Lupus inducido por drogas
Dra. Celina Lashak
Rosario. Argentina.
2017
El Lupus Inducido por Drogas (LID), se puede definir como una enfermedad caracterizada por
al menos una manifestación clínica de LES más la presencia de Anticuerpos Antinucleares
positivos (ANA+) u otro test positivo para lupus, posterior a la ingestión de una droga, con
remisión del cuadro al suspenderla.
La administración de la droga debe ser de 3 semanas a 2 años, previa a los síntomas.
Se diferencia del LES por tener un curso más leve y porque los Ac anti ADN están típicamente
ausentes, siendo muy frecuentes los AC anti Histona en más del 95% de los casos,
declinando con la resolución de la enfermedad (1).
La incidencia estimada del LID es del 10%- 15% de los casos de LES, aunque no hay
diferencias entre hombres y mujeres y la población afectada es de una edad mayor. (2)
El LID se clasifica en LES inducido por drogas, Lupus cutáneo subagudo inducido por drogas y
Lupus eritematoso crónico inducido por drogas.
Histológicamente y en la IFD los patrones son idénticos al lupus idiopático en sus tres
formas.
Lupus Eritematoso Sistémico inducido por drogas. LES (ID)
El LES y el LES (ID) son clínica y serológicamente similares, aunque este último es de
comienzo mas insidioso y curso más leve (3)
Se puede manifestar días o anos después de la ingesta del medicamento. Generalmente
ocurre luego de 10 meses de consumo continuo y la recurrencia del fármaco luego de la
reinstauración del mismo confirma el diagnostico. Los síntomas pueden continuar días o
semanas luego de la discontinuación, pero la serología puede persistir más tiempo (3)
Las manifestaciones sistémicas más importantes son la fiebre con mal estado general y
artralgias seguido de mialgia, pérdida de peso y fatiga. En piel se puede observar púrpura,
eritema nudoso, fotosensibilidad, urticaria y urticaria vasculitis. A diferencia del LES no son
frecuentes signos cutáneos característicos como eritema malar, lesiones discoides,
ulceraciones mucosas, alopecia o fenómeno de Raynaud (3, 4). Tampoco se presenta
afectación renal ni de SNC.
En el laboratorio inmunológico se hallan Anticuerpos Antinucleares con patrón homogéneo
y anticuerpos anti histonas. El Ac Anti Sm es casi exclusivo del LES idiopático y los
anticuerpos antifosfolípidos y el anticoagulante lúpico se han encontrado en algunos casos
de LES (ID), siendo el ENA muy inusual (3).
La neutrofilia y la eosinofilia están presentes en un tercio de los casos (4). La VES esta
elevada y la PCR es normal excepto en pacientes con LES (ID) debido a minociclina.
El tratamiento incluye la suspensión de la droga, corticoides orales o tópicos,
antihistamínicos, etanercept, infliximab y ciclosporina en casos resistentes.
Debe resolverse el cuadro en semanas o meses tras la supresión del medicamento, de otra
forma, debe pensarse en Lupus idiopático.
Los fármacos más frecuentemente implicados y considerados como causas definitivas de LES
(ID) son difenilhidantoína, clorpromazina, hidralazina, isoniazida o procainamida, interferón
alfa, alfa metildopa, quinidina y minociclina y etanercept (tabla1). Otros fármacos son
considerados causas probables como anticonvulsivos, betabloqueantes, terbinafina,
amiodarona y otros. Más recientemente fueron implicados quimioterápicos como los
taxanos, ciclofosfamida y doxorubicina. (5). En un reciente estudio se reporto el primer caso
de LES inducido por Trimetroprima Sulfametoxazol (6)
Lupus eritematoso subagudo inducido por drogas LECSA (ID)
Es la forma más común de lupus inducido por drogas. Se estima que un tercio de los casos
de LECSA (ID) se debe a la prescripción de drogas (5). Se presenta generalmente en mujeres
de edad mayor y es clínicamente y en el laboratorio similar al LECSA idiopático. Se diferencia
por el compromiso más diseminado, frecuente en miembros inferiores y por el rash malar,
los bordes de las lesiones anulares que a veces presentan una alteración vesicoampollar y
lesiones vasculares (4, 7).
Puede haber artritis, serositis pero los órganos internos están respetados.
Presenta ANA positivos, siendo el Ac anti Ro el hallazgo más frecuente y los Ac Anti histonas
negativos (5).
