UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA
UNIDAD ACADÉMICA DE SALUD Y BIENESTAR
FACULTAD DE MEDICINA
CARDIOLOGÍA GENERAL
TEMA: MÉTODOS COMPLEMENTARIOS EN CARDIOLOGÍA COMO HOLTER
DE ARRITMIAS, HOLTER DE PRESIÓN, CINECORONARIOGRAFÍA
INTEGRANTES:
JOHANNA ALEXANDRA BERREZUETA BERREZUETA
DANIELA ELIZABETH BUSTAMANTE LOJA
SONIA MARIBEL CAGUANA GÓMEZ
MADY JHULEIDY ORDOÑEZ JIMÉNEZ
ALEX EDGAR PAZ GUERRERO
SAÚL FABIÁN SÁNCHEZ JUANK
DAYANA ESTEFANÍA TIERRA AGUIRRE
CATEDRÁTICA: DR. PABLO SERRANO
FECHA: MARTES 07 DE FEBRERO DE 2023
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
HOLTER DE ARRITMIAS
El monitor Holter es un dispositivo portátil pequeño que registra el ritmo cardíaco por un
tiempo prolongado de 24 a 48 horas en condiciones cotidianas del paciente como trabajo,
ejercicio, sueño, estrés, entre otros. Se usa para detectar o determinar el riesgo de latidos
cardíacos irregulares (arritmias) (1). Se puede hacer una prueba con un monitor Holter si el
electrocardiograma o la electrocardiografía tradicional no proporciona los detalles suficientes
sobre la afección cardíaca. Si los latidos cardíacos irregulares son infrecuentes, puede ser
necesario usar un monitor a largo plazo llamado grabadora de eventos (2).
Este monitor se encarga de informar aquellas anomalías o fallas del ritmo cardíaco como
extrasístoles o arritmias, además de relacionar los síntomas del paciente con las alteraciones
causales del ritmo o conducción (3).
El momento adecuado de solicitar un holter de arritmias es cuando se cumple lo siguiente:
● La revisión de historia clínicas examen físico y electrocardiograma nos dan la
posibilidad de arritmias (3).
● Con relación a una enfermedad cardíaca estructural, historia familiar con antecedentes
de muerte súbita o en presencia de una canalopatía con riesgo de arritmias (3).
● El paciente desea conocer la causa detallada del origen de los síntomas y sobre todo
mantener su seguridad (3).
● En caso de que los síntomas requieran de un manejo y tratamiento de antiarrítmicos,
ablación, etc (3)
● Cuando en la interrogación y examen físico sea frecuente un síntoma y no exista
explicación de su causa (3).
Técnica y preparación del paciente
1. Explicar al paciente sobre el procedimiento (1).
2. Realizar el baño antes del estudio y nunca durante el proceso (1).
3. Limpiar de forma correcta el lugar exacto en la piel donde se colocan los electrodos, y
si es necesario rasurar en el área de vello para evitar interferencias en los resultados (1).
4. Conectar el cable de extensión de los electrodos a la grabadora (1).
5. Insertar la tarjeta en la grabadora o el medio magnético con una pila de 9 voltios. Ajustar
por medio de correas el equipo al paciente (1).
6. Advertir al paciente de evitar estar cerca de dispositivos magnéticos como parlantes de
alto poder, teléfonos celulares, entre otros; ya que puede dañar los equipos y la
grabación (1).
7. Explicar al paciente la forma de diligenciar el diario, incluyendo las actividades y
síntomas a padecer (1).
8. Citar al paciente después de 24 a 48 horas para retirar el dispositivo Holter (1).
La información que se obtiene del dispositivo, se lo convierte en un registro gráfico por medio
de un software especial con el fin de que el cardiólogo realice un análisis específico de los
resultados (1).
Procedimiento
La forma en que se realiza el examen es colocando de 5 a 7 electrodos (pequeños parches
conductores) se pegan en el pecho. Se conectan por medio de alambres a un pequeño monitor
de registro. Usted carga el monitor Holter en un bolsillo o en una bolsa que se lleva puesta
alrededor del cuello o la cintura. El monitor funciona con baterías. Mientras la persona lleva
puesto el monitor, éste registra la actividad eléctrica del corazón (4).
