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Semiología básica de parénquima pulmonar, CA de pulmón
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Patrón intersticial
El intersticio es la trama de tejido que sostiene las estructuras que están alrededor del parénquima pulmonar.
Centrilobulillar: Zona central del lobulillo secundario.
Intralobulillar: Zona alrededor del lobulillo llamada intralobulillar.
Subpleural:. Debajo de la pleura visceral.
Interlobulillar: Entre ambos lobulillos.
En el centro se visuliza el bronquiolo terminal y una arteriola, los cuales son
rodeados por intersticio centrolobulillar, es lo más cercano a la pleura
(peribroncovascular, acá se pueden notar distintas patologías, como vasculitis o
bronquiolitis). Cuando termina el bronquiolo terminal y pasa a ser bronquiolo
respiratorio, inicia el sistema de acinos, este intersticio pasa a llamarse intralobulillar, es una fina red de
colágeno que sostiene todas las unidades de intercambio gaseo
Cada lobulillo es separado de otros lobulillos secundarios, por un septo interlobular. Cada uno de estos posee
una vena y vasos linfáticos, en estos sitios puede haber engrosamiento de los septos interlobulillares.
Entonces, basado en este patrón intersticial que aumenta la densidad pulmonar, se van a tener diferentes
manifestaciones.
• Aumento de la densidad
o Tipo I: patrón lineal o reticular (radioopacidades líneales que forman un entramado), estas son
las líneas de Kerley A y B.
▪ Líneas A: radioopacidades que miden de 2-4cm y van paralelas hacia la región hiliar.
Representan el engrosamiento de los septos interlobulillares, de varios lobulillos o del
drenaje linfático que está en dicha zona (tumor o infección que se disemina por dicha
zona).
Figura 1. Líneas de Kerley A. (Flechas negras).
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▪ Líneas B: radioopacidades perpendiculares a la pleura y miden aproximadamente 2cm.
También, representan engrosamiento de septos interlobulillares de un único lobulillo.
Figura 2. Líneas de Kerley B.
Para ubicarse con tamaños es importante ubicarse con los cuerpos vertebrales que generalmente miden
aproximadamente 2-3cms.
En la figura anterior, se pueden observar varias líneas B como líneas finas con opacidad agua en regiones
subpleurales. También se nota un cambio de densidad en la parte inferior de los pulmones, siendo en la parte
inferior un patrón de vidrio deslustrado. Además, se visualiza una obliteración del seno costofrénicoizquierdo, lo
que indica que hay derrame pleural; por lo tanto, se concluye que hay un proceso congestivo (ICC, daño
hepático, renal…).
o Tipo II: patrón intersticial de tipo reticular, que se ve como una malla de pescar. Es cuando se ven
tantas líneas que deja de identificarse las líneas A y B. Una forma de determinar si existe este patrón, es
siguiendo los vasos sanguíneos, si se complica mucho por la gran cantidad de radioopacidades, se
debe intentar identificar el patrón similar a una malla, que correspondería al patrón reticular (en un
círculo).
Probablemente tenga una descompensación hidrópica, pero es muy importante la clínica.
Figura 3. Radiografía con tipo II.
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Figura 4. Interpretación de radiografía,
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Figuras 5,6,7. Índice cardiotorácico.
Patrón nodular o de masa
• Nódulo: radioopacidad focal que va a tener una forma ovalada o redondeada, que mide menos de
3cm. Con 2/3 partes rodeadas por parenquima pulmonar.
• Masa: Lo mismo que un nódulo, pero que mide 3 o más centrímetros.
La importancia de estos dos conceptos es que usualmente son diagnósticos diferenciales de cáncer de
pulmón.
El cáncer temprano se llama nódulo en el caso del pulmón; en Costa Rica, se adaptaron protocolos de
detección temprana en 2014, basados en directrices internacionales, medicina primaria debe enviar
radiografía a todos los pacientes con alta tasa de fumado (más de 20 paquetes año), pacientes con EPOC,
pacientes que tengan enfermedades pulmonares intersticiales o pacientes con antecedentes de cancer de
cabeza y cuello.
También en pacientes sintomáticos como tos, dolor pleuritico persistente, síntomas constitucionales como
pérdida de peso, neumonía de resolución lenta.
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Si se encuentra algo se debe enviar a neumología, donde tiene la obligación de ver a ese paciente en menos
de 8 días, cuando el neumólogo envía el TAC, el radiólogo tiene un plazo de 8 días para realizarla y reportarla.
Figura 8. Protocolo para referir una radiografía con sospecha.
