COLEGIO DE LICENCIADOS EN ADMINISTRACION
CONSEJO DIRECTIVO NACIONAL
Decreto Ley No. 22087 – Decreto Supremo 020- 2006 – ED
SOLICITUD DE COLEGIACION
Señor Decano Regional del CORLAD LORETO:
YO, ……………………………………………………………………………………………………………………………
Nombres Apellido Paterno Apellido Materno
Con DNI Nº ………………………………, domiciliado en …………………………………………………………
…………………………………………………………, a usted solicito se sirva disponer el tramite correspondiente para mi
inscripción en el Registro Único de Colegiación y a cuyo efecto acompaño a la presente la documentación
establecida.
Por Tanto :
De conformidad con lo dispuesto por el Decreto Ley 22087 y Decreto Supremo Nº 020-2006-ED, solicito se
accede a mi petición.
Lugar y Fecha: Firma:
TRAMITE INTERNO
Consejo Directivo Regional:
Visto el informe del Director Regional de Desarrollo y Habilitación Profesional, el Consejo Directivo Regional
del CORLAD Loreto, en su sesión de Fecha ………………………… aprobó favorablemente se eleve la solicitud al
Consejo Directivo Nacional por cuanto el recurrente ha cumplido con las exigencias requeridas para el
Registro Único de Colegiatura.
………………………….. ………………………….. ……..…………………….
Lic. Lic. Lic.
Secretario Regional Director Regional de Desarrollo Decano Regional
Y Habilitación Profesional
Consejo Directivo Nacional
Visto el informe del Director Nacional de Colegiación, el Consejo Directivo Nacional en su sesión de fecha
…………………………………, aprueba la inscripción en el Registro Único de Colegiación del Lic.
…………………………………………………………………………, asignándose el Registro Único de Colegiación
Nº………………………..
………………………………………….. ………………………………………………….
Director Nacional Secretario Director Nacional de Colegiación
………………………………………………
Decano Nacional
COLEGIO DE LICENCIADOS EN ADMINISTRACION – CLAD
CONSEJO DIRECTIVO NACIONAL
FICHA DE DATOS PERSONALES
REGISTRO UNICO
DE COLEGIACION Nº………………..
CORLAD LORETO:
I. IDENTIFICACIÒN :
APELLIDOS NOMBRES
LUGAR DE NACIMIENTO: Nacionalidad:………………………………………………….
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO PUEBLO DIA MES AÑO
DOCUMENTOS:
Grupo Sanguíneo:………………………….
DNI PASAPORTE R.U.C. [Link] REGIMEN PENSION
DOMICILIO: PROPIA ALQUILADA
AV. / JR. / PSJ. /MZ. / LT. / DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
URB
COMUNICACION DIRECTA:
UBICACIÓN TELEFONO E-MAIL WEB CELULAR
DOMICILIO
TRABAJO
II. FAMILIARES:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES FECHA NACIMIENTO PARENTESCO
III. TRABAJOS:
RAZON SOCIAL GIRO CARGO DEL – AL SOCIO ESTATAL PRIVADO EXTRANJ
IV. ESTUDIO PROFESIONAL: GRADOS TITULOS
GRADO Y TITULO
UNIVERSIDAD FACULTAD FECHA
OBTENIDO
V. DIPLOMAS:
DENOMINACION EXPEDIDO
NIVEL
DIA MES AÑO Nº REGIST.
TITULO
GRADOS
VI. ESPECIALIDAD:
AÑOS DE EXPERIENCIA EN LA SECTOR
DENOMINACION O AREA
ESPECIALIDAD PRIVADO PUBLICO
VII. SI ESTUVO ANTES COLEGIADO, INDIQUE :
COLEGIO REGIONAL NUMERO DE COLEGIACION FECHA
VIII. DISTINCIONES RECIBIDAS :
INSTITUCION DENOMINACION FECHA
IX. ORGANIZACIONES CULTURALES, CIENTIFICAS, DEPORTIVAS O SOCIALES A LAS QUE PERTENECE :
RAZON SOCIAL TIPO DE INSTITUCION CARGO
X. ACTIVIDADES DE SU PREFERENCIA :
ME AGRADARIA SOLO
ACTIVIDAD PRACTICO
PARTICIPAR EXPECTADOR
LABOR DOCENTE - EXPOSITOR
SERVICIO A LA COMUNIDAD
PRIMEROS AUXILIOS
ORGANIZACIÓN EVENTOS PROFESIONALES
INVESTIGACION ADMINISTRATIVA
CLUB DEL LIBRO; CIRCULO DE ESTUDIO
TEATRO, CINE, PINTURA
FOTOGRAFIA
MUSICA, CORO
FUTBOL/FULBITO
VOLEY
NATACION
ATLETISMO
BAILE
ORATORIA
AJEDREZ
OTROS
Declaro bajo juramento que la información consignada en la presente Ficha de Datos
Personales, es verdadera
Fecha y Lugar:………………………………………………………….. ………………………………..
Firma