Manual de procesos y procedimientos

quirúrgicos seguros

San Salvador, El Salvador 2022

Manual de procesos y procedimientos
quirúrgicos seguros

San Salvador, El Salvador 2022

Ministerio de Salud

Está permitida la reproducción parcial o total de esta obra por cualquier medio o formato, siempre que se cite la
fuente y que no sea para la venta u otro fin de carácter comercial. Debe dar crédito de manera adecuada. Puede
hacerlo en cualquier formato razonable, pero no de forma tal que sugiera que usted o su uso tienen apoyo de la
licencia.

La documentación oficial del Ministerio de Salud, puede Consultarse en el Centro Virtual de Documentación
Regulatoria en: [Link]

Ministerio de Salud
Calle Arce No. 827, San Salvador. Teléfono: 2591 7000
Página oficial: [Link]
 Autoridades

Dr. Francisco José Alabi Montoya

Ministro de Salud Ad honorem

Dr. Carlos Gabriel Alvarenga Cardoza

Viceministro de Salud

Dra. Karla Marina Díaz de Naves

Viceministra de Operaciones en Salud
 APROBACIONES
FUNCIÓN NOMBRE CARGO FIRMA
Dra. Carmen Guadalupe
Elaborado por Coordinadora Nacional de Hospitales
Melara de García
Dra. Antonieta Peralta Jefa Unidad de Calidad
Revisado por
Santamaría Directora de Planificación Ad honoren
Autorizado Dr. Francisco José Alabi
Ministro de Salud Ad honorem Autoridad que suscribe
por Montoya

CONTENIDO

I. Introducción ....................................................................................................................... 1
II. Objetivos ............................................................................................................................. 1
III. Alcance ................................................................................................................................ 1
IV. Marco de referencia ........................................................................................................... 2
V. Contenido técnico ............................................................................................................... 2
A. Caracterización de los procesos ........................................................................................ 10
B. Inventario de los procedimientos ...................................................................................... 16
C. Consideraciones especiales ................................................................................................ 17
D. Marco regulatorio ............................................................................................................... 18
E. Descripción de los procedimientos .................................................................................... 19
Proceso: M03-04-01-Atención de usuarios en fase prequirúrgica ...................................... 19
1. M03-04-01-P01-Evaluación prequirúrgica segura en cirugía de emergencia ........ 19
2. M03-04-01-P02-Evaluación prequirúrgica segura en cirugía electiva ....................... 22
Proceso: M03-04-02-Atención de usuarios en fase quirúrgica ............................................ 27
1. M03-04-02-P01-Preparación y abastecimiento del quirófano ..................................... 27
2. M03-04-02-P02-Recepción del paciente en sala de operaciones.................................. 29
3. M03-04-02-P03-Atención integral del paciente en el acto quirúrgico ........................ 32
Proceso: M03-04-03-Atención de usuarios en fase postquirúrgica ..................................... 35
1. M03-04-03-P01-Atención de usuarios en postoperatorio inmediato (recuperación) 35
2. M03-04-03-P02-Atención de usuarios en postoperatorio mediato .............................. 37
VI. Disposiciones finales......................................................................................................... 40
VII. Vigencia ............................................................................................................................. 40
Anexos 41
Anexo 1. Definiciones y abreviaturas .................................................................................... 41
Anexo 2a. Formato de solicitud de quirófano ....................................................................... 44
Anexo 2b. Formato de reporte operatorio ............................................................................ 45
Anexo 3. Formato de consentimiento informado ................................................................. 46
Anexo 4. Formato de valoración preoperatoria (médica).................................................... 48
Anexo 5. Formato de evaluación preoperatoria (anestesia) ................................................ 50
Anexo 6. Formato de lista de espera de cirugía institucional .............................................. 52
Anexo 7. Formato de cuadro de programación quirúrgica ................................................. 52
Anexo 8. Formato de lista de verificación de la cirugía segura........................................... 54
Anexo 9. Formato de lista de chequeo de vestimenta quirúrgica ....................................... 55
Anexo 10. Formato de registro transanestésica y posanestésica ......................................... 56
Anexo 11. Formato de referencia/retorno e interconsulta ................................................... 58
Participantes en la elaboración del manual .......................................................................... 60
Referencia Bibliográfica ......................................................................................................... 62
Historial de cambios ................................................................................................................ 62
Acuerdo n.° 1404

San Salvador, 6 de junio de 2022

EL ÓRGANO EJECUTIVO EN EL RAMO DE SALUD

CONSIDERANDO:

I. Que el Código de Salud prescribe en el “Art. 41.- Corresponden al Ministerio: 4)

Organizar, reglamentar y coordinar el funcionamiento y las atribuciones de
todos los servicios técnicos y administrativos de sus dependencias”;

II. Que el Reglamento Interno del Órgano Ejecutivo, establece en el “Art. 42.-
Compete al Ministerio de Salud: 2.- Dictar las normas y técnicas en materia de
salud y ordenar las medidas y disposiciones que sean necesarias para
resguardar la salud de la población”; y,

III. Que de acuerdo con los considerandos anteriores es necesario emitir este
manual, que permita desarrollar los procedimientos estandarizados para la
atención en salud integral e integrada a la persona en el curso de vida, con el fin
de fortalecer la gestión de calidad institucional en el hospital.

POR TANTO,
en uso de sus facultades legales, ACUERDA, emitir el siguiente:

Manual de procesos y procedimientos quirúrgicos

seguros
 [Link]ÓN EN SALUD INTEGRAL E INTEGRADA A LA PERSONA EN EL CURSO M03-DNH-
DE VIDA CON ENFOQUE DE APS MPPQS-01
PROCESO M03.04. REALIZAR PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS SEGUROS
PÁGINA 1 DE
Versión 01 MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS 69

I. Introducción
El presente manual de procesos y procedimientos, documenta las principales actividades de atención
integral en procedimientos quirúrgicos seguros, como parte del proceso de atención en salud integral e
integrada a la persona en el curso de vida con enfoque de atención primaria en salud, describe el sistema de
operación de los establecimientos de salud, mediante el enfoque por procesos, fomentando el desarrollo
organizacional y el mejoramiento continuo para el cumplimiento de la misión institucional.

Establece las bases para la ejecución de los procesos y procedimientos, unificando criterios de contenido que
permite la sistematización de las actividades y la definición de la metodología para efectuarlas.

Esta herramienta táctica y operativa, permite integrar las actividades y tareas de manera ágil, para el logro de
la prestación de servicios quirúrgicos seguros y con calidad en los diferentes niveles de atención, facilitando
el cumplimiento de la normativa institucional por ciclo de vida vigentes en el Ministerio de Salud, así como, la
armonización con la sistematización y uso de herramientas tecnológicas que sea necesario implementar para
volver más eficaz el trabajo del talento humano en salud.

II. Objetivos
a) General
Establecer un documento táctico y operativo que permita implementar procesos y procedimientos quirúrgicos
seguros estandarizados para la atención en salud integral e integrada a la persona en el curso de vida, con el
fin de fortalecer la gestión de calidad institucional.

b) Específicos
1. Fortalecer las acciones de mejoramiento continuo en procedimientos quirúrgicos seguros, para el
cumplimiento de los objetivos institucionales.
2. Estandarizar los procesos y procedimientos de atención quirúrgicos seguros, que permitan mejorar la
calidad de atención al usuario en la prestación de servicios de salud.
3. Facilitar la comprensión de los procedimientos quirúrgicos para la aplicación durante la prestación de los
servicios de salud en la atención de emergencia, hospitalización y atención ambulatoria.
4. Mejorar la eficiencia operacional eliminando actividades repetitivas y puntos críticos en la ejecución de
los procesos.

III. Alcance
El presente manual comprende los procesos y procedimientos genéricos o comunes a la prestación de
servicios quirúrgicos de los hospitales de la red nacional, que se han normalizado con el fin de establecer líneas
claras de actuación, válidas para cualquier prestador de servicios de salud desde donde aporte su talento.
 [Link]ÓN EN SALUD INTEGRAL E INTEGRADA A LA PERSONA EN EL CURSO M03-DNH-
DE VIDA CON ENFOQUE DE APS MPPQS-01
PROCESO M03.04. REALIZAR PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS SEGUROS
PÁGINA 2 DE
Versión 01 MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS 69

IV. Marco de referencia

El MINSAL está implementando el modelo de gestión por procesos, con el fin de modernizar la gestión y
colocar a los usuarios como el eje central de la institución, determinando para esto, utilizar los siguientes
macroprocesos:
a) Procesos estratégicos: relativos al establecimiento de políticas y estrategias que permitan el
alcance de los objetivos de la institución.
b) Procesos misionales: son los que conforman la cadena de valor, los generadores de los
productos y servicios que desarrollan la misión institucional.
c) Procesos de apoyo: orientados a brindar los recursos necesarios para los demás procesos, para
el desarrollo de la gestión y la obtención de los servicios, productos o resultados.
d) Procesos de control: aplicables para ejercer el control interno y el mejoramiento continuo de
los procesos.

Tanto el proceso como los procedimientos documentados en este manual están directamente relacionados
con el macroproceso M03- “Atención en salud integral e integrada a la persona en el curso de vida con enfoque
de atención primaria en salud”, y el proceso M03-04-Realizar procedimientos quirúrgicos seguros, utilizando
para tal fin la metodología de entradas, salidas, calidad de resultados y levantamiento de procesos por cada
nivel. Para la definición de los procedimientos se realiza la descripción de sus actividades apoyándose de un
diagrama basado en la metodología de relaciones cruzadas.

V. Contenido técnico
Tomando de base el mapa de macroprocesos del MINSAL, se detallan los mapas de procesos y procedimientos
establecidos para implementarlos en establecimientos que brindan atención quirúrgica.
La relación que el proceso “Realizar procedimientos quirúrgicos seguros”, posee con otros procesos del
sistema macro son definidos a continuación:

Tabla 1. Procesos relacionados

E01- Planificar estratégicamente.
E02- Gestionar la comunicación social en salud e institucional.
E04- Evaluar e implementar las tecnologías sanitarias.
E05- Implementar y gestionar la calidad.
E06- Investigar, desarrollar e innovar en salud.
M01- Gestionar y administrar estratégicamente los recursos.
M02- Promoción de la salud con participación social y multisectorial.
M03- Proporcionar atenciones de salud integrales en emergencia.
M03- Proporcionar atenciones de salud integrales ambulatorias.
M03- Proporcionar atenciones de salud integrales en hospitalización.
M03- Proporcionar servicios de apoyo diagnóstico, terapéuticos, rehabilitación y cuidados
paliativos.
A02- Desarrollar tecnologías de la información y la comunicación.
A04- Proveer servicios de apoyo y soporte.
A06- Gestionar la procuración en aspectos legales.
C02- Evaluar, dar seguimiento y controlar la gestión MINSAL.
A continuación, se representan los mapas de los procesos establecidos por el MINSAL, con sus diferentes
niveles, los que corresponde implementarse en los establecimientos de salud nacionales.
 [Link]ÓN EN SALUD INTEGRAL E INTEGRADA A LA PERSONA EN EL CURSO DE VIDA CON ENFOQUE DE APS M03-DNH-
MPPQS-01
PROCESO M03.04. REALIZAR PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS SEGUROS
Versión 01 MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS PÁGINA 3 DE 69

Mapa Nivel 0
V.01
MACROPROCESOS MINSAL 2021

ESTRATÉGICOS
E02-GCSI-GESTIONAR E04-EITS-EVALUAR E E05- IGCA- Población atendida
E01-PLES-PLANIFICAR LA COMUNICACIÓN E03-GTHU- GESTIONAR IMPLEMENTAR LAS IMPLEMENTAR Y
E06-IDIS- INVESTIGAR, con APS por curso
DESARROLLAR E de vida y enfoque
ESTRATÉGICAMENTE SOCIAL EN SALUD E EL TALENTO HUMANO TECNOLOGÍAS GESTIONAR LA
INNOVAR EN SALUD
INSTITUCIONAL SANITARIAS CALIDAD de derecho
Población
Miembros del SNIS
regulados
Miembros del
SNIS MISIONALES Instituciones
gubernamentales y
Instituciones MO1-DMNS- M01-OFSNIS- no
M01-GAER- GESTIONAR Y
gubernamentale M01- RECTORÍA M01-DESNIS- DIRIGIR
ADMINISTRAR
DESARROLLAR EL GESTIONAR LA gubernamentales
s y no DEL SNIS
ESTRATÉGICAMENTE
ESTRATÉGICAMENTE LOS
MARCO NORMATIVO ORGANIZACIÓN Y coordinadas
EL SNIS CON ENFOQUE DE EL FUNCIONAMIENTO
gubernamentale RECURSOS
DERECHO EN SALUD DEL SNIS EN RED
s Metas de
convenios
cumplidas
Cooperantes
M02-VSAM- VIGILAR LA SALUD M02-PISA- PROMOVER
M02-PROMOCIÓN DE SALUD CON PARTICIPACIÓN SOCIAL Y MULTISECTORIAL AMBIENTAL INTEGRALMENTE LA SALUD Usuarios internos
Usuarios comprometidos y
internos satisfechos
M03-ATENCIÓN M03-PAIE- PROPORCIONAR M03-PAIH- PROPORCIONAR
Proveedores de
Proveedores de ATENCIONES DE SALUD ATENCIONES DE SALUD
Servicios de
EN SALUD INTEGRAL E INTEGRADA INTEGRALES EN EMERGENCIAS INTEGRALES EN HOSPITALIZACIÓN
M03-SADTRP- PROPORCIONAR
SERVICIOS DE APOYO Servicios de Salud
Salud A LA PERSONA DIAGNÓSTICO, TERAPÉUTICOS, fortalecidos
EN EL CURSO DE VIDA M03-PAIA- PROPORCIONAR M03-RPQS- REALIZAR REHABILITACIÓN Y CUIDADOS
ATENCIONES DE SALUD PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS PALIATIVOS Instituciones
Instituciones CON ENFOQUE DE APS INTEGRALES AMBULATORIAS SEGUROS formadoras de
formadoras de Recursos humanos
Recursos en salud formando
humanos personas en base a
en salud necesidades de
APOYO salud del país
A02-DTIC- A03-GAFE- A05-GISA- A06- GPAL-
Empresa Privada A01-GCSU-
DESARROLLAR GESTIONAR Y A04-PSAS-PROVEER GESTIONAR LA GESTIONAR LA Empresa Privada
GESTIONAR LA
TECNOLOGÍAS DE LA ADMINISTRAR LAS SERVICIOS DE INVERSIÓN EN PROCURACIÓN EN integrada en el
CADENA DE
INFORMACIÓN Y FINANZAS DE LOS APOYO Y SOPORTE SALUD ASPECTOS LEGALES SNIS
SUMINISTROS
COMUNICACIÓN ESTABLECIMIENTOS

CONTROL C02-ESCG-EVALUAR, DAR

C01- RVSA-REALIZAR LA SEGUIMIENTO Y
VIGILANCIA SANITARIA CONTROLAR LA GESTIÓN
MINSAL

Imagen 1: Mapa de macroprocesos del Ministerio de salud.

Fuente: Mapa de Macroprocesos del Ministerio de Salud; Acuerdo Ministerial de oficialización N°637, 12 febrero 2021.
 [Link]ÓN EN SALUD INTEGRAL E INTEGRADA A LA PERSONA EN EL CURSO M03-DNH-
DE VIDA CON ENFOQUE DE APS MPPQS-01
PROCESO M03.04. REALIZAR PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS SEGUROS
PÁGINA 4 DE
Versión 01 MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS 69

Mapa de relaciones
Este mapa representa las relaciones del proceso M03-04-Realizar procedimientos quirúrgicos seguros, con los diferentes
procesos del mapa nivel 0. Las entradas y salidas de las flechas de un proceso a otro muestran la relación entre ambos para
su desarrollo.

La entrada del proceso, presentan los diferentes insumos necesarios para el desarrollo del proceso y las salidas, presentan
los resultados que se obtienen posterior a su desarrollo.

Las figuras (cajas) de los procesos estratégicos, de apoyo y control en la parte superior e inferior representan como estos
están presentes al momento de cumplir el proceso.

MAPA DE RELACIONES
PROCESO M03
Entrada ATENCIÓN EN SALUD INTEGRAL E INTEGRADA A LA PERSONA EN EL CURSO Salida
DE VIDA CON ENFOQUE DE APS

E01 E03 E03 E04 E05 E06

E02-GE STIONAR LA IGCA- IDIS-INVESTIGAR,
COMUNICACIÓN SOCIAL GTHU-GESTIONAR EITS-EVALUAR E
IMPLEMANTAR Y DESARROLLAR E
PLES-PLANIFICAR IMPLEMENTAR LAS
EN SA LUD E EL TALENTO GESTIONAR LA INNOVAR EN
ESTRATEGICAMENTE INSTITUCIONA L TECNOLOGIAS
HUMANO SANI TARIAS CALIDAD SALUD

Usuario con
APS según
Usuario referido curso de vida
de otro
M03-01 M03-03
y enfoque de
establecimiento PROPORCIONAR PROPORCIONAR derechos
ATENCIONES DE ATENCIONES DE
SALUD INTEGRALES SALUD INTEGRALES
EN EMERGENCIAS EN HOSPITALIZACIÓN
Usuario para
consulta médica Usuario referido
demanda a otro
espontánea M03-05 establecimiento
M03-02 M03-04 PROPORCIONAR
Usuario de receta SERVICIOS DE APOYO
PROPORCIONAR REALIZAR DIAGNÓSTICO,
repetitiva TERAPÉUTICOS,
ATENCIONES PROCEDIMIENTOS
INTEGRALES DE QUIRURGICOS REHABILITACIÓN Y
SALUD AMBULATORIAS SEGUROS CUIDADOS PALIATIVOS
Usuario
agendado/citado
para consulta
médica A01 A02 A03 A04 A05 A06
DESARROLLAR GESTIONAR Y GESTIONAR LA
GESTIONAR LA TECNOLOGÍAS DE LA ADMINISTRAR LAS PROVEER GESTIONAR LA PROCURACION DE
CADENA DE INFORMACIÓN Y FINANZAS DE LOS SERVICIOS DE INVERSION EN ASPECTOS
SUMINISTROS COMUNICACIÓN ESTABLECIMIENTOS APOYO Y SOPORTE SALUD LEGALES
C01 C01
REALIZAR LA VIGILANCIA EVALUAR Y DAR SEGUIMIENTO Y
SANITARIA CONTROLAR LA GESTION MINSAL

1. Cumplimiento
Imagende
2: intervenciones de enfermería
Mapa de relaciones endel
de procesos los macroproceso
diferentes procesos
M03. misionales: M03-01, M03-02, M03-03, M03-04 y M03-05
Fuente: Comisión técnica hospitales, documentación y levantamiento proceso quirúrgico seguro, DNH 2022.
 [Link]ÓN EN SALUD INTEGRAL E INTEGRADA A LA PERSONA EN EL CURSO M03-DNH-
DE VIDA CON ENFOQUE DE APS MPPQS-01
PROCESO M03.04. REALIZAR PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS SEGUROS
PÁGINA 5 DE
Versión 01 MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS 69

Mapa Nivel 1
M03-04-Realizar procedimientos quirúrgicos seguros

Este mapa Nivel 1 del proceso Misional 03-04 “Realizar procedimientos quirúrgicos seguros”, trata de representar la visión
global del curso de los posibles escenarios en los que el paciente puede interactuar durante su preparación, ejecución y
recuperación. Su comprensión es de mucha importancia ya que consigue visualizar la amplitud real del proceso desde las
diferentes entradas y salidas del paciente.