El informe del Holter debe marcar resultados correlacionados a los síntomas descritos por el
paciente, y se debe observar una ausencia o presencia de cambios electrocardiográficos (4).
Además, con ayuda del registro de datos sobre los síntomas, hora exacta y actividad específicas
(ejercicios, deportes, estudio, etc) o habituales (despertar, caminar, dormir, alimentarse,
bañarse, tomar medicamentos, actividad sexual, etc) que realizaba en ese momento, debe tener
relación con los cambios presentes en el informe (1).
Ventajas y desventajas
Ventajas
• Mayor posibilidad de encontrar un fenómeno de arritmias paroxísticas en comparación
a un electrocardiograma convencional, ya que existe un mayor tiempo de registro (1).
• Correlaciona los síntomas referidos por el paciente con las anormalidades eléctricas, o
viceversa (1).
• Lograr un análisis de eventos arrítmicos de forma cuantitativa y detallada, por ejemplo
el número de extrasístoles, número y duración de eventuales pausas, episodios de
taquicardia y duración, alteraciones del segmento ST con o sin cambios dinámicos (1).
• Lograr un análisis del inicio y finalización de la arritmia, relacionándolo con los
posibles factores desencadenantes, al igual que su influencia del tono vagal y
adrenérgico sobre ésta (1).
Desventajas
• Desplazamiento de electrodos debido al mal posicionamiento lo que conlleva a
resultados erróneos: falsas extrasístoles supraventriculares o ventriculares, pausas y
complejos QRS de diversa morfología (1).
• No exista el registro de arritmias en el plazo establecido (1).
• Distorsiones de señal o bajo voltaje, genera resultados erróneos (1).
• No tomar duchas, ni nadar, no manipulación del pecho (1).
Umbrales de normalidad
La población joven y los atletas, pueden llegar a presentar taquicardias sinusales <140/min,
bradicardias sinusales sobre 50 lpm o pausas sinusales de 1,5 a 2 segundos. La extrasístoles
Las extrasístoles ventriculares aumentan con la edad, por lo que es considerado normal 100
extrasístoles ventriculares/24 horas antes de los 50 años y menos de 200 extrasístoles
ventriculares/24 horas después de los 50 años, sin embargo, es recomendable analizar al
paciente de manera individual (1).
HOLTER DE PRESIÓN O MAPA
Como es de conocimiento la hipertensión arterial es una patología que tiene una prevalencia
muy alta en la actualidad y es considerado uno de los principales factores de riesgo
desencadenantes de enfermedades cardiovasculares, insuficiencia renal o cerebrovascular, que
son enfermedades causantes de una alta mortalidad (5).
El tratamiento y especialmente el diagnóstico, sigue siendo mal manejada, ya que la medición
de esta se hace ocasionalmente durante la consulta médica o bien en la comunidad, lo que causa
una serie de conflictos, tales como son: variabilidad de la presión arterial, falta de precisión por
la deficiencia de métodos, la dificultad de media la presión arterial durante el sueño o la
actividad que realiza habitualmente el paciente. Es por esta razón que se ha implementado una
serie de métodos que medirán la presión arterial, dentro de estos encontramos a la
monitorización ambulatoria (MAPA) (5,6).
Características del dispositivo
La Monitorización Ambulatoria de Presión Arterial (MAPA) o también conocido como holter
de tensión arterial, es una técnica simple no invasiva, que sirve para diagnosticar y monitorear
la presión arterial, consiste en una pequeña grabadora que posee un tensiómetro que mide la
tensión arterial en un periodo de 24 – 48 horas. Este se dividirá en 2 períodos: 1) diurno, que
es desde las 7 de la mañana hasta las 10 de la noche y 2) nocturno, desde las 10 de la noche
hasta el amanecer, usualmente cada 15 minutos durante el día y cada 30 minutos en la noche.
Es un examen muy importante en el diagnóstico de los pacientes en los que se sospecha
hipertensión arterial y en el seguimiento de los que ya son hipertensos (6,7).
