“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”

“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”

MODELO DE SOLICITUD DE COTIZACION DE BIENES Y SERVICIOS

MODELO DE SOLICITUD DE COTIZACION
(Para Bienes y Servicios en General)
Señores:
PROVIAS NACIONAL
Unidad de Abastecimiento y Servicios
Presente.-
Asunto: Solicitud de Cotización para el SERVICIO DE ALQUILER DE EQUIPOS MENORES PARA LA
ATENCIÓN DE LA EMERGENCIA VIAL: DESTRUCCIÓN DE PLATAFORMA – BACHEO DE HUELLAS
PROFUNDAS DEL TRAMO III: LOMO LARGO – PLAZAPATA DEL CORREDOR VIAL EMP. PE-1S
(CHINCHA) – ARMAS – PLAZAPATA Y PUENTE LOS MAESTROS – LOS MOLINOS – HUAYTARA,
RUTA PE-26, DE LA UNIDAD ZONAL XIII HUANCAVELICA - PROVIAS NACIONAL.
De nuestra consideración:
Tengo el agrado dirigirme a usted, para saludarle cordialmente en nombre del Proyecto Especial de
Infraestructura de Transporte Nacional – PROVIAS NACIONAL, adscrito al Ministerio de Transportes y
Comunicaciones, que tiene a su cargo la construcción, el mejoramiento y rehabilitación del Red Vial
Nacional.
En tal virtud, le solicitamos con carácter de URGENTE tener a bien cotizar, de acuerdo a los Términos de
Referencia que se adjuntan.
Agradecemos alcanzarnos su cotización Carta Debidamente firmada en papel membretado de su empresa
(persona jurídica) o simple (persona natural), indicando: Nombres y Apellidos y/o Razón Social, N° RUC,
dirección, teléfono de contacto y correo electrónico, la identificación de la contratación, la validez de la
cotización y demás datos relacionados, hasta el día MARTES 25 de MAYO del 2021, Hasta las 09:00 a.m.

 REQUERIMIENTOS TÉCNICOS MÍNIMOS O TÉRMINOS DE REFERENCIA (SI/NO cumple y

detallar y/o adjuntar documentación solicitada).

EN CASO DE BIENES: EN CASO DE SERVICIOS:

MARCA:
MODELO: PLAZO DE PRESTACION DEL SERVICIO:
PROCEDENCIA: - 45 DIAS CALENDARIOS
PLAZO DE ENTREGA: LUGAR DE PRESTACION DEL SERVICIO:
LUGAR DE ENTREGA: - TRAMO CARRETERA CHINCHA
GARANTIA COMERCIAL: GARANTIA DE LA PRESTACION DEL SERVICIO

 PRECIO UNITARIO /TOTAL:

 RNP EN EL CAPITULO DE BIENES/SERVICIOS
 MONEDA
 FECHA DE PAGO
 FORMA/MODALIDAD DE PAGO: CCI N°: …………………………..BANCO:…………………….

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Agradeceré se sirva indicar en el precio unitario, todos los tributos, seguros, transporte, inspecciones,
pruebas y de ser el caso, los costos laborales respectivos conforme a la legislación vigente, así como
cualquier otro concepto que le sea aplicable y que pueda incidir sobre el valor de los bienes a adquirir. Las
cotizaciones de los proveedores deben incluir los mencionados componentes, incluyendo la instalación de
ser el caso.

OEC-ABA/OEC-ZONAL
Teléfono: 067- 368757 Anexo: Email: lolaya@[Link] y ccondori@[Link]

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TÉRMINOS DE REFERENCIA
SERVICIO DE ALQUILER DE EQUIPOS MENORES PARA LA ATENCIÓN DE LA EMERGENCIA VIAL:
DESTRUCCIÓN DE PLATAFORMA – BACHEO DE HUELLAS PROFUNDAS DEL TRAMO III: LOMO LARGO –
PLAZAPATA DEL CORREDOR VIAL EMP. PE-1S (CHINCHA) – ARMAS – PLAZAPATA Y PUENTE LOS
MAESTROS – LOS MOLINOS – HUAYTARA, RUTA PE-26.
UNIDAD ZONAL XIII – HUANCAVELICA - PROVIAS NACIONAL

1. ÁREA QUE REALIZA EL REQUERIMIENTO

Área técnica del Mantenimiento Rutinario de la Unidad Zonal XIII – Huancavelica del Proyecto Especial
de Infraestructura de Transporte Provias Nacional, Con RUC N° 20503503639, ubicada en la Av. Los
Incas S/N (Frente al Grifo Oropesa), Ciudad de Huancavelica, Provincia de Huancavelica, Departamento
de Huancavelica, en adelante LA ENTIDAD.

