UNIVERSIDAD JUÁREZ

AUTÓNOMA DE TABASCO.
División Académica de Ciencias de la Salud.
“ESTUDIO EN LA DUDA, ACCIÓN EN LA FE”

INFECTOLOGÍA.

“HISTORIA CLÍNICA FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO”

Catedrático: Dr. Jorge Sala Beltrán.

Alumno: Luis León García

Grado: 7º Grupo: “E”

Villahermosa, Tabasco; Septiembre de 2021.

HISTORIA CLÍNICA

Elaborado por: Luis León García

Fecha de elaboración: 16 de septiembre de 2021.
Tipo de interrogatorio: Directo

Ficha de identificación.
Nombre: Rudier León Cruz. Grupo étnico: No referido.
Estado civil: Soltero. Domicilio: Conocido, Col. Nueva
Sexo: Masculino. Francia
Origen: Nueva Francia, Chiapas. Ciudad: Jiquipilas.
Fecha de nacimiento: 12 de febrero Teléfono: 9612316220
de 1995. Idioma: Español.
Edad: 26 años. Ocupación: Profesor.
Nacionalidad: Mexicana. Grupo sanguíneo: A Positivo
Religión: Católica no practicante.

Antecedentes Heredofamiliares.
Abuelo paterno: Vivo de 92 años, aparentemente sano.
Abuela paterna: Finada a los 72 años.
Abuelo materno: Vivo de 70 años, fumador crónico.
Abuela materna: Viva de 68 años, hipertensión arterial, en tratamiento.
Padre: Vivo de 55 años, diabetes ll e hipertensión arterial controlada.
Madre: Viva de 54 años, con hipertensión arterial controlada.
Hermano: Vivo de 30 años, aparentemente sano.
Tíos Maternos:
Tío 1/2: Vivo de 52 años, Diabetes Mellitus II, en tratamiento.
Tío 2/2: Vivo de 50 años, aparentemente sano.
Tíos de línea paterna desconoce su situación actual.

Antecedentes personales no patológicos.

Relata haber nacido por cesárea, a la semana 38, sano sin complicaciones. Su
último viaje fue aproximadamente hace un mes a las ciudades de Huixtla y Tuxtla
Gutiérrez, Chiapas.

 Hábitos dietéticos: realiza la preparación de los alimentos con buena higiene,

con hábitos dietéticos buenos; dieta adecuda supervisada por nutriólogo; consume
una dieta suficiente de acuerdo a su edad y requerimientos diarios con adecuada
calidad y cantidad; realiza 5 ingestas al día, 3 comidas y dos colaciones, la
preparación de sus alimentos es realizado en estufa de gas LP. Comenta asistir a
establecimientos de alimentos rápidos al menos una vez al mes. Consume
aproximadamente 3 litros de agua potable todos los días y bebe 100 ml. de café
con endulzante (splenda) durante la mañana.

  Condiciones de vivienda: habita en casa propia en Nueva Francia, Chiapas.

Cuenta con 4 habitaciones, con material de construcción en paredes y techo de
concreto, piso de cemento, cuenta con habitación propia, baño y sala, cocina de
gas LP en tanque, luz eléctrica, drenaje e internet, buena iluminación y
ventilación. Limpieza general todos los días. Habita con dos animales domésticos,
menciona que es un perro pequeño y un gato, sin inmunizaciones previas.

  Hábitos higiénicos individuales: realiza el baño corporal diario, lavado de manos

después de ir al baño y antes de cada alimento, aseo bucal diario, después de
cada comida y al despertar, mantiene en condiciones normales el cabello, vello
corporal, uñas cuidadas, realiza cambio de ropa exterior e interior diario, 2 veces
al día, efectúa el cambio de ropa de cama y baño al menos cada semana; emplea
calzado cerrado manteniendo buena higiene, duerme alrededor de 7-8 horas
diarias, no refiere utilización de prótesis auditiva ni ocular.

  Medidas de prevención: niega tabaquismo, alcoholismo y uso de otras drogas.

Mantiene esquema de vacunación completo. Realiza 150 minutos de
entrenamiento con pesas semanal.

 Empleo de tiempo libre: su principal pasatiempo es leer y nadar, remite ayudar a

su padre en el campo para trabajos de agricultura y ganadería.

Antecedentes personales patológicos.

Refiere haber presentado varicela a los 5 años, sin complicaciones, el paciente

niega alguna otra patología.

Niega la presencia de diabetes, hipertensión, procesos oncológicos; de igual forma

niega cirugías, accidentes, traumatismos y heridas; así como trasplantes,
transfusiones sanguíneas y derivados recientes.

El paciente no ha padecido episodios de estrés ocasional, y niega haber sufrido

depresión hasta la actualidad. Niega tener algún tipo de alergia.

Antecedentes andrológicos.
El paciente refiere genitales aparentemente completos y sin alteraciones. No
refiere enfermedades de transmisión sexual diagnosticadas con anterioridad. Inicio
de vida sexual activa a los 18 años, refiere un número de parejas sexuales de 2
sin práctica sexuales de riesgo. El método de planificación familiar es el
preservativo. Niega circuncisión, criptorquidia y trastornos de la erección.
Padecimiento actual.
Se trata de un paciente masculino, que acude al consultorio médico, refiere que,
desde hace poco mas de 3 semanas, presenta un cuadro de deterioro del estado
general, con fiebre de 38.8ºC medida por vía axilar, sin predominio de horario,
agrega la presencia de sudoración, nauseas, vómito, cefalea de predominio
occipital de moderada intensidad, mialgias, artralgias, escalofríos. Menciona
ingesta empleada anteriormente de Paracetamol en dosis de 500 mg cuando los
síntomas empeoraban. Por la persistencia de los síntomas acude al consultorio
para valoración.

Interrogatorio.

Síntomas generales: Describe hiporexia, con referencia de aumento de la

temperatura corporal reciente, escalofríos, diaforesis. Describe, cefalea recurrente,
nauseas, vómito, mialgias, artralgias.
Piel: Refiere diaforesis, piloerección.
Cabeza: Hace referencia a cefalea de predominio occipital de moderada
intensidad.
Ojos: El paciente niega algún tipo de patología.
Oídos: El paciente niega algún tipo de patología.
Nariz: Comenta que tiene prurito y estornudos principalmente durante la mañana,
pero no es recurrente.
Boca y faringe: El paciente niega algún tipo de patología.
Cuello: Describe tener sensación de cuerpo extraño en la parte posterior, aunque
no es doloroso.
Tórax: El paciente niega algún tipo de patología.
Cardiovascular: Refiere taquicardia al realizar ejercicio físico moderado, y
durante el día solo en ocasiones.
Gastrointestinal: Refiere náuseas y vómito.
Genitourinario: El paciente niega algún tipo de patología.
Musculoesquelético: Presencia de dolor muscular y articular, remite poca rigidez
articular en los miembros inferiores.
Neurológico: El paciente niega algún tipo de patología.
Endocrino: Refiere hiperhidrosis en palmas de las manos.

Exploración física.

