Incapacidad Página 1 de 2
NSS: 2410-87-1909 AGREGADO MÉDICO : 1F1987OR
NOMBRE DEL ASEGURADO:
CLAUDIA LUCIA PALAZUELOS ESCABOSA
CURP: PAEC870829MSRLSL05
SEXO: FEMENINO
DELEGACIÓN: SONORA
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
UNIDAD : UMF NO. 05 [Link]. 3271001022151
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD CONSULTORIO : 10 TURNO : VESPERTINO
TEMPORAL PARA EL TRABAJO DOCUMENTO IDENTIFICACIÓN DEL ASEGURADO: CARTILLA
DE SALUD Y CITAS MEDICAS
NUMERO DE IDENTIFICACIÓN : 019607395241
Serie y Folio VW140135
Unidad Médica
Expedidora Nivel Atención Delegación Expedidoras Certificado de Incapacidad Serie
SONORA VW140135
UMF NO. 05 1
Puesto de trabajo
UMF A d scrip ci ón Patrón(es)
Delegación Adscripción
TELEFONOS DE MEXICO ATENCION AL CLIENTE
UMF NO. 05
SONORA SAB DE CV A partir del
Tipo Incapacidad
Días Autorizados (Letras) Numero 16/03/2023
INICIAL
15 Expedido el
Rama de seguros QUINCE
Enfermedad General
Control Maternidad 16/03/2023
NO
Probable Riesgo
Trabajo Días Acumulados
No 0
- El asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el
periodo que se indica en este duplicado.
- Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el patrón
deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que este efectúe los ajustes que precedan en
el pago del subsidio.
- Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedarán a cargo del patrón.
- En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso para
calificar probable riesgo de trabajo en el lapso no mayor
-
- a 24 horas.
Nombre y firma del médico Cédula Profesional Nombre y firma del que autoriza
EDGAR RUBEN PALOMARES Matrícula
3662285 NO APLICA
GUZMAN 99317735
COPIA PATRÓN
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Fecha de Impresión : 16/03/23
[Link] 0/ScrvisiosAuxilarcs/ImpUmłInsapacidad.¡s