2

Av. Carrilet, 3, 9.a planta, Edificio D - Ciutat de la Justícia

08902 L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona (España)
Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: consultas@[Link]

Revisión científica
Carmita Jannett Brito Santacruz
Maestría en Administración de Salud por la Pontificia Universidad Católica del Ecuador
Diploma Superior en Docencia Universitaria
Diplomado en Promoción de la Salud en el Contexto de la APS
Ex Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital Pediátrico “Baca Ortiz”

Traducción
Federico Campana

Dirección editorial: Carlos Mendoza

Editora de desarrollo: Núria Llavina
Gerente de mercadotecnia: Juan Carlos García
Cuidado de la edición: Doctores de Palabras
Diseño de portada: Jesús Mendoza M. Diseñador Gráfico
Crédito de la imagen de portada: [Link]/Tatiana Morozova
Impresión: C&C Offset Printing Co. Ltd. / Impreso en China

Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la
práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u
omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no
dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la
publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica
que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico,
ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y
universales.

El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en
este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y
productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug
Administration (FDA) para uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la
situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que
aconsejamos consultar con las autoridades sanitarias competentes.

Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)

Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de
lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o
ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la
autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios.

Reservados todos los derechos.

Copyright de la edición en español © 2018 Wolters Kluwer
ISBN de la edición en español: 978-84-17370-89-3
Depósito legal: M-19227-2018
Edición en español de la obra original en lengua inglesa Maternal-Neonatal Nursing Made Incredibly Easy!,
3.a ed., editada por Stephanie C. Butkus, publicada por Wolters Kluwer Health.
Copyright © 2015 Wolters Kluwer Health
Two Commerce Square
2001 Market Street
Philadelphia, PA 19103
ISBN de la edición original: 978-1-4511-9331-2

3
 Contenido
1 Introducción a la enfermería materno-neonatal

2 Concepción y desarrollo fetal

3 Planificación familiar, anticoncepción e infecundidad

4 Adaptaciones fisiológicas y psicosociales al embarazo

5 Cuidado prenatal

6 Embarazo de alto riesgo

7 Trabajo de parto y parto

8 Complicaciones del trabajo de parto y el parto

9 Cuidado de posparto

10 Complicaciones del período de posparto

11 Valoración y cuidado neonatal

12 Trastornos neonatales de alto riesgo

Apéndices e índice

Valores de laboratorio para pacientes embarazadas y no embarazadas

Requerimientos diarios dietarios maternos seleccionados

Valores normales de laboratorio neonatal

Taxonomía II de NANDA-I

Glosario

Índice alfabético de materias

4
 Colaboradores
Darla Baker, MS, RNC-OB, CNM, NEA-BC
Clinical Nurse Manager
Kettering Medical Center
Kettering, OH
Tracey Brink, MSN, NNP-BC
Neonatal Nurse Practitioner
University of Louisville
Department of Pediatrics
Louisville, KY
Stephanie C. Butkus, PhD, APRN, CPNP
Assistant Professor, Nursing
Texas Christian University
Fort Worth, TX
Margaret A. Cizadlo, MSN, RNC-OB
Adjunct Faculty
Division of Nursing Kettering College
Kettering, OH
Michelle Gnagey, BSN, RNC-OB, C-EFM, IBCLC, RLC
Lactation Consultant and Educator
Family Birthing Center Atrium Medical Center
Middletown, OH
Valera A. Hascup, PhD, MSN, RN, CTN, CCES
Assistant Professor of Nursing
Kean University
Union, NJ
Cheryl Zauderer, PhD, CNM, NPP, IBCLC
Assistant Professor
New York Institute of Technology
New York, NY

5
 Colaboradores de la edición anterior
Christine C. Askham, RN, BSN
Kimberly Attwood, RN, PhD(C)
Beatrice Beth Benda, RNC, MSN
Anita Carroll, EdD, MSN
Marsha L. Conroy, RN, MSN, APN
Kim Cooper, RN, MSN
Patti F. Gardner, MSN, CNM, IBCLC
Valera A. Hascup, RNC, MSN, PhD(C), CCES, CTN
Vivian Haughton, RN, MSN, CCE, IBCLC
Dana M. L. Hinds, RN, MSN, FNP
Beverly Kass, RNC, MS
Randy S. Miller, RN-C, BS, MSN
James F. Murphy, RNC, MS
Noel C. Piano, RN, MS
Janet Somlyay, RN, MSN, CNS, CPNP
Robin R. Wilkerson, RN, PhD

6
 Prefacio
La enseñanza de la enfermería no es tan simple como “enseñar” y que los estudiantes
“aprendan”. El aprendizaje proviene de un compromiso activo y un interés por
comprender los conceptos de estudio. Los educadores suelen empeñarse en brindar a
sus estudiantes la cantidad exacta de información en un formato que puedan
comprender y les alcance el tiempo para leer. Ofrecer soluciones simples y brindar
opciones para mejorar el aprendizaje son objetivos de esta educadora.
Cuando era estudiante, me inquietaba la gran cantidad de páginas del texto
asignado, en las cuales a veces era difícil determinar los puntos más importantes de
los cuidados de enfermería. Los libros eran una herramienta para complementar las
clases a las que asistía en la escuela de enfermería. Con los cambios en la educación
superior y un movimiento hacia un compromiso y un ambiente de aprendizaje
activos, es importante facilitar a los estudiantes el aprendizaje a través de recursos
que lo hagan divertido. Una manera de lograr esto es a través de libros como la
tercera edición de Enfermería materno-neonatal, parte de la Colección Lippincott
Enfermería. Un enfoque práctico y conciso.
Quienes estén familiarizados con las primeras dos ediciones, estarán contentos de
encontrar las mismas características apreciadas que hicieron de éste un excelente
recurso. Seguimos transmitiendo información completa de forma concisa en múltiples
formas que atrapan activamente al lector. El contenido original se ha actualizado y
mejorado con cuadros, tablas, diagramas, ilustraciones, preguntas de autoevaluación
y viñetas encantadoras que ayudan al lector a concentrarse en hechos claves.
Además, las viñetas llaman la atención a temas importantes:

Recomendación de experto: consejos al personal de enfermería

materno-neonatal por parte de las personas que más saben: otras
enfermeras materno-neonatales.
Educación de vanguardia: consejos y recordatorios para la
instrucción del paciente que ayudan al personal de enfermería a
transmitir información que puede ser vital para promover un
embarazo saludable y prevenir complicaciones.

Tendamos puentes: detalles sobre las diferencias culturales que

pueden afectar el cuidado.

El peso de la evidencia: consejos para la práctica basados en la

evidencia.

Disfruta de este recurso completo que une el aprendizaje a la diversión. Con la

7
tercera edición de Enfermería fácil. Enfermería materno-neonatal, ¡esta combinación
es un éxito garantizado!

Stephanie C. Butkus, PhD, APRN, CPNP

Assistant Professor, Nursing
Texas Christian University
Fort Worth, TX

8
 Objetivos
En este capítulo aprenderás:
Roles del personal de enfermería materno-neonatal
Dinámica de los cuidados de enfermería centrados en la familia
Estructuras y funciones de las familias
Factores que influyen en la respuesta de una familia al embarazo
Cuestiones legales y éticas asociadas con la enfermería materno-
neonatal

Una mirada a la enfermería

materno-neonatal
En Norteamérica, el personal de enfermería atiende a más de cuatro millones de
mujeres embarazadas cada año. Proporcionar este cuidado puede ser un desafío y es
muy gratificante. Después de todo, se debe utilizar la tecnología de forma eficiente y
eficaz, educar minuciosamente al paciente y ser sensible y comprensivo con sus
necesidades emocionales.

9
¡En descenso!
En las últimas décadas, los índices de mortalidad neonatal y materna han descendido
progresivamente, incluso entre mujeres de más de 35 años. Los factores responsables
de este descenso incluyen una disminución de trastornos tales como placenta previa y
embarazo ectópico y la prevención de las complicaciones relacionadas. Un mejor
control de las complicaciones asociadas a la hipertensión gestacional y una
disminución en la utilización de anestesia en el parto también contribuyen a esta
reducción.

Aspectos para mejorar

A pesar de estos avances, todavía hay aspectos para mejorar en el cuidado de la salud
materna y neonatal. Las tasas de mortalidad neonatal y materna siguen siendo altas
para pacientes pobres, minorías y madres adolescentes (en gran medida debido a una
falta de buen cuidado prenatal).

10
Objetivos de la enfermería materno-neonatal
El objetivo principal de la enfermería materno-neonatal es proporcionar un cuidado
completo centrado en la familia a la paciente embarazada, la familia y el bebé durante
el embarazo (véase Tres períodos del embarazo).

Establecer los estándares

En 1980, la American Nurses Association’s Maternal Child Health Nursing Practice
estableció los estándares para la enfermería materno-neonatal. Estos estándares
aportaron reglas generales para planificar el cuidado y lograr los resultados deseados
en los pacientes. Más tarde, la Association of Women’s Health, Obstetric, and
Neonatal Nurses se basó en estas pautas para crear los actuales estándares de cuidado
para promover la salud de las mujeres y los recién nacidos. Hoy en día, estos
estándares conforman los principios para proporcionar puntos de referencia para el
personal de enfermería que brinda atención basada en la evidencia a estas poblaciones
de pacientes.

Tres períodos del embarazo

El embarazo puede dividirse en tres períodos:

El período de anteparto se refiere al período desde la concepción hasta el inicio del trabajo de parto.

El período de intraparto se extiende desde el inicio de las contracciones que causan dilatación
cervical hasta las primeras 1-4 h posteriores al nacimiento y el alumbramiento (expulsión de la placenta).

El período de posparto se refiere a las 6 semanas posteriores al nacimiento y el alumbramiento.

También conocido como puerperio, esta etapa finaliza cuando los órganos reproductivos regresan al

11
 estado de no embarazo.

Escenarios para la práctica

El personal de enfermería materno-neonatal lleva a cabo su práctica profesional en
diversos escenarios. Éstos incluyen centros de salud comunitarios, consultorios
médicos, clínicas, hospitales de cuidados agudos, hospitales maternales, centros de
parto y en el domicilio de las pacientes.

No hay lugar como el hogar...

Hasta el año 2000, el 98 % de todos los partos ocurrían en salas de parto de hospitales
o unidades de parto. Hoy en día, un número creciente de familias opta por tener a sus
bebés en escenarios alternativos, como clínicas de parto o sus propios hogares. Estos
lugares pueden proporcionar a las familias más control sobre sus experiencias de
parto y les permiten una mayor participación en el proceso.

...o un hogar fuera de casa

En respuesta a las demandas de ambientes para el parto más relajados y más cómodos
para la familia, los hospitales han modernizado sus unidades de parto para crear
entornos más naturales. Hoy en día, existen habitaciones de trabajo de parto,
nacimiento y recuperación o salas de trabajo de parto, nacimiento, recuperación y
posparto en la mayoría de los hospitales. En estos escenarios, las parejas, los
miembros de la familia y otros acompañantes pueden permanecer en la habitación
durante todo el proceso hasta el nacimiento. La paciente pasa el período de posparto-

12
recuperación en la misma habitación donde dio a luz. Estos ambientes similares al
hogar permiten un abordaje más holístico y centrado en la familia del cuidado de la
salud materna y neonatal.

Roles y funciones de la enfermería

materno-neonatal
El personal de enfermería involucrado en el cuidado materno-neonatal asume muchos
roles. Éstos pueden incluir: prestador de cuidados, educador, defensor y consejero.
Las funciones incluidas en cada uno de estos roles dependen de su nivel de
educación. El personal de enfermería involucrado en el cuidado materno-neonatal
puede ser personal de enfermería certificado (PEC), parteras certificadas (PC),
personal de enfermería especializado (PEE) o personal de enfermería clínica
especializado (PECE).

Personal de enfermería certificado

El personal de enfermería certificado está formado por personas graduadas de una
carrera de enfermería acreditada que han aprobado el National Council Licensure
Examination y tienen licencia del estado en el cual trabaja. Para trabajar en un
departamento materno-neonatal, la persona certificada debe pasar por un
entrenamiento in situ exhaustivo, incluyendo valoración de competencias y educación
continua. Cumple un rol vital en el cuidado directo de las pacientes, satisface las
necesidades educativas de la paciente y su familia y actúa como defensora y
consejera.

Partera certificada
Una partera certificada (PC) es un miembro del personal de enfermería certificada
que ha realizado una maestría o ha obtenido una certificación como PC. Trabaja de
manera independiente, es capaz de brindar cuidado a una paciente obstétrica de bajo
riesgo durante su embarazo y también tiene licencia para recibir a un recién nacido.

Personal de enfermería especializado

Este rol lo desempeña personal de enfermería certificado que ha realizado una
maestría o ha obtenido una certificación como PEE. Se desenvuelve en un nivel de
cuidado avanzado y expandido. Obtiene las historias clínicas, lleva a cabo la
exploración física y se ocupa de la atención (consultando con un médico) durante el
embarazo y el período de posparto. Se puede desempeñar como PEE de la mujer, de
la familia, del recién nacido y del niño.

13
Personal de enfermería especializado en la mujer
Este personal cumple un rol vital en educar a las mujeres con respecto a sus cuerpos y
ofrecerles información acerca de prevención. Se ocupa de las mujeres con
enfermedades de transmisión sexual y las aconseja respecto de temas reproductivos y
elecciones anticonceptivas. Las ayuda, también, a mantenerse saludables para que
puedan experimentar un embarazo normal y mantener un buen estado de salud
durante toda la vida.

Personal de enfermería especializado en la familia

El personal de enfermería especializado en la familia (PEEF) brinda atención a todos
los pacientes a lo largo de su ciclo vital. Realiza la exploración física en pacientes
sanos, prepara las historias clínicas del embarazo, solicita y efectúa exámenes y
diagnósticos obstétricos, planes de tratamiento para la familia durante todo el
embarazo y después del nacimiento y puede proporcionar cuidado prenatal en un
embarazo no complicado. El PEEF atiende a toda la familia, enfocándose en la
promoción de la salud, el bienestar y el funcionamiento óptimo de la familia.

Personal de enfermería especializado en neonatología

El personal de enfermería especializado en neonatología (PEEN) está altamente
calificado en el cuidado de recién nacidos y puede trabajar en establecimientos de
diversos niveles de atención, desde guarderías de recién nacidos a término hasta
cuidados intensivos de alto nivel y guarderías de bebés prematuros. También puede
trabajar en unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) o clínicas de control
neonatal. Las responsabilidades del PEEN incluyen la valoración y la exploración
física del recién nacido normal así como el control del recién nacido de alto riesgo y

14
la planificación del alta.

Personal de enfermería especializado en pediatría

El personal de enfermería especializado en pediatría (PEEP) brinda atención al niño
sano y consejería materna, realiza la exploración física y obtiene historias clínicas
detalladas. El PEEP actúa como agente de atención primaria de la salud. Puede
solicitar pruebas diagnósticas y prescribir medicación adecuada para el tratamiento,
aunque esto depende de las regulaciones particulares de cada estado. Si el PEEP
determina que un niño tiene una enfermedad grave, como una enfermedad cardíaca,
puede colaborar con el pediatra u otros especialistas.

Personal de enfermería clínica especializado

Un miembro del personal de enfermería clínica especializado (PECE) es PEC que ha
realizado una maestría. El PECE se enfoca en la promoción de la salud, educación del
paciente, cuidado de enfermería directo y actividades de investigación. Sirve como
guía y actúa como docente del cuidado de enfermería de calidad. También se
desempeña como asesor del personal de enfermería certificado en el campo materno-
neonatal.

Un especialista especial

15
El PECE puede ser entrenado:
• Para brindar atención en las UCIN
• Como educador del parto, que desarrolla y brinda programas de educación, prepara
a la paciente embarazada y su familia para el trabajo de parto y el nacimiento y cuida
a la paciente y su familia en situaciones de parto normal
• Como asesor de la lactancia, que enseña y asiste a la paciente en su aprendizaje
sobre la lactancia

Cuidado centrado en la familia

El personal de enfermería materno-neonatal es responsable de brindar un cuidado
completo a la mujer embarazada, su bebé y a los miembros de la familia. Este
abordaje se conoce como cuidado centrado en la familia. Comprender la
conformación y la función de la familia es esencial para brindar un cuidado centrado
en la familia.

Lazos familiares
Una familia es un grupo de dos o más personas que pueden vivir juntas en la misma
casa, realizan algunas tareas sociales interrelacionadas y comparten un vínculo
emocional. Las familias influyen profundamente en los individuos que la conforman.
Por lo tanto, el cuidado que tiene en cuenta a la familia (no sólo al individuo) se ha
convertido en un pilar del ejercicio de la enfermería moderna.
Cambios tales como la incorporación de un nuevo miembro de la familia alteran la
estructura de ésta. Si uno de los miembros de la familia se enferma o está atravesando
un período difícil del desarrollo, otros miembros pueden sentir una tremenda tensión.
Los roles familiares deben ser suficientemente flexibles para ajustarse a los múltiples
cambios que ocurren con el embarazo y el nacimiento.

16
Estructuras familiares
Hoy en día existen muchas estructuras familiares diferentes. Éstas pueden cambiar a
lo largo del ciclo de vida de la familia debido a factores tales como trabajo,
nacimiento, muerte y divorcio. Las estructuras familiares también pueden variar en
base a los roles familiares, cuestiones generacionales, medios de sostén de la familia
y asuntos socioculturales.
Los tipos de estructuras familiares incluyen:
• Familia nuclear
• Familia concubina
• Familia extendida o multigeneracional
• Familia monoparental
• Familia mixta
• Familia comunal
• Familia de padres y madres gay o lesbianas
• Familia adoptiva
• Familia de acogida

Familia nuclear
Una familia nuclear se define tradicionalmente como una familia compuesta por una
esposa, un marido y uno o más niños. Una familia nuclear puede brindar apoyo a y
sentir afecto por los miembros de la familia debido a su tamaño relativamente
pequeño.

Familia concubina
Una familia concubina está conformada por una pareja heterosexual que viven juntos,

17
pero sin estar casados. El acuerdo de convivencia puede ser a corto o largo plazo.
Una familia concubina puede ofrecer sostén psicológico y financiero a sus miembros
de la misma manera que una familia nuclear tradicional.

Familia extendida o multigeneracional

Las familias extendidas o multigeneracionales incluyen miembros de la familia
nuclear y otros miembros de la familia, como abuelos, tíos, primos y nietos. En este
tipo de familia, la principal persona de sostén no necesariamente es uno de los
cónyuges o pareja íntima. El cuidador principal puede ser un abuelo o un tío. Este
tipo de familia tiene más miembros para soportar las cargas y brindar sostén, pero
puede experimentar problemas debido a que los ingresos deben ser cuidados para
mantener a más personas.

Familia monoparental
Hoy en día, las familias monoparentales corresponden a un 50-60 % de las familias
con niños en edad escolar. Aunque en muchas de estas familias la madre es la persona
a cargo, un número cada vez mayor de padres están criando a sus hijos solos. Las
familias monoparentales existen por muchas razones, incluyendo divorcio, muerte de
un cónyuge y la decisión de criar a un hijo fuera del matrimonio.

Trabajando duro para obtener el dinero

Las dificultades financieras, como los bajos ingresos, pueden ser un problema para
los padres solteros. Aunque una cantidad cada vez mayor de “padres solteros” son
hombres solteros, la mayoría siguen siendo mujeres solteras. Tradicionalmente, los
salarios de las mujeres han sido más bajos que los de los hombres. Esta situación
plantea un problema cuando el salario de una madre es la única fuente de ingreso para
la familia.

18
Por cuenta propia
Otra dificultad para la familia monoparental es la falta de sostén familiar para el
cuidado de los niños, lo que puede ser problemático si el padre soltero se enferma. Un
padre soltero también puede tener dificultad para cumplir con la multitud de roles
parentales que le son demandados, como cumplir el rol de madre y de padre y,
además, ser la única fuente de ingreso para la familia.

Familia mixta
En una familia mixta, dos familias se han unido para formar una sola como resultado
de un nuevo matrimonio. Muchas veces, en estas familias surgen conflictos y
rivalidades cuando los niños son expuestos a nuevos métodos de crianza. Los celos y
los desacuerdos entre los miembros de la familia pueden ser un problema, en especial
cuando la familia mixta tiene un niño propio. Por otro lado, los hijos de familias
mixtas también se adaptan con mayor facilidad a nuevas situaciones.

19
Familia comunal
Una familia comunal es un grupo de personas que han elegido vivir juntas pero que
no están necesariamente relacionadas por el matrimonio o por la sangre; en su lugar,
pueden estar vinculadas a través de valores sociales o religiosos. Las personas en las
familias comunales pueden no adherirse a las prácticas tradicionales de cuidado de la
salud, pero pueden participar activamente en el cuidado de su salud y ser receptivas a
la educación por parte del equipo de salud.

Familia de madres y padres gay o lesbianas

Algunas parejas gay o lesbianas eligen incluir niños en sus familias. Éstos pueden ser
adoptados o pueden provenir de madres subrogantes, inseminación artificial o
uniones o matrimonios previos.

Familia de acogida
Los padres de acogida brindan atención a niños cuyos padres biológicos no pueden
cuidarlos. Las situaciones de las familias de acogida suelen ser transitorias hasta que
los padres biológicos pueden volver a cuidar a sus hijos o hasta que una familia los
adopta. Los padres de acogida pueden o no tener hijos propios.

Familia adoptiva
Todos los tipos de familia pueden convertirse en familias adoptivas. Las familias
adoptan niños por diversas razones, las cuales pueden incluir una incapacidad para
tener hijos biológicos. En algunos casos, las familias optan por adoptar niños que se
encuentran en familias de acogida cuyos padres no pueden cuidarlos y están
dispuestos a que sus hijos sean adoptados. A veces, los padres adoptivos son los
hermanos biológicos del niño o un pariente del padre. Este tipo de familia puede ser
muy satisfactorio, pero también plantea desafíos a la unidad familiar, en especial si
también hay hijos biológicos viviendo con la familia. Las adopciones pueden ser
organizadas a través de una agencia, un programa internacional de adopción o
recursos privados.

Tareas familiares
Una familia saludable típicamente lleva a cabo ocho tareas para garantizar el éxito
como una unidad de trabajo y el de sus miembros como individuos. Éstas incluyen:
• Distribución de recursos
• Socialización de los miembros de la familia
• División del trabajo
• Cuidado de la salud
• Mantenimiento del orden
• Reproducción, salida de casa e incorporación de miembros de la familia

20
• Ubicación de los miembros en la sociedad
• Protección de la motivación y la moral

Distribución de los recursos

Debido a que cada familia tiene recursos limitados, la familia necesita decidir cómo
distribuirlos. En ocaciones, algunas necesidades familiares serán cubiertas, y otras,
no. Por ejemplo, un niño puede recibir zapatos nuevos, mientras que otro recibirá
zapatos usados.

El dinero no lo es todo
El dinero no es el único bien. Recursos como el afecto y el espacio también deben ser
distribuidos. Por ejemplo, el hijo mayor puede tener su propia habitación, mientras
que los hijos menores pueden tener que compartir su cuarto. La mayoría de las
familias no tienen inconvenientes para tomar estas decisiones. Las familias
disfuncionales o aquéllas con problemas financieros pueden tener problemas para
llevar a cabo estas tareas.

Socialización de los miembros de la familia

Preparar a los niños para vivir en sociedad y para socializar con otros individuos en
su sociedad es otra tarea familiar importante. Si la cultura de la familia es diferente de
la comunidad en la cual vive, ésta puede ser una tarea difícil.

División del trabajo

La división del trabajo es la tarea familiar que consiste en la asignación de

21
responsabilidades a cada miembro. Por ejemplo, los miembros de la familia deben
decidir quién aporta los recursos económicos, quién se ocupa del hogar y quién cuida
a los niños. La división del trabajo puede cambiar dentro de una familia cuando nace
un nuevo bebé, sobre todo si ambos padres trabajan a tiempo completo.

Cuidado de la salud
La tarea del cuidado de la salud consiste en cubrir las necesidades básicas, como
alimentación, abrigo, vestimenta y atención sanitaria. La familia cumple estas
necesidades al encontrar y mantener un empleo y garantizar un alojamiento. Es
importante tener suficientes recursos para completar estas tareas o la familia puede
encontrarse en crisis. La distribución inadecuada de los recursos también puede llevar
a problemas relacionados con la cobertura de las necesidades básicas. El cuidado de
la salud también incluye brindar sostén emocional y atención a los miembros de la
familia que estén enfermos.

Mantenimiento del orden

La tarea de mantener el orden consiste en la comunicación entre los miembros de la
familia. También incluye establecer reglas para los miembros de la familia y definir
el lugar de cada individuo dentro de ella. Por ejemplo, cuando nace un bebé, una
familia con un mantenimiento del orden saludable y reglas y roles bien definidos sabe
qué lugar ocupa el nuevo miembro. Los miembros de la familia reciben al bebé como
parte de la unidad familiar y comprenden el rol del bebé como un miembro de la
familia. Una familia no saludable puede tener dificultades con esta tarea. Los
miembros de una familia sin un mantenimiento saludable del orden pueden sentirse
amenazados ante la idea de que el bebé cambie sus roles o tome sus lugares en la
familia. Pueden ver al recién nacido como un intruso.

22
Reproducción, salida de casa e incorporación de
miembros de la familia
La reproducción, salida de casa e incorporación de miembros de la familia puede
ocurrir de muchas maneras. Por ejemplo:
• Nace un nuevo bebé (reproducción)
• Un hijo se va del hogar para ir a la universidad (salida de casa)
• Se adopta un hijo (incorporación)
• Los padres ancianos vienen a vivir con la familia nuclear (incorporación)
Aunque los miembros de la familia no siempre controlan la reproducción, salida
de casa e incorporación, aceptar estos cambios de vida es una tarea familiar. Una
familia saludable acepta el cambio y entiende los efectos que éste tendrá sobre los
roles y las funciones familiares.

Ubicación de los miembros en la sociedad

Las familias también toman decisiones que definen su lugar en la sociedad. En otras
palabras, cuando los padres eligen dónde vivir y dónde enviar a sus hijos a la escuela,

23
la familia se vuelve parte de una comunidad particular dentro de la sociedad. Las
actividades en las que eligen participar (como ir a la iglesia o la sinagoga, actividades
físicas y en clubes) también definen el lugar de la familia dentro de la comunidad
social.

Protección de la motivación y la moral

La tarea de proteger la motivación y la moral se logra mediante el desarrollo del
orgullo familiar. Gran parte de esto se obtiene a través del estímulo y el sostén
emocional. Si los miembros de la familia están orgullosos de sus logros, se desarrolla
un sentido del orgullo entre ellos y la familia como una unidad. Esto los hace más
propensos a cuidarse entre sí y a defender a la familia y lo que ésta hace. También es
más probable que se respalden entre sí durante las crisis.

El proceso de enfermería
Cuando se brinda atención, el personal de enfermería materno-neonatal sigue los
pasos del proceso de la enfermería, que son:
• Valoración
• Diagnóstico de enfermería
• Planificación
• Implementación
• Evaluación del resultado
Estos pasos ayudan a garantizar un cuidado de calidad y acorde a las necesidades
del paciente.

Valoración
Una valoración de enfermería materno-neonatal debe incluir una evaluación de la
paciente y su familia. La valoración consiste en recolectar información de manera
continua para identificar las necesidades de salud actuales y potenciales de la
paciente. Según las guías de la American Nurses Association, la información debe
reflejar con exactitud las experiencias y los patrones de vida de la paciente. Para
lograr esto, se debe adoptar una estrategia objetiva y sin prejuicios al recolectar la
información. Ésta puede obtenerse a través de la historia clínica de enfermería, la
exploración física y la revisión de la información de laboratorio y médica pertinente.

24
Factores maternos
Durante el embarazo, evaluar factores tales como:
• Edad de la paciente
• Antecedentes médicos, de embarazo y de parto
• Reacción a los movimientos fetales
• Estado nutricional
Se debe recordar que la salud de la madre afecta directamente el bienestar del feto

25
Factores del bebé
Después del parto, evalúa factores neonatales como:
• Puntuación de Apgar
• Edad gestacional
• Peso en relación con la edad gestacional
• Constantes vitales
• Patrones de alimentación
• Tono muscular
• Estado de las fontanelas
• Características del llanto del recién nacido

Factores de la familia
La valoración siempre debe reflejar un enfoque centrado en la familia. Asegúrate de
evaluar el estado de la familia y detecta cómo se ve afectada por el embarazo y el
nacimiento. Presta atención a cómo la familia reacciona con la llegada del nuevo
miembro y cómo los padres, hermanos y otros miembros de la familia son afectados.
Además, evalúa cómo la madre, el padre, los hermanos y otros miembros de la
familia se relacionan con el recién nacido.

Diagnóstico de enfermería
En 1990, NANDA International definió el diagnóstico de enfermería como “un juicio
clínico sobre las respuestas individuales, familiares o comunitarias a problemas de

26
salud reales o potenciales o a procesos vitales”. Agregó, además, que el diagnóstico
de enfermería proporciona la base para la selección de las intervenciones de
enfermería para lograr resultados por los cuales el personal de enfermería se hace
responsable. NANDA ha sido revisada y la más actualizada es la edición de 2013.

Nos ponemos quisquillosos

En la enfermería materno-neonatal desarrollarás diagnósticos de enfermería para la
paciente, la familia y el recién nacido apropiados para los períodos prenatal,
intraparto y posparto. La información obtenida durante la valoración puede serte útil
para formular diagnósticos enfermeros adecuados. Por ejemplo, una madre reciente
puede sentirse frustrada debido a que su bebé recién nacido se queja y llora durante 1
h después de amamantarlo. En base a esta valoración, la enfermera establecería el
diagnóstico de enfermería de Amamantamiento ineficaz para el problema de la
paciente.

Planificación
Tras establecer un diagnóstico de enfermería, desarrollarás un plan de atención. Éste
es una herramienta de comunicación entre los miembros del equipo de salud y ayuda
a garantizar la continuidad de la atención. El plan consiste en resultados esperados
que describe conductas o resultados a lograr dentro de un tiempo especificado, así
como las intervenciones de enfermería necesarias para lograr estos resultados.

Que quede en la familia

Asegúrate de incluir a la paciente y su familia al planificar e implementar el plan de
atención. Por ejemplo, cuando creas un plan para una paciente que tiene un

27
diagnóstico de Proceso familiar interrumpido, debes garantizar que el plan alienta a
los miembros de la familia a expresar sus sentimientos acerca del embarazo. Presta
atención a las necesidades cambiantes de la familia y a la nueva sensibilidad y las
preocupaciones emocionales de la madre (véase Garantizar un plan de atención
exitoso).

Recomendación de experto
Garantizar un plan de atención exitoso
Tu plan de atención debe apoyarse en cimientos sólidos de un diagnóstico de enfermería cuidadosamente
seleccionado. También debe ajustarse a las necesidades de la paciente, su edad, nivel de madurez, cultura,
fortalezas, debilidades y deseos y capacidad de participar en su cuidado. Tu plan debe ayudar a la paciente
a lograr el mayor nivel funcional posible, a establecer un riesgo mínimo y evitar crear nuevos problemas.
Si no es posible una completa recuperación, tu plan debería ayudar a la paciente a lidiar física y
emocionalmente con el deterioro de su salud.
Utiliza las siguientes guías para garantizar que tu plan de atención sea efectivo.

Sé realista
Evita establecer una meta demasiado difícil de lograr por parte de la paciente. Ella puede desalentarse,
deprimirse y volverse apática si no puede obtener los resultados esperados.

Adapta tu estrategia al problema de cada paciente

Individualiza tu declaración de resultados y las intervenciones de enfermería. Recuerda que cada paciente
es diferente; no hay dos pacientes con problemas exactamente iguales.

Evita términos confusos

Es mejor utilizar términos precisos y cuantitativos en lugar de términos confusos. Por ejemplo, si tu
paciente parece tener sentimientos encontrados con respecto a su recién nacido, describe este
comportamiento: “no responde cuando el bebé llora”, “mira televisión mientras cambia los pañales del
bebé”, o “pide frecuentemente llevar al bebé a la sala de enfermería para poder hablar por teléfono”. Para
indicar que las constantes vitales de la paciente están estables, documenta los valores específicos tales
como “frecuencia cardíaca menor a 100 latidos/min” o “presión sistólica mayor a 100 mm Hg”.

Implementación
Durante la fase de implementación del proceso de enfermería, pones el plan de
atención en acción. La implementación incluye todas las intervenciones de
enfermería destinadas a solucionar los problemas de la paciente y cubrir sus
necesidades de atención de la salud. Cuando estés coordinando la implementación,
solicita la ayuda de la paciente así como también de su familia y otros cuidadores.

28
Revisa, corrige, reorganízate
Tras implementar el plan de atención, sigue controlando a la paciente, midiendo la
eficacia de las intervenciones y adaptándolas a medida que su situación cambia. Ten
en cuenta revisar, corregir y actualizar todo el plan de atención de forma periódica, de
acuerdo a la política del centro asistencial.

Evaluación de resultados
La etapa de evaluación de resultados del proceso de enfermería analiza qué tan bien
la paciente cumplió con sus objetivos o resultados esperados. También evalúa la
efectividad del plan de atención. Para evaluar el plan, debes establecer criterios para
medir sus objetivos y resultados. Luego, debes evaluar las respuestas de la paciente a
estas intervenciones. Estas respuestas ayudan a determinar si el plan de atención debe
continuar, suspenderlo o modificarlo. Inevitablemente, esta valoración trae aparejada
nueva información de valoración, la cual requiere de la creación de nuevos
diagnósticos de enfermería y una modificación del plan.

Plan de seguimiento frecuente

Evalúa el plan de atención periódicamente. Esto permite introducir modificaciones y
correcciones a medida que las necesidades de la paciente y su familia cambian,
garantizado que el plan de atención refleja con exactitud las necesidades actuales de
la familia.

29
 Respuesta de la familia al embarazo
Muchos factores pueden influir en la respuesta de una familia al embarazo. Estos
factores incluyen:
• Edad de la madre
• Creencias culturales
• Si el embarazo fue planeado o no
• Dinámica familiar
• Recursos sociales y económicos
• Edad y estado de salud de los otros miembros de la familia
• Antecedentes médicos y obstétricos de la madre

Edad materna
La edad de la madre puede afectar la reacción de los miembros de la familia al
embarazo. Si la madre está cerca de la menopausia o es una adolescente, los
miembros de la familia pueden reaccionar en forma negativa.

Esperar
Cada vez más familias planifican tener hijos más tarde en la vida. El número de
mujeres de 40 años de edad y mayores que tienen hijos ha aumentado desde
principios del año 2000, como también ha aumentado el número de mujeres que
tienen su primer hijo después de los 40 años de edad. Si una mujer de esta edad se
embaraza, sobre todo si ya tiene hijos, la familia puede reaccionar de forma
desfavorable. Por ejemplo, los hijos mayores pueden estar disgustados por la idea de
que sus padres aún mantengan relaciones sexuales, o por el embarazo en sí mismo.
Además, algunos miembros de la familia pueden percibir el embarazo como el rol de
una madre joven (y no una cerca de la menopausia).

30
¿No eres un poco joven?
Los índices de embarazo adolescente también se han modificado de manera notable.
Según los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), el índice de
nacimientos en adolescentes en los Estados Unidos disminuyó constantemente en la
década de 1990, de 62.1 nacimientos por cada 1 000 adolescentes de entre 15 y 19
años de edad en 1991 a 48.5 nacimientos en el año 2000 y a 29.4 en 2012.
Si la madre es una adolescente que no está casada, la familia puede ver el
embarazo de forma desfavorable por muchas razones. Por ejemplo, los miembros de
la familia pueden temer que la madre soltera no sea capaz de cubrir las necesidades
de su bebé o que no finalice su escolarización. También puede surgir preocupación
sobre cómo sus propios roles cambiarán como resultado del embarazo. Pueden temer
convertirse en cuidadores de tiempo completo del bebé. Además, las creencias
religiosas de la familia pueden conducirlos a percibir el embarazo como inaceptable o
incluso pecaminoso; pueden rechazar el embarazo adolescente así como al niño por
nacer.

Creencias culturales
Los valores culturales pueden influir la manera en la que una familia planifica o
reacciona a la maternidad. Algunas culturas ven la maternidad como algo a ser

31
compartido con otros tan pronto como se conoce el embarazo. En otras culturas,
como la judía, las familias evitan hacer público el embarazo hasta que ha alcanzado
una cierta edad gestacional.

Asunto de mujeres
Las normas culturales afectan los roles, las conductas y las expectativas de la familia.
Por ejemplo, la cultura puede influir sobre cómo participa un hombre en el embarazo
y el parto.
Los miembros de algunas culturas, como los mexicoamericanos o
arabeamericanos, sólo permiten mujeres en la habitación durante el parto. En algunos
casos, la habitación de parto es considerada un lugar para las mujeres (no para los
hombres).

Códigos culturales
Los valores culturales también pueden influir en el cuidado de enfermería. El
reconocimiento de las características y creencias culturales de una paciente y su
familia es una parte importante del cuidado centrado en la familia. Para brindar una
atención culturalmente competente para las mujeres durante el embarazo, el personal
de enfermería debe familiarizarse con las prácticas y costumbres de diversas culturas
(véase Prácticas de maternidad en determinadas culturas).

Embarazo planeado frente a no planeado

Algunas mujeres perciben el embarazo como un resultado natural y deseable del
matrimonio. Para ellas, tener hijos es paso natural después del matrimonio. Ellas
pueden planear tener hijos o pueden no planear el embarazo, pero lo aceptan cuando

32
éste sucede. Las mujeres que están preparadas para aceptar un embarazo tienden a
buscar confirmación médica cuando aparecen los primeros signos.
Para otras mujeres, el embarazo puede ser no planificado; la mujer puede
reaccionar con ambivalencia, o puede negar los síntomas y posponer la confirmación
médica. Si el padre no quiere un hijo o los padres tienen otras dificultades en su
relación, pueden surgir problemas familiares. En algunos casos, en especial en
algunas adolescentes, el embarazo puede ser un resultado no deseado de la
experimentación sexual sin uso de anticonceptivos.

Esperando el embarazo
Sin embargo, sólo porque un embarazo sea planeado no significa que ningún
miembro de la familia tendrá problemas para aceptarlo (posiblemente, incluso la
madre o el padre). La madre puede aceptar el embarazo al comienzo, pero puede
tener sentimientos encontrados acerca de los cambios que genera en su cuerpo. Los
padres pueden sentir que no están preparados para ser padres o que no tienen
suficiente experiencia con niños. Además, un miembro de la familia puede sentir que
los recursos familiares no son suficientes para un nuevo integrante. Esto, también,
puede llevar a discusiones en relación con el embarazo.

Tendamos puentes

Prácticas de maternidad en determinadas culturas

Las creencias culturales de una paciente pueden afectar sus actitudes hacia la enfermedad, la medicina
tradicional, el embarazo y el parto. Al intentar incorporar estas creencias y prácticas en el plan de
atención, se puede aumentar la disposición de la paciente para aprender y cumplir con los regímenes de
tratamiento. Debido a que las creencias culturales pueden variar dentro de grupos particulares, las
prácticas individuales pueden diferir de las descritas aquí.

Cultura Prácticas de maternidad

Estadounidenses de origen • Ven el embarazo como un proceso natural.
asiático • Creen que la madre tiene “felicidad en su cuerpo”.
• Evitan la leche en la dieta debido a que causa malestar estomacal.
• Creen que la inactividad y dormirse tarde pueden resultar en un parto
dificultoso.
• Creen que el parto causa pérdida súbita de “fuerzas yang”, resultando
en un desequilibro en el cuerpo.
• Creen que los alimentos calientes, el agua caliente y el aire caliente
restablecen las fuerzas yang.
• Son atendidas durante el trabajo de parto por otras mujeres
(usualmente la madre de la paciente); no por el padre del bebé.
• Tienen una respuesta estoica al dolor del trabajo de parto.
• Pueden preferir medicina herbolaria.
• Restringen la actividad durante 40-60 días posparto.
• Creen que el calostro es dañino (viejo, rancio, sucio, venenoso o
contaminado) para el bebé, por lo que pueden demorar la lactancia
materna hasta la llegada de la leche.
Estadounidenses nativos • Ven el embarazo como un proceso natural normal.

33
 • Pueden comenzar tardíamente el cuidado prenatal.
• Prefieren una auxiliar de parto de sexo femenino, una partera.
• Pueden ser asistidas en el parto por la madre, el padre o el esposo.
• Ven el parto como un asunto familiar y pueden querer que toda la
familia esté presente.
• Pueden usar hierbas para promover las contracciones uterinas, detener
el sangrado o aumentar el flujo de leche materna.
• Utilizan mochilas para bebés y no manipulan mucho al bebé.
• Pueden posponer la lactancia materna debido a que el calostro es
considerado dañino y sucio.
• Pueden planificar llevar la placenta a su hogar para enterrarla.
Hispanoamericanos • Ven el embarazo como un estado normal y saludable.
• Pueden demorar el cuidado prenatal.
• Prefieren una partera.
• Son fuertemente influenciados por la suegra y la madre durante el
trabajo de parto y pueden escucharlas a ellas en lugar del padre del bebé
durante el parto.
• Ven el llanto o el grito durante el trabajo de parto como aceptable.
• Juntan las piernas de la madre tras el parto para evitar que ingrese aire
al útero.
• Pueden usar un collar religioso que se coloca alrededor del cuello del
neonato tras el nacimiento.
• Creen en el mantenimiento de un buen estado de salud estableciendo
un equilibrio de alimentos calientes y fríos.
• Dieta limitada a leche hervida y tortillas tostadas durante los primeros
dos días tras el parto.
• Demoran el baño durante 14 días después del parto.
• Demoran la lactancia materna debido a que el calostro es considerado
sucio y podrido.
• No circuncidan a los lactantes varones.
• Pueden colocar una faja abdominal al recién nacido para evitar la
hernia umbilical.
Arabeamericanos • Pueden no buscar cuidado prenatal.
• Buscan asistencia médica cuando los recursos médicos en el hogar
fracasan.
• Ayunan durante el embarazo para tener un hijo varón.
• Pueden transcurrir el trabajo de parto en silencio para estar en control.
• Limitan la participación masculina durante el parto.
Afroamericanos • Ven el embarazo como un estado de bienestar.
• Pueden posponer el cuidado prenatal.
• Creen que tomar fotos durante el embarazo puede ocasionar la muerte
del feto.
• Creen que estirarse hacia arriba durante el embarazo puede hacer que
el cordón umbilical estrangule al bebé.
• Utilizan autotratamiento para las molestias.
• Lloran durante el trabajo de parto o ser estoicas.
• Reciben sostén emocional durante el parto de parte de la madre u otra
mujer.
• Ven el sangrado vaginal durante el período posparto como una
enfermedad.
• Prohíben bañarse en la bañera y utilizar champú en el cabello durante
el período de posparto.
• Ven el amamantamiento como algo vergonzoso y, por lo tanto,
alimentan con biberón.
• Consideran “bueno” al lactante que se alimenta bien.

34
 • Introducen alimentos sólidos tempranamente.
• Colocan aceite en la piel del bebé.
• Colocan una faja abdominal al recién nacido para evitar la hernia
umbilical.

Dinámica familiar
La dinámica familiar (incluyendo la estructura de una familia y su funcionamiento)
también afecta la percepción de un nuevo embarazo. Los miembros de la familia son
influenciados por sus roles cambiantes así como por los cambios físicos y
emocionales que experimenta la mujer embarazada. Algunos miembros de la familia
aceptan el embarazo como parte del crecimiento de la familia. Otros miembros de la
familia pueden percibir el embarazo como estresante y considerar al nuevo miembro
como un intruso.
Para muchas familias, el embarazo ocasiona cambios laborales y en el estilo de
vida que se implementan para recibir al nuevo integrante. También modifica la
capacidad de los padres de satisfacer las necesidades físicas y emocionales de los
hijos previos.

¿Involucrarse o desanimarse?
El sistema de sostén de la familia puede ser afectado al intentar involucrarse con el
embarazo. Los métodos efectivos para involucrarse son demostrados por la
participación de la familia en clases de paternidad, clases de educación sobre el parto
y cuidado prenatal. Los mecanismos ineficaces se evidencian con la demora en la
confirmación del embarazo, ocultación del embarazo o retraso del cuidado prenatal.

35
Recursos sociales y económicos
La situación económica también puede afectar la respuesta de una familia al
embarazo. Una mujer embarazada que vive en una familia con bajos ingresos puede
posponer el cuidado prenatal o elegir no tomar vitaminas prenatales debido a su
costo. Muchas familias apenas pueden sobrevivir con dos ingresos; un embarazo
disminuye ese ingreso, lo que genera estrés emocional y financiero en la familia.

Edad y estado de salud de otros miembros de la familia

La salud de otros miembros de la familia es otro factor que puede afectar cómo la
familia vive un embarazo. Si un miembro de la familia está enfermo o tiene una
enfermedad prolongada que requiere mucho tiempo y sostén familiares, la
incorporación de otro miembro puede no ser percibida favorablemente. También
afecta el tiempo que los miembros de la familia tienen disponible para pasar con la
persona enferma. Como resultado, los roles de la familia pueden sufrir
modificaciones.

No es pesado: es mi hermano
Los hermanos también pueden ser influenciados por la llegada de un nuevo miembro
de la familia. Algunos pueden percibir la nueva incorporación como una amenaza a
su posición en la familia y ponerse celosos. Tales amenazas pueden ser reales o
percibidas, en especial cuando el hermano es separado de su madre cuando ella es

36
hospitalizada.

Lo que hace un año de diferencia

La reacción del hermano depende de la edad del niño. Por ejemplo, los niños
pequeños son conscientes del cambio en la apariencia de la madre y pueden tener
dificultad con la separación cuando ésta se va, manifestándolo con signos de
regresión. Es probable que los preescolares y los niños en edad escolar se interesen en
el embarazo y hagan muchas preguntas. También pueden expresar buena
predisposición a participar en el cuidado del bebé. Los adolescentes, por otro lado, se
avergüenzan del embarazo de su madre pues representa la actividad sexual entre sus
padres. Pero, también pueden estar atentos a las necesidades de su madre.

Antecedentes médicos y obstétricos de la madre

Idealmente, una mujer debería tener buena salud cuando comienza su embarazo. Sin
embargo, a veces una mujer con una enfermedad en curso (como una enfermedad
cardíaca) se embaraza. La enfermedad puede complicar el embarazo y causar
problemas para la mujer, afectando su respuesta y la de otros miembros de la familia
a la noticia del embarazo. Los miembros de la familia pueden preocuparse porque un
embarazo podría poner en riesgo la salud de la madre. Del mismo modo, si una mujer
tiene antecedentes obstétricos que incluyan trabajos de parto o partos difíciles, la
familia puede reaccionar de manera desfavorable por preocuparse por la salud de la
madre.

Cuestiones éticas y legales

Algunas de las decisiones más difíciles tomadas en el ámbito del cuidado de la salud
son aquéllas que involucran a niños y sus familias. Debido a que la enfermería
materno-neonatal está tan centrada en la familia, suelen surgir conflictos debido a que
los miembros de la familia no concuerdan con la manera en que debería ser manejada
una situación. Además, los valores del personal del cuidado de la salud pueden diferir
de los de la familia. Las cuestiones legales y éticas que pueden surgir en el cuidado
materno-neonatal incluyen aborto, detección precoz prenatal, cuestiones de la
concepción, investigación en tejidos fetales, eugenesia y manipulación de genes, y
tratamiento de recién nacidos de pretérmino y de alto riesgo (véase Tratar con
cuestiones éticas y legales).

Aborto
El aborto puede plantear un dilema ético complejo para el personal de enfermería y
las pacientes. El personal que se opone ética o moralmente al aborto no puede ser
forzado a participar en el procedimiento. Sin embargo, el empleador de dicho

37
personal puede insistir en que se brinden cuidados de enfermería a todas las
pacientes.

Trabaja, no prediques
Sin importar cuáles sean tus opiniones con respecto al aborto, no permitas que tus
sentimientos personales interfieran con el cuidado que brindes a una paciente después
de abortar y no trates de imponer tus valores a la paciente. El rol del personal de
enfermería es proporcionar el mejor cuidado posible, sin juzgar o hacer comentarios
acerca de la decisión personal de la paciente.

Tratar con cuestiones éticas y legales

Cuando te enfrentas con un problema ético o legal en tu práctica, como el aborto o la fecundación in vitro,
asegúrate de seguir estas guías para garantizar que estás brindado el mejor cuidado a tu paciente y
cumpliendo con tus deberes de enfermería.

Informa e infórmate
El personal de enfermería puede ayudar a sus pacientes a tomar decisiones informadas proporcionando
información basada en los hechos, escuchando solidariamente y ayudando a la familia a aclarar sus
valores.

Autoevalúate
Para obtener tus propias resoluciones con respecto a cues-tiones legales y éticas, necesitarás examinar tus
perspectivas de manera honesta y cuidadosa. Deberás reevaluar en forma periódica tu postura en vista de
nueva información médica y tu propia experiencia. Si tienes una fuerte convicción acerca de un tema
particular, debes considerar trabajar para una institución que coincida con tu postura.

Recuerda tu rol
El personal de enfermería tiene la obligación ética de brindar cuidado competente y compasivo. Aun si tu
punto de vista sobre un tema particular difiere ampliamente con el de tu paciente, no permitas que tus

38
 sentimientos personales inter-fieran con la calidad del cuidado que brindas.

Detección prenatal temprana

Gracias a procedimientos diagnósticos tales como la amniocentesis, la ecografía, la
determinación de los valores de α–fetoproteína y la muestra de vellosidades
coriónicas, hoy en día es posible detectar anomalías heredadas y congénitas mucho
antes del nacimiento. En pocos casos, el diagnóstico ha allanado el camino para
reparar un defecto en el útero. Sin embargo, debido a que es más fácil detectar
trastornos genéticos que tratarlos, la detección precoz prenatal suele obligar a la
paciente a elegir entre abortar o aceptar la carga emocional y económica de criar a un
niño con una discapacidad grave.

Beneficios frente a riesgos

Los procedimientos diagnósticos prenatales suponen algunos riesgos para el feto. La
amniocentesis, por ejemplo, causa complicaciones graves o la muerte en alrededor
del 0.5 % de las pacientes. Algunas personas creen que este riesgo genera un
conflicto entre los derechos del feto y los derechos de los padres de conocer su estado
de salud.

Saber es la mitad de la batalla

Si las pacientes y sus familias consideran que la prueba es ética, el personal de
enfermería debe tomar medidas para ayudar a que las pacientes entiendan
completamente el procedimiento, comprendan lo que la prueba puede y no puede
informarles y conocer otras opciones disponibles. Por lo tanto, efectuar sesiones de
asesoramiento antes y después de la prueba es una parte esencial de un programa

39
ético de detección neonatal temprana.

Acerca de la concepción
Los trastornos de la fecundación pueden tener efectos devastadores sobre el bienestar
emocional de una pareja que ansía tener hijos.
Como resultado, muchas parejas invierten tiempo y dinero para concebir o adoptar
un niño. Cuando los procedimientos médicos (como los medicamentos para la
fecundación, la histerosalpingostomía y la inseminación artificial) fracasan y la
adopción no es una opción, las parejas estériles pueden volcarse a la fecundación in
vitro (FIV) o a la maternidad subrogada.

Fecundación in vitro
En la FIV se extraen óvulos de los ovarios de la mujer, se colocan en una caja de
Petri con un medio de cultivo estéril y son cubiertos con espermatozoides móviles y
saludables para la fecundación. Luego, se implantan tres a cinco embriones en el
útero de la mujer 10-14 días después y los óvulos restantes son congelados para ser
usados más adelante o son desechados. Para la FIV se puede utilizar el esperma de la
pareja (homóloga) o de un donante (heteróloga).

¿Qué pasa con las sobras?

Algunas personas alaban la manipulación científica de óvulos y espermatozoides
como un milagro médico. Otras consideran que la FIV impide el proceso natural de la
procreación. Otra cuestión con respecto a la FIV consiste en los embriones que
sobran. De un único intento de fecundación pueden resultar alrededor de 15-20
embriones, pero sólo tres a cinco serán implantados en el útero de la mujer. Hay
quienes se preguntan si es ético desechar estos embriones sobrantes, destruirlos, o
utilizarlos para investigación científica.
Sin importar cuáles sean tus valores con respecto a la FIV, recuerda que tu
objetivo es brindar el mejor cuidado de enfermería posible a tus pacientes.

40
Maternidad subrogada
Una madre sustituta es una mujer que da a luz después de haber llevado dentro de sí
el óvulo fecundado de otra mujer o, más frecuente, tras recibir una inseminación
artificial con esperma del padre biológico. En este último caso, el padre biológico
luego adopta legalmente al niño.

Ofrecer una esperanza

La maternidad subrogada ofrece esperanza a las parejas en las que la mujer es estéril.
Además, es una opción para una mujer cuya edad o salud hace que el embarazo sea
riesgoso.
Un nacimiento subrogado no plantea mayor riesgo al feto (o a la madre sustituta)
que cualquier nacimiento promedio.

¿Quién tiene más derechos?

Una preocupación ética acerca de la maternidad subrogada consiste en los potenciales
conflictos con respecto a los derechos de la madre sustituta, la pareja estéril, el feto y
la sociedad. La disputa básica consiste en quién tiene mayor derecho sobre el niño.
¿La madre sustituta tiene derechos en virtud de su conexión biológica? ¿El contrato
garantiza a la pareja estéril el derecho al niño? Los juzgados suelen fallar en favor de
la pareja.

41
Sistemas de apoyo
Ante una situación de madre sustituta, el rol del personal de enfermería es el de
sostén de la paciente. Si la paciente es la madre sustituta, puede ser necesario la
colaboración con un trabajador social o un psicólogo.

Investigación en tejidos fetales

Los trasplantes de células madre de fetos abortados ofrecen esperanza para el
tratamiento de la enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Alzheimer, la diabetes
y otros trastornos degenerativos. Las células madre tienen la capacidad de convertirse
en cualquier célula del cuerpo, pero sólo por un corto período antes de diferenciarse a
células específicas. Las células madres también conllevan un riesgo reducido de
rechazo debido a su inmadurez. En la actualidad, las células madre de la médula ósea
son las únicas utilizadas para tratar enfermedades.

Mantente al tanto
Este tratamiento es controvertido y puede entrar en conflicto con tus valores o los de
tu paciente. Como personal de enfermería, debes informarte acerca de la
investigación en desarrollo para poder brindar a tus pacientes la información más
actualizada.

42
Eugenesia y manipulación de genes
La eugenesia es la ciencia de mejorar una especie a través del control de factores
hereditarios (en otras palabras, manipulando la carga genética). En el pasado, la
investigación médica ha estado limitada a realizar esfuerzos por reparar o detener el
daño causado por enfermedades y lesiones. Sin embargo, hoy en día la manipulación
y la ingeniería genéticas tienen un tremendo potencial para alterar el curso de
desarrollo humano.

Todo está en los genes

Mediante el uso de técnicas actuales, los investigadores pueden saber muchas cosas
acerca del feto antes de que nazca, incluyendo su sexo o si sufre de alguna anomalía
grave.

Sra. Detección de Genes

La identificación de los genes responsables de enfermedades here-ditarias y
malformaciones congénitas ha incentivado el desarrollo de nuevas pruebas de
diagnóstico. Las pruebas genéticas son hoy en día un componente bastante común del
cuidado prenatal, facilitando la identificación de fetos con trastornos tales como el
síndrome de Down y la enfermedad de Tay-Sachs. La detección precoz sistemática de
fenilcetonuria en el recién nacido es un requisito legal en la mayoría de los estados.

Aprovechar el poder de la herencia

43
Muchos trastornos médicos no tienen tratamientos seguros y efectivos. En algunos
casos, la terapia génica puede cambiar eso. La terapia génica que utiliza ADN puede
ser usada para:
• Aumentar la actividad de un gen en el cuerpo
• Recudir la actividad de un gen en el cuerpo
• Introducir un nuevo gen en el cuerpo
La ingeniería genética puede incluso dar a la ciencia la capacidad de recrear el
cuerpo humano. Los científicos frecuentemente descubren nuevas maneras de
identificar y manipular el material genético de cualquier entidad, desde organismos
unicelulares hasta seres humanos.

Genes de diseño
Hay poca controversia acerca de la ética de la terapia génica como se practica hoy en
día. Sin embargo, algunos grupos están preocupados por el futuro. La ingeniería
genética tiene el potencial de permitir a los padres elegir qué rasgos quieren que
tengan sus hijos. Estos “bebés de diseño” pueden plantear dilemas éticos para algunos
profesionales de la salud.
Aunque todavía hacen falta enormes avances tecnológicos antes de que la
selección de rasgos complejos como el color de cabello, la inteligencia y la altura sea
una realidad, es posible que estas opciones estén disponibles para los padres en un
futuro cercano.

Infórmate
La manipulación genética y la terapia génica aún son experimentales en algunos
casos. Como resultado, una pequeña parte del personal de enfermería está
involucrado en estos aspectos de la investigación genética. Sin embargo, tienes la

44
obligación ética de informarte y de apoyar los esfuerzos por establecer garantías
legales y tecnológicas.

Recién nacidos de pretérmino y de alto riesgo

Treinta años atrás, un niño nacido a las 24 semanas de gestación no tenía casi ninguna
oportunidad de sobrevivir. Éste ya no es el caso. Los avances en neonatología, como
la cirugía intrauterina, el surfactante pulmonar sintético y los nuevos antibióticos,
ayudan a salvar a niños cada vez más pequeños y enfermos.

Problemas de vida y muerte

Cuando cuidas de un niño extremadamente prematuro o críticamente enfermo y a su
madre, los miembros de la familia recurren a ti para ayudarlos con la toma de
decisiones de vida y muerte. Para ayudar a los padres de un recién nacido
extremadamente prematuro o críticamente enfermo, necesitarás mostrar todas las
opciones disponibles de una manera compasiva e imparcial, utilizando términos
simples. Si acompañas a los miembros de la familia a considerar los pros y contras
tanto de iniciar como de detener el tratamiento, puedes ayudarlos a aceptar la
condición del recién nacido y llegar a una decisión que les resulte aceptable y con la
que puedan convivir.

Bibliografía
Martin, J. A., Hamilton, B. E., Ventura, S. J., & Osterman, M. J. K. (2013). Births:
Final data for 2012. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics.
Pillitteri, A. (2010). Maternal and child health nursing: Care of the childbearing and
childrearing family (6th ed.). New York, NY: Lippincott Williams and Wilkins.
Ricci, S. R., Kyle, T., & Carman, S. (2013). Maternity and pediatric nursing (2nd
ed.). Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins.

Preguntas de autoevaluación
1. El período intraparto comienza:
A. Después del nacimiento y el alumbramiento
B. Con el inicio de las contracciones
C. En la concepción
D. Durante el segundo trimestre
Respuesta: B. El período intraparto comienza con el inicio de las
contracciones que ocasionan la dilatación cervical y se prolonga durante

45
las primeras 1-4 h después del nacimiento y el alumbramiento.
2. El personal de enfermería certificado que ha realizado una maestría o
ha obtenido una certificación, cuida a pacientes obstétricas de bajo
riesgo y tiene licencia para ayudar a dar a luz se llama:
A. Personal de enfermería especializado
B. Personal de enfermería clínica especializado
C. Personal de enfermería especializado pediátrico
D. Partera certificada
Respuesta: D. Una partera certificada es una enfermera certificada con
educación avanzada que cuida a pacientes obstétricas de bajo riesgo y
tiene licencia para ayudar a dar a luz.
3. Una familia compuesta por padres, abuelos y nietos se conoce como:
A. Familia en cohabitación
B. Familia extendida
C. Familia mixta
D. Familia comunal
Respuesta: B. Una familia extendida o multigeneracional está formada
por la familia nuclear así como por otros miembros de la familia, como
abuelos, tíos, primos y nietos.
4. Cuando una mujer da a luz después de haber llevado en su interior el
óvulo fecundado de otra mujer, se llama:
A. Fecundación in vitro
B. Parto por cesárea
C. Maternidad subrogada
D. Fecundación de gametos
Respuesta: C. La maternidad subrogada consiste en una mujer que da a
luz después de haber llevado en su interior el óvulo fertilizado de otra
mujer o tras haber sido inseminada con esperma del padre biológico.
5. La ciencia que se dedica a mejorar una especie a través del control de
factores hereditarios mediante la manipulación de la carga genética se
llama:
A. Eugenesia
B. Fecundación in vitro
C. Investigación en tejidos fetales
D. Genealogía
Respuesta: A. Eugenesia es la ciencia dedicada a mejorar una especie a
través del control de factores hereditarios mediante la manipulación de
la carga genética.

Puntuación
46
Si respondiste correctamente las cinco preguntas, ¡fantástico! ¡Tu esfuerzo
está dando buenos resultados!
Si respondiste correctamente cuatro preguntas, ¡buen trabajo! ¡Con
seguridad tendrás los mismos resultados en los capítulos por venir!
Si respondiste correctamente menos de cuatro preguntas, ¡no te preocupes!
Sólo respira, relájate y persevera (con una revisión del capítulo).

47
 Objetivos
En este capítulo aprenderás:
Estructuras anatómicas y funciones de los aparatos reproductores
masculino y femenino
Efectos de la producción hormonal en el desarrollo sexual
El proceso de fecundación
Estadios del desarrollo fetal
Cambios estructurales que resultan del embarazo

Una mirada a la concepción y el

desarrollo fetal
El desarrollo de un ser humano funcional a partir de un óvulo fecundado consiste en
un complejo proceso de división, diferenciación y organización celular. El desarrollo
comienza con la unión de un espermatozoide y un óvulo (concepción) para formar
una célula compuesta que contiene cromosomas de ambos progenitores. Esta célula
compuesta (llamada cigoto) se divide repetidamente. Por último, grupos de células
diferenciadas se organizan en complejas estructuras tales como el cerebro, la médula
espinal, el hígado, los riñones y otros órganos que funcionan como unidades
integradas.
Para comprender los notables cambios físicos que ocurren durante el embarazo,
debes familiarizarte con la anatomía y la fisiología reproductora y los estadios del
desarrollo fetal. Comencemos con el aparato reproductor masculino.

48
 Aparato reproductor masculino
Desde el punto de vista anatómico, la principal diferencia entre hombres y mujeres es
la presencia de genitales externos visibles en los hombres. Por el contrario, los
principales órganos reproductores femeninos yacen dentro de la cavidad pélvica.

49
Se hacen las presentaciones
El aparato reproductor masculino está compuesto por órganos que producen,
transfieren e introducen semen maduro en el conducto reproductor femenino, donde
ocurre la fecundación (véase Estructuras del aparato reproductor masculino, p. 30).

Muchas cosas a la vez

Además de suministrar las células sexuales masculinas (espermatogénesis), el aparato
reproductor masculino cumple un rol importante en la secreción de las hormonas
sexuales masculinas.

Pene
El pene es el órgano de la copulación, deposita el semen en el conducto reproductor
femenino y actúa como el conducto terminal de las vías urinarias. El pene también
actúa como medio para la excreción de la orina. Está formado por una raíz adherida,
un cuerpo libre y una punta agrandada.

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Qué hay por dentro
En el interior del cuerpo del pene, de forma cilíndrica, hay tres columnas de tejido
eréctil unidas por tejido fibroso denso. Dos cuerpos cavernosos conforman la mayor
parte del pene. Por debajo, el cuerpo esponjoso reviste a la uretra. Su extremo
proximal agrandado forma el bulbo del pene.
El glande, en el extremo distal del cuerpo del pene, es una estructura en forma de
cono formada a partir del cuerpo esponjoso. Su borde lateral forma una cresta de
tejido conocida como corona. El glande es altamente sensible a la estimulación
sexual.

Qué hay por fuera

Una piel fina y suelta cubre el cuerpo de pene. El meato urinario se abre a través del
glande para permitir la micción y la eyaculación.

Por otra vena

El pene recibe sangre a través de la arteria pudenda interna. Luego, la sangre fluye
hacia los cuerpos cavernosos a través de la arteria peneana. La sangre venosa regresa
a través de la vena ilíaca interna hacia la vena cava.

Estructuras del aparato reproductor masculino

El aparato reproductor masculino está formado por el pene, el escroto y su contenido, la próstata y las
estructuras inguinales.

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Escroto
El pene se une al escroto, o saco escrotal, en la unión peno-escrotal. Ubicado
posterior al pene y anterior al ano, el escroto es un bolsillo extraabdominal que
consiste en una fina capa de piel que recubre una capa de tejido más denso similar al
músculo. Esta capa similar al músculo, a su vez, envuelve la túnica vaginal, una
membrana serosa que recubre la cavidad escrotal interna.

Conductos y anillos
Por dentro, un tabique divide el escroto en dos sacos, cada uno de los cuales contiene
un testículo, un epidídimo y un cordón espermático. Éste es una vaina de tejido
conectivo que envuelve fibras nerviosas autónomas, vasos sanguíneos, vasos
linfáticos y el conducto deferente.
El cordón espermático viaja desde los testículos a través del conducto inguinal,
sale del escroto a través del anillo inguinal externo e ingresa en la cavidad abdominal
a través del anillo inguinal interno. El conducto inguinal se encuentra entre los dos
anillos.

Montones de nodos
Los nodos o ganglios linfáticos del pene, la superficie escrotal y el ano drenan hacia
los nodos linfáticos inguinales. Los nodos linfáticos testiculares drenan hacia los
nodos lateroaórticos y preaórticos en el abdomen.

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Testículos
Los testículos están envueltos por dos capas de tejido conectivo llamadas túnica
vaginal (capa externa) y túnica albugínea (capa interna). Extensiones de la túnica
albugínea dividen los testículos en lóbulos. Cada lóbulo contiene uno a cuatro túbulos
seminíferos, pequeños tubos donde ocurre la espermatogénesis.

Control del clima

El desarrollo de los espermatozoides requiere una temperatura menor a la del resto
del cuerpo. El músculo dartos, un músculo liso en la fascia superficial, hace que la
piel escrotal se arrugue, lo que ayuda a regular la temperatura. El músculo cremáster,
originado en el músculo oblicuo interno, ayuda a controlar la temperatura al elevar
los testículos.

Sistema ductal
El sistema ductal reproductor masculino, que consiste en el epidídimo, el conducto
deferente y la uretra, transporta el semen desde los testículos hacia los conductos
eyaculadores cerca de la vejiga.

Nadadores… ¡en sus marcas!

El epidídimo es un tubo enrollado ubicado por encima y a lo largo del borde posterior
de los testículos. Durante la eyaculación, el músculo liso del epidídimo se contrae y
eyecta los espermatozoides hacia el conducto deferente.

Túnel descendente
El conducto deferente va desde los testículos hacia la cavidad abdominal, se extiende
hacia arriba a través del conducto inguinal, forma un arco encima de la uretra y
desciende detrás de la vejiga. Su porción dilatada, llamada ampolla, se fusiona con el

53
conducto de la vesícula seminal para formar el conducto eyaculador. Luego de
atravesar la próstata, el conducto deferente se une con la uretra.

Tubo hacia afuera

La uretra es un pequeño tubo que va desde el piso vesical hacia el exterior y consiste
en tres partes:

Uretra prostática, rodeada por la próstata y drena la vejiga

Uretra membranosa, que atraviesa el diafragma urogenital

Uretra esponjosa, que conforma alrededor del 75 % de toda la uretra

Glándulas reproductoras accesorias

Las glándulas reproductoras accesorias, que producen la mayor parte del semen,
incluyen las glándulas seminales, las glándulas bulbouretrales y la próstata.

Un par de pares
Las vesículas seminales son un par de sacos en la base de la vejiga. Las glándulas
bulbouretrales, también en número de dos, están ubicadas por debajo de la próstata.

Mejorar las probabilidades

La próstata, del tamaño de una nuez, yace debajo de la vejiga y rodea la uretra. Tiene
tres lóbulos: el derecho, el izquierdo y el medio.
La próstata secreta líquido prostático de forma continua, es un líquido algo espeso,
lechoso y alcalino. También aumenta la motilidad de los espermatozoides y mejora
las probabilidades de la concepción al neutralizar la acidez de la uretra masculina y
de la vagina femenina.

Básicamente básico
El semen es una secreción blanca y viscosa con un pH ligeramente alcalino (7.8-8)
que contiene espermatozoides y secreciones de glándulas accesorias. Las vesículas
seminales producen aproximadamente el 60 % de la porción líquida del semen,
mientras que la próstata produce alrededor de 30 %. Un líquido viscoso secretado por
las glándulas bulbouretrales también forma parte del semen.

Espermatogénesis
La formación de espermatozoides (también llamada espermatogénesis) comienza
cuando el varón alcanza la pubertad y, general, continúa a lo largo de la vida.

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 Para recordar
Para recordar el significado de espermatogénesis, ten en cuenta que génesis
significa “comienzo” o “nuevo”. Por lo tanto, espermatogénesis significa
“comienzo de” o “nuevo” esperma.

Divide y conquistarás
La espermatogénesis ocurre en cuatro etapas:

En la primera etapa, las células epiteliales germinales primarias, llamadas

espermatogonias crecen y se desarrollan en espermatocitos primarios. Tanto
espermatogonias como espermatocitos primarios contienen 46 cromosomas, que
consisten en 44 autosomas y los dos cromosomas sexuales: X e Y.

Luego, los espermatocitos primarios se dividen para formar espermatocitos

secundarios. No se forman nuevos cromosomas en esta etapa; los pares sólo se
dividen. Cada espermatocito secundario contiene la mitad de la cantidad de
autosomas (22); un espermatocito secundario contiene un cromosoma X; el otro, un
cromosoma Y.

En la tercera etapa, cada espermatocito secundario se divide otra vez para formar
espermátides (espermatoblastos).

Por último, las espermátides sufren una serie de cambios estructurales que las
transforman en espermatozoides maduros. Cada espermatozoide tiene una cabeza, un
cuello, un cuerpo y una cola. La cabeza contiene el núcleo; la cola, una gran cantidad
de adenosina trifosfato, que brinda la energía para la motilidad.

55
Haciendo fila
Los espermatozoides recién maduros pasan desde los túbulos semi-níferos a través de
los vasos rectos hacia el epidídimo. Sólo una pequeña cantidad de espermatozoides
queda almacenada en el epidídimo. La mayoría de ellos se mueven hacia el conducto
deferente, donde son depositados hasta que la estimulación sexual desencadena la
emisión.

¿Verificaste la fecha de caducidad?

Tras la eyaculación, el espermatozoide puede sobrevivir entre 24-72 h a temperatura
corporal. Los espermatozoides conservan su fuerza y pueden sobrevivir hasta 4 días
en el conducto reproductor femenino.

Control hormonal y desarrollo sexual

Los andrógenos (hormonas sexuales masculinas) son producidos en los testículos y
las glándulas suprarrenales. Son responsables por el desarrollo de los órganos
sexuales masculinos y las características sexuales secundarias. El principal andrógeno
es la testosterona.

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Capitán del equipo
Las células de Leydig, ubicadas en los testículos entre los túbulos seminíferos,
secretan testosterona. Ella es responsable por el desarrollo y mantenimiento de los
órganos sexuales masculinos y las características sexuales secundarias, tales como el
vello facial y el engrosamiento de las cuerdas vocales. También es necesaria para la
espermatogénesis.

Decidir las jugadas

La secreción de testosterona comienza aproximadamente 2 meses después de la
concepción, cuando la liberación de gonadotrofinas coriónicas desde la placenta
estimula a las células de Leydig en el feto masculino. La presencia de testosterona
afecta de manera directa la diferenciación sexual del feto. Con testosterona, los
genitales fetales se convierten en el pene, el escroto y los testículos; sin ella, se
convierten en el clítoris, la vagina y otros órganos femeninos.
Durante los últimos 2 meses de la gestación, la testosterona hace que los testículos
desciendan hacia el escroto. Si los testículos no descienden tras el nacimiento, el
aporte de testosterona exógena pueda corregir el problema.

Otros jugadores clave

Otras hormonas también afectan la sexualidad masculina. Dos de ellas, la lutropina
(LH, de luteinizing hormone u hormona estimulante de las células intersticiales) y la
folitropina (FSH, de follicle-stimulating hormone), afectan directamente la secreción
de testosterona.

Esperar en el banco de suplentes

Durante la niñez temprana, un niño no secreta gonadotrofinas, y por lo tanto, tiene

57
poca testosterona en circulación. La secreción de gonadotrofinas por parte de la
hipófisis, que suele ocurrir entre los 11-14 años de edad, marca el inicio de la
pubertad. Estas gonadotrofinas hipofisarias estimulan el funcionamiento testicular y
la secreción de testosterona.

¡Póngame a mí, entrenador!

Durante la pubertad, el pene y los testículos se agrandan y el varón alcanza su
capacidad sexual y reproductora adulta completa. La pubertad también marca el
desarrollo de características sexuales secundarias:
• Distribución típica del vello corporal
• Cambios cutáneos (como secreción aumentada de sudor y sebo)
• Profundización de la voz (por agrandamiento laríngeo)
• Aumento del desarrollo muscular
• Otros cambios intracelulares y extracelulares

Jugador estrella
Luego de que un hombre alcanza la madurez sexual, en general hacia los 20 años de
edad, la función sexual y reproductora permanece bastante constante a lo largo de la
vida.

Cambios sutiles

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Con el envejecimiento, un hombre puede experimentar cambios sutiles en la función
sexual, pero no pierde la capacidad de reproducción. Por ejemplo, un hombre mayor
puede necesitar más tiempo para lograr una erección, tener erecciones menos firmes y
un volumen eyaculatorio reducido. Tras la eyaculación, puede tardar más en lograr
otra erección.

Aparato reproductor femenino

A diferencia del aparato reproductor masculino, el femenino es principalmente
interno, alojado en la cavidad pélvica.

Genitales externos
Los genitales femeninos externos, o vulva, incluyen el monte del pubis, los labios
mayores, los labios menores, el clítoris y estructuras adyacentes. Estas estructuras son
visibles a la inspección (véase Estructuras del aparato reproductor femenino, p. 36 y
37).

Monte del pubis

El monte del pubis es una almohadilla de tejido adiposo y conectivo ubicada sobre la
sínfisis del pubis (la articulación formada por la unión de los huesos del pubis)
cubierta por piel y vello grueso y enrulado dispuesto en un patrón triangular.

59
Labios mayores
Los labios mayores son dos pliegues elevados de tejido adiposo y conectivo que
rodean la vulva a ambos lados, se extienden desde el monte del pubis hasta el periné.
Luego del inicio de la primera menstruación (llamada menarca), la superficie externa
de los labios se cubre de vello púbico. La superficie interna es rosada y húmeda.

Labios menores
Los labios menores son dos pliegues húmedos de tejido mucoso, de color rosado
oscuro a rojo, que se encuentran por dentro y a los lados de los labios mayores. Cada
sección superior se divide en una laminilla superior y una laminilla inferior.

Estructuras del aparato reproductor femenino

El aparato reproductor femenino consiste en genitales externos e internos. Estas estructuras incluyen
vagina, cuello uterino, útero, trompas uterinas y otras. Las estructuras reproductoras, urinarias y
gastrointestinales (GI) están alojadas en la pelvis femenina. Éstas son la vejiga, el ano y el recto.

60
Las dos laminillas superiores se unen para formar el prepucio, una cubierta con forma
de capucha por encima del clítoris. Las dos laminillas inferiores forman el frenillo, la
porción posterior del clítoris.
La parte inferior de los labios se estrecha por debajo y detrás del clítoris hacia el
periné, donde se unen para formar la horquilla, un delgado pliegue de tejido a lo largo
del borde anterior del periné.

Menores sólo en nombre

Los labios menores contienen glándulas sebáceas, que secretan un lubricante que
también actúa como bactericida. Al igual que los labios mayores, son ricas en vasos
sanguíneos y terminaciones nerviosas, lo que las hace muy sensibles a la
estimulación. Se hinchan en respuesta a la estimulación sexual, una reacción que
desencadena otros cambios que preparan a los genitales para el coito.

61
Clítoris
El clítoris es el pequeño órgano protuberante situado justo por debajo del arco del
monte del pubis. Contiene tejido eréctil, espacios cavernosos venosos y corpúsculos
sensoriales especializados que son estimulados durante la actividad sexual.

Estructuras adyacentes
El vestíbulo es un área oval limitada cuyo límite anterior es el clítoris; el lateral, los
labios menores y el posterior, la horquilla.

Presentamos a las glándulas

Las glándulas parauretrales productoras de moco se encuentran a ambos lados del
orificio de la uretra. Las aberturas de las dos glándulas vestibulares mayores se
encuentran lateral y posteriores a cada lado del orificio vaginal interno.
El meato urinario es la abertura en forma de hendidura debajo del clítoris a través
de la cual sale la orina. En el centro del vestíbulo se encuentra el orificio vaginal.
Puede estar cubierto, en forma parcial o completa, por el himen, una membrana.

No tan simple
Ubicado entre la parte inferior de la vagina y el canal anal, el periné es una estructura
compleja de músculos, vasos sanguíneos, fascias, nervios y estructuras linfáticas.

Genitales internos
Los genitales internos femeninos incluyen la vagina, el cuello uterino, el útero, las
trompas uterinas y las glándulas mamarias. La principal función de estos órganos
especializados es la reproducción.

Vagina
La vagina, un tubo muscular muy elástico, está ubicada entre la uretra y el recto.

Tres capas...
La pared vaginal tiene tres capas tisulares: tejido epitelial, tejido conectivo laxo y
tejido muscular. El cuello uterino conecta el útero con la vagina. Cuatro fondos de
saco (anterior, posterior, lateral izquierdo y lateral derecho), recesos en la pared
vaginal, rodean el cuello uterino.

...tres funciones
La vagina tiene tres funciones principales:

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 Alojar al pene durante el coito

Canalizar la sangre emitida por el útero durante la menstruación

Actuar como canal de parto

Separadas pero iguales

Las porciones vaginales superior, media e inferior tienen irrigación sanguínea
separada. Ramas de las arterias uterinas irrigan la porción superior, las arterias
vesicales inferiores llevan sangre hacia la porción media y las arterias hemorroidales
y pudendas internas irrigan la porción inferior.
La sangre regresa a través de un vasto plexo de venas hemorroidales, pudendas y
uterinas y luego hacia las venas hipogástricas. Este plexo se fusiona con el plexo
venoso vertebral.

Cuello uterino
El cuello uterino es la porción más inferior del útero. Se proyecta hacia la porción
superior de la vagina. El extremo que se abre hacia la vagina se llama orificio

63
externo; el extremo que se abre hacia el útero, orificio interno. El cuello uterino está
cerrado con moco espeso. Esto evita que los espermatozoides ingresen, excepto
durante unos pocos días alrededor de la ovulación, cuando el tapón mucoso se vuelve
menos viscoso.

¡Los niños cambian todo!

El parto modifica de manera permanente el cuello uterino. En una mujer que no ha
tenido hijos, el orificio externo es una abertura redonda de alrededor de 3 mm de
diámetro; tras el primer parto, se convierte en una pequeña hendidura transversal con
bordes irregulares.

Útero
El útero es un órgano pequeño, firme, en forma de pera ubicado entre la vejiga y el
recto. Suele estar dispuesto en un ángulo de 90°con la vagina. La membrana mucosa
que reviste al útero internamente se llama endometrio y la capa muscular del útero se
llama miometrio.

Fondo fundamental
Durante el embarazo, la porción superior y elástica del útero, llamada fondo uterino,
alberga la mayor parte del feto en crecimiento hasta el término del embarazo. El
istmo del útero une el fondo con el cuello uterino, la parte que se extiende hacia la
vagina. El fondo y el istmo conforman el cuerpo uterino.

Trompas uterinas
Dos trompas uterinas se adhieren al útero en los ángulos superiores del fondo. Es en
estos cilindros estrechos de fibras musculares donde ocurre la fecundación.

Montar la ola
La porción curva de la trompa uterina, llamada ampolla, finaliza en el infundíbulo
con forma de embudo. Proyecciones en forma de dedos en el infundíbulo, llamadas
fimbrias, se mueven en olas que llevan el óvulo maduro (gameto o célula sexual
femenina) desde el ovario hacia la trompa uterina.

64
Ovarios
Los ovarios se localizan a ambos lados del útero. El tamaño, la forma y la posición de
los ovarios varían con la edad. Son redondos, lisos y rosados en el nacimiento, y se
agrandan, se aplanan y se vuelven grisáceos hacia la pubertad. Durante los años
fértiles, tienen forma de almendra y adquieren una superficie rugosa y con cráteres;
tras la menopausia, se encogen y se vuelven blancos.

Barridos
La función principal de los ovarios es producir óvulos maduros. En el nacimiento,
cada ovario contiene aproximadamente 400 000 folículos vesiculares. Durante los
años fértiles, un folículo ovárico vesicular produce un óvulo maduro durante la
primera mitad de cada ciclo menstrual. A medida que el óvulo madura, el folículo se
rompe y el óvulo es barrido hacia la trompa uterina.
Los ovarios también producen estrógeno y progesterona así como una pequeña
cantidad de andrógenos.

Glándulas mamarias

65
Las glándulas mamarias, ubicadas en las mamas, son glándulas accesorias
especializadas que secretan leche. Aunque están presentes en ambos sexos, son
funcionales sólo en las mujeres.

Gracias por las mamarias

Cada glándula mamaria contiene de 15-20 lóbulos separados por tejido conectivo
fibroso y adiposo. Dentro de los lóbulos hay acinos agrupados (pequeños conductos
saculares terminales que secretan leche durante la lactancia).
Los conductos que drenan los lóbulos convergen para formar conductos excretores
(galactóforos) y senos (ampollas), que almacenan la leche durante la lactancia. Estos
conductos drenan hacia la superficie del pezón a través de 15-20 aberturas (véase La
mama femenina).

La mama femenina
Las mamas están ubicadas a ambos lados de la pared torácica sobre los músculos pectoral mayor y serrato
anterior. Dentro de la aréola, el área pigmentada en el centro de la mama, se encuentra el pezón. El tejido
eréctil del pezón responde al frío, la fricción y la estimulación sexual.

Sostener y separar
Cada mama está compuesta por tejido glandular, fibroso y adiposo. El tejido glandular contiene de 15-20
lóbulos formados por acinos agrupados, pequeños extremos ductales saculares que secretan leche. Los
ligamentos suspensorios de las mamas sostienen a las mamas; tejido adiposo separa ambas mamas.

66
 Producir y drenar
Las glándulas mamarias en cada mama producen leche a partir de células acinares y la conducen hacia el
pezón a través de un conducto galactóforo.
Glándulas sebáceas sobre la superficie areolar, llamadas tubérculos areolares, producen sebo, que
lubrica la aréola y el pezón durante el amamantamiento.

Función hormonal y ciclo menstrual

El cuerpo femenino cambia a medida que envejece en respuesta al control hormonal
normal. Cuando una mujer alcanza la edad de la menstruación, el hipotálamo, los
ovarios y la hipófisis secretan hormonas (estrógeno, progesterona, folitropina y
lutropina) que afectan el crecimiento y el desprendimiento del endometrio durante el
ciclo menstrual (véase Eventos en el ciclo reproductivo femenino, p. 45 y 55).

67
Estirón
Durante la adolescencia, la liberación de hormonas ocasiona un aumento rápido en el
crecimiento y estimula el desarrollo de características sexuales secundarias. Este
estirón comienza aproximadamente a los 11 años de edad y continúa hasta la
adolescencia temprana o alrededor de 3 años más tarde.
La irregularidad del ciclo menstrual es común durante este período debido a una
ovulación femenina ineficaz. Con la menarca, el cuerpo del útero se dobla sobre el
cuello uterino y los ovarios se sitúan en la cavidad pelviana.

Un asunto mensual
El ciclo menstrual es un proceso complejo que involucra tanto al aparato reproductor
como endocrino. El ciclo dura, en promedio, 28 días.

Suministro agotado
A diferencia del descenso hormonal lento en el hombre a medida que envejece, las
hormonas de la mujer disminuyen rápidamente en un proceso llamado menopausia.
Aunque la hipófisis sigue liberando folitropina y lutropina, el cuerpo ha agotado su
suministro de folículos ováricos y la menstruación ya no ocurre.
La interrupción de la menstruación ocurre entre los 45-55 años. Algunas mujeres
experimentan la menopausia temprano, posiblemente como resultado de su genética,
daño ovárico, trastornos autoinmunitarios o intervenciones quirúrgicas. Cuando la
menopausia ocurre antes de los 45 años de edad, se conoce como menopausia
prematura.
La menopausia puede dividirse en tres etapas: perimenopausia, menopausia y

68
posmenopausia.

Climaterio culminante
La perimenopausia consiste en los 8-10 años (llamados años climatéricos) de
disminución de la función ovárica que ocurre antes de la menopausia. Durante este
período, los ovarios comienzan a producir cada vez menos estrógenos y la mujer
presenta menstruaciones irregulares, que son cada vez más separadas y producen
menos flujo.
A medida que progresa la menopausia, los ovarios dejan de producir progesterona
y estrógenos por completo.

Sin óvulos
Se considera que una mujer ha alcanzado la menopausia luego de no tener
menstruaciones durante 1 año. En esta etapa, los ovarios han dejado de producir
óvulos y casi han dejado de producir estrógeno.
Los signos y síntomas de la menopausia incluyen:
• Bochornos o sofocos (sensación súbita de calor que se disemina por la parte
superior del cuerpo y puede estar acompañada de rubor y sudoración)
• Menstruaciones irregulares o ausentes
• Cambios de humor e irritabilidad
• Fatiga
• Insomnio
• Dolores de cabeza
• Cambios en el deseo sexual
• Sequedad vaginal
La menopausia se confirma mediante el análisis de las concentraciones de
folitropina o mediante una prueba similar al Papanicolau para valorar la atrofia
vaginal.

69
Una cosa lleva a la otra
La posmenopausia se refiere a los años después de la menopausia. Durante esta etapa,
los síntomas de la menopausia cesan en casi todas las mujeres. Sin embargo, aumenta
el riesgo de otros problemas de salud como resultado del descenso de las
concentraciones de estrógenos.
Estos problemas incluyen:
• Osteoporosis
• Enfermedad cardíaca
• Disminución de la elasticidad cutánea
• Deterioro de la visión

Fecundación
La producción de un nuevo ser humano comienza con la fecundación, la unión de un
espermatozoide con un óvulo para formar una nueva célula. Luego de ocurrida la
fecundación, ocurren cambios intensos en el cuerpo de la mujer. Las células del óvulo
fertilizado comienzan a dividirse a medida que éste viaja hacia la cavidad uterina,
donde se implanta en el revestimiento uterino (véase Cómo ocurre la fecundación, p.
46).

Supervivencia del más apto

Sin embargo, para que ocurra la fecundación primero el espermatozoide debe
alcanzar el óvulo.
Aunque una única eyaculación libera muchos cientos de millones de
espermatozoides, muchos son destruidos por las secreciones vaginales ácidas. Los
únicos espermatozoides que sobreviven son aquéllos que ingresan al canal cervical,

70
donde el moco cervical los protege.

Eventos en el ciclo reproductivo femenino

El ciclo reproductivo femenino habitualmente dura 28 días. Durante este ciclo, ocurren tres tipos
principales de cambios en forma simultánea: ovulatorios, hormonales y endometriales (que involucran el
revestimiento uterino [endometrio]).

Ovulatorios
• Los cambios ovulatorios, que suelen durar 5 días, comienzan el día 1 del ciclo menstrual.
• Cuando comienza el ciclo, las bajas concentraciones en sangre de estrógenos y progesterona estimulan
al hipotálamo para secretar gonadoliberina (Gn-RH). A su vez, la Gn-RH estimula a la adenohipófisis para
secretar folitropina (FSH) y lutropina (LH).
• El desarrollo folicular dentro del ovario (en la fase folicular) es estimulado por la mayor cantidad de
FSH y, en menor medida, de LH.
• Cuando un folículo madura, ocurre un pico de LH que ocasiona la rotura del folículo y la liberación del
óvulo, iniciando así la ovulación.
• Tras la ovulación (en la fase lútea), el folículo colapsado forma el cuerpo lúteo, que degenera si no
ocurre la fecundación.

Hormonales
• Durante la fase folicular del ciclo ovárico, las concentraciones aumentadas de FSH y LH que estimulan
el crecimiento folicular, también estimulan una mayor secreción de estrógeno.
• La secreción de estrógeno llega a un pico justo antes de la ovulación; en pico pone en marcha el pico en
las concentraciones de LH, la cual causa la ovulación.
• Tras la ovulación (alrededor del día 14), las concentraciones de estrógeno caen rápidamente; en la fase
lútea del ciclo ovárico, se forma el cuerpo lúteo y comienza a liberar progesterona y estrógeno.
• A medida que el cuerpo lúteo degenera, las concentraciones de estas dos hormonas ováricas descienden.

Endometriales
• El endometrio es receptivo a la implantación de un embrión durante sólo un corto período en el ciclo
reproductivo; por lo tanto, no es un accidente que su fase más receptiva ocurra alrededor de 7 días después
de la liberación de un óvulo por parte del ciclo ovárico (justo a tiempo para recibir un óvulo fertilizado).
• En los primeros 5 días del ciclo reproductivo, el endometrio pierde su capa funcional, y deja la capa
basal (la más profunda) intacta. El flujo menstrual consiste en esta capa desprendida y la sangre que la
acompaña.
• El endometrio comienza a regenerar su capa funcional alrededor del día 6 (la fase proliferativa),
estimulada por el aumento de las concentraciones de estrógeno.
• Tras la ovulación, el aumento en la secreción de progesterona estimula la conversión de la capa
funcional en una mucosa secretoria (fase secretora), que es más receptiva a la implantación de un óvulo
fertilizado.
• Si no ocurre la implantación, el cuerpo lúteo degenera, las concentraciones de progesterona caen y el
endometrio vuelve a perder su capa funcional.

71
Cómo ocurre la fecundación
La fecundación ocurre cuando el espermatozoide es activado tras el contacto con el óvulo. Esto es lo que
sucede.
El espermatozoide, que tiene una cubierta llamada acrosoma, llega al óvulo.

72
El acrosoma desarrolla pequeñas perforaciones a través de las cuales libera las enzimas necesarias para
que el espermatozoide penetre las capas protectoras del óvulo antes de la fecundación.

Luego, el espermatozoide penetra la zona pelúcida (la membrana interna del óvulo). Esto desencadena la
segunda división meiótica del óvulo, volviendo a la zona pelúcida impenetrable para otros
espermatozoides.

Luego de que el espermatozoide penetra el óvulo, su núcleo es liberado dentro del óvulo, su cola degenera

73
 y su cabeza se agranda y se fusiona con el núcleo del óvulo. Esta fusión genera el óvulo fertilizado,
llamado cigoto, con 46 cromosomas.

El tiempo es todo
La capacidad de los espermatozoides de penetrar el moco cervical depende de la fase
del ciclo menstrual al momento del tránsito:
• Temprano en el ciclo, las concentraciones de estrógeno y progesterona hacen que el
moco sea espeso, lo que dificulta el paso de los espermatozoides a través del cuello
uterino.
• Sin embargo, a la mitad del ciclo, cuando el moco es relativamente fluido, los
espermatozoides pueden atravesar fácilmente el cuello uterino.
• Más adelante en el ciclo, el moco del cuello uterino se vuelve a espesar,
dificultando el paso de los espermatozoides.

Ayuda en el camino
Los espermatozoides viajan a través del conducto reproductor femenino mediante
movimientos flagelares (movimientos en forma de latigazo de la cola). Sin embargo,
luego de que los espermatozoides atraviesan el moco del cuello uterino, el aparato
reproductor femenino los ayuda en su viaje con contracciones rítmicas del útero que
ayudan a los espermatozoides a penetrar las trompas uterinas. Los espermatozoides
son viables (capaces de fertilizar el óvulo) por hasta 2 días después de la eyaculación;
sin embargo, pueden sobrevivir en el conducto reproductor por hasta 4 días.

Dispérsense y entren
Antes de que el espermatozoide pueda penetrar el óvulo, debe dispersar las células de
la granulosa y penetrar la zona pelúcida, una capa gruesa y transparente que rodea al
óvulo incompletamente desarrollado. Las enzimas en el acrosoma (capuchón
cefálico) del espermatozoide permiten su penetración. Luego de la penetración, el
óvulo completa su segunda división meiótica y la zona pelúcida evita la penetración

74
de otros espermatozoides.
Luego, la cabeza del espermatozoide se fusiona con el núcleo del óvulo, creando
un núcleo con 46 cromosomas. El óvulo fertilizado se llama cigoto.

Embarazo
El embarazo comienza con la fecundación y finaliza con el parto; en promedio, su
duración es de 38 semanas. Durante este período (llamado gestación), el cigoto se
divide a medida que atraviesa la trompa uterina y se adhiere al revestimiento uterino
por implantación. Una secuencia compleja de desarrollos preembrionarios,
embrionarios y fetales transforma al cigoto en un feto a término.

Predicciones
Debido a que el útero crece durante el embarazo, el tamaño uterino sirve como una
estimación aproximada del tiempo de gestación. Rara vez se conoce la fecha de
fecundación, por lo que la fecha probable de parto se calcula a partir del comienzo de
la última menstruación. La herramienta para calcular la fecha de parto se conoce
como regla de Naegele.
Funciona de esta manera: si se conoce el primer día del último ciclo menstrual, se
restan 3 meses a partir de la fecha y luego se suman 7 días. Por ejemplo, supongamos
que el primer día de la última menstruación fue el 29 de abril. Restamos 3 meses, lo
que nos da el 29 de enero, luego sumamos 7 y obtenemos como una fecha probable
de parto el día 5 de febrero.

75
Etapas del desarrollo fetal
Durante el embarazo, el feto experimenta tres etapas de desarrollo:

Período preembrionario (desde la fecundación hasta la semana 3)

Período embrionario (semanas 4-7)

Período fetal (semana 8 hasta el parto)

Todo comienza aquí

La fase preembrionaria comienza con la fecundación del óvulo y dura 3 semanas. A
medida que el cigoto pasa a través de la trompa uterina, experimenta una serie de
divisiones mitóticas (véase Desarrollo preembrionario).

De cigoto a embrión
Durante el período embrionario (desde la cuarta hasta la séptima semana de
gestación), el cigoto en desarrollo comienza a tomar forma humana y comienza a
llamarse embrión. Cada capa germinal (ectodermo, mesodermo y endodermo) forma
tejidos específicos en el embrión (veáse Desarrollo embrionario, p. 50).
Los órganos se forman durante el período embrionario. Durante este período, el
embrión es particularmente vulnerable a lesiones por uso de drogas por parte de la
madre, algunas infecciones maternas y otros factores.

¡Bebé en camino!
Durante la etapa fetal del desarrollo, que se extiende desde la octava semana hasta el
parto, el feto en maduración crece en tamaño y en peso (véase De embrión a feto, p.
51).

Desarrollo preembrionario
La fase preembrionaria transcurre desde la concepción hasta aproximadamente el fin de la tercera semana
del desarrollo.

De cigoto...
A medida que el óvulo fertilizado avanza a través de la trompa uterina hacia el útero, experimenta
divisiones mitóticas y da origen a células hijas, inicialmente llamadas blastómeros, cada una de las cuales
contiene el mismo número de cromosomas que la célula madre. La primera división celular finaliza
alrededor de 30 h tras la fecundación; las posteriores divisiones ocurren con mayor rapidez.
El cigoto, como se llama ahora, se convierte en una pequeña masa de células llamada mórula, la cual
llega al útero alrededor del tercer día tras la fecundación. El líquido que se acumula en el centro de la
mórula forma una cavidad central.

...a blastocisto
La estructura ahora se llama blastocisto. Éste está compuesto por una fina capa trofoblástica, que incluye

76
la cavidad del blastocisto, y la masa celular interna. El trofoblasto se convierte en las membranas fetales y
la placenta. Más tarde, la masa celular interna forma el embrión (blastocisto tardío).

Sujetándose: blastocisto y endometrio

Durante la siguiente fase, el blastocisto se mantiene dentro de la zona pelúcida, no adherido al útero. La
zona pelúcida degenera y, hacia el final de la primera semana tras la fecundación, el blastocisto se adhiere
al endometrio. La parte del blastocisto adyacente a la masa celular interna es la primera parte que se
adhiere.
El trofoblasto, en contacto con el revestimiento endometrial, prolifera e invade el endometrio
subyacente separando y disolviendo células endometriales.

Dejar que todo penetre

Durante la siguiente semana, el blastocisto invasor penetra por debajo de la superficie endometrial. El sitio
de penetración se vuelve a cerrar, restableciendo la continuidad de la superficie endometrial.

Desarrollo embrionario
Cada una de las tres capas germinales (ectodermo, mesodermo y endodermo) forma tejidos específicos en
el embrión en desarrollo.

Ectodermo Mesodermo Endodermo

El ectodermo, la capa externa, se El mesodermo, la capa media, se El endodermo, la capa interna,
convierte en: convierte en: se convierte en el
• Epidermis • Tejido conectivo y de sostén revestimiento epitelial de:
• Sistema nervioso • Sangre y sistema vascular • Faringe y tráquea
• Hipófisis • Músculo • Canal auditivo
• Esmalte dentario • Dientes (excepto el esmalte) • Sistema digestivo
• Glándulas salivales • Revestimiento mesotelial de las • Hígado
• Cristalino cavidades pericárdica, pleural y • Páncreas
• Revestimiento de la porción peritoneal • Vejiga y uretra
inferior del canal anal • Riñones y uréteres • Próstata

77
• Cabello

De embrión a feto
Durante los 3 meses siguientes a la concepción, hay un crecimiento y desarrollo importantes, en los que el
embrión se convierte en un feto que se asemeja casi a un recién nacido de término.

Mes 1
Al final del primer mes, el embrión tiene una forma definida. Se puede diferenciar la cabeza, el tronco y
los pequeños brotes de las extremidades que se convertirán en brazos y piernas. El sistema cardiovascular
ha comenzado a funcionar y el cordón umbilical es visible en su forma más primitiva.

Mes 2
Durante el segundo mes, el embrión (llamado feto a partir de la semana 8) crece 2.5 cm y pesa 1 g. La
cabeza y las características faciales se desarrollan mientras se forman los brotes de los ojos, las orejas, la
nariz, los labios, la lengua y los dientes. Los brazos y las piernas también toman su forma. Aunque el
género del feto no se distingue aún, todos los genitales externos están presentes. La función cardiovascular
está completa y el cordón umbilical tiene una forma definida. Al final del segundo mes, el feto se asemeja
a un recién nacido a término, excepto por su tamaño.

Mes 3
Durante el tercer mes, el feto crece hasta 7.6 cm y pesa 28.3 g. Los dientes y los huesos comienzan a
aparecer y los riñones comienzan a funcionar. El feto abre su boca para tragar, agarra con sus manos
completamente desarrolladas y se prepara para inhalar y exhalar (aunque sus pulmones no funcionan). Al
final del primer trimestre (los períodos de 3 meses en los que se divide el embarazo), es posible distinguir
el género.

78
 Meses 3 a 9
Durante los 6 meses restantes, el crecimiento fetal continúa mientras las estructuras internas y externas se
desarrollan a gran velocidad. En el tercer trimestre, el feto almacena las grasas y minerales que necesitará
para vivir fuera del útero. Al momento de nacimiento, el feto de término promedio mide 50.1 cm y pesa 3-
3.5 kg.

Dos características inusuales aparecen durante esta etapa:

La cabeza del feto es desproporcionadamente grande en comparación con su

cuerpo (esta característica cambia tras el nacimiento a medida que el bebé crece).

El feto carece de grasa subcutánea (la grasa comienza a acumularse poco después
del nacimiento).

Cambios estructurales en los ovarios y el útero

Durante el embarazo, el aparato reproductor experimenta varios cambios.

Cuerpo lúteo
El embarazo cambia el desarrollo habitual del cuerpo lúteo y resulta en el desarrollo
de las siguientes estructuras:
• Decidua
• Saco y líquido amniótico
• Saco vitelino
• Placenta

79
El funcionamiento normal del cuerpo lúteo requiere estimulación continua de la LH.
La progesterona producida por el cuerpo lúteo suprime la liberación de LH por la
hipófisis. En caso de embarazo, el cuerpo lúteo sigue produciendo progesterona hasta
que la placenta se hace cargo. De lo contrario, el cuerpo lúteo se atrofia 3 días antes
de iniciar el flujo menstrual.

Sopa hormonal
Con el paso del tiempo, el cuerpo lúteo se vuelve menos sensible a la LH. Por lo
tanto, el cuerpo lúteo maduro degenera a menos que sea estimulado por cantidades
progresivamente crecientes de LH.
El embarazo estimula al tejido placentario a secretar grandes cantidades de
gonadotropina coriónica humana (hCG, de human chorionic gonadotropin), la cual
actúa como lutropina y folitropina. La hCG evita la degeneración del cuerpo lúteo,
estimulándolo para producir grandes cantidades de estrógeno y progesterona.

Altibajos de la hCG
El cuerpo lúteo, estimulado por la hCG, produce el estrógeno y la progesterona
necesarios para mantener el embarazo durante los primeros 3 meses. La hCG puede
ser detectada ya a los 7-8 días después de la fecundación y puede confirmar el
embarazo incluso antes de que la mujer note la ausencia de la menstruación.
Las concentraciones de hCG aumentan gradualmente durante este período; llegan
a un pico alrededor de las semanas 10-12 y luego disminuyen de manera gradual.

80
Decidua
La decidua es el revestimiento endometrial del útero que experimenta cambios
inducidos por las hormonas durante el embarazo. Las células deciduales secretan las
siguientes tres sustancias:
• Una hormona peptídica, la relaxina, que induce la relajación del tejido conectivo de
la sínfisis del pubis y los ligamentos pelvianos y promueve la dilatación del cuello
uterino.
• La progesterona y la relaxina son secretadas por el cuerpo lúteo en el embarazo
temprano y más tarde por la placenta.
• Un ácido graso potente (con características hormonales), prostaglandina, que
interviene en muchas funciones fisiológicas (véase Desarrollo de la decidua y las
membranas fetales, p. 54).

Saco y líquido amniótico

El saco amniótico, contenido dentro del corion, crece gradualmente y rodea al
embrión. A medida que crece, el saco amniótico se expande dentro de la cavidad
coriónica, llenando eventualmente la cavidad y fusionándose con el corion hacia la
octava semana de gestación.

Un mar cálido y protector

El saco y el líquido amniótico sirven al feto de dos maneras importantes, una durante
la gestación y la otra durante el parto. Durante la gestación, el líquido le da al feto un
ambiente flotante de temperatura controlada. Más tarde, actúa como una cuña líquida
que ayuda a abrir el cuello uterino durante el parto.

81
Algo de la madre, algo del bebé
Al comienzo del embarazo, el líquido amniótico proviene en su mayoría de tres
fuentes:
• Líquido que se filtra dentro del saco amniótico desde la sangre materna a medida
que ésta circula a través del útero
• Líquido que se filtra dentro del saco amniótico desde la sangre fetal que circula a
través de la placenta
• Líquido que difunde dentro del saco desde la piel y las vías respiratorias fetales
Más tarde en el embarazo, cuando los riñones comienzan a funcionar, el feto orina
en el líquido amniótico. Entonces, la orina fetal se vuelve la principal fuente de
líquido amniótico.

Todo mar tiene sus mareas

La producción de líquido amniótico por fuentes maternas y fetales equilibra el líquido
que se pierde a través del tubo digestivo fetal. Típicamente, el feto traga hasta
muchos cientos de mililitros de líquido amniótico cada día. El líquido se absorbe
hacia la circulación desde el tubo digestivo fetal; una parte se transfiere desde la
circulación fetal hacia la circulación materna y es excretada con la orina materna.

Desarrollo de la decidua y las membranas fetales

Tejidos especializados sostienen, protegen y nutren al embrión y al feto a lo largo de su desarrollo. Entre
estos tejidos, la decidua y las membranas fetales comienzan a desarrollarse poco después de la

82
 concepción.

Decidua
Durante el embarazo, el revestimiento endometrial se denomina decidua. Brinda un sitio de anidamiento
para el desarrollo del cigoto y tiene algunas funciones endocrinas. En base principalmente a su posición en
relación al embrión, la decidua se puede llamar decidua basal, que se encuentra por debajo de la vesícula
coriónica; la decidua capsular, que se extiende sobre la vesícula; o la decidua parietal, que reviste el resto
de la cavidad endometrial.

Membranas fetales
El corion es una membrana que forma la pared posterior del blastocisto. Proyecciones vasculares,
llamadas vellosidades coriónicas, surgen de su periferia. A medida que la vesícula coriónica crece, las
vellosidades que surgen de la porción superficial del corion, llamado corion leve, se atrofian, dejando esta
superficie lisa. Las vellosidades que se originan en la parte más profunda del corion, llamado corion
frondoso, proliferan, proyectándose hacia los grandes vasos sanguíneos dentro de la decidua basal a través
de los cuales fluye la sangre materna.
Los vasos sanguíneos que se forman dentro de las vellosidades en crecimiento se conectan con vasos
sanguíneos que forman el corion, en el tallo corporal, y dentro del cuerpo del embrión. La sangre
comienza a fluir a través de esta red de vasos en desarrollo tan pronto como el corazón del embrión
comienza a latir..

Saco vitelino
El saco vitelino se forma adyacente al endodermo del disco germinal; una porción de
él se incorpora al embrión en desarrollo y forma el tubo digestivo. Otra porción del
saco se convierte en células germinales primitivas, las que viajan hacia las gónadas en
desarrollo y eventualmente forman ovocitos (precursores de los óvulos) o
espermatocitos (precursores de los espermatozoides) después de que se ha
determinado el género.

83
Hoy aquí, mañana ya no
Durante el desarrollo embrionario, el saco vitelino también forma células sanguíneas.
Eventualmente, se atrofia y se desintegra.

Placenta
Utilizando el cordón umbilical como conducto, la placenta, con forma de disco
aplanado, proporciona nutrientes al feto y elimina los desechos del feto a partir del
tercer mes del embarazo hasta el nacimiento. La placenta se forma a partir del corion,
sus vellosidades coriónicas y la decidua basal adyacente.

Un salvavidas fetal
El cordón umbilical contiene dos arterias y una vena y une al feto con la placenta. Las
arterias umbilicales, que transportan sangre desde el feto hacia la placenta, tienen un
recorrido espiral en el cordón, se dividen en la superficie placentaria y se ramifican
hacia las vellosidades coriónicas (véase Presentamos a la placenta, p. 56).

En una vena servicial

La placenta es un órgano altamente vascular. Grandes venas sobre su superficie
recolectan sangre de las vellosidades y se unen para formar una única vena umbilical,
la cual ingresa al cordón umbilical y lleva sangre de vuelta al feto.

Especialistas en su trabajo
La placenta contiene dos sistemas circulatorios altamente especializados:

84
• La circulación uteroplacentaria lleva sangre arterial oxigenada desde la circulación
materna hacia los espacios intervellosos (grandes espacios que separan las
vellosidades coriónicas en la placenta). La sangre ingresa a los espacios intervellosos
desde las arterias uterinas que penetran la parte basal de la placenta; luego, sale de los
espacios intervellosos y vuelve hacia la circulación materna a través de venas en la
parte basal de la placenta, cerca de las arterias.

Presentamos a la placenta
Al término del embarazo, la placenta (estructura esponjosa dentro del útero de la cual el feto obtiene sus
nutrientes) es plana y redondeada u oval. Mide 15-19.5 cm de diámetro y 2-3 cm de espesor en su parte
más gruesa. El lado materno es lobulado; el lado fetal es brillante.

• La circulación fetoplacentaria transporta sangre desoxigenada desde el feto hacia

las vellosidades coriónicas a través de las arterias umbilicales y devuelve sangre
oxigenada al feto a través de la vena umbilical.

La placenta se hace cargo

Durante los primeros 3 meses de embarazo, el cuerpo lúteo es la principal fuente de
estrógeno y progesterona (hormonas necesarias durante el embarazo). Sin embargo,
hacia el final del tercer mes la placenta produce la mayoría de las hormonas; el
cuerpo lúteo persiste, pero ya no es necesario para mantener el embarazo.

85
Hormonas en alza
Las concentraciones de estrógeno y progesterona, dos hormonas esteroideas,
aumentan progresivamente a lo largo del embarazo. El estrógeno estimula el
desarrollo uterino para proporcionar un ambiente adecuado para el feto.
La progesterona, sintetizada por la placenta a partir del colesterol materno, reduce
la sensibilidad del músculo uterino y evita el aborto espontáneo del feto.

Que sigan viniendo esos ácidos

La placenta también produce lactógeno placentario humano (LPH), el cual se asemeja
a la hormona de crecimiento. El LPH estimula el metabolismo materno de proteínas y
grasas para garantizar un suministro suficiente de aminoácidos y ácidos grasos para la
madre y el feto. El LPH también estimula el crecimiento de las mamas en preparación
para la lactancia. A lo largo del embarazo, los valores de LPH aumentan en forma
progresiva.

Bibliografía
Moore, K., Persaud, T., & Torchia, M. (2013). The developing human: Clinically
oriented embryology (9th ed.). Philadelphia, PA: Elsevier.
Simpson, K., & Creehan, P. (2013). Perinatal nursing (4th ed.). Philadelphia, PA:
Lippincott Williams & Wilkins.

Preguntas de autoevaluación
1. La espermatogénesis es:

86
 A. El crecimiento y desarrollo espermatocitos primarios
B. La división de espermatocitos para formar espermatocitos
secundarios
C. El cambio estructural de las espermátides
D. Todo el proceso formación de espermatozoides
Respuesta: D. La espermatogénesis se refiere a todo el proceso de
formación de espermatozoides (desde el desarrollo de espermatocitos
primario hasta la formación de espermatozoides ya completamente
funcionales).
2. La principal función del escroto es:
A. Almacenar los espermatozoides recién desarrollados
B. Mantener una temperatura baja para los testículos
C. Depositar el semen en el conducto reproductor femenino
D. Proporcionar un lugar para que ocurra la espermatogénesis
Respuesta: B. La función del escroto es mantener una temperatura baja
en los testículos, la cual es necesaria para la formación de
espermatozoides.
3. La principal función de los ovarios es:
A. Secretar hormonas que afectan el engrosamiento y el
desprendimiento del endometrio durante el ciclo menstrual
B. Albergar al feto en desarrollo durante el embarazo
C. Producir óvulos maduros
D. Canalizar la sangre perdida por el útero durante la menstruación
Respuesta: C. La principal función de los ovarios es producir óvulos
maduros.
4. ¿En qué fase del ciclo reproductivo femenino degenera el cuerpo
lúteo?
A. Lútea
B. Folicular
C. Proliferativa
D. Ovárica
Respuesta: A. El cuerpo lúteo degenera en la fase lútea del ciclo
ovárico.
5. Las cuatro hormonas involucradas en el ciclo menstrual son:
A. LH, progesterona, estrógeno y testosterona
B. Estrógeno, FSH, LH y andrógenos
C. Estrógeno, progesterona, LH y FSH
D. LH, estrógeno, testosterona y andrógenos
Respuesta: C. Las cuatro hormonas involucradas en el ciclo mens-trual
son estrógeno, progesterona, LH y FSH.

87
 6. Cada una de las tres capas germinales forma tejidos y órganos
específicos en la siguiente estructura en desarrollo:
A. Cigoto
B. Óvulo
C. Embrión
D. Feto
Respuesta: C. Cada una de las tres capas germinales (ectodermo,
mesodermo y endodermo) forma tejidos y órganos específicos en el
desarrollo embrionario.
7. La estructura que protege al feto es:
A. La decidua
B. El saco amniótico
C. El cuerpo lúteo
D. El saco vitelino
Respuesta: B. La estructura que protege al feto produciendo un
ambiente flotante de temperatura controlada es el saco amniótico.

Puntuación
Si respondiste correctamente las siete preguntas, ¡fantástico! ¡Te llevas
bien con la fecundación!
Si respondiste correctamente cinco o seis preguntas, ¡excelente! ¡Ahora
reproduce estos resultados en los capítulos por venir!
Si respondiste correctamente menos de cinco preguntas, ¡no te preocupes!
Tu concepto sobre la concepción mejorará luego de una breve relectura.

88
Objetivos
En este capítulo aprenderás:
Objetivos de la planificación familiar
Diversos métodos de anticoncepción, con las ventajas y
desventajas de cada uno
Métodos quirúrgicos de planificación familiar
Cuestiones relacionadas con la terminación electiva de embarazo
Causas de infecundidad
Tratamientos y procedimientos utilizados para resolver la
infecundidad

89
 Una mirada a la planificación
familiar
La planificación familiar consiste en las decisiones que parejas o individuos toman
con respecto a cuándo (y si) deberían tener hijos, cuántos hijos tener y cuánto esperar
entre embarazos. La planificación familiar también consiste en las elecciones para
evitar o lograr el embarazo y para controlar la separación entre y la cantidad de
embarazos. La planificación familiar es un tema personal que tiene muchas
implicancias éticas, físicas, emocionales, religiosas y legales. Se deben explicar a la
paciente y su pareja la efectividad, el costo, las contraindicaciones y los efectos
adversos de todos los anticonceptivos, para que puedan tomar una decisión
informada.

Una mirada a los anticonceptivos

La anticoncepción es la prevención deliberada de la concepción, utilizando un
método o dispositivo para evitar la fecundación de un óvulo.

Elección de un anticonceptivo
Cuando se habla con una paciente acerca de los métodos anticonceptivos más
apropiados para ella y su pareja, recuerda que un anticonceptivo debe ser seguro, de
fácil acceso, tener mínimos o ningún efecto adverso, de bajo costo aceptable para la
usuaria y su pareja y no debe tener efectos sobre futuros embarazos. Además, las
parejas deben usar un anticonceptivo que tenga una efectividad tan cercana al 100 %
como sea posible.

Lección de historia
La información sobre la historia menstrual y obstétrica de la paciente es útil para
determinar qué método anticonceptivo es mejor para ella. Los antecedentes de la
paciente también permiten planificar una educación adecuada a la paciente.
La valoración de la planificación familiar consiste en recolectar una historia
reproductiva, que incluye:
• Intervalo entre menstruaciones
• Duración y cantidad de flujo
• Problemas que ocurren durante la menstruación
• Cantidad de embarazos previos
• Cantidad de partos previos (y fecha de cada uno)
• Duración de cada embarazo

90
• Tipo de parto en cada caso
• Género y peso al nacer de los hijos
• Problemas durante embarazos previos
• Problemas luego del parto

Averigua posibles complicaciones

Los antecedentes de salud de la paciente también permiten identificar potenciales
riesgos de complicaciones y a determinar si los anticonceptivos hormonales son
seguros para la paciente. Por ejemplo, a una paciente en período de lactancia se le
puede prescribir anticonceptivos hormonales con progesterona sola o combinados a
baja dosis, lo que puede provocar una disminución de la producción de leche.

Factor en la pareja
En algunos casos, la salud de la pareja sexual de la paciente influye sobre el método
anticonceptivo utilizado. Por ejemplo, si la pareja sexual de la paciente está infectada
con VIH, idealmente ella debería practicar la abstinencia. Si ésta no es una opción
para la paciente, aliéntala a usar preservativo para evitar la concepción así como la
transmisión de la infección.

91
Implementación del anticonceptivo elegido
La efectividad y seguridad de cualquier anticonceptivo depende ampliamente del
conocimiento de la paciente y del cumplimiento con el método elegido. La
incapacidad de la paciente de entender el uso apropiado del dispositivo
anticonceptivo o la negativa a utilizarlo en forma correcta y continua puede resultar
en un embarazo. Es por eso que la educación de la paciente es un componente tan
importante de la planificación familiar (véase Consejos educativos sobre la
anticoncepción).
Con una adecuada educación e información, la paciente debe ser capaz de:
• Describir correctamente la forma de uso del anticonceptivo seleccionado
• Describir las reacciones adversas del anticonceptivo seleccionado y explicar su
responsabilidad en informar cuando éstas ocurren
• Manifestar que concertará una cita para su próxima visita (si está indicado)
• Expresar que el actual método anticonceptivo es un método aceptable para ella

Educación de vanguardia
Consejos educativos sobre la anticoncepción
Aquí se presentan algunos puntos que deberías cubrir al enseñar a una paciente acerca de la
anticoncepción:
• Enseña la forma de uso adecuada del anticonceptivo seleccionado y describe el procedimiento de forma
exacta.
• Describe las posibles reacciones adversas. Instruye a la paciente a informar las reacciones adversas al
profesional de la salud que la atienda.

92
 • Enfatiza la importancia de mantener citas de seguimiento. En éstas, se evalúa el uso del anticonceptivo y
las reacciones adversas y es posible repetir un Papanicolaou. Las consultas de seguimiento también
brindan una oportunidad para responder las preguntas que la paciente pueda tener.
• Responde todas las preguntas de una manera que la paciente pueda entender fácilmente.

Métodos de anticoncepción
Los métodos de anticoncepción incluyen la abstinencia, métodos naturales de
planificación familiar, anticonceptivos orales, la pastilla del día después (PDS) o
anticoncepción de emergencia, el método intravaginal, parches anticonceptivos
transdérmicos, dispositivos intrauterinos, anticonceptivos intramusculares, sistemas
intrauterinos y métodos de barrera mecánicos y químicos.

Abstinencia
La abstinencia es evitar el contacto sexual y tiene una tasa de fracaso del 0%.
También es el método más efectivo para evitar infecciones de transmisión sexual
(ITS). Sin embargo, la mayoría de los individuos (en especial los adolescentes) no la
consideran como opción o como forma de anticoncepción. La abstinencia siempre
debe ser presentada como una opción para la paciente, además de la información
acerca de las otras formas de anticoncepción.

El lado positivo
Éstas son las ventajas de la abstinencia:
• Es el único método 100 % efectivo contra el embarazo y las ITS.
• Es gratuita.
• No tiene contraindicaciones.

El lado negativo
Éstas son las desventajas de la abstinencia:
• Las parejas y los pares pueden tener reacciones negativas.
• Requiere compromiso y autocontrol por parte de ambos miembros de la pareja.

93
Métodos naturales de planificación familiar
Los métodos naturales de planificación familiar son métodos anticonceptivos que no
utilizan químicos o materiales o dispositivos artificiales para evitar el embarazo. Las
creencias religiosas pueden disuadir a algunos individuos de usar dispositivos
anticonceptivos hormonales o internos. Otros, simplemente, prefieren un método más
natural de planificación o de prevención del embarazo. Los métodos naturales de
planificación familiar incluyen el método del ritmo (del calendario), el método de la
temperatura corporal basal, el método del moco cervical (de Billings), el método
sintotérmico, conocer el momento de la ovulación, y el coito interrumpido.

Llevar la cuenta
Para la mayoría de los métodos naturales de planificación familiar, se deben calcular
los días fértiles de la mujer, para poder abstenerse de tener relaciones sexuales
durante esos días. Se utilizan diversos métodos para conocer el período fértil de la
mujer. La efectividad de estos métodos depende de la voluntad de la pareja de
abstenerse de tener relaciones sexuales durante los días fértiles de la mujer. Las tasas
de fracaso varían entre 10-20 %.

Método del ritmo

El método del ritmo, o del calendario, requiere que la pareja se abstenga de mantener
relaciones los días en que la mujer tiene más probabilidades de concebir en base a su
ciclo menstrual. Este período fértil suele abarcar desde 3-4 días antes de la ovulación
hasta 3-4 días después de ésta.

94
Querido diario
Enseña a la mujer a documentar su ciclo menstrual para saber cuándo es más
probable que ocurra la ovulación. Ella debe hacer esto durante 6 ciclos consecutivos.
Para calcular sus períodos seguros, debe restar 18 al ciclo más corto y 11 al ciclo más
largo. Por ejemplo, si tuvo 6 ciclos menstruales de 26-30 días, su período fértil se
encontraría entre el día 8 (26 menos 18) y el día 19 (30 menos 11). Para garantizar
que no ocurra el embarazo, ella y su pareja deben abstenerse de tener relaciones
sexuales durante los días 8 y 19 del ciclo menstrual. Durante esos días fértiles,
también pueden elegir usar una espuma anticonceptiva (véase Utilización del método
del calendario).

El lado positivo
Éstas son las ventajas del método del ritmo:
• No se necesitan medicamentos o dispositivos.
• Es gratuito.
• Puede ser aceptable para miembros de grupos religiosos que se oponen a la
anticoncepción.
• Alienta a las parejas a aprender más acerca de la fisiología femenina.
• Fomenta la comunicación entre los miembros de la pareja.

95
• También se puede usar para planificar un embarazo.

El lado negativo
Éstas son las desventajas del método del ritmo:
• Requiere un registro meticuloso así como la capacidad y la voluntad de la mujer
para vigilar sus cambios corporales.
• Restringe la espontaneidad sexual durante el período fértil de la mujer.
• Requiere períodos de abstinencia prolongados.
• Sólo es confiable en mujeres con ciclos menstruales regulares.
• Puede ser no confiable en períodos de enfermedad, infección o estrés.

Utilización del método del calendario

La ilustración demuestra cómo se usa el método del calendario para determinar el período fértil de la
mujer (ovulación) y cuándo debería abstenerse del coito.

• La ovulación puede reanudarse después de pasadas 4 semanas del nacimiento de un

hijo; el método del ritmo (del calendario) no sería confiable durante el período de
posparto o en una mujer que está amamantando, hasta que se reanuden los ciclos
normales.

Temperatura corporal basal

Justo antes del día de la ovulación, la temperatura corporal basal de una mujer (TCB)
desciende medio grado. Al momento de la ovulación, su TCB aumenta un grado

96
debido a la influencia de la progesterona.

Altibajos
Para utilizar el método anticonceptivo de la TCB, la mujer debe tomarse la
temperatura cada mañana antes de sentarse, salir de la cama o comenzar su actividad
matutina (véase Enseñar a la paciente a tomar su TCB, p. 68 y 69). Al registrar su
temperatura diaria, puede observar un pequeño descenso y luego un aumento en la
temperatura corporal. El aumento en la temperatura indica que ha ovulado. Debería
abstenerse de tener relaciones sexuales durante los siguientes 3 días. Esto es
importante, ya que es el promedio de vida de un óvulo liberado. Debido a que los
espermatozoides pueden sobrevivir 4 días en el conducto reproductor de la mujer, se
suele combinar el método anticonceptivo de la TCB con el método del calendario
para abstenerse de mantener relaciones unos días antes de la ovulación.

Diversas variables
Un problema con este método es que muchos factores pueden afectar a la TCB. La
mujer puede olvidarse y tomarse la temperatura después de salir de la cama o puede
tener una enfermedad leve. Estas situaciones pueden elevar la temperatura. Si la
mujer cambia su rutina diaria, el cambio de actividad también puede afectar su

97
temperatura corporal, lo que puede llevar a interpretar erróneamente un día fértil
como un día seguro y viceversa.

El lado positivo
Éstas son las ventajas del método de la TCB:
• Es económico. El único costo es el de un termómetro para la TCB, que esté
calibrado en décimas de grado.
• No se necesita medicación.
• Puede ser aceptable para miembros de grupos religiosos que se oponen a la
anticoncepción.
• Alienta a las parejas a aprender más acerca de la fisiología femenina.
• Fomenta la comunicación entre los miembros de la pareja.
• También se puede usar para planificar un embarazo.

El lado negativo
Éstas son las desventajas del método de la TCB:
• Requiere un registro meticuloso y la capacidad y voluntad de la mujer de vigilar sus
cambios corporales.
• Restringe la espontaneidad sexual durante el período fértil de la mujer.
• Requiere períodos de abstinencia prolongados.
• Es confiable sólo en mujeres con ciclos menstruales regulares.
• Puede ser no confiable en períodos de enfermedad, infección o estrés.
• Contraindicado en mujeres que tienen menstruaciones irregulares.
• No es confiable tras el parto hasta el retorno de los ciclos menstruales regulares.

Método del moco cervical

El método del moco cervical (también conocido como método de Billings) predice los
cambios en el moco cervical durante la ovulación.
Durante el período no fértil del ciclo menstrual, el moco cervical es espeso,
pegajoso, opaco e impermeable (inhóspito) a los espermatozoides. Justo antes de la
ovulación, se vuelve fluido, incoloro, copioso en cantidad y se estira entre dos dedos
aproximadamente 8-10 cm. Este moco fluido y elástico es favorable para los
espermatozoides y facilita su transporte a través del cuello uterino hacia el interior del
útero.

Picos resbaladizos
Durante el pico de la ovulación, el moco cervical se vuelve resbaladizo y se estira al
menos 2.5 cm antes de cortarse. Además, durante la ovulación existe cierta
sensibilidad de las mamas y una inclinación hacia adelante del cuello uterino. El
moco cervical es copioso durante el período fértil y los 3 días posteriores a la fecha

98
pico. Durante estos días la pareja debe abstenerse de relaciones para evitar el
embarazo.

Evaluar consistentemente la consistencia

Se debe valorar la consistencia y cantidad del moco cervical todos los días, para
asegurarse que los cambios observados corresponden a la ovulación. La valoración
del moco cervical luego de tener relaciones sexuales no es confiable debido a que el
líquido seminal tiene una consistencia acuosa que puede confundirse con el moco
ovulatorio.

El lado positivo
Éstas son las ventajas del método del moco cervical:
• No se necesita medicación ni dispositivos.
• Es gratuito.
• Puede ser aceptable para miembros de grupos religiosos que se oponen a la
anticoncepción.
• Alienta a las parejas a aprender más acerca de la fisiología de la mujer.
• Fomenta la comunicación entre los miembros de la pareja.
• No tiene contraindicaciones.

El lado negativo
Éstas son las desventajas del método del moco cervical:
• Requiere un registro meticuloso así como la capacidad y la voluntad de la mujer
para vigilar sus cambios corporales.
• Restringe la espontaneidad sexual durante el período fértil de la mujer.
• Requiere extensos períodos de abstinencia.
• Sólo es confiable en mujeres con ciclos menstruales regulares.

Educación de vanguardia
Enseñar a la paciente a tomar su TCB
Aquí se dan consejos para ayudarte a enseñar a tu paciente a registrar su TCB. Recuerda a la paciente que
la TCB es menor durante las primeras 2 semanas del ciclo menstrual, antes de la ovulación. Justo después
de la ovulación, la temperatura comienza a elevarse y lo hace hasta el momento de la siguiente
menstruación. Esta elevación en la temperatura indica la liberación de progesterona, lo que a su vez indica
que la mujer ha ovulado.
Registrar la TCB no predice el día exacto de la ovulación; sólo indica que ha ocurrido la ovulación.
Sin embargo, esto puede ayudar a la paciente a controlar su patrón ovulatorio y le brinda un marco
temporal durante el cual ocurre la ovulación.

Comienzo
Dile a tu paciente que siga estas instrucciones para medir su TCB:
• Registrar los días de flujo menstrual oscureciendo los casilleros por encima de 36.7 °C. Se debe

99
 comenzar con el primer día de menstruación (día 1) y luego tomar la temperatura cada día luego de
finalizada la menstruación.
• Usar un termómetro que mida décimas de grado.
• Tomar la temperatura apenas se despierta. Es importante hacer esto a la misma hora cada mañana.
• Marcar un punto sobre la línea del gráfico que corresponda a la temperatura medida (no se debe
sorprender si la temperatura al despertarse antes de la ovulación es de 35.6 o 36.1 °C). Si se olvida de
tomar la temperatura un día, se debe dejar ese día en blanco en el gráfico y no unir los puntos.
• Tomar notas en el gráfico si se pasa por alto la toma de la temperatura, si se siente enferma, si no puede
dormir o si se despierta a una hora diferente. Aconséjale también que si está tomando alguna medicación
(aunque sea una aspirina) puede afectar la temperatura. Recuérdale anotar los días en que tiene relaciones
sexuales.

Gráfico de muestra
Observa el gráfico de temperatura de muestra, registrado por “Susan Jones”. La señora Jones usó una S
para registrar sus relaciones sexuales y anotó que tuvo insomnio el 27 de septiembre. Olvidó tomar su
temperatura el 19. Observa que no unió los puntos ese día. Su temperatura descendió el 24 (día 15 del
ciclo) y después comenzó a elevarse.
Por supuesto, el gráfico de tu paciente será más grande y probablemente incluya temperaturas por
encima de 37.4 °C y por debajo de 36.1 °C.

• Puede ser no confiable en períodos de enfermedad, infección o estrés.

• No es confiable durante el período de posparto hasta que se regularice el ciclo
menstrual o en el período de lactancia.

Método sintotérmico
El método sintotérmico combina el método de la TCB con el método del moco
cervical. La mujer toma su temperatura a diario y está atenta a su elevación, que
señala el inicio dela ovulación. También valora su moco cervical todos los días. Se
abstiene de mantener relaciones sexuales hasta 3 días después de la elevación de la
temperatura corporal basal o el cuarto día tras el día pico (que indica la ovulación) y

100
cuando se han producido cambios en la consistencia del moco cervical debido a que
estos signos significan el período fértil de la mujer. La combinación de estos dos
métodos es más efectiva que la utilización de cada uno de ellos solo.

El lado positivo
Éstas son las ventajas del método sintotérmico:
• Es económico; el único gasto involucrado es el de un termómetro para la TCB, que
esté calibrado en décimas de grado.
• No se necesitan medicamentos.
• Puede ser aceptable para miembros de grupos religiosos que se oponen a la
anticoncepción.
• Alienta a las parejas a aprender más acerca de la fisiología de la mujer.
• Fomenta la comunicación entre los miembros de la pareja.
• También se puede usar para planificar un embarazo.

El lado negativo
Éstas son las desventajas del método sintotérmico:
• Requiere un registro meticuloso así como la capacidad y la voluntad de la mujer
para vigilar sus cambios corporales.
• Restringe la espontaneidad sexual durante el período fértil de la mujer.
• Requiere períodos de abstinencia prolongado.
• Sólo es confiable en mujeres con ciclos menstruales regulares.
• Puede ser no confiable en períodos de enfermedad, infección o estrés.
• No es confiable durante el período de posparto hasta que se regularice el ciclo
menstrual o en el período de lactancia.

101
Conocer el momento de la ovulación
Las pruebas de detección de la ovulación de venta libre miden las concentraciones de
lutropina (LH) en la orina y así determinan cuándo ocurre la ovulación. En general,
durante cada ciclo menstrual los valores de LH se elevan súbitamente (llamado pico
de LH), lo que causa la liberación de un óvulo desde el ovario 24-36 h más tarde
(ovulación). Esta prueba determina el pico de LH a mitad del ciclo, que puede
detectarse en la orina 12-24 h después de la ovulación. Estas pruebas tienen una
exactitud de 98-100 %, pero son bastante costosas para utilizar como un método
primario de anticoncepción (véase Realización de una prueba casera de ovulación).

102
El lado positivo
Éstas son las ventajas del método del conocimiento de la ovulación:
• Es una forma más fácil de determinar la ovulación que los métodos de la TCB o del
moco cervical.
• Puede ser menos ofensivo para una mujer que el método del moco cervical.
• Tiene un gran porcentaje de exactitud.
• No tiene contraindicaciones.

El lado negativo
Éstas son las desventajas del método de conocer el momento de la ovulación:
• Es costoso.
• Requiere extensos períodos de abstinencia.
• Confiable sólo en mujeres con ciclos menstruales regulares.

Coito interrumpido
El coito interrumpido, uno de los métodos anticonceptivos más antiguos, consiste en
retirar el pene de la vagina durante el acto sexual antes de la eyaculación. Sin
embargo, debido a que el líquido preeyaculatorio depositado fuera de la vagina puede
contener espermatozoides, la fecundación puede ocurrir.

Educación de vanguardia
Realización de una prueba casera de ovulación
Una prueba de ovulación casera ayuda a la paciente a determinar el mejor momento para intentar quedar
embarazada o evitar el embarazo mediante la medición del valor de LH en la orina. Estas pruebas se
venden sin receta.
En condiciones normales, durante cada ciclo menstrual los valores de LH se elevan de manera brusca,
lo que causa la liberación de un óvulo desde un ovario 24-36 h más tarde.

Preparación
Dile a tu paciente que siga estas instrucciones antes de realizar una prueba de ovulación casera:
• Leer las instrucciones de la prueba con atención antes de llevarla a cabo.
• Antes de la prueba, calcular la duración del ciclo menstrual. Contar desde el comienzo de una
menstruación hasta el comienzo de la siguiente (la paciente debe contar su primer día de sangrado como
día 1; puede usar un gráfico como el que se muestra a la derecha para determinar cuándo debe comenzar la
prueba).
• Esta prueba se puede realizar en cualquier momento del día o la noche, pero debe ser realizada a la
misma hora cada día.
• No orinar por al menos 4 h antes de realizar la prueba y no tomar mucho líquido durante varias horas
antes de la prueba.

Realización de la prueba
Dile a tu paciente que siga estas instrucciones para realizar una prueba de ovulación casera:
• Extraiga el palillo del paquete.
• Siéntese en el inodoro y dirija el extremo absorbente del palillo hacia abajo y sosténgalo justo bajo el

103
 chorro de orina al menos 5 seg hasta que esté completamente mojado.
• Tenga cuidado de no orinar en la ventanilla del palillo.
• Como alternativa, orine en un recipiente limpio y seco y luego introduzca el extremo absorbente en la
orina al menos 5 seg.
• Coloque el palillo sobre una superficie limpia, plana y seca.

Lectura de los resultados

Explica a tu paciente las siguientes instrucciones para la lectura de una prueba casera de ovulación:
• Espere por lo menos 5 min antes de leer los resultados. Cuando la prueba esté lista, aparecerá una línea
en
la ventanilla pequeña (ventanilla de control).
• Si no hay línea en la ventanilla rectangular grande (ventanilla de prueba) o si la línea es más clara que la
línea en la ventanilla de control, no ha comenzado el pico de LH. La paciente debe seguir realizando la
prueba diariamente.
• Si aparece una línea en la ventanilla de prueba que es similar o más oscura que la línea en la ventanilla
de control, la paciente está experimentando el pico de LH. Esto significa que la ovulación ocurrirá dentro
de las siguientes 24-36 h.
• Una vez que la paciente ha determinado que está por ovular, sabe que está por comenzar el momento
más fértil de su ciclo y debe utilizar esta información para planificar en consecuencia.

El lado positivo
Éstas son las ventajas del método del coito interrumpido:

104
• Es gratuito.
• No implica registro de información.
• No tiene contraindicaciones.

El lado negativo
Éstas son las desventajas del método del coito interrumpido:
• No es confiable.
• Restringe la espontaneidad sexual.
Ciertas poblaciones de pacientes pueden no ser apropiadas para los métodos
naturales de planificación familiar. Éstas incluyen adolescentes, mujeres que no
tienen relaciones monógamas, mujeres con menstruaciones irregulares y mujeres
cuyas parejas no están interesadas en participar activamente en la planificación
familiar.

Anticonceptivos orales combinados

Los anticonceptivos orales combinados (pastillas anticonceptivas) son
anticonceptivos hormonales compuestos por estrógeno y progesterona sintéticos. El
estrógeno suprime la producción de folitropina (FSH) y LH, lo que a su vez suprime
la ovulación. La progesterona complementa la acción estrogénica y ocasiona una
disminución en la permeabilidad del moco, lo que limita el acceso de los
espermatozoides al óvulo. La progesterona también disminuye la posibilidad de
implantación ya que interfiere con la proliferación endometrial.

105
Dúo de administración
Hay dos tipos de anticonceptivos orales:

Los anticonceptivos orales monofásicos proporcionan una dosis fija de estrógeno y

progesterona durante un ciclo de 21 días. Estas preparaciones brindan una dosis fija
de estrógeno pero una cantidad creciente de progestina durante los últimos 11 días del
ciclo menstrual.

Los anticonceptivos orales trifásicos mantienen un ciclo más similar al ciclo

natural de la mujer, ya que varían la cantidad de estrógeno y progestina durante el
ciclo. Los anticonceptivos orales trifásicos tienen una menor incidencia de sangrado
que los anticonceptivos orales monofásicos.

Pequeña pero poderosa

Una mini píldora es un anticonceptivo oral que sólo contiene progestina para mujeres
que no pueden usar píldoras con estrógenos debido a antecedentes de tromboflebitis.
Este tipo de píldora se toma todos los días (aun cuando la mujer tiene su
menstruación). Las progestinas en la píldora inhiben el desarrollo del endometrio y,
así, evitan la implantación. Las pastillas que sólo tienen progestina también pueden
ser usadas por mujeres que están amamantando.
La mini píldora debe ser tomada exactamente a la misma hora cada día. Si se
saltea una dosis, se debe utilizar alguna otra forma de anticoncepción, como un
método de barrera o químico, durante el resto del ciclo menstrual.

Paquetes de 21 o 28 días
Los anticonceptivos orales monofásicos y trifásicos se expenden en paquetes para 21
o 28 días. La primera píldora se suele tomar el primer domingo posterior al comienzo
de la menstruación, pero es posible realizar la primera toma cualquier día. Una mujer
que ha dado a luz recientemente, puede comenzar con los anticonceptivos orales el
primer domingo 2 semanas después del parto. Se debe aconsejar a las pacientes usar
un método adicional de anticoncepción durante la primera semana luego de iniciado
un anticonceptivo oral debido a que la medicación alcanza el efecto completo después
de 7 días (véase Consejos educativos sobre los anticonceptivos orales).
Las pastillas anticonceptivas expendidas para 21 días permiten a la mujer tomar
una pastilla cada día durante 3 semanas. Ella debe esperar tener el flujo menstrual
alrededor de 4 días después de completar el ciclo de pastillas. Las pastillas
expendidas en formato de 28 días contienen 21 pastillas anticonceptivas y 7 pastillas
de placebo.
La mujer comienza el nuevo paquete de pastillas cuando finaliza el último, de esta
forma se elimina el riesgo de olvidarse de comenzar un nuevo paquete.

Educación de vanguardia

106
 Consejos educativos sobre los anticonceptivos orales
Asegúrate de incluir estos consejos cuando enseñas a las pacientes acerca de los anticonceptivos orales:
• Informa a la paciente acerca de las posibles reacciones adversas, como retención de líquido, aumento de
peso, sensibilidad de las mamas, cefaleas, sangrados, cloasma, acné, infección por hongos, náuseas y
fatiga. Puede ser necesario cambiar el tipo o la dosis del anticonceptivo para aliviar estas reacciones
adversas.
• Informa a la paciente acerca de las necesidades nutricionales de una mujer que toma un anticonceptivo
oral. Dile que aumente su ingestión de alimentos ricos en vitamina B6 (trigo, maíz, hígado, carne) y ácido
fólico (hígado; vegetales de hoja verde). Alrededor del 20-30 % de las mujeres que usan anticonceptivos
orales tienen déficit de vitamina B6 y ácido fólico. Además, los profesionales de la salud sostienen que las
mujeres que usan anticonceptivos orales también deben aumentar su ingestión de vitaminas A, B2, B12, C
y niacina.
• Aconseja a la paciente el uso de un método anticonceptivo adicional durante los primeros 7 días tras
comenzar el uso de la medicación, debido a que alcanza el pico de acción después de 7 días.
• Aconseja a la paciente el uso de un método anticonceptivo adicional mientras toma antibióticos hasta el
comienzo de un período menstrual normal.

Es estacional
En el nuevo mercado de los anticonceptivos orales existe una combinación de
levonorgestrel y etinilestradiol en la que se toma una tableta a diario por 12 días. Esta
píldora prolonga el tiempo entre períodos, permitiendo a la mujer tener un período
cuatro veces por año y no una vez por mes.

El lado positivo
Éstas son las ventajas de los anticonceptivos orales:
• Los anticonceptivos orales monofásicos y trifásicos tienen una efectividad del 99.5
% con el “uso perfecto”. La tasa de fracaso es de alrededor del 3 %; el fracaso ocurre
debido a que la mujer se olvida de tomar la pastilla o debido otras diferencias
individuales en la fisiología de la mujer.
• No inhiben la espontaneidad sexual.
• Pueden reducir el riesgo de cáncer endometrial y ovárico, de embarazo ectópico, de
quistes ováricos y de tumores mamarios no cancerígenos.
• Disminuyen el riesgo de enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) y dismenorrea.
• Regulan el ciclo menstrual y disminuyen o eliminan la tensión premenstrual.

107
El lado negativo
Éstas son las desventajas de los anticonceptivos orales:
• No protegen a la mujer o a su pareja de ITS.
• Deben tomarse a diario.
• Pueden ser costosos, ya que se requiere un copago cada mes.
• Las enfermedades que causan vómitos reducen su efectividad.
• La mayoría de los anticonceptivos orales combinados están contraindicados en
mujeres que amamantan, ya que pueden reducir la producción de leche.
• Los pacientes con antecedentes familiares de accidente cerebrovascular,
enfermedad coronaria, enfermedad tromboembólica o enfermedad hepática deben
recibir pruebas adicionales antes de poder prescribirles anticonceptivos orales que
contengan estrógeno. Éstos están contraindicados en pacientes con antecedentes
personales de eventos tromboembólicos como trombosis venosa profunda o
embolismo pulmonar.
• Se debe desaconsejar con firmeza su uso en las mujeres de más de 40 años de edad
y aquéllas que tienen antecedentes de o con diagnóstico de diabetes, valores elevados
de triglicéridos o de colesterol, neoplasias malignas de mama o del conducto
reproductor, presión arterial elevada, obesidad, trastornos convulsivos, anemia
falciforme, depresión y migrañas u otras cefaleas de tipo vascular. Los posibles
efectos adversos de los anticonceptivos orales pueden ser más graves en mujeres que
pertenecen a estas categorías.
• Una paciente de más de 35 años de edad tiene mayor riesgo de infarto cardíaco si
fuma más de 15 cigarrillos por día y toma anticonceptivos orales.

108
• Los efectos adversos incluyen náuseas, cefalea, aumento de peso, depresión,
hipertensión leve, sensibilidad de mamas, sangrado e infecciones vaginales por
monilias (hongos).
• Cuando una mujer quiere quedar embarazada, puede no ser capaz de lograrlo por
hasta 8 meses después de detener la toma de anticonceptivos orales. La hipófisis
necesita un período de recuperación para comenzar la estimulación del período de
estimulación cíclica de gonadotropinas, como FSH y LH, lo que ayuda a regular la
ovulación. Además, muchos médicos recomiendan que las mujeres no se embaracen
dentro de los 2 meses posteriores a la detención del uso de anticonceptivos orales.

Píldora del día siguiente

También llamada anticoncepción de emergencia, la píldora del día siguiente (PDS)
evita el embarazo ante una relación sexual no protegida o ante el fracaso de un
método anticonceptivo (como un preservativo roto). Puede obtenerse en diversos
consultorios médicos y en clínicas de planificación familiar. La PDS es una medida
de prevención del embarazo, no una píldora abortiva.
La PDS tiene hormonas y se administra en dos dosis: progesterona sola, estrógeno
solo o una combinación de ambos. La primera dosis se debe tomar dentro de las 72 h
posteriores a la relación sexual; una segunda dosis se toma 12 h después. Con
frecuencia, se prescribe una determinada cantidad de píldoras anticonceptivas
hormonales orales (combinación de estrógeno y progesterona) o el “plan B”, que
contiene 0.75 mg de levonorgestrel.
También se prescribe medicación para las náuseas y se pide a la mujer que regrese
al consultorio o a la clínica en 3 semanas. Se le indica que utilice un método
anticonceptivo de forma continua hasta el comienzo de su período menstrual.

El lado positivo
Éstas son las ventajas de la PDS:
• Tiene una efectividad del 75-95 %, dependiendo de qué producto se use, en qué
momento del ciclo ocurrió la relación sexual, qué tan pronto la mujer usa el método y
si ha tenido relaciones no protegidas en las últimas 72 h.
• No inhibe la espontaneidad sexual.
• Es fácilmente asequible cuando ocurren circunstancias imprevistas.

El lado negativo
Éstas son las desventajas de la PDS:
• No protege de las ITS.
• Debe ser tomada dentro de las 72 h después de la relación sexual y nuevamente 12
h más tarde.
• La dosis de hormonas es mayor que la que contienen los anticonceptivos
hormonales orales y suele causar náuseas, vómitos y malestar.
• Puede ser costosa.

109
• Las contraindicaciones y precauciones son similares a las de los otros
anticonceptivos hormonales orales.

Método intravaginal
Otro método para introducir hormonas en la circulación de la mujer es la vía
intravaginal mediante un anillo cervical que lentamente libera hormonas
anticonceptivas. La mujer lo introduce en la vagina, donde es mantenido por las
paredes vaginales durante 3 semanas. Luego se extrae para que que ocurra la
menstruación y se lo reintroduce después de 1 semana.

El lado positivo
Éstas son las ventajas del método intravaginal:
• Se introduce sólo cada 3 semanas.
• La mujer no necesita recordar tomar una pastilla todos los días.
• La mujer sufre menos fluctuaciones en las concentraciones hormonales debido a la
liberación lenta y constante.
• Tiene una efectividad del 99 %.
• Permite la espontaneidad sexual.
• Es discreto.
• Es fácil de introducir.

El lado negativo
Éstas son las desventajas del método intravaginal:
• No protege a la mujer o su pareja de ITS.
• Está contraindicado en mujeres embarazadas o que pueden embarazarse; en
aquéllas que están amamantando; en aquéllas con antecedentes familiares de
accidente cerebrovascular, enfermedad coronaria, enfermedad tromboembólica o
enfermedad hepática; aquéllas que tienen un sangrado vaginal no diagnosticado; y en
las alérgicas al material del anillo.
• Se debe desaconsejar con firmeza su uso en las mujeres de más de 40 años de edad;
las que tienen antecedentes de o tienen diagnóstico de diabetes, valores elevados de
triglicéridos o de colesterol, neoplasias malignas de mama o del conducto
reproductor, presión arterial elevada, obesidad, trastornos convulsivos, anemia
falciforme, depresión y migrañas u otras cefaleas de tipo vascular; y las mujeres que
fuman. Los posibles efectos adversos de los anticonceptivos hormonales pueden ser
más graves en mujeres con antecedentes de estas enfermedades.

Parches anticonceptivos transdérmicos

El parche anticonceptivo transdérmico es un método hormonal muy efectivo de uso
semanal que se coloca sobre la piel. Contiene una combinación de estrógeno y

110
progestina. Las hormonas se absorben a través de la piel hacia el torrente sanguíneo.

Parche
El parche es un cuadrado muy delgado, de un color beige y liso, que mide 4.4 cm.
Puede ser colocado en la parte superior externa del brazo, los glúteos, el abdomen o
la parte superior del torso. Se usa durante 1 semana y se reemplaza el mismo día de la
semana durante 3 semanas consecutivas. Durante la cuarta semana no se usa.
Estudios han mostrado que el parche se mantiene adherido a la piel y es efectivo aun
cuando la paciente se baña, nada, hace ejercicio o en climas húmedos.

El lado positivo
Éstas son las ventajas del parche anticonceptivo transdérmico:
• Tiene una efectividad del 99 % para prevenir el embarazo si se lo utiliza siguiendo
exactamente las indicaciones.
• Es cómodo y no necesita preparación antes de la relación sexual.
• Es una buena alternativa para las pacientes que habitualmente se olvidan de tomar
los anticonceptivos orales.

El lado negativo
Éstas son las desventajas del parche anticonceptivo transdérmico:
• No protege a la mujer o su pareja de ITS.
• Está contraindicado en mujeres que están amamantando; aquéllas con antecedentes
familiares de accidente cerebrovascular, enfermedad coronaria, enfermedad
tromboembólica o enfermedad hepática; en aquéllas con sangrado vaginal no
diagnosticado; y en aquéllas alérgicas al adhesivo usado en el parche.

111
• Se debe desaconsejar con firmeza su uso en las mujeres de más de 40 años de edad;
las que tienen antecedentes o diagnóstico de diabetes, valores elevados de
triglicéridos o de colesterol, neoplasias malignas de mama o del conducto
reproductor, presión arterial elevada, obesidad, trastornos convulsivos, anemia
falciforme, depresión y migrañas u otras cefaleas de tipo vascular y en las mujeres
que fuman. Los posibles efectos adversos de éstos pueden ser más graves en mujeres
que pertenecen a estas categorías.
• Se halló que la eficacia es algo menor en las mujeres que pesan más de 90 kg. Estas
mujeres deberían considerar otra forma de anticoncepción.
• Algunos antibióticos reducen su efectividad.

Inyecciones intramusculares
Las inyecciones i.m. de medroxiprogesterona se administran cada 12 semanas. Esta
hormona detiene la ovulación mediante la supresión de la liberación de hormonas
gonadotrópicas. También modifica la mucosa cervical para evitar el ingreso de
espermatozoides el útero.

El lado positivo
Éstas son las ventajas de la medroxiprogesterona i.m.:
• No inhibe la respuesta sexual.
• Excepto por la abstinencia, es más efectiva que otros métodos anticonceptivos.
• Ayuda a prevenir el cáncer endometrial.

El lado negativo
112
Éstas son las desventajas de la medroxiprogesterona i.m.
• Requiere una inyección cada 12 semanas.
• Si la paciente se quiere embarazar, la concepción puede tardar 9-24 meses luego de
la última inyección.
• No protege contra ITS.
• Sus efectos no pueden ser revertidos luego de la inyección.
• Puede causar cambios en el ciclo menstrual como goteo irregular, sangrado o
amenorrea.
• Puede causar aumento de peso o un mayor apetito.
• Puede provocar un descenso en el deseo sexual.
• Puede ocasionar cefalea, fatiga y nerviosismo.
• Está contraindicada si la paciente está embarazada o si tiene enfermedad hepática,
sangrado vaginal no diagnosticado, cáncer de mama, trastornos de la coagulación o
enfermedad cardiovascular.

Dispositivo intrauterino
El dispositivo intrauterino (DIU) es un aparato anticonceptivo de plástico que se
introduce en el útero a través del canal cervical (véase Colocación del DIU). El DIU
se introduce y se extrae del útero con más facilidad durante la menstruación, cuando
el canal cervical está ligeramente dilatado. La colocación del DIU durante la
menstruación también reduce la probabilidad de colocar un DIU en una mujer
embarazada.

Interferencia del cobre

Un tipo de DIU tiene forma de “T” y es de polietileno con cobre enroscado alrededor
de su tallo vertical. El cobre interfiere con la movilidad de los espermatozoides y
disminuye su posibilidad de atravesar la cavidad uterina. Tiene un hilo
monofilamento anudado adherido a través de un orificio en el tallo.

Colocación del DIU

Un DIU es un dispositivo anticonceptivo de plástico que se introduce en el útero a través del canal
cervical. Esto se realiza más fácilmente durante la menstruación. Se realiza una exploración bimanual para
determinar la posición, la forma y el tamaño del útero.
Antes de la colocación del DIU, asegúrate de explicar el procedimiento a la paciente y que sus
preguntas hayan sido contestadas. Además, asegúrate de obtener el consentimiento informado.

Cómo se hace
Así es como se introduce el dispositivo:

La pestaña móvil del tubo de inserción del DIU se lleva hasta igualar la profundidad del útero (medida
en centímetros). El tubo de inserción cargado se introduce en el útero a través del canal cervical.

113
 El DIU se coloca retrayendo lentamente el introductor alrededor de 1.3 cm sobre el émbolo mientras
éste se mantiene quieto. Esto permite que los brazos se abran.

Se hace avanzar suavemente el émbolo hasta que se siente una resistencia. Esta acción garantiza la
ubicación del DIU a nivel del fondo y reduce la probabilidad de ser expulsado.

Se retira la vara sólida mientras se mantiene fijo el tubo introductor. Luego, éste se retira del cuello
uterino. Los hilos son cortados alrededor de 2.5-7.5 cm del orificio cervical. Esto deja suficiente hilo en el
exterior para controlar la ubicación y para extraer el DIU.

Reserva de progesterona
Otro tipo de DIU es un dispositivo en forma de “T” fabricado con un copolímero de
etilvinilacetato con un hilo monofilamento para la extracción anudado adherido a
través de un orificio en el tallo vertical. La progesterona está almacenada en el tallo
vertical hueco, suspendida en una base oleosa. La medicación se difunde de manera
gradual dentro del útero y evita la proliferación endometrial. Este DIU debe ser

114
reemplazado cada año para reponer la progesterona. Este sistema puede aliviar la
pérdida excesiva de sangre menstrual y la dismenorrea.
El sistema intrauterino de liberación de levonorgestrel libera pequeñas cantidades
de la hormona en el útero. Actúa manteniendo espeso el moco cervical, evitando el
ingreso de espermatozoides, impide que alcancen o fertilicen el óvulo e inhibe la
proliferación endometrial. Éste es el único sistema intrauterino aprobado por la FDA
para tratar el sangrado menstrual profuso y se puede dejar en su lugar hasta por 5
años. Algunas mujeres pueden dejar de menstruar después de un año de uso
continuado. Tiene una efectividad de más del 99 % y es uno de los métodos más
efectivos.
Si una mujer se embaraza con un DIU puesto, el dispositivo puede dejarse en su
lugar, pero usualmente se extrae para reducir el riesgo de aborto espontáneo e
infección.

El lado positivo
Éstas son las ventajas de un DIU o SIU (sistema intrauterino):
• No inhibe la espontaneidad sexual.
• Ninguno de los miembros de la pareja siente el dispositivo durante la relación
sexual.

El lado negativo
Éstas son las desventajas de un DIU o SIU (sistema intrauterino):
• Es costoso.
• Puede ocasionar cólicos uterinos durante la colocación.
• Puede causar infección, sobre todo en las primeras semanas tras la colocación.
• El 5-20 % de las mujeres pueden expulsarlo de manera espontánea.
• No protege contra ITS.
• La incidencia de EPI aumenta con el uso del DIU. La mayoría de los casos de EPI
ocurren durante los primeros 3 meses tras la colocación. Luego de 3 meses, el riesgo
de EPI es menor, a menos que se haya fracasado en la detección de riesgo de padecer
ITS. La paciente debe ser instruida para reconocer los signos de EPI (véase Signos de
EPI).
• Aumenta el riesgo de embarazo ectópico.
• Los DIU con cobre están contraindicados en mujeres con enfermedad de Wilson
(incapacidad de metabolizar el cobre).
• Está contraindicado en mujeres con EPI activa, reciente o recurrente; infección o
inflamación del conducto genital; ITS; enfermedades que suprimen la inmunidad,
incluyendo el VIH; sangrado cervical o vaginal sin causa aparente; problemas previos
con el DIU; cáncer de órganos reproductores; o antecedentes de embarazo ectópico.
La colocación del DIU también está contraindicada en pacientes que tienen
reactividad vasovagal grave, dificultad para recibir cuidado de urgencia, enfermedad
cardíaca valvular, malformaciones uterinas, anemia o, en la mayoría de los casos, en

115
nulíparas.
El sistema intrauterino está siendo utilizado con éxito por profesionales de la
planificación familiar en mujeres nulíparas; la paciente y el profesional toman la
decisión en conjunto luego de discutir los riesgos.