En la parte superior y de forma longitudinal, se definen los procesos estratégicos los cuales son necesarios para el desarrollo
del macrosistema sanitario del MINSAL y en la parte inferior con igual disposición se hallan los procesos de soporte, los que
apoyaran los procesos operativos, siendo indispensables para que los procedimientos se cumplan.

En la parte central se representa el proceso operativo en sí mismo, es decir los procesos que intervienen y las probables
trayectorias donde se desarrolla la atención, M03-04-01-Atención de usuarios en fase prequirúrgica, M03-04-02- Atención
de usuarios en fase quirúrgica, M03-04-03- Atención de usuarios en fase postquirúrgica, lo que repercute directamente en
el paciente.

El proceso quirúrgico puede tener varias entradas: usuarios para consulta médica (atención ambulatoria), demanda
espontánea (emergencia) y hospitalización; las salidas del proceso (resultados que se obtienen), han sido visualizadas
tomando en consideración que el paciente después de haber recibido su atención en forma integral, pasa a los procesos
M03-02-proporcionar atenciones integrales de salud ambulatorias, M03-03-proporcionar atenciones integrales de salud en
hospitalización, M03-03-01- egreso del paciente, M03-03- proporcionar servicios de apoyo diagnóstico, terapéuticos,
rehabilitación y cuidados paliativos.

Es importante recordar que las entradas y salidas de las flechas de un proceso o procedimiento, a otro, muestran la relación
entre ambos para su desarrollo.
 [Link]ÓN EN SALUD INTEGRAL E INTEGRADA A LA PERSONA EN EL CURSO M03-DNH-
DE VIDA CON ENFOQUE DE APS MPPQS-01
PROCESO M03.04. REALIZAR PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS SEGUROS
PÁGINA 6 DE
Versión 01 MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS 69

MAPA NIVEL 1
ENTRADA M03-04-REALIZAR PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS SEGUROS SALIDA

E01 E02 E03 E04 E05 E06

E02-GESTIONAR LA EITS-EVALUAR E IGCA- IDIS-INVESTIGAR,
PLES-PLANIFICAR COMUNICACIÓN GTHU-GESTIONAR EL IMPLEMENTAR LAS IMPLEMANTAR Y DESARROLLAR E
ESTRATEGICAMENTE SOCIAL EN SALUD E TALENTO HUMANO TECNOLOGIAS GESTIONAR LA INNOVAR EN
INSTITUCIONAL SANITARIAS CALIDAD SALUD

Liderazgo, Líneas estratégicas Personal Garantía de Garantía de calidad Mejora continua y

PEI y POA competente
y objetivos claros sostenibilidad de los servicios actualización técnica

M03-02
PROPORCIONAR ATENCIONES
M03-01 M03-04-01 M03-04-02 6 INTEGRALES DE SALUD
PROPORCIONAR 1 AMBULATORIAS
ATENCIONES DE SALUD Atención de usuarios 4 Atención de usuarios
INTEGRALES EN M03-03
EMERGENCIAS en fase prequirúrgica en fase quirúrgica PROPORCIONAR
2 ATENCIONES DE SALUD
M03-02 INTEGRALES EN
PROPORCIONAR 7 HOSPITALIZACIÓN
ATENCIONES INTEGRALES DE 7
SALUD AMBULATORIAS
3
M03-04-03 M03-05
PROPORCIONAR SERVICIOS
M03-03 6 Atención de usuarios 5 DE APOYO DIAGNÓSTICO,
TERAPÉUTICOS,
PROPORCIONAR
ATENCIONES DE SALUD
en fase postquirúrgica 6 REHABILITACIÓN Y CUIDADOS
PALIATIVOS
INTEGRALES EN
HOSPITALIZACIÓN Usuario con APS según
7 curso de vida y
enfoque de derechos
Suministros médicos Equipamiento Desarrollo tecnológico,
Personal competente M03-03-01
y no médicos e infraestructura soporte técnico

A01 A02 A03 A04 A05 A06 EGRESO DEL PACIENTE

DESARROLLAR GESTIONAR Y
GESTIONAR LA TECNOLOGÍAS DE LA ADMINISTRAR LAS GESTIONAR LA GESTIONAR LA
PROVEER SERVICIOS
CADENA DE INFORMACIÓN Y FINANZAS DE LOS INVERSION EN PROCURACION DE
DE APOYO Y SOPORTE
SUMINISTROS COMUNICACIÓN ESTABLECIMIENTOS SALUD ASPECTOS LEGALES

C02
C01 EVALUAR Y DAR
SEGUIMIENTO Y
REALIZAR LA VIGILANCIA
CONTROLAR LA GESTION
SANITARIA
MINSAL

[Link] a quien se indica procedimiento quirúrgico desde emergencia. [Link] a quien se le realizo procedimiento quirúrgico que pasa a la atención postquirúrgica.
[Link] a quien se indica procedimiento quirúrgico desde la atención ambulatoria. [Link] atendido según necesidad y adecuadamente, que necesita servicios de atención
3. Usuario a quien se indica procedimiento quirúrgico desde hospitalización. ambulatoria, hospitalización, apoyo diagnóstico, terapéuticos, rehabilitación o paliativos.
4. Usuario preparado adecuadamente para ser intervenido quirúrgicamente. [Link] atendido adecuadamente, egresado por referencia/retorno/interconsulta o en
condición de fallecido.

Imagen 3: Mapa nivel 1, Realizar procedimientos quirúrgicos seguros.

Fuente: Comisión técnica de hospitales, documentación y levantamiento de proceso quirúrgico seguro, DNH 2022.
 [Link]ÓN EN SALUD INTEGRAL E INTEGRADA A LA PERSONA EN EL CURSO M03-DNH-
DE VIDA CON ENFOQUE DE APS MPPQS-01
PROCESO M03.04. REALIZAR PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS SEGUROS
PÁGINA 7 DE
Versión 01 MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS 69

Mapa Nivel 2
El Mapa Nivel 2, representa las posibles interacciones producto de la atención de un paciente que requiere una atención
quirúrgica ya sea de cirugía mayor o menor. Debido a su complejidad, se describen tres mapas nivel 2 en detalle a
continuación:
M03-04-01- Atención de usuarios en fase prequirúrgica
M03-04-02- Atención de usuarios en fase quirúrgica
M03-04-03- Atención de usuarios en fase postquirúrgica

Mapa Nivel 2: M03-04-01-Atención de usuarios en fase prequirúrgica

El proceso M03-04-01-Atención de usuarios en fase prequirúrgica puede tener diferentes entradas: usuarios de consulta
médica en atención ambulatoria, demanda espontánea (emergencia) y hospitalización; las salidas del proceso (resultados
que se obtienen) han sido visualizadas tomando en consideración al paciente después de haber recibido su evaluación
prequirúrgica en cirugía de emergencia, cirugía electiva y la programación de la cirugía en forma integral; pasa al proceso
M03-04-02-Atención de usuarios en fase quirúrgica y a los procesos M03-02-proporcionar atenciones integrales en salud
ambulatorias, M03-03-02-egreso del paciente y M03-05- proporcionar servicios de apoyo diagnóstico, terapéuticos,
rehabilitación y cuidados paliativos.

MAPA NIVEL 2

ENTRADA M03-04-01-Atención de usuarios en fase prequirúrgica SALIDA

M03-01
5
PROPORCIONAR 1 2 3 5
ATENCIONES DE SALUD
INTEGRALES EN
1 M03-03-01
EMERGENCIAS M03-04-01-P01- 7
M03-02 Evaluación M03-04-01-P02- EGRESO DEL PACIENTE
PROPORCIONAR
2 Prequirúrgica segura Evaluación M03-02
ATENCIONES INTEGRALES DE
SALUD AMBULATORIAS en cirugía de Prequirúrgica 4 PROPORCIONAR ATENCIONES
INTEGRALES DE SALUD
emergencia segura en cirugía AMBULATORIAS
M03-03 3 electiva M03-05
PROPORCIONAR
ATENCIONES DE SALUD PROPORCIONAR SERVICIOS
INTEGRALES EN 6 DE APOYO DIAGNÓSTICO,
HOSPITALIZACIÓN TERAPÉUTICOS,
1 2 3 REHABILITACIÓN Y CUIDADOS
PALIATIVOS
7
M03-04-01-P03 5 Usuario con APS según
4 Programación de curso de vida y
cirugía electiva enfoque de derechos

M03-04-02

6 Atención de usuarios
en fase quirúrgica

[Link]ón de usuario a quien se indica procedimiento quirúrgico desde 4. Usuario evaluado que necesita otros requerimientos en servicios de atención
emergencia. ambulatoria, Hospitalización, Servicios de apoyo diagnóstico.
[Link]ón de usuario a quien se indica procedimiento quirúrgico desde 5. Usuario evaluado para ser intervenido quirúrgicamente egresado del
la atención ambulatoria. establecimiento: Alta, referencia/retorno, fallecido.
[Link]ón de usuario a quien se indica procedimiento quirúrgico desde 6. Usuario evaluado adecuadamente, programado para intervención quirúrgica.
hospitalización. 7. Usuario evaluado con decisión quirúrgica para programar.

Imagen 4: Mapa nivel 2, Atención de usuarios en fase prequirúrgica.

Fuente: Comisión técnica de hospitales, documentación y levantamiento de proceso quirúrgico seguro, DNH 2022.
 [Link]ÓN EN SALUD INTEGRAL E INTEGRADA A LA PERSONA EN EL CURSO M03-DNH-
DE VIDA CON ENFOQUE DE APS MPPQS-01
PROCESO M03.04. REALIZAR PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS SEGUROS
PÁGINA 8 DE
Versión 01 MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS 69

Mapa Nivel 2: M03-04-02-Atención de usuarios en fase quirúrgica

El proceso M03-04-02-Atención de usuarios en fase quirúrgica tiene una sola entrada; usuarios atendidos en la fase
prequirúrgica preparados para la intervención quirúrgica, provenientes ya sea de consulta médica en atención ambulatoria,
demanda espontánea (emergencia) y hospitalización; y las salidas del proceso (resultados que se obtienen) será cuando el
paciente después de haber recibido su atención quirúrgica mayor o menor en forma integral, pasa al proceso M03-04-03-
Atención de usuarios en fase postquirúrgica y a los procesos M03-05-proporcionar servicios de apoyo diagnóstico,
terapéuticos, rehabilitación y cuidados paliativos, M03-03-02-egreso del paciente.

MAPA NIVEL 2

ENTRADA M03-04-02-Atención de usuarios en fase quirúrgica SALIDA

M03-04-02-P01- M03-04-02-P02-
Preparación Y Recepción del
2
abastecimiento del paciente en sala de
quirófano operaciones
1

M03-04-01-01
M03-04-03
Atención de usuarios
en fase prequirúrgica Atención de
3
usuarios en fase
postquirúrgica
M03-04-02-P03 4
Atención integral del M03-03-01
5
paciente en el acto EGRESO DEL PACIENTE
quirúrgico

[Link] evaluado por especialista para derivarlo a 4. Usuario intervenido adecuadamente que pasa a recuperación.
procedimiento quirúrgico. [Link] intervenido quirúrgicamente que presenta
2. Quirófano listo para intervención quirúrgica. complicaciones y necesita ser referido a otro establecimiento o
3. Usuario preparado para cirugía segura. egresa en condición de fallecido (tramite en el servicio de
procedencia).
Imagen 5: Mapa nivel 2, Atención de usuarios en fase quirúrgica.
Fuente: Comisión técnica de hospitales, documentación y levantamiento de proceso quirúrgico seguro, DNH 2022.
 [Link]ÓN EN SALUD INTEGRAL E INTEGRADA A LA PERSONA EN EL CURSO M03-DNH-
DE VIDA CON ENFOQUE DE APS MPPQS-01
PROCESO M03.04. REALIZAR PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS SEGUROS
PÁGINA 9 DE
Versión 01 MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS 69

Mapa Nivel 2: M03-04-03-Atención de usuarios en fase postquirúrgica

La representación gráfica muestra como entrada del proceso M03-04-03-Atención de usuarios en fase postquirúrgica; el
proceso M03-04-02-Atención de usuarios en fase quirúrgica y como salidas los procesos M03-02-proporcionar atenciones
integrales en salud ambulatorias, M03-03-proporcionar atenciones integrales en hospitalización, M03-05-proporcionar
servicios de apoyo diagnóstico, terapéuticos, rehabilitación y cuidados paliativos, M03-03-02-egreso del paciente.

MAPA NIVEL 2

ENTRADA M03-04-03-Atención de usuarios en fase postquirúrgica SALIDA

M03-03
PROPORCIONAR
ATENCIONES DE SALUD
INTEGRALES EN
HOSPITALIZACIÓN
5
3
M03-04-03-P01
M03-04-01-02 M03-04-03-P02
Atención de usuarios M03-02
Atención de Atención de usuarios PROPORCIONAR ATENCIONES
1 en postoperatorio 2 4 INTEGRALES DE SALUD
usuarios en fase en postoperatorio AMBULATORIAS
quirúrgica inmediato
mediato

5 M03-05
6 PROPORCIONAR SERVICIOS
DE APOYO DIAGNÓSTICO,
TERAPÉUTICOS,
6 REHABILITACIÓN Y CUIDADOS
PALIATIVOS

M03-03-01

EGRESO DEL PACIENTE

1. Usuario a quien se le realizo intervención quirúrgica segura. 4. Usuario atendido con calidad técnica, según condición y tipo de cirugía a quien
2. Usuario que sale del quirófano, bajo efecto de los anestésicos, atendido se le deja control en atención ambulatoria.
inmediatamente con calidad técnica, según condición y tipo de cirugía. 5. Usuario atendido con calidad técnica, según condición y tipo de cirugía a quien
3. Usuario atendido con calidad técnica, según condición y tipo de cirugía a se indica servicios de apoyo.
quien se traslada a hospitalización. 6. Usuario atendido con calidad técnica, según condición y tipo de cirugía a quien
se le da el alta, refiere a otro establecimiento o egresa en condición de fallecido
(tramite en el servicio de procedencia).

Imagen 6: Mapa nivel 2, Atención de usuarios en fase postquirúrgica.

