Guía de Taller simulación de clínica

ENTREVISTA/VALORACIÓN
“La vida es una entrevista permanente, prácticamente para toda decisión que tomemos, necesitamos
recolectar información”. 

Licenciatura en Enfermería

Enfermería EN EL CUIDADO Materno Infantil | 2° año

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ENTREVISTA

Una entrevista: es una técnica de investigación, cualitativa. Es útil para profundizar algunos aspectos tales
como creencias, sentimientos, motivaciones, valores y posibles modos de actuar. A diferencia de la
observación, que permite describir conductas tales como ocurren en el momento de la aplicación de la
técnica. La entrevista proporciona información sobre los estados de opinión de los distintos públicos sobre
hechos actuales o pasados. En ella no son importantes las cantidades o cifras estadísticas de estas
opiniones, sino la explicación de las mismas.

Es una técnica flexible, dinámica que se centra en elaborar preguntas para luego interpretarlas y analizarlas.
De gran utilidad  en la investigación cualitativa ya que esta técnica obtiene información de una conversación
que se da con otro fin determinado. A pesar de ser una conversación formal, es un instrumento de
recolección de información muy importante.

Conocer cuál es el propósito de una entrevista, resulta clave para lograr alcanzar el éxito durante el
intercambio de ideas. Se trata de analizar y determinar qué es lo que se busca conseguir con el diálogo,
pues de esa manera se podrán plantear preguntas más efectivas, pero al mismo tiempo, obtener respuestas
concretas.
Ciertamente, el uso de las entrevistas se emplea, con frecuencia, para investigaciones de áreas específicas;
sin embargo, si analizamos con más detalle, podremos notar que estos diálogos también se dan en
situaciones cotidianas. 

Este intercambio de ideas puede darse para entrevistas de trabajo, situaciones en el estudio o también con
el único fin de conocer más acerca de alguien. 

Objetivo Educativo

Que el alumno fortalezca las habilidades y destrezascomo profesionales, para asentar, mejorar y sostener
una relación interpersonal con los pacientes.

Objetivos específicos
 Guiar la entrevista al objetivo establecido.
 Establecer un buen rapport (clima de confianza).
 Percibir al paciente tal y como es, atendiendo a sus conductas verbales y no verbales y registra el grado
de coherencia entre ambas.
 Contener la angustia y ansiedad del entrevistado.
 Obtener información, lo más exacta y válida posible, sobre el problema.
 Estimular la expresión verbal del paciente.
o Captar lo que el paciente está solicitando a través de sus problemas.
 Lograr una comprensión del problema, hacer insight con el problema del consultante.
 Conocer las tentativas de solución que se han implementado hasta el momento y los resultados
obtenidos de las mismas.
 Establecer hipótesis diagnósticas en los términos que cada profesional entienda en función de su marco
teórico.
 Planificar el proceso de evaluación psicológica.
 Organizar un mapa conceptual sobre los problemas que le han consultado.

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Ventajas de las entrevistas

 La riqueza en la información obtenida.
 Es una técnica que posibilita la interacción.
 La facilidad para generar nuevas hipótesis, para enriquecer distintos enfoques teóricos y brindar
información útil para el uso de otras técnicas tanto cuantitativas como cualitativas.
 Brinda mayor compresión de los datos obtenidos.

Limitaciones
 Consume más tiempo que otros tipos de instrumentos de recolección de datos.
 Presenta más riesgos para la validez y confiabilidad de los datos.
 El entrevistado responde a partir de sus representaciones o recuerdos sobre determinados hechos.

Tipos de entrevista.

Tipologías de entrevista :

Según su estructura y grado de dirección:

 La entrevista estructurada En la entrevista estructurada se decide de antemano que tipo de

información se quiere y en base a ello se establece un guion de entrevista fijo y secuencial. El
entrevistador sigue el orden marcado y las preguntas están pensadas para ser contestadas
brevemente. El entrevistado debe acotarse a este guion preestablecido a priori. se aplica un
protocolo previamente elaborado

 La entrevista semiestructurada En la entrevista semiestructurada también se decide de antemano

qué tipo de información se requiere y en base a ello – de igual forma- se establece un guion de
preguntas. No obstante, las cuestiones se elaboran de forma abierta lo que permite recoger
información más rica y con más matices que en la entrevista estructurada. En la entrevista
semiestructurada es esencial que el entrevistador tenga una actitud abierta y flexible para poder ir
saltando de pregunta según las respuestas que se vayan dando o, inclusive, incorporar alguna
nueva cuestión a partir de las respuestas dadas por la persona entrevistada.

 La entrevista no estructurada o en profundidad La entrevista no estructurada o en profundidad

es aquella que se realiza sin un guion previo. Sigue un modelo de conversación entre iguales. En
esta modalidad, el rol del entrevistador supone no sólo obtener respuestas sino también saber que
preguntas hacer o no hacer. En la entrevista en profundidad no hay un guion prefijado sino una
serie de temas con posibles

Según su finalidad:
a) De valoración, con el objeto de recoger datos que nos permitan identificar las necesidades y
problemas reales y/o potenciales del paciente, familia o grupo.

