ANEXO N° 5

FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTO EN CONSULTA EXTERNA

I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA
MIEMBROS DEL COMITÉ
NUMERO DE AUDITORÍA
FECHA DE AUDITORÍA
SERVICIO AUDITADO
ASUNTO
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA

CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

CODIFICACIÓN DEL PERSONAL TRATANTE

DIAGNÓSTICO DEL ALTA

CIE 10
II) OBSERVACIONES

EN
FILIACIÓN COMPLETO INCOMPLETO NO EXISTE NO APLICA
EXCESO

Número de historia clínica 0.25 0

Nombres y apellidos del paciente 0.25 0
Tipo y número de Seguro 0.25 0 NA
Lugar y fecha de nacimiento 0.25 0
Edad 0.25 0
Sexo 0.25 0
Domicilio actual 0.25 0
Lugar de Procedencia 0.25 0
Documento de identificación 0.25 0
Estado Civil 0.25 0
Grado de instrucción 0.25 0
Ocupación 0.25 0
Religión 0.25 0
Teléfono 0.25 0
Acompañante 0.25 0

Domicilio y/o teléfono de la persona

0.25 0
responsable

SUBTOTAL 4

EN
ANAMNESIS COMPLETO INCOMPLETO NO EXISTE NO APLICA
EXCESO

Fecha y hora de atención 1 0.5 0

Motivo de la consulta 1 0
Tiempo de enfermedad 1 0
Relato cronológico 3 1.5 0
Funciones Biológicas 1 0.5 0
Antecedentes 2 1 0
SUBTOTAL 9
EN
EXAMEN CLÍNICO COMPLETO INCOMPLETO NO EXISTE NO APLICA
EXCESO
Examen Clínico General
Funciones vitales T°, FR, FC, PA. 2 0.5 0
Peso, Talla 1 0.5 0

Estado general, estado de hidratación,

estado de nutrición, estado de conciencia, 2 1 0
piel y anexos.

Examen Clínico Regional 4 2 0

SUBTOTAL 9
DIAGNÓSTICOS COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA
a) Presuntivo coherente 8 4 0 NA
b) Definitivo coherente 8 4 0 NA
c) Uso del CIE 10 4 0
SUBTOTAL 20
PLAN DE TRABAJO COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Exámenes de Patología Clínica pertinentes 5 1 2 0 NA

Exámenes de Diagnóstico por Imágenes

5 1 2 0 NA
pertinentes

Interconsultas (a otros servicios dentro del

4 1 2 0 NA
establecimiento de saludpertinentes )

Referencias a otros establecimientos de

4 NA 
salud.

Procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos

4 1 2 0  NA
pertinentes.
Fecha de próxima cita. 2 0 NA
SUBTOTAL 24
EN
TRATAMIENTO COMPLETO INCOMPLETO NO EXISTE NO APLICA
EXCESO
Régimen higiénico-dietético y medidas
4 2  0 NA
generales concordantes y coherentes.

Nombre de medicamentos coherentes y

concordante con Denominación Común 4   2 0 NA
Internacional (DCI)

Consigna presentación 2 0 NA
Dosis del medicamento 2 0 NA
Vía de administración 2 0 NA
Frecuencia del medicamento 2 0 NA
Duración del tratamiento 1 0.5  0 NA
SUBTOTAL 17
ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA
Se cuenta con Formatos de Atención Integral
por etapas de vida ( Primer Nivel de 2 1  0 NA
Atención)
Pulcritud 1 0
Letra legible 1 0
No uso de abreviaturas 1 0
Sello y firma del médico tratante 2 1 0
SUBTOTAL 7
SEGUIMIENTO DE LA EVOLUCIÓN 10 5 0 NA
TOTAL 100
PUNTAJE TOTAL OBTENIDO EN LA EVALUACIÓN
PUNTAJE CONSIDERADO COMO NO APLICA
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO ALCANZADO 0
CALIFICACIÓN SEGÚN PUNTUACIÓN
SATISFACTORIO IGUAL O MAYOR 90%
POR MEJORAR ENTRE 75 A 89 %
DEFICIENTE MENOS 75%
III.- NO CONFORMIDADES

IV.- CONCLUSIONES

V.- RECOMENDACIONES
 INSTRUCTIVO DEL ANEXO Nº 5
INSTRUCTIVO DEL FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTO EN CONSULTA EXTERNA
I.- DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA
MIEMBROS DEL COMITÉ DE AUDITORIA Nombres completos de los auditores
NÚMERO DE AUDITORÍA Número de auditoría realizada
FECHA DE AUDITORÍA Fecha en que se realiza la auditoria
SERVICIO AUDITADO Servicio seleccionado para realizar la auditoria

ASUNTO Tema sobre el cual se audita (Atención emergencia con observación del Tópico de Medicina, Tópico de Cirugía, etc.)

FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA Fecha de la atención.

CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA Colocar el número de la historia clínica.

CODIFICACIÓN DEL PERSONAL TRATANTE Registro de matrícula del Colegio profesional.

DIAGNÓSTICO DEL ALTA Diagnóstico presuntivo y/o definitivo que figura en la Historia Clínica
CIE 10

Se selecciona la última consulta correspondiente al diagnóstico definitivo a auditar, si esta es una consulta de seguimiento para estudio diagnóstico o
control se evaluará la información de la primera consulta correspondiente al episodio actual de dicho diagnóstico, a la cual se aplicará la ficha de
consulta externa.
AUDITORÍA POR DIAGNÓSTICO
Para la evaluación del Ítem seguimiento y control de la evolución este se aplicará a las consultas posteriores a la primera consulta del episodio actual
(en caso de ser un paciente crónico en el cual la primera consulta es de un periodo largo se aplicará el seguimiento a las 10 últimas consultas)

Se selecciona una consulta de las historias clínicas que correspondan a la primera consulta o reevaluación completa de un determinado diagnóstico
AUDITORÍA DE UNA CONSULTA
(independientemente del diagnóstico). Se Aplica la Ficha Completa excepto el ítem referente a seguimiento y control de la evolución.

II.- OBSERVACIONES
Completo: Registro en la primera consulta de los datos correspondientes a la filiación, los cuales son en número de 16 en la ficha de Consulta
FILIACIÓN externa.
No existe: No se registran los datos.
ANAMNESIS

FECHA Y HORA DE ATENCIÓN Completo: Se registra fecha y hora de la atención, Incompleta Se consigna solamente fecha u hora de atención, No existe: no se registran los datos.

Completo: Signos y síntomas principales y/o otros motivos de la consulta, como consulta de control o evaluación de exámenes de apoyo al
MOTIVO DE CONSULTA
diagnóstico, etc. No existe: no se registra el/los datos o no es concordante con el relato cronológico.
Completo: Se consigna el tiempo que refiere el paciente como inicio de la presentación de los signos y síntomas motivos de consulta. No existe: No
TIEMPO DE ENFERMEDAD
se registra el dato.
Completo: Claro, coherente, en orden cronológico, consigna características de los signos y síntomas, motivos de consulta referentes a ubicación
anatómica, forma de presentación relación con factores precipitantes, indagación de otros signos y síntomas asociados que contribuyan al
RELATO CRONOLÓGICO
diagnóstico, etc. Incompleto: no se consigna en orden cronológico adecuado, no se indaga por características de los signos y síntomas ni por factores
u otros signos y/o síntomas asociados que puedan contribuir al diagnóstico. No existe: no se registra el dato.