2. OBJETO DE LA CONTRATACIÓN
Contar con el Servicio de alquiler de equipos menores para la atención de la emergencia vial: destrucción
de plataforma – bacheo de huellas profundas del tramo III: Lomo Largo – Plazapata del Corredor Vial
Emp. PE-1S (Chincha) – Armas – Plazapata y Puente Los Maestros – Los Molinos – Huaytara, ruta PE-
26.
ÍTEM DESCRIPCIÓN UND CANTIDAD TOTAL
Servicio de alquiler de equipos menores para la atención de la
emergencia vial: destrucción de plataforma – bacheo de huellas
1 profundas del tramo III: Lomo Largo – Plazapata del Corredor Vial Días Calendarios 45
Emp. PE-1S (Chincha) – Armas – Plazapata y Puente Los
Maestros – Los Molinos – Huaytara, ruta PE-26.

3. FINALIDAD PUBLICA
La Unidad Zonal XIII - Huancavelica, con la finalidad de mejorar y asegurar una adecuada transitabilidad
vehicular durante la vigencia del contrato para el transporte de pasajeros y carga del corredor vial,
brindando a los usuarios un medio de transporte eficiente y seguro que contribuya a la integración
económica social de las regiones, mejorando la accesibilidad de las poblaciones a los centros de
consumo de la Región, generando mejores ingresos económicos contribuyendo a su desarrollo y su
integración con el País.

4. DESCRIPCIÓN DEL SERVICIO

4.1 CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS DEL TRAMO OBJETO DEL SERVICIO
• Carretera : Emp. PE-1S (Chincha) - Dv. Huachos - Lomo Largo -
Plazapata y Emp. PE-1S (Pte. Los Maestros) - Los Molinos -
Tambillos – Huaytará
• Ruta : PE-26 y PE-1SC
• Categoría : Red Vial Nacional
• Longitud Total (Km) : 309.43 km
• Ancho Superficie Rodadura :
Ruta: PE-26
Tramo 1: EMP. 1S (CHINCHA) - DV. HUACHOS (4.00 – 6.50 m)

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Tramo 2: DV. HUACHOS - LOMO LARGO (4.50 – 5.50 m)

Tramo 3: LOMO LARGO – PLAZAPATA (4.00 m)
Ruta: PE-1SC
Tramo 4: EMP. PE-1S (PTE. LOS MAESTROS) - LOS MOLINOS
(6.20 m)
Tramo 5: LOS MOLINOS – TAMBILLOS (3.80 m)
Tramo 6: LOS MOLINOS – TAMBILLOS (4.20 m)
• Bermas : Variable
• Tipo de pavimento : Mortero Asfaltico (Slurry Seal) y Afirmado

4.2 ACTIVIDADES Y EL EQUIPO ALQUILADO

El equipo debe cumplir con las siguientes especificaciones.

AÑO DE FABRICACIÓN POTENCIA CAPACIDAD

CANTIDAD DESCRIPCIÓN
(mínimo)
02 Vibrocompactador 2018 5-7 HP Tipo canguro
Mezcladora tipo
01 2018 9 -13 HP 11 P3
trompo
➢ Los vibrocompactadores se utilizarán para la conformación de base del pavimento.
➢ Los trabajos a realizar con la Mezcladora serán mezcla de agregados, agua y emulsión asfáltica para
los trabajos de parchado de calzada.
➢ Apoyo en cualquier otra actividad que requiera la utilización del equipo menores.
➢ En razon a que los equipos menores seran operados por el personal de las Pymes, este se
responsabiliza de toda averia por la utilizacion inadecuada, asi como los daños y perjuicios causados
al equipo liviano y a los terceros que resulten afectados por cualquier siniestro causado por el mal
uso del equipo o negligencia de su manipulador.
➢ El contratista sera responsable del alquiler de los equipos menores.