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b) De intervención, para elaborar y evaluar programas y aplicar planes de cuidados, especialmente

aquellos que tienen un contenido educativo.

Según el receptor de los cuidados:

 Dual, cuando solamente intervienen el entrevistador y el entrevistado.

 Múltiple, cuando intervienen varias personas como los miembros de una familia.
 Grupal, de varias personas con unas mismas necesidades o intereses.
 Según el canal de comunicación, podrán ser personal o telefónicas.

Según el momento de la aplicación

 entrevista inicial o exploratoria (también llamadas diagnósticas),

 de seguimiento o desarrollo
 finales.

Perfil del entrevistador.

 El entrevistador debe reunir unas características y actitudes personales que se complementarán con
el desarrollo progresivo de capacidad y habilidad técnica
 Mirada franca
 Sonrisa oportuna
 Calidez de la relación.
 Expresión facial relajada
 Posición corporal que exprese apertura, relajación y que respete el espacio personal
 Debemos evitar tecnicismos
 Utilizar un mensaje comprensible para el entrevistado.
 Trasmitir respeto al paciente que su problema nos atañe y que preservamos su forma de pensar,
valores ideológicos y éticos empatía
 Capacidad del entrevistador para comprender los pensamientos y emociones del paciente de forma
total consiste en el desempeño pleno y con actitud seguridad de los deberes y derechos asertiva
concernientes al papel o rol social del profesional enfermero

Tipos de preguntas.
. Las preguntas pueden ser cerradas, abiertas, neutras e inductoras.

 Preguntas cerradas
Son las utilizadas en la entrevista dirigida y normalmente precisan respuestas cortas para obtener
datos concretos. Se responden brevemente con una o dos palabras. Impiden que se pueda realizar
matices a lo que se dice, por ejemplo:

“¿Se ha tomado hoy la medicación para la tensión arterial?”. El paciente simplemente puede
responder “no”, pero puede ser que no se la haya tomado porque se le haya acabado la
medicación.

Las preguntas cerradas son útiles cuando quiere corroborarse algún dato e interesa saber
únicamente si “si” o “no”.
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 Preguntas abiertas
Son las utilizadas en la entrevista no dirigida. Son las que permiten al paciente responder con una
frase y que profundice en sus explicaciones, sentimientos o en la descripción de temas que le
preocupan.

Las respuestas requieren más de dos palabras. Por ejemplo: “¿Qué hace usted cuando siente
dolor?”.

La pregunta abierta es útil al principio de una entrevista o también para cambiar de tema.

 Preguntas neutras
Son aquellas preguntas en las que el paciente puede responder de una forma libre, sin presión de la
enfermera, por ejemplo: “¿Qué piensa sobre la alimentación saludable?

 Preguntas inductoras
Este tipo de preguntas orientan la respuesta del paciente e implican la preferencia de una
determinada respuesta. Tal y como se realiza la pregunta puede suponerse su respuesta, por
ejemplo: “Está nervioso por la operación de mañana,¿verdad?”. Este tipo de preguntas no dejan
que los pacientes respondan libremente en función de lo que sienten y responden en función de lo
que creen que se desea oír.

La enfermera es la que elige que tipo de preguntas emplear en una entrevista, dependiendo de las
necesidades del paciente. Lo ideal, es utilizar tanto preguntas abiertas como cerradas de forma
intercalada, con el objetivo de obtener un tipo de información completa y exacta, suprimiendo el uso
de preguntas inductoras

ENTREVISTA CLÍNICA

La entrevista clínica, es la herramienta que a todos los trabajadores de salud en especial al personal de
enfermería, nos permite el primer acercamiento al paciente y su entorno, con el objetivo de obtener la
información necesaria para ayudarle en el proceso de mejora de su salud

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Es una comunicación con fines terapéuticos para cuidar con calidad, y no debe entenderse como una
mera recogida de datos o un registro más

La entrevista, se basa en la comunicación que se establece entre dos personas o más, con una finalidad
preestablecida, diferente por tanto de una conversación usual y natural. Es una herramienta que utilizan
los profesionales de enfermería para trabajar, y constituye el pilar de la comunicación, del día a día del
personal sanitario en general, y enfermero en particular.

Se considera un proceso complejo, flexible y dinámico, en el que participan varios aspectos en los que
reparar. El aspecto técnico e interpersonal, este último debido a la creación de la relación de ayuda entre el
profesional enfermero y los pacientes, destinatarios de los cuidados.

Además, la entrevista clínica se conoce como una habilidad de comunicación, y como habilidad que es,
requiere ser aprendida para completar los conocimientos y aspectos técnicos

Ofrece el recurso idóneo para la obtención de información fiable y útil, relacionada con el paciente, familia o
comunidad, de una forma organizada y estructurada, mediante la cual, se realiza una valoración de su
estado de salud, identificando las necesidades, problemas, preocupaciones o respuestas humanas.