Completo: Se registran los datos referentes a variaciones o no en el apetito, sed, sueño, orina, deposiciones, que contribuyan al diagnóstico del caso
FUNCIONES BIOLÓGICAS
Incompleto: Se registran solo algunas variables. No existe: No se Registra ningún dato.
ANTECEDENTES

FISIOLÓGICOS, PATOLÓGICOS, Completo: Se registran todos los antecedentes pertinentes según la anamnesis que contribuyan a la orientación diagnóstica Incompleto: Se registran
EPIDEMIOLÓGICOS Y OCUPACIONALES los antecedentes según la anamnesis de manera parcial, No existe: no se registran los datos correspondientes.
EXAMEN CLÍNICO
Completo: Se registran los datos completos referentes a Temperatura (Tº), Frecuencia respiratoria (FR), Frecuencia cardiaca (FC), Presión arterial
FUNCIONES VITALES (PA) (la P.A. en población pediátrica se consignará solo en casos que lo amerite), Incompleta: No se registran los datos completos. No existe : no se
registra ningún dato

PESO , TALLA Completo: Se registran los datos de las variables. Incompleto: Se registran de manera parcial No existe: No se registran los datos

ESTADO DE HIDRATACIÓN, ESTADO DE

Completo: Se registran estos datos como parte del examen físico general, los cuales contribuyan al diagnóstico. Incompleto: No se registran los
NUTRICIÓN, NIVEL DE CONCIENCIA , PIEL Y
datos que contribuyan al diagnóstico, No existe: No se registra ningún dato sobre el particular.
ANEXOS
Completo: Se registran las No Conformidades positivas y negativas de los aparatos y sistemas pertinentes a evaluar según la anamnesis Incompleto:
EXAMEN FÍSICO REGIONAL DIRIGIDO Se registra de manera incompleta las No Conformidades positivas y negativas de los aparatos y sistemas pertinentes a evaluar según la anamnesis.
No existe: No se registran los datos sobre el examen clínico regional.

DIAGNOSTICO

Completo Se registran todos los diagnósticos presuntivos concordantes con la anamnesis y el examen clínico, Incompleto: No se registran todos los
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO diagnósticos presuntivos de acuerdo a la anamnesis y al examen clínico. No existe: No se registran / No concordante con la anamnesis y el examen
clínico

Completo Se registran todos los diagnósticos definitivos concordantes con la anamnesis, el examen clínico y/o resultado de exámenes de apoyo al
diagnóstico. Incompleto: No se registran todos los diagnósticos definitivos de acuerdo a la anamnesis, examen clínico y/o resultado de exámenes de
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
apoyo al diagnóstico. No existe: No se registra / No concordante con la anamnesis, examen clínico y/o resultado de exámenes de apoyo al
diagnóstico.

Completo: Se registra de manera correcta el Código internacional de enfermedades (CIE 10) en todos los diagnósticos presuntivos y/o definitivos
CIE 10
Incompleto: No se registra el CIE 10 en todos los diagnósticos presuntivos y/o definitivos consignados. No existe: No se registran CIE 10.

PLAN DE TRABAJO

Completo: Concordantes con el/los diagnósticos presuntivos y/o definitivos a su vez concordantes con la anamnesis y el examen clínico. Incompleta:
No se solicitan todos los exámenes de patología clínica necesarios para confirmación diagnóstica como para control. En exceso: Se solicitan además
EXAMENES DE PATOLOGÍA CLÍNICA
de los necesarios, exámenes de patología clínica no concordantes con las presunciones diagnósticas y/o las necesidades de exámenes de control.
(LABORATORIO)
No existe: no se solicitan exámenes de patología clínica de corresponder y/o no son concordantes con los diagnósticos presuntivos y/o las
necesidades de exámenes de control.

Completo: Concordantes con el/los diagnósticos presuntivos y/o definitivos a su vez concordantes con la anamnesis y el examen clínico Incompleta:
No se solicitan todos los exámenes de diagnósticos por imágenes necesarios para confirmación diagnóstica como para control. En exceso: se
EXAMENES DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES solicitan además de los necesarios exámenes de diagnóstico por imágenes no concordantes con las presunciones diagnósticas y/o las necesidades
de exámenes de control, No existe: no se solicitan exámenes de diagnóstico por imágenes, de corresponder y/o no son concordantes con los
diagnósticos presuntivos y/o las necesidades de exámenes de control.

Completo: Concordantes con el/los diagnósticos presuntivos y/o definitivos a su vez concordantes con la anamnesis y el examen clínico. Incompleta:
No se solicitan todas los interconsultas necesarias / no se solicitan oportunamente. En exceso: se solicitan además de las necesarias interconsultas
INTERCONSULTAS
que no corresponden, No existe: no se solicitan las interconsultas necesarias y/o no son concordantes con la anamnesis, exámenes clínicos y
diagnósticos presuntivos y definitivos.

Oportunas: Las referencias se realizan en el momento adecuado o conveniente, según las Guías de Práctica Clínica y normativa vigente de
Referencia y Contrarreferencia. Completas: cuando las referencias cumplen totalmente la normativa vigente de Referencia y Contrarreferencia.
REFERENCIAS
Incompletas: cuando las referencias cumplen parcialmente la normativa. En exceso: se realizan otras no necesarias. No existen: no se solicitan
referencias.

Completo: Concordantes con el/los diagnósticos presuntivos y/o definitivos a su vez concordantes con la anamnesis y el examen clínico Incompleta:
No se consigna la indicación de todos los procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos necesarios / no se indican oportunamente En exceso: Se
PROCEDIMIENTOS
indican además de los necesarios procedimientos que no corresponden, No existe: No se indican los procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos
necesarios / no son concordantes con la anamnesis, examen clínico y diagnósticos presuntivos y/o definitivos.
Completa: Se registra la fecha de próxima cita para control y/o continuación de estudio diagnóstico de corresponder. No existe: No se registra el dato
FECHA DE PRÓXIMA CITA
de corresponder.
TRATAMIENTO
 Completo: Concordante y coherente con el/los diagnósticos establecidos y se registran todos los ítems referentes a tratamiento señalados en el
formato de auditoría. Incompleto: no se registran todos los ítems señalados en el formato de Auditoría .No existe : No se registran todos los ítems
TRATAMIENTO
señalados o el tratamiento no es concordante con el/los diagnósticos establecidos.

ATRIBUTOS DE LA HISTORÍA CLÍNICA

FORMATOS DE ATENCIÓN INTEGRAL POR Completo: la Historia Clínica contiene los Formatos de Atención Integral por Etapa de Vida correspondiente y se encuentran correctamente llenados.
ETAPA DE VIDA (APLICABLE AL PRIMER NIVEL Incompleto: La historia clínica contiene los Formatos de Atención integral por etapa de vida pero no se encuentran correctamente llenados. No existe:
DE ATENCIÓN) la Historia Clínica no contiene los formatos de atención integral por etapas de vida.

PULCRITUD Completo: La Historia clínica se encuentra limpia, ordenada, sin enmendaduras. No existe: No cumple con el estándar.

LETRA LEGIBLE Completo: Letra legible y clara en la historia clínica No existe: No se cumple con el estándar.
NO USO DE ABREVIATURAS Completo: No uso de abreviaturas en la historia clínica. No existe: no se cumple con el estándar
IDENTIFICACIÓN DEL MÉDICO TRATANTE Completo: se consigna la firma y sello del médico que prestó la atención Incompleta: se consigna solamente la firma o el sello del médico que prestó
(SELLO Y FIRMA) la atención. No existe: no se consignan los datos.

EVOLUCIÓN

Completo: Evolución de signos y síntomas. Toma adecuada de medidas terapéuticas de acuerdo a la evolución o a intercurrencias del caso.
SEGUIMIENTO DE LA EVOLUCIÓN (Aplicable en Solicitud de exámenes de apoyo al diagnóstico de acuerdo a la evolución o a intercurrencias del caso. Referencia y/o interconsulta de acuerdo a la
auditoría por diagnóstico en el cual se haya realizado evolución o a intercurrencias del caso. Incompleta: se toman las medidas terapéuticas, de solicitud de apoyo diagnóstico y/o referencia de acuerdo a
más de una consulta) la evolución del caso o a intercurrencias pero de manera parcial /no oportunas. No existe: no se toma ninguna medida terapéutica de solicitud de
apoyo diagnóstico y/o referencia necesaria de acuerdo a la evolución o a intercurrencias del caso.

CÁLCULO DE PUNTAJE
EL PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO ES IGUAL A 100.