Fuente: Comisión técnica de hospitales, documentación y levantamiento de proceso quirúrgico seguro, DNH 2022.
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PROCESO M03.04. REALIZAR PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS SEGUROS
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A. Caracterización de los procesos

A continuación, se caracteriza el proceso, “M03-04- Realizar procedimientos quirúrgicos seguros”.
Tipo de proceso: M03- Atención en salud integral e integrada a la persona en el curso de vida con enfoque de atención primaria en salud
Propietario Jefatura medica de centro quirúrgico o sala de
Código y nombre del M03-04-Realizar procedimientos
del operaciones, jefatura médica de la consulta
subproceso: quirúrgicos seguros proceso: externa
Objetivo: proporcionar atención quirúrgica segura bajo estándares de calidad, con eficiencia, eficacia y efectividad.
Alcance: inicia desde la evaluación previa a la indicación del procedimiento quirúrgico hasta que se le indica egreso (alta, referencia,
fallecido). Comprende las fases pre, trans y post quirúrgica.
Recursos
• Recursos humanos: médicos especialistas, subespecialistas, odontólogos, • Infraestructura de quirófanos.
anestesiólogo, anestesistas, enfermería, trabajador social, estadística, • Mobiliario y equipo biomédico.
personal administrativo. • Instrumental quirúrgico.
• Sistema informático. • Áreas de recuperación equipadas.
• Equipos de cómputo. • Equipo y mobiliario de oficina (Escritorio, silla, archivos,
• Infraestructura de red. copiadora, etc.).
• Equipos y sistemas de comunicación inclusivo (Teléfono móvil o fijo, • Equipo de reanimación.
intercomunicadores, señalización. • Ambulancias.
• Expediente clínico físico/electrónico. • Carros camilla.
• Insumos y medicamentos. • Presupuesto anual aprobado.
Responsable
Indicadores del Frecuen controles del
Fórmula Objetivo de la fuente de datos
proceso cia proceso
medición
Meta
Conocer la percepción de Resultados de
1. Porcentaje del (Número de encuestas Grado de
los usuarios sobre la calidad encuestas de
grado de aplicadas y clasificadas satisfacción:
de los servicios recibidos ODS y satisfacción de
satisfacción del según grado de Verde:80 a más
durante las tres fases pre, Semestral Trabajo usuario
usuario según la satisfacción/ Total de Amarillo: 79-
trans y post quirúrgico, en social. (Formato
percepción de la encuestas aplicadas) X 60%
base a sus necesidades y estandarizado
atención recibida. 100. Rojo: menor de
expectativas. por el MINSAL).
59%
Contribuir a que los
Número de pacientes
equipos quirúrgicos
en los cuales se aplicó la Meta: 100%
2. Porcentaje de adopten de forma Jefaturas de
lista de verificación en
pacientes en los sistemática medidas de sala de
forma completa / total, Clasificación:
cuales se aplicó seguridad esenciales y operaciones.
de pacientes a los Verde: 85 - Lista de cirugía
en forma minimicen así, los riesgos Mensual
cuales se les realizo 100% segura.
completa la lista evitables más comunes que Comité de
procedimientos Amarillo: 80-
de verificación de ponen en peligro el actividad
quirúrgicos en el 84%
la cirugía segura. bienestar y la vida de los quirúrgica.
periodo evaluado Rojo: 75-79%
pacientes quirúrgicos.
X 100.
(OMS).
Expediente
clínico
Conocer la presentación de Meta:
Número de pacientes (Físico/electróni
eventos adversos o
que presentaron Jefe médico/ co).
incidentes para reducir o Verde: 0 - 1%
3. Porcentaje de complicaciones Enfermería/
prevenir oportunamente
complicaciones quirúrgicas /Total de Mensual Anestesia de Hoja de cirugía
mediante planes o acciones Amarillo: 2-
quirúrgicas. pacientes a los cuales se sala de segura.
de mejora que contribuyan a 3%
les realizo cirugía en el operaciones. Registros de
la ejecución de cirugía
periodo evaluado x 100. tiempos.
segura. Rojo: 4-10%
Hoja de reporte
operatorio.
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PROCESO M03.04. REALIZAR PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS SEGUROS
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Libro de sala
Conocer la presentación de
Número de pacientes de operaciones.
eventos adversos o Meta: Jefe de sala
con complicaciones Expediente
4. Porcentaje de incidentes para reducir o Verde: 0 - 1% de
anestésicas/ total de clínico.
complicaciones prevenir oportunamente Mensual Amarillo: 2- operaciones
pacientes a los cuales se (Físico/electróni
anestésicas. mediante planes o acciones de 3% y jefe de
les realizo la cirugía en el co)
mejora que contribuyan a la Rojo: 4-10% anestesia
periodo evaluado x 100. Hoja de Aldrete.
ejecución de cirugía seguras.

Número del personal de

5. Porcentaje de
sala que cumple con el Verificar el cumplimiento del Jefe médico/ Lista de
personal de sala
uso racional y adecuado personal que trabaja en sala anestesia/ chequeo
que cumple con Meta :100%
de vestimenta de operaciones que cumple Mensual enfermería (Físico/electróni
el uso adecuado Critico: < 90%
protectora/ Total del con el uso adecuado de de sala de co).
de vestimenta
personal de sala vestimenta quirúrgica. operaciones
quirúrgica.
observado x 100.
(Número de quejas en Meta: Jefatura
Encuesta por
6. Porcentaje de las cuales se adoptan Verde: 95 - médica de
Mejorar la satisfacción del redes sociales.
quejas resueltas los correctivos Mensual 100% sala de
usuario externo sobre la Buzón de
antes de 15 días. requeridos antes de 15 Amarillo: 90- operaciones
calidad de atención ofrecida. sugerencias
días / Total de quejas 94%
(ODS).
recibidas) x 100. Rojo: 85-89% ODS

Número de infecciones Medir la seguridad de Meta: 5 por 100 Vigilancia VIGEPES 07 y

7. Infecciones de egresos de pasiva y
de sitio quirúrgico en procedimientos quirúrgicos expediente
sitio quirúrgico pacientes a los que vigilancia
cirugías electivas/ total electivos y minimizar el riesgo Mensual clínico
en cirugías se les realizo activa de
de cirugías electivas asociado a infección de sitio procedimiento (Físico/electróni
electivas. comité de
realizadas x 100. quirúrgico. quirúrgico electivo IAAS co). OPS

Número de cirugías Informe de

8. Porcentaje de mayores electivas Jefe de Sala/ cirugías
Determinar las causas de Meta: Menor a
suspensión de suspendidas /total de Comité de la suspendidas
suspensión para intervenir Mensual 5%
cirugía mayor cirugías mayores actividad (Físico/electróni
oportunamente.
electiva. electivas programadas x quirúrgica co).
100.
Sumatoria de días
Jefatura
trascurridos desde la
médica de
[Link] programación hasta la Conocer la oportunidad de la Agendamiento y
sala de
promedio de realización del realización de los reporte
Meta: Menor operaciones/
espera para procedimiento procedimientos quirúrgicos Mensual quirúrgico
a 60 días Comité de la
cirugía mayor quirúrgico /total de según la necesidad del (Físico/electróni
actividad
electiva. procedimientos paciente. co).
quirúrgica.
quirúrgicos realizados
en el periodo x 100.
Responsables del control: Responsable de análisis:
Jefatura medica de centro quirúrgico o sala de operaciones, Jefatura médica Consejo Estratégico de Gestión Hospitalario.
de la consulta externa, Jefatura de enfermería de consulta externa, Enfermera
jefe de sala de operaciones, jefe de anestesia (o anestesiología) si aplica.
Registros requeridos:
• Expediente clínico. • VIGEPES 07.
• Módulos SIS. • Programación quirúrgica visible.
• Lista de chequeo de cirugía segura. • Programación de mantenimiento preventivo.
• Reporte operatorio. • Solicitud de biopsias.
• Registro de evolución trans-anestesia y posanestésica. • Exámenes de laboratorio e imagenología.
• Entrevista de preadmisión de cirugía ambulatoria. • Solicitud de banco de sangre.
• Seguimiento domiciliar de cirugía ambulatoria. • Formularios de trabajo social.
• Formularios de valoración prequirúrgica. • Registros de laboratorio y gabinete.
• Formularios de interconsulta para valoración. • Registro diario de consulta.
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PROCESO M03.04. REALIZAR PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS SEGUROS
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Tipo de proceso: M03-04 Realizar procedimientos quirúrgicos seguros

Propietario
Código y nombre del M03-04-01: Atención de usuarios en fase Jefatura medica de centro quirúrgico o sala de
del
subproceso: prequirúrgica operaciones, Jefatura médica de la consulta externa
proceso:

Objetivo: preparar al paciente para el acto quirúrgico seguro, bajo estándares de oportunidad, eficacia y eficiencia.

Alcance: inicia desde la evaluación inicial al paciente y finaliza con la programación del día de la intervención quirúrgica.
Recursos:
• Recursos humanos: médicos especialistas, subespecialistas, • Mobiliario y equipo biomédico.
odontólogos, anestesiólogo, anestesistas, enfermería, trabajador • Equipo y mobiliario de oficina (Escritorio, silla, archivos,
social, estadística, personal administrativo. copiadora, etc.).
• Sistema informático. • Equipo de reanimación.
• Equipos de cómputo. • Ambulancias.
• Infraestructura de red. • Carros camilla.
• Equipos y sistemas de comunicación inclusivo (Teléfono móvil o fijo, • Presupuesto anual aprobado.
intercomunicadores, señalización. • Documentos regulatorios del MINSAL.
• Expediente clínico físico/electrónico.
• Insumos y medicamentos.
Frecuen controles del responsable de la
Indicadores del proceso Fórmula Objetivo fuente de datos
cia proceso medición
Conocer la percepción Meta
de los usuarios sobre Grado de Resultados de
(Número de
1. Porcentaje del grado la calidad de los satisfacción: encuestas de
encuestas aplicadas y
de satisfacción del servicios recibidos Verde:80 a satisfacción de
clasificadas según ODS y
usuario según la durante las tres fases Semestral más usuario
grado de satisfacción/ Trabajo social
percepción de la pre, trans y post Amarillo: 79- (Formato
Total de encuestas
atención recibida. quirúrgico, en base a 60% estandarizado
aplicadas) X 100.
sus necesidades y Rojo: menor por el MINSAL).
expectativas. de 59%
(Número de quejas en
Meta:
las cuales se adoptan Mejorar la Jefatura médica de Encuesta por
2. Porcentaje de quejas Verde: 95 -
los correctivos satisfacción del sala de redes sociales.
resueltas antes de 15 Mensual 100%
requeridos antes de usuario externo sobre operaciones Buzón de
días. Amarillo:
15 días / Total de la calidad de atención sugerencias
90-94%
quejas recibidas) x ofrecida. ODS (ODS).
Rojo: 85-89%
100.
Número de cirugías Informe de
mayores electivas Determinar las causas Jefe de Sala/ cirugías
3. Porcentaje de Meta: Menor
suspendidas /total de de suspensión para Comité de la suspendidas
suspensión de cirugía Mensual a 5%
cirugías mayores intervenir actividad (Físico/electróni
mayor electiva.
electivas programadas oportunamente. quirúrgica. co).
x 100.
Sumatoria de días de
espera por paciente
Conocer la
para cirugía electiva Jefatura médica de
oportunidad de la Agendamiento y
desde la indicación sala de
[Link] promedio realización de los reporte
del plan Meta: Menor operaciones/
(día) de espera para procedimientos Mensual quirúrgico
quirúrgico/total de a 60 días Comité de la
cirugía electiva quirúrgicos según la (Físico/electróni
pacientes actividad quirúrgica.
necesidad del co).
programados para
paciente.
cirugía electiva en el
periodo a evaluar.
Responsables del control: Responsable de análisis:
Jefatura médica de la consulta externa, Jefatura medica de centro Consejo Estratégico de Gestión Hospitalario.
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PROCESO M03.04. REALIZAR PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS SEGUROS
PÁGINA 13
Versión 01 MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS DE 69

quirúrgico o sala de operaciones, Jefatura de enfermería de consulta

externa, Enfermera jefe de sala de operaciones, jefe de anestesia (o
anestesiología) si aplica.
Registros requeridos:

• Expediente clínico que incluye las hojas/variables necesarias • Solicitud de banco de sangre.
que complementan la atención. • Formularios de trabajo social.
• Módulos SIS. • Registros de laboratorio y gabinete, si no se cuenta con
• Entrevista de preadmisión de cirugía ambulatoria. expediente electrónico.
• Formularios de valoración prequirúrgica. • Registro diario de consulta, si no se cuenta con
• Formularios de interconsulta para valoración. expediente electrónico.
• Programación quirúrgica visible. • Hoja de Referencia/Retorno e Interconsulta.
• Exámenes de laboratorio e imagenología. • Consentimiento Informado.

Tipo de proceso: M03-04 Realizar procedimientos quirúrgicos seguros

Código y nombre del M03-04-01: Atención de usuarios Propietario del

Jefaturas de sala de operaciones
subproceso: en fase quirúrgica proceso:

Objetivo: realizar una atención quirúrgica al paciente bajo estándares de calidad y seguridad, con eficiencia, eficacia y efectividad.

Alcance: inicia desde que se recibe al paciente en el centro quirúrgico o sala de operaciones y finaliza hasta que se realiza la reversión
del acto anestésico.
Recursos
• Recursos humanos: médicos especialistas, subespecialistas, • Insumos y medicamentos.
odontólogos, anestesiólogo, anestesistas, enfermería, • Infraestructura de quirófanos.
trabajador social, estadística). • Mobiliario y equipo biomédico.
• Sistema informático. • Instrumental quirúrgico.
• Equipos de cómputo. • Equipo de reanimación.
• Infraestructura de red. • Ambulancias.
• Equipos y sistemas de comunicación inclusivo (Teléfono móvil • Carros camilla.
o fijo, intercomunicadores, señalización. • Presupuesto anual aprobado.
• Expediente clínico físico/electrónico.
Indicadores del Frecuen controles del responsable de
Fórmula Objetivo fuente de datos
proceso cia proceso la medición
Contribuir a que los
Número de
equipos quirúrgicos
pacientes en los
adopten de forma
cuales se aplicó la Meta: 100%
[Link] de sistemática medidas Jefaturas de
lista de verificación
pacientes en los de seguridad sala de
en forma completa Clasificación:
cuales se aplicó esenciales, y operaciones. Lista de cirugía
/ total de pacientes Verde: 85 -
en forma minimicen así los Mensual segura
a los cuales se les 100%
completa la lista riesgos evitables más Comité de (Físico/electrónico).
realizo Amarillo: 80-
de verificación de comunes que ponen actividad
procedimientos 84%
la cirugía segura. en peligro el quirúrgica.
quirúrgicos en el en Rojo: 75-79%
bienestar y la vida de
el periodo evaluado
los pacientes
x 100.
quirúrgicos.
Número de Conocer la Meta: Jefe médico/ Expediente clínico
2. Porcentaje de
pacientes que presentación de Verde: 0 - 1% Enfermería/ (Físico/electrónico).
complicaciones Mensual
presentaron eventos adversos o Anestesia de
quirúrgicas.
complicaciones incidentes para Amarillo: 2-3% sala de Hoja de cirugía
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PROCESO M03.04. REALIZAR PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS SEGUROS
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quirúrgicas /Total reducir o prevenir operaciones. segura.

de pacientes a los oportunamente Rojo: 4-10%
cuales se les realizo mediante planes o Registros de
cirugía en el acciones de mejora tiempos
periodo evaluado x que contribuyan a la (Físico/electrónico).
100. ejecución de cirugía Hoja de reporte
segura. operatorio
(Físico/electrónico).
Conocer la
Número de presentación de
Libro de sala de
pacientes con eventos adversos o
Meta: operaciones.
complicaciones incidentes para
Verde: 0 - 1% Jefe de sala de
3. Porcentaje de anestésicas/ total reducir o prevenir
operaciones y Expediente clínico
complicaciones de pacientes a los oportunamente Mensual
Amarillo: 2-3% jefe de (Físico/electrónico).
anestésicas. cuales se les realizo mediante planes o
anestesia.
la cirugía en el acciones de mejora
Rojo: 4-10% Hoja de Aldrete.
periodo evaluado que contribuyan a la
x 100. ejecución de cirugía
seguras.
Número del Verificar el
personal de sala cumplimiento del
4. Porcentaje de
que cumple con el personal que trabaja Jefe médico/
personal de sala
uso racional y en sala de anestesia/
que cumple con Meta :100% Lista de chequeo
adecuado de operaciones que Mensual enfermería de
el uso adecuado Critico: < 90% (Físico/electrónico).
vestimenta cumple con el uso sala de
de vestimenta
protectora/ Total adecuado de operaciones.
quirúrgica.
del personal de sala vestimenta
observado x 100. quirúrgica.
Número de cirugías
5. Porcentaje de mayores electivas Determinar las causas Jefe de Sala/ Informe de cirugías
Meta: Menor a
suspensión de suspendidas /total de suspensión para Comité de la suspendidas
Mensual 5%
cirugía mayor de cirugías mayores intervenir actividad (Físico/electrónico).
electiva. electivas oportunamente. quirúrgica.
programadas x 100.
Responsables del control:
Jefatura medica de centro quirúrgico o sala de operaciones, Responsable de análisis:
Enfermera jefe de sala de operaciones, jefe de anestesia (o Consejo Estratégico de Gestión Hospitalario.
anestesiología) si aplica.
Registros requeridos:

• Expediente clínico que incluye las hojas/variables. • Programación quirúrgica visible.

necesarias que complementan la atención. • Solicitud de biopsias.
• Módulos SIS. • Exámenes de laboratorio e imagenología.
• Lista de chequeo de cirugía segura. • Solicitud de hemocomponentes.
• Reporte operatorio. • Registros de laboratorio y gabinete, si no se cuenta con
• Registro de evolución trans-anestesia. expediente electrónico.
• Formularios de valoración prequirúrgica. • Formulario de Referencia/Retorno e Interconsulta.
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PROCESO M03.04. REALIZAR PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS SEGUROS
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Tipo de proceso: M03-04- Realizar procedimientos quirúrgicos seguros

Código y nombre del M03-04-03-Atención de usuarios en fase Propietario del

Jefatura de anestesia y enfermería
subproceso: posquirúrgica proceso

Objetivo: recuperar en forma gradual las funciones orgánicas tras el acto anestésico identificando complicaciones para intervenir de
forma oportuna y reducir los riesgos de daño vital al paciente.

Alcance: inicia desde el recibo del paciente en el área de recuperación anestésica y finaliza hasta que se le indica traslado o referencia
según nivel de riesgo.