De esta manera, pueden planificarse los cuidados, además de conocer a las personas a las que se va a
cuidar

Etapas de la entrevista de enfermería.

Se centra en la creación de un ambiente favorable, en donde se desarrolla una relación interpersonal
positiva es necesario un clima adecuado y de confianza

Es el momento en el que se inicia una relación terapéutica entre enfermera/o y paciente y supone la fase
más importante, ya que, lo que se diga y se haga en este primer momento marcará la dirección de toda la
entrevista.

La actitud de la enfermera hacia el paciente es muy significativa, debiendo de tratar de crear una relación
positiva entre ambos. Todo esto, puede lograrse con expresiones no verbales, como una sonrisa, una
delicada invitación a tomar asiento o un suave apretón de manos. Asimismo, llamar al paciente por su
nombre y transmitirle respeto es importante.

En esta etapa es donde la enfermera explica el propósito de la entrevista, es decir, su naturaleza y la

finalidad de esta mediante la especificación de los objetivos. La presentación o definición de la entrevista
ayuda a disminuir la ansiedad del paciente y aumentar su motivación para llevar a cabo el tratamiento que
se plantee.

La duración de la primera etapa se encuentra alrededor de los diez minutos. El final tiene lugar cuando la
enfermera puede hacerse una idea del problema del paciente y cuando el paciente siente que ha expresado
todo lo que quiere contar. Debemos darle el tiempo que necesite para comunicarse. Cada paciente tiene su
propio ritmo y hay que ajustarse a cada uno.

No podemos hablar del paciente en general, sino de cada paciente en particular, con todo lo que eso
supone de flexibilidad por parte del sanitario a la hora de llevar a cabo la entrevista. Habrá pacientes que
puedan completarla de una vez.
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Otros, en cambio, pueden necesitar más tiempo para establecer la relación de confianza, y por tanto, para
contar lo que necesitamos saber para ayudarles.

Además, no es lo mismo un tipo de entrevista, donde se recogen datos más cuantitativos, que otra donde
nos interesan aspectos cualitativos. Pensemos, por ejemplo, en una entrevista de una mujer que ha podido
sufrir un maltrato por parte de su pareja.

Seguramente, el tiempo necesario para crear el clima que favorezca la relación de confianza y
comunicación será diferente al necesario para interesarnos por las veces que camina al día o los cigarrillos
que el paciente consume.

Esta idea se genera tras la escucha de toda la información que el paciente trasmite.

Se aconseja finalizar esta etapa con un resumen, tratando así de aclarar dudas o interpretaciones erróneas
de la situación particular del paciente. Además, de reflejar los puntos más importantes a tener en cuenta
para seguir avanzando hacia la siguiente etapa

Etapas de la entrevista
a. Inicio de la entrevista entre la enfermera/o y el usuario para lograr una aceptación mutua
Es necesario, que la enfermera/o al entrevista presentarse, especifique su nombre con
claridad, en el caso de los estudiantes, éstos deben informarle al paciente su calidad de
estudiante. se debe describir el propósito de la entrevista y el papel que juega la
enfermera/o, recopilando los datos personales del paciente: nombre, edad, domicilio, datos
familiares, antecedentes patológicos personales destacables o que requieran algún tipo de
cuidado y/o control especial buscamos conocer aquellos intereses que nos puedan ser
útiles frente a la posible aparición de algunos síntomas o situaciones.

b. Desarrollo de la entrevista La finalidad de la conversación en esta parte se centra en la

obtención de la información necesaria. Existen formatos estructurados o semi -
estructurados para la recogida sistematizada y lógica de la información pertinente sobre el
paciente Comienza a partir del motivo de la consulta o queja principal del paciente
Pero sea cual sea el formato que se utilice, la enfermera debe cerciorarse de haber
recogido toda la información necesaria de una forma lógica y sistematizada. Es preciso
que la enfermera utilice técnicas de comunicación que permitan, tanto a ésta como al
paciente, sentirse cómodos, siendo esta la intención de la entrevista para poder llegar a
conectar con el paciente.

c. sub-etapa del desarrollo de la entrevista: recolección de información: Es importante

hacer participar al usuario y asegurarse de que se obtiene la información desde su
perspectiva. definición del problema Clarificar al máximo, cuál es el principal problema del
usuario, enfocándose en la percepción que él tiene. definición del resultado el profesional se
interesa en obtener información de los resultados que el usuario desea.

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d. fase final de la entrevista constituye la base para establecer las primeras pautas de
planificación surge inmediatamente concluimos la impresión general entrevista, como una
primera aproximación es necesario diferenciar diagnóstico. requiere que toda la información
obtenida y todas las observaciones realizadas sean elaboradas y pensadas para formular
cual es la situación problema /el diagnóstico de enfermería

La última fase de la entrevista es el final. En esta fase, la enfermera va preparando al

paciente para finalizar la entrevista, con una ligera indicación:

“Juan, acabaremos dentro de unos minutos”. En esta etapa, la enfermera no debe de incluir
información nueva, aunque puede que lo haga el paciente. Esto puede observarse en
pacientes que no quieren que finalice la entrevista y pretenden alargarla sacando un nuevo
tema.

