FORMULARIO UNICO DE TRAMITE (F. U.
T)
(R. M. Nº 0249-95-ED)
SOLICITA: PERMIMISO POR HORAS – 25-11-2022
1. SUMILLA
2. DESTINATARIO, DEPENDENCIA O AUTORIDAD A QUIENES SE DIRIGE:
SEÑORA DIRECTORA DE LA IE “TÚPAC AMARU II” – SAN PEDRO DE CHAULÁN – HCO.
3. DATOS DEL USUARIO:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
ROSELL PÉREZ ALEJO CARLOS
4. CARGO ACTUAL: CENTRO DE TRABAJO: LUGAR: DIST: PROV:
PROF. X HORAS IE “TÚPAC AMARU” CHAULÁN SP-CHAULAN HUÁNUCO
5. D. N. I. 04059097 6. TELEFONO: 973419198 7. CODIGO MODULAR: 1004059097
8. DOMICILIO DEL USUARIO (CALLE. JR. DISTRITO, PROVINCIA)
JR. PROGRESO – CASA DEL MAESTRO S/N – SAN PEDRO DE CHAULÁN
9. FUNDAMENTACIÓN DEL PEDIDO.
Que, encontrándome delicado de salud y en búsqueda de atención de emergencia en essalud, recurro a
su digno despacho con la finalidad de solicitar permiso por horas (7:30 – 8:50 am) horario en que debo
revisar y ordenar documentos en la función de coordinador pedagógico.
Agradezco anteadamente su amable atención a la presente por de JUSTICIA.
10. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:
San Pedro de Chaulán, 24 Noviembre del 2022.
13. FIRMA:
ALEJO CARLOS ROSELL PÉREZ
PROF. X HORAS IE “TA-II”-CHAULÁ