En la actualidad se utilizan dispositivos para la MAPA, mayoritariamente los oscilométricos,
automáticos, sin embargo, también existen pequeños, con software y compactos, los mismos
que tienen diversos programas y funciones para la lectura de la presión arterial, están formados
por 4 componentes principalmente: 1) el monitor que se encuentra ubicado en una bolsa
pequeña, que está instalada mediante una bandolera o cinturón; 2) el esfigmomanómetro que
será ajustable a la circunferencia de la extremidad superior del paciente; 3) un tubo que conecta
a los elementos mencionados anteriormente y es flexible y 4) un software que se encarga del
análisis de los datos y de automatizar el dispositivo (7).
Entonces, el funcionamiento de este dispositivo es capaz de tomar la PA al inflar un brazalete
alrededor de la parte superior del brazo y luego libera lentamente la presión, la misma que es
lo suficientemente pequeña como para usarla con un cinturón en la cintura y mientras el
brazalete permanece en la parte superior del brazo. Al final de las 24 horas, puede quitar la
máquina y el brazalete, para entonces, la máquina habrá almacenado todas sus lecturas y luego
serán analizadas (6).
Luego, la máquina tomará lecturas de la presión arterial en intervalos regulares durante todo el
día, cada 15 minutos durante el día y cada 30 minutos por la noche. Durante la noche este
dispositivo se puede colocar debajo de la almohada o en la cama misma. Una de las
contraindicaciones es sacarse el brazalete en actividades como nadar o bañarse (6).
Ventajas y Desventajas
Ventajas
● Proporciona un mayor número de lecturas de la tensión arterial en diferentes
condiciones de la vida cotidiana del paciente tanto durante el descanso y la actividad
(5).
● Permite identificar la HTA enmascarada y de bata blanca (5).
● Es un buen predictor de ECV (5).
● Ayuda a valorar la eficiencia del tratamiento (5).
● Reducir el costo de la atención médica y salva vidas (5).
Desventajas
● Limitada disponibilidad actual (5,6).
● Posible incomodidad, principalmente durante la noche, provocando rechazo reticencia
a repetir la prueba (5,6).
● En algunos casos el paciente puede desarrollar otras patologías, como la dermatitis
atópica como efecto secundario al dispositivo (5,6).
● Precio del producto (5,6).
Umbrales de normalidad de la MAPA
Estos se determinan a partir de los umbrales diagnósticos con la presión arterial en la clínica
que son 140/90 mmHg, basado en eventos y de forma estadística. Los umbrales en la actualidad
son de 130/70 mmHg en 24 horas, 120/70 mmHg en el periodo nocturno y 135/85 mmHg en
el diurno. Sin embargo, estos umbrales no son generalizados para todas las condiciones y
edades (5).
Indicaciones
● Se utiliza este dispositivo cuando se tiene la sospecha de HTA y se quiere confirmar el
diagnóstico, también cuando las tomas en el consultorio son altas, pero en el hogar se
encuentran normales, es decir el fenómeno de la bata blanca (5–7).
● Si se presenta sintomatología como el cansancio, la debilidad, si el paciente tiene
desmayos o se marea al momento de cambiar de posición, inclusive si tiene patologías
como valvulopatías, síndrome coronario agudo, insuficiencia renal, y otras que
implique la HTA (5–7).
● En el caso de que el paciente ya haya sido diagnosticado con hipertensión arterial pero
las medidas que se le tomaron en el consultorio no son muy confiables, entonces esta
técnica es recomendable para el control, de igual forma cuando se requiere evaluar la
tensión durante el sueño (5–7).
● Así mismo, para identificar patrones anormales de la HTA diurna, HTA nocturna,
hipotensión posprandial, HTA diurna, descenso tensional nocturno inadecuado (5–7).
CINECORONARIOGRAFÍA
La coronariografía, o angiografía coronaria, es un estudio diagnóstico mínimamente invasivo
permite verificar el funcionamiento de las arterias coronarias y la morfología del corazón. Esta
prueba ha generado paso para el desarrollo tanto a la Angioplastia coronaria como de la cirugía
de revascularización miocárdica (8).
