4.2.
Tomografía computarizada de tórax
4.2.1 TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE TÓRAX
El desarrollo de la TC multidetector o multicorte (TCMD) ha supuesto un avance muy
importante en las patologías de tórax pero la radiología simple de tórax sigue siendo
esencial en el diagnóstico y seguimiento de las patologías localizadas en éste área que
se agrupan en dos frentes de estudio:
• Mejorar el diagnóstico de lesiones pulmonares. Identificando lesiones cada vez de
menor tamaño
• Mejorar la capacidad de estudio del mediastino: hilios pulmonares (incluyendo
estructuras vasculares), la vía aérea y las cadenas linfáticas. Además los avances
en los últimos años van enfocados al estudio del corazón y los vasos coronarios
que posee indicaciones y protocolos propios.
1. REPASO ANATÓMICO
Es importante recordar algunos elementos que pueden ser necesarios para comprender
los protocolos de estudio:
• Mediastino superior: está formado por tráquea, esófago y vasos supra aórticos.
Además cuando la glándula tiroides se hipertrofia se introduce en el tórax en el
compartimento mediastínico desplazando a las estructuras anteriores.
• Hilios pulmonares: formados por arterias y venas pulmonares y las divisiones
bronquiales principales
• Carina: es el punto de división de la tráquea en los dos bronquios principales y
que se encuentra por encima de la aurícula izquierda.
• La parte posterior de los pulmones finaliza más baja (seno costofrénico posterior)
que su parte anterior.
• Las venas braquiocefálicas se unen formando la vena cava superior
aproximadamente a la altura del borde superior del cayado aórtico. La parte
anterior de éste es medial y la parte posterior es lateral.
• Los lóbulos pulmonares quedan separados por las cisuras, visualizadas en TC
como estructuras lineales muy finas o como una banda relativamente hipodensa
con vacío de vasos
• La aurícula izquierda es la cámara cardíaca que ocupa la posición más alta (más
craneal) en condiciones normales, mientras que la más anterior, en situación retro
esternal es el ventrículo derecho. El ventrículo izquierdo presenta una pared más
gruesa que el derecho
• Respecto a la aorta ascendente, la arteria pulmonar muestra una posición
izquierda y en ocasiones anterior. En el plano axial donde se visualiza la raíz
aórtica muestra una posición relativamente céntrica, bordeada por las cuatro
cámaras cardiacas
1
4.2. Tomografía computarizada de tórax
• Las dos arterias coronarias principales se originan en la raíz aórtica (senos de
Valsalva). El izquierdo tiene un origen más alto que el derecho debido a la
inclinación del plano valvular respecto a la horizontal.
[Link] En este enlace tenéis una
presentación con anatomía de TC con ventana de pulmón y de mediastino
2. INDICACIONES FUNDAMENTALES DEL ESTUDIO CON TC EN EL TÓRAX
De un modo general se considera la TC el paso siguiente a cualquier anomalía
visualizada en la radiografía de tórax especialmente cuando sólo se ha realizado un
estudio radiográfico y no es posible comparar con uno anterior.
En el parénquima pulmonar está indicado el estudio de las siguientes lesiones cuando
el diagnóstico no se resuelve con la radiografía simple:
• Estudio de nódulo único o múltiple: valora morfológicamente la lesión, su relación
con el parénquima y la vía aérea o la pared torácica así como la extensión
ganglionar y la afectación de estructuras mediastínicas. El estudio con contraste
ayuda a caracterizar la lesión y un estudio de perfusión podría valorar la actividad
de un tumor para realizar un seguimiento oncológico
• Atelectasia: colapso de una región pulmonar periférica, segmentaria o lobar, o
bien al colapso masivo de uno o ambos pulmones, que motiva la imposibilidad
para realizar el intercambio gaseoso
• Bronquiectasia: dilatación y destrucción de los grandes bronquios causadas por
inflamación y una infección crónica. Las causas más frecuentes son la fibrosis
quística, los trastornos inmunitarios y las infecciones recidivantes, aunque
algunos casos parecen ser idiopáticos
• Enfermedad difusa: grupo muy amplio y heterogéneo de afecciones que
comparten manifestaciones clínicas (disnea de esfuerzo y tos no productiva),
expresión radiológica (patrón pulmonar intersticial con presencia de líneas y
nódulos en la radiología simple), alteraciones funcionales respiratorias (trastorno
ventilatorio restrictivo) y sustrato anatomopatológico con afectación del intersticio
pulmonar (paredes alveolares, espacio peribroncovascular, septos interlobulares y
espacio subpleural).