Las drogas más frecuentemente implicadas son terbinafina, estatinas, tiazidas, antagonistas
cálcicos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
Lupus eritematoso cutáneo crónico inducido por drogas LECC (ID)
Es la forma menos frecuentemente asociada a drogas.
Clínicamente se presenta con lesiones discoides o tipo túmidas en áreas fotosensibles similar
a la forma idiopática.
Los Ac ANA son positivos en el 60% de los casos y los Ac anti ENA y Anti ADN están ausentes.
Los exámenes de laboratorio general son negativos. (4)
Los fármacos más implicados son el fluoruracilo y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF
Alfa), infliximab y etanercept y la hidroxiurea
Mecanismos de Acción
Los mecanismos patogénicos no están claros pero se sabe que participan factores genéticos
y mecanismos individuales ligados a diferentes drogas.
Uno de los mecanismos propuestos es la metilación del ADN donde están implicados la
procainamida y la hidralazina.
La biotransformación de drogas en metabolitos reactivos se ha comunicado secundaria a
minociclina y sulfadiazina.
Se ha descripto también el LID ligado al uso del TNF responsable de generar autoanticuerpos
(ANA y Anti ADN). La mayoría de los casos son debido a infliximab, seguido de etanercept y
adalimumab.
Bibliografía
1) Battaglioti, CarlosA, Gentiletti Alberto A, Pons Estel, Bernardo A, Berbotto Guillermo A, Pons Estel Guillermo J. Lupus Eritematoso
Sistémico. Aspectos clinicos y terapéuticos. 1era edición, Rosario, 2013
2) Venturi, M; Ferrelli,C; Pinna,AL; Atzoni,L; Rogoletti,F. Methimazol induced chronic cutaneous lupus erythematosus. Rev. JEADV 2017
Vol.31 nro2. Pag 116-117.
3) S Araujo-Fernandez, M Ahijon-Lana, DA Isenberg. Drug induced lupus: Including antitumor necrosis factor and interferon induced.
Lupus 2014 23:545.
4) Criado, Paulo R, Fachini Jardim Criado, Roberta. Reações Adversas Às Drogas. O espectro dermatológico na prática clínica. 1era edición.
SP:Manole,2014
5) Mercedes Lidia Hassan. Colagenatías en dermatología. 1era Edicion. CABA. Librería Akadia Editorial, 2017.
6) Jose,A; Cramer,AK; Davar,K; Gutierrez,G. A case of drug-induced lupus erythematosus secundary to trimethoprim/ sulfametoxazole
presenting with pleural effusions and pericardial [Link] lupus. [Link] 26 N3 pg: 316-319
7) Drago Francesco, Javor Sanja y col. Subacute cutaneous lupus erythematosus induced by lansoprazol. Eur J Clin. Pharmacol 2015.
71:767-768.
Tabla 1. Los fármacos en negritas indican aquellos considerados como causa definitiva.
LES LECSA LCC
Antihipertensivos Hidralazina Hidroclorotiazida
Alfametildopa Amlodipina
Betabloqueantes
Espironolactona
Antiepilépticos Carbamacepina
Fenitoina
Antiarritmicos Procainamida
Quinidina
Antibióticos Isoniazida
Minociclina
Trimetroprima
Sulfametoxazol
Agentes Biológicos Interferón Alfa Infliximab Infliximab
Etarnecept Etanercept
Efalizumab
Adalimumab
Estatinas Atorvastatina
Simvastatina
Quimioterápicos Taxanos Fluoruracilo
AntiTNF Anti TNF
Ciclofosfamida Hidroxiurea
Doxorubicina
Antiinflamatorios Diclofenac Piroxicam Nsaids
Ibuprofeno naproxeno
Mesalazina
Inhibidores de Pantoprazol Pantoprazol
bomba de protones Lansoprazol
Omeprazol
Inmunosupresores Leflunomida
Inhibidor Alopurinol
xantinooxidasa
Antifúngicos Terbinafina
Griseofulvina
Inhibidores ticlopidina ticlopidina
plaquetarios
Antidepresivos litio
Antitiroideos metimazol
Antiparkinsoniano levodopa
Antipsicotico Clorpromazina
Levomepromazina
Reserpina
Antagonistas Diltiazem
cálcicos Verapamilo
Nifedipina