Recursos
• Recursos humanos: médicos especialistas, subespecialistas, • Insumos y medicamentos.
odontólogos, anestesiólogo, anestesistas, enfermería, trabajador • Mobiliario y equipo biomédico.
social, estadística, auxiliar de servicio. • Áreas de recuperación equipadas.
• Sistema informático. • Equipo y mobiliario de oficina (Escritorio, silla, archivos,
• Equipos de cómputo. copiadora, etc.).
• Infraestructura de red. • Equipo de reanimación.
• Equipos y sistemas de comunicación inclusivo (Teléfono móvil o fijo, • Ambulancias.
intercomunicadores, señalización). • Carros camilla.
• Expediente clínico físico/electrónico. • Presupuesto anual aprobado.
Responsable
Indicadores del Controles del
Fórmula Objetivo Frecuencia de la Fuente de datos
proceso proceso
medición
Meta
Conocer la percepción de
Grado de Resultados de
1. Porcentaje del (Número de encuestas los usuarios sobre la
satisfacción: encuestas de
grado de aplicadas y clasificadas calidad de los servicios
Verde:80 a satisfacción de
satisfacción del según grado de recibidos durante las tres ODS y Trabajo
Semestral más usuario
usuario según la satisfacción/ Total de fases pre, trans y post social.
Amarillo: 79- (Formato
percepción de la encuestas aplicadas) X quirúrgico, en base a sus
60% estandarizado
atención recibida. 100. necesidades y
Rojo: menor por el MINSAL).
expectativas.
de 59%
2. Porcentaje de Conocer la presentación Libro de sala
Meta:
complicaciones Número de pacientes de eventos adversos o de operaciones.
Verde:
anestésicas en con complicaciones incidentes para reducir
0 - 1%
recuperación. anestésicas en área de o prevenir Jefe de sala de Expediente
recuperación/ total de oportunamente operaciones y clínico
Mensual Amarillo: 2-
pacientes a los cuales mediante planes o jefe de (Físico/electróni
3%
se les realizo la cirugía acciones de mejora que anestesia. co).
en el periodo evaluado contribuyan a la
Rojo: 2
x 100. ejecución de cirugía Hoja de Aldrete.
4-10%
seguras.
Número del personal Lista de
3. Porcentaje de de sala que cumple Verificar el cumplimiento chequeo
Jefe médico/
personal de sala con el uso racional y del personal que trabaja (Físico/electróni
anestesia/
que cumple con adecuado de en sala de operaciones Meta :100% co).
Mensual enfermería de
el uso adecuado vestimenta que cumple con el uso Critico: < 90%
sala de
de vestimenta protectora/ Total del adecuado de vestimenta
operaciones.
quirúrgica. personal de sala quirúrgica.
observado x 100.
Responsables del control: Responsable de análisis:
Jefatura médica de la consulta externa, Jefatura medica de centro Consejo Estratégico de Gestión Hospitalario
quirúrgico, Jefatura de enfermería de consulta externa, Enfermera jefe
de sala de operaciones, jefe de anestesia (o anestesiología) si aplica.
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Registros requeridos:

• Expediente clínico que incluye las hojas/variables necesarias • Programación quirúrgica visible.
que complementan la atención. • Programación de mantenimiento preventivo.
• Módulos SIS. • Solicitud de biopsias.
• Lista de chequeo de cirugía segura. • Exámenes de laboratorio e imagenología.
• Reporte operatorio. • Solicitud de banco de sangre.
• Registro de evolución trans-anestesia y posanestésica. • Formularios de trabajo social.
• Entrevista de preadmisión de cirugía ambulatoria. • Registros de laboratorio y gabinete, si no se cuenta con
• Seguimiento domiciliar de cirugía ambulatoria. expediente electrónico.
• Formularios de valoración prequirúrgica. • Registro diario de consulta, si no se cuenta con
• Formularios de interconsulta para valoración. expediente electrónico.
• VIGEPES 07.

B. Inventario de los procedimientos

Con el proceso caracterizado se definen los procedimientos a ser documentados; detallando a continuación, cómo se
encuentra conformado el presente manual.

Aquellos procesos y procedimientos singulares a las particularidades de cada establecimiento que se considere deben
documentarse, deberá hacerse en el manual respectivo de cada establecimiento, aplicando la metodología establecida en
los “Lineamientos técnicos para la documentación e implementación de procesos y procedimientos del sistema de gestión
de la calidad en el Ministerio de Salud”, que los puede encontrar en el siguiente enlace:
[Link]
[Link]).

Tabla 2. Niveles de los mapas y procedimientos de procesos

Mapa nivel 0 Mapa nivel 1 Mapa nivel 2 Procedimientos

- M03-04-01-P01-Evaluación prequirúrgica segura en
M03-04-01-
cirugía de emergencia.
Atención de
M03- - M03-04-01-P02-Evaluación prequirúrgica segura en
usuarios en fase
cirugía electiva.
Atención prequirúrgica.
- M03-04-01-P03-Programación de cirugía electiva.
en salud - M03-04-02-P01-Preparación y abastecimiento del
integral e M03-04- Realizar M03-04-02- quirófano.
integrada a la procedimientos Atención de - M03-04-02-P02-Recepción del paciente en sala de
persona quirúrgicos usuarios en fase operaciones.
seguros quirúrgica. - M03-04-02-P03-Atención integral del paciente en el
en el curso de
vida con acto quirúrgico.
enfoque de M03-04-03- - M03-04-03-P01- Atención de usuarios en
APS Atención de postoperatorio inmediato.
usuarios en fase - M03-04-03-P02- Atención de usuarios en
postoperatorio mediato.
postquirúrgica.
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C. Consideraciones especiales
Para una mejor comprensión y cumplimiento de los procesos y procedimientos establecidos, las autoridades de los
establecimientos deben garantizar el cumplimiento de las siguientes consideraciones:
1. El director del establecimiento será el responsable de la implementación del manual y de la evaluación de los
indicadores de capacidad del proceso para desarrollar la mejora continua (esta última, mínimo 2 veces al año) e
incorporarlos en la POA del establecimiento.
2. La alta dirección del establecimiento debe incorporar la temática en la agenda de los equipos de supervisión
hospitalaria.
3. El responsable del proceso debe evaluar conforme a la periodicidad establecida los indicadores de capacidad del
proceso para implementar mejora continua.
4. Ejecutar encuestas de percepción al usuario, (definida por el MINSAL) para valorar resultados y establecer planes
de mejora que contribuyan a eliminar o disminuir fallas.
5. Tomar en cuenta el cruce de información entre sistemas al momento de la evaluación de los procesos como el
sistema de vigilancia epidemiológica, el sistema de gestión de estándares de calidad, entre otros.
6. Para la creación de nuevos procesos o procedimientos relacionados a la atención quirúrgica que sean específicos
para el establecimiento por su complejidad o naturaleza, estos se remitirán a la Unidad de Calidad del MINSAL;
quien coordinará con la comisión de seguimiento de la gestión por procesos, conformada por la Dirección Nacional
de Hospitales y Primer Nivel de Atención, para valorar su pertinencia y poder estandarizar su aplicación en el
establecimiento solicitante.
7. Los hospitales que cuenten con secretaria clínica, Trabajador social o INFOCA serán quienes ayudaran a gestionar
las necesidades del paciente para la intervención quirúrgica cuando sea necesario. La alta dirección definirá el área
para dichas tareas.
8. El personal de Sala de Operaciones debe presentarse 15 minutos antes de la intervención y estar preparado a la
hora programada: cirujano, enfermera circular e instrumentista, personal de anestesia, personal de servicios
generales.
9. Los horarios de cirugías programadas se respetarán, siempre y cuando no haya pacientes que necesiten una cirugía
de emergencia; dichas cirugías serán prioridad de ingreso al quirófano sobre el paciente de cirugía electiva. La
responsabilidad de suspensión recaerá en el jefe médico de sala de operaciones o medico de turno de mayor
jerarquía.
10. Las cirugías electivas sólo se podrán suspender por las causas siguientes:
a. Indicación del cirujano, debiendo señalar correctamente la causa de la suspensión, la cual debe quedar
registrada en electrónico, tanto en el registro operatorio como en la nota e indicación médica del expediente
clínico del paciente. Quedando el respaldo de la suspensión en el archivo de sala de operaciones.
b. Por anestesiólogo/anestesista, quién señalará por escrito y registrar en electrónico o físico la causa de
suspensión en el expediente clínico del paciente, cuando esta sea por motivos relacionados a la especialidad y
en consenso con el cirujano.
c. Indicación de la Jefatura de la Sala de Operaciones o su delegado cuando no esté presente, si se diera una de
las situaciones siguientes:
- Que el cirujano no se presente a la hora programada sin justificación.
- En caso de prolongación de cirugía anterior y próximo cirujano ya esté presente; tratando de reprogramar
a la brevedad posible.
- Al presentarse una cirugía de emergencia y no se disponga de otro quirófano
11. Los cirujanos de las diferentes especialidades operarán los días y horarios que tengan asignados en el mapa
quirúrgico local, elaborado por la jefatura de su servicio y la de Sala de Operaciones u otro.
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PROCESO M03.04. REALIZAR PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS SEGUROS
PÁGINA 18
Versión 01 MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS DE 69

12. Se programarán procedimientos quirúrgicos, según especialidad fuera de los días y horarios asignados según
prioridad de la cirugía y disponibilidad de quirófano, previa coordinación y con la jefatura de sala de operaciones.
13. Previo proceso de autorización con la Dirección del hospital, personal ajeno a la institución (médico cirujano,
enfermería, anestesiólogo/ anestesista) podrán ejecutar el acto quirúrgico notificando a las jefaturas de sala de
operaciones; ejemplo jornadas de cirugía específicas que lo ameriten.
14. El personal asignado a un quirófano permanecerá dentro de éste hasta finalizar la cirugía (en caso de una urgencia
del personal, lo comunicará a la Jefatura inmediata para ser sustituido), o podrá salir del mismo solamente en caso
necesario para el buen desarrollo de la misma intervención.
15. Queda prohibida circular con vestimenta quirúrgica parcial o completa en áreas semirrestringida, o con el uniforme
de Sala de Operaciones, fuera de sus instalaciones.
16. Sólo se permitirá máximo 8 personas dentro de cada quirófano, excepto en cirugías de alta complejidad y que se
necesite aumento de personal. Siendo responsabilidad del jefe de sala el fiel cumplimiento.
17. Debe siempre tenerse en cuenta las necesidades de tranquilidad del usuario que está siendo intervenido, la
conversación entre el equipo de trabajo debe restringirse al mínimo y hacerlo con fines educativos o profesionales,
porque, en muchas operaciones, el paciente puede estar consciente y estar escuchando conversaciones,
expresiones, sonidos o ruidos.

D. Marco regulatorio
A continuación, se enumera la normativa vigente que regula los procedimientos que se describen en el presente manual.
1. Ley de deberes y derechos de pacientes y prestadores de servicios de salud
[Link]
2. Guías clínicas de cirugía general [Link]
3. Guías clínicas de ortopedia [Link]
4. Guías clínicas de cirugía pediátrica [Link]
5. Norma técnica sobre anestesiología.
[Link]
6. Lineamientos técnicos de procedimientos y técnicas quirúrgicas en obstetricia
[Link]
as_obstetriciav1.pdf
7. Lineamientos técnicos sobre bioseguridad.
[Link]
8. Lineamientos técnicos para la prevención y control de las infecciones asociadas a la infección sanitaria.
[Link]
[Link]
9. Lineamientos Notas de Enfermería
[Link]
10. Manual organizativo y de funcionamiento de la central de esterilización hospitalaria del MINSAL.
[Link]
11. Lineamientos técnicos para cirugía mayor ambulatoria
[Link]
12. Manual de procesos y procedimientos de atención de salud integral en hospitalización
[Link]
nhospitalizacion-Acuerdo-660_v1.pdf
13. Manual de procesos y procedimientos de atenciones de salud integrales ambulatorias de baja complejidad.
[Link]
esambulatoriasdebajacomplejidad-Acuerdo-515_v1.pdf
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PROCESO M03.04. REALIZAR PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS SEGUROS
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Versión 01 MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS DE 69

E. Descripción de los procedimientos

A continuación, se describen los procedimientos que se han establecido en el proceso quirúrgico seguro y que se cumplirán
en cada uno de los hospitales de la red nacional.
La revisión del presente documento deberá realizarse cada tres años y según las necesidades institucionales.

Proceso: M03-04-01-Atención de usuarios en fase prequirúrgica

Los procedimientos que se desarrollan en el proceso de la fase prequirúrgica están descritos a continuación, incluyendo los
diagramas de cada uno de ellos:

1. M03-04-01-P01-Evaluación prequirúrgica segura en cirugía de

emergencia

a. Objetivos
1. Identificar requisitos de atención a usuarios según el riesgo vital para la evaluación prequirúrgica segura en
cirugía de emergencia.
2. Proporcionar atención integral inclusiva y con trato humanizado a usuarios que soliciten atención de salud en
procedimientos quirúrgicos.

b. Alcance
El procedimiento inicia con la evaluación inicial del paciente para establecer si esta apto para realizarle la intervención
quirúrgica y finaliza cuando el paciente tiene todos los resultados óptimos para la toma de decisión.

c. Descripción de las actividades del procedimiento

Procedimiento: M03-04-01-P01-Evaluación prequirúrgica segura en cirugía de emergencia
Registro y
N° Responsable Actividad Descripción de la actividad normativa a
utilizar
Se presenta por su nombre y cargo con el paciente.
Realiza y/o revisa historia clínica, examen físico, establece
Realiza anamnesis
diagnóstico de intervención quirúrgica, valoración de riesgo y/o
de paciente
referencia.
quirúrgico.
Explica al paciente el procedimiento quirúrgico a realizar,
requisitos preoperatorios. Expediente clínico
Médico, Indica requisitos
Evalúa el estado fisiológico del paciente, indica estudios de (Físico/electrónico).
especialista/ preoperatorios
1 gabinete, laboratorio, solicitud de sangre según edad,
Subespecialista para evaluar el
comorbilidades, tipo de procedimiento quirúrgico, y Marco regulatorio:
quirúrgico. estado fisiológico
determinación diagnostica. 1,2,3,4,5,6
del paciente.
Gestiona Solicita según riesgo, edad y comorbilidades las evaluaciones
evaluaciones pre requeridas.
operatorias e
interconsultas si es
necesario.
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PROCESO M03.04. REALIZAR PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS SEGUROS
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Versión 01 MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS DE 69

Procedimiento: M03-04-01-P01-Evaluación prequirúrgica segura en cirugía de emergencia

Registro y
N° Responsable Actividad Descripción de la actividad normativa a
utilizar
Realiza la segunda evaluación tomando en cuenta los resultados
de exámenes y evaluaciones que fueron indicados.
¿Usuario en condiciones para ser operado en el
Expediente clínico
establecimiento?
(Físico/
SI: Realiza intervención.
electrónico).
Llena toda la documentación; solicitud de sala, consentimiento
informado, nota en el expediente y solicitud de sangre si es
Formato hoja de
Realiza segunda necesario.
solicitud de
evaluación pre Comunica a enfermería para preparación del quirófano.
quirófano.
quirúrgica al NO: Establece plan de acuerdo a la condición clínica del paciente
(Físico/Electrónico).
paciente. y capacidad instalada para la atención, estabiliza y/o refiere (ver
Anexo 2ª
procedimiento M03-03-01-P01-Referencia, retorno e
interconsulta hospitalaria desarrollado en el Manual de
Formato de
procesos y procedimientos de atención de salud integral en
consentimiento
hospitalización).
informado. Anexo 3
Para todo paciente referido a cirugía de emergencia entre
hospitales de la red, es requisito la comunicación previa de los
coordinadores de cirugía de ambos centros hospitalarios.
Se presenta por su nombre y cargo con el paciente.
Verifica identidad del paciente y tipo de procedimiento a
realizar.
Expediente clínico
Realiza entrevista preoperatoria explicando al usuario la
Orienta y (Físico/electrónico).
preparación prequirúrgica.
Enfermera esclarece dudas,
2 Orienta al paciente sobre exámenes a realizar y los envía al
revisa registro de
laboratorio, gestiona que se realicen exámenes de gabinete y
solicitudes. Marco regulatorio:
cumple indicaciones del plan terapéutico.
1,2,3,4,5,6
Se comunica con enfermería de sala de operaciones para
preparación de quirófano.
Prepara paciente para el acto quirúrgico.
Se presenta por su nombre y cargo con el paciente, explica su Expediente clínico
intervención. (Físico/
Realiza
Evalúa a paciente, realiza valoraciones preoperatorias de su electrónico).
interconsulta,
especialidad. Formato hoja de
Medico inter evaluaciones pre
3 Propone cambios en plan de manejo y/o realiza procedimientos valoración
consultante operatorias (si
de su especialidad si es necesario según complejidad. preoperatoria
aplica) y da
Registra su evaluación, firma y sella en expediente. (médica).
seguimiento.
Informa a enfermería sobre indicaciones. (Físico/electrónico).
Seguimiento a plan de manejo las veces necesarias. Anexo 4
Se presenta por su nombre y cargo con el paciente. Expediente clínico.
Revisa antecedentes, determina el estado físico y realiza (Físico/electrónico).
evaluación preanestésica. Formato hoja de
Registra evaluación preanestésica en el expediente y propone evaluación
plan de manejo. preoperatoria
En caso de no ser apto para ser intervenido, comunica al (anestesia).
Realiza evaluación
Anestesiólogo/ cirujano, estableciendo en consenso el plan a seguir, según tipo (Físico/electrónico)
4 preanestésica a
Anestesista de cirugía y/o evaluar referencia a Hospital de mayor Anexo 5
paciente.
complejidad u otras opciones terapéuticas.
Posterior a la evaluación, la solicitud de intervención será Marco regulatorio: 5
entregada a medico de staff o responsable de sala de
operaciones para la asignación del quirófano y en caso de una
emergencia, el paciente será llevado directamente al quirófano
previa notificación.
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Versión 01 MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS DE 69

Procedimiento: M03-04-01-P01-Evaluación prequirúrgica segura en cirugía de emergencia

Registro y
N° Responsable Actividad Descripción de la actividad normativa a
utilizar
Cumple plan terapéutico y registra su cumplimiento Expediente clínico
Verifica constantes vitales (signos vitales y saturación de (Físico/electrónico).
Prepara paciente
oxígeno)
para el traslado a
5 Enfermera Revisa que expediente este completo y prepara región
sala de
operatoria, si aplica.
operaciones.
Traslada paciente a recepción en sala de operaciones o prepara
para referencia.
Fin del procedimiento

d. Diagrama de flujo
Procedimiento: M03-04-01-P01 Evaluación prequirúrgica segura en cirugía de emergencia

Realiza
anamnesis Indica requisitos
INICIO
de paciente preoperatorios
quirúrgico
¿Esta en
SUBESPECIALISTA QUIRÚRGICO

condiciones NO
MÉDICO ESPECIALISTA/

para la cirugía
Realiza segunda Estabiliza
Gestiona evaluación pre y refiere
SI
evaluaciones pre quirúrgica al
operatorias e paciente Establece plan de
interconsultas si acuerdo a la condición
es necesario clínica del paciente para
la atención

Comunica a enfermería
para preparación del
paciente o referencia
ENFERMERA

Orienta y esclarece
dudas, revisa Cumple las indicaciones Prepara paciente para
registro de del plan terapéutico el acto quirúrgico/
solicitudes referencia
MÉDICO INTERCONSULTANTE

Realiza interconsulta,
evaluaciones pre
operatorias (si aplica)
y da seguimiento
ANESTESIÓLOGO /

Comunica a cirujano
ANESTESISTA

Registra evaluación ¿Esta en estableciendo en consenso

Realiza evaluación
preanestésica realizada condiciones el plan a seguir (referencia
preanestésica a NO
en el expediente y para la cirugía a Hospital de mayor
paciente
propone plan de manejo complejidad u otras
opciones terapéuticas)
SI
Enfermera

Prepara paciente
para el traslado a
FIN
sala de operaciones/
referencia

Imagen 7: Evaluación prequirúrgica segura en cirugía de emergencia.

