Entrevista niños
Lugar y fecha:
I. Anamnesis:
Nombre:
Edad:
Lugar y fecha de nacimiento:
Dirección del domicilio y número de
teléfono:
Datos proporcionados por:
Referencia:
Estado Actual:
II. Historia Familiar:
Nombre y edad del padre
Escolaridad del padre
Edad del padre:
Ocupación del padre:
Nombre y edad de la madre
Escolaridad de la madre:
Edad de la madre:
Ocupación de la madre:
Ambiente familiar:
Hermanos:
III. Historia Personal:
Tiempo de Embarazo: Parto:
Peso al nacer: Lactancia:
Marcha Lenguaje:
Detención:
Nutrición:
Control de esfínteres:
Enfermedades:
Operaciones:
Vacunas:
Médico Pediatra:
1
Entrevista niños
IV. Síntomas Neuróticos:
Convulsiones: Onicofagia:
Jaquecas: Chupeteo de dedos:
Enuresis: Temores nocturnos:
Sordera: Pesadillas:
Habla dormido: Fobias:
Otros:
V. Escolaridad:
Colegio o Escuela:
Grado o curso:
Aprendizaje actual:
Preescolar:
Primaria:
Secundaria:
Universidad:
VI. Juegos-Hobbies:
VII. Socialización:
Amigo de la familia y otros:
Con quien juega, y que juega:
VIII. Conducta Sexual:
Menarquia:
Masturbación:
Información sexual:
IX. Castigo:
X. Conducta
Familiar:
2
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XI. Caracterología:
1. Alegre-Triste-Serio
2. Sociable-Solitario
3. Hablador- Reservado
4. Tercio-Complacerte
5. Cariñoso-Frio
6. Egoísta-Autoriza
7.
1. Atento-Distraído
2. Activo-Perezoso
3. Tímido-Decidido
4. Limpio-sucio
5. Educable-difícil
6. Ordenado-desordenado
7. Tranquilo-inquieto
8. Tenaz- latigable
1. Emotivo
2. Miedoso
3. Apático
4. Amable
5. Distintico
6. Rencoroso
7. Mentiroso
8. Fantástico
9. Caprichoso
10. Rebelde
11. Hosco
12. Fobia
Observaciones del psicólogo