Mediante esta técnica nos informa la anatomía de las arterias del corazón, detecta los
estrechamientos u obstrucciones totales, trombos u otras enfermedades de las arterias como es
la cardiopatía isquémica, determina la presencia o ausencia de lesiones coronaria en pacientes
con síntomas de isquemia miocárdica (angina o infarto) también en insuficiencia cardíaca
izquierda de etiología u origen desconocido y después de la recuperación de un paro cardíaco.
Además. La coronariografía también puede ser necesaria si los resultados de otros estudios
cardíacos no invasivos (ECG, ecocardiograma o ergonométrica) son anormales. Se recomienda
también en pacientes sometidos a cirugía valvular si se sospecha enfermedad coronaria (9).
Procedimiento
En primer lugar, el método a realizar, es a través de colocar un suero en el brazo del paciente
para administrar medicaciones que puedan ser necesarias durante el procedimiento. También
se le ponen electrodos en el cuerpo para controlar con un electrocardiograma permanente el
ritmo cardíaco del corazón durante la coronariografía. Posteriormente, se usa un anestésico
local (lidocaína) para adormecer el área y se inserta una aguja fina en la arteria. El punto de
acceso suele ser la arteria femoral (ingle) o la arteria radial (muñeca). Después de llegar a la
arteria, se inserta un alambre flexible muy fino en el que se inserta una vaina de plástico a
través del cual se insertan los catéteres. Un catéter es un tubo muy delgado (generalmente de
unos 2,3 mm de grosor). Este llega a las arterias coronarias del corazón y se inyecta un medio
de contraste yodado para colorear las arterias, haciéndolas visibles mediante un angiógrafo
(9,10).
Contraindicaciones relativas para realizar una coronariografía
• Fiebre de origen no identificado (9).
• Infección activa no tratada (9).
• Anemia grave (9).
• Hipertensión sistémica no controlada (9).
• Sangrado activo (9).
• Insuficiencia renal progresiva (11).
• Reacción anafiláctica al medio de contraste (11).
• Coagulopatías (11).
• Enfermedad vascular del colágeno (11).
• Ausencia de acceso percutáneo adecuado (11).
• Imposibilidad de tolerar cargas de volumen de contraste (11).
• Embarazo adolescente (11).
• Feocromocitoma (11).
• Infección del acceso vascular previo (11).
• Síndrome de Ehlers-Danlos (11).
• Previo estudio contrastado (11).
Complicaciones
Las complicaciones van desde problemas menores con efectos a corto plazo hasta condiciones
potencialmente mortales que pueden causar daños permanentes si no se tratan de inmediato.
Afortunadamente, los riesgos asociados con la angiografía coronaria se han reducido en gran
medida desde entonces, "gracias al diseño mejorado del equipo, el manejo perioperatorio
mejorado y la amplia experiencia de los centros de diagnóstico y los operadores" (12).
Actualmente, son varias las complicaciones asociadas a la coronariografía estas incluyen:
● Anestesia general: se han notificado reacciones vasopresoras y toxicidad anestésica.
De acuerdo con las indicaciones para las reacciones alérgicas a la anestesia general,
tales procedimientos no es necesario sedar al paciente por lo que se realiza sin la
presencia de algún anestesiólogo. Sin embargo, la sedación consciente y la analgesia
con agentes de acción corta como midazolam o fentanilo en dosis bajas se usan
comúnmente para aumentar la comodidad del paciente y aliviar la ansiedad durante el
procedimiento (12).
● Contraste: Los efectos secundarios de los agentes de contraste son síntomas leves
como: el calor, dolor, opresión en el pecho, náuseas y vómitos (12).
● Infecciones: Seguido a procedimientos cardiovasculares invasivos son raras. Según
estudios retrospectivos, la tasa informada de infecciones relacionadas con el catéter es
mucho menor que <1 %. Debido a que es poco probable que la mayoría de los signos y
síntomas aparecen inmediatamente después de la cirugía (12).
