PROGRAMAS DE REALIDAD VIRTUAL PARA LA MEJORA DE LAS

HABILIDADES SOCIALES EN EL TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA:

UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA

TRABAJO DE FIN DE MASTER

Master Universitario en Psicología General Sanitaria

Ortiz Ganza, Marta

Tutora: Maitane García Martín

En Santander, a 2 de febrero de 2022.

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2
 Índice

1.   Introducción------------------------------- página 5

2.   Objetivo----------------------------------- página 9

3.   Método------------------------------------ página 9

4.   Resultados--------------------------------- página 10

5.   Discusión--------------------------------- página 20

6.   Conclusiones----------------------------- página  24  

7.   Referencias---------------------------------página 25

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 Resumen

El trastorno del espectro autista (TEA) es un trastorno del neurodesarrollo

caracterizado, entre otras, por alteraciones en la interacción social. En la actualidad, es
creciente el uso de la realidad virtual como terapia, y su uso para la instrucción de
habilidades sociales en la población TEA parece sugerente. El objetivo del presente
estudio es revisar la evidencia científica y comprobar la efectividad de la intervención
en habilidades sociales a través de la RV en las personas con TEA. Método: Se realizó
una búsqueda en diferentes bases de datos de las cuales, tras aplicar criterios de
inclusión y exclusión se seleccionaron 24 estudios. Los resultados muestran una
evidencia poco consistente debido a la escasez de estudios con metodologías sólidas, no
obstante, se han encontrado indicios de que dicha intervención es prometedora y supone
un interesante campo de investigación.

Palabras clave: Trastorno del espectro autista, TEA, realidad virtual,

habilidades sociales, interacción social, intervención, revisión sistemática.

Abstract

Autism spectrum disorder (ASD) is a neurodevelopmental disorder

characterized by alterations in social interaction. Currently, the use of virtual reality as a
therapy is growing and its use for the instruction of social skills in the ASD population
seems relevant. The objective of this study is to review the scientific evidence and
verify the effectiveness of the VR intervention of social skills for the ASD population.
Method: A search was carried out in different databases. After applying inclusion and
exclusion criteria, 24 studies were selected. Results show little consistent evidence due
to the scarcity of studies with solid methodologies, however, indications have been
found that this intervention is an interesting investigation field.

Keywords: Autism spectrum disorder, ASD, virtual reality, social skills,

social interaction, systematic review.

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 1.   Introducción

El Trastorno del Espectro Autista (TEA) es un trastorno del neurodesarrollo con

un grupo heterogéneo de alteraciones, pero con dos rasgos comunes: alteraciones en la
comunicación y la interacción social, así como la presencia de patrones restrictivos y
repetitivos de comportamiento. Entre las alteraciones en la comunicación y la
interacción social destacan la falta de reciprocidad socioemocional, deficiencias en el
entendimiento de las relaciones sociales y deficiencias en la comunicación no verbal.
Asimismo, al hablar de patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento se hace
referencia a inflexibilidad de rutinas, comportamientos estereotipados, intereses
restringidos e hiper/hiporeactividad a estímulos sensoriales (American Psychologist
Asociation [APA], 2013).

Dentro de este trastorno existen diferentes tipologías. En primer lugar, el DSM-

V (APA, 2013) en base a la severidad establece la siguiente clasificación: necesitan
ayuda muy notable, necesitan ayuda notable o necesitan ayuda. Este manual también
establece clasificación entre personas con TEA con o sin alteración del lenguaje y
personas con TEA con o sin discapacidad intelectual.

A día de hoy, no existe una respuesta evidente acerca de su etiología, no

obstante, parecen haberse encontrado factores genéticos, que junto con otros factores
exógenos podrían causar alteraciones en el desarrollo de la corteza cerebral y estar
relacionados con el desarrollo del trastorno (Ruggieri y Arberas, 2018; Santos y Santos,
2021).

Respecto a la epidemiología, las últimas revisiones de estudios al respecto,

muestran una prevalencia de entre 0.5 y 1% a nivel mundial (Agrawal et al., 2018;
Zúñiga et al., 2017), no obstante, en los últimos 30 años, se observa una tendencia al
alza en la incidencia o en el diagnóstico (Contini et al., 2019; Málaga et al., 2019;
Zúñiga et al., 2017). Asimismo, la prevalencia del trastorno varía en base al género,
presentando una ratio de tres varones por cada mujer (Agrawal et al., 2018; Yáñez,
2021).

El diagnóstico del TEA suele realizarse los primeros años de vida, entre los 12 y
24 meses, aunque dependiendo de la severidad se detectarán los signos antes o después.
Entre los signos que pueden indicar la presencia de TEA durante el primer año de vida,

5
se encuentra: falta de interés social, retrasos en el desarrollo del lenguaje, patrones de
juego peculiares y patrones de comunicación anómalos (APA, 2013).

Una de las áreas más afectadas en las personas con TEA es la social. Debido a
las características de la patología, estas personas van a presentar alteraciones
importantes en la forma de relacionarse, presentando poco dominio de las habilidades
sociales (Keeffe et al., 2021; Reyes et al., 2020).

El nivel de afectación en el ámbito social de las personas con TEA va a estar

relacionado con el nivel de severidad del trastorno, aquellas personas con TEA que
precisen ayuda más notoria van a presentar mayor alteración en reciprocidad socio-
emocional, menor entendimiento de las relaciones sociales y mayor rigidez cognitiva
(García-Franco et al., 2019; Reyes et al., 2020).