Educación de vanguardia
Signos de EPI
Si tu paciente tiene un DIU, dile que las infecciones vaginales no tratadas pueden progresar a EPI. Indícale
que esté atenta a signos y síntomas de EPI como:
• Fiebre de 38.3 ºC
• Flujo vaginal purulento
• Relaciones sexuales dolorosas
• Dolor pélvico o abdominal
• Dolor o defensa en la región suprapúbica
• Dolor a la exploración bimanual

Métodos implantables
El implante de etonogestrel es un elemento del tamaño de un fósforo colocado (y
extraído) por un profesional de la salud en la capa de grasa debajo de la piel de la
parte superior del brazo. Una vez colocado, evita la ovulación y puede tener una
efectividad del 99 % por hasta 3-5 años. Las mujeres con un implante de etonogestrel
pueden tener períodos, sangrados o spotting irregulares, o pueden dejar de menstruar
si el implante se usa durante un período más prolongado.
Ventajas:
• Su uso no está relacionado con las relaciones sexuales, por lo que no interfiere con
la espontaneidad.
• Una vez implantado, tiene una efectividad a largo plazo sin necesidad de tomar
pastillas a diario.
• Puede ser utilizado por mujeres nulíparas y adolescentes.
• Puede ser empleado por algunas mujeres que no puede usar anti-conceptivos con
estrógeno.
Desventajas:
• La colocación puede ser costosa.
• No debe ser usado si la mujer tiene antecedentes de tromboflebitis, enfermedad o
tumor hepático, sangrado vaginal sin explicación, cáncer de mama, o cualquier cáncer
sensible a la progestina.
• Las mujeres que consideran usar este implante deben discutir su elección con el
profesional de la salud si tienen antecedentes de diabetes, concentraciones elevadas
de colesterol o triglicéridos, cefaleas, problemas vesiculares o renales, depresión,
presión arterial elevada, alergias a anestésicos o antisépticos locales o si fuman.

116
Métodos de barrera
En los métodos anticonceptivos de barrera, se introduce una barrera química o
mecánica entre el cuello uterino y los espermatozoides para evitar que éstos ingresen
al útero, viajen hasta la trompa uterina y fertilicen el óvulo. Ya que los métodos de
barrera no usan hormonas, a veces son preferidos antes que los anticonceptivos
hormonales, que pueden causar muchos efectos adversos. Sin embargo, los índices de
fracaso de los métodos de barrera son más altos que las de los anticonceptivos
hormonales.

Productos espermicidas
Los productos espermicidas se colocan dentro de la vagina antes de la relación
sexual. Su objetivo es eliminar a los espermatozoides antes de que ingresen al cuello
uterino. Los espermicidas también vuelven el pH del líquido vaginal muy ácido, lo
que no permite la supervivencia de los espermatozoides. Los espermicidas
introducidos por vía vaginal están disponibles en forma de geles, cremas, espumas y
supositorios.
Los geles, las espumas y las cremas se colocan con un aplicador, lo que debe
hacerse al menos 1 h antes de tener relaciones. La mujer debe saber que no debe
efectuar una ducha vaginal durante las 6 h posteriores a la relación sexual, para
garantizar que el agente ha completado su acción espermicida en la vagina y el cuello
uterino.
Las láminas espermicidas están hechas de glicerina impregnada con nonoxinol-9.
La lámina se pliega y se introduce en la vagina. Cuando entra en contacto con las
secreciones vaginales o peneanas precoitales, se disuelve y forma una espuma de
dióxido de carbono para proteger al cuello uterino de los espermatozoides invasores.
Los supositorios espermicidas contienen manteca de cacao y glicerina y están
rellenos con nonoxinol-9. Los supositorios se introducen en la vagina, donde se
disuelven y liberan el espermicida. El supositorio tarda 15 min en disolverse, por lo
que las pacientes deben saber que se lo tienen que colocar 15 min antes de tener
relaciones.

117
El lado positivo
Éstas son las ventajas de los productos espermicidas:
• Son poco costosos.
• Son de venta libre y, por lo tanto, más accesibles.
• No requieren una consulta con el profesional de la salud.
• Las láminas espermicidas se eliminan con los líquidos corporales naturales.
• El nonoxinol-9, uno de los espermicidas preferidos, también puede ayudar a
prevenir la diseminación de ITS.
• Los espermicidas introducidos por vía vaginal pueden utilizarse junto con otros
métodos anticonceptivos para aumentar su efectividad.
• Son útiles en situaciones de emergencia como cuando se rompe un preservativo.

El lado negativo
Éstas son las desventajas de los productos espermicidas:
• Deben ser colocados entre 15 min y 1 h antes de tener relaciones, lo que puede
interferir con la espontaneidad sexual.
• Algunos espermicidas pueden ser irritantes al tejido vaginal o peneano.
• A algunas mujeres les molesta las secreciones vaginales que pueden aparecer, en
especial con el uso de supositorios a base de manteca de cacao y glicerina.
• La eficacia de la lámina depende de las secreciones vaginales; por lo tanto, no se
recomienda en mujeres cerca de la menopausia debido a que la sequedad vaginal
disminuye la eficacia de la lámina.
• Los productos espermicidas pueden estar contraindicados en mujeres que tienen
cervicitis aguda debido al riesgo de mayor irritación.

Diafragma
El diafragma es otro anticonceptivo de barrera que bloquea mecánicamente el ingreso
de los espermatozoides al cuello uterino. Está compuesto por una cúpula blanda de
látex sostenida por un resorte metálico en su exterior. El diafragma se puede colocar
hasta 2 h antes de la relación sexual. La mayor eficacia óptima se logra al utilizarlo
en combinación con una jalea espermicida aplicada al anillo del diafragma antes de
su colocación. Los diafragmas están disponibles en diversos tamaños y deben ser
conseguidos a medida (véase Inserción del diafragma, p. 84.)

118
El lado positivo
Éstas son las ventajas del diafragma:
• Es una buena elección para las mujeres que no quieren usar anticonceptivos
hormonales o que sienten que no pueden usar métodos naturales de planificación
familiar.
• Cuando se lo combina con jalea espermicida, su efectividad varía entre el 80-93 %
para usuarias recientes y aumenta al 97 % para usuarias en el largo plazo.
• Ocasiona pocos efectos adversos.
• Ayuda a proteger contra ITS cuando se usa con un espermicida.
• No altera los procesos metabólicos o fisiológicos del cuerpo.
• Puede colocarse hasta 2 h antes de la relación sexual.
• Siempre y cuando esté bien colocado y ajustado, ninguno de los miembros de la
pareja lo siente durante la relación sexual.

El lado negativo
Éstas son las desventajas del diafragma:
• Debe colocarse antes de la relación sexual y puede interferir con la espontaneidad.
• Aunque puede quedar en su lugar por hasta 24 h, si se repite el contacto sexual
antes de 6 h (que es el tiempo que el diafragma debe quedar en su lugar luego de la
relación sexual) se debe agregar más gel espermicida. No se debe retirar el diafragma

119
y reemplazarlo por otro, debido a que puede hacer que el semen pase por alto el
espermicida y así ocurrir la fecundación.
• La presión que genera sobre la uretra puede causar una mayor incidencia de
infecciones urinarias.
• Debe ser recalibrado tras un parto, una cirugía cervical, un aborto espontáneo, una
dilatación y curetaje (D&C), un aborto terapéutico, o aumento o pérdida de peso de
más de 6.8 kg, debido a los cambios en la forma del cuello uterino.
• Está contraindicado en mujeres con antecedentes de cistocele, rectocele,
retroversión uterina, prolapso, retroflexión o anteflexión uterina, debido a que la
posición del cuello puede haberse modificado y esto influye en la colocación y calce
adecuados.

Educación de vanguardia
Inserción del diafragma
Cuando colocas un diafragma, instruye a la paciente sobre cómo colocárselo ella misma. Identifica las
estructuras y las sensaciones asociadas con la correcta colocación. Sigue estos pasos para la inserción:

Tras ponerte guantes, lubrica el borde o la cúpula del diafragma para reducir las
molestias durante la colocación.

Con una mano, pliega el diafragma por la mitad apretando por lados opuestos, Con la otra mano,
separa los labios.

Desliza el diafragma plegado dentro de la vagina y hacia el fondo de saco cervicovaginal posterior.

120
 El diafragma debe calzar por debajo de la sínfisis del pubis y cubrir el cuello uterino. El anillo
proximal debe calzar detrás del arco pubiano con mínima presión. Asegúrate que el cuello uterino sea
palpable detrás del diafragma. El cuello se siente como una “nariz”.

• Está contraindicado en pacientes con antecedentes de síndrome de shock tóxico o

infecciones urinarias, estenosis vaginal, anomalías pélvicas o alergia a jaleas
espermicidas o al látex. También está contraindicado en pacientes que no muestran
predisposición a aprender las técnicas adecuadas para el cuidado y la inserción del
diafragma.
• No puede ser utilizado durante las primeras 6 semanas posparto.

121
Capuchón cervical
El capuchón cervical es otro método anticonceptivo de barrera. Es similar al
diafragma pero más pequeño. Es un capuchón de goma blanda en forma de dedal que
la paciente coloca sobre el cuello uterino. El capuchón se mantiene en su lugar por un
mecanismo de succión. El agregado de un espermicida crea también una barrera
química. Las mujeres no aptas para usar diafragmas pueden usar capuchones
cervicales. El fracaso del capuchón cervical se debe comúnmente a la no utilización o
al uso inadecuado del dispositivo (véase Cómo reconocer un calce correcto).

Recomendación de experto
Cómo reconocer un calce correcto
Con un calce adecuado, la luz o espacio entre la base del cuello uterino y el interior del anillo del
capuchón cervical debe ser de 1-2 mm (para reducir la posibilidad de desplazamiento) y el borde debe
abarcar todo el fondo de saco cervicovaginal.
Para verificar un buen calce, deja el capuchón cervical en su lugar por 1-2 min. Luego, con el
capuchón en su lugar, pellizca la cúpula hasta que se forme un hoyuelo. Si éste tarda alrededor de 30 seg
en recuperar la forma de cúpula indica buena succión y calce. Si el capuchón es demasiado pequeño, el
borde deja una luz donde el cuello uterino queda expuesto. Si el capuchón es demasiado grande, no queda
ajustado contra el cuello uterino y se desplaza con facilidad.

122
El lado positivo
Éstas son las ventajas del capuchón cervical:
• Requiere menos espermicida, es menos propenso a desplazarse durante la relación
sexual y no requiere una nueva colocación con los cambios de peso.
• Tiene una efectividad del 85 % en mujeres nulíparas y del 70 % en mujeres que
tuvieron hijos cuando se lo utiliza en forma correcta y regular.
• No altera las hormonas.
• Se puede colocar hasta 8 h antes de tener relaciones sexuales.
• No requiere repetir la aplicación de espermicida en caso de relaciones sexuales
seguidas.
• Puede permanecer en su lugar más tiempo que un diafragma debido a que no ejerce
presión sobre las paredes vaginales o la uretra.

El lado negativo
Éstas son las desventajas del capuchón cervical:
• Es posible que requiera una nueva colocación tras aumentar o perder 7 kg de peso o
más, embarazo o cirugía pelviana recientes o deslizamiento del capuchón.
• Puede ser difícil de insertar o extraer.
• Puede causar una reacción alérgica o laceraciones vaginales y engrosamiento de la
mucosa vaginal.
• Puede causar un olor fétido si se lo deja colocado más de 36 h.
• No puede ser usado durante la menstruación o durante las primeras 6 semanas
posparto.
• No debe permanecer colocado más de 24 h.
• Está contraindicado en pacientes con antecedentes de síndrome de shock tóxico, un
Pap previamente anormal, alergia al látex o al espermicida, un cuello uterino
anormalmente corto o largo, antecedentes de EPI, cervicitis, infección por virus del
papiloma humano, cáncer cervical o sangrado vaginal sin diagnóstico.

123
Preservativo masculino
Un preservativo masculino es una funda de látex o sintética colocada alrededor del
pene erecto antes del acto sexual. Evita el embarazo conteniendo el semen en su
punta, e impide que éste entre en la vagina.

La posición es importante
El preservativo debe ser colocado de forma tal que quede lo suficientemente suelto en
la punta como para que contenga la eyaculación, pero no tanto como para salirse del
pene. Éste debe ser retirado de la vagina antes de que pierda la rigidez tras la
eyaculación, o el semen puede escapar hacia la vagina.

El lado positivo
Éstas son las ventajas del preservativo masculino:
• Muchas mujeres prefieren los preservativos masculinos debido a que ponen la
responsabilidad de la anticoncepción en el hombre.
• No es necesario consultar a un profesional de la salud.
• Es de venta libre en farmacias y en diversos negocios.
• Es fácil de llevar.
• Evita la transmisión de ITS.

124
El lado negativo
Éstas son las desventajas del preservativo masculino:
• Debe ser colocado antes de todo contacto entre el pene y la vulva debido a que el
líquido preeyaculatorio puede contener espermatozoides.
• Puede causar una reacción alérgica si el producto contiene látex y cualquiera de los
miembros de la pareja es alérgico.
• Puede romperse durante su uso si se lo utiliza incorrectamente o es de mala calidad.
• No puede ser reutilizado.
• Puede afectar el placer sexual.
• Puede interferir con la espontaneidad.

Preservativo femenino
Un preservativo femenino está hecho de látex y lubricado con nonoxinol-9. El anillo
interno (extremo cerrado) recubre el cuello uterino. El anillo externo (extremo
abierto) se apoya alrededor del orificio vaginal. Los preservativos femeninos están
diseñados para usarlos una sola vez y no deben ser usados en conjunto con
preservativos masculinos (véase Introducción de un preservativo femenino, p. 88).

El lado positivo
Éstas son las ventajas del preservativo femenino:
• Tiene una eficacia del 95 %.
• Ayuda a prevenir la transmisión de ITS.

125
• Es de venta libre.

El lado negativo
Éstas son las desventajas del preservativo femenino:
• Es más costoso que un preservativo masculino.
• Es difícil de usar y no ha recibido tanta aceptación como el preservativo masculino.
• El embarazo puede ocurrir como consecuencia del no uso o del uso incorrecto.
• Puede romperse o desplazarse.
• Está contraindicado en pacientes o parejas con alergia al látex.
• Puede interferir con la espontaneidad.

Educación de vanguardia
Introducción de un preservativo femenino
Un preservativo femenino está fabricado con látex y lubricado con nonoxinol-9. Tiene un anillo interno
que recubre el cuello uterino y un anillo externo que se apoya alrededor del orificio vaginal, como se
muestra abajo.

Introducción del preservativo

Dile a tu paciente que siga estos pasos para colocar el preservativo:

Pliega el anillo interno por la mitad con una mano apretando y acercando los lados opuestos, como se
muestra abajo. Cuando se introduce, el anillo interno recubre el cuello del útero.

126
 Luego de colocado el preservativo, el anillo externo (extremo abierto) se apoya alrededor del orificio
vaginal.

Métodos quirúrgicos de
planificación familiar
Los métodos quirúrgicos de planificación familiar incluyen la vasectomía (para los
hombres) y la ligadura de trompas (para las mujeres). Estos procedimientos son los
métodos anticonceptivos más elegidos para parejas de más de 30 años de edad.

La verdad sobre la posibilidad de reversión

Es posible revertir estos procedimientos, pero es costoso y no siempre efectivo. Por lo
tanto, la esterilización quirúrgica debe ser elegida sólo cuando la paciente y su pareja,
si corresponde, han analizado minuciosamente las opciones y saben que estos

127
procedimientos son para lograr la anticoncepción permanente.

Vasectomía
La vasectomía es un procedimiento en el cual se corta quirúrgicamente la vía por la
que se desplazan los espermatozoides. Se realizan incisiones a cada lado del escroto y
se cortan y ligan los conductos deferentes, luego se los tapona o cauteriza. Esto
impide el paso de los espermatozoides. Los testículos siguen produciendo semen
como siempre, pero éste no puede atravesar los conductos deferentes seccionados
(véase Una mirada de cerca a la vasectomía).

A la espera
Se debe advertir al paciente que el semen que queda en los conductos deferentes en el
momento de la cirugía puede ser viable por hasta 6 meses. Se debe usar un método
adicional de anticoncepción hasta obtener dos informes espermáticos negativos. Éstos
confirman que todo el semen residual en los conductos deferentes ha sido eyaculado.
Para evitar que los pacientes tomen una decisión apresurada con respecto a la
vasectomía, explícales que el procedimiento debe considerarse irreversible, aunque es
posible lograr la reversión en el 95 % de los casos.

Una mirada de cerca a la vasectomía

En la vasectomía, se seccionan quirúrgicamente los conductos deferentes para impedir el paso de los
espermatozoides. Así es como se hace:

El cirujano realiza dos pequeñas incisiones, una a cada lado de escroto.

128
Luego corta el conducto deferente con una tijera.

Luego se cauteriza o se tapona el conducto deferente para impedir el paso del esperma.

129
El lado positivo
Éstas son las ventajas de la vasectomía:
• Puede ser realizada como un procedimiento ambulatorio, con un poco de anestesia
y mínimo dolor.
• Tiene una efectividad del 99.6 %.
• No interviene con la erección y el hombre sigue produciendo líquido seminal
(simplemente no contiene espermatozoides).

El lado negativo
Éstas son las desventajas de la vasectomía:
• Ideas equivocadas acerca del procedimiento pueden hacer que algunos hombres se
resistan.
• Algunos informes indican que la vasectomía puede estar asociada al desarrollo de
cálculos renales.
• Está contraindicada en individuos que no están completamente seguros de su
decisión de elegir la esterilización permanente y en aquéllos con riesgos quirúrgicos
específicos como alergia a la anestesia.

Ligadura de trompas
En la ligadura de trompas se usa un laparoscopio para cauterizar, romper, pinzar o
bloquear las trombas uterinas. El embarazo se evita porque impide el paso de los
óvulos y de los espermatozoides. El procedimiento se realiza luego de la
menstruación y antes de la ovulación. También puede realizarse 4-6 h (en general,
dentro de las 12-24 h) después del parto o tras un aborto.
Así es como se realiza:

130
 Se realiza una pequeña incisión en el abdomen.

Se insufla dióxido de carbono dentro de la cavidad abdominal para levantar la

pared del abdomen y lograr una mejor visualización del área quirúrgica.

Se introduce un laparoscopio con luz y se localizan las trompas uterinas.

Se utiliza una corriente eléctrica para cauterizar las trompas, o éstas se pinzan y se
cortan.
Tras la cirugía, las pacientes pueden sentir una hinchazón abdominal debido al
dióxido de carbono, pero esto se soluciona con el tiempo (véase Una mirada de cerca
a la ligadura de trompas).

Ataque furtivo
Se debe advertir a las mujeres de no tener sexo sin protección antes del
procedimiento, ya que los espermatozoides que pueden quedar atrapados en la trompa
pueden fecundar un óvulo y causar un embarazo ectópico.

Una mirada de cerca a la ligadura de trompas

131
 En una ligadura de trompas laparoscópica, el cirujano introduce un laparoscopio y ocluye las trompas
uterinas mediante cauterización, aplastamiento, pinzamiento o bloqueo. Esto evita el paso de óvulos y
espermatozoides.

Este procedimiento debe ser percibido como irreversible. Aunque la reversión es

exitosa en 40-70 % de las pacientes, este proceso es difícil y puede causar un
embarazo ectópico.

El lado positivo
Éstas son las ventajas de la ligadura de trompas:
• Puede ser realizada de forma ambulatoria y la paciente es dada de alta pocas horas
tras el procedimiento.
• Tiene una efectividad del 99.6 %.
• Se ha asociado a una menor incidencia de cáncer de ovario.
• La mujer puede volver a tener relaciones sexuales 2-3 días después de realizado el
procedimiento.

El lado negativo
Éstas son las desventajas de la ligadura de trompas:
• Algunas mujeres pueden ser reacias a elegirla debido a que requiere una pequeña
incisión quirúrgica y anestesia general.
• Las complicaciones incluyen riesgo de perforación y hemorragia intestinal y los
riesgos típicos de la anestesia general (alergia, arritmia) durante el procedimiento.
• Las contraindicaciones incluyen hernia umbilical y obesidad.
• Puede ocurrir el síndrome posligadura de trompas. Éste incluye spotting vaginal y

132
sangrado vaginal intermitente así como dolor abdominal inferior.
• No se recomienda en mujeres que no están seguras de su decisión de optar por la
esterilización permanente.

Esterilización tubárica no quirúrgica

Existe un nuevo método de esterilización tubárica no quirúrgica para la prevención
permanente del embarazo. Durante este procedimiento, el médico o profesional
certificado introduce pequeños espirales a través del cuello uterino dentro de cada
trompa uterina. Con el tiempo, se forma tejido cicatricial alrededor de los espirales,
que bloquea por completo las trompas uterinas y evita que los espermatozoides
lleguen al óvulo. El procedimiento puede realizarse sin necesidad de internación en
un consultorio, un centro quirúrgico ambulatorio o un hospital.

Ventajas:
• Se la considera una forma permanente e irreversible de esterilización.
• No se necesita anestesia general.
• Puede ser menos costosa que la ligadura tubaria. Desventajas:
• El dispositivo debe ser colocado correctamente en las trompas uterinas.
• Se realiza una radiografía después del procedimiento para garantizar la correcta
ubicación.
• Se debe utilizar un método anticonceptivo adicional por 3 meses tras el
procedimiento, para permitir que el tejido cicatricial ocluya las trompas uterinas.
• Se suele realizar una histerosalpingografía aproximadamente 3 meses después del
procedimiento, en la que se inyecta material de contraste en el útero y se toman
radiografías para garantizar que las trompas uterinas estén completamente ocluidas.

Terminación electiva del embarazo

Un procedimiento realizado deliberadamente para finalizar un embarazo se conoce

133
como terminación electiva del embarazo. También conocida como aborto inducido,
la terminación electiva del embarazo puede ser realizada por muchas razones, algunas
de las cuales incluyen:
• El embarazo pone en riesgo la vida de la mujer.
• La amniocentesis identifica un defecto cromosómico en el feto.
• El embarazo es producto de una violación o del incesto.
• La mujer elige no tener un hijo.
Las terminaciones electivas del embarazo pueden ser médica o quirúrgicamente
inducidas.

Aborto médicamente inducido

En el método de aborto médicamente inducido, se utiliza un antagonista de la
progesterona llamado mifepristona para bloquear el efecto de aquélla y evitar la
implantación del óvulo fecundado. El medicamento se toma como dosis única en
cualquier momento dentro de los primeros 28 días de gestación. Si no ocurre un
aborto espontáneo, se administra misoprostol (un análogo de la prostaglandina E1) 3
días más tarde.
Se desencadenan contracciones uterinas con cólicos leves y los productos de la
concepción son expulsados. Una ventaja de utilizar este método es que disminuye el
riesgo de dañar el útero que puede ocurrir con el uso de los instrumentos utilizados en
los abortos inducidos quirúrgicamente.

Considera esto
Las desventajas de la terminación electiva médicamente inducida incluyen la
posibilidad de un aborto incompleto así como de sangrado profuso. Los abortos
médicamente inducidos están contraindicados en pacientes con sospecha o
confirmación de embarazo ectópico (a menos que la paciente sea estrechamente
controlada y tenga menos de 6 semanas de gestación), con trastornos hemorrágicos,
se encuentre en tratamiento de largo plazo con corticoides, con antecedentes de
alergia a mifepristona, misoprostol u otras prostaglandinas, tenga puesto un DIU o
tenga insuficiencia suprarrenal crónica.

Abortos inducidos quirúrgicamente

Según el tiempo de gestación al momento del aborto, el método quirúrgico se puede
realizar de muchas maneras. Éstas incluyen dilatación y curetaje (D&C), dilatación y
evacuación (D&E), inyección de solución salina e histerotomía.

134
Dilatación y evacuación
La D&E usa la misma técnica que la D&C, excepto que los productos de la
concepción se extraen utilizando vacío.
Algunas instituciones ingresan a la paciente el día previo al procedimiento para
iniciar la dilatación del cuello uterino. Esto se logra introduciendo en él un tapón de
laminaria hecho con un alga que ha sido secada y esterilizada. Esto ayuda a mantener
la integridad del cuello para que los futuros embarazos no tengan riesgos. A medida
que el alga absorbe la humedad del cuello uterino y la vagina, comienza a hincharse y
dilata el cuello. Luego se introduce un pequeño catéter y los productos de la
concepción se extraen aplicando vacío en un período de 5 min.
Este procedimiento puede ser realizado entre las semanas 12-16 de la gestación en
forma ambulatoria o en pacientes internadas. Pueden existir complicaciones como
perforación e infecciones uterinas.

Inducción por inyección de solución salina

Este procedimiento puede realizarse para terminar un embarazo de entre 16-24
semanas de gestación. Se inyecta solución salina hipertónica en la cavidad uterina
dentro del líquido amniótico, lo que produce un desplazamiento de líquido haciendo
que la placenta y el endometrio se desprendan.

Histerotomía
La histerotomía es la extracción de los productos de la concepción a través de una
incisión quirúrgica en el útero. Este procedimiento, que es similar a un parto por
cesárea, puede ser realizado en un embarazo de más de 18 semanas de gestación. La
histerotomía suele practicarse cuando el cuello uterino se ha vuelto resistente al
efecto de la oxitocina y no responde a la inyección de solución salina. Cuando se

135
determina que se debe realizar un aborto, la gestación tiene más de 18 semanas y
otros métodos han fracasado, este procedimiento aún es posible.

Infecundidad
La infecundidad se define como la incapacidad de concebir tras 1 año de intentar
consistentemente sin utilizar métodos anticonceptivos. Entre el 10-15 % de las
parejas que desean tener hijos son infértiles (véase ¿Qué hay detrás del aumento de
los índices de infecundidad?).
La infecundidad puede ser primaria o secundaria:
• La infecundidad primaria se refiere a la que ocurre en parejas que no han
concebido previamente.
• La infecundidad secundaria se refiere a la que ocurre en parejas que han concebido
previamente.

Habilidoso y sensible
Hablar con una pareja acerca de la infecundidad requiere muchas habilidades. Por
ejemplo, es necesario guiarlos sensiblemente a través de rigurosas pruebas y
tratamientos (algunos de los cuales pueden ser dolorosos y embarazosos). Al mismo
tiempo, debes ayudarlos a enfrentarse con sus propias emociones.

Emociones agridulces
El diagnóstico de infecundidad puede generar muchos sentimientos y conflictos,
como enojo, culpa y reproche, que pueden romper relaciones y alterar la autoestima.

136
Además, aunque el tratamiento aumenta la esperanza de concebir, también puede
llevar a una gran decepción si las medidas que se toman fracasan (véase Temas
educativos sobre la infecundidad, p. 96).
Las parejas infértiles necesitan tener una comunicación abierta para ayudarlos a
construir su confianza en el equipo de salud. Comprensiblemente, muchas parejas se
sienten incómodas hablando de su vida sexual, ni que hablar de tener relaciones
sexuales según un cronograma rígido diseñado para aprovechar los días fértiles.

Condiciones para la concepción

Muchas parejas piensan que la concepción ocurre fácilmente cuando, de hecho,
ciertas condiciones deben estar presentes para que suceda. Éstas incluyen:
• Espermatozoides en cantidad suficiente y móviles
• Secreciones mucosas que promuevan el movimiento de los espermatozoides en el
conducto reproductor
• Útero y trompas uterinas sin obstrucciones que permitan el libre paso de los
espermatozoides
• Ovulación regular y óvulos saludables
• Suficiencia y equilibrio hormonal que sostenga la implantación del embrión en el
útero
• Relaciones sexuales que ocurran en un momento tal que permita a un
espermatozoide fertilizar el óvulo dentro de las 24 h tras la ovulación

¿Qué hay detrás del aumento de los índices de

infecundidad?
Las parejas sin hijos deben sentir que no están solas. Hazles saber que el número de parejas que sufren de
infecundidad se ha duplicado en años recientes. Los factores que pueden contribuir a esta elevación en las
tasas de infecundidad incluyen:
• Edad: cada vez más parejas posponen la maternidad hasta los 30 años de edad o más, lo que permite que
la edad y los procesos patológicos concomitantes afecten la fecundidad.
• ITS, que pueden ser responsables por hasta el 20 % de los casos de infecundidad.
• DIU, que pueden causar EPI y la infecundidad consecuente.
• Factores ambientales como toxinas.
• Complicaciones del aborto o el parto.
También hay una mayor incidencia de infecundidad en mujeres que:
• Tienen períodos irregulares o ausencia de período.
• Experimentan dolor durante el acto sexual.

Causas de infecundidad específicas de género

Muchos trastornos pueden causar infecundidad en hombres y mujeres.

Educación de vanguardia

137
 Temas educativos sobre la infecundidad
Cuando se enseña a los pacientes sobre la infecundidad, asegúrate de cubrir estos temas:
• Definición de infecundidad
• Posibles causas, como disfunción ovulatoria y anomalías estructurales
• Medicamentos para la fecundidad, incluyendo menotropinas y clomifeno
• Explicación de la fecundación in vitro–transferencia de embriones y transferencia intratubárica de
gametos, de ser apropiado
• Inseminación artificial
• Cirugía para promover la fecundidad, incluyendo varicocelectomía, histeroscopia, laparoscopia y
laparotomía.
• Terapia psicológica

Sólo para él
Algunas causas de infecundidad masculina siguen siendo desconocidas, pero los
factores que han sido identificados incluyen:
• Anomalías estructurales, como varicocele (venas varicosas dilatadas en el escroto
que pueden afectar el número y la movilidad de los espermatozoides) e hipospadias
• Infección, posiblemente una ITS
• Desequilibrios hormonales que reducen la producción de espermatozoides o que
afectan su capacidad de desplazarse efectivamente en el conducto reproductor
femenino
• Altas temperaturas (por usar ropa interior muy ajustada o vaqueros, sentarse en una
tina caliente o usar agua caliente para bañarse, o manejar largas distancias) que
afectan adversamente el número y la movilidad de los espermatozoides
• Enfermedades que producen fiebre, que afectan el número y la movilidad de los
espermatozoides
• Lesiones o anomalías congénitas peneanas o testiculares que disminuyan la
cantidad de semen
• Algunos fármacos recetados que afectan la calidad del semen
• Uso de sustancias como alcohol, marihuana, cocaína y tabaco, sospechosas de
afectar la calidad del semen
• Frecuencia del coito (ya sea demasiado frecuente o muy infrecuente), lo que puede
disminuir el número y la movilidad de los espermatozoides
• Agentes ambientales, como exposición a radiación u otras toxinas industriales y
ambientales
• Estrés psicológico y emocional

Sólo para ella

La infecundidad femenina suele ser secundaria a la anovulación (disfunción
ovulatoria), obstrucción de las trompas uterinas, trastornos uterinos, o ano malías
pelvianas causadas por uno o más de los siguientes factores:
• Desequilibrios hormonales que impiden que los ovarios liberen óvulos
regularmente (o del todo) o que produzcan suficiente progesterona para sostener el

138
crecimiento y mantener el revestimiento uterino necesario para la implantación del
embrión
• Infección o inflamación (pasada, crónica o recurrente) que dañe los ovarios y las
trompas uterinas, como EPI, ITS, apendicitis, enfermedades en la niñez o trauma
quirúrgico
• Anomalías estructurales, como un útero con cicatrices a causa de una infección o
un útero con forma o posición anormal desde el nacimiento, deformado por tumores
fibroides, expuesto a dietilestilbestrol, o lesionado por una conización (cervical)
• Anomalías mucosas causadas por infección, concentraciones hormonales
inadecuadas, o anticuerpos contra espermatozoides, que pueden crear un ambiente
hostil que evita que los espermatozoides ingresen al útero y se desplacen hasta las
trompas uterinas
• Endometriosis (en las mujeres), en la que tejido endometrial (habitualmente
confinado al revestimiento interno de la cavidad uterina) se halla fuera del útero sobre
estructuras como los ovarios o las trompas uterinas, causando inflamación y cicatrices
• Anomalías endocrinas, tales como concentraciones elevadas de prolactina y
disfunción hipofisaria, tiroidea o suprarrenal
• Uso de drogas recreativas (incluyendo tabaco, marihuana y cocaína) y factores
ambientales y laborales (exposición a calor y productos químicos)

Anovulación normogonadotrópica
La anovulación normogonadotrópica suele estar presente en mujeres con síndrome de
ovario poliquístico y en aquéllas que tienen sobrepeso. Las pacientes con anovulación
normogonadotrópica tienen valores normales de FSH pero aumentados de LH.
También pueden sangrar en respuesta a una prueba de progesterona.

Anovulación hiperprolactinémica
En la anovulación hiperprolactinémica, una secreción excesiva de prolactina afecta la
función ovárica. El aumento de las concentraciones de prolactina en la sangre son
normales durante la lactancia, pero en cualquier otro momento son patológicos. La
anovulación hiperprolactinémica también puede ser causada por estrés físico o
emocional, rápido aumento de peso o un adenoma hipofisario.

139
Anovulación hipogonadotrópica
La anovulación hipogonadotrópica puede ser causada por estrés, pérdida de peso o
ejercicio excesivo. En muchos casos, este tipo de anovulación es funcional y
transitoria. Sin embargo, se debe descartar una causa funcional si la paciente presenta
síntomas neurológicos. Las pacientes con anovulación hipogonadotrópica típicamente
tienen concentraciones bajas de FHS, LH y estrógeno y falta de sangrado en respuesta
a una prueba de progesterona.

Anovulación hipergonadotrópica
La anovulación hipergonadotrópica resulta de una resistencia o una insuficiencia
ovárica. Suele diagnosticarse cuando mediciones repetidas muestran concentraciones
plasmáticas de FSH mayores de 20 mUI/mL.

Opciones terapéuticas
La infecundidad puede ser tratada con medicamentos, procedimientos especiales o
diversos tipos de cirugía.

Medicamentos
Los medicamentos pueden ser utilizados de muchas maneras para tratar la
infecundidad. Pueden ser prescritos para tratar trastornos que inhiben la fecundidad.
Por ejemplo, se puede prescribir antibióticos para infecciones o danazol en una
paciente con endometriosis (véase Cómo el danazol afecta la fecundidad). También
se pueden prescribir medicamentos diseñados para iniciar la ovulación, mejorar el
moco cervical o estimular la producción de semen.

140
Sólo para él
Para los hombres cuya infecundidad es causada por hipogonadismo secundario a
insuficiencia hipofisaria o hipotalámica, el tratamiento puede incluir gonadotropinas
menopáusicas humanas (hMG, de human menopausal gonadotropin), gonadotropina
coriónica humana (hCG, de human chorionic gonadotropin) o gonadoliberina (Gn-
RH, de gonadotropin-releasing hormone). Estos medicamentos son altamente
efectivos para obtener semen de calidad suficiente para inducir el embarazo.

Educación de vanguardia
Cómo el danazol afecta la fecundidad
Si el profesional de la salud que atiende a la paciente detecta que la endometriosis interfiere con la
capacidad de concebir, aquél puede recomendar un tratamiento con danazol.

Efectos de supresión hormonal

Informa a la paciente que el danazol suprime su ciclo hormonal, por lo que no menstruará mientras lo esté
tomando. Esto le da un descanso al tejido endometrial, que habitualmente crece y sangra durante la
menstruación. Los implantes endometriales presentes en el ovarios o trompas uterinas también deberían
disminuir y no sangrar, lo que a su vez ayuda a reducir la inflamación.
La paciente puede dejar de tomar la medicación e intentar embarazarse. Como alternativa, el
profesional de la salud puede sugerir una cirugía para extraer los implantes endometriales mientras son
pequeños.

Reacciones adversas
Advierte a la paciente de informar rápidamente reacciones adversas, como cambios en la voz y otros
signos de virilización. Algunos efectos androgénicos, como engrosamiento de la voz, pueden no ser
reversibles tras interrumpir la medicación.

141
Sólo para ella
Para las mujeres, el tipo de medicación para la fecundidad prescrito depende del tipo
de anovulación.

Anovulación normogonadotrópica
Los tratamientos recomendados para la anovulación normogonadotrópica incluyen
clomifeno o tamoxifeno acompañados de pérdida de peso.

Estimulación de los ovarios

El clomifeno es un agonista estrogénico usado para estimular los ovarios. El
medicamento se une a receptores de estrógeno, disminuye el número disponible, y
“engaña” al hipotálamo para que aumente los valores de FSH y LH, resultando en la
liberación de más óvulos.
El medicamento se toma entre los días 5-10 del ciclo y puede provocar la
ovulación 6-11 días después de la última dosis. La paciente debe tener relaciones
sexuales un día sí y otro no (o pasando un día) por 1 semana comenzando 5 días
después de la última toma. La dosis inicial puede no causar ovulación y puede ser
necesario ajustarla después. La paciente debería registrar el proceso ovulatorio
utilizando un gráfico de TCB o usando un kit de predicción de la ovulación (o
ambos).

Efectos adicionales
Este medicamento puede desencadenar el desarrollo y la liberación de múltiples
óvulos, pero la incidencia de embarazos múltiples (en su mayoría, gemelos)
permanece próximo al 5 %. El medicamento también puede hacer que la paciente

142
tenga cambios de humor debido a los valores fluctuantes de hormonas. Si la paciente
no logra tener una menstruación normal debe contactarse con el profesional de la
salud, quien podrá interrumpir el tratamiento y solicitar una prueba de embarazo.
La paciente puede experimentar una leve hinchazón y sofocos (causados por la
liberación de LH, lo que indica que el medicamento está funcionando). También
puede experimentar dismenorrea como resultado de la droga desencadenando el ciclo
ovulatorio (el primer ciclo que la paciente ha tenido en un tiempo).
Indica a la paciente que debe informar en caso de visión borrosa, otros cambios
visuales, como manchas oscuras o destellos luminosos, y cefaleas graves que no se
alivien con paracetamol. Además, instruye a la paciente a informar a su profesional
de atención primaria en caso de distensión abdominal, hinchazón, dolor o aumento de
peso. Estos efectos pueden ser señal de agrandamiento ovárico o quistes ováricos, y
puede ser necesario interrumpir el tratamiento.

Y otra cosa
Otro tratamiento para la anovulación normogonadotrópica es la administración de
pulsos de Gn-RH o FSH para inducir un crecimiento folicular múltiple, seguido de
hCG y relaciones sexuales o técnicas de reproducción asistida en el momento
adecuado.

Anovulación hiperprolactinémica
El tratamiento para la anovulación hiperprolactinémica incluye bromocriptina o
agonistas dopaminérgicos químicamente relacionados, como pergolide o cabergolina.
Si la función hipofisaria es normal, estos medicamentos pueden combinarse con

143
clomifeno o tamoxifeno para inducir la ovulación.

Anovulación hipogonadotrópica
El tratamiento de la anovulación hipogonadotrópica varía dependiendo de la causa.
En presencia de insuficiencia hipofisaria primaria, la ovulación se puede inducir
pulsos de Gn-RH. En mujeres con sospecha de defectos en la fase lútea, se puede
administrar progesterona durante dicha fase por tres a seis ciclos.

Anovulación hipergonadotrópica
Ningún tratamiento actual ha restablecido la ovulación en pacientes con anovulación
hipergonadotrópica. Se puede recomendar la adopción o la donación de óvulos.

Procedimientos para la infecundidad

Procedimientos tales como la fecundación in vitro-transferencia embrionaria (FIV-
TE), la transferencia intratubárica de gametos (TIG), la transferencia intratubárica de
cigotos (TIC), la inyección intracitosplasmática de espermatozoides (IICE), la
donación de embriones y la inseminación intrauterina (a veces llamada inseminación
artificial) pueden ser recomendados para ayudar a tratar la infecundidad.

Fecundación in vitro-transferencia embrionaria

La FIV-TE se refiere a la extracción de uno o más ovocitos maduros de los ovarios de
una mujer mediante laparoscopia. Tras la extracción, estos ovocitos son fecundados
al ponerlos en contacto con espermatozoides bajo condiciones de laboratorio fuera
del cuerpo de la mujer. La transferencia embrionaria (TE) es la inserción de estos
cigotos fecundados en el laboratorio en el útero de la mujer. Esto se realiza

144
aproximadamente 40 h tras la fecundación. Lo ideal es implantar uno o más cigotos.
La FIV-TE evita la necesidad de colocar un tubo en la trompa uterina para recolectar
un óvulo o de impulsar un óvulo fecundado hacia el útero.

Los candidatos perfectos

La FIV-TE se realiza en parejas que no han sido capaces de concebir como resultado
de alteraciones u obstrucciones en las trompas uterinas dañadas. También se puede
recurrir a este procedimiento si el hombre tiene oligospermia (un recuento
espermático disminuido) o si la mujer carece de un moco cervical que permita a los
espermatozoides desplazarse desde le vagina hasta el útero.

Medicamentos para la ovulación

La mujer recibe medicación para ovular, como clomifeno o menotropinas. Alrededor
del décimo día de su ciclo menstrual, se exploran los ovarios; cuando por su tamaño
los folículos parecen estar maduros, se le aplica una inyección de la hormona hCG.
Esto hace que la ovulación ocurra dentro de las 38-42 h. Luego se lleva a cabo el
procedimiento de FIV-TE (véase Cómo se realiza la FIV, p. 192).

Donación de óvulos
La donación de óvulos puede ser usada para la FIV-TE en lugar de los óvulos de la
mujer si ésta no ovula o si es portadora de una enfermedad ligada al sexo que no
quiere transmitir a su descendencia.

Óvulos sustitutos
En la donación de óvulos, éstos son extraídos de una donante bien controlada y con
estimulación hormonal y fecundados en una placa de Petri con semen de la pareja de
la receptora o con semen donado. Tras el período de incubación, los mejores

145
embriones son transferidos hacia el útero de la receptora. El resto se puede congelar
para su posible uso en una segunda transferencia de ser necesario o si la receptora
desea un segundo hijo genéticamente relacionado con el primero. La donación de
óvulos es una experiencia emocional, costosa y que requiere mucho tiempo. Sin
embargo, ofrece una opción realista y exitosa para pacientes que de otra manera no
pueden concebir un hijo. Programas con experiencia en el tema informan tasas de
embarazo del 50 % por ciclo de donación de óvulos. Estas tasas de éxito son mejores
que las de los ciclos de FVI usando los óvulos de la mujer receptora.

Conoce a los candidatos

Las mujeres que resultan buenas candidatas para recibir donación de óvulos incluyen
aquéllas:
• Que nunca han tenido una menstruación espontánea.
• Cuya menstruación se detuvo a una edad temprana.
• Que produjeron pocos o ningún óvulo, o que presentaron un valor elevado de FSH,
en un ciclo de fertilización in vitro (FIV) previo.
• Han dejado de menstruar (habitualmente alrededor de los 40 años de edad) o no
responden bien a la medicación para la fecundidad.
• Tienen un valor de FSH de 15 o más el día 3 de una prueba de estimulación con
clomifeno (las investigaciones sugieren que estas mujeres no tendrán éxito con la FIV
utilizando sus propios óvulos)
• Han tenido múltiples ciclos de FIV y no han logrado el embarazo.

Cómo se realiza la FIV

Para las pacientes que cumplen con los criterios necesarios, la FIV-TE evita las barreras para la
fertilización in vivo.
En la FIV-TE, luego de la estimulación ovárica con hormonas, se puede usar la laparoscopia para
visualizar y aspirar el líquido (que contiene óvulos) de los folículos ováricos. (Para evitar usar
laparoscopia y anestesia general, se puede usar una técnica ecográfica, primero para visualizar los
folículos ováricos y luego para guiar una aguja a través de la parte posterior de la vagina para extraer el
líquido y los óvulos de los folículos ováricos). Luego, los óvulos son colocados en un tubo de ensayo o
una placa de laboratorio con un medio de cultivo por 3-6 h.
Luego, se añade el semen de la pareja de la paciente (o de un donante) a la placa. Dos días después de
la inseminación, el óvulo ahora fecundado, o embrión, es transferido al útero de la paciente, donde puede
implantarse y establecer el embarazo.

146
Segunda sorpresa
Además de los riesgos usuales de la FIV, aproximadamente 15-20 % de los
embarazos por donación de óvulos resulta en aborto espontáneo y entre 20-25 %
resulta en embarazo múltiple (como gemelos, trillizos o más).

Transferencia intratubárica de gametos

En la transferencia intratubárica de gametos (TIG), se estimula a los ovarios con
medicación para la fecundidad y se controlan los resultados. Luego, se recolectan los
óvulos de los ovarios por vía transvaginal mediante aspiración con aguja. Se colocan
los óvulos en un catéter con semen y se transfieren a la trompa uterina, para permitir
que la fecundación y la implantación ocurran de manera natural desde ese punto.

Donación de embriones o transferencia de embriones

sustitutos
La donación de embriones o transferencia de embriones sustitutos puede ser utilizada
cuando la mujer no ovula o si ésta tiene insuficiencia ovárica pero un útero funcional.
Se puede utilizar semen de su pareja o de un donante para fecundar un óvulo donado,
para que el embrión contenga la mitad del acervo genético de la pareja. El ovocito
fecundado luego se coloca en el útero de la mujer mediante TE o TIG. Algunas

147
pacientes ven esta opción como una ventaja sobre la adopción debido a que les
permite experimentar el embarazo y la espera para tener un hijo puede ser menor.

Cirugía
Las cirugías para la infecundidad incluyen la varicocelectomía, la laparoscopia y la
laparotomía. Si es necesaria una cirugía para mejorar la fecundidad, asegúrate de
explicar el procedimiento al paciente.

Varicocelectomía
Un varicocele es una varicosidad (anomalía) de la vena espermática. Hace que la
sangre se acumule en el escroto, lo que eleva la temperatura alrededor del semen.
Esto, a su vez, puede reducir la producción y la movilidad de los espermatozoides.
Se puede realizar una cirugía llamada varicocelectomía para reparar o extirpar un
varicocele. Se realiza una pequeña incisión en el escroto y se liga la vena varicosa
aumentada de tamaño que causa el trastorno.

Laparoscopia
Una paciente mujer puede necesitar cirugía para tratar una enfermedad tubárica,
endometriosis o trastornos pelvianos como adherencias. La laparoscopia se utiliza
para visualizar los órganos pelvianos y abdominales superiores y las superficies
peritoneales. También se puede usar para visualizar la distancia entre las trompas
uterinas y los ovarios. Si esta distancia es demasiado grande, el óvulo liberado no
puede ingresar a la trompa. Se puede inyectar material de contraste en el útero para
valorar la permeabilidad tubárica. El laparoscopio también se puede usar para
examinar las fimbrias (las proyecciones con forma de dedo en las trompas uterinas
que reciben a los óvulos cuando son liberados de los ovarios y se dirigen hacia las
trompas uterinas). Si una EPI las ha dañado, la concepción normal es poco probable.
Las complicaciones de la laparoscopia incluyen sangrado excesivo, dolor
abdominal y dolor de hombros resultante de la distensión abdominal con dióxido de
carbono.

148
Histeroscopia
Una histeroscopia es la visualización del útero a través de la introducción de un
histeroscopio. Éste es un tubo delgado y hueco de fibra óptica introducido a través de
la vagina y el cuello uterino en el útero. Este procedimiento se realiza para extraer
pólipos uterinos y pequeños tumores fibroides.

Bibliografía
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24–26.
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[Link]

Preguntas de autoevaluación
1. ¿Qué método de planificación familiar requiere la valoración de la
calidad del moco cervical a lo largo del ciclo menstrual?
A. Método del ritmo
B. Coito interrumpido
C. Método de Billings
D. Temperatura corporal basal
Respuesta: C. El método de Billings requiere la valoración del moco
cervical, el cual es mínimo y no es elástico hasta que ocurre la
ovulación. En este momento, el moco cervical se presenta en mayor
cantidad, es elástico y más favorable a la penetración por el esperma.
2. Una vasectomía se considera 100 % efectiva después de:
A. Aproximadamente 2 semanas
B. Aproximadamente 4 semanas
C. Dos recuentos espermáticos consecutivos que muestren cero
espermatozoides
D. Seis recuentos espermáticos consecutivos que muestren cero

149
 espermatozoides
Respuesta: C. Una vasectomía se considera 100 % eficaz tras dos
recuentos espermáticos consecutivos que muestren cero
espermatozoides. Algunos espermatozoides permanecen en los
conductos deferentes proximales tras la vasectomía y puede tardar
varios meses limpiarlos.
3. ¿Qué mujer es la mejor candidata para usar DIU?
A. Mujer con enfermedad de Wilson
B. Madre de dos hijos sin antecedentes de EPI
C. Madre de un hijo con antecedentes de dismenorrea grave
D. Mujer de 35 años de edad con EPI reciente
Respuesta: B. Un DIU es un anticonceptivo óptimo para una mujer sin
antecedentes de EPI, dismenorrea o fracasos previos con el DIU.
4. Una mujer de 20 años de edad llega a una clínica de planificación
familiar buscando anticoncepción de emergencia 48 h después de tener
relaciones sexuales sin protección. La enfermera le responde
correctamente diciendo:
A. “Entra inmediatamente así podemos comenzar el
procedimiento.”
B. “Debes esperar 72 h antes de que funcione la píldora.”
C. “Debes esperar hasta no haber tenido tu período.”
D. “Las píldoras deben tomarse la mañana posterior al acto sexual.”
Respuesta: A. La primera dosis de hormonas debe ser tomada dentro de
las 72 h posteriores al acto sexual.
5. Una mujer de 38 años de edad pregunta acerca de la FIV-TE. ¿Qué
información acerca de ese procedimiento es correcta?
A. Se extraen ovocitos del ovario, se los coloca en un catéter con
espermatozoides móviles y se los transfiere a la trompa uterina
B. Una indicación para este procedimiento puede ser la
infecundidad sin explicación con anatomía y permeabilidad
tubárica normal y ausencia de enfermedad tubárica previa
C. Se recolectan óvulos de la mujer, se los fecunda con semen en el
laboratorio y se los transfiere al útero tras un desarrollo normal
del embrión
D. Se extraen blastocitos del ovario y se transfieren a la trompa
uterina.
Respuesta: C. La FIV-TE se refiere a la fecundación del óvulo en un
laboratorio. Se recolectan óvulos de los ovarios, se los fecunda con
semen en el laboratorio y se los transfiere al útero tras un desarrollo
normal del embrión.

150
 Puntuación
Si respondiste correctamente las cinco preguntas, ¡súper! ¡Tu concepto del
material teórico es correcto!
Si contestaste correctamente tres o cuatro preguntas, ¡sonríe! ¡Tu método
de planificación parece funcionar!
Si contestaste correctamente menos de tres preguntas, no te preocupes.
Sólo planifica una revisión extra sobre la planificación familiar.

151
 Objetivos
En este capítulo aprenderás:
Signos presuntivos, probables y positivos de embarazo
Formas en las que los principales sistemas corporales son
afectados por el embarazo
Métodos de promover la aceptación del embarazo
Cambios psicosociales que ocurren durante cada trimestre

Una mirada a los cambios en el

embarazo
Durante el embarazo, la mujer sufre muchos cambios fisiológicos y psicosociales. Su
cuerpo se adapta en respuesta a las demandas del feto en crecimiento mientras que su
mente se prepara para las responsabilidades derivadas de convertirse en madre. Los
cambios fisiológicos son los primeros que indican el embarazo; estos cambios siguen
afectando el cuerpo a medida que el feto crece y se desarrolla. Los cambios
psicosociales ocurren tanto en la madre como en el padre y pueden variar de trimestre
a trimestre.

152
 Signos fisiológicos del embarazo
El embarazo produce muchos tipos de cambios fisiológicos que deben ser evaluados
antes de hacer un diagnóstico definitivo de embarazo. Estos cambios pueden ser:
• Presuntivos (subjetivos)
• Probables (objetivos)
• Positivos
Ni los signos presuntivos ni los probables confirman el embarazo debido a que
ambos pueden ser causados por trastornos médicos; simplemente sugieren el
embarazo, sobre todo cuando hay varios presentes al mismo tiempo (véase
Comprender los signos del embarazo).

Para recordar
Para recordar las tres categorías de signos del embarazo, piensa en las tres P:
Presuntivos: piensa en un signo presuntivo como uno que sugiere “Si tuviera que
adivinar, ¡diría sí!”
Probables: piensa en un signo probable como uno que te hace pensar “¡Es muy
probable que esta mujer dé a luz!”
Positivos: piensa en un signo positivo como uno que confirma que, en

153
 aproximadamente 9 meses, ¡esta mujer va a tener un bebé!!

Signos presuntivos de embarazo

Los signos presuntivos de embarazo son aquéllos que se puede suponer que indican
un embarazo hasta que se desarrollen signos más concretos. Estos signos incluyen
cambios en las mamas, náusea y vómito, amenorrea, mayor frecuencia miccional,
fatiga, agrandamiento del útero, sensación de “pataditas” en el vientre y cambios
cutáneos. Una paciente embarazada siempre informa algunos signos presuntivos.

Cambios en las mamas

Alguno días después de la concepción puede detectarse una sensación de hormigueo,
dolor o tumefacción de las mamas. La aréola puede oscurecerse y las pequeñas
glándulas alrededor del pezón, llamadas tubérculos areolares, pueden aumentar de
tamaño.

Náuseas y vómitos
Al menos el 50 % de las mujeres embarazadas experimentan náuseas y vómitos al
inicio en el embarazo (llamadas náuseas matutinas). Estos síntomas son las primeras
sensaciones experimentadas durante el embarazo. Las náuseas y los vómitos suelen
comenzar a las semanas 4-6 de gestación. Estos síntomas suelen cesar al final del
primer trimestre, aunque pueden durar un poco más en algunas mujeres.

Amenorrea
Amenorrea es la ausencia de menstruación. Para una mujer que tiene menstruaciones
regulares, éste puede ser el primer indicio de que está embarazada.

154
Aumento de la frecuencia miccional
Una mujer embarazada puede notar un aumento de la frecuencia miccional durante
los primeros 3 meses del embarazo. Este síntoma se mantiene hasta que el útero se
eleva fuera de la pelvis y alivia la presión sobre la vejiga.

Cuando cae un rayo

El aumento de la frecuencia miccional puede reaparecer al final del embarazo (la
cabeza fetal ejerce una nueva presión sobre la vejiga).

Comprender los signos del embarazo

En este cuadro se clasifican los signos del embarazo en tres categorías: presuntivos, probables y positivos.

155
Fatiga
Una mujer embarazada puede informar que suele estar cansada. Durante el primer
trimestre, el cuerpo de la mujer trabaja intensamente para crear la placenta y para
ajustarse a muchas otras demandas físicas del embarazo, mientras se prepara desde
los puntos de vista mental y emocional para la maternidad. Alrededor de las 16
semanas de gestación, el cuerpo ya se ha adaptado al embarazo, el desarrollo
placentario está completo y la mujer debería comenzar a tener más energía.

156
Agrandamiento uterino
El reblandecimiento del útero y el crecimiento fetal hacen que el útero crezca y estire
la pared abdominal.

Movimientos fetales
Los primeros movimientos fetales reconocibles pueden ocurrir en cualquier momento
entre las semanas 14-26 del embarazo, pero se suelen notar entre las semanas 18-22.

Palpitaciones
Para la mujer embarazada, estos movimientos fetales pueden sentirse como
palpitaciones en su abdomen inferior.

Cambios en la piel
Durante el embarazo ocurren numerosos cambios cutáneos, que incluyen los
siguientes:
• La línea negra se refiere a una línea oscura que se extiende desde el ombligo o por
encima de él hasta el monte pubiano. En la mujer primigesta, esta línea se desarrolla
aproximadamente en el tercer mes de embarazo. En la mujer multigrávida, la línea
negra suele aparecer antes (véase Cambios en la piel durante el embarazo).
• El melasma, también conocido como cloasma o “máscara del embarazo”, son áreas
oscuras que pueden aparecer en la cara, en especial sobre los pómulos y
transversalmente sobre la nariz. El melasma aparece tras la semana 16 del embarazo y
se acentúa de manera gradual. Suele desaparecer después del parto.
• Las estrías gravídicas son estrías rojas o rosadas que aparecen a los lados de la
pared abdominal y a veces en los muslos.

157
 Cambios en la piel durante el embarazo
La línea negra y las estrías gravídicas son dos cambios cutáneos que ocurren durante el embarazo. Ambos
desaparecen tras el parto; las estrías gravídicas se convierten en líneas de aspecto nacarado.

Signos probables de embarazo

Los signos probables de embarazo son muy sugestivos. Son indicadores más
confiables de embarazo que los signos presuntivos, pero también pueden ser
explicados por trastornos médicos. Los signos probables incluyen pruebas de
laboratorio positivas, como pruebas séricas y en orina; resultados positivos en
pruebas de embarazo caseras; signos de Chadwick; signo de Goodell; signo de Hegar;
evidencia ecográfica de un saco gestacional; peloteo y contracciones de Braxton-
Hicks.

Pruebas de laboratorio
Las pruebas de laboratorio para el diagnóstico de embarazo detectan la presencia de
gonadotropina coriónica humana (hCG) (una hormona creada por la vellosidades
coriónicas de la placenta) en la orina o el suero sanguíneo de la mujer. Debido a que
la hCG es producida por células trofoblásticas (células preplacentarias que no están
presentes en una mujer no embarazada), la detección de hCG se considera un signo
de embarazo. Debido a que las pruebas de laboratorio para el diagnóstico de

158
embarazo son exactas sólo 95-98% de las veces, los resultados positivos para hCG
son considerados probables y no positivos.

Buscar hCG en los lugares adecuados

Las pruebas para detectar hCG incluyen radioinmunoanálisis, ensayo por
inmunoadsorción ligado a enzimas y ensayo de radiorreceptor. Para estas pruebas, la
hCG se mide en miliunidades internacionales (mUI). En la mujer embarazada,
aparecen rastros de hCG en el suero tan pronto como 24-48 h tras la implantación del
óvulo fecundado. Alcanzan un valor detectable de alrededor de 50 mUI/mL entre los
días 7-9 tras la concepción. La cifra alcanza un pico de alrededor de 100 mUI/mL
entre los días 60-80 de la gestación. Tras este punto, el contenido disminuye. Al
término del embarazo, la hCG es apenas detectable en el suero o la orina.

Pruebas de embarazo caseras

Las pruebas de embarazo caseras, de venta libre, tienen una exactitud del 97 %
cuando se realizan de forma correcta. Son convenientes y fáciles de usar, y se realizan
en 3-5 min.

Sumergir la varilla
Así se realiza una prueba de embarazo casera:
• Se sumerge una tira reactiva en el chorro de orina.
• Un cambio de color en la tira indica embarazo.
La mayoría de los fabricantes sugieren que la mujer espere hasta el día en que falta
el período menstrual para realizar la prueba.

Signo de Chadwick
El signo de Chadwick es una coloración azulada de las membranas mucosas del
cuello uterino, la vagina y la vulva. Se observa a las 6-8 semanas de gestación
mediante la exploración bimanual.

159
Signo de Goodell
El signo de Goodell es un reblandecimiento del cuello uterino que ocurre a las 6-8
semanas de gestación. El cuello uterino de una mujer no embarazada suele tener la
misma consistencia que la punta de la nariz; el de una mujer embarazada se siente
más como el lóbulo de la oreja.

Signo de Hegar
El signo de Hegar es un reblandecimiento del cuello uterino que puede sentirse en la
exploración bimanual a las 6-8 semanas de gestación. A medida que avanza el
embarazo, el istmo se vuelve parte del segmento uterino inferior. Durante el trabajo
de parto, se expande aún más.

Ecografía
La ecografía, o evaluación ecográfica, puede detectar signos probables y positivos de
embarazo. Entre las 4-6 semanas de gestación, en la evaluación ecográfica es visible
un anillo característico que indica el saco gestacional, lo que hace que sea un signo
probable y no positivo de embarazo.

Peloteo
El peloteo es el movimiento pasivo de feto. Se puede identificar hacia las semanas
16-18 de gestación.

Contracciones de Braxton-Hicks
Las contracciones de Braxton-Hicks son contracciones uterinas que comienzan
temprano en el embarazo y se vuelven más frecuentes tras 28 semanas de gestación.

160
Suelen ser el resultado del agrandamiento uterino normal que ocurre para hospedar al
feto en crecimiento. Sin embargo, a veces pueden ser causadas por un tumor uterino.

Signos positivos de embarazo

Los signos positivos de embarazo incluyen evidencia ecográfica del contorno fetal,
una frecuencia cardíaca fetal audible y movimientos fetales sentidos por el
examinador. Estos signos confirman el embarazo, ya que no pueden atribuirse a otras
situaciones.

Ecografía
La ecografía puede confirmar el embarazo con una imagen del contorno fetal, que
típicamente se puede ver hacia la semana 8. El contorno fetal es tan claro en la
ecografía que se puede medir la longitud cefalocaudal para determinar la edad
gestacional. Los movimientos fetales cardíacos pueden visualizarse a partir de la
semana 7 de gestación.

Frecuencia cardíaca fetal audible

La frecuencia cardíaca fetal puede confirmarse por auscultación o visualización
durante una ecografía. Los sonidos cardíacos fetales pueden oírse a partir de las
semanas 10-12 mediante ecografía Doppler.

Movimientos fetales
Si bien la mujer embarazada puede sentir los movimientos fetales en una etapa

161
mucho más temprana (alrededor de las semanas 16-20), otras personas no pueden
sentirlos hasta las semanas 20-24. Las pacientes obesas pueden no sentirlos hasta más
avanzado el embarazo debido al exceso de tejido adiposo.

Cambios fisiológicos en los sistemas

corporales
A medida que el feto crece y las hormonas fluctúan durante el embarazo, ocurren
adaptaciones fisiológicas en todos los sistemas corporales para albergar al feto. Estos
cambios ayudan a la mujer embarazada a mantenerse sana durante todo el embarazo y
a prepararse físicamente para el parto. Los cambios fisiológicos también crean un
ambiente seguro y propicio para el feto. Algunos de estos cambios tienen lugar aun
antes de que la mujer sepa que está embarazada.

Aparato reproductor
Además de los cambios físicos que dan indicios de embarazo, como los signos de
Hegar y de Goodell, el aparato reproductor sufre cambios significativos a lo largo del
embarazo.

De un lado para el otro

162
Las estructuras reproductivas externas afectadas por el embarazo incluyen los labios
mayores, los labios menores, el clítoris y el introito vaginal. Estas estructuras
aumentan de tamaño debido a una mayor vascularización. Los depósitos de grasa
también contribuyen a aumentar el tamaño de los labios mayores y de los labios
menores. Estas estructuras reducen su tamaño tras el parto, pero pueden no regresar a
su estado previo al embarazo debido a la pérdida de tono muscular o de lesiones
perineales (como las derivadas de una episiotomía o un desgarro vaginal). Por
ejemplo, en muchas mujeres, los labios mayores quedan muy separados después del
parto. Además, pueden formarse várices por la presión ejercida sobre los vasos en las
áreas perineal y perianal.

La historia interna
Las estructuras reproductivas internas, incluyendo los ovarios, el útero y otras
estructuras, cambian de manera notable para albergar al feto en desarrollo. Estas
estructuras internas pueden no recuperar su estado previo al embarazo tras el parto.

Ovarios
Cuando ocurre la fecundación, los folículos ováricos dejan de madurar y la ovulación
se detiene. Las vellosidades coriónicas, que se desarrollan a partir del óvulo
fecundado, comienzan a producir hCG para mantener el cuerpo lúteo ovárico. Éste
produce estrógenos y progesterona hasta que se forma la placenta y ésta comienza a
funcionar. Entre las semanas 8-10 de la gestación, la placenta se encarga de la
producción de estas hormonas. Luego, el cuerpo lúteo, que ya no es necesario,

163
involuciona (se vuelve más pequeño debido a la reducción en el tamaño celular).

Útero
En la mujer no embarazada, el útero tiene un tamaño menor que un puño y mide
aproximadamente 7.5 × 5 × 2.5 cm. Puede pesar 60-70 g en una paciente nulípara
(que nunca ha estado embarazada) y 100 g en una mujer que ha dado a luz. Sin
embarazo, el útero de una mujer puede contener hasta 10 ml de líquido. Sus paredes
están formadas por muchas capas superpuestas de fibras musculares que se adaptan al
feto en desarrollo y ayudan a expulsarlo junto con la placenta durante el trabajo de
parto y el alumbramiento, respectivamente.

Más fuerza, más estiramiento

Tras la concepción, el útero contiene al feto en desarrollo durante aproximadamente
280 días o 9 meses calendario. En este período, el útero sufre cambios progresivos en
tamaño, forma y posición en la cavidad abdominal. En el primer trimestre, el útero
con forma de pera se estira y agranda en respuesta a concentraciones elevadas de
estrógeno y progesterona. Esta estimulación hormonal aumenta principalmente el
tamaño de las células miometriales (hipertrofia), aunque también ocurre un pequeño
aumento en el número de células (hiperplasia). Estos cambios aumentan la cantidad
de tejido fibroso y elástico a más de 20 veces la del útero no embarazado. Las paredes
uterinas se vuelven más fuertes y más elásticas.
Durante las primeras semanas de embarazo, las paredes uterinas son gruesas y el
fondo se mantiene en una ubicación baja en el abdomen. El útero no puede ser
palpado a través de la pared abdominal. Sin embargo, tras 12 semanas de embarazo el
útero alcanza el nivel de la sínfisis del pubis (la articulación del pubis) y luego se lo
puede palpar a través de la pared abdominal.

Cambios de forma
En el segundo trimestre, el cuerpo y el fondo del útero toman forma de globo. A
medida que el embarazo progresa, el útero se alarga y se vuelve ovalado. Las paredes
uterinas se adelgazan a medida que el músculo se estira; el útero se eleva fuera de la
pelvis, se vuelca hacia la derecha y descansa contra la pared abdominal anterior. A las
20 semanas de gestación, el útero es palpable justo por debajo del ombligo y lo
alcanza en la semana 22. Cuando los músculos uterinos se estiran, pueden ocurrir
contracciones de Braxton-Hicks, lo que ayuda a desplazar la sangre más rápidamente
a través de los espacios intervellosos de la placenta.

Llegar y descender
En el tercer trimestre, el fondo uterino llega aproximadamente a la apófisis xifoides
(el extremo inferior del esternón). Entre las semanas 38-40, el feto comienza a
descender hacia la pelvis, lo que hace que la altura del fondo descienda en forma
gradual. El útero mantiene su forma ovalada. Sus paredes musculares se vuelven

164
progresivamente más delgadas a medida que aumenta de tamaño, hasta que alcanzan
un espesor de 5 mm o menos. Al término (40 semanas), el útero pesa
aproximadamente 1 100 g, contiene 5-10 L de líquido y tiene unas medidas
aproximadas de 28 × 24 × 21 cm (véase Altura del fondo uterino durante el
embarazo, p. 118).

Desarrollo endometrial
Durante el ciclo menstrual, la progesterona estimula el engrosamiento y una mayor
vascularización del endometrio, y prepara al revestimiento uterino para la
implantación y para dar sustento al óvulo fecundado. Después de la implantación, la
menstruación se detiene.
El endometrio se vuelve decidua, que se divide en tres capas:

Decidua capsular, la cual recubre al blastocisto (óvulo fecundado)

Decidua basal, que se encuentra justo debajo del blastocisto y forma parte de la
placenta

Decidua parietal, que reviste el resto del útero

Altura del fondo uterino durante el embarazo

Esta ilustración muestra las alturas aproximadas (en cm) del útero en diversos momentos durante el
embarazo. Los tiempos indicados son en semanas. Nótese que entre las semanas 38-40, el feto comienza a
descender hacia la pelvis.

165
 Educación de vanguardia
Sangrado uterino
El sangrado uterino en una paciente embarazada es potencialmente grave, ya que puede resultar en una
gran pérdida de sangre. Una mujer embarazada debe ser advertida sobre el hecho de que esta pérdida de
sangre implica un gran riesgo para la salud. Aconseja a la paciente embarazada a ponerse en contacto con
su médico si tiene algún sangrado uterino. La pérdida de sangre es un riesgo para el feto debido a que si
no obtiene suficiente oxígeno y nutrientes, el resultado puede variar desde retraso en el crecimiento
intrauterino hasta la muerte.

Crecimiento vascular
A medida que el feto crece y la placenta se desarrolla, los vasos sanguíneos y
linfáticos del útero aumentan su número y tamaño; en el caso de los vasos
sanguíneos, para contener el mayor flujo sanguíneo hacia el útero y la placenta. Hacia
el final del embarazo, un promedio de 500 mL de sangre puede fluir a través del lado
materno de la placenta cada minuto. La presión arterial de la madre, las contracciones
uterinas y la posición materna afectan el flujo sanguíneo uterino durante el embarazo.
Debido a que un sexto del volumen sanguíneo circula a través del útero en todo
momento, el sangrado uterino durante el embarazo siempre es potencialmente grave y
puede resultar en una gran pérdida de sangre (véase Sangrado uterino).

Cambios en el cuello uterino

El cuello uterino está compuesto por tejido conectivo, fibras elásticas y pliegues
endocervicales. Esta composición le permite estirarse durante el parto. Durante el
embarazo el cuello uterino se reblandece. También adopta un color azulado durante el
segundo mes debido a un aumento en la vascularización. Se vuelve edematoso y
puede sangrar con facilidad ante la exploración o con la actividad sexual.

166
Bloqueador de bacterias
Durante el embarazo, la estimulación sexual hace que el tejido glandular del cuello
uterino aumente el número de células, se vuelva hiperactivo y secrete un moco
espeso. Éste se convierte en una estructura similar a una red mucosa, formando
eventualmente un tapón mucoso que sella el canal cervical. Esto crea una barrera
protectora contra bacterias y otras sustancias que intenten ingresar al útero.

Recomendación de experto
Combatir la infección por Candida
Los cambios en el pH de las secreciones vaginales durante el embarazo favorecen el crecimiento de
Candida albicans, un especie de hongo levaduriforme. Esta infección, conocida como muguet o
candidiasis oral, puede ser transmitida al recién nacido cuando pasa por el canal de parto durante el
nacimiento.
Si el diagnóstico es adecuado y oportuno, se prescribe medicación para tratar y prevenir la transmisión
de Candida. Averigua acerca de posibles infecciones preguntando a la paciente si ha experimentado
signos y síntomas como comezón, sensación de quemazón y un flujo parecido al requesón.

Vagina
Durante el embarazo, el estrógeno estimula la vascularización, el crecimiento tisular y
la hipertrofia del tejido epitelial vaginal. Aumentan las secreciones blancas, espesas,
inodoras y ácidas. La acidez de estas secreciones ayuda a evitar infecciones
bacterianas, pero desafortunadamente también favorece las infecciones por levaduras,
una situación frecuente durante el embarazo (véase Combatir la infección por
Candida.)
Otros cambios vaginales incluyen:
• Desarrollo de un color azulado que se debe a una mayor vascularización
• Hipertrofia de los músculos lisos y relajación de los tejidos conectivos, lo que
permite a la vagina estirarse durante el parto
• Elongación de la cúpula vaginal
• Posible aumento de la sensibilidad sexual

Mamas
Además de los signos presuntivos que ocurren en las mamas durante el embarazo
(como sensibilidad, hormigueo, oscurecimiento de la aréola y aparición de los
tubérculos areolares), los pezones se agrandan, se vuelven más eréctiles y se
oscurecen. Las aréolas se ensanchan desde un diámetro de menos de 3 cm hasta 5-6
cm en la paciente primigesta.
En raras ocasiones, aparecen parches de coloración marrón en la piel adyacente a
las aréolas. Estos parches, conocidos como aréolas secundarias, pueden evidenciar el
embarazo si la paciente nunca ha amamantado.

167
Preparación de la lactancia
Las mamas también sufren muchos cambios en su preparación para la lactancia. A
medida que los vasos sanguíneos se agrandan, las venas debajo de la piel se vuelven
más visibles y pueden aparecer patrones entrecruzados sobre la pared torácica
anterior. Las mamas se congestionan y se vuelven más pesadas cuando se aproxima la
lactancia. Esto se conoce como mamogénesis. Las mamas aumentan de tamaño y
peso y hay proliferación de conductos, ramificación y formación de lóbulos, lo que
forma el sistema glandular bajo la influencia de lactógeno placentario humano (hPL,
de human placental lactogen), estrógeno y progesterona. Las mamas pueden tener un
latido incómodo. Las aréolas y los pezones también se oscurecen, el diámetro
aumenta y las glándulas areolares se agrandan durante el embarazo.
El aumento de las concentraciones hormonales genera la secreción de calostro (un
líquido amarillento y viscoso) por los pezones. Rico en proteínas, anticuerpos y
minerales (pero pobre en grasa y azúcar en relación a la leche humana madura), el
calostro puede comenzar a secretarse a partir de la semana 16 del embarazo, pero es
más común durante el último trimestre. Sigue brotando hasta los 2-4 días después del
parto y es seguido por la etapa 2 de la lactogénesis, desencadenada por la rápida caída
en las concentraciones maternas de progesterona, que ocasiona el inicio de la
secreción copiosa de leche.

Más cambios para las primerizas

Los cambios mamarios son más pronunciados en una paciente primigesta que en una
multípara. En ella, los cambios son aún menos significativos si la paciente ha
amamantado durante el año previo, debido a que la aréola todavía está oscura y sus
mamas aumentadas de tamaño (véase Comparación entre las mamas de una mujer no
embarazada y una embarazada).

Sistema endocrino
El sistema endocrino sufre muchas fluctuaciones durante el embarazo. Los cambios
en las concentraciones hormonales y en la producción de proteínas ayudan a sostener
el crecimiento fetal y mantener las funciones corporales.

168
Placenta
El cambio más sorprendente en el sistema endocrino durante el embarazo es el
agregado por la placenta. Ésta es un órgano endocrino delgado que produce grandes
cantidades de estrógeno, progesterona, hCG, hPL, relaxina y prostaglandinas.
El estrógeno producido por la placenta causa agrandamiento mamario y uterino, y
eritema palmar (enrojecimiento de las palmas de las manos). La progesterona ayuda a
mantener el endometrio al inhibir las contracciones uterinas. También prepara a las
mamas para la lactancia, porque estimula el desarrollo del tejido mamario.

Relaxina
La relaxina es secretada principalmente por el cuerpo lúteo. Ayuda a inhibir la
actividad uterina. También ayuda a reblandecer el cuello uterino, lo que permite la
dilatación al momento del parto, y a reblandecer el colágeno en las articulaciones, lo
que permite mayor laxitud en la columna inferior y ensanchar el canal del parto.

Comparación entre las mamas de una mujer no

embarazada y una embarazada
En las mamas de una mujer embarazada, aparecen cambios notables debido a un aumento en la
producción de estrógeno y progesterona.

169
¡Qué estimulante!
Secretada por las células trofoblásticas de la placenta en el embarazo temprano, la
hCG estimula la síntesis de progesterona y estrógeno hasta que la placenta asume este
rol.

Fuente alternativa de energía

También llamada somatomamotropina coriónica humana, la hormona hPL es
secretada por la placenta. Promueve la degradación de grasas (lipólisis) y aporta una
fuente alternativa de energía para que la glucosa esté disponible para el crecimiento
fetal. Sin embargo, esta hormona tiene un efecto adverso. Junto con el estrógeno, la
progesterona y el cortisol, el hPL inhibe la acción de la insulina, lo que resulta en una
necesidad aumentada de insulina durante el embarazo.

Prostaglandinas
Las prostaglandinas se encuentran en alta concentración en el conducto reproductor
femenino y la decidua durante el embarazo. Afectan la contractilidad del músculo liso
en tal medida que pueden desencadenar el trabajo de parto al término del embarazo.

170
Hipófisis
La hipófisis sufre diversos cambios durante el embarazo. Las concentraciones
elevadas de estrógeno y progesterona en la placenta impiden a la hipófisis producir
folitropina y lutropina. La producción aumentada de hormona de crecimiento y de
melanotropina genera los cambios en la pigmentación de la piel.

Acontecimientos tardíos
En etapas tardías del embarazo, la neurohipófisis comienza a producir oxitocina, que
estimula las contracciones uterinas durante el trabajo de parto. La producción de
prolactina también comienza tarde en el embarazo a medida que las mamas se
preparan para la lactancia tras el parto.

Glándula tiroides
A partir del segundo mes de embarazo, aumenta la producción de globulina fijadora
de tiroxina por parte de la glándula tiroides, lo que genera una elevación en los
valores de tiroxina (T4) total. Debido a que la cantidad de T4 libre no aumenta, estos
cambios tiroideos no producen hipertiroidismo; sin embargo, aumentan la tasa
metabólica basal (TMB), el gasto cardíaco, la frecuencia cardíaca, producen
vasodilatación e intolerancia al calor. La TMB aumenta alrededor de un 20 % durante
el segundo y el tercer trimestres a medida que el feto genera demandas adicionales de
energía sobre el cuerpo de la mujer. Hacia el término, la TMB de la mujer puede
aumentar un 25 %. Vuelve a su valor previo al embarazo dentro de la primera semana
posparto.
Además de los cambios en el valor de T4, las concentraciones altas de estrógeno
elevan las cantidades circulantes de triyodotironina (T3). Al igual que la elevación de
T4, el aumento de T3 no ocasiona un estado de hipertiroidismo durante el embarazo
debido a que gran parte de esta hormona está unida a proteínas y, por lo tanto, es no
funcional.

171
Glándulas paratiroideas
A medida que progresa el embarazo, las demandas fetales de calcio y fósforo
aumentan. Las glándulas paratiroides responden aumentando la producción de
hormonas durante el tercer trimestre hasta el doble del valor previo al embarazo.

Glándulas suprarrenales
La actividad de las glándulas suprarrenales aumenta durante el embarazo,
aumentando la producción de corticoides y aldosterona.

Corticoides utilizados
Algunos investigadores creen que las concentraciones aumentadas de corticoides
inhiben las reacciones inflamatorias y ayudan a reducir la posibilidad de rechazo por
parte del cuerpo de la mujer de las proteínas extrañas del cuerpo. Los corticoides
también ayudan a regular el metabolismo de la glucosa en la mujer.

Zona de aldosterona
Las concentraciones altas de aldosterona ayudan a promover la reabsorción de sodio
y a mantener la osmolaridad del líquido retenido. Esto ayuda, de manera indirecta, a
conservar el volumen sanguíneo y proporcionar una presión de perfusión adecuada
por toda la placenta.

Páncreas
Aunque el páncreas en sí mismo no cambia durante el embarazo, la producción
materna de insulina, glucosa y glucagón sí lo hacen. En respuesta a los

172
glucocorticoides adicionales producidos por las glándulas suprarrenales, el páncreas
aumenta la síntesis de insulina. Sin embargo, ésta es menos efectiva que lo habitual,
ya que el estrógeno, la progesterona y el hPL actúan como sus antagonistas.
A pesar de la disminución de la acción de la insulina y del aumento en la demanda
de glucosa por parte del feto, las concentraciones maternas de glucosa permanecen
bastante estables debido a que los depósitos de grasa de la madre se utilizan para
aportar energía.

Aparato respiratorio
Durante el embarazo, ocurren cambios en el aparato respiratorio en respuesta a las
variaciones hormonales. Tales cambios pueden ser anatómicos (mecánicos) o
funcionales (bioquímicos). A medida que el embarazo avanza, estos cambios en el
sistema respiratorio promueven el intercambio gaseoso y aportan más oxígeno a la
mujer.

Cambios anatómicos
El diafragma se eleva aproximadamente 4 cm durante el embarazo, lo que evita que
los pulmones se expandan tanto como lo suelen hacer durante la inspiración. El
diafragma compensa esto al aumentar su capacidad de excursión (expansión hacia
afuera), lo que permite una expansión pulmonar más normal. Además, los diámetros
anteroposterior y transverso de la caja torácica aumentan aproximadamente 2 cm, y la
circunferencia aumenta 5-7 cm. Esta expansión es posible debido a que el aumento de
progesterona relaja los ligamentos que unen la caja torácica. A medida que el útero se
agranda, la respiración torácica reemplaza a la respiración abdominal.

Toda esa vascularización

La producción aumentada de estrógeno lleva a una mayor vascularización de las vías
respiratorias superiores. Como resultado, la paciente puede desarrollar congestión
respiratoria, cambios en la voz y epistaxis debido a la ingurgitación de los capilares
de la nariz, la faringe, la laringe, la tráquea, los bronquios y las cuerdas vocales. La
vascularización aumentada también puede causar tumefacción de las trompas
auditivas, lo que genera problemas tales como disminución de la audición, dolores de
oídos y una sensación de plenitud en los oídos. Esta estrechez en la nariz, la faringe y
la laringe (combinada con la presión que ejerce el útero aumentado de tamaño sobre
el diafragma) puede hacer que la mujer sienta falta de aire.

Educación de vanguardia
Ayudar a las pacientes a respirar mejor
Las mujeres embarazadas suelen tener disnea crónica (falta de aire). Recomienda a la paciente que, si bien
su frecuencia respiratoria es más alta que lo habitual (18-20 respiraciones/min), esto es normal durante el
embarazo.

173
 Para ayudar a tu paciente a lidiar con la disnea, dile que intente mantener los brazos encima de su
cabeza. Esto eleva la caja torácica y brinda transitoriamente más lugar para respirar. También puede
intentar dormir de costado con su cabeza elevada sobre almohadas. Muéstrale cómo realizar respiraciones
lentas y profundas y dile que se tome su tiempo cuando sube escaleras.

Cambios funcionales
Los cambios en la función pulmonar mejoran el intercambio gaseoso en los alvéolos
y facilitan la oxigenación de la sangre que fluye por los pulmonares. La frecuencia
respiratoria no suele presentar cambios en las primeras etapas del embarazo. Sin
embargo, hacia el tercer trimestre el aumento de progesterona puede aumentar la
frecuencia en aproximadamente dos respiraciones por minuto (véase Ayudar a las
pacientes a respirar mejor).

Corriente creciente
El volumen corriente (la cantidad de aire inhalado y exhalado) aumenta a lo largo del
embarazo como resultado del aumento de la progesterona y de la excursión
diafragmática. De hecho, una mujer embarazada respira 30-40 % más aire durante el
embarazo que lo que respira sin estar embarazada. El volumen minuto (la cantidad de
aire expirado por minuto) aumenta aproximadamente un 50 % hacia el término del
embarazo.
La diferencia entre los cambios en el volumen corriente y el volumen minuto crea
una ligera hiperventilación, lo que disminuye el dióxido de carbono en los alvéolos.
Esto resulta en una disminución de la presión parcial de dióxido de carbono arterial
en la sangre materna, lo que lleva a una mayor diferencia en la presión parcial de
dióxido de carbono entre la sangre materna y fetal, que a su vez facilita la difusión de
dióxido de carbono desde el feto hacia la madre.

Hiperprotectora
La elevación del diafragma disminuye la capacidad residual funcional (el volumen de
aire que queda en los pulmones tras la exhalación), lo que contribuye a la
hiperventilación materna. Ésta se considera una medida protectora que evita que el
feto sea expuesto a cantidades excesivas de dióxido de carbono. La capacidad vital (el
mayor volumen de aire que puede exhalarse de manera voluntaria tras una inspiración
máxima) aumenta ligeramente durante el embarazo. Estos cambios, junto con el
aumento del gasto cardíaco y del volumen sanguíneo, proporcionan un flujo de
sangre adecuado a la placenta.

Aberraciones surtidas
Durante el tercer mes de embarazo, la progesterona sensibiliza a los receptores
respiratorios y aumenta la ventilación, conduciendo a una caída en los valores de
dióxido de carbono. Esto aumenta el pH, lo que podría causar una leve alcalosis
respiratoria; sin embargo, la disminución de la concentración de bicarbonato presente

174
en la mujer embarazada compensa en forma parcial o total esta tendencia.

Sistema cardiovascular
El embarazo altera tanto el sistema cardiovascular que sus cambios serían
considerados patológicos e incluso como riesgosos para la vida de la mujer fuera de
esta situación. Sin embargo, durante el embarazo estos cambios son vitales.

Cambios anatómicos
El corazón se agranda ligeramente durante el embarazo, quizás debido al aumento del
volumen sanguíneo y del gasto cardíaco. Este agrandamiento es leve y es reversible
tras el parto. A medida que avanza el embarazo, el útero se desplaza hacia arriba y
empuja el diafragma, desplazando el corazón hacia arriba y rotándolo sobre su eje
largo. La amplitud del desplazamiento varía dependiendo de la posición y del tamaño
del útero, la firmeza de los músculos abdominales, la forma del abdomen y otros
factores.

Cambios auscultatorios
Los cambios en el volumen de sangre, el gasto cardíaco y el tamaño y posición del
corazón alteran los ruidos cardíacos durante el embarazo. Estos ruidos alterados
serían considerados anormales en una paciente no embarazada.
Durante el embarazo, el primer ruido tiende a presentar un desdoblamiento
pronunciado y cada componente tiende a ser más fuerte. En ocasiones, se ausculta un

175
tercer ruido tras la semana 20 de gestación. Muchas pacientes embarazadas exhiben
un soplo sistólico eyectivo sobre el área pulmonar.

Alteración del ritmo

Pueden ocurrir alteraciones del ritmo cardíaco, como arritmia sinusal, extrasístoles
auriculares y extrasístoles ventriculares. En la paciente embarazada sin enfermedad
cardíaca subyacente, estas arritmias no requieren tratamiento y no implican el
desarrollo de enfermedad miocárdica.

Cambios hemodinámicos
Desde el punto de vista hemodinámico, el embarazo afecta la frecuencia cardíaca y el
gasto cardíaco, las presiones venosa y arterial, la circulación y la coagulación y el
volumen sanguíneo.

Frecuencia cardíaca y gasto cardíaco

Durante el segundo trimestre, la frecuencia cardíaca aumenta de manera gradual.
Puede llegar a 10-15 latidos/min por encima de la frecuencia previa al embarazo.
Durante el tercer trimestre, la frecuencia cardíaca puede aumentar entre 15-20
latidos/min por encima de la frecuencia previa al embarazo. La paciente puede sentir
palpitaciones aisladas durante el embarazo. En los primeros meses, estas
palpitaciones resultan de una estimulación del sistema nervioso simpático.

Todo acerca del gasto

El aumento de las demandas tisulares de oxígeno y el aumento del volumen sistólico
aumentan el gasto cardíaco hasta un 50 % hacia la semana 32 del embarazo. Este
aumento es mayor cuando la paciente yace de costado y menor cuando se acuesta de
espaldas. La posición de costado reduce la presión sobre los grandes vasos, lo que
aumenta el retorno venoso hacia el corazón. El gasto cardíaco alcanza un pico durante
el trabajo de parto, cuando las demandas tisulares son máximas.

176
Presión venosa y arterial
Cuando la paciente se acuesta de espaldas, la presión venosa femoral aumenta tres
veces desde el embarazo temprano hasta el término. Esto ocurre debido a que el útero
ejerce presión sobre la vena cava inferior y las venas pélvicas, lo que enlentece el
retorno venoso desde las piernas y los pies. La paciente puede sentirse mareada si se
incorpora de manera brusca tras estar acostada de espaldas. Puede desarrollarse
edema y várices en las piernas, el recto y la vulva.

Progesterona a músculo liso: ¡relájate!

En las primeras etapas del embarazo, las concentraciones aumentados de
progesterona relajan los músculos lisos y dilatan las arteriolas, lo que causa
vasodilatación. A pesar de la hipervolemia que ocurre durante el embarazo, la presión
arterial de la mujer no aumenta, debido a que la mayor actividad del corazón permite
al cuerpo manejar la mayor cantidad de sangre circulante. De hecho, en la mayoría de
las mujeres, la presión arterial disminuye ligeramente durante el segundo trimestre
debido a la reducción en la resistencia periférica que ocurre a medida que la placenta
se agranda con rapidez. Las presiones sistólica y diastólica pueden disminuir 5-10
mm Hg. La presión arterial de la mujer embarazada alcanza el menor valor durante la
segunda mitad del segundo trimestre; y regresa de manera gradual a los valores del
primer trimestre durante el tercer trimestre. Hacia el término, la presión arterial
alcanza los valores previos al embarazo.

Posición, posición, posición

La presión de la arteria braquial es más baja en cuando la mujer embarazada yace
sobre su lado izquierdo debido a que alivia la presión del útero sobre la vena cava. La

177
presión de la arteria braquial es mayor cuando la paciente se acuesta de espaldas
(posición supina). El peso de útero en crecimiento presiona la vena cava contra las
vértebras y obstruye el flujo de sangre desde los miembros inferiores. Esto resulta en
una disminución del retorno sanguíneo al corazón y, en consecuencia, un inmediato
descenso del gasto cardíaco e hipotensión (véase Una mirada a la hipotensión
supina).

Circulación y coagulación
El retorno venoso disminuye ligeramente durante el octavo mes de embarazo y, en el
término, aumenta a valores normales. La sangre coagula mejor durante el embarazo y
en el período posparto debido a un aumento en los valores de los factores de
coagulación VII, IX y X.

Una mirada a la hipotensión supina

Cuando una mujer embarazada se acuesta de espaldas, el peso del útero presiona sobre la vena cava y la
aorta, como se muestra en la imagen de la izquierda. Esto obstruye el flujo sanguíneo hacia y desde las
piernas y causa hipotensión supina. Al acostarse sobre un lado, como se muestra en la imagen de la
derecha, se alivia la presión sobre los vasos, lo que permite la libre circulación de la sangre.

178
Volumen sanguíneo
El volumen intravascular total aumenta hacia el comienzo de las semanas 10-12 de
gestación y llega al máximo valor con un aumento de aproximadamente el 40 % entre
las semanas 32-34. Este aumento puede totalizar 5 250 mL en una mujer embarazada,
en comparación con los 4 000 mL en una mujer no embarazada. El volumen
disminuye ligeramente en la semana 40 y regresa al valor normal muchas semanas
después del parto.

El ABC de los eritrocitos

El aumento del volumen sanguíneo, el cual consiste en dos tercios de plasma y un
tercio de eritrocitos, tiene muchas funciones:
• Abastece al sistema vascular hipertrofiado del útero que se encuentra en
crecimiento.
• Proporciona nutrición a los tejidos fetales y maternos.
• Actúa como una reserva ante la pérdida de sangre durante el parto y el puerperio.
Cuando el volumen plasmático aumenta en primera instancia, la concentración de
hemoglobina y de eritrocitos puede disminuir y causar una anemia fisiológica o
seudoanemia. El cuerpo de la mujer compensa produciendo más eritrocitos. El cuerpo
puede tener concentraciones casi normales de eritrocitos hacia el segundo trimestre.

Cambios hemáticos
También ocurren cambios hematológicos durante el embarazo. Éste afecta las
demandas y la absorción de hierro, así como las concentraciones de eritrocitos,
leucocitos y fibrinógeno. Además, la médula ósea se vuelve más activa durante el
embarazo y produce un exceso de eritrocitos de hasta el 30 %.

Corregir las diferencias

179
Durante el embarazo, aumentan las demandas de hierro. No sólo el feto en desarrollo
requiere aproximadamente 350-400 mg de hierro por día para un crecimiento
saludable, sino también la madre requiere un aumento (400 mg por día). Este
incremento de hierro es necesario para promover la producción de eritrocitos y
admitir el mayor volumen sanguíneo que ocurre durante el embarazo. Los requisitos
diarios de hierro de una mujer y su feto totalizan aproximadamente 800 mg. Debido a
que el depósito de hierro de una mujer promedio es de unos 500 mg, una mujer
embarazada debe tomar suplementos de hierro.
Los suplementos de hierro también pueden ser necesarios para compensar la
absorción de hierro disminuida. La absorción de hierro puede estar dificultada
durante el embarazo como resultado de una acidez gástrica disminuida (el hierro se
absorbe mejor en un medio ácido). Además, el aumento del volumen plasmático (de 2
600 mL en una mujer no embarazada a 3 600 mL en una embarazada) es
desproporcionadamente mayor que el aumento de eritrocitos, lo que reduce el
hematócrito de la mujer (el porcentaje de eritrocitos en la sangre entera) y puede
causar anemia. El valor de hemoglobina también disminuye. Un hematócrito por
debajo del 35 % y una hemoglobina por debajo de 11.5 g/dL indican anemia
relacionada con el embarazo. Se suelen prescribir suplementos de hierro durante el
embarazo para reducir el riesgo de esta complicación.

El misterio de los leucocitos

El recuento de leucocitos aumenta de 7 000/mL antes del embarazo a 20 500/mL
durante el embarazo. Se desconoce la razón. El recuento puede llegar hasta 25
000/mL o más durante el trabajo de parto, el nacimiento y el período posparto
temprano.

Fibrina
El fibrinógeno (una proteína del plasma sanguíneo) es convertido a fibrina por la
trombina y se llama factor de coagulación I. En una mujer no embarazada, sus
concentraciones promedian los 250 mg/dL. En una mujer embarazada, los valores
promedian 450 mg/dL y aumentan hasta un 50 % hacia el término. Este aumento en
el factor de coagulación cumple un rol importante para evitar una hemorragia materna
durante el parto.

Aparato urinario
Los riñones, los uréteres y la vejiga sufren cambios profundos en su estructura y
función durante el embarazo.

Cambios anatómicos
A partir de la semana 10 de gestación comienza una significativa dilatación de las
pelvis y los cálices renales y de los uréteres, quizás debido al aumento de la cantidad

180
de estrógeno y progesterona. A medida que avanza el embarazo y el útero se coloca
en dextroversión (desplazamiento hacia la derecha), los uréteres y las pelvis renales
se dilatan más por encima del reborde pélvico, sobre todo del lado derecho. Además,
el músculo liso de los uréteres se hipertrofia e hiperplasia y el tono muscular
disminuye, principalmente debido a los efectos miorrelajantes de la progesterona.
Estos cambios enlentecen el flujo de orina a través de los uréteres y causan
hidronefrosis e hidrouréter (distensión de las pelvis renales y los uréteres por la
orina), lo que predispone a la paciente embarazada a infecciones urinarias (IU). Por
otra parte, debido a la demora entre la formación de orina en los riñones y su llegada
a la vejiga, puede haber imprecisiones durante las pruebas de depuración.

Máxima capacidad, mínimo confort

Los cambios hormonales hacen que la vejiga se relaje durante el embarazo y se
distienda para contener aproximadamente 1 500 mL de orina. Sin embargo, los
cambios hormonales y la presión por parte del útero en crecimiento causan irritación
vesical, manifestada por aumento de la frecuencia y urgencia miccional, incluso si la
vejiga contiene poca orina. La vascularización vesical aumenta y la mucosa sangran
con facilidad.
Cuando el útero se eleva fuera de la pelvis, los síntomas urinarios se alivian. Sin
embargo, a medida que se aproxima la fecha del término, la parte del feto que se
presenta se encaja en la pelvis y vuelve a ejercer presión sobre la vejiga, haciendo que
regresen los síntomas.

Cambios funcionales

181
El embarazo afecta la retención de líquido; la función renal, ureteral y vesical; la
reabsorción renal; y la excreción de nutrientes y de glucosa.

Retención de líquido
Durante el embarazo se retiene agua para manejar mejor el aumento del volumen
sanguíneo y para actuar como una fuente rápida de nutrientes para el feto. Debido a
que los nutrientes sólo pueden pasar al feto cuando están disueltos o son
transportados por un líquido, esta retención de agua brinda un resguardo para el feto.
Este exceso de líquido también restituye el volumen de sangre de la madre en caso de
hemorragia.

Un tema corriente
Para proporcionar suficiente volumen de líquido para un intercambio placentario
efectivo, el agua corporal total de la mujer aumenta alrededor de 7.5 L con respecto a
los valores preembarazo de 30-40 L. Para mantener la osmolaridad, el cuerpo debe
aumentar la reabsorción de sodio en los túbulos. Para lograr esto, la mayor cantidad
de progesterona estimula el sistema renina-angiotensina en los riñones para aumentar
la producción de aldosterona. Ésta ayuda a la reabsorción de sodio. Sin embargo, las
concentraciones de potasio se mantienen adecuadas a pesar del aumento en la
producción de orina debido a que la progesterona es ahorradora de potasio y no
permite que éste se excrete en exceso en la orina.

Función renal
Durante el embarazo, los riñones deben excretar los productos de desecho de la
madre y del feto en crecimiento. Además, los riñones deben ser capaces de
descomponer y excretar proteínas adicionales y responder a las demandas de un

182
mayor flujo sanguíneo renal. Los riñones pueden aumentar en tamaño, lo que cambia
su estructura y, en última instancia, afecta su función.
Durante el embarazo, la producción de orina aumenta 60-80 % con respecto al
valor preembarazo (1 500 mL/día). Además, la densidad relativa de la orina
disminuye. La filtración glomerular (FG) y el flujo plasmático renal (FPR) comienzan
a aumentar en el embarazo temprano para satisfacer las necesidades aumentadas del
sistema circulatorio. Hacia el segundo trimestre, la FG y el FPR han aumentado 30-
50 % y se mantienen en este valor durante todo el embarazo. Esta elevación es
consistente con el aumento en el sistema circulatorio, que llega a su valor máximo
alrededor de la semana 24 de gestación. Esta cifra de FG eficiente lleva a un valor
disminuido de nitrógeno ureico en sangre y a menores concentraciones de creatinina
en el plasma materno.

Recomendación de experto
Cuando la glucosa entra en la orina
Durante cada visita prenatal, se debe verificar los valores de glucosa en la orina de la paciente. El hallazgo
de cantidades mayores a trazas de glucosa en una muestra de orina de rutina en una mujer embarazada se
considera anormal hasta que se demuestre lo contrario.
La presencia de glucosuria en dos mediciones consecutivas no relacionada con la ingestión de hidratos
de carbono justifica investigar, ya que puede ser indicio de diabetes gestacional. Tal hallazgo debe ser
informado al médico de la paciente. En muchos casos, se solicita una prueba de glucosa oral. Un pequeño
porcentaje de mujeres tienen glucosuria del embarazo que no está relacionada con la diabetes, sino que se
debe a un mayor umbral del riñón para la glucosa.

Derrame de glucosa
Un aumento en la FG lleva a una mayor filtración de glucosa hacia los túbulos
renales. Debido a que la reabsorción de glucosa por las células tubulares ocurre a una
velocidad fija, a veces se excreta glucosa en la orina durante el embarazo (véase
Cuando la glucosa entra en la orina). La lactosa, producida en las glándulas
mamarias durante el embarazo pero que no se utiliza, también aparece en la orina.

Uréter y función vesical

Durante el embarazo, el útero se desplaza ligeramente hacia el lado derecho del
abdomen por el aumento de tamaño del colon sigmoide. La presión sobre el uréter
derecho ocasionada por este movimiento puede causar estasis urinaria y pielonefritis
(inflamación del riñón causada por una infección bacteriana). La presión sobre la
uretra puede originar trastornos en el vaciamiento vesical y, en ocasiones, cistitis, que
puede agravarse si deviene una infección renal.
La infección en los riñones, que actúan como sistema de filtrado para las toxinas
presentes en la sangre, puede ser muy peligrosa para la madre. La IU también son
potencialmente peligrosas para el feto, debido a que asocian con parto prematuro.

183
Reabsorción tubular renal
Para mantener el equilibrio de sodio y agua, la reabsorción tubular renal aumenta en
hasta 50 % durante el embarazo. El requisito de sodio de la paciente aumenta debido
a que necesita más líquido intravascular y extravascular. Puede acumular 6.2-8.5 L de
agua para satisfacer sus necesidades y las del feto y la placenta. Hasta un 75 % del
aumento del peso materno se debe al aumento del agua corporal en los espacios
extracelulares. El líquido amniótico y la placenta son responsables de alrededor de la
mitad de esta cantidad; el aumento del volumen de sangre de la madre y el
agrandamiento de las mamas y del útero explican el resto.

Postura de eliminación
En etapas avanzadas del embarazo, los cambios en la postura de la paciente afectan la
excreción de sodio y agua. Por ejemplo, la paciente excreta menos cuando está
acostada de espaldas debido a que el útero aumentado de tamaño comprime la vena
cava y la aorta y causa una disminución del gasto cardíaco. Esto reduce el flujo
sanguíneo renal, que a su vez disminuye la función renal. La paciente excreta más
cuando se acuesta sobre su costado izquierdo, debido a que en esta posición el útero
no comprime los grandes vasos y el gasto cardíaco y la función renal no sufren
cambios.

Excreción de nutrientes y de glucosa

Una paciente embarazada pierde mayor cantidad de algunos nutrientes, como
aminoácidos, vitaminas hidrosolubles, ácido fólico y yodo. La proteinuria (proteína
en la orina) puede ocurrir durante el embarazo debido a que la carga filtrada de
aminoácidos puede exceder la capacidad de reabsorción tubular. Cuando los túbulos
no pueden reabsorber los aminoácidos, se pueden excretar proteínas en pequeñas

184
cantidades con la orina. Valores de proteína de +1 en una tira reactiva de orina no se
consideran anormales hasta que las concentraciones superen los 300 mg/24 h. La
glucosuria (glucosa en la orina) también puede ocurrir a medida que aumenta la FG
sin un aumento correspondiente en la capacidad de reabsorción tubular.

Aparato digestivo
Los cambios durante el embarazo afectan elementos anatómicos en el aparato
digestivo y alteran ciertas funciones digestivas. Estos cambios se asocian con muchas
de las molestias referidas durante el embarazo.

Cambios anatómicos
La boca, el estómago, los intestinos, la vesícula biliar y el hígado son afectados
durante el embarazo (véase Hacinamiento del contenido abdominal).

Boca
Las glándulas salivales se vuelven más activas en la mujer embarazada, en especial
en la segunda mitad del embarazo. Las encías se vuelven edematosas y sangran
fácilmente debido al aumento de la vascularización.

Estómago e intestinos
A medida que la progesterona aumenta durante el embarazo, el tono y la motilidad
del estómago disminuyen. Esto enlentece el tiempo de vaciado gástrico y es probable
que causen regurgitación y reflujo del contenido estomacal. Esto puede hacer que la
paciente se queje de ardor gástrico. La progesterona también hace que el músculo liso
(incluyendo el intestinal) sea menos activo.

Hagan lugar para el útero

A medida que el útero aumenta de tamaño, tiende a desplazar el estómago y los
intestinos hacia la parte posterior y los lados del abdomen. Hacia la mitad del
embarazo, la presión puede ser suficiente para enlentecer la peristalsis intestinal y el
tiempo de vaciado estomacal y causa ardor gástrico, estreñimiento y flatulencias. La
relaxina puede contribuir a la disminución de la motilidad gástrica, que a su vez
puede causar una disminución en el suministro de sangre al tubo digestivo, ya que se
desvía sangre hacia el útero.

Hacinamiento del contenido abdominal

A medida que el útero aumenta de tamaño por el feto en crecimiento, el contenido intestinal es empujado
hacia arriba y hacia los costados. El útero suele permanecer en la línea media, aunque puede desviarse
hacia la derecha debido al mayor tamaño del colon sigmoides a la izquierda.

185
186
 Además, el útero aumentado de tamaño desplaza el intestino grueso y aplica
mayor presión sobre las venas debajo del útero. Esto puede predisponer a la paciente
a desarrollar hemorroides.

Vesícula biliar e hígado

A medida que los músculos lisos se relajan, la vesícula biliar se vacía lentamente.
Esto puede llevar a reabsorción de bilirrubina hacia el torrente sanguíneo materno,
causando ictericia subclínica (comezón generalizada). Una mujer que ha tenido
cálculos biliares puede tener mayor probabilidad de formar cálculos durante el
embarazo como resultado de las concentraciones aumentadas de colesterol en sangre
y del colesterol adicional incorporado en la bilis. Una paciente con una úlcera péptica
suele sentirse mejor durante el embarazo debido a que la acidez del estómago
disminuye.

Horas extra biliares

El hígado no aumenta de tamaño ni sufre cambios mayores durante el embarazo. Sin
embargo, el flujo sanguíneo hepático puede aumentar ligeramente, esto causa una
sobrecarga de trabajo del órgano a medida que aumenta la TMB. Factores intrínsecos
del hígado así como el aumento de estrógeno y progesterona disminuyen el flujo de
bilis.
Algunos estudios sobre la función hepática muestran cambios notables durante el
embarazo, tal vez causados por las concentraciones aumentadas de estrógeno. Los
resultados de las pruebas muestran:
• Aumento de los valores de fosfatasa alcalina hasta casi el doble, causado en parte
por elevación de isoenzimas de la fosfatasa alcalina provenientes de la placenta
• Disminución de la albúmina sérica

187
• Aumento de lss concentraciones de globulinas plasmáticas, lo que ocasiona
disminución en la relación albúmina/globulinas
• Disminución de los valores de colinesterasa
Estos cambios sugerirían hepatopatía en una mujer no embarazada, pero se
consideran normales en la gestación.

Cambios funcionales
Las náuseas y los vómitos durante el embarazo pueden afectar el apetito y la
ingestión de alimentos, aun cuando las demandas de energía de la paciente aumentan.

Apetito e ingestión de alimentos

El apetito y la ingestión de alimentos de una mujer embarazada fluctúan. Esto puede
deberse a muchas causas. Por ejemplo, la paciente puede experimentar náuseas y
vómitos que disminuyen su apetito y, por ende, la ingestión de alimentos. Estos
síntomas son más notables por la mañana cuando la mujer recién se despierta, de allí
el término náuseas matutinas. Las náuseas y los vómitos también pueden ocurrir
cuando la mujer siente fatiga y pueden ser más frecuentes si la paciente fuma. Las
náuseas y los vómitos tienden a ser evidentes cuando los valores de hCG y
progesterona comienzan a elevarse. Estos trastornos también pueden ser una reacción
a concentraciones de glucosa disminuidas (debido a que la glucosa está siendo
utilizada en grandes cantidades por el feto en crecimiento) o a los valores aumentados
de estrógeno.
Además de la disminución del apetito causado por náuseas y vómitos, las

188
concentraciones aumentadas de hCG y los cambios en el metabolismo de hidratos de
carbono pueden disminuir el apetito. Cuando las náuseas y los vómitos se detienen, el
apetito de la paciente y las necesidades metabólicas aumentan.

Metabolismo de hidratos de carbono, lípidos y proteínas

Las necesidades de hidratos de carbono de la paciente se elevan para satisfacer las
demandas crecientes de energía. La mujer puede necesitar más glucosa, en especial
durante la segunda mitad del embarazo. Los valores plasmáticos de lípidos aumentan
al comienzo del primer trimestre y se elevan hasta 40-50 % por encima de las cifras
preembarazo hacia el término. La concentración total de proteínas plasmáticas
disminuye, sobre todo la albúmina y, quizás, las g globulinas. La principal
inmunoglobulina transferida al feto está disminuida en el plasma de la madre.

Sistema musculoesquelético
El sistema musculoesquelético de la mujer cambia en respuesta a las hormonas, el
aumento de peso y el feto en crecimiento. Estos cambios pueden afectar la marcha, la
postura y el confort de la mujer. Además, el aumento del metabolismo materno crea
la necesidad de una mayor ingestión de calcio. Si la paciente no consume suficiente
calcio, puede ocurrir hipocalcemia y calambres musculares. Los cambios
musculoesqueléticos durante el embarazo incluyen cambios en el esqueleto, los
músculos y los nervios.

Esqueleto
El útero en crecimiento inclina la pelvis hacia adelante, cambiando el centro de
gravedad de la mujer embarazada. La curva lumbosacra aumenta, acompañada por
una curvatura compensadora en la región cervicodorsal. Las curvas lumbar y dorsal

189
se vuelven aún más pronunciadas a medida que las mamas se agrandan y su peso
lleva los hombros hacia adelante, lo que genera una postura encorvada. El aumento
de las hormonas sexuales (y posiblemente de la hormona relaxina) relaja las
articulaciones sacroilíacas, sacrococcígeas y pélvicas. Estos cambios generan
marcadas alteraciones en la postura y la macha. La relajación de las articulaciones
pélvicas también puede ocasionar cambios en la marcha. El talle de los zapatos y de
los anillos suele aumentar debido al aumento de peso, los cambios hormonales y el
edema postural. Aunque estos cambios pueden persistir después del parto, en la
mayoría de los casos vuelven al estado preembarazo.

Músculos
En el tercer trimestre, los músculos rectos del abdomen prominentes se separan y
permiten que el contenido abdominal protruya en la línea media. En ocasiones, la
pared abdominal no se estira lo suficiente y los músculos rectos se separan, un
trastorno conocido como diastasis. Si esto ocurre, aparece un surco azulado en el sitio
de separación tras el embarazo.

De adentro hacia afuera

El ombligo se estira en el embarazo en tal medida que, hacia la semana 28 de
gestación, su depresión se oblitera y se alisa debido a que es empujado hacia afuera.
En la mayoría de las mujeres puede parecer que se ha dado vuelta de adentro hacia
afuera, ya que protruye como un bulto redondo en el centro de la pared abdominal.

Nervios
En el tercer trimestre puede ocurrir el síndrome del túnel carpiano, en el que el nervio
mediano es comprimido a nivel del túnel carpiano de la muñeca por tejido edematoso
circundante. La mujer puede sentir hormigueo y quemazón en la mano dominante,
que a veces irradia hacia el codo y la parte superior del brazo. También puede haber
entumecimiento y cosquilleo en las manos como resultado de cambios posturales
relacionados con el embarazo, como los hombros caídos, que estiran el plexo
braquial.

Sistema tegumentario
Los cambios cutáneos son muy variados en las mujeres embarazadas. De aquéllas que
experimentan cambios en la piel, las de etnia negra y blanca con cabello negro suelen
mostrar los cambios más notables.
Debido a que algunos cambios cutáneos pueden persistir tras el parto, no se
consideran signos importantes de embarazo en una paciente que ya ha tenido hijos.
La paciente puede necesitar ayuda del personal de enfermería para integrar estos
cambios en su autoconcepto. Los cambios cutáneos asociados con el embarazo
incluyen estrías gravídicas, cambios pigmentarios, marcas vasculares y otros.

190
Estrías gravídicas
El aumento de peso de la mujer y el útero en crecimiento, combinados con la acción
de los corticoides suprarrenales, llevan al estiramiento del tejido conectivo profundo
de la piel, esto forma estrías gravídicas en el segundo y el tercer trimestres. Más
conocidas como “marcas por estiramiento”, las estrías en mujeres de piel clara se
presentan como rayas rosadas o ligeramente rojizas con leves depresiones; en las
mujeres de piel oscura, son más claras que el tono de piel circundante. Se desarrollan
con mayor frecuencia en la piel de las mamas, el abdomen, las nalgas y los muslos.
Tras el parto, típicamente se vuelven más claras hasta que toman un aspecto nacarado
en pacientes de piel clara y marrón claro en pacientes de piel oscura.

Cambios pigmentarios
La pigmentación comienza a cambiar aproximadamente en la semana 8 de gestación,
en parte debido a las hormonas melanotropina y corticotropina y en parte debido al
estrógeno y la progesterona. Estos cambios son más pronunciados en áreas
hiperpigmentadas, como la cara, las mamas (en especial los pezones), las axilas, el
abdomen, la región anal, la cara interna de los muslos y la vulva. Algunos cambios
específicos son la línea negra y el melasma.

Marcas vasculares
Durante el embarazo pueden aparecer pequeños angiomas de color rojo brillante
como resultado de la liberación de estrógeno, lo que aumenta el flujo sanguíneo
subcutáneo. Reciben el nombre de arañas vasculares debido al patrón ramificado que
se extiende desde cada punto. Se encuentran principalmente en el pecho, el cuello, los

191
brazos, la cara y las piernas y desaparecen tras el parto.

Manos rosadas
Los eritemas palmares, con frecuencia observados junto con arañas vasculares, son
áreas rosadas bien delimitadas sobre la superficie palmar de las manos. Cuando
finaliza el embarazo y las concentraciones de estrógeno disminuyen, esta situación se
revierte.

Encías para mascar

El granuloma gingival gravídico consiste en áreas elevadas, rojas y carnosas que
aparecen sobre las encías como resultado de la elevación de estrógeno. Pueden
aumentar de tamaño, causar dolor grave y sangrado profuso. Cuando crecen
rápidamente pueden requerir la extirpación.

Otros cambios tegumentarios

Pueden desarrollarse nevos (proliferaciones delimitadas y benignas de células
pigmentadas) en la cara, el cuello, la parte superior del torso o los brazos durante el
embarazo. También puede desarrollarse piel oleosa y acné debido al aumento de
estrógeno. Es posible que ocurra hirsutismo (crecimiento excesivo de vello corporal),
pero revierte cuando finaliza el embarazo. Hacia la sexta semana de gestación, las
uñas de los dedos de las manos pueden reblandecerse y romperse fácilmente (un
problema que puede exacerbarse con el uso de quitaesmaltes).

Sistema inmunitario
La función inmunológica disminuye en forma natural durante el embarazo, tal vez
para evitar que el cuerpo de la mujer rechace al feto. Para el sistema inmunitario el
feto es un objeto extraño. En la mayoría de los casos, el sistema inmunitario responde
a objetos extraños enviando células de defensa que se juntan para atacar a los objetos
extraños e intentan destruirlos. Para ciertos tipos de objetos extraños, como el virus
del resfrío, esta respuesta inmunitaria es necesaria para proteger al cuerpo. Sin
embargo, en una situación como el trasplante de un órgano el paciente debe recibir
medicamentos para reducir la respuesta inmunitaria para que el cuerpo no ataque al
órgano trasplantado.

Siéntete como en casa

Un proceso similar ocurre naturalmente en una mujer embarazada, por el cual la
respuesta de su sistema inmunitario disminuye y no afecta al feto. En particular,
disminuye la producción de inmunoglobulina G (IgG), lo que aumenta el riesgo de
infección durante el embarazo. Un aumento simultáneo en el recuento de leucocitos
puede ayudar a contrarrestar la disminución de la respuesta por IgG.

192
Sistema nervioso
Los cambios en el sistema nervioso durante el embarazo están poco definidos y no
son entendidos por completo. Para la mayoría de las pacientes, los cambios
neurológicos son transitorios y vuelven a la normalidad al finalizar el embarazo.

Reacciones nerviosas
Los trastornos funcionales llamados neuropatías por atrapamiento ocurren en el
sistema nervioso periférico como resultado de presión mecánica. En otras palabras,
los nervios son atrapados y pinzados por el útero en crecimiento y por los vasos
edematosos y aumentados de tamaño, lo que los vuelve menos funcionales. Por
ejemplo, la paciente puede experimentar meralgia parestésica, una sensación de
cosquilleo y adormecimiento en la porción anterolateral del muslo que resulta del
atrapamiento del nervio cutáneo femoral lateral en el área de los ligamentos
inguinales. Esta sensación es más pronunciada en el embarazo tardío, cuando el útero
ejerce presión sobre los nervios y con el aumento de la estasis vascular.

Cambios psicosociales
El embarazo y el nacimiento de un hijo son eventos que afectan profundamente las
vidas de los progenitores, las parejas y los miembros de la familia El personal de
enfermería se enfrenta a muchas responsabilidades y desafíos relacionados con el
cuidado psicosocial de la familia que espera al hijo por nacer. Los factores
psicosociales psicológicos, sociales, económicos y culturales, así como influencias
familiares e individuales con respecto a roles específicos de género y familiares,
afectan la respuesta de los progenitores al embarazo y al nacimiento del hijo. Todos
estos aspectos de la maternidad afectan la salud de los padres y sus hijos.

Fases de la aceptación
La aceptación del embarazo por parte de la mujer puede progresar a través de
diferentes fases:
• Durante la primera etapa, llamada encarnación completa, la mujer puede volverse
dependiente de su pareja o personas de importancia y puede estar calma e
introspectiva. La mujer, en especial si es madre primeriza, puede sentir al inicio cierta
ambivalencia acerca de su embarazo. Puede pasar las primeras semanas imaginando
cómo cambiará su vida. Sin embargo, a medida que progresa el embarazo, la madre
incorpora al feto en su imagen corporal.
• Luego viene la etapa de distinción fetal. En ésta, la mujer comienza a visualizar a
su feto como un individuo separado. Ella comienza a aceptar su nueva imagen
corporal e incluso puede caracterizarlo como “lleno de vida”. Puede volverse más
apegada a y dependiente de su madre en esta etapa.

193
• La última etapa es la transición de roles. Durante ésta, la mujer se prepara para
separarse y ceder su apego al feto. Puede sentirse ansiosa acerca del trabajo de parto y
el parto. Las molestias y la frustración ante la vergüenza por su cuerpo pueden hacer
que la mujer se vuelva impaciente acerca del parto inminente. Durante esta etapa, la
mujer también comienza a prepararse mentalmente para la maternidad.

Influencias que afectan la aceptación

Algunos factores como el trasfondo cultural, las influencias familiares y los
temperamentos individuales pueden afectar la aceptación de la mujer de su embarazo.

194
Trasfondo cultural
El trasfondo cultural puede influir mucho sobre cómo atraviesa las etapas de la
aceptación. También puede determinar qué tan activamente participa la mujer en su
embarazo. Ciertas creencias y tabúes pueden poner restricciones en su conducta y sus
actividades. Por ejemplo, las mujeres nativoamericanas pueden no buscar cuidado
prenatal tan pronto como otras mujeres embarazadas, ya que ven al embarazo como
una situación normal.

Influencias familiares
El hogar en el que se crió la mujer también puede influir sobre sus creencias acerca
del embarazo y su aceptación. Si una mujer fue criada en un hogar en el que los niños
eran amados y percibidos como incorporaciones gratas a una familia feliz,
probablemente tendrá una actitud más positiva hacia el embarazo. Si fue criada en un
hogar en el que los niños eran considerados como intrusos o culpados por la ruptura
de un matrimonio, la perspectiva de la mujer del embarazo puede no ser positiva.

De tal madre, tal hija

Más específicamente, la perspectiva de la madre de la mujer embarazada suele influir
sobre las actitudes de la paciente acerca del embarazo. Si su madre vivió su embarazo
con desagrado y siempre le recordó que fue una carga y que los hijos no siempre
fueron deseados, puede ver su propio embarazo de la misma manera.

195
Temperamento individual
El temperamento y la capacidad de lidiar y de adaptarse al estrés cumplen un rol en la
forma en que la mujer resuelve los conflictos y se adapta a su nueva vida tras el parto.
Cómo acepta su embarazo depende de su autoimagen y el respaldo que recibe. Por
ejemplo, una mujer puede ver el embarazo como una situación que afecta su carrera,
su apariencia y su libertad.

¿Le hacen lugar a papá?

La relación de una mujer con el padre del niño también influye sobre su aceptación
del embarazo. Si el padre proporciona sostén emocional, es probable que la
aceptación sea más fácil para la mujer que si aquél no participa. La capacidad del
padre para aceptar el embarazo depende de los mismos factores que afectan a la
madre: trasfondo cultural, experiencias pasadas, relación con los miembros de la
familia y temperamento individual.

Promoción de la aceptación del embarazo

El embarazo es un período de profundos cambios psicológicos, sociales y biológicos
que afecta las responsabilidades, las libertades, los valores, las prioridades, el estado
social, las relaciones y la autoimagen de los progenitores. Los eventos que ocurren
durante el año de maternidad (9 meses prenatales y 3 meses posparto) también
pueden ser impredecibles. Aunque los padres que están esperando el nacimiento
pueden controlar algunos eventos (por ejemplo, recibir cuidado prenatal temprano) y
adoptar actitudes positivas, no pueden controlar todo lo que sucede durante este año.

Porrista para un cambio

El personal de enfermería promueve la adaptación de la familia al nuevo miembro.
Para lograrlo, se deben seguir estos pasos, según la experiencia lo permita:
• Promueve la autoestima de cada miembro de la familia.
• Recibe preguntas e inquietudes de la familia y escucha atentamente.
• Discute los roles y tareas de cada miembro de la familia, reafirma sus esfuerzos e
indaga acerca de las dudas y muestra preocupación por las necesidades de cuidado de
la salud de cada miembro de la familia, y deriva cuando es necesario.
• Involucra a todos los miembros de la familia en las visitas prenatales, según
corresponda.
• Facilita la comunicación entre los miembros de la familia y ofrece asesoramiento
anticipado acerca de los cambios en la familia durante el embarazo y el período de
posparto.
• Ayuda a movilizar los recursos de la familia.
• Ofrece asesoramiento sexual a la paciente y su pareja.
• Ayuda a la paciente a maximizar sus contribuciones familiares positivas y a
minimizar las negativas.

196
¡Buen trabajo!
• Elogia los esfuerzos de la familia.
• Ofrece libros y materiales que sirvan a toda la familia.
• Promueve el vínculo prenatal (también llamado apego) de la familia con el feto,
compartiendo información acerca del desarrollo fetal y ayudando a la familia a
identificar los ruidos cardíacos, la posición y los movimientos fetales. Refuerza las
conductas de vinculación, como acariciar el abdomen o hablar al feto, y pide a la
madre o su pareja que detecten y registren los movimientos fetales.

Ganar los conflictos

• Facilita la resolución de conflictos vinculados al embarazo y el nacimiento. Ayuda
a identificar conflictos subyacentes mediante comunicación reflexiva, validación de
sentimientos y exploración de sueños y fantasías. Promueve la resolución de
conflictos enseñando técnicas como afirmación personal e interpretación de sueños y
sugiere bibliografía que ayude a identificar y resolver conflictos. Deriva a terapia a
cualquier paciente que no pueda resolver los conflictos.
• Respalda patrones de aceptación flexibles educando de forma realista a la madre y
su familia acerca del embarazo, el nacimiento y el período de posparto. Discute las
respuestas al nacimiento y humanas de manera exacta y realista. Discute francamente
los desafíos de ser padres.

197
Procede con cuidado
• Proporciona cuidados de enfermería respetando las pautas culturales de la paciente.
Recoge información acerca de las costumbres y creencias de la familia para añadir a
la información a valorar y para individualizar el cuidado.
• Identifica las actitudes y sentimientos personales acerca de la maternidad. Evita
imponer valores, sentimientos y reacciones emocionales personales sobre los demás.
También evita hacer conjeturas acerca de la paciente y sus preferencias. Permite que
comparta sus sentimientos libremente.

Primer trimestre
Durante el primer trimestre, el principal desafío psicosocial de la familia es resolver
toda ambivalencia. La madre lidia con las molestias y los cambios comunes del
primer trimestre; el padre comienza a aceptar la realidad del embarazo.
Otros desafíos psicosociales que los progenitores enfrentan incluyen la aceptación
materna de los cambios físicos y la aceptación paterna de y preparación para la
paternidad.

Ambivalencia
El primer trimestre se conoce como el trimestre de ambivalencia, debido a que los
progenitores tienen sentimientos encontrados. Muchas mujeres tienen ideas no

198
realistas acerca de los instintos maternos y esperan tener sólo pensamientos de amor y
felicidad acerca del feto y la maternidad. De hecho, la mayoría de las mujeres sienten
cierta ambivalencia acerca de estos temas. El embarazo implica cambios estresantes
que fuerzan a las mujeres a pensar y comportarse de forma diferente a como lo hacían
en el pasado.

Compartir la alegría (y las dudas)

Los sentimientos de ambivalencia son inevitables y normales. Alienta a los
progenitores a que conversen sobre estos sentimientos. Las parejas que discuten estos
sentimientos suelen resolver sus preocupaciones y miedos y disfrutan las
gratificaciones de esperar un hijo. Cuando los miembros de la pareja comparten sus
sentimientos, pueden descubrir que tienen conflictos similares.

Sueña un sueño pequeño

Durante este período, ambos miembros de la pareja pueden experimentar sueños
vívidos acerca del nacimiento inminente. Sin embargo, la mujer puede recordar sus
sueños con mayor intensidad debido a que suele despertarse con mayor frecuencia
durante la noche a causa del ardor gástrico, la actividad fetal y la necesidad de orinar.
Los sueños suelen seguir un patrón predecible durante el embarazo. Al explorarlos,
los progenitores pueden entenderse mejor a sí mismos y comprender cualquier
conflicto subconsciente que puedan tener. El análisis de los sueños puede ser usado
para ayudarlos a resolver estos conflictos psicosociales.

Respuestas psicológicas y cambios físicos

En las primeras semanas del primer trimestre, la mujer busca cambios corporales que

199
confirmen su embarazo. Su imagen corporal (su imagen mental de cómo se ve, se
siente y se mueve su cuerpo y cómo otros la ven) cambia a medida que sus senos
crecen, su menstruación cesa y comienza a experimentar náuseas, fatiga,
ensanchamiento de la cintura y un aumento general de peso. Según su aceptación del
embarazo, la mujer puede disfrutar o temer estos cambios.

De humor... ¡o no!
La respuesta de una mujer a los cambios físicos que ocurren en su cuerpo durante el
embarazo, así como otros factores, pueden afectar la relación sexual entre ella y su
pareja. Las respuestas sexuales de las mujeres durante el embarazo varían
ampliamente. Algunas mujeres se sienten demasiado incómodas durante el primer
trimestre como para disfrutar de la actividad sexual. Otras, sobre todo aquéllas que
han tenido abortos espontáneos, pueden tener miedo de lastimar al feto. Aquéllas que
creen que el sexo sólo es para la procreación pueden sentirse culpables acerca de la
actividad sexual durante el embarazo. Por el contrario, algunas pacientes pueden
sentirse sexualmente estimuladas ante la liberación de los métodos anticonceptivos, la
alegría de la concepción o la falta de presión para evitar el embarazo o tener
relaciones según un cronograma regular para quedar embarazada.
La respuesta sexual del hombre también puede cambiar durante el embarazo de su
pareja. En general, al hombre le preocupa cómo cambiará el embarazo sus relaciones
con la pareja. Puede sentirse personalmente rechazado cuando la fatiga, las náuseas y
otros malestares del primer trimestre de su pareja disminuyen su interés sexual.
También puede temer causar un aborto espontáneo o lastimar al feto durante el acto
sexual. Estas preocupaciones pueden aumentar a medida que avanza el embarazo.

Prescripción de afecto
Debido a estos miedos y temores, ambos progenitores pueden necesitar afecto extra

200
del otro, especialmente durante el primer trimestre. El personal de enfermería debe
alentarlos a comunicar y compartir sus sentimientos y preferencias acerca de las
actividades sexuales.

Aceptación de y preparación para la paternidad

Durante el primer trimestre, el padre suele percibir el embarazo como irreal e
intangible. La idea del feto puede ser abstracta para él, debido a que no puede
observar cambios físicos en su pareja. Aceptar la realidad del embarazo es la
principal tarea psicológica del padre en el primer trimestre.

Tienes estilo
Debido a que no está físicamente embarazado, el padre puede elegir el grado y el tipo
de compromiso con el embarazo. Existen tres estilos de paternidad:

El estilo observador describe a un padre que está feliz acerca del embarazo y
brinda mucho apoyo a su pareja. Sin embargo, debido a timidez personal o valores
culturales, no participa en actividades como clases de educación para padres o
ayudando a elegir la forma de alimentación del niño.

El estilo expresivo describe a un padre que muestra una fuerte respuesta emocional
hacia el embarazo y desea estar completamente involucrado en él. Demuestra la
misma labilidad emocional y ambivalencia que la mujer embarazada e incluso puede
experimentar síntomas comunes del embarazo, como náuseas, vómitos y fatiga.

En el estilo instrumental de paternidad, el hombre adopta el rol de “gerente” del

embarazo. Hace preguntas y toma fotografías a lo largo del embarazo, planifica
cuidadosamente el parto, se prepara para actuar como ayudante del trabajo de parto y
planifica la llegada del niño al hogar. Brinda protección y apoyo a su mujer y se
siente responsable por el resultado del embarazo.
Ninguno de estos estilos es más competente o maduro que otro. Aunque cada
padre se involucra más a medida que el embarazo progresa, el estilo de paternidad
suele ser constante. Cualquier que sea el estilo de paternidad, el hombre puede
experimentar dos fenómenos psicosociales durante el embarazo: obsesión con su rol
como proveedor y síntomas del síndrome de Couvade.

Muéstrale el dinero al bebé

Debido a que la sociedad valora el rol de proveedor del hombre, el padre que está por
tener un hijo suele ponderar la mayor responsabilidad financiera que conlleva tener
un hijo. Las finanzas son un tema importante a lo largo del embarazo y el hombre
puede realizar enormes esfuerzos para lograr la seguridad financiera. Un énfasis
desproporcionado en las finanzas puede reflejar profundas dudas acerca de su
idoneidad como padre. Cuanto más seguro se sienta acerca de la situación económica
de la familia, más abierto puede ser con y más apoyo puede dar a su pareja.

201
Dolores por empatía
El síndrome de Couvade describe síntomas físicos (como dolor de espalda, náuseas y
vómitos) experimentados por el hombre, que simulan los síntomas experimentados
por la mujer embarazada. Estos síntomas suelen ser secundarios al estrés, la ansiedad
y la empatía hacia la mujer. Los síntomas del síndrome de Couvade se asocian al
apego del padre por el feto y no se limitan a los padres primerizos. Sin embargo,
ocurren con mayor frecuencia en padres que están muy involucrados en el embarazo.

Segundo trimestre
Durante el segundo trimestre, las tareas psicosociales incluyen desarrollo de la
imagen de la madre, desarrollo de la imagen del padre, lidiar con la imagen sexual y
los cambios en la sexualidad, y desarrollo del vínculo prenatal. Los progenitores
pueden experimentar diversos temores. Al sentirse dependiente y vulnerable, la mujer
puede temer por la seguridad de su pareja. En contacto con la mortalidad, el hombre
puede considerar cómo afectaría su muerte a su familia. Puede recordar riesgos que
ha tomado, como manejar imprudentemente; como resultado, puede comprometerse a
ser más cuidadoso para evitar el riesgo de abandonar a su pareja y al feto.

Sueños con significado

Durante el segundo trimestre, los sueños de los progenitores pueden reflejar
preocupaciones acerca de la normalidad del feto, capacidades parentales, lealtades
divididas y temas relacionados. Para lograr estas tareas, la pareja puede examinar sus
sueños y temores.

202
Desarrollo de la imagen materna
Cuando comienza el segundo trimestre, los progenitores han atravesado gran parte de
los conflictos y ambivalencias del primer trimestre. La mujer ha abandonado roles
viejos y ha comenzado a determinar qué tipo de madre quiere ser. Su imagen de
madre está formada por rasgos de maternidad que ha recogido de modelos a seguir,
lecturas y su imaginación.

Cuatro aspectos de la relación madre-hija influyen sobre la imagen de madre de la

mujer:

La disponibilidad de su madre en el pasado y durante el embarazo

La reacción de su madre al embarazo, su aceptación del nieto y su reconocimiento

de su hija como madre

El respeto de su madre por la autonomía de su hija y la aceptación de ella como un

adulto

La voluntad de su madre de rememorar sus experiencias de maternidad y de

crianza

Espera la introspección
La preocupación de una mujer embarazada ante la formación de la imagen de madre
genera un período de introspección. Como resultado, puede mostrar menos afecto,
volverse más pasiva o alejarse de sus otros hijos, quienes reaccionan aumentando la
demanda. Su pareja también puede sentirse abandonado durante este período.

203
Desarrollo de la imagen paterna
Mientras la mujer desarrolla su imagen de madre, el hombre comienza a formar su
imagen de padre, la cual se basa en su relación con su padre, experiencias previas de
paternidad, los estilos de paternidad de amigos y miembros de la familia y la
perspectiva de su pareja acerca de su rol en el embarazo.

Estira el brazo y toca a alguien

Al comenzar a desarrollar su imagen de padre, el hombre recuerda su relación con su
padre y a veces aumenta el contacto con sus padres. Puede tener dificultad en
visualizar a su padre como abuelo y en asumir su posición como padre.
En general, las expectativas de la mujer acerca de la participación de su pareja y la
calidad de su relación predicen el rol del hombre en el parto y la crianza del hijo.
Algunas mujeres desean privacidad y discreción durante el parto y no esperan o
desean involucrar a sus parejas. Otras esperan la total participación de sus parejas en
la detección de los movimientos fetales, la asistencia a las consultas prenatales y su
participación como ayudante, defensor y principal sostén emocional durante el
trabajo de parto. Cuando las expectativas de la mujer acerca del rol de su compañero
no coinciden con las de éste, la pareja puede necesitar ser derivada a terapia.

Apego prenatal
Una nueva fase comienza aproximadamente en las semanas 17-20 de gestación,
cuando la mujer siente los movimientos fetales por primera vez. Debido a que éstos
son un signo de buena salud y pueden hacer desaparecer el miedo al aborto
espontáneo, la mujer casi siempre experimenta los primeros movimientos de manera
positiva, aun cuando el embarazo no es deseado. Como resultado, se vuelve atenta al
tipo y a los momentos en que ocurren los movimientos y a las respuestas del feto a
factores ambientales, como la música, las caricias sobre el abdomen y las comidas.

204
Sí señor, ése es mi bebé
La mujer demuestra conductas de apego, como acariciarse el abdomen, hablarle del
feto acerca de la comida cuando ella come, retar al feto por moverse demasiado,
iniciar una conversación entre su pareja y el feto, establecer una dieta balanceada y
adoptar otras conductas saludables. El apego es influenciado por la salud de la mujer,
la etapa del desarrollo y la cultura (no por complicaciones obstétricas, ansiedad
general o variables demográficas como el nivel socioeconómico).
Este apego prenatal requiere de una autoestima positiva, modelos a seguir
positivos y aceptación del embarazo. El apoyo social mejora este vínculo, el cual a su
vez aumenta los sentimientos de idoneidad y efectividad materna de la mujer. En
general, una mujer que muestra más conductas de apego durante el embarazo tiene
más sentimientos positivos acerca de su recién nacido tras el parto.

Tercer trimestre
Al comienzo del tercer trimestre, la mujer tiene una sensación de logro debido a que
su feto ha alcanzado la edad de viabilidad. Puede estar sentimental acerca de la
llegada del fin del embarazo, cuando la relación madre-hijo reemplaza la relación
madre-feto. Sin embargo, al mismo tiempo puede anhelar dar a luz debido a que los
últimos meses del embarazo incluyen mayor volumen corporal, insomnio, ansiedad
por el parto y preocupación porque el recién nacido esté sano.

Momento de hablar del parto especial

Durante el tercer trimestre, la mujer y su pareja deben adaptarse a los cambios de
actividad, prepararse para la crianza, brindar apoyo a la pareja, aceptar la imagen
corporal y los cambios en la sexualidad, desarrollar planes acerca del nacimiento y
prepararse para el trabajo de parto. En este momento, la mujer necesita superar
cualquier miedo que pueda tener sobre lo desconocido, el dolor del trabajo de parto,
la pérdida de la autoestima, la pérdida de control y la muerte. La técnica de
exploración de sueños y miedos puede ayudar a la pareja a superar estas tareas.

205
Adaptación a los cambios de actividad
El feto en crecimiento dificulta las actividades diarias de la mujer y la obliga a
moverse más despacio. Este cambio puede afectar su estado emocional y sus
relaciones familiares. Un apoyo social reducido durante la licencia por maternidad
puede aumentar la ansiedad.

Preparación para ser padres

Debido a que la mujer embarazada es más consciente de lo que sucede en su cuerpo,
puede comenzar a prepararse para ser madre antes que su pareja. Sin embargo, a
medida que la mujer crece, también aumentan la aceptación del embarazo por parte
de la pareja y su anticipación de la paternidad. Para prepararse para ser padres, la
pareja puede enfocarse en tareas concretas, como preparar la habitación del bebé,
tomar decisiones acerca de la crianza y planificar eventos del posparto.

Apoyo y protección de la pareja

La capacidad de los miembros de la pareja para apoyarse entre sí a través del ciclo de
crianza es fundamental. En muchas familias, los hombres y mujeres se apoyan entre
sí.

206
Con calma
En las relaciones en las que ningún miembro de la pareja es dominante, puede haber
mayor satisfacción y más intimidad durante el embarazo. Las relaciones que permiten
flexibilidad, crecimiento y toma de riesgos facilitan la transición hacia la paternidad.

Aceptación de la imagen corporal y los cambios en la

sexualidad
La imagen corporal de la mujer puede cambiar a medida que el embarazo avanza y
ella aumenta de peso. Puede comenzar a sentirse menos atractiva. Su imagen corporal
y los sentimientos de su pareja afectan su deseo sexual. Una mala imagen corporal
puede hacer que la mujer pierda el interés en el sexo. Algunos hombres también
experimentan un menor interés sexual a medida que el embarazo progresa. Las
parejas que desean intimidad sexual en el tercer trimestre deben ser creativas, usando
nuevas posiciones y técnicas.

Preparación para el trabajo de parto

Las clases de educación sobre el parto pueden preparar a la mujer y su pareja para el
trabajo de parto y el nacimiento. La asistencia de la pareja a las clases prenatales y su
participación en todos los aspectos del embarazo se correlacionan con su grado de
satisfacción en la relación. Las mujeres que se sienten respaldadas durante el
embarazo y el parto pueden hacer la transición hacia la maternidad con mayor
facilidad.

Desarrollo de planes del parto

207
Una mujer muy dependiente puede permitir al médico tomar las decisiones acerca de
los planes del parto y asumir que las decisiones de aquél son las más sabias. Una
mujer más independiente puede buscar una atención que se adapte a sus creencias y
conocimientos, asegurando de esta manera que se respeten sus deseos durante el
trabajo de parto. Una mujer que toma decisiones acerca de su experiencia con el parto
y que desarrolla expectativas realistas del evento ha enfrentado sus miedos.

Bibliografía
Lawrence, R. A., & Lawrence, R. M. (2011). Breastfeeding: A guide for the medical
profession (7th ed.). Maryland Heights, MI: Elsevier Mosby.
Ricci, S. S. (2013). Essentials of maternity, newborn, and women’s health nursing.
Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.
Riordan, J., & Wambach, K. (2010). Breastfeeding and human lactation (4th ed.).
Sudbury, MA: Jones and Bartlett.

Preguntas de autoevaluación
1. Las náuseas y los vómitos son comunes durante el embarazo debido
a:
A. Concentraciones aumentadas de progesterona
B. Concentraciones disminuidas de progesterona
C. Concentraciones aumentadas de estrógeno
D. Concentraciones disminuidas de estrógeno
Respuesta: C. Las náuseas y los vómitos pueden ocurrir como una
reacción sistémica a concentraciones aumentadas de estrógeno.
2. ¿Qué cambio en la función respiratoria durante el embarazo se
considera normal?
A. Aumento del volumen corriente
B. Aumento del volumen espiratorio
C. Disminución de la capacidad inspiratoria
D. Disminución del consumo de oxígeno
Respuesta: A. Una mujer embarazada respira más profundamente, lo
que aumenta el volumen corriente de aire que entra al y sale de las vías
respiratorias con cada respiración.
3. La disminución de la motilidad gástrica puede ocurrir a mitad del
embarazo por:
A. El estrógeno
B. La progesterona

208
 C. La relaxina
D. El ácido fólico
Respuesta: C. La relaxina (una hormona producida por los ovarios)
puede contribuir a disminuir la motilidad gástrica, lo que puede
ocasionar un descenso en el suministro de sangre al tubo digestivo, ya
que se deriva sangre hacia el útero.
4. ¿Qué trastorno es común en el segundo trimestre del embarazo?
A. Mastitis
B. Acidosis metabólica
C. Anemia fisiológica
D. Acidosis respiratoria
Respuesta: C. Los valores de hemoglobina y hematócrito disminuyen
durante el embarazo y el aumento del volumen plasmático supera el
aumento de la producción de eritrocitos.
5. ¿Qué trastorno cardíaco es normal durante el embarazo?
A. Taponamiento cardíaco
B. Insuficiencia cardíaca
C. Endocarditis
D. Soplo sistólico
Respuesta: D. Los soplos sistólicos se oyen en hasta el 90 % de las
pacientes embarazadas y desaparecen poco después del nacimiento.

Puntuación
Si respondiste las cinco preguntas correctamente, ¡bravo! ¡Eres una
estrella de las adaptaciones del embarazo!
Si respondiste tres o cuatro preguntas correctamente, ¡haz una reverencia!
Tu cerebro se ha adaptado a todos tus nuevos conocimientos.
Si respondiste menos de tres preguntas correctamente, ¡el espectáculo
debe seguir! Haz una rápida revisión, ¡luego prepárate para el próximo
acto!

209
 Objetivos
En este capítulo aprenderás:
Componentes de la historia clínica prenatal y de la exploración
física
Diferentes tipos de pruebas prenatales
Necesidades nutricionales de la mujer embarazada
Molestias comunes del embarazo y formas de minimizarlas

Una mirada al cuidado prenatal

El cuidado prenatal es esencial para la salud general del recién nacido y la madre. Los
elementos tradicionales del cuidado neonatal incluyen valorar a la paciente, realizar
pruebas prenatales, brindar cuidado nutricional y minimizar las molestias del
embarazo. Sin embargo, allí no termina el cuidado prenatal (o deberíamos decir, es
donde comienza).

210
Prenatal, antes del embarazo
Créase o no, el cuidado prenatal comienza mucho antes del embarazo, ¡cuando la
mujer embarazada todavía es una niña! Idealmente, para reducir el riesgo de
complicaciones durante el embarazo, la mujer necesita mantener una buena salud y
nutrición a lo largo de su vida. Por ejemplo, la ingestión adecuada de calcio y
vitamina D durante la lactancia y la niñez de la mujer ayuda a prevenir el raquitismo,
el cual puede alterar el tamaño de la pelvis y causar dificultades durante el parto.
Aplicar las vacunas correspondientes la protege de enfermedades víricas como la
rubéola. Además, prácticas saludables tales como llevar una dieta nutritiva, tener
actitudes positivas acerca de la sexualidad, practicar sexo seguro, someterse a
exploraciones pélvicas regulares y recibir rápido tratamiento para infecciones de
transmisión sexual (ITS) también contribuyen al estado de salud de la mujer en el
embarazo.

Después del hecho

El cuidado prenatal después de que la paciente ha concebido consiste en una
valoración minuciosa, que incluye una historia clínica y una exploración física,
pruebas prenatales, cuidado nutricional y reducción de las molestias. Cada uno de
estos factores debe ser abordado en la primera visita prenatal.

Oportunidad para la educación

La primera visita prenatal también es el momento en el que la mujer embarazada y su
familia pueden recibir información y asesoramiento sobre qué esperar durante el
embarazo, incluyendo el cuidado necesario. Esto promueve la adopción de conductas
saludables y ayuda a prevenir complicaciones. Recuerda que la educación que brindas

211
a la paciente durante el embarazo debe variar según la edad y la paridad de la mujer,
así como su trasfondo cultural. Advierte a la paciente de antemano que su primera
visita puede ser prolongada.

Valoración
La primera visita prenatal es el mejor momento para establecer información de base
para la mujer embarazada. Se debe incluir una minuciosa valoración del sistema
reproductor. Al igual que con otros sistemas corporales, esta valoración depende de
una historia clínica exacta (véase Consejos para una entrevista adecuada, p. 152) y
una exploración física minuciosa.

Comparte y comparte por igual

Recuerda mantener a la paciente informada acerca de los hallazgos de la valoración.
Compartir esta información con ella puede ayudarla a cumplir con las
recomendaciones del cuidado de la salud y la alienta a buscar información adicional
acerca de cualquier problema o pregunta que tenga más tarde en el embarazo.

Anamnesis
Los datos obtenidos acerca de los antecedentes de la paciente ayudan a establecer
información de base, que puede utilizarse para planificar estrategias de promoción de
la salud para cada visita subsiguiente e identificar potenciales complicaciones (véase
Hallazgos formidables, p. 153).
La historia clínica que obtengas de tu paciente debe ser exhaustiva. Asegúrate de
incluir información biográfica, antecedentes médicos, antecedentes familiares,
antecedentes ginecológicos y antecedentes obstétricos.

Recomendación de experto
Consejos para una entrevista adecuada
Éstos son algunos consejos que pueden ayudarte a obtener una historia clínica exacta y minuciosa

Ubicación
El embarazo es una instancia demasiado privada como para discutirla en áreas públicas. Haz un esfuerzo
por entrevistar a tu paciente en un ambiente privado y tranquilo. Intentar hablar con una mujer embarazada
en un área llena de gente, como una sala de espera de una clínica: raras veces resulta efectivo. Recuerda la
confidencialidad de la paciente y respeta su privacidad, en especial cuando se discuten temas íntimos.

Lista
Para garantizar que la historia clínica esté completa, asegúrate de preguntar acerca de:
• Los patrones generales de salud y enfermedad de la paciente
• Los antecedentes médicos y quirúrgicos

212
 • Los antecedentes de embarazos o abortos
• La fecha de la última menstruación y si sus ciclos son regulares o irregulares
• Los antecedentes sexuales de la mujer, incluyendo número de parejas, frecuencia, método
anticonceptivo actual y nivel de satisfacción con el método elegido
• Los antecedentes familiares
• Cualquier alergia que tenga la paciente
• Hábitos relacionados con la salud, como consumo de tabaco o de alcohol

Información biográfica
Cuando se obtiene la información biográfica, garantiza a la paciente que la
información será confidencial. Los temas a tratar incluyen la edad, consideraciones
culturales como raza y religión, estado civil, ocupación y educación.

Edad
La edad de la paciente es un factor importante debido a que los riesgos reproductivos
aumentan en adolescentes menores de 15 años de edad y en mujeres de más de 35
años. Por ejemplo, las adolescentes embarazadas tienen más riesgo de tener
preeclampsia, también conocida como hipertensión gestacional. Las mujeres
embarazadas de más de 35 años de edad tienen riesgo de otros trastornos, incluyendo
placenta previa, mola hidatiforme, y enfermedades vascu-lares, neoplásicas y
degenerativas (véase capítulo 6; Embarazo de alto riesgo).

Hallazgos formidables
Al confeccionar la historia clínica y realizar la valoración, busca los siguientes hallazgos para determinar
si la mujer embarazada tiene riesgo de complicaciones.

Antecedentes obstétricos
• Antecedentes de infecundidad
• Gran multiparidad
• Cuello uterino incompetente
• Anomalía del útero o del cuello uterino
• Antecedente de trabajo de parto o nacimiento de pretérmino
• Antecedente de cesárea previa
• Antecedente de hijo con macrosomía
• Dos o más abortos espontáneos o electivos
• Antecedente de mola hidatiforme o coriocarcinoma
• Antecedente de embarazo ectópico
• Antecedente de mortinato o de muerte neonatal
• Antecedente de embarazo múltiple
• Antecedente de trabajo de parto prolongado
• Antecedente de hijo con bajo peso al nacer
• Antecedente de uso de fórceps para el parto
• Exposición a dietilestilbestrol en el útero
• Antecedente de hijo con déficit neurológico, lesión en el parto o anomalía congénita
• Menos de 1 año desde el último embarazo

213
Antecedentes médicos
• Enfermedad cardíaca
• Enfermedad metabólica
• Enfermedad renal
• Infección urinaria o bacteriuria reciente
• Trastornos digestivos
• Trastornos convulsivos
• Antecedentes familiares de trastornos hereditarios graves
• Cirugía durante el embarazo actual
• Trastornos emocionales o retraso mental
• Cirugías previas, sobre todo las que afectan órganos reproductores
• Enfermedad pulmonar
• Trastornos endocrinos
• Hemoglobinopatías
• Infecciones de transmisión sexual (ITS)
• Hipertensión crónica
• Antecedentes de Papanicolaou anormal
• Cáncer
• Anomalías del conducto reproductor

Situación obstétrica actual

• Cuidado prenatal inadecuado
• Retraso del crecimiento intrauterino
• Feto grande para la edad gestacional
• Hipertensión gestacional (preeclampsia)
• Pruebas de control del feto anormales
• Hidramnios
• Placenta previa
• Presentación anormal
• Anemia materna
• Aumento de peso de menos de 4.5 kg
• Pérdida de peso de más de 2.3 kg
• Sobrepeso o bajo peso
• Malformación fetal o placentaria
• Sensibilización Rh
• Trabajo de parto de pretérmino
• Embarazo múltiple
• Rotura prematura de membranas
• Desprendimiento de placenta
• Embarazo prolongado
• Tumores fibroides
• Manipulación fetal
• Cerclaje cervical (sutura en bolsa de tabaco alrededor del cuello uterino para evitar la abertura
prematura y el consiguiente aborto espontáneo)
• ITS
• Infección materna
• Calendario de vacunas incompleto

Factores psicosociales
• Problemas financieros
• Problemas sociales
• Adolescente
• Mala nutrición
• Más de dos niños en el hogar sin sostén adicional

214
 • Falta de aceptación del embarazo
• Intento de o ideaciones suicidas
• Vivienda inadecuada
• Falta de compromiso del padre del niño
• Empleo parental
• Sistemas de apoyo inadecuados
• Duelo disfuncional
• Antecedentes psiquiátricos

Factores demográficos
• Madre menor de 16 o mayor de 35 años de edad
• Menos de 11 años de educación
• Estilo de vida
• Tabaquismo (más de diez cigarrillos por día)
• Abuso de sustancias
• Largos viajes al trabajo
• Negativa para usar cinturón de seguridad
• Consumo de alcohol
• Levantamiento de grandes pesos o largos períodos de pie
• Estrés inusual
• Falta de detectores de humo en el hogar

Etnia y religión
La etnia y la religión de la mujer, así como otras consideraciones culturales, también
pueden impactar sobre el embarazo. Obtener información sobre estos temas puede
ayudarte a planificar el cuidado de la paciente (véase Consideraciones culturales
para la valoración). También te brinda un mayor conocimiento del comportamiento
de la mujer, los potenciales problemas en el mantenimiento y la promoción de la
salud y las maneras de lidiar con la enfermedad.
Es importante que aprendas acerca de las comunidades culturales en las que
trabajas y que te familiarices con sus prácticas culturales (véase Perspectivas sobre el
embarazo en el sudeste asiático).

Tendamos puentes
Consideraciones culturales para la valoración
Alienta a la paciente a compartir sus creencias culturales asociadas con la salud, la enfermedad y el
cuidado de la salud. Ten consideración por su trasfondo cultural. Además, sé consciente de que los
miembros de algunas comunidades son reacios a hablar acerca de asuntos sexuales y, en algunas culturas,
estos temas no se discuten libremente con miembros del sexo opuesto.

Una carrera para detectar enfermedades

Debido a que algunas enfermedades son más comunes en ciertos grupos culturales,
preguntar a la paciente acerca de su etnia puede ser una parte importante de la
valoración. Puede ayudarte a guiar las pruebas prenatales. Por ejemplo, en una mujer

215
afroamericana embarazada se debe evaluar el rasgo falciforme, debido a que éste
aparece con mayor frecuencia en personas de ascendencia africana o mediterránea.
Una mujer judía de ascendencia europea oriental debe ser evaluada en busca de la
enfermedad de Tay-Sachs.

Créase o no
Las creencias y las prácticas religiosas también pueden afectar la salud de la paciente
durante el embarazo y pueden predisponerla a complicaciones. Por ejemplo, las
mujeres amish pueden no estar vacunadas contra la rubéola, poniéndolas en riesgo.
Además, los adventistas del séptimo día eliminan los productos lácteos de su dietas y
los testigos de Jehová rechazan las transfusiones sanguíneas. Debido a que estas
prácticas podrían impactar sobre el cuidado prenatal y sobre el riesgo de
complicaciones en la paciente, deberías preguntar acerca de ellas cuando realizas su
historia clínica.

Tendamos puentes
Perspectivas sobre el embarazo en el sudeste asiático
Muchas mujeres del sudeste asiático (Camboya, Laos y Vietnam) no se controlan durante el embarazo
debido a que no consideran que sea un período en el que sea necesaria la intervención médica. En muchos
casos, son muy tímidas y consideran vergonzosas las exploraciones pélvicas. Pueden depender de hierbas
y remedios caseros para tratar molestias comunes del embarazo. Además, sostienen la creencia de que la
sangre no se regenera, lo que puede evitar que consientan a realizarse estudios sanguíneos de laboratorio.
La planificación del cuidado para estas pacientes puede requerir intérpretes, clases de salud prenatal y
explicaciones sobre cómo los regímenes de promoción de la salud pueden amoldarse a sus sistemas
culturales.

Estado civil
Conocer el estado civil de la paciente puede ayudarte a determinar la disponibilidad
de sistemas de sostén familiares. El estado civil también puede brindar información
acerca del tamaño del hogar de la paciente, sus prácticas sexuales y posibles factores
estresantes.

216
Empleo
Pregunta acerca del empleo de la paciente y su ambiente laboral para valorar posibles
factores de riesgo. Si la mujer trabaja en un ambiente de alto riesgo que la expone a
riesgos como productos químicos, inhalantes o radiación, infórmale sobre los peligros
de estas sustancias así como de los posibles efectos sobre su embarazo. Conocer el
empleo de la paciente también puede ayudarte a identificar riesgos tales como largas
horas de trabajo, levantamiento de objetos pesados y estar de pie durante períodos
prolongados.

Educación
La educación formal de la paciente y sus experiencias de vida pueden influir sobre
muchos aspectos del embarazo, incluyendo:
• Su actitud respecto del embarazo
• Su predisposición para buscar cuidado prenatal
• La idoneidad de su estado de cuidado prenatal hogareño y de su estado nutricional
• Su conocimiento sobre el cuidado del lactante
• Su respuesta emocional al parto y las responsabilidades de la crianza
Obtener información acerca de la educación de la paciente puede ayudarte a
planificar una enseñanza adecuada.

Estado nutricional
Una nutrición adecuada es especialmente vital durante el embarazo. En la valoración
prenatal, realiza una historia dietaria de las últimas 24 h (evocación). Para más
información, ver la sección sobre cuidado nutricional más adelante en este capítulo.

Antecedentes médicos
Al recabar los antecedentes médicos, averigua si la paciente está tomando alguna

217
medicación de prescripción o de venta libre, incluyendo vitaminas y remedios
herbales. También pregúntale acerca de sus prácticas tabáquicas, la ingestión de
alcohol y el consumo de drogas ilegales. Muchas drogas y medicamentos (excepto
aquéllos con moléculas muy grandes, como la insulina y la heparina) son capaces de
atravesar la placenta y afectar al feto. Todos los medicamentos que esté tomando
actualmente la paciente (incluyendo vitaminas y remedios herbales) deben ser
evaluados con cuidado y se deben sopesar los beneficios de cada uno contra el riesgo
hacia el feto.

