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Formulario de Evaluación Rápida EDAN

Este documento es un formulario de evaluación rápida para reportar daños causados por un desastre. Contiene secciones para proveer información general sobre el evento, incluyendo ubicación, daños a la vida, servicios básicos e infraestructura. También solicita detalles sobre acciones inmediatas requeridas como búsqueda y rescate, evacuación o asistencia médica, así como observaciones adicionales. El formulario debe ser completado y entregado a la Oficina de Defensa Civil para procesamiento en el Centro de Operaciones de

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Emilio Bailón López
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Este documento es un formulario de evaluación rápida para reportar daños causados por un desastre. Contiene secciones para proveer información general sobre el evento, incluyendo ubicación, daños a la vida, servicios básicos e infraestructura. También solicita detalles sobre acciones inmediatas requeridas como búsqueda y rescate, evacuación o asistencia médica, así como observaciones adicionales. El formulario debe ser completado y entregado a la Oficina de Defensa Civil para procesamiento en el Centro de Operaciones de

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Departamento

FORMULARIO 1: EVALUACIÓN RÁP IDA Código SINPAD:

Nº
I. Información General
Tipo de Peligro Fecha de ocurrencia Hora de ocurrencia estimada
I-1 I-2

Provincia Distrito Localidad Barrio/Sector/Urbanización Centro Poblado/Caserío/Anexo


I-3

Punto de referencia para llegar a la localidad afectada (Adjuntar croquis a mano alzada del Medio de transporte sugerido Altitud (m.s.n.m.)
I-4 acceso a la zona de emergencia) I-5 I-6

II. Daños Coordenadas Geográficas Coordenadas UTM


Código Total I-7 I-8
Latitud: Longitud
Vida y Salud No Sí Cantidad
II-1 Lesionados (Heridos) III. Acciones inmediatas para la atención de emergencia (Marcar con X)
II-2 Personas atrapadas III-1 Actividades a realizar III-2 Necesidades de apoyo externo
II-3 Personas aisladas 1. Búsqueda y Rescate ( ) 1. Bienes de Ayuda Humanitaria ( )
II-4 Desaparecidos 2. Evacuación ( ) 2. Maquinaria Pesada ( )
II-5 Fallecidos 3. Atención de Salud ( ) 3. Asistencia Técnica ( )
Servicios Básicos No Sí 4. Equipo EDAN ( ) 4. Otros (Detallar):
II-6 Agua 5. Medidas de Control ( )
II-7 Desagüe 6. Otros (Detallar):
II-8 Energía Eléctrica
II-9 Telefonía
II-10 Gas
Infraestructura No Sí Observaciones: Observaciones:
II-11 Viviendas
II-12 Carreteras
II-13 Puentes
II-14 Establecimientos de Salud
Medios de Vida No Sí
II-15 Tipo:

Nombres y apellidos y DNI


del (la) Evaluador(a)/Firma

Teléfonos de contacto: COE - Recibido por: (Firma y Post firma/DNI) Autoridad Gobierno Regional / Gobierno Local

Nota: (i) Luego de llenar el Formulario entregar a la Oficina de Defensa Civil, para su procesamiento en el COE. (ii) Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este y otros formularios EDAN - PERÚ, serán sancionados de acuerdo a lo dispuesto en el
Artículo 20 de la Ley N° 29664 y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

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