EN EL CASO DE EXISTIR ITEMS CALIFICADOS COMO "NO APLICA" SE SUMARÁN LOS PUNTAJES MÁXIMOS OTORGADOS A DICHOS ÍTEMS Y LA SUMA DE LOS MISMOS DARÁ COMO
RESULTADO UNA CIFRA QUE SERÁ RESTADA DE LOS 100 PUNTOS, Y EL RESULTADO DE LA MISMA SERÁ EL NUEVO PUNTAJE MÁXIMO ESPERADO A PARTIR DEL CUAL SE CALCULARÁ
EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DE LOS ESTÁNDARES ESTABLECIDOS PARA OBJETO DE LA AUDITORÍA Y SE OTORGARÁ LA CALIFICACIÓN CORRESPONDIENTE.

III.- NO CONFORMIDADES
HECHO EVIDENCIADO QUE INCUMPLE PARCIAL O TOTALMENTE EL CRITERIO DE AUDITORÍA SELECCIONADO
IV.- CONCLUSIONES
OPINIÓN TÉCNICA DEL AUDITOR QUE RESUME LAS NO CONFORMIDADES EVIDENCIADAS
V.- RECOMENDACIONES
SUGERENCIAS QUE SE FORMULAN EN EL INFORME DE AUDITORIA PARA QUE LA MÁXIMA AUTORIDAD DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DISPONGA LAS ACCIONES PARA CORREGIR
LAS NO CONFORMIDADES.

DEBEN SEÑALAR QUE Y QUIEN LO DEBE REALIZAR, Y EL PLAZO PARA REALIZARLO.

 ANEXO N°5
FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTO EN CONSULTA EXTERNA HC N°1
I.- DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

Med. Psiq. HILBERT JULIO GOMEZ

MIEMBROS DEL COMITÉ PAREDES /LIC. PS. JORGE ESTRELLA
LEON

NUMERO DE AUDITORÍA 1
FECHA DE AUDITORÍA 9-Mar-23
SERVICIO AUDITADO PSICOLOGIA
ASUNTO EVALUAC. CALIDAD DE REGISTROS
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA 6-Mar-23
CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA HC N°44399485
CODIFICACIÓN DEL PERSONAL TRATANTE CPsP 25090

DIAGNÓSTICO DEL ALTA

Trastorno de ansiedad
especificado
CIE 10 F41.8
II.- OBSERVACIONES

FILIACIÓN COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Número de historia clínica 0.25 0 0.25

Nombres y apellidos del paciente 0.25 0 0.25

Tipo y número de Seguro 0.25 0 0.25

Lugar y fecha de nacimiento 0.25 0 0.25

Edad 0.25 0 0.25

Sexo 0.25 0 0.25

Domicilio actual 0.25 0 0.25

Lugar de Procedencia 0.25 0 0.25

Documento de identificación 0.25 0 0.25

Estado Civil 0.25 0 0.25

Grado de instrucción 0.25 0 0.25

Ocupación 0.25 0 0.25

Religión 0.25 0 0.25

Teléfono 0.25 0 0.25

Acompañante 0.25 0 0
Domicilio y/o teléfono de la persona 0
0.25 0
responsable
SUBTOTAL 4 3.5
ANAMNESIS COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Fecha y hora de atención 1 0.5 0 1

Motivo de la consulta 1 0 0
Tiempo de enfermedad 1 0 0
Relato cronológico 3 1.5 0 1.5
Funciones Biológicas 1 0.5 0 0.5
Antecedentes 2 1 0 NA 2
SUBTOTAL 9 5
EXAMEN CLÍNICO COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Examen Clínico General

Funciones vitales T°, FR, FC, PA. 2 0.5 0 0

Peso, Talla 1 0.5 0 0

Estado general, estado de
hidratación, estado de nutrición, 2 1 0 NA 2
estado de conciencia, piel y anexos.
Examen Clínico Regional (Mental) 4 2 0 4

SUBTOTAL 9 6
DIAGNÓSTICOS COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

a) Presuntivo coherente 8 4 0 NA 8

b) Definitivo coherente 8 4 0 NA 8

c) Uso del CIE 10 4 0 0

SUBTOTAL 20 16
PLAN DE TRABAJO COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA
Exámenes de Patología Clínica NA
5 1 2 0 NA
pertinentes
Exámenes de Diagnóstico por NA
5 1 2 0 NA
Imágenes pertinentes
Interconsultas (a otros servicios
dentro del establecimiento de 4 1 2 0 NA NA
saludpertinentes )
Referencias a otros establecimientos 4
4 NA 
de salud.
Procedimientos diagnósticos y/o 4
4 1 2 0 
terapéuticos pertinentes.
Fecha de próxima cita. 2 0 2

SUBTOTAL 24 10

TRATAMIENTO COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Régimen higiénico-dietético y
medidas generales concordantes y 4 2  0 NA 4
coherentes.
coherentes y concordante con
4   2 0 NA 4
Denominación Común Internacional
Consigna presentación 2 0 NA 2

Dosis del medicamento 2 0 NA 2

Vía de administración 2 0 NA 2

Frecuencia del medicamento 2 0 NA 2

Duración del tratamiento 1 0.5  0 NA 1

SUBTOTAL 17 17
ATRIBUTOS DE LA HISTORIA
CLÍNICA
Se cuenta con Formatos de Atención
Integral por etapas de vida ( Primer 2 1  0 0
Nivel de Atención)
Pulcritud 1 0 1

Letra legible 1 0 0

No uso de abreviaturas 1 0 1

Sello y firma del médico tratante 2 1 0 2

SUBTOTAL 7 4
SEGUIMIENTO DE LA EVOLUCIÓN 10 5 0 10
TOTAL 100

PUNTAJE TOTAL OBTENIDO EN LA EVALUACIÓN 71.5

PUNTAJE CONSIDERADO COMO NO APLICA 14
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO ALCANZADO 83.1
CALIFICACIÓN SEGÚN PUNTUACIÓN

SATISFACTORIO IGUAL O MAYOR 90% X

POR MEJORAR ENTRE 75 A 89 %

DEFICIENTE MENOS 75%

III.- NO CONFORMIDADES

NO EXISTE REGISTRO DE: MOTIVO DE

CONSULTA, FUNCIONES BIOLOGICAS,
FUNCIONES VITALES, PESO Y TALLA,
FORMATO DE ATENCION INTEGRAL
POR ETAPAS DE VIDA
IV.- CONCLUSIONES

El registro de consulta externa

evaluado del Servicio de Enfermería
alcanza 90.4% de cumplimiento,
calificado como registro
SATISFACTORIO
V.- RECOMENDACIONES

SE SUGIERE CORREGIR LAS

DEFICIENCIAS PARA LA PROXIMAS
ATENCIONES
 ANEXO N°5
FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTO EN CONSULTA EXTERNA HC N°2
I.- DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

Med. [Link] JULIO GOMEZ

MIEMBROS DEL COMITÉ PAREDES /LIC. PS. JORGE ESTRELLA
LEON

NUMERO DE AUDITORÍA 2
FECHA DE AUDITORÍA 9-Mar-23
SERVICIO AUDITADO SERVICIO DE PSICOLOGIA
ASUNTO EVALUAC. CALIDAD DE REGISTROS
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA 1-Mar-23
CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA HC N° 78062872
CODIFICACIÓN DEL PERSONAL TRATANTE CPsp 22738

DIAGNÓSTICO DEL ALTA OTROS TRATORNOS DE LA

CONDUCTA
CIE 10 F91.8
II.- OBSERVACIONES

FILIACIÓN COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Número de historia clínica 0.25 0 0.25