En este sentido, cabe destacar que, la alteración de la reciprocidad socio-

emocional, supone presentar acercamientos sociales peculiares, así como fracasos en la
conversación cotidiana y disminución de afectos, emociones e intereses compartidos
(García-Franco et al., 2019). En esta línea, los estudios de “la teoría de la mente” (Frith
y Frith, 2005), revelan que la causa de esto se encuentra en que las personas con TEA
tienen dificultad para comprender los estados mentales de las otras personas, así como
las propias. Asimismo, esta falta de entendimiento de las emociones o estados mentales
de los demás, supone una falta de capacidad empática, lo que a nivel social también
supondría carencias en las habilidades de resolución de conflictos, monopolización de la
conversación, excesiva sinceridad, falta de normas de cortesía etc. (Kimura et al., 2020;
Mensi et al., 2018; Ommeren et al., 2017; Pohl et al., 2019).

Por otro lado, la falta de entendimiento de las relaciones sociales que presentan
las personas con TEA, provoca que presenten dificultades para ajustar su conducta a los
diferentes escenarios sociales, así como desinterés por mantener contactos o establecer
relaciones (Radley et al., 2020; Reyes et al., 2020).

Asimismo, se ha encontrado que la falta de imaginación y la rigidez cognitiva

característica del TEA está estrechamente ligado al desempeño social. A mayor
imaginación y menor rigidez cognitiva, habrá mayor capacidad de entablar
conversaciones y proponer diferentes temas, y por lo tanto, mejores habilidades sociales
(Wilson et al., 2018; Puerto-Cuadros, 2017).

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 Asimismo, la afectación en el ámbito social de las personas con TEA va a
depender de otras variables. Por un lado, el grado de afectación en las habilidades
sociales, dependerá de las capacidades comunicativas (verbales y no verbales) de las
que disponga la persona. En primer lugar, será determinante si presenta o no afectación
en el lenguaje. Aquellas personas con mejor desarrollo del lenguaje presentarán una
mejor comunicación y consecuentemente podrán llevar a cabo interacciones más
funcionales (Levinson et al., 2020; Miranda et al., 2020; Rodas et al., 2017). Del mismo
modo, la comunicación no verbal de las personas con TEA también suele estar alterada,
presentando conductas características como la falta de contacto ocular, falta de
expresividad, estereotipias, tono de voz característico etc., que dificultarán las
interacciones sociales (Cartaya-Zamora et al., 2020; Franchini et al., 2018; Luna et al.,
2020).

Otro factor determinante de las habilidades sociales de las personas con TEA
será el grado de afectación intelectual. Existe una correlación entre el Cociente
Intelectual (CI) de las personas con TEA y el grado de disfuncionalidad de las
interacciones sociales. Concretamente, se ha visto que aquellas con CI más bajo,
presentan mayores problemas de interacción social (Bundock y Hewitt, 2017; Moody y
Laugeson, 2020). Además, aquellas personas con TEA con discapacidad intelectual van
a presentar mayor dificultad a la hora de asimilar conocimientos en los programas de
instrucción de habilidades sociales (Bundock y Hewitt, 2017; Dubreucq et al., 2021;
Monahan et al., 2021).

En la actualidad, los tratamientos que reciben las personas con TEA se basan en
la disminución de las características determinantes del trastorno. Dichos tratamientos
son muy variados, habiendo resultado eficaces diferentes intervenciones, entre ellas,
terapia psicológica, psicoeducativa, sensorial y/o farmacológica (Esteban y Marín,
2018; Klin y Jones, 2018; Pérez y Pérez, 2018)

Respecto a la intervención psicológica, se ha demostrado que, los programas de

entrenamiento en habilidades sociales, proporcionan a las personas con TEA, no solo
destrezas sociales, sino que también les empodera y reduce la ansiedad a la hora de
aplicarlo en diferentes contextos cotidianos (Hassan et al., 2018; Ip et al., 2018; Tseng
et al., 2020). Hasta ahora, la principal terapia para instruir habilidades sociales a las
personas con TEA ha sido la terapia cognitivo-conductual, ya que es la que cuenta con
mayor evidencia científica probada tanto en menores como en adultos sin discapacidad

7
intelectual, presentando un tamaño del efecto grande (Babb et al., 2021; National
Institute for Health and Care Excellence [NICE], 2013, 2014). En esta, destacan las
técnicas de modelado, exposición y role-playing. No obstante, la tendencia actual es a
introducir métodos inmersivos e interactivos (Thai et al., 2018). En este sentido, las
intervenciones en realidad virtual son cada vez más comunes, habiendo mostrado éxito
en numerosas patologías como fobias, trastorno de estrés post traumático, trastornos del
neurodesarrollo, daños neurocognitivos etc. (Howard y Gutworth, 2020; Fernández-
Álvarez et al., 2019; Wiederhold y Riva, 2019).

La realidad virtual (RV) es un método que trata de crear entornos simulados,

pero con apariencia real que provocan una sensación de inmersión total en el usuario,
permitiéndole hacer frente situaciones temidas, evocando diferentes estados
emocionales, así como producir diferentes aprendizajes (Díaz-Pérez y Florez-Lozano,
2018). Asimismo, la RV proporciona ambientes interactivos en los cuales, a diferencia
del mundo real, el psicoterapueta/ investigador es capaz de controlar los estímulos
proporcionados (Brito y Vicente, 2018). Dicho entorno es generado gracias a materiales
tecnológicos, normalmente unas gafas de realidad virtual que irán conectadas a un
dispositivo inteligente que disponga de la plataforma de aplicación (Wiederhold y Riva,
2019).

Respecto a las intervenciones en realidad virtual en personas con TEA, podemos

encontrar revisiones sistemáticas como la de Berenguer et al. (2020) donde concluyen
resultados prometedores en el desarrollo de estas terapias para dicha población, ya que
han recopilado evidencia científica a favor de su utilización y seguridad en el colectivo.
Asimismo, en la revisión de Bozgeyikli et al. (2018) apuntan que la RV podría ser
especialmente efectiva en personas con TEA debido a las dificultades que presentan a la
hora de mantener el contacto visual con las personas reales. En este sentido, Thai et al.
(2018) entienden la RV como un entorno seguro donde los usuarios interaccionan,
suponiendo un paso intermedio entre la realidad y la imaginación. También es
interesante destacar la revisión sistemática de Mesa-Gresa et al. (2018) donde estudian
las intervenciones generales en RV sobre población con TEA y sugieren una evidencia
moderada.