Fuente: Comisión documentación y levantamiento de procesos y procedimientos DNH, 2022.
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Versión 01 MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS DE 69

2. M03-04-01-P02-Evaluación prequirúrgica segura en cirugía electiva

a. Objetivos
1. Preparar al paciente para el acto quirúrgico seguro, bajo estándares de oportunidad, eficacia y eficiencia.
2. Proporcionar atención integral y trato humanizado a usuarios que soliciten atención de salud en
procedimientos quirúrgicos.

b. Alcance
El procedimiento inicia desde que el médico cirujano realiza anamnesis, finalizando con la orientación al paciente de
acuerdo al servicio de atención quirúrgica que se le realizara.

c. Descripción de las actividades del procedimiento

Procedimiento: M03-04-01-P02-Evaluación prequirúrgica segura en cirugía electiva
Registro y
N° Responsable Actividad Descripción de la actividad normativa a
utilizar
Prepara Se presenta por su nombre y cargo con el paciente. Expediente clínico
paciente para Controla estado general y constantes vitales (signos vitales y (Físico/electrónico).
1 Enfermera
evaluación saturación de oxígeno).
médica. Verifica la disponibilidad del expediente.
Se presenta por su nombre y cargo con el paciente
Revisa referencia, si aplica.
Expediente clínico
Realiza Realiza historia clínica, examen físico, establece diagnóstico y
(Físico/electrónico).
anamnesis de valoración de riesgo.
paciente Explica al paciente las opciones terapéuticas y requisitos
Marco regulatorio:
quirúrgico. preoperatorios.
1,2,3,4,5,6
En caso de no contar con la capacidad instalada para realizarlo,
Médico, referir al nivel correspondiente.
especialista/ Indica
Indica estudios de gabinete, laboratorio según: edad, Expediente clínico
2 Subespecialista requisitos
comorbilidades y tipo de procedimiento quirúrgico; y solicitud de (Físico/electrónico).
quirúrgico preoperatorio
donantes de sangre.
s.
Gestiona Solicita según riesgo, edad y comorbilidades las evaluaciones
evaluaciones requeridas según marco regulatorio vigente.
Expediente clínico
pre
(Físico/electrónico).
operatorias e
interconsultas
si es
necesario.
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Procedimiento: M03-04-01-P02-Evaluación prequirúrgica segura en cirugía electiva

Registro y
N° Responsable Actividad Descripción de la actividad normativa a
utilizar
Realiza reevaluación clínica al paciente, tomando en cuenta los
resultados de exámenes y evaluaciones que fueron indicados.
¿Usuario en condiciones para ser operado en el establecimiento? Expediente clínico
SI: Establece plan de intervención o refiere a otro establecimiento. (Físico/electrónico).
Solicita evaluación de anestesia previo al ingreso del paciente.
Llena toda la documentación; solicitud de sala, consentimiento
informado, nota en el expediente y solicitud de sangre si es Formato hoja de
necesario. solicitud de
Deja constancia en solicitud de sala de operaciones, insumos quirófano.
Realiza específicos de acuerdo a cirugía. (Físico/electrónico).
reevaluación Ingresa nombre del paciente en la programación quirúrgica (Lista Anexo 2
prequirúrgica de espera quirúrgica institucional), verificando que a la fecha de la
al paciente. programación los exámenes y evaluaciones estén vigentes. Formato de
NO: Establece plan de acuerdo a la condición clínica del paciente, consentimiento
pasa a FIN. informado. Anexo 3
En caso de reprogramación de cirugías se procederá de la siguiente
manera: Lista de espera de
Informar al paciente el motivo de la suspensión (causa institucional cirugía institucional.
o del paciente) y reprogramar a la menor brevedad posible. (Física/electrónica).
El cirujano responsable deberá reprogramar la cirugía suspendida Anexo 6
lo más pronto posible, agendarla en lista de espera institucional,
verificando vigencia de exámenes y evaluaciones.
Se identifica por su nombre y cargo con responsabilidad. Expediente clínico
Orienta al paciente en los siguientes aspectos: (Físico/electrónico).
Orienta y
-Procedimiento a realizar.
esclarece
3 Enfermera -Exámenes de laboratorio y gabinete, interconsultas y citas
dudas, verifica
posteriores, enfatizando su importancia. Marco regulatorio:
requisitos
Verifica vigencia de los exámenes, evaluación anestésica si es 1,2,3,4,5,6
pertinente y otros requisitos.
Se presenta por su nombre y cargo con el paciente, explica su Expediente clínico
Realiza intervención. (Físico/electrónico).
interconsulta, Evalúa a paciente, realiza valoraciones preoperatorias de su
evaluaciones especialidad. Formato hoja de
Medico inter
4 pre Propone cambios en plan de manejo y/o procedimientos de su valoración
consultante
operatorias (si especialidad si es necesario. preoperatoria
aplica) y da Registra su evaluación, firma y sella en expediente. (Físico/electrónico)
seguimiento. Informa a enfermería sobre indicaciones. (médica).
Seguimiento del paciente las veces necesarias. Anexo 4
Se presenta por su nombre y cargo con el paciente. Expediente clínico
Revisa antecedentes. (Físico/electrónico).
Determina el estado físico (ASA. [Link] Formato hoja de
Realiza and-guidelines/asa-physical-status-classification-system). evaluación
Anestesiólogo/ evaluación Registra evaluación preanestésica en el expediente y propone plan
5 preoperatoria
Anestesista preanestésica de manejo. (Físico/electrónico).
a paciente. Comunica al cirujano estableciendo en consenso el plan a seguir, (anestesia). Anexo 5
según tipo de cirugía electiva (ambulatoria u hospitalaria). Marco regulatorio:
5
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Versión 01 MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS DE 69

Procedimiento: M03-04-01-P02-Evaluación prequirúrgica segura en cirugía electiva

Registro y
N° Responsable Actividad Descripción de la actividad normativa a
utilizar
Orienta al paciente de acuerdo al servicio de atención, si se operara
Expediente clínico
el mismo día de la programación o se ingresara a hospitalización 1
(Físico/electrónico).
o más días previos al día de la intervención, en los siguientes
Orienta y aspectos:
6 Enfermera esclarece -Procedimiento a realizar.
Marco regulatorio:
dudas. -Condiciones del día del ingreso a su cirugía.
1,2,3,4,5,6
-Verifica vigencia de los exámenes, evaluación anestésica si es
pertinente y otros requisitos.
-Otros requerimientos según tipo de cirugía.
Fin del procedimiento
d. Diagrama de flujo
Procedimiento: M03-04-01-P02 Evaluación prequirúrgica segura en cirugía electiva

Orienta y
Enfermera

Prepara a esclarece
paciente para dudas,
INICIO evaluación verifica
médica requisitos

Realiza Gestiona evaluaciones Realiza Establece plan de

Subespecialista quirúrgico
Médico, Especialista/

anamnesis de pre operatorias e reevaluación ¿Usuario en condiciones intervención y/o

para ser operado en el SI
paciente interconsultas si es prequirúrgica establecimiento? refiere a otro
quirúrgico necesario al paciente establecimiento.

Indica
Establece plan de
requisitos
acuerdo a la
preoperatorios NO
condición clínica
del paciente
interconsultante

Realiza interconsulta,
Médico

evaluaciones pre
operatorias (si aplica) y
da seguimiento
Anestesiologo/anestesista

Realiza evaluación
pre anestésica a
paciente y propone
plan de manejo
anestésico

FIN

Imagen 8: Evaluación prequirúrgica segura en cirugía electiva.

Fuente: Comisión documentación y levantamiento de procesos y procedimientos DNH, 2022.
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Versión 01 MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS DE 69

3. M03-04-01-P03: Programación de cirugía electiva

a. Objetivos
1. Garantizar la atención integral a los pacientes que deben someterse a procedimientos quirúrgicos, asignándoles
oportunamente día, hora y quirófano.
2. Detallar los pasos a seguir para la programación del paciente que requiere intervención quirúrgica.

b. Alcance
El procedimiento inicia desde que la jefatura de especialidad, subespecialidad o cirujano solicita la programación de
la cirugía y finaliza cuando se verifica la calidad del dato registrado en la programación.

c. Descripción de las actividades del procedimiento

Procedimiento: M03-04-01-P03: Programación de cirugía electiva
Registro y
N° Responsable Actividad Descripción de la actividad normativa a
utilizar
Valora previamente el cumplimiento de los requisitos
quirúrgicos.
Deriva solicitud de programación a jefe de centro quirúrgico,
antes de la intervención.
De acuerdo la capacidad instalada se asigna el recurso que
será responsable de llevar la orden de solicitud de quirófano
al responsable de la programación.
Valora condición clínica del paciente, criterios de priorización
Formato hoja de
basados en comorbilidades y tiempo de espera quirúrgica del
solicitud de
paciente (Casos en los cuales el factor tiempo influye en la
Jefatura quirófano.
Deriva solicitud evolución de la enfermedad).
especialidad/ (Físico/electrónico).
de Cada hospital de acuerdo a su capacidad instalada podrá
1 subespecialidad Anexo 2
programación contar con la figura de un coordinador de actividad quirúrgica
/
de quirófano. en la consulta externa, quien tendrá las siguientes funciones:
Cirujano Expediente clínico
verificar exámenes vigentes, tiempos de espera para la
(Físico/electrónico).
programación, coordinación con los servicios de apoyo
diagnostico para agilizar exámenes y evaluaciones
preoperatorias, priorización de pacientes, corroborar que el
procedimiento programado corresponde a la especialidad
quirúrgica y mantener una comunicación efectiva con el
equipo gestor de sala de operaciones.
Las comisiones de las subespecialidades quirúrgicas
derivaran la solicitud de programación antes de la
intervención, de acuerdo a la prioridad del caso.
Verifica en el expediente que la solicitud cumpla con todos
Expediente clínico
los requisitos, en comunicación efectiva con los cirujanos:
(Físico/electrónico).
- Recibirla como máximo a las 12 meridiano, un día previo a
la cirugía.
- Hoja de consentimiento informado, firmada por el médico,
Recibe solicitud Sistema de registro,
Jefe de sala de el paciente o responsable.
2 de asignación y centro quirúrgico:
operaciones - Exámenes de laboratorio actualizados y de gabinete, si es
distribución. módulo informático
necesario.
- Indicaciones de interconsultantes, si aplica.
Marco regulatorio:
- Solicitud de hemocomponentes para momento operatorio,
1,2
si aplica.
- Si necesita cuidados post quirúrgicos especiales.
Personal Verifica - Recibe las órdenes. Sistema de registro,
3
responsable/ asistencia de - Realiza llamada telefónica 24 horas antes del día del centro quirúrgico:
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Procedimiento: M03-04-01-P03: Programación de cirugía electiva

Registro y
N° Responsable Actividad Descripción de la actividad normativa a
utilizar
Secretaria de paciente a la ingreso de la cirugía, (electivo: ambulatorio u módulo
Centro cirugía. hospitalización), para indagar sobre estado de salud del informático.
Quirúrgico paciente, confirmar asistencia el día y hora programada, o
recordarle que llegue a su cita de premedicación si aplica. Formato cuadro de
- Coordina con diferentes áreas de hospitalización y consulta programación.
externa para verificar el ingreso de pacientes en (Físico/electrónico).
hospitalización. Anexo 7
- En caso del programa de cirugía ambulatoria el paciente
realizará la llamada confirmando su asistencia.

¿Paciente confirma su asistencia?

SI: pasa a programación.
NO: asistirá a su control asignado en la consulta externa.
Realiza evaluación anestésica en hospitalización (si se Expediente clínico
Realiza requiere), y notifica a jefe de sala de operaciones o cirujano (Físico/electrónico).
4 Anestesia evaluación responsable del paciente, si esta apto o no para ser
anestésica. intervenido quirúrgicamente. Marco regulatorio:
5
Programa de acuerdo a la especialidad y tipo de operación:
ambulatoria u hospitalaria.
Asigna quirófano y hora, tomando en cuenta el horario de los Formato hoja de
Realiza cirujanos y la complejidad de la cirugía. solicitud de
Jefe de sala de programación La programación de cada quirófano se elaborará en función quirófano.
5
operaciones de pacientes en de la complejidad de cada procedimiento quirúrgico y el (Físico/electrónico).
quirófano. tiempo efectivo de su utilización. Anexo 2
La cirugía electiva se practicará todos los días hábiles, de
lunes a viernes, de 7:00 a.m. en adelante o de acuerdo al
horario establecido en cada establecimiento.
Personal Digita la programación y envía a todos los cirujanos por medio
Formato cuadro de
responsable/ digital/físico a los servicios de hospitalización, central de
Digita programación.
6 Secretaria de esterilización, unidad de cuidados intensivos, sala de
programación. (Físico/electrónico).
Centro operaciones y laboratorio clínico, otros.
Anexo 7
Quirúrgico
Revisa que los datos registrados en el cuadro de Formato cuadro de
programación elaborado, sean coherentes con lo asignado programación.
(identificación del paciente, numero de quirófano, hora (Físico/electrónico).
Verifica la
asignada, diagnóstico, procedimiento a efectuar, tipo de Anexo 7
Jefe de sala de calidad del dato
7 anestesia). Formato hoja de
operaciones registrado en la
Coordina el trabajo diario en sala de operaciones. solicitud de
programación.
quirófano.
(Físico/electrónico).
Anexo 2
Fin del procedimiento
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a. Diagrama de flujo

Procedimiento: M03-04-01-P03-Programación de cirugía electiva

subespecialidad/Cirujano
Jefatura especialidad/

Deriva solicitud
INICIO de programación
de quirófano
Jefe de Sala de
Operaciones

Recibe
Asigna Verifica la calidad del
solicitud de Realiza programación de
quirófano y dato registrado en la
asignación y pacientes en quirófano
hora programación
distribución
Personal responsable/Secretaria de

Verifica
asistencia Digita
Centro Quirúrgico

de paciente programación
a la cirugía
Anestesia

Notifica a Jefe de sala de

Realiza evaluación FIN
operaciones o cirujano
anestésica
responsable

Imagen 9: Programación de cirugía electiva.

Fuente: Comisión documentación y levantamiento de procesos y procedimientos DNH, 2022.

Proceso: M03-04-02-Atención de usuarios en fase quirúrgica

Los procedimientos que se desarrollan en el proceso de la fase prequirúrgica están descritos a continuación, incluyendo los
diagramas de cada uno de ellos:

1. M03-04-02-P01-Preparación y abastecimiento del quirófano

a. Objetivos
1. Preparar con equipamiento médico quirúrgico necesario en el quirófano, previo a la intervención.
2. Contar en cada quirófano con el material y equipo necesario a utilizar en el procedimiento quirúrgico
programado.

b. Alcance
El procedimiento inicia desde que se verifica la existencia de mobiliario y equipo por quirófano a inicio de la jornada laboral
y finaliza con la solicitud de paquetes e instrumental quirúrgico para la cirugía a desarrollar.
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PROCESO M03.04. REALIZAR PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS SEGUROS
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Versión 01 MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS DE 69

c. Descripción de las actividades del procedimiento

Procedimiento: M03-04-02-P01-Preparación y abastecimiento del quirófano
Registro y
N° Responsable Actividad Descripción de la actividad normativa a
utilizar
Cumplen el uso de vestimenta de acuerdo a lineamientos
Cumple normas de técnicos sobre bioseguridad e higiene de manos según
Equipo
bioseguridad en procedimiento. Marco regulatorio:
1 multidisciplinari
sala de En toda intervención quirúrgica el personal de sala de 7y8
o
operaciones. operaciones debe cumplir con las normas de bioseguridad
establecidas.
Realiza limpieza y desinfección de quirófano de acuerdo a
normativa establecida.
La limpieza y desinfección de quirófano entre pacientes no
debe tardar más de 20 minutos para poder iniciar el siguiente
Enfermera/
Realiza limpieza y procedimiento quirúrgico; en los casos que amerite una Módulo quirúrgico.
Anestesia/
2 desinfección de limpieza terminal este tiempo podrá extenderse hasta 40 Marco regulatorio:
Auxiliar de
quirófano. minutos. 1,2,3,4,5,6
servicio
Anestesia: realiza limpieza y desinfección de la máquina de
anestesia, monitores; corroborar que los insumos médicos y
equipos se encuentren estériles antes de administrar la
anestesia.
Recibe inventario Verifica la existencia de medicamentos, mobiliario, equipo Marco regulatorio:1
3
de quirófano. biomédico, material e insumos existentes en el quirófano. y2
Verificar que el mobiliario, aparatos y equipo biomédico del
Enfermera quirófano esté en óptimas condiciones y funcionando
instrumentista/ correctamente: equipos de succión, electrocauterio,
Verifica
circular/Anestes lámparas cielíticas, desfibrilador y equipo necesario según Marco regulatorio:
4 funcionamiento de
ia especialidad. 1,2,7 y 8
equipo biomédico.
En caso de que se requiera de servicios externos, verifica la
disponibilidad.
Verificar abastecimiento de gases médicos.
Solicita paquetes e instrumental necesario según tipo de Marco regulatorio:
cirugía a la Central de Esterilización y Equipo (CEYE). 1,2,7 y 8
Solicita paquetes e Equipa y prepara el quirófano y deja listo para inicio de la
Enfermera
5 instrumental operación.
instrumentista
quirúrgico. Prepara insumos médicos descartables (guantes estériles,
hojas de bisturí, suturas, jeringas, catéteres y otros
dispositivos biomédicos a utilizar).
Verifica la existencia de insumos y fármacos necesarios de Marco regulatorio:
Verifica la
acuerdo a grupo etario del paciente, tipo de cirugía y plan 1,2,7y 8
existencia de
6 anestésico.
insumos y fármacos
Anestesia Comprueba el funcionamiento adecuado del equipo que
necesarios.
utilizará.
Realiza solicitud de Realiza solicitud de fármacos si aplica.
7
fármacos.
Verifica la Verifica la existencia de insumos y fármacos necesarios de
existencia de acuerdo a indicación médica, necesarios durante la
Expediente clínico
Enfermera insumos y fármacos intervención.
8 (Físico/electrónico).
Circular necesarios Registra todas las intervenciones realizadas durante todo el
indicados por el procedimiento.
médico.
Fin del procedimiento
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PROCESO M03.04. REALIZAR PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS SEGUROS
PÁGINA 29
Versión 01 MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS DE 69

d. Diagrama de flujo
Procedimiento: M03-04-02-P01-Preparación y abastecimiento del quirófano
multidisciplinario

Cumple normas de
Equipo

INICIO bioseguridad en sala de

operaciones
Anestesia/Auxiliar de

Realiza limpieza y
Enfermera/

servicio

desinfección de
quirófano.
instrumentista/

Verifica la existencia de
Enfermera

Recibe
circular

medicamentos, mobiliario,
inventario de
equipo biomédico, materiales e
quirófano
insumos necesarios
Anestesia

Verifica funcionamiento del Verifica la existencia de Realiza solicitud de

equipo biomédico que se insumos y fármacos fármacos si fuese
utilizará necesarios necesario
instrumentista

Solicita paquetes e Equipa y prepara el

Enfermera

instrumental quirúrgico quirófano y deja listo

necesario, según tipo de para inicio de la
FIN
cirugía operación

Imagen 10: Diagrama, preparación y abastecimiento del quirófano.