• Alteraciones en el espacio alveolar o intersticial
En el mediastino se realiza:
• valoración de las alteraciones del contorno mediastínico
• adenopatías visualizadas previamente en placa de tórax
• afección vascular en mediastino (aorta y arterias pulmonares)
En patología pleural:
2
4.2. Tomografía computarizada de tórax
• derrame o neumotórax no resueltos
• lesión tumoral
• lesiones de la caja torácica
Las lesiones primarias en la pared torácica son menos frecuentes y se visualizan mejor
mediante resonancia magnética mientras que la patología traumática de la pared y la
extensión de las lesiones pulmonares son dos indicaciones habituales del TC.
Se emplea la TC para valorar lesiones o patologías ocultas: pacientes con dolor torácico,
hemoptisis (emisión de sangre procedente del aparato respiratorio) o sospecha de
tromboembolia pulmonar.
Además la TC permite planificar cirugía torácica y su posterior seguimiento.
Está indicado además en el paciente considerado urgente: disnea, patología
cardiovascular, traumatismo…
[Link] En este
enlace puedes consultar un glosario de términos de referencia en pulmón e imágenes de radiografías y TC
de tórax.
3-PREPARACIÓN DEL PACIENTE
No se trata de una técnica invasiva pero debemos informar al paciente del empleo de
radiaciones ionizantes y de los riesgos en caso de administración de contraste yodado
intravenoso. El paciente debe cubrir el consentimiento informado, a ser posible debe
haberlo firmado previamente para que haya resuelto sus dudas antes de llegar al área
radiológica.
En el caso de estudios con contraste es recomendable ayuno de 4 a 6 horas para evitar
interacciones con el contraste aunque no es imprescindible. Se canaliza una vía (20G en
estudios convencionales y 18G en estudios vasculares) en el área ante cubital y se
administra contraste con bomba de inyección habiendo comprobado previamente la
función renal del paciente (valor de creatinina).
Es necesaria la cooperación del paciente y la coordinación de sus movimientos
respiratorios para evitar atenuación pulmonar o artefactos respiratorios. Es muy
recomendable instruir a los pacientes antes del examen y entrenarlos en la coordinación
de movimientos respiratorios.
La exploración de tórax incrementa su calidad cuando:
• se facilitan elementos informativos con instrucciones personalizadas para el
paciente
• informamos cómo va a ser el desarrollo de la prueba
• explicamos la importancia de la colaboración del paciente
• explicamos e instruimos al paciente en las maniobras que esperamos que realice
3
4.2. Tomografía computarizada de tórax
• nos aseguramos de que el paciente ha comprendido y es capaz de realizar las
maniobras con facilidad
• resolvemos todas las preguntas y dudas del paciente
En el caso de pacientes que van a someterse a una TC para estudio cardiaco es
necesario monitorizar y valorar la frecuencia cardiaca antes del inicio de la prueba y
administrar un vasodilatador y un betabloqueante antes del estudio cuando la frecuencia
supere los 65 latidos por minuto.
4-TC DE TÓRAX
Colocación
El paciente se colocará en la mesa en decúbito supino con los brazos en una posición
cómoda elevados por encima de la cabeza que habitualmente está apoyada en el
reposacabezas además se le facilitará un apoyo para las piernas.
Topograma
El protocolo de TC de tórax estándar que se realiza de rutina se planificará según el
topograma anteroposterior de 512 mm realizado al paciente. Se programa adquisición
helicoidal desde 2 cm por encima del vértice pulmonar hasta 2/3 de la silueta hepática o
pasado el seno costofrénico posterior si es visible. A continuación antes de iniciar el
estudio es importante el uso de protectores de bismuto en órganos radiosensibles como
tiroides, mama, cristalino y gónadas para reducir la dosis de radiación sin afectar a la
calidad de la imagen. Recordar no colocarlo antes de realizar el topograma ya que la
modulación de dosis puede incrementar los mAs en esas áreas.
El tiempo de exploración debe ser lo menor posible y en una sola apnea en máxima
inspiración. La reconstrucción automática suele realizarse con un corte de 5mm que se
va observando en la pantalla a medida que se realiza el estudio. Debemos asegurarnos
de que se han completado todos los cortes y se ha realizado un barrido de pulmón
completo en apnea incluyendo los senos costofrénicos.
El parénquima pulmonar normal tiene una atenuación homogénea, discretamente mayor
que la del aire.