En el caso que se disponga de tiempo, se puede atender el nuevo tema. Si no, la enfermera
puede proponer al paciente realizar una segunda entrevista en otro momento.

Deberán resumirse los puntos más importantes comentados en la entrevista. Esto ofrece la
posibilidad de aclarar lo percibido por la enfermera en cuanto a las preocupaciones, los
problemas más importantes u otros datos relevantes del paciente.

La entrevista se acaba con el despido formal. La enfermera tratará de finalizar la entrevista

con afecto y aprecio hacia el paciente: “Juan, agradezco que haya compartido conmigo esta
información acerca de usted. Resultará de gran utilidad para planificar sus cuidados”.

La conclusión de la entrevista es importante para mantener la relación de compromiso y

confianza creada durante la misma y para facilitar futuros contactos.

Bases para una buena comunicación.

Conocer las habilidades y destrezas que nos capaciten como profesionales, para asentar, mejorar y
sostener una relación interpersonal con los pacientes. La cual, sin duda, enriquecerá a ambos.

Quiero dar inicio a este apartado, con un proverbio árabe:

“Quien no es capaz de entender una mirada, tampoco es capaz de comprender una larga explicación”.

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Con el fin de garantizar una atención de calidad y optimizar la relación profesional terapéutica con el
paciente, se debe de disponer de una serie de medios comunicativos.

Dividiremos en 3 categorías las habilidades y estrategias que debemos tener en cuenta en todo proceso
comunicativo que se establezca con el paciente, con el fin de desarrollar nuestro trabajo en las mejores
condiciones:

La empatía 

Consiste en saber comprender y trasmitir los sentimientos del otro, es decir, ponerse en el lugar del otro.
Según Hurtado, M.S., 2004:” La empatía requiere la identificación precisa de las respuestas emocionales de
los demás”.

Pero para tener empatía, la enfermera necesita mantener una distancia emocional con el sufrimiento del
paciente, que le permitan ejercer la relación de ayuda de una manera más eficaz. Para que llegue a ser
efectiva, la empatía que siente el profesional debe de percibirla y sentirla el paciente.

Escucha Activa 

Supone mostrar al paciente que estamos asimilando lo que nos dice.

Cuando el paciente está hablando se debe prestar atención a lo que dice intentando comprender lo que está
diciendo. Mediante feedback puede comprobarse si realmente se ha entendido el mensaje.

Esta actitud de escucha debe hacer partícipe al paciente que está trasmitiendo un mensaje, puesto que si
se siente escuchado será mucho más sencillo que colabore con el profesional sanitario.

Como dice Agüero, C.M. 2005 “Escuchar implica un proceso activo donde actúan todos nuestros sentidos,
así como nuestra parte intelectual y afectiva”. Escuchar, no significa atender para responder, sino para
comprender.

Asertividad Educación y respeto en la manera de expresarse y de actuar del entrevistador, garantizan

que la comunicación sea eficaz.

 Centrarse en el interlocutor (paciente/familia), adoptar una postura adecuada para la escucha, dirigir
nuestro cuerpo hacia el receptor y mantener el contacto ocular sin fijar constantemente la mirada.
 No interrumpir cuando una persona está hablando, a no ser que se desvíe el tema de conversación.
Si es así, se le ayudará a retomar el hilo argumental. Para asegurarse que el paciente ha terminado
su discurso, puede dejarse una pausa antes de que la enfermera continúe.
 Crear un clima adecuado que favorezca la comunicación sin preocupaciones tales como falta de
intimidad, distracciones por ruidos o espacios físicos inapropiados, ayudando así a que el paciente
se sienta cómodo.
 Evitar juicios de valor sobre el paciente. No juzgar lo que los pacientes desean revelar.
 Evitar la sensación de interrogatorio: para ello es conveniente utilizar más preguntar abiertas, que
favorecen respuestas más amplias, que cerradas. También facilita la conversación el uso de
“extensiones”, que consiste en repetir el mensaje del paciente para que éste siga dando
información. Se deja la frase abierta para que el paciente pueda continuar hablando.
 Evitar cortar bruscamente al paciente.
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 Evitar la crítica y la culpabilidad. Criticar las conductas o actitudes del paciente podría llegar a
destruir la relación terapéutica entre la enfermera y el paciente.
 Atender a los sentimientos y necesidades del paciente, y no solo al contenido del mensaje.
 Concordancia no verbal y afectiva. Consiste en que la enfermera adopte una actitud no verbal en
consonancia con el mensaje del paciente. Si está relatando una situación triste, la expresión de la
enfermera deberá ser seria, y al contrario, si relata algo gracioso, se mostrará sonriente.
 Respetar los silencios del paciente. Momentos en los que el paciente se encuentra pensando,
ayudando así a su concentración.
 Evitar dar falsas seguridades. Estas, son aquellas respuestas esperanzadoras que se dan al
paciente cuando este informa de una preocupación. Por ejemplo, a un paciente que le van a
amputar una pierna, la enfermera le respondería: “Tranquilo, que todo va a salir bien”