Nombres y apellidos del paciente 0.25 0 0.25

Tipo y número de Seguro 0.25 0 0.25

Lugar y fecha de nacimiento 0.25 0 0.25

Edad 0.25 0 0.25

Sexo 0.25 0 0.25

Domicilio actual 0.25 0 0.25

Lugar de Procedencia 0.25 0 0.25

Documento de identificación 0.25 0 0.25

Estado Civil 0.25 0 0.25

Grado de instrucción 0.25 0 0.25

Ocupación 0.25 0 0.25

Religión 0.25 0 0.25

Teléfono 0.25 0 0.25

Acompañante 0.25 0 0.25

Domicilio y/o teléfono de la persona 0
0.25 0
responsable
SUBTOTAL 4 3.75
ANAMNESIS COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Fecha y hora de atención 1 0.5 0 1

Motivo de la consulta 1 0 0
Tiempo de enfermedad 1 0 0
Relato cronológico 3 1.5 0 3
Funciones Biológicas 1 0.5 0 0.5
Antecedentes 2 1 0 NA 2
SUBTOTAL 9 6.5
EXAMEN CLÍNICO COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Examen Clínico General

Funciones vitales T°, FR, FC, PA. 2 0.5 0 0

Peso, Talla 1 0.5 0 0

Estado general, estado de
hidratación, estado de nutrición, 2 1 0 NA 2
estado de conciencia, piel y anexos.
Examen Clínico Regional (Mental) 4 2 0 4

SUBTOTAL 9 6
DIAGNÓSTICOS COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

a) Presuntivo coherente 8 4 0 NA 8

b) Definitivo coherente 8 4 0 NA 8

c) Uso del CIE 10 4 0 4

SUBTOTAL 20 20
PLAN DE TRABAJO COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA
Exámenes de Patología Clínica NA
5 1 2 0 NA
pertinentes
Exámenes de Diagnóstico por NA
5 1 2 0 NA
Imágenes pertinentes
Interconsultas (a otros servicios
dentro del establecimiento de 4 1 2 0 NA NA
saludpertinentes
Referencias ) establecimientos
a otros
4 NA  4
de salud.
Procedimientos diagnósticos y/o 4
4 1 2 0 
terapéuticos pertinentes.
Fecha de próxima cita. 2 0 2

SUBTOTAL 24 10

TRATAMIENTO COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Régimen higiénico-dietético y
medidas
Nombre generales
de concordantes
medicamentosy 4 2  0 4
coherentes. y concordante con
coherentes
4   2 0 NA 4
Denominación Común Internacional
(DCI)
Consigna presentación 2 0 NA 2

Dosis del medicamento 2 0 NA 2

Vía de administración 2 0 NA 2

Frecuencia del medicamento 2 0 NA 2

Duración del tratamiento 1 0.5  0 NA 1

SUBTOTAL 17 17
ATRIBUTOS DE LA HISTORIA
CLÍNICA
Se cuenta con Formatos de Atención
Integral por etapas de vida ( Primer 2 1  0 0
Nivel de Atención)
Pulcritud 1 0 1

Letra legible 1 0 1

No uso de abreviaturas 1 0 1

Sello y firma del médico tratante 2 1 0 2

SUBTOTAL 7 5
SEGUIMIENTO DE LA EVOLUCIÓN 10 5 0 10
TOTAL 100

PUNTAJE TOTAL OBTENIDO EN LA EVALUACIÓN 78.25

PUNTAJE CONSIDERADO COMO NO APLICA 14
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO ALCANZADO 91.0
CALIFICACIÓN SEGÚN PUNTUACIÓN

SATISFACTORIO IGUAL O MAYOR 90% X

POR MEJORAR ENTRE 75 A 89 %

DEFICIENTE MENOS 75%

III.- NO CONFORMIDADES

NO EXISTE REGISTRO DE:

ACOMPAÑANTE, MOTIVO DE
CONSULTA, FUNCIONES BIOLOGICAS,
FUNCIONES VITALES, PESO Y TALLA,
FORMATO DE ATENCION INTEGRAL
POR ETAPAS DE VIDA
IV.- CONCLUSIONES

El registro de consulta externa

evaluado del Servicio de enfermería
alcanza 90.1% de cumplimiento,
calificado como registro
SATISFACTORIO
V.- RECOMENDACIONES

SE SUGIERE CORREGIR LAS

DEFICIENCIAS PARA LA PROXIMAS
ATENCIONES.
 ANEXO N°5
FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTO EN CONSULTA EXTERNA HC N°3
I.- DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

Med. [Link] JULIO GOMEZ

MIEMBROS DEL COMITÉ PAREDES / LIC. PS. JORGE ESTRELLA
LEON

NUMERO DE AUDITORÍA 3
FECHA DE AUDITORÍA 9-Mar-23
SERVICIO AUDITADO SERVICIO DE PSICOLOGÍA
ASUNTO EVALUAC. CALIDAD DE REGISTROS
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA 7-Mar-23
CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA HC N°620792069
CODIFICACIÓN DEL PERSONAL TRATANTE CPsP N° 40780
DIAGNÓSTICO DEL ALTA LESION AUTOINFLINGIDA
CIE 10 X83.0
II.- OBSERVACIONES

FILIACIÓN COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Número de historia clínica 0.25 0 0.25

Nombres y apellidos del paciente 0.25 0 0.25

Tipo y número de Seguro 0.25 0 0.25

Lugar y fecha de nacimiento 0.25 0 0.25

Edad 0.25 0 0.25

Sexo 0.25 0 0.25

Domicilio actual 0.25 0 0.25

Lugar de Procedencia 0.25 0 0.25

Documento de identificación 0.25 0 0.25

Estado Civil 0.25 0 0.25

Grado de instrucción 0.25 0 0.25

Ocupación 0.25 0 0.25

Religión 0.25 0 0.25

Teléfono 0.25 0 0.25

Acompañante 0.25 0 0.25

Domicilio y/o teléfono de la persona 0.25
0.25 0
responsable
SUBTOTAL 4 4
ANAMNESIS COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Fecha y hora de atención 1 0.5 0 1

Motivo de la consulta 1 0 0
Tiempo de enfermedad 1 0 0
Relato cronológico 3 1.5 0 3
Funciones Biológicas 1 0.5 0 0.5
Antecedentes 2 1 0 NA 2
SUBTOTAL 9 6.5
EXAMEN CLÍNICO COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Examen Clínico General

Funciones vitales T°, FR, FC, PA. 2 0.5 0 0

Peso, Talla 1 0.5 0 0

Estado general, estado de
hidratación, estado de nutrición, 2 1 0 NA 2
estado de conciencia, piel y anexos.
Examen Clínico Regional (Mental) 4 2 0 4

SUBTOTAL 9 6
DIAGNÓSTICOS COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

a) Presuntivo coherente 8 4 0 NA 8

b) Definitivo coherente 8 4 0 NA 8

c) Uso del CIE 10 4 0 4

SUBTOTAL 20 20
PLAN DE TRABAJO COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA
Exámenes de Patología Clínica NA
5 1 2 0 NA
pertinentes
Exámenes de Diagnóstico por NA
5 1 2 0 NA
Imágenes pertinentes
Interconsultas (a otros servicios
dentro del establecimiento de 4 1 2 0 NA NA
saludpertinentes )
Referencias a otros establecimientos 4
4 NA 
de salud.
Procedimientos diagnósticos y/o 4
4 1 2 0 
terapéuticos pertinentes.
Fecha de próxima cita. 2 0 2

SUBTOTAL 24 10

TRATAMIENTO COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Régimen higiénico-dietético y
medidas
Nombre generales
de concordantes
medicamentosy 4 2  0 4
coherentes. y concordante con
coherentes
4   2 0 NA 4
Denominación Común Internacional
(DCI)
Consigna presentación 2 0 NA 2

Dosis del medicamento 2 0 NA 2

Vía de administración 2 0 NA 2

Frecuencia del medicamento 2 0 NA 2

Duración del tratamiento 1 0.5  0 NA 1

SUBTOTAL 17 17
ATRIBUTOS DE LA HISTORIA
CLÍNICA
Se cuenta con Formatos de Atención
Integral por etapas de vida ( Primer 2 1  0 0
Nivel de Atención)
Pulcritud 1 0 1