4
4.2. Tomografía computarizada de tórax
Cuando los pulmones alcanzan la máxima inspiración existe un elevado grado de
contraste entre la baja atenuación del parénquima pulmonar con aire y la mayor
atenuación de las estructuras pulmonares.
Cuando el volumen del aire pulmonar disminuye, la atenuación del pulmón aumenta Un
aumento significativo de la atenuación del parénquima pulmonar se demuestra en los
cortes TC en espiración.
La TC de vía respiratoria se realiza de forma rutinaria en inspiración y espiración y se
utiliza para evaluar áreas de estenosis en el árbol traqueo bronquial
Los valores de atenuación del parénquima pulmonar son variables y pueden verse
influenciados tanto por el contenido aéreo pulmonar como por diversos parámetros, como
el kilovoltaje utilizado, el tamaño del paciente y las regiones objeto de estudio.
La mayoría de los estudios no requieren contraste y de modo estándar se realizan con
grosores de corte muy finos para obtener la máxima resolución espacial: 0,5 a 0,675 mm
en equipos TCMD de 64 detectores y con el KV estándar de 120kVp. En la mayoría de
los casos está activada la modulación de dosis por lo que el miliamperaje por segundo
será variable a lo largo de la hélice en valores desde 60 a 120mAs. En una TC de 64
cortes la adquisición puede ser de 64x0, 6 mm con un pitch de 1,2-1.
En ocasiones se puede realizar estudios en decúbito prono y en espiración que son
complementarios al estudio de TC de tórax inspiratorio. Independientemente de la técnica
empleada, siempre es conveniente que el técnico explique y practique la maniobra de
espiración con el paciente antes de la realización de la prueba.
En el caso de seguimiento de lesiones pulmonares se realizan estudios de dosis baja sin
contraste por lo que se emplea una colimación más gruesa y menor miliamperaje por
segundo (40-50mAs) manteniendo los 120Kvp o reduciéndolo a 100kVp para reducir la
dosis.
Otra posibilidad es la TC de alta resolución (TCAR) que es el método diagnóstico más
sensible para la patología pulmonar difusa permite caracterizar y localizar
anatómicamente las lesiones.
Puede utilizar tanto TC secuencial con cortes axiales múltiples como TC helicoidal con
detector único o multidetector. Actualmente la TCAR axial secuencial se está
reemplazando por la TCAR volumétrica. En estos estudios no se suele emplear contraste
salvo raras excepciones. Implica secciones muy finas, un algoritmo de reconstrucción de
alta frecuencia espacial que consigue una resolución de 0,1-0,3 mm muy útil para valorar
bronquios y bronquiolos pequeños así como la vascularización pulmonar
Los protocolos de TCAR habitualmente se obtienen en inspiración aunque en algunos
casos específicos se puede realizar un estudio en espiración y en decúbito prono en
intervalos cada 2-3cm.
Se obtienen las imágenes con cortes finos (1-2mm) y son adquisiciones rápidas para
reducir los artefactos por movimiento y con filtros predeterminados de pulmón para
mejorar el procesado de la imagen. Se utiliza en pacientes con enfermedad pulmonar
difusa como la fibrosis o el enfisema.
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4.2. Tomografía computarizada de tórax
En estos tres tipos de estudios en la presentación de las imágenes se hará doble
reconstrucción de cada adquisición una con ventana de pulmón y otra con ventana
de partes blandas.
Estudios con contraste intravenoso se realizan por lo general en fase arterial con los
parámetros de tórax estándar. El contraste se administra I. V en dosis de 80-100 ml con
bomba de inyección y administración posterior de suero. Habitualmente se programa la
adquisición a los 25-30 segundos pos inyección en la fase de corazón izquierdo en la que
se observa contraste en las arterias pulmonares por lo que se detecta patología
mediastínica e hiliar. En el caso de pacientes con patología cardiaca es más adecuado
realizar una angio-TC con bolus tracking.
Además puede realizarse un estudio a los 70s en fase venosa para valorar el realce
tardío de lesiones torácicas.
En el caso de algunos estudios oncológicos el campo de visión en el topograma se
amplía hasta hígado y suprarrenales realizando una segunda hélice en abdomen a los
70s en fase venosa.
En estudios tiroideos con extensión intratorácica se suele establecer un protocolo con
una hélice desde hioides a carina y se extiende hasta tórax en búsqueda de lesiones
malignas. Puede realizarse con inyección de contraste única (80ml en fase arterial) o
doble inyección (50+50ml) para obtener fase arterial y venosa en el mismo barrido
realizando el disparo a los 20s. del segundo bolo.
