TARJETA DE CONTROL INFANTIL
Historia clínica 1
Antecedentes generales
Nombre completo:_______________________________________________________________________
Domicilio:___________________________________________________ Fono:____________________
Nombre madre:___________________________ Edad:_____ Esc:_____________ Ocup:______________
Nombre padre:____________________________ Edad:_____ Esc:_____________ Ocup:______________
(antecedentes cuidadores o tutores a cargo)
Nombre de hermanos :
1.________________________________________________________ Edad______________________
2.________________________________________________________ Edad:______________________
3.________________________________________________________ Edad:______________________
4.________________________________________________________ Edad:______________________
Observaciones:
• Antecedentes Con quien vive vivienda: Tenencia (propia arriendo, allegados. );tipo de
construcción(solido, mixto, ligero) ; piso (madera, cerámica, cemento, tierra, cubre piso);
cielo(cerámica, madera, calamina);SNB(luz, agua potable alcantarillado);N° de habitaciones: N° de
habitantes, Con quien duerme, Mascotas(vacunas y antiparásitos)
• Antecedentes grupo familiar: Mórbidos (padres, madres hermanos, abuelos ); consumo OH, Drogas,
Tabaco.
Datos de nacimiento (carnet de control , ficha, historia clínica )
Fecha:__________ Peso: _________ Talla:______ CC:_____ Apgar:______ EG:_______
Antecedentes perinatales: Antecedentes y características del embarazo enfermedades maternas y del
embarazo, ingestión de medicamentos o drogas en el embarazo, y embarazos previos, tipo de parto,
condición al nacer y su evolución en las primeras horas de vida.
Calendario de Vacunas: (edad y fecha) (carnet de control , ficha)
• BCG: _________________________
• Hepatitis B__________
• Hepatitis A_____________
• Hentavalente : 1° dosis:__________ 2° dosis:__________ 3° dosis:__________
Refuerzos:________________
• Antineumococica : 1° dosis:__________ 2° dosis:__________ 3° dosis*:__________
Refuerzos:______________
• Anti meningococica 1° dosis_________.
• Tresvírica: 1° dosis:________________________ 2° dosis:______________________
• Anti varicela
• DPT Acelular 1 básico 2 básico
• Otras: Campañas/extra PNI Influenza .
Covid______________________________________________________________________________
Antecedentes mórbidos, quirúrgicos, alérgicos:_______________________________________________
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