● Embolia de colesterol: La embolización distal de cristales de colesterol después de una
angiografía, una cirugía vascular mayor o una trombólisis provoca un síndrome
sistémico. Clínicamente, se puede diagnosticar por la aparición de decoloración
macular con un patrón púrpura moteada en las extremidades, cianosis o disfunción del
sistema renal. Los principales factores de riesgo fueron edad avanzada, procedimientos
repetidos, enfermedad aterosclerótica difusa y proteína C reactiva elevada antes del
procedimiento. El tratamiento es con la administración de simvastatina reduce la
incidencia de embolia de colesterol (12).
● Perturbaciones de conducción
1) Bradiarritmias: eran comunes en el tiempo de los medios de contraste iónicos
hiperosmolares, pero han disminuido recientemente con el uso generalizado de
medios de contraste isoosmolar no iónico. La bradicardia prolongada provoca
una respuesta vagal con hipotensión, náuseas, sudoración y bostezos. El
tratamiento es a través de una hidratación adecuada puede ayudar a prevenir
respuestas vagales prolongadas (12).
2) Taquiarritmias: Las arritmias auriculares pueden ocurrir después de irritación
de la aurícula derecha durante el cateterismo del corazón. Estas arritmias
generalmente no requieren tratamiento inmediato a menos que causan isquemia
o inestabilidad hemodinámica. Si se observa taquicardia ventricular sostenida,
el catéter afectado debe retirarse inmediatamente para restaurar el ritmo sinusal
normal (12).
● Vasculares: Hematomas o sangrado excesivo en el lugar de la inyección. Puede haber
molestias dolorosas leves en esta área, pero no dolor al caminar o descansar, ni bultos
dolorosos y palpitantes. En tales casos, se recomienda consultar de inmediato al médico
que realizó el procedimiento (9).
● La complicación más grave es la muerte durante el procedimiento, cuya probabilidad
es de 1-2 por cada 1.000 procedimientos, asociada a pacientes con enfermedad
coronaria grave o con múltiples patologías (12).
Limitantes
El cateterismo cardíaco sólo puede determinar la presencia de una obstrucción coronaria pero
las paredes de los vasos no son visibles y suele acumularse la placa aterosclerótica. Las
limitaciones llevaron al diseño de la tecnología para complementar esta prueba como ecografía
intravascular que consiste en la introducción en la arteria coronaria de un catéter muy fino que
permite analizar las características de las placas de ateroma que se acumulan en la pared arterial
(9).
ANATOMÍA DE LAS ARTERIAS CORONARIAS
Las arterias del corazón son dos que también son conocidas como arterias coronarias (13).
Arteria coronaria izquierda
Dicha arteria nace en la parte media superior a la valva semilunar izquierda, se proyecta por
una depresión que separa el tronco pulmonar de la aurícula y orejuela izquierda llegando a
extremo superior del surco interventricular, discurre por la misma hasta llegar al vértice del
corazón y termine en el surco interventricular posterior (13).
La arteria coronaria izquierda se divide en varias ramas colaterales.
1. Ramas vasculares: estas arterias se encargan de irrigar a la parte proximal de la aorta y
tronco pulmonar (13).
2. Rama circunfleja: será la encargada de irrigar a la aurícula y ventrículo izquierdo. En
su trayecto va a seguir en sentido izquierdo hasta entrar en el surco coronario, termina
en el extremo superior del surco interventricular posterior en donde proseguirá a
anastomosarse con la arteria coronaria derecha (13).
3. Ramas atriales se dividen en: la rama atrial izquierda anterior nace junto a la arteria
circunfleja y su trayecto será posterior y superior hasta alcanzar la cara superior del
ventrículo en donde irrigará a la aurícula izquierda y orejuela izquierda; la rama atrial
intermedia del borde izquierdo irrigará la cara izquierda de la aurícula; la rama atrial
izquierda posterior irriga la cara posterior de la aurícula izquierda (13).
4. Ramas ventriculares: ramas que nacen de la arteria coronaria en sentido derecho e
izquierdo y que penetraran el pericardio del corazón a una corta distancia (13).