Repasar eventos actuales

Pregunta a la paciente acerca de problemas médicos previos y actuales que puedan
poner en riesgo al embarazo. Por ejemplo:
• La diabetes puede empeorar durante el embarazo y perjudicar a la madre y al feto.
Incluso una mujer que ha controlado la diabetes de forma adecuada puede tener
problemas durante el embarazo debido a que el sistema regulador glucosa-insulina
cambia durante este período. Todas las mujeres parecen desarrollar
insulinorresistencia durante el embarazo. Además, el feto usa la glucosa materna, lo
que puede llevar a hipoglucemia en la madre. Cuando la regulación de la glucosa es
inadecuada, la madre tiene riesgo de hipertensión gestacional e infección, en especial
por monilias. El feto tiene riesgo de asfixia y de nacer muerto. También tiene riesgo
de macrosomía (un cuerpo anormalmente grande), lo que resulta en un mayor riesgo
de complicaciones en el parto.
• La hipertensión materna, que es más común en mujeres con hipertensión esencial,
la enfermedad renal o la diabetes aumentan el riesgo de desprendimiento de placenta.
• La infección por rubéola durante el primer trimestre puede causar malformación del
feto en desarrollo.
• El herpes genital puede transmitirse al recién nacido durante el parto. En una mujer
con antecedentes de esta enfermedad se deben realizar cultivos durante todo el
embarazo y puede ser necesario realizar un parto por cesárea para reducir el riesgo de
transmisión.

Carrera con obstáculos

Algunos trastornos específicos que deberías indagar en la paciente incluyen
alteraciones cardíacas, alteraciones respiratorias como tuberculosis, alteraciones
reproductivas como ITS y endometriosis, flebitis, epilepsia, y trastornos de la
vesícula biliar. Además, pregunta a la paciente si tiene antecedentes de infecciones
urinarias (IU), cáncer, alcoholismo, tabaquismo, drogadicción o problemas
psiquiátricos.
Considera el nivel de educación de la paciente cuando uses términos médicos o
científicos. Por ejemplo, puede responder “No” cuando se le pregunta si tiene
hipertensión, pero “Sí” cuando se le pregunta si tiene presión alta.

218
Antecedentes familiares
Conocer los antecedentes familiares de la paciente puede ayudarte a planificar el
cuidado y direccionar tu valoración al identificar potenciales complicaciones para la
paciente. Por ejemplo, si la paciente tiene antecedentes familiares de venas varicosas,
puede heredar cierta debilidad en las paredes de los vasos sanguíneos que se vuelve
evidente cuando desarrolla várices durante el embarazo.
Se ha demostrado que la hipertensión gestacional también tiene una tendencia
familiar, por lo que la existencia de antecedentes familiares de hipertensión arterial
significa que la paciente tiene mayor riesgo de tener esta complicación. Asegúrate de
preguntar si existen antecedentes familiares de embarazos múltiples, enfermedades o
deformidades congénitas, o discapacidad mental.

¡No olviden a papá!

Cuando sea posible, también obtén los antecedentes médicos del padre del niño. Ten
en cuenta que algunas anomalías fetales congénitas pueden relacionarse con la
exposición del padre a riesgos ambientales.

Antecedentes ginecológicos
La sección ginecológica de tu valoración debe incluir los antecedentes menstruales y
anticonceptivos.

Antecedentes menstruales

219
Al obtener los antecedentes menstruales, asegúrate de preguntar a la paciente:
• ¿Cuándo comenzó tu último período menstrual?
• ¿Cuántos días hay entre el comienzo de uno de tus períodos y el comienzo del
siguiente?
• ¿Fue normal tu último período? ¿Y el período previo fue normal?
• ¿Cuántos días dura el flujo habitualmente? ¿Es poco, moderado o abundante?
• ¿Has tenido sangrado o spotting desde tu último período menstrual normal?

La menarca tiene un papel

La edad de la menarca es importante al determinar los riesgos del embarazo en
adolescentes. Cuando éste ocurre dentro de los 3 primeros años desde la menarca,
existe un mayor riesgo de mortalidad materna y fetal. Un embarazo de estas
características también aumenta el riesgo de dar a luz a un recién nacido pequeño
para la edad gestacional. Recuerda que el embarazo también puede ocurrir antes de
que se establezca la menstruación.

Dolores menstruales
Pide a la paciente que describa la intensidad de los dolores menstruales. Si indica que
son muy dolorosos, anticipa la necesidad de asesoramiento para ayudarla a prepararse
para el trabajo de parto.

Antecedentes anticonceptivos
Para recabar los antecedentes anticonceptivos, pregunta a la paciente:
• ¿Qué método anticonceptivo usabas antes de tu embarazo?
• ¿Cuánto tiempo lo usaste?
• ¿Estabas satisfecha con el método?
• ¿Tuviste alguna complicación mientras usabas ese método?
Las pacientes que tomaban anticonceptivos hormonales antes de quedar
embarazadas deben ser interrogadas acerca de cuánto tardaron en quedarse
embarazadas tras abandonar la anticoncepción.

Catástrofes anticonceptivas
Una mujer cuyo embarazo resulta de un fracaso anticonceptivo necesita atención
especial para asegurar su bienestar médico y emocional. Debido a que el embarazo no
fue planificado, la mujer puede tener problemas emocionales y financieros. Ofrecer
respaldo y derivarla a terapia puede ayudarlas a superar estos problemas y resolver
toda ambivalencia.
Si la paciente tiene colocado un DIU al embarazarse, deberá ser extraído de
inmediato debido al riesgo de aborto espontáneo o trabajo de parto y parto
prematuros.

220
Cálculo de la fecha probable de parto
En base a la información obtenida con los antecedentes menstruales de la paciente,
puedes calcular la fecha probable de parto (FPP) usando la regla de Naegele: primer
día de la última menstruación normal, menos 3 meses, más 7 días. Debido a que la
regla de Naegele se basa en un ciclo de 28 días, puede ser necesario variar el cálculo
para una mujer cuyo ciclo menstrual es irregular, prolongado o reducido.

Antecedentes obstétricos
Obtener los antecedentes obstétricos otra parte importante de la valoración. Ellos
proporcionan información importante sobre los embarazos previos de la paciente.
Cualquiera sea la edad de la paciente, no des por sentado que éste es su primer
embarazo (véase Sistema de clasificación del embarazo).

Obtener los detalles

Los antecedentes obstétricos deben incluir detalles específicos acerca de embarazos
previos, incluyendo si la paciente tuvo trabajos de parto difíciles o prolongados y si
tuvo alguna complicación. Asegúrate de documentar el sexo y el lugar y fecha de
nacimiento de cada hijo.

Hazlo en orden
Siempre registra los antecedentes obstétricos de la paciente cronológicamente. Para
tener una lista de los tipos de información que debes incluir en los antecedentes
obstétricos (véase Obtención de antecedentes obstétricos, p. 160).

221
¿Cuál es tu tipo?
Además de preguntar acerca de los antecedentes obstétricos, pregunta a la mujer si
conoce su tipo sanguíneo. Si la mujer es Rh negativa, pregúntale si recibió
inmunoglobulina Rho (D) después de abortos espontáneos, abortos electivos o partos
previos, para saber si ocurrió la sensibilización por Rh. Si no recibió esta medicación
después de ninguna de estas situaciones, su embarazo actual puede estar en riesgo de
incompatibilidad Rh. También pregunta si alguna vez recibió una transfusión
sanguínea para establecer el posible riesgo de exposición a hepatitis B o VIH.

Sistema de clasificación del embarazo

Al referirte a los antecedentes obstétricos de una paciente, recuerda estos términos:
• Una primigesta es una mujer que está embarazada por primera vez
• Una primípara es una mujer que ha dado a luz después de la edad de viabilidad
• Una multigesta es una mujer que ha estado embarazada previamente pero que puede no haber llegado al
término
• Una multípara es una mujer que ha tenido dos o más embarazos superando la edad de viabilidad
• Una nuligesta es una mujer que nunca ha estado embarazada y actualmente tampoco lo está

Gesta y para
Dos componentes importantes de la historia obstétrica de una paciente son su
situación de gesta y para. Gesta representa el número de veces que la mujer ha estado
embarazada. Para se refiere al número de niños de más de 20 semanas de gestación
que la mujer ha dado a luz. La edad de viabilidad es la menor edad a la cual el feto
puede sobrevivir fuera del útero, en general a las 24 semanas o con un peso de más de
400 g. Estos dos datos son importantes, pero sólo brindan información rudimentaria
acerca de los antecedentes obstétricos de la paciente.

El código gesta-para
Un sistema un poco más informativo refleja los valores de gesta y para e incluye la
cantidad de abortos en la historia de la paciente. Por ejemplo, G3, P2, Ab1 describe a
una paciente que ha estado embarazada 3 veces, ha tenido dos partos más allá de la
semana 20 de gestación y ha experimentado un aborto.

TPAL, GTPAL y GTPALM

En un intento por proporcionar información más detallada acerca de los antecedentes
obstétricos de la paciente, muchas instituciones utilizan hoy en día los siguientes
sistemas de clasificación: TPAL, GTPAL o GTPALM. Éstos consisten en la
asignación de números a diversos aspectos del pasado obstétrico de una paciente.
Ofrecen a los profesionales de la salud una forma rápida de obtener información
bastante exhaustiva acerca de los antecedentes obstétricos. En particular, estos
sistemas ofrecen información más detallada acerca de los antecedentes de “para” de

222
la paciente.

Qué tan seguidos, cuántos, qué tan viables

En el TPAL, el más básico de los tres sistemas, a la paciente se le asigna un número
de cuatro dígitos de la siguiente manera:
• T es el número de embarazos que llegaron al término (38 semanas de gestación o
más).
• P es el número de embarazos que terminaron después de la semana 20 y antes de la
semana 37 de gestación.
• A es el número de embarazos que terminaron en abortos espontáneos o inducidos.

Obtención de antecedentes obstétricos

Al obtener los antecedentes obstétricos de una paciente, recuerda preguntarle acerca de:
• Anomalías del conducto genital
• Medicamentos utilizados durante este embarazo
• Antecedentes de hepatitis, enfermedad pélvica inflamatoria, sida, transfusiones sanguíneas y herpes u
otras ITS
• Antecedentes de ITS de la pareja
• Abortos previos
• Antecedentes de infecundidad

Datos del embarazo

También pregunta a la paciente acerca de embarazos previos. Asegúrate de anotar el número de embarazos
previos a término y de pretérmino y de obtener la siguiente información acerca de cada uno de los
embarazos previos de la paciente, si corresponde:
• ¿Fue planificado el embarazo?
• ¿Surgió alguna complicación (como spotting, tumefacción de las manos y los pies, cirugía, o caídas)?
• ¿Recibió la paciente cuidado prenatal? De ser así, ¿cuándo lo comenzó?
• ¿Tomó alguna medicación? De ser así, ¿qué tipo de medicación? ¿Por cuánto tiempo? ¿Por qué razón?
• ¿Cuánto duró el embarazo?
• ¿Cómo fue el embarazo en general para la paciente?

Parto y datos del bebé

Además, debes obtener la siguiente información acerca del parto y la situación posparto de todos los
embarazos previos:
• ¿Cuánto duró el trabajo de parto?
• ¿Cómo fue el parto?
• ¿Recibió anestesia? De ser así, ¿de qué tipo?
• ¿Experimentó la paciente alguna complicación durante el embarazo o el trabajo de parto?
• Con respecto al recién nacido, ¿dónde nació, en qué condiciones, cuál fue su sexo y su factor Rh?
• ¿El trabajo de parto fue como ella esperaba? ¿Mejor? ¿Peor?
• ¿Recibió suturas tras el parto?
• ¿Cuál fue la situación del recién nacido tras el parto?
• ¿Cuál fue la puntuación de Apgar del recién nacido?
• ¿El recién nacido debió recibir cuidados especiales? De ser así, ¿de qué tipo?
• ¿Experimentó el recién nacido algún problema durante los primeros días tras el parto?
• ¿Cuál es el estado de salud actual del niño?
• ¿El recién nacido fue dado de alta de la institución de salud junto con la madre?
• ¿Experimentó la paciente algún problema posparto?

223
• Les el número de niños que están vivos al momento de recabar los antecedentes.
Nótese que el número de gesta de la paciente sigue igual, pero los sistemas TPAL
permiten una subclasificación para su estado de para. En la mayoría de los casos el
profesional incluye el estado de para de la paciente además de su número TPAL. A
continuación, algunos ejemplos:
• Una mujer que ha tenido dos embarazos previos, ha dado a luz a dos niños de
término y está embarazada nuevamente tiene gesta 3 y un TPAL de 2-0-0-2.
• Una mujer que ha tenido dos abortos a las 12 semanas de gestación (antes de la
edad de viabilidad) y está embarazada nuevamente tiene gesta 3 y un TPAL de 0-0-2-
0.
• Una mujer que está embarazada por sexta vez, ha dado a luz a cuatro niños de
término y a un niño de pretérmino, y ha tenido un aborto espontáneo y un aborto
electivo tiene gesta 6 y un TPAL de 4-1-2-5.

Detalles, detalles
Sistemas más completos para clasificar el embarazo incluyen el GTPAL y GTPALM.
Estas herramientas de clasificación brindan mayor detalle acerca de los antecedentes
de la mujer. En el sistema GTPAL, se incorpora el estado de gesta de la mujer al
número TPAL. En el GTPALM, se añade un número al GTPAL para representar el
número de embarazos múltiples que ha tenido la paciente (M). Nótese que la mujer
que no ha tenido ningún embarazo múltiple no recibe un número para representar M.
Éstos son algunos ejemplos:
• Si una mujer ha tenido dos embarazos previos, ha dado a luz a dos niños de
pretérmino y actualmente está embarazada, tiene un GTPAL de 3-2-0-0-2.
• Si una mujer embarazada de gemelos da a luz a las 35 semanas de gestación y uno

224
de los recién nacidos sobrevive, se la clasifica como gesta 1, para 2 y se le asigna un
GTPAL de 1-0-2-0-2. Usando el sistema GTPALM, la misma mujer se identifica
como 1-0-2-0-2-1.

Evitando que la historia se repita

Si la paciente es multigesta, deberás indagar cualquier complicación que haya
afectado a los embarazos previos. Una mujer que ha dado a luz a uno o más recién
nacidos grandes (de más de 4 kg) o que tiene antecedentes de infecciones recurrentes
por Candida o de embarazos malogrados sin explicación debe ser evaluada en busca
de obesidad y antecedentes familiares de diabetes. El antecedente de abortos
recurrentes durante el segundo trimestre puede indicar incompetencia del cuello
uterino.

225
Exploración física
La exploración física debe llevarse a cabo durante todo el embarazo, comenzando con
la primera visita prenatal y continuando en el trabajo de parto, el parto y el período de
posparto. La exploración física incluye la evaluación del bienestar materno y fetal. En
cada etapa de la valoración, ten en cuenta la interdependencia de la madre y el feto.
Los cambios en la salud de la madre pueden afectar la salud fetal y los cambios en la
salud fetal pueden afectar la salud física y emocional de la madre.

Redondear los valores basales

En la primera visita prenatal, la medición de la altura y el peso establecen valores
basales para la paciente y permite la comparación con valores esperables a lo largo
del embarazo. También se miden las constantes vitales, incluyendo la presión arterial,
la frecuencia respiratoria y la frecuencia cardíaca, para una valoración de base (véase
Control de las constantes vitales, p. 162).

Supervisión programada
Las visitas de cuidado prenatal suelen programarse cada 4 semanas para las primeras
28 semanas de embarazo, cada 2 semanas hasta la semana 36 y luego semanalmente
hasta el parto, el cual ocurre entre las semanas 38-42. Las mujeres que tienen factores
de riesgo conocidos para complicaciones y aquéllas que desarrollan complicaciones
durante el embarazo requieren visitas más frecuentes.

226
 Recomendación de experto
Control de las constantes vitales
El control de las constantes vitales de la paciente, en especial la presión arterial, en cada visita prenatal es
una parte importante de la valoración continua. Un súbito aumento en la presión arterial es un signo de
alarma de hipertensión arterial. Asimismo, un súbito aumento en la frecuencia cardíaca o respiratoria
puede sugerir sangrado, como en una placenta previa o un desprendimiento de placenta.
Asegúrate de informar sobre cualquiera de estos signos o alteraciones en las constantes vitales de la
paciente al profesional de la salud para mayor valoración y evaluación.

Y ahora de vuelta a nuestra visita programada

Las visitas prenatales regulares consisten en medición del peso, control de las
constantes vitales, palpación del abdomen y registro de la altura del fondo uterino.
También debes valorar la presencia de síntomas de trabajo de parto prematuro, ruidos
cardíacos fetales y edema. Además, asegúrate de preguntarle si ha sentido los
movimientos del bebé (véase Valoración del embarazo por semanas).

El comienzo
Al inicio de la primera visita prenatal, la mujer se debe desvestir, colocarse una bata y
orinar hasta vaciar la vejiga. La micción hace que la exploración pélvica sea más
cómoda para ella, permite una identificación más fácil de los órganos pélvicos y
proporciona una muestra de orina para pruebas de laboratorio.

Valoración de pies a cabeza

Una exploración física debe incluir inspección del aspecto general de la paciente,
cabeza y cuero cabelludo, ojos, nariz, oídos, boca, cuello, mamas, corazón, pulmones,
espalda, recto, extremidades y pies.

227
Aspecto general
Inspecciona el aspecto general de la paciente. Esto ayuda a formar una impresión del
estado de salud general. La forma de vestir y hablar, además de su postura corporal,
puede revelar cómo se siente consigo misma. Además, busca signos de violencia en
la pareja. Asegúrate de registrar tus hallazgos.

Cabeza y cuero cabelludo

En la cabeza y el cuero cabelludo examina simetría, contorno general y sensibilidad.
Verifica la distribución del cabello, el grosor, la sequedad u oleosidad y uso de
tinturas. Busca la presencia de cloasma, una hiperpigmentación de la cara que puede
acompañar al embarazo. La sequedad o la escasez de cabello sugieren malnutrición.
La falta de aseo personal puede sugerir fatiga.

Valoración del embarazo por semanas

Éstos son algunos hallazgos de la valoración que puedes esperar a medida que progresa el embarazo.

Semanas 1-4
• Tiene lugar la amenorrea.
• Las mamas comienzan a cambiar.
• Las pruebas de embarazo inmunitarias son positivas: las pruebas por radioinmunianálisis son positivas
pocos días después de la implantación; las pruebas de gonadotropina coriónica humana en orina son
positivas 10-14 días tras la amenorrea.
• Las náuseas y los vómitos pueden comenzar entre las semanas 4-6.

228
Semanas 5-8
• Aparece el signo de Goodell (reblandecimiento del cuello uterino y la vagina).
• Aparece el signo de Ladin (reblandecimiento del istmo uterino).
• Aparece el signo de Hegar (reblandecimiento del segmento inferior del útero).
• Aparece el signo de Chadwick (coloración azulada de la vaginal, el cuello uterino y la vulva).
• Aparece el signo de McDonald (fácil flexión del fondo uterino sobre el cuello).
• Aparece el signo de Braun von Fernwald (reblandecimiento y agrandamiento irregulares del fondo del
útero en el sitio de implantación).
• Puede aparecer el signo de Piskacek (reblandecimiento y agrandamiento asimétricos del útero).
• Se forma el tapón de moco cervical.
• El útero cambia su forma de pera por una forma globulosa.
• Aparecen el aumento de la frecuencia y la urgencia miccional.

Semanas 9-12
• Se detectan los latidos fetales usando un estetoscopio de ultrasonido.
• Disminuyen las náuseas, los vómitos y la frecuencia y urgencia miccional.
• Hacia la semana 12 el útero es palpable justo por encima de la sínfisis del pubis.

Semanas 13-17
• La madre aumenta 4.5-5.5 kg.
• En la auscultación se oye un soplo uterino (sonido hecho por la sangre en las arterias de un útero
grávido).
• La frecuencia cardíaca de la madre aumenta alrededor de 10 latidos/min entre las semanas 14-30 de la
gestación y se mantiene hasta la semana 40.
• Hacia la semana 16, la glándula tiroides materna se agranda en un 25 % y el fondo uterino es palpable a
mitad de camino entre la sínfisis del pubis y el ombligo.
• La detección por parte de la madre de los movimientos fetales ocurre entre las semanas 16 y 20 de
gestación.

Semanas 18-22
• El fondo del útero es palpable justo por encima del ombligo.
• Los latidos fetales se oyen con un fetoscopio en la semana 20 de gestación.
• Es posible la presencia de peloteo fetal.

Semanas 23-27
• El ombligo parece estar al nivel de la piel abdominal.
• Suelen verse estrías gravídicas.
• El fondo uterino es palpable a nivel del ombligo.
• La forma del útero cambia de globular a oval.
• Comienzan las contracciones de Braxton-Hicks.

Semanas 28-31
• La paciente aumenta 3.5-4.5 kg en el tercer trimestre.
• La pared uterina se siente blanda y flexible.
• El fondo uterino está a mitad de camino entre el ombligo y la apófisis xifoides.
• Se palpa el contorno fetal.
• El feto se mueve y puede encontrarse en cualquier posición.

Semanas 32-35
• La madre puede experimentar ardor gástrico.
• Las estrías gravídicas se vuelven más evidentes.
• El fondo uterino es palpable justo por debajo de la apófisis xifoides.
• Las contracciones de Braxton-Hicks son más frecuentes e intensas.

229
 • La madre experimenta falta de aire.

Semanas 36-40
• El ombligo protruye.
• Las várices, si están presentes, se vuelven más pronunciadas.
• El edema de tobillos es evidente
• Vuelve a aumentar la frecuencia miccional.
• Ocurre el encaje del feto.
• Se expulsa el tapón mucoso.
• Comienza el borramiento y la dilatación cervical.

Ojos
Asegúrate de realizar una inspección ocular cuidadosa. Busca edema de los párpados.
Pregunta a la paciente si en algún momento ve manchas oscuras o tiene diplopía
(visión doble) u otros problemas de la vista (véase Buscar alteraciones en la visión).
Estos hallazgos de la valoración pueden indicar hipertensión gestacional. Además,
una exploración oftalmológica puede revelar tumefacción del disco óptico como
consecuencia de edema asociado con hipertensión gestacional.

Educación de vanguardia
Buscar alteraciones en la visión
La presencia de problemas en la vista puede ser un signo de alarma del embarazo, ya que indica la posible
presencia de hipertensión gestacional. Enseña a la mujer a buscar estos síntomas, como manchas oculares
o visión doble, y a informarlos tan pronto como sea posible. Si realiza trabajos de escritorio de forma
regular, como trabajos con el ordenador o con números y listados pequeños o gráficos que requieran
mucha atención de cerca, aconséjale descansar cada una hora para no confundir el cansancio ocular
relacionado con el trabajo con signos de alarma reales.

Nariz
Inspecciona la nariz en busca de congestión nasal y tumefacción de la membrana
nasal, que pueden resultar del aumento de las concentraciones de estrógeno. Si
aparecen estos trastornos, aconseja a la paciente que sin el consentimiento del
profesional de la salud evite usar medicación tópica y aerosoles nasales para aliviar
los síntomas. Estos medicamentos pueden ser absorbidos hacia el torrente sanguíneo
y dañar al feto.

Oídos
Durante el embarazo temprano, la congestión nasal puede ocasionar bloqueo de las
trompas faringotimpánicas, lo que puede causar una sensación de “plenitud” y
disminución de la audición. Esto desaparece cuando el cuerpo se adapta a las nuevos
concentraciones de estrógeno.

230
Boca
Examina el interior y el exterior de la boca. Las comisuras agrietadas pueden revelar
un déficit de vitamina A. Lesiones en forma de punto con una base eritematosa en los
labios sugieren infección por herpes. La hipertrofia gingival (de las encías) puede
resultar de la estimulación estrogénica durante el embarazo; las encías pueden estar
ligeramente hinchadas y sensibles al tacto (véase Cuidado de los dientes).

Cuello
Puede haber leve hipertrofia tiroidea en el embarazo por el aumento de la tasa
metabólica general. No suelen palparse nodos linfáticos y, si están agrandados,
pueden indicar infección.

Mamas
Durante el embarazo, las aréolas se oscurecen y las mamas aumentan de tamaño y se
vuelven más firmes. Puede haber una coloración azulada de las venas de las mamas.
El calostro puede aparecer a partir de la semana 16 de gestación. Los tubérculos
areolares pueden volverse prominentes.

Educación de vanguardia
Cuidado de los dientes
Informa a la paciente que es importante la higiene dental y ocuparse de la caries dental durante el

231
 embarazo. Se pueden tomar radiografías durante el embarazo, siempre y cuando la mujer le recuerde al
dentista que está embarazada y use un delantal de plomo. No se deben realizar trabajos dentales
prolongados que requieran anestesia durante el embarazo sin la aprobación del médico de la mujer.

Autoexamen de mamas
Enseña a la paciente a realizarse un autoexamen de mamas y dile que lo debe hacer
una vez por mes. También infórmale los cambios continuos que va a experimentar
durante el embarazo.

Corazón
Valora la función cardíaca de la mujer. La frecuencia cardíaca debe variar entre 70-80
latidos/min. En ocasiones, puede auscultarse un soplo funcional benigno causado por
el aumento del volumen sanguíneo. Si esto ocurre, la paciente requiere seguimiento
para asegurar que la situación es sólo un cambio fisiológico relacionado con el
embarazo y no un trastorno cardíaco no detectado previamente.

Pulmones
Valora frecuencia y ritmo respiratorios. La capacidad vital (cantidad de aire que
puede ser exhalado tras una inspiración máxima) no debe estar disminuida a pesar de
que el tejido pulmonar adopta una posición más horizontal a medida que el útero en
crecimiento ejerce presión sobre el diafragma. En etapas avanzadas del embarazo, la
excursión diafragmática (el movimiento del diafragma) disminuye porque el
diafragma no puede descender normalmente debido al útero distendido.

232
Espalda
Al examinar la espalda, asegúrate de buscar escoliosis. Si tiene este trastorno,
derívala a un cirujano ortopédico para asegurarse de que el trastorno no empeore
durante el embarazo. Usualmente, la curvatura lumbar se acentúa al estar de pie para
que la mujer pueda mantener la postura corporal en presencia del mayor tamaño
abdominal. Si tiene escoliosis, la presión añadida del feto en crecimiento sobre la
espalda puede ser más molesta y dolorosa.

Recto
Valora el recto en busca de tejido hemorroidal, que suele ser secundario a la presión
pélvica que impide el retorno venoso.

Extremidades y piel
Valora en busca de eritema palmar, un enrojecimiento con comezón en las palmas
que ocurre temprano en el embarazo ocasionado por los altos valores de estrógeno.
Valora en busca de venas varicosas, edema y evalúa el tiempo de llenado capilar y la
marcha de la paciente. Se le debe enseñar una postura y una marcha adecuadas para
evitar problemas musculoesqueléticos y de la marcha más adelante en el embarazo.

Exploración pélvica
Una exploración pélvica brinda información sobre la salud de los órganos
reproductivos internos y externos y es valiosa para la valoración.

Preparación de la paciente
Cumple los siguientes pasos para preparar a la paciente para la exploración pélvica:
• Pregúntale si se ha realizado un lavado vaginal dentro de las 24 h previas. Explica
que ese lavado puede eliminar células y organismos que son el objetivo de la
exploración.
• Para la comodidad de la paciente, pídele que vacíe la vejiga antes de la exploración.
Si es necesario, bríndale un frasco para la orina.
• Para ayudar a la paciente a relajarse, lo cual es esencial para una exploración
pélvica minuciosa, explica en qué consiste la exploración y por qué es necesaria. La
paciente puede querer que haya otra persona con ella en la habitación para brindarle
apoyo. También puede ser beneficioso intentar algunas técnicas de relajación con la
paciente, como la respiración profunda.
• Si la paciente tiene programada una prueba de Papanicolaou (Pap), infórmale que
puede necesitar regresar más adelante para otra prueba si los hallazgos de la primera
no son concluyentes. Tranquilízala diciéndole que esto se hace para confirmar los
resultados de la primera prueba. Si nunca se le ha hecho un Pap, dile que no debería
doler.

233
• Explica a la paciente que la exploración bimanual se realiza para valorar el tamaño
y la ubicación de los ovarios y del útero.

¿Debería compararlos?
Durante la exploración, registra la altura del fondo uterino de la mujer y los ruidos
cardíacos fetales. Compara la nueva altura uterina con la información obtenida en la
historia clínica de la paciente. En otras palabras, asegúrate de que la información
obtenida acerca del último período menstrual de la paciente y su FPP se correlacionan
con la altura uterina actual.

En movimiento
Alrededor de las semanas 12-14 de gestación, el útero es palpable por encima de la
sínfisis del pubis como una esfera globosa firme. Llega al ombligo en las semanas 20-
22, a la apófisis xifoides a las 36 semanas y luego, en muchos casos, desciende hasta
unos 4 cm por debajo de la apófisis xifoides debido al encajamiento del feto en la
semana 40 (véase Medición de la altura uterina).
Si la mujer pasó las 12 semanas de gestación, palpa la ubicación del fondo uterino,
mide la altura uterina (desde el borde superior de la sínfisis del pubis hasta la cara
superior del fondo uterino) y marca la altura en un gráfico. Esta información ayuda a

234
detectar variaciones en el crecimiento fetal. Si se detecta una anomalía, puede ser
investigada mediante ecografía para determinar la causa.
Tras la exploración, ofrece a la paciente toallitas húmedas para limpiarse la vulva.

Recomendación de experto
Medición de la altura uterina
La medición de la altura uterina por encima de la sínfisis del pubis refleja el progreso del crecimiento
fetal, brinda una estimación aproximada de la duración del embarazo y puede indicar retraso del
crecimiento intrauterino. Un aumento excesivo en la altura fetal podría significar un embarazo múltiple o
hidramnios (exceso de líquido amniótico).
Para medir la altura uterina, usa una cinta plegable (no elástica) o un pelvímetro para medir desde el
borde superior de la sínfisis del pubis hasta la parte superior del fondo uterino, sin inclinar hacia atrás el
cuerpo del útero. Durante el segundo y el tercer trimestres, toma medidas más precisas usando el siguiente
cálculo, conocido como regla de McDonald:
altura del fondo uterino (en centímetros) × 8/7 = duración del embarazo en semanas.

235
Estimación del tamaño de la pelvis
El tamaño y la forma de la pelvis de la mujer pueden afectar su capacidad para dar a
luz por vía vaginal. Es imposible predecir por la apariencia externa de la mujer si su
pelvis es adecuada para el paso de un feto. Por ejemplo, puede verse que la mujer
tiene una pelvis ancha, pero puede ser que sólo tenga una amplia distancia entre las
crestas ilíacas y un anillo interno normal, o más pequeño que lo normal (véase Forma
de la pelvis y posibles problemas, p. 168).

Medidas claras
Las medidas internas de la pelvis proporcionan los diámetros reales del canal a través
del cual pasa el feto. El interior de la pelvis debe ser lo suficientemente grande para
permitir a la paciente dar a luz por vía vaginal sin dificultad. Las diferencias en el
contorno pelviano se desarrollan sobre todo debido a factores hereditarios. Sin
embargo, enfermedades tales como el raquitismo pueden causar una contracción de la
pelvis, y una lesión pélvica también puede ser responsable de una distorsión de la
pelvis.

¿Ahora o después?
Las medidas de la pelvis se pueden tomar en la visita inicial o en una posterior,
cuando los músculos pélvicos de la mujer estén más relajados. Si se ha programado
una ecografía de rutina, se pueden hacer estimaciones del tamaño pelviano usando
una combinación de pelvimetría y ecografía fetal.

Forma de la pelvis y posibles problemas

La forma de la pelvis de una mujer puede afectar el nacimiento del feto. Hay cuatro tipos de pelvis:

Pelvis androide
En la pelvis androide, el arco pelviano forma un triángulo agudo, lo que hace que las menores
dimensiones de la pelvis sean muy estrechas. Una pelvis con esta forma está típicamente asociada a los
hombres, pero también puede encontrarse en mujeres. Una mujer embarazada con esta forma pelviana
puede tener dificultades en el parto debido a que la forma estrecha dificulta la salida del feto.

236
 Pelvis antropoide
En la pelvis antropoide, también conocida como pelvis simiesca, el diámetro transverso es angosto y el
diámetro anteroposterior del estrecho superior es más grande de lo normal. Esta forma pelviana no alberga
una cabeza fetal tan bien como una pelvis ginecoide debido a que su diámetro transverso es reducido.

Pelvis ginecoide
En una pelvis ginecoide, los estrechos son bien redondeados en sus diámetros anterior y posterior y el arco
pubiano es amplio. Este tipo de pelvis es ideal para el parto.

Pelvis platipeloide
En una pelvis platipeloide, o aplanada, el estrecho superior de la pelvis es oval y algo curvo pero el
diámetro anteroposterior está reducido. Pueden surgir problemas durante el parto en una paciente con esta
forma pelviana si la cabeza del feto es incapaz de rotar o amoldarse a las curvas de la columna debido a
que el diámetro anteroposterior está reducido y la pelvis es plana.

La estimación de la idoneidad pelviana debe realizarse en la semana 24 del

embarazo, debido a que para este momento la cabeza del feto puede haber crecido lo
suficiente como para interferir con el paso y el nacimiento seguros si las medidas de
la pelvis son pequeñas. En este caso, la mujer debe ser advertida de que tal vez no
pueda tener al bebé por vía vaginal y puede requerir un parto por cesárea. Si una
mujer ya ha tenido un parto por vía vaginal, su pelvis ha demostrado ser adecuada
para ello. No es necesario volver a medir su pelvis a menos que haya sufrido algún
traumatismo desde su último parto vaginal.

237
Conjugado diagonal
El conjugado diagonal es la distancia entre la superficie anterior del promontorio del
sacro y el margen inferior de la sínfisis del pubis. Es la medida más útil del tamaño
pelviano debido a que indica el diámetro anteroposterior del estrecho superior de la
pelvis (el diámetro más angosto) (véase Medición del conjugado diagonal).

Espacio amplio
Si la medida obtenida es de más de 12.5 cm, el estrecho superior de la pelvis es
considerado adecuado para el parto (el diámetro de la cabeza fetal que debe pasar ese
punto promedia los 9 cm).

Conjugado verdadero
El conjugado verdadero es la medición entre la superficie anterior del promontorio
sacro y la superficie posterior margen inferior de la sínfisis del pubis. Esta medida no
puede tomarse directamente, pero se estima a partir de la medición del conjugado
diagonal.

Medición del conjugado diagonal

El conjugado diagonal se mide con la mujer en posición de litotomía. Se introducen dos dedos de la mano
exploradora en la vagina y se presiona hacia adentro y arriba hasta que el dedo medio toca el promontorio
sacro (la mujer puede sentir la presión del dedo explorador). El lugar donde la mano exploradora toca la
sínfisis del pubis se marca con la otra mano. Tras retirar la mano exploradora, se mide con una regla o
pelvímetro la distancia entre la punta del dedo medio y el punto marcado.
Si la mano exploradora es pequeña y tiene dedos cortos, éstos pueden no llegar al promontorio sacro,
lo que impide la toma manual de las medidas de la pelvis.

238
Demostrado
Cómo se hace:

El grosor habitual de la sínfisis del pubis (1-2 cm) se resta a la medida del
conjugado diagonal.

La distancia obtenida es el conjugado verdadero, es decir el verdadero diámetro

del estrecho superior de la pelvis a través del cual debe pasar la cabeza fetal. El
diámetro conjugado verdadero promedio es de 10-11 cm.

Tuberosidad isquiática
Las tuberosidades isquiáticas conforman el diámetro transverso del estrecho inferior
de la pelvis. Esta medida se toma sobre el margen medial y más inferior de las
tuberosidades isquiáticas, a nivel del ano. En general, se usa un pelvímetro para medir
el diámetro, aunque se puede medir con una regla o comparándolo con una medida
conocida de la mano abierta o del puño cerrado. Un diámetro de 10.5 cm se considera
adecuado para el paso de la cabeza fetal a través del estrecho inferior.

Pruebas prenatales
El feto se valora mediante técnicas directas e indirectas. Las pruebas comunes
incluyen control de la frecuencia cardíaca fetal (FCF), ecografía, determinación de la

239
actividad fetal, análisis de orina y séricos fetales, amniocentesis, muestra de
vellosidades coriónicas (MVC), muestra percutánea de sangre del cordón umbilical
(MPSCU), fetoscopia, estudios sanguíneos, prueba sin estrés (PSE) preparto, prueba
de estrés por contracciones (PEC) y PEC mediante estimulación de los pezones.

Frecuencia cardíaca fetal

Se puede obtener la FCF colocando un fetoscopio o estetoscopio Doppler sobre el
abdomen de la madre y contando los latidos cardíacos fetales. En forma simultánea,
se palpa el pulso de la madre para evitar confusiones entre los latidos maternos y los
fetales.

Corazón a corazón
El fetoscopio puede detectar latidos cardíacos fetales a partir de las 20 semanas de
gestación. El estetoscopio Doppler, un instrumento más sensible, puede detectar
latidos cardíacos fetales a partir de las 10 semanas de gestación y sigue siendo una
herramienta útil durante el trabajo de parto.
Para determinar la FCF en una etapa más temprana que las 20 semanas de
gestación, se coloca la cabeza del estetoscopio Doppler sobre la línea media del
abdomen de la mujer embarazada por encima de la línea media pubiana. Después de
las 20 semanas, cuando puede determinarse la posición fetal, se palpa la parte
posterior del tórax fetal y se coloca el instrumento directamente sobre ella, localiza
los latidos cardíacos más fuertes y palpa el pulso materno. Se deben contar los latidos
cardíacos fetales por al menos 15 seg mientras se controla el pulso materno. Las

240
maniobras de Leopold se pueden usar para determinar la posición, la presentación y
la actitud fetal. Sin embargo, debido a que la presentación y la posición del feto
pueden cambiar, la mayoría de los médicos no realizan estas maniobras hasta las
semanas 32-34 de gestación (véase Realización de las maniobras de Leopold, p. 172
y 173).
Debido a que la FCF varía entre 110-160 latidos/min, la auscultación brinda, a lo
sumo, sólo una frecuencia promedio. Puede detectar signos groseros (pero con
frecuencia tardíos) de sufrimiento fetal, como taquicardia y bradicardia, por lo que
sólo se recomienda en una paciente con un embarazo no complicado. Para una
paciente con un embarazo de alto riesgo, el control fetal electrónico indirecto o
directo brinda información más exacta acerca del estado fetal (véase Evaluación de la
FCF, p. 174).

Ecografía
Mediante el uso de ondas de sonido que rebotan contra las estructuras internas, la
ecografía permite la visualización del feto sin los riesgos de las radiografías. Este
estudio permite a la paciente ver a su bebé e incluso produce una imagen (llamada
sonograma) que puede mostrarle a sus amigos y familiares.

241
¡Cuán ultra-útil!
La ecografía se usa para:
• Verificar la fecha de parto y correlacionarla con el tamaño del feto
• Evaluar la condición del feto a través de la observación de la actividad fetal, los
movimientos respiratorios y el volumen del líquido amniótico
• Determinar la condición del feto cuando hay un mayor riesgo de anomalías o
alguna preocupación por encima del promedio
• Descartar embarazo hacia la semana 7 si ha habido alguna sospecha de una falso
positivo en la prueba de embarazo
• Hallar la causa de sangrado o spotting en el embarazo temprano
• Localizar un DIU que fue colocado como medida anticonceptiva
• Ubicar al feto antes de una amniocentesis y durante una MVC
• Determinar la condición del feto si no se han detectado latidos fetales hacia la
semana 14 con un dispositivo Doppler o si no han ocurrido movimientos fetales hacia
la semana 22
• Diagnosticar embarazo múltiple, en especial si la paciente ha tomado medicación
para la fertilidad o si el útero es más grande de lo que debería para la fecha probable
de parto

Recomendación de experto
Realización de las maniobras de Leopold
Puedes determinar la posición, la presentación y la actitud fetal realizando las maniobras de Leopold. Pide
a la paciente que vacíe la vejiga, ayúdala a colocarse en posición supina con una almohada debajo de su
cadera derecha y descubre su abdomen. Describe el procedimiento a la paciente. Lava tus manos y luego
realiza las siguientes maniobras en orden. Los profesionales que son diestros, deben pararse del lado
derecho de la paciente; los que son zurdos, deben pararse del lado izquierdo.

242
Primera maniobra
Mira la cara de la paciente y calienta tus manos. Colócalas sobre el abdomen de la paciente para
determinar la posición fetal en el fondo uterino. Flexiona los dedos alrededor del fondo. Cuando el feto
está en posición de vértice (la cabeza hacia abajo), se deben sentir las nalgas de forma irregular y firmes.
Cuando el feto está en posición de podálica, se debe sentir la cabeza dura, redonda y móvil.

Segunda maniobra
Mueve tus manos hacia abajo por los costados del abdomen, aplicando una ligera presión con una mano y
luego con la otra. Si sientes una superficie lisa y dura de un lado, ésa es la espalda del feto. Del lado
opuesto, sentirás bultos y protuberancias: las rodillas, las manos, los pies y los codos. Si el feto tiene la
espalda hacia abajo o hacia arriba, puede ser que no sientas la espalda.

Tercera maniobra
Coloca tu mano no hábil sobre el fondo uterino. Separa el pulgar y los dedos de la mano dominante y
colócalas justo por encima de la sínfisis del pubis de la paciente. Presiona tus dedos contra el pulgar. Si el
feto está en posición de vértice y no ha descendido, sentirás su cabeza; sentirás el peloteo hacia adelante y
hacia atrás. Si el feto está en posición cefálica y ha descendido, sentirás una masa poco característica. Si el
feto está en posición de podálica, también sentirás una masa poco característica, que podría ser los pies o
las rodillas.

243
 Cuarta maniobra
La cuarta maniobra puede determinar la flexión o la extensión de la cabeza y el cuello del feto. Voltéate y
mira los pies de la paciente. Coloca tus manos a ambos lados del abdomen inferior. Aplica una presión
suave con tus dedos a medida que deslizas tus manos hacia abajo, en dirección a la sínfisis del pubis. Si la
cabeza (y no los pies o un hombro) es la parte fetal que se presenta, una de tus manos es detenida por la
prominencia cefálica. La otra mano desciende sin trabas más abajo. Si el feto está en posición de vértice,
sentirás la prominencia cefálica del mismo lado que las partes pequeñas; si está en posición de cara, estará
del mismo lado que la espalda. Si el feto está encajado, no serás capaz de sentir la prominencia cefálica.

• Determinar si el crecimiento anormalmente rápido del útero es ocasionado por un

exceso de líquido amniótico
• Determinar el estado de la placenta cuando su deterioro puede causar sufrimiento o
retraso del crecimiento fetal
• Verificar la presentación y cualquier posición inusual del feto o el cordón umbilical
antes del parto.

Debut en la pantalla
Así es como se hace habitualmente. Un transductor colocado sobre el abdomen de la
madre transmite ondas de sonido de alta frecuencia a través de la pared abdominal.
Estas ondas de sonido rebotan contra el feto y vuelven hacia el transductor y se
transforman en una imagen visual en una pantalla.

244
Recomendación de experto
Evaluación de la FCF
Para evaluar la FCF, coloca el fetoscopio o el estetoscopio Doppler sobre el abdomen de la paciente, a
mitad de camino entre el ombligo y la sínfisis del pubis para la presentación cefálica, o por encima de, o a
nivel del ombligo materno para la presentación de podálica. Localiza los latidos cardíacos más fuertes y
palpa el pulso de la madre. Controla el pulso materno y cuenta los latidos cardíacos fetales durante 60 seg.
Notifica al médico de inmediato si detectas cambios notables en la FCF con respecto a los valores basales.

Fetoscopio
Un fetoscopio es un estetoscopio modificado adherido a una pieza para la cabeza. Un fetoscopio puede
detectar latidos fetales a partir de la semana 20 de gestación.

Estetoscopio Doppler
Un estetoscopio Doppler usa ondas de ultrasonido que rebotan contra el corazón fetal y producen ecos o
un chasquido que reflejan la frecuencia de los latidos cardíacos. El estetoscopio Doppler puede detectar
los latidos fetales a partir de la semana 10 de gestación y tiene una mayor sensibilidad que el fetoscopio.

245
Llenar el tanque
Para preparar a la paciente para una ecografía abdominal, haz que beba 1 L de líquido
1-2 h antes de la prueba. Dile que no debe orinar antes del estudio, ya que la vejiga
llena actúa como punto de referencia para definir otros órganos pélvicos.

Una versión amable con la vejiga

La ecografía transvaginal es otra manera de obtener imágenes. Es bien tolerada ya
que elimina la necesidad de llenar la vejiga y habitualmente se usa durante el primer
trimestre del embarazo. Además, permite al personal de salud (y a la paciente) ver el
feto en desarrollo en una etapa mucho más temprana de la gestación.

246
Determinación de la actividad fetal
La actividad del feto (recuento de patadas) determina su situación en el útero. La
evaluación diaria de sus movimientos proporciona una manera no costosa y no
invasiva de valorar el bienestar fetal. La disminución de la actividad de un feto
previamente activo puede reflejar una alteración en el bienestar fetal.
A partir de las 7 semanas de gestación, el embrión puede producir movimientos
espontáneos; sin embargo, estos movimientos no resultan evidentes a la madre hasta
algún momento entre las semanas 14-36 (en general, entre las semanas 18-22). El
reconocimiento de los movimientos fetales puede retrasarse si la fecha de parto está
mal calculada o si la madre no reconoce la sensación. Una paciente que ya ha tenido
hijos es propensa a reconocer el movimiento en etapas más tempranas. Si la madre no
ha sentido ningún movimiento hacia la semana 22, se puede solicitar una ecografía
para valorar el estado del feto.

Educación de vanguardia

Vigilancia del sufrimiento fetal

Si la paciente está en monitoreo de la actividad fetal, asegúrate de que haga reposo mientras se cuentan los
movimientos. Si está caminando o realizando alguna actividad física, es posible que no sienta los
movimientos tanto como si estuviese en reposo. Luego de 2 h sin contabilizar 10 movimientos, debe
contactar de inmediato a su médico. La ausencia de actividad fetal no significa necesariamente que haya
un problema, pero en algunos casos indica sufrimiento fetal. Puede ser necesario tomar medidas urgentes.

Detección de la actividad fetal

Hay muchos métodos para detectar los movimientos fetales. Pide a la paciente que
anote la hora y luego cuente los movimientos fetales, excluyendo el hipo, hasta que

247
haya sentido 10 movimientos. Resulta de buen pronóstico cuando se sienten 10
movimientos en un período de 2 h. Si esto no ocurre, la mujer debería contactar a un
médico para recibir indicaciones, que suelen ser un monitoreo fetal electrónico para
una PSE. Cuanto más cerca esté la fecha de parto, más importante se vuelve el
control regular de los movimientos fetales (véase Vigilancia del sufrimiento fetal).

Análisis de orina de la madre

Durante el embarazo, la paciente efectúa controles de manera sistemática para
detectar y prevenir potenciales complicaciones. Algunas pueden detectarse mediante
una simple prueba de orina. La muestra se debe obtener de la paciente durante su
visita obstétrica programada con una técnica de recolección estéril. La muestra de
orina se analiza en busca de bacteriuria, así como proteínas, glucosa y cuerpos
cetónicos. El análisis de orina puede detectar problemas como infecciones y diabetes
antes de que la paciente presente signos o síntomas.

Análisis de sangre de la madre

Los análisis de sangre (estrógenos, lactógeno placentario humano [hPL] y
gonadotropina coriónica humana [hCG]) se usan, con el análisis de orina, para vigilar
y detectar problemas en la paciente embarazada.

Estrógenos
Existen tres estrógenos principales: estrona, estradiol y estriol. La producción de
estrógenos, en particular el estriol, aumenta durante el embarazo. A lo largo de éste,
los valores de estrona y estradiol aumentan alrededor de 100 veces con respecto a sus
cifras preembarazo, mientras que los de estriol aumentan 1 000 veces. La producción
de estrógenos depende de la interacción de la unidad madre-placenta fetal. El estriol
es secretado por la placenta hacia la circulación materna y eventualmente excretado
en la orina de la madre.

La vieja prueba de estriol ya no es lo que solía ser

En el pasado, los valores de estriol en la orina materna se medían periódicamente
para valorar el bienestar fetal y placentario. Sin embargo, hoy en día estos valores se
miden sólo como parte de la prueba triple de detección temprana. (Para más
información, ver la sección sobre la prueba triple de detección temprana más adelante
en este capítulo).

Signos en la saliva
La prueba de la saliva es un análisis que mide los valores de estriol en ella. Para
mujeres en riesgo, la prueba tiene una exactitud del 98 % para excluir la probabilidad
de trabajo de parto y parto prematuros. La prueba se realiza entre las semanas 22-36

248
de gestación. Se ha encontrado un aumento de estriol entre 2 y 3 semanas antes del
inicio espontáneo del trabajo de parto y del parto. Una prueba positiva indica que la
paciente tiene riesgo de trabajo de parto prematuro. Con esta información, se pueden
tomar precauciones para reducir el riesgo de trabajo de parto de pretérmino y
conservar la viabilidad fetal.

Lactógeno placentario humano

También conocido como somatomamotropina coriónica humana, el hPL actúa junto
con la prolactina para preparar las mamas para la lactancia. También da, por un
mecanismo indirecto, energía para el metabolismo materno y la nutrición fetal.
Facilita la síntesis y la movilización de proteínas que son esenciales para el
crecimiento fetal.
La secreción de hPL es autónoma, comienza aproximadamente en la semana 5 de
gestación y disminuye con rapidez tras el parto. Sin embargo, de acuerdo a cierta
evidencia, esta hormona puede no ser esencial para un embarazo exitoso.
Los objetivos de medir el hPL son:
• Valorar la función placentaria y el bienestar fetal (en combinación con la medición
de las concentraciones de estriol)
• Ayudar en el diagnóstico de mola hidatiforme y de coriocarcinoma
• Asistir en el diagnóstico y controlar el tratamiento de tumores no trofoblásticos con
secreción ectópica de hPL

Evaluación seriada
Un radioinmunoanálisis mide el contenido en plasma de hPL. La prueba puede ser
necesaria en embarazos de alto riesgo, como los de una embarazada con diabetes,

249
hipertensión o sospecha de disfunción del tejido placentario. Debido a que los valores
pueden variar bastante durante la segunda mitad del embarazo, las determinaciones
seriadas en un período de muchos días proporcionan los resultados más confiables.
Para mujeres embarazadas, los valores de hPL aumentan en forma lenta durante el
embarazo y llegan a 7 mg/mL al término. Las concentraciones disminuidas de hPL se
asocian con el síndrome de posmadurez fetal, el retraso del crecimiento intrauterino,
la preeclampsia y la eclampsia. Sin embargo, concentraciones disminuidas de hPL no
confirman intolerancia fetal al trabajo de parto. Por el contrario, concentraciones por
encima de 4 mg/mL pasada la semana 30 de gestación no garantizan el bienestar
fetal, ya que se han reportado cifras elevadas tras la muerte fetal. Un valor de hPL por
encima de 6 mg/mL tras la semana 30 puede sugerir una placenta inusualmente
grande, común en pacientes con diabetes, embarazo múltiple o incompatibilidad Rh.

Gonadotropina coriónica humana

Aunque la función precisa de la hCG (una glucoproteína producida en la placenta)
aún no es clara, parece que la hCG y la progesterona mantienen al cuerpo lúteo
durante el embarazo temprano. La producción de hCG aumenta en forma constante
durante el primer trimestre y alcanza el pico máximo alrededor de la semana 10 de
gestación. Luego, sus valores caen a menos del 10 % de los valores máximos del
primer trimestre durante lo que resta del embarazo. Aproximadamente 2 semanas
después del parto, la hormona puede no ser detectable.
La prueba sérica de hCG, que es más sensible y costosa que la prueba de embarazo
de rutina usando una muestra de rutina, brinda un análisis cuantitativo. Se usa para:
• Detectar un embarazo
• Determinar la idoneidad de la producción hormonal en embarazos de alto riesgo
• Ayudar en el diagnóstico de tumores trofoblásticos, como mola hidatiforme y
coriocarcinoma
• Detectar tumores con secreción ectópica de hCG
• Controlar el tratamiento para inducir la ovulación y la concepción

Me pongo a tu altura
Los valores normales de hCG son menores de 4 UI/L. Durante el embarazo, sus
valores varían ampliamente, en parte según el número de días que pasaron después de
la última menstruación normal. Las concentraciones elevadas de hCG indican un
embarazo; los significativamente superiores son característicos de un embarazo
múltiple. Pueden detectarse cifras bajas de hCG en un embarazo ectópico o en un
embarazo de menos de 9 días. Desafortunadamente, los valores de hCG no permiten
diferenciar entre un embarazo y una recurrencia tumoral, debido a que están elevados
en ambas situaciones.

250
hCG y síndrome de Down
Además, investigadores han encontrado que un valor elevado de hCG en la sangre de
una mujer embarazada se relaciona con un mayor riesgo de tener un bebé con
síndrome de Down. Si ocurre la concepción, una prueba específica de hCG, llamada
prueba de la subunidad beta, puede detectar esta hormona en la sangre tan temprano
como 9 días después de la ovulación. Este intervalo coincide con la implantación del
óvulo fecundado en el epitelio uterino. Si las cifras de hCG son indicativas de
síndrome de Down, se usa una amniocentesis para confirmar.

Amniocentesis
La amniocentesis es la aspiración con aguja estéril de líquido proveniente del saco
amniótico para su análisis. Este procedimiento se recomienda cuando:
• La madre tiene más de 35 años de edad.
• La pareja ya ha tenido un hijo con alguna anomalía cromosómica (como síndrome
de Down) o un trastorno metabólico (como síndrome de Hunter).
• La madre es portadora de una enfermedad genética relacionada con el cromosoma
X, como la hemofilia, que tiene una probabilidad del 50 % de ser transmitida a la
descendencia.
• Uno de los progenitores tiene una enfermedad, como corea de Huntington, que se
transmite por herencia autosómica dominante, por lo que el bebé tiene una
probabilidad del 50 % de heredarla.
• Ambos progenitores son portadores de una enfermedad hereditaria autosómica
recesiva, como enfermedad de Tay-Sachs o anemia falciforme, por lo que el bebé
tiene una probabilidad entre cuatro de heredarla.
• Los resultados de la prueba triple de detección temprana y la ecografía son

251
anormales y es necesario evaluar el líquido amniótico para determinar si hay una
anomalía fetal.

Los usos que le encontrarás

La amniocentesis es valiosa debido a que puede ser usada para:
• Detectar anomalías fetales, en particular defectos cromosómicos y del tubo neural
• Detectar enfermedad hemolítica en el feto
• Diagnosticar trastornos metabólicos, trastornos de aminoácidos y
mucopolisacaridosis
• Valorar la madurez pulmonar fetal (los pulmones son los últimos órganos que se
preparan para funcionar por su cuenta)
• Determinar la edad y la madurez fetal, especialmente la madurez fetal
• Detectar la presencia de meconio o sangre
• Medir las concentraciones en el líquido amniótico de estriol y de hormona tiroidea
• Identificar el sexo del feto
La amniocentesis diagnóstica del segundo trimestre suele realizarse entre las
semanas 16-18 de embarazo, aunque puede ser tan temprano como la semana 14 o tan
tarde como la semana 20. La mayoría de las pruebas requiere el cultivo de células en
el laboratorio, que demora entre 24-35 días en completarse. Algunas pocas pruebas
(como las utilizadas para detectar enfermedad de Tay-Sachs, síndrome de Hunter y
defectos del tubo neural) pueden realizarse de inmediato.

252
Aspirante para el aspirado
Para comenzar, pide a la paciente que se vista con la bata y que vacíe la vejiga. Luego
explícale que será acostada de espalda sobre la mesa de exploración y se colocarán
apósitos sobre su abdomen. Antes de la prueba, se controlan la FCF y las constantes
vitales de la madre y se realiza una ecografía fetal. Luego, con la ecografía se
controla el ingreso de la aguja en un bolsillo de líquido amniótico y para controlar el
bienestar fetal. El médico:
• Limpia la piel con material antiséptico.
• Algunos optan por inyectar un poco de lidocaína en la piel para adormecer el área,
mientras que otros creen que esto es más doloroso que la propia amniocentesis y
evitan el uso de anestesia local.
• Introduce una aguja espinal 20G con estilete dentro de la cavidad amniótica.
• Aspira líquido amniótico y lo coloca en un tubo de ensayo rojo o cubierto con papel
aluminio.
• Se retira la aguja y se cubre el sitio de punción con un apósito.
• La madre y el bebé son controlados por un corto período para asegurarse que está
todo bien.

En términos generales, no es de uso general

Las complicaciones de la amniocentesis incluyen aborto espontáneo, trauma del feto
o la placenta, sangrado, trabajo de parto prematuro, infección y sensibilización Rh
por sangrado del feto hacia la circulación materna. Debido a la potencial gravedad de
las posibles complicaciones, la amniocentesis está contraindicada como prueba de
cribado general.

Significado en la amnio
Los resultados anormales o el fracaso en obtener cultivos tisulares que crezcan puede
requerir la repetición de la prueba (véase Hallazgos del análisis del líquido
amniótico, p. 180).

Hallazgos del análisis del líquido amniótico

El análisis del líquido amniótico puede proporcionar información importante acerca del estado de la
madre, del feto y de la placenta. En este cuadro se mencionan hallazgos normales y anormales y sus
significados.

253
Una mirada a la MVC
La MVC es una prueba prenatal para la detección rápida de trastornos cromosómicos y bioquímicos
fetales que se realiza durante el primer trimestre de embarazo. Los resultados preliminares pueden estar
disponibles en 1 h; los resultados completos, en pocos días.

254
Muestra de vellosidades coriónicas
Realizada entre las semanas 8-10 de gestación, la MVC consiste en la aspiración de
vellosidades coriónicas de la placenta para el diagnóstico prenatal de trastornos
genéticos. Las vellosidades coriónicas son proyecciones con forma de dedo que
rodean la membrana embrionaria y eventualmente dan origen a la placenta. Las
células obtenidas de la muestra son de origen fetal (y no materno) y, por lo tanto,
pueden ser analizadas en busca de anomalías fetales. Los expertos creen que las
vellosidades del corion frondoso muestran el contenido fetal de cromosomas, enzimas
y ADN (véase Una mirada a la MVC).

Dos veces trans

Se puede usar un abordaje transcervical o transabdominal para tomar una MVC. En el
procedimiento transcervical, se introduce un catéter estéril a través del cuello uterino
bajo visualización directa con ecografía en tiempo real. Se aspira una pequeña
porción de vellosidades coriónicas a través del catéter hacia una jeringa. En el
procedimiento transabdominal, se limpia el abdomen materno y se introduce una
aguja 18-20 G en el corion frondoso bajo guía ecográfica. Luego, se aspira el material
con una jeringa. Las vellosidades aspiradas se guardan en un medio estéril para el
análisis citogénico.

255
Tomar una foto del feto
Las células de las vellosidades suelen tener la misma conformación genética y
bioquímica que el embrión. Por lo tanto, la evaluación de las células de las
vellosidades proporciona un panorama completo de la constitución genética del feto
en desarrollo. La MVC puede detectar el cariotipo fetal, hemoglobinopatías (como
anemia falciforme, α-talasemias y algunas β-talasemias), fenilcetonuria, deficiencia
de α1-antitripsina, síndrome de Down, distrofia muscular de Duchenne y deficiencia
de factor IX. La prueba también identifica el sexo, lo que permite la detección
temprana de enfermedades relacionadas al cromosoma X en los fetos masculinos.

Cuestiones complicadas
Las complicaciones incluyen la imposibilidad de obtener tejido, rotura de membranas
o fuga de líquido amniótico, sangrado, infección intrauterina, aborto espontáneo,
contaminación de la muestra y posible isoinmunización Rh. Si la paciente es Rh
negativa, administra inmunoglobulina Rho, según lo indicado, para cubrir el riesgo de
sensibilización Rh por el procedimiento. Además, investigaciones recientes indican
una incidencia de malformaciones de extremidades en recién nacidos cuyas madres se
sometieron a una MVC. Sin embargo, la incidencia parece ser baja cuando el
procedimiento se realiza después de la semana 10 de gestación.
Muchas mujeres se sienten física y emocionalmente agotadas tras someterse a este
procedimiento. Aconseja a la paciente que vaya acompañada para que la lleven de
vuelta a su hogar. Dile que no haga otros planes para el resto del día. Indícale que
llame a su médico ante cualquier preocupación o síntomas de complicación, como
fiebre, flujo vaginal, sangrado vaginal o dolor abdominal.

256
Muestra percutánea de sangre del cordón umbilical
La MPSCU, que se usa para obtener muestras de sangre directamente de la
circulación fetal, se indica para el diagnóstico prenatal de trastornos sanguíneos
hereditarios, detección de infección fetal y valoración del estado ácido-base del feto
con retraso del crecimiento intrauterino. La MPSCU también se puede usar para
administrar hemoderivados o medicamentos directamente al feto. Al permitir tratar al
feto dentro del útero, la MPSCU reduce el riego de prematurez y de mortalidad en un
feto con eritroblastosis fetal (enfermedad hemolítica del recién nacido debido a
incompatibilidad Rh).

Punto de origen
En la MPSCU, se introduce una aguja fina a través del abdomen materno y la pared
uterina hasta el interior de un vaso sanguíneo en el cordón umbilical. Se usa la
ecografía para guiar la aguja. La movilidad del cordón dificulta el procedimiento.
Aunque el cordón es más estable cerca de la placenta (permitiendo una punción más
exacta) las lagunas de sangre intervellosa materna ocupan este sitio, creando un
riesgo de contaminación con sangre fetal. Inmediatamente se realiza el procedimiento
de Betke-Kleihauer, que se usa para detectar células fetales en la sangre materna, en
la muestra de sangre para garantizar que sea de origen fetal.

Acceso directo
Realizada en cualquier momento después de las 16 semanas de gestación, la MPSCU
puede ayudar a diagnosticar coagulopatías, hemoglobinopatías, hemofilias e
infecciones congénitas del feto. También permite una rápida obtención del cariotipo.
En vez de analizar el líquido amniótico para detectar anomalías, la MPSCU valora
directamente la sangre fetal. Esto es especialmente útil en una paciente que puede

257
haber tenido una isoinmunización Rh de un embarazo previo u otra sensibilización
por anticuerpos.

Fetoscopia
La fetoscopia es un procedimiento en el cual se introduce un fetoscopio (un
instrumento parecido a un telescopio con luces y lentes) en el saco amniótico, donde
se puede ver y fotografiar al feto. Este procedimiento hace posible diagnosticar,
mediante muestras sanguíneas y tisulares, muchas enfermedades sanguíneas y
cutáneas que la amniocentesis no puede detectar. La fetoscopia es un procedimiento
relativamente riesgoso y, debido a que están surgiendo otras técnicas más seguras
para detectar los mismos trastornos, no es muy utilizada.

Observación interna
La fetoscopia suele realizarse después de la semana 16 de gestación. Se limpia el
abdomen de la paciente con solución antiséptica y se inyecta anestesia local. Se
realizan diminutas incisiones en el abdomen y el útero. Se introduce un endoscopio
de fibra óptica bajo guía ecográfica a través de las incisiones hacia el interior del
útero. Se observa el feto, la placenta y el líquido amniótico y se toman muestras de
sangre de la unión entre el cordón umbilical y la placenta. También se puede tomar
una pequeña muestra de tejido fetal o placentario.
El procedimiento tiene una probabilidad del 3-5 % de muerte fetal. Aunque este
riesgo es mayor que el de otras pruebas diagnósticas, algunas mujeres ponderan más
el beneficio de descubrir (y posiblemente tratar o corregir) un defecto en el feto.

Puntuación del perfil biofísico

Herramienta Factor para una
Parámetro
diagnóstica puntuación de 2
Volumen de líquido amniótico Ecografía Presencia de un bolsillo de líquido
amniótico que mida > 1 cm de
diámetro vertical
Movimientos respiratorios fetales Ecografía Al menos un episodio de 30 seg
de movimientos respiratorios
fetales sostenidos en los 30 min
de observación
Reactividad de la FCF PSE Dos o más aceleraciones de la
FCF de al menos 15 latidos/min
por encima del valor basal y de 15
seg de duración que ocurren con
el movimiento fetal en un período
de 20 min
Movimientos corporales fetales Ecografía Al menos tres episodios separados
de movimiento de miembros o del
tronco fetal en 30 min de

258
 observación
Tono muscular fetal Ecografía Extensión y luego flexión de la
columna o las extremidades al
menos una vez en 30 min

Perfil biofísico
Un perfil biofísico valora el bienestar fetal en las últimas etapas del embarazo y se
usa para ayudar a detectar depresión del sistema nervioso central del feto. Usa cinco
variables: volumen de líquido amniótico, movimientos corporales fetales,
movimientos respiratorios fetales, reactividad de la FCF y tono muscular fetal. Cada
variable puede tener un valor máximo de 2 puntos. Luego, se calcula la puntuación
total. Una puntuación de 8-10 indica un feto potencialmente saludable, una
puntuación de 6 es sospechosa, y una puntuación de 4 indica que el feto puede estar
en riesgo (véase Puntuación del perfil biofísico).

Estudios sanguíneos
Durante el embarazo, los estudios sanguíneos se solicitan para valorar la salud de la
madre, detectar precozmente trastornos maternos que puedan poner en peligro al feto,
detectar defectos genéticos y controlar el bienestar fetal. Los estudios iniciales
incluyen tipificación de la sangre, un hemograma completo con recuento diferencial,
pruebas de detección de anticuerpos y una prueba serológica de sífilis y gonorrea. Se
pueden realizar otras pruebas para valorar las concentraciones de α-fetoproteína
(AFP), la glucemia y otros parámetros químicos, si son solicitados.

259
Tipificación de la sangre
La tipificación de la sangre, incluyendo el factor Rh, se realiza para determinar el
grupo sanguíneo de la paciente y detectar posibles incompatibilidades sanguíneas. El
estado Rh de la paciente también se evalúa para determinar si es Rh negativa o
positiva.

Hemograma completo
Un hemograma completo incluye valor de hemoglobina, hematócrito, índice de
eritrocitos y recuento de plaquetas y de leucocitos. El valor de hemoglobina y el
hematócrito ayudan a determinar la presencia de anemia. El índice de eritrocitos
ayuda a clasificar la anemia, en caso de estar presente. El recuento de plaquetas
permite estimar la capacidad de coagulación. Un recuento elevado de leucocitos
puede indicar una infección.

Pruebas de detección de anticuerpos

Los estudios sanguíneos realizados durante el embarazo también incluyen pruebas de
detección de anticuerpos para la compatibilidad Rh (prueba de Coombs indirecta),
rubéola y hepatitis B. También se pueden valorar los anticuerpos contra la varicela.

Prueba de Coombs indirecta

La prueba de Coombs indirecta detecta anticuerpos maternos antileucocitos.

Una situación sensible

Esta prueba debe ser realizada en una paciente Rh negativa; si el feto es Rh positivo y
su sangre se mezcla con la sangre materna durante el embarazo o el parto, el sistema
inmunitario de la mujer produce anti-cuerpos contra los leucocitos del feto. Esta
respuesta mediada por anticuerpos se llama sensibilidad por Rh. Esto no suele ser un
problema con el primer feto Rh positivo. Sin embargo, los siguientes fetos Rh
positivos están en riesgo de sufrir destrucción de sus eritrocitos por el sistema
inmunitario de la madre. Luego de ocurrida la sensibilización, el feto puede
desarrollar problemas leves a graves como enfermedad por Rh o enfermedad
hemolítica del recién nacido o hidropesía fetal, o edema de algunas partes del cuerpo.
Si la paciente no muestra sensibilidad por Rh, se repite la prueba a las 28 semanas
de gestación. Si los títulos no están elevados, una mujer Rh negativa puede recibir
inmunoglobulina Rho en este momento y después de cualquier procedimiento que
pueda causar sangrado placentario (amniocentesis o MVC).

Títulos de anticuerpos antirrubéola

La detección de anticuerpos antirrubéola busca detectar infección previa por el virus
que causa la rubéola. Si se encuentran estos anticuerpos, la mujer es inmune a esta

260
infección. La mayoría de las mujeres han sido infectadas durante la niñez o han sido
vacunadas contra la rubéola y, por lo tanto, tienen anticuerpos en la sangre.
La exposición a la rubéola durante el embarazo puede ocasionar ceguera, sordera y
defectos cardíacos en el feto. Si las pruebas revelan que la paciente no es inmune,
debe evitar estar en contacto con todas aquellas personas que tengan la infección.
Además, no puede recibir la vacuna mientras está embarazada, pero debe vacuanarse
después del parto para tener protección en los futuros embarazos.

Hepatitis B
Otra prueba de detección de anticuerpos, llamada anticuerpo contra el antígeno de
superficie de la hepatitis B (HbsAg), se utiliza para determinar si una paciente tiene
hepatitis B. En muchos casos, ésta es la única manera de saber si una mujer tiene la
infección debido a que muchas personas son portadoras del virus sin tener síntomas.
Si la paciente es portadora, puede transmitirlo al bebé durante el trabajo de parto o el
parto.
Si la paciente es positiva para hepatitis B, el recién nacido debe recibir inyecciones
de inmunoglobulina antihepatitis B y la vacuna inmediatamente tras el parto para
prevenir daño hepático. El recién nacido recibe dosis adicionales de la vacuna entre
los 2-4 meses de edad y de nuevo a los 6-18 meses.

Prueba de VIH
La detección temprana del VIH se puede realizar en una mujer que tiene alto riesgo
de desarrollar sida. Esta prueba usa un ensayo inmunoadsorbente ligado a enzimas en
una muestra de sangre para determinar la presencia de anticuerpos contra el VIH. Si
esta prueba es positiva, los hallazgos se confirman con una segunda prueba, llamada
Western blot.

Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomiendan que todas las
mujeres embarazadas deben ser analizadas en busca de infección por VIH. Sin

261
embargo, en algunos casos una mujer embarazada no querrá realizarse esta prueba
por no querer saber si está infectada. Esta opción debe ser respetada. La prueba no es
obligatoria en el cuidado prenatal, pero es recomendable para pacientes que:
• Presentan antecedentes de uso de drogas i.v.
• Tienen sexo sin protección.
• Cuentan con múltiples parejas.
• Han tenido una pareja sexual infectada con VIH o que estuvo en riesgo de contraer
la infección (por ser bisexual, utilizar drogas i.v. o padecer hemofilia).
• Recibieron una transfusión sanguínea entre 1977 y 1985.

Control de daños
Una mujer que tiene una prueba de VIH positiva puede comenzar el tratamiento con
zidovudina (AZT) para disminuir el riesgo de transmitir la enfermedad al feto. Como
alternativa, la paciente puede optar por terminar el embarazo para evitar dar a luz a un
recién nacido con alto riesgo de padecer la enfermedad. Cuando discutes los
resultados de la prueba con una paciente, recuerda que una prueba positiva o un
resultado positivo para anticuerpos indica que la paciente ha estado expuesta al virus;
y no necesariamente tiene la enfermedad.

Brindar apoyo
Los resultados de una prueba de VIH positiva deben ser comunicados con tacto y
compasión. Los resultados son confidenciales; la información debe ser notificada sólo
a la paciente. Se debe brindar apoyo extra a la paciente con resultado positivo, ya que
no existe una cura para la infección.

Pruebas serológicas
Las pruebas de VDRL y de reagina plasmática rápida (RPR) son pruebas serológicas
para sífilis. Ésta debe ser tratada temprano en el embarazo debido a que puede
ocasionar daño fetal.
Las mujeres embarazadas que resultan positivas para sífilis deben recibir
tratamiento antes de la semana 16 de gestación. La infección por sífilis sin
tratamiento durante el embarazo puede causar aborto espontáneo, parto prematuro,
recién nacido muerto o defectos congénitos.

Prueba de la α-fetoproteína
La prueba de la AFP (a veces llamada prueba AFPSM o prueba de AFP en sangre
materna) se utiliza para detectar defectos del tubo neural. La AFP es una proteína
secretada por el hígado fetal y excretada hacia la sangre materna. Cuando se realiza la
prueba mediante radioinmunoanálisis, los valores de AFP son menores de 15 ng/mL
en mujeres no embarazadas.

262
Los valores MdM
La prueba se considera positiva para un riesgo aumentado de defecto del tubo neural
cuando la concentraciónde AFP es mayor a 2.5 veces la mediana (punto medio de
valores de un grupo de pacientes de la misma edad gestacional) o 2.5 MdM
(múltiplos de la mediana).
La prueba de AFP también puede señalar:
• Defectos de la pared abdominal
• Atresia esofágica y duodenal
• Anomalías renales y de vías urinarias
• Síndrome de Turner
• Bajo peso al nacer
• Complicaciones placentarias
Algunas anomalías congénitas, como el síndrome de Down, pueden asociarse a
bajas concentraciones de AFP en sangre materna. Los valores elevados pueden
sugerir defectos del tubo neural u otras anomalías. Aproximadamente el 90 % de las
mujeres que tienen un feto con anencefalia y alrededor del 50 % de las que tienen un
feto con espina bífida presentan valores muy elevados. El diagnóstico definitivo
requiere ecografía y amniocentesis. Las cifras elevadas de AFP también indican
muerte intrauterina u otras anomalías, como atresia duodenal, onfalocele, tetralogía
de Fallot y síndrome de Turner.

263
Prueba de tolerancia a la glucosa
Si la paciente tiene antecedentes de muerte fetal sin explicación, antecedentes
familiares de diabetes, dio a luz a un recién nacido grande para la edad gestacional
(más de 4 kg), es obesa o tiene glucosuria, se debe realizar una prueba de sobrecarga
oral de glucosa (50 g a valorar en 1 h) o prueba de tolerancia a la glucosa hacia el
final del primer trimestre. Esta prueba se realiza para descartar o confirmar diabetes
gestacional. Se lleva a cabo de rutina entre las semanas 24-28 de gestación para
evaluar los efectos antiinsulínicos de las hormonas placentarias, pero en embarazos
de alto riesgo la prueba debe realizar más temprano. Los valores plasmáticos de
glucosa en ayunas no deben superar los 140 mg/dL.

Prueba triple de detección temprana

La prueba triple de detección temprana es una prueba de sangre que se realiza entre
las semanas 15-20. Mide tres sustancias: AFP, estriol no conjugado y hCG.

Establecer patrones
Al detectar patrones químicos, la prueba predice si hay mayor riesgo de dar a luz a un
niño con anomalías cromosómicas o defectos del tubo neural, incluyendo:
• Síndrome de Down: un cromosoma 21 extra que causa retraso mental.
• Trisomía 18: un cromosoma 18 extra que causa retraso mental mucho más grave
que en el síndrome de Down; el recién nacido suele fallecer horas después del parto,
pero puede vivir meses o, en muy pocos casos, años.
• Espina bífida: la columna fetal no se cierra de manera adecuada; el tamaño y la
ubicación del defecto determinan la gravedad; se requiere cirugía al nacer; puede
causar parálisis.
• Anencefalia: el defecto más grave del tubo neural, en el que el cerebro y el cráneo

264
no se forman de manera adecuada; los bebés nacen muertos o fallecen en pocos días.
• Onfalocele y gastrosquisis: cierre inadecuado de la pared abdominal; la gravedad
depende del tamaño y la ubicación del defecto; la cirugía puede corregir el problema;
el pronóstico depende de la gravedad.

Sugestiva, no definitiva
La prueba triple de detección temprana no responde de forma definitiva si un feto
tendrá un defecto al nacer. Sólo sugiere que existe la posibilidad. En algunos casos,
los resultados parecen ser anormales debido a que el feto tiene menos o más edad que
lo estimado inicialmente. Las sospechas se pueden confirmar con una amniocentesis.

Prueba sin estrés

Realizada por personal de enfermería especialmente entrenado, una PSE preparto
evalúa el bienestar fetal midiendo la respuesta del corazón del feto a los movimientos
de éste. Estos movimientos producen aceleraciones transitorias en la frecuencia
cardíaca de un feto saludable. Suele realizarse durante el tercer trimestre del
embarazo, esta prueba de detección temprana no invasiva se basa en el registro
electrónico de la FCF y de la duración de las contracciones uterinas. Se indica en caso
de sospecha de sufrimiento fetal o insuficiencia placentaria asociados a los siguientes
trastornos maternos:
• Diabetes

265
• Hipertiroidismo
• Hipertensión crónica o hipertensión gestacional
• Enfermedades del colágeno
• Enfermedad cardíaca
• Enfermedad renal crónica
• Retraso del crecimiento intrauterino
• Enfermedad de células falciformes
• Sensibilización por Rh
• Sospecha de posmadurez (cuando se sospecha que el embarazo sobrepasó la fecha
probable de parto)
• Antecedentes de aborto espontáneo o de mortinato
• Excreción anómala de estriol

Obtener los registros

Para realizar la prueba, la paciente se coloca en posición semi Fowler o inclinada
lateralmente con una almohada bajo una cadera. No debe estar en posición supina
debido a que la presión del útero grávido sobre los grandes vasos maternos puede
causar hipotensión en la madre y reducir la perfusión uterina. Se aplica gel conductor
sobre el abdomen y se coloca el transductor para transmitir y registrar la FCF y los
movimientos fetales.

Muévelo
Luego, se le indica a la paciente que presione el botón de prueba cuando sienta que el
feto se mueve. Si hay dos o más aceleraciones de la FCF que superan la línea de base
en al menos 15 latidos/min, que duran al menos 15 seg y que ocurren en un período
de 20 min, el resultado es “una PSE reactiva”. Esto indica que el feto está bien
oxigenado y en ese momento tiene un sistema nervioso autónomo intacto. Esta
prueba es válida por 7 días y luego será repetida para asegurarse que el bebé sigue
estando bien. Si no ocurren movimientos fetales espontáneos en un plazo de 40 min,
la prueba es considerada “no reactiva” y el feto requiere una evaluación más
exhaustiva.

Prueba de estrés por contracciones

La prueba de estrés por contracciones preparto evalúa la función placentaria e indica
si el feto será capaz de soportar el estrés del trabajo de parto. Realizada en el trabajo
de parto y el parto, esta prueba se basa en el control electrónico indirecto para medir
la respuesta cardíaca fetal a las contracciones uterinas espontáneas o inducidas con
oxitocina. La PEC se solicita cuando no se obtienen resultados reactivos en la PSE.
Las contraindicaciones para la PEC incluyen los siguientes trastornos maternos:
• Trabajo de parto prematuro o rotura prematura de membranas
• Antecedente de parto por cesárea vertical

266
• Desprendimiento de placenta
• Placenta previa
• Orificio cervical incompetente
• Antecedente de rotura uterina
Si esta prueba debe ser realizada a pesar de la presencia de uno de estos trastornos,
prepárate para un parto de emergencia.

¡Todo en posición!
Para realizar la prueba, la paciente se coloca en posición semi Fowler o inclinada
lateralmente con una almohada debajo de una cadera. Al igual que con la PSE, no se
recomienda la posición supina debido a que la presión por parte del útero grávido
sobre los grandes vasos maternos pueden causar hipotensión en la madre y reducir la
perfusión uterina. Para que libere oxitocina en forma natural, se pide a la paciente que
estimule sus pezones; si esto no logra suscitar contracciones uterinas, se coloca una
vía i.v. para administrar un goteo de oxitocina.

Ultrasonido y... ¡acción!

Se colocan un tocotransductor y un transductor ecográfico sobre el abdomen durante
20 min para registrar los valores basales de las constantes vitales y las mediciones
basales de las contracciones uterinas, los movimientos fetales y la FCF. Las
contracciones causan una disminución transitoria del flujo de sangre y de oxígeno
hacia el feto, situación que la mayoría de los fetos es capaz de tolerar. Deben ocurrir
tres contracciones, cada una de 40 seg, en un período de 10 min. Si la frecuencia
cardíaca fetal permanece constante, la prueba se considera normal.

Todo sobre la desaceleración

El feto puede experimentar una disminución de la frecuencia cardíaca durante la
prueba. Si el 50 % o más de las contracciones causan desaceleraciones tardías, se

267
detiene la prueba por considerarse anormal, y se la informa como “PEC positiva”. Si
los resultados son anormales, la paciente debe permanecer en observación por 30 min
después de la prueba para asegurarse que las contracciones no continúen. La FCF no
debe caer por debajo del valor basal al final o después de la contracción. Esto se
denomina desaceleración tardía y puede indicar hipoxia fetal.

La solución puede ser una solución

Si la prueba no puede suscitar contracciones espontáneas, se puede preparar y
administrar una solución de oxitocina. Tras registrar tres contracciones, se detiene el
goteo de oxitocina. Se sigue controlando a la paciente durante 30 min o hasta que la
frecuencia de contracciones regresa a su valor basal. Asegúrate de que la paciente
esté cómoda mientras espera los resultados de la prueba.

PEC mediante estimulación de los pezones

La estimulación de los pezones puede inducir las contracciones uterinas necesarias
para una PEC preparto, estimulando la producción de oxitocina. Ésta es una
alternativa natural y práctica a la administración i.v. de oxitocina. Sin embargo, esta
prueba es controvertida debido a que puede causar hiperestimulación y contracciones
incontrolables.

Un abordaje práctico
Para estimular las contracciones, dile a la paciente que aplique compresas tibias en
uno de sus senos y luego haga girar o tire del pezón hasta que comiencen las
contracciones. Si es necesario, puede aplicar un lubricante hidrosoluble para reducir
la irritación del pezón. Si no ocurre una segunda contracción dentro de los 2 min
posteriores a la primera, pide a la paciente que vuelva a masajear el pezón. Si no
ocurren contracciones tras 15 min de estimulación, se puede solicitar a la paciente

268
que estimule ambos pezones. Se debe detener la estimulación cuando ocurren tres
contracciones de 35 seg cada una en un período de 10 min.

Cuidado nutricional
Las necesidades nutricionales también deben ser abordadas como parte del cuidado
prenatal. Es necesario aumentar la ingestión de una mujer embarazada (incluidos
calorías, proteínas, grasas, vitaminas, minerales y líquidos) para proporcionar
suficientes nutrientes para su feto en crecimiento. En la mayoría de los casos la
paciente no necesita aumentar la cantidad de alimentos que consume; simplemente
necesita mejorar la calidad de dichos alimentos.

Que la pirámide sea tu guía

Las opciones alimenticias de una mujer embarazada deben basarse en la pirámide
alimentaria. Cuando hables sobre nutrición con la paciente, habla de porciones de
alimentos y no de miligramos o porcentajes (véase Pirámide alimentaria).

Pirámide alimentaria
Debido a que no todos los grupos de alimentos son producidos de igual forma, el U.S. Department fo
Agriculture hace las siguientes recomendaciones para cada grupo. Difunde estas recomendaciones entre
tus pacientes embarazadas.

Granos
• Que la mitad de los granos que consumes sean integrales.
• Come al menos 85 g de cereales, pan, galletas, arroz o pastas que sean integrales.
• 85 g son aproximadamente 3 rodajas de pan, 3 tazas de cereales o 1 ½ tazas de arroz, cereales o pastas
cocidos.

Verduras

269
• Consume verduras variadas.
• Come más verduras de color verde oscuro, como brócoli o espinaca y otros vegetales de hoja verde.
• Come más verduras de color naranja, como zanahorias y batatas.
• Come más frijoles y guisantes, como frijoles pintos, porotos y lentejas.

Frutas
• Consume muchas frutas.
• Consume variedad de frutas.
• Elige fruta fresca, congelada, enlatada o deshidratada.
• Ten cuidado con los jugos de frutas.

Leche
• Consume alimentos ricos en calcio.
• Elige leche descremada o baja en grasas; lo mismo para el yogur y otros productos lácteos.
• Si no consumes o no puedes consumir leche, elige productos deslactosados y otras fuentes de calcio,
como alimentos o bebidas fortificados.
• Consume 3 tazas todos los días.

Grasas
• Consume la mayoría proveniente de pescados, nueces y vegetales.
• Limita las grasas sólidas como manteca, margarina y manteca de cerdo.

Carnes y frijoles
• Consume proteínas magras.
• Elige carnes y aves de corral con poca grasa o magras.
• Para cocinarlos: al horno, a la plancha o a la parrilla.
• Varía el consumo de proteínas; elige más pescados, frijoles, guisantes, nueces y semillas.
• Come 155 g todos los días.

Adaptado del U.S. Department of Agriculture. Center for Nutrition Policy and Promotion (2005).
MyPyramid Mini-Poster [Online]. [Link]

Educación de vanguardia
Alimentos a evitar durante el embarazo
Aunque muchas necesidades nutricionales aumentan durante el embarazo, ciertas restricciones
alimenticias se hacen necesarias. Dile a la paciente que evite los siguientes productos.

Alcohol
Una paciente embarazada no debería consumir alcohol debido a que éste atraviesa la barrera placentaria y
puede resultar en síndrome alcohólico fetal (SAF). El SAF puede causar retraso de crecimiento prenatal y
posnatal, microcefalia, anomalías faciales y musculares y retraso mental.

Cafeína
La cafeína es un estimulante del sistema nervioso central que aumenta la frecuencia cardíaca, la
producción de orina en los riñones y la secreción de ácido en el estómago. Las fuentes de cafeína incluyen
chocolate, bebidas sin alcohol, té y café. Una ingestión diaria de más de 300 mg de cafeína (alrededor de 4
tazas de café) se ha asociado con bajo peso al nacer. Los alimentos y las bebidas con cafeína deben ser
evitados o limitados. Para reducir la ingestión de cafeína, sugiere a la paciente consumir bebidas
descafeinadas, como té o café.

270
 Edulcorantes artificiales
Los edulcorantes artificiales, como la sacarina y el aspartamo, no se recomiendan durante el embarazo.
Según los resultados de algunos estudios en animales, una ingestión alta de sacarina puede ser
carcinogénica. Otros estudios también sugieren que la sacarina puede atravesar la barrera placentaria.
Aunque no se han realizado estudios definitivos que indiquen que el aspartamo atraviese la placenta, se
debe aconsejar a la mujer no consumir productos que contengan esta sustancia durante el embarazo.

Aditivos
Existen muchos aditivos alimenticios que deben evitarse, incluyendo diversos colorantes.
• Azul No. 1: se sabe que ha causado daño cromosómico y muerte por alimentación por sonda.
• Rojo No. 3: se sabe que ha causado cáncer de tiroides
• Amarillo No. 5: tiene la mayoría de informes sobre daño grave, incluyendo asma y shock anafiláctico
• Rojo No. 40: se sabe que ha causado daño del ADN en el colon, toxicidad del desarrollo y toxicidad
conductual en animales, y daño del sistema reproductor.
• Amarillo No. 6: usado en mezclas de macarrones con queso, caramelos y bebidas carbonatadas. El
amarillo No. 6 aumenta el número de tumores renales y suprarrenales en ratas. También puede causar
daño cromosómico así como reacciones alérgicas. Ha sido prohibido en Noruega y Suecia.
• Nitratos: se usan como conservantes en carnes curadas, como fiambres, tocino, jamón y pescado
ahumado para evitar el deterioro. Los nitratos forman compuestos cancerígenos conocidos como
nitrosaminas en el tubo digestivo. Han sido asociados con cáncer y defectos de nacimiento en seres
humanos.
Una mujer embarazada también debe evitar consumir alimentos que contengan aditivos debido a que
los efectos de muchos de ellos son desconocidos.

Colesterol
Una mujer embarazada debe limitar su ingestión de colesterol. Alienta el consumo de carnes magras, a
cocinar con aceite de oliva en lugar de grasa o manteca, y a retirar la piel de las aves. Si bien los huevos
son una buena fuente de proteínas, una mujer con antecedentes familiares de colesterol elevado no debe
consumir más de un huevo por semana.

Calorías
Durante el primer trimestre, las necesidades energéticas de una mujer embarazada son
las mismas que las de una mujer no embarazada. Sin embargo, en el segundo y el
tercer trimestres, el requerimiento aumentado de energía varía entre 300-400 calorías
por día. Debido a que las necesidades nutricionales aumentan más que las calóricas,
las opciones alimenticias de la mujer embarazada deben tener buena densidad de
nutrientes. Más calorías (2 700-3 000 por día) pueden ser necesarias para una mujer
activa, de gran tamaño o con deficiencias nutricionales. Una ingestión inadecuada de
calorías puede llevar a consumir proteínas para obtener energía, que priva al feto de
aminoácidos esenciales y, tal vez, causa cetoacidosis y defectos neurológicos.

271
Plan de comidas
Para ayudar a la mujer a planificar una mayor ingestión calórica, considera su estilo
de vida. Muchas mujeres saltean comidas, tienen patrones de alimentación erráticos y
dependen de comidas instantáneas o rápidas. Ayuda a la paciente a planificar el
agregado de calorías con el consumo de alimentos ricos en proteínas, hierro y otros
nutrientes esenciales en lugar de consumir alimentos con calorías vacías, como
pretzels y donas. Sugiere colaciones como bastones de zanahoria o galletas con
queso. Alienta a la paciente a preparar estas colaciones con anticipación para
proporcionar los nutrientes necesarios.

272
Determinar el aumento de peso
La forma más fácil de saber si la ingestión calórica de la paciente es adecuada es
valorar el aumento de peso. El patrón de aumento de peso es tan importante como el
aumento total de peso. Incluso si sobrepasa el peso deseado antes de finalizar el tercer
trimestre, aliéntala a no restringir su ingestión: debe seguir aumentando de peso
debido a que el feto crece con rapidez durante este período.

Proteínas
La ingestión proteica recomendada durante el embarazo aumenta sólo 10-15 g/día
hasta un total de 60 g/día. Muchas mujeres embarazadas ya consumen más que esto y
no necesitan aumentar la ingestión de proteínas.

Me completas
Las fuentes animales adecuadas de proteínas incluyen carne de vaca, aves, pescados
quesos, yogur, huevos y leche. Debido a que las proteínas presentes en estos
productos contienen los nueve aminoácidos esenciales, se consideran proteínas
completas. Sin embargo, productos como la mortadela o el salami no deben ser
consumidos regularmente ya que tienen alto contenido de grasas, tienen nitratos y no
son buenas fuentes de proteína.

273
Llenas de complementos
Las proteínas presentes en fuentes no animales no contienen los nueve aminoácidos
esenciales. La vitamina B12 se obtiene únicamente en proteínas animales. Por lo
tanto, una paciente embarazada que excluye las proteínas animales de su dieta puede
tener deficiencia de vitamina B12. Se pueden obtener proteínas completas de fuentes
no animales cocinando diferentes fuentes de proteínas juntas. Por ejemplo, comer
proteínas complementarias como frijoles y arroz, legumbres y arroz, o frijoles y trigo
juntos, puede proporcionar a la paciente los nueve aminoácidos esenciales.

¿Tienes leche?
Los productos lácteos también son ricos en proteínas y pueden consumirse en
diversas formas (crema de leche, yogur, queso, natillas, rompope y sopas crema) para
satisfacer los requerimientos diarios. Si la paciente tiene intolerancia a la lactosa, se
pueden comprar suplementos de lactosa de venta libre. Estos suplementos predigieren
la leche y la hacen asimilable para la paciente.

Grasas
El ácido linoleico es un ácido graso esencial necesario para el crecimiento de células
nuevas. No es producido por el cuerpo, pero está presente en aceites vegetales como
el de cártamo, de maíz, de oliva, de maní y de semillas de algodón. Además, estos
aceites vegetales son muy bajos en colesterol en comparación con los aceites
animales. También son recomendables para todos los adultos para prevenir la
hipercolesterolemia y la aterosclerosis.

274
Vitaminas
Los requerimientos de vitaminas liposolubles e hidrosolubles aumentan durante el
embarazo para sostener el crecimiento de nuevas células fetales. Una dieta saludable
y variada con muchas frutas y verduras suele ser suficiente para satisfacer estos
requerimientos. Suele prescribirse un suplemento multivitamínico especialmente
diseñado. No se debe sobrepasar las dosis recomendadas, debido a que las vitaminas
liposolubles pueden ser tóxicas. Además, informa a la paciente que no debe usar
aceite mineral como laxante debido a que puede impedir la absorción de vitaminas
liposolubles en el tubo digestivo.

Reabastecer los depósitos

Una mujer que está tomando anticonceptivos hormonales antes de quedar embarazada
también debe incluir buenas fuentes de vitamina A, vitamina B6 y ácido fólico en su
dieta en las primeras etapas del embarazo, ya que los anticonceptivos hormonales
pueden agotar sus reservas de estas vitaminas. La vitamina A está presente en la
leche, los huevos, las frutas y verduras amarillas, las frutas y verduras de color verde
oscuro y el hígado; la vitamina B6 en granos enteros, achuras, levadura de cerveza,
melaza negra y germen de trigo; el ácido fólico en frutas cítricas, tomates y otros
vegetales, granos, y la mayoría de los cereales listos para consumir (fortificados con
ácido fólico).

Muy poco...
Las deficiencias vitamínicas pueden causar muchos problemas. Por ejemplo:
• La deficiencia de vitamina D puede resultar en pérdida de la densidad mineral ósea
fetal y materna (la vitamina D es necesaria para la absorción de calcio y fósforo).

... o demasiado
De la misma manera, una sobredosis de vitaminas también puede causar problemas:

275
• El exceso de vitamina A puede resultar en malformación fetal y anomalías
congénitas; tal exceso puede ocurrir por la absorción de isotretinoína, una medicación
para el acné.
• Megadosis de vitamina C pueden causar escorbuto por retirada en el lactante.

Ácido fólico
El ácido fólico (folacina) es una vitamina hidrosoluble (B9) necesaria para formar
eritrocitos. La deficiencia de ácido fólico puede resultar en anemia megaloblástica
(desarrollo de eritrocitos grandes pero ineficientes). Si existe evidencia de deficiencia
de ácido fólico al momento del parto, el recién nacido también puede estar afectado.
Los valores disminuidos de ácido fólico en las mujeres gestantes se han asociado con
desprendimiento prematuro de placenta, abortos espontáneos y defectos del tubo
neural. Frutas y verduras son buenas fuentes de ácido fólico. También son esenciales
las vitaminas prenatales de prescripción, que contienen un suplemento de ácido fólico
de 0.4-1 mg.

Minerales
Los minerales son necesarios para el desarrollo celular del feto. Se encuentran en
muchos alimentos, por lo que las deficiencias de minerales en mujeres embarazadas
son poco frecuentes. Para las mujeres cuya ingestión de minerales es inferior a los
requisitos diarios, puede ser necesario el uso de suplementos.

Calcio y fósforo
El calcio y el fósforo son vitales para la estructura de huesos y dientes. Se
recomiendan entre 1 200-1 500 mg de calcio y 1 200 mg de fósforo por día durante el

276
embarazo. En el último trimestre de embarazo, el crecimiento esquelético del feto es
mayor y éste obtiene calcio directamente de los depósitos de la madre. Además,
ensayos clínicos han mostrado que una ingestión adecuada de calcio durante el
embarazo disminuye la presión arterial y puede reducir la incidencia de partos
prematuros.
Debido a que el calcio y el fósforo ayudan con la formación de huesos y dientes en
el feto, es necesaria una dieta rica en calcio y vitamina D (una vitamina necesaria
para que el calcio ingrese a los huesos. Si una mujer no puede tomar leche o consumir
productos lácteos, se puede prescribir un suplemento de calcio diario. La ingestión
inadecuada de calcio puede resultar en una disminución de la densidad ósea de la
madre. La mujer debe consumir alimentos ricos en proteínas para garantizar una
ingestión adecuada de fósforo debido a que la mayoría los alimentos ricos en
proteínas son también ricos en fósforo.

Yodo
El requisito diario de yodo durante el embarazo es de 175 mg. El yodo es esencial
para la formación de tiroxina y el adecuado funcionamiento de la glándula tiroides.
Las mejores fuentes de este mineral son pescados de mar, incluyendo bacalao,
abadejo, lenguado y perca de mar.
Ante una deficiencia de yodo, puede ocurrir un agrandamiento tiroideo (bocio) en
la madre o el feto y, en casos extremos, puede producir hipotiroidismo fetal
(cretinismo). El agrandamiento tiroideo en el feto al momento de nacimiento es grave
debido a que la presión aumentada que la glándula ejerce sobre la vía aérea puede
causar dificultad respiratoria. Si no se detecta en el nacimiento, el hipotiroidismo
puede conducir a retraso cognitivo. En áreas donde el agua y el suelo carecen de
yodo, las mujeres deben usar sal yodada e incluir una porción de pescados de mar o
mariscos en su dieta al menos una vez por semana.

277
Hierro
Los requerimientos diarios de hierro para una mujer embarazada son de 30 mg. En la
mayoría de los casos, alrededor de la mitad de esta ingestión proviene de suplementos
debido a que el consumo dietario solo no puede proporcionar suficiente hierro.
Recuerda decir a la paciente que tome los suplementos de hierro con jugo de naranja
para aumentar la absorción. Infórmale que pueden hacer que sus heces se vuelvan
negras y pueden ocasionar estreñimiento si no incluye líquidos y fibra en su dieta.

Bombeo de hierro
El hierro es necesario para producir valores elevados de hemoglobina, la cual es
necesaria para la oxigenación tras el nacimiento del bebé. Después de la semana 20
de embarazo, el feto comienza a almacenar hierro en el hígado. Estos depósitos deben
ser adecuados para durar los primeros tres meses de vida, cuando el bebé se alimenta
sobre todo con leche (que suele ser pobre en hierro). La mujer embarazada también
necesita hierro para aumentar su volumen de eritrocitos y para restituir el hierro
perdido con la pérdida de sangre del parto.
Debido a que las mayores fuentes de hierro también son las más costosas (achuras,
huevos, verduras de hoja verde, granos enteros, panes enriquecidos, frutas
deshidratadas) una mujer con bajos ingresos económicos puede tener problemas para
ingerir adecuadas cantidades de hierro en su dieta. Hoy en día, muchos cereales están
fortificados con hierro, pero aun estos alimentos pueden no aportar la cantidad de
hierro que necesita la paciente.

Flúor
El flúor ayuda a la formación de dientes sólidos. Si la mujer embarazada no toma
agua fluorada, se puede recomendar algún suplemento de fluoruro. Debido a que
grandes cantidades de flúor tiñen los dientes de color marrón, la mujer no debe tomar
suplementos si el agua ya contiene este elemento y no debería tomar los suplementos
con mayor frecuencia que la indicada.

278
Sodio
El sodio es un electrólito principal que regula los líquidos corporales. Ayuda a la
retención de líquido en la circulación materna para garantizar un gradiente de presión
óptimo para el intercambio a través de la placenta. También cumple un rol en el
mantenimiento del equilibrio ácido-base de la sangre y ayuda a los nutrientes a
atravesar las membranas celulares.
Durante el embarazo y la lactancia, el metabolismo (utilización) de sodio de la
mujer se ve alterado por la actividad hormonal. Como resultado, las necesidades de
sodio son ligeramente superiores durante este período. Sin embargo, rara vez es
necesaria una ingestión adicional de sodio debido a que una dieta típica proporciona
cantidades adecuadas. A menos que la paciente sea hipertensa o tenga alguna
enfermedad cardíaca, se recomienda salar los alimentos como de costumbre durante
el embarazo. Sin embargo, debe evitar los alimentos muy salados como los fiambres
y las papas fritas. Los aditivos, como el glutamato de sodio, deben ser evitados. Una
ingestión excesiva de sal puede resultar en retención de líquido, lo que sobrecarga al
corazón.

Cinc
El cinc es necesario para la síntesis de ADN y ARN así como para la división y el
crecimiento celular. La deficiencia de cinc se ha asociado al parto de pretérmino. El
requerimiento diario de cinc durante el embarazo es de 15 mg. La carne, el hígado,
los huevos, los mariscos y las vitaminas prenatales son buenas fuentes de cinc.

Líquidos
Debido a que una mujer embarazada no sólo excreta sus propios productos de

279
desecho sino también los de su feto, su cuerpo necesita agua extra para promover la
función renal. Además, los líquidos:
• Mantienen suave la piel.
• Reducen la probabilidad de estreñimiento.
• Limpian al cuerpo de toxinas y productos de desecho.
• Disminuyen los edemas.
Recomienda una ingestión de líquidos de 8 tazas por día. Las fuentes de líquidos
incluyen jugos, leche, sopas y bebidas carbonatadas. La paciente debe evitar un
consumo excesiva de bebidas con cafeína.

Minimizar las molestias del

embarazo
Ser consciente de las molestias de la paciente durante su embarazo te permite
proporcionar información acerca de cómo aliviarlas. Además, el control temprano de
ciertos trastornos puede ayudarte a reducir su ocurrencia.

Pídele que comparta, así puedes cuidarla

Una mujer embarazada puede no mencionar sus preocupaciones o molestias a menos

280
que se le pregunte específicamente, debido a que no es consciente de la importancia
de sus problemas o se rehúsa a prolongar su visita prenatal. Alienta a las pacientes a
hablar sobre cualquier preocupación que tengan en las visitas. Aunque algunos temas
pueden representar mínimas molestias menores asociadas con el embarazo normal,
otros pueden ser indicadores tempranos de potenciales problemas. Por ejemplo, un
problema como el estreñimiento, que la paciente puede considerar como una molestia
menor, puede resultar en hemorroides, las cuales pueden volverse un problema a
largo plazo si se las deja progresar a lo largo del embarazo.
Por otro lado, una mujer puede considerar las molestias del embarazo como
impedimentos para la buena salud. Las mínimas molestias del embarazo pueden no
parecer mínimas para la paciente, especialmente si ocurren a diario y la hacen dudar
si alguna vez volverá a sentirse normal. Debes proporcionar consejos empáticos y
sólidos para aliviar las molestias y ayudar a promover la salud general y el bienestar
de la paciente embarazada (véase Lidiar con las molestias del embarazo, p. 200).

Educación de vanguardia
Lidiar con las molestias del embarazo
En este cuadro se mencionan molestias comunes asociadas con el embarazo y sugerencias que puedes
brindar a la paciente acerca de cómo prevenirlas y tratarlas.

281
282
Primer trimestre
Aunque una mujer embarazada puede estar emocionada acerca del embarazo y el
parto, las diversas molestias que ocurren durante el primer trimestre pueden aplacar
los sentimientos felices de la maternidad. Tales molestias son aceptadas como una
parte esperada del embarazo. Sin embargo, hay maneras de aliviar las molestias y
prevenir mayores complicaciones. Debes dar esta información a tus pacientes según

283
sea necesario.

Náuseas y vómitos
Las náuseas y los vómitos son las molestias más frecuentes durante el primer
trimestre. Aunque estos síntomas se mencionan como náuseas matinales, en algunas
mujeres duran todo el día. Las náuseas y los vómitos rara vez interfieren con la
nutrición lo suficiente como para dañar el desarrollo fetal. Por lo menos el 50 % de
las mujeres experimentan náuseas normalmente durante el embarazo. Muy pocas
veces se prescriben medicamentos para aliviar las náuseas debido a que pueden
afectar de manera adversa al feto.

Causa de las náuseas

Aunque no se ha determinado una causa específica de las náuseas del embarazo, se ha
sugerido que se trata de la reacción del cuerpo a las elevadas concentraciones de hCG
que ocurren durante el primer trimestre. Otras posibles causas contribuyentes
incluyen el rápido estiramiento de los músculos uterinos, la relativa relajación del
tejido muscular del tubo digestivo (haciendo que la digestión sea menos eficiente), el
exceso de ácido en el estómago y la agudización del olfato de la mujer (véase
Reducción de las náuseas, p. 202).
Las náuseas y los vómitos se consideran anómalos si:
• La paciente baja de peso en lugar de aumentar.
• La paciente no ha aumentado la cantidad de peso pronosticada para una
determinada semana de embarazo.
• Las comidas saltadas no se pueden recuperar en algún momento del día.
• Existen signos de deshidratación, como poca eliminación de orina.
• Las náuseas persisten más allá de la semana 12 de embarazo.
• La paciente vomita más de una vez por día.
Para evitar potenciales complicaciones, como hiperemesis gravídica (náuseas y
vómitos graves durante el embarazo que resultan en deshidratación y una pérdida de

284
4.5 kg), informa al médico de la paciente si aparecen estos signos y síntomas. (Para
más información acerca de la hiperemesis gravídica, ver el análisis en el capítulo 6,
Embarazo de alto riesgo).

Educación de vanguardia
Reducción de las náuseas
Para ayudar a la paciente a aliviar las náuseas durante el embarazo, bríndale estos consejos:
• Antes de salir de la cama por la mañana, come un alimento rico en hidratos de carbono, como galletas o
tostadas.
• Come porciones más pequeñas y frecuentes en lugar de grandes y espaciadas.
• Evita alimentos grasientos y muy condimentados.
• Retrasa el desayuno (o la cena, si tienes náuseas nocturnas) hasta que pasen las náuseas; recupera las
comidas perdidas en otro momento para mantener la nutrición.
• Evita movimientos súbitos y la fatiga, los cuales aumentan las náuseas.
• Si habitualmente desayunas tarde por la mañana, come una colación antes de irte a la cama para evitar
largos períodos entre comidas.
• Compra una banda de acupresión para la muñeca (disponibles en tiendas), la cual puede ayudar a reducir
el mareo por movimiento.
• Bebe a sorbos bebidas carbonatadas, agua o té de hierbas descafeinado.
• Da una caminata al aire libre o toma respiraciones profundas ante una ventana abierta para inhalar aire
fresco.
• Prueba el jengibre, un remedio alternativo que calma el estómago y ayuda a apaciguar las náuseas;
intenta conseguir bebidas hechas con jengibre de verdad (la mayoría de las bebidas comerciales no lo
son); ralla un poco de jengibre fresco en agua caliente para hacer té de jengibre o prueba con caramelos de
jengibre (investigaciones muestran que consumir cápsulas de jengibre en polvo puede brindar cierto
alivio; desafortunadamente, no hay forma de saber qué cantidad de ingrediente activo estás consumiendo
en estos suplementos, por lo que debes hablar con tu médico antes de tomarlos; al igual que con respecto a
muchas otras cosas que son útiles en pequeñas cantidades, los efectos de una megadosis son
desconocidos).
• Considera ver a un profesional de la acupuntura que tenga experiencia en tratar náuseas durante el
embarazo.
• Experimenta con la aromaterapia, para algunas mujeres ciertos aromas como limón, menta o naranja
resultan útiles; puedes usar un difusor para distribuir un aceite esencial o puedes llevar una o dos gotas de
un aceite esencial en un pañuelo para oler cuando comienzas a sentir náuseas (los aceites esenciales son
muy fuertes, así que usa sólo una o dos gotas).

Congestión nasal
La congestión nasal es común durante el embarazo y puede persistir hasta el final del
embarazo. El estrógeno contribuye a la vasocongestión y vuelve a la mucosa nasal
más friable, aunque puede causar epistaxis.

Aumento de la frecuencia urinaria

El aumento de la frecuencia urinaria ocurre en el primer trimestre debido al aumento
del volumen sanguíneo y del filtrado glomerular (FG). Puede durar alrededor de 3
meses y desaparece hacia la mitad del embarazo, cuando el útero se eleva por encima
de la vejiga. Suele reaparecer en etapas tardías del embarazo a medida que la cabeza
fetal presiona la vejiga.

285
 Si una paciente informa un aumento de la frecuencia urinaria, pregúntale si ha
tenido ardor o dolor al orinar o si ha notado sangre en la orina (ambos signos de una
IU). Tras excluir el diagnóstico de infección, enseña a la paciente formas de aliviar la
molestia. Aconséjale reducir la cantidad de cafeína que toma, si corresponde.
También puede realizar ejercicios de Kegel para ayudar a fortalecer los músculos
pelvianos para que la sensación de urgencia sea menos notoria más adelante en el
embarazo. Estos ejercicios también ayudan a controlar la micción.

Sensibilidad de las mamas

La sensibilidad de las mamas se nota en etapas tempranas del embarazo y puede ser
más notable cuando la paciente está expuesta al aire frío. Para la mayoría de las
mujeres, la sensibilidad es mínima y transitoria. Muchas son conscientes de ella
aunque no ocasiona mayores molestias.
Si la sensibilidad causa malestar en la paciente, recomiéndale que use un corpiño
con tiras anchas para mayor sostén y que se abrigue para evitar corrientes de aire frío
(si éste aumenta los síntomas). Usar corpiño por la noche ayuda si las molestias le
impiden dormir bien. Si existe verdadero dolor, sospecha la presencia de un trastorno
subyacente, como fisuras en los pezones o mastitis.

Fatiga
La fatiga es común al inicio del embarazo y puede ser causada por el aumento de la
tasa metabólica. La fatiga también puede intensificar las náuseas matutinas; por

286
ejemplo, si la paciente está muy cansada, puede no alimentarse adecuadamente. Si se
mantiene de pie sin por lo menos un descanso durante el día, aumenta el riesgo de
várices y complicaciones tromboembólicas.

Haz descansar a la fatiga

Aumentar las horas de reposo y sueño puede aliviar la fatiga de la paciente. Durante
las visitas prenatales, pregúntale si logra tener al menos un corto período de descanso
cada día. Es aconsejable modificar su rutina para permitir períodos de reposo. Si la
paciente tiene un trabajo sedentario dentro o fuera del hogar, necesita aumentar su
actividad, como salir caminar o usar una cinta caminadora. Equilibrando el reposo y
el ejercicio puede reducir su fatiga.
La posición de Sims modificada con la parte superior de la pierna hacia adelante
es una buena posición para descansar. Esto coloca el peso del feto sobre la cama, no
sobre la mujer, y permite una buena circulación hacia los miembros inferiores.

Aumento del flujo vaginal

La leucorrea es otra molestia del embarazo. Es un flujo vaginal blanquecino y viscoso
o un aumento en la cantidad de secreciones vaginales normales. Es causada por las
elevadas concentraciones de estrógeno y el aumento de la irrigación sanguínea del
epitelio vaginal y cervical que ocurre durante el embarazo. Una mujer que se siente
incómoda para hablar de esta parte de su cuerpo o relacionar las infecciones vaginales
con mala higiene o ITS, puede ser reacia a mencionar un flujo vaginal irritante.
Asegúrate de preguntar a todas las pacientes en cada visita prenatal si tienen este
problema.

Eliminar el flujo
Dile a la paciente que un baño o una ducha todos los días puede ayudar a eliminar las
secreciones acumuladas y evitar la excoriación vulvar. Adviértele que no debe
realizar duchas vaginales; esto está contraindicado durante todo el embarazo.
También puede usar almohadillas perineales para controlar el flujo; sin embargo, no
debe usar tampones debido a que favorecen la estasis de las secreciones, lo que puede
resultar en una infección. Usar ropa interior de algodón y dormir sin ropa interior
ayuda a reducir la humedad y la posible excoriación. Dile a la paciente que debe
evitar usar ropa interior y pantimedias ajustadas para evitar infecciones por levaduras.
Aconseja a la paciente a ponerse en contacto con su médico si hay un cambio de
color, olor o características del flujo. Esto podría indicar una infección. El prurito
vulvar (comezón de la vulva) también debe ser evaluado debido a que éste es un
indicador fuerte de infección. Advierte a la paciente que no debe autotratarse una
infección vaginal durante el embarazo debido a que medicamentos como el
metronidazol pueden dañar al feto.

Segundo y tercer trimestres

287
Aunque la paciente puede estar centrada en establecer el vínculo con el feto, debes
recordarle de informar cualquier molestia que tenga para garantizar que no esté
ocurriendo nada serio. Además, a mitad del embarazo, repasa con la paciente las
medidas de precaución para evitar el estreñimiento, las várices y las hemorroides y
discute con ella los nuevos síntomas que pueda sentir.

Indigestión
La indigestión puede ser causada por grandes cantidades de progesterona y estrógeno,
que tienden a relajar el músculo liso en todo el cuerpo (incluso el tubo digestivo),
Esto hace que los alimentos se desplacen por el sistema con mayor lentitud, lo que
puede resultar en hinchazón e indigestión. Este enlentecimiento es beneficioso, ya
que permite una mejor absorción de los nutrientes hacia el torrente sanguíneo y, por
consiguiente, hacia el sistema del feto.

Sentir el ardor
El ardor gástrico se siente cuando el cardias se relaja, lo que permite que la comida y
los jugos digestivos salgan del estómago hacia el esófago. Esto irrita su
revestimiento, causando una sensación de ardor. Este problema puede aumentar más
tarde en el embarazo debido a la presión del feto sobre los órganos internos de la
madre (véase Alivio del ardor gástrico y la indigestión).
Si las medidas tomadas no alivian los síntomas, se puede recomendar un antiácido
con bajo contenido de sodio u otro medicamento de venta libre que sea seguro usar
durante el embarazo. Las soluciones de sodio o de bicarbonato de sodio deben
evitarse ya que pueden exacerbar el ardor estomacal.

288
 Educación de vanguardia
Alivio del ardor gástrico y la indigestión
Para disminuir la incidencia de ardor gástrico e indigestión en la paciente embarazada, aconséjale:
• Evitar un aumento excesivo de peso (esto ejerce demasiada presión sobre el estómago)
• Evitar usar ropa que sea ajustada alrededor del abdomen y la cintura
• Comer porciones más pequeñas y frecuentes en lugar de grandes y espaciadas
• Comer despacio y masticar muchas veces
• Evitar alimentos muy condimentados, alimentos fritos o ricos en grasas, carnes procesadas, chocolate,
café, alcohol, bebidas carbonatadas y hierbabuena o menta
• Evitar fumar
• Evitar doblar la cintura
• Dormir con la cabeza elevada unos 15 cm

Edema de tobillos
La mayoría de las mujeres experimentan cierta tumefacción de los tobillos y los pies
durante las últimas etapas del embarazo, más notoria al final del día. Puede resultar
de una circulación reducida en los miembros inferiores causada por la presión del
útero y la retención general de líquidos. La paciente puede ser consciente de esta
situación al sacarse los zapatos y luego no poder ponérselos de vuelta cómodamente.
Mientras no exista proteinuria ni hipertensión, el edema de tobillos es normal.
Para ayudar a aliviar el edema, dile a la paciente que descanse acostada sobre el
lado izquierdo; esto aumenta la FG. Sentarse media hora por la tarde y luego por la
noche con las piernas elevadas también resulta útil. Dile a la paciente que evite el uso
de fajas o de medias hasta las rodillas debido a que estas vestimentas impiden la
circulación y el retorno venoso.
No subestimes una valoración de edema de miembros inferiores hasta no
asegurarte de que la paciente no muestra signos de proteinuria, edema de otras partes
no declives o aumento súbito de peso que indiquen hipertensión gestacional.

Várices
Las várices son venas tortuosas que aparecen con frecuencia durante el embarazo. Se
desarrollan debido a que el peso del útero distendido ejerce presión sobre las venas
que recolectan la sangre de los miembros inferiores. Esto hace que la sangre se
acumule en los vasos y las venas se ingurgitan, inflaman y se vuelven dolorosas. Las
várices son comunes en mujeres con antecedentes familiares y en mujeres que tienen
un feto grande o embarazos múltiples. Sentarse por largos períodos con las piernas
colgando también promueve la estasis venosa.

Sims simple
Descansar en posición de Sims durante 15-20 min dos veces por día es una buena
medida preventiva contra las várices. Advierte a la paciente que evite sentarse con las

289
piernas cruzadas o sus rodillas dobladas y que evite usar medias altas hasta las
rodillas o ligueros. Se pueden usar medias elásticas de sostén de uso médico, las que
deben colocarse antes de que la mujer se levante por la mañana para mayor
efectividad. Alternar ejercicio con períodos de reposo también es efectivo para
reducir las várices. Se debe aconsejar a la paciente una caminata al menos dos veces
por día. La vitamina C también puede ser útil para reducir el tamaño de las várices
debido a que esta vitamina participa en la formación de colágeno y el endotelio de los
vasos sanguíneos. Pregunta durante las visitas prenatales si la mujer incluye frutas
frescas en su dieta.
La eliminación quirúrgica de las várices no se recomienda durante el embarazo. En
la mayoría de los casos, mejoran por sí solas tras el parto, en general cuando se
recupera el peso previo al embarazo.

Hemorroides
Las hemorroides son várices de las venas rectales. Ocurren con mayor frecuencia en
el embarazo debido a que el útero en crecimiento ejerce presión sobre las venas. Las
medidas que se toman temprano en el embarazo para prevenir su aparición son claves
para reducir su incidencia y su gravedad.
Hacer reposo en posición de Sims modificada todos los días ayuda a reducir las
molestias de las hemorroides. Dile a la paciente que adopte una posición con las
rodillas hacia el pecho al final del día para reducir la presión sobre las venas rectales.
Debido a que esta posición puede causar mareos, aconseja a la paciente comenzar a
hacer esto unos pocos minutos y aumentar de manera gradual hasta 10-15 min. Se
puede recomendar el uso de laxantes así como la aplicación de hamammelis o
compresas frías para aliviar el dolor.

Educación de vanguardia

290
 Prevención del estreñimiento
Cuando enseñas a la paciente acerca de la prevención del estreñimiento, incluye estos consejos:
• Aliéntala a evacuar regularmente
• Recomiéndale aumentar la cantidad de fibra en su dieta con el consumo de frutas crudas, salvado y
verduras
• Indícale beber cantidades extra de agua todos los días

Estreñimiento
A medida que progresa el embarazo, el útero en crecimiento ejerce presión sobre los
intestinos y enlentece la peristalsis, esto causa estreñimiento y a veces flatulencias.
Los suplementos de hierro prescritos también contribuyen al estreñimiento. Reafirma
la necesidad de los suplementos para desarrollar depósitos de hierro fetales, pero
también ayuda a la mujer a encontrar un método para aliviar o prevenir el
estreñimiento.
Recomienda a la paciente no usar remedios caseros, como aceite mineral o
enemas. El aceite mineral interfiere con la absorción de vitaminas liposolubles (A, D,
E y K), las cuales son necesarias para el crecimiento fetal. Los enemas pueden iniciar
el trabajo de parto. Los laxantes y todas las drogas de venta libre están
contraindicados durante el embarazo a menos que sean prescritos específicamente o
autorizados por el médico de la paciente (véase Prevención del estreñimiento).
Si la paciente tiene excesivas flatulencias, recomienda evitar los alimentos que le
dan gases, como col y frijoles. Además, si las medidas dietarias y la evacuación
regular del intestino fracasan, se puede prescribir un laxante (como docusato de
sodio) y supositorios (como los de glicerina).

Dolor de espalda
A medida que avanza el embarazo, se desarrolla una lordosis lumbar y los cambios
posturales necesarios para mantener el equilibrio pueden ocasionar dolor de espalda.
Éste además puede ser un signo inicial de infección vesical o renal. Para determinar
la causa del dolor de espalda de la paciente, valora la manera en que camina,
determina qué tipo de zapatos usa y obtén un registro detallado de sus síntomas.

291
 Para aliviar el dolor, indica a la paciente usar zapatos con tacos bajos o medianos.
Este tipo de calzado reduce la cantidad de curvatura lumbar necesaria para mantener
una posición erguida. Recomiéndale caminar con la pelvis inclinada hacia adelante.
Esto ayuda a aliviar el dolor de espalda colocando el soporte pélvico bajo el peso del
útero. La aplicación de calor local y el uso de un colchón firme (o una tabla colocada
debajo del colchón) pueden aliviar la molestia. El movimiento o la inclinación de la
pelvis también pueden ser útiles. Para evitar esforzar la espalda, recomienda a la
paciente ponerse en cuclillas (no doblar la cintura) para levantar objetos y sostenerlos
cerca del cuerpo cuando se levanta.
Desaconseja a la paciente de tomar relajantes musculares o analgésicos (así como
toda otra medicación) para el dolor de espalda sin consultar antes con su médico. En
general, el paracetamol es considerado seguro y efectivo para el alivio de este tipo de
dolor durante el embarazo.

Calambres en las piernas

Una disminución del calcio sérico, un aumento del fósforo sérico y la obstaculización
de la circulación suelen causar calambres musculares de los miembros inferiores
durante el embarazo. El dolor puede ser extremo y la contracción muy intensa.
Asegúrate de preguntar a la paciente durante las visitas prenatales si tiene calambres
en las piernas. De ser así, bríndale información sobre técnicas para aliviar la molestia.

Extiende y eleva
La mejor manera de aliviar los síntomas es hacer que la paciente se acueste de

292
espalda por un momento y extienda la pierna afectada mientras mantiene su rodilla
derecha y el pie en dorsiflexión hasta que el dolor desaparezca. También puede ser
beneficioso elevar los miembros inferiores varias veces durante el día para mejorar la
circulación y evitar la extensión completa de la pierna, como estirar la pierna con los
dedos de los pies en punta.
Si la mujer tiene calambres frecuentes, su médico puede prescribir gel de
hidróxido de aluminio que se une al fósforo en el intestino, y disminuye su ingreso a
la circulación. Reducir la ingestión de leche a sólo 475 mL por día y suplementar con
lactato de calcio también puede reducir sus concentraciones de fósforo.

Mareos
Los mareos en el primer trimestre pueden ser causados por un volumen sanguíneo
insuficiente para rellenar el sistema circulatorio en rápida expansión. Durante el
segundo trimestre, el origen es la presión del útero en crecimiento sobre los vasos
sanguíneos de la madre. Puede ocurrir un desmayo en cualquier momento en que la
mujer se levante desde la posición sentada o acostada (hipotensión postural) debido a
que la sangre se aleja del cerebro cuando la presión cae rápidamente. Recomienda a la
paciente incorporarse despacio en estas situaciones.

Los mareos también pueden ser el resultado de bajas concentraciones de glucosa

causadas por saltearse comidas. Llevar siempre frutas o galletas para comer como
colación es útil para aumentar rápidamente la glucemia.
Si la paciente siente que se va a desmayar, recomiéndale que se acueste con las
piernas elevadas o que se siente, colocando la cabeza entre sus rodillas hasta que pase
la sensación de desmayo. Además, debe informar a su médico cualquier episodio de
mareo, debido a que puede ser un signo de anemia grave u otra enfermedad y debe
ser evaluada.

293
Falta de aire
A medida que el útero en expansión ejerce presión sobre el diafragma, puede
comprimir los pulmones y causar disnea (falta de aire). Ésta puede ser notoria para la
paciente al hacer algún esfuerzo o durante la noche, cuando su cuerpo está horizontal.
Sentarse erguida permitiendo que el peso del útero se aleje del diafragma puede
ayudar a aliviar el problema. A medida que progresa el embarazo, la paciente puede
requerir dos o más almohadas para dormir de noche y así evitar la disnea.
Siempre interroga a la paciente acerca de la falta de aire en las visitas prenatales
para asegurarte de que la sensación no sea continua. La falta de aire constante puede
indicar problemas cardíacos o una infección de las vías respiratorias.

Insomnio
El insomnio es común durante el embarazo. Es difícil para una mujer embarazada el
descanso físico debido a que el abdomen le dificulta estar cómoda. También sufre
cansancio mental, ya que tiene muchas cosas en su mente. En casos de insomnio, es
útil repasar las técnicas de reducción de estrés y de relajación para ayudar a la
paciente a lograr el estado mental adecuado para una buena noche de sueño. Además,
son útiles una cama y almohadas cómodas para sostener la cabeza, la espalda y el
abdomen. Comer una colación ligera antes de dormir y evitar la cafeína después del
mediodía también resulta beneficioso. Si la paciente duerme una siesta durante el día,
sugiere acortarla e intentar mantenerse despierta hasta más tarde para promover
dormir mejor por la noche. Si estas medidas fracasan, sugiere a la paciente salir de la
cama y leer, tejer o hacer una actividad favorita hasta que sienta sueño y sea capaz de
dormirse.

294
Molestias abdominales y contracciones de Braxton-
Hicks
Una mujer puede tener sensaciones incómodas de presión abdominal temprano en el
embarazo. Una mujer con embarazo múltiple puede notar esto a lo largo de todo el
embarazo. La paciente puede aliviar esta presión ejerciendo una suave presión sobre
el fondo uterino o estando de pie con sus brazos cruzados adelante.

Dolor alrededor de los ligamentos redondos

Cuando una mujer se pone de pie rápidamente, puede sentir un dolor como de
desgarro en el abdomen inferior del lado izquierdo o derecho como consecuencia de
la tensión sobre los ligamentos redondos. Puede ser muy agudo y puede evitarse al
incorporarse siempre despacio desde la posición acostada o sentada. Ten en mente
que el dolor de los ligamentos redondos puede simular el dolor abrupto que ocurre
ante la rotura de un embarazo ectópico. La descripción del dolor por parte de la
paciente debe ser evaluada con cuidado.
A partir de la semana 12 de gestación, el útero se contrae y se vuelve a relajar
periódicamente. Estas contracciones, llamadas de Braxton-Hicks, no suelen sentirse
en las primeras etapas del embarazo. A partir de la segunda mitad del embarazo, las
contracciones se vuelven más fuertes, hacen que la mujer se preocupe y causan dolor,
similar a un dolor menstrual fuerte. Estas sensaciones son normales y no indican el
comienzo del trabajo de parto.
Asegúrate que la mujer comprende que el patrón rítmico de contracciones,
característico del trabajo de parto, no debe confundirse con las contracciones de
Braxton-Hicks.

Bibliografía
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surveillance. Obstetrics and Gynecology, 94(4).
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Ricci, S. S. (2013). Essentials of maternity, newborn, and women’s health nursing.
Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.

295
 Preguntas de autoevaluación
1. Una paciente embarazada de más de 35 años de edad tiene mayor
riesgo de tener:
A. Un hijo con bajo peso al nacer
B. Un hijo prematuro
C. Hipertensión gestacional
D. Placenta previa
Respuesta: D. Las mujeres embarazadas de más de 35 años de edad
tienen riesgo de placenta previa, mola hidatiforme y enfermedades
vasculares, neoplásicas y degenerativas. También tiene riesgo de tener
gemelos no idénticos o hijos con anomalías genéticas, en especial
síndrome de Down.
2. ¿Qué factor familiar es más probable que ocasione molestia durante
el embarazo?
A. Anemia
B. Várices
C. Cáncer
D. Colitis
Respuesta: B. Las várices son una debilidad heredada en las paredes de
los vasos sanguíneos que se vuelve evidente durante el embarazo y
puede causar molestias en la mujer.
3. Una paciente informa que el primer día de su última menstruación
normal fue el 7 de enero. La FPP calculada es:
A. 14 de octubre
B. 14 de abril
C. 31 de septiembre
D. 7 de abril
Respuesta: A. Según la información obtenida de los antecedentes
menstruales de la paciente, puedes calcular la FPP de la paciente usando
la regla de Naegele: toma el primer día de la última menstruación
normal, resta 3 meses y luego suma 7 días.
4. Una paciente ha tenido dos embarazos previos, no ha tenido abortos
espontáneos y electivos, ha dado a luz a dos recién nacidos de término y
actualmente está embarazada. Según la clasificación GTPAL, esta mujer
se considera:
A. 3-2-0-2-0
B. 3-2-0-0-2
C. 2-3-0-0-2
D. 3-2-0-2-2

296
 Respuesta: B. Esta mujer debe considerarse como 3-2-0-0-2. La G es el
número total de embarazos (3). La T es el número de embarazos que
llegan a término (38 semanas o más), para un total de 2. La P es de
pretérmino, el número de embarazos terminados entre las semanas 20 y
37 de gestación, que es 0 para esta paciente. La A es el número de
embarazos que terminaron en abortos espontáneos o inducidos, que es 0
para esta paciente. La L es el número de hijos vivos.
5. La FCF normal es:
A. 110-150 latidos/min
B. 110-160 latidos/min
C. 130-170 latidos/min
D. 140-180 latidos/min
Respuesta: B. La FCF normal habitualmente varía entre 110-160
latidos/min.
6. La prueba triple de detección temprana combina información, ¿de
qué pruebas prenatales?
A. Ecografía, amniocentesis y estriol sérico
B. hPL sérico, estriol sérico y análisis de orina
C. hCG sérica, estriol sérico y análisis de orina
D. AFPSM, hCG sérica y estriol no conjugado
Respuesta: D. La prueba triple de detección temprana combina
información de AFPSM, hCG y estriol no conjugado
7. Una paciente embarazada que está fatigada probablemente esté más
cómoda, ¿en qué posición?
A. Sims modificada
B. Supina con las piernas elevadas
C. Supina con la cabeza elevada
D. Sentada erguida con las piernas elevadas
Respuesta: A. Una buena posición de descanso es una posición de Sims
modificada con la parte superior de la pierna hacia adelante. Esto lleva
el peso del feto sobre la cama, no sobre la mujer, y permite buena
circulación hacia los miembros inferiores.

Puntuación
Si respondiste las siete preguntas correctamente, ¡guau! ¡Has navegado sin
problemas a través del cuidado prenatal!
Si respondiste cinco o seis preguntas correctamente, ¡buen trabajo! ¡Tienes
aguas calmas delante de ti!
Si respondiste menos de cinco preguntas correctamente, ¡no te tires por la
borda! ¡Sigue adelante tras un rápido repaso!

297
 Objetivos
En este capítulo aprenderás:
A analizar los factores patológicos que contribuyen a un
embarazo de alto riesgo
A identificar situaciones de alto riesgo en base a signos y
síntomas y los hallazgos clave de la valoración
A distinguir entre regímenes de tratamiento adecuados para cada
complicación de un embarazo de alto riesgo
A determinar intervenciones de enfermería relevantes asociadas
con cada complicación de un embarazo de alto riesgo
A explicar y educar a los padres y sus familias con respecto al
cuidado y las necesidades de la mujer embarazada con un
embarazo de alto riesgo

Una mirada al embarazo de alto

riesgo
Un embarazo es un proceso relativamente normal; sin embargo, para aquellas mujeres
que pueden tener una condición preexistente, el embarazo puede tener muchas
consecuencias. Además, en cualquier momento del embarazo puede ocurrir una
complicación, independientemente de los esfuerzos de la madre por cuidarse. Las
complicaciones pueden ocurrir en la fecundación o en cualquier momento del
embarazo, incluso hasta el momento del nacimiento. Las complicaciones también
pueden ocurrir con un factor externo que puede impactar sobre la salud y el bienestar
de la madre o del feto.

298
Madre + feto = uno
Recuerda que la salud de la madre y la de su feto son interdependientes. Los cambios
en la salud de la mujer pueden afectar la salud fetal, y los cambios en la salud fetal
pueden afectar la salud física y emocional de la madre.

Esfuerzo grupal
Un embarazo de alto riesgo puede ser multifactorial. Muchos factores pueden confluir
para contribuir a una situación de alto riesgo. Por ejemplo, una adolescente
embarazada se considera de mayor riesgo; sin embargo, no es sólo su edad lo que la
coloca en esta categoría. Más bien, la edad es una indicación de otros factores que
contribuyen a un mayor riesgo. Primero, como adolescente embarazada, se enfrenta a
una crisis del desarrollo. Además, las adolescentes en general suelen carecer de una
nutrición y un sostén adecuado y del conocimiento necesario: todos estos factores
solos pueden contribuir a un mayor riesgo durante el embarazo. Trastornos como
anemia por deficiencia de hierro, hipertensión gestacional y trabajo de parto de
pretérmino pueden ocurrir más frecuentemente en adolescentes en comparación con
mujeres mayores.

299
Edad materna
Los riesgos reproductivos aumentan entre las adolescentes de menos de 15 años de
edad y las mujeres de más de 35 años de edad. La paciente adolescente se enfrenta a
riesgos graves, que incluyen mayor incidencia de retraso del crecimiento intrauterino
(RCIU) y de trabajo de parto prematuro, anemia, alteraciones durante el trabajo de
parto, desproporción cefalopélvica, nacimiento por cesárea, preeclampsia e
hipertensión inducida por el embarazo. Las mujeres embarazadas de más de 35 años
de edad tienen riesgo de complicaciones obstétricas como placenta previa, mola
hidatiforme, enfermedades vasculares, neoplásicas y degenerativas, mayor riesgo de
muerte fetal y morbimortalidad perinatal. También tienen riesgo de tener gemelos no
idénticos o hijos con anomalías genéticas, en especial síndrome de Down.

Paridad materna
La paridad materna puede colocar a la mujer embarazada en alto riesgo. Por ejemplo,
una mujer multigesta que ha tenido cinco o más embarazos de al menos 20 semanas
cada uno se considera de alto riesgo. Y si el embarazo actual ocurre dentro de los
últimos 3 meses del último nacimiento, el embarazo se considera de alto riesgo.

Antecedentes obstétricos y ginecológicos maternos

Muchos factores en los antecedentes obstétricos y ginecológicos maternos pueden

300
poner en riesgo al embarazo. Estos factores incluyen:
• Gran multiparidad
• Antecedente de trabajo de parto de pretérmino o nacimiento de pretérmino,
antecedentes de hijo con bajo peso al nacer
• Uno o más mortinatos nacidos de término
• Uno o más hijos nacidos con anomalías macroscópicas, déficits neurológicos y
lesiones al nacer
• Incompetencia pelviana o forma anómala
• Último parto menos de 1 año antes de la concepción
• Incompetencia o anomalías estructurales o de posición del útero o del cuello uterino
• Antecedentes de infecundidad
• Antecedentes de embarazo múltiple, anomalías placentarias, anomalías del líquido
amniótico o poco aumento de peso
• Antecedentes de diabetes gestacional, hipertensión gestacional o infección
• Antecedentes de parto de postérmino o hijo macrosómico
• Antecedentes de distocia o trabajo de parto prolongado, parto precipitado,
laceraciones cervicales o vaginales causadas por el trabajo de parto y el parto,
antecedente de uso de fórceps, desproporción cefalopélvica, hemorragia durante el
trabajo de parto y el parto, placenta retenida o antecedente de parto por cesárea
• Falta de atención prenatal
Además, un embarazo que ocurre dentro de los 3 años posteriores a la menarca
significa un mayor riesgo materno de mortalidad y morbilidad y también pone a la
paciente en riesgo de dar a luz a un recién nacido pequeño para la edad gestacional.

301
Antecedentes médicos de la madre
Es necesario valorar cuidadosamente los antecedentes médicos, ginecológicos y
obstétricos de la madre con el fin de determinar cualquier factor de riesgo asociado
con el actual embarazo. Los antecedentes de enfermedad cardíaca o metabólica,
trastornos convulsivos, cáncer, trastornos emocionales, infecciones de transmisión
sexual (ITS), trastornos endocrinos, enfermedad pulmonar, o cualquier tipo de cirugía
durante el actual embarazo suponen una amenaza para el bienestar materno y fetal.

Ingreso de insulina
La diabetes puede empeorar durante el embarazo y dañar a la madre y al feto. Debido
a que las mujeres embarazadas desarrollan resistencia a la insulina, las mujeres con
diabetes necesitan mayores cantidades de esa hormona durante el embarazo. El feto
de una mujer con diabetes suele ser grande debido a que la producción aumentada de
insulina necesaria para contrarrestar la sobrecarga de glucosa de la madre estimula el
crecimiento fetal. Esto, a su vez, puede llevar a problemas de desproporción
cefalopélvica y distocia para la madre y la pone en riesgo de hemorragia posparto. El
recién nacido también tiene riesgo de lesiones traumáticas, como distocia de
hombros, que puede conducir a una lesión del plexo braquial o a una fractura de
clavícula.

Empeoramiento gravídico
El desplazamiento del estómago por parte del útero grávido, junto con la relajación
del cardias y la disminución de la motilidad gastrointestinal (GI) como consecuencia
del aumento de progesterona, pueden agravar los síntomas de enfermedad ulcerosa
péptica como el reflujo gástrico. Además, el aumento del volumen sanguíneo y del
gasto cardíaco asociados con el embarazo pueden agotar a una paciente con una
enfermedad cardíaca de base.

302
Estilo de vida materno
Los factores psicosociales y del estilo de vida también deben ser considerados: mala
nutrición, finanzas insuficientes, tabaquismo, abuso de sustancias, levantamiento de
grandes pesos, largos períodos de pie o estrés también pueden tener efectos negativos
sobre el embarazo actual. Haz que la paciente sea consciente de que lo que consume y
a lo que se expone puede afectar seriamente su embarazo. Por ejemplo, consumir
medicamentos, de venta libre o prescritos, puede ser perjudicial para el feto. Además,
el tabaquismo se asocia con RCIU y recién nacidos con bajo peso al nacer. La
exposición a sustancias tóxicas, como plomo, solventes orgánicos, radiación y
monóxido de carbono, también pueden llevar a malformaciones fetales.

Sabotaje de sustancias
El uso de sustancias o el abuso de drogas o alcohol es otra causa de anomalías fetales.
Tras el nacimiento, el recién nacido puede experimentar abstinencia. El abuso de
sustancias también puede interferir con la capacidad de la mujer embarazada de
mantener una nutrición adecuada, lo que puede afectar el crecimiento fetal. Además,
si el abuso de sustancias involucra inyectarse, la mujer embarazada tiene riesgo de
infección por hepatitis B o VIH.

303
Nutrición para crecer
La nutrición es especialmente vital durante el embarazo. Una nutrición inadecuada
puede derivar en deficiencia de hierro, de ácido fólico o de proteínas. La anemia por
deficiencia de hierro durante el embarazo se asocia con bajo peso al nacer y
nacimiento prematuro. La deficiencia de ácido fólico se asocia con defectos del tubo
neural. La deficiencia proteica puede llevar a mal desarrollo del feto y retraso del
crecimiento.

Trasfondo cultural
Muchos trastornos genéticos se asocian con determinadas etnias. Por ejemplo, la
anemia falciforme ocurre principalmente en personas de ascendencia africana y
mediterránea. La enfermedad de Tay-Sachs es alrededor de 100 veces más común en
personas con ancestros judíos de Europa oriental (asquenazí) que en la población
general.

La fe y el feto
Las prácticas religiosas de la mujer también pueden afectar su salud durante el
embarazo y pueden predisponerla a complicaciones. Por ejemplo, una mujer amish
puede no estar vacunada contra la rubéola. Si la mujer se expone a la infección, su
feto tiene riesgo de padecer anomalías congénitas. Los adventistas del séptimo día
excluyen los productos lácteos de su dieta, lo que puede entrar en conflicto con la
necesidad de una ingestión adicional de calcio por parte de la mujer para el
crecimiento de los huesos fetales.

304
Antecedentes familiares
Ciertas condiciones y trastornos que contribuyen a un embarazo de alto riesgo son
familiares. Por ejemplo, antecedentes familiares de embarazos múltiples,
enfermedades congénitas o deformidades o discapacidad mental, pueden poner en
riesgo el embarazo.

No te olvides de papá
Algunas anomalías congénitas del feto pueden derivar de la exposición del padre a
peligros ambientales.
El grupo y factor sanguíneos del padre también son importantes debido a que
puede ocurrir la isoinmunización del feto si el padre es Rh positivo, la madre Rh
negativa y el feto Rh positivo.

Con respecto al hogar

El ambiente familiar también es importante para determinar si el embarazo es de alto
riesgo. Antecedentes de violencia doméstica, la falta de personas de sostén, una
vivienda inadecuada, problemas sociales, madre soltera, padre ausente, pertenencia a
una minoría, antecedentes psiquiátricos o falta de solvencia económica pueden
aumentar el riesgo durante el embarazo.

305
 Desprendimiento de placenta
El desprendimiento prematuro de la placenta ocurre cuando una placenta
normalmente implantada se desprende de la pared uterina de manera prematura, en
general después de las 20 semanas de gestación. El desprendimiento de placenta es la
principal causa de mortalidad perinatal y se considera una emergencia obstétrica ya
que puede resultar en una hemorragia grave y/o en muerte materna o fetal.

Qué lo causa
La causa del desprendimiento prematuro de placenta se desconoce. Factores
predisponentes incluyen:
• Lesión traumática tal como un golpe directo al útero (violencia doméstica o
accidente)
• Sangrado del sitio placentario causado por una punción durante una amniocentesis
• Hipertensión crónica o gestacional, que eleva la presión del lado materno de la
placenta
• Multiparidad (más de 5)
• Cordón umbilical corto
• Deficiencias nutricionales
• Tabaquismo
• Abuso de cocaína
• Rotura prematura de membranas (RPM)
• Presión sobre la vena cava por un útero aumentado de tamaño (véase Entender el
desprendimiento prematuro de placenta)

306
 Entender el desprendimiento prematuro de placenta
En el desprendimiento prematuro de placenta, la falta de resiliencia o los cambios anormales de los vasos
uterinos hacen que los vasos sanguíneos del lecho placentario se rompan en forma espontánea. La
hipertensión y un útero aumentado de tamaño que no puede contraerse lo suficiente como para obstruir los
vasos sanguíneos desgarrados complican aún más la situación. Como resultado, el sangrado persiste y se
produce el desprendimiento parcial o total de la placenta.

Externo frente a interno

Alrededor del 80 % del sangrado es externo (marginal), lo que significa que una porción periférica de la
placenta se separa de la pared uterina. El sangrado es interno (oculto) si la porción central de la placenta se
desprende y las porciones periféricas todavía intactas atrapan la sangre. Esto ocurre en alrededor del 20 %
de los casos.

Efectos del sangrado

A medida que la sangre penetra las fibras musculares, las porciones desprendidas y periféricas aún intactas
de la placenta atrapan la sangre. La relajación completa del útero se hace imposible. Aumentan el tono y la
irritabilidad del útero. Si el sangrado dentro del músculo es profuso, el útero se vuelve azul o púrpura y la
sangre acumulada evita su contracción normal tras el parto (conocido como útero de Couvelaire o
apoplejía uteroplacentaria).

Qué buscar
El desprendimiento prematuro de placenta produce una amplia variedad de signos y
síntomas, tales como dolor súbito, grave y constante, abdomen en tabla, sangre roja
oscura externa u oculta, los ruidos cardíacos fetales pueden estar presentes o ausentes,

307
y la dilatación cervical ocurre muy rápido. Además delas principales complicaciones
del desprendimiento prematuro de placenta (hemorragia y shock) también puede
ocurrir insuficiencia renal, necrosis hipofisaria (síndrome de Sheehan), coagulación
intravascular diseminada (CID) y muerte materna y fetal.

Tres grados de separación

Pueden ocurrir tres grados de separación en un desprendimiento prematuro de
placenta:

El desprendimiento placentario leve (separación marginal) se desarrolla de manera

gradual y produce sangrado leve a moderado, molestia abdominal inferior imprecisa,
sensibilidad abdominal leve a moderada e irritabilidad uterina. Los ruidos cardíacos
fetales se mantienen fuertes y regulares.

Separación placentaria en el desprendimiento de

placenta
Éstas son las descripciones e ilustraciones de los tres grados de separación placentaria en el
desprendimiento prematuro de placenta..

Separación leve
La separación leve comienza con pequeñas áreas de separación y sangrado interno (hemorragia oculta)
entre la placenta y la pared uterina.

Separación moderada
La separación moderada puede desarrollarse en forma abrupta o progresar de una separación leve a una
extensa con hemorragia externa.

308
 Separación grave
Con la separación grave ocurre una hemorragia externa, junto con shock y posiblemente sufrimiento
cardíaco fetal.

El desprendimiento placentario moderado (una separación placentaria de alrededor

del 50 %) puede desarrollarse gradual o abruptamente y produce dolor abdominal
continuo, un útero sensible que permanece firme entre contracciones, ruidos
cardíacos fetales poco audibles o irregulares y bradicárdicos y, posiblemente, signos
de shock. El trabajo de parto comienza típicamente dentro de las 2 h y suele ser
rápido.

El desprendimiento placentario grave (separación placentaria del 70 %) se

desarrolla en forma abrupta y causa dolor uterino insoportable y que no cesa, un útero
sensible y muy rígido, sangrado vaginal moderado, shock rápidamente progresivo y
ausencia de ruidos cardíacos fetales (en relación a sufrimiento cardíaco fetal) (véase
Separación placentaria en el desprendimiento de placenta).

309
Qué dicen las pruebas
La exploración (en preparación para un parto por cesárea de emergencia) y la
ecografía vaginal se realizan para descartar placenta previa. Los valores reducidos de
hemoglobina y la disminución del recuento plaquetario respaldan el diagnóstico.
Pruebas periódicas de productos de degradación de la fibrina ayudan a controlar la
progresión del desprendimiento de placenta y a detectar CID. El diagnóstico
diferencial incluye placenta previa, quistes ováricos, apendicitis y degeneración de
leiomiomas.

310
Cómo se trata
El tratamiento del desprendimiento prematuro de placenta se centra en el control y
restauración de las pérdidas de sangre; obtener un recién nacido viable; y la
prevención de trastornos de coagulación.

¡Primero lo primero!
Las medidas inmediatas para el tratamiento del desprendimiento de placenta
incluyen:
• Iniciar una infusión i.v. (a través de un catéter de calibre grueso) de Ringer lactato
para contrarrestar la hipovolemia
• Colocar una vía para la presión venosa central (PVC) y un catéter urinario para
controlar el estado hídrico
• Extraer sangre para determinar el valor de hemoglobina, el hematócrito, estudios de
coagulación y tipificación de la sangre
• Control electrónico externo fetal y control de las constantes vitales maternas y del
sangrado vaginal
• Administración de transfusión sanguínea según sea necesario

Detalles del parto

Luego de haber determinado la gravedad del desprendimiento y de haber restituido
líquidos y sangre, es necesario realizar una cesárea de inmediato si hay sufrimiento

311
fetal o si persiste un sangrado profuso. Si el feto no presenta sufrimiento, se sigue
controlando.
Debido a la posible pérdida de sangre fetal a través de la placenta, un equipo
pediátrico debe estar listo en el parto para valorar y tratar al recién nacido en caso de
shock, pérdida de sangre e hipoxia. Si la separación placentaria es grave y no hay
signos de vida fetal, se puede realizar un parto vaginal, a menos que esté
contraindicado por una hemorragia no controlada u otras complicaciones.

Qué hacer
• Valora la extensión del sangrado de la paciente y controla la altura del fondo
uterino cada 30 min para detectar cambios. Cuenta el número de toallas femeninas
usadas por la paciente, pésalas si es necesario para determinar la cantidad de sangre
perdida.
• Controla la presión arterial de la madre, la frecuencia cardíaca, las respiraciones, la
PVC, los ingresos y egresos de líquido y la cantidad de sangrado vaginal cada 10-15
min.
• Inicia el control electrónico fetal para valorar la frecuencia cardíaca fetal (FCF) de
forma continua.
• Ten el equipamiento para el parto por cesárea de emergencia prontamente
disponible.
• Si se elige el parto vaginal, proporciona sostén durante el trabajo de parto. Debido a
la prematurez del recién nacido, la madre puede no recibir analgésicos durante el
trabajo de parto y puede experimentar dolor intenso. Tranquiliza a la paciente
asegurándole su progreso durante el trabajo de parto, y mantenla informada de la
condición del feto.
• Prepara a la paciente y su familia para la posibilidad de un parto por cesárea de
emergencia de un recién nacido prematuro y para los cambios esperables en el
período de posparto. Ofrece sostén emocional y una valoración honesta de la
situación.
• Discute con tacto la posibilidad de muerte neonatal. Dile a la madre que la
supervivencia del recién nacido depende principalmente de la edad gestacional, la
cantidad de sangre perdida y los trastornos hipertensivos asociados. Asegúrale que el
control frecuente y el rápido manejo de la situación reducen ampliamente el riesgo de
muerte.
• Alienta a la paciente y su familia a verbalizar sus sentimientos.
• Ayuda a la paciente y su familia a desarrollar estrategias efectivas para sobrellevar
la situación. Derívalos a terapia si es necesario.

Enfermedad cardíaca
La mujer embarazada con enfermedad cardíaca preexistente se considera de alto
riesgo. A pesar de las mejoras en la identificación temprana y el tratamiento de los

312
problemas cardíacos, estos trastornos contribuyen a complicaciones en
aproximadamente el 1 % de los embarazos.

Valorar el riesgo
El tipo y la extensión de la enfermedad cardíaca de la mujer determinan si podrá
completar el embarazo con éxito. Se suelen utilizar las guías desarrolladas por la New
York Heart Association para pronosticar el resultado de un embarazo. Estas guías
categorizan el embarazo según el grado de compromiso (véase Clasificación de la
enfermedad cardíaca, p. 222).

Qué la causa
La causa subyacente más común de enfermedad cardíaca en el embarazo consiste en
anomalías congénitas, como defectos del tabique auricular y coartación aórtica que no
ha sido corregida. La enfermedad valvular causada por fiebre reumática o enfermedad
de Kawasaki también puede ser un problema subyacente. Más aún, con un aumento
en el número de mujeres que se embarazan a mayor edad, las incidencias de
enfermedad isquémica cardíaca e infarto de miocardio están en aumento.

En raras ocasiones
La miocardiopatía periparto (enfermedad cardíaca que se manifiesta sobre todo con el

313
embarazo) es rara. Aunque la causa exacta se desconoce, se cree que resulta de los
efectos del embarazo sobre el sistema circulatorio. En muchos casos, la causa es una
enfermedad cardíaca de base no diagnosticada.

Qué buscar
Los signos y síntomas de enfermedad cardíaca en una mujer embarazada dependen
del tipo y la gravedad de la enfermedad subyacente. Estos signos y síntomas suelen
ser los que se asocian con la insuficiencia cardíaca (véase Las semanas más débiles,
p. 222). Los signos fetales de enfermedad cardíaca materna son inespecíficos (como
FCF anormalmente baja y retraso del crecimiento intrauterino), por lo que el
diagnóstico depende principalmente de los signos y síntomas maternos.

Clasificación de la enfermedad cardíaca

Éstas son las guías de la New York Heart Association para la clasificación del grado de compromiso en
una mujer embarazada con enfermedad cardíaca. Típicamente, una mujer con enfermedad cardíaca de
clase I o II puede completar un embarazo y tener el parto sin mayores complicaciones. Una mujer con
enfermedad cardíaca de clase III suele tener indicado reposo absoluto durante el embarazo. En una mujer
con enfermedad cardíaca de clase IV no es una buena idea el embarazo, y se le debe indicar que lo evite.

Clase Descripción
I Sin compromiso: la mujer no tiene restricciones para la actividad física. La
actividad física habitual no causa molestias, insuficiencia cardíaca ni dolor
anginoso.
II Ligeramente comprometida: la mujer tiene una ligera limitación de la
actividad física. La actividad habitual causa fatiga excesiva, palpitaciones,
disnea o dolor anginoso.
III Marcadamente comprometida: la mujer tiene una limitación moderada o
marcada de la actividad física. Con una actividad menor a la habitual
experimenta fatiga excesiva, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.
IV Gravemente comprometida: la mujer no puede realizar ninguna actividad
física sin experimentar molestia. La insuficiencia cardíaca o el dolor anginoso
ocurren incluso en reposo.

Las semanas más débiles

El período más peligroso para una mujer embarazada con enfermedad cardíaca y su feto es entre las
semanas 28-32 de gestación. Durante este período, el volumen sanguíneo alcanza un valor máximo y el
corazón de la mujer puede ser incapaz de compensar ese aumento de manera adecuada. Como resultado,
puede ocurrir una descompensación cardíaca y causar una caída del gasto cardíaco, posiblemente a tal
punto que la perfusión de órganos vitales, incluyida la placenta, se vea significativamente afectada. En
consecuencia, no hay un adecuado suministro de oxígeno y nutrientes a las células, incluidas las fetales.

Fracaso a la izquierda

314
La insuficiencia cardíaca izquierda ocurre ante trastornos tales como enfermedad de
la válvula mitral y coartación aórtica congénita. Los signos y síntomas comunes son
los asociados con la hipertensión pulmonar y el edema de pulmón y pueden incluir:
• Presión arterial disminuida
• Tos productiva con esputo con manchas de sangre
• Taquipnea
• Disnea de esfuerzo, que progresa a disnea de reposo
• Taquicardia
• Ortopnea
• Disnea paroxística nocturna
• Edema

Fracaso a la derecha
La insuficiencia cardíaca derecha puede ocurrir en una mujer con un defecto cardíaco
congénito, como un defecto del tabique auricular y ventricular y estenosis de la
válvula pulmonar. Los signos y síntomas incluyen:
• Hipotensión
• Distensión de la vena yugular
• Agrandamiento hepático y esplénico
• Ascitis
• Disnea y dolor

315
¡Oh, insuficiencia cardíaca!
Para la mujer con enfermedad cardíaca periparto, los signos y síntomas suelen reflejar
insuficiencia miocárdica. La falta de aire, el dolor de pecho y el edema son comunes.
También puede haber cardiomegalia.

Qué dicen las pruebas

Un electrocardiograma (ECG) puede mostrar cambios cardíacos en la madre, pero
pueden ser menos exactos en etapas más avanzadas del embarazo, ya que el útero
aumentado de tamaño empuja el diafragma hacia arriba y des-plaza al corazón. El
ecocardiograma muestra cardiomegalia. Si la descompensación cardíaca de la madre
ha llegado al punto de ocasionar insuficiencia e incompetencia placentaria, las
desaceleraciones tardías durante el control fetal pueden indicar sufrimiento fetal. La
ecografía puede mostrar retraso del crecimiento.

Cómo se trata
El tratamiento se centra en garantizar la salud y la seguridad de la madre y el feto. En
general, se programan visitas prenatales más frecuentes, por ejemplo cada 2 semanas
y luego semanalmente durante el último mes, para lograr el objetivo.

Ajustes menores
Si la mujer estaba tomando medicación antes de quedar embarazada, se continúa con
su administración durante el embarazo. Sin embargo, se puede aumentar la dosis de

316
mantenimiento para compensar por el mayor volumen sanguíneo asociado con el
embarazo.

El trato con otros medicamentos

Si la paciente tomaba digoxina antes de quedar embarazada, puede seguir haciéndolo
durante el embarazo sin riesgo. Incluso si no estaba tomando esta medicación antes
del embarazo, puede necesitarla para aumentar su gasto cardíaco a medida que avanza
la gestación. Se desconocen los efectos sobre el embarazo del propranolol, un beta-
bloqueante utilizado con frecuencia para tratar arritmias cardíacas; sin embargo, el
medicamento no parece causar anomalías fetales.
Se desconocen también los efectos de la nitroglicerina, un compuesto prescrito
para la angina; sin embargo, este medicamento parece ser seguro. Una mujer que
toma heparina por una enfermedad tromboembólica venosa no debe tomarla luego de
comenzado el trabajo de parto. Si la mujer ha tenido un reemplazo valvular y recibe
tratamiento con warfarina, ésta se interrumpe (ya que se asocia a una mayor
incidencia de anomalías fetales) y se usa heparina en su lugar.

Tácticas profilácticas
Para las mujeres con enfermedad valvular o cardíaca congénita, algunos profesionales
comienzan un tratamiento antibiótico profiláctico cerca de la fecha probable de parto
para evitar el desarrollo de una posible endocarditis bacteriana subaguda secundara a
la invasión bacteriana desde el sitio placentario hacia el torrente sanguíneo, aunque el
American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA) no
recomiendan el uso sistemático de antibióticos profilácticos ante un parto vaginal o
por cesárea no complicado. Los antibióticos son opcionales y su uso debe estar
basado en factores de riesgo específicos e individuales y del tipo de parto. Si la mujer
estaba tomando antibióticos profilácticos para evitar una recurrencia de fiebre
reumática antes de embarazarse, se sigue el tratamiento durante el embarazo.

