ESTADO DE SITUACIÓN
Av. El Bosque Sur 130 Piso 7, Las Condes - Santiago
Call Center: 600 221 2000 FECHA SOLICITUD
R.U.T.: 99.500.410-0
[Link] NÚMERO OPERACIÓN
SUCURSAL
RUT
ANTECEDENTES PERSONALES
Nombres Apellido Paterno Apellido Materno
Fecha de Nacimiento Sexo Nacionalidad Nacionalidad (si es extranjero) Grupo Familiar
1: Masculino 1: Chilena N° Integrantes
2: Femenino 2: Extranjera
Día Mes Año 3: Extranjera c/ Permanencia
Estado Civil Lugar donde Habita Antigüedad en Domicilio
1: Soltero 3: Viudo 1: Propia sin deuda 4: Arrendada
2: Casado 4: Divorciado 2: Propia con deuda 5: Familiar / Padres
2.1: Separación total de Bienes 5: Conviviente Civil 3: Propia de Cónyuge 6: Fiscal / Empleador Meses Años
2.2: Sociedad Conyugal 5.1: Separación de Bienes
2.3: Participación en los Gananciales 5.2: Comunidad de Bienes
Nivel de Estudios Profesión Nombre Universidad o Instituto Profesional
1: Básica 4: Univ. Incompleta
2: Media 5: Univ. Completa
3: Técnica
Dirección Particular (Calle) Número Otros Datos Dirección Comuna
Ciudad Región Teléfono Particular Teléfono Celular E-mail
ANTECEDENTES LABORALES
Tipo de Actividad Tipo Contrato Tipo de Renta Fecha de Ingreso Cargo o Actividad Antigüedad en Cargo
1: Dependiente 1: Indefinido 1: Fija
2: Independiente 2: Plazo Fijo 2: Variable
Mes Año Meses Años
3: Pensionado 3: A contrata
4: No trabaja
RUT Empleador Nombre Empleador Giro o Rubro Empleador Renta Líquida $
Dirección Comercial (Calle) Número Otros Datos Dirección Comuna
Ciudad Región Tel. Comercial Anexo 2° Act. Remunerada Fecha de Inicio Renta Líquida 2° act. $
Mes Año
REFERENCIAS PERSONALES (Persona que no viva con usted)
Nombres Apellido Paterno Apellido Materno Rel. con el Solicitante Tel. Fijo Celular
1: Familiar Directo
2: Familiar Político
3: Amigo /Compañero
de trabajo
RESUMEN ESTADO DE SITUACIÓN
Resumen Activos Resumen Pasivos
Cantidad Valor Comercial N° de Acreedores
Bienes Raíces Cantidad Saldo$ Pago Mensual$
Vehículo Consumo/Comercial/Automotriz
Depósito a Plazo / Cta. de Ahorro Descuento por planilla
Cuenta Corriente Tarjeta y Línea de Crédito
Acciones y Bonos / Hipotecario
Participaciones en Sociedades
Otros Pasivos
Otros Activos / APV
Gastos en arriendo
Referencias Comerciales (Principal Institución)
Tarjeta de Tarjeta de Crédito Cuenta Corriente
Crédito Bancaria Casa Comercial
OTROS ANTECEDENTES PARA EVALUACIÓN
Empleo Anterior
Cargo o Actividad Nombre Empleador Fecha de Ingreso Fecha de Salida Renta Líquida $
Mes Año Mes Año
ANTECEDENTES GRUPO FAMILIAR
Datos Cónyuge o Conviviente Civil
Nombres Apellido Paterno Apellido Materno RUT
Fecha de Nacimiento Tipo de Actividad Cargo / Actividad Fecha de Ingreso
1: Dependiente 3: Pensionado
2: Independiente 4: No Trabaja
Día Mes Año Mes Año
Complementa Renta RUT Empleador Nombre Empleador Teléfono Comercial Renta Líquida $
1: Sí
2: No
Datos Otros miembros Grupo Familiar
Nombre (Nombre, ap. paterno, ap. materno) Fecha de Nacimiento Sexo Relación con el Solicitante
1
2
1: Masculino
3
2: Femenino
4
ANTECEDENTES FINANCIEROS
Ingreso Mensual Detalle de Renta Variable
Renta Monto $ Renta Monto $ Renta Monto $
Fija Honorarios Arriendos
Variable Comisión Pensiones
Total Ingreso Mensual Bonos Otros
Declaración Anual de Total Renta Variable $
Impuesto, DAI (base imponible)
DETALLE ACTIVOS
Bienes Raíces 1: Casa 2: Departamento 3: Oficina 4: Local Comercial 5: Estacionamiento 6: Bodega 7:Terreno
Tipo Dirección (Calle, número, comuna, otros datos) Rol Garantía Está Asegurado Valor Comercial $
1: Gtía. en Consorcio 3: Deja en Gtía. 1: Sí
2: Gtía. en otra Inst. 4: No está en Gtía. 2: No
1: Gtía. en Consorcio 3: Deja en Gtía. 1: Sí
2: Gtía. en otra Inst. 4: No está en Gtía. 2: No
1: Gtía. en Consorcio 3: Deja en Gtía. 1: Sí
2: Gtía. en otra Inst. 4: No está en Gtía. 2: No
Vehículos 1: Automóvil 2: Camioneta 3: Jeep 4: Station Wagon 5: Furgón 6: Minibus 7: Bus 8: Camión