No obstante, hasta el día de hoy, no existe una revisión sistemática que estudie la
eficacia de programas de RV sobre las habilidades sociales en población TEA, por lo
que, en base a lo anteriormente expuesto, un estudio que revise las investigaciones sobre

8
este tema, parece de gran relevancia tanto para la práctica clínica como para el ámbito
de investigación.

2.   Objetivo

1.   Analizar la efectividad de los programas de realidad virtual para la mejora de las

habilidades sociales de la población con TEA.

2.   Revisar los estudios científicos publicados en el último lustro, que apliquen la

realidad virtual con personas con TEA para la mejora de las habilidades sociales.

3.   Método

El presente estudio se basa en el modelo PRISMA (Moher et al., 2009) con el fin
de llevar a cabo de manera científica, sistemática y empírica esta revisión.

Para el desarrollo del estudio, se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica el día
27 de octubre de 2021 en las bases de datos SCOPUS, Web Of Sciences, Pubmed y
ERIC. La búsqueda fue la siguiente: ("Autism spectrum disorder" OR "ASD" OR
autism ) AND ( "augmented reality" OR "virtual reality" ) AND ( "social skills" OR
"social abilities").

Los criterios de inclusión de artículos a esta revisión se establecieron de acuerdo

con el modelo PICO (Eriksen y Frandsen, 2018): 1. Population: que presentasen
población con diagnóstico de TEA basado en pruebas psicométricas válidas y de
acuerdo con los manuales DSM-5 o CIE-10. 2. Intervention: que presentasen una
intervención o tratamiento basado en la Realidad Virtual. 3. Control: que presentasen al
menos un grupo experimental y otro control. No obstante, este criterio fue
posteriormente eliminado, ya que, al ser un campo de estudio novedoso, los estudios
con grupo control fueron muy escasos. 4. Outcome: únicamente se seleccionaron
aquellos estudios que ya presentasen resultados.

Por otro lado, los criterios de exclusión fueron los siguientes: 1. Que la muestra
no fuese exclusiva de población con TEA. 2. Que el objetivo no fuese la mejora de las
habilidades sociales. 3. Que no se aplicasen programas de realidad virtual 3. Que no
fuesen estudios originales (revisiones, artículos científicos, capítulos de libros, etc.). 4.
Que no llevasen a cabo medidas antes y después de la intervención. 5. Que el estudio
presentase una antigüedad superior a 5 años.

9
 4.   Resultados

De las cuatro bases de datos se obtuvieron un total de 188 referencias, de las

cuales, tras eliminar los duplicados, resultaron 131. Posteriormente, se llevó a cabo una
primera criba en base al título y el resumen de los estudios, siguiendo los criterios de
inclusión y exclusión. De este cribado resultaron 32 artículos (ver figura 1).

Estos 32 artículos fueron leídos en profundidad en base al texto completo y de

nuevo se eliminaron siete por no cumplir los criterios estipulados. Los 24 estudios
restantes se incorporaron en la presente revisión sistemática y se procedió al análisis de
los mismos (ver tabla 1 de ANEXO 1).

Figura 1. Flujograma del proceso de selección de estudios.

Nº de citas
identificadas en
las búsquedas
n=188

Nº de citas
Nº de citas tras excluidas tras la
eliminar lectura del
duplicados abstract n= 99
n=131

Nº de artículos completos
Nº total de eliminados por razones:
articulos 1. No resultados n=2
revisados a texto
2. No medidas de habilidades
completo n= 32 sociales n=1
3. No diagnóstico CIE/ DSM n=2
4. No medidas pre-post n=2
Nº total de
artículos
incluidos en el
estudio n=24

4.1 Muestra

Respecto al tamaño de la muestra de los estudios revisados, cabe señalar que la

mayoría de ellos son estudios preliminares o de caso único, con muestras pequeñas, a
excepción de cuatro de los estudios, que presentan muestras más amplias (N> 40)
(Kouhbanani et al., 2021; McCleery et al., 2020; Yuan y Shing, 2018).

La muestra total de este estudio cuenta con 391 participantes.

10
 De ellos 313 están diagnosticados con TEA en base a los criterios del manual
DSM-V o CIE-10. El resto de participantes son pertenecientes a grupos controles de
comparación sin ningún trastorno (n=78) (Bozgeyikli et al., 2017; Wedyan et al., 2021;
Zhao et al., 2021).

Por otro lado, ciertos estudios de esta revisión, también recogen grupos
controles en lista de espera, formados por personas con diagnóstico TEA pero que no
reciben ninguna intervención (Fernández y Lorenzo, 2020; Ke et al., 2020; Kouhbanani
et al., 2021; Yuan y Shing, 2018) o grupos controles activos con intervención en
habilidades sociales pero llevados a cabo sin RV (Kouhbanani et al., 2021; Lecciso et
al., 2021; Lorenzo et al., 2019). Los 12 estudios restantes no presentan grupo control.

Dentro de los participantes de los grupos experimentales, la mayoría de los

artículos (79.19%) incluyen únicamente participantes sin discapacidad intelectual, con
un cociente intelectual (CI) superior a 70 (Abdelmohsen y Arafa, 2021; Bozgeyikli et
al., 2017; Fernández y Lorenzo, 2020; Hsu y Lee , 2020; Ke et al., 2020; Ke y Moon,
2018; Kouhbanani et al.,2021; Liu et al., 2017; Lee et al., 2019; Lee et al., 2021;
Malinverni et al., 2017; McCleery et al., 2020; Moon y Ke, 2021; Tsai et al., 2021;
Wang et al.,2018; Wedyan et al., 2021; Yang et al., 2018; Yuan y Shing, 2018; Zhao et
al., 2021). Sin embargo, en los estudios de Charlton et al. (2020) y Lorenzo et al. (2019)
(8.3%) no son excluidos los sujetos con discapacidad intelectual. El 12.5% restante son
artículos que no especifican el CI (Keshav et al., 2018; Lecciso et al., 2021; Schmidt y
Glaser, 2021).