Reposo para las agotadas

Otra parte clave del tratamiento es el reposo. Una mujer embarazada con enfermedad
cardíaca requiere más reposo que la mujer embarazada promedio. Además, los
profesionales suelen recomendar reposo en cama absoluto para la mujer tras la
semana 30 de gestacional para garantizar que el feto llegue al término o al menos a la
semana 36.

317
Un tema de peso
Mantener una buena nutrición es un componente importante para garantizar la salud
de la madre y del feto. Para la mujer con enfermedad cardíaca, es especialmente
importante que el aumento de peso sea equilibrado para asegurar que las necesidades
nutricionales de la madre y del feto sean satisfechas mientras que se evita sobrecargar
el corazón de la embarazada. Como una práctica general, se debe limitar la ingestión
de sal; sin embargo, no se la debe restringir demasiado debido a que el sodio es
necesario para el volumen hídrico.
Las vitaminas son esenciales para garantizar una adecuada ingestión de hierro y
evitar la anemia, la cual reduce la capacidad de la sangre de transportar oxígeno. La
mujer embarazada con enfermedad cardíaca y su feto necesitan tanto oxígeno como
sea posible, por lo que la anemia debe evitarse.

Qué hacer
• Valora las constantes vitales y el estado cardiopulmonar de la madre de manera
atenta en busca de cambios; pregunta a la paciente acerca de un aumento en la falta
de aire, palpitaciones o edema; controla la FCF en busca de cambios.
• Controla el aumento de peso a lo largo del embarazo; busca la presencia de edema
y fóvea.
• Explica los signos y síntomas de empeoramiento de la enfermedad y dile a la
paciente que los informe de inmediato.
• Reafirma el uso de medicamentos prescritos para controlar la enfermedad cardíaca;
explica las posibles reacciones adversasa la medicación e indica a la paciente que

318
debe informar estas reacciones de inmediato.
• Anticipa la necesidad de mayores dosis de mantenimiento de la medicación;
explica a la paciente la justificación de este aumento.
• Valora el patrón nutricional de la mujer; trabaja con ella para desarrollar un plan de
alimentación viable y enfatiza la necesidad de las vitaminas prenatales.
• Valora la FCF y los resultados ecográficos para controlar el crecimiento fetal.

• Fomenta períodos de reposo frecuentes a lo largo del día;analiza el uso de medidas

para regular el ritmo de las actividades y conservar la energía.
• Aconseja a la mujer informar de inmediato la presencia designos y síntomas de
infección, como infección respiratoria alta o infección urinaria (IU), para evitar
sobreexigir al corazón.
• Recomienda a la mujer descansar recostada sobre su lado izquierdo para evitar la
hipotensión supina y brindar el mejor intercambio de oxígeno posible al feto; de ser
necesario, se debe usar la posición de semi Fowler para aliviar la disnea.
• Prepara a la mujer para el trabajo de parto, anticipa la utilización de anestesia
epidural para evitar sobreexigir al corazón de la embarazada.
• Controla la FCF, las contracciones uterinas y las constantes vitales maternas
atentamente en busca de cambios durante el trabajo de parto.
• Valora las constantes vitales atentamente tras el parto; anticipa la necesidad de
tratamiento anticoagulante y con glucósidos cardíacos inmediatamente tras el parto
para la mujer con insuficiencia cardíaca grave.
• Fomenta la deambulación, según sea indicada, tan pronto como sea posible tras el
parto.
• Anticipa la administración de antibióticos profilácticos, si no fueron indicados, tras
el parto para evitar la endocarditis bacteriana subaguda.

319
 Diabetes
La diabetes es un trastorno metabólico caracterizado por hiperglucemia (elevación de
la concentración de glucosa en sangre) que resulta de la falta de insulina, falta de
efecto de la insulina, o ambas. Es un trastorno del metabolismo de hidratos de
carbono, proteínas y grasas.
Se reconocen tres clasificaciones generales:

La diabetes tipo 1 (insuficiencia absoluta de insulina) suele ocurrir antes de los 30

años de edad, aunque puede aparecer a cualquier edad. La paciente suele ser delgada
y requiere insulina exógena y manejo dietario para lograr el control de la enfermedad.

La diabetes tipo 2 (resistencia a la insulina con diversos grados de defectosen la

secreción de insulina) suele ocurriren adultos obesos después de los 40 años de edad;
se trata con dieta y ejercicio en combinación con diversos medicamentos
antidiabéticos, aunque el tratamiento también puede incluir el uso de insulina.

La diabetes gestacional (diabetes que surge durante el embarazo) se desarrolla en

general durante la mitad del embarazo, cuando la resistencia a la insulina es más
evidente.

320
Perder el equilibrio
La diabetes afecta al menos al 7 % y puede afectar hasta al 18 % de todos los
embarazos en los Estados Unidos. El desafío general asociado con la diabetes y el
embarazo es controlar el equilibrio entre las concentraciones de glucosa y los
requisitos de insulina. Un mal control de la glucosa puede afectar a la madre, al feto o
a ambos. El riesgo de hipertensión gestacional y de infección (con mayor frecuencia
infecciones candidiásicas) es mayor en embarazadas con diabetes. Más aún, el
consumo fetal constante de glucosa puede llevar a hipoglucemia en la madre, en
especial entre comidas durante la noche. Además, puede ocurrir polihidramnios
(aumento de la cantidad de líquido amniótico (debido a la mayor producción de orina
por parte del feto causada por la hiperglucemia fetal.
Los hijos de madres con diabetes mal controlada suelen ser grandes, posiblemente
de más de 4.5 kg. Este gran tamaño puede complicar el trabajo de parto y el parto,
requiriendo un parto por cesárea. Los riesgos de anomalías congénitas, abortos
espontáneos y mortinatos también aumentan en mujeres con diabetes mal o no
controlada.

Qué la causa

321
La evidencia indica que la diabetes presenta diversas causas, incluyendo:
• Herencia
• Ambiente (infección, dieta, exposición a toxinas y estrés)
• Estilo de vida en personas genéticamente susceptibles

Pariente no deseado
Aunque se desconoce la causa de la diabetes tipo 1, los científicos creen que la
tendencia a desarrollar diabetes puede ser heredada y estar relacionada con virus. En
personas con sospecha de predisposición genética a la diabetes tipo 1, un evento
desencadenante (como una infección vírica) estimula la producción de
autoanticuerpos que destruyen las células b pancreáticas. Su destrucción ocasiona la
disminución de insulina o su interrupción. Cuando se ha destruido más del 90 % de
las células b, la consecuente deficiencia de insulina lleva a hiperglucemia, lipólisis
(descomposición de las grasas) aumentada y catabolismo proteico.

Insuficiente, inadecuada...
La diabetes tipo 2 es una enfermedad crónica causada por uno o más de estos
factores:
• Producción insuficiente de insulina
• Inadecuada producción de glucosa por parte del hígado
• Insensibilidad de los receptores insulínicos periféricos
• Antecedentes de diabetes gestacional
• Estrés

... e intolerante
La diabetes gestacional ocurre cuando una mujer que no ha sido diagnosticada
previamente como diabética presenta intolerancia a la glucosa durante el embarazo.

322
De aquellas mujeres no diabéticas que se embarazan, aproximadamente el 3 %
desarrolla diabetes gestacional. No se sabe si la diabetes gestacional resulta de una
respuesta inadecuada de la insulina a los hidratos de carbono, a una resistencia
excesiva a la insulina o ambas. Los factores de riesgo identificables incluyen:
• Obesidad
• Antecedentes de hijos de gran tamaño (en general, de más de 4.5 kg), muerte fetal o
perinatal sin explicación, o evidencia de anomalías congénitas en embarazos previos
• Edad mayor a 25 años
• Antecedentes familiares de diabetes

Qué buscar
Los signos y síntomas detectados en una mujer embarazada con diabetes son los
mismos que los de cualquier persona con la enfermedad. Los signos y síntomas
comunes incluyen hiperglucemia, glucosuria y poliuria. Mareos y confusión pueden
estar relacionados con la hiperglucemia. Además, la mujer puede experimentar una
mayor incidencia de infecciones candidiásicas. Puede haber hidramnios junto con una
baja FCF y poca variabilidad como consecuencia de una perfusión tisular
(placentaria) inadecuada.
La mujer con diabetes tipo 1 o tipo 2 también puede presentar signos y síntomas
relacionados con cambios micro y macrovasculares, como enfermedad vascular
periférica, retinopatía, nefropatía y neuropatía.

323
Qué dicen las pruebas
En todas las mujeres se indican análisis para la detección temprana diabetes
gestacional durante el embarazo. La prueba se realiza, en general, entre las semanas
24-28 de gestación, momento en que las hormonas sexuales influyen sobre el
funcionamiento de la insulina, y pueden repetirse en la semana 32 si la mujer es obesa
o mayor de 40 años de edad. Si la embarazada tiene factores de riesgo para diabetes
gestacional, las pruebas se realizan en la primera visita prenatal y luego entre las
semanas 24-28.

El desafío de la glucosa
La detección temprana consiste en una prueba de tolerancia a la glucosa oral (al
principio se obtiene un valor de glucemia en ayunas) usando una solución de 50 g de
glucosa. Una hora después de la ingestión, se toma una muestra de sangre. Si la cifra
de glucosa es mayor de 180 mg/dL (algunos centros de salud usan un valor de 200
mg/dL), la mujer debe realizar una prueba de tolerancia a la glucosa con ayuno de 3 h
usando una carga de 100 g de glucosa. Los valores de glucemia se determinan 1, 2 y
3 h después de la ingestión de la solución de glucosa (véase Valores de la prueba de
tolerancia a la glucosa en el embarazo).
Si se sabe que la mujer tiene diabetes, se realizan controles seriados de glucemia y
mediciones de los valores de hemoglobina glucosilada para determinar el grado de
control de la glucemia.

Valores de la prueba de tolerancia a la glucosa en el

embarazo
Éstos son los valores normales para pacientes embarazadas que realizan la prueba de tolerancia a la
glucosa oral para determinar el riesgo de diabetes. Estos valores son determinados tras una carga de 100 g
de glucosa. Los valores normales de glucemia deben mantenerse entre 90 y 120 mg/dL. Si las cifras de
glucemia de la mujer embarazada superan dichos niveles, debe ser tratada como una potencial diabética.

Tipo de prueba Glucemia en el embarazo (mg/dL)

En ayunas 95
Tras 1 h 180
Tras 2 h 155
Tras 3 h 140

324
Cómo se trata
Toda mujer con diabetes, ya sea preexistente o gestacional, controles prenatales más
frecuentes para garantizar un óptimo control de los valores de glucemia, minimizando
los riesgos para la mujer y el feto. Además, el tratamiento se centra en equilibrar el
reposo con el ejercicio y mantener una adecuada nutrición para el crecimiento fetal y
un adecuado control de las cifras de glucemia.
Idealmente, la mujer con diabetes preexistente debe consultar con su médico antes
de embarazarse para garantizar el mejor estado de salud posible para sí misma y para
su feto. En ese momento, se valora en detalle la glucemia y se pueden realizar ajustes
en la medicación para garantizar una regulación óptima antes de que se embarace.

Calorías cruciales
La terapia nutricional es crucial en el tratamiento de las mujeres con diabetes. Suele
prescribirse una dieta de 1 800-2 200 calorías para la embarazada con diabetes. Como
alternativa, los requisitos calóricos se pueden calcular en 30-35 kcal/kg de peso
corporal ideal. Este valor suele dividirse en tres comidas y tres colaciones, lo que
permite distribuir las calorías a lo largo del día en un intento por mantener valores de
glucemia constantes.

325
 Algunas recomendaciones dietarias adicionales incluyen reducir las grasas
saturadas y el colesterol y aumentar la fibra dietaria. Los hidratos de carbono
deberían conformar el 40-45 % de la ingestión calórica diaria, las proteínas 20-25 %
y las grasas 35-40 %, la mayoría de las cuales deben ser monoinsaturadas y
poliinsaturadas. El objetivo es permitir un aumento de peso de aproximadamente
11.3-15.9 kg para mujeres con un peso preembarazo normal, de 6.8-11.3 kg para
mujeres con sobrepeso, de 12.7-18.2 kg para mu-jeres de bajo peso, y de 5-9.1 kg
para mujeres obesas. De esta manera, el feto no crece demasiado y el parto vaginal es
posible.

Ajustar, reducir, aumentar

Para la mujer con diabetes preexistente, es necesario realizar ajustes en la insulina. En
las primeras etapas del embarazo, se puede bajar la dosis de insulina debido al mayor
consumo de glucosa por el crecimiento fetal. Sin embargo, más tarde en el embarazo,
suele ocurrir un aumento en la insulina debido a un aumento en el metabolismo de la
madre. Las dosis y el tipo de insulinoterapia son muy individualizadas. Se puede
solicitar una bomba de infusión de insulina subcutánea para mantener valores de
glucemia constantes. La mujer con diabetes gestacional puede requerir insulina si no
logra controlar las cifras de glucemia con la dieta.

Control 1: valores de glucemia

Para ayudar con el control de la glucemia, es importante realizar mediciones por
punción digital. Para la mujer con diabetes preexistente, este control se realiza a
diario, a veces hasta cuatro veces por día. Sin embargo, para las mujeres con diabetes

326
gestacional, el control de glucemia puede realizarse sólo una vez por semana.
Independientemente de la frecuencia de control, el objetivo es obtener valores de
glucemia en ayunas por debajo de 95 mg/dL y valores a las 2 h posprandial menores
de 120 mg/dL.

Control 2: ojos y vías urinarias

A lo largo del embarazo se realiza control de seguimiento. Se puede realizar un
cultivo de orina en cada trimestre para detectar IU asintomáticas. La exploración
oftálmica se realiza en cada trimestre para la mujer con diabetes preexistente y al
menos una vez durante el embarazo para la mujer con diabetes gestacional. Los
cambios retinianos pueden desarrollarse o progresar durante el embarazo.

Educación de vanguardia
Prevención de la hipoglucemia durante el ejercicio
La hipoglucemia durante el ejercicio es un problema común para pacientes con diabetes pero hay una
solución sencilla para una paciente cuidadosa.

El problema
Durante el ejercicio, los músculos aumentan su consumo de glucosa, ocasionando un descenso de la
glucemia. Este efecto puede durar hasta 12 h tras el ejercicio. Además, si la mujer se inyecta insulina en la
extremidad involucrada en el ejercicio, la insulina se libera más rápidamente. Como resultado, los valores
de glucemia disminuyen aún más, con la consiguiente hipoglucemia.

La solución
Para evitar la hipoglucemia, alienta a la paciente con diabetes a comer una colación que contenga
proteínas o hidratos de carbono complejos antes de hacer ejercicio y a mantener un patrón de ejercicio
consistente a diario.

Control 3: el feto
Debido a que el riesgo de complicaciones es elevado, el control fetal es crucial. Se
pueden determinar las concentraciones séricas de α-fetoproteína (AFP) en la semana
15-17 de gestación para valorar defectos del tubo neural. La ecografía se puede
realizar entre las 18-20 semanas para detectar anomalías groseras y se puede repetir a
las 28 semanas y nuevamente a las 36-38 semanas para determinar el crecimiento
fetal, el volumen de líquido amniótico, la ubicación placentaria y el diámetro
biparietal. A las 36 semanas, la mujer puede someterse a una amniocentesis para
valorar la relación lecitina-esfingomielina, un indicador de madurez fetal.

Vía de parto preferida

En el pasado, el parto ocurría aproximadamente en la semana 37 de gestación
mediante parto por cesárea. Sin embargo, más recientemente el parto vaginal se ha
vuelto la vía de parto preferida. Durante el trabajo de parto, se realiza un control

327
continuo de las contracciones uterinas y la FCF. Los valores de glucemia de la madre
se regulan con infusiones i.v. de insulina regular según los valores obtenidos a cada
hora.

Qué hacer
• Controla cuidadosamente el aumento de peso de la mujer, los valores de glucemia y
la ingestión nutricional así como los parámetros de crecimiento fetal a lo largo del
embarazo.
• Revisa los resultados del control de glucemia por punción digital; valora en busca
de signos y síntomas de hipoglucemia e hiperglucemia.
• Asiste con la programación de estudios de laboratorio de seguimiento, incluyendo
valores hemoglobina glicosilada y estudios de orina según sea necesario.
• Alienta a la paciente a mantener un programa de ejercicio constante y explica los
beneficios de comer ciertas colaciones antes del ejercicio (véase Prevención de la
hipoglucemia durante el ejercicio).
• Educa a la mujer acerca de todos los aspectos del control de la diabetes, incluidas
las técnicas de administración de insulina, autocontrol, nutrición y signos y síntomas
de alarma (véase Temas educativos para pacientes con diabetes, p. 232).

Educación de vanguardia
Temas educativos para pacientes con diabetes
Asegúrate de cubrir estos temas cuando enseñas a una paciente embarazada con diabetes.
• Tipo y dosis de insulina
• Preparación de la jeringa con insulina y técnica de inyección o uso y cuidado de la bomba de insulina
• Sitios de uso (la mayoría de las mujeres prefieren no usar el abdomen como sitio de inyección)
• Rotación del sitio de inyección (la insulina se absorbe más lentamente en el muslo que en la parte
superior del brazo)
• Técnica de control de la glucemia, incluidos la frecuencia de control y los valores de glucemia deseados
• Plan nutricional, incluidas sugerencias de alimentos a consumir y evitar
• Régimen de ejercicio regular
• Signos y síntomas de infección urinaria e infección candidiásica, incluida la necesidad de informar de
inmediato
• Signos y síntomas de hipoglucemia y de hiperglucemia
• Medidas para prevenir y controlar la hipoglucemia y la hiperglucemia
• Métodos de control fetal, incluidos el recuento de movimientos fetales y las pruebas de seguimiento
• Preparaciones para el trabajo de parto y el parto
• Cuidado tras el parto

328
• Organiza una consulta con un nutricionista.
• Asiste en las preparaciones para el trabajo de parto, incluidas las explicaciones
acerca de la posible inducción del trabajo de parto y de los controles necesarios.
• Valora cuidadosamente a la mujer en el período de posparto en busca de cambios
en los valores de glucemia y en los requisitos de insulina: la mujer con diabetes
preexistente no suele requerir insulina en el período de posparto inmediato (debido a
que la resistencia a la insulina se ha ido) y no regresará a sus requisitos de insulina
preembarazo por varios días. La mujer con diabetes gestacional habitualmente exhibe
cifras normales de glucemia dentro de las 24 h posparto, no requiriendo insulina o
terapia dietaria.
• Alienta a la paciente con diabetes gestacional a asistir a todas las consultas de
seguimiento para poder realizar pruebas de glucosa para detectar una posible diabetes
tipo 2.

Embarazo ectópico
El embarazo ectópico es la implantación de un óvulo fecundado fuera de la cavidad

329
uterina. Ocurremás comúnmente en las trompas uterinas, pero también puede ocurrir
en otros sitios (véase Sitios de embarazo ectópico).
El embarazo ectópico ocurre en el 1.5-2 % de los embarazos. La tasa de
mortalidad ha aumentado a 0.5 muertes cada 100 000. El pronóstico para la paciente
es bueno con un diagnóstico rápido, una intervención quirúrgica apropiada y
controlando el sangrado. En raras ocasiones, en casos de implantación abdominal, el
feto puede sobrevivir hasta el término. En general, sólo una de cada tres mujeres que
experimentan un embarazo ectópico dan a luz a un recién nacido vivo en un
embarazo posterior. La rotura de las trompas uterinas causa complicaciones
potencialmente letales, incluyendo hemorragia, shock y peritonitis. El resultado es la
infecundida si se extirpan el útero, ambas trompas uterinas o ambos ovarios.

Sitios de embarazo ectópico

En la mayoría de las mujeres con embarazo ectópico, el óvulo se implanta en la trompa uterina, ya sea en
las fimbrias, la ampolla o el istmo. Otros sitios posibles de implantación incluyen el intersticio, el
ligamento tuboovárico, el ovario, las vísceras abdominales y el orificio cervical interno.

Qué lo causa
Los trastornos que evitan o enlentecen el paso del óvulo fecundado a través de la
trompa hacia la cavidad uterina incluyen:
• Salpingitis, una reacción inflamatoria que genera la aglutinación de pliegues de la
mucosa tubaria y estrecha la trompa

330
• Divertículos (bolsillos ciegos que causan anomalías tubarias)
• Tumores que ejercen presión sobre la trompa
• Cirugía previa, como ligadura o resección tubaria, o adherencias por cirugías
abdominales o pelvianas previas
• Transmigración del óvulo de un ovario a la trompa opuesta, resultando en
implantación demorada
El embarazo ectópico también puede resultar de defectos congénitos en el
conducto reproductivo o de implantes endometriales ectópicos en la mucosa tubaria.
Otros factores que influyen son las infecciones de transmisión sexual que afectan a
las trompas así como dispositivos intrauterinos que causan irritación del
revestimiento celular del útero y de las trompas uterinas.

Qué buscar
Los síntomas de embarazo ectópico a veces son similares a los de un embarazo
normal, lo que dificulta el diagnóstico. Puede haber un leve dolor abdominal, en
especial en casos de embarazo abdominal. La paciente suele informar amenorrea o
menstruación anormal (en casos de implantación tubaria), seguida de ligero sangrado
vaginal y dolor pelviano unilateral sobre la masa. Durante la exploración vaginal, la
paciente puede informar dolor extremo cuando se moviliza el cuello uterino y se
palpan los anexos. El útero se siente pastoso y es sensible. La paciente puede quejarse
dolor abdominal bajo precipitado por actividades que aumentan la presión abdominal,
como el movimiento intestinal. La paciente también puede experimentar dolor
referido en su hombro derecho.

331
Sin tiempo que perder
Si la trompa se rompe, la paciente puede quejarse de dolor abdominal inferior agudo,
en ocasiones con irradiación hacia los hombros y la espalda. Esta situación es una
emergencia que requiere el transporte inmediato a una clínica u hospital.

Qué dicen las pruebas

Es necesario descartar los diagnósticos diferenciales, los cuales son embarazo
intrauterino, quiste o tumor ovárico, enfermedad pélvica inflamatoria (EPI),
apendicitis y aborto espontáneo. Las siguientes pruebas confirman el embarazo
ectópico:
• Las pruebas sanguíneas de embarazo muestran una concentración anormalmente
baja de gonadotropina coriónica humana (hCG) que se mantiene inferior a la que se
detecta en un embarazo normal al repetir la prueba en 48 h.
• La ecografía en tiempo real realizada tras una prueba de embarazo positiva detecta
un embarazo extrauterino o un quiste ovárico.
• La culdocentesis (aspiración de líquido del fondo de saco vaginal) detecta sangre
libre en el peritoneo; esta prueba se realiza si la ecografía detecta la ausencia de saco
gestacional en el útero.
• La laparoscopia, realizada si la culdocentesis es positiva, puede revelar embarazo
fuera del útero.

Cómo se trata
Si la culdocentesis muestra sangre en el peritoneo, están indicadas la laparotomía y la
salpingectomía (extracción de la trompa uterina), a veces precedidas por una
laparoscopia para retirar la trompa uterina afectada y controlar el sangrado. Las
pacientes que desean tener hijos pueden someterse a una reparación microquirúrgica
de la trompa. Si es posible, el ovario es salvado; sin embargo, el embarazo ovárico
requiere una ooforectomía. El embarazo intersticial puede requerir una histerectomía.
El embarazo abdominal requiere una laparotomía para extraer el feto, excepto en
raros casos en los que el feto sobrevive hasta el término o se calcifica sin ser
detectado en la cavidad abdominal.

Nos vemos, células

El tratamiento no quirúrgico del embarazo ectópico consiste en la administración oral
de metotrexato, un medicamento quimioterápico e inhibidor del ácido fólico que
detiene la reproducción celular. El medicamente destruye el tejido trofoblástico
residual, se evita así la necesidad de laparotomía. Esta medicación se puede usar si la
paciente tiene un embarazo ectópico no roto con un tamaño de 3.5 cm o menos y si
tiene una situación de salud estable. Además, no debe haber actividad cardíaca ni
signos de sangrado intraabdominal, trastornos sanguíneos ni enfermedad renal o
hepática.

332
En resumen, sostén
El tratamiento de sostén incluye sangre entera o eritrocitos empaquetados para
contrarrestar la pérdida excesiva de sangre, antibióticos de amplio espectro i.v. para la
sepsis, suplementos de hierro (orales o i.m.) y una dieta rica en proteínas. También se
recomienda la psicoterapia por la pérdida de un hijo.

Qué hacer
• Pregunta a la paciente la fecha de su última menstruación y obtén las
concentraciones de hCG según esté indicado.
• Valora las constantes vitales y controla el sangrado vaginal en busca de una extensa
pérdida de líquidos.
• Verifica la cantidad, el color y el olor del sangrado vaginal; verifica la cantidad de
toallas femeninas.
• Restringe la ingestión de alimentos y líquidos en anticipación a una posible cirugía;
prepara a la paciente para la cirugía en caso de ser indicada.
• Valora los signos y síntomas de shock hipovolémico secundario a la pérdida de
sangre por la rotura tubárica; controla atentamente en busca de disminución de
producción de orina, lo que sugiere déficit de volumen de líquido.
• Administra transfusiones sanguíneas, según se indique, y brinda apoyo emocional.
• Registra la ubicación y el carácter del dolor y administra analgésicos según se
indique.
• Determina si la paciente es Rh negativa. Si lo es, administra inmunoglobulina Rho
(humana), según sea indicado tras el tratamiento o la cirugía.
• Proporciona un ambiente tranquilo y relajante y alienta a la paciente y su pareja a
expresar sus sentimientos de miedo, pérdida y aflicción. Ayuda a la paciente a
desarrollar estrategias efectivas para sobrellevar la situación.
• Para evitar la recurrencia del embarazo ectópico derivados de enfermedad tubárica,
insta a la paciente a recibir rápido tratamiento de las infecciones pelvianas.

333
• Informa a las pacientes que hayan recibido cirugía que involucre a las trompas
uterinas o a aquéllas con EPI confirmada, que tienen mayor riesgo de otro embarazo
ectópico.
• Deriva a la paciente a un psicoterapeuta o a un grupo de apoyo.

Anemia por deficiencia de ácido

fólico
La anemia por deficiencia de ácido fólico es una forma común, lentamente
progresiva y megaloblástica (consistente en eritrocitos aumentados de tamaño) de
anemia. El ácido fólico, o folacina, es una vitamina B necesaria para la formación de
eritrocitos y la síntesis de ADN. También se cree que tiene un rol en la prevención de
defectos del tubo neural en el feto en desarrollo.
La anemia por deficiencia de ácido fólico es un factor de riesgo en
aproximadamente el 1-5 % de los embarazos, hacién-dose más aparente durante el
segundo trimestre. Se cree que es un factor de riesgo para el aborto espontáneo
temprano y para el desprendimiento prematuro de placenta.

Disparate fólico
El ácido fólico se encuentra en la mayoría de los tejidos corporales. Actúa como una
coenzima en procesos metabólicos. Aunque sus depósitos corporales son

334
relativamente pequeños, el ácido fólico se puede encontrar en la mayoría de las dietas
balanceadas. Aun así, el ácido fólico es hidrosoluble y es afectado por el calor, por lo
que es fácilmente destruido por la cocción. Más aún, alrededor del 20 % del ácido
fólico ingerido es excretado sin absorberse. La ingestión insuficiente (típicamente
menos de 50 µg/día) resulta en una anemia por deficiencia de ácido fólico en 4 meses.

Qué la causa
El abuso de alcohol, que suprime los efectos metabólicos del ácido fólico, es
probablemente la causa más común de anemia por deficiencia de ácido fólico.
Durante el embarazo, la anemia por deficiencia de ácido fólico ocurre con mayor
frecuencia en mujeres con embarazo múltiple, tal vez debido a la mayor demanda
fetal de ácido fólico. La anemia por deficiencia de ácido fólico también se observa en
mujeres que tienen una enfermedad hemolítica subyacente que resulta en una rápida
destrucción y producción de eritrocitos. Además, ciertos medicamentos (como la
fenitoína, un anticonvulsivante que interfiere con la absorción de folato, y los
anticonceptivos hormonales) tienen un rol en la anemia por deficiencia de ácido
fólico. La destrucción de la hemoglobina también puede deberse a un trastorno
hereditario como la anemia falciforme.

Qué buscar
El principal síntoma de la anemia por deficiencia de ácido fólico es la existencia de
antecedentes de fatiga grave y progresiva. Hallazgos asociados incluyen falta de aire,
palpitaciones, diarrea, náuseas, anorexia, cefaleas, pérdida de memoria e irritabilidad.
La alteración de la capacidad de transportar oxígeno por parte de la sangre debida a
valores de hemoglobina disminuidos puede suscitar quejas por debilidad y mareos.
La valoración puede revelar palidez o ictericia generalizada. La paciente también
puede parecer demacrada. La queilosis (fisuras en las comisuras de la boca) y la

335
glositis (inflamación de la lengua) pueden estar presentes. La alteración neurológica
sólo está presente si la anemia por deficiencia de ácido fólico se asocia con
deficiencia de vitamina B12.

Qué dicen las pruebas

Los estudios en sangre suelen mostrar:
• Eritrocitos macrocíticos
• Disminución del recuento de reticulocitos
• Aumento del volumen corpuscular medio
• Recuento plaquetario anormal
• Disminución de las cifras de folato sérico (menores de 4 ng/mL)

Cómo se trata
Durante el embarazo, el tratamiento consiste principalmente en suplementos de ácido
fólico. Éstos deben administrarse por vía oral o parenteral (para pacientes gravemente
enfermas, que tienen malabsorción o no pueden tomar medicación oral). Además, una
dieta rica en ácido fólico es de suma necesidad. Muchas pacientes responden de
manera favorable a una dieta balanceada.

Qué hacer
• Insta vehementemente a las mujeres que intentan quedar embarazadas a tomar un

336
suplemento vitamínico o comer alimentos ricos en ácido fólico (véase Alimentos
ricos en ácido fólico, p. 238).

Educación de vanguardia
Alimentos ricos en ácido fólico
Si tu paciente está planeando quedarse embarazada o si ya lo está, aliéntala a comer estos alimentos ricos
en folato para evitar la anemia por deficiencia de ácido fólico:
• Espárragos
• Hígado
• Brócoli
• Verduras de hoja verde, como la col
• Hongos
• Avena
• Mantequilla de maní
• Frijoles rojos
• Germen de trigo
• Pan integral

Educación de vanguardia
Utilización de vitamina
Las vitaminas prenatales para prevenir la deficiencia de ácido fólico son prescritas, ya que los complejos
multivitamínicos de venta libre, en general, no contienen las cantidades de ácido fólico adecuadas para el
embarazo. El cumplimiento puede ser un problema si la paciente no tiene el dinero para comprar los
suplementos prescritos o la falta de comprensión de su rol en la prevención de la deficiencia de ácido
fólico. Las pacientes pueden optar por las vitaminas de venta libre, creyendo que son tan efectivas como
las prescritas. En las visitas prenatales, asegúrate de preguntar si la paciente está tomando sus vitaminas
prescritas y afianza la importancia de usar estos suplementos durante el embarazo.

• Instruye a la mujer embarazada en el uso de los suplementos de ácido fólico

prescritos y la necesidad de seguir tomándolos a lo largo del embarazo.
• Asiste con la planificación de una dieta balanceada que incluya alimentos y
colaciones que sean ricas en ácido fólico.
• Incita a la mujer a comer o beber fuentes ricas en vitamina C con cada comida para
aumentar la absorción de ácido fólico.
• Administra suplementos de ácido fólico según esté indicado a lo largo del
embarazo y valora el cumplimiento de la paciente (véase Utilización de vitaminas).
• Si la paciente tiene una anemia severa y requiere hospitalización, planifica
actividades, períodos de reposo y pruebas diagnósticas para conservar energía;
controla la frecuencia cardíaca frecuentemente: si desarrolla taquicardia, las
actividades de la paciente son demasiado exigentes.
• Revisa el hemograma completo de la paciente, el recuento plaquetario y las
concentraciones séricas de folato según se indique.
• Valora las constantes vitales maternas y la FCF según indicación.

337
 Hipertensión gestacional
La hipertensión gestacional, antes llamada hipertensión inducida por el embarazo, es
un trastorno potencialmente letal que suele aparecer después de la semana 20 de
gestación en una mujer embarazada por lo demás sana. Es más frecuente en mujeres
nulíparas. En la actualidad, la hipertensión gestacional y sus complicaciones son la
causa más común de muerte materna y fetal en los países desarrollados.

Convulsionar o no convulsionar
La hipertensión gestacional puede clasificarse como preeclampsia o eclampsia. La
preeclampsia, la forma no convulsiva del trastorno, se caracteriza por el inicio de
hipertensión después de la semana 20 de gestación. Se desarrolla en alrededor del 7
% de los embarazos y puede ser leve o grave. La incidencia es significativamente
mayor en pacientes de grupos socioeconómicos bajos. La eclampsia, la forma
convulsiva, ocurre entre la semana 24 y el final de la primera semana posparto. La
incidencia aumenta entre las mujeres nulíparas, las que tienen un embarazo múltiple y
las mujeres con antecedentes de enfermedad vascular.
Alrededor del 5 % de las mujeres con preeclampsia desarrolla eclampsia; es decir,
el inicio de convulsiones que pueden terminar en un coma. De este 5 %, alrededor del
15 % mueren de eclampsia o sus complicaciones. La incidencia de mortalidad fetal es
alta debido a la mayor incidencia de parto prematuro.

Para complicar las cosas

Se cree que la vasoconstricción arteriolar generalizada asociada con la hipertensión

338
gestacional reduce el flujo sanguíneo a través de la placenta y los órganos maternos.
Esto puede resultar en RCIU (o restricción), infartos placentarios y desprendimiento
prematuro de placenta. La presencia de hemólisis, concentraciones elevadas de
enzimas hepáticas y bajo recuento plaquetario (síndrome HELLP) se asocia con
preeclampsia severa. Otras complicaciones posibles incluyen mortinato,
convulsiones, coma, trabajo de parto prematuro, insuficiencia renal y daño hepático
en la madre.

Qué la causa
Los trastornos hipertensivos son una de las complicaciones más comunes del
embarazo. Aunque la causa exacta de la hipertensión gestacional es desconocida,
ocurre un vasoespasmo periférico sistémico que afecta a todos los órganos (véase
Cambios asociados con la hipertensión gestacional, p. 240). Factores geográficos,
étnicos, raciales, nutricionales, inmunitarios y familiares pueden contribuir a la
enfermedad vascular preexistente que, a su vez, puede contribuir a la ocurrencia del
trastorno. La edad también es un factor; las adolescentes y las primíparas de más de
35 años de edad tienen mayor riesgo de preeclampsia.
Otras causas posibles incluyen potenciales fuentes tóxicas (como autolisis de
infartos placentarios), autointoxicación, uremia, sensibilización materna a proteínas
totales y pielonefritis.

Qué buscar
La tríada clásica de síntomas en las mujeres con hipertensión gestacional es la de
hipertensión, proteinuria y edema. Una paciente con preeclampsia leve refiere un
súbito aumento de peso de más de 1.4 kg por semana en el segundo trimestre o más
de 0.5 kg por semana durante el tercer trimestre. La historia clínica de la paciente
revela hipertensión, evidenciada por los valores elevados de presión arterial (sistólica
de 140 mm Hg o más, o un aumento de 30 mm Hg o más por encima de la presión
sistólica normal de la paciente, medida en dos ocasiones con 6 h de diferencia; y una
diastólica de 90 mm Hg o más, o un aumento de 15 mm Hg o más por encima de la
presión diastólica normal de la paciente, medida en dos ocasiones con 6 h de
diferencia). Una posterior exploración puede revelar edema generalizado,
especialmente de la cara. La palpación puede revelar edema con fóvea en piernas y
pies. Los reflejos tendinosos profundos pueden indicar hiperreflexia.

Educación de vanguardia
Cambios asociados con la hipertensión gestacional
Este diagrama de flujos ilustra los efectos fisiológicos de la hipertensión gestacional sobre el cuerpo de la
mujer embarazada.

339
 A medida que la preeclampsia empeora, la paciente puede presentar oliguria
(producción de orina de 400 mL/día o menos), visión borrosa causada por espasmos
arteriolares en las retinas, dolor epigástrico o ardor estomacal, irritabilidad y tensión
emocional. Además, puede quejarse de cefalea frontal grave.

340
¡Presión, espasmo, hemorragia!
En la preeclampsia grave, los valores de presión arterial aumentan a 160/110 mm Hg
o más en dos ocasiones con 6 h de separación, durante el reposo. La exploración
oftalmoscópica puede revelar espasmo vascular, papiledema, edema o
desprendimiento de retina y cruce o hemorragia arteriovenosos.

Entra la eclampsia
El inicio de convulsiones significa el desarrollo de eclampsia. Puede parecer que la
paciente con eclampsia deja de respirar, luego tiene una inhalación profunda y
entrecortada y vuelve a respirar. Más tarde, la paciente puede entrar en un coma, que
dura unos pocos minutos hasta muchas horas. Cuando se despierta del coma, la
paciente puede no recordar la convulsión. La eclampsia leve puede implicar más de
una convulsión; la eclampsia grave, hasta 20 convulsiones.

Sube la apuesta
En la eclampsia, los hallazgos de la exploración física son similares a los de la
preeclampsia, pero más graves. La presión sistólica puede aumentar hasta 180 mm
Hg o incluso hasta 200 mm Hg. Puede haber edema intenso; sin embargo, algunas
pacientes no muestran signos visibles de edema.

Qué dicen las pruebas

El diagnóstico diferencial distingue el trastorno de la hepatitis vírica, trombocitopenia
idiopática, colecistitis, síndrome urémicohemolítico, úlcera péptica, síndrome
neuroangiopático, apendicitis, cálculos renales, pielonefritis y gastroenteritis. Los
hallazgos en las pruebas de laboratorio revelan proteinuria (más de 200 mg/24 h [1+]
con la preeclampsia, y 5 g/24 h [5+] o más con la eclampsia grave). Los resultados de
las pruebas también pueden sugerir síndrome HELLP. Además, se utilizan la
ecografía, las pruebas con estrés y sin estrés y los perfiles biofísicos para evaluar el
bienestar fetal.

341
Cómo se trata
Las estrategias de prevención tales como una nutrición adecuada, buen cuidado
prenatal y control de la hipertensión preexistente durante el embarazo ayudan a
disminuir la incidencia y gravedad de la preeclampsia. Sin embargo, si en efecto ésta
se desarrolla, el reconocimiento temprano y el rápido tratamiento pueden evitar la
progresión a la eclampsia.

Suprime el progreso
El tratamiento para las pacientes con preeclampsia apunta a detener la progresión del
trastorno y asegurar la supervivencia fetal. Algunos médicos defienden la rápida
inducción del trabajo de parto, en especial si la paciente está cerca del término; otros
siguen una estrategia más conservadora. El tratamiento puede incluir:
• Reposo completo en posición recostada sobre el lado izquierdo para aumentar el
retorno venoso
• Administración de medicamentos antihipertensivos, como metildopa e hidralazina
• Administración de magnesio para promover la diuresis, reducir la presión arterial y
prevenir las convulsiones si la presión no responde al reposo y a los antihipertensivos
(manteniéndose de forma persistente por encima de 160/110 mm Hg) o si aumenta la
irritabilidad del sistema nervioso central (SNC)

Plan B
Si estas medidas no logran mejorar la situación de la paciente o si la vida del feto está
en peligro (según las pruebas con o sin estrés y los perfiles biofísicos), puede ser
necesario un parto por cesárea o la inducción del trabajo de parto con oxitocina. Si la

342
mujer sufre convulsiones, el tratamiento de emergencia consiste en administración
inmediata de magnesio i.v. y oxigenoterapia junto con control electrónico fetal.
Luego de estabilizar la situación de la paciente, puede indicarse el parto por cesárea.

Qué hacer
• Controla a la paciente en forma periódica en busca de cambios en la presión
arterial, la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria, la FCF, la visión, el nivel de
consciencia y los reflejos tendinosos profundos, así como la cefalea no aliviada por la
medicación. Informa los cambios inmediatamente. Valora estos signos y síntomas
antes de administrar medicación (véase Intervenciones de emergencia para la
hipertensión gestacional).

Recomendación de experto
Intervenciones de emergencia para la hipertensión
gestacional
Cuando cuidas a una paciente con hipertensión gestacional, prepárate para realizar estas inter-venciones de
enfermería.
• Busca signos de sufrimiento fetal controlando de cerca los resultados de las pruebas con estrés y sin
estrés.
• Mantén el equipamiento de reanimación de emergencia y los medicamentos anticonvulsivantes
rápidamente disponibles en caso de convulsiones y paro cardíaco o respiratorio.
• Mantén una vía aérea permeable y ten oxígeno rápidamente disponible.
• Controla estrechamente la infusión i.v. de sulfato de magnesio; busca signos y síntomas de toxicidad,
como ausencia del reflejo patelar, rubor, flacidez muscular, disminución de la producción de orina, una
caída significativa de la presión arterial (más de 15 mm Hg) y frecuencia respiratoria menor de 12
respiraciones/min.
• Mantén el gluconato de calcio rápidamente disponible al lado de la cama de la paciente para
contrarrestar los efectos tóxicos del sulfato de magnesio.
• Prepárate para un parto por cesárea si se indica.
• Mantén las precauciones relacionadas a las convulsiones para proteger a la paciente de posibles
lesiones; nunca dejes a una paciente inestable sin atención.

Recomendación de experto
Administración segura de sulfato de magnesio
Si tu paciente requiere terapia i.v. con magnesio, ten cuidado cuando la administras debido a que puede
ocurrir toxicidad por magnesio. Sigue estas guías para garantizar la seguridad de la paciente durante la
administración de la medicación.
• Siempre administra el medicamento como una infusión por goteo para que pueda ser interrumpida de
inmediato si la paciente desarrolla signos y síntomas de toxicidad.
• Obtén un valor basal de magnesio en sangre antes de iniciar el tratamiento y controla las cifras
periódicamente.
• Recuerda que para que el magnesio i.v. sea efectivo como anticonvulsivante, sus concentraciones
séricas deben mantenerse entre 5-8 mg/ dL; valores > 8 mg/dL indican toxicidad y ponen a la paciente en
riesgo de depresión respiratoria, arritmias cardíacas y paro cardíaco.

343
 • Valora el reflejo patelar de la paciente. Si ella ha recibido anestesia epidural, valora los reflejos bicipital
o tricipital. Reflejos disminuidos o hipoactivos sugieren toxicidad por magnesio.
• Busca la presencia de clonus (contracción y relajación alternadas de los músculos) en el tobillo
ejerciendo una dorsiflexión rápida del tobillo de la paciente tres veces, luego retira tu mano y observa el
movimiento del pie; si no se observa ningún movimiento, no hay clonus en el tobillo; si el pie sigue
moviéndose involuntariamente, hay presencia de clonus. Si es moderado (tres a cinco movimientos) o
grave (seis o más movimientos) sugiere la posibilidad de toxicidad por magnesio.
• Ten el gluconato de calcio rápidamente disponible al lado de la cama de la paciente; anticipa su
administración ante los efectos adversos del magnesio i.v.

• Si la mujer está recibiendo sulfato de magnesio i.v., administra la dosis de carga en

un período de 15-30 min y luego mantén la infusión a una velocidad de 1-2 g/h (véase
Administración segura de sulfato de magnesio).
• Controla la extensión y la ubicación del edema, eleva las extremidades afectadas
para promover el retorno venoso, desaconseja el uso de pantimedias, pantuflas y
sábanas ajustadas.
• Valora el equilibrio hídrico con la medición de ingresos y egresos y el peso a
diario; coloca un catéter urinario fijo, si es necesario, para realizar una medición más
exacta de los egresos.
• Provee una habitación tranquila y a oscuras, limita las visitas por parte de amigos y
miembros de la familia hasta que la situación de la paciente se estabilice y haz
cumplir el reposo en cama.
• Brinda apoyo emocional para la paciente y su familia y aliéntala a verbalizar sus
sentimientos; si la situación de la paciente requiere realizar un parto de pretérmino,
señala que los hijos de madres con hipertensión gestacional suelen ser pequeños para
la edad gestacional, pero pueden tener una mejor evolución que otros bebés

344
prematuros del mismo peso, tal vez debido a que han desarrollado respuestas
adaptativas al estrés en el útero.
• Alienta a la paciente a llevar una dieta balanceada y rica en proteínas; a limitar
alimentos ricos en sodio; a incluir alimentos ricos en fibra; y a beber al menos ocho
vasos de 235 mL de bebidas sin cafeína cada día.
• Enseña a la paciente a informar los signos y síntomas que indican empeoramiento
de la hipertensión gestacional, los cuales incluyen cefaleas, trastornos de la visión
(visión borrosa, destellos de luz, “manchas” ante los ojos), síntomas digestivos
(náuseas, dolor), empeoramiento del edema (especialmente en la cara y los dedos) y
una disminución notable de la producción de orina.
• Enseña a la mujer la importancia de asistir a las visitas prenatales, las cuales serán
más frecuentes debido a que tiene hipertensión gestacional.
• Ayuda a la paciente y su familia a desarrollar estrategias efectivas para sobrellevar
la situación.
• Prepárate para administrar betametasona i.m., según indicación.

Enfermedad trofoblástica
gestacional
La enfermedad trofoblástica gestacional, también llamada mola hidatiforme o
embarazo molar, es el rápido deterioro de las células de las vellosidades
trofoblásticas. Las células trofoblásticas se localizan en el anillo externo del
blastocisto (la estructura que se desarrolla alrededor del tercer o cuarto días tras la
fecundación) y, eventualmente, se vuelven parte de la estructura que forma la
placenta y las membranas fetales. A medida que las células trofoblásticas comienzan
a deteriorarse, luego lo hará el líquido. Las células se vuelven edematosas, adoptando
un aspecto arracimado de vesículas agrupadas. Como resultado de estas anomalías, el
embrión no logra desarrollarse más allá de las etapas tempranas.

345
Causa de sangrado
La enfermedad trofoblástica gestacional es una causa principal de sangrado del
segundo trimestre y resulta en la pérdida del embarazo. Además, hay una ligera
posibilidad de que se desarrolle una forma de cáncer a partir del tejido trofoblástico.
También se asocia con coriocarcinoma (un tumor maligno de rápido crecimiento y
muy invasivo que se desarrolla en el útero), por lo que la detección temprana es
importante.

Todas o algunas
El análisis cromosómico ayuda a clasificar la enfermedad trofoblástica gestacional
como mola parcial o completa. Una mola completa se caracteriza por tumefacción y
degeneración quística de todas las células trofoblásticas. No hay sangre fetal. Si se
desarrolla un embrión, muy probablemente mida sólo 1-2 mm y dejará de ser viable
en las primeras etapas del embarazo. Esta forma se asocia con el desarrollo de
coriocarcinoma.
Una mola parcial se caracteriza por edema de algunas de las vellosidades
trofoblásticas con algunas vellosidades normales. Puede haber sangre fetal en las
vellosidades y un embrión con un tamaño correspondiente a unas 9 semanas de
gestación. En general, una mola parcial tiene 69 cromosomas, es decir que hay 3
cromosomas por cada par.

Difícil de reconocer
La enfermedad trofoblástica gestacional ocurre aproximadamente en 1 cada 2 000
embarazos. Investigaciones recientes indican que la incidencia sería mayor si se
diagnosticaran todos los casos. Algunos casos no se reconocen debido a que se
producen abortos tempranos y los productos de la concepción no están disponibles
para el análisis. La incidencia es mayor en mujeres de grupos de bajos recursos
socioeconómicos, mujeres mayores y multíparas. La incidencia es mayor en mujeres
asiáticas, especialmente las del sudeste asiático.

Qué la causa
Se desconoce la causa de la enfermedad trofoblástica gestacional. Muchas teorías no
confirmadas relacionan el trastorno con anomalías cromosómicas, desequilibrios
hormonales o deficiencias de proteínas y ácido fólico. Alrededor de la mitad de las
pacientes con coriocarcinoma han tenido un embarazo molar previo. En las restantes
pacientes, la enfermedad suele ser precedida por un aborto espontáneo o inducido, un
embarazo ectópico o un embarazo normal.

346
Qué buscar
Una paciente con enfermedad trofoblástica gestacional refiere sangrado vaginal, que
varía desde spotting de color rojo amarronado a una hemorragia de color rojo
brillante. Puede referir la expulsión de un tejido similar a racimos de uvas. Sus
antecedentes también pueden incluir hiperemesis, cólicos abdominales bajos (como
los que acompañan el aborto espontáneo) y signos y síntomas de preeclampsia.
A la inspección, se detecta un útero excepcionalmente grande para la edad
gestacional. La exploración vaginal puede revelar vesículas similares a uvas en la
vagina. La palpación puede detectar agrandamiento ovárico causado por quistes. La
auscultación del útero puede revelar la ausencia de los ruidos cardíacos fetales que
habían sido notados en un control anterior.

Qué dicen las pruebas

El diagnóstico diferencial consiste en un embarazo normal, aborto espontáneo
inminente, leiomiomas uterinos, embarazo múltiple y edad gestacional incorrecta.
Los siguientes resultados de pruebas diagnósticas sugieren la presencia de
enfermedad trofoblástica gestacional:
• El radioinmunoanálisis detecta concentraciones extremadamente elevadas de hCG
para un embarazo temprano.
• El examen histológico confirma la presencia de vesículas.
• La ecografía realizada tras el tercer mes muestra cúmulos similares a racimos de

347
uvas en lugar de un feto.
• La amniografía (un procedimiento que introduce un contraste hidrosoluble dentro
del útero) revela la ausencia del feto (esta prueba se realiza sólo cuando el
diagnóstico está en duda).
• La ecografía Doppler muestra la ausencia de ruidos cardíacos fetales.
• El valor de hemoglobina y de hematócrito, el recuento de eritrocitos, el tiempo de
protrombina, el tiempo parcial de tromboplastina, las concentraciones de fibrinógeno
y los hallazgos de la función renal y hepática son anómalos.
• El recuento de leucocitos y la velocidad de eritrosedimentación están aumentados.

Cómo se trata
La enfermedad trofoblástica gestacional requiere la evacuación uterina mediante
dilatación y evacuación. La inducción del trabajo departo con oxitocina o
prostaglandinas está contraindicada debido al riesgo aumentado de hemorragia.
El tratamiento postoperatorio varía, según la cantidad de sangre perdida y las
complicaciones. Si éstas no se desarrollan, la hospitalización suele ser breve y las
actividades normales pueden reanudarse en cuanto se tolere el tratamiento.

Detección de cáncer
Debido a la posibilidad de desarrollar un coriocarcinoma tras la enfermedad
trofoblástica gestacional, resulta esencial un seguimiento minucioso. Esto incluye la
medición semanal de los valores de hCG hasta que los títulos sean negativos por 3
semanas consecutivas, luego mensualmente por 6 meses y luego cada 2 meses
durante los siguientes 6 meses.
El seguimiento también incluye radiografías torácicas mensuales para detectar
metástasis pulmonares hasta que los títulos de hCG sean negativos. Luego, las
radiografías torácicas se obtienen una vez cada 2 meses durante 1 año. Se utilizan

348
métodos anticonceptivos para evitar otro embarazo hasta 1 año después de que tanto
los títulos de hCG como los hallazgos radiográficos sean negativos.

Pizca de prevención
La quimioterapia profiláctica con metotrexato o actinomicina D tras la evacuación del
útero ha resultado exitosa para prevenir la enfermedad trofoblástica gestacional. La
quimioterapia y la irradiación se utilizan para el coriocarcinoma metastásico.

Qué hacer
• Valora las constantes vitales de la paciente para obtener parámetros basales para
futuras comparaciones.
• Antes de la operación, busca signos de complicaciones, como hemorragia e
infección uterina y expulsión vaginal de vesículas. Recolecta todo tejido expulsado
para su análisis.
• Prepara a la paciente para la cirugía.
• Después de la cirugía controla las constantes vitales y el ingreso y egreso de
líquidos y busca signos de hemorragia.
• Alienta a la paciente y su familia a expresar sus sentimientos acerca del trastorno;
ofrece sostén emocional y ayúdalos en el proceso de duelo.
• Ayuda a la paciente y su familia a desarrollar estrategias efectivas para sobrellevar
la situación; derívalos a un profesional en salud mental para una posterior

349
psicoterapia si resulta necesario.
• Asiste con la obtención de información basal (incluyendo una exploración pélvica,
radiografía torácica y valores séricos de hCG) y con el control continuo (véase
Control de las concentraiones de hCG).
• Destaca la necesidad de los controles regulares (cifras de hCG y radiografías
torácicas) para detectar cambios malignos.
• Instruye a la paciente a informar sobre nuevos síntomas rápidamente (por ejemplo,
hemoptisis, tos, sospecha de embarazo, náuseas, vómitos y sangrado vaginal).
• Explica a la paciente que debe utilizar anticonceptivos para evitar el embarazo por
lo menos durante 1 año después de que los valores de hCG regresan a la normalidad y
su cuerpo restablece la ovulación y los ciclos menstruales regulares.

Control de las concentraciones de hCG

Cuando se evalúan las concentraciones de hCG en una mujer con un diagnóstico previo de enfermedad
trofoblástica gestacional, los valores en descenso sugieren que ya no hay más enfermedad. Sin embargo, si
las cifras de hCG se estabilizan tres veces o aumentan en algún momento durante el período de control,
sospecha el desarrollo de cáncer.

Síndrome HELLP
HELLP es un acrónimo que significa hemólisis, enzimas hepáticas elevadas (de
elevated liver enzimes) y plaquetas disminuidas (de low platelets). El síndrome
HELLP es una categoría de hipertensión gestacional que consiste en cambios en los
componentes de la sangre y la función hepática. Es una forma de preeclampsia severa
y una enfermedad multisistémica.

Para recordar
HELLP es un acrónimo que ayuda a identificar los signos asociados con este
síndrome.
H:hemólisis
E, L:enzimas hepáticas elevadas (elevated liver enzimes)
L, P:plaquetas disminuidas (low platelets)

HELLP transitorio
El síndrome HELLP se desarrolla en el 12 % de las mujeres con hipertensión
gestacional. Puede ocurrir en primigestas y multigestas. La mortalidad
maternoinfantil es elevada; aproximadamente un cuarto de las mujeres y un tercio de
los niños fallecen a causa de este trastorno. Sin embargo, tras el nacimiento los

350
resultados de laboratorio regresan a la normalidad (en general, en 1 semana) y la
madre no experimenta mayores problemas.

Qué lo causa
Aunque se desconoce la causa exacta del síndrome, se han propuesto teorías acerca
del desarrollo de sus signos y síntomas. Se cree que la hemólisis resulta del daño que
sufren los eritrocitos por pasar a través de pequeños vasos sanguíneos alterados. Se
cree que la elevación de las enzimas hepáticas resulta de la obstrucción del flujo
hepático por depósitos de fibrina. Se piensa que el bajo recuento plaquetario se debe a
daño vascular secundario a vasoespasmo. Las mujeres con preeclampsia severa tienen
riesgo elevado de desarrollar síndrome HELLP.

Qué buscar
La paciente suele quejarse de dolor en el cuadrante superior derecho, en el área
epigástrica o en el tórax bajo. Algunos signos y síntomas adicionales incluyen
náuseas, vómitos, malestar general y edema grave. El cuadrante superior derecho
puede ser doloroso a la palpación debido a la distensión hepática. Además, la mujer
puede mostrar pocos signos de preeclampsia y puede recibir un diagnóstico no
obstétrico debido a la imprecisión de los síntomas. Esto puede llevar en última
instancia a un retraso en el tratamiento y a un aumento de la morbilidad y la
mortalidad materna y fetal.

Qué dicen las pruebas

Los estudios de laboratorio revelan:
• Hemólisis de eritrocitos (aparecen fragmentados e irregulares en una muestra de
sangre periférica)
• Trombocitopenia (un recuento plaquetario menor a 100 000/mm3)
• Concentraciones elevadas de transaminasa glutámico-oxalacética y transaminasa
glutámico-pirúvica

Cómo se trata
El tratamiento consiste en brindar cuidado intensivo para la mujer y su feto. La
terapia farmacológica, como sulfato de magnesio, se instituye para reducir la presión
arterial y evitar convulsiones. Se puede usar transfusiones de sangre, plasma fresco o
de plaquetas para revertir la trombocitopenia. El parto puede ser vaginal o por cesárea
y generalmente resuelve el trastorno.

351
Qué hacer
• Valora las constantes vitales de la madre y la FCF con frecuencia; mantente alerta
ante signos y síntomas de complicaciones, incluidas hemorragia, hipoglucemia,
hiponatremia, hematoma hepático subcapsular e insuficiencia renal.
• Mantén un ambiente tranquilo, relajado y con poca iluminación para reducir el
riesgo de convulsiones; limita las visitas.
• Evita palpar el abdomen debido a que esto aumenta la presión intraabdominal, que
puede llevar a la rotura del hematoma hepático subcapsular.
• Toma precauciones para evitar el sangrado y busca signos y síntomas de
hemorragia; administra transfusiones sanguíneas y medicamentos según se indique.
• Si la paciente desarrolla hipoglucemia, anticipa la administración de soluciones i.v.
de dextrosa.
• Prepara a la paciente para el parto; asiste con las evaluaciones de la madurez fetal.
• Sé consciente de que debido al mayor riesgo de sangrado por la trombocitopenia, la
mujer puede no ser candidata a la anestesia epidural.
• Valora a la paciente cuidadosamente a lo largo del trabajo de parto y del parto en
busca de una posible hemorragia.

Infección por VIH

El VIH es el organismo que causa el sida. Considerada una ITS, la infección por VIH
puede tener consecuencias graves para la mujer embarazada y su feto.

352
Mujeres en alza
Hoy en día, las mujeres son el segmento de la población infectada con VIH de más
rápido crecimiento. Las investigaciones también muestran que las mujeres son
diagnosticadas con infección por VIH más tarde en el curso de la enfermedad que los
hombres. La infección por VIH y el sida son considerados la tercera causa principal
de muerte en mujeres de entre 25 y 45 años de edad. Aproximadamente 2 de cada 100
mujeres que dan a luz son positivas para VIH.

No pierdas la esperanza
Sin embargo, los estudios demuestran que el embarazo no acelera la progresión de la
infección en la madre. Además, las mujeres que se mantienen saludables durante el
embarazo reducen el riesgo de transmisión del virus al feto, debido a que la placenta
proporciona una barrera contra el contagio. Aun así, si se contrae el VIH durante o
cerca del momento de la concepción, o su la madre tiene algún trastorno que afecta la
salud placentaria (como infecciones no relacionadas al VIH o complicaciones
avanzadas de la infección por VIH [desnutrición]), la placenta puede no resultar una
barrera efectiva.

Suspensión de la transmisión
Antes de los avances en el tratamiento farmacológico, el riesgo de infección del
neonato por transmisión materna del virus variaba entre 25-35 %. Sin embargo, con
tratamiento antiviral adecuado durante y después del embarazo, la tasa de infección
posible ha caído a casi un 5 %. Desafortunadamente, si el feto o el recién nacido se
contagian, la infección progresa más rápidamente que en el adulto.

353
Qué la causa
La infección por VIH es causada por un retrovirus que ataca a los linfocitos T
auxiliares o helper (Th) que contienen el antígeno CD4+ (células que regulan la
respuesta inmunitaria normal). El virus se integra a la conformación genética de las
células, produciendo disfunción celular que altera la respuesta inmunitaria. Esto hace
que la paciente se vuelva vulnerable a infecciones oportunistas.
El VIH se transmite por varias vías:
• Contacto sexual
• Contacto con sangre infectada
• Por la placenta hacia el feto durante el embarazo (en casos de enfermedad activa,
no cumplimiento de la medicación e inflamación placentaria)
• Contacto durante el trabajo de parto y el parto
• Leche materna
Para las mujeres, el contacto heterosexual y el uso de drogas inyectables son las
dos formas principales de transmisión del VIH. Otros factores de riesgo para contraer
el VIH incluyen:
• Antecedentes de múltiples parejas sexuales (ya sea en la paciente como en su
pareja)
• Tener parejas bisexuales
• Uso de drogas inyectables por parte de la pareja
• Transfusiones sanguíneas (raro)

354
Qué buscar
Los signos y síntomas de la infección por VIH incluyen linfadenopatía, neumonía
bacteriana, fiebres, sudoración nocturna, pérdida de peso, problemas dermatológicos,
muguet, trombocitopenia y diarrea. Además, las mujeres suelen tener infecciones
vaginales graves por levaduras, que son difíciles de tratar.
Otras manifestaciones específicas de las mujeres pueden incluir:
• Pruebas de Papanicolaou anormales
• Infecciones frecuentes por virus del papiloma humano
• Vaginosis bacteriana, tricomoniasis y herpes genital frecuentes y recurrentes
• EPI grave
La neumonía por Pneumocystis carinii es la infección oportunista más común
asociada con la infección femenina por VIH. El cáncer de cuello uterino es el
segundo en prevalencia. El sarcoma de Kaposi también puede ocurrir en mujeres,
aunque es raro.

Qué dicen las pruebas

En algunos casos, la mujer no sabe que es VIH positiva hasta que se descubre en una
visita prenatal, después de comenzado el embarazo. Los resultados positivos de dos
ensayos por inmunoadsorción ligado a enzimas que son confirmados con una prueba
de Western Blot clasifican a la mujer como VIH positiva. Esto significa que la mujer
ha desarrollado anticuerpos contra el virus tras haber sido expuesta. Además, un
recuento de linfocitos T CD4+ de menos de 200 células/µL y la presencia de una o
más infecciones oportunistas confirman el diagnóstico.

355
Cargar con la carga vírica
La carga vírica mide la cantidad de VIH en la sangre. Aunque los valores sanguíneos
no reflejan todas las posibles regiones infectadas por el VIH, las investigaciones
sugieren que estos valores demuestran efectivamente el contenido en todo el cuerpo.
Esta prueba se basa en la detección de ARN en moléculas de VIH. Este ARN es
responsable de la replicación del virus. Los científicos tiene una buena idea de cómo
se ven algunas partes del ARN del VIH. Con esta imagen, pueden encontrar el ARN
vírico en la sangre de una persona potencialmente infectada. Se usan dos técnicas
para detectar cadenas de ARN de VIH en una muestra de sangre:

El ADN ramificado desencadena una reacción química en el ARN del VIH; el

ARN emite luz y la cantidad de luz emitida se mide para determinar los niveles de
ARN en una muestra.

La técnica de reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa consiste en replicar

el ARN del VIH en un tubo de ensayo. Esta replicación facilita medir la cantidad de
ARN vírico que estaba presente originalmente en la muestra de sangre.

Cómo se trata
Los Centers for Disease Control and Prevention recomiendan tratar a la mujer
embarazada VIH positiva con terapia antirretroviral combinada. Este tratamiento
busca reducir la carga vírica materna y minimizar el riesgo de transmitir la infección

356
al feto.

Parto riesgoso
El parto por cesárea ofrece el menor riesgo de transmisión de VIH de la madre al
feto; es menor si se realiza antes del comienzo del trabajo de parto o de la rotura de
membranas (en general a las 37 semanas de gestación). Si es inevitable el parto
vaginal, la episiotomía está contraindicada al igual que la amniocentesis y el control
fetal con electrodos en el cuero cabelludo. Por cada hora de trabajo de parto después
de la rotura de las membranas, el riesgo de transmisión de la madre al feto aumenta
un 2 %.

Cuando el seno no es lo mejor

El riesgo de transmisión durante la lactancia materna depende de la salud de la
madre, incluidos su estado nutricional e inmunitario y la carga vírica, así como el
tiempo que el niño amamanta cada vez y si toma leche materna exclusiva. Además, la
duración de la lactancia materna afecta la probabilidad de transmisión. Alrededor del
15 % de las madres infectadas que amamantan durante 24 meses o más transmiten la
infección a sus hijos.

Cerrarle la puerta a la oportunidad

La zidovudina y la didanosina se utilizan para retrasar la progresión de infecciones
oportunistas como neumonía por P. carinii, la más común. Estos fármacos se
administran por vía oral durante el embarazo, por vía i.v. durante el trabajo de parto y
luego al recién nacido en forma de jarabe. También se usa cotrimoxazol pero puede

357
ser teratogénico en el embarazo temprano. Además, el sulfametoxazol puede causar
elevación de los valores de bilirrubina en el recién nacido si se administra tarde en el
embarazo.

Qué hacer
• Proporciona apoyo emocional y orientación a la mujer VIH positiva que está
considerando embarazarse.
• Establece precauciones estándares cuando cuidas a la madre a lo largo del
embarazo, después del parto y cuando cuidas al recién nacido.
• Enseña a la mujer embarazada medidas para minimizar el riesgo de transmisión del
virus.
• Permite a la mujer embarazada VIH positiva a verbalizar sus sentimientos; brinda
apoyo.
• Controla los recuentos de linfocitos T CD4+ y las cargas víricas según se indique.
• Valora a la paciente en busca de signos y síntomas de infecciones oportunistas,
como neumonía por P. carinii (fiebre, tos seca, molestia torácica, fatiga, disnea de
esfuerzo y más tarde en reposo) y sarcoma de Kaposi (lesiones algo sobreelevadas e
indoloras sobre la piel o las membranas mucosas que son rojizas o púrpuras en
pacientes de piel clara y azuladas o marrones en pacientes de piel oscura; tumefacción
dolorosa, en especial en las piernas; náuseas, vómitos y sangrado si está afectado el
tubo digestivo; dificultad para respirar si están afectados los pulmonares).
• Alienta a la paciente a asistir a las visitas prenatales de seguimiento para evaluar el
estado de su embarazo.
• Administra tratamiento antirretroviral según se indique e instruye a la paciente
sobre este régimen; asiste con la confección del cronograma de medicación y evalúa
el cumplimiento en las sucesivas visitas.
• Establece medidas durante el trabajo de parto y el parto para minimizar el riesgo
del feto de exponerse a la sangre materna y otros líquidos corporales; evita el uso de
monitores fetales internos, muestras de sangre del cuero cabelludo, fórceps y
extracción por vacío para evitar la creación de una lesión abierta en el cuero
cabelludo fetal.
• Advierte a la madre que la lactancia materna no se recomienda debido al riesgo de
transmisión del virus.
• Retrasa la toma de muestras de sangre y las inyecciones en el recién nacido hasta
que se elimine la sangre materna con el primer baño.
• Educa a la madre acerca del modo de transmisión del VIH y de prácticas sexuales
seguras.

358
 Hiperemesis gravídica
A diferencia de las náuseas y los vómitos transitorios que suelen estar presentes hasta
la semana 12 del embarazo aproximadamente, la hiperemesis gravídica consiste en
náuseas y vómitos incesantes y persisten después del primer trimestre. Suele aparecer
durante el primer embarazo y afecta a mujeres ante situaciones que producen
elevadas cifras de hCG, como enfermedad trofoblástica gestacional o embarazo
múltiple. Al inicio, los síntomas son leves; sin embargo, eventualmente la verdadera
hiperemesis puede progresar al punto en que la mujer vomita todo lo que consume,
además de tener arcadas entre comidas.
Este trastorno ocurre en alrededor de 7 de cada 1 000 embarazos en mujeres
negras y en cerca de 16 de cada 1 000 embarazos en mujeres blancas. El pronóstico
suele ser bueno. Sin embargo, si no se la trata, la hiperemesis gravídica produce una
sustancial pérdida de peso, inanición con cetosis y cetonuria, deshidratación con el
consiguiente desequilibrio hidroelectrolítico (hipopotasemia) y trastornos
acidobásicos (acidosis y alcalosis). También puede haber daño retiniano, neurológico
y renal.

Qué la causa
Se desconoce la causa específica de la hiperemesis gravídica. Causas posibles
incluyen pancreatitis (las cifras elevadas de amilasa sérica son frecuentes),
enfermedad del conducto biliar, disminución de la secreción de ácido clorhídrico libre

359
en el estómago, disminución de la motilidad gástrica, toxicidad por drogas,
enfermedad inflamatoria intestinal obstructiva y deficiencias vitamínicas
(especialmente B6). Los valores aumentados de gonadotropina coriónica humana
(hCG) también puede ser una causa. En algunas pacientes, este trastorno se puede
relacionar con factores psicológicos.

Qué buscar
La paciente refiere náuseas y vómitos incesantes. Al comienzo, los vómitos contienen
alimentos no digeridos y pequeñas cantidades de bilis. Más adelante, sólo contienen
bilis y moco. Finalmente, incluyen sangre y material similar a posos de café.

¡Ya es suficiente!
La paciente puede referir sed, hipo, oliguria, vértigo y cefalea, así como una
sustancial pérdida de peso y eventual emaciación causados por los vómitos
persistentes. Puede parecer confundida o desvariar. Puede presentar desfallecimiento,
estupor y, en ocasiones, coma. Hallazgos adicionales puede incluir:
• Piel pálida, seca, cerosa y posiblemente ictérica con turgencia disminuida
• Lengua seca y saburral
• Temperatura subnormal o elevada
• Pulso rápido

360
• Aliento fétido y frutal (por la cetoacidosis)

Qué dicen las pruebas

Las pruebas diagnósticas se usan para descartar otros trastornos, como gastroenteritis,
colecistitis, úlcera péptica y trastornos pancreáticos o hepáticos, que producen
síntomas clínicos similares. El diagnóstico diferencial también debe descartar
enfermedad trofoblástica gestacional, hepatitis, infección del oído interno,
intoxicación alimentaria, problemas emocionales y trastornos de la alimentación.
Los resultados de la prueba de orina muestran cetonuria y proteinuria leve. Los
siguientes resultados del análisis de sangre respaldan el diagnóstico de hiperemesis
gravídica:
• Concentraciones disminuidas de proteínas, cloruro, sodio y potasio
• Valores aumentados de nitrógeno ureico
• Cifras elevadas de hemoglobina
• Recuento aumentado de eritrocitos

Cómo se trata
La paciente con hiperemesis gravídica puede requerir internación para corregir el
desequilibrio hidroelectrolítico y prevenir la emaciación. Las infusiones i.v. se
utilizan para mantener la nutrición hasta que la paciente puede tolerar la alimentación
oral.

Infusión y colación
Una infusión i.v. de 3 000 mL de líquido en 24 h suele aliviar los síntomas. Se agrega
cloruro de potasio para evitar hipopotasemia. La ingestión de líquidos y alimentos se
pospone hasta que no hayan vómitos por 24 h, tras lo cual se puede iniciar el
consumo oral de líquidos claros. Se pueden indicar metoclopramida u ondansetrón
para controlar los vómitos. La infusión puede ser administrada en el hogar de la
mujer por parte del personal de enfermería ambulatorio. La paciente progresa
lentamente a una dieta de líquidos claros, luego a una dieta líquida completa, por
último, a comidas frecuentes con alimentos sólidos ricos en proteínas. Una colación a
medianoche ayuda a estabilizar los valores de glucemia. Se usan suplementos
vitamínicos parenterales y de potasio para corregir las deficiencias.

361
Así de fácil
Si los vómitos persistentes ponenen riesgo la salud de la paciente, se puede prescribir
medicación antiemética. Sin embargo, hay que destacar que ningún medicamento ha
sido aprobado por la FDA para el tratamiento de náuseas y vómitos durante el
embarazo. Por lo tanto, todo antiemético debe ser prescrito con cuidado y los
beneficios deben superar los riesgos para la paciente o el feto. Se puede prescribir
meclizina o difenhidramina. Sin embargo, lo más frecuente es administrar una
infusión i.v. de metoclopramida mediante una bomba portátil que la paciente lleva
debajo de la ropa. Éste es un tratamiento muy eficaz.
Después de que los vómitos cesan y el equilibrio electrolítico de la paciente ha
sido restablecido, el embarazo suele continuar sin recurrencia de la hiperemesis
gravídica. La mayoría de ellas se sienten mejor cuando comienzan a recuperar el peso
normal, pero algunas siguen vomitando a lo largo del embarazo y requieren
tratamiento prolongado y alimentación parenteral total. Si corresponde, algunas se
benefician consultando a personal de enfermería clínica especializado, psicólogos o
psiquiatras.

Qué hacer
• Administra líquidos i.v. según se indique hasta que la paciente pueda tolerar
alimentación oral.
• Controla los ingresos y egresos de líquido, las constantes vitales, el peso
diariamente, las concentraciones de electrólitos y la orina en busca de cetonas;
anticipa la necesidad de terapia de reposición de electrólitos.

362
• Brinda cuidado frecuente de la boca.
• Consulta con un nutricionista para proporcionar una dieta rica en hidratos de
carbono secos y complejos; sugiere consumir pocos líquidos durante las comidas;
brinda compañía y conversa con la paciente durante las comidas.
• Instruye a la paciente a permanecer erguida por 45 min después de comer para
disminuir el reflujo.
• Sugiere a la paciente comer dos o tres galletas secas antes de salir de la cama por la
mañana para aliviar las náuseas.
• Tranquiliza a la paciente y provee una atmósfera tranquila y relajada; alienta a la
paciente a hablar sobre sus sentimientos relativos al embarazo y al trastorno.
• Ayuda a la paciente a desarrollar estrategias efectivas para sobrellevar la situación;
derívala a un profesional de salud mental para psicoterapia en caso de ser necesario
(la hiperemesis puede ser una respuesta extrema a problemas psicosociales) y derívala
al departamento de servicio social en busca de ayuda para cuidar de los otros hijos en
el hogar si es necesario.
• Enseña a la paciente medidas protectoras para conservar la energía y promover el
descanso; incluye técnicas de relajación, aire fresco y ejercicio moderado (si es
tolerado) y actividades programadas adecuadamente para prevenir la fatiga.

Anemia por deficiencia de hierro

La anemia por deficiencia de hierro es un trastorno en el que la síntesis de

363
hemoglobina y la capacidad del cuerpo de transportar oxígeno están alteradas. La
anemia por deficiencia de hierro es una enfermedad mundialmente común que afecta
al 10-30 % de la población adulta en los Estados Unidos. Es la anemia más común
durante el embarazo y afecta hasta a un cuarto de todos los embarazos. La anemia por
deficiencia de hierro durante el embarazo se asocia con bajo peso al nacer y parto de
pretérmino.

Qué la causa
Durante el embarazo, los depósitos maternos de hierro son usados para la producción
de eritrocitos fetales, esto causa deficiencia de hierro en la madre. Además, muchas
mujeres tienen depósitos de hierro deficientes cuando quedan embarazadas debido a
factores como una dieta pobre en hierro (ingestión inadecuada), menstruaciones
abundantes (pérdida de sangre) o programas para perder peso mal diseñados. Las
reservas de hierro también tienden a ser bajas en mujeres que tienen una separación
menor a 2 años entre embarazos y en aquéllas de comunidades de bajos recursos
socioeconómicos. Otras posibles causas de anemia por deficiencia de hierro incluyen:
• Mala absorción de hierro
• Hemólisis intravascular (hemoglobinuria inducida o hemoglobinuria paroxística
nocturna)
• Traumatismo mecánico de los eritrocitos causado por una válvula cardíaca
protésica o un filtro en la vena cava

Sin hierro, no hay hemoglobina y no hay oxígeno

364
La anemia por deficiencia de hierro se considera una anemia microcítica e
hipocrómica, lo que significa que la ingestión inadecuada de hierro produce
eritrocitos más pequeños que contienen menos hemoglobina. Las células que no son
suficientemente grandes ni contienen la hemoglobina que deberían afectan el
adecuado transporte de oxígeno.

Qué buscar
Los signos y síntomas exhibidos por una mujer embarazada con anemia ferropénica
son los mismos que los de cualquier paciente con este trastorno. Tienden a
desarrollarse de forma gradual y pueden incluir fatiga, cansancio, palidez e
intolerancia al ejercicio. Algunas mu-jeres desarrollan pica (ingestión de sustancias
como hielo o almidón) en respuesta a la mayor necesidad del cuerpo de consumir
nutrientes. Si la anemia es grave o prolongada, otros signos y síntomas pueden
incluir:
• Cefaleas
• Palpitaciones
• Disnea de esfuerzo
• Incapacidad para concentrarse
• Susceptibilidad a infecciones
• Taquicardia
• Uñas muy rugosas, en forma de cuchara, quebradizas y delgadas
• Lengua irritada, roja y que arde
• Comisuras labiales irritadas y secas

Qué dicen las pruebas

El diagnóstico de anemia por deficiencia de hierro no debe preceder la exclusión de
otras causas de anemia, como talasemia menor, cáncer y enfermedad inflamatoria,
hepática o renal crónica. Los estudios sanguíneos (ferremia, capacidad total de
fijación del hierro, concentraciones de ferritina) y la valoración de los depósitos de
hierro en la médula ósea pueden confirmar la anemia por deficiencia de hierro. Sin
embargo, los resultados de estas pruebas pueden ser engañosos debido a factores
como infección, transfusión de sangre o uso de suplementos de hierro. Los resultados
característicos de las pruebas de sangre en mujeres incluyen:
• Disminución de la hemoglobina (< 11 g/dL)
• Descenso del hematócrito (< 33 %)
• Disminución de la ferremia (< 30 µg/dL) con elevación de la capacidad de fijación
(> 400 µg/dL)
• Reducción de la ferritina sérica (< 100 mg/dL)
• Caída del recuento de eritrocitos, con células microcíticas e hipocrómicas (en
estadios tempranos el recuento puede ser normal)
• Disminución de la hemoglobina corpuscular media (< 30 g/dL) en la anemia grave
• Decremento o ausencia de depósitos de hierro (identificados con una tinción

365
específica) e hiperplasia de células precursoras normales (identificadas mediante
estudios de la médula ósea)

Cómo se trata
La prevención de la anemia por deficiencia de hierro con la prescripción de vitaminas
prenatales es el objetivo primario. Sin embargo, si efectivamente se desarrolla la
anemia por deficiencia de hierro, se prescribe un suplemento de hierro (como sulfato
ferroso o gluconato ferroso). Además, se debe aconsejar a las pacientes llevar una
dieta equilibrada que incluya alimentos ricos en vitaminas y hierro.

Hierro i.v.
Si la anemia es grave o la mujer no puede cumplir con el tratamiento oral prescrito, se
puede administrar hierro parenteral. Debido a que la infusión i.v. de la dosis total de
hierro suplementario es indolora y requiere menos inyecciones, se prefiere esta vía a
la administración i.m. En pacientes embarazadas con anemia grave, se administra la
dosis total en forma de infusión de hierro dextrano en solución fisiológica en un lapso
de 1-8 h. Primero se administra una dosis i.v. de prueba de 0.5 mL para minimizar el
riesgo de una reacción alérgica.

Qué hacer
• Instruye a la paciente a usar las vitaminas prenatales prescritas.
• Si la paciente es internada, administra hierro oral con un ácido, como jugo de
naranja, para aumentar la absorción; para las pacientes ambulatorias, aconséjales
tomar los suplementos de hierro prescritos con jugo de naranja o con suplementos de
vitamina C.
• Controla en forma periódica el hemograma completo de la paciente y los valores de

366
ferremia y ferritina sérica.
• Valora los hábitos nutricionales de la familia en relación a la ingestión de hierro,
prestando atención a la influencia de los patrones de alimentación de la niñez, las
preferencias alimentarias culturales y los ingresos familiares sobre la nutrición
adecuada.
• Controla las constantes vitales maternas, en especial la frecuencia cardíaca,
prestando atención a la taquicardia, la que sugiere que sus actividades son demasiado
exigentes.
• Busca signos y síntomas de disminución de la perfusión en órganos vitales (como
disnea, dolor torácico y mareo) y síntomas de neuropatía (como hormigueo en las
extremidades).
• Valora la FCF en cada consulta; si la paciente está internada, contrólala al menos
cada 4 h.
• Permite períodos de descanso frecuentes para disminuir el agotamiento físico;
asiste a la paciente con la planificación de las actividades para que tenga suficiente
tiempo de reposo entre ellas.
• Si la anemia es grave, anticipa la administración de oxígeno, según se indique, para
evitar y reducir la hipoxia.
• Administra suplementos de hierro según se indique; utiliza el método de inyección
en “Z” cuando se administra hierro i.m. para evitar decoloración, cicatrices e
irritación por depósitos de hierro en la piel (véase Inyección de hierro en “Z”).

Recomendación de experto
Inyección de hierro en “Z”
Cuando se administra hierro por vía i.m., utiliza la técnica de inyección en “Z” para desplazar la piel. Esta
técnica cierra el camino de la aguja tras una inyección, evita así molestias y la irritación tisular secundarias
a fugas de la medicación hacia el tejido subcutáneo. Para realizar una inyección en “Z”, sigue estos pasos:
• Coloca tu dedo sobre la superficie cutánea y estira la piel y las capas subcutáneas para que queden
desalineadas con el músculo subyacente; debes mover la piel aproximadamente 1 cm.

• Introduce la aguja en un ángulo de 90° en el sitio donde colocaste el dedo inicialmente.

367
• Aspira para asegurarte que no haya salida de sangre; si no la hay, inyecta la medicación lentamente.
• Espera 10 seg y luego retira la aguja lentamente.
• Retira tu dedo de la superficie cutánea, dejando que las capas regresen a la normalidad y sellar así el
camino de la aguja. Éste (como muestra la línea punteada en la ilustración más abajo) es interrumpido en
la unión de las capas tisulares, para atrapar la medicación en el músculo.

• No masajees el sitio ni permitas que la paciente utilice una prenda de vestir ajustada sobre el sitio,
debido a que ello fuerza la medicación hacia el tejido subcutáneo.
• Alienta a la paciente a caminar o moverse en la cama para facilitar la absorción del medicamento desde
el sitio de inyección.

Educación de vanguardia
Temas educativos sobre los suplementos de hierro
Asegúrate de cubrir los siguientes temas cuando enseñes a la paciente embarazada acerca de los
suplementos de hierro:
• Reafirmación de la explicación del médico acerca de la anemia
• Tratamientos prescritos y posibles complicaciones
• Necesidad de tratamiento continuado (aun si la paciente se siente mejor) debido a que el
reabastecimiento de los depósitos de hierro lleva tiempo
• Alimentos que interfieren con la absorción, como leche y antiácidos
• Alimentos que favorecen la absorción, como jugos cítricos y alimentos que contienen vitamina C
• Guías de administración, incluido el uso de una pajilla para tomar la forma líquida, evitar teñirse los
dientes y tomar el hierro con el estómago vacío (de ser posible) con un alimento rico en vitamina C o con
comida si ocurre irritación gástrica
• Necesidad de informar los efectos adversos del tratamiento con hierro, como náuseas, vómitos, diarrea y
estreñimiento (puede ser necesario ajustarlas dosis o usar laxantes)
• Cambios en el aspecto de las heces
• Componentes de una dieta equilibrada, incluidas carnes rojas, verduras verdes, huevos, avena integral,
pan fortificado con hierro y leche
• Ingestión de alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento
• Medidas de prevención de infecciones
• Necesidad de informar signos y síntomas de infección, como fiebre y escalofríos
• Necesidad de controles regulares y de cumplir con los tratamientos prescritos

368
• Si la paciente recibe hierro i.v., controla con cuidado la velocidad de infusión.
Detén la infusión y comienza tratamiento de sostén inmediatamente si la paciente
muestra signos de una reacción alérgica. Además, detecta mareos y cefaleas y busca
signos de tromboflebitis alrededor del sitio de ingreso de la vía.
• Asiste con la planificación de una dieta equilibrada con una ingestión aumentada de
alimentos ricos en vitaminas y hierro; consulta a una nutricionista según se indique.
• Educa a la paciente sobre el tratamiento (véase Temas educativos sobre los
suplementos de hierro). Sugiere la ingestión de alimentos ricos en fibra para evitar el
posible estreñimiento derivado del tratamiento con hierro; además, advierte a la
paciente que la medicación puede ocasionar heces oscuras y alquitranadas.

Isoinmunización
La isoinmunización, también llamada incompatibilidad Rh, se refiere a un trastorno
en el que la mujer embarazada es Rh negativa pero el feto es Rh positivo. Este
trastorno, si no se trata, puede llevar a enfermedad hemolítica en el neonato. La
isoinmunización se desarrolla en alrededor del 7 % de todos los embarazos en los
Estados Unidos. Antes del desarrollo de la inmunoglobulina Rho, este trastorno era
una causa mayor de kernicterus (deterioro de células nerviosas) y muerte neonatal.

369
Qué la causa
Durante su primer embarazo, una mujer Rh negativa puede sensibilizarse a los
antígenos Rh al:
• Exponerse a los antígenos Rh positivos de la sangre fetal heredados del padre
• Recibir antígenos Rh ajenos tras una transfusión sanguínea, ocasionando el
desarrollo de aglutininas (anticuerpos en la sangre de la paciente)
• Recibir dosis inadecuadas de inmunoglobulina Rho o no recibirla tras una pérdida
de sangre significativa a causa del desprendimiento prematuro de placenta
El siguiente embarazo con un feto Rh positivo hace que mayores cantidades de
anticuerpos aglutinantes maternos atraviesen la barrera placentaria, se adhieran a las
células Rh positivas del feto y produzcan hemólisis y anemia. Para contrarrestar esto,
el feto aumenta la producción de eritrocitos y aparecen eritroblastos (eritrocitos
inmaduros) en la circulación fetal. La extensa hemólisis resulta en la liberación de
grandes cantidades de bilirrubina no conjugada, que el hígado no puede conjugar y
excretar, resultando en hiperbilirrubinemia y anemia hemolítica (véase Patogenia de
la isoinmunización Rh, p. 262).

Qué buscar

370
Típicamente, la mujer embarazada no presenta signos o síntomas de este trastorno. El
feto (y, más tarde, el recién nacido) es el afectado.

Qué dicen las pruebas

En la primera consulta neonatal, se debe medir el título de anticuerpo anti-D en todas
las mujeres Rh negativas. Si los resultados son normales (el título es 0) o si el título
es mínimo (una relación menor a 1:8), la prueba se repite en la semana 28. No es
necesario el tratamiento en ese momento.

Una situación sensible

Un título de anticuerpo anti-D de 1:16 o mayor indica sensibilización Rh. El control
de los títulos se mantiene cada 2 semanas durante el resto del embarazo.

Patogenia de la isoinmunización Rh
La isoinmunización Rh progresa a lo largo del embarazo en madres Rh negativas que dan a luz a recién
nacidos Rh positivos. Las ilustraciones más abajo describen el proceso de isoinmunización
Una mujer no embarazada tiene sangre Rh negativa Se embaraza con un feto Rh positivo; aparecen
anticuerpos normales. Ocurre el desprendimiento placentario Tras el parto, la madre desarrolla anticuerpos
anti-Rh positivo; con el siguiente feto Rh positivo, los anticuerpos entran en la circulación fetal y causan
hemólisis.

Se realiza una amniocentesis para valorar el estado del feto. Durante este
procedimiento, se determina la densidad del líquido amniótico mediante
espectrofotometría. Los resultados se marcan en un gráfico se correlacionan con la
edad gestacional para determinar el grado de compromiso y la cantidad de bilirrubina
presente. El análisis del líquido amniótico puede mostrar concentraciones aumentadas
de bilirrubina (indicando posible hemólisis) y aumento de los títulos de anti-Rh.

371
 Los estudios radiológicos pueden mostrar edema y, en aquellos casos con
hidropesía fetal (edema del feto), el signo del halo (capas de grasa subcutánea
edematosas y elevadas).

Cómo se trata
El tratamiento se centra en prevenir la isoinmunización Rh administrando
inmunoglobulina Rho a una mujer Rh negativa no sensibilizada tan pronto como sea
posible tras el parto de un recién nacido Rh positivo o después de un aborto
espontáneo o electivo. Además, se indica la detección temprana de isoinmunización
Rh o de anticuerpos irregulares en las siguientes pacientes:
• Mujeres Rh negativo durante su primera consulta prenatal y en las semanas 24, 28,
32 y 36 de gestación
• Mujeres Rh positivo con antecedentes de transfusión, un recién nacido con
ictericia, mortinato, parto por cesárea, aborto inducido, placenta previa o
desprendimiento prematuro de placenta

372
Título elevado
Si el título de anticuerpo Rh de la mujer embarazada es elevado, puede recibir dosis
altas de γ-globulina para reducir el compromiso fetal; el objetivo es interferir con la
rápida destrucción de eritrocitos fetales. El feto puede recibir transfusiones
sanguíneas estando dentro del útero inyectando eritrocitos directamente en un vaso
del cordón umbilical o instilando dentro del abdomen fetal mediante una
amniocentesis. Tras el parto, el recién nacido puede recibir una transfusión de
intercambio para extraer los eritrocitos hemolizados y reemplazarlos con células
sanas.
Los valores de bilirrubina en el líquido amniótico se controlan para un parto
temprano o una transfusión fetal intrauterina en caso de ser necesario. El recién
nacido puede necesitar varias transfusiones.

Qué hacer
• Valora a las embarazadas en busca de una posible incompatibilidad Rh.
• Anticipa la administración de inmunoglobulina Rho i.m., según se indique, a
mujeres Rh negativas en la semana 28 de gestación y tras una reacción a una
transfusión, un embarazo ectópico, un aborto espontáneo o inducido, o durante el
segundo y el tercer trimestres a pacientes con desprendimiento prematuro de placenta,
placenta previa o amniocentesis (véase Administración de inmunoglobulina Rho).
• Asiste con la transfusión intrauterina según se indique; antes de realizarla, obtén la
FCF basal mediante un control electrónico y explica a la paciente el procedimiento y
su objetivo; observa cuidadosamente a la madre en busca de contracciones uterinas y

373
pérdida de líquido por el sitio de punción y controla la FCF en busca de taquicardia o
bradicardia.
• Prepara a la paciente para un parto planificado, en general 2-4 semanas antes del
término, según los antecedentes maternos, las pruebas serológicas y la amniocentesis.

Recomendación de experto
Administración de inmunoglobulina Rho
La inmunoglobulina Rho (D) (humana) es una solución concentrada de inmunoglobulina que contiene
anticuerpos Rho (D). La inyección i.m. de este producto evita que la madre Rh negativa produzca una
respuestaactiva de anticuerpos y forme anti-Rho contra las células sanguíneas fetales Rh positivas,
evitando poner en riesgo al feto Rh positivo.
La inmunoglobulina Rho se administra a una madre Rh negativa tras un aborto, un embarazo ectópico,
el nacimiento de un hijo con sangre Rh positiva y sangre del cordón que tiene una prueba de Coombs
directa negativa, una transfusión accidental de sangre Rh positiva, una amniocentesis, un desprendimiento
prematura de placenta, o un traumatismo abdominal. Se administra dentro de las 72 h para evitar una
mayor sensibilización materna. La administración aproximadamente en la semana 28 también puede
proteger al feto de una madre Rh negativa.
La inmunoglobulina Rho se administra en un glúteo, siguiendo los mismos pasos que para cualquier
inyección i.m. Sin embargo, asegúrate de incluir estos pasos:
• Verifica los números de identificación del frasco con algún compañero de trabajo y firma el formulario
por triplicado que viene con la inmunoglobulina Rho
• Adjunta la copia de arriba al registro médico de la paciente
• Envía las otras dos copias, junto con el frasco vacío, al laboratorio o al banco de sangre
• Entrega a la mujer una tarjeta que indique que es Rh negativa e instrúyela para que la lleve con ella o la
conserve en un lugar conveniente

• Asiste con la inducción del trabajo de parto, si está indicado, entre las semanas 34-
38 de gestación. Durante el trabajo de parto, controla electrónicamente al feto; obtén
muestras de sangre capilar del cuero cabelludo para determinar el equilibrio
acidobásico. Cualquier indicio de sufrimiento fetal requiere un parto por cesárea
inmediato.
• Administra inmunoglobulina Rho dentro de las 72 h posparto para evitar
complicaciones en embarazos posteriores.
• Brinda sostén emocional a la paciente y su familia; aliéntalos a expresar sus
temores con respecto a las posibles complicaciones del tratamiento.

Embarazo múltiple
El embarazo múltiple, o gesta múltiple, se refiere a un embarazo que consiste en más
de un feto. Se considera una complicación del embarazo ya que el cuerpo de la mujer
se debe adaptar a los efectos de albergar múltiples fetos.

Explosión de bebés

374
El mayor uso de medicación para los trastornos de fecundidad ha generado un
aumento de más del 50 % en la incidencia de embarazos múltiples. Por ejemplo, los
nacimientos de trillizos (o más) son 100 veces más frecuentes ahora que en 1978.
Alrededor de 68 000 pares de gemelos (monocigóticos [idénticos] o dicigóticos
[fraternos]) nacieron en 1978; este número aumentó a 104 000 (véase Tipos de
gemelos).

Tipos de gemelos
Existen dos tipos de gemelos: monocigóticos y dicigóticos.

Monocigóticos
Los gemelos monocigóticos (idénticos) se originan a partir de un óvulo y un espermatozoide. En el
proceso de fusión, o en una de las primeras divisiones celulares, el cigoto se divide en dos individuos
idénticos. Los gemelos monocigóticos tienen una placenta, un corion, dos amnios y dos cordones
umbilicales. Los gemelos siempre son del mismo sexo.

Dicigóticos
Los gemelos dicigóticos (fraternos) resultan de la fertilización de dos óvulos separados por dos
espermatozoides distintos. Los gemelos dicigóticos tienen dos placentas, dos coriones, dos amnios y dos
cordones umbilicales. Los gemelos pueden o no ser del mismo sexo.

375
 Para recordar
Para recordar la diferencia entre gemelos monocigóticos (idénticos) y
dicigóticos (fraternos), relaciona la “i” de “idénticos” con el número romano
uno (I). Un óvulo fecundado por un espermatozoide forma gemelos idénticos.

Los embarazos múltiples pueden ser concepciones monocigóticas (gemelos

monocigóticos) o concepciones múlticigóticas (gemelos dicigóticos o más). Los
embarazos múltiples que ocurren naturalmenteson más comunes en mujeres no
caucásicas que en este grupo étnico. Cuanto mayor sean la paridad y la edad de la
mujer, más probabilidad tendrá de tener un embarazo múltiple. La herencia, basada
en el patrón familiar de la madre, también parece tener un rol en el embarazo
dicigótico natural.

Doble, triple o cuádruple riesgo

Los riesgos de complicaciones tales como hipertensión gestacional, hidramnios,
placenta previa, trabajo de parto pretérmino y anemia son mayores en mujeres con
embarazo múltiple. Además, el sangrado posparto es más común debido a que el
útero se estira más. Los embarazos múltiples también suelen terminar antes del
término normal, lo que significa que los fetos tienen riesgo de parto prematuro.

376
Es una cuestión de gemelos
Con los gemelos, el riesgo de anomalías congénitas tales como defectos de la médula
espinal, es mayor. La incidencia de inserción velamentosa del cordón (el cordón se
inserta en las membranas fetales) también es mayor y aumenta el riesgo de sangrado
durante el parto debido a un cordón umbilical rasgado. Con gemelos monocigóticos,
los fetos comparten la placenta, lo que puede llevar a una situación conocida como
transfusión de gemelo a gemelo. En este trastorno, un feto crece más mientras que el
otro lo hace en menor medida. Además, si hay un solo amnios, los cordones
umbilicales pueden anudarse o enredarse, llevando a sufrimiento fetal o dificultad en
el nacimiento.

Mejor ser primero

Además, el segundo feto (el feto B) tiene mayor riesgo de complicaciones
relacionadas con el parto, como prolapso del cordón umbilical, mala posición fetal y
desprendimiento prematuro de placenta.

Qué lo causa
El embarazo múltiple es el resultado de la fecundación de un óvulo que forma un
cigoto, el cual se divide en dos cigotos idénticos, o la fecundación simultánea de dos
o más óvulos. El mayor uso de medicamentos para los trastornos de fecundidad ha
conducido a un aumento en el número de embarazos múltiples, debido a que aquéllos
estimulan a los ovarios a liberar múltiples óvulos para aumentar las probabilidades de

377
fecundación.

Qué buscar
Cuando el útero comienza a crecer a una velocidad mayor que la habitual, se
sospecha un embarazo múltiple. Además, la mujer puede referir que cuando siente los
movimientos fetales los percibe en diferentes áreas del abdomen y no en un lugar
específico y consistente. Por otra parte, puede informar una mayor actividad fetal que
la esperada para la edad gestacional. La auscultación puede revelar múltiples
conjuntos de ruidos fetales.
La mujer refiere aumento de la fatiga y dolor de espalda. El reposo o el sueño
pueden ser difíciles debido a mayores molestias y niveles de actividad fetal. El apetito
y la ingestión pueden disminuir debido a que el útero en crecimiento comprime su
estómago.

Qué dicen las pruebas

Los resultados de las pruebas diagnósticas que ayudan a determinar el embarazo
múltiple incluyen:
• Concentraciones elevadas de AFP
• Evidencia de múltiples sacos gestacionales en la ecografía y, posiblemente,
evidencia de múltiples sacos amnióticos temprano en el embarazo

378
Cómo se trata
Los embarazos múltiples ponen a la madre en riesgo de desarrollar muchas
complicaciones del embarazo, como trabajo de parto prematuro, RCIU, RPM,
hipertensión gestacional y desprendimiento prematuro de membranas. El tratamiento
se centra en las complicaciones que puedan surgir. Además, se puede indicar a la
paciente que haga reposo absoluto durante una parte de su embarazo para evitar
complicaciones como trabajo de parto prematuro. Según el número de fetos, su edad
gestacional y su posición, el método de parto variará. El parto vaginal es posible en
una gestación gemelar madura de término cuando ambos gemelos están en posición
cefálica. Si el primer gemelo que se presenta está de cefálica y el segundo en
podálica, es posible proceder con un parto vaginal; sin embargo, debido a que esta
situación es más complicada, el método de elección más probable sería el parto por
cesárea.

Qué hacer
Más allá de realizar controles más frecuentes, el cuidado de enfermería para la mujer
con embarazo múltiple es similar al de cualquier embarazo:
• Ayuda a la mujer a comprender su situación actual y enfatiza la necesidad de
consultas de seguimiento seguidas y frecuentes.
• Alienta a la paciente a que se permita frecuentes períodos de reposo a lo largo del
día para ayudar a aliviar la fatiga.
• Insta a la mujer a descansar de costado para evitar el síndrome de hipotensión
supina.
• Controla las constantes vitales maternas, el aumento de peso y la altura uterina en
cada visita.
• Valora la FCF y la posición fetal en cada visita.

379
• Organiza las pruebas de seguimiento, como ecografías y pruebas sin estrés, así
como control fetal de 24 h si la paciente está en reposo completo durante el tercer
trimestre del embarazo.
• Insta a la mujer a cumplir con su régimen vitamínico prenatal y a llevar una dieta
balanceada rica en vitaminas y hierro; una ingestión diaria de 3 500 kcal y 175 g de
proteínas es lo recomendado para una mujer con en embarazo gemelar normal, y 4
000 kcal y 200 g de proteínas si los fetos tienen bajo peso.
• Explica los signos y síntomas de alarma que debe informar de inmediato, en
especial aquellos relacionados con el trabajo de parto pretérmino.
• Brinda apoyo emocional a la mujer y su familia; permite a la mujer embarazada
verbalizar sus miedos y ansiedades acerca del embarazo y los fetos; corrige cualquier
idea equivocada que mencione la mujer.
• Durante el trabajo de parto, realiza un control electrónico fetal para cada feto.
• Mantén a la paciente de costado para ayudarla a respirar durante el trabajo de parto.
• Mantente alerta ante el posible trabajo de parto hipotónico, lo cual puede requerir
estimulación del trabajo de parto o parto por cesárea.
• En el nacimiento, ten toda la medicación rápidamente disponible para cada bebé.
• Durante el trabajo de parto, asegúrate de que haya un profesional de enfermería
para cada recién nacido y uno para la madre; en la mayoría de los casos, es necesaria
la presencia de un anestesiólogo y un pediatra o un profesional del equipo de
enfermería especializado en neonatología anticipándose a problemas maternos o
neonatales.

Placenta previa
La placenta previa ocurre cuando la placenta se implanta en el segmento inferior de
útero, obstruye el orificio cervical interno y no puede aportar tanta nutrición como lo
haría su implantación en el fondo uterino. La placenta tiende a extenderse, buscar el
suministro de sangre que necesita, y se vuelve más grande y delgada que la normal.
Se desencadena una hemorragia cuando el orificio cervical interno se borra y dilata, y
causa desgarro de los vasos uterinos. Este trastorno es una de las causas más
frecuentes de sangrado durante la segunda mitad del embarazo y ocurre en
aproximadamente 1 cada 200 embarazos, con mayor frecuencia en multigestas que en
primigestas. Si la paciente tiene un sangrado profuso y luego se le diagnostica una
placenta previa, puede considerarse la terminación del embarazo.

¡Es un encubrimiento!
La placenta puede cubrir todo el orificio cervical interno o parte de él, o puede taparlo
de manera gradual cuando el orificio se dilata. La obstrucción completa se conoce
como placenta previa total, o completa o central. La obstrucción parcial se denomina
placenta previa incompleta o parcial. Cuando se siente un pequeño borde placentario
a través del orificio materno, la placenta previa se conoce como baja y marginal

380
(véase Tres tipos de placenta previa). La obstrucción que ocurre cuando el cuello
uterino se dilata es causada por la implantación marginal o una posición baja de la
placenta.

Tres tipos de placenta previa

Existen tres tipos de placenta previa: baja y marginal, parcial, e incompleta.

Baja y marginal
En la placenta previa baja y marginal, se puede sentir un pequeño borde placentario a través del orificio
materno

Parcial
En la placenta previa parcial, la placenta recubre el orificio interno en forma parcial

Completa
En la placenta previa completa, la placenta cubre por completo el orificio interno

381
 El grado aparente de placenta previa puede depender, en gran medida, de la
extensión de la dilatación cervical al momento de la exploración. El pronóstico
materno es bueno si se puede controlar la hemorragia. El pronóstico fetal depende de
la edad gestacional y de la cantidad de sangre perdida.

Qué la causa
Se desconoce la causa específica de la placenta previa. Factores que pueden afectar el
sitio de implantación placentaria a la pared uterina incluyen:
• Vascularización defectuosa de la decidua
• Embarazo múltiple (la placenta requiere una mayor superficie para la implantación)
• Cirugía uterina previa
• Multiparidad
• Edad materna avanzada

Qué buscar
Típicamente, una paciente con placenta previa refiere el inicio de sangrado vaginal
indoloro y de color rojo brillante después de la semana 20 de embarazo.
Tal sangrado, comenzando antes del trabajo de parto, suele ser episódico;
comienza sin previo aviso, se detiene de manera espontánea y regresa más tarde.
Alrededor del 7 % de las pacientes con placenta previa son asintomáticas. En ellas,
este trastorno es un hallazgo ecográfico.
La palpación puede revelar un útero blando e indoloro. La exploración abdominal
con las maniobras de Leopold revela diversas presentaciones inadecuadas debido a
que la ubicación anormal de la placenta ha interferido con el descenso de la cabeza
fetal. El mínimo descenso de la presentación fetal puede ser indicativo de placenta
previa. Sin embargo, el feto se mantiene activo y con buenos ruidos cardíacos
audibles a la auscultación.

382
Qué dicen las pruebas
Es necesario excluir otros diagnósticos diferenciales, como laceraciones genitales,
desprendimiento prematuro de placenta y lesiones cervicales. Las pruebas de
laboratorio pueden revelar disminución de los valores maternos de hemoglobina
(debido a la pérdida de sangre).

La ecografía es más sensata

La ecografía transvaginal se usa para determinar la posición placentaria. Se pueden
realizar pruebas radiológicas, como arteriografía femoral, cateterización retrógrada, o
escaneo o localización con radioisótopos, para localizar la placenta. Sin embargo,
estas pruebas tienen valor limitado, son riesgosas y suelen realizarse sólo cuando la
ecografía no está disponible.

Cesárea lista
La exploración pelviana debe ser realizada sólo en el quirófano o en la sala de partos
equipada para un parto por cesárea en el caso de que la hemorragia obligue a un parto
inmediato.

Cómo se trata
El tratamiento de la placenta previa se centra en valorar, controlar y restablecer la

383
pérdida de sangre, dar a luz un neonato viable, y evitar trastornos de la coagulación.
El tratamiento inmediato incluye:
• Comenzar una infusión i.v. con un catéter de calibre grueso
• Extraer sangre para conocer los valores de hemoglobina, el hematócrito, el tipo y
factor
• Iniciar el control electrónico externo del feto
• Controlar la presión sanguínea, la frecuencia cardíaca y las respiraciones de la
madre
• Cuantificar el sangrado vaginal

Cuando el bollo no está listo

Si el feto es prematuro (tras la determinación del grado de placenta previa y la
reposición de sangre y líquidos necesaria), el tratamiento consiste en la observación
cuidadosa que permita al feto más tiempo para madurar. Si la evaluación clínica
confirma una placenta previa completa, la paciente habitualmente es internada debido
al mayor riesgo de hemorragia. Tan pronto como el feto es lo suficientemente
maduro, o en casos de hemorragia severa, puede ser necesaria la cesárea inmediata.
El parto vaginal sólo se considera cuando el sangrado es mínimo y la placenta previa
es marginal, o cuando el trabajo de parto es rápido.

Manos sobre manos

Debido a la posible pérdida de sangre fetal a través de la placenta, el equipo
pediátrico debe asistir en este tipo de partos para valorar de inmediato y tratar el
shock neonatal, la pérdida de sangre y la hipoxia.

Qué hacer
• Si la paciente con placenta previa presenta sangrado activo, controla continuamente
su presión arterial, frecuencia cardíaca, respiraciones, PVC, ingresos y egresos y la
cantidad de sangrado vaginal; en el feto realiza también un control continuo de la
FCF y el ritmo.
• Anticipa la necesidad de control electrónico fetal y asiste con la aplicación según se
indique.
• Ten oxígeno rápidamente disponible en caso de que ocurra sufrimiento fetal (en
muchas instituciones se administra oxígeno de manera continua en el trabajo de parto
y el parto para aumentar la cantidad de oxígeno suministrado el feto); la evidencia de
sufrimiento fetal incluye bradicardia, taquicardia o desaceleraciones tardías o
variables.
• Si la paciente es Rh negativa, administra inmunoglobulina Rho después de cada
episodio de sangrado.
• Indica reposo absoluto.
• Prepara a la paciente y su familia para un posible parto por cesárea y el posible
nacimiento de un niño prematuro; explica minuciosamente el cuidado posparto para

384
que la paciente y su familia sepan qué medidas esperar.
• Si el feto no está maduro, anticipa la administración de una dosis inicial de
betametasona i.m. para promover la maduración pulmonar fetal; explica que se
pueden administrar dosis adicionales nuevamente en 24 h y, posiblemente, 1-2
semanas.
• Brinda apoyo emocional durante el trabajo de parto; debido a la prematurez del
feto, la paciente puede no recibir analgésicos, por lo que el dolor del trabajo de parto
puede ser intenso.

• Tranquiliza a la madre confirmándole su progreso a lo largo del trabajo de parto y

mantenla informada de la condición del feto.
• Si el sangrado de la paciente cesa y debe regresar a su hogar a hacer reposo,
anticipa la necesidad de una derivación para cuidado en el hogar.
• Valora en busca de signos de infección (fiebre, escalofríos); la paciente tiene mayor
riesgo de infección debido a la proximidad de los organismos vaginales a la placenta
y la susceptibilidad del ambiente placentario al crecimiento de microorganismos.
• Enseña a la paciente a identificar e informar de inmediato cualquier signo de
placenta previa (sangrado, cólicos).
• Durante el período de posparto, controla a la paciente en busca de signos de
hemorragia y shock causados por la capacidad disminuida del útero para contraerse.
• Discute con tacto la posibilidad de muerte neonatal; dile a la madre que la
supervivencia del recién nacido depende principalmente de la edad gestacional, la
cantidad de sangre perdida y los trastornos hipertensivos asociados; tranquilízala
informándole que el control frecuente. y el tratamiento rápido reducen ampliamente
el riesgo de muerte
• Alienta a la paciente y su familia a verbalizar sus sentimientos y ayúdalos a
desarrollar estrategias efectivas para sobrellevar la situación y derívalos a
psicoterapia en caso de ser necesario.

385
 Trabajo de parto prematuro
El trabajo de parto prematuro, también llamado trabajo de parto de pretérmino, es el
inicio de contracciones uterinas rítmicas que producen cambios en el cuello uterino
una vez alcanzada la viabilidad fetal, pero antes de su madurez. Suele ocurrir entre las
semanas 20-37 de gestación. Entre el 5-10 % de los embarazos finaliza de manera
prematura; alrededor del 75 % de las muertes neonatales resulta de un trabajo de
parto prematuro.

Intervenir
El pronóstico fetal depende del peso al nacer y la edad gestacional. Los fetos nacidos
antes de la semana 26 de gestación y que pesan menos de 737 g tienen una tasa de
supervivencia de alrededor del 10 %. Los fetos que nacen entre las semanas 27-28 de
gestación y pesan entre 737-992 g tienen una tasa de supervivencia de más del 50 %.
Aquéllos nacidos después de la semana 28 de gestación y con un peso de 992-1 219 g
tienen una tasa de supervivencia del 70-90 %.

Qué lo causa
Las causas del trabajo de parto prematuro incluyen RPM (en el 30-50 % de los
casos), hipertensión gestacional, enfermedad vascular hipertensiva crónica,
hidramnios, embarazo múltiple, placenta previa, desprendimiento prematuro de

386
placenta, cuello uterino incompetente, cirugía abdominal, traumatismo, anomalías
estructurales del útero, infecciones (como estreptococos del grupo B) y muerte fetal.

Qué buscar
La paciente refiere el inicio de contracciones uterinas rítmicas, posible rotura de
membranas, pérdida del tapón mucoso vaginal y un flujo sanguinolento. Su edad
gestacional se encuentra entre las semanas 20 y 37. La exploración vaginal muestra
borramiento y dilatación cervical.

Qué dicen las pruebas

El trabajo de parto prematuro se confirma con los resultados combinados de los
antecedentes prenatales, la exploración física, los signos y síntomas de presentación y
la ecografía (si está disponible) que muestra la posición del feto en relación a la
pelvis materna.

Cómo se trata
El tratamiento está diseñado para suprimir el trabajo de parto prematuro cuando las
pruebas muestran un insuficiente desarrollo pulmonar fetal, una dilatación cervical de
menos de 4 cm y la ausencia de factores que contraindiquen la continuación del
embarazo. El tratamiento consiste en reposo en cama y, cuando es necesario,
tratamiento con medicación tocolítica.

387
Primero la prevención
Es importante tomar medidas para prevenir el trabajo de parto prematuro. Esto
requiere buen cuidado prenatal, nutrición adecuada y reposo apropiado. La
colocación de una sutura en bolsa de tabaco (cerclaje) para reforzar un cuello uterino
incompetente entre las semanas 14-18 puede prevenir el trabajo de parto prematuro
en una paciente con antecedentes de este trastorno.
En algunas pacientes, el trabajo de parto prematuro se previene con tratamiento
tocolítico ambulatorio (ya sea oral o mediante una bomba de infusión i.v.). En las
mujeres en riesgo que son tratadas en su hogar las contracciones pueden ser
controladas mediante una aplicación telefónica.

Reducir hasta detener

Se pueden usar muchos tipos de terapia farmacológica para detener las contracciones
de la paciente. El sulfato de magnesio es el primer fármaco de elección. Actúa como
un depresor del SNC, que resulta en la disminución y la detención de las
contracciones. Se usa un agonista β-adrenérgico como terbutalina para estimular los
receptores β2, esto inhibe así la contractilidad del músculo liso uterino. La terbutalina
es el medicamento más utilizado a nivel mundial para la tocólisis.
Se puede administrar indometacina, un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas,
pero su uso se ha asociado a cierre prematuro del conducto arterioso si se administra
después de la semana 34 de gestación.

Sopesar los riesgos

A veces, el trabajo de parto de pretérmino es el menor de los riesgos si factores
maternos, como infección intrauterina, desprendimiento prematuro de placenta,
insuficiencia placentaria y preeclampsia grave, ponen en riesgo al feto. Los
problemas fetales, en particular la isoinmunización y anomalías congénitas, pueden
volverse más peligrosos a medida que el embarazo se acerca al término y requerir un
parto de pretérmino.
El tratamiento y el parto requieren un intenso esfuerzo de equipo. La salud del feto
requiere una valoración continua.

Tenerlo a mano
Idealmente, el tratamiento del trabajo de parto activo debe llevarse a cabo en un
centro de cuidado intensivo perinatal, donde el personal está entrenado para manejar
esta situación. En tal ámbito, el recién nacido puede permanecer cerca de sus padres
(los hospitales comunales no suelen tener las instalaciones necesarias para el cuidado
especial del recién nacido y lo derivan solo a un centro perinatal).
No deben usarse sedantes o narcóticos, ya que pueden dañar al feto. Si bien la
morfina y la meperidina tienen poco efecto sobre las contracciones uterinas, deprimen
la función del SNC y pueden causar depresión de la respiración fetal; por lo tanto,

388
deben administrarse en la menor dosis posible y sólo cuando sea absolutamente
necesario.
Debe evitarse, de ser posible, la amniotomía (rotura de las membranas que
contienen al líquido amniótico) para evitar el prolapso del cordón o dañar el frágil
cráneo fetal. Se mantiene una adecuada hidratación con líquidos i.v.

Qué hacer
• Busca atentamente en la paciente en trabajo de parto prematuro signos de
sufrimiento fetal o materno y brinda atención exhaustiva y compasiva.
• Asegúrate de que la paciente cumple con el reposo en cama durante los intentos de
suprimir el trabajo de parto prematuro.
• Administra los medicamentos según se indique (véase Administración de
terbutalina).
• Administra sedantes y analgésicos con moderación debido a que pueden ser
dañinos para el feto; minimiza la necesidad de estos medicamentos aportando
medidas de confort, como cambios frecuentes de posición y buen cuidado del periné
y de la espalda.
• Controla la presión arterial, la frecuencia cardíaca, las respiraciones, al FCF y el
patrón de contracciones uterinas cuando administras un agonista β-adrenérgico, un
sedante o un narcótico; minimiza las reacciones adversas con la paciente tendida de
costado tanto como sea posible para garantizar una adecuada perfusión placentaria.

Recomendación de experto
Administración de terbutalina
En una mujer con trabajo de parto prematurose puede indicar terbutalina [Link] Cuando administres este
fármaco, sigue estos pasos:
• Obtén las constantes vitales maternas basales, la FCF, y los estudios de laboratorio, incluidos
hematócrito y valores de glucemia y de electrólitos.
• Instituye un control externo de las contracciones uterinas y la FCF.
• Prepara la medicación con solución de Ringer lactato en lugar de dextrosa para evitar una carga
adicional de glucosa y la consiguiente hiperglucemia.
• Administra la medicación en forma de infusión por goteo i.v. para que se pueda interrumpir de
inmediato la administración si ocurren efectos adversos.
• Utiliza cánulas de microgoteo y una bomba de infusión para asegurar una velocidad de flujo exacta.
• Anticipa ajustar la velocidad de flujo de la infusión cada 10 min hasta que las contracciones se detengan
o empeoren los efectos adversos.
• Controla las constantes vitales maternas cada 15 min mientras se aumenta la velocidad de la infusión y
cada 30 min a partir de ese momento hasta que las contracciones se detengan; controla la FCF cada 10-30
min.
• Ausculta los ruidos respiratorios en busca de evidencia de rales o cambios; mantente alerta a la
aparición de disnea y dolor torácico.
• Notifica de inmediato al médico ante una frecuencia cardíaca mayor a 120 latidos/min, una presión
arterial menor a 90/60 mm Hg, taquicardia persistente, taquipnea, dolor torácico, disnea o ruidos
respiratorios anómalos, que pueden indicar edema pulmonar.
• Busca taquicardia fetal o desaceleraciones tardías o variables en el patrón de FCF debido a que pueden
indicar un posible sangrado uterino o sufrimiento fetal que requiere un parto de emergencia.

389
 • Controla atentamente los ingresos y egresos cada hora durante la infusión y después cada 4 h.
• Anticipa continuar la infusión por 12-24 h después de detenidas las contracciones; administra la primera
dosis de tratamiento oral 30 min antes de interrumpir la infusión i.v.
• Enseña a la paciente cómo tomar la terbutalina oral y enfatiza la importancia de continuar el tratamiento
hasta la semana 37 de gestación o hasta confirmar la madurez pulmonar fetal mediante una amniocentesis;
alternativamente, si se le indica tratamiento con terbutalina subcutánea mediante una bomba de infusión,
enseña a la paciente cómo usarla.
• Enseña a la paciente cómo medir su frecuencia cardíaca antes de cada dosis de terbutalina oral o en los
momentos recomendados con el tratamiento subcutáneo; instruye a la paciente a llamar al médico si su
frecuencia cardíaca es mayor a 120 latidos/min o si siente palpitaciones o nerviosismo extremo.

• Administra líquidos según indicación para asegurar una adecuada hidratación.

• Valora los reflejos tendinosos profundos frecuentemente cuando administras sulfato
de magnesio; controla al recién nacido en busca de signos de toxicidad por magnesio,
incluyendo depresión neuro-muscular y respiratoria.
• Durante el trabajo de parto prematuro, recuerda que el feto de pretérmino tiene una
baja tolerancia al estrés del trabajo de parto y es más propenso a la hipoxia que un
feto de término; si es necesario, administra oxígeno a la paciente a través de una
cánula nasal; alienta a la paciente a ponerse de costado o a sentarse durante el trabajo
de parto: esta posición evita la compresión de la vena cava, lo que puede causar
hipotensión supina y la consiguiente hipoxia fetal.
• Observa la respuesta fetal mediante un control continuo; evita la hiperventilación
materna y usa una bolsa de respiración si es necesario; tranquiliza a la paciente a lo
largo del trabajo de parto para reducir su ansiedad.
• Prepárate para administrar betametasona i.m. según se indique.
• Ayuda a la paciente a soportar el trabajo de parto con tan poca analgesia y anestesia
como sea posible; para minimizar la depresión del SNC fetal, evita administrar
analgesia cuando el parto parece inminente; controla la respuesta fetal y materna a los
anestésicos locales y regionales.
• Anticipa que la paciente puede tener una hospitalización extendida si el niño nace
antes de la semana 34 de gestación.

390
 Rotura prematura de membranas
La rotura prematura de membranas (RPM) es la rotura o desagarro espontáneos del
saco amniótico antes del inicio de las contracciones regulares. Resulta en una
dilatación cervical progresiva. Esta frecuente anormalidad del parto ocurre en
alrededor del 10 % de todos los embarazos de más de 20 semanas de gestación; más
del 80 % de los recién nacidos son maduros. El trabajo de parto suele comenzar
dentro de las 24 h.

En el limbo del trabajo de parto

El período de latencia (entre la rotura de membranas y el inicio del trabajo de parto)
suele ser corto cuando las membranas se rompen cerca del término. Cuando el recién
nacido es prematuro, el período de latencia es prolongado, lo que aumenta el riesgo
de mortalidad por infección materna (amnionitis, endometritis), infección fetal
(neumonía, septicemia) y prematurez.
Si las membranas se rompen cuando el feto no está cerca del término, el recién

391
nacido tiene mayor riesgo de mortalidad por infección materna (amnionitis,
endometritis), infección fetal (neumonía, septicemia) y prematurez.

Los problemas maternos de la RPM

Las complicaciones maternas asociadas con la RPM incluyen:
• Endometritis
• Amnionitis
• Shock séptico y muerte si no recibe tratamiento

Los problemas del bebé ante una RPM

Las complicaciones neonatales de la RPM incluyen:
• Mayor riesgo de síndrome de dificultad respiratoria
• Asfixia
• Hipoplasia pulmonar
• Anomalías congénitas
• Mala posición fetal
• Prolapso del cordón
• Sufrimiento fetal grave que puede resultar en muerte neonatal

Qué la causa
Aunque se desconoce la causa de la RPM, la mala posición fetal y una pelvis estrecha
suelen acompañar la rotura.

Los sospechosos de siempre

Los factores predisponentes incluyen:
• Falta de un adecuado cuidado prenatal
• Mala nutrición e higiene
• Tabaquismo
• Cuello uterino incompetente
• Aumento de la presión intrauterina por hidramnios o embarazo múltiple
• Disminución de la fuerza tensional de la membrana amniótica
• Infección uterina

392
Qué buscar
La RPM hace que líquido amniótico sanguinolento con partículas de vérnix caseosa
brote o gotee de la vagina. La presencia de fiebre materna, taquicardia fetal y flujo
vaginal nauseabundo indica infección.

Qué dicen las pruebas

El diagnóstico diferencial debe descartar incontinencia urinaria o infección vaginal
como la causa subyacente. La salida de líquido amniótico confirma la rotura. Una
ligera presión sobre el fondo uterino o la maniobra de Valsalva pueden expulsar
líquido a través del orificio cervical. La exploración física permite determinar si
existe embarazo múltiple. La palpación abdominal (maniobras de Leopold) determina
la presentación y el tamaño del feto. Los antecedentes de la paciente y los hallazgos
de la exploración física determinan la edad gestacional.
El diagnóstico de RPM se confirma con los siguientes resultados:
• El pH alcalino del líquido recolectado del fondo de saco posterior hace que el papel
de nitrazina se vuelva azul oscuro. (La presencia de sangre puede dar un resultado
falso positivo). La tinción del líquido con sulfato azul de Nilo revela dos categorías
de células. Las que se tiñen de azul representan células epiteliales superficiales; las
que se tiñen de naranja se originan en las glándulas sebáceas. La incidencia de
prematurez disminuye cuando más del 20 % de las células se tiñen de naranja.
• Si el líquido es amniótico, una muestra del líquido colocada sobre un portaobjetos y
puesta a secar adquiere un patrón en helecho (debido al alto contenido de sodio y
proteínas del líquido amniótico). La comprobación de pérdida de líquido amniótico

393
confirma la RPM.
• La ecografía transvaginal permite la visualización del saco amniótico para detectar
desgarros o roturas.

Cómo se trata
El tratamiento de la RPM depende de la edad fetal y del riesgo de infección. En un
embarazo de término, si el trabajo de parto espontáneo y el parto vaginal no ocurren
en un período relativamente corto (en general 24 h tras la rotura de las membranas),
se procede a la inducción del trabajo de parto con oxitocina; luego, si la inducción
fracasa, se realiza un parto por cesárea. Se puede recomendar una histerectomía por
cesárea ante la presencia de una extensa infección uterina.

Presta atención a los signos

El manejo de un embarazo de pretérmino de menos de 34 semanas es controvertido.
El tratamiento del embarazo de pretérmino entre las semanas 28-34 incluye
hospitalización y detección de signos de infección (como leucocitosis o fiebre
materna y taquicardia fetal) mientras el feto madura.

¿Sospechas una infección? Induce para reducir

Si se sospecha la presencia de una infección, los cultivos basales y las pruebas de
sensibilidad son apropiados. Si estas pruebas confirman la infección, se debe inducir
el trabajo de parto, seguido de la administración de antibióticos i.v. Además, se puede
realizar un cultivo de aspirado gástrico o de un hisopado de oído del recién nacido, ya
que también se le puede indicar un tratamiento antibiótico. Durante un parto de este
tipo, se debe tener rápidamente disponible un equipo de resucitación para controlar el
sufrimiento neonatal.

Qué hacer
• Prepara a la paciente para una exploración vaginal: antes del examen físico de una
paciente con sospecha de RPM explica todas las pruebas diagnósticas y clarifica
cualquier confusión que pueda tener.
• Durante el examen, quédate con la paciente y tranquilízala.
• Usa guantes y lubricante estériles: no uses solución antiséptica yodada, ya que tiñe
el papel de nitrazina e imposibilita la determinación del pH.
• Tras la exploración, brinda un adecuado cuidado perineal.
• Envía las muestras del líquido rápidamente al laboratorio ya que los estudios
bacteriológicos requieren una evaluación inmediata.
• Anticipa la administración de antibióticos profilácticos a la mujer positiva para
infección por estreptococo del grupo B para reducir el riesgo de esta infección en el
recién nacido.
• Si comienza el trabajo de parto, observa las contracciones y controla las constantes

394
vitales cada 2 h.
• Busca signos y síntomas de infección materna (fiebre, dolor abdominal, cambios en
el líquido amniótico como purulencia y olor nauseabundo) y taquicardia fetal (que
puede preceder a la fiebre materna); informa estos signos y síntomas de inmediato.
• Brinda información a la paciente (véase Enseñar acerca de la RPM).
• Alienta a la paciente y su familia a expresar sus sentimientos y preocupaciones
relacionadas con la salud y la supervivencia del feto.
• Dile a la paciente que registre los recuentos de movimientos fetales y que informe
en caso de sentir menos de 10 movimientos en un período de 12 h: una disminución
de los movimientos fetales puede indicar sufrimiento fetal.
• Dile a la paciente que informe en caso de contracciones uterinas, actividad fetal
reducida o signos de infección (fiebre, escalofríos, flujo de olor nauseabundo).

Educación de vanguardia
Enseñar acerca de la RPM
Éstas son algunas guías a seguir cuando enseñas a una paciente acerca de la RPM.
• Informa a la paciente acerca de la RPM, incluyendo sus signos y síntomas, durante las primeras etapas
del embarazo.
• Asegúrate de que la paciente entienda que el líquido amniótico no siempre brota; a veces gotea
lentamente en la RPM.
• Enfatiza la importancia de comunicar de inmediato la RPM (el rápido tratamiento puede evitar una
infección peligrosa).
• Aconseja a la paciente no tener relaciones sexuales, no realizar duchas vaginales ni bañarse en una
bañera tras la rotura de membranas.
• Recomienda a la paciente abstenerse de tener orgasmos y recibir estimulación en las mamas tras la
rotura de membranas, ya que pueden estimular las contracciones uterinas.
• Dile a la paciente que comunique a su médico si tiene una temperatura de más de 38 °C, la cual puede
indicar el inicio de una infección.

Infecciones de transmisión sexual

Las infeciones de transmisión sexual son aquéllas que se transmiten a través del
contacto sexual con una pareja infectada. Aunque todas las ITS pueden ser graves,
algunas ponen a la mujer embarazada en mayor riesgo de tener problemas debido a su
potencial efecto sobre el embarazo, el feto o el recién nacido (véase ITS y embarazo,
p. 282-285).

395
Qué las causa
Las ITS pueden ser causadas por infecciones con varios microorganismos:
• Hongos
• Bacterias
• Protozoos
• Parásitos
• Virus

Qué buscar
Los signos y síntomas más frecuentes en una paciente con una ITS consisten en flujo
o lesiones vaginales. La irritación vulvar o vaginal, como comezón y prurito,
comúnmente acompaña al flujo o a la lesión.

Cómo se tratan
El tratamiento se centra en el organismo causal. Típicamente, se prescriben
antimicrobianos o antimicóticos.

Prevenir la diseminación
Además, la educación acerca del modo de transmisión y las prácticas sexuales
seguras son importantes para prevenir la diseminación de la infección.

Qué hacer
• Explica a la paciente el modo de transmisión de la ITS y educa a la paciente acerca
de las medidas para reducir el riesgo de transmisión.
• Administra tratamiento farmacológico, según se indique, y educa a la paciente

396
acerca del régimen terapéutico; aconséjale cumplir con el tratamiento, tomando toda
la medicación incluso si se siente mejor.
• Insta a la paciente a abstenerse de tener relaciones sexuales hasta eliminar
completamente la infección activa.
• Dile a la paciente que su pareja debe ser examinada para poder iniciar el
tratamiento, evitando así el riesgo de reinfección.
• Brinda medidas de confort para reducir la irritación vulvar y vaginal; alienta a la
mujer a mantener la vulva limpia y seca y evitar el uso de jabones, cremas o
ungüentos fuertes a menos que sean prescritos.
• Sugiere el uso de baños de asiento frescos o tibios para aliviar la comezón.
• Alienta a la mujer a usar ropa interior de algodón y evitar ropas ajustadas tanto
como sea posible.
• Educa a la paciente acerca de prácticas sexuales seguras, incluyendo el uso de
preservativos y espermicidas como nonoxinol-9.
• Alienta el seguimiento para asegurar la resolución completa de la infección (de ser
posible).

ITS y embarazo
En este cuadro se mencionan algunas ITS comunes junto con los microorganismos causales y hallazgos en
la valoración, tratamientos adecuados para mujeres embarazadas y consideraciones especiales.

397
398
399
 Anemia falciforme
La anemia falciforme es una enfermedad hematológica congénita que causa
alteraciones circulatorias, problemas de salud crónicos y muerte prematura. Resulta
de una mutación heredada de la formación de hemoglobina, el componente sanguíneo
que transporta oxígeno hacia los tejidos del cuerpo. Las pacientes que padecen esta
enfermedad heredan el gen de ambos padres, aunque algunos pueden ser sólo

400
portadores y no expresar síntomas. Si ambos padres son portadores, hay una
probabilidad de uno entre cuatro de que sus hijos estén afectados (véase Anemia
falciforme y etnia).

Tendamos puentes
Anemia falciforme y etnia
La anemia falciforme es una enfermedad heredada que es más común en personas de ascendencia africana
o mediterránea. Alrededor de 1 de cada 10 personas negras es portadora el gen anormal, y 1 de cada 400 a
600 niños de etnia negra tiene anemia falciforme.

Bloqueo vírico
El rasgo falciforme no parece influir sobre el curso del embarazo; sin embargo, las
mujeres con el rasgo tienden a sufrir bacteriuria (que suele ser asintomática) que lleva
a pielonefritis. La anemia falciforme puede poner en riesgo la vida de la mujer si
vasos sanguíneos vitales como los hepáticos, renales, cardíacos, pulmonares o
cerebrales resultan obstruidos. Durante el embarazo, se puede obstruir la circulación
placentaria, causando bajo peso al nacer y, posiblemente, muerte fetal.

Qué la causa
La anemia falciforme resulta de la herencia homocigota de un gen autosómico
recesivo que produce una molécula de hemoglobina defectuosa (hemoglobina S). El
defecto es causado por un cambio estructural en el gen que codifica la cadena β de la
hemoglobina. El aminoácido valina es sustituido por ácido glutámico en la sexta
posición de la cadena β, causando un cambio en la estructura de la hemoglobina.

401
 La hemoglobina S hace que los eritrocitos adopten una forma de hoz. Las células
falciformes comienzan a acumularse en los capilares y pequeños vasos sanguíneos y
hacen que la sangre sea más viscosa. La circulación normal resulta alterada y
aparecen dolor, infartos tisulares y tumefacción. El nivel de deficiencia de oxígeno en
la anemia falciforme y los factores que desencadenan una crisis de células falciformes
difieren en cada paciente (véase Crisis de células falciformes).
El rasgo falciforme, que resulta de la herencia heterocigótica de este gen, causa
pocos o ningún síntoma. Sin embargo, las personas con este rasgo son portadoras que
pueden pasar el gen a su descendencia.

Qué buscar
La enfermedad comienza a manifestarse en la última parte de primer año de vida. Los
signos y síntomas incluyen tumefacción inusual de los dedos de manos y pies, anemia
crónica, palidez, fatiga y pérdida de apetito. Los signos y síntomas de las crisis de
células falciformes incluyen dolor abdominal grave, espasmos musculares, dolores de
piernas, dolor y tumefacción de articulaciones, fiebre, vómitos, hematuria,
convulsiones, rigidez de cuello, coma y parálisis.

Qué dicen las pruebas

El diagnóstico de anemia falciforme se basa en:
• Antecedentes familiares positivos y presencia de características clínicas típicas
• Electroforesis de hemoglobina que revela la hemoglobina S
• Muestra sanguínea teñida que muestra células falciformes
• Valor de hemoglobina de 6-8 mg/dL o menos, que puede caer hasta 5-6 mg/dL
durante una crisis

402
• Disminución del recuento de eritrocitos y de la VSG
• Aumento del valor de bilirrubina indirecta (durante una crisis)
• Muestra de orina correctamente obtenida positiva para bacterias

Cómo se trata
Aunque la anemia falciforme no se puede curar, el tratamiento puede aliviar los
síntomas y prevenir crisis dolorosas. Una mujer embarazada que se considera en
riesgo de esta enfermedad pero no ha sido diagnosticada debe ser evaluada en la
primera consulta prenatal en busca de anemia falciforme.

Crisis de células falciformes

Una infección, la exposición al frío, las grandes alturas, el esfuerzo excesivo u otras situaciones que
causan agotamiento del oxígeno celular pueden desencadenar una crisis de células falciformes. Los
eritrocitos desoxigenados en forma de hoz se adhieren a la pared capilar y entre sí, esto obstruye el flujo
de sangre y causa hipoxia celular. La crisis empeora a medida que la hipoxia tisular y los productos ácidos
de desecho causan más daño celular. Con cada nueva crisis, los órganos y tejidos (en especial los riñones
y el bazo) son lentamente destruidos.

403
Drogas para los bichos
Los antibióticos (como penicilina oral a bajas dosis) y ciertas vacunas (como la
vacuna polivalente antineumocócica y la vacuna contra Haemophilus influenzae tipo
B) pueden minimizar las complicaciones de la enfermedad de células falciformes y la
terapia de transfusión. Se puede usar analgésicos para aliviar el dolor de la crisis.

Suplementos seleccionados
Para las mujeres embarazadas, es crucial mantener una adecuada ingestión de
líquidos y administrar suplementos de ácido fólico. No suelen indicar suplementos de
hierro debido a que las células de la mujer no pueden absorberlo de forma habitual; el
consumo de estos suplementos puede llevar a una sobrecarga de hierro.

Intercambio de depósitos de células falciformes

Se pueden usar transfusiones de intercambio a lo largo del embarazo para reemplazar
las células falciformes por células normales. Este procedimiento también ayuda a
reducir los valores de bilirrubina por la rotura de los eritrocitos.

Qué hacer
• Controla regularmente el hemograma completo de la paciente.
• Valora el estado de hidratación de la paciente; controla sus ingresos y egresos, y
evalúa signos de deshidratación.
• Insta a la paciente a beber al menos ocho vasos de 250 mL de líquido todos los
días.
• Controla las constantes vitales de la paciente y la FCF según se indique; controla el
aumento de peso y valora la altura uterina en busca de cambios que indiquen un
adecuado crecimiento fetal.
• Valora los signos y síntomas de crisis de células falciformes y complicaciones
crónicas; administra analgésicos y líquidos i.v. según se indique si se desarrolla una

404
crisis.
• Anticipa administrar solución fisiológica hipotónica i.v. para la reposición de
líquido debido a que los riñones tienen problemas para concentrar la orina para
eliminar grandes cantidades de líquido.
• Obtén una muestra de orina adecuada para el cultivo en busca de posible
bacteriuria.
• Valora los miembros inferiores en busca de acumulación de sangre en las venas;
alienta a la mujer a evitar estar de pie por largos períodos y a descansar en una silla
con las piernas elevadas o en posición de costado para promover el retorno venoso.
• Prepara a la paciente para una ecografía a las 16-24 semanas de gestación y para
pruebas sin estrés semanales comenzando alrededor de la semana 30.
• Sé consciente que se pueden solicitar pruebas de velocidad de flujo sanguíneo para
evaluar el flujo a través del útero y la placenta: su disminución puede sugerir RCIU.
• Anticipa el deseo de la paciente de determinar si el feto tiene la enfermedad: asiste
en la toma de muestra percutánea de sangre de cordón para electroforesis.
• Busca signos y síntomas de infección, como fiebre, escalofríos y flujo purulento.
• Valora el estado respiratorio de la paciente; realiza valoraciones respiratorias
regulares, incluyendo auscultación de los ruidos respiratorios; anticipa la
administración de oxígeno si se desarrolla una crisis de células falciformes.
• Proporciona confort y apoyo emocional a la paciente y su familia.
• Asiste con medidas para mantener la hidratación durante el trabajo de parto y el
parto.

Aborto espontáneo
405
El aborto es la expulsión espontánea (sin intervención médica) o inducida
médicamente de los productos de la concepción del útero antes de la viabilidad fetal
(peso fetal menor a 496 g y gestación de menos de 20 semanas). Hasta el 15 % de
todos los embarazos y alrededor del 30 % de los primeros embarazos terminan en
aborto espontáneo. Al menos el 75 % de los abortos espontáneos ocurren durante el
primer trimestre (véase Tipos de aborto espontáneo, p. 290).

Qué lo causa
El aborto espontáneo puede resultar de factores anormales fetales, placentarios o
maternos.

Pequeños defectos
Cuando es causado por factores fetales, el aborto espontáneo habitualmente ocurre
entre las semanas 6-10 de gestación. Tales factores incluyen desarrollo embrionario
defectuoso por división cromosómica anormal (la causa más común de muerte fetal),
implantación defectuosa del óvulo fecundado y fracaso del endometrio en aceptar el
óvulo fecundado.

Mal desempeño placentario

Cuando factores placentarios son los responsables, el aborto espontáneo
habitualmente ocurre alrededor de la semana 14, cuando la placenta se hace cargo de
la producción de hormonas necesarias para mantener el embarazo. Los factores
placentarios incluyen separación de la placenta normalmente implantada,
implantación placentaria anormal y función plaquetaria anormal.

Dificultades mecánicas maternas

Cuando es causado por factores maternos, el aborto espontáneo suele ocurrir entre las
semanas 11-19. Tales factores incluyen infección materna, desnutrición grave y
anomalías de los órganos reproductores (en especial cuello uterino incompetente, en
el que el cuello uterino se dilata sin dolor y sin pérdida de sangre en el segundo
trimestre). Otros factores maternos incluyen problemas endócrinos (como disfunción
tiroidea y secreción de estriol disminuida), trauma (incluyendo todo tipo de cirugías
que requieran la manipulación de los órganos pelvianos), incompatibilidad ABO e
isoinmunización Rh, y consumo de drogas.

Tipos de aborto espontáneo

El aborto espontáneo ocurre sin intervención médica y en diversas formas.
• En el aborto completo, el útero expulsa todos los productos de la concepción. Un sangrado mínimo
suele acompañar al aborto completo debido a que el útero se contrae y comprime los vasos sanguíneos
maternos que irrigan la placenta.
• Aborto habitual se refiere a la pérdida espontánea de tres o más embarazos consecutivos.

406
 • En el aborto incompleto el útero retiene parte de o toda la placenta. Antes de la semana 10 de gestación,
el feto y la placenta habitualmente son expulsados juntos; después de la semana 10, se expulsan por
separado. Debido a que parte de la placenta puede adherirse a la pared uterina, el sangrado persiste. Es
posible la hemorragia debido a que el útero no se contrae para cerrar los grandes vasos que irrigan la
placenta.
• En el aborto inevitable, las membranas se rompen y el cuello uterino se dilata. A medida que continúa el
trabajo de parto, el útero expulsa los productos de la concepción.
• En el aborto perdido, el útero retiene los productos de la concepción por 2 meses o más después de que
el feto ha muerto. El crecimiento uterino se detiene y su tamaño puede disminuir. La retención prolongada
de los productos de la concepción sin vida puede causar problemas coagulatorios, como CID.
• En el aborto séptico, una infección acompaña al aborto. Esto puede ocurrir con el aborto espontáneo,
pero habitualmente resulta de un fallo en la técnica estéril durante un aborto terapéutico.
• En la amenaza de aborto, ocurre una pérdida vaginal sanguinolenta durante la primera mitad del
embarazo. Alrededor del 20 % de las mujeres embarazadas tienen spotting vaginal o sangrado efectivo
temprano en el embarazo. De éstas, alrededor del 50 % aborta.

Qué buscar
Los síntomas prodrómicos del aborto espontáneo incluyen un flujo rosado por varios
días o un flujo escaso color marrón por varias semanas antes del inicio de cólicos y de
un mayor sangrado vaginal. Por unas pocas horas los cólicos se intensifican y ocurren
más frecuentemente; luego, el cuello uterino se dilata para expulsar los contenidos
uterinos. Si se expulsan todos los contenidos, los cólicos y el sangrado cesan. Sin
embargo, si quedan contenidos sin expulsar, los cólicos y el sangrado continúan.

Qué dicen las pruebas

407
El diagnóstico de aborto espontáneo se basa en la evidencia de la expulsión de los
contenidos uterinos, la exploración vaginal y los estudios de laboratorio. Si la sangre
o la orina contienen hCG, se confirma el embarazo; valores reducidos de hCG
sugieren aborto espontáneo. La exploración vaginal determina el tamaño del útero y
si ese tamaño es consistente con el estado del embarazo. La citología del tejido
expulsado proporciona evidencia de los productos de la concepción. Las pruebas de
laboratorio muestran una disminución de los valores de hemoglobina y del
hematócrito por la pérdida de sangre. La ecografía confirma la presencia o ausencia
de latidos fetales o un saco amniótico vacío.

Cómo se trata
Una evaluación exacta de los contenidos uterinos es necesaria antes de planificar el
tratamiento. El aborto espontáneo no puede ser detenido, excepto en aquéllos casos
atribuidos a un cuello uterino incompetente. El control de la hemorragia severa
requiere hospitalización. El sangrado grave requiere transfusión de eritrocitos
empaquetados o de sangre entera. Inicialmente, la administración de oxitocina i.v.
estimula las contracciones uterinas. Si quedan restos en el útero, el tratamiento
preferido es la dilatación y evacuación o la dilatación y curetaje.

El factor Rh
Tras un aborto, una mujer Rh negativa con una prueba de Coombs indirecta negativa
debe recibir inmunoglobulina Rho para evitar una futura isoinmunización Rh.

Hábito desafortunado
El aborto habitual puede resultar por un cuello uterino incompetente. El tratamiento
consiste en el refuerzo quirúrgico del cuello uterino (cerclaje) alrededor de la semana
14-16 tras la última menstruación de la paciente. Unas pocas semanas antes de la
fecha probable de parto, se extraen las suturas y la paciente espera el inicio del
trabajo de parto. Un procedimiento alternativo (utilizado en especial en mujeres que

408
quieren tener más hijos) consiste en dejar las suturas en su lugar y realizar un parto
por cesárea.

Qué hacer
• No permitas que la paciente vaya al baño, ya que puede expulsar contenidos
uterinos sin saberlo; después de usar el bidet, inspecciona el contenido en busca de
material intrauterino.
• Registra la cantidad, el color y el olor del sangrado vaginal. Guarda todas las toallas
femeninas que usa la paciente para su evaluación.
• Pon la cama de la paciente en posición de Trendelenburg según indicación.
• Administra analgésicos y oxitocina según indicación.
• Valora las constantes vitales cada 4 h en 24 h (o con mayor frecuencia, según la
extensión del sangrado).
• Controla atentamente la producción de orina.

Educación de vanguardia
Después del aborto espontáneo
Si tu paciente experimenta un aborto espontáneo, asegúrate de incluir estas instrucciones en tu plan de
educación.
• Anticipa la continuación del sangrado o spotting vaginal continúe por varios días.
• Informa de inmediato si el sangrado dura más de 8-10 días, si es excesivo o si la sangre es de color rojo
brillante.
• Busca signos de infección, como temperatura mayor a 37.8 °C y flujo vaginal de olor nauseabundo.
• Aumenta de manera gradual las actividades diarias incluyendo las tareas cómodas de realizar, siempre y
cuando no aumenten el sangrado vaginal ni cause fatiga.
• Abstente de relaciones sexuales por aproximadamente 2 semanas.
• Usa anticonceptivos cuando tú y tu pareja reanuden la actividad sexual.
• Evita usar tampones por 1-2 semanas.
• Programa una consulta de seguimiento con el médico en 2-4 semanas.

• Educación de vanguardia.
• Después del aborto espontáneo.
• Proporciona buen cuidado perineal manteniendo el área limpia y seca.
• Verifica el tipo de sangre de la paciente y administra inmunoglobulina Rho según
se indique.
• Brinda apoyo emocional y asesoramiento durante el proceso de duelo; deriva a la
paciente y su familia a un psicoterapeuta según sea adecuado.
• Alienta a la paciente y su pareja a expresar sus sentimientos; algunas parejas puede
querer hablar con un representante religioso o, según su religión, pueden querer
bautizar al feto.
• Ayuda a la paciente y su pareja a desarrollar estrategias efectivas para sobrellevar
la situación.
• Explica todos los procedimientos y tratamientos a la paciente y edúcala acerca de

409
los cuidados posteriores y el seguimiento (véase Después del aborto espontáneo).

Bibliografía
Bicego, X., Bonan, C., Carvalho, M., et al. (2013). Reproductive risks and
comprehensive care of pregnant women with hypertensive syndromes: A
transversal study. Online Brazilian Journal of Nursing, 12(4), 823–833.
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with regard to high-risk pregnancy: A descriptive study. Online Brazilian Journal
of Nursing, 12, 12623–12625.
Pillitteri, A. (2010). Maternal and child health nursing: Care of the childbearing and
childrearing family (6th ed.). New York, NY: Lippincott Williams & Wilkins.
Ricci, S. R., Kyle, T., & Carman, S. (2013). Maternity and pediatric nursing (2nd
ed.). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.
Simpson, K. R., & Creehan, P. A. (2014). Perinatal nursing (4th ed.). Philadelphia,
PA: Lippincott Williams & Wilkins.

Preguntas de autoevaluación
1. Los riesgos para una mujer embarazada con enfermedad cardíaca y
su feto son mayores entre las semanas gestacionales:
A. 8-12
B. 16-24
C. 28-32
D. 36-40
Respuesta: C. Aunque los riesgos para la mujer embarazada con
enfermedad cardíaca y su feto siempre están presentes, el período más
peligroso es entre las semanas 28-32, cuando el volumen sanguíneo
alcanza su valor máximo y el corazón de la mujer puede ser incapaz de
responder adecuadamente a este cambio.
2. La prueba de detección temprana de diabetes gestacional suele
realizarse entre las:
A. 4-8 semanas de gestación
B. 12-16 semanas de gestación
C. 24-28 semanas de gestación
D. 32-36 semanas de gestación
Respuesta: C. La prueba de detección temprana de diabetes gestacional
típicamente se realiza entre las semanas 24-28 de gestación.

410
3. El óvulo de un embarazo ectópico se aloja con más frecuencia ¿en
dónde?:
A. La trompa uterina
B. Las vísceras abdominales
C. El ovario
D. El orificio cervical
Respuesta: A. El sitio más común de un embarazo ectópico es la
trompa uterina, ya sea en la fimbria, la ampolla o el istmo.
4. Tras un aborto espontáneo, una mujer Rh negativa debe recibir:
A. Sulfato de magnesio
B. Inmunoglobulina Rho
C. Terbutalina
D. Betametasona
Respuesta: B. Una mujer Rh negativa debe recibir inmunoglobulina
Rho tras un aborto espontáneo para reducir el riesgo de posible
isoinmunización del feto en un futuro embarazo.
5. Un factor principal que contribuye a la mayor incidencia del
embarazo múltiple es:
A. El mayor uso de medicación de fertilidad
B. Que las mujeres se embarazan a edad más temprana
C. El embarazo previo
D. La anemia por deficiencia de hierro subyacente
Respuesta: A. El mayor uso de medicación para trastornos de
fecundidad ha llevado a duplicar la incidencia de embarazo múltiple.
6. La valoración de una mujer con placenta previa más probablemente
revelará:
A. Ausencia de ruidos cardíacos fetales
B. Abdomen en tabla
C. Sangrado vaginal indoloro y rojo brillante
D. Signos de shock
Respuesta: C. Una paciente con placenta previa más probablemente
referirá un sangrado vaginal indoloro y rojo brillante tras la semana 20
de gestación.
7. El medicamento de elección para tratar a una mujer embarazada con
clamidia es:
A. Doxiciclina
B. Azitromicina
C. Aciclovir
D. Miconazol
Respuesta: B. La infección por clamidia en la mujer embarazada se
trata con azitromicina o amoxicilina.

411
 Puntuación
Si respondiste las siete preguntas correctamente, ¡felicitaciones! ¡Has
trabajado largo y duro para optimizar tu conocimiento!
Si respondiste cinco o seis preguntas correctamente, ¡buen trabajo! Has
cosechado los frutos de este trabajo intenso.
Si respondiste menos de cinco preguntas correctamente, no te rindas.

412
 Objetivos
En este capítulo aprenderás:
Tipos de presentaciones y posiciones fetales
Formas en las que se puede estimular el trabajo de parto
Signos y síntomas de trabajo de parto
Etapas y movimientos cardinales del trabajo de parto
Responsabilidades de enfermería durante el trabajo de parto y el
parto, incluyendo formas de proporcionar comodidad y apoyo

Una mirada al trabajo de parto y al

parto
El trabajo de parto y el parto resultan son física y emocionalmente agotadores para
una mujer. A medida que el cuerpo de la mujer sufre cambios físicos para ayudar al
feto a pasar a través del cuello uterino, también puede sentir molestias, dolor, pánico,
irritabilidad y pérdida del control. Para garantizar el resultado más seguro para la
madre y su hijo, debes comprender completamente las etapas del trabajo de parto así
como los factores que afectan su duración y dificultad. Con un entendimiento del
proceso del trabajo de parto y del parto, serás más capaz de proporcionar medidas de
apoyo que promuevan la relajación y ayuden a aumentar la sensación de control de la
paciente.

413
 Presentación fetal
La presentación fetal es la relación entre el feto y el cuello uterino. Puede evaluarse a
través de una exploración vaginal, una inspección y palpación abdominal, por
ecografía o mediante la auscultación de los ruidos cardíacos fetales. Conociendo la
presentación fetal puedes anticipar qué parte del feto pasará primero a través del
cuello uterino durante el parto.

Cuánto dura y cuán difícil

La presentación fetal puede afectar la duración y la dificultad del trabajo de parto, así
como de qué manera nacerá el feto. Por ejemplo, si el feto está en presentación
podálica (las nalgas del feto se presentan primero), la fuerza ejercida sobre el cuello
uterino por las contracciones es menor que si se presentara primero la cabeza fetal. La
menor fuerza ejercida sobre el cuello uterino disminuye la efectividad de las
contracciones uterinas para ayudar a la apertura del cuello y empujar al feto a través
del canal de parto.

414
Dificultades de la presentación
A veces, la parte fetal que se presenta es demasiado grande para pasar a través de la
pelvis materna, o el feto está en una posición que impide el nacimiento. En tales
casos, puede ser necesario realizar una cesárea. Además de los riesgos habituales
asociados con la cirugía, una presentación fetal anormal aumenta el riesgo de
complicaciones en la madre y el feto.

Factores que determinan la presentación fetal

Los principales factores que determinan la presentación fetal durante el nacimiento
son la actitud, la situación y la posición fetal.

Actitud fetal
La actitud fetal (grado de flexión) es la relación de las partes fetales entre sí. Indica si
las partes fetales que se presentan están en flexión (completa o moderada) o en

415
extensión (parcial o completa).

¿Qué se busca en una actitud?

Situación fetal
La relación entre la columna fetal y la columna de la madre se denomina situación
fetal. La situación fetal puede describirse como longitudinal, transversal u oblicua.

Posición fetal
La posición fetal es la relación entre la parte fetal que se presenta y un cuadrante
específico de la pelvis materna. Es importante definir la posición fetal debido a que
influye sobre la progresión del trabajo de parto y determina si es necesaria una
intervención quirúrgica.

416
Deletreo
La posición fetal se define usando tres letras.
La primera letra o letras se refieren a la parte fetal que se presenta: occipucio (O),
mentón (M), sacro (Sa) o acromion/hombro (A) La segunda letra indica si la parte
que se presenta está hacia la derecha (D) o hacia la izquierda (I). La tercera letra
indica si la parte que se presenta está apuntando hacia la sección anterior (A),
posterior (P), o transversa (T) de la pelvis materna.
Las posiciones fetales más comunes son occípito izquierda anterior (OIA) y
occípito derecha anterior (ODA) (véase Abreviaturas de la posición fetal, p. 298).

Determinante de la duración
En general, el trabajo de parto y el parto son más rápidos cuando el feto está en
posición OIA u ODA. Cuando la posición fetal es posterior, como occípito izquierda
posterior (OIP), el trabajo de parto suele ser más prolongado y doloroso para la mujer
debido a que la cabeza fetal ejerce presión sobre los nervios sacros (véase
Determinación de la posición fetal).

417
¿Cuál es mi situación?
Longitudinal Transversa Oblicua
La columna fetal es paralela a la La columna fetal forma un La columna fetal forma un ángulo
columna materna. ángulo de 90° con la columna de 45° con la columna materna.
materna.
Aproximadamente el 99 % de todos Ocurre en menos del 1 % de También se la considera anormal y
los fetos están en esta posición. La todos los partos y se considera es rara. La parte que se presenta
parte que se presenta puede ser la anormal. La parte que se también puede ser un hombro, una
cabeza o las nalgas. presenta puede ser un hombro, cresta ilíaca, una mano o un codo.
una cresta ilíaca, una mano o
un codo.

Abreviaturas de la posición fetal

Ésta es una lista de denominaciones usadas para registrar las presentaciones cefálicas. Aunque es posible
aplicar el mismo sistema de abreviación a las presentaciones de podálica (sacro), cara (mentón) y hombros
(acromion), rara vez se lo usa debido a que tales presentaciones son indicación de cesárea.

Presentaciones cefálicas (occipucio)

OIA, occípito izquierda anterior ODA, occípito derecha anterior
OIP, occípito izquierda posterior OD P, occípito derecha posterior
OIT, occípito izquierda transversa ODT, occípito derecha transversa

418
Tipos de presentación fetal
La presentación fetal se refiere a la parte del feto que se presenta primero en el canal
de parto. Está determinada por la actitud, la situación y la posición fetal. La
presentación fetal debe ser determinada en las etapas tempranas del trabajo de parto
en caso de que una presentación anormal ponga en peligro a la madre y al feto. (véase
Clasificación de la presentación, p. 300 y 301).
Los cuatro tipos principales de presentación fetal son:

Cefálica

Podálica

De hombros

Compuesta

419
Presentación cefálica
Cuando el feto está en presentación cefálica, la cabeza es lo primero que entra en
contacto con el cuello uterino y lo primero que expulsa el útero durante el parto.
Alrededor del 95 % de todos los fetos están en presentación cefálica en el nacimiento.
Los cuatro tipos de presentación cefálica son: cefálica, de frente, de cara y de
mentón.