Ejemplo entrevista

DATOS BASICOS GENERALES DEL PACIENTE

A.- DATOS DE IDENTIFICACION:

• Nombre

• Edad

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• Sexo

• Estado civil

• Ocupación

• Instrucción

• Nacionalidad
• Procedencia
• Domicilio/residencia
• Escolaridad: Nivel de estudio: ninguno/ primario/ secundario/ universitario/ otro
• Situación familiar: en pareja, si/ no, n° de hijos/ familiares a cargo
• Grupo de convivencia (parentesco /edad /ocupación
• Vivienda: hay agua potable? cloacas ?Baño? Tipo de vivienda

• Aspecto a la primera vista:

• Físico

• Emocional

• Estado financiero en relación a la asistencia

• B.- HISTORIA SOBRE SALUD EN GENERAL

• Diagnostico médico

• Antecedentes patológicos familiares:

• Padre (vive, enfermedad, causa de muerte)

• Madre (vive, enfermedad, causa de muerte)

• Hermanos (vive, enfermedad, causa de muerte)

C.-Prácticas de salud recreativa, religiosa, nutricional

• Consumo de tabaco y cantidad

• Alcohol y cantidad

• Ejercicios, tipo y frecuencia

• Actividades recreativas

• Nutrición, calidad, hábitos especiales

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• Creencia religiosas: impacto sobre salud

D.-Profesionales de salud utilizados:

Médico de familia

Especialista

Que tratamiento recibe

Con que frecuencia

E.-Alergias por

Alimento /Drogas /Otras

F.- Medicaciones:

Nombres

Dosis

Propósito

Frecuencia

2.- DATOS BASICOS ESPECIFICOS DE SALUD-ENFERMEDAD VALORACIÓN PSICOSOCIAL

A.-Motivo de consulta o problema principal: es aquel que obligó al paciente buscar atención médica. Hay
que preguntar al paciente o al familiar porque recurrió al hospital y señalar su respuesta como problema
principal. Ejemplo: dolor en la región inguinal derecha acompañada de temperatura 39ªC, náusea, vómito
amarillento con contenido alimenticio, y diarrea moderada de mal olor.

B.-Historia de la enfermedad actual: hay que detallar síntomas específicos como: dolor, fiebre, cefalalgia,
cambios en la defecación, micción, secreción por algún orificio, sitios del dolor. También deben incluir
factores que hayan participado los cambios en el curso de la enfermedad, las intervenciones médicas,
fechas de hospitalización y los métodos quirúrgicos.

C.-Antecedentes patológicos personales:

registrar y obtener datos cronológicos de todas las enfermedades importantes, lesiones y operaciones que
haya sufrido, incluidos las fechas, duración, complicaciones y hechos relacionados con la hospitalización.
Registrar enfermedades de la infancia: viruela, sarampión, parotiditis.

LA VALORACIÓN FÍSICA:

El examen físico se realiza en dirección céfalo-caudal, considerando en diferentes regiones los sistemas y
vísceras que deben ser evaluadas.
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Técnicas utilizadas:

• Inspección

• Palpación

• Auscultación

• Percusión

Aspecto general:

• Altura_______ Peso_________ Estado nutricional___________

Constantes vitales:

• Temperatura_______ Pulso_________ Respiración___________

• Presión arterial______________

Estado mental:

• Alerta____________ Confuso__________ Aturdido__________

• Desorientado________ Deprimido________ Irritable__________

• Mareado__________

Exploración de cabeza y cuello:

OJOS:

• Lentes_______ lentes de contacto________ Prótesis________

• Visión borrosa________ presentación de cataratas___________

• Tirigios________ hemorragias vasculares__________________

• Petequias_______ ictericia______ palidez de la conjuntiva______

PUPILAS:

• Reflejo fotomotor (reacción a luz)__________________________

• Exotropía (desviación del ojo hacia el lado temporal de la cabeza)___

• Isotropía (desviación del ojo hacia el lado nasal)_______________

• Dipopía (visión doble)________ Nistagmo (movimiento espasmódico irregualr de los

ojos_____________ Midriasis (pupilas grandes)___

• _______________ Miosis (pupilas pequeñas)_________________

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• Ceguera________________

 OIDOS:

• Ayudas________ Presencia de cerumen_______ Secreción______

• Sordera y de que lado_________ tamaño de las orejas__________

• Ausencia de uno de ellos_________________

CABEZA Y CUERO CABELLUDO:

• Tamaño y forma:

• Macrocefalia (cabeza grande)_____________________________

• Micerocefalia (cabeza pequeña)___________________________

• Heridas________ Fracturas__________ Cicatrices___________

CARA:

• Ictericia______ Edema______ Anemia_______ Redonda_______

• Larga______ Acné, barros_______ Paños________

EXPLORACIÓN DEL CUELLO

• Presencia de dolor_________ Presencia de ganglios____________

Venas del cuello dilatado____________

VALORACIÓN NEUROLÓGICA:

• Nivel de conciencia________________ Memoria______________

• Orientación___________ Vértigo_________ Síncope__________

• Cefaleas_______ Crisis convulsivas________ Marcha__________

• Temblores_______________ Reflejos: pupilares______________

• Tendinosos____________ Babinsky_________________

VALORACIÓN MÚSCULO-ESQUELÉTICA

• EXTREMIDADES:

• Tamaño__________ Forma____________ Simetría___________

• Inflamaciones________ Temperatura________ color__________

• Pigmentación_______ Prótesis________ Cicatrices____________

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• Hematomas________ Contusiones_________ Fractura_________

• Erupciones________ Ulceras_________ Paresias_____________

• Parestesia_________Parálisis_______ Ayuda de sostén________

• ARTICULACIONES:

• Simetría______________ Movilidad activa__________________

• Movilidad pasiva______________ deformaciones______________

Rigidez_________ Anquilosis_________ Masas_______________

• Inflamación___________ Derrames_________ Dolor__________

Crepitación___________ Sensibilidad__________

MUSCULOS:

• Simetría__________ Debilidad___________ Tamaño__________

• Calambres_________________ Contracturas________________

• Espasmos_________________ Tono______________________

• Rigidez___________________________

ESPALDA:

• Edema de sacro__________________ Dolor_________________

• Desviaciones de columna: Escoliosis (Desviación del raquis con convexidad

lateral)_______________ Lordosis (corcova con prominencia anterior)________________

VALORACIÓN TEGUMENTARIA:

• Color_________ pigmentación____________ Sudación_________

• Lesiones____________________ sequedad_________________

• Erupciones e irritaciones________________________________

• Vascularización_______________ Contusiones_______________

• Equimosis________________ manchas_____________________

• Temperatura_________________ hemorragia________________

• Masas_____________ Petequias____________ textura_______

• Cicatrices_________ Lunares___________ hematomas_________

• Turgencia____________ Edema________ Olores_____________

• Prurito____________ Pelo____________ Uñas______________

• Callosidades_________ Hongos_________ Deformidades_______

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VALORACIÓN RESPIRATORIA:

NARIZ:

• Simetría_________ Deformaciones__________ tabique________

• Hemorragia______ sensibilidad_______ Enrojecimiento________

• Deformaciones__________ Secreciones_________ olfato______

• Dolor nasal__________ Edema_________

TORAX:

• Tamaño__________ Expansión_________ Forma_____________

• Sensibilidad_________ Simetría________ Crepitaciones_______

• Deformidades__________________

TRAQUEA:

Desviaciones__________ Anomalías__________ Osteoma_____

PATRONES RESPIRATORIOS:

• Ritmo___________ profundidad__________ frecuencia________

• Cianosis__________ Tiraje___________ Apnea______________

• Dedos en palillo de tambor________ Ayudas respiratorias_______

• Sonidos(específicos, tipo y características)___________________

• __________________________________________________

• Tos_________ Esputo__________ Hemoptisis_____________

VALORACIÓN CARDIOVASCULAR:

• Patrones cardiacos:

• Frecuencia________ Intensidad_________ regularidad________

• Soplos_______ Ritmo_______ Movimientos precordiales________

• Marcapasos__________________

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VALORACIÓN DEL SISTEMA DIGESTIVO:

BOCA Y GARGANTA:

• Olor____________ Garganta____________ caries___________

• Inflamaciones__________ Habla__________ Encías__________

• Prótesis dentaria________________ Infección_______________

• Dolor__________ Mucosas____________ Mastica____________

• Lengua___________ Traga__________ Dentadura____________

• Lesiones___________ sensibilidad al frío o al calor____________

• Edema_______ Reflejo vómito________ Oclusión dental________

• Hemorragia______________ Paladar (deformidades)__________

ABDOMEN:

• Tamaño__________ Contorno_________ Simetría____________

• Masas___________ Grasas__________ Vello_______________

• Tono muscular________ Turgencia________ cicatrices_________

• Ombligo________ Estrías___________ Distensión____________

Gases__________ Borde hépatico__________ Dolor__________

• Ruidos ausentes__________ Desviaciones quirúrgicas___________

• Apetito_____ Anorexia_____ Diarrea_____ Estreñimiento______

RECTO:

• Pigmentación________ Hemorroides________ lesiones_________

• Grietas_______ Abscesos_______ Masas_______ Dolor_______

• Prurito_______ Sensibilidad__________ Quemazón___________

VALORACIÓN RENAL:

PATRONES URINARIOS:

• Cantidad_______ Color_______ Olor_______ Frecuencia_______

• Sedimento______ Disuria______ Tenesmo_______ Dolor_______

• Goteo____ Incontinencia_____ Oliguria______ hematuria_______

• Nicturia____ Enuresis____ Poliuria____ Distensión vesical______

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• Retención___ Dolor en el flanco____ Desviaciones urinarios (talla vesical)___