Respecto a la edad, la mayor parte de los estudios (87.5%) aplican las

intervenciones en población infantil entre los 3 y los 14 años. Únicamente, tres estudios
utilizan una muestra con participantes adultos (Bozgeyikli et al., 2017; McCleery et al.,
2020; Yang et al., 2018).

Asimismo, la muestra de esta revisión es claramente predominante masculina,

presentando una mayor ratio de varones en todos los estudios cuyas muestras
especifican el género.

4.2 Metodología

Todos los estudios revisados utilizan medidas pre-postest para evaluar las
habilidades sociales, no obstante, algunos estudios presentan también un seguimiento

11
meses después (Abdelmohsen y Arafa, 2021; Bozgeyikli et al., 2017; Kouhbanani et al.,
2021; Lee et al., 2021; Tsai et al., 2021).

Por otro lado, las variables evaluadas en los estudios revisados son diversas. A
continuación, se mencionan aquellas que aparecen repetidas en al menos dos artículos
de esta revisión (ver tabla 2).

Variables aptitudinales: Son aquellas que miden la capacidad, el desempeño y

los conocimientos de los participantes sobre habilidades sociales. Estas son:
reconocimiento emocional, reconocimiento social, habilidades conversacionales,
resolución de conflictos, reciprocidad socio-emocional, expresión gestual, expresión
emocional, participación social, iniciación social y contacto visual.

De estas podemos destacar dos ámbitos: competencias socio-emocionales y

competencias de interacción social.

Dentro del ámbito socio-emocional encontramos las siguientes variables:

reconocimiento emocional, reconocimiento social, reciprocidad socio-emocional
expresión gestual y expresión emocional.

Dentro del ámbito de interacción social se distinguen las siguientes variables:

habilidades conversacionales, resolución de conflictos, interacción social, iniciación
social y contacto visual.

Variables actitudinales: Son aquellas que miden las actitudes de los

participantes sobre las intervenciones aplicadas, así como la adecuación de la
intervención a la población TEA: aceptación, participación, viabilidad y usabilidad.
Dichas variables únicamente son evaluadas después de la intervención.

12
Tabla 2. Variables estudiadas en los artículos de la revisión.

Tipo Ámbito Variable Número de

estudios

APTITUDINAL 38

Competencias 17
socio-emocionales

Reconocimiento 5
emocional

Reconocimiento social 2

Expresión emocional 4

Reciprocidad 4
socioemocional

Expresión gestual 2

Competencias de 21
interacción

Interacción social 6

Iniciación social 2

Resolución de conflictos 2

Contacto visual 2

Habilidades 9
conversacionales

ACTITUDINAL 12

Aceptación 4

Participación 2

Viabilidad 3

Usabilidad 3

En lo referente a la evaluación, tanto las técnicas, como los instrumentos

aplicados fueron variados.

13
 Por un lado, se llevaron a cabo varias diferentes técnicas de evaluación
(observación, entrevista, cuestionarios, pruebas estandarizadas y pruebas de evaluación
incorporadas en el programa de realidad virtual). La observación sistemática es utilizada
para evaluar las habilidades sociales en cuatro de los estudios revisados (16%) (Tsai et
al.,2021; Malinverni et al., 2017; Fernández y Lorenzo, 2020; Charlton et al., 2020).
Asimismo, cinco artículos (20.8%) utilizan encuestas o entrevistas creadas
expresamente para dicho estudio (Abdelmohsen y Arafa, 2021; Bozgeyikli et al., 2017;
Charlton et al., 2020; Fernández y Lorenzo, 2020; Hsu y Lee, 2020). Estas entrevistas
presentan escala tipo Likert, a excepción del estudio de Fernández y Lorenzo (2020),
donde utilizan preguntas abiertas.

Respecto a los cuestionarios y pruebas estandarizadas, cabe señalar las

siguientes:

La segunda edición del Social Responsiveness Scale (SRS-2; Constantino,

2012) que es utilizada en cuatro estudios (Keshav et al., 2018; McCleery et al., 2020;
Schmidt y Glaser, 2021; Yang et al., 2018; Zhao et al., 2021). Dicha escala mide las
respuestas sociales en personas con Trastorno del Espectro Autista a partir de 2.6 años y
consta de una serie de preguntas tipo Likert que se aplican a los cuidadores de las
personas con TEA. Esta prueba presenta una validez interna alta (alfa de Cronbach de
0.87), buena fiablidad test-retest (ICC; 0.83) así como buena fiabilidad entre
evaluadores (ICC; 0.72).

Asimismo, el Cuestionario de Comunicación Social (SCQ; Rutter et al., 2019)

es un instrumento de evaluación breve que evalúa la comunicación social en los
trastornos del espectro autista mediante la observación al niño, respondido por los
padres o cuidadores a través de ítems dicotómicos. Es aplicable a partir de 4 años y
tiene una duración aproximada de 10 minutos. Dicha escala presenta una especificidad
de 0.87 y una sensibilidad de 0.62.

La Escala de Usabilidad del Sistema adaptada al Trastorno del Espectro

Autista (SUS-ASD; Parish-Morris et al., 2018) es una herramienta rápida para medir la
usabilidad y se encuentra adaptada a la población con TEA a partir de la escala SUS
(Brooke, 1996). Consiste en un cuestionario de 10 items tipo Likert con cinco
alternativas de respuesta. Presenta una fiabilidad alta (coeficiente alfa de 0.91) y buena
validez (coeficiente r= 0.822).