Determinación de la posición fetal

La posición fetal es determinada por la relación de la parte específica que se presenta (occipucio, sacro,
mentón o sincipucio [cefálica deflexionada]) con los cuatro cuadrantes (anterior, posterior, derecho e
izquierdo) de la pelvis materna. Por ejemplo, un feto cuyo occipucio (O) es la parte que se presenta y que
está ubicado en el cuadrante derecho (D) y anterior (A) de la pelvis materna, se identifica como ODA.
Estas ilustraciones muestran las posibles posiciones de un feto en presentación cefálica.

420
Clasificación de la presentación fetal
La presentación fetal puede ser clasificada de forma general como cefálica, de hombros, compuesta o
podálica. Casi todos los partos ocurren en presentación cefálica. Los partos en podálica son el segundo
tipo más común.

Cefálica
En la presentación cefálica, o cabeza hacia abajo, la posición del feto puede subclasificarse según la parte
del cráneo que se presenta, como cefálica, de frente, de bregma o de mentón.

421
De hombros
Aunque un feto puede adoptar una de varias presentaciones de hombros, el examen no las puede
diferenciar; por lo tanto, todas las situaciones transversas se consideran presentaciones de hombros.

Compuesta
En la presentación compuesta, una extremidad sale junto a la principal parte que se presenta, por lo que en
la pelvis se presentan dos partes al mismo tiempo.

422
Cefálica
En la presentación cefálica de vértice, la presentación más frecuente de todas, el feto
está en situación longitudinal con una actitud de flexión completa. Los huesos
parietales (entre las dos fontanelas) son la parte que se presenta. Esta presentación se
considera óptima para el descenso fetal a través de la pelvis.

Clasificación de la presentación fetal

Podálica
En la presentación podálica, o cabeza arriba, la posición del feto puede subclasificarse como franca, en la
que las caderas están flexionadas y las rodillas extendidas; completa, en la que las rodillas y las caderas
están flexionadas; de rodillas, en la que las rodillas están flexionadas y las caderas extendidas; e
incompleta, en la que una o ambas caderas permanecen extendidas y uno o ambos pies o rodillas penden
debajo de las nalgas; o de pie, donde uno o ambos pies se extienden debajo de las nalgas.

423
De frente
En la presentación de frente, la frente del feto es la parte que se presenta. El feto se
encuentra en situación longitudinal y exhibe una actitud de flexión parcial. A pesar de
que ésta no es la presentación óptima para un feto, pocos sufren complicaciones
graves en el parto. De hecho, muchas de las presentaciones de frente se convierten en
presentaciones cefálicas cuando el feto desciende a través de la pelvis.

De cara
La presentación cefálica de cara es desfavorable para la madre y el feto. En esta
presentación, el feto está en una situación longitudinal y exhibe una actitud de
extensión completa. Debido a que la cara es la parte de la cabeza fetal que se
presenta, puede ocurrir edema intenso y distorsión facial por la presión de las
contracciones uterinas durante el trabajo de parto.

Poniéndole el rostro a potenciales complicaciones

Si se permite el progreso del trabajo de parto, se debe controlar atentamente al feto y
a la madre para reducir los riesgos. El trabajo de parto puede ser prolongado e
ineficiente en algunos casos, y el parto vaginal puede no ser posible debido a que la
parte que se presenta tiene un mayor diámetro que el estrecho inferior. Los intentos

424
de convertir la presentación de cara en una más favorable rara vez son favorables y se
asocian con una elevada mortalidad perinatal y morbilidad materna.

De mentón
La presentación cefálica de mentón también es desfavorable para la madre y el feto.
En esta presentación, el feto está en situación longitudinal con una actitud de
extensión completa. La parte que se presenta es el mentón, lo que puede llevar a
edema grave y distorsión facial por la presión de las contracciones uterinas durante el
trabajo de parto. Se presenta el mayor diámetro de la cabeza fetal a través de la pelvis
debido a la extrema extensión de la cabeza. Si se permite el progreso del trabajo de
parto, se debe controlar atentamente tanto al feto como a la madre para reducir los
riesgos. El trabajo de parto habitualmente es prolongado e ineficaz. El parto vaginal
en general es imposible debido a que el feto no puede pasar a través de las espinas
ilíacas.

Presentación podálica
Aunque el 25 % de todos los fetos están en presentación podálica en la semana 30 de
gestación, la mayoría cambia esta presentación hacia las semanas 32-34. Sin
embargo, la presentación podálica ocurre en el término en aproximadamente el 3 %
de los partos. El trabajo de parto en general se prolonga con la presentación podálica
debido a la dilatación cervical ineficaz causada por la reducida presión sobre el cuello

425
uterino y el retraso en el descenso fetal.

Las cosas se complican

Además del trabajo de parto prolongado, la presentación podálica aumenta el riesgo
de complicaciones. En el feto puede ocurrir, prolapso del cordón, anoxia, hemorragia
intracraneal causada por el rápido moldeado de la cabeza, traumatismo cervical, y
luxaciones o fracturas de hombros, brazos, caderas y piernas. Las complicaciones que
pueden afectar a la madre incluyen desgarros perineales y laceraciones del cuello
uterino durante el parto e infección secundaria a rotura prematura de membranas.

¿Cómo lo puedo saber?

La presentación podálica se puede identificar mediante el examen abdominal y
cervical. Los signos de presentación podálica incluyen:
• La cabeza fetal se siente a nivel del fondo uterino durante el examen abdominal.
• Los ruidos cardíacos fetales se oyen por encima del ombligo.
• Se palpan las nalgas o los pies blandos durante el examen cervical.

Uno, dos, tres tipos más

Los tres tipos de presentación podálica son completa, franca e incompleta.

426
Podálica completa
En una presentación podálica completa, las nalgas y los pies del feto son las partes
que se presentan. El feto está en situación longitud y en flexión completa. El feto está
sentado con las piernas cruzadas y ambas piernas elevadas (caderas flexionadas) con
la cara anterior de los muslos presionando el abdomen; las piernas están cruzadas y
las pantorrillas presionando contra la cara posterior de los muslos; y los pies están
estrechamente flexionados contra la cara externa y posterior de los muslos. Aunque
se considera anormal, la presentación podálica completa es la menos difícil de las
presentaciones podálicas.

Podálica franca
En la presentación podálica franca, las nalgas del feto son la parte que se presenta. El
feto está en situación longitudinal y en flexión moderada. Ambas piernas están
elevadas (caderas flexionadas) con la cara anterior de los muslos presionando contra
el cuerpo; las rodillas están completamente extendidas y descansan sobre la parte
superior del cuerpo con las piernas extendidas; los brazos pueden estar flexionados
por encima o por debajo de las pier-nas; y los pies descansan contra la cabeza. La
actitud es moderada.

427
Podálica incompleta
En la presentación podálica incompleta, también llamada podálica de pie, una o
ambas rodillas o piernas son las partes que se presentan. Si una pierna está extendida,
se llama podálica de pie simple (la otra pierna puede estar flexionada en actitud
normal); si ambas piernas están extendidas, se llama podálica de pie doble. El feto
está en situación longitudinal. Al menos uno de los muslos y una de las piernas están
extendidos con poca o sin flexión de la cadera.

Quizás anticipa el prolapso

La presentación podálica de pie es la más dificultosa. El prolapso del cordón es
común debido al espacio creado por la pierna extendida. Puede ser necesario realizar
una cesárea para reducir el riesgo de mortalidad materna.

Presentación de hombros
Aunque es común en embarazos múltiples, la presentación fetal de hombros es
anormal y ocurre en menos del 1 % de los nacimientos. En esta presentación, el
hombro, la cresta ilíaca, la mano o el codo es la parte que se presenta. El feto está en
situación transversa y la actitud puede variar de una flexión completa a una extensión
completa.

Falta de espacio y de sostén

En la mujer multípara, la presentación de hombros puede ser causada por la relajación
de las paredes abdominales. Si éstas están relajadas, el útero sin sostén se inclina
hacia adelante, haciendo que el feto adopte una situación horizontal. Otras causas de
presentación de hombros pueden incluir contracción pélvica (el espacio vertical en la
pelvis es menor que el horizontal) o placenta previa (la placenta de implantación baja
disminuye el espacio vertical del útero).
La identificación y la intervención tempranas son críticas cuando el feto está en
presentación de hombros. El examen abdominal y cervical y la ecografía se usan para
confirmar si el abdomen materno tiene una forma anormal o distorsionada. Los
intentos de girar al feto pueden no tener éxito a menos que éste sea pequeño o
pretérmino. Puede ser necesario realizar una cesárea para reducir el riesgo de muerte
fetal o materna.

428
Presentación compuesta
En una presentación compuesta la parte que se presenta (habitualmente la cabeza) lo
hace junto a una extremidad. En este tipo de presentación, la parte que se presenta y
la extremidad salen al mismo tiempo.

Encajamiento
El encajamiento ocurre cuando la parte fetal que se presenta ingresa a la pelvis al
punto donde, en la presentación cefálica, el diámetro biparietal de la cabeza fetal está
a la altura de la pelvis media (o a nivel de las espinas ciáticas). El examen vaginal y
cervical se usa para evaluar el grado de encajamiento antes y durante el trabajo de
parto.

Un buen signo
Debido a que la distancia entre las espinas ciáticas en general es la región más
estrecha de la pelvis femenina, el encajamiento del feto indica que el estrecho inferior
de la pelvis es suficientemente grande para el paso del feto (debido a que la parte más
amplia del feto ya ha atravesado la parte más estrecha de la pelvis).

Flota y sale
En la primípara, la falta de encajamiento de la parte que se presenta al inicio del

429
trabajo de parto puede indicar una complicación, como una desproporción
cefalopélvica, presentación o posición anormal, o una anomalía en la cabeza fetal.
Cuando la presentación no se encaja, se denomina flotante. En la multípara, es común
la falta de encajamiento al inicio del trabajo de parto; sin embargo, el encajamiento se
logra rápidamente a medida que el trabajo de parto progresa.

Estación
La estación es la relación entre la parte fetal que se presenta y las espinas ciáticas de
la madre. Si el feto está en la estación 0, se considera que está a nivel de las espinas
ciáticas. El feto está encajado cuando alcanza la estación 0.

Estaciones centrales
La estación fetal se mide en centímetros. La medición se llama menos cuando está
por encima de las espinas ciáticas y más cuando está por debajo de ese nivel. La
medición de la estación varía entre –1 y –3 cm (estación menos) y entre +1 y +4 cm
(estación más).

Una coronación
Cuando la estación mide +4, la parte fetal que se presenta se encuentra en el periné
(comúnmente llamado coronación) (véase Evaluación del encajamiento y la estación
fetal, p. 306).

Recomendación de experto
Evaluación del encajamiento y la estación fetal
Durante el examen cervical, debes evaluar el grado de penetración de la parte fetal que se presenta en la
pelvis. Esto se denomina encajamiento fetal.
Después de haber determinado el encajamiento, palpa la parte que se presenta y estima la estación fetal
(la relación entre la parte que se presenta y las espinas ciáticas de la pelvis materna). Si la parte que se
presenta no está completamente encajada en la pelvis, no podrás evaluar la estación.
Los grados de la estación varían entre –3 (3 cm por encima de las espinas ciáticas) y +4 (4 cm por
encima de las espinas ciáticas, haciendo que el periné esté abultado). Un grado cero indica que la parte que
se presenta está al nivel de las espinas ciáticas.

430
 Una mirada a la estimulación del
trabajo de parto
En algunas pacientes es necesario estimular el trabajo de parto. Esto puede implicar la
inducción (comienzo artificial del trabajo de parto) o la conducción (asistencia de un
trabajo de parto que ha comenzado espontáneamente).
Aunque la inducción y la conducción implican los mismos métodos y riesgos, se
realizan por razones diferentes. Muchos embarazos de alto riesgo deben ser inducidos
debido a que la seguridad de la madre o del feto está en riesgo. Problemas médicos
que justifican la inducción del trabajo de parto incluyen preeclampsia, eclampsia,
hipertensión grave, diabetes, sensibilización Rh, rotura de membranas prolongada
(más de 24 h) y feto posmaduro (un feto de 42 semanas de gestación o más). La
conducción del trabajo de parto puede ser necesaria si las contracciones son
demasiado débiles o infrecuentes para ser efectivas.

Condiciones para la estimulación del trabajo de parto

Antes de estimular el trabajo de parto, el feto debe:
• Estar en situación longitudinal (el eje longitudinal del feto es paralelo al eje largo
de longitudinal de la madre)
• Tener al menos 39 semanas de gestación o se debe establecer la madurez pulmonar
fetal

El tipo maduro
Además de los criterios fetales antedichos, la madre debe tener un cuello uterino

431
maduro antes de inducir el trabajo de parto, que debe ser blando y suave al tacto en
lugar de firme. El reblandecimiento del cuello permite su borramiento, dilatación y
una adecuada coordinación de las contracciones.
Usando la puntuación de Bishop puedes determinar si el cuello uterino está lo
suficientemente maduro para la inducción (véase Puntuación de Bishop, p. 308).

Cuando no es tan bueno estimular

La estimulación del trabajo de parto debe ser realizada con precaución en mujeres de
35 años de edad o más y en aquéllas con gran paridad o cicatrices uterinas.
El trabajo de parto no debe ser estimulado en caso de (pero no se limita a):
• Posición fetal transversal
• Prolapso del cordón umbilical
• Infección genital herpética activa
• Mujeres que han tenido una miomectomía previa (extracción de tumor fibroide)
desde el interior del útero
La estimulación del útero aumenta el riesgo de complicaciones como placenta
previa, desprendimiento prematuro de placenta, rotura uterina y disminución de la
irrigación fetal, causadas por la mayor intensidad o duración de las contracciones

Métodos para la estimulación del trabajo de parto

Si el trabajo de parto requiere inducción o conducción, se puede usar un método o
una combinación de varios. Los métodos para la estimulación del trabajo de parto
incluyen estimulación mamaria, amniotomía, administración de oxitocina y
aplicación de un agente madurador.

Estimulación mamaria
En la estimulación mamaria se masajean los pezones para inducir el trabajo de parto.

432
La estimulación resulta en la liberación de oxitocina, la cual desencadenas
contracciones que a veces resultan en el trabajo de parto.
La paciente o su pareja pueden ayudar con la estimulación mamaria:
• Aplicando un lubricante hidrosoluble sobre el pezón (para evitar la irritación)
• Frotando suavemente los pezones de la paciente a través de la ropa.

¿Demasiado, demasiado pronto?

Una desventaja de la estimulación mamaria es que la cantidad de oxitocina liberada
no puede ser controlada. En algunos casos (rara vez), demasiada oxitocina lleva a una
estimulación uterina excesiva (taquisistolia o contracciones tetánicas), lo que altera el
flujo sanguíneo fetal o placentario, ocasionando sufrimiento fetal.

Puntuación de Bishop
La puntuación de Bishop es una herramienta que puedes usar para evaluar si una mujer está lista para el
trabajo de parto. Se da una puntuación de entre 0 y 3 a cada uno de los cinco factores siguientes:
dilatación, longitud (borramiento), consistencia, posición y estación.
Si el resultado supera los 8 puntos, el cuello está apto para la inducción.

433
Amniotomía
La amniotomía (rotura artificial de las membranas) se realiza para conducir o inducir
el trabajo de parto cuando las membranas no se han roto espontáneamente. Este
procedimiento permite a la cabeza fetal contactar con el cuello uterino más
directamente, aumentando así la eficiencia de las contracciones. La amniotomía es
indolora tanto para la madre como para el feto ya que las membranas no tienen

434
terminaciones nerviosas.

Requisitos sistémicos
Para realizar la amniotomía, el feto debe estar en presentación cefálica y el cuello
uterino debe tener una dilatación de al menos 2 cm; además, la cabeza debe estar bien
colocada contra el cuello uterino para evitar el prolapso del cordón umbilical. El
personal de enfermería debe estar atento a la probabilidad de prolapso del cordón
durante la amniotomía si la cabeza no está completamente encajada en la pelvis en la
estación cero.

Déjalo fluir, déjalo fluir, déjalo fluir

Durante la amniotomía, la mujer se coloca en decúbito dorsal. Se introduce un
gancho especial (un instrumento largo y fino similar a un gancho para tejer con
ganchillo) en la vagina para romper las membranas. Si esto se realiza adecuadamente,
se expulsa líquido amniótico.

Recomendación de experto
Complicaciones de la amniotomía
El prolapso del cordón umbilical (una complicación potencialmente letal de la amniotomía) es una
emergencia que requiere una cesárea inmediata para evitar la muerte fetal. Ocurre cuando el líquido
amniótico, que brota del saco roto, arrastra al cordón a través del cuello uterino. El riesgo de prolapso es

435
 mayor si la cabeza fetal no está encajada en la pelvis antes de la rotura de las membranas.
El prolapso de cordón puede llevar a la compresión del cordón a medida que la parte fetal que se
presenta empuja el cordón contra el borde pelviano. Se debe tomar una acción inmediata para aliviar la
presión y evitar la anoxia y el sufrimiento fetal. Éstas son algunas opciones:
• Introduce una mano enguantada en la vagina y empuja ligeramente la parte fetal que se presenta
alejándola del cordón.
• Coloca a la mujer en posición de Trendelenburg para llevar la parte fetal que se presenta hacia atrás en
la pelvis, aliviando así la presión sobre el cordón.
• Administra oxígeno a la madre mediante una máscara para mejorar el flujo de oxígeno al feto.
Si el prolapso del cordón lo hace visible fuera de la vagina, no intentes empujarlo de nuevo hacia
adentro. Esto puede sumar presión y hacer que se retuerza. Cubre la porción expuesta con una compresa
empapada en solución fisiológica estéril para evitar que se deshidrate, lo que podría resultar en atrofia de
los vasos umbilicales.

Si no está claro, persevera

El líquido amniótico normal es transparente. El líquido amniótico sanguinolento o
teñido con meconio se considera anómalo y requiere un control cuidadoso y continuo
de la madre y el feto. El líquido amniótico sanguinolento puede indicar algún
problema hemorrágico. El líquido amniótico teñido con meconio puede indicar
sufrimiento fetal. En este caso, presta atención a si la tinción es poca, moderada,
mucha o particulada.

Siente el olor
El líquido amniótico se describe como indoloro o con un aroma dulce. Un olor
nauseabundo indica la presencia de una infección y la paciente requiere una
evaluación más minuciosa.

Potencial para el prolapso

La amniotomía aumenta el riesgo para el feto debido a la posibilidad de que una
porción del cordón umbilical salga junto con el líquido amniótico. La frecuencia
cardíaca fetal (FCF) debe ser controlada durante y después del procedimiento para
asegurarse que esto no ocurra. (véase Complicaciones de la amniotomía, p. 309).

Administración de oxitocina
Para inducir o conducir el trabajo de parto se usa oxitocina sintética. Puede usarse en
pacientes con hipertensión gestacional, gestación prolongada, diabetes materna,
sensibilización Rh, rotura de membranas prematura o prolongada y aborto incompleto
o inevitable. La oxitocina también se usa para evaluar la posibilidad de sufrimiento
fetal tras la semana 31 de gestación y para controlar el sangrado y mejorar las
contracciones uterinas después del alumbramiento de la placenta.
La oxitocina siembre se administra por vía i.v. con una bomba de infusión.
Durante la administración se deben evaluar la FCF y las contracciones uterinas, y
deben controlarse y documentarsde acuerdo a los criterios de los National Institutes
of Child Health and Human Development (NICHD).

436
Primero lo primero
Antes del inicio de una infusión debes obtener un registro de al menos 15 min de la
FCF y de la actividad uterina para establecer una FCF adecuada. También se debe
documentar la puntuación de Bishop como medida para garantizar que el cuello
uterino está maduro para el trabajo de parto. Además, se debe obtener un conjunto de
las constantes vitales maternas.

Intervenciones de enfermería
Así es cómo se administra la oxitocina:
• Coloca una vía i.v. primaria.
• Introduce la vía de administración en la bomba de infusión y programa el goteo de
oxitocina a una velocidad de flujo inicial de 0.5-3 mU/min. La dosis máxima es de 20
mU/min. Típicamente, la oxitocinase diluye a razón de 10 unidades en 500 mL o 20
unidades en 1 000 mL de una solución isotónica, más comúnmente Ringer lactato.
Esta dilución resulta en una dosis de 2 mU/min por cada 3 mL/h de líquido i.v.
administrado. Una dosificación alternativa es diluir 30 unidades en 500 mL
obteniendo una dosis de 1 mU/min por cada 1 mL/h de líquido [Link].

En paralelo
• Luego, la solución de oxitocina se añade a la línea [Link], a través del punto
de acceso más bajo posible en la vía i.v.
• Si ocurre algún problema, como un patrón de FCF errático o taquisistolia uterina,
detén la infusión de oxitocina inmediatamente y restituye la línea primaria

437
Acción inmediata
• Debido a que la oxitocina comienza a actuar inmediatamente, prepárate para
comenzar a controlar las contracciones uterinas.
• Aumenta la dosis de oxitocina según se indique (pero nunca aumentes la dosis más
de 1-2 mU/min cada 15-60 min). En general, la administración continúa a una
velocidad que mantenga un patrón regular (contracciones uterinas que ocurren cada
2-3 min y duran menos de 2 min).

Otras medidas
• Antes de cada incremento, asegúrate de valorar las contracciones, las constantes
vitales maternas, el ritmo cardíaco fetal y la FCF. Si estás usando monitor fetal
externo, el registro de la actividad cardíaca debe mostrar contracciones cada 2-3 min.
Las contracciones deben durara alrededor de 60 seg y ser seguidas por relajación
uterina. Si estás usando un catéter de presión uterina interna (CPIU), busca un valor
basal óptimo entre 5-15 mm Hg. Tu objetivo es verificar la relajación uterina entre
contracciones.
• Asiste con las medidas de comodidad, como colocar a la paciente de costado, si es
necesario.

Continuemos
• Continúa la evaluación de las respuestas materna y fetal a la oxitocina.
• La evaluación materna debe incluir la presión arterial, el pulso y el dolor.
• Revisa la velocidad de infusión para evitar la taquisistolia uterina. Para controlar
esta situación, interrumpe la infusión y administra oxígeno (véase Complicaciones de
la administración de oxitocina, p. 312).

Recomendación de experto
Complicaciones de la administración de oxitocina
La oxitocina pueda causar taquisistolia. Ésta, a su vez, puede progresar a contracciones tetánicas, las
cuales duran más de 2 min. Signos de taquisistolia incluyen contracciones con una separación menor de 2
min y que duran 90 seg o más, presión uterina que no regresa al valor basal entre contracciones y presión
uterina que supera los 75 mm Hg.

Qué más buscar

Otras potenciales complicaciones incluyen sufrimiento fetal, desprendimiento de placenta, rotura uterina e
intoxicación acuosa. Ésta puede causar convulsiones maternas y coma y puede ocurrir debido a que el
efecto antidiurético de la oxitocina disminuye el flujo de orina.

Signos de detención
Debes estar alerta ante los siguientes signos de complicación de la administración de oxitocina. Si existe
alguna indicación de una potencial complicación, detén la administración de oxitocina, coloca una
máscara de oxígeno y notifica al médico de inmediato.

438
 Sufrimiento fetal
Los signos de sufrimiento fetal incluyen:
• Desaceleraciones tardías
• Bradicardia

Desprendimiento de placenta
Los signos de desprendimiento de placenta incluyen:
• Dolor uterino agudo y punzante
• Dolor mayor que el de la contracción uterina y simultáneo con éste
• Sangrado profuso
• Útero duro como tabla
También debes estar alerta ante signos de shock, incluyendo pulso rápido y débil, caída de la presión
arterial, piel fría y húmeda y aleteo nasal.

Rotura uterina
Los signos de rotura uterina incluyen:
• Dolor súbito y severo durante una contracción uterina
• Sensación de desgarro
• Ruidos cardíacos fetales ausentes
También debes estar alerta ante signos de shock, incluyendo pulso rápido y débil, caída de la presión
arterial, piel fría y húmeda y aleteo nasal.

Intoxicación acuosa
Los signos y síntomas de intoxicación acuosa incluyen:
• Cefalea y vómitos (habitualmente aparecen primero)
• Hipertensión
• Edema periférico
• Respiración superficial y dificultosa
• Disnea
• Taquipnea
• Letargo
• Confusión
• Alteración en el nivel de consciencia

• Para reducir la irritación uterina, intenta aumentar el flujo sanguíneo uterino. Esto
se logra cambiando a la paciente de posición y aumentando la velocidad de infusión
de la vía [Link]. Luego de resolver la taquisistolia, reanuda la infusión de
oxitocina según las guías de la institución.

Aplicación de un agente madurador

Si el cuello uterino no es lo suficientemente blando y suave, se puede aplicar un
agente madurador para estimular el trabajo de parto. Los medicamentos que
contienen prostaglandina E2 (como dinoprostona) son los más usados para madurar el
cuello uterino. Estos medicamentos inician la degradación del colágeno que mantiene
al cuello uterino muy cerrado.
El agente madurador puede ser:
• Aplicado sobre la superficie interior del cuello uterino con un catéter o un
supositorio

439
• Aplicado a un diafragma que luego se coloca contra el cuello uterino
• Introducido vaginalmente
Se pueden aplicar dosis adicionales cada 3-6 h; sin embargo, en general dos o tres
dosis son suficientes para la maduración. La mujer debe permanecer acostada tras la
aplicación para evitar la caída de la medicación.

Éxito la mitad de las veces

El éxito de este método de estimulación del trabajo de parto varía con el agente
usado. Tras una sola aplicación de un agente madurador, alrededor del 50 % de las
mujeres inician el trabajo de parto espontáneamente y dan a luz dentro de las 24 h.
Aquéllas mujeres que no inician el trabajo de parto requieren un método de
estimulación diferente.
La prostaglandina debe ser retirada antes de la amniotomía. Usa esta medicación
con cuidado en mujeres con asma, glaucoma y enfermedad renal o cardíaca.

No debe ignorarse
Antes de la aplicación del agente madurador, se debe obtener un registro basal de 15
min de la FCF y de la actividad cardíaca. Aunque se aplique el agente madurador,
controla cuidadosamente la actividad uterina de la paciente. Si ocurre una
taquisistolia uterina o si comienza el trabajo de parto, la prostaglandina se debe
retirar. Además, la paciente debe ser controlada en busca de efectos adversos debidos

440
al uso de la prostaglandina, incluyendo cefaleas, vómitos, fiebre, diarrea e
hipertensión. Se debe controlar la FCF y la actividad uterina de forma continua entre
30 min y 2 h tras la colocación vaginal, según el agente usado.

Inicio del trabajo de parto

El trabajo de parto verdadero comienza cuando la mujer tiene pérdida de sangre, las
membranas se rompen y tiene contracciones uterinas dolorosas que causan
borramiento y dilatación del cuello. El mecanismo real que desencadena este proceso
es desconocido.
Antes del inicio del trabajo de parto verdadero, aparecen signos preliminares que
indican el comienzo del proceso de parto. Aunque no se consideran una verdadera
etapa del trabajo de parto, estos signos significan que el trabajo de parto verdadero
está próximo.

Signos y síntomas preliminares del trabajo de parto

Los signos y síntomas preliminares del trabajo de parto incluyen el descenso, el
mayor nivel de actividad, las contracciones de Braxton-Hicks y la maduración del
cuello uterino. También pueden presentarse signos subjetivos, como inquietud,
ansiedad e insomnio (véase Trabajo de parto: ¿verdadero o falso?).

Descenso

441
Se refiere al descenso de la cabeza fetal hacia la pelvis. El útero también desciende y
se mueve hacia una posición más anterior, modificándose el contorno abdominal. En
las primíparas, estos cambios comúnmente ocurren alrededor de 2 semanas antes del
parto. En las multíparas, estos cambios pueden ocurrir el mismo día del inicio del
trabajo de parto después de que éste comienza.

Más presión aquí, menos presión allá

El descenso aumenta la presión sobre la vejiga, lo que puede causar mayor frecuencia
miccional. Además, puede haber dolor de piernas si el movimiento del feto y del
útero aumenta la presión sobre el nervio ciático. La madre también puede notar un
aumento en la secreción vaginal debido a la presión del feto sobre el cuello uterino.
Sin embargo, la respiración se vuelve más fácil para la mujer tras el descenso debido
a la disminución de la presión sobre el diafragma.

Recomendación de expertos
Trabajo de parto: ¿verdadero o falso?
Usa esta tabla para diferenciar entre los signos y síntomas del trabajo de parto verdadero de los del trabajo
de parto falso.

Aumento del nivel de actividad

Tras haber soportado una mayor fatiga durante la mayor parte del tercer trimestre, es
común que la mujer experimente un súbito aumento de energía antes del comienzo
del trabajo de parto verdadero. Este fenómeno a veces se denomina “anidamiento”
debido a que, en muchos casos, la mujer dirige esta energía hacia las actividades de
último momento, como organizar la habitación del bebé, limpiar y ordenar su hogar y
preparar a los otros niños del hogar para la llegada del nuevo integrante.

442
Una fuente de energía intrínseca
El aumento de la actividad de la mujer puede ser causada por una disminución de la
producción de progesterona por parte de la placenta (lo que también puede ser
parcialmente responsable del inicio del trabajo de parto) que resulta en un aumento en
la liberación de adrenalina. Esto aporta a la mujer energía extra para el trabajo de
parto.

Contracciones de Braxton-Hicks
Las contracciones de Braxton-Hicks son contracciones uterinas leves que ocurren a lo
largo del embarazo. Pueden volverse extremadamente fuertes unos pocos días o un
mes antes del trabajo de parto, lo que puede hacer que algunas mujeres,
especialmente las primíparas, las confundan con el trabajo de parto verdadero. Sin
embargo, muchas características distinguen a las contracciones de Braxton-Hicks de
las del trabajo de parto.

443
Sin patrón
Las contracciones de Braxton-Hicks son irregulares. No existe un patrón del intervalo
entre ellas y varían ampliamente en intensidad. Aumentan gradualmente en
frecuencia e intensidad a lo largo del embarazo, pero conservan un patrón irregular.
Además, las contracciones de Braxton-Hicks pueden disminuir con la actividad, la
ingestión, el consumo de líquidos o los cambios de posición.
Las contracciones del trabajo de parto no pueden ser disminuidas por estas
actividades.

Sin dolor
Las contracciones de Braxton-Hicks comúnmente son indoloras (especialmente
temprano en el embarazo). Muchas mujeres sólo sienten un endurecimiento del
abdomen en el primer o segundo trimestres. Si la mujer tiene dolor con estas
contracciones, sólo lo siente en el abdomen y la entrepierna (habitualmente no lo
siente en la espalda). Ésta es una diferencia principal con las contracciones del trabajo
de parto.

Sin reblandecimiento ni estiramiento

Probablemente, la diferencia más importante entre las contracciones de Braxton-
Hicks y las contracciones del trabajo de parto es que las primeras no producen el
borramiento y la dilatación progresivos del cuello uterino. El útero puede ser
comprimido con un dedo durante una contracción, lo que indica que las contracciones
no son suficientemente eficientes para provocar el borramiento o la dilatación
cervical.

444
Maduración cervical
La maduración cervical se refiere al proceso en el cual el cuello uterino se reblandece
en preparación para el borramiento y la dilatación. Se cree que es el resultado de
eventos bioquímicos mediados por hormonas que inician la degradación del colágeno
en el cuello uterino, haciendo que se ablande y se vuelva más suave. A medida que el
cuello madura, también cambia su posición inclinándose hacia adelante en la vagina.
La maduración cervical no produce signos o síntomas observables externamente.
El grado de maduración es determinado mediante un examen pélvico, en general en
las últimas semanas del tercer trimestre.

Signos de trabajo de parto verdadero

Los signos de trabajo de parto verdadero incluyen contracciones uterinas, pérdida del
tapón mucoso y rotura espontánea de membranas.

Contracciones uterinas
Las contracciones uterinas involuntarias del trabajo de parto verdadero ayudan al
borramiento y la dilatación del útero y empujan al feto a través del canal de parto.
Aunque las contracciones uterinas son irregulares en su comienzo, a medida que el
trabajo de parto progresa se vuelven regulares con un patrón predecible.
Las contracciones tempranas ocurren con una separación de 5-30 min y duran
alrededor de 30-45 seg. El intervalo entre las contracciones permite restituir el flujo
placentario, suministrando oxígeno al feto y eliminando sus productos de desecho.
Conforme el trabajo de parto progresa, las contracciones aumentan en frecuencia,
duración e intensidad. En la fase de transición de la primera etapa del trabajo de
parto, cuando las contracciones alcanzan su máxima intensidad, frecuencia y
duración, aquéllas duran 60-90 seg y ocurren cada 2-3 min.

Olas que van barriendo

Las contracciones uterinas son dolorosas y con forma de ola (avanzan y retroceden),
comenzando en la espalda baja y desplazándose hacia el abdomen y, posiblemente las
piernas. Son más fuertes en la parte superior del útero que en la región inferior para
poder empujar al feto hacia abajo y permitir la dilatación cervical. Estas
contracciones provocan un endurecimiento palpable del útero que no puede ser
hundido con un dedo.

445
Pérdida del tapón mucoso
Esto ocurre cuando el cuello uterino se adelgaza y comienza a dilatarse, permitiendo
la caída del tapón mucoso que sella el canal cervical durante el embarazo. El moco
del tapón se mezcla con sangre de los capilares cervicales debido a la presión del feto
sobre el canal y otros cambios cervicales. En consecuencia, la secreción puede ser
rosada, teñida con sangre o amarronada. Ocasionalmente, en las primíparas la pérdida
del tapón puede ocurrir hasta 2 semanas antes del comienzo del trabajo de parto.

Rotura espontánea de membranas

El 25 % de todos los trabajos de parto comienzan con la rotura espontánea de las
membranas. Las membranas (que consisten en las membranas amniótica y coriónica)
cubren la superficie fetal de la placenta y forman un saco que contiene y sostiene al
feto y al líquido amniótico. Este líquido, producido por la membrana amniótica, actúa
como un amortiguador durante la gestación, protege al feto de los cambios de
temperatura, protege al cordón umbilical de la presión y se cree que ayuda al
desarrollo muscular del feto permitiéndole moverse libremente.

Hechos líquidos
La rotura espontánea de las membranas puede ocurrir como una expulsión súbita de
líquido o como un goteo lento y continuo o intermitente de líquido. La rotura es

446
indolora debido a que las membranas no tienen terminaciones nerviosas. Aunque gran
parte del líquido amniótico se pierde cuando se rompen las membranas, el feto sigue
protegido. La membrana amniótica sigue produciendo líquido que rodea y protege al
feto hasta que nace.

Código de colores
El líquido amniótico perdido tras la rotura de las membranas debe ser inodoro y claro.
El líquido con color habitualmente indica un problema. Si el líquido es amarillo
indica que el líquido amniótico está teñido con bilirrubina por la degradación de
glóbulos rojos, lo que puede ser causado por incompatibilidad sanguínea. El líquido
verde indica tinción con meconio, posiblemente por una presentación fetal de nalgas
o por anoxia fetal, y requiere evaluación inmediata.

Romperse o ser rotas

Si las membranas de la embarazada no se han roto espontáneamente antes de la fase
de transición de la primera etapa del trabajo de parto, pueden romperse cuando el
cuello uterino se dilata completamente alcanzando los 10 cm o se puede realizar una
amniotomía. La rotura de las membranas reduce la duración del trabajo de parto y
ayuda con la dilatación cervical. Las membranas que permanecen intactas demoran la
dilatación completa y prolongan la duración del trabajo de parto debido a que el
líquido amniótico amortigua la presión de la cabeza fetal sobre el cuello uterino,
impidiendo a las contracciones ejercer su impacto completo.

Un poco prematura
447
La rotura prematura de membranas (rotura que ocurre más de 24 h antes del inicio del
trabajo de parto) se asocia con riesgo de infección y de prolapso del cordón umbilical.

Etapas del trabajo de parto

El trabajo de parto típicamente se divide en cuatro etapas:

La primera etapa, cuando ocurre el borramiento y la dilatación cervical, comienza

con el inicio de las contracciones uterinas verdaderas y finaliza cuando el cuello
uterino está completamente dilatado.

La segunda etapa, que abarca el nacimiento, comienza cuando el cuello uterino

está completamente dilatado y finaliza con el nacimiento del feto.

La tercera etapa, también llamada etapa placentaria, comienza inmediatamente

después del nacimiento del feto y finaliza con el alumbramiento de la placenta.

La cuarta etapa comienza tras el alumbramiento de la placenta. Durante esta etapa,

se restablece la homeostasis.

Primera etapa
La primera etapa del trabajo de parto comienza con el inicio de las contracciones y
finaliza cuando el cuello uterino tiene una dilatación de 10 cm (dilatación completa).
Se divide en tres fases: latente, activa y de transición.

Fase latente
La fase latente del trabajo de parto comienza con el inicio de contracciones regulares.
En general, las contracciones durante esta fase son leves. Duran alrededor de 20-40
seg y se repiten cada 5-30 min. Inicialmente, las contracciones pueden variar en
intensidad y duración, pero se vuelven consistentes en unas pocas horas.

Esperando la dilatación
La fase latente dura alrededor de 8-9 h en la primípara y 5-6 h en la multípara y
finaliza cuando comienza la dilatación cervical rápida. Durante esta fase el cuello
uterino se dilata desde 0 hasta 3 cm y se borra por completo; sin embargo, hay un
mínimo descenso fetal a través de la pelvis. Las contracciones en general producen
poca molestia si la mujer permanece relajada y deambula.

¿Tarda más de lo esperado?

La administración prematura de analgesia, una mala posición fetal, la desproporción

448
cefalopélvica y un cuello uterino que no se ha reblandecido lo suficiente pueden
aumentar la duración de la fase latente.

Mantenla tranquila, moviéndose o evacuando

El cuidado de enfermería durante la fase latente es principalmente de apoyo.
Proporciona a la mujer un ambiente tranquilo y apoyo psicológico para disminuir las
alteraciones emocionales (como excitación, ansiedad y, posiblemente, depresión) que
está experimentando. Brinda una dieta líquida o trozos de hielo según tolere, y alienta
a la paciente a orinar a menudo. Asegúrate de involucrar a la pareja de la mujer o
persona de apoyo en su atención tanto como sea posible.

Asuntos técnicos
Obtén las muestras requeridas de sangre y de orina, vigila las constantes vitales de la
mujer y la FCF, y explica e inicia el control electrónico o la auscultación intermitente
de los ruidos cardíacos fetales, según esté indicado.

Es todo cuestión de tiempo e intensidad

Durante la fase latente, comienza a cronometrar la frecuencia y duración de las
contracciones y a valorar su intensidad. Para cronometrar la frecuencia de las
contracciones, coloca suavemente una mano sobre el abdomen de la mujer a nivel del
fondo uterino. Cuenta desde el inicio de una contracción hasta el comienzo de la
siguiente. Comienza la cuenta cuando el fondo uterino comienza a contraerse
gradualmente y a elevarse (en un principio, la mujer puede no detectar estas
sensaciones); finaliza la cuenta cuando el útero se ha relajado totalmente.

449
¿Palpas una nariz, un mentón o una frente?
La intensidad de las contracciones puede ser determinada palpando el útero. El tono
de reposo se describe como blando o firme. Ante contracciones leves, el útero se
encuentra mínimamente tenso. Puede ser fácilmente hundido con la punta de un dedo
y se siente parecido a apretar la punta de la nariz. Ante contracciones moderadas, el
útero se siente más firme. No puede ser hundido con un dedo y se siente similar a
apretar el mentón. Ante contracciones fuertes, el útero se siente extremadamente
duro. No puede ser hundido (aun con bastante presión) y se siente similar a apretar la
frente.

Fase activa
Durante la fase activa del trabajo de parto, ocurre la pérdida del tapón mucoso y las
membranas pueden romperse espontáneamente. Las contracciones son más fuertes,
durando cada una alrededor de 40-60 seg y repitiéndose cada 3-5 min. La mayor
fuerza de las contracciones en general causa dolor. La dilatación cervical ocurre más
rápidamente, aumentando desde alrededor de 3 hasta 7 cm, y el feto comienza a
descender a través de la pelvis a una mayor velocidad.

Muchos cambios en curso

La fase activa es una etapa con mucha carga emocional para la mujer. Puede sentirse
excitada así como con miedo. La mujer también sufre cambios sistémicos (véase
Cambios sistémicos en la fase activa del trabajo de parto).

¿Cuánto debe durar esto?

450
La fase activa del trabajo de parto dura alrededor de 4-5 h en una primípara y 2-3 h en
una multípara. Si en esta etapa se administran analgésicos, no enlentecen el trabajo de
parto. Una mala posición fetal y una vejiga llena pueden prolongar esta fase.

Inúndala de comodidad y apoyo

La atención de enfermería durante la fase activa se centra en el estado psicológico de
la mujer, no sólo en el cuidado físico. Anticipa cambios de humor y dificultad para
lidiar con la situación. Ofrécele apoyo y aliéntala a usar técnicas de respiración
adecuadas. Además, continúa involucrando a la pareja de la mujer o persona de
apoyo en su cuidado. Colocar a la mujer en posición erguida o recostada de costado
puede proporcionar comodidad adicional.
Otras medidas de enfermería que pueden ser necesarias incluyen:
• Control de los líquidos i.v., según se indique, para mantener el equilibrio hídrico
• Control de los ingresos y egresos
• Control de las constantes vitales

Cambios sistémicos en la fase activa del trabajo de

parto
Este cuadro muestra los cambios sistémicos que ocurren durante la fase activa del trabajo de parto.

Sistema Cambio
Cardiovascular • Aumento de la presión arterial
• Disminución del gasto cardíaco
• Hipotensión supina
Respiratorio • Aumento del consumo de oxígeno
• Aumento de la frecuencia
• Posible hiperventilación que lleva a alcalosis respiratoria, hipoxia e
hipercapnia (si la respiración no es controlada)
Nervioso • Aumento del umbral de dolor y sedación causados por endorfinas
endógenas
• Anestesia de los tejidos perineales causada por la presión intensa y
constante sobre las terminaciones nerviosas
Digestivo • Deshidratación
• Motilidad disminuida
• Absorción lenta de alimentos sólidos
• Náuseas
• Diarrea
Musculoesquelético • Diaforesis
• Cansancio
• Dolor de espalda
• Dolor articular
• Calambres en las piernas
Endocrino • Disminución de las concentraciones de progesterona
• Aumento de las concentraciones de estrógenos

451
 • Aumento de las concentraciones de prostaglandinas
• Aumento de las concentraciones de oxitocina
• Aumento del metabolismo
• Disminución de la glucemia
Renal • Dificultad para orinar
• Proteinuria (1+ normal)

• Auscultación/valoración de la FCF y de la actividad uterina cada 30 min en una

paciente de bajo riesgo y cada 15 min en una de alto riesgo
• Cuidado perineal frecuente para reducir el riesgo de infección, especialmente tras
cada micción o defecación

Fase de transición
Durante la fase de transición, las contracciones alcanzan la intensidad máxima. Cada
una dura 60-90 seg y ocurren cada 2-3 min. El cuello uterino se dilata desde alrededor
de 7 cm hasta 10 cm para alcanzar la dilatación y el borramiento completos. Si las
membranas aún no se han roto, en general se rompen cuando se alcanza la dilatación
de 10 cm y lo que queda del tapón mucoso es expulsado.
La fase de transición llega a su máxima expresión cuando la dilatación cervical se
enlentece ligeramente a los 9 cm. Esta desaceleración significa la finalización de la
primera etapa del trabajo de parto. Para las primíparas, esta etapa dura 3-4 h y para
las multíparas, el nacimiento puede ser inminente en este momento.

Qué siente ella

452
Cuando se encuentra en la fase de transición, la mujer puede experimentar dolor o
molestia intensos así como náuseas y vómitos. También puede experimentar intensos
cambios de humor y sentimientos de ansiedad, pánico, irritabilidad y pérdida de
control debido a la intensidad y duración de las contracciones.

Qué haces tú
El cuidado de enfermería durante la fase de transición incluye el control de las
constantes vitales y de la FCF, la aplicación de técnicas de respiración adecuadas y la
administración de medicación, según esté indicado. Asegúrate que personal de
enfermería esté con la mujer en todo momento debido a la posibilidad de nacimiento
inminente. Asegúrate de proporcionar apoyo emocional a la mujer y su pareja o
persona de sostén en este momento.

Segunda etapa
La segunda etapa del trabajo de parto comienza con la dilatación y el borramiento
completos del cuello uterino y finaliza con el nacimiento del neonato. Dura alrededor
de 3 h en la primípara y de 0-30 min en la multípara. Durante la segunda etapa, la
frecuencia de las contracciones disminuye hasta alrededor de una cada 3-4 min; sin
embargo, siguen durando 60-90 seg y son acompañadas de un incontrolable deseo de
pujar o hacer fuerza hacia abajo. La menor frecuencia de las contracciones permite a
la mujer descansar.

453
¡Vigilancia!
Durante la segunda etapa del trabajo (incluyendo cuando la mujer puja), ausculta la
FCF cada 15 min en una mujer de bajo riesgo y cada 5 min en una mujer de alto
riesgo.

Ya sale
Mientras que la etapa previa del trabajo de parto consistía principalmente en el
afinamiento y la abertura del útero, la segunda etapa consiste en el paso del feto a
través del canal de parto y su salida del cuerpo materno.
A medida que las contracciones uterinas actúan para lograr este movimiento, el
feto presiona contra el lado interno del periné, haciendo que se abulte y se ponga
tenso. El cuero cabelludo fetal se hace visible en la vagina (momento llamado
coronación). El orificio vaginal pasa de ser una hendidura oval a un círculo. Luego,
la abertura circular aumenta gradualmente de tamaño para permitir la salida de la
cabeza fetal. La combinación de contracciones uterinas involuntarias y la presión que
ejerce la madre con sus músculos abdominales ayuda al feto a transcurrir los
movimientos cardinales del trabajo de parto y salir del cuerpo materno.
Los cambios fisiológicos que ocurrieron en la primera etapa del trabajo de parto
continúan hasta la segunda etapa. Además, aumenta el nivel materno de oxitocina, lo
que ayuda a intensificar las contracciones.

Pujando
Parte de los fenómenos de la segunda etapa del trabajo de parto es el deseo de pujar o
hacer fuerza hacia abajo. No todas las mujeres sienten este deseo inmediatamente tras
alcanzar los 10 cm de dilatación.

Sin pujar
A las mujeres que no tienen el deseo de pujar tras alcanzar la dilatación completa se
les debe permitir el descenso fetal pasivo. Esto ocurre frecuentemente en mujeres que
reciben anestesia/analgesia regional. Consiste simplemente en que la mujer no puja
con las contracciones, sino que permite que éstas hagan el trabajo. Se puede permitir
a las primigestas esperar hasta 2 h y a las multigestas hasta 1 h antes de comenzar a
pujar. Permitir a la mujer el descenso fetal pasivo, especialmente si ha recibido
anestesia/analgesia regional, disminuye la incidencia de nacimientos asistidos;
colocar a la mujer en una variedad de posiciones también promueve el descenso fetal
pasivo.

Abierta frente a cerrada

Pujar con la glotis cerrada (sin hacer ruido, contener la respiración contando hasta 10
y rápidamente inhalar y así sucesivamente) es una práctica común en muchas salas de
trabajo de parto, pero que no ha demostrado ser el método más efectivo para pujar. La

454
disminución del retorno venoso desde las extremidades, que resulta de pujar con la
glotis cerrada, hace que haya menos sangre disponible para llevar oxígeno al feto,
resultando en una mayor probabilidad de patrón errático de la FCF.
Pujar con la glotis abierta permite a la mujer hacer ruido y el hecho de hacer
fuerza sólo por 6-8 seg cada vez resulta en menos sufrimiento fetal y una mayor
relajación perineal. También se alienta a pujar en una variedad de posiciones con este
método para ayudar al feto a atravesar la pelvis. Ejercer presión sobre la parte
posterior de la vagina (usando una técnica estéril de exploración vaginal) también
ayuda a acortar la segunda etapa del trabajo de parto.

Movimientos cardinales del trabajo de parto

Los movimientos cardinales del trabajo de parto son cambios en la posición fetal que
ocurren durante la segunda etapa del trabajo de parto. Éstos son necesarios debido al
tamaño de la cabeza fetal en relación a la pelvis con forma irregular. Los diversos
movimientos, que son específicos, precisos y deliberados, permiten al menor
diámetro del feto atravesar el correspondiente diámetro de la pelvis materna (véase
Movimientos cardinales del trabajo de parto).

Descenso
El descenso, el primero de los movimientos cardinales, es el desplazamiento hacia
abajo del feto. Se determina cuando el diámetro biparietal de la cabeza sobrepasa las
espinas ciáticas e ingresa al estrecho inferior de la pelvis.

455
Que las fuerzas estén contigo
El descenso progresa intermitentemente con las contracciones y ocurre debido a
muchas fuerzas:
• Presión directa sobre el feto por el fondo uterino que se contrae
• Presión del líquido amniótico
• Contracción de los músculos abdominales (la presión fetal sobre los nervios sacros
maternos hace que ésta sienta una incontrolable necesidad de pujar)
• Extensión del cuerpo fetal

Hace contacto
El descenso completo se logra cuando la cabeza fetal sobrepasa el cuello uterino
dilatado y hace contacto con la pared vaginal posterior.

Flexión
La flexión, el segundo movimiento cardinal, ocurre durante el descenso. Es causada
por la resistencia de la cabeza fetal contra el suelo de la pelvis. La presión combinada
de esta resistencia y de las contracciones uterinas y de los músculos abdominales
fuerza a la cabeza fetal a flexionarse de forma tal que el mentón hace contacto con el
pecho. Esto permite que el menor diámetro de la cabeza fetal descienda a través de la
pelvis.

Un ángulo diferente
La flexión hace que el diámetro que se presenta pase de ser el occípito-frontal (del
puente nasal a la fontanela posterior) al suboccípito-bregmático (de la fontanela
posterior al punto suboccipital) en una posición occípito anterior. Si el feto está en
una posición occípito posterior, la flexión es incompleta y el feto tiene un mayor
diámetro de presentación, lo que puede prolongar el trabajo de parto.

Movimientos cardinales del trabajo de parto

En estas ilustraciones se muestran los movimientos fetales cardinales que ocurren durante el trabajo de
parto.

456
Rotación interna
La cabeza fetal típicamente ingresa a la pelvis con su diámetro anteroposterior en una
posición transversa (de derecha a izquierda). Esta posición es beneficiosa cuando
ingresa a la pelvis debido a que el diámetro del estrecho superior de la pelvis es más
amplio en este de derecha a izquierda. Sin embargo, si la cabeza permanece en
posición transversa, los hombros se encuentran en una posición en la que son
demasiado anchos para pasar a través del estrecho superior.

Cambiar al mismo plano

Para permitir a los hombros pasar a través del estrecho superior de la pelvis, la cabeza
fetal rota unos 45º al toparse con la resistencia del suelo de la pelvis. Con la cabeza
rotada, su diámetro anteroposterior se encuentra en el diámetro anteroposterior de la

457
pelvis (de adelante hacia atrás), lo que alinea la parte más ancha de los hombros con
la parte más ancha de los estrechos superior e inferior de la pelvis. En este punto, la
cara del feto habitualmente está contra la espalda de la mujer y la nuca del feto está
contra la parte anterior de la pelvis materna.

Extensión
La extensión ocurre tras completar la rotación interna. A medida que la cabeza pasa a
través de la pelvis, el occipucio emerge de la vagina y la parte posterior del cuello
fetal se detiene debajo de la sínfisis pubiana (arco pubiano). El descenso es
transitoriamente detenido debido a que los hombros fetales son demasiado anchos
para pasar a través de la pelvis o por debajo del arco del pubis.

Movimientos de pivote
Con la parte posterior del cuello fetal apoyado contra el arco pubiano, éste actúa
como un pivote. La resistencia hacia arriba del suelo pelviano provoca la extensión de
la cabeza. A medida que esto ocurre, la frente, la nariz, la boca y el mentón del feto
salen de la vagina.

Rotación externa
La rotación externa (también llamada restitución) es necesaria debido a que los
hombros, que previamente habían rotado para poder atravesar el estrecho superior,
ahora deben rotar nuevamente para atravesar el estrecho inferior y pasar debajo del
arco del pubis.

458
Regreso del feto a la posición transversal...
Tras el nacimiento de la cabeza, la cara, que está hacia abajo tras completar la
extensión, rota para enfrentar uno de los muslos de la madre. La cabeza rota unos 45°,
volviendo su diámetro anteroposterior a la posición transversal (de derecha a
izquierda) asumida durante el descenso.

... y prepárate para un parto de hombros

El hombro anterior (más cercano al frente de la madre) nace antes con la posible
asistencia de la flexión de la cabeza hacia abajo. Luego del nacimiento del hombro
anterior, puede ser necesaria una leve flexión hacia arriba para que nazca el hombro
posterior.

Con un peso de…

Durante la rotación externa, un neonato que pesa más de 4.5 kg tiene una mayor
probabilidad de experimentar una distocia de hombros que uno que pesa menos. La
distocia de hombros ocurre cuando la falta de espacio para el paso de los hombros
hace que se detengan en el estrecho inferior. En general, la distocia de hombros se
resuelve flexionando en forma pronunciada los muslos maternos hacia el abdomen.
Este movimiento reduce el ángulo entre el sacro y la columna y permite el paso de los
hombros; sin embargo, el neonato puede sufrir daño del plexo braquial.

Expulsión
Tras el nacimiento de los hombros, el resto del cuerpo nace rápida y fácilmente. La
expulsión es el final de la segunda etapa del trabajo de parto.

459
Tercera etapa
La tercera etapa del trabajo de parto, también llamada etapa placentaria, ocurre tras
el nacimiento del neonato y finaliza con el alumbramiento de la placenta. Consiste en
dos fases: la separación placentaria y la expulsión placentaria. Esta etapa del trabajo
de parto es importante debido a que la placenta que permanece en su lugar puede
causar hemorragia, shock, infección o incluso la muerte.

De redonda a discoide
Tras el nacimiento del bebé, las contracciones uterinas comúnmente se detienen por
varios minutos. Durante este período, el útero es una masa redonda ubicada por
debajo del nivel del ombligo y que se siente firme al tacto. Cuando se reanudan las
contracciones, el útero adopta una forma discoide hasta que la placenta se separa.

Separación placentaria
La separación de la placenta del útero ocurre después de que se reanudan las
contracciones. Éstas siguen ocurriendo en el mismo patrón de onda asumido a lo
largo de las otras etapas del trabajo de parto; sin embargo, en otras etapas el feto
ejercía presión sobre la placenta durante las contracciones, lo cual evitaba la
separación prematura de la placenta. Cuando el feto ya no está dentro una pérdida de
sangre mayor a 500 mL puede indicar un desgarro cervical o un problema en el sitio
de la episiotomía. También puede indicar que el útero no se contrae adecuadamente
debido a retención placentaria o a una vejiga llena.
Después del alumbramiento placentario la madre recibe oxitocina i.v. o
metilergonovina i.m. para aumentar las contracciones uterinas y minimizar el
sangrado; sin embargo, estos medicamentos no deben darse si la presión sanguínea de

460
la mujer está elevada, ya que causan vasoconstricción e hipertensión.

Para recordar
Para recordar cuál tipo de placenta es cuál, piensa en “Beba la brillante” y
“Sandra la sucia”. La placenta de Beba es brillante por la membrana fetal. La
placenta de Sandra expone el lado materno y tiene aspecto rojo y sucio, con una
superficie irregular.

Lista para salir

Los signos que indican que la placenta se ha separado y está lista para el
alumbramiento incluyen:
• Ausencia de pulso en el cordón umbilical
• Elongación del cordón umbilical
• Súbita expulsión de sangre vaginal
• Cambio en la forma del útero

Expulsión placentaria
El pujo natural de la madre o una ligera presión sobre el fondo del útero en
contracción (maniobra de Credé) ayudan al alumbramiento de la placenta. Para evitar
la posible eversión del útero (que el interior quede hacia afuera), lo cual puede
resultar en una intensa hemorragia, nunca ejerzas presión sobre el fondo cuando no
está contraído. La extracción manual de la placenta puede estar indicada si el
alumbramiento no ocurre espontáneamente dentro de los 30 min posteriores al parto.

461
Verifícala
Tras el parto, examina la placenta para asegurarte que esté intacta y que tenga un
aspecto y un peso normales. Esto ayuda a determinar si parte de ella ha quedado
retenida en el útero. El peso de la placenta en general es de un sexto del peso del
neonato.

Capas adicionales
Al mismo tiempo que la placenta también se expulsa un área externa de decidua (el
recubrimiento del útero). El resto de la decidua se separa en dos capas:

La capa superficial que se desprende con los loquios durante el período de

posparto.

La capa basal que permanece en el útero para regenerar el endotelio.

El volumen de sangre importa

Ocurre un sangrado normal hasta que el útero se contrae con suficiente fuerza para
sellar los espacios donde se acumula la sangre. Se debe anticipar una pérdida de 300-
500 mL de sangre. Una pérdida de sangre mayor a 500 mL puede indicar un desgarro
cervical o un problema en el sitio de la episiotomía. También puede indicar que el

462
útero no se está contrayendo de manera adecuada debido a una retención placentaria o
a una vejiga llena.
En general, después del alumbramiento placentario la madre recibe oxitocina i.v. o
metilergonovina i.m. para aumentar las contracciones uterinas y minimizar el
sangrado; sin embargo, estos medicamentos no deben administrarse si la presión
sanguínea de la paciente está elevada, ya que causan vasoconstricción e hipertensión.

Cuarta etapa
La cuarta etapa del trabajo de parto ocurre inmediatamente tras el alumbramiento de
la placenta. En general dura 1-4 h y da comienzo al período de posparto. Durante esta
etapa, la mujer debe ser controlada atentamente debido a que su cuerpo acaba de
sufrir muchos cambios.
Los riesgos asociados con la cuarta etapa del trabajo de parto incluyen hemorragia,
distensión vesical y trombosis venosa. Se debe contar con oxígeno, sangre tipo O
negativa o compatible, y líquidos i.v. por 2-3 h tras el parto.

Inspecciona y repara
Inicialmente, el cuello uterino y la vagina son inspeccionados para verificar y reparar
laceraciones que puedan haber ocurrido durante el parto; esto lo hace el profesional
que realizó el parto. Si se realizó una episiotomía, se sutura la incisión. Ten en mente
que una mujer que ha dado a luz sin la ayuda de anestesia requiere anestesia local
para este procedimiento; una mujer que recibió anestesia regional o local durante el
parto probablemente no requerirá medicación adicional. Cuando la sutura está
completa, se deben bajar las piernas de los estribos. Asegúrate de que las piernas son
descendidas simultáneamente para evitar lesiones de espalda.

463
Controlar a la mamá
Controla las constantes vitales de la mujer cada 15 min durante un mínimo de 1 h,
según esté indicado. Espera encontrar el pulso, las respiraciones y la presión arterial
ligeramente aumentados en este momento debido al proceso del parto, la excitación y
la administración de oxitocina. Además, la mujer puede presentar escalofríos y una
sensación de temblor que resultan normales poco después del nacimiento. Esto es
común y puede resultar de una excesiva producción de adrenalina durante el trabajo
de parto o la súbita liberación de la presión sobre los nervios pélvicos.

El increíble útero que se encoge

Tras el parto, el útero gradualmente disminuye en tamaño y desciende hasta su
posición previa al embarazo dentro de la pelvis (un proceso conocido como
involución). Para evaluar este proceso, palpa el fondo uterino y determina el tamaño
del útero, el grado de firmeza y la velocidad de descenso (que puede medirse en
anchos de dedo por encima o por debajo del ombligo). La involución en general
comienza inmediatamente después del parto, cuando el útero que se contrae se
encuentra casi a la altura del ombligo. Si la mujer está amamantando, la liberación
natural de oxitocina ayuda a mantener o estimular la contracción del útero. Si no
permanece contraído, masajéalo suavemente o administra medicación según se
indique.

Vacía para evitar la interferencia

Alienta a la mujer a orinar debido a que una vejiga llena interfiere con las
contracciones uterinas que actúan comprimiendo los vasos sanguíneos abiertos en el
sitio placentario. Si se permite a estos vasos sanguíneos sangrar libremente, puede
haber una hemorragia. Observa la cantidad, el color y la consistencia de los loquios y
vigila su ausencia, lo cual puede indicar que un coágulo está bloqueando el orificio
cervical. Puede haber un sangrado súbito y abundante si un cambio de posición
desplaza el coágulo.

Vigilancia de coágulos
Las mujeres embarazadas y las que se encuentra en posparto tienen mayores valores
de fibrinógeno, lo que aumenta la posibilidad de formación de coágulos si tiene
várices o antecedentes de tromboflebitis o si ha tenido una cesárea. Busca signos de
trombosis venosa, en especial si el trabajo de parto fue muy prolongado o si la mujer
estuvo postrada en la cama por un período extenso.

Apoyo permanente
Además, asegúrate de seguir estos pasos:
• Ofrece apoyo emocional según sea necesario a la madre y su pareja o persona de
apoyo durante el trabajo de parto.

464
• Brinda cuidado perineal y coloca un apósito perineal limpio.
• Ofrece una dieta regular tan pronto como la paciente solicite comida (a veces, esto
ocurre poco después del parto).
• Alienta la deambulación tan pronto como sea posible.
• Proporciona medidas de comodidad, como una bata limpia y una manta caliente.

Procedimientos de enfermería
Los procedimientos de enfermería realizados durante el trabajo de parto y el parto
incluyen el control de la FCF, el control de la actividad uterina y el examen cervical.
El control de la FCF y de la actividad uterina puede ser intermitente o continuo.

Con qué frecuencia controlar

La interpretación de la FCF y de las contracciones uterinas debe ser realizada a
intervalos regulares. La Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal
Nurses (AWHONN) aporta guías específicas para el control de pacientes con y sin
factores de riesgo. Para una paciente sin factores de riesgo, la FCF y la actividad
uterina deben ser evaluadas cada 30 min durante la primera etapa del trabajo de parto
y cada 15 min durante la segunda etapa del trabajo de parto. La evaluación de la FCF
puede ser realizada por auscultación o electrónicamente, y la de la actividad uterina
se puede hacer por palpación o electrónicamente. Las guías de la AWHONN
especifican que una paciente con factores de riesgo necesita un control continuo de la
FCF y la evaluación debe realizarse cada 15 min durante la primera etapa del trabajo
de parto y cada 5 min durante la segunda etapa del trabajo de parto (véase Qué hay en
un factor de riesgo).

Qué hay en un factor de riesgo

Los factores de riesgo son aspectos conocidos que podrían causar complicaciones tanto en la madre o en el
feto/recién nacido. Los factores de riesgo pueden ser descubiertos en cualquier etapa del embarazo o
durante el trabajo de parto. Se puede encontrar que los factores de riesgo se originan en los antecedentes
obstétricos (OB), en los antecedentes médicos, en el estado OB actual o en el estado psicosocial. Ejemplos
de cada uno incluyen:

Antecedentes OB Antecedentes de trabajo de parto o parto prematuro

Cesárea previa
Antecedentes de infertilidad
Antecedentes de un hijo nacido con déficit neurológico o anomalía
congénita
Antecedentes médicos Enfermedades metabólicas (diabetes, trastornos tiroideos)
Antecedentes de trastornos gastrointestinales (GI) o problemas
genitourinarios (GU)
Antecedentes de enfermedades de transmisión sexual
Antecedentes de enfermedad cardíaca o pulmonar

465
 Estado OB actual Atención prenatal inadecuada
Trabajo de parto prematuro o embarazo postérmino
Presentación fetal anormal
Placenta previa o desprendimiento de placenta
Pruebas de control fetal anormales (incluyendo cambios del estado fetal
durante el trabajo de parto)
Embarazo múltiple
Psicosocial Finanzas inadecuadas
Apoyo social ausente o inadecuado
Edad materna < 16 o > 35 años de edad
Abuso de sustancias/alcohol
Violencia doméstica
Antecedentes psiquiátricos

Control intermitente del estado fetal

Evaluación del estado cardíaco fetal

El control intermitente de la FCF es la auscultación periódica de la FCF mediante un
fetoscopio o un dispositivo Doppler manual. Debido a que éste es más sensible para
detectar fluctuaciones en la FCF, se usa más comúnmente.

Arriba y a caminar
El control intermitente de la FCF permite a la paciente deambular durante la primera
etapa del trabajo de parto. Debido a que la auscultación no se hace hasta después de
una contracción, este tipo de control no regis-tra cómo responde el feto al estrés del
trabajo de parto tan bien como lo hace el control continuo de la FCF.

Limitado
El control intermitente de la FCF puede detectar la frecuencia y el ritmo basales así

466
como cambios con respecto a tales valores; sin embargo, no puede detectar la
variabilidad en la FCF como la documentada mediante el control fetal electrónico.

Valor basal
Para establecer el valor basal de la FCF, ausculta la FCF durante 30-60 seg
inmediatamente después de que una contracción haya terminado. Este tipo de
auscultación puede realizarse hasta que ocurra un cambio en la condición de la
paciente, como el inicio del sangrado o la rotura de las membranas. Evalúa la FCF
más frecuentemente después de que la paciente deambula, tras el examen cervical o
tras la administración de medicación analgésica. Ausculta la FCF cada 30 min
durante el trabajo de parto en una paciente de bajo riesgo y cada 15 min en una
paciente de alto riesgo.

Asunto de alto riesgo

En las pacientes con embarazo de alto riesgo (debido a un mayor riesgo de muerte
prenatal, parálisis cerebral o encefalopatía neonatal, y el uso de oxígeno para la
inducción o la conducción del trabajo de parto) se recomienda el control fetal
electrónico continuo.

Palpación de las contracciones uterinas

La palpación uterina externa puede informar acerca de la frecuencia, duración e
intensidad de las contracciones y el tiempo de relajación entre ellas. El carácter de las
contracciones varía con la etapa del trabajo de parto y la respuesta del cuerpo a la
medicación para la inducción del trabajo de parto. A medida que éste avanza, las
contracciones se vuelven más intensas, ocurren más seguido y duran más. En algunas
pacientes, el trabajo de parto progresa rápidamente, evitando el ingreso de la paciente
a un centro de salud.
Para palpar las contracciones uterinas:
• Revisa la planilla de ingreso de la paciente para determinar el inicio, la frecuencia,
la duración y la intensidad de las contracciones. Además, determina dónde las
contracciones son más fuertes o ejercen más presión.
• Describe el procedimiento a la paciente.
• Asiste a la paciente a colocarse de costado para mayor comodidad.
• Cubre a la paciente con una sábana.
• Coloca la superficie palmar de tus dedos sobre el fondo uterino y palpa ligeramente
para evaluar las contracciones; cada contracción tiene tres etapas: incremento
(ascenso), acmé (valor máximo) y decremento (descenso).

¿Qué tan rápidas? ¿Qué tan largas? ¿Qué tan fuertes?

Para evaluar la frecuencia, cronometra el intervalo entre el comienzo de una
contracción y el comienzo de la siguiente. Para evaluar la duración, cronometra el

467
período desde que el útero comienza a endure-cerse hasta que se ha relajado
totalmente.
Para evaluar la intensidad, palpa el fondo uterino y compara el grado de firmeza
según se describió previamente en la sección “¿Sientes una nariz, un mentón o una
frente?”.
• Determina cómo maneja la paciente las molestias evaluando sus técnicas de
respiración y relajación.
• Evalúa las contracciones en pacientes de bajo riesgo cada 30 min en las fases
latente y activa, y cada 15 min en la fase de transición de la primera etapa del trabajo
de parto. Las pacientes de alto riesgo requieren evaluaciones más frecuentes; estas
deberían realizarse cada 30 min en la fase latente, cada 15 min durante la fase activa y
cada 5 min en la segunda etapa (véase Contracción sin relajación, p. 334).

Control externo continuo electrónico

El control externo continuo electrónico es un procedimiento indirecto y no invasivo.
Dos dispositivos, un transductor ecográfico y un tocotransductor, se colocan sobre el
abdomen materno para evaluar el bienestar fetal y las contracciones uterinas durante
el trabajo de parto. Estos dispositivos se mantienen en su lugar con una banda elástica
o usando correas plásticas o blandas.

Recomendación de experto
Contracción sin relajación
Si alguna contracción dura más de 90 seg y no es seguida por relajación uterina, o si el período de

468
 relajación es menor a 1 min entre contracciones, notifica al médico. Esto puede indicar taquisistolia
uterina o contracciones tetánicas. Cuando el útero no se relaja se interrumpe el flujo uteroplacentario, lo
que puede llevar a hipoxia y sufrimiento fetal.
Si determinas que las contracciones de la paciente duran más de 90 seg o si el
período de relajación < 1 min, sigue estos pasos:
• Interrumpe la infusión de oxitocina para detener la estimulación uterina (si la paciente está recibiendo
oxitocina).
• Asegúrate que la paciente esté de costado; esto aumenta la perfusión uteroplacentaria.
• Administra oxígeno a través de una máscara para aumentar la oxigenación fetal.
• Notifica al médico o a la partera inmediatamente.

Control electrónico de la frecuencia cardíaca fetal

Pasos a seguir
• Explica el procedimiento a la paciente y asegúrate de que ha firmado el
consentimiento informado, si es solicitado por la institución.
• Asegúrate de que la paciente que estás atendiendo es la misma paciente que estás
registrando, ya sea que lo estés haciendo en papel o electrónicamente. Asegúrate que
la documentación y el registro (ya sea en una tira de papel o electrónico) coinciden en
todos los componentes de la evaluación de la FCF.

Evaluación de registro fetal

La evaluación del registro fetal debe realizarse de forma sistemática para abordar
todos los componentes del registro. En 2008, los NICHD actualizaron los criterios
para la interpretación del control electrónico de la FCF que se considera el estándar
nacional para la evaluación y la documentación de la información del control
electrónico de la FCF. El registro debe ser evaluado considerando la
actividad/contracciones del útero, la FCF basal, la variabilidad de la FCF, cambios
periódicos o episódicos de la FCF y cambios en la FCF con el paso del tiempo. Tras
la evaluación del registro del control electrónico de la FCF, se debe clasificar el
registro en una de tres categorías.

Actividad uterina
La actividad contráctil uterina debe ser evaluada en segmentos de 10 min, pero
promediada en un período de 30 min. Un patrón de contracción normal significa que
hay cinco o menos contracciones en 10 min (promediadas en 30 min). Si ocurren más
de cinco contracciones en un período de 10 min, se usa el término taquisistolia.
Componentes adicionales del patrón de contracción del útero incluyen intensidad de
la contracción, duración de la contracción y reposo o relajación entre contracciones.
Taquisistolia o hipercontractilidad uterina no se consideran términos válidos para
aplicar a la evaluación de la actividad uterina. Además, ésta debe ser considerada a la
luz de la respuesta de la FCF.

469
Frecuencia cardíaca fetal basal
La FCF basal normal varía entre 110-160 latidos/min (lpm) y se redondea en
aumentos de 5 lpm en un período de 10 min. Los cambios periódicos y episódicos no
se consideran cuando se determina el valor basal. Un FCF por encima de 160 lpm se
define como taquicardia fetal y una FCF menor de 110 lpm se define como
bradicardia fetal. El patrón sinusoidal es un patrón ondulante parejo en el que no se
detectan aceleraciones o desaceleraciones (véase Identificación de irregularidades en
la FCF basal, p. 337).

Variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal basal

La variabilidad de la FCF es una fluctuación de la FCF basal que ocurre como
variaciones en la amplitud y la frecuencia. Esta fluctuación representa la interacción
entre los sistemas nerviosos simpático y parasimpático del feto. Las constantes
interacciones entre esos sistemas resultan en un cambio momento a momento en la
FCF. Esto indica que ambos sistemas nerviosos están funcionando. Esta interacción
puede denominarse ausente, mínima, moderada o marcada y se determina por lpm.

Cambios en la frecuencia cardíaca fetal

Los cambios en la FCF pueden ser tranquilizantes o no tranquilizantes, que dependen
del cambio y del panorama completo de la FCF y de la actividad uterina y duran
menos de 2 min (véase Cambios en la FCF, p. 338 y 339). Los cambios que duran
más de 2 min y menos de 10 min se consideran prolongados y los que duran más de
10 min se consideran cambios basales.

Episódicos o periódicos
Los cambios de la FCF se clasifican en episódicos o periódicos. Los episódicos no
están asociados a contracciones uterinas y los periódicos sí lo están.

Variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal

470
Recomendación de experto
Lectura de una tira de control fetal
Presentada en dos registros paralelos, la tira de control fetal documenta la FCF en latidos por min en el
registro superior y la actividad uterina (AU) en milímetros de mercurio (mm Hg) en el registro inferior.
Puedes obtener información del estado fetal y del progreso del trabajo de parto leyendo las tiras horizontal
y verticalmente.
Leyendo horizontalmente la tira de FCF o de AU, cada pequeño cuadro representa 10 seg. Seis
cuadros pequeños consecutivos, separados por una línea vertical oscura, representan 1 min. Leyendo
verticalmente la tira de FCF, cada cuadro representa una amplitud de 10 lpm. Leyendo verticalmente la
tira de AU, cada cuadro representa 5 mm Hg de presión.

Recomendación de experto

471
Identificación de irregularidades en la FCF basal
Debes familiarizarte con las irregularidades que pueden ocurrir, sus posibles causas y las intervenciones
de enfermería a llevar a cabo. Ésta es una guía de esas irregularidades.

Cambios en la frecuencia cardíaca fetal

472
473
Clasificación del control de la frecuencia cardíaca fetal
La clasificación del control de la FCF fue desarrollada por los NICHD como un
medio para ayudar a organizar la información obtenida por una evaluación
sistemática de la FCF. Hay tres categorías de interpretación: clase I, clase II y clase
III.

Clase I
Los registros son normales y un sólido indicador de equilibrio acidobásico fetal
normal. No se recomienda acciones ante registros en esta clase. Los criterios para esta
clase incluyen FCF basal dentro de límites normales (110-160), variabilidad

474
moderada, ausencia de desaceleraciones tardías o variables y puede o no haber
desaceleraciones y aceleraciones tempranas.

Clase II
Los registros son considerados indeterminados y, si bien no son predictivos de un
equilibrio acidobásico fetal anormal, también carecen de las características propias de
las clases I o III. Los criterios para esta clase incluyen FCF basal taquicárdica o
bradicárdica; variabilidad ausente, mínima o marcada; no pueden inducirse
aceleraciones; desaceleraciones variables recurrentes con variabilidad mínima o
moderada; desaceleraciones variables con características adicionales como un lento
regreso al valor basal o un aumento en la frecuencia antes del regreso al valor basal;
alguna desaceleración prolongada (< 2 min y > 10 min); y desaceleraciones tardías
persistentes con variabilidad moderada.

Clase III
Los registros se consideran anormales y son indicadores de un equilibrio acidobásico
fetal anormal. Se deben tomar medidas por resolver el patrón de FCF. Los criterios
para esta clase incluyen falta de variabilidad de la FCF con desaceleraciones tardías
recurrentes, desaceleración variable recurrente o bradicardia, o patrón sinusoidal.

Control continuo externo electrónico

El control continuo externo electrónico es un procedimiento indirecto y no invasivo.
Se colocan dos dispositivos, un transductor ecográfico y un tocotransductor sobre el
abdomen de la madre para evaluar el bienestar fetal y las contracciones uterinas
durante el trabajo de parto. Los dispositivos se mantienen en su lugar con una banda
elástica o con correas plásticas o blandas (véase Aplicación de dispositivos de control
continuo externo).

Control continuo interno electrónico

El control interno, también llamado control directo, es un procedimiento invasivo que
usa un electrodo espiral adherido a la parte fetal que se presenta (habitualmente el
cuero cabelludo) y un CPIU. Esto ayuda a evaluar la respuesta fetal a las
contracciones uterinas, mide la presión intrauterina y controla el progreso del trabajo
de parto.

Recomendación de experto

Aplicación de dispositivos de control continuo externo

Para garantizar registros claros que definan el estado fetal y el progreso del trabajo de parto, asegúrate de
ubicar precisamente los dispositivos de control continuo externo. Éstos incluyen un transductor ecográfico
y un tocotransductor.

475
 Control cardíaco fetal
Palpa el útero para localizar la espalda fetal y coloca el transductor ecográfico, el cual registra la
frecuencia cardíaca fetal, sobre el sitio donde los latidos fetales son más fuertes. Luego ajusta la correa.
Usa el registro cardíaco fetal de la tira de control para confirmar la posición del transductor.

Tocotransductor
Un tocotransductor registra el movimiento uterino durante las contracciones. Coloca el tocotransductor
sobre el fondo uterino donde se contrae, ya sea en la línea media o ligeramente hacia un lado. Coloca tu
mano sobre el fondo y palpa una contracción para verificar la correcta ubicación. Asegura la correa del
tocotransductor; luego ajusta la configuración de forma tal que los valores basales midan entre 5-15 mm
Hg en la tira de control.

Ajustes
Regula periódicamente tanto el transductor ecográfico como el tocotransductor para asegurarte de obtener
registros de la mejor calidad y promover el cuidado de la piel materna.

El control interno está indicado en embarazos de alto riesgo. Sin embargo, puede
ser realizado sólo si el saco amniótico se ha roto, el cuello uterino tiene una dilatación
de al menos 2 cm y la parte fetal que se presenta está por lo menos en estación –1.
Las complicaciones maternas del control fetal interno pueden incluir perforación
uterina e infecciones intrauterinas. Las complicaciones fetales pueden incluir
abscesos, hematomas e infecciones.

Electrodo espiral
El electrodo espiral, a veces llamado electrodo de cuero cabelludo fetal, detecta los
latidos cardíacos fetales y los transmite al monitor, el cual convierte las señales en
una onda de electrocardiograma (ECG) fetal.

Recomendación de experto

Colocación del control fetal electrónico interno

Durante el control fetal electrónico interno, un electrodo espiral controla la FCF y un catéter interno
controla las contracciones uterinas.

Control de la FCF
• Ayuda a la paciente a colocarse en posición de litotomía para que el médico pueda realizar una
exploración cervical.
• Tras identificar la parte fetal que se presenta y el grado de descenso, el médico coloca el electrodo sobre

476
 el cuero cabelludo fetal.
• Une el electrodo del cuero cabelludo fetal a un cable del monitor; luego, conecta el cable al cuerpo de la
madre.

Control de las contracciones uterinas

• Conecta el cable de conexión a la salida del monitor para la actividad uterina, y lleva el catéter a cero
con un calibre sobre el extremo distal del catéter.
• El profesional realiza un examen vaginal, introduce el catéter en la cavidad uterina hasta que avance
hasta la línea de la espalda y fija el catéter con el dispositivo provisto por el fabricante o con cinta
hipoalergénica al muslo de la paciente.

Catéter de presión intrauterina (CPIU)

Se puede usar un CPIU si el control uterino externo no aporta información
satisfactoria. También puede ser necesario en embarazos de alto riesgo si la paciente
es obesa. La colocación de un CPIU sólo la realiza un profesional sanitario
especialmente entrenado. El personal de enfermería debe verificar las normas de la
institución para saber quién tiene autorización para colocar un CPIU.

Examen cervical
Durante la primera etapa del trabajo de parto, se puede realizar un examen cervical
para evaluar la dilatación y el borramiento del cuello uterino, el estado de las
membranas y la presentación, la posición y el encajamiento fetal. Si la paciente tiene
un sangrado vaginal excesivo, lo que puede indicar la presencia de placenta previa, el
examen cervical está contraindicado.
Sólo los médicos y el personal de enfermería especialmente entrenado pueden
realizar exámenes cervicales. En el trabajo de parto temprano, realiza el examen

477
cervical entre contracciones, enfocándote en el grado de dilatación y borramiento
cervical. Al final de la primera etapa del trabajo de parto, realiza el examen durante
una contracción para evaluar el grado de descenso fetal.

Ponte en posición
Sigue estos pasos durante el examen cervical:
• Explica el procedimiento a la paciente.
• Pídele a la paciente que vacíe la vejiga.
• Usa las maniobras de Leopold para identificar la parte fetal que se presenta y la
posición fetal.
• Ayuda a la paciente a colocarse en posición de litotomía; coloca una almohadilla
protectora debajo de los glúteos de la paciente.
• Usa guantes estériles y lubrica los dedos índice y medio de la mano examinadora
con agua o lubricante hidrosoluble estéril; si las membranas están rotas, usa solución
antiséptica.

Borramiento y dilatación cervical

A medida que el trabajo de parto avanza, también lo hacen el borramiento y la dilatación cervical,
promoviendo el parto. Durante el borramiento, el cuello uterino se acorta y sus paredes se adelgazan,
progresando desde un borramiento del 0 % (palpable y grueso) a un borramiento del 100 % (borramiento
completo y delgado como el papel). El borramiento completo contrarrestala constricción del cuello uterino
para crear un conducto liso y sin obstáculos para el feto.
Al mismo tiempo, ocurre la dilatación. Este ensanchamiento progresivo del canal cervical (desde el
orificio cervical interno superior hasta el orificio cervical externo inferior) progresa de 0-10 cm. A medida
que el canal cervical se abre, la resistencia disminuye. Esto facilita aún más el descenso fetal.

Respira y suelta el aire

• Pide a la paciente que se relaje tomando varias respiraciones profundas y liberando

478
el aire lentamente.
• Introduce tus dedos lubricados (superficie palmar hacia arriba) en la vagina;
mantén los dedos examinadores flexionados para evitar el recto.
• Palpa el cuello uterino, notando su consistencia. Aquél gradualmente se reblandece
a lo largo del embarazo antes de comenzar el trabajo de parto (véase Borramiento y
dilatación cervical, p. 343).
• Identifica la parte que se presenta y la posición fetal y evalúa la dilatación, el
borramiento, el encajamiento, la estación y el estado de las membranas; luego, retira
suavemente tus dedos.
• Ayuda a la paciente a limpiarse el periné y cambia la almohadilla protectora, de ser
necesario.

Zona de inundación
Si la membrana amniótica se rompe durante el examen, registra la FCF y toma el
tiempo y describe el color, el olor y la cantidad aproximada de líquido. Si la FCF se
vuelve inestable, determina la estación fetal y verifica la presencia de prolapso de
cordón umbilical. Tras la rotura de las membranas, realiza el examen cervical sólo
cuando el trabajo de parto cambia significativamente para minimizar el riesgo de
producir una infección intrauterina.

479
 Temas de comodidad y apoyo
El trabajo de parto y el parto en general implican una significativa cantidad de
molestia y pueden ser emocionalmente agotadores para la mujer. La comodidad y las
medidas de apoyo, como educación prenatal planificación y la presencia de un
compañero o asesor durante el parto, pueden promover la relajación y eliminar la
necesidad de analgesia o anestesia durante el trabajo de parto y el parto.

Espera lo inesperado
Aunque es útil que la mujer tome las decisiones acerca del alivio del dolor del trabajo
de parto antes del hecho real, aconséjale que tenga una mente abierta al respecto.
Debe ser consciente de la disponibilidad de diferentes medidas aceptables para el
alivio del dolor en caso de que la situación cambie durante el trabajo de parto y el
parto. A veces, puede ser necesario quitar la decisión del ese tema de manos de la
mujer, por ejemplo, en casos de cesárea. Sin importar el método de alivio del dolor
usado, la mujer debe sentirse cómoda con él y debe ser médicamente seguro.
Para brindar comodidad y apoyo a la mujer durante el trabajo de parto y el parto,
debes comprender las fuentes de dolor, la percepción del dolor y cómo afecta a la
respuesta de la mujer a las medidas de alivio, las influencias culturales y familiares
sobre la respuesta al dolor, y las diferentes estrategias para aliviar el dolor.

480
Fuentes de dolor
El dolor experimentado durante el trabajo de parto y el parto proviene de diversas
fuentes.

Contracciones uterinas
La contracción de los músculos uterinos es una fuente importante de dolor durante el
trabajo de parto y el parto.
Al igual que el corazón, el estómago y el intestino, el útero está formado por un
grupo de músculos involuntarios. Aunque la mayoría de los músculos de este tipo no
duelen al contraerse, las contracciones uterinas sí lo hacen. Durante una contracción,
los vasos sanguíneos se estrangulan, lo que reduce el flujo sanguíneo a las células
uterinas y cervicales, causando hipoxia o anoxia temporal y dolor. A medida que el
trabajo de parto progresa y las contracciones aumentan en intensidad y duración, la
irrigación sanguínea a las células disminuye aún más, aumentando el dolor.

Dilatación
La dilatación y el estiramiento del cuello uterino y del segmento inferior del útero
también ocasionan dolor durante el trabajo de parto. De modo similar al dolor
intestinal causado por acumulación de gases, este dolor aumenta junto con la
dilatación.

Distensión
La distensión de la vagina y el periné para permitir el paso de la cabeza fetal también
causa dolor durante el trabajo de parto. Cuando nace la cabeza fetal, una episiotomía
o un posible desgarro perineal intensifica el dolor.

481
Presión sobre los órganos adyacentes
Otra fuente de dolor durante el trabajo de parto es la presión de la parte que se
presenta sobre los órganos adyacentes, como la vejiga, la uretra o el colon inferior.
Esta varía dependiendo de la posición del feto.

Tensión
La tensión también contribuye al dolor durante el trabajo de parto y el parto. La
anticipación del dolor por parte de la mujer y su incapacidad de relajarse en general
provocan tensión o contracción de los músculos involuntarios, incluyendo los
músculos de la pared abdominal. Los músculos abdominales tensos aumentan la
presión sobre el útero evitando que éste se eleve con las contracciones.

Percepción del dolor

El dolor es un síntoma subjetivo que es particular para cada individuo que lo
experimenta. Lo que puede ser una molestia leve para una persona puede ser un dolor
intenso e insoportable para otra. Sólo la mujer que experimenta el dolor puede
describirlo o conocer su intensidad. Cuando evalúas a la mujer en trabajo de parto,
busca signos de dolor, como aumento de las frecuencias respiratoria y cardíaca, puños
apretados, tensión facial y áreas de piel enrojecidas o pálidas.

Bajo la influencia de las endorfinas

Muchos factores influyen cómo se percibe el dolor. El umbral de dolor (la cantidad
de dolor percibida en un momento determinado) de una mujer puede ser influido por
su cantidad de endorfinas, las sustancias opioides producidas por el cuerpo en

482
respuesta al dolor.

Si lo esperas, el dolor vendrá

La anticipación del dolor también puede afectar cómo es percibido. Una mujer que
anticipa que el dolor del trabajo de parto será el dolor más horrible que haya sentido,
en general se pone cada vez más tensa con cada contracción y episodio de dolor, lo
que puede intensificar su percepción general del dolor.

Demasiado cansada y débil para distracciones

El cansancio, el estado nutricional y la privación de sueño también pueden afectar la
percepción del dolor. Una mujer desnutrida o cansada tiene menos energía que una
descansada, y no puede concentrarse en las estrategias de distracción.

Juegos mentales
Factores psicológicos, incluyendo miedo, ansiedad, imagen corporal, autoconcepto y
sentimientos de no tener control sobre la situación, también afectan la percepción del
dolor por parte de la mujer. Además, los recuerdos de partos previos afectan cómo se
percibe el dolor del trabajo de parto del embarazo actual.

Más piezas en el rompecabezas del dolor

Otros factores que influyen sobre la percepción del dolor durante el trabajo de parto
incluyen la intensidad del trabajo de parto, el tamaño y la forma de la pelvis y las
intervenciones del profesional sanitario (que pueden ser una influencia positiva o
negativa sobre la percepción del dolor).

Influencias culturales sobre el dolor

Los individuos tienden a reaccionar al dolor de manera aceptable según su cultura y
su familia. En general influidas por experiencias y condiciones previas, algunas
mujeres reaccionan al dolor con silencio y evitando la interacción con otros
individuos; otras pueden gritar, verbalizar sus sentimientos de aflicción o abusar
verbalmente de otras personas. Asegúrate de determinar el nivel de comodidad que
cada mujer desea recibir y la manera en que elige expresar sus molestias (véase Cómo
manejan el dolor algunas culturas).

Alivio no farmacológico del dolor

La mayoría de los métodos de alivio no farmacológico del dolor se basan en la teoría
de la compuerta del control del dolor, la cual establece que la estimulación física
local puede interferir con los estímulos dolorosos cerrando una puerta hipotética en la
médula espinal, impidiendo así que las señales dolorosas lleguen al cerebro.

483
 Tendamos puentes
Cómo manejan el dolor algunas culturas
Las influencias culturales y familiares cumplen un rol importante en cómo la mujer expresa, o reprime, el
dolor así como si usa métodos farmacológicos para aliviar el dolor. Si su familia percibe el parto como un
proceso natural o como una función para la mujer en la unidad familiar, es menos probable que la mujer
reaccione abiertamente a los dolores del trabajo de parto y probablemente no solicitará métodos
farmacológicos para aliviar el dolor. Por ejemplo:
• Las mujeres de Oriente Medio se expresan verbalmente durante el trabajo de parto y comúnmente lloran
y gritan fuerte; además, muchas rechazan la medicación para el dolor.
• Las mujeres samoanas creen que no deben expresar verbalmente el dolor ya que creen que éste
simplemente debe ser soportado. También pueden rechazar medicación para el dolor.
• Las mujeres filipinas yacen tranquilamente durante el trabajo de parto.
• Las mujeres vietnamitas, laosianas y de ascendencia del sureste asiático creen que gritar durante el
trabajo de parto es vergonzoso y que el dolor debe ser soportado.
• Una partera enseña a las mujeres hispánicas a soportar el dolor y mantener sus bocas cerradas durante el
trabajo de parto, ya que gritar haría que el útero se eleve y demore el proceso.

Los métodos no farmacológicos de alivio del dolor pueden ser los únicos usados
para el manejo del dolor durante el trabajo de parto y el parto, o pueden usarse junto
con las intervenciones farmacológicas. Sé flexible cuando una mujer elige un método
alternativo de alivio del dolor, y apóyala y tranquilízala si percibe que el método que
ha elegido no está funcionando efectivamente.
Los métodos no farmacológicos de alivio del dolor incluyen diversas técnicas de
relajación, técnicas de respiración, aplicación de calor y frío, contrapresión,
estimulación nerviosa transcutánea (TENS), hipnosis, acupuntura y acupresión, y
yoga.

Técnicas de relajación
La mayoría de las clases para el parto enseñan técnicas de relajación a sus

484
estudiantes. La relajación aleja la atención de la mujer del dolor, lo que reduce la
tensión. Esto lleva a una menor percepción del dolor, lo que reduce aún más la
tensión, rompiendo así el ciclo del dolor.

Deja que el sonido te lleve...

Las técnicas de relajación incluyen cambios de posición, concentración y
visualización de imágenes, toque y masaje terapéuticos, musicoterapia, y el apoyo de
un compañero o asesor de parto. Estas técnicas resultan útiles para muchas mujeres
en las etapas tempranas del trabajo de parto, incluso si más tarde deciden que
necesitan analgesia o anestesia suplementaria. En general, la cantidad de asistencia
farmacológica necesaria es menor cuando se usa junto con técnicas de relajación.

Cambios de posición
Parte del proceso de relajación consiste en cambios de posición. La mujer debe
aprender a cambiar de posición durante el trabajo de parto hasta que encuentre la más
cómoda para ella. En general, la posición del feto y la parte que presenta determina la
posición más cómoda para la madre. Por ejemplo, una mujer con un feto en posición
occípito posterior habitualmente experimenta un intenso dolor de espalda durante el
trabajo de parto. Cambiar desde la posición de espaldas o de costado a una apoyada
sobre sus manos y rodillas con la cabeza más baja que las caderas habitualmente
ayuda a aliviar el dolor. La posición recostada sobre el lado izquierdo permite la
mayor perfusión sanguínea de los órganos maternos y de la placenta, por lo que ésta
es la posición de elección independientemente de la posición fetal.

Concentración e imágenes
La concentración es una técnica de relajación que se usa para evitar que los estímulos
sensoriales percibidos durante la contracción lleguen al centro de dolor en la corteza
cerebral. Durante las contracciones, la mujer se concentra intencionadamente en un
objeto que tiene un significado o un atractivo especial para ella, como una fotografía.

Imagina esto
En la visualización de imágenes, la mujer se concentra en una imagen mental de una
persona, un lugar o una cosa. La mujer puede imaginarse a sí misma en una playa con
olas rompiendo en la costa, en un bosque o pradera con el sonido de hojas crujiendo o
pájaros cantando, o cerca de un arroyo o río con el sonido del agua fluyendo.

485
Alto, ¿qué es ese ruido?
Los sonidos que la mujer oye durante este proceso son una parte importante de la
visualización de imágenes efectiva debido a que la ayudan a mantenerse concentrada
en la imagen. Puede querer usar un objeto como una caja musical con su melodía
favorita para ayudarla a visualizar la imagen. Si una persona que participa en el parto
es incluida en la visualización de la mujer, esa persona debe hablar despacio y ofrecer
palabras de aliento. La persona también puede cantar o leer un poema favorito de la
mujer.

Cierra la boca
No debes hablar a la mujer o hacerle preguntas cuando está usando técnicas de
concentración o de visualización de imágenes debido a que el diálogo podría romper
su concentración y favorecer la llegada de los estímulos dolorosos al cerebro. Se debe
hacer una excepción si un asesor u otra persona de sostén está ayudando a la mujer a
mantener su concentración aportando claves verbales (véase Visualización de
imágenes durante las contracciones, p. 350).

486
Toque y masaje terapéuticos
El toque terapéutico se basa en las premisas de que el cuerpo contiene campos
energéticos que conducen a un buen o mal estado de salud y de que las manos pueden
ser usadas para redirigir los campos energéticos que conducen al dolor. Los toques y
los masajes realmente ofrecen una distracción que desvía la atención de la mujer del
dolor a la acción de las manos. Aunque no está bien documentado, se cree que el
toque y el masaje pueden causar la liberación de endorfinas que interrumpen la
percepción del dolor.

Musicoterapia
Como medida auxiliar a la relajación, la concentración y la visualización de
imágenes, habitualmente es útil que la mujer tenga disponible su música favorita
durante el trabajo de parto y el parto. Escuchar sus melodías favoritas la ayuda a a lo
largo del proceso de concentración y visualización de imágenes. También actúa como
forma de distracción. Aunque se recomienda que la música sea suave y relajante,
muchas mujeres obtienen mayor distracción de la música para bailar o de ritmos de
rocanrol. Además se puede usar junto con ejercicios de respiración; sin embargo,
dependiendo del ritmo musical, la música puede interrumpir un patrón de respiración
establecido en lugar de respaldarlo.

Educación de vanguardia
Visualización de imágenes durante las contracciones
487
 Enseña a la paciente acerca del uso de las técnicas de visualización de imágenes indicándole que siga estos
pasos:
• Inicia con una profunda respiración purificadora.
• Cierra los ojos.
• Relaja cada parte de tu cuerpo: cabeza y cuello, hombros, brazos, manos, dedos, pecho, espalda,
estómago, caderas, nalgas, piernas, pies y dedos de los pies.
• Imagina un lugar donde te sientas cálida y segura. El lugar puede ser tu hogar, un lugar que recuerdas de
la niñez o un lugar que te de tranquilidad, como una playa cálida o un prado calmo. Ten estos estos
detalles en mente para que cuando se aproximen las contracciones, puedas concentrarte en esta imagen y
recuerdes todos los detalles.
• Respira lentamente con cada contracción.
• Cuando la contracción finaliza, toma una profunda respiración purificadora y vuelve a la realidad.
• Abre tus ojos.

Pareja o asesor de parto

Tener una pareja o un asesor de parto apto para proporcionar apoyo durante el trabajo
de parto y el parto es uno de los factores más importantes para que la experiencia del
parto sea positiva. La presencia de una pareja de parto puede aliviar la ansiedad de la

488
mujer y aumentar su autoestima y sus sentimientos de control sobre la experiencia, lo
que puede reducir efectivamente el dolor o al menos aumentar su capacidad para
sobrellevarlo. La pareja o el asesor de parto pueden ser el marido de la mujer, una
compañera, un padre, un hermano o una amiga. El factor más importante para la
elección de esa persona es determinar quién podrá brindar el apoyo y asesoramiento
más efectivo sin verse influido a nivel emocional.

Comadrona de guardia
A veces, una mujer no tiene a alguien cercano a ella que pueda asumir las
responsabilidades de la pareja de parto. En tales casos, la mujer puede recurrir a una
comadrona, una trabajadora independiente con o sin formación médica formal que
brinda apoyo durante el trabajo de parto y el parto. Tan efectiva como una persona de
apoyo tradicional, la comadrona puede ayudar a mejorar la autoestima de la mujer y
disminuir el uso de medicación para aliviar el dolor. Recurrir a una comadrona no
impide que el cónyuge de la mujer o el padre del bebé esté presente, brindando apoyo
emocional o participando en el nacimiento del niño.

Técnicas de respiración
Las técnicas de respiración son una parte importante del alivio no farmacológico del
dolor y se enseña en la mayoría de las clases de preparación para el parto. Distraen a
la mujer del dolor de las contracciones y también ayudan a relajar los músculos
abdominales. Cuando una mujer se concentra en una respiración lenta y rítmica, tiene
menos probabilidades de enfocarse en el dolor que está experimentando.

Aliviar el dolor con una respiración a la vez

La técnica de respiración más comúnmente usada es el método de Lamaze.
Desarrollado originalmente en Rusia y basado en los estudios de condicionamiento de
Pavlov, el método de Lamaze fue popularizado por Ferdinand Lamaze, un médico
francés. El método incorpora la teoría de que las mujeres pueden aprender a usar la
respiración controlada para reducir el dolor durante el trabajo de parto mediante el
condicionamiento estímulo-respuesta.
En el método de Lamaze, se pide a la mujer que dirija su atención a un punto
focal, como una mancha sobre la pared, ante el primer signo de una contracción. Este
punto crea un estímulo visual que viaja directamente hacia el cerebro de la mujer.
Luego, ella hace una profunda respiración depuradora, seguida por una respiración
rítmica. Durante la contracción, la pareja de la mujer aporta una serie de indicaciones
para proporcionar un estímulo auditivo a su cerebro.

El alivio en la punta de los dedos

La respiración rítmica es seguida por effleurage (un suave masaje con la punta de los
dedos) que la mujer o su pareja realizan sobre el abdomen o los muslos. El masaje
introduce un estímulo táctil que va directamente a su cerebro, calmando los nervios y

489
promoviendo la relajación. La velocidad del effleurage es lenta y se mantiene
constante, aunque la frecuencia respiratoria puede cambiar (véase Patrones efectivos
de effleurage, p. 353).

No es demasiado tarde para enseñar

Si una mujer no ha asistido a las clases de preparación para el parto y no ha sido
instruida en las técnicas de respiración y relajación, éstas se pueden enseñar mientras
está en las etapas tempranas del trabajo de parto. Aunque las técnicas aprendidas en
estas circunstancias habitualmente no son tan efectivas, al menos pueden ayudar a
postergar el uso de analgésicos.

La respiración en muchos niveles

Se plantean diferentes niveles de respiración, dependiendo de la intensidad de las
contracciones. El asesor de la mujer ayuda a determinar el nivel de respiración
apoyando una mano sobre su abdomen u observando el monitor de contracciones. A
medida que la fuerza de la contracción cambia, el asesor dice las palabras clave que
funcionan como órdenes para la mujer.
Al principio y al final de cada ejercicio de respiración, la mujer toma una
respiración purificadora: inhala de manera lenta y profunda y exhala de la misma
manera. Esto disminuye la probabilidad de hiperventilación durante la respiración
rápida y también ayuda a mantener un adecuado suministro de oxígeno al feto.

Primer nivel

490
En el primer nivel, la mujer comienza con respiraciones torácicas lentas. Éstas deben
realizarse a una frecuencia de 6-12 respiraciones/min. La mujer aprende a usar este
nivel de respiración para las contracciones tempranas.

Segundo nivel
En el segundo nivel, la respiración debe ser suficientemente fuerte para expandir la
caja torácica pero suficientemente suave para que el diafragma apenas se mueva. La
frecuencia respiratoria es de hasta 40 respiraciones/min. El segundo nivel de
respiración se recomienda cuando la dilatación cervical es de 4-6 cm.

Tercer nivel
El tercer nivel consiste en respiraciones superficiales y esternales a una frecuencia de
50-70 respiraciones/min. Ya que las respiraciones son más rápidas, la exhalación
debe ser un poco más fuerte que la inhalación para promover un buen intercambio
aéreo y evitar la hiperventilación. La mujer puede lograr realizar exhalaciones más
fuertes que las inhalaciones si practica decir “fuera” con cada exhalación. Se debe
usar este nivel de respiración para las contracciones que ocurren durante la fase de
transición del trabajo de parto. Para evitar que la mucosa bucal se seque durante estas
rápidas respiraciones, instruye a la paciente a mantener la punta de la lengua contra el
techo de la boca.

Cuarto nivel
En el cuarto nivel, la mujer debe usar un patrón de respiración de “jadeo-soplo”

491
tomando tres o cuatro respiraciones y luego exhalando forzadamente.

Patrones efectivos de effleurage

El effleurage es un suave masaje con la punta de los dedos que la mujer o su pareja realiza sobre su
abdomen o muslos durante las contracciones. Esta ilustración muestra los patrones de recorrido usados
para el effleurage.

Este patrón de respiración es “ji-ji-ji-jo” (respiración superficial, respiración

superficial, respiración superficial, exhalación prolongada). Este tipo de respiración
frecuentemente se denomina “respiración chu-chu”, ya que suena como un tren.

Quinto nivel
En el quinto nivel, la mujer debe realizar jadeos torácicos continuos. Las
respiraciones son superficiales y ocurren a una frecuencia de alrededor de 60
respiraciones/min. Este tipo de respiración puede usarse durante las contracciones
fuertes o durante la segunda etapa del trabajo de parto para evitar que la mujer puje
antes de una dilatación completa.

Aplicación de calor y frío

La aplicación de calor en la espalda baja se considera efectiva para reducir el dolor
del trabajo del parto. Una almohadilla térmica, compresas húmedas, un ducha

492
caliente, o un baño en la tina puede ayudar significativamente con la relajación si las
membranas aún están intactas. La aplicación de un paño frío en la frente de la mujer y
proporcionarle trozos de hielo para aliviar la sequedad de la boca son otras medidas
que pueden mejorar el nivel de comodidad de la mujer.

Contrapresión
La contrapresión es la aplicación de presión firme o fuerte usando el talón de la mano
o el puño sobre la espalda baja o el sacro de la mujer durante una contracción. Esto
alivia el dolor de espalda durante el trabajo del parto contrarrestando la presión que el
feto ejerce contra la espalda de la madre.
La cantidad de fuerza aplicada varía dependiendo de la paciente. Algunas mujeres
prefieren una fuerza considerable durante una contracción, mientras que otras
prefieren un sostén firme sobre la espalda. El punto exacto para aplicar la presión
también varía de mujer a mujer y puede cambiar a lo largo del trabajo de parto. Si la
pareja está aplicando una fuerza considerable sobre la espalda, sugiérele que sostenga
la parte anterior de la cadera de la mujer para mantener su equilibrio.

Estimulación nerviosa transcutánea (TENS)

La TENS es la estimulación de fibras nerviosas de gran diámetro con corrientes
eléctricas para alterar la percepción del dolor. Aunque no está documentada como
factor significativo para reducir el dolor causado por las contracciones uterinas, la
TENS puede ser eficaz para bajar el dolor de espalda extremo en algunas mujeres
durante las contracciones.

Hipnosis
Aunque se usa muy poco, la hipnosis puede ser un método satisfactorio para aliviar el
dolor en la mujer susceptible a las sugestiones hipnóticas. La mujer debe reunirse con
el hipnoterapeuta muchas veces durante su embarazo para su evaluación y
condicionamiento. Si se determina que es una buena candidata para este método de
alivio del dolor, se le realiza una sugestión posthipnótica para que experimente menos
dolor durante el trabajo de parto o que directamente no tenga dolor.

Acupuntura y acupresión
La acupuntura y acupresión también son métodos de alivio del dolor que a veces se
usan durante el trabajo de parto. La acupuntura es la estimulación de puntos gatillo
claves con agujas. No es necesario que los puntos gatillo estén cercanos al órgano
afectado debido a que su activación genera la liberación de endorfinas, las cuales
reducen la percepción del dolor. La acupresión es la presión o el masaje con los dedos
en los mismos puntos gatillo. Tomar o apretar la mano de una mujer en trabajo de
parto puede activar el punto más comúnmente usado para la acupuntura y la
acupresión durante el trabajo de parto.

493
Yoga
El yoga usa una serie de ejercicios de respiración profunda, posturas de estiramiento
corporal y meditación para promover la relajación, disminuir la frecuencia
respiratoria, reducir la presión arterial, mejorar la aptitud física, reducir el estrés y
calmar la ansiedad. Puede ayudar a reducir el dolor del trabajo de parto mediante la
capacidad de relajar el cuerpo y posiblemente a través de la liberación de endorfinas
que puede ocurrir.

Alivio farmacológico del dolor

El alivio farmacológico del dolor durante el trabajo de parto incluye analgesia y
anestesia regional o local. Estas estrategias difieren en el grado de disminución del
dolor. Los principales objetivos de usar medicación durante el trabajo de parto son
relajar a la mujer y aliviar sus molestias sin tener un efecto significativo sobre sus
contracciones, sus pujas o el feto.

La cantidad correcta en el momento correcto

Casi todos los medicamentos administrados durante el trabajo de parto tienen un
efecto sobre el feto ya que todos atraviesan la placenta, por lo que es importante
administrar tan poca medicación como sea posible. También es importante
administrar los medicamentos en el momento adecuado. Cuando se administran una
vez alcanzada una dilatación de 5 cm en una primípara o de 3 cm en una multípara,
estos medicamentos pueden acelerar el progreso del trabajo de parto ya que la mujer
se puede concentrar en contribuir con las contracciones en lugar de contrarrestarlas.
Si se administran demasiado pronto en el trabajo de parto, los medicamentos pueden
demorar o detener las contracciones. Si se administran dentro de la hora previa al
nacimiento, es probable que el recién nacido presente depresión neuromuscular,
respiratoria y cardíaca tras el parto.

494
Conoce tus fármacos
El personal de enfermería debe estar familiarizado con los agentes anestésicos y
analgésicos para responder las preguntas de la paciente, asistir al anestesista y al
obstetra, e identificar efectos adversos maternos, fetales y neonatales rápidamente.

Analgésicos parenterales
Se puede administrar una variedad de medicamentos durante el trabajo de parto como
estrategia de manejo del dolor. Los agentes analgésicos comúnmente usados durante
el trabajo de parto son opioides (p. ej., morfina, meperidina), agonistas-antagonistas
(p. ej., butorfanol, nalbupina) y opioides sintéticos (fentanilo). Los medicamentos
opioides pueden causar depresión respiratoria materna, los agonistas-antagonistas
también pueden producir esto en menor medida, y los opioides sintéticos aún menos.
El impacto de los analgésicos parenterales sobre el neonato depende del momento de
la administración y de la dosis en relación al momento del nacimiento. La meperidina
rara vez se usa actualmente debido a su impacto por varios días sobre la conducta
neonatal (reducción del tono muscular, alteraciones del reflejo de succión y reducción
de la respuesta social).

495
Anestesia regional
La anestesia regional se usa para bloquear vías nerviosas específicas que van desde el
útero hacia la médula espinal. Alivia el dolor haciendo que el nervio sea incapaz de
conducir sensaciones dolorosas. Esta forma de anestesia permite a la mujer estar
completamente despierta, consciente de lo que ocurre y (dependiendo de la región
anestesiada) consciente de las contracciones, lo que le da la oportunidad de pujar en
el momento adecuado.

Resultados regionales
Aunque los anestésicos regionales no son inyectados en el sistema circulatorio
materno, pueden provocar efectos adversos en el recién nacido, como flacidez,
bradicardia, hipotensión y convulsiones; sin embargo, estos efectos no son tan
comunes o severos como con los anestésicos sistémicos.
La anestesia epidural lumbar es el método de anestesia regional más
frecuentemente usado para el trabajo de parto y el parto. Se estima que el 60 % de las
mujeres en trabajo de parto en los Estados Unidos recibe anestesia epidural para el
alivio del dolor. Un método menos común es la anestesia raquídea, usada
principalmente para los partos por cesárea y en situaciones de emergencia.

496
Anestesia epidural lumbar
La anestesia epidural lumbar (también llamada bloqueo epidural) es la inyección de
un medicamento opioide como fentanilo, bupivacaína o símil lidocaína (junto con un
opioide, como fentanilo o morfina, para disminuir la cantidad de bloqueo motor
efectuado). La mediación se inyecta a través de una aguja o catéter en el espacio
epidural (el espacio inmediatamente por fuera de la membrana en la región lumbar
que contiene el líquido cefalorraquídeo que rodea la médula espinal y el encéfalo).
Cuando se administra la medicación en este espacio, anestesia los nervios que llevan
las señales dolorosas desde el útero y el periné hacia el cerebro, adormeciendo o
eliminando de esta forma la percepción del dolor.
Las mujeres con trastornos médicos preexistentes, como enfermedad cardíaca,
diabetes e hipertensión arterial, suelen elegir este método debido a que hace que el
trabajo de parto sea indoloro, lo que puede reducir el estrés físico y emocional (véase
Una mirada de cerca a la anestesia epidural).

Una mirada de cerca a la anestesia epidural

La ilustración muestra la ubicación del catéter epidural usado para inyectar medicación analgésica en el
espacio epidural. Este proceso anestesia los nervios que llevan las señales dolorosas desde el útero y el
periné hacia el cerebro.

497
La desventaja, parte uno
La anestesia epidural lumbar es relativamente segura, pero puede disminuir la presión
arterial de la mujer, lo que puede reducir el flujo sanguíneo al útero y la placenta.
Antes de recibir la anestesia epidural lumbar, la embarazada debe recibir 500-1 000
mL de solución i.v., como Ringer lactato, para evitar la hipotensión. Evita administrar
una solución con glucosa por el riesgo de ocasionar hipoglucemia de rebote en el
recién nacido.

Elevando la presión
Si la mujer efectivamente sufre una caída de presión, el tratamiento puede incluir
colocarla sobre el lado izquierdo, administrar oxígeno, aumentar el aporte de líquidos
i.v. y administrar medicación, como la efedrina, para elevar la presión arterial.
Controla la FCF atentamente durante los períodos de hipotensión materna. Puede
producirse un sufrimiento fetal como resultado de la reducción del flujo sanguíneo a
la placenta y de la hipotensión.

La desventaja, parte dos

La anestesia epidural lumbar también puede enlentecer el trabajo de parto si se
administra antes de que el cuello uterino tenga una dilatación de 5 cm. También
puede disminuir la capacidad de la mujer de pujar ya que no es consciente de las
contracciones, lo que puede resultar en la necesidad de un parto con fórceps,
extracción con vacío o cesárea.

Cómo se hace
La anestesia epidural lumbar es administrada por un anestesista o por personal de
enfermería de anestesia. La mujer se coloca de costado o sentada con su espalda
recta. Esta posición es necesaria ya que la flexión de la espalda aumenta la

498
posibilidad de que la aguja atraviese el espacio epidural hacia el espacio
subaracnoideo.
Luego de limpiar con antiséptico la región lumbar de la espalda y de inyectar un
anestésico local, se introduce una aguja especial a través del espacio L3-L4 hasta el
espacio epidural. Luego se pasa un catéter a través de la aguja hacia el espacio
epidural y se lo fija con cinta sobre la piel. Se retira la piel y se conecta una jeringa al
extremo del catéter para crear un sistema cerrado.

Prueba las aguas

Se inyecta una pequeña cantidad de anestesia, observando a la mujer para asegurarse
de que el catéter está en la posición adecuada y que se logra el efecto deseado.
Cuando esto se confirma, se administra la dosis inicial de anestesia. Ésta hace efecto
en 10-15 min y dura entre 40 min y 2 h. Se usa una bomba de infusión y el anestésico
se administra a una velocidad lenta y continua. Es necesario observar atentamente a la
mujer para evitar una reacción tóxica secundaria a demasiada anestesia.

Incrementa hasta el valor basal

Durante el procedimiento, debe hacer lo siguiente:
• Registra las constantes vitales basales y evalúa la FCF antes de iniciar la anestesia
epidural.
• Si la institución requiere que la paciente sea colocada en un monitor ECG continuo,
aplica los electrodos y obtén un trazo basal.
• Monitoriza a la paciente en busca de signos de reacciones adversas al opioide,
como un cambio en el nivel de sedación, depresión respiratoria o comezón. También
mantente atenta a la aparición de efectos adversos de la anestesia local, los cuales
pueden incluir entumecimiento de los brazos, las manos o alrededor de la boca,
acufenos, convulsiones, náuseas y vómitos, y sabor metálico.
• Una vez que determinaste que la paciente no está experimentando reacciones
adversas a la prueba, controla las constantes vitales maternas cada 5 min durante 20
min, luego cada 15 min durante 45 min y luego cada 30 min mientras dure la epidural
y el trabajo de parto, de acuerdo al protocolo de la institución.

499
Ingresos y egresos
• Controla los ingresos y egresos de la mujer ya que ella no puede sentir las
sensaciones asociadas con una vejiga llena. Aliéntala a orinar al menos una vez cada
2 h y palpa regularmente la distensión vesical.
• Controla la FCF y observa signos de sufrimiento fetal, que puede ocurrir por
hipotensión materna.

Anestesia raquídea
Con la anestesia raquídea, se inyecta un anestésico local en el líquido cefalorraquídeo
en el espacio subaracnoideo en el tercer o cuarto interespacio lumbar. En la
actualidad, el uso de anestesia raquídea ha disminuido significativamente, siendo
reemplazada por la anestesia epidural lumbar. Hoy en día la anestesia raquídea se usa
casi exclusivamente para la cesárea.
Para la administración de la anestesia raquídea, coloca a la mujer de costado o
sentada con su cabeza inclinada hacia adelante y su espalda flexionada lo más
posible. Si está acostada, asegúrate de que su cabeza y tronco están más elevados que
su abdomen y piernas para que el anestésico no suba demasiado alto en el canal
medular.

La desventaja
Al igual que con la anestesia epidural, la hipotensión es un posible efecto adverso de
la anestesia raquídea. Se deben tomar medidas preventivas antes de inyectar la

500
anestesia y la mujer debe ser controlada estrechamente después.
Otras desventajas de la anestesia raquídea incluyen cefalea, el riesgo de parálisis
motora completa transitoria, mayor incidencia y grado de hipotensión y retención de
orina.

Anestesia local
La anestesia local se usa sólo para aliviar el dolor durante el nacimiento del feto
debido a que no alivia el dolor de las contracciones. Se usa para un parto vaginal
cuando no hay tiempo para otros tipos de anestesia, tras aliviar el dolor del trabajo de
parto con opioides (los cuales no pueden ser administrados dentro de la hora previa al
parto) o cuando una mujer que estaba usando alivio no farmacológico del dolor
durante el trabajo de parto necesita más alivio durante el parto.

Para cuando el trabajo de parto sigue y sigue

En la mayoría de los casos, la presión de la cabeza fetal sobre el periné causa una
anestesia natural, haciendo que la administración de anestesia sea innecesaria. Sin
embargo, tras horas de trabajo de parto agotador, muchas mujeres necesitan este
alivio, especialmente si se debe realizar una episiotomía.

Infiltración local
La infiltración local es la inyección de un anestésico local (habitualmente lidocaína)

501
en los nervios perineales superficiales. En generalse usa en la preparación para o
antes de suturar una episiotomía; sin embargo, la anestesia con este método no es tan
efectiva como el bloqueo del nervio pudendo (véase Sitio de la infiltración local).
No existen riesgos importantes con la infiltración local excepto reacciones
alérgicas raras e inyecciones intravasculares inadvertidas. Sin embargo, algunos
médicos creen que la inyección puede debilitar el tejido perineal y aumentar la
probabilidad de desgarro.

Intervenciones de enfermería
Las intervenciones de enfermería durante el trabajo de parto y el parto se centran en
brindar comodidad y apoyo a la mujer. Esto es lo que debes hacer:
• Para promover la comodidad y la higiene general de la mujer, recomiéndale tomar
una ducha caliente o, si aún no hay una rotura de membranas, aconseja un baño en
una tina o en un jacuzzi. Si no puede caminar, comienza con un baño de esponja con
un cuidado perineal minucioso.

Sitio de la infiltración local

La infiltración local es la inyección de un anestésico local (habitualmente lidocaína) en los nervios
perineales superficiales. Esta ilustración muestra el sitiode la inyección.

• Para aumentar la comodidad de la mujer y reducir el riesgo de infección, cambia la

bata de la mujer y las sábanas de su cama cuando se ensucian. Además, asegúrate de
cambiar sus toallas íntimas, especialmente después de una exploración cervical.
Limpia la cara y el cuello de la mujer con un paño fresco y limpio, especialmente
durante la fase de transición del trabajo de parto.

502
Comodidades del hogar
• Para aumentar la sensación de comodidad y bienestar de la mujer, recomiéndale
usar sus propios artículos de tocador, si están disponibles.
• Para mantener la garganta y la boca húmedas, ofrece a la mujer frecuentes sorbos
de agua o permítele ponerse hielo en la boca, un caramelo duro o un paño saturado
con agua helada. Brinda cuidado bucal durante el trabajo de parto y alienta a la mujer
a cepillarse los dientes o usar enjuague bucal para refrescar su boca.
• Para humectar y curar los labios secos y agrietados, ayuda a la mujer a aplicarse
ungüento para labios o jalea de petróleo en los labios.
• Para dar a la mujer una sensación de control sobre su dolor, enséñale acerca de las
posibles causas de dolor de espalda durante el trabajo de parto y las estrategias que
puede usar para lidiar con él.
• Para ayudar a la mujer a relajarse durante el trabajo de parto, enséñale técnicas de
relajación y a respirar lenta y pausadamente (no menos de la mitad de la frecuencia
respiratoria normal) entre contracciones.
• Para ayudar a mantener la relajación durante la última parte del trabajo de parto y
para prevenir la hiperventilación, recomiéndale aumentar su frecuencia respiratoria
(no más que el doble de la frecuencia normal) y modificar su patrón respiratorio
durante las contracciones.

Bajo presión
• Para reducir el dolor de la mujer y promover su comodidad, muéstrale a su pareja
cómo aplicar contrapresión firme con el talón de una mano sobre el área sacra.
• Para evitar sentimientos de impotencia durante un trabajo de parto, alienta a la
mujer a informarle a su pareja la cantidad y la ubicación de la contrapresión que
alivia la mayor parte del dolor. La retroalimentación permite a la pareja aliviar el
dolor más efectivamente.
• Para reducirla presión del feto sobre la espalda de la mujer, ayúdala a asumir una
posición de costado, inclinada hacia adelante o sobre sus manos y rodillas.
• Para promover la comodidad de la mujer y favorecer la rotación anterior del feto (si
éste está en posición occípito posterior) ayuda a la paciente a cambiar de posición
cada 30 min: desde la posición de costado a la posición sobre sus manos y rodillas y
luego hacia el otro costado.
• Para reducir la molestia de la espalda, aplica una toalla húmeda tibia, una bolsa de
hielo, o un guante de látex cubierto lleno de trozos de hielo sobre la espalda baja.

Bibliografía
The American College of Obstetricians and Gynecologist. (2009). ACOG issues
revision of labor induction guidelines. Tomado de
[Link]

503
London, M. L., Ladewig, P. W., Ball, J. W., et al. (2011). Maternal and child nursing
care (3rd ed.). New York, NY: Pearson.
Pillitteri, A. (2010). Maternal and child health nursing: Care of the childbearing and
childrearing family (6th ed.). New York, NY: Lippincott Williams & Wilkins.
Simpson, K. R., & Creenhan, P. A. (2008). AWHONN Perinatal nursing (3rd ed.).
Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.

Preguntas de autoevaluación
1. ¿Cuál no es un factor principal para determinar la presentación del
feto durante el parto?
A. Actitud fetal
B. Frecuencia cardíaca fetal
C. Situación fetal
D. Posición fetal
Respuesta: B. Los principales factores que determinan la presentación
son la actitud, la situación y la posición fetal.
2. En las posiciones fetales OIA y ODA, la parte que se presenta es:
A. El olécranon
B. El mentón
C. El occipucio
D. Las nalgas
Respuesta: C. El occipucio es la parteque se presenta en las posiciones
fetales OIA y ODA.
3. ¿Qué medicamento es un agente madurador común?
A. Dinoprostona
B. Oxitocina
C. Fentanilo
D. Butorfanol
Respuesta: A. Dinoprostona se usa comúnmente para madurar el cuello
uterino. El medicamento inicia la degradación del colágeno que
mantiene al cuello uterino estrechamente cerrado.
4. ¿La transición es parte de cuál etapa del trabajo de parto?
A. Primera etapa
B. Segunda etapa
C. Tercera etapa
D. Cuarta etapa
Respuesta: A. La primera etapa del trabajo de parto se divide en tres
fases: latente, activa y de transición.

504
 5. ¿En qué orden ocurren los movimientos cardinales de trabajo de
parto?
A. Flexión, extensión, rotación interna, rotación externa, descenso,
expulsión
B. Descenso, flexión, rotación interna, extensión, rotación externa,
expulsión
C. Descenso, rotación interna, flexión, rotación externa, extensión,
expulsión
D. Descenso, extensión, rotación interna, flexión, rotación externa,
expulsión
Respuesta: B. Los movimientos cardinales de trabajo de parto ocurren
en este orden: descenso, flexión, rotación interna, extensión, rotación
externa, expulsión
6. ¿Cuál de los siguientes no es un signo de trabajo de parto verdadero?
A. Pérdida del tapón mucoso
B. Contracciones uterinas dolorosas
C. Descenso
D. Rotura de membranas
Respuesta: C. El descenso es un signo preliminar del trabajo de parto,
no un signo de trabajo de parto verdadero.
7. Antes de la administración de un anestésico epidural, la mujer debe
recibir 500-1 000 mL, ¿de cuál solución i.v.?
A. Solución fisiológica normal
B. Dextrosa en agua al 5 % (D5/A)
C. D5/A en solución Ringer lactato
D. Solución Ringer lactato
Respuesta: D. Se debe administrar solución Ringer lactato a la mujer
antes de la anestesia epidural.
8. ¿Cuál actitud fetal poco común resulta en una presentación de frente?
A. Extensión parcial
B. Extensión completa
C. Flexión moderada
D. Flexión completa
Respuesta: A. La extensión parcial es una actitud fetal poco común que
resulta en una presentación de frente a través del canal de parto.

Puntuación
Si respondiste las ocho preguntas correctamente, ¡genial! Ciertamente el
desafío ha sido un parto.
Si respondiste seis o siete preguntas correctamente, ¡muy bien! Tu trabajo

505
 dio frutos.
Si respondiste menos de seis respuestas correctamente, mantén tu cabeza
en alto. Saldrás bien en el próximo cuestionario.

506
 Objetivos
En este capítulo aprenderás:
Complicaciones que pueden ocurrir en el trabajo de parto y parto
Formas de evaluar y detectar los problemas que ocurren con
trabajo de parto y el parto
Tratamiento y manejo de diversas complicaciones

Una mirada a las complicaciones

Aunque el trabajo de parto en general transcurre sin complicaciones, en alrededor del
8 % de los partos aparece alguna. Los problemas pueden surgir en cualquier punto del
proceso de trabajo de parto y pueden involucrar a las contracciones uterinas, al feto o
al canal de parto.

507
El estrés estresa, la honestidad funciona
El apoyo emocional es esencial para la madre y su pareja durante el trabajo de parto y
el parto. Aun cuando éstos progresen con normalidad, el proceso es estresante y en
general prolongado. Es importante asegurar periódicamente a la mujer en trabajo de
parto que todo está saliendo bien y que ella y su feto están bien, según sea adecuado.
Cuando aparece una complicación, el estrés aumenta y la honestidad y sinceridad
siguen siendo importantes.

La importancia de ser cuidadoso

Debido a que las complicaciones pueden aparecer en cualquier punto del proceso, la
madre y el feto deben ser cuidadosamente controlados. Esto es importante por
muchas razones. Un feto en mala posición es uno de los factores principales de
complicaciones en el parto. El personal de enfermería puede ser fundamental para
identificar un feto mal posicionado usando las maniobras de Leopold y prevenir
complicaciones. Por ejemplo, la detección temprana de signos y síntomas de rotura
uterina puede ayudar a disminuir la morbilidad materna durante el trabajo de parto,
como cambios en la frecuencia cardíaca fetal. Cuando se trabaja con un dispositivo de
control, asegúrate de explicar su importancia a la paciente y su pareja (véase
Consejos para el control electrónico continuo).

Recomendación de experto

508
 Consejos para el control electrónico continuo
Cuando se coloca un dispositivo para el control electrónico continuo del feto y el útero, recuerda explicar
a la mujer por qué debe usarse en trabajo de parto para garantizar la conformidad. Además, para evitar
causar distracciones y estrés en la paciente, explica con antelación que pueden sonar las alarmas aun
cuando todo esté bien.

No te olvides
Cuando leas el patrón del registro, recuerda:
• Evaluar la madre y el feto para verificar lo que sugieren los diversos patrones
• Que la mujer puede moverse como resultado del dolor o un deseo de acomodar su postura
• El movimiento de la paciente puede producir artefactos en el registro que requieren hacer ajustes en el
dispositivo.

La C es por “complicación”
Además de los problemas que aparecen por la condición maternofetal, las
intervenciones médicas para prevenir o manejar las complicaciones pueden causar
otros problemas. Una de las intervenciones más invasivas es la cesárea, en el que se
realiza una incisión quirúrgica en las paredes abdominal y uterina para dar a luz al
feto. Como este procedimiento es muy común, muchas veces como resultado de otras
complicaciones, se describe más abajo junto con otras complicaciones del
nacimiento.

Embolia de líquido amniótico

La embolia de líquido amniótico es rara, entre 1 de cada 8 000 partos. Tanto durante
el trabajo de parto como en el período posparto, la embolia de líquido amniótico
ocurre cuando éste ingresa a la fuerza en un vaso sanguíneo uterino materno debido a
algún defecto en las membranas o tras la rotura de membranas o la separación
prematura parcial de la placenta. Luego, las partículas sólidas ingresan a la
circulación materna y viajan hacia los pulmones, causando una embolia pulmonar. La
embolia de líquido amniótico no es prevenible y requiere intervención y tratamiento
rápidos para salvar la vida.

Qué la causa
La causa precisa de la embolia de líquido amniótico es desconocida, pero factores de
riesgo posibles incluyen:
• Administración de oxitocina
• Desprendimiento de placenta
• Polihidramnios

Cómo se detecta
509
Los signos de la embolia de líquido amniótico son dramáticos. La mujer, que en
general está en un intenso trabajo de parto cuando ocurre el problema, puede sentarse
súbitamente y agarrar su pecho. También puede quejarse de un dolor punzante en su
pecho y de incapacidad para respirar. En la evaluación, su color palidece
marcadamente y luego se vuelve típicamente gris azulado asociado con embolia
pulmonar y falta de flujo sanguíneo hacia los pulmones.

Qué hacer
El pronóstico de la madre y el feto depende del tamaño del émbolo y de la habilidad y
la rapidez de las intervenciones de emergencia. El tratamiento inmediato de estas
complicaciones incluye administración de oxígeno mediante máscara o cánula.
Debido a que los órganos vitales están privados de oxígeno debido al émbolo, en
pocos minutos la mujer desarrolla paro cardiopulmonar, y requiere reanimación
cardiopulmonar (RCP). Aun así, la RCP puede ser ineficaz ya que, a pesar de permitir
la llegada de oxígeno a los órganos, no hace nada por eliminar el émbolo. Si no es
extraído, la sangre no puede circular hacia los pulmones. La muerte puede ocurrir en
minutos.
Éstos son algunos hechos que debes considerar:
• Aun si se resuelve la causa inicial (émbolo), es extremadamente probable que se
produzca una coagulación intravascular diseminada (CID) debido ala presencia de
partículas en el torrente sanguíneo, lo que complica aún más la situación de la
paciente.
• Si la paciente sobrevive gracias a los procedimientos de emergencia iniciales,
necesitará un manejo continuo (como intubación endotraqueal) para mantener la
función pulmonar y tratamiento con fibrinógeno para contrarrestar la CID.
• Se requiere una derivación rápida a la unidad de cuidados intensivos (UCI).
• El pronóstico para el feto es reservado porque la intensa caída de la presión arterial

510
materna produce una perfusión placentaria reducida.
• El feto puede nacer inmediatamente mediante cesárea o por parto vaginal usando
fórceps.

Desproporción cefalopélvica
Un estrechamiento, o contracción, del canal de parto, que puede ocurrir en el estrecho
superior, en la pelvis media o en el estrecho inferior, causa una desproporción entre el
tamaño de la cabeza fetal y los diámetros pelvianos, o sea una desproporción
cefalopélvica (DCP). Ésta resulta en un impedimento para la progresión del trabajo
de parto.

Problemas principales
Puede ocurrir una mala posición debido a que la cabeza fetal no está encajada en la
pelvis. Esto a su vez puede llevar a complicaciones mayores. Por ejemplo, si las
membranas se rompen, el riesgo de prolapso del cordón aumenta significativamente.

Qué la causa
Una pelvis pequeña es uno de los factores principales de DCP. El pequeño tamaño de
la pelvis puede ser el resultado de raquitismo en la niñez de la madre, de una
predisposición genética o de una pelvis que no está completamente madura en una
joven adolescente.

Un calce perfecto

511
En las primigestas, la cabeza fetal en general entra en contacto con el reborde de la
pelvis en las semanas 36-38 de gestación. Cuando esto ocurre antes del inicio de
trabajo de parto, se asume que el estrecho superior de la pelvis es inadecuado. El
encajamiento de la cabeza demuestra que ésta cabe en el reborde pelviano e indica
que probablemente será capaz de atravesar la pelvis media y pasar a través del
estrecho inferior. En la DCP, la cabeza fetal o el cuerpo fetal general pueden ser
demasiado grandes (lo cual se conoce como macrosomía, o un peso al nacer de más
de 4 000 g).

Ingresos y egresos
La contracción del estrecho superior ocurre cuando el diámetro anteroposterior (desde
la sínfisis del pubis hasta el promontorio sacro) es menor a 11 cm o un diámetro
transverso máximo (entre las espinas ciáticas) de 12 cm o menos. En la contracción
del estrecho inferior, el diámetro transverso mide menos de 11 cm. La medición del
estrecho inferior se realiza entre las tuberosidades isquiáticas. Como esta medición es
fácil de realizar durante las visitas prenatales, el equipo de salud puede anticipar y
prepararse para la contracción del estrecho inferior antes del comienzo del trabajo de
parto.

Paso en falso posicional

Las posiciones anormales del feto también pueden causar DCP. Las presentaciones
posterior, transversa, de cara, de frente o podálica pueden dificultar o imposibilitar el

512
paso de la parte que se presenta a través de la pelvis.

Paso en falso fetal

Anomalías fetales como hidrocefalia, hidropesía fetal y tumores de la cabeza fetal
también pueden resultar en DCP.

Cómo se detecta
Cuando en una primigesta el encajamiento no se produce, existe un problema. Éste
puede ser una anomalía fetal, como una cabeza más grande que lo normal, o una
anomalía pelviana, como una pelvis más pequeña que lo normal. Es importante notar
que en las multigestas el encajamiento no se produce hasta que comienza el trabajo de
parto. En esta situación, el antecedente de parto vaginal de un recién nacido de
término sin problemas es una prueba sustancial para considerar adecuado al canal de
parto.

La regla de mamá
En toda primigesta, las medidas pélvicas se deben tomar y registrar antes de la
semana 24. En base a estas mediciones y a la suposición de que el feto tendrá un
tamaño promedio, se puede tomar una decisión acerca de la posibilidad de parto
vaginal.

Qué hacer
Si las medidas pélvicas están en el límite o son apenas adecuadas, especialmente la
medida del estrecho superior, y si la situación y posición del feto son buenas, el
médico o la partera pueden permitir una prueba de trabajo de parto para determinar si
éste progresará normalmente. Éste puede continuar si ocurre el descenso de la parte
que se presenta y la dilatación del cuello uterino. En otras palabras, está ocurriendo
un trabajo de parto y parto normal y no se han detectado complicaciones.

Dale una oportunidad

Si se anticipa una prueba de trabajo de parto, las siguientes medidas de enfermería
son importantes:
• Controla los ruidos cardíacos fetales y las contracciones uterinas en forma continua
si es posible para detectar anomalías rápidamente.
• Asegúrate de que la vejiga de la mujer esté lo más vacía posible; insta a la mujer a
orinar cada 2 h, para permitir que la cabeza fetal use todo el espacio disponible,
permitiendo el parto.
• Tras la rotura de las membranas, evalúa cuidadosamente la frecuencia cardíaca fetal
(FCF). Si la cabeza fetal aún está alta, las alteraciones en la FCF pueden indicar un
mayor riesgo de prolapso de cordón y anoxia fetal.

513
• Controla el progreso del trabajo de parto. Tras 6-12 h, si el descenso fetal y la
dilatación cervical no pueden ser documentadas u ocurre sufrimiento fetal en
cualquier momento, se debe programar una cesárea.

• Recuerda que una mujer en una prueba de trabajo de parto puede sentirse incapaz
de completar el proceso, lo que puede hacer que se sienta innecesariamente sometida
a dolor. Enfatiza que lo mejor para el bebé es nacer por vía vaginal, de ser posible.
• Si la prueba de trabajo de parto fracasa y se programa una cesárea, explica por qué
es necesario el procedimiento y por qué es una mejor alternativa para el bebé en ese
punto.
• Una mujer en prueba de trabajo de parto puede sentir que ella misma está a prueba.
Puede sentirse juzgada y cohibirse si el trabajo de parto no transcurre tan bien como
se esperaba.
• Cuando la dilatación no ocurre, la mujer puede sentirse desalentada e inepta, como
si de alguna forma tuviera la culpa. La mujer puede no darse cuenta de cuánto quería
que la prueba de trabajo de parto funcionara hasta que se le dice que no está
funcionando.
• Recuerda apoyar a la persona de apoyo. Él o ella también puede tener miedo y
sentirse inútil cuando ocurre un problema.
• Calma a los padres asegurándoles que la cesárea no es un método inferior, sino un
método alternativo. En este caso es el método de elección que les permite lograr el
objetivo de tener una madre y un bebé saludables.

514
 Cesárea
La cesárea es uno de los procedimientos quirúrgicos más antiguos. Puede realizarse
como una cirugía programada o un procedimiento de emergencia cuando no es
posible el parto vaginal (véase Factores en la cesárea).

Factores en la cesárea
La cesárea puede ser un procedimiento planificado o de emergencia. Los factores que conducen a una
cesárea pueden ser maternos, placentarios o fetales.

Maternos
• Herpes genital activo o papilomas
• Antecedente de cesárea por incisión clásica
• Alteraciones incapacitantes, como hipertensión gestacional y enfermedad cardíaca graves, que impiden
pujar para lograr la parte pelviana del trabajo de parto

• Placentarios
• Placenta previa
• Separación prematura de la placenta

Fetales
• Situación fetal transversa
• Tamaño fetal extremadamente pequeño
• Sufrimiento fetal
• Trastornos compuestos, como feto macrosómico en presentación podálica

Sigue el plan
La cesárea en general se planifica cuando la paciente ha tenido una cesárea previa y el

515
parto vaginal no se recomienda tras una cesárea. Se considera electiva debido a que la
paciente y su médico eligen la fecha en que se realizará la cesárea según su fecha
probable de parto y la madurez del feto.

Aún es peligroso
Debido a que es un procedimiento quirúrgico invasivo, la cesárea se considera más
peligrosa que el parto vaginal. Por lo tanto, sólo se realiza cuando la salud y la
seguridad de la madre o del feto están en riesgo. Además, la cesárea en general está
contraindicada cuando se documenta la muerte fetal. En esta situación, el trabajo de
parto puede ser inducido para evitar un procedimiento quirúrgico innecesario.

En aumento
La incidencia de cesárea está en aumento. En los Estados Unidos, entre el 9-16 % de
los embarazos finalizan en cesárea. En centros prenatales que atienden madres con
embarazos de alto riesgo, la tasa se ha elevado hasta un 25 %. Algunas teorías han
atribuido este aumento a los recientes avances médicos y tecnológicos en la vigilancia
y el cuidado fetal y placentario. Sin embargo, los servicios de atención con parteras
certificadas tienen una incidencia más baja de cesáreas que los servicios hospitalarios
más convencionales. Algunas personas sugieren que el modelo de parteras para la
asistencia continua durante el trabajo de parto puede ser una razón para esa
diferencia.

Otras posibles influencias para el aumento de la tasa de cesárea incluyen:

• Combinación de la mayor seguridad de la cesárea y el uso de monitores fetales, que
permite la detección temprana de los problemas fetales que requieren cesárea

516
• Que los médicos son cada vez más competentes en el procedimiento mientras que
no adquieren experiencia comparable en métodos alternativos, como la versión
cefálica externa y ejercicios para favorecer el desplazamiento de una presentación
podálica a una presentación de vértice
• El temor de los médicos a los juicios por mala praxis, que pueden resultar cuando
se permite que el feto nazca por parto vaginal para luego descubrir que ha sufrido
anoxia
• Demanda de las pacientes

Doble problema
En ocasiones, una mujer puede negarse a someterse a una cesárea. Debido a que las
mujeres tienen derecho a decidir si se someterán a una cirugía, se respeta el derecho a
negarse al procedimiento. Sin embargo, en algunos casos se puede obtener una orden
judicial para continuar con el procedimiento cuando la cesárea es necesaria para la
vida del feto así como de la madre. El personal de enfermería que trabaja en unidades
de trabajo de parto y parto debe conocer bien la opinión del comité de ética de la
institución respecto a este tema y deben respetarse los canales de acción adecuados en
caso de que se presente esta situación.

Efectos sobre los aparatos y sistemas del cuerpo

Como la cesárea requiere un procedimiento quirúrgico, puede resultar en efectos
sistémicos, incluida la tromboflebitis por la interferencia con la respuesta natural al
estrés así como alteraciones en las defensas, la función circulatoria, la función de

517
órganos, la autoimagen y la autoestima.

Respuesta al estrés
Cuando el cuerpo es sometido a estrés, ya sea físico o psicológico, responde
intentando preservar la función de todos los aparatos y sistemas principales. Esta
respuesta incluye la secreción de adrenalina y noradrenalina por parte de la médula
suprarrenal. La adrenalina provoca vasoconstricción periférica, lo que lleva sangre a
la circulación central y aumenta la presión arterial.
La adrenalina genera cambios que resultan en:
• Aumento de la frecuencia cardíaca
• Dilatación bronquial
• Elevación de los valores de glucemia
Estas respuestas se consideran normales y aparecen cuando la persona está
estresada. Luego el cuerpo está listo para la acción con una frecuencia cardíaca y una
función respiratoria elevadas así como mayor glucemia para aportar energía

Antagonizar, no minimizar
Sin embargo, estas respuestas pueden antagonizar la acción anestésica dirigida a
minimizar la actividad corporal de la madre sometida a una cesárea. Además, la
respuesta al estrés puede resultar en una menor irrigación sanguínea de los miembros
inferiores. La paciente embarazada es propensa padecer tromboflebitis debido a la
estasis sanguínea; la respuesta al estrés agrava esta situación, con lo que aumenta
mucho el riesgo. Junto con otros efectos del estrés sobre los principales aparatos y
sistemas del cuerpo, la respuesta al estrés puede aumentar significativamente los
riesgos asociados con la cirugía.

Defensas corporales alteradas

La piel es la primera línea de defensa contra la invasión bacteriana. Cuando se realiza
una incisión cutánea para un procedimiento quirúrgico, esta importante línea de
defensa se pierde automáticamente. Además, si se realiza una cesárea horas después
de la rotura de las membranas, el riesgo de infección de la mujer se duplica. Por
supuesto, se deben tomar precauciones para minimizar el riesgo respetando
estrictamente las técnicas estériles durante la cirugía y los días posteriores al
procedimiento.

518
Alteraciones en la función circulatoria
Durante la cesárea se seccionan vasos sanguíneos, una consecuencia hasta del
procedimiento quirúrgico más sencillo. La herida quirúrgica resulta en pérdida de
sangre que, si es cuantiosa, puede llevar a hipovolemia y disminución de la presión
arterial. Cuando ésta desciende, se produce una inadecuada perfusión de los tejidos,
especialmente si el problema no es identificado y corregido rápidamente. La cantidad
de sangre perdida en la cesárea es relativamente alta en comparación con el parto
vaginal. Los vasos pelvianos en general están ingurgitados con sangre para irrigar la
placenta. Cuando se ejerce presión sobre estos vasos, la hemorragia aumenta. Durante
un parto vaginal, la mujer puede perder hasta 500 mL de sangre. Esta pérdida
aumenta drásticamente hasta 1 000 mL en una cesárea.

Alteraciones en la función de los órganos

Al igual que cualquier órgano, el útero puede responder a su manipulación, sección o
reparación, con una interrupción transitoria de la función. Puede producirse una
compresión por edema o inflamación cuando los líquidos se desplazan hacia el área
de la lesión. Esta respuesta normal puede alterar aún más la función uterina. Además,
la manipulación del útero puede resultar en una menor capacidad de contraerse, lo
que puede llevar a una hemorragia posparto. Como las complicaciones pueden no ser
evidentes durante el procedimiento, se requiere una minuciosa evaluación del útero
en el período postoperatorio de todas las funciones del cuerpo para establecer el
grado de alteración.

¿Qué hay de los otros órganos?

Además de los efectos sobre el útero, otros órganos pueden ser afectados

519
directamente. Por ejemplo, para llegar al útero se debe desplazar la vejiga en
dirección anterior. Para realizar la cesárea se debe ejercer presión sobre el intestino,
lo que puede producir un íleo paralítico y detener la función intestinal. Debido a esta
manipulación, las funciones uterina, vesical, intestinal y circulatoria inferior deben
ser cuidadosamente evaluadas tras una cesárea para detectar rápidamente las
complicaciones y evitar potenciales problemas.

Alteraciones en la autoimagen o la autoestima

Los procedimientos quirúrgicos casi siempre dejan cicatrices que son hasta cierto
grado evidentes. En algunas situaciones, la cicatriz resultante de una cesárea puede
ser bastante visible, como cuando se realiza una incisión horizontal a través del
abdomen inferior. El aspecto de la cicatriz puede hacer que la mujer se sienta
cohibida. También puede tener problemas de autoestima. Esto puede originarse en la
creencia de que está marcada como alguien que no puede dar a luz por vía vaginal.

Tipos de incisión
Según el tipo de incisión de la cesárea, la paciente puede ser capaz de tener un parto
vaginal después de una cesárea (PVDC), que hoy en día se analiza con una prueba de
trabajo de parto después de una cesárea (PTPDC). En 2010, el American Congress of
Obstetricians and Gynecologists (ACOG) actualizó sus guías respecto al PTPDC para
determinar qué mujer puede tener un PVDC. Aunque existe una mayor incidencia de
rotura uterina con el PTPDC, la incidencia general de la mortalidad materna es mayor
en mujeres sometidas a cesárea. Sin embargo, el PVDC sigue siendo una alternativa
cada vez más exitosa a la cesárea. El tipo de incisión elegida depende de la
presentación del feto y la velocidad a la cual se puede realizar el procedimiento. En
general, existen dos tipos de incisiones cutáneas: vertical o transversal (de
Pfannenstiel). Ninguna indica el tipo de incisión a realizar en el útero.

520
Incisión vertical
En una incisión vertical, rara vez utilizada hoy en día en obstetricia, la línea se
emplaza entre el ombligo y la sínfisis del pubis. En el caso de una placenta previa, el
emplazamiento es alto a nivel del útero para evitar la sección del órgano placentario.
El resultado de esta incisión es una cicatriz cutánea extensa que atraviesa la porción
contráctil activa del útero. Este patrón de cicatrización acarrea un riesgo adicional de
complicación en futuros embarazos. Como este tipo de cicatriz uterina puede causar
la rotura del útero durante el trabajo de parto, es probable que la mujer no sea capaz
tener un parto vaginal posterior (véase Tipos de incisiones de cesárea). Este tipo de
incisión se realiza en las emergencias, cuando el tiempo es crucial.

Tipos de incisiones de cesárea

521
Incisión transversal
Ésta es la incisión de cesárea más común (también conocida como incisión de
Pfannenstiel). A diferencia de la incisión vertical, la transversal se realiza
horizontalmente a través del abdomen inferior inmediatamente por encima de la
sínfisis del pubis y atraviesa el útero justo por encima del cuello uterino. Esta incisión
también se denomina incisión de la bikini, ya que aun un traje de baño de corte bajo
la cubre. Como se realiza a través de la parte no activa del útero, o la parte del útero
que se contrae mínimamente, es menos probable que ocasione una rotura en trabajos
de parto posteriores. Por lo tanto, la incisión del segmento inferior permite a la mujer
intentar un PVDC. Otras ventajas de esta incisión incluyen:
• Menor pérdida de sangre
• Facilidad para suturar
• Mínimo riesgo de infección uterina posparto
• Menos riesgo de complicaciones gastrointestinales posparto

La desventaja
La principal desventaja de esta incisión es que se tarda más en realizarla. Entonces, si
la cesárea debe realizarse de prisa, como en una emergencia, la incisión transversal no
resulta práctica debido a las limitaciones de tiempo.

Sin suposiciones, por favor

A veces se realiza una incisión cutánea horizontal y la incisión uterina es vertical, o
viceversa. Por lo tanto, en un futuro embarazo, no supongas que una pequeña incisión
cutánea implica una pequeña incisión uterina.

Qué la causa
La cesárea está indicada cuando el trabajo de parto o el parto vaginal acarrean un
riesgo inaceptable para la madre o el feto, como en la DCP y la situación transversa u
otras presentaciones anormales. También puede ser necesaria si la inducción está
contraindicada o es dificultosa o si el trabajo de parto avanzado aumenta el riesgo de
morbilidad y mortalidad.
Las razones más comunes para la cesárea son:
• Mala presentación fetal (como presentación de hombros o de cara)
• Evidencia de intolerancia fetal al trabajo de parto
• DCP en la cual la pelvis es demasiado pequeña para albergar la cabeza fetal
• Ciertos casos de toxemia o preeclampsia
• Cesárea previa, especialmente con una incisión clásica
• Progreso inadecuado del trabajo de parto (fracaso de la inducción)

522
Sufrimiento fetal
Los trastornos que causan sufrimiento fetal también pueden implicar la necesidad de
una cesárea. Tales trastornos incluyen:
• Feto vivo con prolapso de cordón
• Hipoxia fetal
• Patrones anormales de la FCF
• Ambiente intrauterino desfavorable, como por una infección
• Isoinmunización Rh moderada a grave

Mamá necesita ayuda

Menos comúnmente, algunos trastornos maternos pueden exigir una cesárea. Éstos
incluyen:
• Placenta previa completa
• Desprendimiento de placenta
• Placenta ácreta
• Tumores malignos
• Enfermedades crónicas de la madre en las que el parto está indicado antes del
término
• Herpes genital activo
• Prolapso del cordón umbilical
• Incisión clásica (vertical) previa ya sea por una cesárea o una miomectomía
• Cerclaje cervical

523
Cómo se detecta
Pruebas especiales y procedimientos de control proporcionan indicaciones tempranas
de la necesidad de una cesárea:
• La resonancia magnética o la pelvimetría radiográfica revelan DCP y mala
presentación.
• La ecografía muestra tumores pelvianos que interfieren con el parto vaginal y la
posición fetal.
• La auscultación de la FCF (por fetoscopio, unidad Doppler o monitor fetal
electrónico) determina la intolerancia fetal aguda al trabajo de parto.

Qué hacer
Los cuidadores deben usar sus habilidades comunicacionales más efectivas para
educar a la paciente y su familia. Permite a la paciente hacer preguntas e instrúyela
antes de la realización de cada procedimiento y acerca de los fundamentos de cada
intervención. Es importante decirle qué se hace, por qué se hace y qué puede sentir.
El apoyo de la pareja durante la cesárea también es importante. En la preparación
para la cesárea se administra un anestésico. Las pacientes pueden recibir anestesia
general o regional, dependiendo del alcance del sufrimiento materno o fetal. Luego,
se coloca a la mujer sobre la mesa de operaciones. Se puede colocar una toalla debajo
de su cadera izquierda para reubicar los contenidos abdominales, alejándolos del
campo quirúrgico. Esto también puede ayudar a separar el útero de la vena cava, lo
que mejora la circulación hacia el feto y mejora el retorno venoso materno.

Se bloquean las bacterias, pero también la visión

Se puede colocar una pantalla metálica u otro tipo de protección a nivel de los
hombros de la paciente, cubierta con un paño estéril. Esto crea el área del campo
quirúrgico, es decir un ambiente estéril, y sirve para obstruir la visión de la paciente
de la incisión quirúrgica necesaria. El paño estéril impide el flujo de bacterias desde
las vías respiratorias de la mujer hacia el sitio de incisión. La colocación del paño
también interrumpe la línea de visión de la persona de apoyo, lo que permite evitar la
ansiedad y el temor que puedan surgir al ver sangre.

Apoyo para apoyar

La persona de apoyo en general se coloca a la cabecera de la cama de la madre.
Luego se limpia el área de la incisión con antisépticos en el abdomen de la paciente y
se colocan campos estériles de forma que sólo quede expuesta una pequeña área de
piel. En muchos casos, una cesárea es la primera cirugía que el padre o la persona de
apoyo ha presenciado. Por lo tanto, la persona puede estar demasiado abrumada por
el evento o demasiado interesada en el procedimiento como para ser un apoyo
óptimo. También puede preocuparse por toda la manipulación y los cortes que se
realizan antes de abrir el útero, suponiendo que el sufrimiento fetal no es extremo.

524
Recuerda preparar a la paciente y a la persona de apoyo para lo que pueden ver. Esto
puede ayudar a evitar el shock o la sorpresa así como promover la discusión abierta
acerca de cuánto les gustaría ver o no.

Las desventajas
Las posibles complicaciones maternas de la cesárea incluyen:
• Infecciones respiratorias
• Dehiscencia de la herida
• Tromboembolia
• Íleo paralítico
• Hemorragias
• Infecciones urinarias
• Lesión intestinal, vesical o uterina

Antes de la cirugía
Las medidas de cuidado preoperatorias incluyen tanto a la madre como al feto. Éstas
son algunas medidas que debes tomar:
• Evalúa el estado materno y fetal con frecuencia hasta el parto, según lo indiquen las
normas de la institución.
• Si fue indicado, asegúrate de realizar una ecografía; el médico puede haber
solicitado el estudio para determinar la posición fetal.
• Explica la cesárea a la paciente y su pareja y responde todas las preguntas que
tengan.
• Tranquiliza a la madre y su pareja y brinda apoyo emocional para mejorar su
autoestima y el autoconcepto.
Recuerda que una cesárea en general se realiza después de horas de trabajo de parto,

525
por lo que la paciente y su pareja pueden estar agotados. Enfatiza de forma breve pero
clara los puntos esenciales del procedimiento.
• Para una cesárea programada, discute el procedimiento con ambos padres y brinda
educación preoperatoria.
• Detecta signos de parto inminente en la madre.
• Demuestra el uso del espirómetro de incentivo y haz que la paciente practique
respiraciones profundas. Repasa las medidas de entablillado para disminuir el dolor
de la incisión con respiraciones profundas y tos.
• Restringe la comida y la bebida después de la medianoche si se indica anestesia
general para evitar aspiración de vómito.
• Prepara a la paciente afeitándola desde debajo de las mamas hasta la región púbica
y el cuarto superior de los muslos según se indique.
• Asea y afeita el abdomen y la sínfisis del pubis según se indique.
• Asegúrate que la vejiga de la paciente esté vacía, usa una sonda vesical según se
indique y verifica el flujo y la permeabilidad. Dile a la madre que la sonda
permanecerá por 24 h o más.
• Administra la medicación preoperatoria indicada.
• Administra un antiácido para neutralizar la acidez gástrica si está indicado.
• Comienza una infusión i.v. para reposición de líquidos usando la mano no
dominante de la paciente, de ser necesario. Usa un catéter 18G o más grande para
permitir la administración de sangre por la vía i.v. en caso de ser necesario.
• Asegúrate de que el médico haya solicitado la tipificación y compatibilidad de la
sangre materna y que haya dos unidades de sangre disponibles.

Después de la cirugía
Las medidas de cuidado postoperatorio de la madre y el niño incluyen:
• Tan pronto como sea posible, permite a la madre ver, tocar y sostener al recién
nacido, ya sea en la sala de parto o tras recuperarse de la anestesia general. El
contacto con el recién nacido promueve el vínculo.
• Verifica los apósitos perineales y abdominales cada 15 min por 1 h; luego cada
media hora por 4 h; cada hora por 4 h; y finalmente cada 4 h por 24 h.
• Evalúa cuidadosamente el fondo uterino en los mismos intervalos.
• Revisa los apósitos en busca de sangrado y repórtalo inmediatamente. Asegúrate de
mantener la incisión limpia y seca.
• Controla las constantes vitales cada 5 min hasta que estén estables. Luego
verifícalos cada vez que evalúas los apósitos perineales y abdominales.

526
• El médico puede prescribir oxitocina junto con los primeros 1 000-2 000 mL de
líquidos i.v. administrados, para promover la contracción uterina y disminuir el riesgo
de hemorragia. Asegúrate que la vía i.v. sea permeable y controla cuidadosamente los
efectos de la medicación.
• Controla los ingresos y egresos según se indique. Anticipa la administración de
líquidos i.v. a la madre por 24-48 h.
• Asegúrate que la sonda sea permeable y el flujo de orina sea adecuado. Tras retirar
la sonda, asegúrate de que la mujer pueda orinar sin dificultad y que el color y la
cantidad de orina sean adecuados.
• Mantén una vía aérea permeable tanto en la madre como en el recién nacido.
• Alienta a la madre a toser, respirar profundamente y usar el espirómetro de
incentivo para promover una adecuada función respiratoria.
• Si se usó anestesia general, permanece junto a la paciente hasta que reaccione.
• Si se usó anestesia regional, controla la recuperación de la sensibilidad de las
piernas.
• Ayuda a la madre a girar de lado a lado cada 1-2 h.
• Si se indica, enseña a la paciente a administrar analgesia controlada por ella misma.
• Da medicación analgésica según esté indicado y brinda medidas de confort para la
ingurgitación mamaria según corresponda.
• Si la madre quiere amamantar, aliéntala y ofrécele ayuda.
• Identifica los dolores en multíparas y controla los efectos de la medicación
analgésica. Puede ser necesario coordinar los momentos de administración de
analgesia y de amamantamiento para que el recién nacido no reciba mucho efecto
sedante.
• Promueve la deambulación temprana para prevenir complicaciones
cardiovasculares y pulmonares. Recuerda asistir a la madre inicialmente y asegúrate

527
de que no sufra hipotensión ortostática. Adviértele que los loquios pueden fluir
libremente cuando pasa de estar acostada a una posición erguida.