ORIFICIO URETRAL:

• Secreciones________ Infección________ Inflamación_________

Dolor_________

Valoración del sistema reproductor femenino:

GENITALES:

• Labios mayores____________ labios menores________________

• Orificio vaginal_______ Secreciones_______ Inflamación_______

• Dolor_______ Sensibilidad_______ Prurito______ Regla_______

Antecedentes Toco ginecológicos

• Menopausia

• Papanicolaou

• Embarazos

• Cirugías

• Ciclos menstruales: reg./ irreg./dolorosos

• FUM

• Método anti conceptivo

Gestas: N° Año Término Sexo Peso Lactancia Vive

Abortos:

Partos:
vaginal

Cesáreas:

EMBARAZO ACTUAL:
• F.U.M.
• Edad gestacional por F.U.M. Edad gestacional por Ecografía:

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• F.P.P:
• Edad gestacional al primer control:
• Cantidad total de controles prenatales:
• Donde se realiza/o controles prenatales:
• Grupo y Factor Rh:
• Peso al inicio de embarazo:
• Peso actual:
• Realizó curso psicoprofiláctico:
• Recibió vacunación antitetánica:
• Recibe medicación actualmente: Cual:
Dosis:
• Altura Uterina:
• Percentilo:
• Movimientos fetales /L.C.F.
• Estado de las membranas:
• Pérdidas:
• Contracciones:
• Dieta:
• Enfermedades o complicaciones durante el embarazo:
• Observaciones:
• Edemas:
• Movilización:
• Catarsis:
• Diuresis:
• Cesárea programada:
• Estudios complementarios:

• -TRABAJO DE PARTO:
• Día: Hora:
• Contracciones: Frecuencia: Duración:
• Ritmo:
• L.C.F: Frecuencia:
• Dilatación: Centímetros:
• Pérdida de tapón mucoso:
• Estado de las membranas:
• Sufrimiento Fetal agudo:
• C.S.V: T.A.
• F.C.
• F.R.
• T°
• Observaciones:

• -PARTO:
• Día: Hora:

• Inicio: Espontáneo
• Inducido: Medicación:

• Bolsa: Íntegra:
• Rota: Fecha y hora de ruptura:

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• Características del Líquido amniótico:

• Sufrimiento fetal agudo: Si

No
• Terminación del parto: Espontáneo
Cesárea
• Presentación: Cefálica
Podálica
Transversa
• Episiotomía: Tipo:
• Desgarros: Tipo:
• Medicación:

• -ALUMBRAMIENTO:
• Terminación: Espontáneo
• Provocado
• A cuántos minutos se efectuó:
• Características /Complicaciones:
• Drogas utilizadas:
• G.S.P. Características:

• -PUERPERIO:
• Horas postparto: Tipo de puerperio:
• C.S.V: T.A. F.C. F.R. T°
• Loquios: Características
• Color
• Cantidad
• G.S.P: Localización
• Centímetros
• Dolor:
• Periné:
• Episiotomía: Características:
• Abdomen/Cesárea: Tipo:
Características:
Cura Plana:
• Movimiento Precoz:
• Estado de mamas y pezones:
• Amamantamiento: Se realizó dentro de la primera hora de vida:
• Recibe medicación actualmente: Cual:
Dosis:
• Eliminación vesical:
• Eliminación intestinal:
• Miembros inferiores: Edemas:
Várices:
• Dieta:
• Complicaciones:
• Higiene general:
• Recién nacido con la madre:

MAMAS:
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• Contorno_______ tamaño______ Simetría_______ Color_______

• Cicatrices_______ Masas______ Movilidad_______ Dolor______

• Sensibilidad_______ Tumefacción________ Piel de naranja______

PEZONES:

• Color______ Secreción______ Hemorragia______ Dolor________

• Grietas_________ Inversión_________ Ulceras______________

AXILAS:

• Adenopatías__________ Inflamación_________ Aumento de tamaño___________

Sensibilidad________________

VALORACIÓN DEL SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO:

PENE:

• Tamaño_____ Dolor______ secreción______ Inflamación_______

• Erección________ Actividad sexual_________ Sensibilidad_____

ESCROTO:

• Tamaño______ Dolor______ Nódulos______ Ulceras__________

• Inflamación___________ Sensibilidad_________

TESTICULOS:

• Ausencia_______ Tamaño_______ Forma________ Masas______

• Inflamación____________

EXPLORACION FISICA CON HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES

NORMAL ANORMAL

Lisa, llena sin manchas Lesiones (exantemas), eritemas, equimosis,

PIEL rasguños, hematomas, escaras, ampollas.
En el anciano suele estar arrugada y seca

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Heridas quirúrgicas y no quirúrgicas

Picaduras de insectos

Pálido, cianosis, hinchazones y edemas,

cicatrices, ictérico, diaforético, deshidratado,
caliente, rubor, prurito, petequias.

