Fecha: <<12/10/2016>> Hora: <<12:00:00>>
Formulario Q101
Solicitud de inscripción en el Registro para el Control de Bienes Fiscalizados
Nro. <<Nro. de Solicitud>>
Estado: <<Estado de la solicitud>>
Esta Solicitud deberá ser presentada físicamente en las Oficinas de la SUNAT que corresponda a su Jurisdicción, debidamente firmada
y con la huella digital del titular o representante legal. Asimismo deberá adjuntar la documentación sustentatoria correspondiente.
Yo <<Andres Pascual Rojas Soto >> con tipo de documento identidad <<Documento Nacional de Identidad>> N° <<10436783>>,
<<Persona Natural>> con número de RUC <<20516165619>>, he generado la Solicitud N° <<Nro. De La Solicitud>> para
solicitar la inscripción en el Registro de Control de Bienes Fiscalizados.
Asimismo señalo que la información que se presenta a continuación es verdadera y tiene carácter de Declaración Jurada :
1. Datos del Solicitante
1.1 Información General del RUC
Número de Apellidos y Nombres o Razón : <<ARS RUBER COMPANI
<<20516165619>>
RUC : Social SAC>>
<<SOCIEDAD ANIÇONIMA
Tipo de Contribuyente : Estado del Contribuyente : <<ACTIVO>>
CERRADA>>
Dirección de Domicilio : <<MZA. C LOTE. 05 URB. PRO INDUSTRIAL SECT.9 (2ETAPA-23 [Link])LIMA -
Fiscal LIMA - SAN MARTIN DE PORRES >>
Condición de :
<<HABIDO>>
Contribuyente
Fecha de Inscripción : Nro. de Partida
<<05/06/2007>> : <<12016184>>
RRPP Registral
1.2 Información de Representantes Legales y Directores
1.2.1 Representantes Legales
¿Tiene o ha tenido
Tipo de Apellidos y Fecha de Fecha condena firme por tráfico
Nro. Documento Cargo
Documento Nombres Nacimiento Desde ilícito de drogas o delitos
conexos?
<<Rojas Soto <<25/12/1972>
Andres > <<Gerente
<<DNI>> <<10436783>> <<16/10/2007>> <No>>
General>>
Pascual>>
1.2.2 Directores
Fecha de ¿Tiene o ha tenido condena
Tipo de Nro. Fecha
Apellidos y Nombres Nacimiento Vínculo firme por tráfico ilícito de
Documento Documento Desde
drogas o delitos conexos?
<<Tipo de <<Nro. de <<Apellidos y <<dd/mm/aaaa>>
<<Vínculo>> <<dd/mm/aaaa>> <Si/No>>
Documento>> Documento>> Nombres>>
1.3 Medios de contacto
Número de Teléfono1 Número de Teléfono2 Número de Fax Correo Electrónico
<<Código de Provincia>> - <<Código de Provincia>> - <<Código de Provincia>>
<xxxxxxxx@[Link]>>
<<Teléfono>> <<Teléfono>> -<<Teléfono>>
2. Actividades que realizará con Insumos Químicos, Productos y Subproductos
o derivados fiscalizados
Código de Actividad Nombre de Actividad
<<Código de Actividad>> <<Nombre de la actividad>>
3. Información del Responsable Técnico
Tipo de Documento : <<Tipo de documento>>
Número de documento : <<Numero de documento>>
Apellidos y Nombre : <<Apellidos y Nombres>>
Profesión : <<Profesión>>
Cargo : <<Cargo del Responsable técnico>>
Tipo de Relación con la Empresa : <<Tipo de Relación con la empresa>>
¿Tiene o ha tenido condena firme por tráfico ilícito : <Si/No>>
de drogas o delitos conexos?
4. Relación de Establecimientos donde realizará actividades con Insumos
Químicos, Productos y Subproductos o derivados fiscalizados
Código de Condición Legal del Zona de Régimen
Tipo Ubigeo Domicilio
Establecimiento Establecimiento Especial
#### <<tipo>> <<Departamento – <<Dirección del <<Condición Legal>> <<Opción Zona>>
Provincia - Distrito >> establecimiento >>
Establecimiento N° <<Correlativo Según Lista de establecimientos que seleccionó>>
Código : <<Código de Establecimiento>>
Dirección : <<Dirección del establecimiento >>
Ubigeo : <<Departamento – Provincia - Distrito >>
Condición legal del : <<Condición legal del establecimiento>>
Establecimiento
Documento de Funcionamiento
Número de Licencia municipal : <<Número de licencia de municipal>>
Actividades por Establecimiento
Código de Actividad Nombre de Actividad
<<Código de Actividad>> <<Nombre de la actividad>>
Datos del Responsable de Establecimiento
Tipo de Documento : <<Tipo de documento>>
Número de documento : <<Numero de documento>>
Apellidos y Nombre : <<Apellidos y Nombres>>
Profesión : <<Profesión>>
Cargo : <<Cargo del Responsable técnico>>
Tipo de Relación con la Empresa : <<Tipo de Relación con la empresa>>
¿Tiene o ha tenido condena firme por tráfico ilícito : <Si/No>>
de drogas o delitos conexos?