Tipo Marca Modelo Año Patente Garantía Está Asegurado Valor Comercial $
1: Gtía. en Consorcio 3: Deja en Gtía. 1: Sí
2: Gtía. en otra Inst. 4: No está en Gtía. 2: No
1: Gtía. en Consorcio 3: Deja en Gtía. 1: Sí
2: Gtía. en otra Inst. 4: No está en Gtía. 2: No
1: Gtía. en Consorcio 3: Deja en Gtía. 1: Sí
2: Gtía. en otra Inst. 4: No está en Gtía. 2: No
Participación en Sociedades
Razón Social RUT Sociedad Giro/Rubro % Participación Valor Comercial $ Emp. Relacionada
1: Sí
2: No
1: Sí
2: No
1: Sí
2: No
Cumple artículo N° 84 Total $
Otros Activos
1: Depósito a Plazo 2: Acciones 3: Bonos 4: Cuentas de Ahorro 5: APV 6: Otros
Tipo Institución Saldo $
Total $
Total Pasivos $
DESCRIPCIÓN DE PASIVOS
Crédito de Consumo / Comercial / Automotriz
Institución Prepaga Saldo de Deuda Vigente $ Pago Mensual $
Préstamos Internos (Cooperativa, Caja de Compensación)
Institución Prepaga Saldo de Deuda Vigente $ Pago Mensual $
Tarjeta y Línea de Crédito
Institución Prepaga Cupo Autorizado $ Uso Promedio $ Pago Mensual $
Crédito Hipotecario
Institución Saldo de Deuda Vigente $ Dividendo $
DETALLE REFERENCIAS COMERCIALES
Cuenta Corriente
Institución N° de Cuenta Cupo Línea de Crédito $ Fecha de Apertura
Día Mes Año
Tarjetas de Crédito Bancaria
Banco Consorcio Banco de Chile Banco Internacional Scotiabank Chile Scotiabank Azul BCI Banco Bice HSBC BANK
Banco Ripley Santander Itaú Corpbanca Banco Security Banco Falabella Banco BTG Pactual Chile
Otro
Tarjetas de Crédito Casas Comerciales
Falabella Ripley París Hites Johnson´s ABC-DIN Otra
Seguros
¿Tiene Seguro de Vida? 1: Sí Institución
2: No
¿Ha tenido un juicio comercial? (Explicar con detalle si es afirmativo)
¿Está involucrado/a en algún proceso legal? (Explicar con detalle si es afirmativo)
¿Está obligado/a a pagar pensión alimenticia? (Explicar con detalle si es afirmativo)
AUTORIZACIÓN
El Cliente otorga autorización a las Compañías de Seguros, Corredora de Bolsa, Banco y demás Empresas pertenecientes al grupo Consorcio Financiero S.A. a que se
recopile toda información, antecedentes y datos de carácter personal suministrados en este acto o durante la vigencia de cualquiera de los productos contratados
con ellos, autorizando y aceptando expresamente la transmisión y almacenamiento de los mismos en Chile como en el extranjero, incluidos aquellos sujetos a secreto
o reserva bancaria. Asimismo, a realizar todos los actos entre dichas compañías que sean necesarios para transmitir, comunicar, compartir, almacenar, conservar,
procesar, modificar, actualizar, así como todo otro acto regulado en la Ley 19.628, para el adecuado cumplimiento de los siguientes propósitos: Enviar a la dirección
física, correo electrónico y/o número de telefonía móvil, todos aquellos antecedentes relacionados con los productos contratados y cualquier otro tipo de información
comercial y/o promocional sobre cualquier producto o servicio ofrecido al público, sea con el propósito de informarlo, con el fin de poder conocerlos, acceder a sus
condiciones objetivas, precios y tarifas, consultar sobre sus características relevantes, cotizarlos y/o contratarlos por cualquiera de las Empresas pertenecientes al
Grupo Consorcio Financiero S.A. El Cliente se compromete a mantener los datos actualizados y exactos, como también a informar de modificaciones respecto a la
información relativa a ella, tan pronto como sea posible.
DATOS EJECUTIVO COLOCADOR
RUT ID Agente Agencia / Canal de Venta
Nombres Apellido Paterno Apellido Materno
Certifico que tuve a la vista los originales que respaldan los antecedentes que el solicitante ha consignado en esta Solicitud y que la fotocopia del Carné
de Identidad del deudor es copia fiel del documento original que revisé personalmente. Así mismo certifico que no induje al cliente a entregar información
inexacta u ocultar antecedentes relevantes para la evaluación del crédito.
FIRMA EJECUTIVO COLOCADOR
FECHA
FIRMA CLIENTE
Día Mes Año