Signos vitales:

 Presión arterial: 110/73 mmHg

  Temperatura: 38.8 °C
 Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones/min
 Frecuencia cardiaca: 105 latidos/min
 Peso: 75 kg
 Altura: 170 cm
 Índice de masa corporal: 25.95 (sobrepeso)
Inspección general: Paciente masculino, edad aparente igual a la referida. El
paciente coopera para su estudio.
Piel: Tez morena, sin presencia de cianosis; la distribución del vello corporal es
normal. Se observa con piel deshidratada, sin eritema, no presenta vesículas,
mácula o ronchas.
Cráneo: Presenta cráneo normocéfalico, central y simétrico; sin perdida de
cabello, implantación adecuada de color negro, con buena higiene; con función
conservada de los pares craneales, sin hundimiento a la palpación.
Cara: Cara normal y simétrica. Frente: mediana, color igual al resto de la cara, sin
lesiones aparentes, con pliegues cutáneos simétricos y temporales. Cejas integras
y simétricas en todas sus porciones, con dirección e implantación normal.
Ojos: Parpados sin edemas, hendidura palpebral de tamaño regular, presenta
buen estado de superficie, pestañas superiores e inferiores con implantación
normal. Apertura palpebral simétrica con buena dirección, movimientos
oculopalpebrales bien coordinados, cornea transparente convexa y brillante, iris de
color café oscuro, conjuntiva de color normal; pupilas redondas e isocóricas, no se
aprecian hemorragias.
Oídos: Pabellón auricular simétricos de tamaño mediano, con implantación
normal, sin presencia de dolor, a la palpación no presenta dolor en el pabellón
auricular y mastoides. A la auscultación, se percibe la luminosidad del tímpano, sin
presencia de algún daño en el conducto auditivo medio.
Nariz: Dorso regular, base y punta anchas, en posición central, con buen estado
de superficie, tabique nasal central, sin masas, fosas nasales color rosácea, con
consistencia lisa, no sangrante y sin evidencia de tumoración. A la palpación no se
encuentra mucosa irritada, sin dolor ni crepitaciones, buen tono muscular.
Boca y faringe: Boca integra, labios delgados y mucosa de color rojiza, poco
hidratada, piezas dentales completas y con un buen aseo de ellas, sin caries,
coloración del esmalte amarillo claro/hueso, encías normales, sin sangrado; la
lengua se encuentra central con una coloración blanquecina y poco hidratada, sin
presencia de tumor o masas, con buena movilidad, con bordes adecuados; la
úvula está centrada, con movimiento normales y sin inflamación, de tamaño
normal, la faringe se encuentra de aspecto normal, sin ninguna coloración, las
amígdalas se observan sin inflamación y sin ningún tipo de abscesos, el paladar
se encuentra normal, sin presencia de ninguna masa, reflejo nauseoso se
encuentra presente.
Cuello: Corto, crilíndrico y ancho, con adecuada coloración, tranquea centrada,
con flexibilidad y movilidad conservadas, con buen tono muscular, pulsos
presentes.
Tórax: Normo tórax, simétrico, de buen estado de superficie, sin manchas ni
cicatrices, presencia de numerosos nevos en la zona posterior, patrón respiratorio
normal, con ritmo respiratoria de 18 respiraciones por minuto. Diámetro
anteroposterior normal; expansión de la caja torácica simétrica y normal; palpación
de vibraciones vocales normal; sonoridad normal a la percusión; auscultación
normal.
Corazón: Se presentan ruidos cardiacos S1 Y S2 normales, audibles y sin
ninguna alteración, de buen tono e intensidad, rítmicos y sincrónicos, con
frecuencia de 105 latidos por minuto, con taquicardia, sin la presencia de ruidos
agregados.
Abdomen: Normolíneo, plano de color normal e igual al tono de la piel sin
alteraciones de este, ombligo presente, sin datos patológicos; no se palpa
tampoco ninguna masa. Palpación profunda con presentando hepatomegalia
moderada, vesícula biliar, riñones, bazo y páncreas no palpables. A la
auscultación los movimientos peristálticos se encuentran normales.
Recto: Esfínter anal normal, sin presencia de hemorroides.
Genitales: No presenta alteraciones de la libido, ni alteraciones de la erección y
de la eyaculación, secreción uretral, dolor testicular, ni alteraciones escrotales.
Sistema linfático: Adenopatía cervical posterior no dolorosa menor a 1 cm.
Musculoesquelético: En las extremidades superiores no se observan
alteraciones, arcos de movimientos conservados, con poco dolor, reflejos
osteotendinosos presentes a la palpación se presenta piel deshidratada, pulso
radial presente y buen tono muscular; en las extremidades inferiores se
encuentran íntegras, con un buen tono muscular, poca hidratación. Arco de
movilidad conservados, reflejos osteotendinosos presentes en ambas
extremidades, con dolor recurrente.
Exploración neurológica: Sin antecedentes de crisis comiciales, ninguna
alteración en la marcha, ni en equilibrio; no tiene síntomas motores o sensitivos,
no presenta ausencia de la conciencia, sincope, desmayo, convulsiones, mareo,
vértigo, confusión, comportamiento anormal, ni plejias. Lenguaje coherente, buena
memoria y ciclo vigilia-sueño sin alteraciones.

Diagnostico presuntivo.

Fiebre de origen desconocido clásica, a descartar infección viral por dengue.

Exámenes diagnósticos.

El día 16 de septiembre se pide al paciente la realización de los siguientes

estudios de laboratorio: biometría hemática completa, examen general de orina,
química sanguínea, perfil hepático.
El resultado de los estudios fue el siguiente: La biometría hemática mostró
leucocitos 4,100/mm3, trombocitopenia 90,000/mm3 Elevación de transaminasas
con fosfatasa alcalina y gamma-glutamil transferasa normales.
También se le hizo una ecografía abdominal, en donde presentaba hepatomegalia
moderada y ecogenicidad normal, los demás órganos, no presentaba patología.

Se le pide la realización debido a el antecedente de viaje realizado estudio de

serología determinación de anticuerpos IgG e IgM para detección de dengue
resultando negativos.

Se realizan urocultivo, hemocultivo y cultivo para hongos resultando negativos.

Se realizó examen de campo oscuro en sangre para leptospira siendo positiva.

Diagnóstico final.

Leptospirosis anictérica.

Tratamiento.

Iniciar la hidratación oral con vida suero oral, Inicial control térmico con medios
físicos, reposo adecuado en cama, doxiciclina 100 mg por vía oral dos veces al día
durante 7 días.

Pronóstico.

Con el paso de los días se prevé una evolución favorable, sin afectación
considerable de algún órgano, no se verá afectada la estética ni su calidad de
vida.
 Universidad Juárez Autónoma De Tabasco
División Académica De Ciencias De La Salud