14
 4.3 Intervención

Respecto a los programas informáticos, cabe señalar que, únicamente, dos

estudios utilizan el mismo programa de realidad virtual (Tsai et al., 2021; Yuan y Shing,
2018). Este programa es “CAVE” y se diferencia de los demás en que no utiliza gafas
para crear los entornos, sino que utiliza unas pantallas 3D colocadas alrededor del
participante. Sin embargo, a pesar de utilizar el mismo programa para la generación de
la RV, los ambientes creados y el programa de intervención difieren el uno del otro.

En lo referido a la dinámica de las intervenciones, gran parte de los estudios

(45.83%) tratan de crear simulaciones de acciones cotidianas en contextos de
socialización. De estos, siete estudios generan diferentes situaciones cotidianas del día a
día (Bozgeyikli et al., 2017; Ke et al., 2020; Ke y Moon, 2018; Lee et al., 2021;
Malinverni et al., 2017; Moon y Ke, 2021; Yang et al., 2018). Otros artículos se centran
en aspectos más específicos, como los estudios de Tsai et al. (2021) Yuan y Shing
(2018), que simulan situaciones donde se conoce a gente nueva; o el estudio de Charlton
et al. (2020) quienes se centran en crear contextos donde se debe comenzar una
conversación. Por su parte, el estudio de Fernández y Lorenzo (2020) consta de
escenarios de interacción social cotidianos llevados a cabo en la escuela.

Respecto a la duración de las intervenciones, el número de sesiones es variado,

no obstante, la mayoría de ellos utilizan programas de entre cuatro y 16 sesiones con
duraciones de entre 30 minutos y dos horas. No obstante, los estudios de Abdelmohsen
y Arafa (2021), Ke et al. (2020), Ke y Moon (2018) y Kouhbanani et al. (2021) utilizan
programas más largos de entre 24 y 90 sesiones.

Por otro lado, las técnicas de intervención utilizadas en los diferentes

programas son bastante similares.

La técnica más utilizada en los programas de intervención en habilidades

sociales a través de la realidad virtual ha sido la técnica role-playing. El role-playing o
juego de rol consiste en simular situaciones en las cuales los participantes deberán poner
en práctica habilidades sociales dialogando con otro participante u otro avatar
representando acciones reales. Concretamente, los estudios de Bozgeyikli et al. (2017),
Charlton et al. (2020), Fernández y Lorenzo (2020), Ke et al. (2020), Ke y Moon
(2018,) Lee et al. (2021), Malinverni et al. (2017), Moon y Ke (2021), Schmidt y Glaser
(2021), Tsai et al. (2021) y Yang et al. (2018) utilizan intervenciones en las que el

15
participante deberá realizar role-playing con avatares irreales generados por el
programa. No obstante, los estudios de Wang et al. (2018) y Yuan y Shing (2018)
aplican intervenciones en las cuales, los participantes interactúan con avatares reales
que, asimismo, son sujetos que se encuentran simultáneamente participando en la
intervención. En este caso, al igual que en el anterior, las interacciones se llevan a cabo
a través de la realidad virtual.

La exposición es una técnica utilizada en terapias psicológicas que consiste en

provocar enfrentamientos con el estímulo que genera ansiedad. Dicha técnica es
utilizada en esta revisión a través de exposición en realidad virtual en tres artículos
(Fernández y Lorenzo, 2020; McCleery et al., 2020; Yang et al., 2018). En concreto,
estos estudios tratan de reducir la ansiedad que genera a las personas con TEA las
situaciones sociales, a través de la exposición a socializaciones en ambientes de realidad
virtual.

El modelado es una técnica que se utiliza para favorecer el aprendizaje. Consiste

en proporcionar un modelo experto al sujeto aprendiz, para que observe la conducta que
se quiere instaurar y posteriormente la replique. Esta revisión cuenta con tres artículos
que aplican modelado en habilidades sociales a través de sus programas de realidad
virtual (Charlton et al., 2020; Schmidt y Glaser, 2021; Wedyan et al., 2021). En estos
casos, se utiliza un avatar que tiene función de modelo. Los usuarios deberán observar
el desempeño del modelo en diferentes contextos sociales para posteriormente
asimilarlo en su repertorio de conductas y aplicarlo. Wedyan et al. (2021) utilizan esta
técnica para instruir en expresión emocional a través de un modelo que hará de
profesora. Por su parte, Charlton et al. (2020) y Schmidt y Glaser (2021) realizan una
intervención más global en la que intervienen sobre las diferentes áreas de las
habilidades sociales utilizando también modelos, que en este caso no simularan
profesores, sino personajes animados expertos en habilidades sociales.

Otros artículos utilizan como técnica, la instrucción directa en habilidades

sociales. En este caso, todos ellos son avatares que desempeñan el papel de profesores o
expertos que directamente enseñan pautas de interacción y habilidades sociales
(Abdelmohsen y Arafa, 2021; Fernández y Lorenzo, 2020; Ke et al., 2020; Ke y Moon,
2018; Malinverni et al., 2017; Schmidt y Glaser, 2021; Tsai et al., 2021; Yuan y Shing,
2018).

16
 El aprendizaje secuenciado es una técnica que se utiliza en psicología y
educación que consiste en ir aumentando progresivamente la dificultad de las tareas a
realizar, para conseguir así que el aprendizaje sea constante y la dificultad adaptada.
Esta técnica es utilizada en los estudios de Hsu y Lee (2020), Keshav et al. (2018) y
Moon y Ke (2021). Las tres intervenciones se basan en juegos que, al ir superándolos
exitosamente, darán lugar al desbloqueo de niveles de mayor dificultad.