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Primero revisar el tamaño del nódulo,nódulos de 6 a 8mm se los deja el médico general y le da seguimiento, si
es mayor a ese tamaño se refiere, luego las características la presencia de bordes espiculados es muy
probable la malignidad; solo con este hallazgo es obligatorio solicitar una biopsia del nódulo. Otro criterio
para pensar en malignidad son las calcificaciones.
Figura 9. Nódulos.
La primera imagen muestra un nódulo con bordes espiculados y; además, calcificaciones. La segunda,
muestra un nódulo con una única lobulación, es un resultado indeterminado.
Figura 10. Nódulos.
Izquierda: la placa muestra una calcificación central en nódulo. Derecha: calcificación excéntrica en un
nódulo; esto puede ser un nódulo que antes era un granuloma y que, alrededor de este empezó a crecer el
tumor. Alta sospecha de cáncer.
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Figura 11. Nódulo radiooaco.
Se ve una nódulo radiioopaco que en el centro posee una densidad radiolúcida (cavitación). Las
cavitaciones se asocian más a procesos infecciosos, vasculíticos y de granulomatosis . Se deben encender
alarmas cuando el grosor del nódulo es mayor a 16 mm y presenta bordes irregulares.
Patrón retículo-nodular
Es una combinación entre estos dos patrones. Este patrón suele representar un engrosamiento nodular del
intersticio, ya sea parte del intersticio interlobulillar y/o del intersticio perivascular. Puede estar asociado a
diseminación linfangítica, infección por hongos, bacterias atípicas, virus, enfermedades granulomatosas, de
depósito o incluso neumoconiosis. En estos casos, a primera vista, la placa parece un desastre, por lo que hay
que tratar de descomponer las partes, analizar los tipos de densidad y los tipos de patrón.
Figura 12. Nódulos.
Izquierda: en la flecha negra se marca un nódulo, que es una radioopacidad, mide menos de 3cm. Estos
nódulos están asociados a densidades lineales que no se conectan con los vasos (patrón reticular). Derecha:
infiltrado retículo-nodular. Se ven engrosamientos pequeños del intersticio peribroncovascular, que
corresponden a pequeños nó[Link] ve un “rosario”.
• Disminución de la densidad
Las lesiones que disminuyen la densidad (aumentan la radiolucidez), pueden ser unilaterales o bilaterales.
Dentro de las unilateralesestán las causas espúreas, que corresponden a aquellas en las que se ha quitado lo
que va anterior al pulmón que antes absorbía la radiación, por ejemplo quitar los músculos pectorales y la
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mama. En esta categoría se incluye la rotación de la radiografía, lo cual puede generar confusión y hacer
pensar que hay patología.
Figura 13. Causas de disminución de densidad pulmonar,
Causas de disminución de densidad pulmonar
En las enfermedades que causan atrapamiento del aire, la hiperclaridad puede ser difusa y bilateral. De estas,
la más común es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). En estos casos se buscan signos de
atrape aéreo:
• Hiperclaridad difusa
• Horizontalización de las costillas
• Aumento de los espacios intercostales
• Aplanamiento de los hemidiafragmas
• Aumento del espacio retroesternal, cuando mide > 3-3.5cm es un atrape aéreo significativo
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Hiperclaridad difusa: disminución de la densidad que afecta a un pulmón entero o a Dentro de los principales
mecanismos, se encuentran los siguientes: hiperinsuflación, destrucción pulmonar (enfisema) y reducción en
representación patrón vascular (en HTAP y TEP). Con las hiperclaridades siempre hay que preguntarse si en la
imagen hay más vasos o más aire.
Figura 14. Atrape aéreo.
Izquierda: Paciente pediátrico con sospecha de cuerpo extraño, la primera corresponde a inspiración y la
segunda a espiración máxima, debido a la obstrucción se puede observar en el pulmón izquierdo como se ve
una radiolucidez por el atrape aéreo.
Derecha:Se observa un neumo tórax con colapso parcial del parenquima [Link] difusa
donde no se ve trama vascular.
Figura 15. Atrape aéreo
Signos de atrape aéreo. Se logran ver algunos vasos en la zona medial (hiliar), pero no se pueden seguir hasta
el borde de la pleura. Estadísticamente se ha visto que el aumento del espacio retroesternal es el hallazgo más
confiable de atrape aéreo, porque un atleta joven, cuando realiza una inspiración máxima, podría tener una
radiografía similar a la de la incidencia PA en este caso.
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Figura 16. Bronquiectasias.