HISTORIA CLÍNICA FIEBRE DE

ORIGEN DESCONOCIDO

Materia : Infectología

Catedrático :Dr. Jorge Salas Beltrán

Alumno: Moisés Alejandro Prieto Alemán

 Semestre:7 Grupo:E

Villahermosa,Tab.24 de septiembre del 2021

[Link] de Identificación
Fecha de consulta :10/09/2021 Elaborada por: Moisés
Alejandro Prieto Alemán
Nombre del paciente: Juan Alberto Méndez Cruz
Fecha de nacimiento: 07/02/1998 Lugar de nacimiento: Coatzacoalcos,
Ver.
Domicilio actual: Calle libertad #115 Colonia : Tamulté
Teléfono: 93387535292 Religión: Católica no practicante
Estado Civil: Soltera Idioma: Español
Ocupación: Estudiante Edad: 23 años Sexo: Masculino
Grado de instrucción: Superior incompleta Tipo de interrogatorio:
Directo
II. Antecedentes Heredofamiliares
Abuelo paterno: Diabetes mellitus tipo II
Abuela paterna: Hipertensión arterial tipo I ,
Padre: Aparentemente sano
Madre: Hipertensión Arterial tipo II
III. Antecedentes Personales NO Patológicos
Lugar de residencia :Villahermosa , Tab. Lugar de origen: Coatzacoalcos, Ver.
Tipo de vivienda: Casa Propia ( X ) Rentada ( )
Material de construcción: Techo y piso de cemento , paredes repelladas y
pintadas
N° de habitaciones: 3
Servicios con los que cuenta
Agua (X) Gas LP en tanque Agua potable (X)
Luz eléctrica (X) Drenaje ( x ) Internet
 N° de personas con las que vive: 2 Habitación propia: Si ( X ) No ( )
Adecuada Ventilación: Si (X) No ( )

Cuidado personal

Frecuencia de cambio de ropa de cama: 1 vez por semana

Duerme solo: Si (X) No ( ) Horas de sueño diarias: 7 – 8 horas
Cambio de ropa interior: 3 veces al día Exterior: 3 veces al día Duchas días:3
Aseo bucal veces/ día: 2 veces al día Convive con animales: Si (X)
No ( )
Especifique: 1 perro pequeño Vacunados: Si (X) No ( )

Realiza alguna actividad física: Sí , el paciente corre durante 45

minutos por las mañanas 3 veces a la semana
Recreación: Música, televisión y ejercicio Tipo de trabajo: No aplica
Hábitos dietéticos : El paciente refiere que realiza 3 comidas al
día , aunque no tiene una alimentación balanceada debido a su
actividad escolar , comenta que consume grasas saturadas y carne
en exceso , las frutas y verduras las consume muy esporádicamente.

Esquema de vacunación completo:

, Si ( ) No (X) Especifique: No cuenta con la vacuna contra la influenza

Viajes : El paciente refiere que hace 1 mes fue a visitar a sus familiares a una
ranchería de tabasco llamada acachapan , en donde estuvo ayudando a limpiar
los criaderos de los animales.

IV. Antecedentes Personales Patológicos

Enfermedades exantemáticas de la infancia: Varicela a los 5 años, sin

complicaciones, el paciente niega ,otra patología.
Traumatismos: El paciente refiere una fractura en la extremidad superior
derecha a la edad de 6 años
Hospitalizaciones: No refiere hospitalizaciones
Enfermedades crónico degenerativas: El paciente comenta que se le
diagnostico prediabetes hace 2 años , por lo que comenzó a realizar actividad
física
Toxicomanías: Alcoholismo ocasional una o dos veces al mes, el paciente niega
tabaquismo y uso de otras drogas.
Alergias: El paciente niega tener alergias.
Transfusiones sanguíneas: Ninguna.

V. Padecimiento actual
Fiebre de 38.6 grados , persistente de 3 semanas de evolución , el paciente
presenta cefalea , inflamación en la mano derecha en una zona circular y en los
últimos 5 días a presentado malestar general , fatiga y mialgias tanto en las
extremidades superiores como inferiores.
VI. Interrogatorio por aparatos y sistemas
Aparato respiratorio: Interrogados y negados
Aparato cardiovascular: La paciente refiere no presentar alguna patología.
Aparato digestivo: Sin patología
Aparato urinario: Interrogados y negados.
Aparato genital: No refiere
Sistema musculoesquelético: El paciente refiere mialgias en diferentes músculos
de el cuerpo
Sistema nervioso: Cefalea leve pero persistente de 3 semanas de evolución
Sistema linfático y hemático: El paciente presenta un edema en el parpado
derecho , desconoce como se realizo esta alteración
VII. Exploración física
FC: 85 latidos/minuto Talla: 1.65 m
Temperatura: 38.6 pliegue axilar IMC: 26.4(sobrepeso)
Peso: 73 kg TA: 130/80 mmHg
FR: 18 rpm Glucosa: 85 mg/dl
Inspección general: Paciente masculino de edad menor aparente a la
cronológica, orientado en tiempo, lugar y persona, buena integridad física,
endomorfo, con sobrepeso, con aparente simetría corporal, actitud cooperativa,
buen estado anímico, facies febril,, piel con presencia de rubicundez y presencia
de deshidratación, buena marcha y posición, movimientos normales y buena
higiene, no presenta dificultades de habla.
Piel: Tez clara, con presencia de rubicundez ;vello corporal normal , presenta
signos de deshidratación .
Cabeza
- Cráneo: Normocéfala, sin depresiones, protuberancias o cicatrices
aparentes. Cabello corto, delgado de color negro oscuro con buena implantación .
- Cara: Cara redonda, con presencia de sotabarba , facie febril.
Orejas simétricas, con buena implantación, sin secreciones ni dolorosas al tacto.
Conductos auditivos con adecuada coloración, y membranas timpánicas integras.
Cejas asimétricas, poco pobladas, con buena implantación, presenta pigmentación
de color negro , presenta dos cicatrices de varicela en el extremo superior de la
ceja izquierda.
Pestañas cortas rectas, poco abundantes, con buena implantación.
Ojos grandes, separación y alineación normal, pigmento del iris marrón oscuro.
Pupilas normorreflexicas y sin alteraciones. Fondo de ojo sin datos patológicos.
Nariz gibosa, con dorso nasal ancho, presenta buena implantación, sin
secreciones ni dolorosa a la exploración.
Boca pequeña, integra, labios delgados, presentan signos de deshidratación ,
presencia de surco nasogeniano, dentición supernumeraria, presenta un molar
anteroinferior de más, no presenta molestias por ello, sin caries, coloración del
esmalte amarillo claro/ hueso. Presencia de saburra lingual
Cuello: Cuello simétrico, corto, cilíndrico y ancho con adecuada coloración,
ausencia de tumoraciones, arcos de movilidad adecuados, a la exploración traque
móvil, sin inflamaciones, sin datos patológicos, pulsos presentes .
Tórax: Normo tórax, simétrico, brevilineo, adecuada coloración, presencia
de numerosos nevos en la zona posterior, amplexación y amplexión presentes.
A la auscultación: campos pulmonares bien ventilados, adecuada entrada y salida
de aire, sin ruidos agregados. Ruidos cardiacos presentes, de buen tono e
intensidad, rítmicos y sincrónicos, sin ruidos agregados.
Abdomen: Globoso a expensas de panículo adiposo, blando, con adecuada
coloración, ausencia de masas visibles, , ombligo presente con adecuada
coloración , sin datos patológicos. Ala palpación, no doloroso, protuberancias o
tumoraciones
A la auscultación peristalsis presente, 7 por minuto, sin roces peritoneales.
A la percusión, timpánico en el marco cólico, mate a nivel hepático y esplénico, sin
hipersensibilidad en zona renal, puntos uretrales negativos.
Genitales: No tiene enfermedades de transmisión sexual , no presenta
alteraciones de erección o de algún otro tipo. Mantiene una vida sexual activa con
distintas personas
Musculoesqueléticas:
Presenta mialgias tanto en las extremidades superiores como inferiores
- Superiores: Extremidades íntegras, presencia de nevos en la zona
superior presencia de inflamación en forma circular y delimitada en la mano
[Link] de movilidad presentes, buen tono muscular, reflejos
osteotendinosos presentes, sin alteraciones motrices, pulsos presentes.
- Inferiores: Extremidades íntegras, buen tono muscular, adecuada
coloración e hidratación, sin telangiectasias. Arco de movilidad conservados .
VIII. Diagnóstico presuntivo
Fiebre de origen desconocido (clásica)
IX. Exámenes diagnósticos
BH: Serie Roja : No muestra alteraciones patológicas
Serie Plaquetar: No muestra alteraciones patológicas
Serie Blanca : Neutrofilos: 2.1 10e3/uL
Linfocitos : 1.5 10e3/uL
Monocitos: 0.5 10e3/uL
Eosinofilos :1.5 10e3/uL
Basofilos :0.0 10e3/uL
Presenta una eosinofilia moderada , lo que indica una parasitosis
Frotis sanguíneo : Se observan formas tripomastigotas presentes en sangre.
X. Diagnóstico definitivo
Enfermedad de Chagas
XI. Tratamiento
1 tableta de benznidazol cada 12 horas durante 60 días
XII. Pronostico
El paciente tendrá una recuperación completa sin afectación de algún órgano, no
se verá afectada la estética , tampoco habrá una disminución de la calidad de vida
UNIVERSIDAD JUÁREZ AUTÓNOMA DE TABASCO
División Académica de Ciencias de la Salud
Licenciatura en Médico Cirujano

