INFORME FONOAUDIOLÓGICO
I. Antecedentes personales
Nombre: Marcela Figueroa Melivilu Edad: 47 años
Rut: 12.922.882-2 Fecha de nacimiento.: 24/11/1975
Escolaridad: Técnico superior completo Lateralidad: Diestra
Estado civil: Soltera N° de Hijos: 2
Residencia: Tirana #3207 E. Unido Fecha de evaluación: 05/04/2023
Motivo de consulta: Evaluación clínica de deglución
Evaluador: Katherine Bustos López (alumna de preclínica)
Natalia Saavedra (fonoaudióloga)
II. Antecedentes mórbidos:
Esclerosis múltiple
III. Fármacos:
- Pregabalina
- Omeprazol
IV. Ayudas técnicas:
- Ninguna
V. Síntesis anamnésica:
Usuaria de 47 años ingresa a evaluación de deglución derivada por médico,
debido a problemas para alimentarse. Ingresa a sala de rehabilitación sin
acompañante y de buen ánimo. Comenta tener dificultades para comer, teniendo
que picar todo chico e ingerir agua en cada bocado.
VI. Instrumento de evaluación fonoaudiológica
- Anamnesis
- Observación clínica
- Evaluación clínica de la deglución, González y Toledo 2000
VII. Análisis de los resultados de evaluación
- Observación clínica: Se evidencia usuaria con buen estado de
ánimo, atenta y colaboradora al momento de evaluación. No
presenta dificultades para desplazarse, en habilidades cognitivas se
observó que no presenta mayores dificultades. Su comunicación es
fluente informativa y atingente al contexto en que se encuentra.
- Resultados anamnesis: Al realizar anamnesis usuaria logra dar sus
antecedentes personales adecuadamente; usuaria comenta terminar
un técnico superior, es soltera y tiene 2 hijas. En antecedentes
mórbidos presenta esclerosis múltiple. En funciones cognitivas logra
identificar la fecha (día, hora, año) en que nos encontramos, en su
orientación espacial logra nominar lugar, ciudad y país en donde se
encuentra, en cuanto a su comunicación refiere no tener dificultades
para comunicarse. Realiza 3 comidas al día, en posición sedente y
de manera independiente, refiere que con carnes y cosas secas se
atora y que carraspea al comer, por lo que debe tomar agua siempre
después de cada sorbo.
- Resultados de evaluación clínica de la deglución:
I.-Antecedentes generales:
Como antecedente neurológico la usuaria presenta esclerosis
múltiple, no presenta alteraciones broncopulmonares de base. Se
observa ausencia de aspiraciones y secreciones. A nivel nutricional,
su alimentación es de forma oral, come de todo, en cantidades
pequeñas. Actualmente se encuentra con tratamiento farmacológico
para esclerosis múltiple. No se evidencian trastornos del habla ni
trastornos del lenguaje o apraxia oral, no presenta sialorrea, en
cuanto a su cognición marcela se encuentra alerta, sin déficit
atencional ni impulsividad.
II.- Aspectos oro-funcionales de la deglución:
1.-Anatomía oral:
Presenta dentición completa, su cara en reposo y movimiento se
encuentra normal en cuanto a simetría y tonicidad.
2.-Control Motor Oral:
Función labial: No presenta desviación labial, logra de manera
óptima protruir y retraer los labios, mantenerlos cerrados,
hacer una sonrisa con la elevación simétrica en ambos lados.
Función mandibular: Logra abrir y cerrar la boca sin evidencia
de temblor ni descoordinación, al mover la mandíbula hacia el
lado derecho y luego hacia el izquierdo no se observan
movimientos compensatorios de cabeza ni cuerpo.
Función Lingual: Se observa una lengua normal, logra protruir
en todas las direcciones sin presencia de desviaciones,
realiza adecuadamente retracción lingual, y deslice por
mejillas y paladar.
Función velo del paladar: A la producción de una /a/ sostenida
con 5 repeticiones logra la elevación del velo del paladar
adecuadamente.
3.-Sensibilidad Oral: Con respecto a la sensibilidad intraoral de la
usuaria se encuentra conservada al tacto con bajalengua.
4.-Función Laríngea: Al producir una /a/ sostenida, no posee
resonancia con características de hipernasalidad ni faríngea,
evidenciando una voz normal.
5.-Tos: Usuaria realiza tos voluntaria de impresión fuerte.
III.- Proceso de la Deglución:
Realizado con las 3 consistencias. Agua para líquidos en cantidades
de 5ml, 10ml y 15 ml, ingesta a través de jeringa, yogurt para
semisólido en cantidades de 5ml, y 10ml, por último, se utilizó pan
para sólidos en cantidades de 2 cm cúbicos aproximadamente, luego
la mitad de este.
1.- semisólidos: Se comienza la evaluación con el semisólido en
donde la usuaria trae yogurt batido, el cual se espesa con “enterex”
para alcanzar la consistencia optima. Con 5 ml no presenta
dificultades, se observa doble deglución. Al solicitarle una /a/
sostenida posterior a deglución no evidencia voz húmeda, tampoco
se observan residuos en boca. Con 10 ml de solución tiene leves
dificultades para deglutir, observándose segmentada, enlentecida (2-
3 segundos aproximadamente) y forzada. Realiza doble deglución.
2.-Liquidos: Se realiza evaluación con 5, 10 y 15ml de agua dados a
través de jeringa, en donde no se evidencian dificultades, al
solicitar /a/ sostenida no se escucha voz húmeda, tampoco hay
escape anterior ni odinofagia con ningún volumen.
3.-Solidos: Finalizamos con solidos los cuales teníamos
conocimiento que era la consistencia con problemas según lo decrito
por la usuaria. Se realizo la ingesta de 2cm cúbicos
aproximadamente de pan (similar a lo que come normalmente en
casa), en donde se evidencio odinofagia, se atora y realiza tos
compensatoria, se evidencian residuos en la boca posterior a
deglución. No se evidencia escape oral ni desaturación durante la
deglución. Al solicitar /a/ sostenida se desencadena reflejo de tos,
por lo que debe tomar un sorbo de agua. Se realiza un segundo
intento con la mitad del volumen anterior en donde se evidencia el
mismo comportamiento anterior, por lo que se detiene la evaluación.
IV.-Síntesis: Según lo observado durante la evaluación de deglución
se evidencian claras dificultades con los alimentos sólidos, tanto en
la formación del bolo alimenticio, como en la deglución en sí,
presentando odinofagia, doble deglución la cual está segmentada y
enlentecida, se atora y carraspea posterior a deglución, presenta
leves dificultades con los semisólidos, en donde se desencadena
reflejo de arcada, por un tema sensorial de la consistencia del
alimento utilizado durante la evaluación. No presenta problemas
evidentes con líquidos.
V.-Diagnóstico:
- Disfagia orofaríngea neurogénica, de etapas preparatoria oral, oral y
faríngea con un grado leve según escala funcional de fijishima (fils)
VI.-Sugerencias:
Inicio de terapia fonoaudiológica
Tomar mayor cantidad de tiempo en las comidas
Esperar a deglutir completamente los alimentos antes de
nuevas ingestas y beber agua.
No mezclar consistencias durante alimentación
Evitar comer alimentos sólidos.
Se sugiere asistir a endocrinólogo para evaluación a glándulas
salivales
Se sugiere asistir a médico para realizar video fluoroscopia
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Fonoaudióloga Natalia Saavedra. Alumna preclínica Katherine Bustos L.