Letra legible 1 0 1

No uso de abreviaturas 1 0 1

Sello y firma del médico tratante 2 1 0 2

SUBTOTAL 7 5
SEGUIMIENTO DE LA EVOLUCIÓN 10 5 0 10
TOTAL 100

PUNTAJE TOTAL OBTENIDO EN LA EVALUACIÓN 78.5

PUNTAJE CONSIDERADO COMO NO APLICA 14
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO ALCANZADO 91.3
CALIFICACIÓN SEGÚN PUNTUACIÓN

SATISFACTORIO IGUAL O MAYOR 90% X

POR MEJORAR ENTRE 75 A 89 %

DEFICIENTE MENOS 75%

III.- NO CONFORMIDADES

NO EXISTE REGISTRO DE:

ACOMPAÑANTE, MOTIVO DE
CONSULTA, FUNCIONES BIOLOGICAS,
FORMATO DE ATENCION INTEGRAL
POR ETAPAS DE VIDA
IV.- CONCLUSIONES

El registro de consulta externa

evaluado del Servicio de Psicología
alcanza 94.2% de cumplimiento,
calificado como registro
SATISFACTORIO.
V.- RECOMENDACIONES

SE SUGIERE CORREGIR LAS

DEFICIENCIAS PARA LA PROXIMAS
ATENCIONES.
 ANEXO N°5
FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTO EN CONSULTA EXTERNA HC N°4
I.- DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

Med. [Link] JULIO GOMEZ

MIEMBROS DEL COMITÉ
PAREDES / LIC. PS. JORGE ESTRELLA LEON

NUMERO DE AUDITORÍA 4
FECHA DE AUDITORÍA 9-Mar-23
SERVICIO AUDITADO SERVICIO DE PSICOLOGÍA
ASUNTO EVALUAC. CALIDAD DE REGISTROS
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA 7-Mar-23
CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA HC N°23657652
CODIFICACIÓN DEL PERSONAL TRATANTE CPsP N°33469

DIAGNÓSTICO DEL ALTA EPISODIO DEPRESIVO

MODERADO
CIE 10 F32.1
II.- OBSERVACIONES

FILIACIÓN COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Número de historia clínica 0.25 0 0.25

Nombres y apellidos del paciente 0.25 0 0.25

Tipo y número de Seguro 0.25 0 0.25

Lugar y fecha de nacimiento 0.25 0 0.25

Edad 0.25 0 0.25

Sexo 0.25 0 0.25

Domicilio actual 0.25 0 0

Lugar de Procedencia 0.25 0 0.25

Documento de identificación 0.25 0 0.25

Estado Civil 0.25 0 0

Grado de instrucción 0.25 0 0.25

Ocupación 0.25 0 0.25

Religión 0.25 0 0.25

Teléfono 0.25 0 0.25

Acompañante 0.25 0 0
Domicilio y/o teléfono de la persona 0
0.25 0
responsable
SUBTOTAL 4 3
ANAMNESIS COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Fecha y hora de atención 1 0.5 0 1

Motivo de la consulta 1 0 0
Tiempo de enfermedad 1 0 0
Relato cronológico 3 1.5 0 3
Funciones Biológicas 1 0.5 0 0.5
Antecedentes 2 1 0 NA 2
SUBTOTAL 9 6.5
EXAMEN CLÍNICO COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Examen Clínico General

Funciones vitales T°, FR, FC, PA. 2 0.5 0 0

Peso, Talla 1 0.5 0 0

Estado general, estado de
hidratación, estado de nutrición, 2 1 0 NA 2
estado de conciencia, piel y anexos.
Examen Clínico Regional (Mental) 4 2 0 4

SUBTOTAL 9 6
DIAGNÓSTICOS COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

a) Presuntivo coherente 8 4 0 NA 8

b) Definitivo coherente 8 4 0 8

c) Uso del CIE 10 4 0 4

SUBTOTAL 20 20
PLAN DE TRABAJO COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA
Exámenes de Patología Clínica 5
5 1 2 0 NA
pertinentes
Exámenes de Diagnóstico por NA
5 1 2 0 NA
Imágenes pertinentes
Interconsultas (a otros servicios
dentro del establecimiento de 4 1 2 0 NA NA
saludpertinentes ) establecimientos
Referencias a otros
4 NA  NA
de salud.
Procedimientos diagnósticos y/o 4
4 1 2 0  NA
terapéuticos pertinentes.
Fecha de próxima cita. 2 0 2

SUBTOTAL 24 11

TRATAMIENTO COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Régimen higiénico-dietético y
medidas generales concordantes y 4 2  0 NA 4
coherentes.
coherentes y concordante con
4   2 0 NA 4
Denominación Común Internacional
Consigna presentación 2 0 NA 2

Dosis del medicamento 2 0 NA 2

Vía de administración 2 0 NA 2

Frecuencia del medicamento 2 0 NA 2

Duración del tratamiento 1 0.5  0 NA 1

SUBTOTAL 17 17
ATRIBUTOS DE LA HISTORIA
CLÍNICA
Se cuenta con Formatos de Atención
Integral por etapas de vida ( Primer 2 1  0 2
Nivel de Atención)
Pulcritud 1 0 1

Letra legible 1 0 0

No uso de abreviaturas 1 0 1

Sello y firma del médico tratante 2 1 0 2

SUBTOTAL 7 6
SEGUIMIENTO DE LA EVOLUCIÓN 10 5 0 5
TOTAL 100

PUNTAJE TOTAL OBTENIDO EN LA EVALUACIÓN 74.5

PUNTAJE CONSIDERADO COMO NO APLICA 14
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO ALCANZADO 86.6
CALIFICACIÓN SEGÚN PUNTUACIÓN

SATISFACTORIO IGUAL O MAYOR 90%

POR MEJORAR ENTRE 75 A 89 % X

DEFICIENTE MENOS 75%

III.- NO CONFORMIDADES

NO EXISTE REGISTRO DE: MOTIVO DE

CONSULTA, DOMICILIO ACTUAL, ESTADO
CIVIL, FUNCIONES BIOLOGICAS,
FUNCIONES VITALES, PESO Y TALLA,
FORMATO DE ATENCION INTEGRAL POR
ETAPAS DE VIDA
IV.- CONCLUSIONES

El registro de consulta externa evaluado

del Servicio de PSICOLOGÍA alcanza 82.0
% de cumplimiento, calificado como
registro POR MEJORAR
V.- RECOMENDACIONES

SE SUGIERE CORREGIR LAS DEFICIENCIAS

PARA LA PROXIMAS ATENCIONES.
 ANEXO N°5
FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTO EN CONSULTA EXTERNA HC N°5
I.- DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

Med. [Link] JULIO

MIEMBROS DEL COMITÉ GOMEZ PAREDES / LIC. PS.
JORGE ESTRELLA LEON

NUMERO DE AUDITORÍA 5
FECHA DE AUDITORÍA 9-Mar-23
SERVICIO AUDITADO SERVICIO DE PSICOLOGIA
EVALUAC. CALIDAD DE
ASUNTO
REGISTROS
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA 7-Mar-23
CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA HC N°43658505
CODIFICACIÓN DEL PERSONAL TRATANTE CPsP N°25019

NEGLIGENCIA
DIAGNÓSTICO DEL ALTA
ABANDONO DE
PAREJA
CIE 10 Y060
II.- OBSERVACIONES

FILIACIÓN COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Número de historia clínica 0.25 0 0.25

Nombres y apellidos del paciente 0.25 0 0.25

Tipo y número de Seguro 0.25 0 0.25

Lugar y fecha de nacimiento 0.25 0 0.25

Edad 0.25 0 0.25

Sexo 0.25 0 0.25

Domicilio actual 0.25 0 0.25

Lugar de Procedencia 0.25 0 0.25

Documento de identificación 0.25 0 0.25

Estado Civil 0.25 0 0.25

Grado de instrucción 0.25 0 0.25

Ocupación 0.25 0 0.25

Religión 0.25 0 0.25

Teléfono 0.25 0 0.25

Acompañante 0.25 0 0.25

Domicilio y/o teléfono de la persona 0
0.25 0
responsable
SUBTOTAL 4 3.75
ANAMNESIS COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Fecha y hora de atención 1 0.5 0 1