4.3 PROCEDIMIENTOS
✓ Movilización y desmovilización de la Equipo menores del sitio de origen a la zona de trabajo y
viceversa será asumido por el contratista y/o proveedor
✓ Este proveedor asumirá los gastos que conlleva el servicio.
✓ Este proveedor asumirá los gastos de combustible.
✓ Disponibilidad inmediata del equipo.
✓ El proveedor asumirá los gastos de mantenimiento y reparación por defecto del equipo.
✓ El equipo quedara a disposición del responsable del tramo durante el lapso de labores, hasta cumplir
con el requerimiento de la orden de servicio.
✓ Elaboración de Partes Diarios (del Contratista y Provias Nacional) según la Directiva N°009-2011-
MTC/20.
✓ Otras actividades complementarias relacionadas con las anteriores descritas.

4.4 PLAN DE TRABAJO

Se encuentra detallado en el ítem 4.2 y 4.3 que vendría a ser el plan de trabajo que desarrollara en
conjunto y coordinación con el Ingeniero Residente y/o Jefe de Supervisión.

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4.5 RECURSOS A SER PROVISTOS POR EL PROVIAS NACIONAL

✓ Información necesaria para el desarrollo del servicio, por parte del Ingeniero residente y/o
Ingeniero supervisor, puesto que los equipos se encontrarán en el frente de trabajo.
✓ Partes diarios para equipos mecánicos

Recursos provistos por el proveedor

✓ 02 vibro compactador tipo canguro (5-7 Hp) (según cuadro de necesidad del servicio)
✓ 01 mezcladora
✓ Combustible
✓ Lubricantes
✓ Traslado (movilización y desmovilización) del equipo menor hacia el lugar de trabajo.
✓ Mantenimiento preventivo y correctivo

5. PERFIL DEL POSTOR

5.1 DEL POSTOR
5.1.1 CAPACIDAD LEGAL
• No tener impedimento para contratar con el estado Acreditado con Declaración Jurada.
• Deberá estar registrado en el Registro Nacional de Proveedores (RNP) y habilitado. Acreditado
con copia de RNP vigente.
• Deberá contar con RUC activo. Acreditado con Copia de Ficha RUC.

5.1.2 CAPACIDAD TÉCNICA (EQUIPAMIENTO)

• El Vibrocompactador (tipo canguro) podrá tener una antigüedad (2018-2021), Potencia 5-7 HP
• La Mezcladora (tipo trompo) podrá tener una antigüedad (2018-2021), Potencia 9-11 HP,
capacidad 11P3.
• Los Equipos Menores deberán contener las características antes citadas, el proveedor acreditará
con: copia de documentos que sustente la propiedad como factura, documento de posesión
notarial, el compromiso de compraventa o alquiler u otro documento que garantice la
disponibilidad y/o cumpliendo de las especificaciones del equipo requerido.

5.1.3 EXPERIENCIA
• Experiencia mínima de 02 servicios relacionado al objeto de contratacion o servicios similares*
en instituciones públicas y/o privadas en Obras de Contruccion, Mejoramientos, Rehabilitacion,
Conservacion o Mantenimiento Vial ya sea Rutinario o Periodico en Carreteras Asfaltadas,
Afirmadas o Trochas y/o obras de arte y/o Costruccion de Puentes defeinitivos o modulares y/o
servicios en actividades de conservacion vial y/o aquiler de maquinarias y equipos en general.
Acreditarlo con cualquiera de los siguientes documentos: copia simple de contratos y su
respectiva conformidad y/o constancias de tarbajo y/o certificados y/o cualquier otra
documentacion que de manera fehaciente demuestre la experiencia del postor.
(*)Se considera como servicios similares el alquiler de maquinaria liviana mezcladora,
apisonador tipo plancha, alquiler de vehiculos y maquinaria pesada.

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6. ENTREGABLES
El proveedor del servicio deberá presentar los entregables como se detalla en el cuadro. Los trabajos se
realizarán en coordinación con el Ingeniero Residente y/o Ingeniero Supervisor, para cumplir con la
actividades y objetivos propuestos, asimismo remitir los entregables correspondientes de acuerdo a los
siguiente:
INFORME ENTREGABLE PLAZO DE ENTREGA
10 días hábiles después de concluido
Primer Informe Unico Entregable
la emergencia vial

7. PLAZO DE EJECUCIÓN DEL SERVICIO

El plazo será de (45) días calendarios, contados desde el día siguiente de notificada la orden de servicio.

8. LUGAR DE EJECUCIÓN DEL SERVICIO

El servicio será prestado en el Tramo Lomo Largo – Plazapata: del corredor vial Emp. PE-1S (Chincha) -
Dv. Huachos - Lomo Largo - Plazapata y Emp. PE-1S (Pte. Los Maestros) - Los Molinos - Tambillos –
Huaytará.