Alumna:
Lilián del Carmen Méndez Vázquez

Grupo: 7EMC

Asignatura: Infectología

Catedrático: Dr. Jorge Sala Beltrán

“HISTORIA CLÍNICA ORIENTADA A FOD”

 Fecha: Viernes, 24 de septiembre de 2021

HISTORIA CLÍNICA
UNIDAD MÉDICA: 0000 FECHA: 09/09/2021
INTERROGATORIO: DIRECTO X INDIRECTO _ NÚMERO DE EXPEDIENTE: 0000
QUIEN ELABORÓ: Lilián del Carmen Méndez Vázquez.

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: Jorge Martínez Vázquez REGISTRO: #0000
SEXO: Masculino FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: 26 años
14/04/1995
OCUPACIÓN: Médico veterinario ESTADO CIVIL: Soltero
LUGAR DE NACIMIENTO: Cintalapa, Chiapas. LUGAR DE RESIDENCIA: Ocosingo, Chiapas.
Mx. México.
NACIONALIDAD: Mexicana DIRECCIÓN: Calle Fernando Montes de Oca
ESCOLARIDAD: Licenciatura #89.
RELIGIÓN: Católica TELÉFONO: 9194537898

MOTIVO DE CONSULTA: Cuadro de fiebre recurrente de predominio vespertino, astenia,

insomnio, cefalea, diaforesis nocturna, escalofríos y mialgias. Pérdida de peso.

NACIMIENTO
o PRENATALES: La madre no tuvo abortos previos, una cesárea previa. Se embarazó del paciente
a la edad de 30 años, con control prenatal por médico particular cada mes, sin dietas ni
accidentes o traumatismos, con T.A. irregular (de niveles bajos) durante la gestación. Un total
de 38 SDG.

o PERINATALES: Sin trabajo de parto, se extrajo el producto mediante cesárea. La madre

presentó hipotermia y T.A. irregular (90/50 mmHg). Pesó 3.900kg y midió 51 cm.

Respiró y lloró al nacer: Sí

Calificación de APGAR: 9

Calificación de SILVERMAN: 5

o POSTNATALES: Se requirió un periodo de 30 minutos en incubadora, a consecuencia de leve

dificultad respiratoria.

DESARROLLO PSICOMOTOR

DESARROLLO MOTOR FINO: Realiza pinza fina, hace trazos como: rayas, curvas y figuras.

DESARROLLO MOTOR GRUESO

o SOSTÉN CEFÁLICO: 2 meses

o RODAMIENTO: 2 meses
o SEDESTACIÓN CON AYUDA: 4 meses
o SEDESTACIÓN SOLO: 6 meses
o GATEO: 6 meses
o BIPEDESTACIÓN: 10 meses
o SUBIR Y BAJAR ESCALERAS SIN ALTERNAR LOS PIES: 1 año y 3 meses
o BRINCAR EN DOS PIES: 1 año y 9 meses
o SUBIR Y BAJAR ESCALERAS ALTERNANDO LOS PIES: 2 años y 6 meses
o BRINCAR EN UN PIE: 3 años

LENGUAJE

o SONIDOS GUTURALES: 2 meses

o MONOSÍLABOS: 6 meses
o BISÍLABOS: 8 meses
o FRASES DE 3 PALABRAS: 1 año
o LENGUAJE FLUÍDO DE MÁS DE 3 PALABRAS: 1 año y 10 meses
o PRONUNCIACIÓN DE LA R Y S: Sin problemas

SOCIAL-ADAPTATIVO

o 1ª. ANGUSTIA DE SEPARACIÓN: 3 años (inicio de preescolar)

o 2ª. ANGUSTIA DE SEPARACIÓN: 6 años (inicio de primaria)
o JUEGO DE PARALELO: 1 año
o JUEGO EN GRUPO: 1 año y 10 meses
o RELACIÓN CON SUS COMPAÑEROS Y FAMILIARES: Normal

ALIMENTACIÓN

o SENO MATERNO: 6 meses

o INTEGRACIÓN DIETA FAMILIAR: 1 año y 6 meses
o GRUPOS DE ALIMENTOS EN CANTIDAD Y CALIDAD POR SEMANA: carne 4 veces, leche 7 veces,
huevo 5 veces, frutas 7 veces, verduras 6 veces, cereales 3 veces, y leguminosas 3 veces.

DENTICIÓN

o INICIO DE LA DENTICIÓN: 9 meses

o INICIO DE LA ANODONCIA PARCIAL (primera o segunda): 4 años
o CUÁNTAS PIEZAS DENTALES TIENE: Completas
o CARIES DURANTE LA INFANCIA: Ninguna
o HA USADO ALGÚN APARATO DE ORTODONCIA: Uso de brackets de los 12 a los 15 años de
edad

ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

o CARDIOVASCULARES: No
o PULMONARES:
 Neumonía atípica por COVID-19. Tratamiento con dexametasona, enoxaparina sódica,
remdesivir y paracetamol. 28 de diciembre 2020 – 14 de enero 2021
o DIGESTIVOS: No
o DIABETES: No
o RENALES: No
o QUIRÚRGICOS: No.
o TRAUMATISMOS:
 Luxación del tobillo a los 8 años. Lesión de la espalda a los 12 años.
o ALÉRGICOS: No
o INFECTO-CONTAGIOSOS:
 Infecciones respiratorias 2-3 veces al año con buena evolución.
 Padeció varicela en edad escolar sin complicaciones.
 Infección por Rickettsia rickettsii. Tratamiento con cloranfenicol y doxiciclina.
Septiembre 2020.
o TRANSFUSIONES: No.
o ALCOHOL: No.
o TABAQUISMO: Sí
o DROGAS: No