Fuente: comisión de documentación y levantamiento de procesos y procedimientos DNH, 2022.

2. M03-04-02-P02-Recepción del paciente en sala de operaciones

a. Objetivo
Garantizar la recepción oportuna del paciente en sala de operaciones con calidad y calidez.

b. Alcance
El procedimiento inicia desde que el paciente es solicitado desde sala de operaciones al servicio correspondiente y finaliza
cuando es trasladado al quirófano.
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PROCESO M03.04. REALIZAR PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS SEGUROS
PÁGINA 30
Versión 01 MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS DE 69

c. Descripción de las actividades del procedimiento

Procedimiento: M03-04-01-02-P02- Recepción del paciente en sala de operaciones

Registro y
Responsa
N° Actividad Descripción de la actividad normativa a
ble
utilizar
Llama por teléfono al servicio correspondiente para que se traslade Formato cuadro de
Solicita al servicio al paciente a sala de operaciones, a excepción del primer paciente programación.
correspondiente del día, que tendrá que ser llevado por el personal del servicio (Físico/electrónico)
1 Enfermera el traslado del según programación. Anexo 7
paciente a sala de
operaciones. Marco regulatorio:
1, 2, 3,4,5,6,7 y 8
Al recibir paciente se presenta por su nombre y cargo, verificando
nombre completo y número de expediente según hoja de
identificación y orden de sala de operaciones, interrogando al
paciente si su estado lo permite o constata con el brazalete.
Verifica el tiempo de ayuno, diagnóstico y procedimiento
quirúrgico.
Revisa que el expediente este completo (control de signos vitales,
exámenes vigentes, consentimiento informado, evaluación
preoperatoria, cumplimiento de indicaciones preanestésicas o de
subespecialistas, nota de enfermería).
Expediente clínico
Revisa estado general del paciente, permeabilidad de catéteres si
(Físico/electrónico).
aplica, región operatoria o condiciones especiales que ameriten
Recibe paciente registrarse, interroga al paciente si tiene ausencia de prótesis
Lista de verificación
en sala de dentaria, ropa interior, micción previa, vestimenta quirúrgica
de la cirugía segura.
2 operaciones y completa).
(Físico/electrónico).
realiza revisión Verifica que todos los requisitos preoperatorios se hayan cumplido
Anexo 8
del expediente. Marca el sitio anatómico en órganos pares o estructuras múltiples
(implica distinción si es derecho o izquierdo).
Cirujano/Enf Marco regulatorio:
¿Se cumplen requisitos preoperatorios?
ermera 1, 2, 3,4,5,6,7 y 8
SI: traslada paciente a quirófano, agregar al expediente hoja de
circular/
cirugía segura.
Anestesia
NO: informa a médico cirujano y anestesiólogo/anestesista para
toma de decisiones pertinentes.
En caso de reprogramación de cirugías se procederá de la siguiente
manera: Informar al paciente el motivo de la suspensión (causa
institucional o del paciente) y reprogramar a la menor brevedad
posible. El cirujano responsable deberá reprogramar la cirugía
suspendida lo más pronto posible, agendarla en lista de espera
institucional, verificando vigencia de exámenes y evaluaciones.
Monitoreo de signos vitales. Expediente clínico
Verifica profilaxis (antibiótica, antitrombótica) y otras instrucciones (Físico/electrónico).
del cirujano o del personal de anestesia, en las consultas
Verifica preoperatorias, disponibilidad de hemocomponentes necesarios, Marco regulatorio:
condiciones de preparación, retiro de objetos metálicos, accesorios del pelo, 1, 2, 3,4,5,6,7 y 8
3
seguridad del prótesis dentales, entre otros, alergia al látex, paciente vestido con
paciente ropa del hospital limpia (camisón abierto), ausencia de maquillaje y
esmalte de uñas.
Anestesia además verifica diagnóstico, cirugía propuesta y evalúa al
paciente antes de la inducción anestésica.
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PROCESO M03.04. REALIZAR PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS SEGUROS
PÁGINA 31
Versión 01 MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS DE 69

Procedimiento: M03-04-01-02-P02- Recepción del paciente en sala de operaciones

Registro y
Responsa
N° Actividad Descripción de la actividad normativa a
ble
utilizar
Verifica brazalete de identificación que incluya nombre completo y
número de expediente.
Atender necesidades fisiológicas si es necesario, previo a la
Enfermera Traslada paciente intervención.
4
circular al quirófano. Brindar soporte emocional a paciente y a su cuidador (trato
empático con ellos).
Traslado seguro del paciente al quirófano con apoyo de personal de
sala de operaciones.
Fin del procedimiento

d. Diagrama de flujo
Procedimiento: M03-04-02-P02- Recepción del paciente en sala de operaciones

Solicita traslado del

Enfermera
circular

paciente del servicio

INICIO
correspondiente a
sala de operaciones
Cirujano/Enfermera
circular/Anestesia

Verifica
Recepciona paciente
Realiza revisión condiciones de
en sala de
documental seguridad del
operaciones
paciente

Verifica que requisitos Marca el sitio anatómico

Cumple la fase inicial de la
preoperatorios se hayan en órganos pares o
lista de la cirugía segura
cumplido estructuras múltiples
Enfermera circular

¿Se cumplen Traslada paciente a

requisitos SI
preoperatorios? quirófano
FIN
Informa a médico cirujano y
NO anestesiólogo/anestesista
para toma de decisiones

Imagen 11: Diagrama, recepción del paciente en sala de operaciones.

Fuente: comisión de documentación y levantamiento de procesos y procedimientos DNH, 2022.
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PROCESO M03.04. REALIZAR PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS SEGUROS
PÁGINA 32
Versión 01 MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS DE 69

3. M03-04-02-P03-Atención integral del paciente en el acto quirúrgico

a. Objetivo
Realizar una atención quirúrgica al paciente bajo estándares de calidad y seguridad, con eficiencia, eficacia y efectividad.

b. Alcance
Inicia desde que recibe al paciente en el quirófano y finaliza hasta que se realiza la reversión del acto anestésico.

c. Descripción de las actividades del procedimiento

Procedimiento: M03-04-02-P03- Atención integral del paciente en el acto quirúrgico

Registro y
N° Responsable Actividad Descripción de la actividad normativa a
utilizar
Realiza lavado clínico previo. Marco regulatorio:
Realiza la Coloca el paquete de ropa a utilizar en la mesa media luna y 1, 6,7,8.
apertura de abre la primera cubierta, verifica que el paquete quirúrgico sea
paquete el que se utilizara.
quirúrgico. Garantiza la esterilidad de la ropa a través de la verificación de
la tira control de esterilización.
Realiza lavado quirúrgico de acuerdo con la técnica establecida. Marco regulatorio:
Coloca vestimenta quirúrgica según lineamiento de 1, 6,7,8.
bioseguridad. Lista de chequeo
Realiza acciones
Enfermera El uso del equipo de protección personal será de acuerdo al vestimenta
1 de bioseguridad.
instrumentista nivel de riesgo de exposición. quirúrgica.
(Físico/electrónico).
Anexo 9
Abre segunda cubierta del paquete y en compañía de la circular Marco regulatorio:
realiza la primera cuenta de instrumental a utilizar. 1, 6,7,8,9, 10.
Prepara Verifica condiciones del material e instrumentos completos y en
instrumental e óptimas condiciones, además de los estándares de esterilidad.
insumos. Prepara los insumos e instrumental quirúrgico.
Realiza conteo inicial de material quirúrgico descartable a
utilizar (gasas, torundas y otros).
Proporciona Asiste a enfermera instrumentista con insumos necesarios para Expediente clínico.
Enfermera insumos y la intervención. (Físico/electrónico).
2
circular material Registra acciones o eventos en el expediente. Marco regulatorio:
necesarios. 9.
Equipo multidisciplinario se presenta previo a inducción de
anestesia. Lista de verificación
Primer momento de la lista de verificación de cirugía segura de la cirugía segura.
verifica: (Físico/electrónico).
Verifica seguridad • Identidad del paciente, procedimiento a realizar y sitio Anexo 8
Cirujano/ quirúrgico.
del paciente
Enfermera
3 antes de la • Se marca el lugar, si procede. Marco
Circular/
administración de • Realiza el control de seguridad anestésica. regulatorio:5, 7,8
Anestesia
anestesia. • Que el equipo esté disponible.
• Disponibilidad de hemo componentes.
• El estado de la vía área, vías de acceso endovenoso y fluido
terapia.
• El buen funcionamiento de las bombas volumétricas
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PROCESO M03.04. REALIZAR PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS SEGUROS
PÁGINA 33
Versión 01 MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS DE 69

Procedimiento: M03-04-02-P03- Atención integral del paciente en el acto quirúrgico

Registro y
N° Responsable Actividad Descripción de la actividad normativa a
utilizar
infusoras y/o perfusoras.

Coloca placa de cauterio y verifica su buen funcionamiento. Marco regulatorio:

Verifica
Enfermera Verifica y realiza conexión de equipos necesarios (Succión, 7,8
4 condiciones de
circular Unidad de video laparoscopía, etc.). Expediente clínico
equipo.
(Físico/electrónico)
Monitoreo de signos vitales. Marco regulatorio:
Monitorea al paciente con los parámetros establecidos. 5
Administra oxigeno suplementario, cuando se aplique anestesia
Inicia inducción regional, general o sedo analgesia. Expediente clínico
5 Anestesia
anestésica. Aplica técnica anestésica y procedimientos pertinentes después (Físico/electrónico).
de haber verificado la permeabilidad de la venoclisis, el
monitoreo y la administración de oxígeno.
Comprueba la permeabilidad de la vía área frecuentemente.
Cirujano/ Posicionan al paciente en mesa quirúrgica según tipo de Marco regulatorio:
Posicionan al
Enfermera intervención a realizar, posterior a la inducción. 7,8
6 paciente en mesa
circular/ (En ciertos casos el paciente puede volverse a posicionar)
quirúrgica.
Anestesia Colabora con el anestesista para la inducción anestésica.
Enfermera asiste a cirujano y ayudante en la colocación de la Marco regulatorio:
Coloca
Enfermera vestimenta y calzado de guantes estériles. 7,8
7 vestimenta
instrumentista Colabora con el equipo para la vestimenta estéril del paciente. Expediente clínico
estéril.
(Físico/electrónico)
Continua con el monitoreo de constantes vitales. Marco regulatorio:
Documenta tiempo de inicio, dosis de medicamentos 5
Realiza acto administrados y líquidos empleados. Expediente clínico
8 Anestesia
anestésico. Registra técnica anestésica en reporte de anestesia. (Físico/electrónico).
Registra eventos anestésicos adversos o complicaciones.

Delimita campo operatorio según procedimiento a realizar, Marco regulatorio:

Médico Realiza asepsia y para garantizar su esterilidad en el momento operatorio 7,8
9
Cirujano antisepsia. Coloca soluciones antisépticas en sitio operatorio. Expediente clínico
(Físico/electrónico).
Aplica segundo momento de la lista de verificación de cirugía Expediente clínico
segura: (Físico/electrónico).
Previa incisión
• Confirmar que el equipo se ha identificado con sus funciones. Lista de verificación
• Confirmar la identidad, sitio y procedimiento planificado. de la cirugía segura,
• Establecer los pasos críticos. (Físico/electrónico).
• Determinar el tiempo de la intervención. Anexo 8
• Estimar la pérdida de sangre en el acto quirúrgico.
Médico Marco regulatorio:
• Verificar la administración de profilaxis antibiótica.
cirujano/ Realiza acto 1,2,3,4,5,6,7, 8.
10 • Verificar la disponibilidad de estudios de imagenología.
Enfermera/ quirúrgico.
Anestesia • Corroboran que no existen problemas desde el punto de vista
anestésico.
Informa al equipo multidisciplinario el inicio del acto quirúrgico.
Realiza procedimiento según técnica quirúrgica establecida.
Aplica el tercer momento de la lista de verificación de cirugía
segura:
• Confirma el nombre del procedimiento realizado.
• Informa a enfermería tipo de muestra biológica tomada y
posteriormente llenará solicitud correspondiente.
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PROCESO M03.04. REALIZAR PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS SEGUROS
PÁGINA 34
Versión 01 MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS DE 69

Procedimiento: M03-04-02-P03- Atención integral del paciente en el acto quirúrgico

Registro y
N° Responsable Actividad Descripción de la actividad normativa a
utilizar
• Solicita a enfermería conteo de campos especiales,
compresas, torundas e instrumental utilizado.
• Comunica al equipo multidisciplinario Plan terapéutico post
quirúrgico. De ser necesario, gestionará UCI.
• Indica trombo profilaxis, si aplica.
Realiza recuento de material quirúrgico (en voz alta, anotarlo Marco regulatorio:
Realiza recuento
Enfermera en pizarra u otro medio) antes de cerrar la aponeurosis y 1,2,3,4,6,7, 8.
de material
11 Instrumentista/ antes del cierre de herida operatoria. Expediente clínico
quirúrgico
Enfermera Reporte al equipo multidisciplinario del resultado. Ante el (Físico/electrónico).
descartable e
circular recuento incompleto, deberá realizar el número de recuentos
instrumental.
necesarios.
Registra eventos relevantes o complicaciones durante la cirugía Marco regulatorio:
Registra eventos
Enfermera Identifica muestra de patología para su posterior envió, si 8.
12 relevantes o
circular aplica. Expediente clínico
complicaciones.
(Físico/electrónico).
Verifica signos vitales estables, ventilación espontánea, reflejos Marco regulatorio:
laríngeos y apertura ocular. Verifica que el estado del paciente 5, 7,8.
cumpla con las condiciones necesarias para poder dar paso a la Expediente clínico
reversión anestésica, proceder a la extubación, manejo del (Físico/electrónico).
Realiza emersión
dolor, mantenerlo en condiciones óptimas.
13 Anestesia anestésica.
Control inicial del manejo de dolor.
Tener instalada y funcionando la venoclisis, en caso de sondas y
drenajes, verificar su funcionamiento adecuado.
Oximetría de pulso en valores según edad y condiciones previas.
Llena completamente el registro de anestesia.
Retira todo equipo quirúrgico del campo operatorio. Marco regulatorio:
Enfermera Realiza cuidados
Retira residuos de la solución antiséptica, utilizada en el acto 1,2,3,4,6,7, 8.
Instrumentista/ al final del acto
14 quirúrgico, en piel y coloca apósito en área operatoria. Expediente clínico
Enfermera quirúrgico.
Colocan al paciente en carro camilla. (Físico/electrónico).
circular
Prepara paciente para traslado a recuperación.
Da visto bueno y traslada al paciente fuera de quirófano (Área Marco regulatorio:
Evalúa al paciente
de recuperación u otra área según condición del paciente). 5.
15 Anestesia posterior al acto
Expediente clínico
quirúrgico.
(Físico/electrónico).
Indica plan Registra plan terapéutico. Expediente clínico
terapéutico Realiza reporte operatorio. (Físico/electrónico).
postquirúrgico Llena las boletas de exámenes de laboratorio, de gabinete y Marco regulatorio:
inmediato. ordenes de remisión de muestras anatomopatológicas. 7,8,11
16 Médico cirujano
Aplica medidas de bioseguridad. Formato hoja de
reporte operatorio
(Físico/electrónico).
Anexo 2b.
Fin del procedimiento
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PROCESO M03.04. REALIZAR PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS SEGUROS
PÁGINA 35
Versión 01 MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS DE 69

d. Diagrama de flujo
M03-04-02-P03-Atención integral del paciente en el acto quirúrgico
instrumentista

Realiza la
Enfermera

Realiza Prepara Coloca

apertura de 1 vestimenta
INICIO acciones de instrumental e
paquete estéril
bioseguridad insumos
quirúrgico
Enfermera

Verifica
circular

Proporciona insumos y Registra eventos

condiciones de
material necesario relevantes o
equipo
complicaciones
Cirujano/Enfermera
Circular/Anestesia

Verifica seguridad del

paciente antes de la
administración de
anestesia

Evalúa al
Anestesia

Realiza Realiza paciente

Inicia inducción
acto emersión posterior al acto
anestésica
anestésico anestésica quirúrgico
Enfermera circular
Cirujano/

Posicionan al paciente
en mesa quirúrgica 1
según tipo de cirugía

Realiza Indica plan

Cirujano
Médico

asepsia y terapéutico
antisepsia postquirúrgico
inmediato
Cirujano/Enfermera/

Realiza el
acto FIN
Anestesia

quirúrgico
Enf. Instrumentista/

Realiza recuento
de material Realiza cuidados
Enf. circular

quirúrgico al final del acto

descartable e quirúrgico
instrumental

Imagen 12: Diagrama, atención integral del paciente en el acto quirúrgico.