Motivo de la consulta 1 0 1
Tiempo de enfermedad 1 0 0
Relato cronológico 3 1.5 0 3
Funciones Biológicas 1 0.5 0 1
Antecedentes 2 1 0 NA 2
SUBTOTAL 9 8
EXAMEN CLÍNICO COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Examen Clínico General

Funciones vitales T°, FR, FC, PA. 2 0.5 0 0

Peso, Talla 1 0.5 0 0

Estado general, estado de
hidratación, estado de nutrición, 2 1 0 NA 2
estado de conciencia, piel y anexos.
Examen Clínico Regional (Mental) 4 2 0 4

SUBTOTAL 9 6
DIAGNÓSTICOS COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

a) Presuntivo coherente 8 4 0 NA 8

b) Definitivo coherente 8 4 0 8

c) Uso del CIE 10 4 0 4

SUBTOTAL 20 20
PLAN DE TRABAJO COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA
Exámenes de Patología Clínica 5
5 1 2 0 NA
pertinentes
Exámenes de Diagnóstico por NA
5 1 2 0 NA
Imágenes pertinentes
Interconsultas (a otros servicios
dentro del establecimiento de 4 1 2 0 NA NA
saludpertinentes ) establecimientos
Referencias a otros
4 NA  NA
de salud.
Procedimientos diagnósticos y/o 4
4 1 2 0  NA
terapéuticos pertinentes.
Fecha de próxima cita. 2 0 2

SUBTOTAL 24 11

TRATAMIENTO COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Régimen higiénico-dietético y
medidas generales concordantes y 4 2  0 NA 4
coherentes.
coherentes y concordante con
4   2 0 NA 4
Denominación Común Internacional
Consigna presentación 2 0 NA 2

Dosis del medicamento 2 0 NA 2

Vía de administración 2 0 NA 2

Frecuencia del medicamento 2 0 NA 2

Duración del tratamiento 1 0.5  0 NA 1

SUBTOTAL 17 17
ATRIBUTOS DE LA HISTORIA
CLÍNICA
Se cuenta con Formatos de Atención
Integral por etapas de vida ( Primer 2 1  0 2
Nivel de Atención)
Pulcritud 1 0 1

Letra legible 1 0 1

No uso de abreviaturas 1 0 1

Sello y firma del médico tratante 2 1 0 2

SUBTOTAL 7 7
SEGUIMIENTO DE LA EVOLUCIÓN 10 5 0 10
TOTAL 100

PUNTAJE TOTAL OBTENIDO EN LA EVALUACIÓN 82.75

PUNTAJE CONSIDERADO COMO NO APLICA 14
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO ALCANZADO 96.2
CALIFICACIÓN SEGÚN PUNTUACIÓN

SATISFACTORIO IGUAL O MAYOR 90% X

POR MEJORAR ENTRE 75 A 89 %

DEFICIENTE MENOS 75%

III.- NO CONFORMIDADES

NO EXISTE REGISTRO DE:

SEXO, RELIGIÓN, MOTIVO DE
CONSULTA, FUNCIONES
BIOLOGICAS, FUNCIONES
VITALES, PESO Y TALLA,
FORMATO DE ATENCION
INTEGRAL POR ETAPAS DE
VIDA
IV.- CONCLUSIONES

El registro de consulta externa

evaluado del Servicio de
PSICOLOGÍA alcanza 91.6% de
cumplimiento, calificado como
SATISFACTORIO.
V.- RECOMENDACIONES

SE SUGIERE CORREGIR LAS

DEFICIENCIAS PARA LA
PROXIMAS ATENCIONES.
 ANEXO N°5
FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTO EN CONSULTA EXTERNA HC N°6
I.- DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

Med. [Link] JULIO GOMEZ

MIEMBROS DEL COMITÉ PAREDES / LIC. PS. JORGE ESTRELLA
LEON

NUMERO DE AUDITORÍA 6
FECHA DE AUDITORÍA 9-Mar-23
SERVICIO AUDITADO SERVICIO DE ENFERMERIA

ASUNTO EVALUAC. CALIDAD DE REGISTROS

FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA 6-Mar-23

CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA HC N°78848020
CODIFICACIÓN DEL PERSONAL TRATANTE CEP N°93209

DIAGNÓSTICO DEL ALTA

TRASTORNO MIXTO DE LA
CONDUCTA Y EMOCIONES
CIE 10 F92.9
II.- OBSERVACIONES

FILIACIÓN COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Número de historia clínica 0.25 0 0.25

Nombres y apellidos del paciente 0.25 0 0.25

Tipo y número de Seguro 0.25 0 0.25

Lugar y fecha de nacimiento 0.25 0 0.25

Edad 0.25 0 0.25

Sexo 0.25 0 0.25

Domicilio actual 0.25 0 0.25

Lugar de Procedencia 0.25 0 0.25

Documento de identificación 0.25 0 0.25

Estado Civil 0.25 0 0.25

Grado de instrucción 0.25 0 0.25

Ocupación 0.25 0 0.25

Religión 0.25 0 0.25

Teléfono 0.25 0 0.25

Acompañante 0.25 0 0.25

Domicilio y/o teléfono de la persona 0
0.25 0
responsable
SUBTOTAL 4 3.75
ANAMNESIS COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Fecha y hora de atención 1 0.5 0 1

Motivo de la consulta 1 0 0
Tiempo de enfermedad 1 0 0
Relato cronológico 3 1.5 0 3
Funciones Biológicas 1 0.5 0 0.5
Antecedentes 2 1 0 NA 2
SUBTOTAL 9 6.5
EXAMEN CLÍNICO COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Examen Clínico General

Funciones vitales T°, FR, FC, PA. 2 0.5 0 0.5

Peso, Talla 1 0.5 0 0

Estado general, estado de
hidratación, estado de nutrición, 2 1 0 NA 2
estado de conciencia, piel y anexos.
Examen Clínico Regional (Mental) 4 2 0 4

SUBTOTAL 9 6.5
DIAGNÓSTICOS COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

a) Presuntivo coherente 8 4 0 NA 8

b) Definitivo coherente 8 4 0 8

c) Uso del CIE 10 4 0 4

SUBTOTAL 20 20
PLAN DE TRABAJO COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA
Exámenes de Patología Clínica 5
5 1 2 0 NA
pertinentes
Exámenes de Diagnóstico por NA
5 1 2 0 NA
Imágenes pertinentes
Interconsultas (a otros servicios
dentro del establecimiento de 4 1 2 0 NA NA
saludpertinentes ) establecimientos
Referencias a otros
4 NA  NA
de salud.
Procedimientos diagnósticos y/o 4
4 1 2 0  NA
terapéuticos pertinentes.
Fecha de próxima cita. 2 0 0

SUBTOTAL 24 9

TRATAMIENTO COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Régimen higiénico-dietético y
medidas
Nombre generales
de concordantes
medicamentosy 4 2  0 NA 4
coherentes. y concordante con
coherentes
4   2 0 NA 4
Denominación Común Internacional
(DCI)
Consigna presentación 2 0 NA 2

Dosis del medicamento 2 0 NA 2

Vía de administración 2 0 NA 2

Frecuencia del medicamento 2 0 NA 2

Duración del tratamiento 1 0.5  0 NA 1

SUBTOTAL 17 17
ATRIBUTOS DE LA HISTORIA
CLÍNICA
Se cuenta con Formatos de Atención
Integral por etapas de vida ( Primer 2 1  0 2
Nivel de Atención)
Pulcritud 1 0 1