Se observa una mezcla de imágenes radiolúcidas tubulares y radioopacidades lineales en todo el parénquima
pulmonar. Las múltiples formaciones radiolúcidas tubulares y alargadas que, además, no reducen su diámetro
a lo largo de su recorrido desde su punto de origen hacia la periferia corresponden a bronquiectasias. Algunas
de las imágenes radiolúcidas tienen forma de “Y” y otras se asemejan a las líneas del tranvía (signo del “doble
riel”). Por su parte, las radioopacidades peribroncovasculares indican que hay un proceso de fibrosis alrededor
de los bronquios, que mantiene abierto su lumen. Por lo tanto, el hallazgo corresponde a bronquiectasias que
asocian un infiltrado instersticial de tipo reticular, en este caso por un proceso fibrótico.
Cuando un bronquio no reduce su diámetro distal se habla de bronquiectasias.
Hiperclaridad focal: generalmente está dada por nódulos cavitados o bulas.
Figura 17. Bula.
Izquierda: se observa un nódulo cavitado, posee un borde radioopaco de densidad agua y en su interior una
zona de densidad aire.
Derecha: hay una pared fina que genera una imagen redondeada radiolúcida que corresponde a una bula,
la cual provoca una compresión del parénquima pulmonar. Esta compresión hace que el parénquima
colapse parcialmente y se vea más denso. Una bula es una zona anormal de crecimiento del espacio aéreo
delimitada por una pared de menor a 1mm de grosor y mide más de 1cm.
Patología mediastinal.
Es muy importante la PA.
Porciones del mediastino
• Una línea imaginaria que va desde el comienzo del cuerpo esternal hasta la vértebra T4 conforma el
límite inferior del mediastino superior.
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• El mediastino anterior se encuentra posterior al esternón y anterior a la línea que delimita la aorta
ascendente y la superficie anterior del corazón.
• El corazón y una pequeña porción del hilio, principalmente el derecho, se encuentran en el mediastino
medio y todo lo que está detrás del corazón corresponde al mediastino posterior.
Figura 18. Porciones del mediastino.
Para identificar que una lesión se encuentra en el mediastino, además de su ubicación central, presentará las
siguientes características:
1. Interfase nítida pulmón-masa: normalmente las lesiones mediastinales son densidad agua, por lo
que se observa el contraste con la densidad del aire del pulmón. Esto permite ver la protrusión de
una masa mediastinal; se distingue bien dónde termina la masa y dónde empieza el pulmón.
2. Ángulos obtusos hacia la línea mediastinal.
3. Desplazamiento de estructuras mediastinales: depende del tamaño de la masa, pero si es lo
suficientemente grande puede comprimir el bronquio o desplazar la aorta, tráquea, etc.
4. No se moviliza en inspiración/ espiración: si la estructura parece mediastinal pero se desplaza con
los movimientos respiratorios, significa que está en la pleura. Por lo contrario, si la lesión no se
moviliza hay mayor certeza de que se encuentra en mediastino.
5. Difuminación de la imagen en incidencia lateral: esto ocurre cuando la lesión es densidad agua,
porque al estar rodeada por estructuras que también son densidad agua en el mismo plano,
genera un signo de la silueta positivo y la imagen se difumina en esta incidencia.
6. Signo de hilio tapado: cuando la masa protruye a través de la zona del hilio, puesto que ambos son
densidad agua, se genera una sola imagen y no es posible ver el hilio.
7. Crecimiento o disminución del tamaño del hilio: depende de la naturaleza de la masa, esto ayuda
a definir si la lesión es mediastinal o pleura
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Figura 19. Masa mediastinal.
.
Se observa una radioopacidad de densidad agua con bordes obtusos bien definidos. Hay una interfase entre
el pulmón y el mediastino pero hacia medial no se logra distinguir el borde, es decir, el hilio se borra (signo del
hilio tapado). También hay ensanchamiento mediastinal.
Para aproximar más el diagnóstico ([Link]. para saber si es vascular o no) se puede usar una incidencia lateral u
oblicua para definir observar la aorta ascendente, el corazón y la arteria pulmonar, por ejemplo.
Se observa un ensanchamiento mayor de lo normal en el sitio donde debería estar la muesca de la subclavia
izquierda y la vena cava superior (líneas punteadas rojas). Los hilios (señalados conflechas azules) se ven
irregulares, carecen de una buena definición y están engrosados. Este paciente tenía adenopatías que
ensanchaban el mediastino de manera difusa. En la incidencia lateral hay un aumento de la densidad a lo
largo de las porciones medias donde está el hilio. Se borra la densidad agua de las estructuras vasculares y no
se logran ver adecuadamente.
Figura 20. Adenopatías mediastinales, incidencia PA y lateral.
En la incidencia lateral se observa radiolucidez en una zona que normalmente es densidad agua. Se ve una
disección de los vasos del hilio que circunda los vasos (flecha roja). Además, se ve radiolucidez donde debería
estar la grasa del espacio prevascular (flecha blanca).