9. CONFORMIDAD DE LA PRESTACION DELSERVICIO

La conformidad se emite en un plazo máximo de siete (7) días de producida la recepción, salvo que se
requiera efectuar pruebas que permitan verificar el cumplimiento de la obligación, o si se trata de
consultorías, en cuyo caso la conformidad se emite en un plazo máximo de quince (15) días, bajo
responsabilidad del funcionario que debe emitir la conformidad.
De existir observaciones, la Entidad las comunica al Contratista, indicando claramente el sentido de estas,
otorgándole un plazo para subsanar no menor de dos (02) ni mayor de ocho (08) días. Dependiendo de
la complejidad o sofisticación de las subsanaciones a realizar, o si se trata de consultorías, el plazo para
subsanar no puede ser menor de cinco (05) ni mayor de quince (15) días. Subsanadas las observaciones
dentro del plazo otorgado, no corresponde la aplicación de penalidades.
La recepción conforme del servicio contratado, no enerva el derecho a PROVIAS NACIONAL de reclamar
posteriormente por defectos o vicios ocultos del servicio.

CONTENIDO DEL EXPEDIENTILLO (ENTREGABLE):

a) Carta de presentación
b) Factura debidamente rellenada indicando el entregable.
c) Informe de actividad detallando la realización de las actividades.
✓ Datos generales
✓ Proyecto.
✓ Contrato N.
✓ Carretera.
✓ Ruta.
✓ Longitud.
✓ Ancho de rodadura.
✓ Berma.
✓ Tipo de pavimento.
✓ Antecedentes.

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d) Cuadro resumen de HM trabajadas detallados diariamente.

e) Parte diaria (formato del CONTRATISTA y formato de PROVIAS NACIONAL).
f) Panel fotográfico.
g) Carta de autorización de abono directo en cuenta (CCI).

FORMA DE PRESENTACIÓN.
La presentación de la documentación será en dos ejemplares (Un original y una copia).
• El original es para el trámite de pago del servicio.
• Una copia para el Supervisor del Tramo.

Todas las hojas y en los dos ejemplares deberán tener la firma del Representante Legal de la Empresa, y
el Visto Bueno del supervisor del tramo en señal de conformidad.

10. SISTEMA DE CONTRATACIÓN

El presente proceso se rige por el Sistema de Suma Alzada

11. FORMA DE PAGO Y PENALIDAD

La Entidad paga las contraprestaciones pactadas a favor del contratista dentro de los diez (10) días
calendario siguientes de otorgada la conformidad de los bienes, servicios en general y consultorías,
siempre que se verifiquen las condiciones establecidas en el contrato para ello, bajo la responsabilidad
del funcionario competente, el pago se realizara según el siguiente detalle:
ENTREGABLE PRODUCTO ESPERADO PORCENTAJE DE PAGO
Entregable 01 Primer Pago El 100.00 % del monto total del servicio vigente.
*El pago se efectuará acorde a los días trabajados en el plazo previsto.
PENALIDAD
Si el CONTRATADO incurre en retraso injustificado en la ejecución de las prestaciones objeto del
contarto, PROVIAS NACIONAL le aplicará en todos los casos, una penalidad por cada día calendario de
atraso, hasta por un monto máximo equivalente al cinco por ciento (5%) del monto del contrato.
El area usuaria, determinara la aplicación y efectuara el calculo de las penalidades, en caso de
incumplimiento o mora en la ejecucion de las prestaciones, por lo que, al remitir la conformidad de la
prestacion del servico para la tramitacion del pago respectivo, debera efectuar el calculo de la penalidad
en caso corresponda, precisando el importe a deducirse.
La penalidad se aplicara automaticamente y se calculara de acuerdo a la sigueinte formula:

0.05 x Monto del Contrato

Penalidad Diaria =
F x Plazo en días
Donde:
F= 0.30 para plazo menor o igual a sesenta (60) días en el caso de bienes y servicios
F= 0.20 para plazo mayores a sesenta (60) días en el caso de bienes y servicios
Cuando se llegue a cubrir el monto máximo de la penalidad, PROVIAS NACIONAL podrá resolver el
contrato parcial o totalmente por incumplimiento, conforme a lo indicado en el Artículo 165° del
Reglamento de la Ley de Contrataciones del Estado.