5. Requerimientos de Insumos Químicos, Productos y Subproductos o
derivados fiscalizados
5.1 Insumos y Productos
Cabecera
Nombr
e Unida Concentr Concentr
Códig Bien Nombre
Código insumo Nro. de Tipo de Solución Grado del comerc d de ación ación Cantidad
o de Fiscal del
generado Orden Producto Acuosa Producto ial del medi mínima máxima Solicitada
bien izado Producto
produc da (%) (%)
to
<<Nom
<<Un
<<Código <<Código <<Código <<Nomb bre
<<Có <<De idad <<Conce <<Conce
<<Nro. >> - >> - >> - re Comer <<Cantida
digo scripc de ntración ntración
<<Código Orden <<Descrip <<Descri <<Descri Producto cial d I>>
BF>> ión>> Medi Min I>> Max I>>
autogenerado> Insumo ción>> pción>> pción>> >> Produc
da>>
> >> to>>
Detalle
Nro. de orden
Código de
de los
bien en el Bien Concentración mínima Concentración máxima
Código insumo generado Nro. de Orden componentes en
Disolvente o Fiscalizado (%) (%)
el Disolvente o
mezcla
Mezcla
<<Código <<Nro. Orden <<Código <<Descripción> <<Concentración Min <<Concentración Max
autogenerado>> Insumo>> BF>> > D>> D>>
5.2 Coeficiente Insumo Producto
Cabecera
Código
Unidad de medida del
insumo Nro. de Orden Nombre del Producto Nombre comercial del producto
producto
generado
Detalle
Excede
ntes
Excedent Excedent Excedent
CON
Conten es Sin es CON es CON
Excedente valor
Nro. de ido valor valor valor
s Sin valor comerci Contenid
orden de Nombre Neto comercia comercia comercial
Indicad Nombre comercial al del o Total
Código Nro. los comerci del l del l del del
or de del del insumo insumo del
insumo de componen al del Insumo insumo insumo insumo
product Product por cada por insumo
generado Orden tes que product en el por cada por cada por cada
o o producto cada en el
conforman o product producto producto producto
Merma product producto
el Insumo o Desperdi Desperdi Subprodu
(b) o
(a) cios cios ctos
Residuo
(c) (e) (f)
s
(d)
1-
<<Nom
<<Nro. Fiscaliz
<<Nro. <<Nom bre
Orden ado
Orden bre Comerci
Insumo del
Insum Product al
<<Código componen 2 – No
o>> o>> Product
autogener te>> fiscaliza
o>>
ado>> do
5.3 Presentaciones
Peso
Cantida
Bruto
d Neta
(En Unid
Código del
kilogra ad
de la Nombre Cantid Product
Nro. de Código Nombre Unid mos del de
Presenta Comerci Unidad ad de o Partida Uso
Código insumo Orden de la del ad product Medi
ción al del Comer Unida (En Arancel Domést
generado del Presenta Product Físic oo da
brindada product cial d kilogra aria ico
Insumo ción o a insumo de
por el o Física mos del
+ contr
Usuario product
Unidad ol
oo
comerci
insumo)
al)
<<Nomb
<<Nro. <<Nomb re
<<Código Orden re Comerci
autogenerado>> Insumo Product al
>> o>> Product
o>>
5.4 Insumos y Productos en Zona Geográfica bajo Régimen Especial
Código del
Cantidad Solicitada por autorizar
establecimiento en Código del Insumo Nombre del
Ubigeo Nro. de Orden en zona geográfica bajo régimen
zona geográfica bajo generado Producto
especial
régimen especial
6. Información de Conductores y Vehículos
6.1 Conductores
Nro Tipo de Número de Apellidos y N° de Licencia de ¿Tiene o ha tenido condena firme por
. Documento Documento Nombres Conducir tráfico ilícito de drogas o delitos
conexos
<<Tipo de <<Nro. de <<Apellidos y <<Nro. de <Si/No>>
Documento>> Documento>> Nombres>> Licencia>>
6.2 Vehículos
Nro. de
Constancia
de
Tipo de Marca / inscripción
Placa / Año de Nro. Peso Carg Peso
Vía de Nombre Color(e Nro. del vehículo
Nro. Clase Modelo Matricul Fabricac de Neto a útil Bruto
Transport de la s) Serie o Certificado
a ión Motor (kg) (kg) (kg) de
e nave
Habilitación
Vehicular
(MTC)*
<<Códig <<Clas <<Marc <<Model <<Plac <<Año <<Colo <<Nr << N° <<Pe <<Ca <<Pe <<Nro
o>> - e>> a>> o>> a>> de r>> o. de de so rga so MTC>>
<<Vía de fab.>> serie motor Neto útil>> Bruto
transport >> >> >> >>
e>>
6.3 Registro del MTC
Nro. De Registro de MTC: <<Nro. De Registro MTC>>
_________________________ ______________________
Firma del Titular o Huella
Representante Legal
Nombres y Apellidos:
Documento (tipo y número):