Tiempo de ir a casa
También se pueden brindar instrucciones sobre el cuidado hogareño a una mujer que
ha tenido cesárea, incluyendo:
• Instruir a la paciente a que informe inmediatamente en caso de hemorragia, dolor
torácico o de piernas (posible trombosis), disnea o separación de los bordes de la
herida
• Decirle que también informe en caso de signos y síntomas de infección, como
fiebre, dificultad para orinar y dolor de espalda
• Recordarle a la paciente asistir a su consulta de seguimiento. En ese momento,
puede hablar con su médico acerca del uso de anticonceptivos y la reanudación de la
actividad sexual

Presentación o posición fetal

Pueden surgir problemas con la presentación o posición fetal durante el trabajo de
parto y el parto. Aunque la mayoría de los fetos se acomoda en una posición
adecuada para el parto, puede haber posiciones y presentaciones alternativas que
dificultan mucho el parto vaginal y, en algunas ocasiones, lo hacen imposible.

528
 Un informe sobre la presentación de frente
La presentación de frente (la más rara de las presentaciones) puede ocurrir en una multípara o en una
mujer con músculos abdominales relajados. Éstos son algunos puntos clave acerca de este tipo de
presentación:
• Casi invariablemente da lugar a trabajo de parto interrumpido debido a que la cabeza se atasca en el
reborde pelviano a medida que se presenta el diámetro occipitomentoniano.
• A menos que la presentación se corrija espontáneamente, es necesario la cesárea para el nacimiento
seguro del bebé.
• Debido a que la presentación de frente genera una equimosis extrema en la cara y la cabeza del recién
nacido, sus padres pueden requerir la confirmación de que el bebé está sano.

Presentaciones y posiciones problemáticas

Algunas presentaciones y posiciones que pueden ser problemáticas incluyen la
posición occipitoposterior, la presentación podálica, la presentación de cara y la
situación transversa. Un tipo de presentación, llamada presentación de frente, rara
vez ocurre (véase Un informe sobre la presentación de frente).

Posición occipitoposterior
En alrededor de 1 cada 10 trabajos de parto, la posición fetal puede ser posterior en
lugar de la tradicional anterior. Cuando esto ocurre, el occipucio, asumiendo que la
presentación es de vértice, está dirigido en dirección diagonal y posterior, a la
izquierda o la derecha. En estas posiciones, durante la rotación interna la cabeza debe
rotar a través de un arco de unos 135° en lugar del arco normal de 90°.
Esta rotación a través del arco de 135° puede no ser posible si el feto tiene un
tamaño mayor al promedio o si no tiene buena flexión o si las contracciones son
ineficaces. Éstas pueden ocurrir:
• Ante una disfunción uterina por agotamiento materno
• Si la cabeza fetal queda detenida en posición transversa (detención transversa)

1, 2, 3, ¡rota!
Si la rotación a través del arco de 135° no ocurre pero el feto ha alcanzado la porción
media de la pelvis, puede ser rotado manualmente hacia una posición anterior con
fórceps y luego puede nacer. Como alternativa, se puede preferir una cesárea debido a
que el riesgo con la maniobra de fórceps medio supera el riesgo de la cesárea. Si se
usa el fórceps medio para el parto, la mujer tiene riesgo de sufrir laceraciones del
conducto reproductor, hemorragia e infección en el período de posparto.

Presentación podálica
La mayoría de los fetos están en presentación podálica temprano en el embarazo. Sin
embargo, en aproximadamente el 97 % de los embarazos el feto gira hacia una
presentación cefálica hacia la semana 38. Aunque la cabeza fetal es el diámetro

529
simple más amplio, las nalgas del bebé (podálica) más los miembros inferiores
ocupan más espacio. El fondo uterino, siendo la parte más grande del útero,
promueve el giro fetal para que las nalgas y los miembros inferiores queden dentro de
él. Además, la evidencia sugiere que una presentación podálica es menos probable si
la mujer adopta una posición de rodillas al pecho por aproximadamente 15 min todos
los días durante el embarazo.

Estilos de podálica, desde franca a completa

Existen muchos tipos de presentaciones podálicas:
• Franca: en la cual las nalgas son la parte que se presenta y las piernas están
extendidas y descansan contra el pecho fetal.
• De pie: que puede ser con un pie (simple) o con ambos pies (doble) y los muslos y
piernas no están flexionados.
• Completa: en la que los muslos fetales están flexionados sobre el abdomen y tanto
los glúteos como los pies fuertemente flexionados apoyan contra el cuello uterino.

Peligro, peligro
La presentación podálica es más riesgosa que la presentación cefálica debido a que
hay mayor riesgo de:
• Anoxia fetal por prolapso del cordón
• Lesión traumática de la cabeza (la cual sale después), que puede resultar en

530
hemorragia intracraneal o anoxia
• Fractura de la columna o de un brazo
• Trabajo de parto disfuncional
• Rotura prematura de membranas debido al mal encaje de la parte que se presenta
• Aspiración de meconio (la contracción inevitable de las nalgas del feto por la
presión cervical comúnmente produce salida de meconio hacia el líquido amniótico
antes del nacimiento)

Mismas etapas
En el parto en podálica, ocurren las mismas etapas de flexión, descenso, rotación
interna y rotación externa que en un parto cefálico (véase Una mirada al parto en
podálica, p. 382).

Gira, gira, gira

Una alternativa al parto vaginal o por cesárea de un feto en presentación podálica es
un método llamado versión cefálica externa, realizada en las semanas 36-38 si la
mujer no está en trabajo de parto. En este método, el feto es girado manualmente
desde la posición podálica a la cefálica antes del parto. El uso de la versión externa
puede disminuir el número de partos por cesárea debido a la presentación podálica en
un 40 %. Para girar al feto:

Se localizan las nalgas y la cabeza fetales y la mano del examinador las toma a
través del abdomen.

Se ejerce una leve presión para rotar al feto. Éste debe ser desplazado hacia
adelante, hasta la situación cefálica (véase Una mirada a la versión cefálica externa).

Una mirada al parto en podálica

La presentación podálica sigue las mismas etapas de descenso, flexión y rotación que la presentación
cefálica.
A medida que el feto ingresa al canal de parto, ocurren el descenso y la rotación externa, como se muestra
abajo.

Si la parte que se presenta son las nalgas, el médico introduce su mano hasta el canal de parto y jala las
piernas hacia afuera, como se muestra abajo. El parto en podálica sigue a medida que los hombros giran y
se presentan al diámetro anteroposterior de la pelvis.

531
 Luego nace la cabeza recostando al recién nacido sobre el brazo izquierdo del médico y la otra mano se
coloca sobre la nuca para aplicar una leve presión para flexionar completamente la cabeza, como se
muestra abajo. Al mismo tiempo, se aplica tracción hacia arriba y afuera sobre los hombros. Un asistente
puede aplicar leve presión sobre la pared abdominal externa para garantizar la flexión de la cabeza.

Presentación de cara
En la presentación de cara, el mentón es la parte que se presenta. Aunque esta
presentación es rara, cuando ocurre habitualmente el parto no avanza debido a que el
diámetro de la parte que se presenta es demasiado grande para la pelvis materna. La
presentación de cara es considerada como un signo de advertencia, ya que su causa
siempre es alguna anomalía en el feto o la madre.

532
 Una mirada a la versión cefálica externa
En la versión cefálica externa, el profesional rota manualmente el feto aplicando presión externa para
lograr una situación cefálica, lo que favorece la posibilidad de un parto vaginal normal.

Situación transversa
La situación transversa ocurre cuando el feto yace horizontal al eje longitudinal.
Debido a la desproporción con respecto a los diámetros pélvicos, el parto vaginal es
imposible.

Qué la causa
Los factores contribuyentes dependen de la anomalía de la presentación o de la
posición fetal específica.

Posición occipitoposterior

533
Las posiciones posteriores suelen ocurrir en mujeres con estas estructuras pélvicas:
• Pelvis androide
• Pelvis antropoide
• Pelvis contraída

Presentación podálica
La presentación podálica puede ocurrir por diversas razones, incluyendo:
• Edad gestacional menor de 40 semanas
• Anomalía fetal por anencefalia, hidrocefalia o meningocele
• Hidramnios, que permite el libre movimiento fetal por lo que el feto no necesita
encajarse para estar cómodo
• Anomalía congénita del útero, como tabique uterino, que atrapa al feto en posición
podálica
• Tumor ocupante de espacio en la pelvis que no permite el encajamiento, como un
mioma uterino y placenta previa
• Abdomen péndulo materno que ocurre cuando los músculos abdominales son laxos,
lo que hace que el útero caiga tan hacia adelante que la cabeza fetal queda fuera del
reborde pelviano, resultando en una presentación podálica
• Embarazo múltiple, donde el feto que se presenta no puede girar hacia la
presentación cefálica

Presentación de cara
Un feto en posición posterior, en lugar de flexionar la cabeza con el transcurso del
trabajo de parto, puede extenderla resultando en una presentación de cara. Las
situaciones en que esto ocurre incluyen:
• Una mujer con pelvis contraída
• Placenta previa
• Útero relajado de una multípara
• Prematurez
• Hidramnios
• Malformación fetal

Situación transversa
La situación transversa ocurre en estas situaciones:
• Una mujer con abdomen péndulo
• Un tumor uterino, como un mioma, que obstruye el segmento inferior
• Contracción del reborde pélvico
• Anomalías uterinas congénitas
• Hidramnios
• Hidrocefalia u otras anomalías groseras que impiden que la cabeza se encaje
• Prematurez

534
• Espacio para el libre movimiento fetal dentro del útero
• Embarazo múltiple (particularmente en el segundo gemelo)
• Cordón umbilical corto
• Placenta previa
• Anomalías fetales

Cómo se detecta
La detección de anomalías también depende de la posición fetal o la anomalía de
presentación específica.

Posición occipitoposterior
En la evaluación, se notará que la cabeza que se presenta en posición posterior no
calza en el cuello uterino tan ajustadamente como una en posición anterior. Debido a
que esto aumenta el riesgo de prolapso del cordón umbilical, la posición del feto debe
ser confirmada por exploración vaginal o por ecografía.
También se puede sospechar una posición posterior cuando ocurren patrones
disfuncionales del trabajo de parto, como:
• Fase activa prolongada
• Descenso interrumpido
• Ruidos cardíacos fetales mejor escuchados sobre los laterales del abdomen

535
Ponerse en posición
La mayoría de los fetos que se presentan en posición posterior rotan durante el trabajo
de parto y el parto puede ocurrir normalmente. Esta situación es más común cuando
el feto tiene un tamaño promedio y buena flexión. Esta rotación también es ayudada
por fuertes contracciones uterinas que rotan al feto a través del gran arco. El feto llega
al estrecho inferior en una buena posición para un parto satisfactorio y puede
presentar un leve modelado cefálico y formación de un tumor de parto.

Extraerlo
Una de las desventajas de la posición posterior es la mayor duración del trabajo de
parto, debido a que el arco de rotación es mayor. El dolor del trabajo de parto también
es diferente en este tipo de posición. Debido a que la cabeza fetal rota contra el sacro,
la mujer puede experimentar presión y dolor en su espalda baja por la compresión de
nervios sacros durante el trabajo de parto.

536
Presentación podálica
La presentación podálica se detecta a través de estos hallazgos:
• Los ruidos cardíacos fetales en general se oyen en una posición alta en el abdomen.
• Las maniobras de Leopold identifican la cabeza fetal en el fondo uterino.
• El examen vaginal revela la presencia de las nalgas o de un pie (o ambos) como la
parte que se presenta, aunque, si la presentación podálica es completa y firmemente
encajada, los glúteos fuertemente estirados pueden confundirse en el examen vaginal
con la cabeza y la hendidura interglútea puede confundirse con la sutura sagital.
• La ecografía revela la posición del feto y brinda información sobre el diámetro
pelviano, el diámetro craneano fetal y la existencia de placenta previa.

Presentación de cara
Cuando se sospecha una presentación de cara se puede realizar una ecografía para
confirmar la posición del feto. Si se solicita, se toman las medidas de los diámetros
pélvicos. Otros signos de presentación de cara incluyen:
• La cabeza fetal que se siente más prominente que lo normal sin encajamiento
aparente durante las maniobras de Leopold.
• La cabeza y la espalda fetal que se sienten de mismo lado de útero con las
maniobras de Leopold.
• Dificultad para delinear la espalda del feto (debido a que es cóncava).
• Los ruidos cardíacos fetales oídos del lado del feto donde se pueden palpar los pies
y los brazos (en una espalda extremadamente cóncava, lo que transmite los ruidos
cardíacos fetales hacia el pecho impulsado hacia adelante).

537
• El examen vaginal revela la nariz, la boca o el mentón como la parte que se
presenta.

Situación transversa
Una situación transversa habitualmente es obvia en la inspección, cuando el ovoide
uterino está más horizontal que vertical. Otros métodos de detección incluyen:
• Maniobras de Leopold, que hacen más fácil palpar el feto en situación transversa
• Ecografía, que confirma la situación transversa y proporciona otra información
(como el tamaño pélvico)

Qué hacer
El manejo de las anomalías de posición o presentación fetal depende del tipo
específico de anomalía.

538
Posición occipitoposterior
Como el dolor del trabajo de parto puede ser intenso cuando un feto se encuentra en
esta posición, el abordaje puede ser un desafío. En general, la mujer en trabajo de
parto pide medicación para aliviar la intensa presión sobre y el dolor en su espalda.
Considera métodos alternativos para aliviar la presión sobre la espalda, tales como:
• Ejerce presión sobre el sacro, como un masaje de espalda, o sugiere un cambio de
posición para aliviar parte del dolor.
• Aplica calor o frío, dependiendo de cuál sea más efectivo para aliviar el dolor.
• Pide a la mujer que se acueste sobre el lado opuesto a la espalda fetal o que adopte
una posición sobre manos y rodillas para ayudar a la rotación fetal.
• Alienta a la mujer a orinar cada 2 h para mantener la vejiga vacía y evitar
interrumpir el descenso del feto y toda molestia adicional.
• Como el trabajo de parto en general se prolonga, presta atención al momento
transcurrido desde que la paciente comió por última vez. Durante el trabajo de parto
puede requerir soluciones i.v. de glucosa para reponer los depósitos.

Algo más para considerar

Éstas son otras consideraciones para la mujer que da a luz a un bebé en posición
occipitoposterior:
• Durante el trabajo de parto la mujer necesita mucho apoyo para evitar que se asuste
por el tiempo prolongado del trabajo de parto. Además, debes brindar explicaciones
prácticas paso a paso de lo que está pasando.
• Ten en cuenta que la mujer mejor preparada para el trabajo de parto en general es la
que más se asusta cuando ocurren desviaciones ya que se da cuenta que el trabajo de
parto no será “de libro” o como lo describió el instructor de parto. Tranquilízala a
menudo diciéndole que, a pesar de que su trabajo de parto es prolongado, se

539
encuentra dentro de límites seguros y controlados.

Presentación podálica
Si el feto en presentación podálica puede nacer por vía vaginal, cuando se alcanza la
dilatación completa se le permite a la mujer pujar y así salen las nalgas, el tronco y
los hombros. Esto es lo que puedes anticipar:
• A medida que las nalgas emergen espontáneamente del canal de parto, se fija y
contiene el canal con una toalla estéril debajo de la superficie inferior del recién
nacido.
• Los hombros se presentan al estrecho inferior, con su mayor diámetro
anteroposterior. Si los hombros no nacen fácilmente, el brazo del hombro posterior
puede ser jalado hacia abajo pasando dos dedos sobre el hombro y llevándolos hacia
abajo hasta el codo y luego pasando el brazo flexionado sobre la cara y el pecho del
recién nacido y luego hacia afuera.
• Luego se hace nacer el otro brazo de la misma manera. La rotación externa está
permitida para llevar la cabeza hacia el mejor diámetro del estrecho inferior.

Todo viene con la cabeza

El nacimiento de la cabeza que viene detrás requiere una gran cantidad de juicio y
habilidad. Así es como se hace:
• Para ayudar al nacimiento de la cabeza, el tronco del recién nacido en general se
coloca a horcajadas sobre el antebrazo derecho del médico.
• El médico introduce dos dedos de su mano derecha en la boca del recién nacido.
• El médico desliza su mano izquierda dentro de la vagina de la madre, con la palma
hacia abajo, junto con la espalda del recién nacido.
• Se aplica presión sobre el occipucio para flexionar completamente la cabeza.
• Se aplica una suave tracción sobre los hombros (hacia arriba y afuera) para el
nacimiento de la cabeza.

Fórceps
También se puede lograr el nacimiento de la cabeza usando fórceps de Piper para
controlar la flexión y la velocidad del descenso (véase Uso del fórceps de Piper).

540
Riesgos para la cabeza
El nacimiento de la cabeza es la parte más riesgosa de un parto en podálica. Éstas son
algunas complicaciones a considerar:
• Como el ombligo nace antes que la cabeza, un rulo del cordón pasa a los lados de la
cabeza y automáticamente se com-prime. Esta compresión se debe a la presión de la
cabeza contra el reborde pélvico.
• Con una presentación cefálica, el moldeado a los límites del canal de parto ocurre
en horas. Con un parto en podálica, este cambio de presión ocurre instantáneamente.
Pueden producirse desgarros tentoriales como resultado de este cambio de presión.
Tales desgarros pueden causar disfunción de la motricidad gruesa, problemas
mentales o daño letal en el feto.
• Se puede hacer nacer al recién nacido súbitamente para disminuir la duración de la
compresión del cordón. Sin embargo, al hacerlo puede producirse una hemorragia
intracraneana.
• Un recién nacido que se hace nacer gradualmente para reducir la probabilidad de
lesión intracraneana puede sufrir hipoxia.

541
¿Qué sucedió?
Los padres y profesionales sanitarios en general inspeccionan más atentamente a un
recién nacido que nació en podálica que a un recién nacido con parto normal por
varias razones:
• La causa del parto en podálica puede ser desconocida. Los padres y la persona que
realiza la evaluación física inicial del recién nacido pueden buscar el motivo que
generó la presentación podálica.
• Recuerda que un recién nacido que nació en posición podálica franca puede
retomar su posición fetal. Puede mantener sus piernas extendidas y a nivel de la cara
los primeros 2-3 días de vida.
• El recién nacido que presentó una presentación podálica de pie puede mantener las
piernas extendidas los primeros días.
• Asegúrate de señalar estas posibles posiciones a los padres para evitar
preocupaciones innecesarias o una mala interpretación de la postura inusual del
recién nacido.

Uso del fórceps de Piper

A veces, la cabeza fetal no puede nacer fácilmente en una presentación podálica. Se puede usar el fórceps
de Piper para aplicar tracción directamente sobre la cabeza, evitando dañar el cuello fetal.

542
Versión alternada
Si se realiza una versión cefálica externa antes del parto para girar al feto hacia la
posición cefálica, recuerda las siguientes consideraciones:
• Se debe registrar de forma continua la FCF y tal vez mediante ecografía.
• Se puede administrar un agente tocolítico para ayudar a relajar el útero.
• Brinda apoyo a la mujer para ayudarla a tolerar las molestias de la presión
experimentadas durante el procedimiento.
• Las mujeres Rh negativas deben recibir inmunoglobulina Rho ante cualquier
sangrado mínimo.

Aversión a la versión
Las contraindicaciones para la versión cefálica externa incluyen:
• Embarazo múltiple
• Oligohidramnios grave
• Contraindicaciones para el parto vaginal
• Cordón alrededor del cuello
• Sangrado durante el tercer trimestre inexplicado (que sugiere placenta previa)

Presentación de cara
Si el mentón es anterior y los diámetros pélvicos están dentro de límites normales, el
feto en presentación de cara puede nacer sin dificultad. Sin embargo, se deben
considerar ciertas complicaciones:
• Puede haber una primera etapa del trabajo de parto prolongada debido a que la cara
no se ajusta lo suficiente para generar un encajamiento ajustado.
• Si el mentón es posterior, la cesárea es el método óptimo de parto debido a que el
parto vaginal requeriría una rotación de posterior a anterior, lo que puede demorar
mucho tiempo. Además, tal rotación puede resultar en disfunción uterina o en una
detención transversa.

El dilema del edema

543
Los bebés que nacen tras una presentación de cara tienen mucho edema facial y
pueden tener un color violeta por la equimosis. Consideraciones adicionales incluyen:
• El edema de labios puede ser tan grave que el recién nacido no puede succionar por
1-2 días.
• El recién nacido puede requerir alimentación por sonda esofágica para recibir
suficientes líquidos hasta que pueda succionar en forma efectiva.
• Se debe cuidar atentamente que el recién nacido tenga una vía aérea permeable.
• En general el recién nacido es transferido a una UCI neonatal por las primeras 24 h.
• Asegura a los padres que el edema desaparecerá en pocos días y que no tiene
efectos a largo plazo.

Situación transversa
Un feto maduro en situación transversa no puede nacer por vía vaginal. Aunque las
membranas en general se rompen al comienzo del trabajo de parto, no hay parte que
se presente. Por lo tanto, puede haber prolapso de cordón o el hombro puede
descender y obstruir el cuello uterino. La cesárea es obligatoria en esta instancia. Por
lo tanto, para lidiar con una situación transversa, sigue las medidas de cuidado de la
cesárea.

Tamaño fetal

544
El tamaño del feto puede indicar un parto difícil. En general, el feto que pesa más de
4 500 g puede conducir a un parto complicado. Un tamaño fetal anormalmente grande
puede implicar un problema en el nacimiento ya que puede causar desproporción
cefalopélvica o rotura uterina por obstrucción. El riesgo de mortalidad perinatal en
recién nacidos grandes es sustancialmente más alto que en recién nacidos de tamaño
normal (15 % frente a 4 %). El recién nacido de gran tamaño que nace por vía vaginal
también tiene un riesgo mayor a lo normal de:
• Parálisis de nervios cervicales
• Lesión del nervio frénico
• Fractura de clavícula debido a distocia de hombros

Mamá también
Durante el período de posparto la madre tiene mayor riesgo de hemorragia debido a
que el útero sobredistendido puede no contraerse rápidamente.

Distocia de hombros
La distocia de hombros tiene una incidencia cada vez mayor junto con el mayor peso
promedio del peso neonatal. El problema ocurre en la segunda etapa del trabajo de
parto cuando nace la cabeza fetal, pero los hombros son demasiado grandes para
ingresar al estrecho superior. Esta situación puede generar desgarros vaginales o
cervicales en la madre o compresión del cordón que lleva a una fractura de clavícula
o a lesión del plexo braquial en el feto.

545
Qué lo causa
Los fetos grandes son más frecuentes en mujeres diabéticas, y también se asocian con
multiparidad, debido a que cada recién nacido tiende a ser ligeramente más pesado y
de mayor tamaño que los nacidos antes. La distocia de hombros es más probable en
niños de mujeres con diabetes, en multíparas y en embarazos de postérmino.

Cómo se detecta
Aunque el tamaño fetal en general puede detectarse mediante palpación, puede ser
pasado por alto en una mujer obesa debido a que el contorno fetal es difícil de palpar.
Además, sólo porque sea obesa no significa que tenga una pelvis más grande que lo
normal; de hecho, su pelvis puede ser pequeña. La pelvimetría o la ecografía es la
mejor forma de comparar el tamaño fetal con la capacidad de la pelvis de la mujer.

¿Cabeza y... hombros?

Sin embargo, la distocia de hombros en general no se identifica hasta el nacimiento
de la cabeza. Luego, el hombro anterior parece encajarse debajo de la sínfisis del
pubis. La distocia de hombros se puede sospechar tempranamente si:
• La segunda etapa del trabajo de parto es prolongada.
• El descenso se detiene.
• Cuando aparece en el periné, la cabeza (coronamiento) se retrae en lugar de protruir
con cada contracción (signo de la tortuga).

Qué hacer
Si el feto es tan grande que no puede nacer por vía vaginal, la cesárea se convierte en

546
el método de elección. En la distocia de hombros, las medidas pueden incluir:
• Pedir a la mujer que flexione sus muslos pronunciadamente sobre su abdomen para
ensanchar el estrecho inferior y ayudar al nacimiento del hombro anterior
• Aplicar presión suprapúbica para ayudar al hombro a escapar de debajo de la
sínfisis del pubis

Fuerza uterina ineficaz

Las contracciones uterinas impulsan al feto en movimiento a través del canal de
parto. En general, las contracciones inician en un punto marcapasos en el útero.
Cuando ocurre una contracción, se disemina por todo el útero circundándolo. Luego
ocurre la repolarización, se alcanza un tono de reposo bajo y comienza otra
contracción activada por el marcapasos. Este proceso es ayudado por:
• Hormonas: trifosfato de adenosina, estrógeno y progesterona
• Electrólitos: calcio, sodio y potasio
• Proteínas: actina y miosina
• Adrenalina y noradrenalina
• Oxitocina
• Prostaglandinas

Ineficaz = mayor mortalidad

Aunque el 95 % de los trabajos de parto se completan con contracciones que siguen
un curso predecible y normal, un trabajo de parto ineficaz puede ocurrir. La
incidencia de infección materna puerperal y de hemorragia y mortalidad neonatal es
más alta en mujeres que sufren un trabajo de parto prolongado que en las que no. Por
lo tanto, es vital reconocer y evitar un trabajo de parto ineficaz.
Aunque el trabajo de parto eficaz puede volverse ineficaz en cualquier momento,
existen dos tipos generales:

Primario (al inicio del trabajo de parto)

Secundario (más tarde en el trabajo de parto)

547
Sé productivo
El trabajo de parto anormal puede producir ansiedad, miedo o desaliento en la mujer
así como en su pareja. Debes explicar continuamente lo que está sucediendo a la
mujer y su persona de apoyo (véase Ayuda a tu paciente a reducir el estrés). Además,
existen algunas medidas que puedes emplear para promover un trabajo de parto más
productivo (véase Promoción del trabajo de parto productivo, p. 394).

Cuando la fuerza no está contigo

Las complicaciones debidas a la fuerza uterina ineficaz pueden interrumpir el curso
natural del trabajo de parto. Estas complicaciones incluyen:
• Contracciones hipertónicas
• Contracciones hipotónicas
• Contracciones descoordinadas (véase Compara y contrasta las contracciones, p.
395)

Recomendación de experto
Ayuda a tu paciente a reducir el estrés
Un trabajo de parto disfuncional puede ser producido por el estrés y puede a su vez producir estrés, el cual
aumenta la disfunción. Si una mujer está estresada o asustada durante el trabajo de parto, su cuello uterino
no se dilatará tan rápidamente, lo que prolonga el proceso.
Emplea estas técnicas para ayudar a la paciente y su pareja a reducir el estrés:
• Pregunta directamente si la mujer tiene preocupaciones.
• Brinda explicaciones de todos los procedimientos.

548
 • Asegúrate de que la persona de apoyo se sienta tan bienvenida y cómoda como la embarazada.
• Haz preguntas como “¿Es el trabajo de parto como pensabas que sería?” tanto a la mujer como su
persona de apoyo para ayudarlos a expresar las preocupaciones.
• Recuerda que el dolor es agotador y el reposo promueve una adecuada dilatación cervical.
• Alienta a la paciente a descansar o dormir (si es posible) entre las contracciones.
• Alienta el uso de medidas no farmacológicas.
• Emplea medidas de comodidad, como respirar con la mujer, dar masajes de espalda, cambiar las sábanas
y usar paños fríos; si los ejercicios de respiración son eficaces, puede reducirse la necesidad de analgesia
(la cual puede llevar a contracciones hipotónicas).
• Insta a la mujer a ponerse de costado para que el útero se aleje de la vena cava y aumentar la
comodidad, aumentar la irrigación sanguínea del útero y prevenir la hipotensión.
• Si una mujer está más cómoda acostada en posición supina, coloca una almohada debajo de un glúteo
para inclinar la pelvis y mover el útero hacia un lado.

Contracciones hipertónicas
Las contracciones uterinas hipertónicas se manifiestan por un tono de reposo por
encima de 15 mm Hg. Aun así, la intensidad de las contracciones puede no ser mayor
que la de las contracciones hipotónicas. Las contracciones hipertónicas son
frecuentes. Son más frecuentes en la fase latente del trabajo de parto y pueden resultar
en un trabajo de parto precipitado (véase Trabajo de parto precipitado, p. 396).

Contracciones hipotónicas
Las contracciones se denominan hipotónicas cuando su cantidad o su frecuencia son
bajas. Por ejemplo, pueden no aumentar más allá de dos o tres en un período de 10
min. La fuerza de las contracciones no se eleva por encima de 25 mm Hg.

549
Agotamiento total
Las contracciones hipotónicas suelen prolongar el trabajo de parto porque se
requieren muchas para lograr la dilatación cervical. Esto puede resultar en
agotamiento de la madre así como de los órganos involucrados. Este agotamiento
puede llevar a:
• Contracciones ineficaces del útero, lo que incrementa la probabilidad de
hemorragia posparto en la mujer
• Riesgo de infección uterina y fetal debido al extenso período de dilatación cervical

Recomendación de experto
Promoción del trabajo de parto productivo
Algunas medidas usadas para promover el trabajo de parto productivo pueden ayudar a evitar
complicaciones graves del trabajo de parto ineficaz. Considera las siguientes medidas para una paciente
que sufre de trabajo de parto anormal.

Depósitos de glucosa
Como el trabajo de parto consume energía, puede agotar los depósitos de glucosa. Para investigar esta
posibilidad:
• Al ingresar la paciente a la sala de parto, pregúntale a qué hora comió por última vez para determinar si
está en riesgo de agotamiento de los depósitos de glucosa. Alerta al médico o a la partera sobre esta
posibilidad.
• Si la paciente aún está en trabajo de parto temprano, se le puede permitir beber algún líquido rico en
hidratos de carbono, como jugo de naranja. También se puede iniciar la administración de líquidos i.v.
para aportar glucosa.
• La mayoría de los médicos y parteras también permiten a la mujer chupar chupetines o caramelos duros
durante el trabajo de parto para un aporte adicional de glucosa.

Reposición de líquidos
Muchas mujeres no quieren recibir líquidos i.v. durante el trabajo de parto. Algunas lo consideran una
pérdida de control sobre sus cuerpos o una pérdida de la naturalidad del trabajo de parto y del parto.
Toma estas medidas para disminuir las preocupaciones de la paciente:
• Explica el propósito de la reposición de líquidos i.v. antes de llegar con la bolsa de líquidos y la cánula.
• Al introducir el catéter i.v., intenta hacerlo en la mano no dominante de la mujer.
• Asegura a la paciente que puede salir de la cama y caminar así como girar libremente o desplazarse
durante el trabajo de parto según lo desee ya que ninguna de estas acciones interfiere con la infusión.

550
Contracciones descoordinadas
Las contracciones descoordinadas ocurren erráticamente, una detrás de otra seguidas
por un largo período sin contracciones. La falta de un patrón regular dificulta el
reposo de la mujer o el uso de los ejercicios de respiración entre contracciones. Las
contracciones descoordinadas pueden ocurrir tan cerca unas de otras que no permiten
un buen tiempo de llenado.

Recomendación de experto
Compara y contrasta las contracciones
Aquí se muestran ilustraciones de los diferentes tipos de actividad uterina. Dependiendo de tu evaluación,
puede ser necesario que intervengas para promover contracciones de trabajo de parto adecuadas.

Contracciones típicas
Las contracciones uterinas típicas ocurren cada 2-5 min durante el trabajo de parto activo y típicamente
duran 30-90 seg.

Contracciones hipertónicas
Las contracciones hipertónicas no permiten al útero descansar entre ellas, como lo demuestra una presión
de reposo de 40-50 mm Hg.

551
 Contracciones hipotónicas
Las contracciones hipotónicas son evidentes por una elevación de la presión en no más de 10 mm Hg
durante una contracción.

Qué la causa
Las causas de la fuerza uterina ineficaz dependen del tipo de disfunción.

Contracciones hipertónicas
Este tipo de contracciones ocurren debido a que las fibras musculares del miometrio
no se repolarizan tras una contracción, lo que permite aceptar un nuevo estímulo de
marcapasos. Pueden ocurrir cuando más de un marcapasos estimula las contracciones,
a diferencia del estímulo simple normal que ocurre en las contracciones normales. La
administración de oxitocina también puede causar contracciones hipertónicas (véase
Contracciones hipertónicas y oxitocina, p. 397).

552
Contracciones hipotónicas
Las contracciones hipotónicas ocurren usualmente durante la fase activa del trabajo
de parto. Pueden ocurrir cuando:
• Se ha administrado analgesia muy tempranamente (antes de una dilatación cervical
de 3-4 cm).

Trabajo de parto precipitado

El trabajo de parto precipitado ocurre cuando las contracciones uterinas son tan fuertes que la mujer da a
luz tan sólo con unas pocas contracciones rápidas. En general se lo define como un trabajo de parto
completado en menos de 3 h. Un trabajo de parto tan rápido puede ocurrir en multíparas. Además, puede
producirse tras la inducción con oxitocina o cuando se realiza una amniotomía.

Fuerza peligrosa
En el trabajo de parto precipitado, las contracciones pueden ser tan fuertes que llevan a la separación
prematura de la placenta, poniendo a la madre y al feto en riesgo de hemorragia. La mujer también puede
sufrir lesiones como laceraciones del canal de parto. El trabajo de parto precipitado también es
desconcertante y la mujer puede sentir que ha perdido el control.
El trabajo de parto rápido también plantea un riesgo adicional para el feto. Puede producirse una
hemorragia subdural por la liberación de la presión sobre la cabeza.

Evidencia gráfica
El trabajo de parto precipitado puede ser detectado por un gráfico del trabajo de parto. Esto puede ocurrir
durante la fase activa de la dilatación, cuando la velocidad es mayor a 5 cm/hora (1 cm cada 12 min) en
una nulípara y mayor a 10 cm/hora (1 cm cada 6 min) en una multípara. Si esto ocurre, se puede
administrar un tocolítico para reducir la fuerza y la frecuencia de las contracciones.

Aún más cortas la vez siguiente

Debido a que los trabajos de parto suelen ser más rápidos en embarazos posteriores, informa a la mujer
multípara hacia la semana 28 de gestación que su trabajo de parto puede ser más corto que el anterior. Ella
debe planificar el transporte adecuadamente cronometrado al hospital o centro de parto alternativo.
Cuando el trabajo de parto comienza, alerta a la mujer que ha tenido un trabajo de parto y parto
precipitado que puede volver a dar a luz de esta manera. Al prepararse para el parto, tanto las grandes
multíparas como las mujeres con antecedentes de trabajo de parto precipitado, se debe tener lista la sala de
parto para el nacimiento antes de la dilatación completa. Luego, el parto puede lograrse en un ambiente
controlado.

• Existe distensión intestinal o vesical, impidiendo el descenso o el encajamiento

firme.
• El útero está sobredistendido debido a embarazo múltiple, a un feto único más
grande de lo normal, a hidramnios o a gran multiparidad.

Contracciones descoordinadas
Con las contracciones descoordinadas puede haber más de un marcapasos que inicie
las contracciones. Además, los puntos receptores en el miometrio actúan
independientemente del marcapasos.

553
Cómo se detecta
La fuerza uterina ineficaz se determina a través del examen físico y los controles. Los
signos y síntomas dependen del tipo de disfunción.

Contracciones hipertónicas
Las contracciones hipertónicas son determinadas por la presencia de contracciones
uterinas dolorosas que se palpan o se observan en un monitor electrónico. En éste,
estas contracciones uterinas muestran un tono de reposo elevado y una falta de
relajación entre contracciones. El control fetal incluso puede revelar bradicardia y
sufrimiento fetal en forma de desaceleraciones tardías debido a que la ausencia de
relajación uterina no permite el mejor llenado uterino posible, lo que resulta en una
menor oxigenación del feto. La mujer no puede relajarse entre contracciones y puede
tener dificultad para respirar en las contracciones. Éstas son dolorosas debido a la
inadecuada relajación del miometrio.

Contracciones hipotónicas
Las contracciones hipotónicas en general no son dolorosas debido a que no son
intensas. Sin embargo, el dolor es subjetivo; la percepción de una mujer de las
contracciones uterinas puede diferir de la de otra. Por lo tanto, algunas mujeres
pueden considerar estas contracciones como muy dolorosas.

Recomendación de experto
Contracciones hipertónicas y oxitocina
Cuando valoras a la paciente que recibe oxitocina, controla para detectar contracciones hipertónicas. Éstas
pueden tener una intensidad de hasta 100 mm Hg. Con estas contracciones el feto puede experimentar
desaceleraciones tardías y aumentos de la FCF, como se muestra aquí.

554
Falta de progreso
Las contracciones hipotónicas se detectan por la falta de progresión del trabajo de
parto y dilatación cervical. Las contracciones son insuficientes para dilatar el cuello
uterino y no producen registros intensos en el monitor electrónico de contracciones
uterinas.

Efectos adversos de la oxitocina

Cuando administras oxitocina, ten en mente sus posibles efectos adversos e interviene para evitar
complicaciones. Los efectos adversos incluyen:
• Mareo
• Cefaleas
• Náuseas y vómitos
• Hipotensión
• Bradicardia o taquicardia fetal
• Contracciones hipertónicas
• Producción de orina disminuida

Contracciones descoordinadas
Los patrones de contracciones descoordinadas pueden detectarse con un monitor
externo fetal y uterino. Este control permite evaluar la frecuencia, el patrón, el tono
de reposo y la respuesta fetal a las contracciones, revelando un patrón anormal. En
general, este patrón puede detectarse en 15 min; sin embargo, puede ser necesario un
período mayor para demostrar el patrón desorganizado en el trabajo de parto
temprano.

Qué hacer
El manejo de la fuerza uterina ineficaz depende del tipo de disfunción. El apoyo
emocional y otras medidas de confort son esenciales. Puede ser necesario usar

555
medicación, como oxitocina (véase Efectos adversos de la oxitocina y Prevención de
las complicaciones de la oxitocina). La cesárea puede ser necesaria si otras medidas
fracasan.

Contracciones hipertónicas
Una mujer cuyo dolor parece desproporcionado con la calidad de las contracciones
debe ser controlada con un monitor uterino y fetal por un intervalo de al menos 15
min para asegurar que la fase de reposo de las contracciones es adecuada y para
determinar que el patrón fetal no demuestra desaceleraciones tardías.

Buenas medidas
Otras medidas de manejo incluyen:
• Promover el reposo
• Proporcionar analgésicos, como morfina
• Posiblemente inducir sedación, para que la mujer pueda descansar
• Posiblemente administrar morfina para relajar la hipertonía
• Medidas para promover la comodidad, como cambiar las sábanas y la bata de la
paciente, atenuar la luz de la habitación y reducir el ruido y la estimulación

Recomendación de experto
Prevención de las complicaciones de la oxitocina
556
 La infusión de oxitocina puede causar estimulación uterina excesiva, lo que lleva a hipertonía, tetania,
rotura, laceraciones cervicales o perineales, separación placentaria prematura, hipoxia fetal o parto
enérgico y rápido (y sobrecarga de líquidos) que puede llevar a convulsiones y coma. Para evitar estas
complicaciones, sigues estas guías.

Estimulación uterina excesiva

• Administra oxitocina con una bomba volumétrica y usa infusión por goteo para que la droga pueda ser
interrumpida, de ser necesario, sin interrumpir la vía i.v. principal.
• Cada 15 min controla las contracciones uterinas, la presión intrauterina, la frecuencia cardíaca fetal y el
carácter de la pérdida de sangre.
• Si las contracciones ocurren con una separación de menos de 2 min, duran 90 seg o más o superan los
50 mm Hg, detén la infusión, gira a la paciente hacia un lado (preferentemente hacia la izquierda) e
informa al médico. Las contracciones deberían ocurrir cada 2.5-3 min, seguidas por un período de
relajación.
• Ten disponible sulfato de magnesio (solución al 20 %) para relajar el miometrio.

Sobrecarga de líquidos
• Para identificar la sobrecarga de líquidos controla los ingresos y egresos de la paciente, especialmente
en infusiones prolongadas de dosis por encima de 20 mU/min.
• El riesgo de sobrecarga de líquidos también aumenta cuando la oxitocina se administra en una solución
hipertónica tras un aborto.

Si no está funcionando
Si se detecta una FCF con desaceleraciones, una primera etapa del trabajo de parto
anormalmente larga, o una falta de progreso con los pujos (detención de la segunda
etapa), puede ser necesaria una cesárea. La mujer y su persona de apoyo deben
comprender que, aunque las contracciones son fuertes, en realidad son ineficaces y no
están logrando dilatar el cuello uterino.

Contracciones hipotónicas
El manejo de las contracciones hipotónicas incluye estas consideraciones:
• Si la hipotonía es el único factor anormal (tras haber descartado DCP o mala
presentación fetal por ecografía), entonces se debe alentar el reposo y la ingestión de
líquidos.
• Si las membranas no se han roto espontáneamente, romperlas en este momento
puede ser útil.
• Se puede administrar oxitocina por vía i.v. para fomentar el trabajo de parto
haciendo que el útero se contraiga en forma más efectiva.
• Si se desarrolla hipertensión, interrumpe la oxitocina y notifica al médico.

Contracciones descoordinadas
El manejo de las contracciones descoordinadas incluye estas consideraciones:
• La administración de oxitocina puede ser útil en el trabajo de parto descoordinado
para estimular un patrón de contracciones más eficaz y consistente, con un mejor y
menor tono de reposo.

557
• Si se genera hipertensión, interrumpe la oxitocina y notifica al médico.

Muerte fetal intrauterina

La muerte fetal intrauterina se describe como muerte del feto que ocurre en una
gestación de 20 semanas o más. También se puede definir como un peso fetal de 500
g o más.

Qué la causa
Existen cuatro causas de muerte fetal:

Fetales

Maternas

Placentarias

Desconocidas

Problemas fetales
Las causas fetales incluyen anomalías genéticas o congénitas e infección.

Problemas maternos
Las causas maternas incluyen edad materna avanzada, hipertensión, diabetes y

558
complicaciones relacionadas con el embarazo, como preeclampsia y eclampsia, rotura
uterina, incompatibilidad Rh e infección materna.

Problemas placentarios
Las causas placentarias incluyen desprendimiento de placenta (causa más común),
prolapso del cordón o un nudo verdadero del cordón, rotura prematura de membranas
(RPM) y transfusión de gemelo a gemelo.

Problemas desconocidos
A veces no hay una causa clara o explicable de la muerte intrauterina.

Qué buscar
Una mujer embarazada que informa que ya no puede sentir a su bebé moverse es el
primer signo de posible muerte fetal. Además, el médico puede no ser capaz de
detectar los latidos cardíacos fetales.

Qué dicen las pruebas

La única forma de confirmar la muerte fetal es a través de una ecografía, la cual
puede evaluar los movimientos cardíacos fetales. La ausencia de éstos confirma la
muerte fetal.

Cómo se trata
559
El tratamiento consiste en inducir el trabajo de parto dentro de los próximos días tras
la determinación de la muerte fetal ya que cuanto más tiempo la mujer retenga al feto,
mayor es el riesgo de desarrollar CID. Si la gestación es menor a 28 semanas, el
cuello uterino puede no ser favorable para una inducción; puede ser necesario inducir
con supositorios vaginales de prostaglandina E2 o misoprostol oral o intravaginal.

Qué hacer
El cuidado de enfermería de una mujer que ha experimentado una muerte fetal
intrauterina no es diferente del de una mujer que da a luz a un feto viable; sin
embargo, el cuidado emocional ciertamente es más complejo.
• Responde las preguntas de la mujer tan honestamente como sea posible.
• Aliéntala a darle nombre y sostener a su bebé, si es capaz.
• Recuerda que cada paciente atraviesa el duelo en diferentes etapas.
• Ten en mente que la mujer y su pareja pueden reaccionar a la muerte del bebé de
diferentes maneras.
• Ofrece llamar a un sacerdote, un pastor o un capellán para la mujer, su pareja y la
familia.
• Concede a la mujer, su pareja y la familia tiempo para hacer el duelo.
• Proporciona a la mujer y su pareja tiempo privado sin apuros con el bebé para
favorecer el proceso del duelo.
• Permite a la mujer asistir con el aseo y la vestimenta del bebé.
• Pregunta a la mujer y su pareja si desean que se realice un ritual religioso
particular, como un bautismo o una bendición.
• De acuerdo con las normas institucionales, recolecta recuerdos como una fotografía
del bebé, y entrégalos a la familia; algunas instituciones toman una fotografía del
bebé, que se guarda en los registros por un año; si la mujer rechaza inicialmente la
fotografía, puede cambiar de idea más adelante.
• Recoge huellas, un mechón de pelos y otros recordatorios del bebé y dáselos a la
mujer o su pareja.

Embarazo múltiple
Una mujer con un embarazo múltiple en general causa emoción en la sala de parto. Se
requiere personal adicional para el parto. Es necesario que el personal de enfermería
se encargue de recién nacidos posiblemente de pretérmino. Se requieren pediatras
adicionales y personal de enfermería especializado en recién nacidología. La mujer
puede perderse en toda esta actividad y estar más asustada que entusiasmada.
Ante un embarazo múltiple se puede realizar una cesárea para disminuir el riesgo
de anoxia del feto subsiguiente. Este problema es más común en embarazos múltiples
de tres o más fetos debido a la mayor incidencia de enredo del cordón y de separación
prematura de una placenta.

560
Posiciones gemelares
La mayoría de los embarazos gemelares se presentan con ambos gemelos en posición
de vértice. Esto es seguido en frecuencia por vértice y podálica, podálica y vértice, y
podálica y podálica (véase Presentaciones gemelares).

Qué lo causa
El embarazo múltiple puede ocurrir espontáneamente, especialmente con
antecedentes familiares de embarazos gemelares o múltiples. También puede ocurrir
con medicación para la fertilidad, la cual produce la liberación de múltiples óvulos
simultáneamente, aumentando así las probabilidades de fertilización de más de un
óvulo.

Cómo se detecta
El embarazo múltiple puede sospecharse cuando se ausculta más de una FCF, la
madre tiene un mayor tamaño que el promedio para la edad gestacional, o cuando la
palpación revela múltiples fetos. El embarazo múltiple se confirma con ecografía.
El embarazo múltiple de tres o más tiene presentaciones extremadamente variadas
tras el nacimiento del primer niño.

Presentaciones gemelares
Existen cuatro tipos de presentaciones gemelares, ilustradas aquí abajo.

561
 La situación del segundo feto en general se determina por palpación abdominal
externa y ecografía.

Qué hacer
Si la presentación no es de vértice, se intenta la versión externa. Si ésta no tiene éxito,
se debe decidir entre un parto en podálica o una cesárea. Si la mujer con embarazo
múltiple dará a luz por vía vaginal, en general se le indica que vaya al hospital
temprano al iniciar el trabajo de parto. Éstas son algunas consideraciones:

• La primera etapa del trabajo de parto no difiere en gran medida de la de un

embarazo simple, pero la concurrencia temprana al hospital puede hacer que parezca
prolongada.
• Insta a la mujer a pasar las primeras horas del trabajo de parto ocupada con una
actividad como jugar con naipes para que el tiempo pase más rápidamente.
• La administración de analgesia es conservadora para no ocasionar posibles
dificultades respiratorias en los recién nacidos debido a su inmadurez.
• Se puede iniciar la infusión de oxitocina para ayudar a las contracciones uterinas y

562
acortar el tiempo entre los nacimientos; en general se comienza tras el nacimiento del
primer feto.
• Se puede administrar nitroglicerina para relajar el útero.
• Promueve el uso de ejercicios de respiración para minimizar la necesidad de
analgesia o anestesia; recuerda que los embarazos múltiples en general finalizan antes
del término, por lo que la mujer puede no haber practicado aún los ejercicios de
respiración; las primeras horas del trabajo de parto son una excelente oportunidad
para practicar la respiración.
• Intenta controlar cada FCF con monitores fetales separados, si es posible.

Complicaciones múltiples
Este tipo de complicaciones son comunes en embarazos múltiples:
• Debido a que los fetos en general son pequeños, puede no ocurrir un encajamiento
firme de la cabeza, lo que aumenta el riesgo de prolapso del cordón tras la rotura de
las membranas.
• Puede producirse una disfunción uterina por un trabajo de parto prolongado.
• Puede haber un útero sobredistendido, lo que lleva a un trabajo de parto ineficaz.
• La separación prematura de la placenta tras el nacimiento del primer niño es más
común en un embarazo múltiple. Cuando ocurre esto, hay un sangrado súbito y
profuso por la vagina, con el consiguiente riesgo de desangramiento de la mujer.
• Debido a los múltiples fetos, puede haber una presentación fetal anormal.
• En los embarazos múltiples hay mayor incidencia de anemia e hipertensión
gestacional. Se debe controlar atentamente el hematócrito y la presión arterial durante
el trabajo de parto.
• Tras el parto, el útero puede no contraerse, poniendo a la mujer en riesgo de
hemorragia por atonía uterina.
• La separación de la primera placenta puede causar el desprendimiento de las
placentas adicionales. Si existe una placenta común, los demás ruidos cardíacos
fetales inmediatamente registran sufrimiento. El control cuidadoso de la FCF es
esencial. Si ocurre la separación, los fetos deben nacer inmediatamente para evitar
que mueran.

563
Después del evento
Recuerda los siguientes puntos tras el nacimiento de múltiples recién nacidos:
• Los recién nacidos requieren una cuidadosa evaluación para determinar su edad
gestacional verdadera y si ha ocurrido transfusión de gemelo a gemelo.
• Algunos padres temen que el hospital confundirá sus recién nacidos por
identificación inadecuada. Repasa con ellos las cuidadosas medidas que se toman
para asegurar la adecuada identificación.
• A pesar de las preparaciones para un parto múltiple, la mujer puede tener dificultad
para creer que ha dado a luz a múltiples recién nacidos. Puede resultarle útil discutir
sus sentimientos contigo así como ver a sus recién nacidos juntos para acostumbrarse
a la idea.
• Es posible que los padres no puedan inspeccionar minuciosamente a sus hijos tras
el parto debido a su bajo peso y el riesgo de hipotermia. Se debe promover el vínculo
tan pronto como sea posible para disipar todo temor que puedan tener de que los
bebés no sean perfectos.

Anomalías placentarias
La placenta normal pesa aproximadamente 500 g y mide 15-20 cm de diámetro y 1.5-
3 cm de espesor. Su peso es de aproximadamente un sexto el peso fetal. Pueden
surgir problemas con el tamaño de la placenta o los vasos sanguíneos conectados a
ella. Otras anomalías pueden involucrar la ubicación del cordón umbilical o la
conexión con la placenta.
Los tipos de anomalía incluyen:
• Placenta en raqueta

564
• Placenta ácreta
• Placenta circunvalada
• Placenta succenturiata
• Vasa previa
• Inserción velamentosa del cordón (véase Formaciones placentarias anómalas, p.
406)

Qué las causa

Las anomalías pueden aparecer por diversas razones. Por ejemplo, una placenta puede
ser inusualmente grande en una mujer con diabetes. En ciertas enfermedades, como la
sífilis o la eritroblastosis, la placenta puede ser tan grande que su peso alcanza la
mitad del peso fetal. La placenta puede tener un diámetro mayor si el útero tiene
cicatrices o un tabique, posiblemente debido a que es forzado a diseminarse para
encontrar lugar para su implantación.

Bueno, depende...
Otras causas de anomalías placentarias dependen del tipo de anomalía:
• La placenta en raqueta no tiene causa conocida.
• La placenta ácreta es causada por un defecto en la formación de la decidua por
implantación sobre cicatrices uterinas o en el segmento inferior del útero.
• La placenta circunvalada no tiene causa conocida, aunque la formación insuficiente
del corion frondoso, infartos subcoriales y un blastocisto anormalmente implantado
hacen que parte de la superficie fetal sea cubierta por la decidua.
• La placenta succenturiata es causada cuando un grupo de vellosidades alejadas de
la placenta no degeneran y la implantación es superficial o está confinada a un sitio
específico de forma tal que la implantación del trofoblasto también ocurre en la pared

565
opuesta; este trastorno puede ocurrir en caso de útero bicorne.

Formaciones placentarias anómalas

Las formaciones placentarias anómalas ocurren por varias razones, algunas de las cuales son
desconocidas. Aquí se analizan los tipos de formaciones placentarias anormales y su significado clínico.

Placenta en raqueta
En la placenta en raqueta, el cordón umbilical tiene una inserción marginal en lugar de central. Puede
resultar en un trabajo de parto pretérmino, sufrimiento fetal y sangrado por compresión del cordón o rotura
de vasos.

Placenta ácreta
En la placenta ácreta, una implantación inusualmente profunda de la placenta en el miometrio uterino no
le permite desprenderse en el parto como debería. Los intentos por extraerla manualmente pueden resultar
en hemorragia extrema. Esta anomalía se asocia con placenta previa, que puede resultar en hemorragia
materna grave, perforación uterina y subsiguiente histerectomía.

Placenta circunvalada
En la placenta circunvalada, la membrana coriónica que habitualmente comienza en el borde de la
placenta y se extiende para envolver al feto está ausente sobre el lado fetal de la placenta. En esta
situación, el cordón umbilical puede ingresar a la placenta en el punto medio habitual con grandes vasos
que se extienden desde allí. Sin embargo, los vasos terminan abruptamente en el punto donde el corion se
pliega hacia la superficie. Esta anomalía puede resultar en aborto espontáneo, desprendimiento de
placenta, trabajo de parto pretérmino, insuficiencia placentaria y hemorragia intra y posparto.

Placenta succenturiata
En la placenta succenturiata uno o más lóbulos accesorios están conectados con la placenta principal por
vasos sanguíneos. Identifica esta anomalía mediante un examen cuidadoso de la placenta tras el parto
debido a que los pequeños lóbulos pueden quedar retenidos en el útero, resultando en una severa
hemorragia materna posparto.

566
 Vasa previa
En la vasa previa, la inserción velamentosa del cordón está presente y los vasos umbilicales frágiles y
desprotegidos cruzan el orificio interno y yacen versus la cabeza fetal que se presenta. Esta inserción
anormal puede hacer que el cordón nazca antes que el feto, resultando en el posible desgarro de los vasos
con la dilatación cervical, causando hemorragia.

Inserción velamentosa del cordón

La inserción velamentosa del cordón ocurre cuando éste se separa en pequeños vasos que llegan a la
placenta diseminándose a lo largo de un pliegue del amnios. Esta forma de inserción del cordón se
encuentra más comúnmente en embarazos múltiples y se puede asociar con anomalías fetales. Este
trastorno puede resultar en desgarro de los vasos y hemorragia debido a que los vasos están desprotegidos
en su recorrido a través del amnios y el corion antes de formar el cordón.

• La vasa previa es causada por la rotación de la masa celular interna y del tallo
corporal, que se alinean en una inserción excéntrica.
• En la inserción velamentosa del cordón, el cordón umbilical se inserta en la
membrana, haciendo que los vasos transcurran entre el amnios y el corion antes de
ingresar a la placenta; este trastorno ocurre probablemente durante la implantación.

Cómo se detectan
Las anomalías placentarias en general no se detectan hasta después del
alumbramiento de la placenta. Se debe examinar tanto el cordón umbilical como la
placenta. Sin embargo, ante un sangrado indoloro que ocurre al comienzo de la
dilatación cervical, se debe sospechar la presencia de vasa previa. La ecografía
confirma este diagnóstico.

Qué hacer
Algunas anomalías placentarias requieren atención inmediata, mientras que otras

567
pueden no ser significativas. Por ejemplo, si la paciente tiene una placenta
succenturiata, los lóbulos restantes deben ser extraídos manualmente del útero. Esto
se hace para evitar la hemorragia materna por una mala contracción uterina.

Mira antes de tocar

Algunas anomalías deben ser detectadas antes de poder realizar la atención de rutina.
Por ejemplo, antes de introducir un instrumento (como un monitor fetal interno), se
debe identificar las estructuras fetales y placentarias para evitar problemas. Por
ejemplo, el desgarro de la vasa previa puede resultar en pérdida de sangre fetal súbita.
Si se identifica este trastorno, es necesaria la cesárea.
Las anomalías como placenta ácreta requieren un tratamiento más intenso. La
placenta ácreta requiere una histerectomía o tratamiento con metotrexato para destruir
el tejido aún adherido.

Trabajo de parto y parto

pretérmino
Cuando el trabajo de parto comienza más temprano que lo normal, se considera
pretérmino. Al igual que en el trabajo de parto normal, las contracciones uterinas
rítmicas durante el trabajo de parto pretérmino producen cambios cervicales. Éstos
pueden ocurrir después de alcanzada la viabilidad fetal pero antes de la madurez. Por
lo general, ocurren entre las semanas 20 y 37 de gestación. El trabajo de parto
prematuro es una causa principal de morbilidad y mortalidad perinatal. Las
complicaciones neonatales pueden incluir síndrome de dificultad respiratoria y
sangrado intracraneano. Sólo el 5-10 % de los embarazos finalizan prematuramente;

568
sin embargo, alrededor del 75 % de éstos resultan en muerte neonatal.

Peso y edad = resultado

El impacto sobre el feto depende del peso y la edad gestacional:
• Los recién nacidos que pesan menos de 737 g y nacen antes de las 20 semanas de
gestación tienen una tasa de supervivencia de alrededor del 10 %.
• Los recién nacidos que pesan 737-992 g y nacen a las 27-28 semanas de gestación
tienen una tasa de supervivencia de más del 50 %.
• Los recién nacidos que pesan 992 g a 1 219 g y nacen después de las 28 semanas de
gestación tienen una tasa de supervivencia de entre el 70-90 %.

Qué lo causa
Las causas del trabajo de parto pretérmino incluyen:
• RPM (30-50 % de los casos)
• Hidramnios
• Muerte fetal

Cuando mamá está en riesgo

Muchos factores de riesgo maternos también aumentan la incidencia de trabajo de
parto pretérmino, incluyendo:
• Hipertensión gestacional
• Enfermedad vascular hipertensiva crónica
• Placenta previa
• Desprendimiento de placenta
• Cuello uterino incompetente
• Cirugía abdominal
• Traumatismos
• Anomalías estructurales del útero

569
• Infecciones (causadas por estreptococo grupo B)
• Defectos genéticos en la madre

Otros contribuyentes
Otros factores que pueden causar trabajo de parto pretérmino son:
• Estimulación del feto por herencia. La información grabada en los genes le dice al
feto que la nutrición es inadecuada y que se necesita un cambio de ambiente para el
bienestar, provocando así el inicio del trabajo de parto.
• Sensibilidad a la oxitocina. El trabajo de parto comienza debido a que el miometrio
se vuelve hipersensible a la oxitocina, la hormona que induce las contracciones
uterinas.

Cómo se detecta
Al igual que con un trabajo de parto de término, el trabajo de parto pretérmino
produce:
• Contracciones uterinas rítmicas
• Dilatación y borramiento cervical
• Posible rotura de membranas
• Expulsión del tapón mucoso cervical
• Pérdida de sangre

Confirmación combinada
El trabajo de parto pretérmino se confirma por los resultados combinados de:
• Historia clínica prenatal que indica que la paciente tiene una gestación de 20-37
semanas
• Ecografía (si está disponible) que muestra la posición del feto en relación a la
pelvis materna
• Examen cervical que confirma la dilatación y el borramiento progresivos

570
• Control fetal electrónico continuo que muestra contracciones uterinas rítmicas
• Posible control ambulatorio con un tocodinamómetro para identificar contracciones
pretérmino
• Diagnóstico diferencial que descarta contracciones de Braxton-Hicks e infección
urinaria

Qué hacer
El tratamiento del trabajo de parto prematuro busca interrumpirlo cuando las pruebas
muestran:
• Desarrollo pulmonar fetal inmaduro
• Dilatación cervical menor de 4 cm
• Ausencia de factores que contraindiquen seguir el embarazo

Seamos conservadores
Éstas son algunas medidas conservadoras para interrumpir el trabajo de parto:
• Una paciente con trabajo de parto prematuro requiere reposo, observación atenta en
busca de signos de sufrimiento fetal o materno y cuidado de apoyo.
• Durante los intentos de interrupción del trabajo de parto prematuro, asegúrate que
la paciente respeta el reposo y administra los medicamentos indicados.
• Debido a que los sedantes y analgésicos pueden ser dañinos para el feto,
adminístralos con moderación; minimiza la necesidad de estos medicamentos
proporcionando medidas que promuevan la comodidad, como cambios frecuentes de
posición y buen cuidado perineal y de la espalda.
• Evita el trabajo de parto pretérmino identificando a las pacientes en riesgo. Éstas
deben acatar el tratamiento ambulatorio prescrito.
• Asegúrate que la mujer esté adoptando las medidas de prevención adecuadas, como

571
buena atención prenatal, nutrición adecuada y reposo apropiado.
• La realización de una sutura jareta en bolsa de tabaco (cerclaje) puede reforzar un
cuello uterino incompetente a las 14-18 semanas de gestación para evitar el parto
pretérmino en una paciente con antecedentes de este trastorno.
• Las mujeres en riesgo pueden ser tratadas en su hogar y se puede controlar sus
contracciones mediante un dispositivo telefónico.

Detalles farmacológicos
Los fármacos utilizados para interrumpir el trabajo de parto incluyen:
• Terbutalina, para estimular los receptores b2 adrenérgicos e inhibir la
contractilidad del músculo liso uterino; cuando administres esta medicación, controla
la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la respiración, la FCF y el patrón de
contracciones uterinas
• Sulfato de magnesio, para relajar el miometrio y detener las contracciones

Medidas de control
El control cuidadoso es esencial a lo largo del tratamiento. Se debe realizar el control
habitual de las contracciones uterinas y de los ruidos cardíacos fetales. Éstas son
algunas medidas adicionales:
• Si se debe administrar un relajante uterino por vía i.v., realiza un
electrocardiograma (ECG) de base.
• Durante el tratamiento, revisa los resultados de las pruebas de laboratorio para
detectar hipopotasemia, hipoglucemia o disminución del hematócrito; informa los
hallazgos anormales.
• Controla continuamente el estado cardíaco de la paciente e informa las arritmias.
• Verifica la presión arterial y la frecuencia cardíaca de la paciente cada 10-15 min al
principio, luego cada 30 min o según indicación.
• Notifica al médico si la frecuencia cardíaca de la paciente supera los 140
latidos/min o si su presión arterial disminuye 15 mm Hg o más.
• Si la paciente se queja de palpitaciones o dolor u opresión torácica, disminuye la
dosis del fármaco e informa inmediatamente al médico.
• Mantén el equipo de reanimación de urgencia cerca.
• Valora el estado pulmonar cada hora durante el tratamiento i.v. e informa la
presencia de rales o aumento de la frecuencia respiratoria.
• Controla los ingresos y egresos y notifica al médico si la producción de orina es
inferior a 50 mL/h ya que puede producirse un edema de pulmón.
• Si hay signos de edema pulmonar, coloca a la paciente en posición de Fowler,
administra oxígeno según indicación y notifícalo.

572
• Durante 1-2 h tras el tratamiento i.v., vigila las constantes vitales de la paciente, los
ingresos y egresos y los ruidos cardíacos fetales.
• Realiza ECG seriados según esté indicado.
• Informa inmediatamente la presencia de taquicardia, hipotensión, reducción de la
producción de orina o disminución o ausencia de ruidos cardíacos fetales.
• Busca reacciones adversas maternas a la administración de sulfato de magnesio,
incluyendo somnolencia, dificultad para hablar, rubor, disminución de reflejos,
motilidad intestinal disminuida y descenso de la frecuencia respiratoria.
• Busca efectos adversos fetales y neonatales del uso de sulfato de magnesio, como
depresión del sistema nervioso central, descenso de la frecuencia respiratoria y reflejo
de succión disminuido.
• Brinda una educación minuciosa a la paciente para garantizar que comprenda y
cumpla con el tratamiento (véase Enseñar a la paciente acerca del trabajo de parto
pretérmino).

573
Parto pretérmino
Puede ser lo mejor para el feto o la madre y el feto permitir que el trabajo de parto y
el parto pretérmino progresen. Los factores maternos que ponen en riesgo a la madre
y al feto, haciendo que el parto pretérmino sea un riesgo menor, incluyen:
• Infección materna
• Desprendimiento de placenta
• Preeclampsia grave

Educación de vanguardia
Enseñar a la paciente acerca del trabajo de parto
pretérmino
Éstas son algunas guías para enseñar a la paciente acerca del trabajo de parto pretérmino.
• Tranquilízala asegurándole que los efectos de la medicación sobre su recién nacido son mínimos.
• Dile que informe al médico inmediatamente si experimenta sudoración, dolor torácico o un aumento en
la frecuencia cardíaca.
• Enséñale a verificar su pulso antes de la administración de medicación oral; si su pulso supera los 130
latidos/min, no debe tomar la medicación y debe notificar a su médico.
• Enfatiza la importancia de informar inmediatamente en caso de contracciones, dolor en la espalda baja o
flujo vaginal.
• Instrúyela a informar otras reacciones adversas que requieren reducción de la dosis de la medicación,
como cefaleas, nerviosismo, temblores, agitación, náuseas y vómitos.
• Dile que informe al médico si su producción de orina disminuye o si aumenta más de 2.3 kg en 1
semana.
• Dile que tome su temperatura todos los días e informa al médico en caso de fiebre ya que puede ser un

574
 signo de infección.
• Recomiéndale tomar las dosis orales de la medicación con la comida (para evitar molestias digestivas) y
tomar la última dosis muchas horas antes de dormirse por la noche (para evitar el insomnio).
• Aliéntala a permanecer en cama tanto como sea posible.
• Dile que evite preparar sus mamas para la lactancia hasta 2 semanas antes de su fecha probable de parto
ya que esto puede estimular la secreción de oxitocina e iniciar las contracciones.

Los factores que pueden poner en riesgo al feto se vuelven más significativos
conforme el embarazo se acerca a término, por lo que un parto pretérmino puede ser
más favorable. Los factores incluyen: insuficiencia placentaria, isoinmunización y
anomalías congénitas.

Situación ideal
Lo mejor es que el tratamiento del trabajo de parto pretérmino activo tenga lugar en
un centro de cuidados intensivos perinatales, donde el personal está especialmente
entrenado para manejar esta situación. Además, el recién nacido puede permanecer
cerca de sus padres, lo que promueve el vínculo. Los hospitales comunitarios en
general carecen de instalaciones para el cuidado neonatal especial y derivan al recién
nacido solo a un centro perinatal.

Parte de un equipo
El tratamiento y el parto requieren un trabajo de equipo intenso que se enfoque en:
• La evaluación continua de la salud fetal durante todo el control fetal

575
• A menos que esté contraindicada, la administración de esteroides prenatales para
ayudar al desarrollo pulmonar fetal
• El mantenimiento de una hidratación adecuada mediante líquidos i.v.

Preocupaciones constantes
Además recuerda que:
• La morfina y la meperidina pueden causar depresión respiratoria fetal. Deben ser
administradas sólo cuando sea necesario y en la menor dosis posible.
• Se debe evitar la amniotomía, de ser posible, para evitar el prolapso del cordón o el
daño al frágil cráneo fetal.
• El recién nacido pretérmino tiene una menor tolerancia al estrés del trabajo de parto
y es mucho más propenso a la hipoxia que el recién nacido de término.
• De ser necesario, administra oxígeno a la madre a través de una cánula nasal.
• Observa la respuesta fetal al trabajo de parto mediante el control continuo.
• Tranquiliza continuamente a la madre a lo largo del trabajo de parto para ayudarla a
reducir la ansiedad.
• Controla la respuesta fetal y materna a la anestesia local y regional.
• Pujar entre contracciones es ineficaz y puede dañar el débil cráneo del recién
nacido prematuro.
• A lo largo del trabajo de parto, mantén informada a la madre acerca del progreso y
la situación del feto.
• Informa a los padres la situación del recién nacido; describe su aspecto y explica el
objetivo del equipamiento de apoyo.

• Antes de que los padres abandonen la institución con el recién nacido, asegúrate
que consulten con personal de enfermería de salud comunitaria que los pueda ayudar
a cuidar de un recién nacido pretérmino.

576
 Anomalías del cordón umbilical
Las anomalías del cordón umbilical incluyen ausencia de una arteria umbilical y un
cordón umbilical inusualmente largo o corto.

Arteria ausente
Un cordón umbilical normal contiene una vena y dos arterias. La presencia de una
única arteria umbilical es causada por la atrofia de una arteria previamente normal, la
presencia de la arteria original del tallo corporal, o la agenesia de una de las arterias
umbilicales. La ausencia de una de las arterias umbilicales se ha asociado a defectos
congénitos cardíacos y renales debido a que la lesión que causó la pérdida del vaso
probablemente derivó también en una lesión de otras estructuras de la capa germinal
mesodérmica.

El largo...
Un cordón umbilical muy largo puede comprometerse más fácilmente debido a su
mayor tendencia a retorcerse o anudarse. Cuando esto sucede, las pulsaciones
normales de la sangre a través de los vasos y las paredes musculares de éstos en
general mantienen un adecuado flujo sanguíneo. Un cordón largo que se enrosca
alrededor del cuello fetal se llama vuelta o circular de cordón. Si éste está enroscado
lo suficientemente fuerte para restringir el flujo sanguíneo del feto, puede resultar en
un mortinato.

577
.. y el corto
Un cordón umbilical muy corto puede resultar en la separación prematura de la
placenta o en una situación fetal anormal. También puede resultar en asfixia debido a
la tracción sobre el cordón umbilical a medida que el feto desciende.

Qué las causa

La causa de las diferencias en la longitud del cordón umbilical es desconocida.
Algunos investigadores sugieren que la actividad fetal reducida, como en el caso del
embarazo gemelar (monoamnióticos y monocoriales), puede ser una causa, y puede
ser un defecto genético que impide al cordón crecer. Sin embargo, la causa de las
inserciones inusuales del cordón en la placenta puede ser una rotación del tallo
corporal (que se transforma en el cordón) a medida que se implanta en la placenta. El
grado de rotación determina qué tan lejos estará el cordón umbilical del centro de la
placenta.

Cómo se detectan
Las anomalías de la longitud y las inserciones anormales del cordón se pueden
detectar mediante ecografía. Sin embargo, la detección de otras anomalías del cordón
umbilical sólo es posible mediante la inspección en el parto. Ésta debe realizarse
inmediatamente, antes de que el cordón se seque, ya que esto altera su aspecto.

Qué hacer
Documenta el número de vasos presentes. El recién nacido con sólo dos vasos debe
ser observado cuidadosamente en busca de otros defectos durante el período neonatal.

Prolapso del cordón umbilical

En el prolapso del cordón umbilical un tramo de éste se desliza debajo de la parte
fetal que se presenta. Este prolapso puede ocurrir en cualquier momento tras la rotura
de las membranas, en especial si la parte que se presenta no está firmemente encajada
en el cuello uterino. Esto sucede en 1 de cada 200 embarazos (véase Patrones de
prolapso).

Qué lo causa
El prolapso suele ocurrir más comúnmente con los siguientes trastornos:
• RPM
• Presentación fetal diferente a la cefálica
• Placenta previa

578
• Tumores intrauterinos que impiden el encajamiento de la parte que se presenta
• Feto pequeño
• DCP que impide un encajamiento firme
• Hidramnios
• Embarazo múltiple

Cómo se detecta
Los signos de prolapso incluyen un patrón de FCF de desaceleración variable súbita
con el cordón visible en la vulva. Para descartar prolapso del cordón, ausculta los
ruidos cardíacos inmediatamente tras la rotura de las membranas (espontánea o por
amniotomía).

Patrones de prolapso
El prolapso del cordón umbilical puede ocurrir de dos formas: visible o escondido. Independientemente
del tipo de prolapso, éste implica un compromiso del suministro de nutrientes al feto. Ambos tipos de
prolapso pueden ser detectados mediante el control fetal.

Prolapso escondido
El cordón permanece dentro del útero, pero está prolapsado

579
 Prolapso visible
El cordón se puede ver en la vulva.

Quizás sea un prolapso

Los signos de hipoxia y sufrimiento fetal sugieren prolapso. En raros casos, el cordón
se puede sentir como la parte que se presenta en el examen vaginal. También se
puede identificar en esta posición en la ecografía.

Qué hacer
El prolapso del cordón resulta en una la inmediata compresión de aquél debido a que
la parte fetal que se presenta ejerce presión sobre él a nivel del reborde pelviano. El

580
manejo se dirige a aliviar la presión sobre el cordón, lo que alivia la compresión y
evita la anoxia fetal.
Éstos son algunos puntos que debes considerar si esto ocurre:
• Si el examen vaginal revela al cordón como la parte que se presenta, es necesaria
una cesárea antes de la rotura de las membranas. De no ser así, con la rotura el cordón
prolapsa hacia la vagina.
• Se puede colocar una mano enguantada en la vagina. Esto se hace para elevar
manualmente la cabeza fetal alejándola del cordón.
• La mujer puede colocarse en posición de rodillas al pecho o de Trendelenburg, lo
que hace que la cabeza fetal se aleje del cordón.
• También es útil administrar oxígeno a la madre con una máscara a razón de 10
L/min.
• Se puede usar un agente tocolítico para reducir la actividad uterina y la presión
sobre el feto.
• Si el cordón ha prolapsado tanto que está expuesto al aire ambiente, comienza a
secarse, resultando en la atrofia de los vasos umbilicales. Si esto sucede, no intentes
reintroducir el cordón expuesto en la vagina. Esto puede aumentar la compresión y
causar anudamiento o torceduras. Cubre la porción expuesta con una compresa
empapada en solución fisiológica estéril para evitar la deshidratación.
• Si el cuello uterino está dilatado al momento del prolapso, el médico puede optar
por realizar un parto rápido, posiblemente con fórceps, para evitar un período de
anoxia.
• Si la dilatación es incompleta, el método de parto de elección es ejercer presión
hacia arriba sobre la parte que se presenta para evitar la compresión del cordón hasta
que se pueda realizar la cesárea.

581
 Rotura uterina
La rotura del útero durante el trabajo de parto es un evento raro; sucede en alrededor
de 1 cada 1 500 partos. El útero se rompe cuando sufre más tensión de la que puede
soportar. Si la situación no es aliviada, puede ocurrir la rotura uterina y la muerte
fetal. En la etapa placentaria, puede ocurrir una hemorragia masiva debido a que la
placenta se desprende pero no ocurre el alumbramiento, impidiendo la contracción
uterina. La rotura del útero es responsable por el 5 % de todas las muertes maternas.
Cuando ocurre, la muerte fetal ocurre el 50 % de las veces.
La viabilidad de feto depende de la extensión de la rotura y del período
transcurrido entre la rotura y la extracción por vía abdominal. El pronóstico de la
mujer depende de la extensión de la rotura y de la pérdida de sangre. No es
aconsejable que la mujer vuelva a concebir tras una rotura uterina a menos que haya
ocurrido en el segmento inferior.

Qué la causa
La causa más frecuente de rotura uterina es una cesárea previa, por ejemplo, cuando
hay una cicatriz vertical de una incisión previa.
También puede ocurrir por la reparación de una histerotomía. Los factores
contribuyentes incluyen:
• Trabajo de parto prolongado
• Mala presentación
• Embarazo múltiple
• Uso de oxitocina
• Trabajo de parto obstruido
• Maniobras traumáticas usando fórceps o tracción

582
Cómo se detecta
Las fuertes contracciones uterinas que ocurren sin dilatación cervical son un signo de
rotura inminente. Un signo más específico, llamado anillo de retracción patológico,
es una hendidura que aparece a través del abdomen sobre el útero justo antes de la
rotura.

Cuestiones sobre los anillos

Hay dos tipos de anillos de retracción en el trabajo de parto anómalo:

Anillo de Bandl: este signo es evidente en la unión de los segmentos uterinos

superior e inferior. Aparece durante la segunda etapa del trabajo de parto como una
hendidura horizontal a través del abdomen. Se forma por la excesiva retracción del
segmento uterino superior. El miometrio es mucho más grueso por encima del anillo
que por debajo.

Anillo de contracción: este signo ocurre en cualquier punto del miometrio y en

cualquier momento durante el trabajo de parto. Cuando ocurre en el trabajo de parto
temprano, en general es el resultado de contracciones descoordinadas. Las causas
pueden incluir manipulación obstétrica o administración de oxitocina. En un anillo de
contracción, el feto es retenido por aquél y no puede avanzar más allá de ese punto, al
igual que la placenta.
Los anillos de retracción son confirmados por ecografía. Este hallazgo es
extremadamente grave y debe ser informado de inmediato.
• La administración de morfina i.v. o la inhalación de nitrito de amilo puede aliviar el

583
anillo de retracción
• Se puede administrar un tocolítico para detener las contracciones

Rotura completa
Si la rotura es completa, puedes anticipar:
• Dolor súbito y grave durante una fuerte contracción de trabajo de parto y luego las
contracciones se detienen.
• La paciente puede informar una sensación de desgarro y puede ocurrir un sangrado
como resultado del útero roto dentro de la cavidad abdominal y posiblemente hacia la
vagina. La rotura atraviesa el endometrio, el miometrio y el peritoneo.
• Los signos de shock comienzan inmediatamente, incluyendo pulso rápido y débil,
caída de la presión arterial, piel fría y pálida y dificultad respiratoria.
• El contorno abdominal de la mujer cambia. Resultan visibles dos tumefacciones
individuales: el útero retraído y el feto extrauterino.
• Los ruidos cardíacos fetales desaparecen.

Recomendación de experto

Signos de rotura uterina

Los signos y síntomas de rotura uterina requieren rápido reconocimiento e intervención para salvar la vida
de la madre y del feto. Los signos y síntomas incluyen:
• Dolor abdominal severo, aun con anestesia epidural
• Detención de las contracciones
• Frecuencia cardíaca fetal ausente
• Posible sangrado vaginal
• Caída de la presión arterial
• Pulso rápido y débil

Rotura incompleta
Si la rotura es incompleta, los signos son menos dramáticos:
• La mujer puede experimentar dolor a la palpación localizado.
• Puede quejarse de un dolor persistente sobre el área del segmento inferior.
• Los ruidos cardíacos fetales, la falta de contracciones y las constantes vitales de la
mujer revelan sufrimiento fetal y materno (véase Signos de rotura uterina).

Qué hacer
El útero al final del embarazo es un órgano muy vascularizado. Esto hace que la
rotura uterina sea una situación de emergencia inmediata. Es comparable a la rotura
esplénica o hepática. Se debe realizar una cesárea para garantizar el nacimiento
seguro del feto. La extracción manual de la placenta bajo anestesia general puede ser
necesaria en caso de anillos de retracción patológicos en la etapa placentaria.

584
También están indicadas las siguientes medidas:
• Administrar tratamiento de reposición de líquidos de emergencia según se indique.
• Anticipar el uso de oxitocina i.v. para intentar contraer el útero y minimizar el
sangrado.
• Preparar a la mujer para una posible laparotomía como una medida de emergencia
para controlar el sangrado y efectuar una reparación.
• El médico, con consentimiento, puede realizar una histerectomía (la extirpación del
útero dañado) o una ligadura de trompas al momento de la laparotomía. Explica a la
paciente que estos procedimientos resultan en la pérdida de la capacidad de
embarazarse.
• La mujer puede tener dificultad para dar su consentimiento debido a que no se sabe
si el feto vivirá.
• Si la pérdida de sangre es aguda, la mujer puede estar inconsciente por la
hipotensión. Si éste es el caso, su persona de apoyo debe dar el consentimiento,
confiando en la información provista por el cirujano para decidir si se puede salvar un
útero funcional.
• Prepárate para brindar información y apoyo y para informar a la persona de apoyo
acerca de la situación fetal, la extensión de la cirugía y la seguridad de la mujer tan
pronto como sea posible.

Permite tiempo para el duelo

• Anticipa el duelo de los padres no sólo por la pérdida de este niño (si es el caso)
sino también por la pérdida de la posibilidad de tener más hijos mediante un
embarazo normal.
• Permíteles expresar sus emociones sin temor.

Inversión uterina
La inversión uterina es un raro fenómeno en el que el útero se invierte de adentro
hacia afuera. Ocurre en alrededor de 1 cada 15 000 partos. Puede ocurrir tras el
nacimiento del bebé, en especial si se aplica tracción sobre el fondo uterino cuando el
útero no está contraído. También puede ocurrir cuando la implantación placentaria
está en el fondo, de forma tal que durante el parto el paso del feto tira el fondo hacia
abajo.

585
Una cuestión de grados
La inversión uterina puede variar desde una de primer grado (incompleta) en la cual
el cuerpo se extiende hasta el cuello uterino pero no más allá del anillo cervical, hasta
una de tercer grado (completa). En la inversión completa, el útero se extiende hasta el
periné. Otro trastorno, llamado inversión uterina total, consiste en la inversión total
del útero y la vagina.

Qué la causa
La inversión uterina ocurre durante la tercera etapa del trabajo de parto e incluye:
• Tracción excesiva sobre el cordón
• Compresión excesiva sobre el fondo uterino

Cómo se detecta
Los signos de inversión incluyen:

586
• Una pérdida cuantiosa y súbita de sangre por la vagina
• Incapacidad de palpar el fondo uterino en el abdomen
• Signos de pérdida de sangre (hipotensión, mareos, palidez, diaforesis)
• Signos de shock (como elevación dela frecuencia cardíaca y disminución de la
presión arterial) si la pérdida de sangre no se controla por más de unos minutos
• Incapacidad del útero de contraerse, resultando en un sangrado continuo (una mujer
puede desangrarse en un período de tan sólo 10 min)

Qué hacer
Cuando el desangramiento es inminente, sigue estas medidas:
• Nunca intentes corregir la inversión, ya que sin una buena relajación pélvica esto
puede simplemente aumentar el sangrado.
• Nunca intentes extraer la placenta si aún está adherida debido a que esto sólo crea
una mayor área de sangrado.
• Administrar oxitocina sólo empeora la inversión.
• Inicia una vía de líquidos i.v. si no hay una; usa una aguja de grueso calibre, ya que
debe reponerse sangre; abre una vía previa para lograr un óptimo flujo de líquidos
para la reposición de volumen.
• Administra oxígeno con máscara y valora las constantes vitales.
• Prepárate para realizar RCP ante un paro cardíaco por la pérdida súbita de sangre.
• La mujer debe recibir anestesia general de inmediato o tal vez nitroglicerina o un
fármaco tocolítico por vía i.v. para relajar el útero.
• El médico o la partera revierten el fondo uterino manualmente.
• Se administra oxitocina tras la reversión manual, lo que ayuda al útero a contraerse.
• Debido a que el endometrio estuvo expuesto, la mujer requiere tratamiento
antibiótico en el posparto para evitar una infección.

Bibliografía
Pillitteri, A. (2010). Maternal and child health nursing: Care of the childbearing and
childrearing family (6th ed.). New York, NY: Lippincott Williams & Wilkins.

Preguntas de autoevaluación
1. Los factores maternos que indican la necesidad de una cesárea
incluyen:
A. Situación transversa
B. Cesárea previa con una incisión horizontal
C. Herpes genital activo

587
 D. Hipotensión
Respuesta: C. Los factores maternos para la cesárea incluyen DCP,
herpes genital activo o papilomas, cesárea previa por incisión clásica y
trastornos incapacitantes, como hipertensión del embarazo grave o
enfermedad cardíaca, que impiden pujar para lograr la parte pélvica del
trabajo de parto.
2. Las contraindicaciones para la cesárea incluyen:
A. Papilomas
B. Sufrimiento fetal
C. Situación fetal transversa
D. Muerte fetal
Respuesta: D. La cesárea en general está contraindicada cuando hay un
feto muerto documentado. En esta situación, se puede inducir el trabajo
de parto para evitar un procedimiento quirúrgico.
3. La presencia de meconio en el líquido amniótico antes del parto
puede indicar:
A. Presentación podálica
B. Situación transversa
C. Desprendimiento de placenta
D. Placenta previa
Respuesta: A. En la presentación podálica, la contracción inevitable de
los glúteos del feto por la presión cervical provoca la salida de meconio
hacia el líquido amniótico antes del parto. Esto, a diferencia de la
tinción con meconio que ocurre por la anoxia fetal, no es un signo de
sufrimiento fetal sino que es esperable por la presión sobre las nalgas.
4. El niño que nace en presentación podálica tiene riesgo de:
A. Hipotensión
B. Hipoxia
C. Hemorragia intracraneana
D. Infección
Respuesta: C. Un riesgo del parto en podálica es la hemorragia
intracraneana. Con una presentación cefálica, el moldeado por los
límites del canal de parto ocurre en horas. En el parto en podálica, los
cambios de presión ocurren en forma instantánea. El recién nacido que
se hace nacer rápidamente para reducir el período de compresión del
cordón puede, de esta manera, sufrir hemorragia intracraneal.
5. La administración de oxitocina debe ser interrumpida bajo qué
circunstancias:
A. Las contracciones tienen una separación menor de 2 min
B. Las contracciones superan los 50 mm Hg
C. Las contracciones duran menos de 50 seg

588
 D. Las contracciones son irregulares
Respuesta: B. Las guías generales para el uso de oxitocina incluyen que
las contracciones deben ocurrir no más seguido que cada 2 min, no
deben superar los 50 mm Hg y no deben durar más de 70 seg.
6. Con la administración de sulfato de magnesio, se debe estar alerta
ante:
A. Hiperactividad
B. Rubor
C. Hiperreflexia
D. Aumento de la respiración
Respuesta: B. El sulfato de magnesio relaja el miometrio. También
produce efectos adversos maternos, como somnolencia, dificultad para
hablar, rubor, hiporreflexia, disminución de la motilidad intestinal y
disminución de la respiración.

Puntuación
Si respondiste las seis preguntas correctamente, ¡apláudete! Tienes un
buen entendimiento de un tema complicado.
Si respondiste cinco preguntas correctamente, ¡genial! Estás usando tu
cabeza para comprender estas complicaciones del trabajo de parto.
Si respondiste menos de cinco preguntas correctamente, mantén tus ojos
en el premio. Revisar el capítulo puede ayudarte a ver el camino.

589
 Objetivos
En este capítulo aprenderás:
Cambios fisiológicos y psicológicos que ocurren durante el
período de posparto
Componentes clave de una valoración de posparto
Plan de atención de enfermería durante el período de posparto
Eventos fisiológicos que ocurren durante la lactancia
Dos métodos de alimentación, con sus ventajas y desventajas

Una mirada al cuidado de posparto

El período de posparto, o puerperio, se refiere a las 6-8 semanas posteriores al parto
durante las cuales el cuerpo de la madre regresa a su estado no embarazado. Algunos
autores se refieren a este período como el cuarto trimestre del embarazo. Ocurren
muchos cambios fisiológicos y psicológicos en la madre durante esta etapa. El
cuidado de enfermería se debe centrar en ayudar a la madre y su familia a adaptarse a
estos cambios y a facilitar la transición al rol parental.

Cambios fisiológicos
Ocurren dos tipos de cambios fisiológicos durante el período de posparto: cambios
regresivos y cambio progresivos.

Volver a la normalidad
Los cambios regresivos consisten en el retorno del cuerpo a su estado de no
embarazo. Los cambios regresivos del sistema reproductivo incluyen:
• Encogimiento y descenso del útero hacia su posición habitual en la pelvis
• Pérdida del revestimiento uterino y desarrollo de loquios
• Contracción del cuello uterino y de la vagina

590
• Recuperación del tono muscular vaginal y del suelo pelviano

Teoría de la involución
Tras el parto, el útero reduce su tamaño en forma gradual y desciende hasta su
posición habitual en la pelvis: este proceso de denomina involución. La involución
comienza después del parto cuando el útero, firmemente contraído, se encuentra a
mitad de camino entre el obligo y la sínfisis del pubis. Poco después, el útero se eleva
hacia el ombligo o ligeramente por encima de él. Tras el primer día de posparto, el
útero comienza a descender hacia la pelvis a una velocidad de 1 cm/día (o 1 ancho de
dedo/día) o un poco menos para la paciente que ha tenido parto por cesárea. Hacia el
10º día de posparto, el útero se encuentra en lo profundo de la pelvis (ya sea a nivel
de la sínfisis del pubis o más abajo) y no puede ser palpado.

La contracción es la clave
Si el útero no logra contraerse o permanecer firme durante la involución, puede sufrir
un sangrado o una hemorragia. En el parto, la separación placentaria expone los
grandes vasos sanguíneos uterinos. La contracción del útero actúa como un torniquete
para cerrar dichos vasos en el sitio placentario. El masaje del fondo uterino, la
administración de oxitócicos sintéticos y la secreción de oxitócicos naturales durante
el amamantamiento ayudan a mantener o estimular la contracción.

Todos los sistemas sufren cambios

Otros sistemas corporales también sufren cambios regresivos. Estas alteraciones
incluyen:
• Disminución de las hormonas del embarazo, como gonadotropina coriónica
humana, lactógeno placentario humano, progesterona, estrona y estradiol
• Diuresis abundante, que elimina el exceso de líquido corporal y reduce el volumen
sanguíneo extra del embarazo
• Elevación gradual del hematócrito, que ocurre a medida que se excreta el exceso de
líquido
• Reactivación de la digestión y la absorción
• Eventual atenuación de las estrías gravídicas (marcas de estiramiento), del cloasma
(pigmentación de la cara y el cuello) y de la línea negra (pigmentación del abdomen)
• Retorno gradual del tono muscular, de la pared y de los ligamentos abdominales
• Pérdida de peso debido al aumento de la diuresis y al flujo de loquios

591
• Regresión de las várices (aunque pueden no retornar al aspecto preembarazo)
Además, tras el parto cae de manera abrupta la producción de estrógenos y
progesterona y aumenta la producción de folitropina (FSH), que causan el retorno
gradual de la ovulación y del ciclo menstrual.

En progreso
Los cambios progresivos incluyen la formación de nuevos tejidos, principalmente los
que ocurren con la lactancia y el retorno del ciclo menstrual. En el período de
posparto, se acumula líquido en el tejido mamario en preparación para la lactancia y
aumenta de tamaño a medida que se forma la leche. Los cambios asociados con la
lactancia se analizan con más detalle más adelante en este capítulo.

Cambios psicológicos
El período de posparto es una etapa de transición para la nueva madre y su familia.
Aun si la familia tiene otros niños, cada miembro debe adaptarse a la llegada del
recién nacido. La madre, en particular, sufre muchos cambios psicológicos durante
este período, además de los cambios que ocurren en su cuerpo.

No dejes que las fases te perturben

La madre atraviesa tres fases particulares de adaptación en el período de posparto:

Aceptación

Apoyo

Abandono

592
 Antes, cada fase del período de posparto abarcaba un período de tiempo
específico, las mujer las atravesaba de manera secuencial. Sin embargo, dado que la
internación dura menos hoy en día, las mujeres atraviesan las fases más rápidamente
y a veces experimentan más de una fase a la vez (véase Fases del período de
posparto, p. 426).

Construir vínculos
La madre y su familia también sufren otros cambios. Idealmente, estos cambios
resultan en el desarrollo del amor de los padres por el recién nacido y relaciones
positivas entre todos los miembros de la familia.

Fases del período de posparto

En este cuadro se resumen las tres fases del período de posparto.

Fase Conducta y tareas maternas

Aceptación (1-2 d• Contemplación de su experiencia de parto reciente
después del parto) • Asunción de un rol pasivo y dependencia de otros para su cuidado
• Verbalización acerca del trabajo de parto y el parto
• Sensación de asombro cuando observa al recién nacido
Apoyo (2-7 d después del • Mayor independencia en el autocuidado
parto) • Fuerte interés por cuidar del recién nacido que suele acompañarse de una
falta de confianza acerca de su capacidad de brindar tal cuidado
Abandono (alrededor de • Adaptación a la maternidad y definición de un nuevo rol como madre y
7 d después del parto) cuidadora
• Abandono de la imagen de fantasía del recién nacido y aceptación de la
imagen real
• Reconocimiento del recién nacido como una entidad separada
• Asunción de la responsabilidad y el cuidado del recién nacido

593
No todos los cambios son buenos
En algunos casos, también pueden ocurrir reacciones psicológicas negativas. Por
ejemplo, la madre puede sentirse decepcionada debido a que ahora el recién nacido es
el centro de atención o puede sentirse desilusionada debido a que el recién nacido no
cumple con las expectativas preconcebidas.
La madre también puede sentir una tristeza abrumadora por razones inexplicables;
estos sentimientos se conocen como tristeza o depresión posparto. Una madre en esta
situación puede experimentar labilidad emocional, sentimiento de desilusión, llanto
sin causa aparente, cefalea, insomnio, fatiga, inquietud, depresión e ira. Estos
sentimientos suelen alcanzar su expresión máxima alrededor del día 5 de posparto y
desaparecen hacia el día 10 (véase Combatir la tristeza posparto).

Primer contacto
El contacto temprano y la interacción entre los padres, el recién nacido y otros
hermanos (incluyendo la estadía y las visitas de los hermanos) fomentan la formación
de vínculos y ayudan a integrar al recién nacido a la familia.

Educación de vanguardia
Combatir la tristeza posparto
Para la mayoría de las mujeres, tener un bebé es una experiencia dichosa. Sin embargo, el parto deja a
algunas mujeres sintiéndose tristes, deprimidas, enfadadas, ansiosas y temerosas. Conocidos como tristeza
o depresión posparto, estos sentimientos afectan a alrededor del 70-80 % de las mujeres tras el parto. En
la mayoría de los casos, ocurren dentro de los primeros días posparto y luego desaparecen solos en días.

594
 La ayuda está en camino
• Para ayudar a la paciente con tristeza posparto, dile que:
• Descanse mucho
• Pida ayuda a su familia y amigos
• Cuide sobre todo de sí misma
• Pase tiempo con su pareja
• Llame a su médico si su ánimo no mejora tras unas semanas y si tiene problemas para lidiar con la
situación (esto puede ser un signo de una depresión más grave)
Asegúrate de explicar a la paciente que muchas madres recientes pueden sentir tristeza, ira y ansiedad
tras tener un bebé. Estos sentimientos no significan que sea un fracaso como mujer o como madre, sino
que indican que se está adaptando a los cambios posteriores al parto.

Tristeza frente a depresión

Desafortunadamente, alrededor del 10 % de las mujeres experimentan un problema más profundo llamado
depresión posparto. En estos casos, los sentimientos maternos de depresión y desesperación duran más
que unas pocas semanas y son tan intensos que interfieren con las actividades diarias de la mujer. La
depresión posparto puede ocurrir tras cualquier embarazo; no se asocia específicamente con la primera
gesta. Suele requerir psicoterapia o medicación para resolverse.
Las posibles causas de depresión posparto incluyen:
• Dudas acerca del embarazo
• Estrés reciente, como pérdida de un ser amado, enfermedad en la familia, o una mudanza
• Falta de apoyo
• Parto por cesárea no planificado (puede hacer sentir a la mujer como un fracaso)
• Problemas para la lactancia, en especial si una madre primeriza no puede amamantar o decide no
hacerlo
• Caída súbita de las concentraciones de estrógeno y progesterona tras el parto, que posiblemente
desencadenen depresión de la misma forma que cambios mucho menores en los valores hormonales
pueden ocasionar cambios de humor y tensión antes de los períodos menstruales
• Nacimiento prematuro (puede hacer que la mujer no se sienta preparada)
• Problemas no resueltos acerca de no sentirse capaz de ser la madre “perfecta”
• Desilusión acerca del sexo del recién nacido y otras características (el bebé no es como la madre lo
imaginaba)
Los signos y síntomas que pueden indicar que la tristeza posparto es en realidad una depresión
posparto incluyen:
• Empeoramiento del insomnio
• Cambios en el apetito; poca ingestión
• Mala interacción con el recién nacido; visualización del niño como una carga o un problema
• Pensamientos suicidas o pensamientos de dañar al recién nacido
• Sentimientos de aislamiento de los contactos sociales y sistemas de sostén
• Incapacidad para cuidarse a sí misma o al recién nacido debido a falta de energía o deseo
Las mujeres que experimentan signos de depresión posparto deben buscar ayuda médica tan pronto
como sea posible (véase el capítulo 10 para más información sobre la depresión posparto).

Valoración del posparto

Al igual que con cualquier valoración, la del posparto consiste en la historia clínica
de la paciente y la exploración física.

595
Anamnesis
La anamnesis del posparto de la paciente debe centrarse en el embarazo, el trabajo de
parto y el parto. Podrás encontrar gran parte de esta información en el registro
médico. Por ejemplo, éste debe contener información acerca de:
• Problemas experimentados, como hipertensión o diabetes gestacional
• Fecha y hora de inicio del trabajo de parto y admisión al área de parto
• Tipos de analgesia y anestesia utilizados
• Duración del trabajo de parto
• Fecha y hora del parto
• Fecha y hora del alumbramiento de la placenta y su aspecto
• Sexo, peso y estado del recién nacido
Necesitarás esta información para planificar el cuidado de la madre y promover el
vínculo madre-hijo.

Otra fuente confiable

No te bases en el registro médico como tu única fuente de información. Siempre pide
a la madre que describa los eventos y completa los detalles con sus propias palabras.
Ésta también es una buena forma de averiguar sus emociones y sentimientos acerca
del embarazo y el parto.
Además, pregunta a la madre acerca de su familia y su estilo de vida, incluyendo
sistemas de sostén, su empleo, su comunidad y su nivel socioeconómico. Esta
información puede ayudarte a determinar si se necesita apoyo adicional, seguimiento

596
o educación acerca del autocuidado y del cuidado neonatal.

Exploración física
En muchos casos, no necesitarás realizar una exploración física completa en el
período de posparto, dado que la madre ya fue examinada durante el trabajo de parto.
Sin embargo, debes completar una revisión de los sistemas y cubrir las siguientes
áreas:
• Aspecto general
• Piel
• Nivel de energía, incluyendo grado de actividad y de fatiga
• Dolor, incluida la localización, gravedad y factores que lo agravan, como sentarse o
caminar
• Evacuación gastrointestinal (GI), incluyendo ruidos intestinales, flatulencias y
hemorroides
• Ingestión de líquido
• Diuresis, incluida la hora y la cantidad de la primera micción
• Circulación periférica
Además, debes valorar estas cuatro áreas críticas:
• Mamas
• Útero
• Loquios
• Periné

Para recordar

597
 Para ayudarte a recordar qué evaluar durante una valoración posparto, recuerda:
Emociones
Episiotomía
Intestino
Loquios
Mamas
Signo de Homans
Útero
Vejiga

Mamas
Inspecciona y palpa las mamas, nota su tamaño, forma y color. Al principio, las
mamas deben sentirse blandas y secretan calostro (un líquido acuoso amarillento).
Sin embargo, a medida que se llenan de leche (habitualmente alrededor del tercer día
posparto) deben comenzar a sentirse firmes y tibias. Entre las succiones, las mamas
pueden estar sensibles, duras y tensas a la palpación. No es infrecuente una fiebre de
bajo grado (menor a 38.3 ºC) entre los días 2-5, pero no debe durar más de 24 h
(véase ¿Congestión o algo más?, p. 430).

Tierra de nódulos
Un nódulo pequeño y firme en la mama puede ser causado por un conducto
galactóforo bloqueado o por leche que no ha fluido hacia el pezón. Este problema
suele ser autolimitado y desaparece cuando el recién nacido amamanta. Asegúrate de
revalorar la mama después de que el recién nacido se alimenta para determinar si el
problema se ha resuelto, e informa tus hallazgos (incluyendo la ubicación del nódulo)
al médico.
Inspecciona los pezones en busca de grietas o fisuras y determina su
configuración. Las grietas en la piel pueden proporcionar una entrada a organismos y
resultar en infección. También busca otros problemas. El amamantamiento exitoso
puede ser más difícil si los pezones son planos o están invertidos. Puede ser útil la
ayuda de un consultor o asesor de la lactancia.

598
Útero
Durante la exploración, palpa el fondo uterino para determinar su tamaño, el grado de
firmeza y la velocidad de descenso, la cual se mide en anchos de dedo por encima o
por debajo del ombligo. A menos que el médico ordene lo contrario, realiza
valoraciones del fondo uterino cada 15 min durante la primera hora tras el parto, cada
30 min la hora o las 2 h siguientes, cada 4 h el resto del primer día posparto y luego
en cada cambio de guardia hasta que la paciente sea dada de alta. La valoración del
fondo uterino debe ser más frecuente si se detectan complicaciones.
El dolor en el sitio de incisión hace que la valoración del fondo uterino sea
especialmente incómoda para la paciente que ha tenido un parto por cesárea. En tales
casos, administra analgesia de antemano según se indique.

Educación de vanguardia

¿Congestión o algo más?

La congestión, que puede resultar de estasis venosa y linfática y de acumulación alveolar de leche, hace
que toda la mama se vea enrojecida y se sienta caliente, firme y dolorosa. El recién nacido experimenta
dificultad para prenderse a una mama muy congestiva, lo que complica aún más la situación. Alienta a la
mujer a amamantar de manera frecuente y regular para evitar este problema.

Algo más
Si la temperatura, la sensibilidad y el enrojecimiento se localizan en una sola porción de la mama y la
paciente tiene fiebre o síntomas gripales, sospecha de mastitis: inflamación de las glándulas o de los
conductos galactóforos.
La mastitis ocurre en el posparto en alrededor del 1 % de las madres. Habitualmente resulta de un

599
 patógeno que pasa desde la nariz o la faringe del lactante hacia el tejido mamario a través de un pezón
agrietado. Enseña a la madre acerca de la mastitis y adviértele que llame al médico de inmediato si tiene
algún signo o síntoma.

¡Listos, preparados, palpen!

Antes de palpar el útero, explica el procedimiento a la paciente y asegura su
privacidad. Lávate las manos y utiliza guantes. Además, pide a la paciente que orine.
Una vejiga llena dificulta la palpación del útero y el fondo se desvía hacia la derecha
del ombligo o +1 a +2 por encima del ombligo. Cuando la vejiga está vacía, el útero
debe estar en o cerca del nivel del ombligo.
Luego, baja la cabecera de la cama hasta que la paciente quede en posición supina
o con la cabeza ligeramente elevada. Descubre el abdomen para la palpación y el
periné para la inspección. Busca expulsión de sangre, coágulos y tejido mientras
masajeas el útero.

Maniobra de palpación
Para palpar el fondo uterino, sigue estos pasos:
• Mientras sostienes el segmento inferior del útero con una mano colocada justo por
encima de la sínfisis, palpa suavemente el fondo con la otra mano para evaluar su
firmeza (véase Sentir el útero).

Recomendación de experto
Sentir el útero
Un embarazo de término estira los ligamentos que sostienen al útero, y lo coloca en riesgo de inversión
durante la palpación y el masaje. Para prevenir esto, coloca una mano contra el abdomen de la paciente a
nivel de la sínfisis del pubis, como se muestra. Esto estabiliza el útero y evita su desplazamiento hacia
abajo. Luego, coloca la otra mano sobre la parte superior del fondo, como se muestra.

• Registra el nivel del fondo uterino por encima o por debajo del ombligo en
centímetros o anchos de dedo.
• Si el útero parece blando y pastoso, masajéalo con suavidad con un movimiento
circular hasta que se ponga firme. Sin enterrar los dedos en el abdomen, presiona

600
suavemente y suelta los dedos, siempre sosteniendo el segmento inferior con tu otra
mano. Observa las secreciones vaginales durante el masaje.
• Masajea lo suficiente para lograr la firmeza del útero, pero sin causar molestias.
Además, puedes alentar a la paciente a masajearse a sí misma por 10-15 seg cada 15
min. Esto suele ser necesario sólo por unas pocas horas.
• Informa al médico de inmediato si el útero no se contrae y ocurre un sangrado
profuso. Si el fondo se pone firme tras el masaje, mantén una mano sobre la porción
inferior del útero y presiona suavemente hacia el pubis para expulsar coágulos (véase
Complicaciones de la palpación del fondo uterino)

Educación de vanguardia
Complicaciones de la palpación del fondo uterino
Debido a que el útero y sus ligamentos de sostén están sensibles tras el parto, el dolor es la complicación
más frecuente de la palpación y el masaje del fondo uterino. Un masaje excesivo puede estimular
contracciones, causando fatiga muscular indebida y resultando en atonía o inversión uterina. La falta de
loquios puede indicar un coágulo que bloquea el orificio cervical. Puede ocurrir un sangrado profuso si un
cambio de posición desplaza el coágulo. Mide las constantes vitales con frecuencia en busca de shock
hipovolémico.

Recuerda la vejiga
Cuando valoras el fondo uterino, también busca distensión vesical. Una vejiga
distendida puede impedir el descenso del útero al empujar hacia arriba y,
posiblemente, hacia la derecha. Si la vejiga está distendida y la paciente es incapaz de
orinar, puede ser necesario colocar una sonda.

Loquios
Tras el parto, la capa externa del útero se vuelve necrótica y es expulsada. Esta
secreción vaginal (llamada loquios) es similar al flujo menstrual y consiste en sangre,
fragmentos de decidua, leucocitos, moco y algunas bacterias.

Tres tipos de loquios

El color de los loquios, que típicamente cambia a lo largo del período de posparto, puede clasificarse
como:
• Loquios rojos: secreción vaginal roja que ocurre aproximadamente entre los días 1-3 del posparto
• Loquios serosos: secreción rosada o amarronada que ocurre aproximadamente entre los días 4-10 del
posparto
• Loquios blancos: secreción vaginal blanca cremosa o incolora que ocurre aproximadamente entre los
días 10-14 del posparto (aunque puede continuar hasta 6 semanas)

Valoración de los loquios

601
Los loquios se valoran frecuentemente, junto con el fondo uterino (véase Tres tipos
de loquios).
Ayuda a la paciente a colocarse en posición lateral de Sims. Asegúrate de verificar
debajo de los glúteos de la paciente para asegurarte que no se esté acumulando sangre
allí. Luego, retira el apósito perineal y evalúa el carácter, la cantidad, el color, el olor
y la consistencia (presencia de coágulos) de la secreción.
Antes de retirar el apósito perineal, asegúrate de que no esté adherido a las suturas
perineales. De lo contrario puede ocurrir un desgarro, aumentando el riesgo de
sangrado.

Estar alerta
Esto es lo que se debe buscar cuando se valoran los loquios:
• Cantidad: aunque varía, el volumen de los loquios es típicamente comparable al
volumen de flujo menstrual. Una mujer que amamanta puede tener menos loquios.
Además, una mujer que ha tenido un parto por cesárea puede tener loquios escasos;
sin embargo, los loquios deben estar presentes al menos durante 3 semanas tras el
parto. El flujo de los loquios aumenta con la actividad; por ejemplo, cuando la
paciente sale de la cama las primeras veces (debido a la salida de los loquios
acumulados) o cuando levanta un objeto pesado o sube las escaleras (debido a un
aumento real en el volumen de los loquios). Si tu paciente empapa un apósito perineal
en menos de una hora, eso se considera flujo excesivo y debes notificar al médico.
• Color: los loquios típicamente se describen como rojos, serosos o blancos,
dependiendo del color del flujo. El color depende del día de posparto. Un cambio
súbito del color (por ejemplo, de rosado de vuelta a rojo) sugiere nuevo sangrado o
fragmentos placentarios retenidos.
• Olor: los loquios deben oler de forma similar al flujo menstrual. Un olor
nauseabundo sugiere infección.
• Consistencia: los loquios deben tener coágulos mínimos o pequeños, si acaso.
Evidencia de coágulos grandes o numerosos indica mala contracción uterina y
requiere una mayor valoración.

Periné y recto
La presión ejercida sobre el periné y el recto durante el parto causa edema y
sensibilidad generalizada. Algunas áreas del periné pueden estar equimóticas, a causa
de la rotura de los capilares superficiales. También pueden estar presentes las suturas
de una episiotomía o una laceración. Las hemorroides también son frecuentes.

¿Cuál es tu posición?
La valoración del periné y el recto consiste principalmente en la inspección y se
realiza al mismo tiempo que valoras los loquios. Ayuda a la paciente a colocarse en
posición lateral de Sims. Ésta permite una mejor visibilidad y genera menos molestias
para la paciente con una episiotomía mediolateral. También se puede usar la posición

602
supina en pacientes con episiotomías medianas. Asegúrate de tener luz adecuada para
la inspección.

Valorar abajo
Levanta los glúteos de la paciente y observa que la piel esté intacta, la posición de la
episiotomía (si se realizó) y el aspecto de las suturas (de una episiotomía o la
reparación de una laceración) y el área rectal circundante. Recuerda que los bordes de
una episiotomía suelen sellar 24 h después del parto. Busca equimosis, hematoma,
eritema, edema, secreción o sangrado de las suturas, un olor nauseabundo o signos de
infección. Además, detecta la presencia de hemorroides.

Para recordar
Para ayudarte a recordar qué buscar cuando valoras una episiotomía o una
laceración:
Rubor
Eritema y equimosis
Edema
Secreción
Aproximación (de los bordes de la lesión)

Cuidado perineal
La valoración perineal también incluye el cuidado perineal. Sus objetivos son aliviar
las molestias, promover la curación y prevenir infecciones limpiando la región
perineal. Asiste y enseña a la paciente cómo realizar el cuidado perineal junto con
una valoración del periné. El cuidado perineal debe ser realizado después de que la
paciente orina o evacúa los intestinos.
Se suelen utilizar dos métodos para el cuidado perineal: un sistema de irrigación
por chorro de agua o una botella perineal. En cualquier caso, ayuda a la paciente a
caminar hasta el baño o bríndale una bacinilla; luego lávate las manos y ponte
guantes.

Sistema de chorro de agua

Si usas un sistema de irrigación por chorro de agua, sigue estos pasos:
• Introduce el cartucho lleno con solución antiséptica o farmacológica en el aplicador
y empuja la boquilla descartable dentro del aplicador hasta oír un clic.
• Ayuda a la paciente a sentarse en el inodoro o la bacinilla.
• Coloca la boquilla paralela al periné y enciende la unidad.
• Enjuaga el periné al menos durante 2 min desde adelante hacia atrás.

603
• Apaga la unidad, retira la boquilla y descarta el cartucho.
• Seca la boquilla y almacénala apropiadamente para una utilización posterior.

Botella perineal
Si usas una botella perineal, sigue estos pasos:
• Llena la botella con solución de limpieza (habitualmente agua tibia).
• Ayuda a la paciente a sentarse en el inodoro o la bacinilla.
• Dile que vuelque la solución sobre su región perineal.
• Tras hacer esto, ayuda a la paciente a levantarse del inodoro o retira la bacinilla.
• Seca el periné y ayuda a la paciente a colocarse un nuevo apósito.

Confort caliente y frío

Durante el cuidado perineal, observa si la paciente se queja de dolor o sensibilidad. Si
lo hace, puede ser necesario aplicar hielo o apósitos fríos sobre el área las primeras 24
h posteriores al parto. Esto ayuda a reducir el edema perineal y previene la formación
de hematomas, reduce así el dolor y promueve la curación.
El tratamiento con frío no es efectivo después de las primeras 24 h. En su lugar, se
recomienda el calor debido a que favorece la irrigación sanguínea del área. Las
formas de calor incluyen un apósito caliente (calor seco) o un baño de asiento (calor
húmedo).

Baño de asiento
604
Para laceraciones extensas, como las de tercer o cuarto grado, el médico puede
indicar un baño de asiento para favorecer la curación perineal, brindar confort y
reducir el edema. Debido al corto período de hospitalización, puede ser necesario que
enseñes a la paciente a usar el baño de asiento en su hogar (véase Baños de asiento).

Medidas de cuidado posparto

La valoración continua es crucial durante el período de posparto. Sigue valorando las
constantes vitales de la paciente, el fondo uterino, los loquios, las mamas y el periné
según se indique. Administra la medicación indicada para aliviar las molestias de la
episiotomía o de las contracciones uterinas, el dolor de la incisión o la congestión
mamaria y valora su eficacia terapéutica. Alienta a la mujer a descansar tras el parto y
a lo largo del período de posparto para evitar el agotamiento.

Educación de vanguardia
Baños de asiento
Un baño de asiento permite a la paciente sumergir su región perineal en agua tibia o caliente sin la
molestia de bañarse completamente. Alivia las molestias y promueve la curación de las heridas mediante
la limpieza delperiné y el ano, aumenta la circulación y reduce la inflamación. Además, ayuda a relajar los
músculos locales.

Cómo se hace
Dile a la paciente que siga estos pasos para el uso correcto de un baño de asiento:
• Arma el dispositivo y lávate las manos.
• Vacía tu vejiga.
• Llena la tinaja hasta la línea marcada con agua a la temperatura indicada (en general, 37.8-40.6 ºC).
Asegúrate de verificar con frecuencia la temperatura para asegurar los efectos terapéuticos.
• Coloca la tinaja bajo el inodoro, pinza el tubo de irrigación para bloquear el flujo de agua y llena la
bolsa de irrigación con agua a la misma temperatura que en la tinaja. Une el extremo del tubo en la
muesca correcta para asegurar su posición en la tinaja.
• Para crear presión de flujo, cuelga la bolsa por encima de tu cabeza en un gancho, un toallero o el borde
de una puerta.
• Retira y descarta el apósito perineal y siéntate sobre la tinaja.
• Si tus pies no llegan al suelo y el peso de tus piernas presiona contra el borde del dispositivo, coloca un
taburete pequeño bajo tus pies; además, coloca una toalla plegada o una almohada pequeña contra tu
espalda baja.
• Cubre tus hombros y rodillas con mantas o una bata para no sentir frío.
• Libera el tubo de irrigación para permitir un flujo continuo de agua; vuelve a llenar la bolsa con agua a
la temperatura adecuada, según sea necesario, y sigue regulando el flujo.
• Después de 15-20 min, pinza el tubo y descansa unos minutos antes de levantarte para prevenir mareos.
• Seca el área perineal de adelante hacia atrás y coloca un nuevo apósito (sosteniendo los extremos
inferiores).
• Descarta los materiales sucios adecuadamente. Vacía y limpia el baño de asiento de acuerdo a las
instrucciones del fabricante.
• Informa cambios en la cantidad o las características de las secreciones, mareos, sudoración, debilidad,
náuseas o frecuencia cardíaca irregular.

605
Evita la sonda
Valora la producción de orina. La paciente debe orinar dentro de las 6-8 h posteriores
al parto. Si no lo hace, ayúdala a orinar administrando analgesia según se indique,
vierte agua tibia sobre el periné, coloca sus manos en agua tibia o hazle escuchar el
ruido del agua cuando corre (el sonido puede promover la necesidad de orinar). Si
todos los intentos fracasan, puede ser necesario colocar una sonda.

Las flatulencias anuncian el funcionamiento

Finalmente, valora la función intestinal. La defecación suele ser un buen indicador de
funcionamiento intestinal. La paciente debe evacuar los intestinos 1-2 días tras el
parto para evitar el estreñimiento. Sin embargo, una paciente que no ha comido nada
por boca por 12-24 h y que luego tiene un parto por cesárea, puede demorar varios
días en volver a presentar deposiciones. En estos casos, las flatulencias pueden ser un
mejor indicador del funcionamiento intestinal.
Alienta a la paciente a beber muchos líquidos y a comer alimentos ricos en fibra
para prevenir el estreñimiento. Si es necesario, el médico puede indicar laxantes. Si la
paciente tiene hemorroides, las compresas de hamamelis pueden ser útiles. No uses
supositorios si la paciente tiene una laceración de tercer o cuarto grado.

Instrucción de la paciente
Debido a la corta estadía para la mayoría de los pospartos, la instrucción de la
paciente es esencial. Ésta se centra en actividades de autocuidado y en el cuidado
neonatal (véase Autocuidado materno durante el posparto).

606
 Lactancia
La lactancia se refiere a la producción de leche por las mamas, la fuente de nutrición
preferida para el recién nacido. Todas las pacientes experimentan los cambios
fisiológicos que ocurren con la lactancia y la producción de leche, tengan o no
planeado amamantar.

Fisiología de la lactancia
Durante el embarazo, una hormona llamada prolactina prepara a las mamas para
secretar leche. Otras hormonas (progesterona y estrógeno) interactúan suprimiendo la
secreción de leche mientras desarrollan las mamas para la lactancia. El estrógeno
promueve el crecimiento de las mamas aumentando su contenido de grasa. La
progesterona promueve el crecimiento lobular y desarrolla la capacidad secretora de
las células alveolares (acinares).
Tras el parto, las concentraciones maternas de estrógeno y progesterona caen de
manera brusca. Esto desencadena la liberación de prolactina por la adenohipófisis, lo
cual comienza el ciclo de síntesis y secreción de la leche (véase Una mirada a la
lactancia, p. 438).

Composición de la leche materna

Desde alrededor del cuarto mes de embarazo hasta los primeros 3-4 días tras el parto,
las células acinares producen y secretan calostro. Éste es un líquido espeso, pegajoso
y amarillento que contiene proteínas, azúcar, grasa, agua, minerales, vitaminas y
anticuerpos maternos. Es de fácil digestión para el recién nacido debido a que es rico
en proteínas y bajo en azúcar y grasa. Además, brinda una nutrición completamente
adecuada para el recién nacido. El alto contenido proteico del calostro ayuda a unir la
bilirrubina y también tiene un efecto laxante, lo que promueve la eliminación de las
primeras heces del recién nacido, llamadas meconio.

Educación de vanguardia
Autocuidado materno durante el posparto
Cuando enseñas a la paciente acerca del autocuidado para el período de posparto, asegúrate de incluir
estos temas e instrucciones.

Higiene personal
• Cambia con frecuencia los apósitos perineales, retíralos de adelante hacia atrás y deséchalos en una
bolsa de plástico.
• Realiza cuidado perineal cada vez que orinas o defecas.
• Controla la secreción vaginal; debe cambiar de color rojo a rosado o amarronado y finalmente a blanca o
transparente antes de interrumpirse; notifica a tu médico si la secreción vuelve a un color previo, se vuelve
roja brillante o verde amarillenta, aumenta súbitamente en cantidad o tiene un olor nauseabundo.
• Sigue las instrucciones del médico acerca del uso de baños de asiento o de la aplicación de calor al

607
periné.
• Dúchate todos los días.

Mamas
• Usa un sostén firme si alimentas al niño con biberón.
• Si hay pérdida de leche por los pezones, usa gasas limpias en tu sostén para absorber la humedad.
• Inspecciona tus pezones en busca de grietas, fisuras o dolor e informa la presencia de áreas de rubor,
sensibilidad o tumefacción.
• Asea las mamas diariamente con agua limpia cuando te bañes y sécalas con una toalla suave o al aire
libre; no uses jabón en las mamas o pezones, ya que el jabón seca la piel.
• Si estás amamantando y tus mamas se congestionan, usa compresas tibias, párate debajo de una ducha
tibia o alimenta a tu bebé más frecuentemente para aliviar las molestias. Si el niño no logra prenderse a las
mamas debido a la congestión, usa un extractor de leche. Si no estás amamantando, aplica compresas frías
muchas veces al día.

Actividad y ejercicio
• Equilibra períodos de reposo con actividad, duerme tanto como puedas por la noche y toma frecuentes
períodos de reposo o siestas durante el día.
• Consulta a tu médico cuándo puedes comenzar a ejercitarte.
• Si tu secreción vaginal aumenta con la actividad, eleva tus piernas por unos 30 min; si la secreción no
disminuye con el reposo, llama a tu médico.

Nutrición
• Aumenta tu ingestión de proteínas y calorías.
• Bebe mucho líquido durante el día, incluso antes y después de amamantar.

Egresos
• Si tienes ganas de orinar o defecar, no lo postergues; orina al menos cada 2-3 h: esto ayuda a mantener
el útero contraído y disminuye el riesgo de sangrado excesivo.
• Informa a tu médico si tienes dificultad para orinar, dolor o ardor.
• Bebe mucho líquido y come alimentos ricos en fibra para prevenir el estreñimiento.
• Sigue las instrucciones de tu médico acerca del uso de laxantes.

Actividad sexual y anticoncepción

• Recuerda que la lactancia no es un método confiable de anticoncepción: discute las opciones
anticonceptivas con tu médico.
• Pregunta a tu médico cuándo puedes reanudar la actividad sexual y las medidas anticonceptivas; la
mayoría de las pare-jas pueden volver a tener sexo dentro de las 3-4 semanas tras el parto o posiblemente
tan pronto como los loquios cesan.
• Utiliza un lubricante hidrosoluble de ser necesario.
• Anticipa una disminución en la intensidad y rapidez de la respuesta sexual por unos 3 meses tras el
parto.
• Realiza ejercicios de Kegel para fortalecer los músculos del suelo pelviano; aprieta los músculos
pelvianos como si intentaras detener la salida de orina y luego relájalos.

Una mirada a la lactancia

Tras el alumbramiento de la placenta, la caída de los valores de progesterona y estrógeno estimula la
producción de prolactina. Esta hormona estimula la producción de leche por parte de las células acinares
en las glándulas mamarias.
Los impulsos nerviosos causados por el recién nacido succionando las mamas viaja desde el pezón
hasta el hipotálamo, resultando en la producción de hormona liberadora de prolactina. Ésta lleva a la

608
 producción adicional de prolactina y, consecuentemente, más producción de leche.

Ve con la corriente
La leche fluye desde las células acinares a través de pequeños túbulos hasta los senos galactóforos
(pequeños reservorios ubicados detrás del pezón). Esta leche, llamada leche inicial, es ligera, azulada y
azucarada y se forma constantemente. Sacía la sed del recién nacido pero tiene poca grasa y proteína.
Cuando el recién nacido succiona la mama, se libera oxitocina que hace que los senos se contraigan.
Esto impulsa la leche a través del pezón hacia la boca del recién nacido. Además, la liberación de
oxitocina hace que el músculo liso del útero se contraiga.

La sensación de bajada
El movimiento de la leche a través del pezón se denomina reflejo de bajada y puede ser desencadenado
por otros estímulos además de la succión del lactante. Por ejemplo, mujeres han informado que oír a su
hijo llorar o pensar en él genera este reflejo.
Una vez que ocurre el reflejo de bajada y el recién nacido se ha alimentado por 10-15 min, se forma
nueva leche (llamada leche final). Esta leche es más espesa, más blanca y contiene mayores
concentraciones de grasa y proteína. La leche final contiene las calorías y las grasas necesarias para que el
recién nacido aumente de peso, desarrolle el tejido nervioso y esté más conforme y satisfecho entre las
succiones.

¿Tienes leche?
Alrededor del segundo al cuarto día posparto, el calostro es reemplazado por leche
madura. Durante este período, la mujer produce cantidades copiosas de leche. Su
composición cambia con cada succión. A medida que el recién nacido amamanta, la
leche inicial azulada (que contiene parte de leche descremada y entera)
principalmente aporta proteínas, lactosa y vitaminas hidrosolubles. La leche final, o
crema, es producida en los primeros 10-20 min del amamantamiento y contiene más
calorías por mayor contenido de grasas. Esta leche transicional es reemplazada por
leche verdadera o madura alrededor del día 10 tras el parto.

609
Lactancia y ciclo menstrual
Tras el alumbramiento de la placenta, cesa la producción de estrógeno y
progesterona. Como resultado, la hipófisis aumenta la producción de FSH, lo que
eventualmente lleva a la ovulación y la reanudación del ciclo menstrual.

Aquí vamos de nuevo

La mujer que amamanta vuelve a menstruar entre los 2-18 meses La ovulación puede
ocurrir hacia el final del primer mes posparto, o puede no ocurrir por uno o más
ciclos menstruales. La mujer que no amamanta habitualmente reanuda su ciclo
menstrual en 6-10 semanas. Aproximadamente la mitad de estas mujeres ovula con el
primer ciclo menstrual.

Nutrición neonatal
La leche humana consumida en el amamantamiento es considerada óptima para los
recién nacidos. A pesar de esto, no todas las madres pueden o eligen amamantar.
Trastornos médicos, el trasfondo cultural, la ansiedad, el abuso de drogas y otros
diversos factores pueden evitar que una mujer amamante. Los recién nacidos de
pretérmino o de alto riesgo pueden requerir suplementos o fortificadores de la leche
materna para satisfacer sus necesidades particulares mientras reciben todos los

610
beneficios regulares de la leche materna.

Lactancia materna
La lactancia materna se considera la manera más segura, sencilla y económica de
brindar al lactante una alimentación completa. La American Academy of Pediatrics y
la American Dietetic Association recomiendan amamantar exclusivamente por los
primeros 4-6 meses de vida del lactante y luego en combinación con alimentos hasta
el año de edad.

Contrario a la creencia popular

La lactancia materna está contraindicada si la madre:
• Tiene lesiones herpéticas en sus pezones.
• Está recibiendo ciertos medicamentos, como metotrexato o litio, que pasan a la
leche materna y pueden dañar al recién nacido; cada unidad debe tener recursos que
sirvan de guía acerca de qué medicación puede ser incompatible con la lactancia
materna.
• Tiene una dieta restringida que interfiere con una adecuada ingestión de nutrientes
y, en consecuencia, afecta la calidad de la leche producida.
• Tiene cáncer de mama.
• Presenta un trastorno crónico grave, como tuberculosis activa, infección por VIH o
hepatitis.
• Consume drogas ilícitas (p. ej., heroína, cocaína, marihuana).

Ventajas
La lactancia materna es beneficiosa para la madre y el recién nacido (véase Beneficios
de la lactancia materna).
Los beneficios maternos incluyen:
• Protección contra el cáncer de mama
• Asistencia en la involución uterina debido a la liberación de oxitocina
• Empoderamiento (ya que la madre aprende a dominar esta habilidad)
• Menos tiempo de preparación y menos costo que usar leche de fórmula

Beneficios de la lactancia materna

Éstos son algunos beneficios de la lactancia materna.

Inmunidad pasiva
La leche humana brinda inmunidad pasiva. El calostro es el primer líquido secretado por la mama (en los
primeros días tras el parto) y brinda factores y proteínas inmunitarios al recién nacido. Muchos
componentes de la leche materna protegen contra la infección: contiene anticuerpos (especialmente
inmunoglobulina A) y leucocitos que protegen al bebé de algunas formas de infección. Los bebés
amamantados también experimentan menos alergias e intolerancias.

611
 De fácil digestión
La leche materna aporta nutrientes esenciales de forma fácilmente digerible. Contiene lipasa, la cual
digiere la grasa dietaria, facilitando su disponibilidad para el sistema del bebé.

Acelerador encefálico
Los lípidos en la leche materna son ricos en ácido linoleico y colesterol, que son necesarios para el
desarrollo encefálico.

Bajo contenido proteico

La leche de vaca contiene concentraciones proporcionalmente más altas de electrólitos y proteínas que las
necesarias para los bebés humanos. Deben ser eliminados por los riñones inmaduros y, por lo tanto, no se
recomienda hasta después de los 12 meses de edad.

Práctico y sin costo

La lactancia materna ahorra el tiempo y el dinero usados en preparar y comprar la leche de fórmula.

Más buenas noticias sobre la lactancia materna

La leche materna también es muy beneficiosa para el recién nacido. Por ejemplo,
reduce el riesgo de infección debido a que contiene:

• Inmunoglobulina A: un anticuerpo que previene la absorción de proteínas extrañas

por el tubo digestivo.
• Lactoferrina: una proteína fijadora de hierro que interfiere con el crecimiento
bacteriano.
• Lisozima: una enzima que activamente destruye bacterias.
• Leucocitos: células que protegen contra infecciones respiratorias frecuentes.
• Macrófagos: células que producen interferón, que brinda protección contra la
invasión vírica.
Además, la lactancia materna es beneficiosa para el recién nacido por estas
razones:
• La leche materna promueve el rápido crecimiento encefálico debido a que contiene

612
grandes cantidades de lactosa, que es fácilmente digerida y puede ser rápidamente
convertida en glucosa.
• El contenido de proteínas y de nitrógeno de la leche materna aporta los cimientos
para el desarrollo de células nerviosas.
• La leche materna contiene una composición de electrólitos y minerales adecuada
para las necesidades del recién nacido sin sobrecargar su sistema renal.
• La lactancia materna mejora la capacidad del recién nacido de regular las
concentraciones de calcio y de fósforo.
• El mecanismo de succión asociado con la lactancia materna reduce las
malformaciones del arco dentario.
• El tubo digestivo de un recién nacido amamantado contiene grandes cantidades de
Lactobacillus bifidus, una bacteria beneficiosa que previene el crecimiento de
microorganismos perjudiciales.

Por el contrario
La lactancia materna puede retrasar la ovulación, pero no debe considerarse una
forma confiable de anticoncepción. Además, la evidencia no sugiere que la lactancia
materna ayude a perder peso tras el embarazo.

Nutrición materna y lactancia materna

Las necesidades nutricionales para una mujer que está amamantando sólo son
ligeramente diferentes de las del embarazo. Las necesidades de folato y hierro
disminuyen tras el parto y los requisitos energéticos aumentan.

Promover la producción de leche

Mientras está amamantando, una mujer saludable debe consumir 2 300-2 700 calorías
por día, aproximadamente 500 calorías por día más que las recomendaciones

613
preembarazo. Si la ingestión materna es pobre, lo que puede ocurrir cuando una
mujer amamantando está a dieta, el contenido de nutrientes en su leche puede ser
inadecuado.

Hidratación
La hidratación fomenta la abundante producción de leche, por lo que es importante
que las madres recientes beban muchos líquidos. La madre debe beber un vaso de 250
mL de líquido cada vez que amamanta para mantenerse hidratada. El agua y bebidas
como jugos de fruta y leche son buenas opciones para mantener una hidratación
adecuada.

¡Evita los contaminantes!

La mayoría de las sustancias que la madre ingiere se secretan en la leche. Por lo tanto,
se deben evitar o limitar las bebidas que contienen alcohol y cafeína, debido a que
pueden ser dañinas para el recién nacido. Además, es importante verificar con un
pediatra antes de tomar una medicación. Algunos investigadores creen que
componentes de la comida materna pueden contribuir a cólicos o molestias del recién
nacido.

Asistencia para la lactancia materna

Aun las mujeres que ya han amamantado pueden beneficiarse de la asistencia e
instrucción. La clave es ayudar a la paciente a prender adecuadamente al recién
nacido. La lactancia materna debe ocurrir tan pronto como sea posible tras el parto.
Sin embargo, esto puede no ser posible, sobre todo si la mujer está muy fatigada o si
ha desarrollado una complicación.

614
No te pongas cómoda todavía
Cuando asistes a una mujer con la lactancia materna, explica el procedimiento y
asegura un lugar privado. Además, aliéntala a usar el baño y a cambiar el pañal del
recién nacido antes de comenzar a amamantar para que el proceso no sea
interrumpido. Luego lava tus manos e instruye a la madre a hacer lo mismo. Ayúdala
a encontrar una posición cómoda (véase Posiciones para amamantar). Infórmale que
puede sentir dolores uterinos durante el amamantamiento hasta que su útero recupere
su tamaño original.

Prenderse
Primero asegúrate que el niño esté tranquilo; las formas de calmar al bebé incluyen
tocarlo, mecerlo, hablándole o permitiéndole succionar un dedo limpio. Los bebés
calmos se prenden más rápidamente.

Educación de vanguardia
Posiciones para amamantar
La posición que usa una madre cuando amamanta debe ser cómoda y eficiente. Explica a la madre que
cambiar periódicamente de posición altera el apretón del pezón por parte del recién nacido y ayuda a
evitar la irritación por el contacto con la misma área. Según sea adecuado, sugiere estas tres posiciones
para amamantar.

615
 Posición de cuna
La madre acuna la cabeza del recién nacido en el pliegue de su brazo. Instrúyela a colocar una almohada
sobre su regazo para que el recién nacido se recueste. Ofrece colocar una almohada detrás de su espalda;
esto brinda confort y también puede ayudar a corregir la posición.

Posición de costado
Instruye a la madre a recostarse sobre un lado con su estómago frente al del recién nacido. Cuando éste
abre la boca, ella debe levantarlo hacia el pezón. Dile que coloque una almohada o una manta enrollada
detrás de la espalda del recién nacido para evitar que se mueva o se aleje de la mama.

Posición de rugby
Sentada con una almohada frente suyo, la madre coloca su mano debajo de la cabeza del recién nacido.
Cuando éste abre la boca, ella levanta la cabeza del bebé hacia la mama. Esta posición puede ser más
cómoda para la mujer que ha tenido un parto por cesárea.

Cruzada
Sentada con tus codos sostenidos por almohadas, usa tu mano izquierda para tomar tu mama izquierda y
usa tu mano derecha para sostener la cabeza del recién nacido; llévala hasta tu mama izquierda con el
cuerpo del bebé cruzado sobre tu cuerpo. Lleva el bebé hacia ti, tú no te inclines hacia adelante.

Biológica o recostada
Ayuda a la madre a recostarse sobre una cama o un sofá, pero sin ponerse en posición horizontal; coloca al
recién nacido sobre su pecho de forma tal que todo el frente del bebé esté contra la piel de la madre.
Permite al lactante encontrar la mama y ésta puede o no ser sostenida por la madre.

Existen múltiples maneras de ayudar a un lactante a prenderse a la mama.

• Piel a piel: coloca al lactante, vestido sólo con un pañal, sobre el pecho desnudo de
la madre entre sus mamas; el lactante inclinará su cabeza y se acercará a la mama y la
lamerá o succionará.
• Guiando la mano de la madre, haz que coloque su pulgar por encima de la aréola
expuesta y sus primeros dos dedos debajo de ella, formando una C. Haz que gire al
recién nacido de forma tal que todo su cuerpo quede frente a la mama.
• Toca la boca del lactante con la parte inferior de la aréola; cuando el bebé abre la
boca, introduce rápidamente la mama (primero la parte inferior de la aréola). Esto
permite apuntar el pezón hacia el techo de la boca del lactante, lo que le ayuda a
ejercer suficiente presión con sus labios, encías y músculos de las mejillas sobre los
senos galactóforos debajo de la aréola.

616
• Permite al lactante alimentarse sin límites de tiempo. Durante los primeros días de
vida, el lactante puede sólo succionar una mama cada vez; por lo que si este es el
caso, alterna las mamas entre una y otra vez.
Para asegurarte que ambas mamas reciben igual estimulación, aconseja a la madre
comenzar la siguiente succión usando la mama con la cual el recién nacido finalizó la
vez anterior. Para ayudarse a recordar esto, la mujer puede colocar un prendedor en el
bretel del lado que fue usado por última vez.

Enseña a tu paciente a observar a su bebé en busca de señales de alimentación/hambre. Las señales de

alimentación/hambre incluyen:
• Estiramiento
• Apertura ocular
• Bostezo
• Hociqueo
• Protrusión de la lengua
El llanto es una señal tardía de hambre

Apacigua las preocupaciones

Las madres suelen tener dudas acerca de la lactancia materna, incluyendo qué tan
seguido deben alimentar al bebé, cuánto está recibiendo y qué hacer si el recién
nacido está demasiado somnoliento para alimentarse. Tranquiliza a la madre
diciéndole que el cronograma de lactancia materna no está tallado en piedra y que
lleva tiempo desarrollar un cronograma con el que estén cómodos ella y su bebé.

617
¡Aliméntame, aliméntame!
Durante los primeros días de vida, un recién nacido suele ser alimentado siempre que
tiene hambre; se esperan unas 8-12 veces en un período de 24 h. Esto ayuda a
garantizar que el recién nacido esté satisfaciendo su necesidad de succionar y esté
recibiendo los líquidos y los nutrientes necesarios. El amamantamiento frecuente
también ayuda a iniciar el suministro de leche materna ya que el vaciado frecuente
estimula una mayor producción de leche.
La conducta y las deposiciones del recién nacido ayudan a determinar si está
recibiendo suficiente leche. Si está satisfecho entre mamadas, moja aproximadamente
un pañal por día de vida y defeca una vez por día de vida, entonces está recibiendo
suficiente hasta que llega la leche materna. Por ejemplo, en el primer día de vida
anticipa un pañal húmedo y una defecación. El segundo día de vida, espera dos
pañales húmedos y dos defecaciones. El tercer día de vida, espera tres pañales
húmedos y dos defecaciones. Más pañales húmedos o defecaciones de lo esperado se
consideran un buen signo. Una vez que la leche materna es evidente, puede anticipar
ver seis a ocho pañales húmedos y tres a cuatro defecaciones por día. El recién nacido
debe tener un peso igual o superior al de su nacimiento entre las semanas 1 y 2 de
edad.

Despertar su apetito
En ocasiones, los recién nacidos parecen no estar interesados o se quedan dormidos
durante el amamantamiento. Si el recién nacido muestra poco interés, asiste a la
madre para mantenerlo despierto. Si el recién nacido está somnoliento, sugiere a la
madre frotar los pies del bebé, destaparlo, cambiarle el pañal o cambiar su posición o
la del recién nacido. Además, puede exprimir un poco de leche para que el bebé la
pruebe (véase Extracción manual de leche materna). Si el recién nacido no logra o no
está interesado en amamantar en varias oportunidades, deriva a la paciente a un
consultor o especialista en lactancia materna.

Extracción manual de leche materna

La extracción manual de la leche materna puede aumentar la producción de leche y garantiza un
suministro adecuado. Es especialmente útil para las madres que tienen problemas de congestión o en
aquéllas que deben estar separadas de sus hijos por varias horas (a una madre que trabaja fuera del hogar o
está afuera regularmente un extractor eléctrico puede resultarle más rápido y eficiente).

Extráela tu misma
Para ayudar a a la madre a extraer manualmente la leche materna, sigue estos pasos:
• Asegúrate de que haya disponible un contenedor limpio y que tú y la paciente se hayan lavado las
manos.
• Explica el procedimiento a la paciente, haz que se siente en una posición cómoda y asegura un lugar con
privacidad.
• Dile que coloque su mano hábil sobre una mama con el pulgar colocado por encima y los demás dedos
por debajo a nivel del límite externo de la aréola.
• Instrúyela a presionar hacia adentro y contra su pecho mientras sostiene el contenedor con la otra mano
directamente bajo el pezón.

618
 • Dile a la paciente que desplace sus dedos hacia adelante, con una ligera presión en un movimiento de
ordeñe; se debe tener cuidado de no usar demasiada presión ya que esto puede lastimar el tejido mamario;
la leche debería salir del pezón y caer dentro del contenedor.
• Alienta a la paciente a mover sus dedos alrededor de la mama, usando el mismo movimiento, para
garantizar un vaciamiento completo.
• Recomienda a la paciente cubrir el contenedor y colocar la leche en el refrigerador si será usada dentro
de las 24 h siguientes; si no, la debe congelar.

¡Sigue con el buen trabajo!

Siempre alienta los esfuerzos maternos por amamantar. Para estimular estos
esfuerzos, ínstala a llevar una alimentación balanceada, beber al menos 8 vasos de
250 mL de líquido todos los días y a tomar una siesta a diario al menos durante las
primeras 2 semanas tras el parto. Responde sus preguntas acerca de la lactancia
materna y bríndale material de consulta si lo hay. Siempre brinda a la paciente que
amamanta información e instrucciones relacionadas con las posibles complicaciones
(véase el capítulo 10, Complicaciones del período de posparto). Contacta a un
consultor en lactancia según sea necesario.

Antes del alta, informa a la madre acerca de los grupos de apoyo de la lactancia y
de la maternidad, como La Leche League International.

Queridísimo papá
Para involucrar al padre, haz que cambie el pañal del recién nacido antes de
amamantar o que haga eructar al bebé después. Incluso los niños pequeños pueden
participar ayudando con los eructos o los cambios de pañales.

Alimentación con leche materna en biberón

En algunos casos, la madre puede necesitar estar separada de su hijo pero aún desea
alimentarlo con su leche. Además, la madre puede necesitar extraer su leche cuando
las mamas están congestivas. Aunque la leche materna se puede extraer en forma
manual, el uso de un extractor puede ser el método más eficiente.

619
Extracción artificial de leche
Este método consiste en la succión creada por un extractor manual, a pilas o eléctrico
para estimular la lactancia. Se usa cuando la madre y el recién nacido están separados
o mien-tras una enfermedad afecta transitoriamente a una o al otro.
El extractor también puede aliviar la congestión, juntar leche para un recién nacido
prematuro con un reflejo de succión débil, reducir la presión sobre pezones irritados o
agrietados, o restablecer el suministro de leche. La madre también puede usar un
extractor para juntar leche cuando no es capaz de extraerla en forma manual.

Prepararse para la extracción

Antes de enseñar a la madre a usar un extractor:
• Arma el dispositivo de acuerdo a las instrucciones del fabricante.
• Explica el procedimiento a la paciente.
• Brinda un ambiente de privacidad.
• Lávate las manos y dile a la paciente que también lo haga.
• Ayuda a la paciente a colocarse en una posición cómoda y aliéntala a relajarse.
Dile a la paciente que consuma líquidos antes y después de la extracción. Si las
mamas están congestivas, instrúyela a colocar compresas tibias por 5 min o tomar una
ducha tibia antes de la extracción.

Extractor manual
Para usar un extractor manual, instruye a la paciente a colocar la pestaña o
almohadilla contra su mama con el pezón en el centro del dispositivo. Luego, haz que

620
bombee cada mama operando el dispositivo de acuerdo a las instrucciones del
fabricante. Debe continuar hasta que la mama esté vacía y luego repetir el
procedimiento en la otra mama. También es aceptable bombear por 5 min de un lado
y luego cambiar al otro lado y bombear 5 min; luego, tras 5-10 min, debe volver a
cambiar de lado y continuar hasta que deja de salir leche de ambas mamas.

Extractor a baterías o eléctrico

Para usar este tipo de extractor, instruye a la paciente a colocar el regulador de
succión en baja potencia. Dile que sostenga el recipiente colector erguido para
permitir la caída de leche. Haz que se coloque la almohadilla contra su seno con el
pezón en el centro. Debe encender la máquina y ajustar el regulador de succión a una
presión cómoda.
Instrúyela a comenzar con la menor succión posible para evitar dañar el pezón y
luego aumentarla gradualmente. Recomiéndale revisar el manual para usuarios para
establecer la configuración con la cual el extractor funciona más eficientemente.

Sigue extrayendo
Instruye a la paciente a bombear cada mama por 15-20 min o hasta que deja de salir
leche, lo que tarde más. Ella puede querer usar una bomba doble, lo que permite
bombear ambas mamas al mismo tiempo. Esto también es eficiente y ahorra tiempo.
Cuando finaliza, muestra a la paciente cómo retirar la almohadilla de la mama
introduciendo un dedo entre la mama y aquélla para romper el sello de vacío. Luego,
vuelve el regulador de succión a la intensidad baja y apaga la máquina.

621
¿La congelas, la almacenas o la disfrutas enseguida?
Luego de utilizar el extractor (de cualquier tipo), la paciente debe dejar secar sus
pezones al aire libre por unos 15 min. También debe desmontar las partes portátiles
del extractor y limpiarlas de acuerdo a las instrucciones del fabricante.
Si planea almacenar o congelar la leche, haz que llene un contenedor limpio
(evitando bolsas de plástico y bolsas que quepan en biberones ya que suelen tener
pérdidas). Siempre etiqueta la leche recolectada con la fecha y la hora de recolección
(véase Almacenamiento de la leche materna). Escribe el nombre del recién nacido en
la etiqueta, de ser necesario. Si éste beberá la leche de inmediato, muestra a la
paciente cómo colocar un pezón de goma al cilindro o unidad colectora.

Alimentación con leche de fórmula con biberón

La alimentación con leche de fórmula es un método confiable y nutricionalmente
adecuado para alimentar recién nacidos cuyas madres son incapaces de amamantar o
eligen no hacerlo. Las fórmulas comerciales están diseñadas para imitar la leche
humana.

Tipos de fórmulas
Las fórmulas comerciales suelen aportar 20 calorías cada 28 g cuando se las diluye
adecuadamente y se clasifican como a base de leche, a base de soya y elementales.
Las fórmulas a base de leche son las más prescriptas. Algunas de éstas son
deslactosadas, por lo que pueden usarse en recién nacidos con galactosemia o
intolerancia a la lactosa.

Comida saludable para los bebés

Las fórmulas a base de soya son usadas en bebés que pueden tener alergia a la
proteína de leche de vaca. Las fórmulas elementales suelen estar indicadas para bebés
que pueden tener alergias a proteínas o desnutrición de grasas.

Almacenamiento de la leche materna

622
Con estas fórmulas, se modifica la cantidad de grasas, proteínas e hidratos de
carbono. Sin embargo, todas las fórmulas comerciales están diseñadas para simular el
contenido nutricional de la leche humana.

Para recordar
Para determinar fácilmente la cantidad de leche que debe tomar un lactante
cada vez, suma 2-3 cucharadas (de 30 mL) a la edad del niño (en meses). Por
ejemplo:
• Un niño de 1 mes de edad debe tomar 3-4 cucharadas (90-120 mL) cada vez
• Un niño de 4 meses debe tomar 6-7 cucharadas (180-210 mL)
• Un niño de 5 meses debe tomar 7-8 cucharadas (210-240 mL)

Fórmula × cuatro
Las fórmulas comerciales vienen en cuatro presentaciones:
• En polvo: para ser mezclada con agua
• En forma de líquido denso: debe ser diluida
• Lista para tomar
• Biberones descartables, preparados individualmente
La forma en polvo es la menos costosa, mientras que los biberones preparados
individualmente son más costosos pero más fáciles de usar. La mayoría de las
instituciones de salud usan este último tipo de fórmula. Informa a los padres acerca
de las formas disponibles para que puedan elegir la más conveniente para ellos.

Asistencia para la alimentación con leche de fórmula

623
Cada día, un lactante requiere 150-200 mL/kg y 100-120 kcal/kg de peso corporal.
Debido a que casi todas las fórmulas comerciales aportan 20 calorías cada 28 gramos,
sólo se usan los requerimientos hídricos del lactante para determinar la cantidad a
administrar cada vez. A diferencia de la lactancia materna, puedes medir la cantidad
de fórmula consumida.
Hasta los 4 meses de edad, la mayoría de los niños requieren seis biberones por
día. Después, este número disminuye, pero la cantidad de alimento cada vez aumenta
debido a que el niño comienza a comer cereales, frutas y vegetales.

Preparación previa a la alimentación

Cuando alimentas a un recién nacido o ayudas a la madre a hacerlo, conoce el tipo de
fórmula indicada y su forma comercial. Si estás usando una fórmula comercial,
verifica la fecha de caducidad, destapa el biberón y asegúrate de que el sello no esté
roto para garantizar la esterilidad y la frescura. Si el sello está roto, descártala.
Luego, enrosca el pezón y la tapa. Mantén la tapa protectora estéril sobre el pezón
hasta que el recién nacido esté listo para alimentarse. Si estás preparando una
fórmula, sigue las indicaciones del fabricante o la prescripción del médico.
Administra la fórmula a temperatura ambiente o a una temperatura ligeramente
superior.

Alimentación con biberón soplo a soplo

Enseña a la madre y otros miembros de la familia a seguir estos pasos cuando
alimentan al recién nacido con biberón:
• Tras lavar tus manos y preparar la fórmula, da vuelta el biberón y vierte un poco de
fórmula sobre tu muñeca para probar su temperatura y la permeabilidad del agujero
del pezón. La fórmula de gotear libremente pero no caer a chorros. Si el agujero es
demasiado grande, el recién nacido puede aspirar la fórmula; si es muy pequeño, el
esfuerzo extra para succionar puede agotarlo antes de vaciar el biberón.
• Siéntate cómodamente con posición de semicírculo y acuna al bebé en un brazo

624
para sostener su cabeza y espalda. Esta posición permite que el aire deglutido suba
hasta la parte superior del estómago donde es más fácilmente expulsado. Si el recién
nacido no puede ser sostenido, siéntate a su lado y eleva un poco su cabeza y sus
hombros.
• Coloca el pezón en la boca del recién nacido por encima de su lengua pero no tan
atrás como para generar arcadas. Debe comenzar a succionar, abarcando tanto pezón
como sea cómodo. Si no comienza a succionar, acarícialo debajo del mentón o en su
mejilla o toca sus labios con el pezón para estimular el reflejo de succión.

El truco es inclinarlo
• A medida que el recién nacido se alimenta, inclina el biberón hacia arriba para
mantener el pezón lleno con fórmula y para evitar que trague aire. Verifica que haya
una corriente fija de burbujas en el biberón. Esto indica un flujo apropiado de la
fórmula.
• Si el recién nacido expulsa el pezón con su lengua, reintrodúcelo. Esto es un reflejo
normal. No significa necesariamente que el recién nacido esté lleno
• Siempre sostén el biberón. Si se deja al recién nacido alimentarse a sí mismo, puede
aspirar fórmula o tragar aire si el biberón se inclina o se vacía. En bebés más grandes,
los expertos también relacionan el manejo del biberón por parte del niño con un
aumento de la incidencia de otitis media y caries dentales.
• Interactúa con el niño durante la alimentación.
• Haz eructar al recién nacido cada 14 mL de fórmula ingerida debido a que
habitualmente traga aire aun cuando es alimentado correctamente.
• Tras alimentar y hacer eructar al niño, ponlo sobre su espalda según la
recomendación de la American Association of Pediatricians. Esta posición reduce la
incidencia del síndrome de muerte súbita del lactante.
• No te preocupes si el recién nacido regurgita un poco. Los recién nacidos son
propensos a ello debido a un cardias inmaduro. La regurgitación es simplemente un
desborde y no debe confundirse con un vómito (un vaciamiento más completo del
estómago acompañado por síntomas no asociados con la alimentación).
• Desecha de forma adecuada toda fórmula restante y el equipamiento.

625
Fundamentos del eructo
Debido a que los recién nacidos tragan grandes cantidades de aire cuando se
alimentan, alienta a la madre a hacer eructar al recién nacido después de un tiempo y
al finalizar la alimentación. Antes de hacerlo eructar, recuerda a la madre colocar
algún protector, como un babero, debajo del mentón del recién nacido. La forma más
común de hacer eructar a un recién nacido es colocarlo sobre un hombro y palmearlo
suavemente o frotar su espalda para ayudarlo a expulsar el aire ingerido.

Un eructo es un eructo
Algunas madres tienen dificultad para sostener la cabeza del bebé mientras palmean o
frotan su espalda. Esta posición puede ser especialmente incómoda con recién
nacidos pequeños debido a que carecen de la capacidad de controlar sus cabezas.
En estos casos, sugiere a la madre sentarlo para hacerlo eructar (véase Sentarse para
eructar). Una tercera posición aceptable es colocar al recién nacido en posición prona
cruzado sobre el regazo de la madre.

626
En casa, ve con la corriente
Enseña a los padres y otros miembros de la familia a preparar y (si es necesario)
esterilizar la fórmula, los biberones y los pezones. Aunque la mayoría de los centros
salud tienen un cronograma de alimentación, recomienda a la madre optar por un
cronograma más flexible dependiente de la demanda cuando esté en su casa.

Cuidado de las mamas

Una madre que planea amamantar a su hijo deberá preservar la integridad del tejido
mamario. Aunque el cuidado posparto varía entre las mujeres que amamantan y las
que no, algunas guías son similares.

Para las mujeres que amamantan

Brinda estas instrucciones a las mujeres que amamantan:
• Lava tus mamas con agua sola para evitar eliminar los aceites naturales y la
queratina.

Recomendación de experto
Sentarse para eructar
Si la madre informa que colocar al niño sobre su hombro para hacerlo eructar es incómodo, sugiere esta
alternativa:
• Sostén al niño sentado sobre tu regazo.

627
 • Inclina al niño hacia adelanta contra una mano y sostén su cabeza y cuello con los dedos índice y pulgar
de esa misma mano, como se muestra en el dibujo.

• Para prevenir la irritación, lubrica el pezón con unas gotas de leche extraída antes
del amamantamiento.
• Usa almohadillas sobre tus pezones para recoger leche y reemplázalas con
frecuencia para reducir el riesgo de infección. Las mamas suelen perder leche durante
las primeras semanas de amamantamiento.
• Mantente alerta ante un leve aumento de la temperatura y un aumento en el tamaño
de las mamas y de su firmeza 2-5 días tras el parto: esto indica que la leche está
llegando.
• Aplica compresas tibias, masajea las mamas, toma una ducha tibia o extrae un poco
de leche antes de amamantar si tus mamas están congestivas y el recién nacido no
puede prenderse al pezón.

628
Para las mujeres que no amamantan
Brinda estas instrucciones a las mujeres que no amamantan: Lava tus mamas con
agua sola o con jabón si es necesario
• Usa un sostén firme para minimizar la congestión y disminuir la estimulación del
pezón.
• Para minimizar la producción de leche, evita estimular los pezones o extraer la
leche en forma manual.
• Utiliza analgésicos (si están indicados), paquetes de hielo o una faja alrededor de
las mamas para minimizar la congestión.
• Se pueden introducir hojas de col en el sostén como método adicional para
minimizar la congestión; lava y seca las hojas, retira todas las porciones fibrosas y
enfríalas antes de su inserción en el sostén y cámbialas cada 2 h.

Bibliografía
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[Link]
Australian Breastfeeding Association (ABA). (2013). Lactation suppression. Tomado
de [Link]
Centers for Disease Control and Prevention. (2010). Proper handling and storage of
human milk. Tomado de
[Link]
La Leche League International. (2011). How do I position my baby to breastfeed?
Tomado de [Link]
Labbok, M., & Taylor, E. (2008). Achieving exclusive breastfeeding in the United
States: Findings and recommendations. Washington, DC: United States Breastfeed
Committee.
Philipp, B. L. (2010). ABM Clinical Protocol #7: Model Breastfeeding Policy
(Revision 2010). Breastfeeding Medicine, 5(4), 173–177. Tomado de
[Link]

Preguntas de autoevaluación
1. ¿Qué opción identificas como un cambio fisiológico progresivo en el
período de posparto?
A. Lactancia
B. Loquios
C. Involución uterina
D. Diuresis

629
Respuesta: A. La lactancia es un ejemplo de un cambios fisiológico
progresivo que ocurre durante el período de posparto.
2. ¿Cuál es la conducta que anticipas valorar durante la fase de
aceptación?
A. Fuerte interés en el cuidado del recién nacido
B. Redefinición de un nuevo rol
C. Inseguridad acerca de la capacidad de cuidar del recién nacido
D. Pasividad con dependencia de otros
Respuesta: D. Durante la fase de aceptación, la paciente asume un rol
pasivo, y depende de otros para su cuidado.
3. ¿A qué altura esperarías encontrar el fondo uterino en una paciente
con un posparto de 2 días?
A. 2 cm por encima del ombligo
B. Al nivel de la sínfisis pubis
C. Aproximadamente 2 cm por debajo del ombligo
D. 2 cm por encima de la sínfisis del pubis
Respuesta: C. El útero desciende a una velocidad de alrededor de 1
cm/día. El fondo uterino de una mujer con un posparto de 2 días debería
estar 2 cm por debajo del ombligo.
4. En la cita de seguimiento de la sexta semana, debes valorar:
A. Loquios rojos
B. Loquios serosos
C. Loquios blancos
D. Ausencia de loquios
Respuesta: D. Hacia la semana 6, ya no suele haber loquios. Los
loquios rojos típicamente ocurren entre los días 1-3 posparto; los serosos
entre los días 3 y 10; y los blancos entre los días 10-14.
5. La lactancia es estimulada por:
A. Estrógenos
B. Prolactina
C. Progesterona
D. FSH
Respuesta: B. La prolactina es la hormona responsable de estimular la
lactancia.
6. ¿Qué medida utilizaría una mujer que no amamanta para minimizar
la congestión?
A. Compresas frías
B. Extracción manual
C. Duchas tibias
D. Estimulación del pezón

630
 Respuesta: A. Para la mujer que no amamanta, las compresas frías
ayudan a minimizar la congestión.

Puntuación
Si respondiste las seis preguntas correctamente, ¡guau! Ciertamente has
galopado a través de este capítulo.
Si respondiste cuatro o cinco preguntas correctamente, ¡arre! Parece que
has acorralado tu conocimiento sobre el cuidado posparto.
Si respondiste menos de cuatro preguntas correctamente, calma. Asegúrate
de tener las espuelas bien puestas la próxima vez que recorras este
capítulo.