Los estudios de estructuras pulmonares, cardiacas y aorta en la misma adquisición no se
realizan de manera rutinaria, ya que el estudio del corazón y de la aorta necesita de la
sincronización con el ECG. No obstante, en casos seleccionados, es posible la
realización de protocolos de estudio cardiotorácico para la evaluación de las vías aéreas,
el parénquima pulmonar, la aorta y los grandes vasos, el corazón y los vasos coronarios.
Para realizar estos estudios debe monitorizarse la función cardiaca y se prefiere que la
frecuencia oscile entre 60-65 latidos/minuto lo que se consigue mediante la
administración de fármacos betabloqueantes antes del inicio de la prueba o incluso
desde el domicilio del paciente. Además es útil la administración de un vasodilatador para
mejorar la visualización del árbol coronario. Puede realizarse:
-estudio sin contraste inicial para valorar la presencia de calcio coronario
-estudio con contraste: angioTC coronario con ROI en aorta ascendente y bolus tracking.
Se puede completar con un estudio en fase venosa a los 70s para valorar la presencia de
trombos o masas intracavitarias.
6
4.2. Tomografía computarizada de tórax
Relación orientativa de tiempos de disparo de diferentes estudios en TC computarizada de 64 canales
Estudio convencional con contraste IV Tórax a los 25-30s (opcional abdomen
superior a lo 70s)
Estudio convencional en insuficiencia Tórax con bolus tracking ROI en aorta
cardiaca ascendente
Estudio pleural Tórax a los 70 segundos
Estudio de tórax-cava superior Tórax a los 25-30 segundos
Trayecto cava superior 80s
Estudio de tiroides Cérvicotorácico hasta carina
Disparo único 25-50s
Doble disparo
Estudio coronario Cardiaco: bolus tracking
ROI: aorta ascendente
5-VENTANAS EN ESTUDIOS DE TC DE TORAX
En los estudios de tórax se emplean dos tipos de ventanas para visualizar las imágenes:
Ventana de pulmón: permite valorar:
- la vía aérea
• Cambios en el calibre (dilataciones o estenosis), engrosamiento de las paredes,
ocupaciones endobronquiales…
- el parénquima pulmonar.
• Aumentos en la densidad, nódulos, masas o disminución de las densidades
(neumotórax o enfisemas)
Ventana mediastínica: permite valorar:
-estructuras de mediastino, grandes vasos, tráquea, esófago y timo
-Ganglios linfáticos: mediastínicos, hiliares, axilares. Se consideran patológicos aquellos
de más de un cm en su eje corto***.
-Línea pleural: debe de tener un espesor entre 1 y 2 mm. Se considera patológico el
engrosamiento, la presencia de calcificaciones, nódulos o líquido pleural anómalo.
En la práctica clínica para una correcta visualización del parénquima pulmonar se
recomienda un nivel de ventana (centro) de -600 a -700 UH y una amplitud de ventana
que oscila entre 1000 y 1500 UH. Los niveles de ventana entre 30 y 50 UH y la amplitud
7
4.2. Tomografía computarizada de tórax
de ventana entre 350 y 500 UH son los parámetros recomendados para una correcta
valoración del mediastino, los hilios pulmonares y la pleura.
6-PRECAUCIONES EN PACIENTES ESPECIALES
Los pacientes con sospecha de reacción previa al contraste yodado deben ser evaluados
en la medida de lo posible por el servicio de alergología y ser pre medicados
preferentemente desde sus hogares. Además la exploración debe realizarse de modo
rápido.
Los pacientes de TC cardiaca deben estar vigilados especialmente los que tienen una
función cardiaca disminuida para los cuales los fármacos a administrar previamente
pueden no estar indicados.
En los pacientes con asma debe valorarse la administración de betabloqueantes.
Los pacientes con IR leve o moderada en los que se vaya a administrar contraste deben
ser adecuadamente hidratados antes y después de la exploración. En los que presenten
una IR avanzada y realicen diálisis ésta se programará para ese día para reducir el
tiempo de permanencia del contraste.
Los pacientes diabéticos en ayunas deben permanecer vigilados por si manifiestan
síntomas de hipoglucemia y en caso de recibir tratamiento con metformina es necesario
comprobar que se ha suprimido la medicación.
Es importante que en la unidad de radiología se programe un seguimiento de los
pacientes el día anterior a la prueba para asegurarse del cumplimiento de las pautas
correctas.