CASO CLINICO DE UN PACIENTE REAL
N° CMP Residente 0 6 1 7 4 9 Año del Residente PRIMERO Fecha Tutoría 28 02 2022
Apellidos Residente MARTINEZ GALVEZ Nombres Residente CAROLINA
N° CMP Tutor 0 1 8 7 3 0 Cargo Tutor MEDICO JEFE SERVICIO PSIQUIATRIA
Apellidos Tutor VILLANUEVA ANGELES Nombres Tutor JULIO CESAR
DESCRIPCIÓN LONGITUDINAL DEL CASO
(Incluye motivo de consulta, anamnesis, revisión por sistemas, examen físico, hipótesis diagnóstica, plan diagnóstico, plan
terapéutico)
ANAMNESIS Y MOTIVO DE CONSULTA: PACIENTE VARON DE 50 AÑOS INGRESA POR CONSULTORIO REFERIDO DE PIURA
EL 03/08/22, CON UN TIEMPO DE ENFERMEDAD DE 2 AÑOS PRESENTANDO CEFALEA, NAUSEAS, MAREOS Y
CONVULSIONES.
- EXAMEN FISICO:
PA: 130/80 FC: 80 xmin FR: 20 xmin T: 37 Sat O2:98%
Peso: 46 Talla:1.51 IMC 20.17
- REVISIÓN POR SISTEMAS:
Estado general: AREG, AREN, AREH, Ventila espontaneamente sin dificultad.
Piel y faneras: tibia, elastica, hidratada, PALIDEZ +/+++
TCSC: regular cantidad, de distribución uniforme
Ganglios: No se palpan adenopatìas.
Cabeza y cuello: normocéfalo, no tumoraciones.
Aparato Respiratorio: MV pasa bien en ambos hemitórax.
Cardiovascular: RC rítmicos, no impresionan soplos.
Abdomen: RHA presentes, Blando, depresible, no dolor a la palpación superficial ni profunda, no visceromegalia, Blumberg (-)
Aparato Genito urinario: PRL (-) PPL (-)
Neurológico: Despierto, OTEP. No signos meníngeos, no focalización, pupilas normoreactivas isocóricas.
Extremidades: moviliza las 4 extremidades sin dificultad, no edemas, ROT presentes sin alteraciones, no rigidez muscular.
- HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
1. CISTECERCOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
2. EPILEPSIA
- PLAN DIAGNOSTICO: TAC CEREBRAL (05/07/22): NCC MÚLTIPLE: PARENQUIMAL, INTRAVENTRICULARR) TEM CEREBRAL
JULIO 2022: MÚLTIPLES IMÁGENES COMPATIBLES CON NCC EN DIFERENTES ESTADIOS Y LOCALIZACIONES
- PLAN TERAPEUTICO:
RANITIDINA 50 MG EV C/ 8 HRS, NACL 0.9% 1000 CC ::: EV 35 GTS, FENITOINA 100 MG EV C/8H, DIAZEPAM 10 MG EV PRN A
CRISIS EPILÉPTICAS, DEXAMETASONA 4MG 2 AMP EV CADA 8H, NACL 0.9% 100 CC + TRAMADOL 100 MG + METAMIZOL 1
GR + DIMENHIDRINATO 50 MG :::: EV C/ 8 HRS, VALPROATO SODICO 500 MG 1TAB 9AM-9PM
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AUTORREFLEXIÓN DEL CASO CLÍNICO
Definiciones:
RELACIÓN de PROBLEMAS ACTUALES IDENTIFICADOS EN EL DESARROLLO DEL CASO Casos de la práctica diaria que
el residente haya abordado y que por algún motivo le hayan llamado la atención o hayan generado dudas, inquietud, nerviosismo
o satisfacción.
DIFICULTADES: Dudas, nerviosismos, incomodidades, inseguridades, puntos débiles detectados en el abordaje del caso
descrito.
ÉXITOS: Refuerzo de habilidades adquiridas previamente y puestas en práctica en el caso descrito, fortalezas de nuestra
intervención en el caso.
OBJETIVO del aprendizaje: Explicitar el objetivo a alcanzar en relación con las necesidades detectadas.
PLANIFICACIÓN APRENDIZAJE: Explicitar los métodos y mecanismos utilizados para conseguir los objetivos
RELACIÓN de PROBLEMAS ACTUALES IDENTIFICADOS EN EL DESARROLLO DEL CASO (ordenados jerárquicamente, de
mayor a menor relevancia)
- Tiempo de evolución prolongado entre inicio de síntomas y la llegada del paciente al servicio
- Falta de atención oportuna en Hospital de origen
- Falta de atención oportuna por parte de otras especialidades
- Retraso en la programación de exámenes auxiliares por imagen.
- Reprogramación de procedimiento quirúrgico, realizándose 20 días después del ingreso.
- Problemas para respuesta de las interconsultas de - Hospital cuenta con TAC, ayudando a descartar
manera oportuna. demencia frontotemporal.
- Retraso en la programación de procedimientos y - Hospital cuenta con múltiples especialidades y apoyo
exámenes auxiliares al diagnóstico, fue posible descartar otras patologías.
- Reprogramación de procedimientos quirúrgicos. - Hospital cuenta con área de Hospitalización de
psiquiatría, donde fue posible hospitalizar y estudiar a
la paciente.
DIFICULTADES (Debilidades) ÉXITOS (Fortalezas)
¿QUÉ HAS APRENDIDO CON EL CASO?:
- Presentación y manejo de neurocisticercosis racemosa
- Diagnóstico clínico de neurocisticercosis
- Manifestaciones clínicas frecuentes en casos de neurocisticercosis
- Necesidad de apoyo al diagnóstico y tratamiento por especialidad de neurocirugía.
¿QUÉ TE FALTA POR APRENDER?:
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- Manejo integral de paciente con neurocisticercosis
- Variantes de la neurocisticercosis
- Evolución y pronóstico de pacientes con neurocisticercosis
OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE:
- Participar en el manejo de pacientes con neurocisticercosis
- Conocer las variantes de neurocisticercosis y manejo clínico
- Conocer diagnóstico y tratamiento adecuado.
PLANIFICACIÓN del APRENDIZAJE (¿Qué harás para aprenderlo?)
- Poner en práctica los conocimientos adquiridos en la práctica clínica
- Revisar bibliografía actualizada sobre manejo de neurocisticercosis
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