Arteria coronaria Derecha
Nace medialmente y superior a la valva semilunar derecha, su trayecto es en sentido derecho
de manera que llega a discurrir por el surco coronario hasta llegar al surco interventricular
posterior en su extremo superior. Una vez que llega al extremo de dicho surco se introducirá
en el mismo y recibirá el nombre de rama interventricular posterior. Termina anastomosándose
con la arteria cardiaca izquierda (13).
La arteria coronaria derecha proporciona múltiples ramas en su base:
1. Ramas vasculares: para irrigar a las paredes tanto de la aorta, como para el tronco
pulmonar (13).
2. Ramas atriales anteriores: son varias, sin embargo, una de ellas es la más voluminosa y
nace en la base de la arteria coronaria derecha. Su trayecto va desde que nace, hasta que
se proyecta dentro del septo interatrial y de esta manera irrigara la cara superior y
posterior de la aurícula derecha (13).
3. Ramas atriales y ventriculares: dichas ramas nacen en el surco coronario y transcurrirá
por el borde derecho y se denominará arteria marginal derecha (13).
4. Ramas ventriculares: nace de la rama interventricular posterior para irrigar a los
ventrículos. Aquí también podemos encontrar una rama destinada al septo
interventricular y se la conoce como arteria interventricular septal posterior (13).
5. Ramas retro ventriculares izquierda: nacen del extremo superior del surco
interventricular para irrigar toda la cara posterior del ventrículo izquierdo (13).
Diferentes proyecciones de la cinecoronariografía
La exploración coronariografía se compone de dos procedimientos que deben realizarse
sistemáticamente y por este orden:
• Cineventriculografía izquierda.
• Cinecoronariografía selectiva.
a) Vía de abordaje. A lo largo del tiempo se han revelado como más útiles la vía superior,
por arteriotomía humeral con disección y posterior reconstrucción de la arteria o por
punción percutánea axilar, y la vía inferior por punción percutánea de la arteria femoral,
según la técnica de Seldinger 28 para el cateterismo izquierdo (14).
b) Catéteres. Numerosos autores han ido describiendo técnicas de cateterismo de las
coronarias, que se diferencian entre sí en ligeras variantes en el diseño de la punta para
facilitar su inserción en cada una de aquellas (14).
VÍA TÉCNICA REFERENCIA
Arteriotomía humeral Sones 31
Wells 33
Percutánea axilar Brown 6
Percutánea femoral Judkins 16
Spellberg 32
Amplatz 3
Bourassa 4
Schoonmaker 27
La indicación principal de la coronariografía es determinar la existencia y grado de enfermedad
aterosclerótica coronaria, siendo fundamental para determinar el pronóstico y decidir sobre la
técnica de revascularización. El flujo de las arterias coronarias puede calcularse en el momento
de la coronariografía mediante una escala creada por los investigadores del Thrombolysis
Myocardial Infarction (TIMI) (15).
• Flujo TIMI 3: Arteria normal.
• Flujo TIMI 2: El vaso distal se opacifica, pero no tan rápido como el vaso normal.
• Flujo TIMI 1: El contraste atraviesa la lesión, pero no opacifica la porción distal del
vaso.
• Flujo TIMI 0: No hay flujo, arteria completamente ocluida.
Proyecciones estándar
CORONARIA IZQUIERDA CORONARIA DERECHA
Antero posterior (AP) OAI 45º
AP Craneal 40º Craneal 25º
Oblicua Anterior Izquierda (OAI) 45º Craneal
Oblicua Anterior Derecha 30º
20º
OAI 45º Caudal 25º (Spider)
OAI 90º (lateral)
OAD 25º Caudal 25º
Pontografía
Es el estudio de los puentes coronarios mediante inyección de contraste para determinar la
permeabilidad, calibre y estado de los vasos injertados, de la anastomosis y del trayecto de
coronaria nativa distal al injerto. Los injertos suelen ser de vena Safena, Arteria Mamaria
Interna (derecha o izquierda) y con menor frecuencia, por su tendencia espasmolítico, Arteria
Radial. El procedimiento es el mismo que para la coronariografía, pero en este caso se busca
el origen del puente en la pared anterior de la aorta, en caso de injertos de safena, o se accede
desde la aorta ascendente a la subclavia para canular el origen de la arteria mamaria (15).
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