En la incidencia PA, se observa una línea radiolúcida que separa la pleura de las estructuras mediastinales y se
podría ver una radiolucidez separando la silueta cardíaca del borde superior del diafragma, como en una
sola línea (signo del diafragma continuo, se ve parcialmente).
La radiografía a la derecha muestra la separación entre la pleura visceral y parietal, que es otro signo de
neumomediastino que se puede buscar. Se ve una radioopacidad lineal separada de la zona mediastinal y
radiolucidez a lo largo de toda la silueta cardíaca.
Figura 20. Derrame pleural.
En la radiografía de la izquierda en la se ve una radioopacidad difusa de densidad agua que borra el campo
pulmonar y genera una obliteración de los senos cardiofrénicos y costofrénicos. Además, se puede observar
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una concavidad donde se deposita el líquido, en la zona de declive. El pulmón colapsa y queda un área muy
pequeña con aire (porción superior).
Es posible tener masas pulmonares de este tamaño que podrían confundirse con un derrame pleural, por lo
que es importante apoyarse en la incidencia lateral en caso de duda. Por ejemplo, en una persona joven con
dificultad respiratoria y dolor pleurítico, es posible que se trate de un tumor de células germinales, que puede
alcanzar este tamaño.
El derrame pleural no siempre es tan evidente sino que puede abarcar un área mucho menor, donde apenas
se observa la obliteración del seno costofrénico (círculo rojo). PLa incidencia lateral es mucho más sensible
que la incidencia PA para observar los derrames pleurales, sobre todo en etapas tempranas.
En la incidencia PA, el líquido tiene que alcanzar el nivel de la cúpula diafragmática (línea amarilla) para
hacerse evidente, mientras que hacia posterior el diafragma cae y requiere una menor cantidad de líquido
para observarse.
En la incidencia lateral se observa una radioopacidad de bordes definidos (flecha azul) porque el derrame
comenzó a introducirse en la cisura mayor, disecando los dos pliegues de pleura que la conforman. Este
fenómeno se observa frecuentemente en pacientes con una descompensación hidrópica y son confundidos
con un tumor, pero cuando el paciente pierde líquido la imagen desaparece. Por lo tanto, son llamados
“tumores evanescentes” o “tumores fantasma”.
Nota: se requieren aprox. 75-80 cc para borrar el ángulo costofrénico basal superior, 150 cc para borrar el
ángulo costofrénico basal lateral y 500 cc para borrar un hemidiafragma.
Para lograr detectar el neumotórax en lahay que buscar ciertos signos:
• Las estructuras mediastinales, como el corazón, están desplazadas hacia la izquierda.
• El bronquio derecho está aplanado y desviado.
• Las estructuras vertebrales se definen un poco mejor y no se observan las marcas vasculares normales
porque se encuentran desplazadas.
Tumores de la pleura
• Bien definido: por el contraste entre el aire del pulmón y la densidad agua en la pleura
• Un borde incompleto con afilamiento de los bordes superior e inferior de la masa
• Cambio de posición con los movimientos respiratorios: pedir radiografía en inspiración y espiración si no
es posible pedir un TAC. Hay que tener en cuenta que si la masa está en la región apical la
movilización puede ser poco evidente, mientras que en las bases puede observarse desplazamientos
de hasta 3 cm
Figura [Link] pleural.
En la imagen de la izquierda en la ,se ve una radioopacidad con una clara interfase entre el aire del pulmón y
la densidad agua de la masa?
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El borde superior e inferior de la masa se afilan y la masa podría movilizarse con los movimientos respiratorios.
En la imagen de la derecha, se observa un poco de derrame pleural y zonas de consolidación en la porción
inferior (asteriscos amarillos).
Por encontrarse cerca de la base, probablemente no se vayan a movilizar mucho con los movimientos
respiratorios. En la porción medial (asterisco rojo), el tumor hace un signo del hilio tapado, que podría hacer
que se confunda por un tumor mediastinal. Hay situaciones donde no es posible decir con certeza si la
afectación es solo mediastinal, solo pleural o de ambos. En esos casos, se puede solicitar una tomografía.
Tumores de la pared torácica
Tejidos blandos: desplazan la pleura hacia medial, forman un ángulo obtuso con la pared dando una imagen
en huso de los extremos, borde externo mal definido, puede ser difícil de distinguir del tumor pleural.
Tumores óseos: erosiones, lesiones líticas o puede haber una masa de tejidos blandos asociada.
Figura 22. Tumor de la pared torácica.
Transcrito por Jennifer Salazar.
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