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12. OTRAS CONDICIONES ADICIONALES

De presentarse hechos generados de atraso, el proveedor puede solicitar ampliación de plazo dentro de
los cinco (05) días calendarios siguientes de finalizado el hecho generador del atraso o paralización,
solicitud debidamente sustentada y que no es subsanable.

La Entidad debe resolver dicha solicitud y notificar su decisión al proveedor en el plazo de diez (10) días
calendarios, computados desde el día siguiente de su presentación.

Cuando llegue a cubrir el monto de la penalidad, PROVIAS NACIONAL podrá resolver el contrato parcial
o totalmente por incumplimiento mediante la remisión de Carta Simple.

13. ANTICORRUPCIÓN Y ANTISOBORNO

13.1 NORMAS ANTICORRUPCIÓN
El proveedor / contratista acepta expresamente que no llevara a cabo, acciones que están
prohibidas por las leyes locales u otras leyes anticorrupción. Sin limitar lo anterior, el
proveedor / contratista se obliga a no efectuar ningún pago, ni ofrecerá ni transferirá algo de
valor, a un establecido de manera que pudiese violar las leyes locales u otras leyes anti-
corrupción, sin restricción alguna

En forma especial, el proveedor / contratista declara con carácter de declaración jurada que
no se encuentra inmerso en algún proceso de carácter penal vinculado a presuntos lícitos
penales contra el Estado Peruano, constituyendo su declaración, la firma del mismo en la orden de
servicio de la que estos términos de referencia forman parte integrante.

13.2 NORMAS ANTISOBORNO

El proveedor, no deberá ofrecer, negociar o efectuar, cualquier pago, objeto de valor o
cualquier dadiva en general, o cualquier beneficio o incentivo ilegal en relación al contrato, que
puede constituir un incumplimiento de la ley, tales como robo, fraude, cohecho o tráfico de
influencias, directa o indirectamente, o atreves de socios, integrantes de los órganos de
administración, apoderados representantes legales, funcionarios, asesores o personas
vinculadas, en concordancia o a lo establecido en el Ley de Contrataciones del Estado y su
Reglamento

Asimismo, el proveedor se obliga a conducirse en todo momento, durante la ejecución del

contrato, con honestidad, probidad, veracidad e integridad y de no cometer actos ilegales o
de corrupción, directa o indirectamente a través de sus socios, accionistas, participantes,
integrantes de los órganos de administración apoderados, representantes legales, funcionarios,
asesores y personas vinculadas en virtud a lo establecido en los artículos antes citados de la Ley
de Contrataciones del Estado y su Reglamento.

Asimismo, el proveedor se compromete a comunicar a las autoridades competentes, de directa

y oportuna, cualquier acto de conducta ilícita o corrupta de la que tuviera conocimiento; así
también en adoptar medidas técnicas, practicas, a través de canales dispuestos por la entidad.

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De la misma manera, el proveedor es consistente que, de no cumplir con lo anteriormente

expuesto, se someterá a la resolución del contrato y a las acciones civiles y/o penales que la
entidad pueda accionar.

14. ANEXOS
➢ Anexo N° 01 – Estructura de costos.
➢ Anexo N° 02 - Modelo de carta de cotización.
➢ Anexo N° 03 - Formato de declaración jurada de no tener impedimentos para ser participante.
➢ Anexo N° 04 - Formato de carta de autorización de abono directo en cuenta (CCI).
➢ Anexo N° 05 - Declaración Jurada Antisoborno.
➢ Anexo N° 06 - Declaración Jurada de Verificación de datos en Registros de Funcionarios
Sancionados.
➢ Anexo N° 07 - Declaración Jurada de Intereses.
➢ Formato de declaración jurada de cumplir con los términos de referencia y/o especificaciones
técnicas.
➢ Formato de declaración jurada de no tener antecedentes policiales y penales.
➢ Formato de declaración jurada de tener disponibilidad inmediata.

Los presentes Términos de Referencia cuentan con la aprobación de:

Elaborado por Área Usuaria Aprobado por Jefe Zonal

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ANEXO N° 01 – ESTRUCTURA DE COSTOS

SERVICIO DE ALQUILER DE EQUIPOS MENORES PARA LA ATENCIÓN DE LA EMERGENCIA VIAL

DESTRUCCIÓN DE PLATAFORMA -BACHEO DE HUELLAS PROFUNDAS DEL TRAMO III: (LOMO
LARGO - PLAZAPATA)
PRECIO
ÍTEM DESCRIPCIÓN UND CANT. P.U
TOTAL

1 Servicio de alquiler de equipos menores Días 45

Incluye:
(02) Vibrocompactador (Tipo canguro)
(01) Mezcladora (tipo trompo)
Combustible
Mantenimiento del equipo
Movilización y desmovilización
IGV e impuestos de Ley
TOTAL, INCLUIDO IGV S/.

