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Solicitud de Evaluación Médica Ocupacional

Este documento es una solicitud para una evaluación médica ocupacional que incluye los datos de la empresa solicitante como su nombre, RUC, actividad, direcciones fiscal y comercial, y contactos; así como los datos personales del trabajador como nombre, DNI, edad, género, fecha de nacimiento, número de celular, correo electrónico, área y puesto de trabajo; y la programación del examen indicando el tipo y si requiere exámenes especiales.

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Enrique Villanueva Oropeza
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Este documento es una solicitud para una evaluación médica ocupacional que incluye los datos de la empresa solicitante como su nombre, RUC, actividad, direcciones fiscal y comercial, y contactos; así como los datos personales del trabajador como nombre, DNI, edad, género, fecha de nacimiento, número de celular, correo electrónico, área y puesto de trabajo; y la programación del examen indicando el tipo y si requiere exámenes especiales.

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SOLICITUD DE ATENCION EVALUACION MEDICO OCUPACIONAL

DATOS DE LA EMPRESA

NOMBRE DE LA EMPRESA

RUC Nro.
ACTIVIDAD DE LA EMPRESA
DIRECCION FISCAL DE LA EMPRESA
DIRECCION COMERCIAL (LUGAR DONDE SE DEJARA LOS
DOCUMENTOS)
TELEFONO FIJO DE LA EMPRESA
NOMBRE Y APELLIDO
CARGO
PERSONA DE CONTACTO
CELULAR
CORREO ELECTRONICO
NOMBRE Y APELLIDO

PERSONA ENCARGADA DE CARGO


FACTURACION CELULAR
CORREO ELECTRONICO

Sivase llenar los datos requeridos para la atención del trabajador (Si desean que se les realice la prueba de COVID19 indicarlo en las observaciones)
DATOS OBLIGATORIOS
DATOS PERSONALES LLENAR SI DESEA PRUEBA DE COVID LUGAR (AREA) Y DESENPEÑO (PUESTO) EN LA EMPRESA

FECHA DE
ITEM APELLIDOS Y NOMBRES DNI EDAD GENERO NACIMIENTO Nro DE CELULAR CORREO ELECTRONICO AREA DE TRABAJO
RIOS
DESENPEÑO (PUESTO) EN LA EMPRESA PROGRAMACION EXAMEN A REALIZAR INDICAR SI HAY EXAMENES ESPECIALES

FECHA PROGRAMADA PRE OCUPACIONAL O


PUESTO DE TRABAJO DE ATENCION OCUPACIONAL PERIODICO RETIRO OBSERVACION

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