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

o VIVIENDA: Habita en zona urbana. Calle en la que vive pavimentada. Vivienda de concreto,
piso de cemento revestido con mosaico. La casa cuenta con dos plantas; en la planta baja se
encuentra la sala, comedor, y cocina en habitaciones separadas, además de un pequeño jardín
y un baño; en la planta alta se encuentran 3 habitaciones separadas y un baño. Las ventanas
 no cuentan con mosquiteros. Cuenta con servicios de agua potable, drenaje y energía
eléctrica. 3 mascotas: 2 perros y 1 gato, perros callejeros en el lugar donde vive.
o HIGIENE DE LA VIVIENDA: Limpieza de pisos, ventanas, habitaciones y cocina diariamente.
Limpieza de baños cada 3 días.
o INMUNIZACIONES: Vacuna Polio SABIN al nacer, 2m, 4m, 6m, 8m y 1año. DPT 4 veces durante
el primer año de vida con 3 meses de intervalo. BCG durante el primer mes de vida.
Antisarampión a los 11m. COVID 19 a los 26 años.
o OTROS: Su lugar de trabajo consiste en ranchos y campos abiertos, con la característica de que
los corrales y establos están hechos de madera, convivencia con ganado bovino, porcino,
equino, caprino y ovino. Realiza tareas de avicultura y cunicultura. Además, en su consultorio
veterinario convive con animales domésticos.
Refiere múltiples lesiones y escoriaciones en la piel a consecuencia de su trabajo.
Menciona que realiza viajes frecuentemente a diversos estados de México, entre ellos: Baja
California, Sonora, Nuevo León, San Luis Potosí, Tamaulipas, Guerrero, Hidalgo, Veracruz,
CDMX, Tabasco, Quintana Roo, entre otros.
Además, se aprecian varios tatuajes, algunos de reciente aplicación.

HÁBITOS

o ALIMENTACIÓN: dieta regular, 5 comidas al día

o ACTIVIDAD FÍSICA: Natación todas las mañanas durante 30 minutos, atletismo durante la
noche durante 90 minutos, realiza ciclismo de manera esporádica.
o APETITO: No se presenta pérdida de apetito de manera habitual; comenzó tras cuadro clínico
reciente.
o HIGIÉNE: Buena. Duchas regulares 1 vez al día. Higiene dental después de cada comida, antes
de dormir y al despertar. Lavado de manos regular antes de cada comida y después de utilizar
el baño.
o DE SUEÑO: de 11:30pm a 7:00 am. Alrededor de 7 horas de sueño.

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

o ABUELA MATERNA
Vivo: Sí X No _
Padece enfermedades: Hipertensión arterial controlada.
o PADRE:
Vivo: Sí X No_
Padece enfermedades: Prediabetes controlada.
o MADRE:
Viva: Sí X No_
Padece enfermedades: No.
Otros: No

ANTECEDENTES ANDROLÓGICOS O GINECO-OBSTÉTRICOS

o INICIO DE LA PUBERTAD: 12 años (cambio de voz y aparición de vello púbico y axilar).
o VIDA SEXUAL: Activa a partir de los 16 años, número de parejas sexuales: 4
o USO DE MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS: Sí

Cuáles: De barrera (condón).

PADECIMIENTO ACTUAL
o MOTIVO Y CIRCUNSTANCIA DE CONSULTA (9 de septiembre): Cuadro de fiebre recurrente de
inicio súbito (38.5°C), astenia y adinamia, insomnio, cefalea, diaforesis nocturna, escalofríos y
mialgia. Pérdida de peso. Molestias al orinar. 11 días del inicio de los síntomas, que se
presentan en intervalos de 3-5 días aproximadamente.
o SÍNTOMA O MOLESTIA PRINCIPAL: Fiebre, astenia y diaforesis. Pérdida de peso.
o SINTOMAS SECUNDARIOS: Insomnio, cefalea, escalofríos, mialgia, disuria.
o EVOLUCIÓN: Inicio del padecimiento el día 29 de agosto del año en curso, con fiebre súbita de
38.5 °C de temperatura durante la tarde, así como un cuadro de astenia y adinamia, diaforesis
nocturna.
Escalofríos y mialgia al segundo día de la sintomatología.
El tercer día se presenta cefalea difusa, pérdida de apetito y vuelve la fiebre cuantificada en
38.8°C, de nuevo durante la tarde.
Los síntomas, excepto la fiebre, persisten durante 5 días hasta el 3 de septiembre, cuando el
paciente refiere automedicarse con paracetamol 500 mg cada 8 horas y doxiciclina 100 mg
cada 12 horas (tratamiento anteriormente recetado para rickettsiosis) durante 4 días.
El día 7, los síntomas retornan comenzando de nuevo la fiebre súbita de 38.9°C
consolidándose el predominio vespertino que cede en la madrugada.
El paciente permanece con síntomas que ceden tras consumir paracetamol y acude a consulta
médica el 9 de septiembre.
ESTADO ACTUAL: Los síntomas son persistentes y ceden al consumo de paracetamol. No hay
factores agravantes.
o MEDICAMENTOS EMPLEADOS: Paracetamol y doxiciclina.

I.P.A.S. (INTERROGATORIO POR APARATO Y SISTEMA)

o RESPIRATORIO: Ligera disnea.
o GASTROINTESTINAL: Pérdida de apetito.
o GENITOURINARIO: Disuria.
o NERVIOSO: Cefalea intermitente y difusa.
o MÚSCULO-ESQUELÉTICO: Mialgia.
o ORGANOS DE LOS SENTIDOS: Exantema fugaz en el área del tronco.
o ANEXOS: Sudoración nocturna.