Letra legible 1 0 1

No uso de abreviaturas 1 0 1

Sello y firma del médico tratante 2 1 0 2

SUBTOTAL 7 7
SEGUIMIENTO DE LA EVOLUCIÓN 10 5 0 10
TOTAL 100

PUNTAJE TOTAL OBTENIDO EN LA EVALUACIÓN 79.75

PUNTAJE CONSIDERADO COMO NO APLICA 14
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO ALCANZADO 92.7
CALIFICACIÓN SEGÚN PUNTUACIÓN

SATISFACTORIO IGUAL O MAYOR 90% X

POR MEJORAR ENTRE 75 A 89 %

DEFICIENTE MENOS 75%

III.- NO CONFORMIDADES

NO EXISTE REGISTRO DE: MOTIVO

DE CONSULTA, FUNCIONES
BIOLOGICAS, FUNCIONES VITALES,
PESO Y TALLA, FORMATO DE
ATENCION INTEGRAL POR ETAPAS
DE VIDA
IV.- CONCLUSIONES

El registro de consulta externa

evaluado del Servicio de ENFERMERÍA
alcanza 92.4% de cumplimiento,
calificado como SATISFACTORIO.
V.- RECOMENDACIONES

SE SUGIERE CORREGIR LAS

DEFICIENCIAS PARA LA PROXIMAS
ATENCIONES
 ANEXO N°5
FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTO EN CONSULTA EXTERNA HC N°7
I.- DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

Med. [Link] JULIO GOMEZ

MIEMBROS DEL COMITÉ PAREDES / LIC. PS. JORGE
ESTRELLA LEON

NUMERO DE AUDITORÍA 7
FECHA DE AUDITORÍA 9-Mar-23
SERVICIO AUDITADO SERVICIO DE ENFERMERIA
EVALUAC. CALIDAD DE
ASUNTO REGISTROS
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA 3-Mar-23
CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA HC N°71806398
CODIFICACIÓN DEL PERSONAL TRATANTE CEP N° 932009

TRASTORNO MIXTO DE
DIAGNÓSTICO DEL ALTA
ANSIEDAD Y
DEPRESION
CIE 10 F41.2
II.- OBSERVACIONES

FILIACIÓN COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Número de historia clínica 0.25 0 0.25

Nombres y apellidos del paciente 0.25 0 0.25

Tipo y número de Seguro 0.25 0 0.25

Lugar y fecha de nacimiento 0.25 0 0.25

Edad 0.25 0 0.25

Sexo 0.25 0 0.25

Domicilio actual 0.25 0 0.25

Lugar de Procedencia 0.25 0 0.25

Documento de identificación 0.25 0 0.25

Estado Civil 0.25 0 0.25

Grado de instrucción 0.25 0 0.25

Ocupación 0.25 0 0.25

Religión 0.25 0 0.25

Teléfono 0.25 0 0.25

Acompañante 0.25 0 0.25

Domicilio y/o teléfono de la persona 0
0.25 0
responsable
SUBTOTAL 4 3.75
ANAMNESIS COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Fecha y hora de atención 1 0.5 0 1

Motivo de la consulta 1 0 0
Tiempo de enfermedad 1 0 0
Relato cronológico 3 1.5 0 3
Funciones Biológicas 1 0.5 0 0.5
Antecedentes 2 1 0 NA 2
SUBTOTAL 9 6.5
EXAMEN CLÍNICO COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Examen Clínico General

Funciones vitales T°, FR, FC, PA. 2 0.5 0 2

Peso, Talla 1 0.5 0 1

Estado general, estado de
hidratación, estado de nutrición, 2 1 0 NA 2
estado de conciencia, piel y anexos.
Examen Clínico Regional (Mental) 4 2 0 4

SUBTOTAL 9 9
DIAGNÓSTICOS COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

a) Presuntivo coherente 8 4 0 NA 8

b) Definitivo coherente 8 4 0 8
c) Uso del CIE 10 4 0 4

SUBTOTAL 20 20
PLAN DE TRABAJO COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA
Exámenes de Patología Clínica 5
5 1 2 0 NA
pertinentes
Exámenes de Diagnóstico por NA
5 1 2 0 NA
Imágenes pertinentes
Interconsultas (a otros servicios
dentro del establecimiento de 4 1 2 0 NA NA
saludpertinentes
Referencias ) establecimientos
a otros
4 NA  NA
de salud.
Procedimientos diagnósticos y/o 4
4 1 2 0  NA
terapéuticos pertinentes.
Fecha de próxima cita. 2 0 0

SUBTOTAL 24 9

TRATAMIENTO COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Régimen higiénico-dietético y
medidas generales concordantes y 4 2  0 NA 4
coherentes.
coherentes y concordante con
4   2 0 NA 4
Denominación Común Internacional
Consigna presentación 2 0 NA 2

Dosis del medicamento 2 0 NA 2

Vía de administración 2 0 NA 2

Frecuencia del medicamento 2 0 NA 2

Duración del tratamiento 1 0.5  0 NA 1

SUBTOTAL 17 17
ATRIBUTOS DE LA HISTORIA
CLÍNICA
Se cuenta con Formatos de Atención
Integral por etapas de vida ( Primer 2 1  0 2
Nivel de Atención)
Pulcritud 1 0 2

Letra legible 1 0 1

No uso de abreviaturas 1 0 1

Sello y firma del médico tratante 2 1 0 2

SUBTOTAL 7 8
SEGUIMIENTO DE LA EVOLUCIÓN 10 5 0 10
TOTAL 100

PUNTAJE TOTAL OBTENIDO EN LA EVALUACIÓN 83.25

PUNTAJE CONSIDERADO COMO NO APLICA 14
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO ALCANZADO 96.8
CALIFICACIÓN SEGÚN PUNTUACIÓN

SATISFACTORIO IGUAL O MAYOR 90% X

POR MEJORAR ENTRE 75 A 89 %

DEFICIENTE MENOS 75%

III.- NO CONFORMIDADES

NO EXISTE REGISTRO DE: LUGAR

DE PROCEDENCIA,
ACOMPAÑANTE, MOTIVO DE
CONSULTA, PULCRITUD
IV.- CONCLUSIONES

El registro de consulta externa

evaluado del Servicio de
ENFERMERÍA alcanza 96.2% de
cumplimiento, calificado como
SATISFACTORIO.
V.- RECOMENDACIONES

SE SUGIERE CORREGIR LAS

DEFICIENCIAS PARA LA
PROXIMAS ATENCIONES
 ANEXO N° 5
FORMATO DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE REGISTO EN CONSULTA EXTERNA HC N°1
I) DATOS GENERALES DE LA AUDITORÍA

Med. Psiq.
HILBERT JULIO
GOMEZ
MIEMBROS DEL COMITÉ
PAREDES /LIC.
PS. JORGE
ESTRELLA LEON

NUMERO DE AUDITORÍA 1
FECHA DE AUDITORÍA 9-Mar-23

SERVICIO AUDITADO PSICOLOGIA

EVALUAC.
ASUNTO CALIDAD DE
REGISTROS
FECHA DE LA ATENCIÓN BRINDADA 6-Mar-23
CODIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA HC N°44399485
CODIFICACIÓN DEL PERSONAL TRATANTE Trastorno
CPsP 25090
de ansiedad
DIAGNÓSTICO DEL ALTA especificad
o
CIE 10 F41.8
II) OBSERVACIONES

FILIACIÓN COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Número de historia clínica 0.25 0 0.25

Nombres y apellidos del paciente 0.25 0 0.25
Tipo y número de Seguro 0.25 0 NA 0.25
Lugar y fecha de nacimiento 0.25 0 0.25
Edad 0.25 0 0.25
Sexo 0.25 0 0.25
Domicilio actual 0.25 0 0.25
Lugar de Procedencia 0.25 0 0.25
Documento de identificación 0.25 0 0.25
Estado Civil 0.25 0 0.25
Grado de instrucción 0.25 0 0.25
Ocupación 0.25 0 0.25
Religión 0.25 0 0.25
Teléfono 0.25 0 0.25
Acompañante 0.25 0 0

Domicilio y/o teléfono de la persona 0

0.25 0
responsable

SUBTOTAL 4 3.5

ANAMNESIS COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Fecha y hora de atención 1 0.5 0 1

Motivo de la consulta 1 0 0
Tiempo de enfermedad 1 0 0
Relato cronológico 3 1.5 0 1.5
Funciones Biológicas 1 0.5 0 0.5
Antecedentes 2 1 0 2
SUBTOTAL 9 5
EXAMEN CLÍNICO COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Examen Clínico General

Funciones vitales T°, FR, FC, PA. 2 0.5 0 0

Peso, Talla 1 0.5 0 0

Estado general, estado de hidratación,

estado de nutrición, estado de conciencia, 2 1 0 2
piel y anexos.

