Universidad Norbert
Wiener
Medicina Interna III
CARBUNCO
Historia
El Carbunco o ántrax fue la primera enfermedad
infecciosa en la que se demostró que una bacteria
era el agente causal. Robert Koch, con el
descubrimiento del Bacillus anthracis en el siglo XIX
fundó la infectología.
La liberación accidental en aerosol de esporas de
ántrax de una institución militar de microbiología
en Sverdlovsk en la antigua Unión Soviética en
1979, produjo, por lo menos, 79 casos de infección
por ántrax y 68 muertos, lo que demuestra el
potencial letal del ántrax aerosolizado.
El ántrax probablemente haya llegado al Perú con el
intercambio biológico que se produjo durante la
conquista. El médico peruano Hermógenes Maúrtua
realizó estudios sobre ántrax, diez años después de
iniciada la guerra con Chile, publicó el libro: «La vacuna
carbonosa», en el que propone la vacunación del
ganado contra el ántrax.
2011: EEUU, se consideró arma biológica.
Epidemiología
El ántrax es una enfermedad de animales herbívoros domésticos o
salvajes que expulsan bacilos al desangrarse. Al exponerse al aire, las
formas vegetativas esporulan y las esporas pueden mantenerse viables
en el suelo durante años.
El ántrax es considerado un riesgo ocupacional de trabajadores
ganaderos o agrícolas que manipulan animales infectados.
En el Perú la enfermedad es endémica.
Mandell. 2010
Etiología
El Bacillus anthracis es una bacteria
patógena, gram positiva. Su longitud
es de 4 a 8 µm y su espesor de 1 a
1,25 µm. La forma vegetativa se
observa en el cultivo como cadenas
largas de extremos cóncavos similar a
una caña de bambú.
Es anaerobio facultativo. Las
condiciones aeróbicas son requeridas
para la esporulación.
Las esporas crecen rápidamente en todos los
medios de cultivo ordinarios de laboratorio a
37 °C. el tamaño de la espora es
aproximadamente 1 µm.
La cápsula está producida por un polipéptido
( ácido D-glutámico), responsable de
respuestas inflamatorias y necróticas
Exotoxina. Es producida sólo in vivo en los tejidos de los animales
infectados. La exotoxina presenta tres componentes: Factor
edema,Factor antígeno protector y Factor letal. Cada uno por
separado no produce ningún efecto en el huésped.
Cepas. Hay dos variantes colonizantes, Lisa (S) y Áspera (R) que están
relacionadas con la habilidad de formar la cápsula. Las variantes de R
son relativamente avirulentas.
FISIOPATOLOGÍA
Las esporas producidas por b. anthracis ingresa al
organismo por vías cutánea, oral o respiratoria.
Se depositan en la placa subcutánea, mucosa
gastrointestinal o espacios alveolares.
En la localización cutánea y gastrointestinal se produce
germinación de la bacteria en pocas cantidades, pero que
produce edema y necrosis local.
Luego las esporas son fagocitadas por los macrófagos y llevadas
a los ganglios linfáticos regionales. Dentro del macrófago las
esporas germinan y toman la forma vegetativa, produciendo una
linfadenitis hemorrágica regional. Al ser liberadas empiezan a
multiplicarse e invaden el torrente sanguíneo.
Fuente: NEJM 1999; 341: 815 - 826.
Cuadro Clínico
Manifestaciones cutáneas:
- > 95%.
Período de incubación: 9 horas a 7 días (promedio de 2 a 5 días)
Día 0 : Entrada de la infección por Bacillus anthracis (usualmente esporas) a través de una lesión
superficial.
Días 2-3 Aparece una pequeña pápula.
Días 3-4 Un anillo de vesículas rodea a la pápula. El fluido vesicular puede tener un exudado. Se
desarrolla marcado edema. A menos que exista una infección secundaria no hay pus en la lesión y
no hay dolor, aunque puede haber dolor en nódulos linfáticos satélites a la lesión.
Días 5-7 La pápula original se ulcera . El edema se extiende a mayor
distancia de la lesión. Las lesiones están ubicadas en la cara, o cuello. En
estas formas más graves se puede evidenciar fiebre alta, adenopatía
regional dolorosa, edema extenso, toxemia, shock y puede devenir la
muerte.
Día 10 La lesión empieza su resolución, toma casi seis semanas, y no se
acelera por el tratamiento. Un pequeño número de pacientes que no
recibe tratamiento puede desarrollar ántrax sistémico.
JAMA, Vol. 287, no.7
Manifestaciones Gastrointestinales
Ántrax intestinal: Los síntomas incluyen náuseas, vómito, fiebre, dolor
abdominal, diarrea con sangre y ascitis masiva. Si no hay tratamiento
temprano conlleva al desarrollo de toxemia y shock. Hay evidencias que
casos leves no diagnosticados.
Ántrax orofaríngeo: Las manifestaciones clínicas incluyen dolor de
garganta, disfagia, fiebre, linfadenopatía regional del cuello y toxemia.
Inclusive con tratamiento la mortalidad es alrededor de 50%.
Manifestación Pulmonar
Esporas aerosolisadas de ántrax
mayores a 5mm de tamaño son
depositadas en las vías respiratorias
altas (faringe, laringe y tráquea) y
pueden ser atrapadas y eliminadas
efectivamente por el sistema
mucociliar.