También se han hallado cuatro estudios que han utilizado como técnica el
aprendizaje basado en preguntas, dicha intervención consiste en conseguir el
aprendizaje a través la evaluación de los conocimientos. Los estudios de Abdelmohsen
y Arafa (2021) Moon y Ke (2021) Tsai et al. (2021) realizan una previa instrucción y
posteriormente utilizan esta técnica a modo de repaso y consolidación de la memoria.
Por otro lado, el estudio de Lorenzo et al. (2019) aplica esta técnica sin una instrucción
previa, sino que, desde el principio, el participante es interrogado sobre cuestiones de
interacción social, después de cada pregunta recibe un feedback y una explicación sobre
la respuesta correcta.

Asimismo, tres artículos utilizan el aprendizaje basado en problemas. Dicha

técnica busca el aprendizaje práctico de las habilidades sociales y para ello, se expone al
sujeto a una serie de conflictos o problemas que deberá resolver (Fernández y Lorenzo,
2020; Ke et al., 2020; Ke y Moon, 2018).

Por otro lado, un estudio basa su intervención en el método TEACCH

(Kouhbanani et al., 2021). Dicha metodología de aprendizaje se basa en la enseñanza
estructurada y la utilización de claves visuales. En este sentido, también se utilizan
claves visuales para la enseñanza de las habilidades sociales en el estudio de Lee et al.
(2019) quienes clasifican las diferentes situaciones sociales por colores para facilitar el
entendimiento y la respuesta adecuada a la situación social concreta.

Por último, cabe señalar el estudio de Yuan y Shing (2018), donde aplican
técnicas de relajación para el afrontamiento de la ansiedad ante los contactos sociales.
Esta relajación es aplicada a través de la realidad virtual en un escenario diferente al del
resto de técnicas del programa, y se lleva a cabo al inicio de las sesiones.

4.4   Resultados

6.4.1 Resultados en las variables aptitudinales

17
 Dentro de este apartado cabe señalar que principalmente se obtienen resultados
en base a la existencia de diferencias significativas entre el pretest-postest. No obstante,
algunos estudios también evalúan la existencia de diferencias estadísticamente
significativas entre los grupos control y experimental.

De las 38 medidas que se llevaron a cabo sobre variables aptitudinales, en 32

ocasiones se han mostrado diferencias estadísticamente significativas entre el pretest y
el postest en los grupos experimentales.

De estas medidas, 17 se llevaron a cabo en el ámbito de competencias socio-

emocionales (Abdelmohsen y Arafa, 2021; Fernández y Lorenzo, 2020; Hsu y Lee,
2020; Ke et al., 2020; Ke y Moon, 2018; Lecciso et al., 2021; Lee et al., 2019;
Malinverni et al., 2017; Tsai et al., 2021; Wang et al., 2018; Wedyan et al., 2021; Yuan
y Shing, 2018). En 15 ocasiones se demostraron diferencias estadísticamente
significativas entre pre-postest en este ámbito.

Concretamente, la variable “expresión emocional”, ha mostrado esta

significación en los cuatro estudios en los cuales fue medida (Ke et al., 2020; Ke y
Moon, 2018; Lecciso et al., 2021; Yuan y Shing, 2018). Al igual que la variable
“reciprocidad socio-emocional”, que también ha mostrado diferencias estadísticamente
significativas entre las medidas pre-post en los estudios de Fernández y Lorenzo (2020),
Lecciso et al. (2021), Tsai et al. (2021), Yuan y Shing (2018). Por su parte, la variable
“reconocimiento emocional” muestra esta significación en los estudios de Abdelmohsen
y Arafa (2021), Malinverni et al. (2017), Tsai et al. (2021) y Wedyan et al. (2021), no
obstante, el estudio de Lecciso et al. (2021) únicamente presenta diferencias
estadísticamente significativas en esta variable en las emociones “ira” y “miedo”.

Las variables del ámbito de competencias de interacción social, fueron

evaluadas en 21 ocasiones en esta revisión (Bozgeyikli et al., 2017; Charlton et al.,
2020; Hsu y Lee, 2020; Ke et al., 2020; Ke y Moon; 2018; Keshav et al., 2018; Liu et
al., 2017; Lee et al., 2021; Lorenzo et al., 2019; Malinverni et al., 2017; McCleery et
al., 2020; Moon y Ke, 2021; Schmidt y Glaser, 2021; Wang et al., 2018; Yang et al.,
2018).

De ellas, la variable que cuenta con más respaldo científico en esta revisión es
“habilidades conversacionales” presentando diferencias significativas entre pre-postest

18
en ocho estudios (Bozgeyikli et al., 2017; Charlton et al., 2020; Hsu y Lee, 2020; Ke et
al., 2020; Ke y Moon, 2018; Keshav et al., 2018; Moon y Ke, 2021; Wang et al., 2018).

Seguida de ella, está la variable “interacción social” que presenta diferencias

estadísticamente significativas entre pre-postest en los seis estudios en donde es
evaluada (Keshav et al., 2018; Liu et al., 2017; Lee et al., 2021; McCleery et al., 2020;
Schmidt y Glaser, 2021; Yang et al.,2018).

Por otro lado, varios de estos estudios han demostrado que también existen
mejorías significativas en ambos ámbitos tiempo después de la intervención. Todos los
estudios que realizan seguimientos posteriores a la intervención, muestran diferencias
estadísticamente significativas entre el pretest-postest y el pretest-seguimiento, pero no
entre el postest y el seguimiento (Abdelmohsen y Arafa, 2021; Bozgeyikli et al., 2017;
Kouhbanani et al., 2021; Lee et al., 2021; Tsai et al., 2021).

Respecto a los tres artículos que utilizan controles aleatorizados en lista de

espera, un estudio presenta diferencias estadísticamente significativas entre el grupo
control y el experimental en el postest, pero no en el pretest en las variables
“reciprocidad socioemocional” y “expresión emocional” (Yuan y Shing, 2018). Los
otros dos controles aleatorizados en lista de espera no presentan diferencias
estadísticamente significativas entre grupos en ninguna de las variables evaluadas
(Fernández y Lorenzo, 2020; Ke et al., 2020).