SIGNOS VITALES
T.A.: 118/82 mmHg F.C. 76 lpm FREC. RESP.: 25 rpm TEMP. 36.9°C
PULSO: 79 lpm PESO: 75 kg TALLA: 1.83m IMC: 22.4
EXPLORACIÓN FÍSICA
o GENERAL: Buena postura con posición pasiva, edad aparente 25 años (acorde a la edad), sexo
aparente masculino, estado nutritivo teórico aunque el paciente refiere que ha perdido peso,
constitución: asténico-pícnico. Integro, bien conformado, facies febril de coloración pálida.
Actitud angustiosa, cooperativa, coherente. Aliño adecuado, marcha normal. Orientado en
tiempo y espacio.
o CABEZA: Tamaño normal, simétrica. No se palpan nódulos ni hundimientos, ni lesiones. Cuero
cabelludo normal, sin lesiones ni cicatrices, exoparásitos ni zonas de enrojecimiento.
Perímetro cefálico: 61 cm.
 Región frontal: Normal, simétrica, sin lesiones.
 Orbitonasal: Huesos palpables sin fracturas. Cejas palpables y completas, altura normal.
Ojos simétricos, pequeños, movimientos oculares normales. Pupilas normales. Nariz
simétrica, grande, central, de coloración normal y sin lesiones, no se detectan
desviaciones ni oclusión, aunque hay presencia de irritación sin detectarse secreciones.
 Orofaringe: Boca de tamaño regular, labios lisos y simétricos, coloración pálida y sin
lesiones. Dientes completos y sin caries, sin aparatos ortodoncistas. Lengua húmeda de
coloración rosácea-pálida, central, lisa y sin limitaciones en los movimientos. Papilas en
buen estado, sin hipertrofia. Amígdalas normales. Encías pálidas, sin lesiones o
inflamación.
 Oídos: forma, volumen y estado de la superficie adecuados en ambas aurículas. Agudeza
auditiva normal. Membrana timpánica sin alteraciones.
o CUELLO: Cilíndrico, largo, simétrico y sin lesiones dérmicas. Ganglios linfáticos de ligeramente
agrandados (linfadenopatía) sin dolor al tacto. Tráquea y cartílagos laríngeos palpables y sin
dolor. Fuerza muscular normal.
o TÓRAX: Simétrico, expansión torácica sin problemas, movimientos respiratorios simétricos.
Sonidos pulmonares audibles sin murmullo, respiraciones bronquiales audibles sin ruidos
respiratorios. Ruidos cardiacos rítmicos y audibles en cada fase, sin soplos ni desdoblamientos.
Se observan pápulas urticariformes, así como algunas pápulas pruriginosas. También se
aprecian costras y excoriaciones.
o ABDOMEN: Simétrico, piel de coloración pálida y con lesiones urticariformes y pruriginosas
iguales a las del tórax, igualmente se observan excoriaciones. Se observa disminución de tejido
celular subcutáneo acumulado en forma simétrica. Se aprecia masa por debajo del reborde
costal derecho (que podría significar hepatomegalia). Dolor en el hipocondrio derecho,
respuestas normales, movimientos peristálticos normales.
o EXTREMIDADES: superiores e inferiores completas simétricas, múltiples costras, excoriaciones,
pápulas urticariformes y pápulas pruriginosas. Movimientos normales sin limitaciones. Se
observa presencia de un exantema (rash), el paciente menciona que desaparece luego de
algunos días.
o GENITALES EXTERNOS: Sin alteraciones, coloración normal. Acordes a la edad y sexo de la
paciente.
o DORSO Y COLUMNA VERTEBRAL: Ligero encorvamiento en la región cervical. Movilidad
adecuada sin anomalías.
o NEUROLÓGICO Y ESTADO MENTAL
 Esfera somática: Edad aparente a la cronológica, facie normal, actitud cooperadora,
postura relajada pasiva, integridad observable, estado nutricional aparente normal.
 Esfera psíquica: Orientada en persona, tiempo, espacio y situación, estado emocional
aparente estable, consciente en estado de lucidez, responde de manera cooperativa al
interrogatorio y exploración física.
 Esfera socio-cultural: Nivel socio-económico medio. Léxico y modales buenos, con cuidado
personal normal.

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO 9 de septiembre

Debido a la constante convivencia con animales, así como lesiones papulares encontradas, se sospecha
zoonosis:

 Salmonella spp. (fiebre tifoidea, salmonela) – se considera a pesar de no haber síntomas específicos
 Mycobacterium tuberculosis – se considera a pesar de no haber síntomas específicos
 Borrelia spp. (Lyme)
 Rickettsia spp. (Fiebre botonosa del mediterráneo)
 Campylobacter jejuni
 Bartonella spp. – Se considera debido a antecedentes de viajes.
 Coxiella burnetti (Fiebre Q) - Se considera debido a antecedentes de viajes.
 Coccidioides spp. - Se considera a pesar de no haber síntomas específicos
 Plasmodium spp.- se considera a pesar de no haber síntomas específicos
 Toxoplasma gondii
 Trypanosoma cruzi
 Toxocara spp.

Debido al número de parejas sexuales se sospecha ITS:

 Herpes virus
 VIH
 Gonococos

Debido a los tatuajes recientes, se sospecha hepatitis tipo C.

Por la diversidad de sospechas se solicita BH, VSG, PCR, EGO, HEMOCULTIVO Y UROCULTIVO. ASÍ TAMBIEN
SE SOLICITA PANEL ETS que incluya VIH, hepatitis B y C, gonorrhea, chlamydia, sífilis .

ESTUDIOS DE LABORATORIO E IMAGEN

BIOMETRÍA HEMÁTICA:

Conteo de eritrocitos - 4.2 x 106 /mm3

Hemoglobina - 9 g/dL
Hematocrito - 33%
VCM - 78.6 fL
HCM - 21.4 pg
CHCM - 27.3 g/dL
RDW - 9.8 %
Plaquetas - 110 x103
Leucocitos - 15 x103/mm3
Neutrófilos - 10.7 x103/mm3
Linfocitos - 2.88 x103/mm3
Monocitos - 0.7 x103/mm3
Eosinofilos - 0.70 x103/mm3
Basófilos - 0.02 x103/mm3

VSG – 27 mm/h

PCR – 11.3 mg/L

Examen General de Orina:

Aspecto turbio ligero, con espuma, color amarillo intenso.

Ph – 5.1
Densidad – 1,030
Proteínas - 70 mg/dL
Glucosa – NEG
Cuerpos Cetónicos – NEG
Bilirrubina – 1.2 mg/dL
Urobilinógeno – 1.3 mg/dL
Eritrocitos/Hb – NEG
Esterasa Leucocitaria – NEG
Nitritos – NEG
Eritrocitos – NEG
Leucocitos – NEG
Bacterias – NEG
Células Epiteliales Planas – 2 pc
Células Epiteliales Redondas – 1 pc
Cilindros

Hialinos – 1 pc
Granulosos – NEG
Leucocitarios – NEG
Eritrocitarios – NEG
Epiteliales – 2 pc

HEMOCULTIVO - NEGATIVO

UROCULTIVO - NEGATIVO

PANEL ETS (VIH, hepatitis B y C, gonorrhea, chlamydia, sífilis) - NEGATIVO

REVISIÓN Y DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO 15 de septiembre

Tras hallazgos negativos en hemocultivo y urocultivo; hallazgos en biometría hemática: anemia
microcítica hipocrómica, vsg alta, leucocitosis neutrofílica; hallazgos de proteinuria, bilirrubinuria y
urobilinogenuria; panel de ETS negativo, se nota lo siguiente:

- No se descarta aún infección, pero se agrega inflamación

- Probable daño renal
- Probable daño hepático
- Se descartan ETS
- Se descarta hepatitis C

Se realiza nuevo interrogatorio y exploración al paciente y se haya lo siguiente:

Al cuadro sintomatológico inicial se añade leve ictericia, artralgias recurrentes; a la exploración se

nota aumento de inflamación en ganglios linfáticos cervicales, hallazgo de hepatomegalia y
esplenomegalia. El paciente señala la confirmación de mononucleosis infecciosa en uno de sus
compañeros de trabajo.

Tras estos hallazgos, se solicita prueba de LCR por sospecha de Epstein-Barr y prueba IGRA por
tuberculosis.
Se solicita gammagrafía en búsqueda de focos de infección e inflamación.
Se solicita factor reumatoide y ANA ante sospecha de enfermedades inflamatorias no infecciosas,
particularmente Artritis Reumatoide, Lupus Eritematoso Sistémico, y enfermedad de Still.

REVISIÓN Y DIAGNÓSTICO 19 de septiembre

El paciente es ingresado con fiebre de 40°C que inició de manera súbita, deshidratación e intenso
dolor en hipocondrio derecho, flanco derecho y flanco izquierdo. Se solicita una TAC de tórax y
abdomen de urgencia en la cual se observa hepatomegalia y esplenomegalia, y se nota la
presencia de ganglios linfáticos de gran tamaño en el tórax.