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ANEXO N° 02 - MODELO DE CARTA DE COTIZACIÓN

MODELO DE CARTA DE PROPUESTA ECONÓMICA

(Para Bienes y Servicios en General)
Fecha
Señores:
PROVÍAS NACIONAL
Área de Abastecimiento y Servicios de la Oficina de Administración / OEC-ZONAL
Presente.-

➢ Es grato dirigirme a usted, para hacer de su conocimiento que en atención a la solicitud de cotización, luego
de haber examinado los documentos proporcionados por PROVÍAS NACIONAL y conocer todas las
condiciones solicitadas, el suscrito ofrece:
……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………...…………………………………
……………….

➢ De conformidad con las Especificaciones Técnicas / los Términos de Referencia y demás condiciones que
se indican, mi propuesta económica es la siguiente:
S/. ( /100 SOLES)

➢ Se adjuntan a esta propuesta los documentos:

• Constancia de Registro Único de Contribuyentes.

• Constancia de Registro Nacional de Proveedores (De corresponder).
• Anexo N° 03 - Formato de declaración jurada de no tener impedimento para ser participante.
• Anexo N° 04 - Formato de carta de autorización de abono directo en cuenta (CCI).
• Anexo N° 05 – Declaracion jurada antisoborno.
• Anexo N° 06 – Declaracion jurada de verificacion de datos en registros de funcionarios sancionados.
• Anexo N° 07 – Declaracion jurada de intereses.
• Otros documentos que el postor considere que acreditan el cumplimiento del requerimiento..

N° SI NO1 REGISTRO
Me encuentro afecto a retenciones de impuestos, presentado la constancia
1
correspondiente (de acuerdo al caso aplicable).

La propuesta económica incluye todos los tributos, seguros, transportes, inspecciones, pruebas, y de ser el caso, los
costos laborales conforme a la legislación vigente, así como cualquier otro concepto que le sea aplicable y que pueda
tener incidencia sobre el costo del servicio a contratar.
Atentamente,
…………………………………………..………..
FIRMA
Nombres y apellidos: ……………………………………………………………….
RUC: ……………………………………………………..

Datos Adicionales:
- Dirección:
- Teléfono:
- E-Mail:

1
Presentar adjunto la constancia de Suspensiones de 4ta. Categoría – Formulario 1609.

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ANEXO N° 03 - FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTO PARA SER

PARTICIPANTE

DECLARACIÓN JURADA

Yo, ………………………………………………………………., identificado(a) con Documento

Nacional de Identidad Nº ………………….., con domicilio en
……………………………………………………………….………….., del Distrito de
…………………….., de la Provincia y Departamento de …………….………, ante Usted,

DECLARO BAJO JURAMENTO:

- Que he verificado u tengo pleno conocimiento de lo dispuesto en el artículo 11 del Texto

Único Ordenado de la Ley Nº 30225 , “Ley de Contrataciones del Estado”, aprobado
mediante el Decreto Supremo Nº 082-2019-EF2; concordante con el artículo 7° de su
Reglamento, concluyendo que no me encuentro impedido(a) para contratar con el Estado.

- Asimismo, declaro que mi cónyuge, conviviente y/o parientes mayores de edad, hasta el
segundo grado de consanguinidad o afinidad no han sido servidores o funcionarios
públicos en los últimos doce (12) meses y/o brindado servicios en PROVIAS NACIONAL

- Del mismo modo, declaro que no me encuentro vinculado(a), conforme se indicó en el

párrafo precedente, con las personas naturales que tengan o hayan tenido intervención
directa en cualquiera de las fases o acciones de la presente contratación.

- Finalmente, declaro que conozco y me someto a las consecuencias legales de realizar

una declaración que no se ajuste a la verdad y de contratar con el Estado pese a estar
impedido para ello.