631
 Objetivos
En este capítulo aprenderás:
Las principales complicaciones que pueden ocurrir durante el
período de posparto, incluidos los factores de riesgo para cada una
Formas de identificar complicaciones en base a hallazgos claves
de la valoración
Los tratamientos apropiados para cada complicación
Las intervenciones de enfermería adecuadas para cada
complicación

Una mirada a las complicaciones

posparto
Aunque el posparto es un período de muchos cambios y estresores fisiológicos y
psicológicos, tales cambios suelen ser considerados buenos, no patológicos. Durante
este período, la madre, el recién nacido y otros miembros de la familia interactúan y
crecen como familia.

632
Un cúmulo de complicaciones
Sin embargo, puede haber complicaciones debido a una amplia variedad de factores,
como pérdida de sangre, trauma, infección o fatiga. Algunas complicaciones
frecuentes del posparto incluyen hemorragia, trastornos psiquiátricos, infección
puerperal, mastitis y trombosis venosa profunda (TVP). Tus profundas habilidades de
enfermería pueden ayudar a prevenir problemas o detectarlos en forma temprana
antes de que generen más estrés o interfieran gravemente con la relación madre-hijo.

Hemorragia posparto
La hemorragia posparto (toda pérdida de sangre del útero que supere los 500 mL
durante un período de 24 h) es la principal causa de mortalidad materna. El peligro de
la hemorragia posparto debido a atonía uterina es mayor durante la primera hora tras
el parto. En este período, la placenta se ha desprendido, dejando al útero muy
vascularizado, denudado y expuesto. El riesgo es alto durante las primeras 24 h tras el
parto.
Tras un parto vaginal, es aceptable una pérdida de sangre de hasta 500 mL, aunque
esta cantidad puede variar según los datos de varias instituciones de salud. El rango
aceptable de pérdida de sangre tras un parto por cesárea suele ser de entre 1 000 y 1
200 mL.

633
Complicación del problema
Una paciente que ha tenido un parto complicado por alguno de estos factores debe ser
observada por la posibilidad de desarrollar hemorragia posparto:
• Desprendimiento prematuro de placenta
• Aborto retenido
• Placenta previa
• Infección uterina
• Placenta ácreta
• Inversión uterina
• Preeclampsia grave
• Embolia de líquido amniótico
• Muerte fetal intrauterina
• Trabajo de parto precipitado
• Macrosomía
• Embarazo múltiple
• Trabajo de parto prolongado
• Multiparidad

Qué diferencia hace un día

La hemorragia posparto se clasifica como temprana o tardía, según el momento en el
que ocurre. La hemorragia posparto temprana se refiere a la pérdida de sangre
superior a 500 mL que ocurre durante las primeras 24 h posparto. La hemorragia
posparto tardía se refiere a la que ocurre durante las restantes 6 semanas del período
de posparto, pero después de las primeras 24 h.

634
Qué la causa
Las principales causas de hemorragia posparto son atonía uterina, laceraciones,
retención de la placenta o de fragmentos placentarios y coagulación intravascular
diseminada (CID).

¡Relájate, no lo hagas!
La principal causa de hemorragia posparto, en especial la temprana, es la atonía
uterina (relajación uterina). Cuando el útero no se contrae de forma adecuada, los
vasos del sitio placentario permanecen abiertos y permiten la pérdida de sangre. Todo
trastorno que interfiera con la capacidad del útero de contraerse puede llevar a la
atonía uterina y, en consecuencia, a la hemorragia posparto (véase El riesgo de la
relajación).

Culpa a las laceraciones

Las laceraciones del cuello uterino, el canal de parto o el periné también pueden
ocasionar hemorragia posparto. Las laceraciones del cuello uterino pueden resultar en
sangrado profuso si la arteria uterina resulta dañada. Este tipo de hemorragia suele
ocurrir justo después del alumbramiento de la placenta, mientras la paciente aún está
en la sala de parto. Sospecha la presencia de laceraciones cuando el sangrado persista
pero el útero esté firme.

El riesgo de la relajación
Los factores de riesgo para la atonía uterina incluyen:
• Polihidramnios
• Nacimiento de un recién nacido macrosómico, en general, de más de 4.100 kg
• Uso de sulfato de magnesio durante el trabajo de parto
• Embarazo múltiple
• Parto rápido o que requirió técnicas quirúrgicas, como fórceps o succión
• Lesión del cuello uterino o del canal de parto, por trauma, laceraciones o desarrollo de hematoma

635
 • Uso de oxitocina para iniciar o conducir el trabajo de parto o uso prolongado de agentes tocolíticos
• Distocia (trabajo de parto disfuncional)
• Antecedentes de hemorragia posparto
• Uso de analgesia profunda o anestesia
• Infección, como corioamnionitis o endometritis

Atrapada en ti
El atrapamiento de la placenta con desprendimiento parcial o completo por un anillo
de contracción uterina (un trastorno que impide la expulsión de la placenta) puede
ocasionar la retención de fragmentos placentarios en el útero. La separación
inadecuada de la placenta es común en partos de pretérmino de 20-24 semanas de
gestación.
Se desconoce la causa de la adherencia anormal, pero puede resultar de la
implantación del cigoto en un área de endometrio defectuoso. Esta implantación
anormal deja una zona de separación entre la placenta y la decidua. Si el fragmento es
grande, el sangrado puede ser aparente en el período de posparto temprano. Sin
embargo, si el fragmento es pequeño, el sangrado puede pasar desapercibido por
varios días, tras lo cual la mujer súbitamente tiene un abundante sangrado vaginal.

Coagular o no coagular
La coagulación intravascular diseminada (CID) es la cuarta causa de hemorragia
posparto. Toda mujer está en riesgo de padecer CID tras el parto. Sin embargo, es
más común en mujeres con desprendimiento de placenta, aborto retenido, placenta
previa, infección uterina, placenta ácreta, inversión uterina, preeclampsia grave,
embolia de líquido amniótico o muerte fetal intrauterina.

Qué buscar
El sangrado es el hallazgo clave para detectar la hemorragia posparto. Puede ocurrir
en forma brusca en grandes cantidades o con mayor lentitud, como sangre que gotea
o se filtra. Una paciente con hemorragia posparto saturará los apósitos perineales con
mayor rapidez que lo habitual.

636
Blando y pastoso
Cuando la causa es la atonía uterina, el útero se siente blando y relajado. La vejiga
puede estar distendida, desplazando al útero hacia la derecha o la izquierda de la línea
media, lo que impide su contracción adecuada. El fondo uterino también puede ser
desplazado hacia arriba.

Un corte por encima

Cuando una laceración es la causa de la hemorragia posparto, puedes notar sangre
roja brillante con coágulos que gotea de manera continua del sitio y un útero que se
mantiene firme.

Abandonada
El sangrado causado por retención de placenta o de fragmentos placentarios suele
comenzar como un goteo lento, como flujo o una hemorragia franca. En el caso de
retención de fragmentos placentarios, también anticipa encontrar al útero blando y no
contraído.

El cuarto culpable: CID

Cuando el sangrado de la paciente es continuo y se ha descartado atonía uterina,
laceraciones y retención de placenta (o fragmentos), los problemas de la coagulación
pueden ser la causa.

La verdad impactante
Si la pérdida de sangre es elevada, la paciente presenta signos y síntomas de shock

637
hipovolémico, tales como agitación progresiva y mareos a medida que la perfusión
cerebral disminuye. La inspección también puede revelar piel pálida, disminución del
sensorio, aumento de la frecuencia cardíaca y respiración rápida y superficial. La
diuresis suele caer por debajo de 25 mL/h. La palpación puede revelar pulsos
periféricos rápidos y filiformes y piel fría y húmeda.
La auscultación de la presión arterial habitualmente detecta valores menores a 60
mm Hg y una presión de pulso estrecha. El llenado capilar en los lechos ungueales
está demorada 3-5 seg.

Qué dicen las pruebas

Las pruebas diagnósticas revelan una disminución del valor de hemoglobina y del
hematócrito. La cifra de hemoglobina de la paciente disminuye 1-1.5 g/dL y el
hematócrito cae un 2-4 % respecto del valor basal. Si la paciente tiene retención de
fragmentos placentarios, también puedes encontrar concentraciones elevadas de
gonadotropina coriónica humana.

638
Coagular el problema
Cuando la CID es la causa de la hemorragia posparto, los valores de plaquetas y de
fibrinógeno están descendidos y los tiempos de coagulación (tiempo de protrombina
[TP] y tiempo parcial de tromboplastina [TPT]) están prolongados. Las pruebas de
sangre también revelan un descenso de los valores de fibrinógeno y eritrocitos
fragmentados. La fibrinólisis aumenta y luego disminuye. Los factores de
coagulación están disminuidos, con descenso de la antitrombina III, valores elevados
de la prueba de dímero D y un tiempo de lisis de euglobina normal o prolongado.

Cómo se trata
El tratamiento de la hemorragia posparto se centra en corregir la causa subyacente e
instituir medidas para controlar la pérdida de sangre y minimizar la gravedad del
shock hipovolémico.

Aumenta el tono
Para la paciente con atonía uterina, inicia masajes uterinos. El objetivo es aumentar al
tono y la contractilidad del útero para minimizar la pérdida de sangre. Si hay
coágulos, deben ser extraídos. Si la vejiga de la paciente está distendida, debe intentar
vaciarla debido a que impide al útero contraerse por completo. Si estas medidas son
ineficaces o no logran mantener al útero en un estado de contracción, se puede
administrar oxitocina o metilergonovina por vía i.m. o i.v. para producir
contracciones sostenidas. También se puede administrar prostaglandinas
(trometamina de carboprost) por vía i.m. para promover contracciones uterinas
fuertes y sostenidas.

Buscar la fuente
Si el útero está firme y contraído y la vejiga no está distendida, aún debe identificarse
la fuente del sangrado. Realiza una inspección visual o manual del periné, la vagina,
el útero, el cuello uterino y el recto. Una laceración requiere suturas. Si se encuentra
un hematoma, el tratamiento puede consistir en observación, tratamiento con frío,
ligadura del vaso sangrante o evacuación del hematoma. Según la gravedad de la
extensión de la pérdida de sangre, se puede indicar tratamiento de reposición.

Elimina a los rezagados

Los fragmentos placentarios retenidos se suelen extraer de forma manual o, si esto no
tiene éxito, mediante dilatación y curetaje (D&C). Si la placenta está adherida a la
pared uterina o si se ha implantado en el miometrio, puede ser necesaria una
histerectomía para detener el sangrado uterino.

De sostén a específico

639
El tratamiento exitoso de la CID requiere la pronta detección y el adecuado
tratamiento del trastorno subyacente. El tratamiento puede ser de sostén (por ejemplo,
cuando el trastorno de base se autolimita) o muy específico. Si la paciente no presenta
sangrado activo, el tratamiento de sostén solo puede revertir la CID. El sangrado
activo puede requerir la administración de sangre, plasma fresco congelado, plaquetas
o eritrocitos empaquetados para mantener la hemostasia.
El tratamiento con heparina para la CID es controvertido. Se puede usar temprano
en la enfermedad para evitar microcoágulos, pero puede ser considerado un último
recurso en la paciente con sangrado activo. Si hay trombosis, el tratamiento con
heparina es mandatorio. En la mayoría de los casos, se administra junto con
transfusiones.

Compensar la pérdida de líquidos

El tratamiento de emergencia consiste en la rápida y adecuada restitución de sangre y
de líquidos para restablecer el volumen intravascular y elevar la presión arterial para
mantenerla por encima de 60 mm Hg. La infusión rápida de Ringer lactato y, en
algunos casos, de albúmina y otros expansores plasmáticos puede ser necesaria para
lograr un volumen adecuado hasta que se encuentre sangre compatible.

Qué hacer
Es crucial la valoración estrecha y frecuente en la hora posterior al parto para
prevenir complicaciones o permitir la identificación y la rápida intervención en caso
de que ocurra una hemorragia.
Éstos son otros pasos que debes seguir en caso de hemorragia posparto:

640
• Valora el fondo uterino y los loquios cada 15 min por 1 h tras el parto para detectar
cambios. Notifica al médico si el fondo no se mantiene contraído o si los loquios
aumentan.
• Masajea el fondo uterino, según lo indicado, para ayudar a la involución del útero.
Permanece junto a la paciente y valora con frecuencia el fondo uterino para
asegurarte que sigue firme y contraído. Recuerda que el útero puede relajarse
rápidamente tras completar el masaje, lo que pone a la paciente en riesgo de
hemorragia persistente.
• Si sospechas una hemorragia posparto, pesa los apósitos perineales para estimar la
pérdida de sangre.
• Rota a la paciente sobre uno de sus lados y busca debajo de sus glúteos sangre
acumulada.
• Inspecciona con atención el área perineal en busca de sangrado de posibles
laceraciones.
• Controla con frecuencia las constantes vitales en busca de cambios, para detectar
aumento progresivo de la frecuencia cardíaca y caída de la presión arterial. Informa
los cambios de inmediato (véase Manejo de la presión arterial baja).
• Valora los ingresos y egresos e informa ante una producción de orina menor de 30
mL/h. Alienta a la paciente a orinar frecuentemente para evitar que la distensión
vesical interfiera con la involución uterina. Si no puede orinar, puede ser necesario
colocar una sonda vesical.

Recomendación de experto
Manejo de la presión arterial baja
Si la presión sistólica de la paciente cae por debajo de 80 mm Hg, aumenta el flujo de oxígeno y notifica
al médico de inmediato. La presión sistólica por debajo de 80 mm Hg causa flujo coronario inadecuado,
isquemia cardíaca, arritmias y posteriores complicaciones de bajo gasto cardíaco.

Otro signo ominoso

Notifica al médico y aumenta la velocidad de infusión si la paciente tiene una caída progresiva de la
presión arterial (30 mm Hg o menos respecto de la basal) acompañada de un pulso filiforme. Esto
habitualmente evidencia un inadecuado gasto cardíaco a causa de un volumen intravascular reducido.
Valora el nivel de consciencia de la paciente. A medida que la hipoxia cerebral aumenta, la paciente se
vuelve más agitada y confundida.

Un desarrollo impactante
Éstos son los pasos que debes seguir si la paciente desarrolla signos y síntomas de
shock hipovolémico:
• Comienza una infusión i.v. con Ringer lactato a través de un catéter de calibre
grueso (14 o 18 G).
• Administra coloides (albúmina) y hemoderivados según lo indicado.
• Revisa a la paciente para evitar una sobrecarga de volumen.
• Busca signos y síntomas de infección, como temperatura elevada, loquios

641
malolientes o rubor y tumefacción de la incisión.
• Registra la presión arterial, las frecuencias cardíaca y respiratoria y los pulsos
periféricos cada 15 min hasta estabilizar.
• Controla el ritmo cardíaco de manera continua.
• Durante el tratamiento, valora el color y la temperatura de la piel y registra los
cambios: la piel fría y húmeda puede indicar constricción vascular periférica continua
y shock progresivo.
• Controla el llenado capilar y la turgencia de la piel.
• Busca signos de coagulopatía inminente, como petequias, equimosis y sangrado por
encías o sitios de venopunción.
• Anticipa la necesidad de reposición de líquidos y transfusión de sangre, según lo
indicado.
• Obtén muestras para medir los niveles de gasometría arterial (GA); administra
oxígeno mediante una cánula nasal o una máscara para asegurar una adecuada
oxigenación tisular; ajusta el flujo de oxígeno según indiquen las mediciones de GA.
• Obtén muestras de sangre venosa según lo indicado para un hemograma completo,
mediciones de electrólitos, tipificación de la sangre y estudios de coagulación.
• Si la paciente ha recibido oxitocina i.v. para el tratamiento de atonía uterina, sigue
valorando el fondo atentamente (la acción de la oxitocina, si bien inmediata, es de
corta duración, por lo que la atonía puede recurrir); controla en busca de náuseas y
vómitos.
• Controla a la paciente en busca de hipertensión si se da metilergonovina: este
fármaco no debe ser administrado si la presión arterial basal de la paciente es de
140/90 mm Hg o mayor.
• Si el médico indica la administración i.m. de prostaglandinas, debes prestar
atención a posibles efectos adversos como náuseas, diarrea, taquicardia, cefalea,
fiebre e hipertensión.
• Brinda apoyo emocional a la paciente y explica todos los procedimientos para
aliviar el miedo y la ansiedad.
• Controla el nivel de consciencia (NDC) de la paciente para detectar signos de
hipoxia (disminución del NDC).
• Prepara a la paciente para posibles tratamientos, como masaje bimanual, reparación
quirúrgica de laceraciones o D&C.

Trastornos psiquiátricos posparto

Se han reconocido tres trastornos psiquiátricos durante el período posparto: tristeza
posparto, depresión posparto y psicosis posparto.

642
Triste, triste, mi mundo es triste
La tristeza posparto es el trastorno psiquiátrico posparto más frecuente y el menos
grave. Aproximadamente el 50 % de las mujeres experimentan alguna forma de
tristeza posparto. Ésta suele aparecer dentro de los 3-5 días posteriores al parto. Es
una ocurrencia normal del posparto ocasionada por las hormonas y se cree que
promueve el vínculo madre-hijo. Las madres con parto prematuro y aquéllas que
tienen un lactante en la unidad de cuidados intensivos tienen un riesgo
particularmente alto.

Del azul al negro

La depresión posparto y la psicosis posparto son trastornos del estado de ánimo
reconocidos por el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la
American Psychiatric Association (4.a ed., texto revisado). Aproximadamente 400
000 mujeres por año (alrededor del 10-20 % de las mujeres) desarrollan depresión o
psicosis posparto.

Depresión posparto
La depresión posparto afecta al 15 % de las madres recientes. Este número puede ser
mayor debido al estigma de una enfermedad psiquiátrica. La depresión posparto no
solo interfiere con la relación madre-hijo, sino que se cree que interfiere también con
la relación del niño con otros niños, la familia y los amigos.

643
Qué la causa
La causa exacta aún es desconocida, pero algunos factores de riesgo prenatales
pueden contribuir al desarrollo de la depresión posparto.

Una clave mayor

Un factor de riesgo mayor es el antecedente de depresión o enfermedad psiquiátrica
antes o durante el embarazo. La ansiedad durante el embarazo, un embarazo
adolescente, embarazos múltiples, la falta de apoyo social, otras situaciones de vida
estresantes y conflictos con la pareja durante el embarazo también pueden ser factores
de riesgo mayores.

Una clave menor

Algunos factores de riesgo menores incluyen el estado socioeconómico de la madre y
complicaciones obstétricas.

El resultado
La depresión no tratada durante el embarazo puede llevar a un pobre autocuidado, al
no cumplimiento del cuidado prenatal, a un efecto negativo sobre el vínculo madre-
hijo, a un mayor riesgo de complicaciones obstétricas, al abuso de drogas, tabaco o
alcohol, la interrupción del embarazo, y el suicidio.

Qué buscar
Algunos signos y síntomas característicos ayudan a distinguir la depresión posparto
de la tristeza posparto, incluidos:
• Sentimiento de tristeza
• Pérdida de interés en las actividades normales
• Problemas con el apetito y cambios de peso
• Ansiedad y agitación
• Dificultad para dormir
• Fatiga y disminución de la energía
• Sentimiento de culpa o de inutilidad
• Pensamientos suicidas o de dañar al lactante
La depresión posparto temprana se diagnostica a las 2 semanas tras el parto y
puede ocurrir en cualquier momento durante el primer año.

Qué dicen las pruebas

No existen pruebas diagnósticas específicas para la depresión posparto, pero se puede
evaluar a las mujeres durante el período prenatal en busca de factores de riesgo que
lleven a su desarrollo. Un método de detección es el Inventario de Predictores de

644
Depresión Posparto (véase Inventario Revisado de Predictores de Depresión
Posparto [IPDP], p. 464 y 465). Las mujeres también pueden ser evaluadas 2
semanas tras el parto o más tarde con la Escala de Depresión Posparto (EDP) que
permite diagnosticar depresión posparto.

Cómo se trata
El tratamiento es ambulatorio. Se prescriben inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina, como paroxetina, fluoxetina y sertralina. Se cree que estos fármacos
son seguros para las mujeres que amamantan.

Inventario Revisado de Predictores de Depresión

Posparto (IPDP)
El IPDP revisado identifica factores de riesgo para los cuales se pueden planificar intervenciones de
enfermería y así lidiar con los problemas de la madre. Los primeros 10 predictores pueden ser valorados
durante el embarazo y el período de posparto. Los últimos tres factores de riesgo son valorados tras el
parto.

645
 Reproducido con la autorización de Beck, C. T., Records, K., & Rice, M. (2006). Postpartum Depression
Predictors Inventory—revised (PDPI). Journal of Obstetric Gynecological Neonatal Nursing, 35(6), 735.

Qué hacer
• Enseña a la paciente acerca de los signos de alarma de la depresión posparto y

646
proporciona material de información.
• Incluye la educación acerca de la depresión posparto como parte del plan de alta de
la paciente.
• Alienta a la mujer a verbalizar o expresar sus sentimientos acerca del embarazo.
• Ayuda a la mujer a entender que es normal sentir tristeza o una falta de entusiasmo
acerca del embarazo.
• Informa a la mujer y su familia que la depresión posparto puede ocurrir en
cualquier momento tras el parto.
• Enseña a la familia los signos de alarma de la depresión posparto; infórmales que es
importante no ignorar aun el más sutil de los signos e instalos a informarlos de
inmediato al médico.
• Asiste a la mujer a contactar un grupo de apoyo para ayudarla a aliviar su sensación
de aislamiento.

Psicosis posparto
La psicosis posparto suele aparecer dentro de las primeras 2-3 semanas tras el parto,
pero puede ocurrir en etapas muy tempranas, como el primero o segundo días. Este
trastorno afecta a alrededor de 1-2 mujeres cada 1 000 partos y es una situación de
emergencia que requiere intervención inmediata.

Qué la causa
Se desconoce la causa exacta, pero algunos factores predisponentes pueden contribuir
al desarrollo de la psicosis posparto. Éstos incluyen cambios en las concentraciones
hormonales, falta de sistemas de apoyo, baja autoestima, dificultades financieras y
cambios de vida mayores.

Qué buscar
Los signos y síntomas de la psicosis posparto pueden ser similares a los de cualquier
psicosis. Por ejemplo, la mujer puede experimentar síntomas asociados con
esquizofrenia, trastorno bipolar o depresión mayor. Como paciente posparto, también
puede experimentar:
• Sensación de que su bebé está muerto o es defectuoso
• Alucinaciones que pueden incluir voces que le dicen que lastime a su bebé o a sí
misma
• Agitación intensa, irritabilidad o inquietud
• Juicio alterado o confusión
• Sentimientos de inutilidad, culpa, aislamiento o preocupación exce-siva por la salud
del bebé
• Trastornos del sueño
• Euforia, hiperactividad o poca preocupación por sí misma o por el bebé

647
Qué dicen las pruebas
No existen pruebas diagnósticas específicas para la psicosis posparto, pero las
mujeres pueden ser evaluadas durante el período posparto usando la Escala de
Depresión Posparto (EDP).

Escala de Depresión Posparto

La EDP (Beck & Gable, 2000) es una escala de tipo Likert de autoevaluación de 35
ítems con un rango de 1 (disiento fuertemente) a 5 (coincido fuertemente) que la
mujer puede completar en 5-10 min y está escrita en un nivel de tercer grado. Esta
herramienta aporta una puntuación total que determina el grado de severidad de los
síntomas de depresión posparto e indica si es necesario derivar a la paciente para una
evaluación diagnóstica. La escala valora las siguientes áreas:
• Trastornos de la alimentación/del sueño
• Ansiedad/inseguridad
• Labilidad emocional
• Confusión mental
• Pérdida del yo
• Culpa/vergüenza
• Pensamientos suicidas

Puntuación de la Escala de Depresión Posparto

Rango de puntuación total 35-59: adaptación normal.
Rango de puntuación total 60-79: representa síntomas significativos de depresión
posparto, siendo un puntaje total igual a o mayor de 80 indicativo de depresión
posparto mayor.

Cómo se trata
La psicosis posparto es una emergencia médica y requiere hospitalización inmediata.
Se usan fármacos como antipsicóticos y antidepresivos. También puede ser necesario
tomar medidas para prevenir el suicidio. La familia también debe involucrarse en el
plan terapéutico de la paciente.

648
Qué hacer
• Enseña a la paciente los signos de alarma de la depresión y la psicosis posparto. Da
material de información.
• Incluye información acerca de la depresión y la psicosis posparto como parte del
plan de alta de la paciente.
• Instruye a la mujer y su familia que la depresión y la psicosis posparto pueden
ocurrir en cualquier momento tras el parto.
• Enseña a la familia los signos de alarma de la depresión y la psicosis posparto;
infórmales que es importante no ignorar aun el más sutil de los signos e ínstalos a
informarlos.

Infección puerperal
La infección durante el período puerperal (inmediatamente tras el parto) es una causa
frecuente de muerte relacionada con el parto. La infección puerperal afecta al útero y
las estructuras por encima de él con un patrón febril característico. Puede resultar en
endometritis, parametritis, tromboflebitis pélvica y femoral y peritonitis.
En los Estados Unidos, la infección puerperal se desarrolla en alrededor del 6% de
las mujeres. El pronóstico es bueno cuando se aplica tratamiento También hay ciertas
precauciones que puedes tomar para prevenir la infección puerperal (véase
Prevención de la infección puerperal, p. 468).

Qué la causa
649
Los microorganismos que causan infección puerperal incluyen estreptococos
hemolíticos de los grupos A, B o G, Gardnerella vaginalis, Chlamydia trachomatis y
estafilococos coagulasa negativos. Agentes etiológicos menos frecuentes son
Clostridium perfringens, Bacteroides fragilis, klebsiellas, Proteus mirabilis,
seudomonas, Staphylococcus aureus y Escherichia coli.

Normales a menos que esté susceptible

La mayoría de estos microorganismos pertenecen a la flora vaginal normal. Sin
embargo, pueden causar infección puerperal en presencia de factores predisponentes:
• Rotura prolongada (más de 24 h) o prematura de membranas
• Trabajo de parto prolongado (más de 24 h) o dificultoso, permitiendo a las bacterias
ingresar mientras el feto aún está dentro del útero
• Exploraciones vaginales frecuentes o parto en condiciones no asépticas
• Parto que requiere el uso de instrumentos, lo que puede lesionar el tejido y crear
una puerta de entrada para los microorganismos
• Control fetal interno, el cual puede introducir microorganismos al colocar los
electrodos
• Retención de productos de la concepción (como fragmentos placentarios), lo que
produce necrosis tisular y proporciona un excelente medio para el crecimiento
bacteriano
• Hemorragia, la cual debilita las defensas generales de la paciente
• Trastornos maternos, como anemia, diabetes, inmunosupresión o debilitamiento por
desnutrición, que afectan la capacidad de la mujer de defenderse contra los
microorganismos.
• Parto por cesárea (aumenta el riesgo de infección puerperal en un 30-50 %).
• Existencia de infección vaginal localizada u otro tipo de infección al momento del
parto, lo que permite la transmisión directa de la infección
• Cateterismo vesical
• Episiotomía o laceraciones
• Antecedentes de infección urinaria
• Neumonía
• Trombosis venosa

650
 Prevención de la infección puerperal
Éstos son algunos pasos que puedes seguir para prevenir la infección puerperal:
• Cumple con las precauciones estándares en todo momento.
• Mantén una técnica aséptica cuando asistes con o realizas una exploración vaginal; limita el número de
exploraciones vaginales realizadas durante el trabajo de parto; lávate las manos minuciosamente tras cada
contacto con la paciente.
• Instruye a todas las pacientes embarazadas a llamar sus médicos de inmediato cuando ocurre la rotura de
membranas; aconséjales que eviten als relaciones sexuales tras la rotura de membranas o ante la pérdida
de líquido amniótico.
• Mantén limpio el sitio de episiotomía y enseña a la paciente cómo mantener una buena higiene perineal.
• Evalúa al personal y a las visitas para mantener alejadas a las personas con infecciones activas de las
pacientes de la sala de maternidad.

Qué buscar
Un signo característico de infección puerperal es la fiebre (una temperatura de al
menos 38 ºC) que ocurre durante los primeros 10 días posparto (excepto durante las
primeras 24 h) y dura 2 días seguidos. La fiebre puede llegar hasta unos 40.6 ºC y
suele estar acompañada por escalofríos, cefalea, malestar, inquietud y ansiedad.

¿Me acompañas?
Los signos y síntomas acompañantes dependen de la extensión y del sitio de
infección y pueden incluir:
• Infección perineal localizada: dolor, fiebre, edema, rubor, firmeza y sensibilidad en
la herida, sensación de calor, ardor al orinar, secreciones de la herida, o separación de
la herida
• Endometritis: loquios espesos y a veces nauseabundos, útero doloroso y agrandado,
dolor de espalda, contracciones uterinas intensas que persisten tras el parto,
temperatura mayor de 38 ºC, escalofríos, y aumento de la frecuencia cardíaca
• Parametritis (celulitis pelviana): sensibilidad vaginal y dolor abdominal (el dolor
puede aumentar a medida que la infección se disemina)

651
Diseminación extensa
La inflamación puede permanecer localizada, llevar a la formación de abscesos o
diseminarse a través de la sangre o el sistema linfático. La inflamación generalizada
puede causar estos trastornos, signos y síntomas:
• Tromboflebitis séptica: escalofríos severos y repetidos y cambios drásticos de la
temperatura corporal, dolor abdominal bajo o en flancos, y una masa palpable
dolorosa sobre el área afectada, que suele desarrollarse cerca de la segunda semana
posparto
• Peritonitis: abdomen rígido y en tabla con defensa (suele ser el primer signo),
temperatura corporal elevada, taquicardia (mayor de 140 latidos/min), pulso débil,
hipo, náuseas, vómitos, diarrea, y dolor abdominal constante y muy intenso

Qué dicen las pruebas

El desarrollo de las características clínicas típicas (sobre todo, fiebre por 48 h o más
tras el primer día posparto) sugiere el diagnóstico de infección puerperal. La
sensibilidad uterina también es muy sugestiva. Las características clínicas típicas
suelen ser suficientes para el diagnóstico de endometritis y peritonitis. En la
parametritis, la exploración pélvica muestra induración sin secreción purulenta.

Estás cultivado
El cultivo de los loquios, de exudado de la incisión (de la cesárea o de la
episiotomía), de tejido uterino o de material recolectado de la cúpula vaginal que
revela el organismo causal puede ayudar a confirmar el diagnóstico. Sin embargo,

652
estos cultivos suelen estar contaminados con flora vaginal y no se consideran útiles.
También se realiza una prueba de sensibilidad para determinar si se ha administrado
el antibiótico adecuado. Los hemocultivos se realizan cuando la temperatura supera
los 38.3 ºC.

El levantamiento de los leucocitos

El recuento normal de los leucocitos durante el embarazo es de 5 000-15 000/mL.
Este valor puede aumentar a 30 000/L durante el trabajo de parto debido al estrés y
disminuye tras la recuperación. Un súbito aumento del 30 % por encima del valor
basal en un período de 6 h o la presencia de neutrófilos en banda en el recuento
diferencial es un signo de infección tras el parto. La velocidad de eritrosedimentación
también puede estar elevada.

Cómo se trata
El tratamiento de la infección puerperal comienza con la infusión i.v. de antibióticos
de amplio espectro. Esto controla la infección y evita su diseminación mientras se
esperan los resultados de los cultivos. Tras identificar el organismo causal, el médico
puede prescribir un antibiótico más específico (se puede prescribir un antibiótico oral
tras el alta).
Medidas auxiliares incluyen analgesia para el dolor, antisépticos para las lesiones
locales y antieméticos para las náuseas y los vómitos por la peritonitis.

Apégate a los estándares

Una madre con una enfermedad infecciosa suele ser internada en una habitación

653
privada y debe estar aislada, pero no de su bebé. El recién nacido debe ser aislado de
otros recién nacidos y debe permanecer en la habitación con la madre.
Si la madre no contagia no es necesario aislarla, pero debes seguir las
precauciones estándares. Sigue las guías de los Centers for Disease Control and
Prevention y de tu institución para determinar si es necesario tomar medidas de
aislamiento.

¿Un descanso de la lactancia materna?

Si la madre puede continuar amamantando o no depende del tipo de medicación que
esté recibiendo y de su capacidad física para amamantar. La mujer no puede
amamantar si está recibiendo metronidazol o aciclovir. Si planea amamantar tras el
tratamiento antibiótico, ayúdala a extraer y desechar la leche producida mientras
estuvo tomando la medicación.

Sostén, cirugía y fármacos

Las medidas de sostén incluye reposo, ingestión adecuada de líquidos, líquidos por
vía i.v. cuando sea necesario, y medidas para disminuir la fiebre. También puede ser
necesaria la cirugía para extraer los productos de la concepción residuales o los
fragmentos placentarios retenidos o para drenar lesiones locales, como un absceso en
la parametritis.
Si la paciente desarrolla tromboflebitis pélvica séptica, el tratamiento consiste en
anticoagulación con heparina por unos 10 días junto con antibióticos de amplio
espectro.

654
Qué hacer
Si la paciente en período de posparto desarrolla una infección, realiza estas
intervenciones:
• Controla las constantes vitales cada 4 h (o con mayor frecuencia, según el estado de
la paciente).
• Valora el llenado capilar y la turgencia cutánea así como las membranas cutáneas.
• Valora atentamente los ingresos y egresos.
• Indica el reposo estricto.
• Brinda una dieta rica alta en calorías y rica en proteínas para favorecer la curación
de la herida.
• Administra líquidos (3 000-4 000 mL), a menos que estén contraindicados.
• Alienta a la paciente a orinar frecuentemente para ayudar a prevenir infecciones
vesicales.
• Inspecciona con frecuencia el periné; valora el fondo uterino y palpa para detectar
sensibilidad (la subinvolución puede indicar endometritis); nota la cantidad, el color y
el olor de la secreción vaginal y documenta tus observaciones.
• Alienta a la paciente a cambiar los apósitos perineales con frecuencia, retirándolos
desde adelante hacia atrás; ayúdala a cambiar los apósitos, si es necesario, asegurán-
dote de usar guantes cuando lo hagas.
• Administra antibióticos y analgésicos, según lo indicado; valora y documenta el
tipo, la intensidad y la ubicación del dolor así como la respuesta de la paciente a los

655
analgésicos; administra antieméticos para aliviar las náuseas y los vómitos, de ser
necesario.
• Aplica baños de asiento o compresas tibias o frías para las lesiones locales, según
lo indicado.
• Cambia las sábanas y los apósitos perineales con frecuencia.
• Proporciona mantas térmicas y mantén abrigada a la paciente.
• Explica minuciosamente todos los procedimientos a la paciente y su familia; ofrece
tranquilidad y apoyo emocional.
• Si la mujer está separada de su bebé, tranquilízala con frecuencia, informándola
acerca de su progreso; alienta al padre a hacer lo mismo.

Mastitis
La mastitis es una inflamación parenquimatosa de las glándulas mamarias que altera
la lactancia normal. Ocurre en el posparto en el 1 % de las mujeres, sobre todo en las
primíparas que amamantan.
Es rara en las mujeres que no amamantan. El pronóstico de una mujer con mastitis es
bueno.

Qué la causa
La mastitis se desarrolla cuando un trauma debido a una técnica de amamantamiento
incorrecta permite el ingreso de organismos de la nariz o la faringe del recién nacido
en las mamas de la madre. El patógeno causal más frecuente es Staphylococcus
aureus; con menor frecuencia Staphylococcus epidermidis y estreptococos β-
hemolíticos. En raras ocasiones, la mastitis puede resultar de una tuberculosis
diseminada o ser causada por el virus de las paperas.
Los factores predisponentes incluyen una fisura o abrasión del pezón, conductos
galactóforos obstruidos y reflejo de bajada de leche incompleto, habitualmente
debido a trauma emocional. Los conductos galactóforos obstruidos pueden resultar de
un sostén ajustado o de intervalos prolongados entre succiones.

656
Qué buscar
La mastitis puede desarrollarse en cualquier momento durante la lactancia, pero suele
comenzar 1-4 semanas posparto con fiebre (38.3 ºC o más en la mastitis aguda),
escalofríos, malestar y síntomas de tipo gripal. La mastitis suele ser unilateral y
localizada, aunque en algunos casos afecta a ambas mamas o a una mama completa.
La inspección y la palpación pueden revelar rubor, tumefacción, calor, dureza,
sensibilidad, grietas o fisuras del pezón y nodos linfáticos axilares agrandados. A
menos que la mastitis sea tratada en forma adecuada, puede formar un absceso
mamario.

¿De qué tipo es?

La mastitis debe diferenciarse de la congestión mamaria normal, la cual en general
comienza con el inicio de la lactancia (entre los días 2 y 5 posparto). Durante este
período, las mamas sufren cambios similares a los de la mastitis y la temperatura
también puede estar elevada.
La congestión puede ser leve y generar solo una ligera molestia, o ser grave y
causar un dolor considerable. Una mama muy congestiva puede impedir la
alimentación del recién nacido ya que este no se puede prender al pezón de la mama
tumefacta y rígida.

Qué dicen las pruebas

Se usan cultivos de la leche extraída para confirmar una mastitis generalizad y de la
piel mamaria para confirmar una mastitis localizada. Éstos también se usan para
determinar el tratamiento antibiótico.

657
El diagnóstico diferencial incluye congestión mamaria, absceso mamario, síndrome
vírico y conducto obstruido.

Cómo se trata
La antibioticoterapia, principal tratamiento para la mastitis, consiste en
cefalosporinas, o cloxacilina o dicloxacilina, para eliminar estafilococos. Se puede
usar azitromicina o vancomicina en pacientes alérgicas a penicilina. Aunque los
síntomas habitualmente desaparecen tras 24-48 h de tratamiento antibiótico, este debe
continuar por 10 días.
Otras medidas adecuadas incluyen analgésicos para el dolor y, en contadas
ocasiones cuando los antibióticos no logran controlar la infección y la mastitis
progresa a absceso mamario, la incisión y el drenaje del absceso.

Qué hacer
Esto es lo que debes hacer para tratar a una paciente con mastitis:
• Explica la mastitis a la paciente y por qué son necesarias las medidas para controlar
la infección.
• Establece medidas de control de la infección para la madre y el recién nacido para
prevenir su diseminación a otras madres en la sala.
• Obtén una completa historia clínica de la paciente, incluidos los antecedentes
farmacológicos, en especialmente la alergia a la penicilina.
• Administra el tratamiento antibiótico, según las indicaciones.
• Valora y registra la causa y el grado de molestia: administra analgésicos, según sea
necesario.
• Asegura a la madre que la lactancia durante la mastitis no perjudicará al niño ya
que la leche no le hará daño.
• Dile a la madre que ofrezca primero la mama afectada para promover el
vaciamiento completo y evitar la obstrucción de los conductos; sin embargo, si se

658
desarrolla un absceso abierto, debe dejar de amamantar con esa mama y usar un
extractor hasta que el absceso se cure; debe seguir amamantando del lado no
afectado.
• Sugiere aplicar una toalla tibia y húmeda sobre la mama afectada o tomar duchas
tibias para relajarse y favorecer la lactancia; también se pueden usar compresas frías
para aliviar la molestia.
• Aconseja a la paciente usar un sostén firme.
• Brinda buen cuidado de la piel.
• Muestra a la paciente cómo colocar en forma correcta al bebé para prevenir grietas
o irritación de los pezones.
• Dile a la paciente que vacíe sus mamas tanto como sea posible en cada succión.
• Dile a la paciente que descanse mucho y beba suficientes líquidos para ayudar a
paliar la fiebre.

Educación de vanguardia
Prevención de la mastitis
En la actualidad, con las hospitalizaciones cortas tras un parto, la educación durante el posparto es más
importante que nunca. Si tu paciente está amamantando, asegúrate de incluir estas instrucciones acerca del
cuidado de las mamas y la prevención de la mastitis.
• Lava tus manos tras usar el baño, antes de tocar tus mamas y antes y después de cada succión.
• Si es necesario, aplica compresas tibias o toma una ducha tibia para facilitar el flujo de leche.
• Coloca al bebé en una posición adecuada para amamantar y asegúrate de que abarque el pezón y toda la
aréola con la boca.
• Vacía tus mamas tanto como sea posible en cada succión.
• Alterna las posiciones al amamantar y rota las áreas de presión.
• Libera el pezón de la boca del bebé antes de retirarlo de la mama.
• Expón los pezones al aire libre unos momentos cada día.
• Bebe muchos líquidos, come una dieta equilibrada y descansa mucho para favorecer la lactancia.
• No esperes demasiado entre succiones ni interrumpas de manera brusca una succión.

Un gramo de prevención
Antes de que la paciente que amamanta se vaya del hospital, enséñale acerca del
cuidado de las mamas y cómo prevenir la mastitis (véase Prevención de la mastitis).

Trombosis venosa profunda

La TVP, también llamada tromboflebitis venosa profunda, es una inflamación del
revestimiento de los vasos sanguíneos que ocurre junto con formación de coágulos.
Ocurre típicamente en las válvulas, debido a que la estasis venosa fomenta la
acumulación y la adherencia de plaquetas y fibrina en las valvas.
La tromboflebitis comienza con inflamación localizada (flebitis), pero enseguida
causa la formación de trombos. En raras ocasiones, la trombosis venosa se desarrolla

659
sin inflamación asociada de la vena (flebotrombosis).

Cualquier vena sirve

La TVP puede afectar venas pequeñas, como la vena safena menor, o venas grandes,
como las venas ilíacas, femorales, pelvianas y poplíteas y la vena cava. Es más grave
que la tromboflebitis venosa superficial, ya que afecta las venas profundas de los
músculos de las piernas que drenan el 90 % del flujo de las piernas.

Qué la causa
La TVP puede ser idiopática, pero es más probable que aparezca junto con ciertas
enfermedades, tratamientos y lesiones, u otros factores. En la mujer en período de
posparto, lo más frecuente es que la TVP sea la extensión de una endometritis.

Situación riesgosa
Los factores de riesgo para el desarrollo de TVP en el período de posparto incluyen:
• Antecedentes de várices
• Obesidad
• TVP previa
• Embarazos múltiples
• Edad avanzada (mayor de 30 años)
• Antecedentes familiares de TVP
• Tabaquismo
• Parto por cesárea
• Multiparidad

660
Agravar el riesgo
Estos factores de riesgo son agravados por eventos específicos durante el trabajo de
parto y el parto. Por ejemplo, la coagulación de la sangre aumenta en el posparto
como resultado de concentraciones elevadas de fibrinógeno. Además, la presión de la
cabeza fetal durante el embarazo y el parto ocasiona la dilatación de las venas de los
miembros inferiores, llevando a estasis venosa. Finalmente, permanecer en posición
de litotomía por un período prolongado con los miembros inferiores sobre los estribos
promueve la estasis venosa.

Malas noticias × 2
Durante el período de posparto, ocurren dos tipos principales de TVP: femoral o
pélvica. Esta última es prolongada y suele durar 6-8 semanas (véase Comparación
entre TVP femoral y pélvica, p. 476).

Qué buscar
Los signos y síntomas de TVP femoral y pélvica son diferentes, pero ambos tipos
requieren una valoración cuidadosa.

TVP femoral
Con la tromboflebitis femoral, la temperatura de la paciente aumenta alrededor del
10º día de posparto. Otros signos y síntomas incluyen malestar, escalofríos, y dolor o
tumefacción en una pierna o en la ingle.

661
 Con la tumefacción de la pierna, el miembro afectado se presenta enrojecido o
inflamado, edematoso por debajo del nivel de la obstrucción y posiblemente brillante
y blanco. Este aspecto blanco puede relacionarse con un espasmo arterial
acompañante, el cual resulta en una disminución de la circulación arterial de la zona.
Si se toman mediciones, el muslo y la pantorrilla de la pierna afectada suelen ser más
grandes que el miembro no afectado.

Comparación entre TVP femoral y pélvica

En este cuadro se muestran las diferencias entre la TVP femoral y la pélvica, incluidos los vasos
afectados, el momento de inicio, los hallazgos de la valoración y el tratamiento.

¡Homans!
Puede ocurrir dolor en la pantorrilla de la pierna afectada cuando el pie está en
dorsiflexión. Este hallazgo (signo de Homans positivo) sugiere TVP, pero no es un
indicador confiable. Aun si la paciente tiene un signo de Homans negativo, no se
puede excluir la posibilidad de una obstrucción. Siempre origina el signo de Homans
de forma pasiva; la dorsiflexión activa puede llevar a la embolia de un coágulo.

¿Cuál es tu signo?
Los signos de Rielander (venas palpables dentro del muslo y la pantorrilla) o de Payr
(dolor en la pantorrilla cuando se aplica presión en la planta del pie) positivos

662
también sugieren TVP femoral.

TVP pélvica
La paciente con TVP pélvica se presenta agudamente enferma con un súbito inicio de
fiebre alta, escalofríos intensos a repetición y malestar general. En la mayoría de los
casos, la temperatura corporal es muy fluctuante. La paciente puede quejarse de dolor
abdominal bajo o dolor en flancos, y es posible palpar una masa sobre el área
afectada.

Qué dicen las pruebas

El diagnóstico de TVP se basa en los hallazgos de las pruebas:
• La ecografía Doppler identifica una reducción del flujo sanguíneo hacia un área
específica y obstrucción del flujo venoso, en particular en la TVP iliofemoral.
• La pletismografía, más sensible que la ecografía para detectar TVP, muestra una
circulación disminuida distal al área afectada.
• La venografía suele confirmar el diagnóstico y muestra defectos de llenado y flujo
sanguíneo desviado.

Cómo se trata
El tratamiento de la TVP incluye reposo, con elevación del miembro afectado,
aplicación de compresas tibias y húmedas y administración de analgésicos,
antibióticos y anticoagulantes. Luego de solucionado el episodio agudo, la paciente
puede comenzar a deambular usando medias antiembólicas (aplicadas antes de salir

663
de la cama).

Traigan las drogas

El tratamiento farmacológico incluye anticoagulantes para prolongar el tiempo de
coagulación, comenzando con heparina por 5-7 días y luego cambiando a otro
anticoagulante, como warfarina, por 3 meses. Para la lisis de un TVP aguda y
extensa, el tratamiento debe incluir estreptocinasa si el riesgo de sangrado no supera
los beneficios potenciales del tratamiento trombolítico.

Mejorar el tratamiento
Raras veces, la TVP puede causar obstrucción venosa completa, la cual requiere
interrupción venosa por simple ligadura, plicatura venosa o pinzamiento. Se puede
hacer una embolectomía si se están desprendiendo coágulos hacia la circulación
pulmonar y sistémica y otros tratamientos no tienen éxito.
La interrupción de la vena cava con colocación transvenoso de un filtro tipo
paraguas puede atrapar los émbolos, para evitar que lleguen a la circulación
pulmonar. Si la paciente desarrolla embolia pulmonar, se puede iniciar heparina hasta
que se resuelva; luego se puede continuar el uso de heparina subcutánea o un
anticoagulante oral por 6 meses.

TVP pélvica en particular

Además, el tratamiento de la TVP pélvica se centra en reposo absoluto y
administración de antibióticos junto con anticoagulantes. Si la paciente desarrolla un
absceso pélvico, se puede realizar una laparotomía para seccionarlo y drenarlo. Ya
que este procedimiento puede generar cicatrices tubarias y puede interferir con la
fertilidad, la paciente puede requerir cirugía adicional para extirpar el vaso antes de
embarazarse nuevamente.

Qué hacer
La prevención de la TVP es clave. Valora a la paciente en busca de factores de riesgo
y enséñale la forma de reducir el riesgo (véase Prevención de la TPV).

Educación de vanguardia
Prevención de la TVP
Incorpora estas instrucciones cuando enseñes a la paciente a reducir los riesgos de desarrollar TVP.
• Discute con tu médico el uso de la posición de costado o de espaldas (en decúbito supino) para el parto
en lugar de la posición de litotomía (de espaldas y con las piernas sobre los estribos); estas posiciones
alternativas reducen el riesgo de acumulación de sangre en los miembros inferiores.
• Si debes usar la posición de litotomía para el parto, pide al médico que acolche los estribos para reducir
la presión sobre tus pantorrillas.
• Cambia de posición con frecuencia si estás haciendo reposo en cama.

664
 • Evita flexionar demasiado tus piernas sobre la ingle o flexionar mucho las rodillas.
• No estés mucho tiempo parada en un lugar o sentada con tus rodillas flexionadas o las piernas cruzadas.
• No uses portaligas o ropa ajustada.
• Mueve los dedos de los pies y levanta las piernas cuando estés acostada para minimizar la acumulación
de sangre y aumentar el retorno venoso.
• Usa un dispositivo de compresión secuencial o medias altas durante y después del parto por cesárea
hasta que comiences a caminar.
• Camina tan pronto como sea posible tras el parto.
• Usa medias antiembólicas o de sostén según lo indicado; colócatelas antes de salir de la cama por la
mañana.

Además, ya que la TVP posparto es, con frecuencia, secundaria a una infección
endometrial:
• Busca atentamente signos y síntomas de endometritis.
• Informa al médico si ocurren signos y síntomas de endometritis.
• Instituye el tratamiento rápidamente, según lo indicado.

En combate
Para luchar contra la TVP, toma las siguientes medidas:
• Impone reposo en capa según lo indicado, y eleva el miembro afectado; si usas
almohadas para elevar una pierna, colócalas de forma tal que sostiene a toda la pierna
para evitar comprimir el hueco poplíteo.
• Aplica compresas tibias o una almohadilla térmica para incrementar la circulación
del área afectada y para aliviar el dolor y la inflamación.
• Administra analgésicos para aliviar el dolor según lo indicado.
• Valora la involución uterina y advierte los cambios en la consistencia del fondo,
como la incapacidad de permanecer firme o contraído.
• Controla estrechamente los signos vitales, al menos cada 4 h o más si corresponde.
Informa los cambios en la frecuencia cardíaca o la presión arterial, así como las
elevaciones de la temperatura.
• Administra anticoagulantes i.v. según lo indicado, utiliza un monitor o una bomba
de infusión para controlar el flujo, si es necesario; ten un antídoto para
anticoagulantes, como sulfato de protamina (para el tratamiento con heparina),
rápidamente disponible.
• Ya que ni la heparina ni la warfarina se excretan en cantidades significativas en la
leche materna, la lactancia está permitida.
• Si la madre está hospitalizada, haz que extraiga su leche para el recién nacido.
• Administra tratamiento antibiótico y antipirético para la paciente con TVP pélvica.
• Marca, mide y registra la circunferencia del miembro afectado al menos una vez
por día, y compáralo con el otro miembro; para asegurar la exactitud y la consistencia
de las mediciones seriadas, marca la piel sobre el área y mide en el mismo lugar todos
los días.
• Realiza estudios de coagulación, como el índice internacional normalizado (RIN
por sus siglas en inglés), TPT y TP, según lo indicado; recuerda que los valores
terapéuticos de anti-coagulación se suelen considerar 1.5-2 el valor de control; el RIN

665
debe estar entre 2 y 3.5.

Vigilar los loquios

• Controla a la paciente en busca de aumento de las cantidades de loquios; aliéntala a
cambiar las almohadillas perineales con frecuencia y pésalas para estimar la cantidad
de sangre perdida.

Recomendación de experto
Lidiar con la embolia pulmonar
Una mujer con TVP tiene alto riesgo de desarrollar embolia pulmonar. Debes estar alerta antes los signos
y síntomas clásicos de embolia pulmonar, como:
• Dolor torácico
• Disnea
• Taquipnea
• Taquicardia
• Hemoptisis
• Cambios súbitos en el estado mental
• Hipotensión
• Además, debes detectar estos problemas, los cuales pueden ocurrir junto con los signos y síntomas
clásicos:
• Escalofríos
• Fiebre
• Dolor abdominal
• Signos y síntomas de dificultad respiratoria, incluidos taquipnea, taquicardia, inquietud, piel fría y
húmeda, cianosis y retracciones

Cortar de raíz
• Una embolia pulmonar es un evento potencialmente letal que puede resultar en colapso cardiovascular y
muerte. Ante la sospecha, debes intervenir de inmediato. Sigue estos pasos:
• Eleva la cabecera de la cama para facilitar el trabajo respiratorio.

666
 • Administra oxígeno mediante una máscara facial a 8-10 L/min, según lo indicado.
• Comienza la administración de líquidos i.v., según lo indicado.
• Controla en forma continua la saturación de oxígeno con un oxímetro de pulso.
• Obtén muestras para el análisis de GA según lo indicado y evalúa el intercambio gaseoso.
• Valora las constantes vitales con frecuencia, como mínimo cada 15 min.
• Anticipa la necesidad de control cardíaco continuo para evaluar la aparición de arritmias secundarias a
hipoxemia y para la introducción de un catéter arterial para evaluar el estado hemodinámico y el
intercambio gaseoso.
• Administra fármacos de emergencia, como dopamina para controlar la presión y morfina para la
analgesia, según lo indicado.
• Anticipa el traslado de la paciente a la unidad de cuidados intensivos.
• Administra analgésicos sin aspirina para aliviar el dolor.
• Administra anticoagulantes o trombolíticos, según lo indicado.

• Busca signos y síntomas de sangrado, como heces negras, vómito en borra de café y equimosis; detecta
sangrados en los sitios de venopunción y busca sangrado excesivo de las encías e informa de inmediato los
hallazgos positivos al médico.
• Valora a la paciente en busca de signos y síntomas de embolia pulmonar, como
rales, disnea, hemoptisis, cambios súbitos en el estado mental, inquietud e
hipotensión (véase Lidiar con la embolia pulmonar).
• Brinda apoyo emocional a la mujer y su familia y explica todos los procedimientos
y tratamientos.
• Prepara a la paciente para la cirugía, si está indicado.
• Enfatiza la importancia de los análisis de sangre de seguimiento para controlar el
tratamiento anticoagulante.
• Si la paciente recibe el alta con tratamiento con heparina, enséñale o a un familiar
cómo administrar inyecciones subcutáneas; si se requiere ayuda adicional, organiza la
derivación a un servicio de cuidado y seguimiento ambulatorios.
• Enseña a la paciente a colocarse y utilizar en forma adecuada las medias
antiembólicas; dile que informe las complicaciones, tales como la coloración azulada
o el enfriamiento de los dedos de los pies.
• Para prevenir el sangrado, alienta a la paciente a evitar medicamentos que
contengan aspirina y a consultar con el médico antes de usar medicamentos de venta
libre; enséñale los signos y síntomas de sangrado, como fácil formación de
hematomas o sangre en la orina o en las heces.
• Dile que use un cepillo de dientes y una rasuradora suaves para evitar dañar los
tejidos y el sangrado posterior.
• Aconséjale el uso de anticonceptivos, ya que los anticoagulantes orales son
teratogénicos.
• Dile a la paciente que no aumente su ingestión de vitamina K mientras usa
anticoagulantes orales, ya que aquélla contrarresta sus efectos.
• Enfatiza la importancia de informar el antecedente de TVP al médico si se vuelve a
embarazar para poder iniciar medidas preventivas de manera temprana.

Referencia
667
Beck, C., & Gable, R. (2000). Postpartum depression screening scale: Development
and psychometric testing. Nursing Research, 49, 272–282.

Bibliografía
Pillitteri, A. (2010). Maternal and child health nursing: Care of the childbearing and
childrearing family (6th ed.). New York, NY: Lippincott Williams & Wilkins.

Preguntas de autoevaluación
1. ¿Cuál de las siguientes se considera la principal causa de hemorragia
posparto?
A. Atonía uterina
B. Laceración perineal
C. Fragmentos placentarios retenidos
D. CID
Respuesta: A. Si bien todas las complicaciones de la lista son posibles
causas de hemorragia posparto, la atonía uterina (relajación del útero) se
considera la causa principal y más frecuente de hemorragia temprana
posparto.
2. ¿Cuál hallazgo te haría sospechar que una mujer ha desarrollado
shock hipovolémico secundario a hemorragia posparto?
A. Frecuencia respiratoria de 22 respiraciones/min
B. Piel pálida y húmeda
C. Producción de orina menor de 25 mL/h
D. Pulsos periféricos saltones
Respuesta: C. Una producción de orina menor de 25 mL/h sugiere
shock hipovolémico secundario a disminución de la perfusión renal.
Otros hallazgos incluyen respiración rápida y superficial, piel pálida,
fría y húmeda, pulsos periféricos rápidos y filiformes, presión arterial
media menor de 60 mm Hg y presión de pulso disminuida.
3. ¿Qué factor predispone a una paciente a una infección puerperal?
A. Control fetal externo durante el trabajo de parto
B. Rotura de membranas 15 h atrás
C. Trabajo de parto que dura 20 h
D. Parto por cesárea
Respuesta: D. Un parto por cesárea aumenta unas 20 veces el riesgo de
infección puerperal. El uso de control fetal interno, la rotura prolongada

668
 (más de 24 h) o prematura de las membranas y el trabajo de parto
prolongado (más de 24 h) o dificultoso también aumentan el riesgo de
infección puerperal.
4. Una paciente informa loquios nauseabundos con contracciones
uterinas fuertes que persiste tras el parto. Su temperatura ha estado
elevada y variable, entre 39-40 ºC los últimos 2 días. Su útero está firme
pero sensible y su abdomen es blando y sin defensa. Debes sospechar:
A. Infección perineal localizada
B. Peritonitis
C. Endometritis
D. Parametritis
Respuesta: C. La endometritis puede causar loquios nauseabundos y
espesos, un útero sensible y agrandado, dolor de espalda, contracciones
uterinas intensas que persisten tras el parto, y temperatura elevada por 2
o más días tras las primeras 24 h.
5. ¿Qué microorganismo causa mastitis con mayor frecuencia?
A. Staphylococcus aureus
B. Staphylococcus epidermidis
C. Estreptococo β-hemolítico
D. Virus de las paperas
Respuesta: A. Aunque todos son posibles microorganismos causales,
Staphylococcus aureus es el más frecuente. La mastitis causada por el
virus de las paperas es rara.
6. Si tu paciente tiene TVP, ¿qué complicación deberías buscar?
A. Endometritis
B. Embolia pulmonar
C. Hematoma
D. Mastitis
Respuesta: B. Una complicación potencialmente letal de la TVP es la
embolia pulmonar, que ocurre cuando un coágulo se desprende y viaja
hacia el lecho vascular pulmonar, lo que interfiere con el inter-cambio
gaseoso.

Puntuación
Si respondiste las seis preguntas correctamente, ¡grandioso! Lo has
captado por completo.
Si respondiste cuatro o cinco preguntas correctamente, ¡fantástico! Has
adquirido vastos conocimientos sobre el tema.
Si respondiste menos de cuatros preguntas correctamente, no hay
problema. Confía en que lo harás mejor cuando leas el capítulo una vez
más.

669
 Objetivos
En este capítulo aprenderás:
Los cambios que ocurren en el recién nacido tras el parto
La forma adecuada de realizar una valoración neonatal
Las intervenciones de enfermería críticas para el cuidado neonatal

Adaptación a la vida extrauterina

Tras el parto, el recién nacido debe adaptarse rápidamente a la vida extrauterina,
aunque muchos de sus sistemas corporales aún estén en desarrollo. Durante este
período de adaptación, el personal de enfermería debe conocer las características
fisiológicas y los hallazgos de la valoración normales en el recién nacido para
detectar posibles problemas e iniciar intervenciones adecuadas (véase Fisiología del
recién nacido).

Aparato respiratorio
La principal adaptación del recién nacido es que debe respirar por su cuenta en lugar
de depender de la circulación fetal. Al nacer, el aire reemplaza al líquido que llenaba
las vías respiratorias y los alvéolos durante la gestación. En un parto vaginal normal,
parte de este líquido es expulsado durante el parto. Después del nacimiento, el líquido
se absorbe a través de la membrana alveolar hacia los capilares.

En la primera respiración
El inicio de la respiración del recién nacido es estimulado por muchos factores:
• Bajas concentraciones de oxígeno en sangre
• Aumento de los valores de dióxido de carbono (CO 2) en sangre
• Bajo pH sanguíneo
• Cambio de temperatura de un ambiente uterino cálido a un ambiente extrauterino

670
frío

Fisiología del recién nacido

En este cuadro se proporciona un resumen de las características fisiológicas del recién nacido tras el parto,
incluidas las adaptaciones que debe realizar para lidiar con la vida extrauterina.

Sistema
Fisiología tras el parto
corporal
Respiratorio • El inicio de la respiración ocurre cuando el aire reemplaza el líquido que llenaba
los pulmones antes del nacimiento.

Cardiovascular • Cierre funcional de las comunicaciones fetales.

• Transición desde la circulación fetal hacia la posnatal.

Renal • El sistema no madura por completo hasta después del primer año de vida; puede
haber desequilibrios hídricos.
Digestivo • El sistema continúa su desarrollo.
• Peristalsis descoordinada del esófago.
• El recién nacido tiene capacidad limitada para digerir grasas.
Termogénico • El recién nacido es susceptible de sufrir una rápida pérdida de calor debido al
cambio agudo de ambiente y una delgada capa de grasa subcutánea.
• Termogénesis sin temblor.
Inmunitario • Respuesta inflamatoria inmadura de los tejidos a infecciones localizadas.
Hematopoyético • Tiempo de coagulación prolongado.
Neurológico • Presencia de reflejos primitivos y el momento en el que aparecen y desaparecen
indica la madurez del sistema nervioso en desarrollo.
Hepático • El recién nacido puede presentar ictericia.
Tegumentario • La epidermis y la dermis son delgadas y la unión entre ellas es débil.
• Las glándulas sebáceas están activas.
Musculoesquelético • Hay más cartílago que hueso sólido.
Reproductor • Las mujeres pueden tener una secreción vaginal mucosa y seudomenstruación
debido a las concentraciones de estrógeno de la madre.
• En varones, los testículos descienden hasta el escroto.
• Quistes pequeños y blancos llamados perlas epiteliales pueden aparecer en la
punta del prepucio.
• El escroto puede estar edematoso si el recién nacido nació en presentación
podálica.
• Ginecomastia.

El ruido, la luz y otras sensaciones relacionadas con el proceso de parto también

pueden influir en la respiración inicial del recién nacido.

671
Delicado y en desarrollo
Aunque el recién nacido puede respirar por su cuenta, su aparato respiratorio no está
desarrollado como el del adulto. El recién nacido es un respirador nasal obligado.
Además, tiene una lengua relativamente grande, mientras que la tráquea y la glotis
son pequeñas.
Otras diferencias significativas entre el aparato respiratorio de un recién nacido y
el de un adulto incluyen:
• Vías aéreas más estrechas y que colapsan con más facilidad
• Secreciones respiratorias más abundantes
• Membranas mucosas más delicadas y susceptibles a traumatismos
• Alvéolos más sensibles a los cambios de presión
• Red capilar menos desarrollada
• Caja torácica y músculos respiratorios menos desarrollados

Sistema cardiovascular
La primera respiración del recién nacido desencadena el inicio de muchos cambios
cardiopulmonares que ayudan a la transición desde la circulación fetal a la posnatal.
Durante esta transición, se cierran el foramen oval, el conducto arterioso y el
conducto venoso. Este cierre permite el flujo de sangre por los pulmones.

El oval no es útil
Cuando el recién nacido respira por primera vez, los pulmones se inflan. Cuando esto
ocurre, la resistencia vascular pulmonar al flujo de sangre disminuye y la presión

672
arterial pulmonar disminuye. Desciende la presión en la aurícula derecha y el
aumento del flujo sanguíneo hacia el lado izquierdo del corazón aumenta la presión
en la aurícula izquierda. Este cambio en la presión hace que se cierre el foramen oval
(la comunicación fetal entre las aurículas izquierda y derecha). Las concentraciones
elevadas de oxígeno hacen que otras comunicaciones fetales se cierren.

De conductos a ligamentos
El conducto arterioso, ubicado entre la aorta y la arteria pulmonar, eventualmente se
cierra y se transforma en un ligamento. El conducto venoso, entre la vena umbilical
izquierda y la vena cava inferior, se cierra debido a la vasoconstricción y a la falta de
flujo sanguíneo; luego, también se convierte en un ligamento. Con la vena y las
arterias umbilicales y las arterias hepáticas ocurre lo mismo.

Aparato renal
Tras el parto, el aparato renal comienza a trabajar debido a que el recién nacido ya no
puede depender de la placenta para eliminar los productos de desecho. Sin embargo,
la función del aparato renal no madura por completo hasta después del primer año, lo
que significa que el recién nacido está en riesgo de desequilibrios químicos. Su
capacidad limitada de excretar fármacos debido a inmadurez renal, junto con la
excesiva pérdida neonatal de líquidos, puede llevar rápidamente a acidosis y
desequilibrios hídricos.

Aparato digestivo
Al nacer, el aparato digestivo del recién nacido no está desarrollado por completo,

673
debido a que las bacterias normales no están presentes en el tubo digestivo. El
intestino inferior contiene meconio, que suele comenzar a excretarse en las primeras
24 h. Es viscoso y de color negro verdoso.

Desarrollo continuo
A medida que el aparato digestivo comienza a desarrollarse, aparecen estas
características:
• Ruidos intestinales audibles 1 h después del parto
• Actividad peristáltica descoordinada en el esófago durante los primeros días de
vida
• Capacidad limitada para digerir grasas debido a la falta de amilasa y de lipasa al
nacer
• Regurgitación frecuente debido a un cardias inmaduro

Sistema termogénico
Entre las muchas adaptaciones que ocurren tras el nacimiento, el recién nacido debe
regular su temperatura corporal para producir y conservar calor. Esto puede ser difícil
para el recién nacido, ya que tiene una delgada capa de grasa subcutánea y sus vasos
sanguíneos están más cerca de la superficie de la piel. Además, el control vasomotor
del recién nacido está menos desarrollado, la relación entre su área de superficie
corporal y su peso es alta y sus glándulas sudoríparas tienen mínima función
termogénica hasta que cumple 4 semanas de edad o más.

¿Dónde está el calor?

El cuerpo del recién nacido también debe luchar contra cuatro vías de pérdida de
calor:

Convección: el flujo de calor desde el cuerpo hacia el aire más frío.

Radiación: la pérdida de calor corporal hacia superficies sólidas más frías cerca
del recién nacido (pero no en contacto directo).

Evaporación: pérdida de calor que ocurre cuando el líquido se convierte en vapor.

Conducción: la pérdida de calor corporal hacia sustancias más frías en contacto

directo con el recién nacido

674
Entrar en calor
Para mantener la temperatura corporal, el recién nacido debe producir calor a través
de un proceso llamado termogénesis sin temblor. Esto consiste en un aumento del
metabolismo y del consumo de oxígeno del recién nacido. La termogénesis ocurre
sobre todo en el corazón, el hígado y el encéfalo. La grasa parda (tejido adiposo
marrón) es otra fuente de termogénesis que es exclusiva del recién nacido. La grasa
parda se localiza en la región axilar en la base del cuello, posterior al esternón,
alrededor de las glándulas suprarrenales y en la región perianal.

Sistema inmunitario
El sistema inmunitario neonatal depende ampliamente de tres inmunoglobulinas (Ig):
IgG, IgA e IgM.

Combatir las infecciones

La IgG (que puede detectarse en el feto de 3 meses de gestación) conforma los
anticuerpos contra virus y bacterias. Es la inmunoglobulina más abundante y está
presente en todos los líquidos corporales. Tras el parto, el recién nacido produce su
propia IgG durante los primeros 3 meses mientras que los anticuerpos maternos
residuales se degradan.

El limitante del crecimiento bacteriano

La IgA, inmunoglobulina que limita el crecimiento bacteriano en el tubo digestivo, se
produce en forma gradual. Las concentraciones máximas de IgA se alcanzan durante
la niñez. El recién nacido obtiene IgA del calostro y la leche de la madre.

675
El primer respondedor
La IgM, presente en la sangre y en la linfa, es la primera inmunoglobulina en
responder a una infección. Se produce en el nacimiento, y hacia los 9 meses de edad,
la concentración de IgM en el recién nacido alcanza los valores encontrados en
adultos.

Todavía en entrenamiento
Si bien estas inmunoglobulinas están presentes en el recién nacido, la respuesta
inflamatoria de los tejidos a la infección localizada aún es inmadura. Todos los recién
nacidos, en especial los prematuros, tienen riesgo elevado de infección durante los
primeros meses de vida.

Sistema hematopoyético
En el sistema hematopoyético neonatal, el volumen de sangre es de 80-85 mL/kg de
peso corporal. Inmediatamente después del parto, el volumen sanguíneo neonatal
promedia unos 300 mL; sin embargo, puede descender hasta 100 mL, según cuánto
tiempo el recién nacido permanece unido a la placenta a través del cordón umbilical.
Además, la sangre neonatal tiene un tiempo de coagulación prolongado debido a las
concentraciones disminuidas de vitamina K.

Sistema nervioso
El sistema nervioso al nacer no está del todo integrado, pero si lo suficientemente
desarrollado para mantener la vida extrauterina. La mayoría de las funciones de este
sistema son reflejos primitivos. El sistema nervioso del recién nacido de término debe
producir respuestas y reflejos de igual intensidad y simetría. La ausencia de reflejos
puede indicar un problema neurológico grave, y las respuestas asimétricas pueden
indicar trauma, como daño nervioso, parálisis o fractura ocurridos durante el parto.

676
Aparato hepático
La ictericia (coloración amarilla de la piel) es un trastorno del aparato hepático
neonatal. Es causada por la hiperbilirrubinemia, que ocurre cuando las
concentraciones séricas de bilirrubina no conjugada aumentan debido a un aumento
en la lisis de glóbulos rojos, conjugación alterada de bilirrubina o aumento de la
reabsorción de bilirrubina en el tubo digestivo.

Un amarillo suave
La ictericia que resulta de la hiperbilirrubinemia fisiológica ocurre en el 50 % de los
recién nacidos de término y en el 80 % de los recién nacidos de pretérmino. Es una
forma leve de ictericia que aparece tras las primeras 24 h de vida extrauterina y suele
desaparecer en 7 días (9 o 10 días en recién nacidos de pretérmino). Sin embargo, si
las concentraciones de bilirrubina aumentan, pueden desarrollarse patologías como
encefalopatía por hiperbilirrubinemia.

Sombras de un trastorno subyacente

La ictericia que es resultado de una hiperbilirrubinemia patológica es evidente en el
nacimiento o dentro de las primeras 24 h de vida extrauterina. Puede ser causada por
una enfermedad hemolítica, una enfermedad hepática o una infección grave. El
pronóstico varía dependiendo de la causa.

Educación de vanguardia
Proteger a los recién nacidos del sol
Los recién nacidos son más susceptibles a los efectos dañinos del sol, ya que la cantidad de melanina
(pigmento) en la piel es escasa al nacer. Enseña a los padres la importancia de evitar la exposición al sol y
dales estos consejos:
• Coloca un gorro con visera sobre la cabeza del recién nacido cuando esté en el exterior.
• Asegúrate de que el cobertor del cochecito cubra al recién nacido.
• Utiliza una manta para proteger al recién nacido del sol cuando sea necesario.
• Ten especial cuidado en el auto: los techos transparentes y las ventanas pueden exponer al recién nacido
a demasiada luz solar; utiliza cortinas comerciales para autos.

Sistema tegumentario
Al nacer, todas las estructuras del sistema tegumentario están presentes, pero muchas
de sus funciones son inmaduras. La epidermis y la dermis están unidas débilmente
entre sí y son muy delgadas. Además, las glándulas sebáceas están muy activas en la
lactancia temprana debido a las hormonas maternas (véase Proteger a los recién
nacidos del sol).

677
Sistema musculoesquelético
Al nacer, el sistema esquelético contiene más cartílago que hueso sólido. El proceso
de osificación ocurre muy rápidamente durante el primer año de vida. El sistema
muscular está formado casi por completo al nacer.

Aparato reproductor
Los ovarios del recién nacido femenino contienen miles de células germinales
primitivas. Éstas representan el potencial para producir óvulos. Su número disminuye
desde el nacimiento hasta la madurez en un 90 %. Tras el nacimiento, el útero sufre
una involución y disminuye de tamaño y peso debido a que, durante la gestación, el
útero fetal se agranda por los efectos de las hormonas maternas.
En el 97 % de los recién nacidos masculinos, los testículos ya están descendidos
hacia el escroto desde antes del nacimiento. Sin embargo, la espermatogénesis no
ocurre hasta la pubertad.

Valoración neonatal
La valoración neonatal incluye una inicial y otras después, una exploración física de
la cabeza a los pies y valoraciones neurológicas y conductuales.

678
Valoración inicial
La valoración neonatal inicial consiste en el drenaje de secreciones, valoración de
anomalías y mantenimiento de registros exactos. Para completar la valoración inicial,
sigue estos pasos:
• Para evitar infecciones, todos los cuidadores deben lavar sus manos y usar guantes
cuando valoran o cuidan de un recién nacido hasta después de su baño inicial.
• Asegura una vía aérea adecuada con aspiración y administración de oxígeno, según
sea necesario.
• Seca al recién nacido bajo el radiador mientras mantienes su cabeza más baja que
su tronco (para promover el drenaje de secreciones).
• Aplica una pinza en el cordón umbilical y controla al recién nacido para detectar
sangrado por el cordón; verifica el número de vasos del cordón e inspecciona el
tamaño y el grosor del cordón; valora en busca de defectos como onfalocele o hernia
umbilical.
• Observa al recién nacido para verificar que orine y expulse el meconio; registra su
primera micción y defecación.
• Valora en busca de anomalías evidentes y manifestaciones clínicas de anomalías
sospechadas.
• Sigue valorando al recién nacido usando la puntuación de Apgar aun después de
recibir la puntuación de los 5 min.

679
• Obtén huellas plantares y digitales claras (en algunas instituciones se conserva un
registro de las huellas plantares del recién nacido con las huellas digitales de la
madre).
• Colócale al recién nacido las pulseras de identificación con números coincidentes a
la madre (una pulsera) y al recién nacido (dos pulseras) antes de que abandonen la
sala de partos; algunas instituciones también dan al padre o pareja una pulsera de
identificación.
• Promueve el vínculo entre la madre y el recién nacido colocándolo sobre el pecho
de la madre y permite el contacto piel a piel.

Puntuación de Apgar
Durante la exploración inicial de un recién nacido, debes calcular la puntuación de
Apgar y hacer observaciones generales acerca del aspecto y la conducta del recién
nacido. Desarrollada por la anestesióloga Virginia Apgar en 1952, esta puntuación
evalúa la frecuencia cardíaca, el esfuerzo respiratorio, el tono muscular, la
irritabilidad refleja y el color. La evaluación de cada categoría se realiza 1-5 min tras
el parto. Cada ítem tiene una puntuación máxima de 2 y una puntuación mínima de 0.
La puntuación total es la suma de los cinco ítems, con una puntuación máxima de 10.

Registro de la puntuación de Apgar

Utiliza este cuadro para determinar la puntuación de Apgar neonatal 1 y 5 min después del parto. Para
cada categoría enumerada, asigna una puntuación de 0 a 2, como se muestra. Un total de 7 a 10 indica que
el recién nacido está en buenas condiciones; de 4 a 6, en condiciones aceptables (el recién nacido puede
tener depresión moderada del sistema nervioso, flacidez muscular, cianosis y mala respiración); de 0 a 3,
en peligro (el recién nacido requiere reanimación inmediata, según sea indicado). Cada componente debe
ser valorado 1, 5, 10, 15 y 20 min tras el parto, según sea necesario. También se deben documentar las
medidas de reanimación como la administración de oxígeno, intubación endotraqueal, compresiones
torácicas, ventilación con presión positiva o presión positiva continua en la vía aérea y administración de
adrenalina.

680
 La evaluación tras 1 min indica la adaptación inicial del recién nacido a la vida
extrauterina y si es necesario tomar medidas de reanimación. La puntuación a los 5
min brinda un panorama más exacto del estado general (véase Registro de la
puntuación de Apgar).

Primero y ante todo

Valora la frecuencia cardíaca. Si el cordón umbilical aún tiene late, puedes palpar la
frecuencia cardíaca neonatal colocando la punta de los dedos a nivel de la unión entre
el cordón y la piel. El muñón del cordón sigue latiendo por varias horas y es un buen
lugar y de fácil acceso (a nivel del abdomen) para verificar la frecuencia cardíaca.
También puedes colocar dos dedos o un estetoscopio sobre el pecho del recién nacido
en el quinto espacio intercostal para detectar el pulso apical. Para mayor exactitud, la
frecuencia cardíaca debe ser tomada durante 1 min entero.

Segundo
Luego, verifica el esfuerzo respiratorio del recién nacido, el segundo signo de Apgar
más importante. Valora el llanto del recién nacido, notando su volumen y vigor.
Luego ausculta sus pulmones usando un estetoscopio. Valora la profundidad y la
regularidad de las respiraciones. Si el recién nacido presenta respuestas respiratorias
anormales, comienza la reanimación neonatal de acuerdo a las guías de la American
Heart Association y la American Academy of Pediatrics. Luego, usa la puntuación de
Apgar para determinar el progreso y el éxito de las medidas de reanimación (véase
Control de los efectos de la medicación).

681
Muévete con los músculos
Determina el tono muscular evaluando el grado de flexión de los brazos y las piernas
del recién nacido y su resistencia a la extensión. Esto se puede hacer extendiendo los
miembros y observar su rápido regreso a la flexión (el estado normal del recién
nacido).
Valora la irritabilidad refleja evaluando la presencia, el vigor y el tono del llanto
del recién nacido. El bebé puede no llorar al inicio, pero debes poder suscitar el llanto
dando golpecitos en las plantas de los pies. La respuesta habitual es un llanto fuerte y
con enojo. Un llanto de tono alto o estridente es anómalo.

Recomendación de experto
Control de los efectos de la medicación
Observa atentamente a un recién nacido cuya madre ha recibido sedación intensa justo antes del parto o
sulfato de magnesio durante el trabajo de parto. Aun si la puntuación de Apgar es alta al nacer, puede
mostrar efectos secundarios de la sedación más adelante. Anticipa la presencia de depresión respiratoria o
falta de respuesta. Controla al recién nacido cuya madre recibió sulfato de magnesio durante el trabajo de
parto en busca de hipotonía. Controla al recién nacido cuya madre ha recibido analgesia durante el trabajo
de parto o que ha usado narcóticos durante su embarazo.

Ahora añade un poco de color

Por último, observa el color de la piel en busca de cianosis. El recién nacido suele
tener el cuerpo rosado con los miembros de un color azulado. Esta situación, llamada
acrocianosis, aparece en alrededor del 85 % de los recién nacidos normales 1 min
tras el parto. La acrocianosis resulta de una oxigenación periférica disminuida
causada por la transición desde la circulación fetal hacia la independiente. Cuando
valoras un recién nacido caucásico, busca cambios de color en las membranas
mucosas de la boca, los labios, las palmas y las plantas de los pies.

Edad gestacional y peso al nacer

La mortalidad y la morbilidad perinatales se relacionan con la edad gestacional y
peso al nacer. Clasificar al recién nacido por su edad gestacional y peso es un método
más exacto para valorar el riesgo de mortalidad y ofrece guías para el tratamiento.
También se deben considerar las clasificaciones por edad y peso durante las futuras
valoraciones.

¿Qué edad tienes ahora?

La valoración clínica de la edad gestacional clasifica al recién nacido como de
pretérmino (menos de 37 semanas de gestación), de término (37-42 semanas de
gestación) o de postérmino (42 semanas de gestación o más). El sistema de
puntuación de Ballard considera hallazgos físicos y neurológicos para estimar la edad

682
gestacional del recién nacido dentro de 1 semana, aun en recién nacidos
extremadamente prematuros. Esta evaluación se puede realizar en cualquier momento
entre el nacimiento y 42 h tras el parto, pero la mayor confiabilidad está entre 30-42 h
después del parto (véase Herramienta de valoración de la edad gestacional de
Ballard).

Demasiado pequeño, demasiado grande, perfecto

El peso normal al nacer es de 2 500 g o más. Grande para la edad gestacional se
encuentra por encima del 90 % o más de 4 kg. Un recién nacido se considera con bajo
peso al nacer si pesa entre 1 500-2 499 g.

Herramienta de valoración de la edad gestacional de

Ballard
Para usar esta herramienta, evalúa y califica los criterios de madurez neuromuscular y física, calcula la
puntuación total y luego compara este valor en el cuadro de valoración de la madurez para determinar la
edad gestacional correspondiente del recién nacido.

Postura
Con el recién nacido quieto y en posición supina, califica como sigue::
• Brazos y piernas extendidas = 0
• Flexión leve o moderada de caderas y rodillas = 1
• Flexión moderada a fuerte de caderas y rodillas = 2
• Piernas flexionadas y abducidas, brazos ligeramente flexionados = 3
• Flexión completa de brazos y piernas = 4

Ventana cuadrada
Flexiona la mano a nivel de la muñeca. Mide el ángulo entre la base del pulgar y el antebrazo. Califica
como sigue:
• > 90º = – 1
• 90º = 0
• 60º = 1
• 45º = 2
• 30º = 3
• 0º = 4

Rebote del brazo

Con el recién nacido en posición supina, flexiona el brazo por completo durante 5 seg, luego extiende
completamente jalando de las manos y suelta. Observa y califica la reacción de acuerdo a estos criterios:
• Permanece extendido 180º o presenta movimientos aleatorios = 0
• Flexión mínima (140-180º) = 1
• Flexión leve (110-140º) = 2
• Flexión moderada (90-110º) = 3
• Regreso abrupto a la flexión completa (> 90º) = 4

Ángulo poplíteo
Con el recién nacido en posición supina y la pelvis plana sobre la superficie de exploración, usa una mano
para flexionar la pierna y luego el muslo. Luego, usa la otra mano para extender la pierna. Califica el
ángulo obtenido:

683
• 180º = –1
• 160º = 0
• 140º = 1
• 120º = 2
• 100º = 3
• 90º = 4
• < 90º = 5

Signo de la bufanda
Con el recién nacido en posición supina, toma su mano y crúzala a través del cuello y hacia el hombro
opuesto tanto como sea posible. Puedes asistir al codo levantándolo por sobre el cuerpo. Califica según la
ubicación del codo:
• El codo llega o se aproxima al hombro opuesto = –1
• El codo queda en la línea axilar opuesta = 0
• El codo queda a a nivel del pezón opuesto = 1
• Codo en la línea media = 2
• El codo no llega a la línea media = 3
• El codo no cruza la línea axilar de su lado = 4

Talón a oreja
Con el recién nacido en posición supina, mantén su pie con una mano y muévelo tan cerca de la cabeza
como sea posible sin forzarlo. Mantén su pelvis plana sobre la superficie de exploración. Califica como se
muestra en el gráfico.

MADUREZ NEUROMUSCULAR

684
MADUREZ FÍSICA

685
Un recién nacido de muy bajo peso al nacer varía entre 1 000-1 499 g. Un recién

686
nacido que pesa menos de 1 000 g tiene un peso extremadamente bajo al nacer.
Las tablas de crecimiento posnatal se usan para valorar al recién nacido en base a
su circunferencia cefálica, peso, longitud y edad gestacional. Los recién nacidos
pequeños para la edad gestacional tienen un peso al nacer menor al percentilo 10 en
las tablas de crecimiento posnatal; el peso adecuado para la edad gestacional significa
un peso al nacer entre los percentilos 10 y 90; y el alto peso para la edad gestacional
significa un peso mayor al percentilo 90 (véase Cuidado de un recién nacido de
pretérmino).

Recomendación de experto
Cuidado de un recién nacido de pretérmino
Cuando cuidas de un recién nacido de pretérmino, debes anticipar los problemas (aun si el recién nacido
es de tamaño promedio). Un recién nacido de pretérmino que tiene un peso adecuado para la edad
gestacional es más propenso a padecer síndrome de dificultad respiratoria, conducto arterioso permeable
con derivación de izquierda a derecha e infecciones. Un recién nacido de pretérmino pequeño para la edad
gestacional es más propenso a sufrir asfixia, hipoglucemia e hipocalcemia.

Valoración continua
La valoración física neonatal continua incluye observar y registrar los constantes
vitales y administrar los medicamentos prescriptos. Para realizar una valoración
continua, sigue estos pasos:
• Valora las constantes vitales del recién nacido.
• Mide y registra todos los valores.
• Administra los medicamentos prescriptos, como la vitamina K para la profilaxis de
la deficiencia transitoria de los factores de coagulación II, VII, IV y X.
• Administra ungüento de eritromicina, el fármaco de elección para la profilaxis
ocular neonatal, para prevenir daño y ceguera por conjuntivitis causada por Neisseria
gonorrhoeae y Chlamydia; el tratamiento es requerido por ley.
• Realiza pruebas de laboratorio.
• Controla las concentraciones de glucosa y el hematócrito (los resultados ayudan a
detectar hipoglucemia y anemia).

Recomendación de experto

Cuidado del recién nacido grande para la edad

gestacional
Aunque el recién nacido sea grande para la edad gestacional, tiene alto riesgo de muchos trastornos
fisiológicos. Algunos de estos problemas incluyen dificultad respiratoria, hipoglucemia secundaria a
hiperinsulinemia, miocardiopatía y policitemia.

687
Constantes vitales
La medición de las constantes vitales establece los valores basales de toda valoración
neonatal. Las constantes vitales incluyen frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca
(medida en el ápice) y la primera temperatura rectal (se toma por esta vía para
verificar la permeabilidad rectal). Las posteriores mediciones de la temperatura son
axilares para evitar dañar la mucosa rectal. Se puede usar un monitor electrónico de
constantes vitales (véase Revisión de las constantes vitales neonatales).

Determinación de la frecuencia respiratoria

Primero observa las respiraciones, antes de que el recién nacido esté activo o agitado.
Observa y cuenta los movimientos respiratorios por 1 min y registra el resultado. Una
frecuencia respiratoria normal es de 30-50 respiraciones/min. Además, detecta signos
de dificultad respiratoria, como cianosis, taquipnea, retracciones, resoplidos, aleteo
nasal o períodos de apnea. Cortos períodos de apnea (de menos de 15 seg) son
característicos del recién nacido (véase Contar las respiraciones neonatales).

Valoración de la frecuencia cardíaca

Usa un estetoscopio pediátrico para determinar la frecuencia cardíaca apical del
recién nacido. Coloca el estetoscopio sobre el pulso apical sobre el cuarto o quinto
espacio intercostal a nivel de la línea media clavicular sobre el ápice cardíaco. Valora
el punto de máxima intensidad (PMI) para ayudar a descartar dextrocardia u otros
trastornos cardíacos. Si no se ausculta el PMI en la ubicación correcta, alerta al
médico para una evaluación más profunda. Para asegurar una medición exacta, cuenta
los latidos durante 1 min. La frecuencia cardíaca normal varía.

Revisión de las constantes vitales neonatales

Esta lista incluye los rangos normales para las constantes vitales neonatales.

Respiración
• 30-50 respiraciones/min

Frecuencia cardíaca (apical)

• 110-160 latidos/min

Temperatura
• Rectal: 35.6-37.5 ºC
• Axilar: 36.4-37.2 ºC

Presión arterial
• Sistólica: 60-80 mm Hg
• Diastólica: 40-50 mm Hg

688
 Recomendación de experto
Contar las respiraciones neonatales
Cuando determines la frecuencia respiratoria, observa las excursiones del abdomen y no las del tórax. La
auscultación torácica o colocar el estetoscopio frente a la boca y las narinas son formas alternativas de
contar las respiraciones.

Tomar la temperatura rectal

La técnica para tomar la temperatura rectal en un recién nacido es relativamente
simple. Con el recién nacido en posición supina, coloca un pañal sobre el pene (si es
varón) y toma firmemente sus tobillos con tu dedo índice entre ellos. Luego,
introduce un termómetro lubricado en el recto, no más de 1.3 cm. Coloca tu palma
sobre sus glúteos y sostén el termómetro entre tus dedos índice y medio. Si hay
resistencia mientras introduces el termómetro, retíralo y notifica al médico.

Mantenlo
Mantén un termómetro de mercurio en su lugar por 3 min y un termómetro
electrónico hasta que registre la temperatura. Retira el termómetro y registra el
resultado.
La temperatura corporal en recién nacidos es menos constante que en adultos y
puede fluctuar durante el día sin razón. El rango normal de la temperatura rectal es de
35.6-37.5 ºC.

Tomar la temperatura axilar

Para tomar la temperatura axilar, asegúrate que la piel axilar esté seca. Coloca el
termómetro en la axila y sostenlo sobre el lado externo del tórax del recién nacido,
entre la línea axilar y el brazo. Mantén el termómetro en su lugar hasta registrar la

689
temperatura. La temperatura axilar normal es de 36.4-37.2 ºC.
Valora nuevamente la temperatura axilar en 15-30 min si la primera medición se
encuentra fuera del rango normal. Si la temperatura sigue siendo anormal, notifica al
médico.

Las infames bajas temperaturas

Las temperaturas bajas determinadas por vía rectal o axilar pueden sugerir:
• Prematurez
• Infección
• Temperatura ambiente baja
• Abrigo inadecuado
• Deshidratación.

Por qué puede estar elevada

Las posibles razones para temperaturas elevadas incluyen:
• Infección
• Temperatura ambiente alta
• Abrigo excesivo
• Proximidad a un dispositivo de calentamiento o luz solar directa
• Síndrome de abstinencia a drogas
• Diarrea y deshidratación

Determinación de la presión arterial

Si es posible, mide la presión arterial del recién nacido cuando está tranquilo o
relajado. Asegúrate que el manguito es suficientemente pequeño para el recién nacido
(el ancho del manguito debe ser alrededor de la mitad de la circunferencia del brazo).
Luego, coloca el manguito uno o dos anchos de dedo por encima de la fosa del codo o
del hueco poplíteo. Con el estetoscopio directamente sobre la arteria elegida, sostén el
miembro con firmeza y mantenlo extendido para permitir que el dispositivo
electrónico infle y desinfle el manguito e infla el manguito a una velocidad no mayor
de 55 mm Hg/seg.
Los valores sistólicos normales son de 60-80 mm Hg y los valores diastólicos
normales son de 40-50 mm Hg. Es frecuente una caída en la presión sistólica (de
alrededor de 15 mm Hg) durante la primera hora tras el parto. El llanto y los
movimientos provocan cambios en la presión arterial.

Desde arriba hacia abajo

Compara las presiones arteriales en los miembros superiores e inferiores al menos
una vez para detectar anomalías. Recuerda que la presión arterial en el muslo será
aproximadamente 10 mm Hg mayor que en el brazo. Si la presión arterial del muslo
es igual o inferior a la del brazo, notifica al médico, ya que puede indicar coartación

690
de aorta, un defecto cardíaco congénito, y debe ser investigado minuciosamente.

Tamaño y peso
La medición del tamaño y el peso establece la base para controlar el crecimiento.
Estos valores también se pueden usar para detectar trastornos como retraso en el
crecimiento, hidrocefalia, microcefalia y retraso del crecimiento intrauterino (RCIU)
(véase Peso y tamaño neonatales promedio).

Medición del perímetro cefálico

El perímetro cefálico refleja la velocidad de crecimiento de la cabeza y su contenido.
Para medirlo, coloca la cinta de medir a nivel del occipucio y pásala ceñidamente
alrededor de la cabeza hasta justo por encima de las cejas. El perímetro cefálico
normal del recién nacido es de 33-35.5 cm. El modelado craneal o el tumor de parto
tras un parto vaginal pueden afectar esta medición.

Medición de la circunferencia torácica

Mide la circunferencia torácica colocando la cinta de medir sobre la espalda,
envolviendo ceñidamente el torso sobre la línea de los pezones y manteniendo el
nivel de la cinta por detrás y por delante. Toma la medición luego de una inhalación y
antes de la exhalación. La circunferencia torácica neonatal normal es de 30.5-33 cm.

Peso y tamaño neonatales promedio

Además del peso, las medidas antropométricas incluyen el perímetro cefálico, la circunferencia torácica y
la longitud de la cabeza a los talones. Juntas, estas medidas sirven como base y muestran si el tamaño
neonatal está dentro del rango normal o si puede haber algún problema o anomalía significativos (en

691
 especialmente si los valores se desvían del promedio).
Los rangos antropométricos promedio iniciales son:
• Perímetro cefálico: 33-35.5 cm
• Circunferencia torácica: 30.5-33 cm
• Circunferencia torácica: 30.5-33 cm
• Peso: 2 500-4 000 g.

Medición de la longitud de la cabeza a los talones

Extiende por completo las piernas del recién nacido con los dedos de los pies
apuntando hacia arriba. Mide la distancia desde los talones hasta la punta de la
cabeza. Se puede usar un pediómetro, si se cuenta con uno. La longitud normal es de
46-53 cm.

Pesaje del recién nacido

El recién nacido debe ser medido antes de alimentarlo y la balanza debe estar
equilibrada. Retira el pañal y coloca al recién nacido en el medio de la bandeja de la
balanza. Mantén una mano apoyada sobre el recién nacido en todo momento; nunca
lo dejes desatendido sobre la balanza. El peso promedio es de 2 500-4 000 g.
Devuelve al recién nacido a la mesa de exploración. Asegúrate de documentar si el
recién nacido tenía alguna vestimenta o equipamiento (como una vía i.v.). Pesa al
niño a la misma hora todos los días y en la misma balanza, de ser posible. Cuida de
prevenir la pérdida de calor.

Valoración de la cabeza a los pies

Se debe someter al recién nacido a una exploración física minuciosa. Sin embargo,
antes de examinar cada parte del cuerpo, valora el aspecto general y la postura del
recién nacido Los recién nacidos suelen yacer en posición flexionada y simétrica (la
típica “posición fetal”) como resultado de su posición mientras están en el útero.

Piel
El recién nacido de término tiene una piel roja carnosa durante unas horas tras el
parto. Luego, la piel toma su color normal. Con frecuencia se presenta moteada o

692
manchada, sobre todo en las extremidades.

Los hallazgos pueden ser profundos

Los hallazgos frecuentes en una valoración neonatal son:
• Acrocianosis (causada por inestabilidad vasomotora, estasis capilar y valor elevado
de hemoglobina) durante las primeras 24 h tras el parto
• Miliaria (glándulas sebáceas obstruidas) en la nariz o el mentón
• Lanugo (vello fino y aterciopelado) que aparece tras las 20 semanas de gestación en
todo el cuerpo, excepto las palmas y las plantas
• Vérnix caseosa (una cubierta protectora blanca y caseosa compuesta por células
epiteliales descamadas y sebo)
• Eritema tóxico del recién nacido (un eritema maculopapular transitorio)
• Telangiectasias (áreas vasculares planas y rojas) que aparecen en el cuello, el
párpado superior o el labio superior
• Sudamina (glándulas sudoríparas distendidas), que causa vesículas diminutas sobre
la superficie cutánea, especialmente en la cara
• Melanosis pustulosa: vesículas, pústulas superficiales y máculas pigmentadas, que
son transitorias y frecuentemente presentes en el nacimiento
• Hemangioma: tumor benigno autolimitado de las células endoteliales que revisten
los vasos sanguíneos, aparece en las primeras semanas de vida y sigue creciendo los
primeros 6 meses para luego disminuir su tamaño
• Manchas mongólicas (áreas negras azuladas de pigmentación, más frecuentes en la
espalda y las nalgas de recién nacidos de piel oscura, independientemente de su etnia)
Haz observaciones generales acerca del aspecto de la piel del recién nacido en
relación con su nivel de actividad, posición y temperatura. En general, el recién
nacido se pone más rojo cuando llora o tiene calor. También puede tener episodios
transitorios de cianosis cuando llora. El cutis marmóreo es un moteado transitorio que
aparece cuando el recién nacido es expuesto a bajas temperaturas.

693
Rollos de bebé
Palpa la piel para valorar su turgencia. Para hacer esto, aprieta un pliegue de piel del
abdomen del recién nacido entre tus dedos pulgar e índice. Valora la consistencia, la
cantidad de tejido subcutáneo y el grado de hidratación. La piel de un lactante bien
hidratado vuelve a la normalidad inmediatamente al soltarla.

Cabeza
La cabeza del recién nacido es alrededor de un cuarto del tamaño corporal. Seis
huesos conforman el cráneo:
• El hueso frontal
• El hueso occipital
• Dos huesos parietales
• Dos huesos temporales
Hay bandas de tejido conectivo, llamadas suturas, que se en cuentran en las
uniones de estos huesos. En la unión de las suturas existen espacios más amplios de
tejidos membranosos, denominadas fontanelas.

Las fontanelas
El cráneo neonatal tiene dos fontanelas. La anterior tiene forma de diamante y se
ubica en la unión de los huesos frontal y parietales. Mide 3-4 cm de largo y 2 cm de
ancho. La fontanela anterior se cierra hacia los 18 meses. La fontanela posterior tiene
forma de triángulo. Se ubica en la unión de los huesos occipital y parietales y mide
alrededor de 2 cm de diámetro transversal. La fontanela posterior se cierra entre las
semanas 8-12.
Las fontanelas deben sentirse blandas al tacto, pero no deben ser hundidas. Una
fontanela hundida indica deshidratación. Además, las fontanelas no deben estar
abultadas. Esto requiere atención inmediata, ya que puede indicar un aumento de la
presión intracraneana (PIC).

Modelado bajo presión

El modelado se refiere a la asimetría de las suturas craneanas debida a dificultades
durante el parto vaginal; no se observa en niños nacidos por cesárea. Existen dos
tipos de anomalías craneanas:

El cefalohematoma ocurre cuando la sangre se acumula entre el hueso craneano y

su periostio, es causado por la presión durante el parto y tiende a resolverse
espontáneamente en 3-6 semanas y no cruza las líneas de sutura.

El caput succedaneum es un área edematosa localizada de la parte del cuero

cabelludo que se presenta, también es causado por la presión durante el parto, pero
desaparece en forma espontánea en 3-4 días y puede cruzar las líneas de sutura.

694
 Hemorragia subgaleal: ocurre cuando hay sangrado entre el periostio craneano y la
galea aponeurótica. Este trastorno es una emergencia y puede ser letal debido a
hemorragia.

¡Atención!
El grado de control de la cabeza que tiene el recién nacido también debe ser evaluado
durante esta parte de la exploración. Si se coloca al recién nacido sobre una superficie
firme, voltea su cabeza hacia un lado para mantener abierta la vía aérea. También
intentan mantener la cabeza alineada con su cuerpo cuando son levantados por sus
brazos. Aunque es normal que la cabeza se retrase en el recién nacido, un retraso
marcado se ve en niños con síndrome de Down o daño encefálico y en lactantes
hipóxicos. La falta de retraso puede ser un signo de uso de drogas por parte de la
madre, un síndrome de abstinencia neonatal.

Ojos
Los recién nacidos tienden a mantener sus ojos firmemente cerrados. Observa los
párpados en busca de edema, que suele estar presente en los primeros días de vida.
También se debe valorar la simetría del tamaño y de la forma de los ojos. Nota la
forma del iris. Éstos son algunos hallazgos frecuentes de la exploración ocular
neonatal:
• Los ojos del recién nacido suelen ser azules o grises debido a que la esclerótica es
delgada; su color permanente se establece en 3-12 meses.
• Las glándulas lagrimales son inmaduras al nacer, por lo que lloran sin lágrimas
durante por lo menos 2 meses.
• El recién nacido puede presentar estrabismo transitorio.
• El reflejo de ojos de muñeca (cuando la cabeza es rotada lateralmente, los ojos se
desvían en dirección opuesta) puede persistir hasta 10 días.
• Pueden aparecer hemorragias subconjuntivales por cambios en la tensión vascular
durante el parto.
• El reflejo corneal está presente, pero no se provoca a menos que se sospeche algún
problema.
• El reflejo pupilar y el reflejo rojo están presentes.

Nariz
Observa la nariz del recién nacido para determinar su:
• Forma
• Simetría
• Ubicación
• Permeabilidad
• Configuración del puente
Debido a que los recién nacidos son respiradores nasales obligados durante los

695
primeros meses de vida, se deben mantener limpias las vías nasales para asegurar una
respiración adecuada. Los recién nacidos estornudan en forma instintiva para remover
cualquier obstrucción. La prueba para evaluar la permeabilidad se realiza ocluyendo
cada narina alternativamente mientas mantienes cerrada la boca del recién nacido
(véase Detectar la dificultad respiratoria). Si el niño desatura y tiene cianosis en
reposo pero persiste rosado y saturado cuando llora, es necesario investigar una
posible atresia de coanas.

Recomendación de experto
Detectar la dificultad respiratoria
El aleteo nasal es un signo grave de falta de aire por dificultad respiratoria. Si detectas aleteo nasal o
respiraciones en balancín, piel pálida y gris, períodos de apnea, bradicardia, o resoplidos, alerta al médico.
Éstos pueden ser signos del síndrome de dificultad respiratoria.

Boca y faringe
La boca del recién nacido suele tener poca saliva y los labios rosados. Inspecciona las
estructuras de la boca. Valora el movimiento simétrico de la boca, sobre todo si hubo
antecedentes de parto dificultoso para determinar la presencia de parálisis de Bell. El
paladar suele ser angosto y con el arco elevado. Inspecciona los paladares duro y
blando en busca de hendiduras. Valora el surco nasolabial y el tamaño de la
mandíbula. Puede haber trastornos como el síndrome de Pierre Robin.

Consejos sobre las perlas

Las perlas de Epstein (elevaciones redondas, blancas o amarillas, del tamaño de la
cabeza de un alfiler) se pueden encontrar sobre las encías o el paladar duro. Son
causadas por secreciones retenidas y desaparecen en pocas semanas o meses. El
frenillo del labio superior puede ser bastante grueso. También puede haber dientes
precoces. El tejido amigdalino no es visible. Un frenillo corto puede resultar en
trastornos del lenguaje, por lo que puede ser necesario cortarlo en el lactante.

Orejas
En las orejas del recién nacido valora:
• Simetría
• Ubicación en la cabeza
• Hoyuelos o elevaciones
• Cantidad de cartílago
• Canal auditivo abierto
• Audición
Las orejas del recién nacido se caracterizan por la curvatura del pabellón y la
calidad del cartílago. El pabellón suele estar aplastado contra el lado de la cabeza por

696
la presión intrauterina. El borde superior de la oreja debe estar por encima de o
paralelo a una línea imaginaria que va del borde ocular interno al externo. Las orejas
de implantación baja se asocian con diversos síndromes, incluidas algunas anomalías
cromosómicas.

Antes de que te vayas

Los procedimientos para evaluar la audición en recién nacidos son una práctica
frecuente antes de que el recién nacido abandone el hospital o la clínica. Las pruebas
pueden detectar pérdida permanente unilateral o bilateral de la audición de tipo
sensorial o de conducción (véase Pesquisa neonatal auditiva).

¡Ahora oye esto!

La valoración auditiva se realiza por procedimientos no invasivos, objetivos y
fisiológicos que incluyen emisiones otoacústicas o respuesta auditiva del tallo
encefálico. Ambos métodos son indoloros y se pueden realizar mientras el recién
nacido descansa. Si el recién nacido no pasa la prueba, se puede repetir a los 3 meses
de edad.

Cuello
El cuello del recién nacido suele ser corto y frágil, con profundos pliegues de piel.
Obsérvalo para valorar:
• Rango de movimiento
• Forma
• Cuello alado
• Tumoraciones anormales

697
 Además, palpa los músculos esternocleidomastoideos y las clavículas. Nota la
posición de la tráquea. La glándula tiroides no suele ser palpable.

El peso de la evidencia
Pesquisa neonatal auditiva
Se ha reunido mucha información en favor de la pesquisa neonatal temprana para detectar hipoacusia y
brindar una intervención temprana a aquellos lactantes afectados. En vistas de la evidencia, la Declaración
del año 2000 de la Joint Commission on Infant Hearing (JICH) recomienda la detección temprana y la
intervención de los lactantes con hipoacusia
De acuerdo a las recomendaciones de la JICH:
• Todos los lactantes deben someterse a una pesquisa de audición utilizando una medida fisiológica.
• Los recién nacidos que reciben cuidado de rutina deben tener acceso a una pesquisa de audición durante
su hospitalización.
• Los recién nacidos en lugares alternativos, como los nacidos en su hogar, deben tener acceso y recibir la
pesquisa de audición dentro del primer mes.
• En todos los recién nacidos que requieren cuidados intensivos se debe realizar la pesquisa de audición
antes del alta.
• Todos los lactantes que no pasan la pesquisa de audición y toda reevaluación posterior, comenzarán
evaluaciones audio-lógicas y médicas adecuadas para confirmar la presencia de hipoacusia entes de los 3
meses de edad.

Material reproducido por cortesía de la American Academy of Audiology

Tórax
Inspecciona y palpa el tórax, para valorar:
• Forma (tórax en tonel)
• Clavículas (busca fracturas)
• Costillas
• Pezones
• Tejido mamario (ubicación de los pezones y ginecomastia)
• Movimientos respiratorios
• Cantidad de cartílago en la caja torácica
El tórax neonatal se caracteriza por ser cilíndrico (debido a que los diámetros
anteroposterior y lateral son iguales) y por tener costillas flexibles. Se suelen observar
leves retracciones intercostales durante la inspiración. El esternón está elevado y es
ligeramente redondeado y la apófisis xifoides se ve como una pequeña protrusión al
final del esternón.
La congestión mamaria (ginecomastia) por las hormonas mater-nas puede ser
evidente y puede haber secreción de “leche de brujas”. Los pezones supernumerarios
pueden estar ubicados por debajo y en sentido medial respecto de los pezones
verdaderos.

Pulmones

698
La respiración normal del recién nacido es abdominal, con una frecuencia de entre
30-50 respiraciones/min. Tras los primeros estertores para iniciar la respiración, las
subsiguientes respiraciones deben ser relajadas y bastante regulares. Pueden ocurrir
irregularidades ocasionales con el llanto, el sueño y la alimentación.

Calla bebé, no digas nada

Es más fácil auscultar los campos pulmonares cuando el recién nacido está tranquilo.
Se deberían oír los ruidos bronquiales bilaterales. La presencia de rales poco después
del parto representa la transición de los pulmones a la vida extrauterina.

Corazón
La frecuencia cardíaca normal del recién nacido es de 110-160 latidos/min. Debido a
esta elevada frecuencia cardíaca, es difícil auscultar los componentes específicos del
ciclo cardíaco. Los ruidos cardíacos durante el período neonatal suelen ser de un tono
más alto, menor duración y mayor intensidad que en etapas posteriores de la vida. El
primer ruido es más fuerte y más sordo que el segundo, el cual es agudo. Con
frecuencia se auscultan soplos, en especial sobre la base del corazón o en el tercero o
cuarto espacio intercostal en el borde esternal izquierdo debido al cierre funcional
incompleto de las comunicaciones fetales.
El impulso apical (conocido como punto de máximo impulso) está en el cuarto
espacio intercostal y hacia la izquierda de la línea media clavicular. Determina la
presencia de un precordio activo. Toma nota de las irregularidades de la frecuencia
cardíaca. En caso de trastornos inmunitarios maternos, el niño tiene riesgo de
bloqueos de conducción.

699
Abdomen
La valoración abdominal del recién nacido debe incluir:
• Inspección y palpación del cordón umbilical
• Evaluación del tamaño y del contorno abdominal
• Auscultación de los ruidos intestinales
• Valoración del color de la piel
• Observación del movimiento con las respiraciones
• Palpación de órganos internos

Para, observa, escucha...

El abdomen neonatal suele ser cilíndrico, con cierta protrusión. Los ruidos
intestinales se oyen pocas horas tras el parto. Un abdomen menos abultado que lo
normal indica una hernia diafragmática. El cordón umbilical es blando y gelatinoso
con dos arterias y una vena y comienza a secarse 1-2 h tras el parto.

... y siente
El hígado se palpa 2.5 cm por debajo del reborde costal derecho. A veces se puede
sentir la punta del bazo, pero un bazo que se puede palpar más de 1 cm por debajo del
reborde costal izquierdo requiere una minuciosa investigación. Ambos riñones deben
ser palpables; esto se logra con mayor facilidad después del parto, cuando el tono

700
muscular es menor. El área suprapúbica debe ser palpada en busca de una vejiga
distendida. El recién nacido debe orinar dentro de las primeras 24 h tras el parto.
También se deben palpar los pulsos femorales en este punto de la exploración. La
incapacidad de palparlos puede significar una coartación de aórtica.

Genitales
Las características de los genitales masculinos incluyen rugosidades en el escroto y
testículos descendidos al escroto. El edema escrotal puede estar presente varios días
tras el parto debido a los efectos de las hormonas maternas. Se puede detectar
hidrocele, que es la presencia de líquido libre en la bolsa escrotal. El meato urinario
tiene tres ubicaciones posibles:

En la punta del pene (normal)

En la superficie dorsal (epispadias)

En la superficie ventral (hipospadias)

En la niña recién nacida, los labios mayores cubren los labios menores y el clítoris.
Estas estructuras pueden ser prominentes debido a las hormonas maternas. También
puede haber secreción vaginal y el himen está presente.

Extremidades
En las extremidades se debe valorar el rango de movimiento, la simetría y signos de
trauma. Todos los recién nacidos son patizambos y tienen pies planos. En las caderas
se debe buscar dislocación, sugestiva de displasia de cadera. Los recién nacidos
femeninos que nacen por cesárea tienen mayor riesgo de displasia de caderas
congénita. Las caderas se deben verificar usando el método de Barlow y Ortolani. La
hiperlaxitud articular es característica del síndrome de Down. Algunos recién nacidos
pueden tener extremidades anormales. Pueden tener polidactilia (más de cinco dedos
en una extremidad) o sindactilia (dos o más dedos fusionados). Si se detecta edema
de manos o pies, puede ser un signo del síndrome de Turner.

Observa las uñas

Los lechos ungueales deben ser rosados, aunque pueden verse ligeramente azules
debido a acrocianosis. La cianosis persistente indica hipoxia o vasoconstricción.

Leer las palmas

Las palmas de las manos tienen las líneas habituales. Un pliegue palmar transversal,
llamado pliegue simiesco, sugiere síndrome de Down.

701
Anticipa la resistencia
Valora el tono muscular. La extensión de cualquier extremidad suele generar
resistencia y, tras soltarla, regresa a su posición de flexión previa. Si se nota un
aumento del tono, se deben investigar la presencia de abstinencia a drogas o realizar
una evaluación neurológica.

Columna
La columna neonatal debe estar recta, intacta y plana, y el ano debe ser permeable sin
fisuras. La presencia de hoyuelos en la base de la columna se asocia con frecuencia a
espina bífida o médula anclada. Los hombros, las escápulas y las crestas ilíacas deben
alinearse en el mismo plano.

Valoración neurológica
Una evaluación de los reflejos proporciona información útil acerca del sistema
nervioso del recién nacido y su estado de madurez neurológica. Algunas conductas
reflejas en el recién nacido son necesarias para la supervivencia, mientras que otras
actúan como mecanismos de seguridad.

Revelaciones reflejas
Los recién nacidos normales presentan muchos tipos de reflejos. Las anomalías están
indicadas por ausencia, asimetría, persistencia o debilidad de estos reflejos:
• Succión: comienza cuando se coloca un pezón en la boca del recién nacido.
• Reflejo de Moro: cuando el recién nacido es levantado y se lo deja caer súbitamente;
brazos y piernas se extienden en forma simétrica y luego se abducen mientras el
pulgar y el dedo índice forman una “C”.
• Búsqueda: cuando se acaricia la mejilla del recién nacido, éste vuelve su cabeza en
dirección a la caricia.
• Reflejo tónico del cuello (posición de esgrima): cuando se gira la cabeza del recién
nacido mientras se encuentra en posición supina, las extremidades del mismo lado se
extienden y las del lado opuesto se flexionan.
• Reflejo de Babinski: cuando se acaricia la planta del pie por el lado del dedo
meñique, los dedos se abren en forma de abanico.
• Prensión: cuando se coloca un dedo en cada una de las manos del recién nacido, sus
dedos se prenden con fuerza suficiente para levantarlo.
• Marcha automática: cuando el recién nacido es sostenido en posición erguida con
los pies tocando una superficie plana, responde con movimientos de baile o marcha.
• Sobresalto: un ruido fuerte, como un aplauso, suscita en el recién nacido la
abducción de los brazos y la flexión de los codos y las manos permanecen apretadas.
• Incurvación del tronco: cuando se desliza un dedo lateralmente hacia abajo por la
columna del recién nacido, el tronco se flexiona y la pelvis se balancea hacia el lado
estimulado.

702
• Parpadeo: cuando el recién nacido parpadea en respuesta a un ruido fuerte.
• Reflejo de Pérez: cuando el recién nacido es suspendido en posición prona sobre una
mano del médico y el pulgar de la otra mano se desplaza firmemente por la columna
del recién nacido desde el sacro, la cabeza y la columna del niño se extienden, las
rodillas se flexionan, el recién nacido llora y puede orinar.

Valoración de la conducta
Las características conductuales son una parte importante del desarrollo neonatal.
Para valorar si un recién nacido presenta una conducta normal, debes conocer sus
principales conductas respecto al sueño, la vigilia y la actividad (como el llanto) así
como sus habilidades sociales y su capacidad de adaptarse a ciertos estímulos.
Los factores que afectan las respuestas conductuales incluyen:
• Edad gestacional
• Momento del día
• Estímulos
• Medicación, potencial uso de drogas por parte de la madre

703
¿Por qué llorar?
La vida del recién nacido comienza con un llanto fuerte. Variaciones en este llanto
inicial pueden indicar anomalías. Por ejemplo, un gemido débil o un gruñido durante
la espiración habitualmente significan trastornos respiratorios. Un llanto ausente,
débil o constante sugiere daño encefálico. Un llanto estridente de tono alto puede ser
un signo de aumento de la PIC o daño neurológico.

¿Estás durmiendo, estás durmiendo?

Otro aspecto de la valoración conductual es observar los ciclos de sueño-vigilia del
recién nacido (las variaciones en la consciencia). El personal de enfermería debe
valorar cómo maneja el recién nacido la transición de un estado del ciclo al siguiente.
Se han definido seis estados de sueño-vigilia específicos:

Sueño profundo: respiración regular, ojos cerrados, sin actividad espontánea.

Sueño ligero: ojos cerrados, movimientos oculares rápidos (REM, por sus siglas
en inglés), movimientos aleatorios y sobresaltos, respiración irregular, movimientos
de succión.

Somnolencia: ojos abiertos, párpados pesados, actividad variable, respuesta

retardada a los estímulos.

Alerta: despierto, parece concentrado, actividad motora mínima.

Activo: ojos abiertos, actividad motora considerable, movimientos impulsivos,

brevemente exigente.

Llanto: actividad motora elevada.

Los ciclos sueño-vigilia están muy influenciados por el ambiente.

704
Sentidos sociales
Los recién nacidos poseen capacidades sensoriales que indican su disposición para la
interacción social. La ausencia de estas respuestas conductuales es causa de
preocupación:
• Sensibilidad a la luz: un recién nacido abre sus ojos cuando las luces son tenues y
sus respuestas al movimiento son notables.
• Audición selectiva: un recién nacido tiende a exhibir audición selectiva hacia la voz
de su madre.
• Respuesta al tacto: un recién nacido responde al ser tocado, por ejemplo se calma
cuando se lo toca suavemente, sugiriendo que está listo para recibir mensajes táctiles.
• Preferencias de sabores: una serie de estudios ha demostrado que los recién nacidos
prefieren líquidos dulces en lugar de los ácidos o amargos.
• Sentido del olfato: estudios han demostrado que los recién nacidos prefieren olores
agradables y que tienen la capacidad de aprender y recordar olores.

Filtrar estímulos
Cada recién nacido tiene un temperamento particular y difiere en su capacidad de
manejar los estímulos del mundo exterior. A través de la habituación, el recién nacido
puede controlar el tipo y la cantidad de estímulos procesados, lo que disminuye su
respuesta a estímulos constantes o repetidos. Un recién nacido al que se presenta un
nuevo estímulo abre bien los ojos y se vuelve alerta, pero eventualmente muestra
menor interés. La habituación permite al recién nacido responder a estímulos
selectos, tales como la voz humana, que fomentan el aprendizaje continuo acerca del
mundo social.
La capacidad para habituarse depende:
• Del nivel de consciencia
• Del hambre
• De la fatiga
• Del temperamento
• De la exposición intrauterina a medicamentos o drogas

Factores
Estos factores también afectan la conducta:
• Capacidad de consuelo: la capacidad del recién nacido de consolarse o ser
consolado.
• Abrazo: la respuesta del recién nacido a ser abrazado.
• Irritabilidad: con qué facilidad se altera el recién nacido.
• Llanto: la capacidad del recién nacido de comunicar diferentes necesidades con el
llanto.

705
 Cuidado neonatal
El cuidado físico del recién nacido incluye:
• Protección de infecciones y lesiones
• Mantenimiento de una vía aérea permeable
• Mantenimiento de una temperatura corporal estable

Profilaxis ocular neonatal

La profilaxis ocular neonatal consiste en aplicar un ungüento de eritromicina al 0.5
% en los ojos del recién nacido. Su objetivo es prevenir la conjuntivitis neonatal y las
infecciones por N. gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis, que el recién nacido puede
adquirir de su madre al pasar a través del canal de parto. La eritromicina tiene efectos
antibióticos de amplio espectro.

Es ley
La profilaxis ocular neonatal es requerida por ley. Antes de este tratamiento, la
conjuntivitis gonocócica era una causa frecuente de daño ocular permanente y
ceguera.

Un descanso para el vínculo

Para realizar profilaxis ocular neonatal, necesitas el ungüento oftálmico antibiótico
indicado y guantes. Aunque el fármaco se puede administrar en la sala de parto, el
tratamiento puede demorarse hasta 1 h para permitir el vínculo madre-hijo inicial. La

706
profilaxis antibiótica puede no ser eficaz si la infección fue adquirida en el útero tras
una rotura prematura de las membranas.

Paso a paso
Para realizar profilaxis ocular neonatal, sigue estos pasos::
• Lávate las manos y ponte guantes.
• Para asegurar la comodidad y la efectividad, protege los ojos del recién nacido de la
luz directa e inclina su cabeza ligeramente hacia el lado donde recibirá el tratamiento.
• Utiliza tu mano no dominante, levanta con suavidad el párpado superior del recién
nacido con el dedo índice y baja el párpado inferior con el pulgar.
• Utiliza tu mano dominante, aplica el ungüento en el saco conjuntival inferior.
• Cierra y mueve los párpados para extender el fármaco por todo el ojo.
• Repite el procedimiento en el otro ojo.
• Se debe usar una dosis entera de ungüento para prevenir la contaminación y la
diseminación de la infección.
• Si los padres del recién nacido están presentes, explícales que el procedimiento es
requerido por ley; diles que puede irritar, en forma transitoria, los ojos del bebé y
hacerlo llorar (véase Complicaciones de la profilaxis ocular neonatal).

Complicaciones de la profilaxis ocular neonatal

Las complicaciones de la profilaxis ocular neonatal incluyen conjuntivitis química (que puede causar
rubor, tumefacción y secreción) o descoloración de la piel alrededor de los ojos. Si tales complicaciones
ocurren, tranquiliza a los padres y asegúrales que estos efectos transitorios pasarán en pocos días.

¡Anótalo!
Asegúrate de documentar de manera adecuada la profilaxis ocular neonatal. Si se
hace en la sala de parto, realiza allí el registro del tratamiento. Si lo haces en la
guardería, documéntalo en tus notas.

Cuidado de la piel
Las complicaciones de la profilaxis ocular neonatal incluyen conjuntivitis química
(que puede causar rubor, tumefacción y secreción) o descoloración de la piel
alrededor de los ojos. Si tales complicaciones ocurren, tranquiliza a los padres y
asegúrales que estos efectos transitorios pasarán en pocos días.

Enguántate
Utiliza guantes cuando tocas al recién nacido antes del primer baño. No uses jabón en
sus ojos pero se puede usar jabón en el cuerpo del recién nacido, sobre todo en el
cabello, para eliminar la vérnix caseosa y la sangre. Asegúrate de eliminar toda la

707
sangre para minimizar la transmisión de patógenos transmitidos por la sangre al
recién nacido o al equipo de salud. Es posible que no logres eliminar toda la vérnix,
pero está bien ya que actúa como lubricante y protección natural contra infecciones.

¿Frío o caliente?
Una vez finalizado el baño, verifica nuevamente la temperatura de recién nacido. Si
es inferior a 36.4 ºC, colócalo otra vez en la servocuna hasta que pueda mantener su
temperatura.

Arrópalo
Cuando la temperatura está dentro de los límites normales, vístelo con una camiseta,
un pañal y un gorro; cúbrelo con mantas antes de colocarlo en un moisés abierto.

Termorregulación
Debido a que el recién nacido tiene una relación superficie/peso relativamente alta, un
metabolismo reducido por unidad de área y pequeñas cantidades de grasa aislante, es
susceptible a la hipotermia. El recién nacido mantiene su temperatura gracias al
metabolismo de la grasa parda, la cual tiene una mayor concentración de
mitocondrias productoras de energía en sus células, lo que aumenta su capacidad de
producción de calor. Este tipo de grasa es exclusiva de los recién nacidos. El
metabolismo de la grasa parda es eficaz, pero sólo dentro un estrecho rango de
temperatura.
Sin una termorregulación externa cuidadosa, el recién nacido se puede enfriar, lo
cual puede resultar en:
• Hipoxia
• Acidosis
• Hipoglucemia
• Vasoconstricción pulmonar
• Muerte

708
Mantenlo neutro
El objetivo de la termorregulación es brindar un ambiente térmico neutro que ayude a
mantener una temperatura central normal, con mínimo consumo de oxígeno y gasto
calórico. La temperatura central es variable en los recién nacidos, pero es de
alrededor de 36.5 ºC. El estrés por frío y sus complicaciones se pueden evitar con
intervenciones adecuadas (véase Conocer los termorreguladores).
Para lograr la termorregulación, se necesita:
• Una servocuna o incubadora (si es necesario)
• Mantas

Conocer los termorreguladores

Los termorreguladores preservan la temperatura corporal del recién nacido de diversas maneras. Una
servocuna mantiene la temperatura por radiación. Una incubadora mantiene la temperatura por conducción
y convección.

Ajustes de temperatura
Las servocunas y las incubadoras tienen dos modos operativos: manual o automático. En el equipamiento
manual, el personal de enfermería establece la temperatura; una sonda sobre la piel del recién nacido
controla la configuración de la temperatura en los modelos automáticos.

Otras características
La mayoría de los termorreguladores vienen con alarmas. Las incubadoras tienen, además, la ventaja de
proporcionar un ambiente estable y cerrado que protege al recién nacido de la pérdida de calor por
evaporación.

709
• Paños o toallas
• Sonda cutánea
• Almohadilla adhesiva
• Lubricante hidrosoluble
• Termómetro
• Ropa, incluido un gorro

Recomendación de experto
Prevención de la pérdida de calor
Sigue estos pasos para prevenir la pérdida de calor en el recién nacido.

Conducción
• Precalienta la servo-cuna y las sábanas.
• Calienta los estetoscopios y otros instrumentos antes de usarlos.
• Antes de pesar al recién nacido, tapiza la balanza con una toalla de papel o una manta caliente
previamente pesada.

Convección
• Coloca la cama del recién nacido lejos de una ventana abierta, un ventilador o una aire acondicionado.

Evaporación
• Seca al recién nacido inmediatamente tras el parto y retira las sábanas húmedas.
• Cuando bañas al recién nacido, moja sólo una parte del cuerpo por vez; lava cada parte minuciosamente
y luego sécala de inmediato.

Radiación
• Mantén al recién nacido y las mesas de exploración lejos de ventanas y aires acondicionados.

710
Mientras esperas
Mientras te preparas para el nacimiento del recién nacido, enciende la servocuna en la
sala de parto y configúrala a la temperatura deseada. Calienta mantas, trapos o toallas
bajo la fuente de calor.

Tras el nacimiento
En la sala de parto:
• Coloca al recién nacido en la servocuna, sécalo con trapos o toallas calientes,
desecha las sábanas húmedas y luego cubre su cabeza con un gorro para prevenir la
pérdida de calor.
• Realiza los procedimientos necesarios rápidamente y envuélvelo con las mantas
calientes; si su estado lo permite, dáselo a sus padres para promover el vínculo; inicia
la lactancia si es adecuado.
Si el recién nacido está estable, sécalo rápidamente, ponle un gorro y luego pon al
bebé en contacto piel a piel con la madre o el padre. Cúbrelos a ambos con una
manta. Este método se llama madre canguro. Transporta al recién nacido a la
guardería en las mantas calientes; usa una incubadora portátil según sea necesario.
En la guardería:
• Desecha las mantas y el gorro y coloca al recién nacido en la servocuna.
• Utiliza un parche adhesivo para fijar la sonda de control de temperatura a su piel en
el cuadrante superior derecho del abdomen (si el recién nacido debe permanecer en
posición prona, coloca la sonda cutánea sobre su espalda); no cubras el dispositivo
con nada, debido a que esto puede interferir con el servocontrol.
• Toma la temperatura rectal del recién nacido, luego toma la temperatura axilar cada
15-30 min hasta que la temperatura se estabilice, luego cada 4 h para garantizar su
estabilidad (véase Prevención de la pérdida de calor).
Baña al recién nacido con una esponja en la servocuna sólo después de
estabilizada la temperatura y su valor de glucosa sea normal. Déjalo en la servocuna
hasta que su temperatura sea estable. Si la temperatura no se estabiliza, colócalo bajo
un escudo térmico de plástico o en una incubadora calentada, según las normas de la
institución. Verifica la presencia de signos de infección, la cual puede causar
hipotermia.

Educación de vanguardia
Mantenimiento de la temperatura corporal del recién
nacido
Para ayudar a los padres a comprender la importancia de mantener la temperatura del recién nacido,
enséñales a:
• Mantener al recién nacido envuelto en una manta y alejado de corrientes de aire cuando está en el
moisés
• Evitar colocar el moisés cerca de una ventana, un ventilador o un aire acondicionado

711
 • Mantén un gorro en su cabeza ya que el recién nacido pierde considerable cantidad de calor por su
cabeza
• Retira las sábanas húmedas en contacto con o alrededor del recién nacido tan pronto como sea posible
• Evita colocar al recién nacido sobre una superficie fría, como una encimadera, sin colocar antes una
toalla o manta

Participación de la incubadora
Aplica una sonda cutánea al recién nacido que está en una incubadora como lo harías
con un recién nacido en una servocuna. Aleja la incubadora de paredes u objetos
fríos. Realiza todos los procedimientos requeridos rápidamente y cierra las portillas
tras completar las tareas. Si los procedimientos deben realizarse fuera de la
incubadora, realízalas en una servocuna.
Antes del alta, para pasarlo a un moisés, el recién nacido debe ser retirado de la
incubadora con una disminución gradual de la temperatura hasta alcanzar la que
tendrá la sala de maternidad. Verifica periódicamente en busca de hipotermia.
Cuando la temperatura del recién nacido se estabiliza, vístelo, ponlo en un moisés y
cúbrelo con una manta. Además, asegúrate de enseñar a los padres la importancia de
mantener su temperatura corporal (véase Mantenimiento de la temperatura corporal
del recién nacido).

Elementos a tener en cuenta

En tu registro de enfermería, asegúrate de documentar:
• El nombre y la temperatura de la fuente de calor usada
• La temperatura del recién nacido
• Las complicaciones resultantes del uso del equipamiento de termorregulación

Administración de oxígeno
El oxígeno alivia la dificultad respiratoria neonatal, que se manifiesta con cianosis,
palidez, taquipnea, aleteo nasal, bradicardia, hipotermia, retracciones (intercostales,
subcostales marginales, supraesternales), hipotonía, hiporreflexia o quejido
espiratorio. Recuerda, el oxígeno es un medicamento.

Demasiado bueno
Sin importar cómo se administra, la oxigenoterapia puede ser riesgosa para el recién
nacido. Cuando se administra en altas concentraciones y por períodos prolongados,
puede causar retinopatía del prematuro, la cual puede resultar en ceguera en recién
nacidos de pretérmino, y puede contribuir a la displasia broncopulmonar. Debido al
tamaño y los requisitos respiratorios especiales del recién nacido, la administración
de oxígeno frecuentemente requiere técnicas y equipamiento especiales.

Dar una mano en una emergencia

712
En situaciones de emergencia, administra oxígeno a través de una bolsa de
reanimación manual y una máscara de tamaño adecuado hasta que se puedan iniciar
medidas más permanentes.

Un método para cada ocasión

Cuando el recién nacido sólo requiere oxígeno adicional por encima de la
concentración ambiente, se puede administrar usando un halo de oxígeno o cánula
nasal. Cuando el recién nacido requiere presión positiva continua en la vía aérea
(CPAP, de continuous positive airway pressure) para prevenir el colapso alveolar al
final de la espiración, como en el síndrome de dificultad respiratoria, administra
oxígeno a través de cánula nasal o tubo endotraqueal (TET) conectado a un
manómetro. Si el recién nacido no puede respirar por su cuenta, administra oxígeno a
través de un ventilador mediante un tubo TET. El oxígeno debe ser calentado y
humidificado para prevenir la hipotermia y la deshidratación, a las cuales el recién
nacido es especialmente susceptible.

Las herramientas adecuadas para el trabajo

Para comenzar la oxigenoterapia, necesitarás:
• Una fuente de oxígeno (pared, cilindro o unidad líquida)
• Una fuente de aire comprimido
• Humidificación
• Flujómetros
• Tubos de oxígeno estériles de calibre grueso y fino
• Un analizador de gases en sangre
• Un estetoscopio
• Una sonda nasogástrica (SNG)
Para la administración mediante bolsa y máscara de reanimación manual, también

713
necesitarás:
• Una máscara de tamaño especial con una bolsa de reanimación manual y una
válvula de liberación de la presión
• Un manómetro con conectores
Para la administración de oxígeno mediante un halo de oxígeno, necesitarás:
• Un halo de oxígeno de tamaño adecuado
• Un analizador de oxígeno
Para la administración mediante cánula nasal, otros elementos incluyen:
• Cánula nasal
• Lubricante hidrosoluble
Para la administración mediante CPAP o TET, también necesitarás:
• Un manómetro con conectores
• Un tubo nasofaríngeo o TET o una cánula de CPAP nasal
• Sistema de humidificación
• Laringoscopio
• Aspiración
• Lubricante hidrosoluble
• Cinta hipoalergénica
• Un monitor de CO2 exhalado
Para la administración con un ventilador, necesitarás:
• Un ventilador con manómetro y termómetro en línea
• Tubos de muestras para análisis de gasometría arterial (GA)
• Un TET
• Un monitor de CO2 exhalado
• Un oxímetro de pulso o monitor de oxígeno transcutáneo

Estar preparado
Para preparar la administración de oxígeno, lava tus manos y monta el equipamiento
necesario. Para calibrar el analizador de oxígeno, enciéndelo y lee los resultados. El
aire de la habitación debe tener un 21 % de oxígeno. Expón la sonda del analizador a
oxígeno al 100 %, ajusta la sensibilidad y vuelve a verificar la cantidad de oxígeno en
el aire de la habitación.

A mano
Para usar la bolsa y la máscara de reanimación manual:
• Debes olocar la bolsa y la máscara de reanimación manual ensambladas en el área
de reanimación.
• Enciende los flujómetros de oxígeno y de aire comprimido y coloca la máscara
sobre la nariz y la boca del recién nacido.
• Verifica la configuración de la presión y el tamaño de la máscara.
• Haz que otro miembro del equipo notifique al médico de inmediato.

714
• Proporciona 40-60 respiraciones/min, utiliza suficiente presión para causar una
elevación y depresión visible del pecho; administra suficiente oxígeno para mantener
los lechos ungueales y las membranas mucosas rosados.
• Observa continuamente los movimientos torácicos del recién nacido y escucha los
ruidos respiratorios, evita una ventilación excesiva; si la frecuencia cardíaca del
recién nacido cae por debajo de 100 latidos/min, sigue usando una bolsa de
reanimación manual hasta que la frecuencia alcance los 100 latidos/min.
• Coloca un oxímetro de pulso en una región preductal.
• Introduce una SNG para eliminar aire del estómago del recién nacido.
• Solicita ayuda de un profesional más capacitado.

Mediante halo
Para utilizar un halo de oxígeno:
• Conecta el halo con las mangueras a la fuente y coloca un humidificador que
permita regular la temperatura en línea cerca del recién nacido.
• Activa la fuente de oxígeno y aire comprimido, de ser necesario, a los flujos
indicados.
• Conecta a una fuente de humidificación.
• Coloca el halo de oxígeno sobre la cabeza del recién nacido.
• Mide la cantidad de oxígeno que el recién nacido está recibiendo con el analizador
de oxígeno; asegúrate de colocar la sonda del analizador cerca de la nariz del recién
nacido.
• Ajusta el oxígeno a la cantidad indicada.

Mediante cánula
Cuando se usa una cánula nasal:
• Ajusta el tamaño de la cánula al tamaño de la nariz del recién nacido.
• Aplica una pequeña cantidad de lubricante hidrosoluble al exterior de la cánula.
• Enciende el oxígeno y el aire comprimido, si es necesario.
• Conecta la cánula a la fuente de oxígeno.
• Introduce las cánulas en la nariz y fíjala.
• Asegúrate de mantener la cánula limpia para garantizar su permeabilidad.

Mediante CPAP
Si el recién nacido necesita CPAP para prevenir el colapso alveolar al final de cada
respiración (como en el síndrome de dificultad respiratoria), puede recibirla a través
de un TET o nasofaríngeo o una cánula de CPAP nasal. Para usar CPAP:
• Coloca al recién nacido sobre su espalda con una toalla enrollada debajo de su
cuello para mantener la vía aérea abierta; evita hiperextender el cuello.
• Asiste con la intubación si es necesario.
• Enciende la fuente de oxígeno y aire comprimido y conecta el sistema de

715
administración al TET o cánula de CPAP nasal.
• Si se usa un TET, confirma su ubicación usando un monitor de CO2 exhalado y fija
el tubo con cinta.
• Otros métodos para confirmar la ubicación es la detección de ruidos respiratorios
bilaterales iguales, condensación en el TET y radiografía de tórax que confirme la
ubicación.
• Introduce una SNG u orogástrica para mantener al estómago descomprimido, si se
indica; deja la sonda abierta al aire libre a menos que el recién nacido esté recibiendo
alimentación a través de ella.
Para usar un ventilador:
• Enciende el ventilador y configura los controles según lo indicado.
• Ayuda con la inserción del TET y conéctalo al ventilador.

• Confirma la ubicación del TET con el monitor de CO2 exhalado y fíjalo con cinta.
• Observa el manómetro para mantener la presión en el nivel indicado y controla el
termómetro en línea para lograr la temperatura correcta.

Conocimientos varios
Debes saber cómo realizar correctamente una auscultación torácica neonatal para
detectar cambios respiratorios sutiles. Además, debes ser capaz de identificar signos
de dificultad respiratoria y realizar procedimientos de emergencia. Si es necesario,
realiza fisioterapia torácica y percusión según lo indicado y luego succiona para
eliminar las secreciones.
Controla los niveles de GA/gases en sangre capilar (GSC) cada 15-20 min (o a
intervalos indicados) tras cualquier cambio en la concentración o presión de oxígeno.
Si se indica, controla la perfusión de oxígeno mediante oximetría de pulso o
controlando la saturación de oxígeno en sangre venosa mixta. Mantén informado al
médico de los valores de GA/GSC para que pueda indicar cambios adecuados en la

716
concentración de oxígeno.
Según lo indicado, interrumpe la administración de oxígeno cuando la fracción
inspirada de oxígeno (FIO 2) sea igual a la del aire ambiente (20-21 %) y el nivel de
oxígeno arterial esté estable en 60-90 mm Hg. Repite las mediciones de GA/GSC 20-
30 min después de interrumpir el oxígeno y a partir de ahí según lo indicado por el
médico o las normas de la institución. Controla las concentraciones de CO 2.

Vigilancia
Valora al recién nacido en busca de complicaciones de la administración de oxígeno,
incluyendo:
• Signos y síntomas de infección
• Hipotermia
• Acidosis metabólica y respiratoria
• Úlceras por presión en la cabeza, la cara y la nariz del recién nacido
• Signos de fuga de aire pulmonar, incluidos neumotórax, neumomediastino,
neumopericardio y enfisema intersticial

La seguridad primero
Cuando administras oxígeno, siempre toma medidas de precaución para evitar
incendios o explosiones. Toma las medidas necesarias para mantener al recién nacido
abrigado ya que la hipotermia dificulta la respiración (véase Riesgos de la
oxigenoterapia, p. 522).

Que conste
Cuando documentas la administración de oxígeno, asegúrate de incluir:
• El tipo de dificultad respiratoria que requirió suministro de oxígeno

717
• La concentración de oxígeno administrada
• El método de administración de oxígeno utilizado

Riesgos de la oxigenoterapia
Sin importar el sistema por el cual se administra el oxígeno, la oxigenoterapia es potencialmente peligrosa
para un recién nacido. El gas debe ser calentado y humidificado para prevenir hipotermia y deshidratación.
Administrado en concentraciones elevadas en períodos prolongados, el oxígeno puede causar retinopatía
de prematuro y ceguera. Con concentraciones bajas de oxígeno, puede ocurrir hipoxia y daño del sistema
nervioso central. Además, según el método de administración, el oxígeno puede contribuir a displasia
broncopulmonar.

Otras preocupaciones
Éstas son otras complicaciones posibles de la oxigenoterapia en recién nacidos:
• La humidificación excesiva puede acumularse en los tubos y esto potencialmente puede dificultar la
aireación y también produce una atmósfera para la infección o el “ahogamiento”, también permite la
acumulación de agua en los tubos, proporcionar un medio de crecimiento para bacterias o sofocar al recién
nacido.
• La hipotermia puede aumentar el consumo de oxígeno y puede resultar de la administración de oxígeno
frío.
• Las acidosis metabólica y respiratoria pueden resultar de una ventilación inadecuada.
• Se pueden desarrollar úlceras por presión en la cabeza, la cara y alrededor de la nariz durante la
oxigenoterapia prolongada.
• Puede surgir una fuga espontánea de aire pulmonar (neumotórax, neumomediastino, neumopericardio,
enfisema intersticial) con la dificultad respiratoria o puede resultar de la ventilación forzada.
• El CPAP excesivo puede resultar en disminución del gasto cardíaco.

• Cada cambio en la concentración de oxígeno

• Verificaciones rutinarias de la concentración de oxígeno
• La FiO2 del recién nacido (medida por el analizador de oxígeno)
• Los valores de GA/GSC, anotando la hora de obtención de cada muestra
• Cada vez que se realiza una aspiración
• La cantidad y la consistencia del moco
• El tipo de control continuo de oxígeno, si corresponde
• Las complicaciones
• La situación del recién nacido durante la oxigenoterapia, incluidos la frecuencia
respiratoria, los ruidos respiratorios y otros signos de dificultad respiratoria

Circuncisión
La circuncisión es la extirpación de la piel del prepucio. Se cree que favorece la
higiene del glande, minimiza el riesgo de fimosis (estrechamiento del prepucio) más
adelante en la vida, y reduce el riesgo de cáncer de pene y de cáncer de cuello uterino
en las parejas sexuales. Sin embargo, tras 40 años investigando los riesgos y
beneficios de la circuncisión, la American Academy of Pediatrics ha concluido que
no se puede recomendar una política de circuncisión neonatal de rutina (véase
Circuncisión y religión).

718
 Tendamos puentes
Circuncisión y religión
Para las personas de religión judía, la circuncisión se lleva a cabo en un ritual religioso llamado Bris
Milah. Es realizado por un mohel 8 días tras el parto, cuando el recién nacido recibe oficialmente su
nombre. Debido a que la mayoría de los recién nacidos son dados de alta antes de este momento, el Bris
rara vez se realiza en el hospital.

Campanas y pinzas (pero no silbatos)

Un método de circuncisión consiste en extirpar el prepucio con una pinza Gomco
para estabilizar el pene. Con este dispositivo, se coloca un cono sobre el glande, que
aporta una superficie de corte y protege al glande.
Otra técnica utiliza una campana plástica de circuncisión sobre el glande y un hilo
de sutura que se ata alrededor de la base del prepucio. Este método evita el sangrado
y la isquemia resultante hace que el prepucio se desprenda en 5-8 días. Se cree que es
indoloro ya que estira el prepucio, lo cual inhibe la conducción sensitiva. Otro
método es mediante el uso de una pinza Mogen. Con este método, se coloca la pinza
sobre la cabeza del pene con el prepucio extendido. El prepucio sobrante se aprieta
con la pinza Mogen y luego se extirpa. Hay un sangrado mínimo con este método.

Cuando no se puede
Las contraindicaciones de la circuncisión incluyen:
• Enfermedad
• Trastornos hemorrágicos
• Genitales ambiguos
• Anomalías peneanas congénitas, como hipospadias o epispadias (debido a que el
prepucio puede ser necesario para una cirugía reconstructiva posterior)

Prepara a los padres

El recién nacido experimenta dolor durante la circuncisión. Explica el procedimiento
a los padres o cuidadores y diles que se administrará un anestésico local y un chupete
mojado con glucosa para reducir el llanto. Se debe restringir la alimentación del
recién nacido 1 h antes del procedimiento para reducir la probabilidad de emesis,
aspiración o ambos. Diles a los padres que es necesario contener al recién nacido para
el procedimiento. Asegúrate de que los padres hayan firmado el consentimiento para
el procedimiento (muchas instituciones requieren esto antes de la realización de una
circuncisión).

Recoge lo que sea necesario

El siguiente equipamiento es necesario:

719
• Una bandeja de circuncisión (los contenidos varían, pero se suelen utilizar pinzas
de circuncisión, conos de diversos tamaños, bisturí, catéter, tijeras, fórceps, cuenco
estéril, toalla estéril y apósitos estériles)
• Solución de yodopovidona
• Sujeciones para brazos y piernas
• Guantes estériles
• Gasa con vaselina
• Gasas estériles de 10 × 10 cm
• Anestesia
• Chupete con glucosa (para aliviar el dolor)
Otros componentes del equipamiento incluyen suturas, una campana plástica de
circuncisión, ungüento antimicrobiano, anestesia local y calentador.

Preparación
Para prepararte para el procedimiento:
• Reúne la bandeja estéril y otros instrumentos en el área de procedimientos.
• Abre la bandeja estéril y vierte solución de yodopovidona en el cuenco estéril.
• Utilizando una técnica aséptica, coloca gasas estériles de 10 × 10 cm y la gasa con
vaselina sobre la bandeja estéril.
• Dispón las sujeciones y dirige luz adecuada hacia el área
Si se usa una campana plástica de circuncisión, no necesitarás una bandeja de
circuncisión; sin embargo, reúne guantes estériles, hilos de sutura, sujeciones, gasa de
petrolato y, si se indica, ungüento antibiótico.

Prepárate para asistir

• Coloca las sujeciones en los brazos y las piernas del recién nacido; no lo dejes
desatendido.
• Asegúrate de que se trata del paciente y del médico correctos, y confirma que haya
un consentimiento informado.
• Asiste al médico según sea necesario a lo largo del procedimiento y tranquiliza al
recién nacido.
• Tras colocarse los guantes estériles, el médico limpiará el pene y el escroto con
yodopovidona, colocará apósitos y administrará un anestésico local.

Pinzas y cortes
Cuando utiliza una pinza Gomco, el médico:
• Aplica la pinza al pene, suelta el prepucio e introduce el cono por debajo para
obtener una superficie de corte del prepucio, protegiendo al pene.
• Cubre la herida con gasa con vaselina estéril para prevenir infecciones y controlar
el sangrado.

720
 Educación de vanguardia
Enseñar el cuidado adecuado de una circuncisión
Siempre asegúrate de mostrar la circuncisión a los padres para que puedan hacer preguntas. Enséñales
estos consejos para el cuidado adecuado de la circuncisión:
• Aplica ungüento antimicrobiano, vaselina o gasa con vaselina después de cada cambio de pañal, si
corresponde.
• No uses toallitas húmedas para limpiar el pene ya que contienen alcohol, que puede retrasar la curación
y causar molestias.
• No intentes retirar el exudado que se forma alrededor del pene; esto puede causar sangrados.
• Cambia el pañal del recién nacido al menos cada 4 h para evitar que se pegue al pene.
• Asegúrate que el recién nacido orina tras la circuncisión, debe tener 4-6 pañales húmedos en un período
de 24 h; si esto no ocurre, notifica al médico.
• Lava el pene con agua tibia para eliminar orina o heces hasta que la circuncisión haya sanado; se puede
usar jabón después de que la circuncisión haya cicatrizado.
• Notifica al médico si detectas rubor, tumefacción o secreciones en el pene, ya que estos signos pueden
indicar infección; recuerda que el pene es de color rojo oscuro tras la circuncisión y luego a las 24 h se
cubre de un exudado amarillo.

Recomendación de experto
Cuidado del recién nacido circuncidado
Éstos son algunos puntos a considerar cuando cuidas de un recién nacido que ha sido circuncidado:
• Evita dejar un recién nacido circuncidado en una servocuna después de colocar una gasa con vaselina,
ya que puede sufrir una quemadura en el área
• Coloca los pañales flojos para evitar la irritación
• Si el vendaje se cae, limpia la herida con agua tibia para minimizar el dolor del área circuncidada
causado por la orina
• No retires el vendaje original hasta que se caiga solo
• Verifica en busca de sangrado cada 15 min durante la primera hora y luego cada hora en las siguientes
24 h; si hay sangrado, aplica presión con gasas estériles y notifica al médico si el sangrado continúa

Terminado
Cuando el procedimiento está completo, retira las sujeciones y observa al recién
nacido en busca de sangrados. Se debe cambiar el pañal ni bien orina. En cada
cambio de pañal, aplica ungüento antimicrobiano o gasa con vaselina hasta que la
herida cicatrice (véase Cuidado del recién nacido circuncidado).

Una campana debajo del cinturón

Cuando utiliza una campana de circuncisión, el médico:
• Desliza la campana de plástico entre el prepucio y el glande.
• Ata un hilo de sutura alrededor del prepucio a nivel del borde de la corona del
glande.
El prepucio distal al hilo de sutura se vuelve isquémico y luego se atrofia. Tras 5-8
días, el prepucio se cae con la campana de plástico unida a él y deja una ablación

721
limpia y bien curada. No se requieren cuidados especiales, pero los padres deben
buscar tumefacción, lo que puede indicar infección o interferir con la micción (véase
Enseñar el cuidado adecuado de una circuncisión).

Después de los hechos

Mantente alerta ante estas complicaciones de la circuncisión:
• Fístulas y edema uretrales
• Infección o sangrado (si se utilizó una pinza Gomco)
• Curación retardada o infección, indicada por pus o secreción sanguinolenta
• Cicatrización o bandas fibrosas, por adherencia de la piel del cuerpo peneano al
glande
• Amputación incompleta del glande por el uso de una campana plástica de
circuncisión
En tu registro, asegúrate de documentar:
• La fecha y la hora de la circuncisión
• La educación brindada a los padres
• Sangrado excesivo
• El momento en que el recién nacido orina antes del alta

Bibliografía
Pillitteri, A. (2010). Maternal and child health nursing: Care of the childbearing and
childrearing family (6th ed.). New York, NY: Lippincott Williams & Wilkins.
Ricci, S. R., Kyle, T., & Carman, S. (2013). Maternity and pediatric nursing (2nd
ed.). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.

Preguntas de autoevaluación
1. ¿Qué factor no estimula el inicio de la respiración?
A. Disminución de las concentraciones de CO2
B. Aumento de las concentraciones de CO2
C. Disminución del pH sanguíneo
D. Disminución de los valores de oxígeno en sangre
Respuesta: A. La disminución de las concentraciones de CO2 no
estimula la respiración.
2. ¿Cuál opción describe de manera correcta la anatomía normal del
cordón umbilical?
A. Una arteria y una vena

722
 B. Una arteria y un ligamento
C. Dos arterias y una vena
D. Una arteria y dos venas
Respuesta: C. El cordón umbilical está formado por dos arterias y una
vena
3. La puntuación de Apgar evalúa:
A. Frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial y
temperatura
B. Frecuencia cardíaca, esfuerzo respiratorio, tono muscular,
irritabilidad refleja y color
C. Frecuencia respiratoria, presión arterial, irritabilidad refleja, tono
muscular y temperatura
D. Temperatura, frecuencia cardíaca, color, tono muscular y
presión arterial
Respuesta: B. La puntuación de Apgar consiste en evaluar la frecuencia
cardíaca, el esfuerzo respiratorio, el tono muscular, la irritabilidad
refleja y el color del recién nacido.
4. Éste es un signo de dificultad respiratoria en el recién nacido::
A. Acrocianosis
B. Aleteo nasal
C. Movimientos abdominales
D. Cortos períodos de apnea (de menos de 15 seg)
Respuesta: B. El aleteo nasal es un signo de dificultad respiratoria en el
recién nacido. La acrocianosis, los movimientos abdominales y cortos
períodos de apnea son hallazgos normales.
5. ¿Qué hallazgo es normal en las fontanelas de un recién nacido?
A. Son blandas al tacto
B. Están hundidas
C. Están abultadas
D. Están cerradas
Respuesta: A. Las fontanelas deben sentirse blandas al tacto.
6. ¿Dónde se valora mejor el impulso apical del recién nacido?
A. Segundo espacio intercostal, sobre el borde esternal derecho
B. Quinto espacio intercostal, sobre la línea clavicular media
C. Quinto espacio intercostal, sobre el borde esternal izquierdo
D. Ápice del corazón
Respuesta: B. El impulso apical se valora mejor en el quinto espacio
intercostal, sobre la línea clavicular media.
7. ¿Durante qué ciclo de sueño-vigilia experimenta el recién nacido el
REM?

723
 A. Sueño profundo
B. Sueño ligero
C. Somnolencia
D. Llanto
Respuesta: B. Durante el sueño ligero los ojos están cerrados y el recién
nacido experimenta el ciclo REM, movimientos oculares, respiración
irregular y movimientos de succión.

Puntuación
Si respondiste las siete preguntas correctamente, ¡choca esos cinco! ¡Y
comienza a andar hacia el siguiente capítulo!
Si respondiste cinco o seis preguntas correctamente, ¡párate erguido! ¡No
hay quién te detenga!
Si respondiste menos de cinco preguntas correctamente, ¡sigue andando!
¡Da un nuevo paso y repasa este capítulo!

724
 Objetivos
En este capítulo aprenderás:
Las características de algunos trastornos neonatales
Las pruebas usadas para diagnosticar ciertos trastornos neonatales
de alto riesgo
Los tratamientos médicos y las terapias para los trastornos
neonatales de alto riesgo
Las intervenciones de enfermería para los trastornos neonatales
de alto riesgo

Una mirada al recién nacido de alto

riesgo
Un recién nacido se considera de alto riesgo si tiene mayor probabilidad de fallecer
durante o poco después del nacimiento o si tiene un trastorno congénito o perinatal
que requiera pronta intervención. Debido a que la medicina desarrolla cada vez más
tratamientos para los trastornos perinatales, los recién nacidos de alto riesgo tienen
más probabilidades de sobrevivir. Muchos de estos recién nacidos tiene pocos o
ningún efecto residual de las crisis que marcaron sus primeras horas tras el parto.

725
Un comienzo inestable
Los padres de recién nacidos de alto riesgo pueden experimentar aflicción y dificultad
para lidiar con la situación cuando se adaptan al trastorno que presenta su hijo.
También pueden tener una sensación de pérdida y dificultad para vincularse debido a
que su hijo recién nacido no es el bebé saludable y perfecto que esperaban. La familia
de un recién nacido con una enfermedad crónica o una anomalía congénita debe
hallar la manera de sobrellevar el cuidado especial que requiere el bebé con este
trastorno (y quizás equilibrar estas necesidades con las de los otros hijos). Si el recién
nacido nace muerto o fallece en pocas horas o pocos días tras el parto, los miembros
de la familia deben completar su vínculo con el recién nacido y luego desvincularse
de manera gradual para poder enfocarse nuevamente en la vida y las necesidades de
la familia.
Aunque el trastorno del recién nacido determina los detalles del cuidado de
enfermería, los objetivos de enfermería principales para todos los recién nacidos de
alto riesgo son:
• Asegurar la oxigenación, la ventilación, la termorregulación, la nutrición y el
equilibrio hidroelectrolítico
• Prevenir y controlar las infecciones
• Fomentar el vínculo padre-hijo o madre-hijo
• Brindar cuidado del desarrollo

Drogadicción
De acuerdo al National Center for Biotechnology Information (NCBI), ha habido un

726
aumento en la incidencia de síndrome de abstinencia neonatal entre 2000 y 2009.
Los signos y síntomas de la abstinencia neonatal resultan del uso adictivo de una
droga por parte de la madre durante el embarazo. El cuidado de un recién nacido con
síndrome de abstinencia debe ser encarado sin prejuicios, en especialmente debido a
que el recién nacido es una víctima inocente del abuso de sustancias por parte de otra
persona. Sin embargo, la madre puede tener motivos para utilizar y presentar
prescripciones legales para algunos de los medicamentos.