Al llegar los resultados de laboratorio, se encuentra lo siguiente:

Anticuerpos Epstein-Barr – NEG
IGRA – NEG
Gammagrafía – Sin evidencias significativas
ANA – No reactiva
Factor reumatoide – NEG
Al descartar enfermedades infecciosas, y enfermedades inflamatorias no infecciosas, y tras 3
semanas de cuadro clínico con importante fiebre mayor a 38.3°C, sin obtener resultados durante
más de 1 semana (3 visitas ambulatorias) se establece diagnóstico de FIEBRE DE ORIGEN
DESCONOCIDO. Además, se plantea la posibilidad de origen neoplásico del agrandamiento de
los ganglios linfáticos (linfoma).

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO 19 de septiembre : FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO y

sospecha de linfoma.
Se solicitan pruebas de crioglobulinas y Tomografía por emisión de positrones de
fluorodesoxiglucosa (PET).
REVISIÓN Y DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO 21 de septiembre
Al revisar los resultados de las pruebas por crioglobulinas y PET se obtiene

Crioglobulinas:

Tipo I: NEG
Tipo II: NEG
Tipo III: NEG

PET: Revela linfoma de Hodgkin en los ganglios linfáticos.

Se solicita una biopsia por encisión de ganglios linfáticos para confirmar el diagnóstico.

REVISIÓN Y DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO 24 de septiembre

La biopsia de ganglios linfáticos revela células de Reed-Sternberg de tipo lacunar.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Linfoma de Hodgkin con esclerosis nodular, estadio I.

TRATAMIENTO
Quimioterapia ABVD 3 ciclos. Evaluación posterior con PET para verificar evolución.
 HISTORIA CLÍNICA.

Alejandra Rios Santos.

División Académica de Ciencias de la Salud, Universidad Juárez Autónoma de Tabasco.

Infectología.

Dr. Jorge Sala Beltrán.

 24 de septiembre de 2021.

HISTORIA CLINICA
Elaboró: Alejandra Rios Santos.
Fecha: 7 de septiembre del 2021.

FICHA DE IDENTIFICACIÓN.
Nombre: Gabriela Santos Cortez. Grupo sanguíneo: “O” positivo.
Estado civil: Casada. Domicilio: 9av. Poniente entre 2da y 4ta.
Sexo: Femenino. Sur.
Origen: Tonalá, Chiapas. Cuidad: Arriaga.
Fecha de nacimiento: 3 de junio de 1968. Ocupación: Trabajadora Social.
Edad: 53 años. Estado: Chiapas.
Nacionalidad: Mexicana. Religión: Católica.

Interrogatorio: Directo Veracidad: Confiable.

ANTECEDENTES FAMILIARES.
Abuelo paterno: Falleció a los 65 años a causa de un infarto agudo al miocardio.
Abuela paterna: Falleció a los 70 años a causa de un infarto cardio respiratorio.
Abuelo materno: Falleció a los a los 75 años a causa de una falla en la función renal.
Abuela materna: Falleció a los 60 años a causa de un cáncer de mama.
Padre: 75 años, con diabetes e hipertensión controladas.
Madre: Falleció a los 70 años a causa de un cáncer de mama.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.

Hábitos dietéticos, refiere que cocina los alimentos con buena higiene y estos son de
buena calidad, se alimenta tres veces al día sin limitación de alimentos; consume carnes
rojas una vez a la semana, y trata de que esta sea balanceada con verduras y
carbohidratos; consume aproximadamente 2 litros de agua al día, y refiere que toma de
dos a tres tazas de café al día sin azúcar. Su vivienda es propia, de concreto, piso de
cemento, cuenta con agua potable, drenaje, y energía eléctrica, cuenta con sala-comedor,
dos baños, tres recamaras, cocina. La paciente refiere que no tiene mascotas en su
domicilio. Vive junto a su esposo y sus dos hijos. La higiene personal es muy buena, realiza
un lavado corporal diario de dos a tres veces al día, realiza cambio de ropa dos o tres
veces al día, efectúa lavado de dientes después de cada alimento, refiere que se lava las
manos después de ir al baño y antes y después de cada comida; mantiene en condiciones
higiénicas adecuada cabello, vello y uñas. Niega tener algún tipo de adicción al tabaco,
alcohol o drogas. Refiere ser alérgica al exceso de polvo y al polen de las plantas. Niega
realizar algún deporte o actividad física durante el día. Los patrones de sueño son
normales, duerme 8 horas diarias. Cuenta con su cartilla de vacunación completa.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.

Hipertensión arterial desde hace seis años controlada con ibersartán de 150 mg una vez al
día e hidroclorotiazida de 12.5 mg una vez al día. Niega haber tenido alguna fractura,
accidentes, traumatismos y herida, así como trasplantes, transfusiones sanguíneas y
derivados. Refiere que a los 20 años le realizaron una apendicectomía en el hospital Juárez
de la ciudad de Arriaga Chiapas; a los 32 años tuvo una cesará esta fue practicada en el
hospital Gómez Maza de la ciudad de Tuxtla Gutiérrez; de ambas cirugías la paciente
refiere que se recuperó de manera favorable.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS.
Paciente heterosexual, con una única pareja habitual, su esposo, tiene dos hijos un hijo de
20 y una hija de 25 años, refiere no usar ningún método anticonceptivo; inicio su vida
sexual a los 19 años, su menarca la tuvo a los 14 años, tenía ciclos de 28X5 días, su telarca
a los 13 años; su primer hijo tuvo 38 semanas de gestación, y el segundo 40 semanas, tuvo
un parto y una cesárea, niega que haya tenido algún aborto; su climaterio empezó a los 47
años y la menopausia a los 50 años.

PADECIMIENTO ACTUAL.
La paciente refiere que ha presentado cuadro de fiebre muy recurrentes con inicio el día
13 de agosto de 2021; hace referencia que 15 días de la presencia de la fiebre había hecho
un viaje a los cafetaleros de Tapachula, Chiapas. Es la tercera vez que acude a un médico;
el 13 de agosto la paciente hace referencia que presento fiebre de 38.0°C tomada por vía
axilar, con diaforesis intensa alrededor de las 5:00 p.m. por lo que acudió al centro de
Salud y fue manejada con paracetamol de 500 mg por 5 días; después de terminar el
tratamiento, la paciente volvió a tener el cuadro recurrente de fiebre (21 de agosto 2021)
aquí la fiebre se presentó de predominio nocturno presentando 38.3 °C, con diaforesis
nocturna y cefalea (7/10), fue maneja por automedicación con paracetamol de 500 mg e
ibuprofeno de 600 mg sin mejoría aparente; ante la recurrencia del cuadro febril los
familiares decidan internarla en el Hospital Juárez de Arriaga, Chiapas el día 27 de agosto
del 2021, hacen referencia que la ingreso la paciente tenía fiebre de 38.0°C por lo que es
tratada con paracetamol, en el hospital le realizan estudios de laboratorio, donde le
realizan biometría hemática, urocultivo y coprocultivo; según los familiares refieren que
en los estudios no salieron datos anormales. La paciente tiene una estancia de 72 horas y
ante la ausencia de fiebre es dada de alta. El 7 de septiembre vuelve a presentarse la
fiebre de 38.5°C con diaforesis, presencia de escalofríos, así como también cansancio
excesivo y presencia de cefalea (7/10) por ello los familiares deciden trasladarla a Tuxtla
Gutiérrez e internarla en este hospital.

INTERROGATORIO POR APARATO Y SISTEMA.