[CONSIGNAR CIUDAD Y FECHA]

……………………………….………………….
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o común, según corresponda

2
Cuyo texto puede ser verificado en el siguiente enlace:
[Link]

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ANEXO N° 04 - FORMATO DE CARTA DE AUTORIZACIÓN DE ABONO DIRECTO EN CUENTA (CCI)

CARTA DE AUTORIZACIÓN3

Lima,

Señor:
Jefe de la Oficina de Administración / Jefe Zonal
De la Unidad Ejecutora 1078
MTC- PROVÍAS NACIONAL

Asunto: Autorización de abono directo en cuenta CCI que

se detalla.

Por medio de la presente, comunico a usted, que la entidad bancaria, número de cuenta y el respectivo Código de
Cuenta Interbancario (CCI) de la empresa que represento es la siguiente:

- Empresa (o nombre):………………………………………………………………………………………
- RUC: …………………………………………………………………………………………………………
- Entidad Bancaria: …………………………………………………………………………………………..
- Número de Cuenta: ………………………………………………………………………………………...
- Código CCI: ………………………………………………………………………………………………….
- Cuenta de Detracción N°: ………………………………………………………………………………….

Dejo constancia que el número de cuenta bancaria que se comunica ESTÁ ASOCIADO al RUC consignado, tal como
ha sido abierta en el sistema bancario nacional.

Asimismo, dejo constancia que la (Factura o Recibo de Honorarios o Boleta de Venta) a ser emitida por mi
representada, una vez cumplida o atendida la correspondiente Orden de Compra y/u Orden de Servicio con las
prestaciones de bienes y/o servicios materia del contrato pertinente, quedara cancelada para todos sus efectos
mediante la sola acreditación del abono en la entidad bancaria a que se refiere el primer párrafo de la presente.

Atentamente,

……………………………….…………………..
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o común, según corresponda

3 Fuente: Anexo N° 1 de la Directiva de Tesorería.

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ANEXO N° 05 – DECLARACIÓN JURADA ANTISOBORNO

ANEXO A

Yo,…………………………………………………………………… (Representante Legal de

………………………………….), con Documento Nacional de Identidad N° …………………………, en
representación de ………………..………………………., en adelante EL CONTRATISTA con RUC N°
…………………………………, declaro lo siguiente:
EL CONTRATISTA no ha ofrecido, negociado o efectuado, cualquier pago, objeto de valor o cualquier
dádiva en general, o cualquier beneficio o incentivo ilegal en relación al contrato, que pueda constituir un
incumplimiento a la ley, tales como robo, fraude, cohecho o tráfico de influencias, directa o indirectamente,
o a través de socios, integrantes de los órganos de administración, apoderados, representantes legales,
funcionarios, asesores o personas vinculadas, en concordancia o a lo establecido en el artículo 11 de la de
la Ley de Contrataciones del Estado, Ley N° 30225, el artículo 7° de su Reglamento aprobado mediante
Decreto Supremo N° 344-2018-EF.
Asimismo, EL CONTRATISTA se obliga a conducirse en todo momento, durante la ejecución del contrato,
con honestidad, probidad, veracidad e integridad y de no cometer actos ilegales o de corrupción, directa o
indirectamente o a través de sus socios, accionistas, participantes, integrantes de los órganos de
administración apoderados, representantes legales, funcionarios, asesores y personas vinculadas en virtud
a lo establecido en los artículos antes citados de la Ley de Contrataciones del Estado y su Reglamento.
Asimismo, EL CONTRATISTA se compromete a comunicar a las autoridades competentes, de manera
directa y oportuna, cualquier acto o conducta ilícita o corrupta de la que tuviera conocimiento; así también
en adoptar medidas técnicas, prácticas, a través de los canales dispuestos por la entidad.
De la misma manera, EL CONTRATISTA es consciente que, de no cumplir con lo anteriormente expuesto,
se someterá a la resolución del contrato y a las acciones civiles y/o penales que la entidad pueda accionar.