Fuente: comisión de documentación y levantamiento de procesos y procedimientos DNH, 2022.

Proceso: M03-04-03-Atención de usuarios en fase postquirúrgica

1. M03-04-03-P01-Atención de usuarios en postoperatorio inmediato (recuperación)

a. Objetivo
Realizar una atención postquirúrgica inmediata al paciente bajo estándares de calidad y seguridad, con eficiencia, eficacia
y efectividad.

b. Alcance
Inicia desde que el paciente sale del acto quirúrgico y finaliza hasta que es evaluado para su traslado o alta.
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PROCESO M03.04. REALIZAR PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS SEGUROS
PÁGINA 36
Versión 01 MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS DE 69

Procedimiento: M03-04-03-P01- Atención de usuarios en postoperatorio inmediato (recuperación)

Registro y
N° Responsable Actividad Descripción de la actividad normativa a
utilizar
Valora parámetros de recuperación anestésica (escala de Aldrete).
Trasladan a paciente de quirófano a área de recuperación en carro Expediente clínico
camilla con barandales, se le coloca monitor de SV para control (Físico/electrónico).
hemodinámico en esta área.
Es entregado por ambos profesionales a responsable de Hoja de evolución
Anestesia/ Traslada recuperación y establecen comunicación efectiva sobre el acto transanestésica y
Enfermera paciente a quirúrgico. postanestésica.
1
circular recuperació Registran sus intervenciones en expediente, libros de sala de (Físico/electrónico).
n. operaciones y anestesiología u otro registro. Anexo 10
Si se tomaron muestras para biopsias o exámenes, las empaca y
etiqueta correctamente según boletas de exámenes y hoja de Marco regulatorio:
identificación de paciente (enfermera). 1,2,3,4,5,6,7,8,11.
Si el paciente requiere de cuidados especiales, intensivos o
referencias es trasladado por ambos profesionales.
Recibe paciente verificando sus condiciones hemodinámicas,
estado de herida operatoria, estado de conciencia, accesos venosos
Brinda sondajes, drenos y otros.
Expediente clínico
atención de Recibe y revisa expediente clínico.
(Físico/electrónico).
enfermería Cumple indicaciones médicas y de anestesia inmediatas.
Enfermera de
2 en Monitoriza constantes vitales según protocolo.
recuperación Marco regulatorio:
recuperació Reporta oportunamente anormalidades y/o complicaciones al
1,2,3,4,5,7,8,11.
n personal de anestesia o médico.
inmediata. Vigila el dolor postoperatorio.
Aplica medidas de bioseguridad.
Deja constancia de su intervención en expediente.
Médico cirujano Verifica Verifica estado y condición del paciente. Expediente clínico
estado y Deja escritas indicaciones post operatorias y verifica su (Físico/electrónico).
condición cumplimiento. Formato hoja de
del reporte operatorio
3
paciente. (Físico/electrónico).
Anexo 2b
Marco regulatorio:
7,8,11.
Solicita Solicita evaluación del paciente por el médico y anestesia para
evaluación poder realizar el traslado del área de recuperación inmediata.
del paciente
por médico
y anestesia Expediente clínico
Enfermera de
4 para el (Físico/electrónico).
recuperación
traslado del
área de
recuperació
n
inmediata.
Evalúa el alta de la recuperación inmediata de acuerdo a la Expediente clínico
Evalúa alta valoración de aspectos: actividad motora, respiración, circulación, (Físico/electrónico).
de estado de conciencia, oximetría de pulso y dolor (escala de Aldrete),
Anestesiólogo/
5 recuperació para alta y/o traslado, dejando evidencia de su accionar en el Marco regulatorio:
Anestesista
n expediente clínico. 5,7,8,11.
inmediata. Dejar escritas indicaciones de analgesia post operatoria.
Aplicar medidas de bioseguridad.
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DE VIDA CON ENFOQUE DE APS MPPQS-01
PROCESO M03.04. REALIZAR PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS SEGUROS
PÁGINA 37
Versión 01 MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS DE 69

Procedimiento: M03-04-03-P01- Atención de usuarios en postoperatorio inmediato (recuperación)

Registro y
N° Responsable Actividad Descripción de la actividad normativa a
utilizar
Coordina Coordina con personal de unidad correspondiente la entrega de
Expediente clínico
trámite de paciente, previa identificación del mismo.
(Físico/electrónico).
Enfermera de alta de Prepara entrega de expediente, muestras de laboratorio u otros
6
recuperación recuperació para el servicio correspondiente.
Marco regulatorio: 9.
n Deja constancia de su intervención en expediente.
inmediata.
Fin del procedimiento

c. Diagrama de flujo
Procedimiento: M03-04-03-P01- Atención de usuarios en postoperatorio inmediato (recuperación)
Enfermera circular

Traslada paciente
Anestesia/

INICIO
a recuperación

Solicita evaluación del

recuperación
Enferma de

Brinda atención de
paciente por médico y Coordina trámite de
enfermería en
anestesia para el traslado alta de recuperación
recuperación
del área de recuperación inmediata
inmediata
inmediata

Verifica estado y
Médico cirujano

condición del
paciente, indica plan
terapéutico
postquirúrgico
inmediato
Anestesia

Evalúa alta de
recuperación FIN
inmediata

Imagen 13: Diagrama, atención de usuarios en postoperatorio inmediato (recuperación).

Fuente: comisión de documentación y levantamiento de procesos y procedimientos DNH, 2022.

2. M03-04-03-P02-Atención de usuarios en postoperatorio mediato

a. Objetivo
Brindar una atención postquirúrgica mediata al paciente bajo estándares de calidad y seguridad, con eficiencia, eficacia y
efectividad.

b. Alcance
Inicia desde que se le brinda atención en recuperación mediata y finaliza hasta que se realiza el traslado del paciente a la
atención correspondiente ya sea en hospitalización, referencia o alta.
 [Link]ÓN EN SALUD INTEGRAL E INTEGRADA A LA PERSONA EN EL CURSO M03-DNH-
DE VIDA CON ENFOQUE DE APS MPPQS-01
PROCESO M03.04. REALIZAR PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS SEGUROS
PÁGINA 38
Versión 01 MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS DE 69

Procedimiento: M03-04-03-P02- Atención de usuarios en postoperatorio mediato

Registro y
N° Responsable Actividad Descripción de la actividad normativa a
utilizar
1 Recibe paciente.
Brinda atención en recuperación ambulatoria.
¿Paciente es de cirugía electiva ambulatoria?
SI: Cumple procedimiento de cirugía electiva ambulatoria:
Recibe expediente clínico y paciente. Expediente clínico
Revisa documentación firmada por el médico responsable. (Físico/electrónic
Revisa indicaciones médicas. o).
Enfermera de Brinda
Realiza monitoreo de constantes vitales.
recuperación atención de
2 Evalúa inicio de vía oral según indicación médica. Marco
ambulatoria enfermería.
Solicita evaluación por personal de anestesia o médico cirujano. regulatorio: 11,
Informar toda alteración del estado del paciente al médico del área o 12.
anestesia.
Deja constancia en expediente clínico.
NO: cumple indicación de procedimiento-M03-03-P05-Traslados
intrahospitalarios (ver el procedimiento en el Manual de procesos y
procedimientos en la atención hospitalaria).
Realiza la evaluación médica final del postoperatorio al paciente según
informe de su evolución, comunica a enfermería, valora alta dejando Expediente clínico
constancia en el expediente clínico y llena papelería relacionada. (Físico/electrónic
Realiza ¿Paciente apto para alta? o).
evaluación SI: ver procedimiento de alta -M03-03-01-P02-Alta médica, ver el
3 Médico
postoperato procedimiento en el Manual de procesos y procedimientos en la Marco
ria. atención hospitalaria. regulatorio: 11,
NO: ver procedimiento de ingreso-M03-03-P01-Ingreso del paciente en 12.
hospitalización, ver el procedimiento en el Manual de procesos y
procedimientos en la atención hospitalaria.
Gestiona Verifica comprensión por parte del paciente y acompañante sobre las
trámite de indicaciones médicas y seguimiento postoperatorio.
alta. Entrega recomendaciones por escrito, formulario de egreso
Formato hoja
(ESDOMED), teléfonos de consulta y documentación respectiva.
referencia/retorn
Enfermera de Gestiona la cita de control subsecuente (post operatorio) con
o.
4 recuperación ESDOMED.
(Físico/electrónic
ambulatoria Gestiona traslado domiciliar o albergue con trabajo social (si aplica)
o).
Entrega hoja de referencia/retorno para seguimiento domiciliar.
Anexo 11.
Para fines legales el alta queda registrada y el paciente se entrega al
responsable, familiar o representante legal, registra su intervención en
el expediente.
Realiza Realiza seguimiento domiciliar a las 24 horas post quirúrgica, a
seguimiento pacientes que cumplan con los requisitos relacionados con las
Personal Marco
domiciliario condiciones psicosociales de cirugía ambulatoria, mediante mecanismo
5 delegado para regulatorio: 13.
establecido por el establecimiento. (vía telefónica o coordinación con
seguimiento
primer nivel de atención por medio de los promotores de salud
asignados a las áreas geográficas del domicilio del paciente).
Fin del procedimiento
 [Link]ÓN EN SALUD INTEGRAL E INTEGRADA A LA PERSONA EN EL CURSO M03-DNH-
DE VIDA CON ENFOQUE DE APS MPPQS-01
PROCESO M03.04. REALIZAR PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS SEGUROS
PÁGINA 39
Versión 01 MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS DE 69

c. Diagrama de flujo

Procedimiento: M03-04-03-P02- Atención de usuarios en postoperatorio mediato

Enfermera de recuperación ambulatoria

Cumple indicación del

Brinda ¿Paciente es de procedimiento
INICIO atención de cirugía electiva NO
M03-03-P05-Traslados
enfermería ambulatoria? intrahospitalarios
SI
Cumple Gestiona
procedimiento de trámite de
cirugía electiva alta/ingreso
ambulatoria hospitalario

Realiza ¿Paciente
M03-03-01-P02
evaluación post apto para SI
Alta médica
operatoria alta?
Médico

NO

M03-03-P01
Ingreso del paciente
en hospitalización
Personal delegado
para seguimiento

Realiza
seguimiento FIN
domiciliario

Imagen 14: Diagrama, atención de usuarios en postoperatorio mediato.

Fuente: comisión de documentación y levantamiento de procesos y procedimientos DNH, 2022.
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VI. Disposiciones finales

a) Sanciones por el incumplimiento
Es responsabilidad del personal de los establecimientos del Ministerio de Salud, dar cumplimiento a al presente manual,
caso contrario se aplicarán las sanciones establecidas en la legislación administrativa respectiva.

b) Revisión y actualización
El presente Manual será revisado y actualizado cuando existan cambios en el desarrollo de un proceso o procedimiento, o
cuando se determine necesario por parte del responsable.

c) De lo no previsto
Todo lo que no esté previsto en el presente manual, se resolverá a petición de parte, por medio de escrito dirigido por medio
de escrito dirigido al Titular de esta Cartera de Estado, fundamentando la razón de lo no previsto, técnica y jurídicamente.

d) Anexos
Forman parte del presente manual, los siguientes anexos:
Anexo 1. Definiciones y abreviaturas.
Anexo 2a. Formato de solicitud de quirófano.
Anexo 2b. Formato de reporte operatorio.
Anexo 3. Formato de consentimiento informado.
Anexo 4. Formato de valoración preoperatoria (médica).
Anexo 5. Formato de evaluación preoperatoria (anestesia).
Anexo 6. Formato de lista de espera de cirugía institucional.
Anexo 7. Formato de cuadro de programación quirúrgica.
Anexo 8. Formato de lista de verificación de cirugía segura.
Anexo 9. Formato de lista de chequeo de vestimenta quirúrgica.
Anexo 10. Formato de registro transanestésica y posanestésica.
Anexo 11. Formato de referencia/retorno e interconsulta.

VII. Vigencia
El presente Manual entrará en vigencia a partir de la fecha de la firma del mismo, por parte del Titular de esta Cartera de
Estado.
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Anexos
Anexo 1. Definiciones y abreviaturas
a) Definiciones
Acto quirúrgico: procedimiento médico quirúrgico realizado en un centro de salud, para posibilitar intervenir y
restablecer a un paciente de una intervención quirúrgica, en las mejores condiciones físicas y psíquicas, así como con el
menor riesgo posible para su vida, el cual consta de tres etapas: preoperatorio, transoperatorio (acto quirúrgico
propiamente dicho) y postoperatorio.1

Bioseguridad: conjunto de comportamientos y normas preventivas que el personal de salud debe cumplir, destinadas
a mantener el control de factores de riesgos laborales, procedentes de agentes biológicos, químicos y físicos, logrando la
prevención de impactos nocivos a la salud de trabajadores, pacientes, familia, visitantes y comunidad.2

Cirugía: cirugía es todo procedimiento realizado en el quirófano que comporte la incisión, escisión, manipulación o
sutura de un tejido, y generalmente requiere anestesia regional o general, o sedación profunda para controlar el dolor. 3

Cirugía electiva: este tipo de intervención quirúrgica se puede coordinar, entre médico y paciente, el mejor momento
para realizarla, se realizan por indicación médica o decisión propia. Una de las ventajas de esta cirugía es que
permite pautar el periodo de ayuno recomendado y posibilita el acondicionamiento del paciente para que se efectúe
en óptimas condiciones clínicas.4

Cirugía de emergencia: es aquella que acontece cuando existe una situación crítica de peligro evidente para la vida
del paciente y requiere de una actuación inmediata dentro de los primeros 30 minutos. Para este tipo de cirugías, no hay
horarios, el paciente llega y, dependiendo de su severidad, se estabiliza y se pasa inmediatamente para atención en el
quirófano.4

Cirugía mayor: es todo procedimiento realizado en el quirófano que comprende la incisión, escisión, manipulación o
sutura de un tejido, y generalmente requiere anestesia regional o general, o sedación profunda para controlar el dolor.
Implica intervenciones que se realizan bajo anestesia general, en quirófanos y requieren de una recuperación inmediata y
mediata en hospitalización o un centro ambulatorio. Si es ambulatorio la observación será de 2 a 4 horas previas a su alta;
en los casos de hospitalización, la estadía dependerá de la complejidad de la intervención quirúrgica. *
Criterios para una cirugía mayor:
• Si entra a cavidad.
• Extensiones superficiales grandes y severas.
• Politraumatizado.
• Si involucra órganos vitales.
• Si tiene coexistencia de morbilidades.
• Puede ser de manejo ambulatorio u hospitalario.

Cirugía menor: son todas aquellas intervenciones cuyo riesgo no compromete la vida del paciente. Pueden ser

1[Link]
2[Link]
3[Link]

0?sequence=1
4 [Link]
*. Definición establecida por la comisión de documentación del proceso quirúrgico
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pacientes electivos o de emergencia. La mayoría se puede realizar en el área de pequeña cirugía, consultorio del médico,
área de curación de los servicios de hospitalización y otros en quirófanos de acuerdo a la condición del paciente
(condiciones especiales o paciente pediátrico). La anestesia que se utiliza generalmente es local, aunque en algunos
casos puede ser general dependiendo de diversos factores. *

Hay excepciones en los pacientes pediátricos, algunos procedimientos conllevan riesgo de muerte aun siendo de invasión
mínima como la colocación de catéter venoso central. Hay pacientes ambulatorios, cuyos procedimientos son de menor
complejidad, que, por la condición propia de ellos, necesitan anestesia local o general.
• Puede ser de manejo ambulatorio u hospitalario.
• Recuperación post operatoria es mínima.
• Profundidad puede ser externa o interna (con abordaje mínimo: punciones, abordaje subcutáneo, pre fascias) y
que no involucre órganos vitales.

Cirugía segura: al poner en práctica la escala de valores de la bioseguridad cumpliendo normas, evitar riesgos,
accidentes y el autocuidado como valor vital, da como resultado un acto seguro en la atención del paciente.5 El objetivo es
mejorar la seguridad de la cirugía, al definir un conjunto básico de normas de seguridad y aplicándolas en cuatro áreas de
la atención quirúrgica: prevención de las infecciones de la herida quirúrgica, seguridad de la anestesia, seguridad de los
equipos quirúrgicos y medición de los servicios quirúrgicos.6

Emergencia: según OMS es aquel caso en que la falta de asistencia conduciría a la muerte en minutos, en el que la
aplicación de primeros auxilios por cualquier persona es de importancia vital. Según la AMA (American Medical
Association): Es aquella situación que pone en peligro inmediato la vida del paciente o la función de un órgano, también se
incluye en esta categoría el paciente con dolor extremo. Para el caso de paciente pediátrico se tomará a aquellos con
SIGNOS DE EMERGENCIA, que requieren tratamiento inmediato.7

Máxima Urgencia: paciente que presenta una situación que amenace la vida o un riesgo de pérdida de una
extremidad u órgano, si no recibe atención médica inmediata; se brinda todas las medidas de reanimación. 8

Procedimiento clínico: es el método científico aplicado a la práctica clínica; es el orden recorrido para estudiar y
comprender el proceso de salud y de enfermedad de un sujeto en toda su integridad social, biológica y psicológica 9.