General: Aumento de la temperatura corporal, así como escalofríos y cansancio.
Piel: Refiere diaforesis con aumento de manera nocturna; no hace referencia a ninguna
otra manifestación.
Cabeza: Presencia de cefalea con una intensidad de 7/10.
Ojos: No hace referencia a ninguna patología.
Oídos: No presenta manifestación de ningún tipo en esta zona.
Nariz: No refiere datos patológicos aparentemente.
Boca y faringe: No cuenta con ninguna manifestación o patología aparentemente
Cuello: Sin datos patológicos según la paciente.
Tórax: Sin datos patológicos aparente.
Mamas: No refiere ninguna masa o manifestación en esta zona.
Cardiovascular: Sin datos patológicos aparente en esta zona.
Gastrointestinal: No refiere ninguna manifestación aparentemente.
Genitourinario: Refiere que el chorro de orina es muy caliente; no hace referencia a otra
manifestación aparentemente.
Vascular periférica: Sin datos patológicos aparentes.
Musculoesquelético: Refiere perdida de su fuerza muscular; no hace referencia a otra
manifestación.
Neurológico: Sin datos aparente en esta zona.
Endocrino: Sin datos patológicos aparentemente.
EXPLORACIÓN FÍSICA.
Aspecto general: Edad cronológica aparente; mesomorfo, con aspecto limpio, y bien
vestida; la paciente se encuentra en decúbito supino durante la exploración, con aspecto
acorde a su edad; la paciente se encuentra ansiosa.
Signos vitales: Presión arterial en miembro superior izquierdo 140/70 mmHg, en miembro
superior derecho 135/70 mmHg, frecuencia cardiaca de 125 lpm, ritmo respiratorio de 14
rpm, temperatura de 38°C, talla 1.57 y peso 55 kg, índice de masa corporal 22.31 (normal).
Piel: Tez de color morena claro, sin presencia de cianosis, ni maculas, prurito, eritema;
presente una ictericia no tan marcada, la distribución del vello corporal es normal. Se
observa con una humectación deficiente y seca.
Cráneo: Normocéfalo, central, y simétrico; con notable perdida de cabello con buena
higiene; con función conservada de los pares craneales. Sin presencia de lesiones o
traumatismo.
Cara: Normocéfala, de tez monera clara, así como el resto de la piel del cuerpo, simétrica;
la frente se presenta con el mismo tono que el resto de la piel, con presencia de arrugas
en ella, tiene cejas pobladas y simétricas; sin presencia de lesiones.
Ojos: Parpados sin edemas, simétricos y normales, hendidura palpebral de tamaño
regular, pestañas superiores e inferiores con implantación normal. Movimientos oculares
normales, pupilas simetrías, redondas y con reflejos normales; conjuntiva de color pálido;
no se aprecian hemorragias.
Oídos: Orejas simétrica de tamaño medianas, implantación normal del pabellón auricular,
sin alteración en ninguno de los dos odios, el tímpano se observa luminoso y adecuado y
no tiene perdida significativa de la audición al realizar la prueba de Weber.
Nariz: Dorso regular, base y punta anchas, posición central, con buen estado de superficie.
Tabique nasal central, sin masas, con deficiencia de la mucosa con leve rinorrea y con los
cornetes inferiores normales. A la palpación de los senos paranasales no se presenta
dolor.
Boca y faringe: Labios y mucosa de color pálido, piezas dentales completas, en buen
estado y con un buen aseo de ellas, encías normales sin sangrado; la lengua se encuentra
central con una coloración pálida y seca, sin presencia de masas, con buena movilidad,
con bordes adecuados; presenta una deficiente secreción salivar; la úvula está centrada,
con movimiento normales y sin inflamación, la faringe se encuentra de aspecto normal,
sin ninguna coloración, al igual que las amígdalas se encuentran normales con una
coloración adecuada y sin presencia de inflamación, el paladar se encuentra normal, sin
presencia de ninguna masa, el reflejo nauseoso está presente.
Cuello: Cilíndrico y corto, tranque centrada, con flexibilidad y movilidad conservadas, con
buen tono muscular; sin la presencia de adenopatías o bocio, no se palpan nódulos.
Tórax: Normolíneo, simétrico, sin manchas ni cicatrices patrón respiratorio normal, con
ritmo respiratoria de 14 respiraciones por minuto. Expansión de la caja torácica simétrica
y normal; palpación de vibraciones vocales normal; sonoridad normal a la percusión, así
como auscultación normal.
Mamas: Normolíneas, de tamaño medianas y simétricas; sin presencia de ninguna masa ni
de galactorrea.
Corazón: Se presentan ruidos S1 y S2 audibles y sin ninguna patología aparente, con
frecuencia de 110 lpm; no se auscultan ruidos agregados o extraños.
Abdomen: Normolíneo, plano de color normal e igual al tono de la piel sin alteraciones de
este; presenta cicatriz por apendicetomía en cuadrante inferior derecho con aspecto
normal, así como también cicatriz por cesárea en la parte inferior del abdomen; a la
palpación no se presentan zonas dolorosas, rigidez ni defensa; se palpa una
esplenomegalia sin presencia de dolor. Movimientos peristálticos normales.
Genitales: Higiene adecuada, sin presencia de mal olor, labios mayores y menores sin
presencia de alteración; el clítoris se encuentra normal; ala palpación no se presentan
zonas dolorosas.
Recto: Esfínter anal normal, sin presencia de hemorroides ni masas.
Sistema linfático: Sin adenopatías papables.
Musculoesquelético: Movimiento de las articulaciones normales, con una deficiencia
notable de la fuerza en los músculos en miembros superior; con respecto a la columna
vertebral no presenta anormalidades ni síntomas de ningún tipo. Los miembros superiores
e inferiores se encuentran normales, sin presencia de hinchazón.
Exploración neurológica: La paciente se encuentra orientada en tiempo, lugar y espacio
sensibilidad y funciones motoras conservadas; pruebas cerebelosas normales; reflejo
plantar flexor; marcha normal.

Diagnostico presuntivo: Fiebre de origen desconocido clásica a descartar probable

paludismo.

Laboratorios solicitados: Al ingreso al hospital el 7 de septiembre se le realizo a la

paciente biometría hemática, química sanguínea, reacciones febriles, urocultivo y
coprocultivo, dando como negativo en todos los parámetros a excepción una disminución
de la hemoglobina de 8 mg/dL, así como la disminución de glóbulos rojos 3.5 millones de
células por microlitro. Se realización un perfil hepático sin datos anormales, por la zona
donde la paciente habita se realiza prueba para la detección de dengue siendo negativo.
También por el lugar a donde viajo se decide realizar prueba de paludismos en gota gruesa
y un frotis extendido, en donde estos últimos estudios salieron positivos a P. falciparum.

Estudios de gabinete: Al ingreso hospitalario, se realizó radiografía de tórax donde se

observó los campos pulmonares sin ninguna alteración, se realizó ultrasonido del hígado,
vías biliares, el páncreas sin ninguna alteración; se observó esplenomegalia sin datos que
predispongan alguna patología.

Diagnóstico: Paludismo.
Tratamiento: Fosfato de cloroquina por vía oral 550 mg inicialmente, más 330 mg cada
seis horas durante el primer día; el segundo, tercero, cuarto y quinto días se administran
330 mg por cinco días.
Pronostico: Con el tratamiento a seguir y la transfusión de glóbulos rojos, se espera que la
paciente se recuperará de manera favorable, sin ninguna alteración.