Esporas ente 2 y 5 mm de tamaño pueden
llegar a los ductos alveolares y a los
alvéolos. Son captadas por macrófagos
pulmonares y transportados a los ganglios
linfáticos mediastinales e hiliares. Luego de
un período de germinación, una gran
cantidad de toxina es producida. A partir
de estos ganglios la toxina es diseminada
por la circulación sistémica, dando como
resultado edema, necrosis y shock séptico
que conlleva a la muerte.
Se inicia de forma insidiosa con manifestaciones generales como fiebre,
fatiga y mialgias.
Tos seca y dolor torácico aparece en pocos días.
Algunas manifestaciones mejoran en 2-3 días.
La enfermedad progresa con fiebre alta, disnea, dolor pleurítico,
diaforesis, confusión o síncope. Los cultivos son positivos y en la
radiografía de tórax se observa ensanchamiento de mediastino.
La insuficiencia respiratoria requiere Ventilación Mecánica.
En fase llamada fulminante se desarrolla shock séptico, y falla
multiorgánica.
Meningitis por Ántrax
Rara secuela de ántrax cutáneo, sin embargo puede aparecer luego del
compromiso pulmonar o gastrointestinal.
Se observan signos de meningitis, con intensa inflamación de las meninges,
marcada elevación de la presión del líquido cefalorraquídeo (LCR) y la aparición de
sangre en éste, seguido de compromiso de conciencia y muerte.
En muy pocos casos, en los que se sospecha de ántrax y se instaura tratamiento
tempranamente, puede haber recuperación.
El diagnóstico diferencial incluye a otras etiologías bacterianas.
El diagnóstico definitivo es obtenido por la visualización del bacilo capsulado en el
LCR o en el cultivo.
Mortalidad hasta 100%.
DIAGNÓSTICO
Cultivo.
Pruebas serológicas e Inmunológicas: ELISA, hemaglutinación indirecta.
PCR
CARBUNCO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ANTRAX CUTANEO.- Quemaduras, Chancro sifilítico, erisipela, ulcera
tropical. En todas falta Edema. Antecedentes ocupación.
ANTRAX GASTROINTESTINAL.- Abdomen agudo. Gastroenteritis, Faringitis.
ANTRAX PULMONAR.- Neumonía.
SEPSIS POR ANTRAX.- Sepsis por otras bacterias. Por aislamiento de la
bacteria de la lesión primaria y de los hemocultivos.
Tratamiento: Ántrax Cutáneo
LA PENICILINA ES EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN , en casos sensibles.
Penicilina V oral 250 - 500 mgr cada 6horas por dos semanas, en otros
casos amoxicilina.
En caso de lesión avanzada : Penicilina G dos millones cada seis horas
por dos a cuatro días y luego continuar con penicilina oral
En Caso de Hipersensibilidad : Eritromicina 250 mg cada 6 horas por 2
semanas
Las Cefalosporinas de 2da y 3ra generación no tienen eficacia contra el
B. Anthracis
Si se sospecha inhalación , iniciar Ciprofloxacino o Doxiciclina por 60 días ,
a fin de reducir el riesgo de germinación de esporas retardada.
Tratamiento en Formas Inhalatorias y
Gastrointestinales
Ciprofloxacino 400mg EV c/12h o Doxiciclina 100 mg EV c/12h ……y uno
o dos antimicrobianos adicionales ( agentes con actividad in vitro
incluyen Rifampicina, Vancomicina, Penicilina, Cloramfenicol, Imipenem,
Clindamicina y Claritromicina.
Continuar terapia oral con Ciprofloxacino 500mg cada 12h ó Doxiciclina
100mg cada 12 horas , hasta completar 60 días.
Esteroides: Edema cerebral
CARBUNCO
PREVENCION Y CONTROL
ELIMINACIÓN DE CADAVERES INFECTADOS.- Incineración. Es el
PROCEDIMIENTO RECOMENDADO. (Suelo circundante y debajo del
cadáver, secreciones anal y nasal: También). Enterrarlos profundamente
entre dos capas de soda cáustica, Cal viva.
CONTROL EN CASOS HUMANOS.- Las lesiones cutáneas deben ser
cubiertas las primeras 24-48 horas después de iniciado el tratamiento.
Usar Guantes, Esterilización de materiales y equipos utilizados. En caso
fatales se prefiere la cremación ,el cuerpo debe ser colocado en bolsa
impermeable para su transporte y no ser extraído de la bolsa.
Vacuna
Unión Soviética : década de 1940, mientras que en los Estados Unidos y Gran Bretaña se desarrolló
en los años 50. La vacuna actual usada en [Link]. fue formulada en 1960 y obtuvo licencia por la
FDA en 1970 (dos años antes que los datos sobre eficacia fueran requeridos para la licencia). Rusia
y China usan cepas atenuadas, éstas pueden ser en forma de aerosol, escarificación o inyección
subcutánea.
Actualmente se reconoce que la eficacia de la vacuna es controversial, así mismo la CDC refiere
que aunque la actual vacuna ha mostrado efectividad en prevención de las formas cutáneas de
esta enfermedad en humanos, deben ser conscientes que no se cuentan con datos definitivos que
demuestren la eficacia de esta vacuna en humanos expuestos a cepas de Bacillus anthracis
genéticamente modificados.
Vacuna animal. Esta vacuna usa la cepa de Bacillus anthracis 34F2, toxigénica, no encapsulada.
Una aplicación de esta vacuna confiere un efecto protector de un año.