Muestra distribución normal según la Cambio en la contextura normal

CABELLO Y BELLO edad de la persona.
Pelo opaco
Es brilloso y su contextura va de fino a
grueso. Alopecia (caída repentina del pelo)

Lesiones del cuero cabelludo

Presencia de liendres, piojos, seborrea, calvicie

Uña en palillo de tambor

UÑAS Y PIES Lisas, redondas de manos y pies
Uñas hendidas y quebradizas

Convexas o cóncavas

Uñas enterradas

Uñero, cianosis, hongos, pie de atleta, micosis,

callosidades.

CABEZA Y CUELLO: La cabeza redonda y guarda relación con Tamaño de la cabeza: macrocefalia,
la cara y el cuerpo. microcefalia.

No se aprecia nódulos en el cuello, No guarda relación con la cara y el cuerpo.

tumores e hinchazón. Ganglios linfáticos inflamados, edematizados.
Presencia de nódulos. Dolor a la palpación. Se
observa bocio.

Opacidad de los ojos.

OJOS Ojos brillantes. Inflamados la mucosa.

Membranas de los párpados rosados y Lagrimación excesiva (epifora).

húmedos.
Secreción o pus en los ojos. Disminución de la
Hay buena reacción a la luz. agudeza visual.
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Capacidad visual adecuada Anormalidad de la retina.

Ceguera total o parcial. Irritación de la

conjuntiva.

Conjuntiva ictérica, pálida.

Cataratas.

Tirigios.

Hemorragia conjuntival.

No reactiva a la luz las pupilas. Estrabismos.

Pérdida de un ojo.

Usa lentes de contacto.

Midriasis.

Isocóricas.

OIDOS Buena capacidad auditiva y membrana Inflamación de la audición.

del tímpano intacta
Sordera.

Rotura de la membrana del tímpano.

Secreción e inflamación de la membrana del

tímpano.

Tapón de cerumen.

Contorno anormal de la caja torácica.

TORAX Y VIAS Simetría de la caja torácica.
RESPIRATORIAS Ruidos respiratorios demasiados intensos y
Ruidos respiratorios nítidos. ruidosos.

Ausencia de secreción de los pezones. Taquipnea, bradipnea.

Respiración normal 18 por minutos Sivilancia. Estertores.

Disnea.

Dolor torácico.

Hemoptisis.
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Tos con producción de esputo.

Tos seca y húmeda.

Masas en la mama.

Galactorrea.

Asimetría de las mamas.

Intervención quirúrgica de las mamas.

Latidos rítmicos y perfectamente nítidos Latidos irregulares.

APARATO
CARDIOVASCULAR Vasos sanguíneos elásticos y regulares Soplos cardiacos.

Pulso periférico palpable. Vasos sanguíneos duros y tortuosos.

Presión arterial 120/80mmHg. Pulso 80 x Venas varicosas.

minuto.
Pulso periférico débil.

Hipertensión.

Hipotensión.

Taquicardia.

Taquipnea.

Ulceras en piernas, pies y manos.

Cianosis.

Edemas de manos y pies.

ABDOMEN Y Pueden palparse con facilidad muchos Masas o líquidos en abdomen.

DORSO órganos abdominales.
Cicatrices por alguna intervención quirúrgica o
En la piel aparecen grietas subcutáneas lesión.
en especial en mujeres que han
procreado. Agrandamientos de órganos.

Abdomen blando.
Hernias que es la protrusión de un órgano o
Presencia de ruidos peristálticos parte del mismo a través de la pared de una
cavidad que normalmente contiene.

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GENITALES, ANO Y Distribución normal del vello púbico. Presencia de secreción del pene o vagina.
RECTO
En el varón no circuncidado la piel del Lesiones en el pene o en la mucosa vaginal.
prepucio puede retraerse.
Agrandamiento de la próstata que está blanda
Mucosa vaginal húmeda y de color rosa o dura.

Próstata blanda y desplazable Hinchazón del escroto.

Hemorroides.

Pólipos, grietas o masas en ano y recto

SISTEMA Movilidad articular adecuada e indolora. Dolor al mover parte del cuerpo y reumas.
MUSCULO
ESUQELETICO: Buena coordinación y control de los Debilidad muscular y falta de control y de
músculos. coordinación.

Simetría en el desarrollo de músculos y Postura inadecuada.

huesos.

Buena postura

SISTEMA Reflejos normales. Ausencia de reflejos o intensificación de los

NERVIOSO: mismos.
Sentido del tacto: calórico, frío, presión,
resistencia. Intensificación notable con disminución de los
sentidos
Buen olfato.

Gusto normal.
Individuo deprimido y de mal humor.
ESTADO MENTAL La persona expresa sentimientos de
contento y satisfacción con la vida y Ansiedad y preocupación anormal y datos
muestra la forma de superar los irracionales. Desorientación.
problemas diarios.
Mala memoria inmediata y a largo plazo.
Sus procesos mentales e ideas son Descuido y desaseo personales.
coherentes.
Sujeto inconsciente
Está orientado en tiempo y en espacio. La
memoria inmediata y tardía es precisa, y
su aspecto y limpieza personales son
convincentes.

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