Los controles aleatorizados cuyos grupos control están formados por una
muestra de sujetos sin TEA, muestran que dichas intervenciones también presentan
diferencias estadísticamente significativas entre pre-post intervención en la población
neurotípica en diferentes variables de habilidades sociales (Bozgeyikli et al., 2017;
Wedyan et al., 2021; Zhao et al., 2021).

Por otro lado, los estudios aleatorizados con grupo control activo presentan los
siguientes resultados: en el estudio de Kouhbanani et al. (2021) que presentan un diseño
cuasiexperimental con grupo control en el cual se aplica terapia farmacológica
(risperidona), demuestran que la combinación de risperidona con intervención en RV
presenta diferencias estadísticamente significativas en el postest en las habilidades
sociales. Sin embargo, el control aleatorizado con grupo control activo de Lorenzo et
al. (2019), donde comparan la realidad virtual con la intervención tradicional no
presenta diferencias significativas entre grupos.

19
 4.4.2   Resultados en las variables actitudinales

Las variables actitudinales fueron medidas en 12 ocasiones. En todas estas

medidas se demostró una buena actitud por parte de los participantes del estudio hacia
los programas de RV. Concretamente, cuatro estudios demuestran una alta aceptación
de las personas con TEA a las intervenciones en RV (Fernández y Lorenzo, 2020; Liu et
al., 2017; Malinverni et al., 2017; Zhao et al., 2021). Por otro lado, la viabilidad y la
usabilidad resultaron favorables en tres estudios (Schmidt y Glaser; 2021; Liu et al.,
2017; McCleery et al., 2020) y la partición en la RV en otros dos estudios (Hsu y Lee,
2020; Zhao et al., 2021).

De estos, todos los estudios revelan buenas actitudes por parte de los grupos
experimentales formado por personas con TEA, no obstante, el estudio de Schmidt y
Glaser (2021) además muestra una buena viabilidad y usabilidad por parte del grupo
experimental formado por expertos en TEA.

5. Discusión

El presente estudio tuvo como objetivo recopilar evidencia científica acerca de

la eficacia de los programas de intervención en habilidades sociales a través de la
realidad virtual en personas con TEA. Veinticuatro estudios han sido publicados en los
últimos cinco años, en las bases de datos seleccionadas, que cumpliesen los criterios
establecidos. Tras un análisis profundo de dichos artículos, los resultados muestran una
evidencia científica poco consistente debido a la escasez de estudios con metodologías
firmes, no obstante, se han encontrado indicios de que la intervención en habilidades
sociales a través de la RV es prometedora y muy sugerente para las personas con TEA.

Desde una perspectiva cualitativa, este estudio respalda la utilización de la

realidad virtual como forma de intervención en habilidades sociales en la población con
TEA. Por un lado, se ha encontrado efectividad en la mejora de las variables
aptitudinales, es decir, en aquellas que miden las capacidades, conocimientos y
destrezas en el ámbito social. Los resultados de esta revisión apuntan a que las
intervenciones en RV de habilidades sociales son interesantes para las diferentes franjas
de edad y diferentes niveles de afectación intelectual en las personas con TEA. No
obstante, su aplicación es mayoritaria en la edad infantil y adolescente sin afectación
intelectual. Asimismo, cabe señalar que no existe una única dirección en cuanto a las
habilidades sociales específicas sobre las que se interviene en los programas de RV,

20
varias han sido repetidas en más de una ocasión, sin embargo, no existe una variable
común en todos los estudios. Asimismo, es reseñable que las mejoras en las aptitudes
sociales no solo se aplican en los entornos de realidad virtual, sino que son extrapolados
a la vida real (Charlton et al., 2020; Ke et al., 2020).

Es relevante destacar que, este estudio ha encontrado evidencia acerca de la

eficacia en la mejora de las aptitudes del ámbito de competencias socio-emocionales.
Estos resultados indican que después de la intervención, las personas con TEA
refuerzan su capacidad de expresión emocional, entendimiento de las emociones en los
demás, reciprocidad socio-emocional etc. y en consecuencia su desempeño social. Esto
es relevante, ya que es el área socio-emocional la que se encuentra especialmente
alterada en la población de personas con TEA.

Por otro lado, también se ha encontrado evidencia de eficacia de las

intervenciones estudiadas en el ámbito de competencias de interacción social,
habiéndose demostrado la eficacia en la mejora de dichas competencias. Estos
resultados son relevantes ya que suponen que las intervenciones en RV son capaces de
producir en las personas con TEA aprendizajes teóricos y prácticos sobre habilidades
sociales. No obstante, únicamente se han hallado resultados significativos de efectividad
entre grupos control y experimental en el estudio de Yuan y Shing (2018),
concretamente en las variables “reciprocidad emocional” y “expresión emocional”.
Posiblemente, esto es debido a que el resto de estudios que miden las diferencias entre
grupos, presentan muestras muy pequeñas que imposibilitan la significación.

Por otro lado, también se han encontrado resultados prometedores relacionados

con las variables actitudinales, referidas a la actitud de los sujetos participantes hacia
los programas de intervención aplicados y la idoneidad de dichos programas para la
población TEA. En estas, se han encontrado resultados favorables tanto en niños como
en adolescentes con autismo de alto funcionamiento intelectual. Dichos estudios indican
que los participantes con TEA muestran una alta aceptación, tolerabilidad y
participación (Fernández y Lorenzo, 2020; Hsu y Lee, 2020; Liu et al., 2017;
Malinverni et al., 2017; Zhao et al., 2021). Además, los programas utilizados han
presentado una alta usabilidad y viabilidad para las personas dentro del espectro
(Schmidt y Glaser; 2021; McCleery et al., 2020; Liu et al., 2017), es decir, se ha
demostrado que la RV es apta para aplicar programas de entrenamiento en habilidades
sociales en las personas con TEA.