Fase prequirúrgica: lapso que transcurre desde el momento en que se decide una intervención quirúrgica, hasta el
momento en que esta se realiza, y donde la historia clínica del paciente juega un papel crucial para la adecuada conducción
de este. Se caracteriza por la preparación y más tarde la premedicación del paciente previo a su intervención quirúrgica.10

Fase quirúrgica: momento en el que el cirujano realiza la técnica quirúrgica para el tratamiento de su paciente, bajo
los efectos de la anestesia local o general.7

5[Link]
6[Link]

9?sequence=1
7 Fuente: lineamientos técnicos para realizar el triage en hospitales de la RIIS, pág. 25, San Salvador, El Salvador. C.A., 1a. Edición. San Salvador. El
Salvador, C.A. 51 Pág. Normas, Manuales y Lineamientos
8 [Link]
9 [Link]
10
(Tomado de [Link] BIBLIOGRAFÍA: 1. CIRUGÍA. Dpto. de Cirugía. Escuela Medicina. Tomo I, Cap. 10. Pre y
Postoperatorio. Editorial Ciencia y Técnica, C. Habana. 1967, pp. (130-140); 2. Temas de Cirugía Bucal. Colectivo Autores. Facultad Estomatología, UCM-H; 3. Kruger
G.: Cirugía Buco-Maxilo-Facial. Ed. Rev., Cuba, 1982, pp. (1-19), (49-51), (73-74); 4. Archer H.: Cirugía Bucal. Tomos I, II. Ed. Rev. La Habana. 1968. pp. (2-8), (24-29),
65, (69-73).
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Fase postquirúrgica: lapso, de duración variable, desde el momento en que finaliza la intervención quirúrgica hasta
que el paciente se restablece totalmente de su operación. Se clasifica en Postoperatorio inmediato (24 a 48 horas) y
postoperatorio mediato (72 horas y más).7

Lista de verificación de la cirugía segura: la Lista OMS de verificación de la seguridad de la cirugía pretende
garantizar la incorporación de elementos clave para la seguridad en el trabajo que se realiza habitualmente en los
quirófanos. La Lista de verificación no es un instrumento normativo ni un elemento de política oficial; está pensado como
herramienta práctica y fácil de usar para los clínicos interesados en mejorar la seguridad de sus operaciones y reducir el
número de complicaciones y de muertes quirúrgicas evitables.11

Procedimiento quirúrgico: es la operación instrumental, total o parcial, de lesiones causadas por enfermedades
o accidentes, con fines diagnósticos, de tratamiento o de rehabilitación de secuelas. 12

Postoperatorio inmediato: se inicia tras la salida del paciente del quirófano hasta su traslado a hospitalización o
bien se egresa de la institución cuando se somete a un procedimiento ambulatorio. Durante este período de tiempo la
persona aún se encuentra bajo efecto de los anestésicos por lo que debe permanecer en un área de recuperación bajo
supervisión de los anestesiólogos. Esta etapa suele durar de 24 a 48 horas. *

Postoperatorio mediato: se inicia tras culminar el postoperatorio inmediato y abarca la primera semana tras la
cirugía. Esta puede cumplirse en un área de hospitalización o bien en el domicilio del paciente de acuerdo con el tipo de
cirugía practicada. *

Urgencia: según OMS es, patología cuya evolución es lenta y no necesariamente mortal, pero que debe ser atendida en
seis horas como máximo, para evitar complicaciones mayores. Paciente con estabilidad ventilatoria, hemodinámica y
neurológica, cuyo problema representa un riesgo de inestabilidad o complicación. Para el caso de paciente pediátrico son
aquellos con SIGNOS DE PRIORIDAD, lo que indica que se les debe dar prioridad en la fila para que puedan ser evaluados y
tratados sin demora. 13

b) Abreviaturas
- APS: Atención Primaria en Salud.
- ASA: Sistema de clasificación del estado físico del paciente.
- DNH: Dirección Nacional de Hospitales.
- MINSAL: Ministerio de Salud.
- SIMMOW: Sistema Nacional de Salud Informático de Morbimortalidad y Estadísticas Vitales.
- VIGEPES: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica.

11[Link]
A69?sequence=1
12 [Link] , Pág. 7

* Definición establecida por la comisión de documentación del proceso quirúrgico

13 “Lineamientos técnicos para realizar el triage en Hospitales de la RIISS”, Ministerio de Salud, San Salvador, El Salvador. C.A.
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Anexo 2a. Formato de solicitud de quirófano

Anverso
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Nombre y apellidos: ______________________________________________________
N° de expediente: ______________________ Edad: ______ Sexo: ________
Servicio de procedencia: ________________Cama: _______________
Fecha de Cirugía: ____/____/_____ Hora: ____ AM___ PM: ____
Teléfonos de contacto: ________________________ Departamento: ________________________________
Dirección: ________________________________________________________________________________
RESUMEN CLINICO:
TA: __/___mmHg FC: ___ FR: ___ Peso: ____ Talla: _____ SC: ____ IMC: ___Estado Nutricional: ____
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
OPERACIONES PREVIAS: SI__ NO___ CUALES: ___________
ENFERMEDADES (SISTÉMICAS/CRÓNICAS/ALERGIAS):
___________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
MEDICACIÓN ACTUAL:
___________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________
RESUMEN DE EXÁMENES:
Hb___ HT___TP y TPT_____ Tipeo __ RH___ Creatinina _____Glicemia: ______
DIAGNÓSTICO ____________________________________________
_______ ___________________________________________________
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO PREVISTO ____________________________________________CIE_______
____________________________________________CIE_______
Tipo de cirugía prevista: Electiva __Hospitalización: ___ Ambulatoria: ___
Emergencia: ___ Hospitalización: ___ Ambulatoria: ___

Necesidad de Transfusión Sanguíneo: SI__ NO___ Cantidad: ___________

Riesgo anestésico: ASA: ___
Tiempo quirúrgico estimado: _______________________________
Anestesia solicitada_____________________________________________
Necesidad de Unidad de Cuidados Intensivos: SI: ___ No: ____

Solicitud de material, estudios e interconsultas de especialidades durante intervención quirúrgica:

_______________________________________

Premedicación Anestésica: SI: __No: ___

Médico Cirujano _____________ Especialidad: ________________Cirujano Ayudante: _____

Especialidad: ___________
Causa de Suspensión de cirugía:
Hospitalaria: _____Paciente: _________
Observaciones:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Fuente: Sistema de Información en Salud, (SIS)
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Anexo 2b. Formato de reporte operatorio

Reverso

Fuente: Sistema de Información en Salud, (SIS)

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Anexo 3. Formato de consentimiento informado

Fuente: [Link]/regulación/pdf/acuerdos/acuerdo_186_formato_unico_consentimiento_informado.pdf
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Fuente: [Link]/regulación/pdf/acuerdos/acuerdo_186_formato_unico_consentimiento_informado.pdf
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Anexo 4. Formato de valoración preoperatoria (médica)

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Fuente: Sistema de Información en Salud, (SIS)

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Anexo 5. Formato de evaluación preoperatoria (anestesia)

Anverso

Fuente: Norma técnica sobre anestesia

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Reverso

Fuente: Norma técnica sobre anestesia

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Anexo 6. Formato de lista de espera de cirugía institucional

Número de días de espera para cirugía electiva mayor y menor de
Días de espera
Estado Fecha Teléfonos Riesgo
En espera Quiró Tipos de Complejidad
de la Cirujano Especialidad de la de Prioridad Anesté
(días) fano anestesia quirúrgica
solicitud cirugía contacto sico

Fuente: Sistema de Información en Salud, (SIS)

Anexo 7. Formato de cuadro de programación quirúrgica

Digital en SIS
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Manual

Fuente: formato elaborado por la comisión de documentación del proceso quirúrgico de la DNH 2022
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Anexo 8. Formato de lista de verificación de la cirugía segura

Fuente: [Link]
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Anexo 9. Formato de lista de chequeo de vestimenta quirúrgica

Hospital Nacional ________________
Lista de chequeo
Vestimenta quirúrgica en área de Centro Quirúrgico

Nombre del evaluado: __________________________Cargo: __________________

Responsable/Evaluador: _________________________Cargo: __________________
Fecha: ______________________________________ Hora: ___________________

Objetivo: Verificar el uso correcto de la vestimenta quirúrgica del personal multidisciplinario

N° CRITERIOS A EVALUAR Sí No N/A OBSERVACIONES
1 Usa uniforme limpio y ordenado (camisa dentro
de pantalón)
2 Usa el gorro correctamente (orejas cubiertas y
cubre todo el cabello)
3 Uso de mascarilla correcta (cubre nariz y boca)

4 Uso de zapato cerrado en quirófano

5 Uso correcto de la zapatera
6 Evita el uso de joyas en área de trabajo
7 Uso de gabachones en los casos que se necesite

8 Uso de protectores oculares según el caso

______________________ ______________________
Firma de Evaluador Firma de Evaluado

Fuente: formato elaborado por la comisión de documentación del proceso quirúrgico de la DNH 2022
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Anexo 10. Formato de registro transanestésica y posanestésica

Transanestésica

Fuente: Norma técnica sobre anestesia

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Posanestésica

Fuente: Norma técnica sobre anestesia

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Anexo 11. Formato de referencia/retorno e interconsulta

- Hoja de referencia e interconsulta (anverso)
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- Formato de referencia e interconsulta (reverso)

Fuente: Lineamientos técnicos para la referencia, retorno e interconsulta en las RIIS

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Participantes en la elaboración del manual

Equipo técnico

Directora Nacional de Hospitales.

Dra. Carmen Guadalupe Melara de García
Coordinadora Unidad de Desarrollo, Dirección Nacional de Hospitales.
Dra. Claudia Verónica Lara Meléndez
Colaboradora Técnica Médica, Dirección Nacional de Hospitales.
Dra. Ana Rosa Hernández de Jiménez
Jefa Unidad Organizativa de la Calidad, Hospital Nacional Regional "San
Dra. Sandra Marlene Villafuerte de Marroquín Juan de Dios", Santa Ana.
Jefe División Médica Quirúrgica, Hospital Nacional General de
Dr. Mauricio Antonio Abarca Rivera Cojutepeque, Cuscatlán.
Jefa Unidad Organizativa de la Calidad, Hospital Nacional Especializado
Lcda. Sandra Carolina Vásquez de Quintanilla de Niños "Benjamín Bloom", San Salvador.
Enfermera supervisora, Unidad Nacional de Enfermería, Ministerio de
Lcda. Julia Dolores Guadrón Flores Salud.
Jefe Unidad de Planificación, Hospital Nacional Regional "San Juan de
Dr. Ángel Romeo Hernández Rubio Dios", San Miguel.
Jefe Centro Quirúrgico, Hospital Nacional Especializado de Niños
Dra. Gladys Jakelin Alas de Alvarenga "Benjamín Bloom", San Salvador.
Jefe de Centro Quirúrgico, Hospital Nacional General "Santa Gertrudis",
Dra. Ana Rosario Pérez de Santana San Vicente.
Enfermera jefa de Centro Quirúrgico, Hospital Nacional General "San
Lcda. Glenda Susana Núñez Figueroa Rafael", Santa Tecla, La Libertad.

Asistencia técnica

Dra. Antonieta Peralta Santamaría Directora de Planificación, MINSAL

Lcda. Clara Luz Hernández de Olmedo Colaborador Técnico, Unidad de Calidad, MINSAL
Ing. Jenny Geraldine Soto de Zeledón Consultora en Sistemas de Gestión, IntraHealth.
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Coordinadores del equipo consultivo hospitales participantes

- Dr. Jorge Alberto Sánchez Reyes Hospital Nacional de la
Jefe de Departamento de Cirugía Mujer “Dra. María
Dra. Iliana Torres, jefe de Sala de
- Dr. José Mauricio Aparicio Melara Isabel Rodríguez”, San
Hospital Nacional Operaciones
Jefe de anestesiología, Hospital Nacional Salvador
Regional "San Juan Dr. Efraín Portillo, jefe de
San Miguel. Hospital Nacional
de Dios", San anestesiología
- Lcda. Luz Orbelina Aguilar de Portillo, Especializado de
Miguel Lcda. Catalina Carranza, Enf. Jefe
Enf. Jefe de Sala de Operaciones. Maternidad "Dr. Raúl
de Sala de Operaciones
- Dra. Marta Verónica Márquez de Argüello Escolán", San
Hernández. Jefe de Consulta Externa Salvador
- Dr. Mariano Antonio López Martínez,
- Dr. Arístides Rivas Santos, jefe de
jefe de Sala de Operaciones
Sala de Operaciones y Anestesia
- Dr. Germán Reynaldo Arévalo Rosales,
- Lcda. Rosa Areli Morán de Hospital Nacional
jefe de Anestesia Hospital Nacional
Aparicio, Coordinador Técnico de General "Dr. Juan José
- Lcda. Yanira Elizabeth Orellana de Regional "San Juan
Anestesia Fernández", Zacamil,
Mazariego, Enfermera jefe de Sala de de Dios", Santa Ana
- Lcda. Miriam Consuelo Tejada Mejicanos, San Salvador
Operaciones
González, Enfermera jefe de Sala
- Dra. Dalia María Aguilar Grijalva
de Operaciones
Jefe de Consulta Externa
- Dr. José León Salinas García, jefe de Sala - Dr. Carlos Mario García, jefe de
de Operaciones Sala de Operaciones
Hospital Nacional Hospital Nacional
- Dra. Luz Margarita Fernández, jefe de - Lic. Ricardo Urías Cisneros, jefe de
General de Ilobasco, General "San Pedro",
UOC Anestesia
Cabañas Usulután
- Enf. Zaira Zuleyma Aguilar, Enfermera - Enf. Luzmila Arguera, jefe de Sala
jefe de Sala de Operaciones de Operaciones
- Dra. Rocío Márquez de Reinosa,
- Dr. Mauricio Ríos, jefe de Sala de
jefe de Sala de Operaciones Hospital Nacional
Operaciones
Hospital Nacional - Dra. Lorena Estela Nieto General "Enfermera
- Lcda. María Carmen Guevara Zelaya, jefe
General de La Avendaño, jefe de anestesiología Angélica Vidal de
de Anestesia
Unión, La Unión - Lcda. Virginia Margarita Molina Najarro", San Bartolo,
- Enf. Elvira Oneyda Fuentes Guevara, jefe San Salvador
Martínez, Enf. Jefe de Sala de
de Sala de Operaciones
Operaciones
- Dr. Saúl Humberto Cruz Nolasco, jefe
Médico de Sala de Operaciones - Dr. Rene Sánchez González, jefe de
- Dr. Federico Antonio Orellana Arteaga: Hospital Nacional Sala de Operaciones Hospital Nacional
jefe Médico de anestesiología Especializado - Lic. Herbert Quintanilla, jefe de General de Nueva
- Lcda. Ana Griselda Rico de Herrera, jefa "Rosales", San Anestesia Concepción,
Enfermera de Sala Central Salvador - Lcda. María del Carmen Valencia, Chalatenango
- Dra. María Virginia Rodríguez Funes, jefa Enf. Jefe de Sala de Operaciones
Unidad de Organizativa de Calidad
- Dr. Luís Enrique Meléndez Ávalos, jefe
- Dr. Rubén Rodríguez Turcios, jefe Hospital Nacional
Dpto. de Cirugía General pediátrica
Hospital Nacional de Sala de Operaciones General de Neumología
- Dra. Susana del Carmen Abrego Tobar,
Especializado de - Lcda. Indira Ticas, jefe de Anestesia y Medicina Familiar,
jefe de anestesiología
Niños "Benjamín - Lcda. Mirna Catalina Arévalo de "Dr. José Antonio
- Lcda. Mirna Catalina Arévalo de Bloom", San Saldaña"; San Salvador
Henríquez, Enf. Jefe de Sala de
Henríquez, Enf. Jefe de Sala de Salvador. Operaciones
Operaciones
- Dr. Roberto Franklin Huezo Cáceres, jefe
Centro Quirúrgico - Dr. Ever Levy Figueroa Sandoval,
- Lcda. Martha Rhina Chévez de jefe de Sala de Operaciones Hospital Nacional
Hospital Nacional
Hernández, jefe Anestesia - Lcda. Judith Berenice Represa de General "Dr. Jorge
General "San
- Enf. Elba Molina Morán, jefe Enfermería Avilés, Subjefa de Anestesia Mazzini Villacorta",
Rafael", Santa Tecla,
Consulta Especialidades - Lcda. María Karina Arévalo López, Sonsonate
La Libertad
- Dra. Sandra Lorena Alvarado de Canales. Enf. Jefe de Sala de Operaciones
Jefe de Consulta Externa
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Referencia Bibliográfica
1. Los documentos regulatorios que se pueden utilizar, se encuentran en el centro de documentación virtual
del Ministerio de Salud. [Link]

2. Estándares de acreditación para hospitales de Joint Commission International.

[Link]

3. Alianza mundial para la seguridad del paciente segundo reto mundial por la seguridad del paciente la cirugía
segura salva vidas.
[Link]
0C32F0B7F8DCDEF4F96BCC6F37B8EA69?sequence=1

Historial de cambios
El cuadro que se muestra a continuación se utiliza para el registro de las modificaciones y actualización de versiones
del documento, las cuales deberán solicitarse y remitirse a la unidad de Calidad, para seguir el procedimiento de
actualización de versiones.

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