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“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”

ANEXO N° 06 – DECLARACION JURADA DE VERIFICACION DE DATOS EN REGISTROS DE

FUNCIONARIOS SANCIONADOS

ANEXO B

Yo, ………………………………………………………………., identificado con Documento Nacional de Identidad – DNI

Nº ………………….., con domicilio en ……………………………………………………………….………………………..,
del Distrito de …………………….., de la Provincia y Departamento de …………….………, ante Usted:

QUE DE LA VERIFICACIÓN DE MIS DATOS EN LOS REGISTROS DE FUNCIONARIOS SANCIONADOS

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE:

N° SI NO REGISTROS
Me encuentro dentro del Registro Nacional de Sanciones Contra Servidores
1
Civiles:
Me encuentro dentro de la Relación de Personas con Inhabilitaciones
2
Vigentes a la fecha en el RNSSC:
Me encuentro dentro del Registro de Sanciones por Responsabilidad
3
Administrativa Funcional a cargo de la Contraloría:
Me encuentro dentro del Registro de Deudores de reparaciones civiles por
4
delitos en agravio del Estado por Delitos de Corrupción:
Me encuentro dentro del Registro Nacional de Abogados Sancionados por
5
Mala Práctica Profesional:

Lo manifestado en este documento tiene carácter de declaración jurada en tal sentido me someto a las acciones
administrativas y/o judiciales que corresponda en caso de verificarse la no veracidad de lo declarado.

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ANEXO N° 07 – DECLARACION JURADA DE INTERESES

Yo,………………………………………………………………,con Documento Nacional

de Identidad N° …………………………, en representación de
………………..………………………., en adelante EL CONTRATISTA con RUC N°
………………………………….
Declaro lo siguiente:
- Presentar la Declaración Jurada de Intereses, conforme lo señalado en el Decreto de
Urgencia Nº 020-2019 que establece la obligatoriedad de la presentación de la
declaración jurada de intereses en el sector público, en caso de ser sujeto obligado.

- El contratista, se compromete presentar la Declaración Jurada4:

a) De inicio: Dentro de los quince (15) días hábiles de haber sido elegido/a,
nombrado/a, designado/a, contratado/a o similares.
b) De cese: Al momento de extinguirse el vínculo laboral o contractual, siendo requisito
para la entrega de cargo, conformidad de servicios o similares.
Debiendo, acreditarse en el entregable que corresponda.

- El contratista tiene conocimiento que “Es causal de resolución de contrato el

incumplimiento del requerimiento de presentar la Declaración Jurada de Intereses o la
presentación de la Declaración Jurada de Intereses con información inexacta o falsa.”5

Lima, …………… de ……………………….. del 2021

……………………………….………………….
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o común, según corresponda

4
Artículo 5.- Presentación de la Declaración Jurada de Intereses - Decreto de Urgencia N° 020-2019
5.1. La Declaración Jurada de Intereses se presenta en forma virtual a través de la Plataforma Única de Declaración
Jurada de Intereses ([Link] pe) implementada por la Presidencia del Consejo de Ministros, a través de la
Secretaría de Gobierno Digital y la Secretaría de Integridad Pública y es firmada digitalmente.
5
Decreto Supremo Nº 091-2020-PCM que aprueba el Reglamento del Decreto de Urgencia N° 020-2019, Decreto
de Urgencia que establece la obligatoriedad de la presentación de la Declaración Jurada de Intereses en el sector
público

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FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIR CON LOS TERMINOS DE REFERENCIA Y/O

ESPECIFICACIONES TECNICAS.
DECLARACIÓN JURADA

Yo, ……………………………………………………., identificado con Documento Nacional de Identidad Nº

………………………, con domicilio en, ……………………………………………………., del Distrito
…………………………………., de la Provincia …………………………………y Departamento de
………………………………., ante Usted

DECLARO BAJO JURAMENTO:

- Cumplir con los Términos de Referencia y/o Especificaciones Técnicas.

LUGAR Y FECHA

…………………………………………………….
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o común, según corresponda

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FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER ANTECEDENTES POLICIALES Y PENALES.

DECLARACIÓN JURADA

Yo, ……………………………………………………., identificado con Documento Nacional de Identidad Nº

………………………, con domicilio en, ……………………………………………………., del Distrito
…………………………………., de la Provincia …………………………………y Departamento de
………………………………., ante Usted

DECLARO BAJO JURAMENTO:

- No tener antecedentes policiales y penales.

LUGAR Y FECHA

…………………………………………………….
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o común, según corresponda

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FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA DE DISPONIBILIDAD INMEDIATA.

DECLARACIÓN JURADA

Yo, ……………………………………………………., identificado con Documento Nacional de Identidad Nº

………………………, con domicilio en, ……………………………………………………., del Distrito
…………………………………., de la Provincia …………………………………y Departamento de
………………………………., ante Usted

- Estar con Disponibilidad Inmediata para trabajar con Provias Nacional

LUGAR Y FECHA

…………………………………………………….
Firma, Nombres y Apellidos del postor o
Representante legal o común, según corresponda

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