Todo sobre los efectos de las drogas

Las mujeres embarazadas que usan drogas ilegales tienen mayor riesgo de:
• Desprendimiento de placenta
• Aborto espontáneo
• Trabajo de parto de pretérmino
• Trabajo de parto precipitado
• Brotes psicóticos
Las complicaciones observadas en el recién nacido incluyen:
• Malformaciones urogenitales
• Complicaciones cerebrovasculares
• Bajo peso al nacer
• Perímetro cefálico disminuido
• Trastornos respiratorios
• Convulsiones
• Mayor incidencia de retraso en el crecimiento
• Muerte

727
Qué la causa
El síndrome de abstinencia neonatal puede ocurrir si la madre usa drogas ilegales
mientras está embarazada. Estas drogas tienen efectos teratogénicos, causando
anomalías en el desarrollo embrionario o fetal.

Qué buscar
La exposición intrauterina a drogas puede causar anomalías físicas evidentes,
cambios neurovasculares o abstinencia. Los signos y síntomas del síndrome de
abstinencia de un recién nacido son variables e incluyen cambios físicos y
conductuales. Estos cambios dependen de:
• La droga específica o la combinación de drogas utilizadas
• La dosis
• La vía de administración
• El metabolismo y la excreción por parte de la madre y el feto
• Los momentos de exposición
• La duración de la exposición

Benzodiazepinas
El diazepam, una benzodiazepina, es uno de los medicamentos prescritos con mayor
frecuencia en todo el mundo. Atraviesa con facilidad la barrera placentaria y alcanza
al feto, que la elimina lentamente. Los signos y síntomas de abstinencia pueden
aparecer horas a semanas tras el nacimiento y pueden persistir por meses. Los signos
y síntomas frecuentes de abstinencia incluyen:
• Hipotermia
• Hiperbilirrubinemia
• Depresión del sistema nervioso central (SNC)

Opiáceos
La presentación clínica de la abstinencia de opiáceos en el recién nacido puede durar
2-3 semanas. Los signos y síntomas de abstinencia incluyen disfunción del SNC y del
aparato digestivo (véase Síndrome de abstinencia de opiáceos, p. 532).

Heroína
Los recién nacidos que han sido expuestos a la heroína suelen tener bajo peso al nacer
y son pequeños para la edad gestacional. Además, pueden presentar estos signos y
síntomas:
• Nerviosismo e hiperactividad
• Llanto estridente y persistente
• Bostezos o estornudos frecuentes
• Reflejos tendinosos profundos aumentados

728
• Reflejo de Moro disminuido
• Dificultad para alimentarse y succión débil
• Frecuencia respiratoria aumentada
• Vómitos
• Diarrea
• Hipotermia e hipertermia
• Aumento de la sudoración
• Ciclo de sueño anómalo

Síndrome de abstinencia de opiáceos

Mantente alerta a estos signos y síntomas de abstinencia de opiáceos en el recién nacido.

Sistema nervioso central

• Convulsiones
• Temblores
• Irritabilidad
• Vigilia prolongada
• Llanto de tono alto
• Tono muscular aumentado
• Reflejos tendinosos profundos aumentados
• Reflejo de Moro aumentado
• Bostezos aumentados
• Estornudos aumentados
• Cambios rápidos del humor
• Hipersensibilidad al ruido y estímulos externos
• Trastornos del sueño
• Sudoración

Aparato digestivo
• Dificultades para alimentarse
• Succión descoordinada y constante (exagerada)
• Vómitos
• Diarrea
• Deshidratación
• Poco aumento de peso

Sistema nervioso autónomo

• Sudoración aumentada
• Congestión nasal
• Fiebre
• Sarpullido
• Temperatura inestable
• Frecuencia respiratoria aumentada
• Frecuencia cardíaca aumentada

Metadona
La abstinencia de metadona es muy parecida a la de la heroína, pero suele ser más

729
grave y prolongada. Algunos de sus signos y síntomas incluyen:
• Mayor incidencia de convulsiones
• Alteración del patrón de sueño
• Mayor peso al nacer en recién nacidos que tienen tamaño adecuado para la edad
gestacional
• Mayor riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante

Marihuana
Los recién nacidos hijos de madres que fumaron marihuana durante el embarazo
suelen nacer más temprano. En esta población neonatal también ocurre una mayor
incidencia de trabajo de parto precipitado y de líquido amniótico meconial. Los
recién nacidos presentan temblores, nerviosismo y sueño alterado. Cuando la madre
consume marihuana y alcohol durante el embarazo, existe un riesgo cinco veces
mayor de síndrome alcohólico fetal (SAF).

Anfetaminas
Las mujeres que consumen anfetaminas mientras están embarazadas pueden tener
recién nacidos de pretérmino o con bajo peso al nacer. Otras características que
pueden tener estos recién nacidos incluyen:
• Somnolencia
• Nerviosismo
• Dificultad respiratoria poco después del parto
• Infecciones frecuentes

730
• Poco aumento de peso
• Trastornos emocionales
• Retraso en el desarrollo de la motricidad gruesa y fina en la niñez temprana
• Soplos cardíacos
• Bradicardia y taquicardia transitorias

Qué dicen las pruebas

Los signos y síntomas de adicción y abstinencia pueden ser confundidos con otros
trastornos neonatales frecuentes, en especial si no se sabe del uso de drogas por parte
de la madre. Deberás distinguir entre abstinencia neonatal e irritabilidad del SNC
causada por trastornos infecciosos o metabólicos, como hipoglucemia,
hipomagnesemia o hipocalcemia. También deberás descartar hipertiroidismo,
hemorragia del SNC y anoxia.

Valorar los sistemas

El Sistema de Puntuación de Abstinencia Neonatal es una herramienta útil en recién
nacidos de término. Valora y califica las áreas de respuesta en recién nacidos con
trastornos del SNC, metabólicos, vasomotores, respiratorios y digestivos. El sistema
de puntuación que se usa hoy en día es la puntuación de Finnegan. Cuanto mayor sea
la puntuación general, mayor es la probabilidad de necesitar fármacos para la
abstinencia. Cada institución tiene su protocolo de administración de medicación para
el inicio de la intervención farmacológica. La prueba se repite a intervalos específicos
en base a las puntuaciones previas.

Cuando ocurre la abstinencia

Si los signos y síntomas clínicos son consistentes con abstinencia de drogas, obtén
muestras de orina y meconio para las pruebas de drogas. El análisis del meconio
puede detectar uso de drogas en un período de 20 semanas. Ten en mente que un
análisis de orina puede tener una alta tasa de falsos negativos debido a que sólo los
recién nacidos con exposición reciente tienen resultados positivos. Además, recuerda
que aunque el análisis del meconio no es concluyente si el resultado es negativo, este
método es más confiable que el análisis de orina. También se puede enviar el cordón
umbilical para su análisis en busca de uso de drogas por parte de la madre y es una
valoración exacta.

Cómo se trata
El tratamiento inicial del recién nacido en abstinencia debe ser de sostén. Esto
incluye:
• Envolverlo en una manta
• Sostener al recién nacido
• Uso de chupetes

731
• Reducir los estímulos ambientales (luz, ruido)
• Alimentarlo con leche de fórmula con poca lactosa debido a la sensibilidad
• Registro de los hábitos de sueño
• Observación de la inestabilidad de la temperatura, la ganancia o pérdida de peso, o
cambios en el estado clínico que puedan sugerir otro proceso patológico
• Administración de líquidos y electrólitos
• Control de las infecciones
• Cuidado respiratorio
La piel necesita cuidados especiales, debido a que puede presentar irritación
secundaria a las deposiciones líquidas.

Tratar drogas con fármacos

Las indicaciones para el tratamiento farmacológico incluyen:
• Convulsiones
• Dificultades para alimentarse
• Diarrea
• Vómitos que llevan a pérdida de peso y deshidratación
• Alteraciones del sueño
• Fiebre no relacionada a infección
• Aumento en la puntuación de Finnegan según el protocolo de la institución
Si el tratamiento farmacológico es necesario, se prefiere el tratamiento específico
con drogas del mismo grupo (véase Fármacos para la abstinencia y Naloxona y
abstinencia de drogas).

732
Qué hacer
Las intervenciones de enfermería para el síndrome de abstinencia neonatal incluyen:
• Inicio de medidas preventivas
• Identificación de recién nacidos en riesgo
• Valoración del recién nacido
• Cuidado de sostén
• Consulta al servicio social

Detén la adicción antes de que empiece

La estrategia ideal es prevenir el uso de drogas por parte de la madre para erradicar el
síndrome de abstinencia neonatal. La educación y el apoyo del paciente son
esenciales. Para identificar una mujer y un recién nacido en riesgo de síndrome de
abstinencia:
• Obtén antecedentes maternos detallados del uso de fármacos prescritos y de venta
libre.
• Valora los hábitos sociales de los padres.

Fármacos para la abstinencia

Los fármacos usados para tratar la abstinencia incluyen;
• Clonidina
• Diazepam
• Metadona
• Morfina
• Fenobarbital

El peso de la evidencia
Naloxona y abstinencia de drogas
Con el paso de los años, se ha vuelto una práctica frecuente administrar naloxona en la sala de parto al
recién nacido que presenta depresión del SNC y cuya madre recibió un opiáceo recientemente.
La American Academy of Pediatrics ha determinado que el uso de naloxona está contraindicado en un
recién nacido de cuya madre se sabe o se sospecha que abusa de opiáceos debido a la posibilidad de
convulsiones neonatales, las cuales se pueden desarrollar como resultado de la interrupción brusca del
consumo de la droga.

Fuente: American Academy of Pediatrics. (1998). Neonatal drug withdrawal. Pediatrics, 101(6), 1079-
1088.

733
Detección temprana
Para la detección temprana de la exposición a drogas, realiza valoraciones maternas y
neonatales. Los hallazgos maternos que pueden indicar la necesidad de realizar
pruebas de drogas en el recién nacido incluyen:
• Falta de cuidado prenatal
• Antecedente de fallecimiento fetal inexplicado
• Trabajo de parto precipitado
• Alteraciones nutricionales
• Desprendimiento de placenta
• Episodios hipertensivos
• Cambios bruscos del estado de ánimo
• Apoplejía
• Infarto de miocardio (IM)
• Abortos espontáneos recurrentes
Las características neonatales que se pueden asociar con el uso de drogas por parte
de la madre incluyen:
• Trabajo de parto de pretérmino
• Defectos cardíacos
• Retraso del crecimiento intrauterino inexplicado
• Anomalías neurovasculares
• Incidentes vasculares atípicos (apoplejía, IM o enterocolitis necrosante [ECN] en
un recién nacido de término por lo demás sano)
La valoración neonatal continua debe incluir la búsqueda de alteraciones en:
• El aparato respiratorio

734
• Los reflejos (incluyendo succión, deglución y naúseas)
• El SNC
• La alimentación y el crecimiento
• Las constantes vitales
• También se deben enviar muestras de meconio, orina o cordón umbilical para su
análisis toxicológico

Ayudar al adicto
El cuidado de sostén del recién nacido con drogadicción incluye:
• Mantener la vía aérea
• Valorar con frecuencia los ruidos respiratorios
• Sostener y controlar la ventilación
• Administrar oxígeno complementario
• Gestionar la ventilación mecánica
• Asegurarse de tener el equipo de reanimación rápidamente disponible
• Controlar la oximetría de pulso (los gases en sangre capilar [GSC] si la oximetría
de pulso está anormalmente baja)
• Disminuir la excitabilidad del SNC manteniendo al recién nacido bien envuelto
• Ofrecer un chupón o chupete para la succión no nutritiva
• Vestir al niño con una camiseta y guantes para evitar que se rasguñe la cara
• Aspirar el moco nasal según sea necesario
• Organizar el plan de atención para disminuir el estrés debido a la manipulación
• Disminuir los estímulos atenuando la luz en la habitación
• Controlar al recién nacido con convulsiones
• Prevenir traumatismos
• Administrar medicamentos según las indicaciones
• Promover el descanso
• Promover la alimentación
• Ofrecer alimentos en cantidades pequeñas y frecuentes con la cabeza elevada y el
pezón correctamente colocado para que la succión sea efectiva
• Mantener el equilibrio hidroelectrolítico
• Controlar los ingresos y egresos
• Administrar líquidos suplementarios según las indicaciones
• Evaluar los electrólitos séricos según las indicaciones
• Mantener la integridad de la piel y cuidarla (en especial en el área del pañal)
• Cambiar de posición al recién nacido
• Informar los signos de sufrimiento

Síndrome alcohólico fetal

735
El síndrome de alcoholismo fetal (SAF) se refiere a un grupo de defectos del
nacimiento causados por la exposición intrauterina al alcohol. Puede causar
anomalías del SNC, deficiencia mental, trastornos conductuales, retraso del
crecimiento y malformaciones faciales.

Qué lo causa
El SAF es causado por la exposición intrauterina de un feto al alcohol. Aunque la
exposición prenatal al alcohol no siempre resulta en SAF, no se conoce el nivel de
consumo de alcohol seguro durante el embarazo. El alcohol atraviesa la placenta,
ingresa a la sangre fetal y puede interferir con el desarrollo saludable del feto. De
hecho, los defectos del nacimiento asociados con la exposición prenatal al alcohol
ocurren en las primeras 3-8 semanas de embarazo, aun antes de que la mujer sepa que
está embarazada. Las variables que afectan la extensión del daño causado al feto por
el alcohol incluyen la cantidad de alcohol consumido, los momentos de consumo y el
patrón de ingestión de alcohol.

Qué buscar
Los recién nacidos afectados pueden presentar estos signos dentro de las primeras 24
h de vida:
• Dificultad para iniciar la respiración
• Irritabilidad
• Letargo
• Convulsiones
• Temblores
• Opistótonos
• Reflejo de succión débil
• Distensión abdominal
• Surco nasolabial plano
• Ojos pequeños y rasgados con pliegues epicánticos grandes

Generalidades
Los signos generales del SAF incluyen disfunción del SNC, desarrollo anómalo de
las estructuras de la línea media del encéfalo, déficit de crecimiento y un conjunto
característico de anomalías faciales menores que se normalizan cuando el niño crece
(véase Características faciales frecuentes del SAF, p. 538).
Los trastornos típicos del SNC de recién nacidos con SAF incluyen:
• Retraso mental
• Microcefalia
• Mala coordinación
• Hipotonía muscular
• Encéfalo pequeño

736
 Características faciales frecuentes del SAF
En esta ilustración se muestran las características faciales particulares asociadas con el SAF.

• Anomalías conductuales
• Irritabilidad
• Temblores
• Mala alimentación
Los defectos del crecimiento pueden manifestarse como retraso en el crecimiento
o una disminución desproporcionada del tejido adiposo. La longitud y el peso de
recién nacidos con SAF suelen ser un 3 % menores que en el recién nacido promedio.

Golpes a los otros sistemas

737
Las anomalías también se pueden ver en el sistema cardiovascular, el sistema
esquelético, el sistema urogenital y la piel.
Las complicaciones potenciales incluyen:
• Soplos cardíacos
• Movimiento articular limitado
• Deformidades en los dedos de las manos y de los pies
• Pliegues palmares aberrantes
• Defectos renales
• Hipoplasia labial
• Hemangiomas
Durante la niñez y la adultez, los individuos con SAF también suelen presentar:
• Disminución de la función intelectual
• Dificultades con la memoria, la atención y la resolución de problemas
• Trastornos del aprendizaje
• Trastornos de salud mental
• Dificultad para la interacción social

Qué dicen las pruebas

La identificación de los trastornos clínicos y los hallazgos de la valoración
característicos del SAF llevan al diagnóstico. Puede haber dificultad respiratoria y
disfunción neurológica. También se pueden detectar dificultades para la alimentación.
Los estudios radiográficos se pueden usar para revelar defectos renales o cardíacos.

Cómo se trata
El tratamiento del SAF es de sostén y depende de cada recién nacido. Las dificultades
iniciales se pueden controlar previniendo la estimulación que puede precipitar
convulsiones, con la administración de sedantes o anticonvulsivantes y con medidas
de sostén. Debido a que los efectos del alcohol durante la vida intrauterina son
variables, se debe individualizar el cuidado y atender las anomalías y los déficits
específicos de cada recién nacido.

Qué hacer
Una intervención de enfermería fundamental para el SAF es ayudar a prevenirlo. Esto
se puede lograr mediante:
• El fomento de la consciencia pública
• La facilitación del acceso de las mujeres al cuidado prenatal
• El ofrecimiento de programas educativos
• La detección de las mujeres en edad reproductiva con trastornos de alcoholismo
• El uso de recursos y estrategias adecuados para disminuir el uso de alcohol

738
Elimina los trastornos respiratorios
El cuidado de los recién nacidos con SAF incluye la prevención y el tratamiento de la
dificultad respiratoria.
• Conecta al recién nacido al monitor cardíaco y configura las alarmas.
• Valora los ruidos respiratorios y mantente alerta a los signos de dificultad.
• Aplica la aspiración según sea necesario.
• Coloca al recién nacido en una posición en la que presente la menor dificultad
respiratoria.

Enfatiza la nutrición
Se debe hacer especial hincapié en lograr el aumento de peso, valorar las conductas
de alimentación y concebir estrategias para aumentar la ingestión nutricional.
• Fomenta la alimentación para promover el vínculo con los padres.
• Eleva la cabeza del recién nacido durante y después de la alimentación.
• Evalúa la tetina adecuada.
• Haz eructar al recién nacido durante y después de la alimentación.
• Controla el peso del recién nacido (puede requerir leche de fórmula con más
calorías para promover el crecimiento).
• Mide los ingresos y egresos.
• Seguimiento ambulatorio para ayudar a reconocer trastornos conductuales y del
desarrollo.

Facilita el vínculo
Para promover el vínculo madre-hijo:
• Fomenta las visitas
• Alienta el contacto físico
• Instruye a los padres acerca de las complicaciones del recién nacido
• Brinda apoyo emocional

Variaciones del tamaño gestacional

Ya sean de pretérmino, de término o de postérmino, los recién nacidos se clasifican
según su peso en tres categorías:

Los recién nacidos grandes para la edad gestacional (GEG) se encuentran por
encima del percentil 90 para el peso.

Los recién nacidos adecuados para la edad gestacional (AEG) se encuentran entre
los percentiles 10 y 90 para el peso.

739
 Los recién nacidos pequeños para la edad gestacional (PEG) se encuentran por
debajo del percentil 10 para el peso.

Qué las causa

Las variaciones del tamaño gestacional son causadas por diferentes factores.

Recién nacidos PEG

Los factores que contribuyen a que un recién nacido sea PEG incluyen:
• Malformaciones congénitas
• Anomalías cromosómicas
• Infecciones maternas
• Hipertensión gestacional
• Diabetes materna avanzada debido a disminución del flujo sanguíneo placentario
• Desnutrición intrauterina debido a pobre función placentaria o a desnutrición
materna
• Tabaquismo materno
• Uso de drogas o alcohol materno
• Embarazo múltiple

Recién nacidos GEG

Los recién nacidos pueden volverse GEG debido a factores genéticos. Por ejemplo,
los recién nacidos suelen ser más grandes si son varones, si los padres son
corpulentos o si la madre es multípara. Los recién nacidos de madres con diabetes
también suelen ser GEG debido a que los valores elevados de glucemia de la madre
estimulan la producción constante de insulina por parte del feto. Este estado constante
de hiperglucemia e hiperinsulinemia lleva a un crecimiento excesivo y al depósito de
grasas.

740
Qué hacer
Los hallazgos de la valoración dependen de si el recién nacido es PEG o GEG.

Recién nacidos PEG

Los recién nacidos PEG son más propensos a padecer dificultad respiratoria e
hipoxia. También se presentan con los ojos abiertos y alertas al nacer debido a la
hipoxia placentaria prolongada. Además, los recién nacidos PEG son propensos a la
aspiración de meconio debido a que la hipoxia fetal permite la salida de meconio a
través del esfínter anal relajado, lo que hace que el recién nacido presente aspiración
refleja. En recién nacidos PEG puede haber hipoglucemia que se puede detectar desde
el nacimiento hasta el día 4 de vida. La disminución de la grasa subcutánea y una
relación área superficial/peso elevada ponen al recién nacidos PEG en riesgo de sufrir
trastornos de la termorregulación.

Recién nacidos GEG

Los recién nacidos GEG pesan más de 4 000 g y tienen aspecto rollizo y cachetón.
Los recién nacidos GEG pueden experimentar hipoxia durante el trabajo de parto y
exponerse a trauma excesivo, como fracturas y hemorragia intracraneana, durante el
parto vaginal. Se puede detectar hipoglucemia al nacer y durante el período de
transición secundario a hiperinsulinemia. Los recién nacidos GEG debido a madres
diabéticas tienen un mayor riesgo de transposición de los grandes vasos, dextrocardia,
hipertrofia ventricular izquierda, hipertensión pulmonar persistente del recién nacido
(HPPN) y deficiencia de surfactante.

Qué dicen las pruebas

741
Se deben realizar análisis de laboratorio a los hijos de madres con diabetes para
determinar sus valores de hematócrito y glucemia, calcio y bilirrubina. También se
deben controlar para detectar hipoglucemia, hiperbilirrubinemia y síndrome de
dificultad respiratoria.

Cómo se tratan
El tratamiento de las anomalías del tamaño para la edad gestacional varía según si el
recién nacido es PEG o GEG.

Recién nacidos PEG

El tratamiento de los recién nacidos PEG debe ser de sostén e individualizado, siendo
la nutrición el objetivo primario. Los recién nacidos PEG tienen mayores
requerimientos calóricos y se benefician con porciones de alimento pequeñas y
frecuentes. El cuidado de recién nacidos PEG también incluye control de la glucemia
y valoraciones respiratorias cuidadosas.

Recién nacidos GEG

Durante el nacimiento de un recién nacido GEG, la madre puede requerir ayuda
adicional, como una episiotomía, cambios de posición o el uso de fórceps. Tras el
parto, es esencial el control de la glucemia y la evaluación de ictericia en recién
nacidos GEG. El riesgo de hipoglucemia es secundario a la hiperinsulinemia. Se debe
tratar todo traumatismo ocurrido durante el parto.

Qué hacer
Las intervenciones de enfermería para recién nacidos PEG y GEG incluyen:
• Medidas respiratorias de sostén (secundarias a déficit de surfactante)

742
• Proveer un ambiente térmicamente neutro
• Proteger al recién nacido de infecciones
• Proveer una nutrición adecuada
• Mantener una hidratación adecuada
• Conservar la energía del recién nacido
• Valorar el valor de glucemia y de calcio
• Prevenir lesiones cutáneas
• Facilitar el crecimiento y el desarrollo
• Mantener informados a los padres
• Brindar apoyo a toda la familia

Infección por el virus de la

inmunodeficiencia humana
Hoy en día, las mujeres embarazadas tienen la oportunidad de hacerse un análisis
para detectar el VIH. Dicho análisis ha permitido conocer un número mayor de recién
nacidos expuestos al VIH, lo que a su vez ha permitido el diagnóstico y el tratamiento
tempranos.

Qué la causa
El VIH puede ser transmitido al recién nacido en una de tres formas:

A través de la placenta durante el embarazo

Durante el trabajo de parto y el parto

A través de la leche materna

Los factores de riesgo para la transmisión perinatal pueden ser maternos o
neonatales (véase Factores de riesgo para la transmisión perinatal del VIH).

743
Qué buscar
La mayoría de los recién nacidos expuestos al VIH nacen de término y son de tamaño
AEG. Suelen tener una exploración física normal. Los hallazgos físicos como
adenopatía o hepatoesplenomegalia están ausentes al nacer, ya que se cree que la
infección por VIH durante el parto. Estos hallazgos pueden desarrollarse más tarde y
sugieren una infección por VIH.

Qué dicen las pruebas

Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomienda realizar el
análisis para detectar el VIH dentro de las primeras 48 h tras el parto, 1-2 meses
posparto y nuevamente a los 3-6 meses de edad. Se requieren dos pruebas positivas a
diferentes edades para un diagnóstico positivo.
Las pruebas diagnósticas usadas para detectar el VIH incluyen reacción en cadena
de la polimerasa (PCR) para ADN de VIH, análisis del antígeno vírico p24,
anticuerpos anti-VIH, cultivos de VIH y pruebas inmunológicas.

Factores de riesgo para la transmisión perinatal del

VIH
Factores neonatales y maternos pueden contribuir a la transmisión perinatal del VIH.

Factores neonatales
• Infección bacteriana
• Ser el primer gemelo en nacer
• Lactancia materna

744
 • Prematurez

Factores maternos
• Corioamnionitis
• Bajo recuento de CD4+
• Alto recuento de CD8+
• Carga vírica elevada
• Enfermedad de reciente comienzo
• Abuso de drogas prolongado
• Trabajo de parto prolongado o complicado

PCR preferida
La prueba de PCR para ADN de VIH es el método preferido para el diagnóstico del
virus en recién nacidos. Es muy sensible y específico. Los resultados positivos se
pueden detectar en el 93 % de los recién nacidos infectados hacia el día 14 de vida.
Esta prueba debe repetirse a los 4 meses de edad si el lactante sigue asintomático y
las pruebas previas resultaron negativas.

Analízate, analízame
El análisis del antígeno p24 del VIH es útil para valorar una infección por VIH en
lactantes de más de 1 mes de edad, pero su sensibilidad es menor que la de la prueba
de PCR. La ausencia del antígeno p24 no descarta una infección por VIH.

¿Anticuerpos en casa?
La prueba de anticuerpos anti-VIH usa un ensayo por inmunoadsorción ligado a
enzimas o un análisis de Western blot para determinar la presencia de anticuerpos
anti-VIH como resultado de la exposición al virus. Sin embargo, esta prueba no
diferencia entre infección materna y neonatal. Además, el diagnóstico puede ser
complicado por la presencia de inmunoglobulina (Ig) G materna anti-VIH en el recién
nacido. Debido a esta complicación, nunca se debe usar sangre del cordón para
detectar VIH.
Una prueba de anticuerpos anti-VIH positiva obtenida a los 18 meses de edad
(luego de que la IgG materna en el recién nacido se ha eliminado) indica infección.
Para lactantes expuestos al VIH cuyas pruebas previas fueron negativas, se
recomienda un último análisis de anticuerpos anti-VIH a los 24 meses de edad.

Un cultivo poco frecuente

El cultivo del VIH es una prueba que no es fácilmente asequible. Además, es costosa,
requiere una muestra de sangre abundante y los resultados están disponibles tras 2-4
semanas. Si se realiza, el cultivo del VIH debe ser realizado al nacer y nuevamente
entre 1-2 meses de edad. Si el resultado inicial es positivo, la prueba debe repetirse de
inmediato para confirmar. Si el lactante permanece asintomático tras una prueba

745
negativa, repite el cultivo a los 4 meses de edad.

Más control
Las pruebas inmunológicas, incluidos subgrupos de linfocitos (CD4+, CD8+, relación
CD4+/CD8+) e inmunoglobulinas cuantitativas (IgG, IgM, IgA), deben realizarse en
todos los recién nacidos nacidos de madres VIH positivas. Además, en estos niños se
deben realizar controles hematológicos. Éstos incluyen un hemograma completo,
recuento leucocitario diferencial y recuento plaquetario durante los primeros 6 meses
de vida. El control debe continuarse en niños infectados y en aquéllos cuyo estado
infeccioso es indeterminado a los 6 meses de edad.

Libre de VIH
Un recién nacido se considera no infectado por VIH cuando:
• No se detectan hallazgos físicos consistentes con VIH.
• Las pruebas inmunológicas son negativas.
• Las pruebas virológicas son negativas.
• Tras 12 meses, dos o más pruebas de anticuerpos anti-VIH son negativas.

Cómo se trata
Para prevenir la transmisión perinatal de VIH, se da zidovudina a las mujeres VIH
positivas durante el segundo y el tercer trimestres de embarazo, así como durante el
trabajo de parto y el parto. El fármaco también se administra a los hijos de madres
VIH positivas durante las primeras 6 semanas de vida. Este tratamiento ha
demostrado disminuir de manera notable la transmisión perinatal de VIH. El
tratamiento con zidovudina es interrumpido a las 6 semanas de edad (véase
Complicaciones del tratamiento con zidovudina en el recién nacido).

Recomendación de experto
Complicaciones del tratamiento con zidovudina en el
recién nacido
La zidovudina puede causar anemia transitoria. Para detectar este efecto adverso, se debe realizar un
hemograma completo y un recuento leucocitario diferencial en el nacimiento como valores de referencia y
nuevamente a las 4 y 6 semanas de edad.

Pero espera, aún hay más

Tras completar el tratamiento con zidovudina, se debe comen zar la profilaxis contra
la neumonía por Pneumocystis carinii (NPC). Esta profilaxis se recomienda para
todos los recién nacidos nacidos de madres infectadas con VIH (independientemente

746
de los resultados iniciales del recién nacido) debido a que la NPC ocurre con
frecuencia entre los 3-6 meses de edad, cuando muchos lactantes expuestos al VIH
aún no han sido identificados como infectados. La profilaxis contra la NPC debe
comenzar a los 6 meses de edad (tras completar el tratamiento con zidovudina) y
continuar hasta los 12 meses de edad (aun si el estado de infección del lactante no ha
sido identificado).
El cotrimoxazol es la quimioprofilaxis contra NPC recomendada en lactantes. Al
iniciar la profilaxis, primero se debe obtener un valor inicial de hemograma completo,
recuento leucocitario diferencial y recuento plaquetario. Se deben verificar estas
mediciones una vez por mes mientras el lactante recibe la profilaxis. Si el régimen no
es tolerado, se puede usar dapsona.

Qué hacer
Ya sea que la mujer dé a luz por vía vaginal o por cesárea, sigue estas precauciones
estándares. Asegúrate de usar guantes, una bata y protección ocular. Es importante la
pronta y cuidadosa eliminación de sangre y líquido amniótico de la piel del recién
nacido. Sin embargo, no es necesario aislarlo. Informa a la madre que la lactancia
materna está contraindicada por los CDC, e instrúyela y a su familia en el cuidado del
recién nacido expuesto al VIH (véase Cuidado de un recién nacido expuesto al VIH,
p. 545).

Educación de vanguardia

Cuidado de un recién nacido expuesto al VIH

Cuando enseñas a una mujer y su familia acerca del cuidado de un recién nacido expuesto al VIH, enfatiza
la necesidad de:
• Restringir la lactancia materna
• Seguimiento frecuente
• Pruebas para determinar el estado infeccioso
• Administración de zidovudina para disminuir el riesgo de infección
• Profilaxis contra la neumonía por Pneumocystis carinii
• Tomar precauciones para prevenir la diseminación de la infección por VIH
La educación del paciente también debe incluir los signos de una posible
infección por VIH en el recién nacido, incluidas:
• Infecciones recurrentes
• Infecciones oportunistas
• Retraso en el crecimiento
• Manifestaciones hematológicas
• Enfermedad renal
• Manifestaciones neurológicas

747
 Hidrocefalia
La hidrocefalia es una acumulación excesiva de líquido cefalorraquídeo (LCR)
dentro de los espacios ventriculares del encéfalo. Esta acumulación de líquido
produce dilatación ventricular, que puede ejercer presión excesiva sobre el tejido
nervioso y los vasos sanguíneos, lo que puede resultar en isquemia y, eventualmente,
muerte celular.

¿Nos estamos comunicando?

La hidrocefalia puede ser comunicante o no comunicante. La hidrocefalia
comunicante ocurre cuando el LCR no es absorbido adecuadamente. La hidrocefalia
no comunicante ocurre cuando el flujo normal del LCR es obstruido. La hidrocefalia
congénita está presente en el nacimiento. La hidrocefalia adquirida se desarrolla en el
nacimiento o más tarde en la vida.

Qué la causa
No se conoce del todo la causa de la hidrocefalia. Posibles causas incluyen:
• Herencia genética
• Defectos del tubo neural, como espina bífida y encefalocele
• Complicaciones del parto prematuro, como hemorragia interventricular (HIV)
• Meningitis
• Tumores

748
• Traumatismo craneano
• Hemorragia subaracnoidea
• Infecciones maternas prenatales, incluyendo virus herpes simple (VHS) y
citomegalovirus (CMV)
• Malformación de Arnold-Chiari

Qué buscar
Los hallazgos de la valoración varían. Considera que la capacidad del recién nacido
para tolerar la acumulación de LCR difiere de la de un adulto (el cráneo del recién
nacido se expande por que las suturas aún no se han cerrado).

Vigilancia
Los hallazgos en el recién nacido que pueden sugerir hidrocefalia incluyen:
• Rápido aumento del perímetro cefálico o tamaño de la cabeza inusualmente grande
y desproporcionado para el crecimiento del recién nacido
• Distensión de las venas del cuero cabelludo
• Fontanelas abultadas
• Apnea/bradicardia
• Piel del cuero cabelludo delgada, brillante y de aspecto frágil
• Desviación hacia abajo de los ojos (ojos “en sol poniente”)
• Pupilas poco reactivas con respuesta asimétrica a la luz
• Convulsiones
• Llanto estridente y de tono alto
• Irritabilidad
• Vómitos a chorro
• Trastornos para alimentarse (debido a que la cabeza es 3 cm más grande que el
tórax)
Además, el recién nacido puede llorar cuando se lo alza o se lo mece y estar
tranquilo cuando está quieto.

Qué dicen las pruebas

La hidrocefalia se diagnostica mediante la valoración clínica y estudios por la
imagen, tales como:
• Ecografía
• Tomografía computarizada
• Resonancia magnética
• Técnicas de control de la presión (no utilizadas en recién nacidos)
La herramienta diagnóstica adecuada se elige sobre la base de la edad, la
presentación clínica y la presencia de anomalías conocidas o sospechadas del
encéfalo o la médula espinal.

749
Cómo se trata
La hidrocefalia se trata frecuentemente con la inserción quirúrgica de una derivación,
que consiste de un catéter y una válvula, que conectan el ventrículo encefálico con el
peritoneo o una cámara auricular cardíaca, para permitir el drenaje de LCR hacia un
área donde pueda reabsorberse hacia la circulación. La válvula mantiene un flujo
unidireccional y regula la velocidad de drenaje del LCR.

Trastornos derivados
Las potenciales complicaciones de los sistemas de derivación incluyen:
• Fallo mecánico
• Infección
• Obstrucción
• Necesidad de alargar o reemplazar el catéter
Los pacientes con derivaciones implantadas quirúrgicamente requieren
seguimiento médico regular.

Qué hacer
El recién nacido con diagnóstico o sospecha de hidrocefalia deben ser observado
cuidadosamente en busca de signos de aumento de la presión intracraneana (PIC). El
personal de enfermería debe estar alerta ante:
• Irritabilidad
• Letargo
• Convulsiones
• Constantes vitales alteradas
• Conducta de alimentación alterada

750
Alimentación flexible y frecuente
Otro aspecto del cuidado de enfermería del recién nacido con hidrocefalia es
mantener una nutrición adecuada. Mantén cronogramas de alimentación flexibles
para permitir la realización de diversos procedimientos. Ofrece porciones frecuentes y
permite mayor tiempo para alimentar al recién nacido en caso de que tenga
dificultades.

Apoyo tras la cirugía

El cuidado postoperatorio consiste en:
• Girar al recién nacido hacia el lado opuesto a la derivación
• Observar en busca de signos de aumento de la PIC
• Controlar cuidadosamente los ingresos y egresos
• Prevenir infecciones
• Brindar cuidado de la piel

En el hogar
La hidrocefalia supone riesgos para el desarrollo cognitivo y físico del recién nacido.
La idea de lidiar con discapacidades crónicas o un retraso en el desarrollo puede ser
abrumadora para los padres. Resulta crucial brindarles apoyo para ayudarlos a
atravesar la situación. Permíteles expresar sus preocupaciones y derívalos a centros
adecuados y a servicios de rehabilitación, según sea necesario.

Hiperbilirrubinemia
La hiperbilirrubinemia es la presencia de concentraciones mayores de 5 mg/dL de
bilirrubina en sangre. Las cifras elevadas son a expensas de bilirrubina no conjugada
que se deposita en membranas mucosas y piel y causan ictericia (que puede ser
fisiológica o patológica) (véase Grupos étnicos susceptibles a la hiperbilirrubinemia
grave).
La ictericia fisiológica es una hiperbilirrubinemia que resulta de un metabolismo
anormal de la bilirrubina. Suele resolver en 7-10 días.
En la ictericia patológica, aumentan las concentraciones séricas de bilirrubina
total.
Si no se trata, la hiperbilirrubinemia puede resultar en encefalopatía por
bilirrubina, un síndrome neurológico causado por depósitos de bilirrubina no
conjugada en las células nerviosas. Los sobrevivientes pueden desarrollar parálisis
cerebral, epilepsia o retraso mental, o pueden tener sólo secuelas menores, como
discapacidades motrices, de percepción y trastornos del aprendizaje.

751
 Tendamos puentes
Grupos étnicos susceptibles a la hiperbilirrubinemia
grave
La hiperbilirrubinemia grave suele ser frecuente en descendientes de individuos de Oriente Medio o
nativos americanos. Los individuos de estos grupos étnicos tienen un valor máximo promedio de
bilirrubina no conjugada que duplica el valor promedio.
Por el contrario, las personas con ascendencia afroamericana tienen un menor riesgo de desarrollar
hiperbilirrubinemia grave; sin embargo, si un lactante afroamericano tiene ictericia especialmente dentro
de las primeras 24-36 h, debes sospechar una deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.

Qué la causa
Cuando los eritrocitos se degradan al final de su vida útil, la hemoglobina se separa
en globina (proteína) y grupos hemo (hierro). Los grupos hemo forman la bilirrubina
no conjugada. Ésta se une a la albúmina y es transportada hacia las células hepáticas
para conjugarse con glucurónido y formar bilirrubina directa. Durante este proceso, la
bilirrubina no conjugada puede escapar hacia el tejido extravascular y causar
hiperbilirrubinemia.

Noticias de último momento

Muchos factores pueden afectar el desarrollo de hiperbilirrubinemia en el recién
nacido:
• Ciertos fármacos (como aspirina, tranquilizantes y sulfonamidas) o trastornos
(como hipotermia, anoxia, hipoglucemia, GEG, prematurez e hipoalbuminemia)
pueden alterar la conjugación y ocupar los sitios de unión a la albúmina.
• La disminución de la función hepática puede resultar en reducción de la
conjugación de bilirrubina.
• El aumento de la producción de eritrocitos (policitemia) o de su degradación (que
ocurre con el voluminoso hematoma del cefalohematoma) o una incompatibilidad Rh
o ABO pueden acompañar trastornos hemolíticos.
• Las enzimas maternas presentes en la leche pueden inhibir la actividad de
conjugación de la enzimaglucuroniltransferasa.
• Si el recién nacido tiene deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, puede
tener mayor riesgo de desarrollar ictericia.
• Síndrome transfusional de gemelo a gemelo, en el cual el bebé receptor tiene
policitemia.
• Otros trastornos que aumentan el riesgo del recién nacido de tener
hiperbilirrubinemia: enfermedad hemolítica del recién nacido, asfixia, temperatura
inestable, sepsis y acidosis.

Qué buscar
752
El signo predominante de la hiperbilirrubinemia es la ictericia, la cual se hace
clínicamente evidente cuando las concentraciones de bilirrubina alcanzan los 7
mg/dL.

Ictericia fisiológica
La ictericia fisiológica suele aparecer dentro de los 3-4 días tras el parto en el 60 % de
los recién nacidos de término y en el 80 % de los recién nacidos de pretérmino. En
general, hacia el día 7 en niños de término y hacia el día 9-10 en prematuros.
Mientras dura la ictericia fisiológica, el valor sérico de bilirrubina no conjugada no
supera los 12 mg/dL y luego disminuye rápidamente en la primera semana tras el
parto. La mayoría de los recién nacidos ya ha recibido el alta para cuando la ictericia
llega a su valor máximo (72 h). Es por esto que resulta imperativo enseñar a los
padres acerca de los signos de hiperbilirrubinemia.

Ictericia patológica
La ictericia patológica aparece dentro de las primeras 24 h de vida cuando el valor
sérico de bilirrubina aumenta más de 5 mg/dL/día y el de bilirrubina total es mayor de
17 mg/dL en un recién nacido de término.

Qué dicen las pruebas

La ictericia y las concentraciones séricas de bilirrubina elevados confirman la
hiperbilirrubinemia. La inspección del recién nacido en una habitación bien
iluminada (sin luz amarilla o dorada) revela una coloración amarillenta de la piel,
sobre todo en las escleróticas (aunque éste es un signo tardío). Para verificar la
ictericia, presiona la piel de la mejilla o el abdomen ligeramente con un dedo, luego
libera la presión y observa el color de la piel de inmediato. Los signos de ictericia
requieren medir las concentraciones de bilirrubina sérica y compararlos con los
gráficos cada 4 h. Las pruebas incluyen valores de bilirrubina directa e indirecta, en
particular para la ictericia patológica. Las cifras de bilirrubina que son excesivamente
elevados o varían diariamente sugieren un proceso patológico.

753
Conocer la causa
La identificación de la causa de la hiperbilirrubinemia requiere:
• Una historia clínica detallada (incluidos los antecedentes prenatales)
• Antecedentes familiares detallados (factor Rh paterno, defectos hereditarios de los
eritrocitos)
• Estado actual del recién nacido (inmadurez, infección)
• Análisis de sangre del recién nacido y la madre (incompatibilidades del grupo
sanguíneo, valor de hemoglobina, concentración de bilirrubina sérica o transcutánea,
hematócrito)

Cómo se trata
El tratamiento depende de la causa subyacente:
• Exanguinotransfusiones: eliminan eritrocitos parcialmente hemolizados y
recubiertos con anticuerpos y los reemplazan por los del donante
• Fototerapia de alta intensidad: requiere protección ocular adecuada; también hay un
riesgo adicional de mayor pérdida insensible de agua
• Infusión de albúmina, la cual se une a la bilirrubina y facilita su eliminación
• Globulina i.v. (en la enfermedad hemolítica del recién nacido)

Intercambio desigual
La exanguinotransfusión reemplaza los eritrocitos parcialmente hemolizados y
recubiertos con anticuerpos por sangre fresca (sangre de menos de 48 h), de esta
manera elimina parte de la bilirrubina no conjugada de la sangre. Debes prestar
atención a cualquier cambio en el patrón del electrocardiograma (ECG), debido a que

754
son frecuentes los desequilibrios electrolíticos. Suele ser necesaria la administración
de calcio durante la transfusión.

Foto-albúmina
La fototerapia usa luz fluorescente para descomponer la bilirrubina en la piel por
oxidación, fotoisomerización e isomerización estructural. Implementada sola o tras la
exanguinotransfusión inicial, la fototerapia se interrumpe luego de que las
concentraciones de bilirrubina caen por debajo de 10 mg/dL y siguen disminuyendo
por 24 h (véase Fototerapia, p. 552). Se debe verificar la presencia de
hiperbilirrubinemia de rebote dentro de las 12-24 h tras la fototerapia para evitar su
recurrencia.
Otro tratamiento para las concentraciones excesivas de bilirrubina puede incluir la
administración de albúmina (1 g/kg de albúmina baja en sodio al 25 %), la cual se
une a la bilirrubina no conjugada. Esto se puede hacer 1-2 h antes de la
exanguinotransfusión o como sustituto de una porción del plasma en la sangre
transfundida.

Qué hacer
Las intervenciones de enfermería para el recién nacido con hiperbilirrubinemia
incluyen:
• Administra inmunoglobulina RhO (humana), según lo indicado, a una madre Rh
negativa tras una amniocentesis o durante el tercer trimestre para prevenir la
enfermedad hemolítica tras el nacimiento del bebé.
• Valora y registra la ictericia del recién nacido y anota la hora en la que comenzó;
informa la ictericia y las concentraciones de bilirrubina de inmediato.
• Mantén la ingestión por vía oral; no saltes la alimentación debido a que el ayuno
estimula la conversión de hemo en bilirrubina.

Fototerapia
Para llevar a cabo la fototerapia, sigue estos pasos:
• Instala la unidad de fototerapia sobre la cuna del recién nacido según las recomendaciones del fabricante
y verifica la ubicación del protector de la bombilla; si el recién nacido está en una incubadora, coloca la
unidad de fototerapia sobre la incubadora según las recomendaciones del fabricante y enciende la luz;
coloca un fotómetro en mitad de la cuna para medir la energía emitida por la luz.
• Si el valor de bilirrubina es demasiado alto y es necesario bajarlo de inmediato, se puede forrar los lados
de la cuna con sábanas o almohadillas blancas y colocar una unidad de fototerapia debajo del recién
nacido.
• Explica el procedimiento a los padres.
• Registra el valor de bilirrubina inicial y la temperatura axilar del recién nacido.
• Coloca una máscara opaca sobre los ojos cerrados del recién nacido y ajústala.
• Desviste al recién nacido y coloca un pañal debajo suyo; en los varones, cubre los genitales con un
barbijo quirúrgico o un pañal pequeño para captar la orina y prevenir un posible daño testicular por el
calor y la luz.
• Toma la temperatura axilar del recién nacido cada 2 h y proporciona calor adicional mediante el ajuste
del termostato de la unidad.

755
 • Controla las deposiciones y el peso del recién nacido dos veces por día; busca signos de deshidratación
(piel seca y poco turgente, fontanelas hundidas) y verifica la densidad relativa de la orina con un
urinómetro para determinar el estado de hidratación.
• Saca al recién nacido de la cuna, apaga las luces de fototerapia y quita la protección ocular al menos
cada 3-4 h, con cada alimentación; valora los ojos del bebé en busca de inflamación o lesión.
• Cambia de posición al recién nacido cada 2 h para exponer toda la superficie corporal a la luz y para
prevenir el moldeado de la cabeza y la irritación de la piel por la presión.
• Verifica el valor de bilirrubina al menos una vez cada 24 h (con mayor frecuencia si los valores
aumentan mucho; apaga la unidad de fototerapia antes de sacar sangre venosa para analizar debido a que
la luz puede degradar la bilirrubina en la sangre; notifica al médico si la cifra de bilirrubina está próxima a
los 20 mg/dL en recién nacidos de término o 15 mg/dL en recién nacidos prematuros.

• Tranquiliza a los padres diciéndoles que la mayoría de los recién nacidos

experimentan algún grado de ictericia.
• Explícales qué es la ictericia, sus causas, las pruebas diagnósticas y el tratamiento.
• Explica a los padres que las heces del recién nacido contienen bilis y pueden ser de
color verdoso.
• Aconseja a los padres programar una consulta de seguimiento con el pediatra
dentro de las 48 h tras el alta; ésta puede demorarse si el recién nacido tiene riesgo de
hiperbilirrubinemia grave, por lo que la consulta de seguimiento no se podrá hacer.

Síndrome de aspiración meconial

El meconio es una sustancia espesa, pegajosa y de color verde negruzco que
conforma la primera deposición del recién nacido. Está presente en el intestino del
feto a partir de la semana 10 de gestación. El síndrome de aspiración meconial resulta
cuando el recién nacido inhala meconio que está mezclado con el líquido amniótico.
Ocurre típicamente mientras el recién nacido está dentro del útero o con su primera
respiración. El meconio obstruye de manera parcial o por completo las vías aéreas,
por lo que el aire queda atrapado durante la exhalación. Además, irrita las vías
respiratorias, daña las células tipo II e inhibe la producción de surfactante, causando
dificultad respiratoria.

En el medio
La gravedad del síndrome de aspiración meconial depende de la cantidad de meconio
aspirado y de su consistencia. El meconio más espeso suele causar más daño.

Mayor esfuerzo
El recién nacido con este síndrome aumenta su esfuerzo respiratorio para generar una
mayor presión intratorácica negativa, que favorece el flujo de aire hacia los
pulmones. La hiperinsuflación, la hipoxemia y la acidemia causan aumento de la
resistencia vascular periférica. Suele ocurrir después una derivación de derecha a
izquierda. Existen riesgos adicionales de atelectasia, fugas de aire y neumonitis

756
relacionadas con inflamación química. El meconio inactiva al surfactante y también
puede causar obstrucción mecánica de los alvéolos.

Qué lo causa
El síndrome de aspiración meconial se relaciona con frecuencia con el sufrimiento
fetal durante el trabajo de parto. El meconio es liberado dentro del útero por la
relajación del esfínter anal secundaria a un episodio hipóxico. En ocasiones, los
recién nacidos sanos eliminan meconio antes del nacimiento. En cualquier caso, si el
recién nacido inhala meconio, se puede desarrollar este síndrome. La falta de oxígeno
puede resultar en daño encefálico.
Los factores de riesgo para el síndrome de aspiración meconial incluyen:
• Diabetes materna
• Hipertensión materna
• Parto difícil
• Sufrimiento fetal
• Hipoxia intrauterina
• Edad gestacional avanzada (más de 40 semanas)
• Retraso del crecimiento intrauterino

Qué buscar
Los signos y síntomas del síndrome de aspiración meconial incluyen:
• Líquido amniótico de color verde negruzco o con manchas de ese color

757
• Presencia obvia de meconio en el líquido amniótico
• Piel con una coloración verdosa (si el meconio fue eliminado antes del parto),
incluido el ombligo
• Aspecto flácido al nacer
• Cianosis
• Respiración rápida
• Respiración difícil
• Apnea
• Signos de posmadurez como descamación de la piel y uñas largas
• Descenso de la frecuencia cardíaca antes del parto
• Puntuación de Apgar baja
• Hipotermia
• Hipoglucemia
• Hipocalcemia
• Aleteo nasal
• Quejido espiratorio
• Taquipnea
• Respiración irregular y jadeos

Qué dicen las pruebas

Valora los ruidos respiratorios para detectar rales gruesos, que son frecuentes en
recién nacidos con síndrome de aspiración meconial. Los análisis de gasometría
arterial (GA) ayudan a detectar acidosis (pH sanguíneo bajo e hipoxemia). Una
radiografía torácica puede mostrar parches o manchas de meconio en los pulmones y
revelar la presencia de hiperinsuflación y atrapamiento aéreo.

758
 Recomendación de experto
Complicaciones del síndrome de aspiración meconial
El síndrome de aspiración meconial puede causar:
• Neumonía por aspiración
• Displasia broncopulmonar
• Parálisis cerebral
• Retraso mental
• Neumotórax u otras salidas de aire
• Convulsiones
• HPPN

Cómo se trata
Si se determina o se sospecha la aspiración de meconio, se debe aplicar aspiración
por la nariz y la boca de recién nacido tan pronto como salga la cabeza. Puede ser
necesario aspirar la tráquea para eliminar el meconio antes de la primera respiración.
La amnioinfusión durante el trabajo de parto o con el feto en el útero se ha realizado
con cierta efectividad. Es necesario el control estrecho del lactante tras el parto.
Los tratamientos adicionales incluyen:
• Fisioterapia torácica
• Antibióticos
• Uso de servocuna
• Oxígeno suplementario
• Ventilación mecánica
Si surgen complicaciones, pueden ser necesarios otros tratamientos (véase
Complicaciones del síndrome de aspiración meconial).

Qué hacer
Valora los factores de riesgo antes del parto si es posible. Otras responsabilidades de
enfermería incluyen:
• Valoración del líquido amniótico
• Control fetal
• Intervención inmediata en la sala de parto
• Realización de fisioterapia torácica
• Mantenimiento de la termorregulación
• Valoración pulmonar
• Administración de sostén respiratorio, como oxígeno y ventilación mecánica
• Detección de potenciales complicaciones
• Apoyo a los miembros de la familia brindando educación y promoviendo el vínculo
padre-hijo y madre-hijo

759
 Fenilcetonuria
La fenilcetonuria (FCU) es un trastorno hereditario raro, aunque es el error congénito
del metabolismo de aminoácidos más frecuente. Se caracteriza por la incapacidad de
metabolizar la fenilalanina, un aminoácido esencial que se encuentra en alimentos
que contienen proteínas. El exceso de fenilalanina puede afectar el normal desarrollo
del encéfalo y el SNC, así como los valores de tirosina, un aminoácido que cumple un
rol importante en la producción de melanina, adrenalina y tiroxina.

Qué la causa
La FCU se hereda como un rasgo autosómico recesivo. Ambos padres deben
transmitir el gen al niño para que éste resulte afectado. En la FCU, hay una falta casi
completa de fenilalanina hidroxilasa, una enzima que ayuda a convertir fenilalanina
en tirosina. La fenilalanina se acumula en la sangre y la orina, resultando en bajos
valores de tirosina (véase Incidencia de FCU, p. 556). Los efectos de la FCU puede
causar retraso del desarrollo.

Qué buscar
Las manifestaciones clínicas de la FCU en un recién nacido incluyen:
• Convulsiones
• Microcefalia
• Hiperactividad/trastornos conductuales
• Irritabilidad

760
• Movimientos repetitivos sin propósito
• Olor a humedad en piel y orina por el ácido fenilacético
• Temblores
• Movimientos erráticos de brazos y piernas
• Inusual postura de manos

Tendamos puentes
Incidencia de FCU
La fenilcetonuria (FCU) tiene una elevada incidencia en personas de ascendencia irlandesa o escocesa. La
incidencia es menor en personas afroamericanas y con ascendencia judía askenazi.

Fenotipos de FCU
Debido a que la FCU tiende a disminuir la producción de melanina, los niños
afectados tienen fenotipos similares, con cabello rubio, ojos azules y piel clara.

Qué dicen las pruebas

Las pruebas diagnósticas para la FCU incluyen:
• Análisis enzimático para detectar si los padres son portadores del rasgo
• Muestra de vellosidad coriónica y amniocentesis durante el embarazo para el
diagnóstico prenatal
• Detección temprana de FCU (obligatoria en la mayoría de los estados en Estados
Unidos de América)

Está en la sangre
La prueba de Guthrie usa una muestra de sangre del talón del recién nacido para
detectar FCU. La prueba detecta valores de fenilalanina sérica mayores de 4 mg/dL
(la cantidad normal es de 2 mg/dL).

Cómo se trata
El tratamiento consiste en mantener una dieta con concentraciones bajísimas de
fenilalanina. Las mujeres adultas con FCU deben cumplir una dieta estricta baja en
fenilalanina antes y durante el embarazo, debido a que existe una fuerte correlación
entre los valores maternos de fenilalanina y el buen pronóstico fetal. Las cifras
aumentadas de fenilalanina en madres con FCU pueden afectar el desarrollo
embriológico y causar bajo peso al nacer, malformaciones congénitas, microcefalia y
retraso mental.

761
Comer en niveles saludables
Aconseja a los padres del recién nacido con FCU consultar a un nutricionista
certificado. Una dieta adecuada debe satisfacer las necesidades nutricionales para el
óptimo crecimiento mientras se mantiene una concentración segura de fenilalanina
(2-8 mg/dL). Los valores de fenilalanina mayores de 10-15 mg/dL pueden causar
daño encefálico; los valores menores de 2 mg/dL pueden resultar en catabolismo
proteico y retraso en el crecimiento.

Los alimentos que no pueden faltar

Existen fórmulas especiales para lactantes con FCU. Se puede iniciar su uso antes de
que el recién nacido cumpla 3 semanas de edad y se utilizan toda la vida como una
fuente de proteínas para individuos con FCU. Los alimentos con bajos valores de
fenilalanina incluyen:
• Vegetales
• Frutas
• Jugos
• Algunos cereales, panes y almidones

Alimentos que deben quitarse de la lista

Para evitar la toxicidad del encéfalo y del SNC, se deben evitar los alimentos ricos en
fenilalanina, incluidos:
• Productos lácteos
• Huevos

762
• Carnes
• Alimentos o bebidas que contengan aspartamo

Educación de vanguardia
Enseñar a los padres acerca de la FCU
Los padres de recién nacidos con FCU necesitan tener un conocimiento básico del trastorno. También
necesitan sugerencias prácticas para planificar la alimentación, debido a que la preparación de las comidas
puede ser estresante para los padres, quienes deben preocuparse por calcular los valores de fenilalanina.
Asegúrate de enseñar a la familia a:
• Eliminar o restringir los alimentos ricos en fenilalanina
• Realizar mediciones para ver si los alimentos son pobres en fenilalanina
• Evitar el uso de edulcorantes artificiales con aspartamo

Qué hacer
La principal intervención de enfermería para la FCU es enseñar a la familia acerca de
las restricciones dietarias (véase Enseñar a los padres acerca de la FCU). Los padres
también tienen la carga de saber que sus hijos han heredado de ellos la enfermedad.
Deben tomar decisiones serias acerca de futuros hijos. Deriva a estas familias a
asesoramiento genético y a un nutricionista.

Recién nacidos de pretérmino

Un recién nacido es considerado de pretérmino si nace antes de las 37 semanas de
gestación. El recién nacido de pretérmino tiene riesgo de complicaciones debido a
que sus sistemas están inmaduros. El grado de complicaciones depende de la edad
gestacional. Cuanto más cerca esté el recién nacido a las 40 semanas de gestación,
más fácil será la transición a la vida extrauterina.

Qué lo causa
Puede ser necesario dar a luz a un recién nacido antes del término si hay evidencia de
complicación materna. Por ejemplo, la preeclampsia es un trastorno que puede
desarrollarse en el segundo o el tercer trimestres del embarazo. Los signos de
preeclampsia incluyen presión arterial elevada, retención de líquidos y proteínas en la
orina. El único tratamiento para la preeclampsia es el nacimiento del bebé. Si no se
trata, la madre puede sufrir daño grave de sus órganos y convulsiones. La enfermedad
renal, la enfermedad cardíaca, la diabetes o infecciones de la madre también pueden
requerir el nacimiento prematuro del feto. El principal factor de riesgo para el
nacimiento de un niño de pretérmino es la infección. Los factores de riesgo
adicionales para un recién nacido de pretérmino incluyen:
• Embarazo múltiple

763
• Embarazo adolescente
• Falta de cuidado prenatal
• Abuso de sustancias
• Tabaquismo
• Antecedentes de parto prematuro
• Valor elevado e inexplicado de α-fetoproteína en el segundo trimestre
• Anomalías uterinas
• Incompetencia cervical
• Rotura prematura de membranas
• Placenta previa
• Hipertensión gestacional

Qué buscar
Los recién nacidos prematuros tienen características que son particulares en diversas
etapas del desarrollo. Estas características aportan pistas acerca de la edad gestacional
y las capacidades fisiológicas.

Primeros hallazgos
Los hallazgos en la valoración inicial típicos de los recién nacidos de pretérmino
incluyen:
• Bajo peso al nacer
• Mínimos depósitos de grasa subcutánea
• Cabeza grande en relación al cuerpo
• Mejillas prominentes

764
• Arrugas características, piel delgada, lisa y brillante casi translúcida
• Venas claramente visibles bajo la epidermis delgada y transparente
• Lanugo sobre el cuerpo (vello suave y aterciopelado)
• Cabello escaso, fino y rizado en la cabeza
• Cartílago auricular blando y flexible
• Pliegues palmares y plantares poco marcados
• Huesos craneanos y costales blandos
• Párpados fusionados
• Escroto casi liso (varones)
• Testículos no descendidos (varones)
• Labios y clítoris prominentes (niñas)

Hallazgos físicos
Los hallazgos en la exploración física incluyen:
• Incapacidad de mantener la temperatura corporal
• Capacidad limitada para excretar solutos en la orina
• Mayor susceptibilidad a infecciones
• Respiración periódica, hipoventilación y períodos de apnea
• Mayor susceptibilidad a hiperbilirrubinemia
• Mayor susceptibilidad a hipoglucemia
• Posibilidad de cruzar el pecho con el codo del recién nacido al explorar el signo de
la bufanda
• Capacidad de llevar fácilmente el talón del recién nacido a su oreja

Signos del SNC

El estado neurológico del recién nacido se valora al observar:
• Los movimientos activos
• La respuesta a la estimulación
• La respuesta a los movimientos pasivos La evaluación del SNC puede revelar:
• Inactividad (aunque el recién nacido puede estar inusualmente activo enseguida
después del parto)
• Extensión de las extremidades
• Ausencia del reflejo de succión/naúsea
• Reflejos de deglución, naúsea y tos débiles
• Reflejo de prensión débil

Qué dicen las pruebas

Estas pruebas pueden indicar el grado de madurez fisiológica y ayudar a los
profesionales en el tratamiento del recién nacido:
• Radiografía de tórax

765
• Análisis de GA
• Ecografías de la cabeza
• Ecocardiograma
• Exploración ocular por un especialista en retina
• Glucemia
• Calcio sérico
• Bilirrubina sérica
• Electrólitos
• Fosfatasa alcalina
• Hemograma completo

Cómo se trata
Los recién nacidos de pretérmino son cuidados por personal especialmente entrenado
en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). La principal prioridad en el
tratamiento de un recién nacido de pretérmino es el sostén de los sistemas cardíaco y
respiratorio según las necesidades. Si el recién nacido no respira o tiene dificultad
respiratoria, se puede introducir un tubo endotraqueal y comenzar la ventilación
mecánica. También se puede administrar oxígeno suplementario. Se puede
administrar medicamentos para elevar la frecuencia cardíaca o para mantener la
presión arterial, como parte de las medidas de resucitación. Otras intervenciones
esenciales incluyen la termorregulación y comenzar la alimentación i.v. o por sonda.

Tres objetivos

766
Es necesario cuidar y observar meticulosamente al recién nacido en la UCIN hasta
que:
• Aumente de peso y tolere la alimentación por vía oral.
• Mantenga la temperatura corporal.
• Pase 3-5 días sin eventos de apnea o bradicardia.

Trastornos del prematuro

Pueden ocurrir ciertas complicaciones:
• El SDR es una causa principal de morbilidad y mortalidad entre los recién nacidos
de pretérmino. Los pulmones carecen de surfactante, el cual evita el colapso alveolar
al final de la respiración. El tratamiento consiste en la administración de surfactante,
oxígeno y ventilación mecánica u otra forma de sostén respiratorio.
• La HIV es el sangrado dentro o alrededor de los ventrículos encefálicos. Es más
frecuente en recién nacidos antes de las 32 semanas de gestación. El daño de la
función encefálica y los efectos a largo plazo son variables.
• La retinopatía del prematuro (RDP) es una enfermedad causada por el crecimiento
anormal de vasos retinianos. La prematurez puede promover esta situación. También
se cree que el oxígeno suplementario contribuye a este evento. La RDP puede causar
trastornos oculares y visuales leves a graves. El tratamiento consiste en cirugía láser o
crioterapia.
• El conducto arterioso permeable ocurre cuando éste se vuelve a abrir tras el parto
debido a una baja presión de oxígeno asociada con la dificultad respiratoria. El
tratamiento consiste en regulación de líquidos, sostén respiratorio, administración de
indometacina o ibuprofeno y ligadura quirúrgica (si el recién nacido no responde a
los otros tratamientos).
• La ECN es una enfermedad inflamatoria de la mucosa digestiva (véase Una mirada
de cerca a la enterocolitis necrosante)
• La displasia broncopulmonar (DBP) también se llama enfermedad pulmonar
crónica. Los pulmones pueden ser menos funcionales debido al daño causado por ser
un recién nacido de pretérmino, infecciones o ventilación mecánica. El tratamiento
consiste en administrar oxígeno, mantener una buena nutrición y prevenir
enfermedades respiratorias.

Una mirada de cerca a la enterocolitis necrosante

La enterocolitis necrosante es una enfermedad inflamatoria de la mucosa digestiva. Aquí se presentan sus
causas, fisiopatología y signos, así como las pruebas utilizadas para diagnosticarla y las formas de
tratamiento.

Causas
• Inciertas; parece ocurrir en recién nacidos cuyo tubo digestivo ha sufrido compromiso vascular.

Fisiopatología
• El flujo sanguíneo de la mucosa gástrica está disminuido debido a derivación de la sangre hacia órganos

767
 vitales.
• Las células mucosas que revisten la pared intestinal mueren.
• No se secreta el moco protector y lubricante.
• La pared intestinal es atacada por enzimas proteolíticas.
• La pared intestinal se vuelve tumefacta y se rompe.

Signos
• Abdomen distendido
• Retención gástrica
• Sangre en heces o en contenidos gástricos
• Letargo
• Dificultades para alimentarse
• Hipotensión
• Apnea
• Vómitos
• Acidosis

Pruebas diagnósticas
• Los estudios radiográficos muestran dilatación intestinal y aire libre en el abdomen (que indican
perforación).
• Los estudios de laboratorio muestran anemia, leucopenia, leucocitosis, desequilibrios electrolíticos.

Tratamiento
• Prevención
• Interrupción de la alimentación enteral
• Aspiración nasogástrica
• Administración de antibióticos i.v.
• Administración de líquidos parenterales
• Cirugía

• La apnea de la prematurez es un fenómeno frecuente en el recién nacido de

pretérmino. Ocurre debido a que los mecanismos neurológicos y químicos del control
de la respiración son inmaduros. El número de eventos de apnea suele aumentar
cuanto menor es la edad gestacional del recién nacido. El trastorno se puede tratar
con medicamentos tales como cafeína.
Complicaciones adicionales que pueden ocurrir incluyen:
• Infección
• Ictericia
• Anemia
• Hipoglucemia
• Retraso en el crecimiento y el desarrollo
• Osteopenia

Qué hacer
Las intervenciones de enfermería para el recién nacido de pretérmino se centran en
mantener un ambiente que sea similar al intrauterino. El cuidado se debe basar en el
conocimiento de los trastornos de la fisiología del recién nacido de pretérmino y la

768
necesidad de conservar energía para el crecimiento y la restauración.
Las responsabilidades de enfermería específicas incluyen:
• Rápida evaluación inicial
• Medidas de resucitación, si son necesarias
• Termorregulación
• Administración de medidas de sostén respiratorio
• Monitor electrónico
• Líquidos parenterales, según lo indicado
• Medicamentos, según indicación
• Análisis de sangre, según lo indicado

El toque correcto
La estimulación debe ser individualizada según el desarrollo y la tolerancia de cada
recién nacido. El tacto debe ser suave y seguro. Se desaconsejan las palmadas y los
masajes. Se debe sostener la cabeza del niño y mantener los miembros cerca del
cuerpo durante los cambios de posición. Este tipo de tacto reduce la desorganización
motora y el estrés. Los lactantes prematuros muestran signos de que son
sobreestimulados (estos signos se llaman signos de “tiempo fuera”).

Difícil de tragar
Los recién nacido de pretérmino de menos de 34 semanas de gestación no tienen la
coordinación suficiente para mantener la secuencia de succión, deglución y
respiración necesario para la alimentación oral. Estos recién nacidos necesitan ser
alimentados por vía i.v. o por sonda. Mantente alerta ante complicaciones
potenciales, como ECN. La succión no nutritiva, como el uso de un chupón mientras
se lo alimenta por sonda, puede ayudar a facilitar la transición a la alimentación oral
que ocurre más tarde. La prematurez aumenta el riesgo de reflujo gastroesofágico.

Mantén la comunicación
El cuidado de enfermería también consiste en mantener a los padres informados y
educados acerca de qué incluye el cuidado de su hijo prematuro (véase Instrucción de
los padres de recién nacidos de pretérmino).

Educación de vanguardia
Instrucción de los padres de recién nacidos de
pretérmino
Para ayudar a los padres de un recién nacido de pretérmino a lidiar con esta situación difícil, sigue estas
guías:
• Enséñales el ámbito de la UCIN y preséntales al personal.
• Muéstrales los aparatos y monitores que estarán conectados a su hijo; asegúrales que el personal está

769
 atento a las alarmas así como a los signos del niño.
• Diles qué deben anticipar.
• Enséñales las características de un recién nacido de pretérmino.
• Enséñales a manipular a su hijo.
• Instrúyelos en la alimentación, ya sea por sonda, lactancia materna o biberón.
• Infórmales las complicaciones potenciales.
• Ofrece planificación al darle de alta.
• Haz las derivaciones adecuadas, incluyendo a asesores de la lactancia.

Síndrome de dificultad respiratoria

El SDR ocurre cuando los pulmones son inmaduros. Se observa casi exclusivamente
en recién nacidos de pretérmino y tiene riesgos elevados de complicaciones
respiratorias y neurológicas en el largo plazo.

Qué lo causa
El SDR se caracteriza por un inadecuado intercambio gaseoso e insuficiencia
ventilatoria. Es causado por falta de surfactante pulmonar, un fosfolípido secretado
por el epitelio alveolar que está presente en los pulmones maduros. El surfactante
recubre los alvéolos y los mantiene abiertos para que pueda ocurrir el intercambio
gaseoso. En recién nacidos de pretérmino, los pulmones pueden no estar
desarrollados por completo y, por lo tanto, pueden no tener una cantidad suficiente de
surfactante. Esto lleva a:
• Atelectasias
• Mayor trabajo respiratorio
• Acidosis respiratoria
• Hipoxemia

770
Cambia el flujo de las cosas
A medida que las atelectasias empeoran, la resistencia vascular pulmonar aumenta, lo
que disminuye el flujo sanguíneo hacia los pulmones. Luego, la sangre se deriva de
derecha a izquierda, lo que perpetúa la circulación fetal al mantener la permeabilidad
del foramen oval y del conducto arterioso (también conocido como HPPN).

Una membrana de más

Los alvéolos pueden necrosarse y los capilares resultar dañados. La isquemia permite
la salida de líquido hacia el espacio intersticial y los espacios alveolares, para formar
una membrana hialina. Ésta dificulta la función respiratoria, ya que disminuye la
distensibilidad pulmonar.
Los factores de riesgo del SDR incluyen:
• Parto prematuro
• Diabetes materna
• Sufrimiento durante el parto que produce acidosis en el recién nacido

Qué buscar
El SDR puede producir dificultad respiratoria aguda tras el parto o en un período de
algunas horas. La valoración inicial puede revelar:
• Aumento de la frecuencia respiratoria
• Retracciones
• Color normal (cuerpo rosado)
• Buena entrada y salida del aire en la auscultación
• Saturación de O2 dentro de rangos aceptables para la edad gestacional

Observaciones obvias
A medida que la dificultad respiratoria se hace más evidente, el personal de
enfermería puede detectar:
• Un mayor aumento de la frecuencia respiratoria
• Respiración difícil
• Retracciones subesternales más pronunciadas
• Rales crepitantes finos en la auscultación
• Quejido espiratorio
• Aleteo nasal
• Cianosis

Empeora
Si el tratamiento no se inicia o si el recién nacido no responde al tratamiento, el
personal de enfermería puede observar:

771
• Empeoramiento de la cianosis
• Flacidez
• Falta de respuesta
• Episodios de apnea
• Disminución de los ruidos respiratorios

Qué dicen las pruebas

Los resultados de los datos de laboratorio, como hipoxemia, hipercapnia y acidosis,
no son específicos de SDR. Se deben realizar pruebas específicas para evaluar al
recién nacido en busca de factores que complican el cuadro. Éstos incluyen:
• Hemocultivos, urocultivos y cultivos de LCR
• Glucemia
• Calcio sérico
• Mediciones de GA
La evaluación radiográfica revela:
• Atelectasia alveolar (un patrón granular difuso que parece vidrio molido) sobre los
campos pulmonares
• Bronquiolos dilatados (se ven como manchas oscuras dentro del patrón granular)
• Edema pulmonar intersticial

Jerga fosfolipídica
Las pruebas prenatales pueden evaluar la madurez pulmonar mientras el feto está en
el útero. Esto se realiza evaluando la relación lecitina/ esfingomielina del líquido
amniótico. La lecitina y la esfingomielina son dos fosfolípidos surfactantes. La
evaluación de la madurez fetal permite conocer cómo responderá el niño tras el parto
y puede precipitar el tratamiento de la madre para retrasar el trabajo de parto o
madurar los pulmones fetales antes del parto.

Cómo se trata
Debido a que el SDR se relaciona con la edad gestacional y la madurez pulmonar,
una técnica consiste en prevenir el parto prematuro. Si eso no es posible, se puede
estimular la producción de surfactante antes de que nazca el bebé mediante la
administración de corticoides a la madre antes del parto.

772
Medidas de sostén
El tratamiento del SDR tras el parto es principalmente de sostén e incluye medidas
generales usadas para tratar a los recién nacidos de pretérmino:
• Termorregulación
• Administración de oxígeno
• Ventilación mecánica, si es necesario
• Prevención de la hipotensión
• Prevención de la hipovolemia
• Corrección de la acidosis respiratoria mediante sostén ventilatorio
• Corrección de la acidosis metabólica mediante la administración de bicarbonato de
sodio
• Alimentación parenteral
No se recomienda la alimentación por sonda o la alimentación oral durante la
etapa aguda del SDR debido a que se deben evitar las situaciones que aumenten la
frecuencia respiratoria o el consumo de oxígeno.

Remedios respiratorios
El sostén respiratorio se puede aportar mediante:
• Administración de oxígeno vía cánula nasal
• Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP)
• Ventilación mecánica
A veces es necesario el uso de un oscilador de alta frecuencia. Se puede usar
presión positiva al final de la espiración (PEEP) mediante ventilación mecánica. La
PEEP impide el colapso alveolar durante la espiración, lo que otorga más tiempo para

773
el intercambio gaseoso.
Existen nuevos modos de ventilación que funcionan en sincronía con el impulso
respiratorio del lactante y ayudan a prevenir un mayor daño pulmonar.
Los objetivos de la oxigenoterapia son:
• Mantener una adecuada oxigenación tisular
• Prevenir la acidosis láctica
• Evitar los efectos tóxicos del oxígeno
Las complicaciones de la oxigenoterapia y de la ventilación mecánica ocurren a
pesar de los esfuerzos por prevenirlas, e incluyen:
• Neumotórax
• Neumomediastino
• RDP
• DBP
• Infección
• Hemorragia intraventricular

Miles de medicamentos
El manejo del SDR también incluye la administración de surfactante. Éste puede
prevenir las atelectasias y contribuir a eliminar el líquido de los alvéolos. Otros
medicamentos que se utilizan con frecuencia para tratar recién nacidos con SDR
incluyen antibióticos, sedantes, bloqueantes musculares, esteroides y diuréticos.

Qué hacer
El control continuo del recién nacido con SDR es esencial debido a la amenaza
constante de la hipoxemia. Las responsabilidades de enfermería incluyen:
• Toma de muestras de sangre
• Control de la oximetría de pulso
• Aspiración
• Implementación de la termorregulación
• Control de la nutrición
• Administración de la medicación
• Cuidado de la mucosa oral y la piel
Ten en mente los efectos adversos de los medicamentos usados para tratar el SDR.
Algunos de esos efectos son hipertensión, hipoglucemia, hiponatremia e hipocalemia.

No molestar
Para disminuir el consumo de oxígeno, toma medidas para limitar la frecuencia con
que se incomoda al recién nacido con SDR. La alimentación suele ser parenteral
durante la etapa aguda de la enfermedad. Mantén al recién nacido en un ambiente
oscuro, tranquilo y térmicamente neutro tanto como sea posible.
Además de la educación general para los padres de recién nacidos de pretérmino,

774
los padres de recién nacidos de pretérmino con SDR deben aprender acerca del
síndrome, en especial durante la etapa aguda. Deriva a los padres a servicios sociales,
un capellán y otras fuentes de sostén según sea necesario.

Taquipnea transitoria del recién

nacido
La taquipnea transitoria del recién nacido (TTN) es un trastorno respiratorio leve.
Inicia tras el parto y se prolonga por aproximadamente 3 días. También se conoce
como pulmones húmedos o SDR tipo II.

Qué la causa
La TTN resulta de un retraso en la reabsorción del líquido pulmonar tras el parto.
Antes de nacer, el feto no usa sus pulmones para respirar. En su lugar, los pulmones
fetales están llenos de líquido. Todos los nutrientes y el oxígeno del feto provienen de
la madre a través de la placenta. Durante el parto, parte del líquido de los pulmones
del recién nacido es expulsado a medida que atraviesa el canal de parto. Tras el
nacimiento, el líquido restante es eliminado de los pulmones cuando éstos se llenan
de aire. Luego, el líquido residual es tosido o reabsorbido hacia el torrente sanguíneo.
La TTN resulta cuando queda líquido en los pulmones, forzando al recién nacido a
respirar más fuerte y rápido para obtener suficiente oxígeno.

Factores de riesgo
La TTN se observa con mayor frecuencia en recién nacidos que nacen por cesárea.

775
Éstos no reciben la compresión torácica que ayuda a expulsar el líquido durante el
parto vaginal.
Otros factores de riesgo para la TTN incluyen:
• Nacimiento prematuro
• Tabaquismo materno durante el embarazo
• Diabetes materna
• Recién nacido PEG
• Macrosomía
• Asma materno
• Abuso de drogas por parte de la madre
• Asfixia durante el parto
• Sobrecarga de líquidos en la madre (sobre todo tras la administración de oxitocina)
• Trabajo de parto prolongado
• Demora en el pinzamiento del cordón
• Sedación materna excesiva
Los recién nacidos que son pequeños o de pretérmino, o que nacen rápidamente en
un parto vaginal, pueden no recibir la compresión torácica efectiva para expulsar el
líquido pulmonar.

Qué buscar
Los signos frecuentes de la TTN incluyen:
• Taquipnea (frecuencia mayor de 60 respiraciones/min)
• Respiración dificultosa
• Quejido espiratorio
• Aleteo nasal
• Retracciones
• Cianosis
• Taquicardia
Estos signos y síntomas ocurren típicamente de forma inmediata tras el parto. Sin
embargo, pueden indicar la existencia de un trastorno más grave; observa con
atención al recién nacido.

Qué dicen las pruebas

Se realizan análisis de laboratorio y estudios por la imagen para diagnosticar TTN.
Por ejemplo:
• Los resultados de GA pueden indicar hipoxemia y disminución de las
concentraciones de dióxido de carbono.
• El aumento de las concentraciones de dióxido de carbono puede ser un signo de
fatiga e insuficiencia respiratoria inminente.
• La oximetría de pulso se utiliza para controlar de forma no invasiva la oxigenación
tisular y permitir la regulación del oxígeno suplementario.

776
• Se puede realizar un hemograma completo con recuento diferencial para buscar
signos de infección.
• La radiografía de tórax, la prueba estándar para el diagnóstico de TTN, revela un
patrón con manchas que se correlaciona con congestión linfática por el líquido
pulmonar retenido, hiperexpansión de los pulmones, un corazón con agrandamiento
leve a moderado y aplanamiento del diafragma.

Hallazgos anómalos
Las anomalías en las pruebas diagnósticas se resuelven con la resolución del
trastorno, en general en 72 h.

Cómo se trata
El tratamiento específico de la TTN depende de:
• La edad gestacional del recién nacido, la salud general y los antecedentes médicos
• El grado de insuficiencia respiratoria
• La tolerancia a los tratamientos médicos
• Las expectativas para el curso de la enfermedad

Sostenlo
El cuidado es principalmente de sostén mientras se reabsorbe el líquido retenido en
los pulmones. El tratamiento consiste en:
• Controlar la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y las concentraciones de
oxígeno
• Administrar oxígeno suplementario
• Mantener la CPAP
• Controlar los ingresos y egresos
• Utilizar ventilación mecánica
• Proporcionar nutrición adecuada
En general, las medidas de sostén de un recién nacido con TTN incluyen líquidos
i.v. o alimentación por sonda. La mayor frecuencia respiratoria y el aumento del
trabajo respiratorio dificultan la alimentación oral debido a que el recién nacido debe
coordinar los mecanismos de succión, deglución y respiración. La frecuencia
respiratoria elevada pone al recién nacido en mayor riesgo de aspiración.

Medicamentos mínimos
El uso de medicación en la TTN es mínimo. Se puede administrar tratamiento
antibiótico hasta descartar sepsis y neumonía. El régimen habitual consiste en
penicilina (generalmente ampicilina) y un aminoglucósido (en general, gentamicina)
o una cefalosporina (en general, cefotaxima).

777
Qué hacer
Un recién nacido con TTN recibe atención en una UCIN. Las intervenciones de
enfermería incluyen:
• Controlar las frecuencias cardíaca y respiratoria y de la oxigenación
• Brindar sostén respiratorio
• Mantener un ambiente térmicamente neutro
• Minimizar la estimulación atenuando las luces y los niveles de ruido
• Administrar medicación según lo indicado
• Proporcionar nutrición adecuada
• Educar a los padres y brindar apoyo emocional
Los síntomas suelen resolver en 72 h. El recién nacido casi siempre se recupera
por completo y no tiene mayor riesgo de trastornos respiratorios.

Bibliografía
Pillitteri, A. (2010). Maternal and child health nursing: Care of the childbearing and
childrearing family (6th ed.). New York, NY: Lippincott Williams & Wilkins.
Ricci, S. R., Kyle, T., & Carman, S. (2013). Maternity and pediatric nursing (2nd
ed.). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.

Preguntas de autoevaluación
1. La evaluación de la exposición intrauterina a drogas en un recién
nacido consiste en recolectar y analizar:
A. Orina y meconio
B. Sangre y orina
C. LCR y meconio
D. LCR y sangre
Respuesta: A. Se recolectan muestras de orina y meconio cuando se
evalúa la exposición intrauterina a drogas en un recién nacido.
2. Los recién nacidos clasificados como PEG tienen un peso al nacer: :
A. Menor al percentil 5
B. Menor al percentil 10
C. Menor al percentil 15
D. Menor al percentil 20
Respuesta: B. Los recién nacidos clasificados como PEG tienen un
peso al nacer menor al percentil 10.

778
3. ¿Cuál opción es un factor de riesgo para la transmisión de VIH?
A. Recién nacido de pretérmino
B. El segundo gemelo en nacer
C. Alimentación con biberón
D. Recién nacido de postérmino
Respuesta: A. El parto de pretérmino es un factor de riesgo prenatal
para la infección por VIH.
4. La desviación hacia abajo de los ojos (“ojos en sol poniente”) es un
hallazgo característico de:
A. SAF
B. Hidrocefalia
C. Parto de pretérmino
D. Infección por VIH
Respuesta: B. La desviación hacia abajo de los ojos es un hallazgo
característico en niños con hidrocefalia.
5. ¿Cuál es la herramienta diagnóstica más exacta para el síndrome de
aspiración meconial?
A. Radiografía de tórax
B. Análisis de GA
C. Evaluación de las cuerdas vocales con un laringoscopio
D. Análisis de líquido amniótico para detectar meconio
Respuesta: C. La herramienta diagnóstica más exacta para diagnosticar
síndrome de aspiración meconial es evaluar las cuerdas vocales con un
laringoscopio para detectar manchas de meconio.
6. ¿Cuál es el rol del surfactante en los pulmones?
A. Reviste los alvéolos para mantenerlos abiertos y permitir el
intercambio gaseoso
B. Aumenta el flujo sanguíneo capilar pulmonar
C. Aumenta la frecuencia respiratoria para corregir la acidemia
D. Evita broncoespasmos
Respuesta: A. El surfactante es un fosfolípido secretado por el epitelio
alveolar que reviste los alvéolos, manteniéndolos abiertos para permitir
el intercambio gaseoso.
7. ¿Cuál trastorno materno aumenta la probabilidad de tener un recién
nacido que desarrolle TTN?
A. Anemia falciforme
B. Hiperemesis gravídica
C. Macrosomía
D. Asma
Respuesta: D. Los trastornos maternos que aumentan la probabilidad de
tener un recién nacido que desarrolle TTN incluyen antecedentes de

779
 asma, abuso de drogas, diabetes, sedación excesiva, trabajo de parto
prolongado y sobrecarga de líquidos.

Puntuación
Si respondiste las siete preguntas correctamente, ¡guau! ¡Definitivamente
tienes talento para el cuidado neonatal!
Si respondiste cinco o seis preguntas correctamente, ¡magnífico! ¡Tienes
un buen conocimiento de los recién nacidos de alto riesgo!
Si respondiste menos de cinco preguntas correctamente, ¡pues bien! Puede
volver a repasar el capítulo a tu manera para obtener una mejor
perspectiva.

780
Valores de laboratorio para pacientes
embarazadas y no embarazadas

Requerimientos diarios dietarios maternos

seleccionados

Valores normales de laboratorio neonatal

Taxonomía II de NANDA-I

Glosario

Índice alfabético de materias

781
782
Valores de laboratorio para
pacientes embarazadas y no
embarazadas

783
 Requerimientos diarios dietarios
maternos seleccionados
En este cuadro se muestran los requerimientos diarios dietarios maternos
seleccionados para mujeres embarazadas y que amamantan.

784
785
786
 Valores normales de laboratorio
neonatal
En este cuadro se muestran las pruebas de laboratorio que pueden ser solicitadas para
los recién nacidos, que incluyen los rangos normales para recién nacidos de término.
Ten en cuenta que los rangos pueden variar entre instituciones. Debido a que los
resultados de las pruebas para recién nacidos de pretérmino suelen reflejar el peso y
la edad gestacional, los rangos para este grupo varían.

787
788
789
 Taxonomía II de NANDA-I
La siguiente es una lista de las clasificaciones de 2007-2008 de diagnósticos de
enfermería de acuerdo a sus dominios.

DOMINIO: PROMOCIÓN DE LA SALUD

• Gestión efectiva del régimen terapéutico
• Conductas de búsqueda de la salud (especificar)
• Deterioro en el mantenimiento del hogar
• Gestión ineficaz del régimen terapéutico comunitario
• Gestión ineficaz del régimen terapéutico familiar
• Mantenimiento ineficaz de la propia salud
• Gestión ineficaz del régimen terapéutico
• Disposición para mejorar el estado de inmunización
• Disposición para mejorar la nutrición
• Disposición para mejorar la gestión del régimen terapéutico

DÉFICIT DE VOLUMEN DE LÍQUIDOS

• Exceso de volumen de líquidos
• Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades
• Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades
• Deterioro de la deglución
• Patrón de alimentación ineficaz del lactante
• Disposición para mejorar el equilibrio de líquidos
• Riesgo de déficit de volumen de líquidos
• Riesgo de desequilibrio del volumen de líquidos
• Riesgo de desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades
• Riesgo de deterioro de la función hepática
• Riesgo de nivel de glucemia inestable

DOMINIO: ELIMINACIÓN / INTERCAMBIO

• Incontinencia fecal
• Estreñimiento
• Diarrea
• Incontinencia urinaria funcional
• Deterioro del intercambio gaseoso
• Deterioro de la eliminación urinaria
• Incontinencia urinaria por rebosamiento
• Estreñimiento subjetivo
• Disposición para mejorar la eliminación urinaria
• Incontinencia urinaria refleja
• Riesgo de estreñimiento
• Riesgo de incontinencia urinaria de urgencia
• Incontinencia urinaria de esfuerzo
• Incontinencia urinaria total
• Incontinencia urinaria de urgencia
• Retención urinaria

790
DOMINIO: ACTIVIDAD / REPOSO
• Intolerancia a la actividad
• Déficit de autocuidado: baño/higiene
• Disminución del gasto cardíaco
• Déficit de actividades recreativas
• Retraso en la recuperación quirúrgica
• Déficit de autocuidado: vestido/aseo
• Respuesta ventilatoria disfuncional al destete del ventilador
• Perturbación del campo de energía
• Fatiga
• Déficit de autocuidado: alimentación
• Deterioro de la movilidad en la cama
• Deterioro de la movilidad física
• Deterioro de la respiración espontánea
• Deterioro de la habilidad para la traslación
• Deterioro de la deambulación
• Deterioro de la movilidad en silla de ruedas
• Patrón respiratorio ineficaz
• Perfusión tisular ineficaz (especificar el tipo: renal, cerebral, cardiopulmonar, gastrointestinal, periférico)
• Insomnio
• Disposición para mejorar el autocuidado
• Disposición para mejorar el sueño
• Riesgo de intolerancia a la actividad
• Riesgo de síndrome de desuso
• Sedentarismo
• Deprivación de sueño
• Déficit de autocuidado: uso del WC

DOMINIO: PERCEPCIÓN / COGNICIÓN

• Confusión aguda
• Confusión crónica
• Conocimientos deficientes (especificar)
• Trastorno de la percepción sensorial (especificar: visual, auditiva, cinestésica, gustativa, táctil)
• Trastorno de los procesos de pensamiento
• Síndrome de deterioro en la interpretación del entorno
• Deterioro de la memoria
• Deterioro de la comunicación verbal
• Disposición para mejorar la comunicación
• Disposición para mejorar la toma de decisiones
• Disposición para mejorar los conocimientos (especificar)
• Riesgo de confusión aguda
• Desatención unilateral
• Vagabundeo

DOMINIO: AUTOPERCEPCIÓN
• Baja autoestima crónica
• Trastorno de la imagen corporal
• Trastorno de la identidad personal
• Desesperanza
• Impotencia
• Disposición para mejorar la esperanza
• Disposición para mejorar el poder
• Disposición para mejorar el autoconcepto

791
• Riesgo de compromiso de la dignidad humana
• Riesgo de soledad
• Riesgo de impotencia
• Riesgo de baja autoestima situacional
• Baja autoestima situacional

DOMINIO: ROL / RELACIONES

• Cansancio del rol de cuidador
• Procesos familiares disfuncionales: alcoholismo
• Lactancia materna eficaz
• Deterioro parental
• Deterioro de la interacción social
• Lactancia materna ineficaz
• Desempeño inefectivo del rol
• Lactancia materna interrumpida
• Procesos familiares interrumpidos
• Conflicto del rol parental
• Disposición para mejorar los procesos familiares
• Disposición para mejorar el rol parental
• Riesgo de cansancio del rol de cuidador
• Riesgo de deterioro de la vinculación
• Riesgo de deterioro parental

DOMINIO: SEXUALIDAD
• Patrón sexual ineficaz
• Disfunción sexual

DOMINIO: AFRONTAMIENTO / TOLERANCIA AL ESTRÉS

• Ansiedad
• Disreflexia autónoma
• Aflicción crónica
• Duelo complicado
• Afrontamiento familiar comprometido
• Ansiedad ante la muerte
• Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal
• Afrontamiento defensivo
• Afrontamiento familiar incapacitante
• Conducta desorganizada del lactante
• Temor
• Duelo
• Afrontamiento ineficaz de la comunidad
• Afrontamiento ineficaz
• Negación ineficaz
• Síndrome postraumático
• Síndrome traumático de la violación
• Síndrome traumático de la violación: reacción compuesta
• Síndrome traumático de la violación: reacción silente
• Disposición para mejorar el afrontamiento de la comunidad
• Disposición para mejorar el afrontamiento (individual)
• Disposición para mejorar el afrontamiento familiar
• Disposición para mejorar la organización de la conducta del lactante
• Síndrome de estrés del traslado

792
• Riesgo de disreflexia autónoma
• Riesgo de duelo complicado
• Riesgo de conducta desorganizada del lactante
• Riesgo de síndrome postraumático
• Riesgo de síndrome de estrés del traslado
• Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud
• Estrés por sobrecarga

DOMINIO: PRINCIPIOS VITALES

• Conflicto de decisiones (especificar)
• Deterioro de la religiosidad
• Sufrimiento moral
• Incumplimiento (especificar)
• Disposición para mejorar la toma de decisiones
• Disposición para mejorar la esperanza
• Disposición para mejorar la religiosidad
• Disposición para mejorar el bienestar espiritual
• Riesgo de deterior de la religiosidad
• Riesgo de sufrimiento espiritual
• Sufrimiento espiritual

DOMINIO: SEGURIDAD / PROTECCIÓN

• Infección
• Hipertermia
• Hipotermia
• Deterioro de la dentición
• Deterioro de la mucosa oral
• Deterioro de la integridad cutánea
• Deterioro de la integridad tisular
• Limpieza ineficaz de las vías aéreas
• Protección ineficaz
• Termorregulación ineficaz
• Respuesta alérgica al látex
• Disposición para mejorar el estado de inmunización
• Riesgo de aspiración
• Riesgo de infección
• Riesgo de caídas
• Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal
• Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
• Riesgo de lesión
• Riesgo de respuesta alérgica al látex
• Riesgo de violencia dirigida a otros
• Riesgo de lesión postural perioperatoria
• Riesgo de disfunción neurovascular periférica
• Riesgo de intoxicación
• Riesgo de violencia autodirigida
• Riesgo de automutilación
• Riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante
• Riesgo de asfixia
• Riesgo de suicidio
• Riesgo de traumatismo
• Automutilación

793
DOMINIO: CONFORT
• Dolor agudo
• Dolor crónico
• Náuseas
• Disposición para mejorar el confort
• Aislamiento social

DOMINIO: CRECIMIENTO / DESARROLLO

• Fracaso del adulto para prosperar
• Retraso en el crecimiento y desarrollo
• Riesgo de retraso en el desarrollo
• Riesgo de crecimiento desproporcionado

794
 Glosario
aberración:
desviación de lo que típicamente es normal.
acmé:
el pico de una contracción.
agenesia:
falta de desarrollo de un órgano.
agente tocolítico:
medicación que detiene las contracciones prematuras.

amnios:
la más interna de las dos membranas fetales que forma el saco amniótico y alberga al
feto y al líquido que lo rodea dentro del útero.
amniótico:
que se refiere o concierne al amnios.

analgésico:
agente farmacológico que alivia el dolor sin provocar pérdida de la conciencia.
anestesia:
utilización de agentes farmacológicos para producir una pérdida parcial o total de la
sensibilidad, con o sin pérdida de la conciencia.
anestesia general:
utilización de agentes farmacológicos para producir pérdida de conciencia, depresión
progresiva del sistema nervioso central y pérdida completa de la sensibilidad.
anestesia local:
bloqueo de las vías nerviosas sensitivas a nivel del órgano, lo que produce pérdida de
la sensibilidad solamente en dicho órgano.
anestesia regional:
bloqueo de grandes vías nerviosas sensitivas de un órgano y su tejido circundante,
produciéndose una pérdida de la sensibilidad en dicho órgano y la región adyacente.
anomalía:
un órgano o estructura que está malformada o de alguna manera es anormal debido a
su estructura, forma o posición.

área anexial:
partes accesorias del útero, ovarios y trompas uterinas.

795
autosomas:
cualquiera de los cromosomas pareados que no son los cromosomas X e Y (sexuales).
borramiento:
adelgazamiento y acortamiento del cuello uterino.

cariotipo:
presentación esquemática de los cromosomas de una célula dispuestos para mostrar
sus números y morfología.
cigoto:
producto de la concepción desde el momento de la concepción hasta que aparecen las
vellosidades primarias (aproximadamente 4 sem después del último período
menstrual).

conducción:
pérdida de calor corporal hacia un objeto sólido más frío a través del contacto directo.
consentimiento informado:
consentimiento escrito obtenido por el médico luego de que el paciente ha sido
completamente informado del tratamiento planificado, los efectos adversos
potenciales y las opciones de tratamiento alternativas.
convección:
pérdida de calor corporal hacia el aire ambiente más frío.

corion:
la membrana fetal más cercana a la pared uterina; da origen a la placenta y es la
membrana más externa que rodea al amnios.
cotiledón:
uno de los segmentos redondeados del lado materno de la placenta, conformado por
vellosidades, vasos fetales y un espacio intervelloso.

criptorquidia:
testículos no descendidos.
cuerpo lúteo:
estructura amarilla formada por un folículo de De Graaf roto que secreta progesterona
durante la segunda mitad del ciclo mens-trual; si ocurre el embarazo, el cuerpo lúteo
sigue produciendo progesterona hasta que la placenta asume esa función.
cuidado materno sustituto:
concebir y llevar a término un embarazo con la expectativa de entregar al neonato a
padres adoptivos contratantes.
cromosoma X:
cromosoma sexual en humanos que existe duplicado en las mujeres normales y como
copia única en los hombres normales.

796
cromosoma Y:
cromosoma sexual en el humano masculino que es necesario para el desarrollo de las
glándulas y gónadas masculinas.
decidua:
membrana mucosa que reviste el útero durante el embarazo y que se desprende tras el
nacimiento.

desarrollo cefalocaudal:
principio que establece que el desarrollo ocurre desde la cabeza hacia la cola
(trasero).
dicigótico:
que corresponde a o proviene de dos óvulos fertilizados o cigotos (como en gemelos
dicigóticos).

dilatación:
ensanchamiento del orificio cervical externo.
distocia:
trabajo de parto difícil.
effleurage:
masaje suave en el abdomen durante el trabajo de parto cuyo propósito es la
relajación y la distracción.

embrión:
producto de la concepción desde el momento de la implantación hasta las 8 semanas.
encajamiento:
descenso de la presentación fetal hasta al menos el nivel de las espinas isquiáticas.

endometrio:
revestimiento mucoso interno del útero.
esfingomielina:
un fosfolípido de membrana general que no está directamente relacionado con la
maduración pulmonar, pero es comparado con la lecitina para determinar la
maduración pulmonar fetal; sus niveles permanecen constantes durante el embarazo.
espermatogénesis:
formación y desarrollo de los espermatozoides.
espermatozoide:
célula sexual masculina.
estación fetal:
relación entre la estructura fetal presentada y las espinas isquiáticas.
estrabismo:

797
trastorno caracterizado por un control muscular impreciso del movimiento ocular.
esmegma:
secreciones blanquecinas alrededor de los labios menores vaginales y debajo del
prepucio del pene.

fertilización in vitro:
fertilización de un óvulo fuera del cuerpo, seguido de la reimplantación del
blastocisto en la mujer.
feto:
producto de la concepción desde las 8 semanas hasta el término del embarazo.

folitropina:
hormona producida por la adenohipófisis que estimula el desarrollo del folículo
ovárico vesicular.
fondo de saco:
bolsillo formado por un pliegue del peritoneo entre la pared anterior del recto y la
pared posterior del útero; también se conoce como fondo de saco de Douglas.
fontanela:
espacio en el unión de las suturas que conectan los huesos craneanos fetales.

gelatina de Wharton:
material blanquecino y gelatinoso que rodea los vasos umbilicales dentro del cordón.
gen:
factor en un cromosoma responsable de las características hereditarias de los hijos.

gonadotrofina coriónica humana:

hormona producida por las vellosidades coriónicas que sirve como marcador
biológico en las pruebas de embarazo.
hematoma:
acumulación de sangre en el tejido blando.
heterocigótico:
presencia de dos genes diferentes en el mismo sitio en cromosomas pareados.
hiperinsulinemia:
estado prediabéatico marcado por resistencia a la insulina.
hipoxia:
reducción en la disponibilidad de oxígeno para los tejidos o el feto.
homocigótico:
presencia de dos genes iguales en el mismo sitio en cromosomas pareados.

incremento:

798
período de fuerza progresiva de una contracción uterina
índice lecitina-esfingomielina:
medición de la relación entre lecitina (que aumenta marcadamente alrededor de las 35 semanas de gestación) y
esfingomielina (que permanece estable) que se utiliza como indicador de maduración pulmonar fetal; también
se conoce como índice L/E.

inducción del trabajo de parto:

comienzo artificial del trabajo de parto.
inseminación artificial:
introducción mecánica de espermatozoides de un compañero o donante en el orificio
cervical.
intensidad:
la fuerza de una contracción uterina (si se mide con un dispositivo de presión
intrauterina, se mide y registra en milímetros de mercurio [mm Hg]; si se mide
externamente, se puede utilizar una medición relativa).

intervalo:
período entre el fin de una contracción uterina y el comienzo de la siguiente
contracción uterina.
involución:
reducción del tamaño uterino luego del parto; puede tardar hasta 6 semanas.
lanugo:
cabello fino y suave que cubre al feto entre las 20 semanas de gestación y el
nacimiento.

lecitina:
un fosfolípido surfactante que reduce la tensión superficial y aumenta la elasticidad
tisular pulmonar; su presencia en el líquido amniótico se utiliza para determinar la
maduración pulmonar fetal.
leucorrea:
secreción vaginal blanquecina o amarillenta

línea terminal:
línea imaginaria que separa la pelvis verdadera de la pelvis falsa.
líquido amniótico:
líquido que rodea al feto, derivado principalmente del suero materno y la orina fetal.
loquios:
secreción que ocurre luego del parto formada por el desprendimiento de la decidua
uterina.

lutropina:
hormona producida por la adenohipófisis que estimula la ovulación y el desarrollo del
cuerpo lúteo.

799
madurez:
reblandecimiento y adelgazamiento del cuello uterino como preparación para el
trabajo de parto activo.
maniobra de Ritgen:
presión manual aplicada a través de periné hacia el occipucio de la cabeza mientras el
feto se está extendiendo y emergiendo durante el nacimiento.

meiosis:
proceso por el cual las células germinales se dividen y reducen su número de
cromosomas a la mitad.
mifepristona:
un antagonista de la progesterona que impide la implantación del óvulo fertilizado;
también llamada RU-486.

miometrio:
capa muscular media del útero que está compuesta de hasta tres capas de músculo liso
involuntario.
mitosis:
procesos de división de células somáticas en el cual una célula se divide pero ambas
células hijas tienen el mismo número de cromosomas que la primera.
moldeado:
deformación de la cabeza fetal causada por el desplazamiento de las suturas en
respuesta a la presión ejercida por la pelvis materna y el canal de parto durante el
trabajo de parto y el nacimiento.

neonato:
un lactante entre el nacimiento y el día 28.
nidación:
implantación del óvulo fecundado en el endometrio uterino.
oligohidramnios:
líquido amniótico intensamente reducido y altamente concentrado.
ovocito:
óvulo incompletamente desarrollado.
ovogénesis:
formación y desarrollo del óvulo.

papel de nitrazina:
papel tratado utilizado para detectar pH que se utiliza para determinar la presencia de
líquido amniótico.
péptido C:

800
un indicador enzimático de hiperinsulinemia temprana.
perimetrio:
capa serosa externa del útero.

perlas de Epstein:
quistes epiteliales pequeños, blancos y firmes sobre el paladar duro del neonato.
polihidramnios:
cantidad anormalmente grande de líquido amniótico en el útero (más de 2 000 mL).

premonitorio:
que sirve como una advertencia.
primordial:
que existe en la forma más primitiva.
puerperio:
intervalo entre el parto y 6 semanas después de éste.

puntuación de Bishop:
método para valorar la dilatación, el borramiento, la consistencia y la posición
cervical y la estación fetal para determinar la disposición para la inducción del trabajo
de parto.
radiación:
pérdida de calor corporal hacia un objeto sólido que no está en contacto directo.

rugosidades:
pliegues en la musa vaginal y el escroto.
saco amniótico:
membrana que contiene al feto y al líquido durante la gestación.
semen:
secreción blanca y viscosa de los órganos reproductivos masculinos compuesto por
espermatozoides y líquidos nutritivos eyaculados a través de la uretra peneana.

signo de Homans:
dolor en la pantorrilla ante la extensión de la pierna y la dorsiflexión de pie que es un
signo temprano de tromboflebitis.
signo de ojos de muñeca:
movimiento de los ojos de un neonato en la dirección opuesta a la cual se hace girar
la cabeza; este reflejo típicamente desaparece luego de 10 días de vida extrauterina.
síndrome de Down:
anomalía que consiste en la existencia de un tercer cromosoma, en lugar del par
normal (trisomía 21), que característicamente resulta en un retraso mental y una
apariencia física alterada.

801
situación:
relación entre el eje longitudinal del feto y el eje longitudinal de la madre.
subinvolución:
fracaso del útero para volver al tamaño normal tras el parto.

suturas:
áreas estrechas de tejido flexible sobre el cuero cabelludo fetal que permiten un ligero
ajuste durante el descenso a través del canal de parto.
temperatura corporal basal:
temperatura cuando el metabolismo corporal es mínimo, usualmente por debajo de
36.7 ºC antes de la ovulación y por encima de 36.7 ºC luego de la ovulación.

teratógeno:
cualquier droga, virus, radiación u otro factor no genético que puede causar
malformación fetal.
transferencia intratubárica de gametos:
colocación de un óvulo y espermatozoides en el extremo de la trompa uterina
mediante un laparoscopio; también llamada fertilización in vivo.
transferencia intratubárica del cigoto:
fertilización del óvulo fuera del cuerpo materno, seguido por la reimplantación del
cigoto dentro de la trompa uterina por vía laparoscópica.

trastorno congénito:
trastorno presente en el nacimiento que puede ser causado por factores genéticos o
ambientales.
trastorno hereditario:
trastorno transmitido de una generación a la siguiente.
trisomía:
trastorno en el que existe un cromosoma triplicado en lugar de presentar el patrón
duplicado normal.
tocotransductor:
dispositivo mecánico externo que transforma una cantidad física en otra, más
frecuentemente utilizado para capturar frecuencias cardíacas fetales y transmitir y
registrar el valor en un monitor fetal.

802
 Índice alfabético de materias
Nota: f se refiere a una figura; c se refiere a un cuadro; en negrita se refiere a páginas
en color.

A
Aborto completo, 290
Aborto espontáneo
embarazo de alto riesgo, 289-292
educación de la paciente, 292
tipos, 290
Aborto fallido, 290
Aborto habitual, 290
Aborto incompleto, 290
Aborto inducido, 92-94
Aborto inevitable, 290
Aborto por solución salina, terminación del embarazo, 94
Aborto séptico, 290
Abstinencia, 63
Ácido fólico
alimentos ricos en, 238
durante el embarazo, 195, 236
Acinos lobulillares, 41f
Actitud fetal, 296-297, 296c
Actividad uterina, control, 335
Acupuntura, dolor durante el trabajo de parto, 354
Adecuado para la edad gestacional (AEG), 540
Alimentación con biberón
asistencia, 449-451
leche de fórmula, 448-451
leche materna, 446-448
Alivio del dolor
farmacológico, 354-360
no farmacológico, 347-354
Alteración de las defensas corporales, parto por cesárea, 37-373
Altura de la presentación, encajada, 305-306, 306f
Altura uterina
a lo largo del embarazo, 118f
valoración prenatal, 167f
Ambientes para el parto, 3
Amenaza de aborto, 290
Amenorrea, 108
American Nurses Association (ANA), Maternal Child Health Nursing Practice Division, 2
Amniocentesis, en el cuidado prenatal, 178-181
Amniotomía, para la estimulación del trabajo de parto, 309-310
Ampolla, 32
Análisis de orina, materno, cuidado prenatal, 175-176
Análisis séricos, maternos, 176-178
Andrógenos, 34
Anemia falciforme, embarazo de alto riesgo, 285-289, 287f
Anemia por déficit de hierro, embarazo de alto riesgo, 256-260
Anestesia epidural lumbar, durante el trabajo de parto, 355-359, 357f
Anestesia local, durante el trabajo de parto, 359-360

803
Anestesia por infiltración local, durante el trabajo de parto, 360, 360f
Anestesia raquídea, durante el trabajo de parto, 359
Anestesia regional, durante el trabajo de parto, 355-359
Anfetaminas, efectos sobre los recién nacidos, 533
Anillo inguinal externo, 30f
Anillo inguinal interno, 30f
Ano
femenino, 36f, 37f
masculino, 30f
Anomalías placentarias, 405-407
formaciones anormales, 406f
Anovulación hipergonadotrófica, 97
tratamiento, 100
Anovulación hiperprolactinémica, 97
tratamiento, 100
Anovulación normogonadotrófica, 97
tratamiento, 99
Antecedentes ginecológicos, embarazo de alto riesgo y, 213-214
Antecedentes obstétricos
embarazo de alto riesgo y, 213-214
embarazo, 20
posparto, 428
prenatal, 153, 158-160
Anticoncepción de emergencia. Véase Pastilla del día después
Anticoncepción, 61-62. Véase métodos y dispositivos específicos
anticonceptivos orales combinados, 72-75
consejos para enseñar, 62
de emergencia, 75-76
dispositivo intrauterino (DIU), 78-80
inyecciones de medroxiprogesterona, 78
método de barrera, 81-88. Véanse los tipos específicos
método intravaginal, 76-77
métodos de planificación familiar naturales, 63-72
métodos implantables, 81
métodos, 63-88
parches anticonceptivos transdérmicos, 77
pastilla del día después, 75-76
Anticonceptivos. Véase Anticonceptivos orales
antecedentes de la paciente y, 61
elección de, 61
implementación, 62
valoración prenatal, 157-158
Anticonceptivos implantables, 81
Anticonceptivos orales monofásicos, 75-72
Anticonceptivos orales trifásicos, 72-75
Anticonceptivos orales, combinados, 72-75
consejos para enseñar, 73
Antígeno de superficie de la hepatitis B (HbsAg), 186
Aorta, fetal, C8
Aparato cardiovascular
materno, cambios fisiológicos en el embarazo, 125-129
neonatal, adaptación, 486
Aparato digestivo
materno
embarazo de alto riesgo y, 215
neonatal, adaptación, 487
cambios fisiológicos en el embarazo, 132-135
Aparato reproductor
materno, cambios fisiológicos durante el embarazo, 115-120
neonatal, adaptación, 490

804
Aparato reproductor femenino, 35-43, 36-37f. Véase órganos específicos
eventos en el ciclo reproductivo, 44-45, 45f
Aparato respiratorio
materno, cambios fisiológicos durante el embarazo, 123-125
neonatal, adaptación, 484-486
Aparato urinario, cambios durante el embarazo, 129-132
Apertura de las glándulas de Skene, 36f, 38
Apertura del conducto de Bartholin, 36f
Apetito, cambios durante el embarazo, 134
Aplicación de calor y frío, durante el trabajo de parto, 353-354
Aplicación de un agente de maduración, para la estimulación del trabajo de parto, 312-313
Apnea de la prematurez, 561
Arañas vasculares, 137
Aréola, 41f
Arterias umbilicales, C8
Association of Women’s Health, Obstetric, 2
Aumento de la actividad, inicio del trabajo de parto, 315
Aurículas, fetales, C8
Autoimagen (estima), nacimiento por cesárea, 373-374

B
Baño de Sitz, utilización en el cuidado posparto, 435
Benzodiacepinas, retirada neonatal, 531
Blastocisto, 49
Blastómeros, 49
Boca y faringe, neonatal, valoración, 505
Boca, materna
cambios fisiológicos en el embarazo, 132
cuidado prenatal, 164
Bolsa y máscara de reanimación, recién nacido, 519
Bombeo de mamas, 446-448
a batería o electricidad, 447
bomba manual, 447
Botella peri, cuidado perineal posparto, 434
Bromocriptina, 100

C
Cabeza, valoración en el recién nacido, 503-504
Calambres de piernas, segundo y tercer trimestres, 207
Calcio, durante el embarazo, 196-197
Calentador radiante, 525f
Calorías, durante el embarazo, 194
Calostro, 438
Cambios de actividad, durante el tercer trimestre, 147
Cambios en la imagen corporal, durante el tercer trimestre, 147-148
Cambios en la sexualidad, durante el tercer trimestre, 147-148
Cambios en la visión, durante el embarazo, 164
Cambios endometriales
cambios fisiológicos durante el embarazo, 117
ciclo reproductivo femenino, 44, 45f
Cambios hematológicos, durante el embarazo, 128
Cambios hormonales, ciclo reproductivo femenino, 44, 45f
Cambios ovulatorios, ciclor reproductivo femenino, 44, 45f
Cánula nasal, oxígeno para el recién nacido, 520
Capuchón cervical, 85-86, 85f
Catéter de presión intrauterina (CPIU), para el control de la frecuencia cardíaca fetal, 342

805
Células de Leydig, 34
Cérvix, 37f, 38, C1, C5
cambios fisiológicos durante el embarazo, 118-119
Ciclo menstrual, 42-43
antecedentes en la valoración prenatal, 157
cambios ováricos y uterinos durante, C2
lactancia y, 439
Cigoto, 28, 47, 49
Cinc, durante el embarazo, 198
Circulación fetoplacentaria, 56
Circulación uteroplacentaria, 55
Circulación, en el embarazo, 127
fetoplacentaria, C8
Circuncisión, 522-526
enseñar el cuidado adecuado, 525
Circunferencia torácica, valoración neonatal continua, 500-501
Climaterio, 42
Clítoris, 36f, 37f, 38, C1
Clomifeno, 99
Coagulación, en el embarazo, 127
Coito interrumpido, 70, 72
Comadrona, 350-351
Compañero para el parto (instructor), 350-351
Complicaciones. Véase trastornos específicos
período de posparto, 455-483
síndrome de aspiración de meconio, 554
Concentración y visualización, relajación durante el trabajo de parto, 348, 350
Concepción, 28-59
cuestiones éticas y legales, 22
problemas para la, 95
Conducto arterioso permeable, recién nacido pretérmino, 560
Conducto arterioso, fetal, C8
Conducto deferente, 30f, 31, C4
Conducto deferente, C4
Conducto eyaculador, 30f, C4
Conducto venoso, fetal, C8
Conductos excretores (galactóforos), 41, 41f
Conductos galactóforos, C5
Congestión nasal, molestias del primer trimestre, 202
Congestión, mamas en el posparto, 430
Conocimiento del momento de ovulación, 70-71
Constantes vitales
maternos, durante el cuidado prenatal, 162
neonatales, valoración continua, 498
Consumo de alimentos, cambios durante el embarazo, 134
Contracción hipertónica, 393, 395, 395f, 397-398
oxitocina y, 397f
Contracción hipotónica, 393-395, 395f, 397, 399
Contracciones de Braxton-Hicks, 114
inicio del trabajo de parto, 315-316
segundo y tercer trimestres, 209
Contracciones. Véase Contracciones uterinas
Contracciones incoordinadas, 394, 396, 398, 400
Contracciones uterinas. Véase tipo específico de contracción
comparación y contraste, 395f
dolor, 345
fuerza ineficaz, 392-400
palpación durante el trabajo de parto, 316
sin relajación, 334
Contrapresión, durante el trabajo de parto, 354

806
Control electrónico externo continuo, durante el trabajo de parto, 333, 366
Control hormonal
desarrollo reproductivo masculino, 34-35
femenino, 42-43
Corazón
materno, cuidado prenatal, 165
neonatal, valoración, 507
Cordón umbilical, C5
anomalías, 413-414
prolapso, 414-416, 415f, C7
Corion, 54, 54f
Corion frondoso, 54, 54f
Corion leve, 54, 54f
Corona, 29, 30f, C4
CPAP, utilización en el recién nacido, 520-521
Crecimiento vascular, cambios fisiológicos durante el embarazo, 118
Cribado prenatal, 21
Cuarta fase del trabajo de parto, 329-330
Cuello
materno, cuidado prenatal, 164
neonatal, valoración, 506
Cuerpo cavernoso, 30f, C4
Cuerpo del útero, 37f
Cuerpo esponjoso, 30f, C4
Cuerpo lúteo, cambios durante el embarazo, 52
Cuestiones éticas y legales, 20-25
Cuidado centrado en la familia, 6-10
Cuidado prenatal, 150-211
cálculo de la fecha probable de parto, 158
consejos para la entrevista, 152
control de constantes vitales, 162
pre embarazo, 150
valoración física, 161-170
valoración por semanas, 163
valoración, 151-170
Cultura afroamericana, prácticas de maternidad, 18
Cultura árabe-americana, prácticas de maternidad, 18
Cultura asiática-americana, prácticas de maternidad, 17
Cultura hispanoamericana, prácticas de maternidad, 17-18
Cultura nativa americana, prácticas de maternidad, 17

D
Decidua, cambios durante el embarazo, 53, 54, 54f
Déficit de ácido fólico y anemia, 236-238
Depresión posparto, 426-427, 462
Desarrollo de la figura materna, segundo trimestre, 145
Desarrollo de la figura paterna, segundo trimestre, 145
Desarrollo embrionario, 50, 50f
Desarrollo fetal, 28-59
estadíos, 48-52
Desarrollo preembrionario, 49, 49f
Desarrollo sexual, masculino, 34-35
Descenso fetal, inicio del trabajo de parto, 314
Descenso, movimientos cardinales del trabajo de parto, 324, 325f
Desprendimiento prematuro de placenta, 216-220, 218f
Desproporción cefalopélvica (DCP), 367-370, C6
Determinación de la actividad fetal, 175
Diabetes mellitus

807
 clasificaciones, 226
embarazo de alto riesgo y, 226-232
embarazo y, 214
temas para enseñar, 232
Diafragma, 83-85
inserción, 84f
Diagnóstico de enfermería
en el proceso de enfermería, 12
garantizar un plan de cuidados exitoso, 14
Diámetro conjugado diagonal, 169-170, 169f
Diámetro conjugado verdadero, 169
Diferencias culturales
dolor durante el trabajo de parto, 347
efectos sobre el embarazo, 15-16, 17-18
efectos sobre la aceptación del embarazo, 139
incidencia de fenilcetonuria, 556
origen étnico e hiperbilirrubinemia, 549
valoración en el cuidado prenatal, 154
Dilatación y extracción al vacío (D&E), 93-94
Dilatación, fuente de dolor, 345
Dinámica familiar, embarazo y, 18-19
Disnea crónica, en el embarazo, 124, Displasia broncopulmonar (DBP), recién nacido de pretérmino, 560
Dispositivo intrauterino (DIU), 78-80
Distensión, fuente de dolor, 345
Distinción fetal, aceptación del embarazo, 139
Donación de embriones, 103
Donación de óvulos, 101-102
Drogadicción, materna, síndrome de abstinencia neonatal y, 529-536

E
Eclampsia, 238-244
Ecografía
evaluación de la frecuencia cardíaca fetal, 174f
prueba prenatal, 171-175
signos de embarazo, 114-115
Ectodermo, 50, 50f
Edad gestacional, 493-497
Edad materna, embarazo de alto riesgo, 213
Edema de tobillo, segundo y tercer trimestres, 205
Electrodo en espiral, para el control de la frecuencia cardíaca fetal, 341-342
Embarazo
alimentos a evitar, 193
antecedentes médicos y obstétricos de la madre, 20
cambios anatómicos durante, C5
cambios estructurales en los ovarios y el útero, 52-57
cambios fisiológicos, 115-137
cambios psicosociales, 138-148
creencias culturales y, 15-16
de alto riesgo. Véase Embarazo de alto riesgo
definición, 47
dinámica familiar y, 18-19
drogadicción en, 529-536
ectópico. Véase Embarazo ectópico
edad y estado de saludo de otros miembros de la familia, 19
efectos de la edad materna, 15
fases de la aceptación, 139
los signos, 109-111c
minimización de las molestias, 199-209, 200

808
 planificado versus no planificado, 16
promoción de la aceptación del, 140-142
puntos de vista del sureste asiático, 154
recursos sociales y económicos, 19
respuesta familiar a, 15-21
signos fisiológicos, 107-115
signos positivos, 114-115
signos presuntos, 108-112, 109-111c
signos probables, 110c, 113-114
sistema de clasificación, 159
terminación electiva de, 92-94
tres períodos del, 2
valoración por semanas, 163
Embarazo de alto riesgo, 212-294
aborto espontáneo, 289-292
anemia falciforme, 285-289, 287f
anemia por déficit de hierro, 256-260
déficit de ácido fólico y anemia, 236-238
desprendimiento prematuro de placenta, 216-220, 218f
diabetes mellitus, 226-232
ectópico, 232-236
enfermedad cardíaca, 221-226, 222c
enfermedad trofoblástica gestacional, 244-247
enfermedades de transmisión sexual y, 280-281, 281-285c
hiperemesis gravídica, 253-256
hipertensión arterial, 238-244
infección por VIH, 249-253
múltiple, 264-268
placenta previa, 268-272, 269f
rotura prematura de membranas, 276-279
síndrome HELLP, 248-249
trabajo de parto prematuro, 272-276
Embarazo ectópico, 232-236
sitios, 233f
Embarazo en el sudeste asiático, 154
Embarazo molar. Véase Enfermedad trofoblástica gestacional
Embarazo múltiple (gestación), alto riesgo, 264-268
Embolismo de líquido amniótico, 366-367
Encajamiento, en presentación fetal, 305-306, 306f
Encarnación completa, aceptación del embarazo, 139
Endodermo, 50, 50f
Endometrio, 37f
Enfermedad cardíaca
clasificación, 222c
embarazo de alto riesgo y, 215, 221-226
Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), signos de, 80
Enfermedad trofoblástica gestacional, embarazo de alto riesgo, 244-247
Enfermedades genéticas, embarazo de alto riesgo y, 215-216
Enfermería materno-neonatal
cuestiones éticas y legales, 20-25
objetivos, 2
proceso, 11-15
promoción de la aceptación del embarazo, 140-142
roles y funciones, 3-5
Enterocolitis necrosante (ECN), recién nacido de pretérmino, 560-561
Entrevista con la paciente, prenatal, 152
Epidídimo, 30f, C4
Eructos, 450-451
incorporar para, 451f
Escala de depresión posparto (EDP), 466

809
Escenario hogareño para el parto, 3
Escenarios para la atención, 3
Escroto, 30-31, 30f
Espalda
cuidado prenatal, 165
segundo y tercer trimestres, 207
Espermatogénesis, 33
Espermatozoide, C3
Espermatozoides, 32-33, 43, 46f, 47
Esqueleto, cambios fisiológicos durante el embarazo, 135
Estado fetal, control intermitente durante el trabajo de parto, 332
Esterilización tubárica, 90-92, 91f
no quirúrgica, 92
Estetoscopio ultrasónico Doppler, 174f
Estilos de paternidad, 143-144
expresivo, 143
instrumental, 144
observador, 143
Estimulación del trabajo de parto, 306-313
condiciones para, 306-307
métodos, 307-313
Estimulación mamaria, para la estimulación del trabajo de parto, 307
Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, durante el trabajo de parto, 354
Estómago e intestinos
cambios fisiológicos en el embarazo, 132-133, 133f
embarazo de alto riesgo y, 215
Estreñimiento, segundo y tercer trimestres, 206
Estrías gravídicas, 112, 112f, 136
Estrógenos, análisis sérico en el cuidado prenatal, 176
Estructura familiar, 6-8. Véase tipo específico
reproducción, salida e incorporación de miembros de la familia, 10
Estructuras pélvicas
femeninas, C1
masculinas, C4
Estudios sanguíneos, cuidado prenatal, 184-189
Eugenesia, 23-24
Evaluación de resultados, en el proceso de enfermería, 15
Examen cervical
borramiento y dilatación, 343f
durante el trabajo de parto, 342-344
Exploración pélvica, valoración prenatal, 166-170, 168f
Expulsión placentaria, tercera fase del trabajo de parto, 328-329
Expulsión, movimientos cardinales del trabajo de parto, 325f, 327
Extensión, movimientos cardinales del trabajo de parto, 325f, 326
Extremidades
maternas, valoración prenatal, 165
neonatales, valoración, 509

F
Factores del bebé
diagnóstico de enfermería, 12
valoración, 11
Factores del estilo de vida
embarazo de alto riesgo y, 215
entrevista prenatal, 153-155
Factores familiares
diagnóstico de enfermería, 12
efectos sobre la aceptación del embarazo, 139-140

810
 respuesta al embarazo, 15-21
valoración, 11
Factores maternos
diagnóstico de enfermería, 12
valoración, 11
Factores psicológicos
embarazo de alto riesgo y, 215
embarazo, 138-148
entreviste prenatal, 153
Falta de aire, segundo y tercer trimestres, 208
Familia adoptiva, 8
Familia comunal, 8
Familia de acogida, 8
Familia en cohabitación, 7
Familia extendida o multigeneracional, 7
Familia mixta, 8
Familia monoparental, 7
Familia nuclear, 6-7
Familia, definición, 5
Fase activa del trabajo de parto, 320, 321c
Fase de transición del trabajo de parto, 322
Fase latente del trabajo de parto, 319-320
Fatiga
primer trimestre, 203
signo de embarazo, 111
Fecha probable de parto (FPP), 158
Fecundación in vitro-transferencia embrionaria (FIV-TE), 22, 100-102, 102f
Fecundación, 43-47, 46f, C3
Fenilcetonuria (FCU), 555-557
Fetoscopia, 174, 183
Fibrinógeno, durante el embarazo, 129
Fimbrias, 37f
Fisiología neonatal, 485c
Flexión o extensión, actitud fetal, 296-297, 296c
Flexión, movimientos cardinales del trabajo de parto, 324, 325f
Flujo plasmático renal, durante el embarazo, 130
Flujo vaginal, molestia del primer trimestre, 203-204
Flúor, durante el embarazo, 198
Fondo uterino, 37f
palpación en el período posparto, 431
Foramen, oval, fetal, C8
Fórceps de Piper, 388-389, 389f
Fósforo, durante el embarazo, 195-197
Fototerapia, 552
Frecuencia cardíaca
materna, en el embarazo, 126, 165
neonatal, valoración continua, 498
Frecuencia cardíaca fetal (FCF), 170-171
audible, 115
cambios, 335, 338-339f
clasificaciones de control, 340
control, 332
control electrónico, 334
control electrónico externo continuo, 340
dispositivos, 341f
episódico o periódico, 335
valoración de tira electrocardiográfica, 334-339
valoración, 174f
valores de referencia, 335
identificación de irregularidades, 337-338f

811
 variabilidad, 335, 336c
Frecuencia miccional
en el embarazo, 108
molestias del primer trimestre, 202
Frecuencia respiratoria, valoración neonatal, 498
Fuentes de dolor, en el trabajo de parto, 345-346
Función circulatoria, parto por cesárea, 373
Función orgánica, parto por cesárea, 373
Función renal, durante el embarazo, 130-131

G
Gasto cardíaco, en el embarazo, 126
Gemelos dicigóticos, 265f
Gemelos monocigóticos, 265f
Genes de diseño, 24
Genitales, neonatales, valoración, 508-509
Gestación múltiple, 402-405
Gestación, 47
Glande peneano, 30f, C4
Glándula hipófisaria, cambios fisiológicos en el embarazo, 122
Glándula paratiroides, cambios fisiológicos en el embarazo, 122
Glándula prostática, 30f, 32, C4
Glándula suprarrenal, cambios fisiológicos en el embarazo, 123
Glándula tiroides, cambios fisiológicos en el embarazo, 122
Glándulas bulbouretrales, 32, C4
Glándulas de Cowper, 32
Glándulas mamarias, 41
Glándulas reproductivas accesorias, sistema reproductivo masculino, 32
Glucosa
cambios durante el embarazo, 131
excreción en el embarazo, 132
Gonadotrofina coriónica humana (GCh), 52, 113
análisis séricos en el cuidado prenatal, 176-178
en la enfermedad trofoblástica gestacional, 247
Grande para la edad gestacional (GEG), 498, 540-542
Granuloma piógeno del embarazo, 137
Grasas, durante el embarazo, 195
GTPAL, 159-161
GTPALM, 159-161

H
Halo de oxígeno, recién nacido, 520
Hemograma completo, prenatal, 184-185
Hemorragia, posparto, 456-462
Hemorroides, segundo y tercer trimestres, 206
Hepatitis B, estudios sanguíneos en el cuidado prenatal, 186
Herencia, 24
Heroína, abstinencia neonatal, 531
Herramienta de valoración de la edad gestacional de Ballard, 494-497c
Hidrocefalia, 546-548
Hierro
durante el embarazo, 128-129, 197-198
método de inyección en Z, 259f
suplementos, 269
Hígado, cambios fisiológicos en el embarazo, 134
Hiperbilirrubinemia, 548-552

812
 grupos étnicos, 549
Hiperemesis gravídica, embarazo de alto riesgo, 253-256
Hipertensión gestacional
cambios asociados con, 240c
embarazo de alto riesgo, 238-244
intervenciones de emergencia, 242
sulfato de magnesio, 243
Hipertensión inducida por el embarazo. Véase Hipertensión gestacional
Hipnosis, dolor durante el trabajo de parto, 354
Hipoglucemia, durante el ejercicio, 231
Hipotensión, supina, 127f
Histeroscopia, 104
Histerotomía, 94
Historia clínica
embarazo de alto riesgo e, 214-215
embarazo, 20
en la valoración prenatal, 151-161
Historia familiar
embarazo de alto riesgo y, 216
en la valoración prenatal, 156-157
Hormona estimulante de células intersticiales, 34
Hormona folitropina (FSH), 34
Hormona lutropina (LH), 34

I
Ictericia, hiperbilirrubinemia en recién nacidos, 550
Implantación, C3
Implementación, en el proceso de enfermería, 15
Incertidumbre, en el primer trimestre, 142
Incisión vertical de cesárea, 374-375
Incompatibilidad Rh. Véase Isoinmunización
Incubadora, 515f
Índices de mortalidad materna, 1-2
Índices de mortalidad, 1-2
Indigestión/acidez estomacal, segundo y tercer trimestres, 204-205
Infección por Candida, durante el embarazo, 119
Infección puerperal
posparto, 467-471
prevención, 468
Infecciones de transmisión sexual (ITS), embarazo de alto riesgo, 280-281, 281-285c
Infecundidad, 22, 94-104
tasas en aumento, 95
causas específicas de género, 96-97
opciones de tratamiento, 98-104 Véase tratamiento o procedimiento específico
Ingestión de líquidos, durante el embarazo, 199
Inicio del trabajo de parto, 313-318
signos de trabajo de parto verdadero, 316-318
signos y síntomas preliminares, 314-316, 314c
Inserción velamentosa del cordón, 406f
Insomnio, segundo y tercer trimestres, 208
Intento de trabajo de parto después de cesárea, 374
Investigación con tejido fetal, 23
Involución, 424
Isoinmunización
embarazo de alto riesgo, 206-264
patogenia de, 262f

813
L
Labios menores, 35, 36f, 38
Labos mayores, 35, 36f
Lactancia materna, 439-446. Véase Alimentación con biberón, con leche materna
asistencia con, 442-446
nutrición materna y, 441-442
posiciones, 443f
Lactancia, 436-439, 438f
ciclo menstrual y, 439
Lactógeno placentario humano (LPH), 56
Laparoscopia, por infertilidad, 103-104
Leche de fórmula
asistencia alimenticia, 449-451
tipos, 448-449
Leche materna
alimentación con biberón con, 446-448
almacenamiento, 448c
composición de, 436, 438
extracción manual, 445
Leucorrea, molestia del primer trimestre, 203-204
Línea negra, 111-112, 112f
Lóbulo glandular, 41f
Longitud cefalocaudal, valoración neonatal continua, 501
Loquios, posparto, 432-433

M
Maduración del cérvix, inicio del trabajo de parto, 316
Mamas, 41, 41f
cambios en el embarazo, 108
cambios fisiológicos en el embarazo, 119-120
congestión, 430
cuidado prenatal, 164
cuidado, período de posparto, 451-452
dentro y fuera del embarazo, 121f
examen posparto, 429
lactación, 436-439, 438f
mastitis posparto, 471-474
sensibilidad en el primer trimestre, 203
Maniobras de Leopold, 172-173f
Manipulación genética, 23-24
Mareos, segundo y tercer trimestres, 208
Marihuana, efectos en el recién nacido, 532
Masajes terapéuticos
patrones de effleurage, 353f
relajación durante el trabajo de parto, 349
Mastitis
posparto, 471-474
prevención, 473
Maternidad sustituta, 22-23
Meato uretral
femenino, 36f, 38
masculino, 30f
Medicación, materna, efectos sobre el recién nacido, 493
Medroxiprogesterona, 78
Médula espinal, neonatal, valoración, 509-510
Melasma, 112, 112f
Menarca, 35

814
Menopausia, 42-43
Mesodermo, 50, 50f
Metabolismo de hidratos de carbono, durante el embarazo, 119
Metabolismo de lípidos, cambios durante el embarazo, 135
Metabolismo proteico, cambios durante el embarazo, 135
Metadona, abstinencia neonatal, 532
Método anticonceptivo de la temperatura corporal basal (TCB), 65-66
educación para la paciente, 68
Método anticonceptivo del moco cervical, 66-68
Método anticonceptivo del ritmo, 64
Método anticonceptivo intravaginal, 76
Método anticonceptivo sintotérmico, 68-70
Método de Billings (moco cervical), 66-67
Método de inyección en Z, 259f
Métodos de planificación familiar naturales, 63-72
coito interrumpido, 70, 72
conocimiento del momento de ovulación, 70
método del calendario, 65f
método del ritmo, 64
método sintotérmico, 66-70, 69f
moco cervical, 66-68
realización de prueba casera de ovulación, 71
temperatura corporal basal, 65-6
Mifepristona, en aborto inducido médicamente, 93
Minerales, durante el embarazo, 196-199
Minipíldora, 72-73
Miometrio, 37f
Modelado, neonatal, 503
Mola hidatiforme. Véase Enfermedad trofoblástica gestacional
Molestia abdominal, segundo y tercer trimestres, 209
Monte del pubis, 35, 36f
Mórula, 49
Movimiento fetal, 115
Movimientos cardinales del trabajo de parto, 324-327, 325f
Muerte fetal intrauterina, 400-402
Muestra percutánea de sangre umbilical (MPSU), 182-183
Multigrávida, 159
Multípara, 159
Músculo elevador del ano, C1
Músculos, cambios fisiológicos durante el embarazo, 135-136
Musicoterapia, relajación durante el trabajo de parto, 349-350

N
Naloxona, uso en recién nacidos, 535
Nariz
cuidado prenatal, 164
neonatal, valoración, 504-505
Náuseas matutinas, 134, 201-202
Náuseas y vómitos
en el embarazo, 108, 134
molestias del primer trimestre, 201-202
Nervios, cambios fisiológicos durante el embarazo, 136
Neumonía por Pneumocystis carinii, profilaxis neonatal, 545
Neuropatías por atrapamiento, 138
Nevos, desarrollo durante el embarazo, 137
Núcleo, C3
Nucléolo, C3
Nutrición neonatal, en el período de posparto, 439-452

815
 alimentos a evitar en el embarazo, 193
en el cuidado prenatal, 191-199
en el tratamiento de la diabetes, 230
en la valoración prenatal, 155
Nutrientes, excreción en el embarazo, 132

O
Occipito anterior derecha (OAD), posición fetal, 297
Occipito izquierdo anterior (OIA), posición fetal, 297
Oídos
maternos, cuidado prenatal, 164
neonatales
cribado neonatal universal de la audición, 506
valoración, 505
Ojos
maternos, cuidado prenatal, 164
neonatales
valoración, 504
profilaxis, 513-514
Ombligo, materno, C5
Opioides, abstinencia neonatal, 531, 532c, 535
Orificio vaginal, 36f
Origen étnico. Véase Diferencias culturales
Ovarios, 37f, 40, C1
Ovarios, 37f, 40, C1
Ovarios, 37f, 40, C1
Ovoplasma, C3
Óvulo, C3
Oxígeno
administración al recién nacido, 510
peligros, 522
Oxitocina
contracciones hipertónicas, 397f
efectos adversos, 398
para la estimulación del trabajo de parto, 310-312
prevención de complicaciones, 399

P
Páncreas, cambios fisiológicos en el embarazo, 123
Parches anticonceptivos transdérmicos, 77
Paridad materna, embarazo de alto riesgo, 213
Parteras certificadas (PC), 3-4
Parto por cesárea, 370-379, 370c
consecuencias en el sistema corporal, 372-374
indicaciones para, C6-C7
tipos de incisión, 374-375, 374f
Parto vaginal luego de un parto por cesárea, 374
Pastilla del día después (PDD), 75-76
Paternidad, aceptación y preparación, 143
Patrones de effleurage, 353f
Peloteo, 114
Pelvis androide, 168f
Pelvis antropoide, 168f
Pelvis ginecoide, 168f
Pelvis platipeloide, 168f
Pene, 29, C4

816
Pequeño para la edad gestacional (PEG), 540-542
Percepción del dolor, en el trabajo de parto, 346-347
Pérdida de calor, en el recién nacido, 516
Pérdida del tapón mucoso, signo de trabajo de parto verdadero, 317
Perfil biofísico, 184, 184c
Perimenopausia, 42-43
Perímetro cefálico, valoración neonatal continua, 500
Periné
exploración y cuidado posparto, 432-433
femenino, 36f, 38
Período de anteparto, 2
Período de posparto, 2, 423-454
amamantamiento, 439-446
autocuidado materno, 437
cambios fisiológicos, 423-425
cambios psicológicos, 425-426
complicaciones, 455-483
cuidado de las mamas, 451-452
depresión posparto, 426-427
educación de la paciente, 436
exploración física, 428-429
fases de, 426c
hemorragia, 456-462
historia de la paciente, 428
infección puerperal, 467-471
lactancia, 436-439
mastitis, 471-474
nutrición neonatal, 439-452
trastornos psiquiátricos, 462-467
trombosis venosa profunda (TVP), 474-481
valoración y cuidado continuos, 434-436
valoración, 428-434
Período fetal, 51-52, 51f
Período intraparto, 2
Peritoneo, C4
Personal de enfermería certificado (PEC), 3-4
Personal de enfermería clínica especializado (PECE), 3, 5
Personal de enfermería especializado (PEE), 3-4
Personal de enfermería especializado de la familia (PEEF), 4-5
Personal de enfermería especializado de la mujer, 5
Personal de enfermería especializado neonatal (PEEN), 5
Personal de enfermería especializado pediátrico (PEEP), 5
Personal de enfermería especializado (PEE), 4-5
Personal de enfermería especializado (PEE), 5
Personal de enfermería especializado pediátrica (PEEP), 5
Peso al nacer, 493-494
Pezón, 41f
Piel. Véase Sistema tegumentario
cuidado en el recién nacido, 514
valoración en el recién nacido, 502-503
Pirámide alimenticia, cuidado prenatal, 192f
Placenta, C5
cambios fisiológicos en el embarazo, 120-122
durante el embarazo, 55, 56f
separación en el desprendimiento placentario, 216-220, 218f
Placenta ácreta, 406f
Placenta circunvalada, 406f
Placenta en raqueta, 406f
Placenta previa, C7
embarazo de alto riesgo, 268-272, 269f

817
Placenta succenturiata, 406f
Planes para el parto, desarrollo de, tercer trimestre, 148
Planificación familiar, 60
métodos naturales, 63-72
métodos quirúrgicos, 88-92
Planificación, en el proceso de enfermería, 13
Posición de costado, para el amamantamiento, 443f
Posición de cuna, para el amamantamiento, 443f
Posición de rugby, para el amamantamiento, 443f
Posición de Sims, 205-206
Posición fetal, 297-298, 380-390
abreviaturas, 298c
Posición occipitoposterior, 380, 383-387
Posicionamiento, relajación durante el trabajo de parto, 348
Prácticas de maternidad, creencias culturales y, 17-18
Preeclampsia, 238-244
Preparación para la paternidad, durante el tercer trimestre, 147
Prepucio del clítoris, 36f, 38
Prepucio, 30f
Presentación cefálica de bregma, 300f
Presentación cefálica de cara, 302, 382-384, 386, 389
Presentación cefálica de frente, 300f, 301-302, 380
Presentación cefálica de mentón, 300f, 302
Presentación cefálica de vértice, 300, 300f
Presentación cefálica, 298, 300f
Presentación compuesta, 300f, 304
Presentación de hombros, 300f, 304
Presentación fetal, 295-306, 380-390
anormalidades de, C6
clasificación de, 300-301f
determinación de, 299f
encajamiento, 305-306, 306f
factores primarios, 296-298
problemática, 380-383
tipos, 298-305
Presentación podálica, 301f, 302-303, 381-382, 382f, 383, 385, 387-389
Presentación podálica completa, 301f, 303
Presentación podálica de pie, 301f, 303-304
Presentación podálica de rodilla, 301f
Presentación podálica franca, 301f, 303
Presentación podálica incompleta, 301, 303-304
Presentaciones de gemelos, 403f
Preservativo. Véase Preservativo femenino; Preservativo masculino
Preservativo femenino, 87-88, 87f
Preservativo masculino, 86-87
Presión sanguínea
materna
baja, posparto, 461
en el embarazo, 126
neonatal, valoración continua, 500
cambios psicológicos, 141-144
minimización de molestias, 201-204
Primera fase del trabajo de parto, 318-322
Primeros movimientos fetales, 111, 175
Primigesta, 159
Primípara, 159
Proceso familiar interrumpido, como un diagnóstico de enfermería, 13
Productos espermicidas, 81-82
Progesterona, en el embarazo, 126
Prolactina, 426

818
Prostaglandinas, cambios fisiológicos en el embarazo, 122
Protección solar, recién nacidos, 490
Proteínas, durante el embarazo, 194-195
Prueba de α-fetoproteína (AFP), estudios sanguíneos en el cuidado prenatal, 187
Prueba de Coombs indirecta, estudios sanguíneos en el cuidado prenatal, 185
Prueba de estrés por contracción mediante estimulación del pezón, 191
Prueba de estrés por contracciones (PEC), preparto, 190
Prueba de tolerancia oral a la glucosa
embarazo de alto riesgo, 229c
en el cuidado prenatal, 188
Prueba de VDRL y reagina plasmática rápida, 187
Prueba sin estrés (PSE), en el cuidado prenatal, 189-190
Pruebas de cribado con anticuerpos, estudios sanguíneos en el cuidado prenatal, 185
Pruebas de embarazo caseras, 113
Pruebas de laboratorio, embarazo, 113
Pruebas prenatales, 170-191
Pruebas serológicas, estudios sanguíneos en el cuidado prenatal, 187
Psicosis posparto, 465-467
Psicosis posparto, 465-467
Pubertad, masculina, 34
Puerperio, 2, 423
Pulmones
fetales, C8
maternos, cuidado prenatal, 165
neonatales, valoración, 507
Puntuación de Apgar, 491-493, 492c
Puntuación de Bishop, 308c

R
Reabsorción tubular renal, función durante el embarazo, 131
Recién nacido de alto riesgo, 529-571
Recién nacido de pretérmino
de alto riesgo, 557-562
educación de los padres para sobrellevar la situación, 562
Recto, C1
exploración posparto, 432-433
femenino, 37f
masculino, 30f
valoración prenatal, 165
Recuento de leucocitos, durante el embarazo, 129
Reflejo de bajada de leche, 428
Regla de Nägele, 48
Respuesta al esfuerzo
ayuda a la paciente, 393
parto por cesárea, 372
Retención de líquidos, durante el embarazo, 130
Retinopatía del prematuro (ROP), 560
Rotación externa, movimientos cardinales del trabajo de parto, 325f, 326-327
Rotación interna, movimientos cardinales del trabajo de parto, 325f, 326
Rotura espontánea de membranas, signo de trabajo de parto verdadero, 317-318
RPM (rotura prematura de membranas)
educación de la paciente, 279
embarazo de alto riesgo, 276-279

S
Saco vitelino, cambios durante el embarazo, 55

819
Saco y líquido amnióticos
cambios durante el embarazo, 53
datos de laboratorio, 180c
Segunda fase del trabajo departo, 322-327
Segundo trimestre
cambios psicosociales, 144-146
molestias, 204-209
Senos galactóforos (ampollas), 41, 41f
Separación placentaria, tercera fase del trabajo de parto, 327-328
Sífilis, prueba en el cuidado prenatal, 187
Signo de Chadwick, 114
Signo de Goodell, 114
Signo de Hegar, 114
Signos positivos del embarazo, 114-115
Signos presuntos del embarazo, 108-112, 109-111c
Signos probables del embarazo, 110c, 113-114
Síndrome de abstinencia neonatal, 529-536
Síndrome de abstinencia neonatal, 529-536
Síndrome de alcoholismo fetal (SAF), 537-540
características faciales comunes, 538f
marihuana y, 532
Síndrome de aspiración de meconio, 552-555
complicaciones, 554
Síndrome de dificultad respiratoria (SDR)
del recién nacido pretérmino, 560, 563-566
del recién nacido, 505
Síndrome HELLP, embarazo de alto riesgo, 248-249
Sínfisis del pubis, 30f, C1, C5
femenina, 37f
Sistema de irrigación, cuidado perineal posparto, 433
Sistema de Puntuación de Abstinencia Neonatal, 533
Sistema ductal, reproductivo masculino, 31-32
Sistema endocrino, cambios fisiológicos en el embarazo, 120-123
Sistema hematopoyético, neonatal, adaptación, 489
Sistema hepático, neonatal, adaptación, 489
Sistema inmunológico
materno, cambios fisiológicos en el embarazo, 137-138
neonatal, adaptación, 488
Sistema musculoesquelético
materno, cambios fisiológicos durante el embarazo, 135-136
neonatal, adaptación, 490
Sistema nervioso
materno, cambios fisiológicos en el embarazo, 138
neonatal
valoración, 510
Sistema renal, neonatal, adaptación, 487
Sistema reproductivo masculino, 29-35, 30f, C4. Véase también órgano o estructura específicos
Sistema tegumentario. Véase Piel
materna
cambios durante el embarazo, 111-112, 112f, 136-137
valoración prenatal, 165
neonatal, adaptación, 490
Sistema termogénico, neonatal
adaptación, 487-488
cuidado, 514-518
Situación fetal, 297, 297c
Situación transversa, 383
Socialización, miembros de la familia, 9
Sodio, durante el embarazo, 198
Somatomamotrofina coriónica humana, 121

820
 análisis séricos en el cuidado prenatal, 176-177
Sulfato de magnesio, administración en la hipertensión gestacional, 243
Suturas, neonatales, 503

T
Tabiques fibrosos, 41f
Tamaño fetal, parto difícil y, 390-391
Tamaño y peso, valoración neonatal continua, 500-501, 501f
Taquipnea transitoria del recién nacido (TTN), 567-569
Tareas familiares, 9
distribución de recursos, 9
división del trabajo, 9
mantenimiento del orden, 10
mantenimiento físico, 10
protección de la motivación y la moral, 11
socialización, 9
ubicación de los miembros en la sociedad, 10-11
Tasa de filtración glomerular (TFG), durante el embarazo, 130, 202
Tasas de mortalidad infantil, 1-2
Técnicas de relajación, durante el trabajo de parto, 348
Técnicas de respiración, durante el trabajo de parto, 351-353
Temperamento, efectos en la aceptación del embarazo, 140
Temperatura axilar, valoración neonatal continua, 499
Temperatura rectal, valoración neonatal continua, 499
Terbutalina, en el trabajo de parto prematuro, 275
Tercer trimestre
cambios psicosociales, 146-148
molestias, 204-209
Tercera fase del trabajo de parto, 327-329
Terminación electiva del embarazo, 92-94
Termorregulación, recién nacido, 514-518
Termorreguladores, 515f
Testículos, 30f, 31
Testosterona, 34
Título de anticuerpos antirrubéola, estudios sanguíneos en el cuidado prenatal, 185-186
Tocotransductor, 341f
Tórax, neonatal, valoración, 507
TPAL, 159-161
Trabajo de parto
anomalías placentarias, 405-407
complicaciones, 365-422
contracciones uterinas ineficaces, 392-400
control, 331
cuestiones de comodidad y sostén, 344-361
educación de la paciente, 411
efectos del tamaño fetal, 390-391
factores de riesgo, 331c
fases, 318-330
gestación múltiple, 402-405
intervenciones de enfermería para confort y sostén, 360-361
muerte fetal intrauterina, 400-402
precipitado, 396
preparación para, tercer trimestre, 148
pretérmino, 407-413
procedimientos de enfermería, 330-361
promoción del trabajo de parto productivo, 394
Transferencia embrionaria a madre sustituta, 103
Transferencia intratubárica de gametos, 103

821
Transición de roles, aceptación del embarazo, 139
Trastornos de alto riesgo neonatal, 529-571
drogadicción, 529-536
fenilcetonuria, 555-557
hidrocefalia, 546-548
hiperbilirrubinemia, 548-552
infección por VIH, 542-546
nacimiento pretérmino, 557-562
síndrome de aspiración de meconio, 552-555
síndrome de dificultad respiratoria, 563-566
taquipnea transitoria, 567-569
variaciones de tamaño gestacional, 540-542
Trastornos psiquiátricos, posparto, 462-467. ver también trastorno específico
Triple cribado, estudios sanguíneos en el cuidado prenatal, 188
Trombosis venosa profunda (TVP)
embolismo pulmonar, 480
femoral, 475, 476c
pélvica, 476, 477
posparto, 474-481
prevención, 478
Trompa uterina, 37f, 40, C1
Tubérculo de Montgomery, 41f
Tuberosidad isquiática, 170
Túnica albugínea, 31
Túnica vaginal, 31

U
Uréter, C1, C4
función durante el embarazo, 131
Uretra
femenina, 37f
masculina, 30f
Útero, 37f, 40, C1, C5
agrandamiento como signo de embarazo, 111
cambios durante el ciclo menstrual, C2
cambios estructurales durante el embarazo, 52-57
cambios fisiológicos durante el embarazo, 116-117
exploración posparto, 429-431
inversión, 419-420
rotura, 416-419
sangrado en una paciente embarazada, 118

V
Vagina, 37f 38, C1, C5
cambios fisiológicos durante el embarazo, 119
Vaina mitocondrial, C3
Valoración conductual del recién nacido, 511-512
Valoración de pies a cabeza, cuidado prenatal, 162-166
Valoración y cuidado neonatal, 510
administración de oxígeno, 517-522
circuncisión, 622-526
conductual, 511-512
continuo, 497-501
cuidado físico, 513-517
de pies a cabeza, 502-510
grande para la edad gestacional, 498

822
 neurológico, 510
pretérmino, 497
valoración inicial, 491-497
Valoración, en el proceso de enfermería, 11-12
Variaciones en el tamaño gestacional, 540-542
Varicocelectomía, 103
Vasa previa, 406f
Vasectomía, 89-90, 89f
Vejiga
femenina, 37f
función durante el embarazo, 131
masculina, 30f
Vejiga, C1, C4, C5
Vellosidades coriónicas, 54, 54f
muestra de (MVC), 170, 181-182, 181f
Vena cava inferior, fetal, C8
Vena cava superior, fetal, C8
Vena portal, fetal, C8
Vena umbilical, C8
Venas varicosas, segundo y tercer trimestres, 205-206
Versión cefálica externa, 383f
Vesícula biliar, cambios fisiológicos en el embarazo, 134
Vesícula seminal, varón, 30f, 32, C4
VIH
factores de riesgo para la transmisión perinatal, 543
infección
embarazo de alto riesgo, 249-253
en recién nacidos, 542-546
pruebas, estudios de laboratorio en el cuidado prenatal, 186-187
Vinculación prenatal, segundo trimestre, 146
Vitaminas
ácido fólico, 238
durante el embarazo, 195-196
Vitaminas prenatales, para prevenir el déficit de ácido fólico, 238
Volumen sanguíneo, cambios durante el embarazo, 128

Z
Zidovudina, complicaciones en el recién nacido, 545
Zona pelúcida, C3

823
Órganos pélvicos femeninos
La pelvis femenina incluye estructuras reproductoras, urinarias y digestivas. Las
estructuras reproductoras incluyen los genitales internos y los genitales externos. Las
influencias hormonales determinan el desarrollo y la función de estas estructuras y
afectan la fecundidad y la capacidad de tener hijos.

824
Cambios ováricos y uterinos durante el ciclo menstrual
El hipotálamo, los ovarios y la hipófisis secretan hormonas que generan el
crecimiento y el desprendimiento del endometrio durante el ciclo menstrual. En
condiciones normales, éste ocurre cada 28 días, aunque puede variar entre 22-34 días.
El ciclo está regulado por niveles fluctuantes de hormonas que, a su vez, son
reguladas mediante mecanismos de retroalimentación negativa y positiva en los que
intervienen el hipotálamo, la hipófisis y los ovarios.
Los cambios hormonales del ciclo menstrual desencadenan una serie de cambios
en el endometrio, como se describe a continuación:
• Fase premenstrual (preovulatoria): el endometrio se exfolia y se desprende
• Fase proliferativa (folicular) y ovulación: el endometrio prolifera
• Fase lútea (secretora): el endometrio se engrosa y se vuelve secretor preparándose
para la implantación del óvulo fecundado
• Fase premenstrual: en ausencia de fecundación, los niveles de estrógeno y
progesterona disminuyen y el endometrio se desprende

825
Fecundación e implantación
Durante la ovulación, se libera un óvulo desde el ovario hacia la trompa uterina, por
donde viaja hacia el útero. Si están presentes, los espermatozoides se desplazan a
través de la trompa uterina, donde se encuentran con el óvulo.
Si un espermatozoide penetra el óvulo, ocurre la fecundación y el producto se
llama cigoto. Éste sigue viajando hacia el útero, y se divide muchas veces hasta que
se convierte en un blastocisto. Cuando el blastocisto llega al útero, se implanta en la

826
pared uterina y continúa su desarrollo durante los siguientes 9 meses.

Estructuras pélvicas masculinas

En el varón, las estructuras pélvicas incluyen los órganos digestivos, reproductivos y
urinarios. Estas estructuras están ilustradas más abajo.

827
La mujer embarazada
Como resultado de la actividad hormonal, las mamas pueden duplicar su tamaño
durante el embarazo. Durante este período, el tejido graso es ampliamente
reemplazado por tejido glandular y las glándulas mamarias adquieren la capacidad de
secretar leche.
Durante el tercer trimestre, el fondo uterino llega hasta la apófisis xifoides.
Además, el útero tiene una forma ovalada. Sus paredes musculares se vuelven cada
vez más delgadas a medida que aumenta de tamaño. En algunas mujeres, el útero se
agranda tanto, que el ombligo materno protruye.

828
Indicaciones para el parto por cesárea
Un parto por cesárea es la extracción del feto a través de una incisión abdominal. Es
un procedimiento quirúrgico que se realiza en ciertas ocasiones en las que el parto
vaginal supondría un problema para la madre o el feto. Los trastornos que pueden
requerir parto por cesárea incluyen una presentación fetal anómala, desproporción
cefalopélvica (DCP), placenta previa, casos selectos de desprendimiento de placenta
y prolapso del cordón umbilical. También se puede realizar un parto por cesárea en
casos de sufrimiento fetal.

829
830
831
Circulación fetal
Debido a que los pulmones fetales no funcionan hasta después del parto, la sangre
fetal recibe oxígeno de la placenta. La circulación fetal difiere de la neonatal en el
hecho de que tres derivaciones evitan el hígado y los pulmones y separan la
circulación sistémica de la pulmonar. Estas derivaciones incluyen:
• Conducto venoso: la vía circulatoria que permite a la sangre evitar el hígado
• Foramen oval: abertura en el tabique intersticial que dirige la sangre desde la

832
aurícula derecha hacia la
aurícula izquierda
• Conducto arterioso: conexión tubular que desvía la sangre de la circulación
pulmonar
Debido a estas derivaciones, la vena umbilical transporta sangre oxigenada y las
arterias umbilicales transportan sangre desoxigenada.

833
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Índice
Titlepage 2
Copyright 3
Contenidos 4
Colaboradores 5
Colaboradores de la edición anterior 6
Prefacio 7
1 Introducción a la enfermería materno-neonatal 9
2 Concepción y desarrollo fetal 48
3 Planificación familiar, anticoncepción e infecundidad 89
4 Adaptaciones fisiológicas y psicosociales al embarazo 152
5 Cuidado prenatal 210
6 Embarazo de alto riesgo 298
7 Trabajo de parto y parto 413
8 Complicaciones del trabajo de parto y el parto 507
9 Cuidado de posparto 590
10 Complicaciones del período de posparto 632
11 Valoración y cuidado neonatal 670
12 Trastornos neonatales de alto riesgo 725
Apéndices e índice 781
Valores de laboratorio para pacientes embarazadas y no embarazadas 783
Requerimientos diarios dietarios maternos seleccionados 784
Valores normales de laboratorio neonatal 787
Taxonomía II de NANDA-I 790
Glosario 795
Índice alfabético de materias 803

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