Examen Clínico Regional 4 2 0 4

SUBTOTAL 9 6
DIAGNÓSTICOS COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA
a) Presuntivo coherente 8 4 0 8
b) Definitivo coherente 8 4 0 8
c) Uso del CIE 10 4 0 0
SUBTOTAL 20 16
PLAN DE TRABAJO COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Exámenes de Patología Clínica pertinentes 5 1 2 0 NA

Exámenes de Diagnóstico por Imágenes NA

5 1 2 0
pertinentes

Interconsultas (a otros servicios dentro del NA

4 1 2 0
establecimiento de saludpertinentes )

Referencias a otros establecimientos de 4

4
salud.

Procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos 4

4 1 2 0 
pertinentes.
Fecha de próxima cita. 2 0 2
SUBTOTAL 24 10

TRATAMIENTO COMPLETO INCOMPLETO EN EXCESO NO EXISTE NO APLICA

Régimen higiénico-dietético y medidas 4

4 2  0
generales concordantes y coherentes.

Nombre de medicamentos coherentes y

concordante con Denominación Común 4   2 0 4
Internacional (DCI)

Consigna presentación 2 0 2
Dosis del medicamento 2 0 2
Vía de administración 2 0 2
Frecuencia del medicamento 2 0 2
Duración del tratamiento 1 0.5  0 1
SUBTOTAL 17 17
ATRIBUTOS DE LA HISTORIA CLÍNICA
Se cuenta con Formatos de Atención Integral
por etapas de vida ( Primer Nivel de 2 1  0 0
Atención)
Pulcritud 1 0 1
Letra legible 1 0 0
No uso de abreviaturas 1 0 1
Sello y firma del médico tratante 2 1 0 2
SUBTOTAL 7 4
SEGUIMIENTO DE LA EVOLUCIÓN 10 5 0 10
TOTAL 100
PUNTAJE TOTAL OBTENIDO EN LA EVALUACIÓN 71.5
PUNTAJE CONSIDERADO COMO NO APLICA 14
PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO ALCANZADO 83.1
CALIFICACIÓN SEGÚN PUNTUACIÓN
SATISFACTORIO IGUAL O MAYOR 90%
POR MEJORAR ENTRE 75 A 89 % x
DEFICIENTE MENOS 75%
III.- NO CONFORMIDADES
 En general, las HC revisadas no registran: acompañante, peso y talla,
funciones vitales, tiempo de enfermedad y antecedentes.

IV.- CONCLUSIONES

De las 07 Historias clínicas evaluadas, en cuanto a las atenciones de consulta externa

de enfermería(02) fueron SATISFACTORIO y de Psicología (05); 03 fueron
SATISFACTORIO y 02 POR MEJORAR.

V.- RECOMENDACIONES

1.-El responsable deL AREA DE PSICOLOGÍA de capacitar a los psicologos

en el adecuado manejo de las HHCC, según las observaciones. relleno
adecuado de la historia clinicas, Plazo 01 mes. 2. Al
Comité de Historia Clínica, realizar la revisión y propuesta de actualización de
formato de atención de consulta externa según lo establecido en NTS para la
gestión de la HC. Plazo 3 meses.
3. Al personal de salud del CSMC CHURCAMPA tomar en cuenta las
observaciones y ponerlo en práctica.

HILBERT JULIO GOMEZ PAREDES JORGE ESTRELLA LEON

MÉDICO PSIQUIATRA
 HC N°2 HC N°3 HC N°4 HC N°5 HC N°6 HC N°7

Med. Med. Med. Med. Med. Med.

[Link] [Link] [Link] [Link] [Link] [Link]
JULIO GOMEZ JULIO GOMEZ JULIO GOMEZ JULIO GOMEZ JULIO GOMEZ JULIO GOMEZ
PAREDES /LIC. PAREDES / LIC. PAREDES / LIC. PAREDES / LIC. PAREDES / LIC. PAREDES / LIC.
PS. JORGE PS. JORGE PS. JORGE PS. JORGE PS. JORGE PS. JORGE
ESTRELLA LEON ESTRELLA LEON ESTRELLA LEON ESTRELLA LEON ESTRELLA LEON ESTRELLA LEON

2 3 4 5 6 7
9-Mar-23 9-Mar-23 9-Mar-23 9-Mar-23 9-Mar-23 9-Mar-23
SERVICIO DE SERVICIO DE SERVICIO DE SERVICIO DE SERVICIO DE SERVICIO DE
PSICOLOGIA PSICOLOGÍA PSICOLOGÍA PSICOLOGIA ENFERMERIA ENFERMERIA

EVALUAC. EVALUAC. EVALUAC. EVALUAC. EVALUAC. EVALUAC.

CALIDAD DE CALIDAD DE CALIDAD DE CALIDAD DE CALIDAD DE CALIDAD DE
REGISTROS REGISTROS REGISTROS REGISTROS REGISTROS REGISTROS
1-Mar-23 7-Mar-23 7-Mar-23 TRASTORN
7-Mar-23
6-Mar-23 3-Mar-23
O MIXTO DE
HC N° 78062872 HC N°620792069 HC N°23657652 HC N°43658505 HC N°78848020 HC N°71806398
LA
OTROS
CPsp 22738 EPISODIO
CPsP N° 40780 CPsP N°33469 NEGLIGENCI
CPsP N°25019 CONDUCTA
CEP N°93209 TRASTORN
CEP N° 932009
TRATORNO LESION DEPRESIVO A Y O MIXTO DE
S DE LA AUTOINFLI MODERAD ABANDONO EMOCIONE ANSIEDAD Y
CONDUCTA NGIDA O DE PAREJA S DEPRESION
F91.8 X83.0 F32.1 Y060 F92.9 F41.2

0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25

0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25
0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25
0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25
0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25
0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25
0.25 0.25 0 0.25 0.25 0.25
0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25
0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25
0.25 0.25 0 0.25 0.25 0.25
0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25
0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25
0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25
0.25 0.25 0.25 0.25 0.25 0.25
0.25 0.25 0 0.25 0.25 0.25

0 0.25 0 0 0 0

3.75 4 3 3.75 3.75 3.75

1 1 1 1 1 1
0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0
3 3 3 3 3 3
0.5 0.5 0.5 1 0.5 0.5
2 2 2 2 2 2
6.5 6.5 6.5 8 6.5 6.5
 0 0 0 0 0.5 2
0 0 0 0 0 1

2 2 2 2 2 2

4 4 4 4 4 4
6 6 6 6 6.5 9

8 8 8 8 8 8
8 8 8 8 8 8
4 4 4 4 4 4
20 20 20 20 20 20

NA NA 5 5 5 5

NA NA NA NA NA NA

NA NA NA NA NA NA

4 4 NA NA NA NA

4 4 4 4 4 4

2 2 2 2 0 0
10 10 11 11 9 9

4 4 4 4 4 4

4 4 4 4 4 4

2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 2 2
1 1 1 1 1 1
17 17 17 17 17 17

0 0 2 2 2 2

1 1 1 1 1 2
1 1 0 1 1 1
1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2
5 5 6 7 7 8
10 10 5 10 10 10

78.25 78.5 74.5 82.75 79.75 83.25

14 14 14 14 14 14
91.0 91.3 86.6 96.2 92.7 96.8

x x x x x
x
JORGE ESTRELLA LEON

PSICÓLOGO