21
 Esto concuerda con otros estudios que midieron la actitud de las personas con
TEA hacia la tecnología de RV, concretamente la revisión sistemática de Mesa-Gresa et
al., (2018) concluyen que las intervenciones psicológicas aplicadas a través de realidad
virtual son asumidas de forma lúdica por las personas con TEA, mejorando la
implicación, participación, motivación y adherencia al tratamiento.

En este sentido otros estudios, como la revisión sistemática de Herrero et al.

(2020) hallan que, cuando se trata de enseñar competencias o conocimientos a través de
juegos digitales, la población infantil y adolescente presentan una motivación mucho
mayor que a través de otros canales. Esto es debido al interés que les generan las nuevas
tecnologías. En este sentido, proponen que los aprendizajes que se producen a través de
juegos digitales, producen un aprendizaje significativo, es decir, con mayor
probabilidad de ponerse en práctica y con mayor probabilidad de recuerdo en el futuro.

Esto podría explicar los resultados obtenidos en la presente revisión, ya que

varios de los estudios analizados han demostrado que dicho aprendizaje perdura durante
los seguimientos llevados a cabo tiempo después de la intervención (Abdelmohsen y
Arafa, 2021; Bozgeyikli et al., 2017; Kouhbanani et al., 2021; Lee et al., 2021; Tsai et
al., 2021).

También es destacable, en lo referido a la actitud hacia la RV, que estudios de

esta revisión han probado que los usuarios con TEA presentan valores similares de
aceptación, participación y tolerabilidad a la realidad virtual que los sujetos
neurotípicos. Por esto, dicha modalidad de intervención, también podría ser extrapolable
a contextos educativos, garantizando una educación inclusiva adaptada a las
características de todo el alumnado (Vértiz-Osores et al., 2019; Romero et al., 2018).

Por otro lado, la literatura muestra que, estas intervenciones en RV se basan en

técnicas psicológicas propias de la terapia cognitivo-conductual que ya cuentan con
evidencia científica en el colectivo TEA para mejorar las habilidades sociales (role-
playing, exposición, instrucción, etc.) (NICE, 2013). Por lo que, la RV solo sería el
canal de aplicación de dichas técnicas. En este sentido, lo realmente relevante de esta
revisión es que, al mostrar la RV una alta participación, usabilidad, aceptación y
viabilidad, se sugiere que dicho canal sería más eficaz que la terapia cognitivo-
conductual tradicional para personas dentro del espectro, ya que la RV consigue una
adherencia al tratamiento que no se obtendría a través de la terapia tradicional.

22
 De estas técnicas, cabría destacar, por un lado, la exposición, ya que, a pesar de
que únicamente se utiliza expresamente en tres de los estudios (Fernández y Lorenzo,
2020; McCleery et al., 2020; Yang et al., 2018), las intervenciones revisadas ya suponen
de por sí una exposición a contactos sociales, ya que la mayoría de estudios están
diseñados para que la persona con TEA interaccione con otros avatares. Dicha técnica
es prometedora, ya que las personas con TEA presentan especial sensibilidad y ansiedad
ante estas interacciones, por lo que, la RV podría suponer una etapa intermedia entre la
exposición en imaginación y la exposición en vivo, ya que, al generar entornos virtuales
realistas, los usuarios estarán inmersos en una situación que les generará ansiedad, pero
en menor medida que la situación real. Además, esta técnica es realmente interesante en
el sentido de que los estímulos pueden estar perfectamente controlados por el experto
que lleve a cabo la intervención, cosa que no se asegura en la exposición en vivo. En
este sentido, otros estudios que han revisado la eficacia de la exposición a través de la
realidad virtual concluyen que las reacciones fisiológicas y psicológicas producidas por
dicha técnica son aptas para reducir la ansiedad de los sujetos experimentales infantiles
y adultos (Eijlers et al., 2019).

Por otro lado, otra técnica interesante que se aplica en estos programas es el
role-playing, dicha técnica es la más utilizada en las intervenciones revisadas y, de
nuevo, la RV aporta un control añadido, ya que permite practicar el desempeño social
de una manera más estructurada y controlada que en la vida real.

El presente estudio cuenta con varias debilidades, en primer lugar, la escasez de

artículos revisados con metodologías consistentes y muestras grandes, siendo gran parte
de la muestra de esta revisión, estudios de caso único. Además, pocos presentan
controles adecuados. A esto hay que sumarle que aquellos estudios que presentan
diseños de investigación con controles aleatorizados, únicamente disponen de un grupo
control por lo que existen variables sin [Link], cabe señalar que a día de
hoy no existe un programa de referencia que haya sido evaluado y probado en
profundidad, ya que los programas utilizados en los estudios revisados son diferentes
unos de otros, con poca antigüedad y por consecuente, con poco respaldo científico.

Por otro lado, este estudio cuenta con la fortaleza de ser la primera revisión
sistemática que estudia las intervenciones en habilidades sociales a través de la realidad
virtual en población con TEA.

6.   Conclusiones

23
 En dicha revisión, se demuestra que existen estudios prometedores relacionados
con dichas intervenciones, por lo que este estudio presenta importantes implicaciones de
cara a la investigación futura. En concreto, esta revisión aporta una primera recopilación
global de la evidencia científica existente acerca del tema. Asimismo, este estudio
aporta al ámbito de la investigación una primera criba de las técnicas utilizadas en las
intervenciones de RV que han resultado eficaces en la población con TEA, por lo que
propone una base teórica de cara a la creación de nuevos programas.

Por último, como líneas futuras de investigación, este estudio sugiere la

implementación de investigaciones con muestras más amplias, así como la
implementación de diseños de investigación con controles adecuados. Por otro lado, se
propone la profundización en la investigación de la eficacia los programas de
habilidades sociales realidad virtual ya existentes, ya que ya presentan unos resultados
preliminares adecuados.

24
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