Rafael Pozo Villa
ESCP Axarquia
SEDACIÓN
Definición:
Es la administración deliberada de fármacos para lograr el alivio, inalcanzable por otros medios, de un sufrimiento
físico y/o psicológico mediante la disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la
conciencia de un paciente cuya muerte se prevé muy próxima, con el consentimiento explícito, implícito o delegado
del paciente. REFRACTARIO:
Síntoma Refractario:
No se puede controlar con un tratamiento adecuado, en un tiempo razonable para la intensidad y el sufrimiento que
provoca y que preserve la conciencia. Es distinto a SÍNTOMA DE DIFÍCIL CONTROL.
PRINCIPIO DEL DOBLE EFECTO
Dado que todo acto puede tener dos efectos, uno beneficioso y otro perjudicial, el principio del doble efecto distingue
entre las consecuencias o efectos de un acto, y su intencionalidad.
Existen situaciones complejas en la práctica clínica en las que sólo es posible conseguir un beneficio (o evitar un
perjuicio), causando un mal que no se desea. El efecto negativo está éticamente permitido si no ha sido nuestra
intención provocarlo. Esteprincipio es de aplicación en el caso de la sedación paliativa y de la sedación terminal,
con las siguientes consideraciones:
Se entiende que el efecto deseado es el alivio del sufrimiento y el efecto indeseado la privación, parcial o total, de la
conciencia. La muerte no puede considerarse como el efecto indeseado, ya que el paciente fallecerá a consecuencia
de la evolución de su enfermedad y/o sus complicaciones.
• La responsabilidad moral del equipo recae en el proceso de toma de decisiones adoptadas para aliviar el
sufrimiento, y no tanto en el resultado de su intervención en términos de vida o muerte.
Son condiciones del principio ético del doble efecto:
– Que la acción sea beneficiosa o neutra.
– Que la intención del actor sea correcta (se busca el efecto beneficioso).
– Que exista una proporción o equilibrio entre los dos efectos, el beneficioso y el perjudicial.
– Que el efecto deseado y beneficioso no sea causado por un efecto indeseado o negativo.
DERECHOS DE LAS PERSONAS EN SITUACIÓN TERMINAL
Son derechos fundamentales del ser humano que en la fase final de la vida adquieren un significado especial,
convirtiéndose en necesidades a las que debemos dar una respuesta adecuada para proporcionar una atención
integral. Algunos de estos derechos son:
• Derecho a recibir atención sanitaria y soporte personal (por ejemplo, permitiendo a un familiar permanecer a su
lado).
• Derecho a ser tratado con la mayor dignidad y a ser aliviado del sufrimiento de la mejor forma posible.
• Derecho a ser atendido por personas cualificadas y motivadas en este tipo de atención.
• Derecho a recibir ayuda de la familia y para la familia a lo largo de todo el proceso de la enfermedad.
• Derecho a recibir información detallada sobre su estado de salud, incluyendo los resultados de cualquier
exploración médica, los exámenes e intervenciones previsibles, los riesgos y los beneficios potenciales, los
procedimientos alternativos posibles, el desarrollo del tratamiento y los resultados esperables.
• Derecho a participar en la toma de decisiones relativas a las pruebas complementarias y al tratamiento. El
consentimiento informado del paciente es un requisito previo a toda intervención médica. Derecho a rechazar un
tratamiento, lo que debe ser garantizado especialmente cuando un tratamiento médico apropiado no sea eficaz para
prevenir o evitar la muerte. La negativa al tratamiento no debe de ninguna forma influir en la calidad de los cuidados
paliativos.
• Derecho a mantener una esperanza por cambiante que sea la situación.
• Derecho a rechazar las intervenciones de reanimación o de soporte vital, permitiendo así a la enfermedad seguir su
curso natural.
– Una persona capacitada, en previsión de un posterior estado de incapacidad, puede rechazar, mediante
documento público (voluntad vital anticipada), la aplicación de tratamientos de reanimación o de soporte vital, en
caso de padecer una enfermedad incurable, de serle insoportable psicológicamente las consecuencias de la
enfermedad, o de que su dolor no pueda ser aliviado por ningún tratamiento, con la posibilidad de poder anular su
declaración en cualquier momento.
Rafael Pozo Villa
ESCP Axarquia
– Los pacientes que rechazan el tratamiento tienen pleno derecho al alivio de su dolor y a la atenuación del
sufrimiento.
DIFERENCIAS ENTRE SEDACIÓN Y EUTANASIA
Uno de los puntos cruciales en el debate ético sobre la sedación es la identificación que en ocasiones se realiza entre
sedación y una “eutanasia lenta”, lo cual ha generado una gran controversia. La distinción entre sedación y eutanasia recae
esencialmente en los siguientes aspectos:
Intencionalidad:
– En la sedación el médico prescribe fármacos sedantes con la intención de aliviar el sufrimiento del paciente frente
a determinados síntomas. En la eutanasia el objetivo es provocar la muerte del paciente para liberarle de sus
sufrimientos.
– La sedación altera la conciencia del paciente buscando un estado de disminución de la percepción frente al
sufrimiento o amenaza que supone el síntoma.
– Cuando la sedación es profunda, se pierde la vida consciente. La eutanasia elimina la vida física.
Proceso:
– En la sedación debe existir una indicación clara y contrastada. Los fármacos utilizados y las dosis, se ajustan a la
respuesta del paciente frente al sufrimiento que genera el síntoma.
Esto implica la evaluación continua de dicho proceso (tanto desde el punto de vista de la indicación como del
tratamiento) y el registro en la historia clínica.
– En la eutanasia se precisa de fármacos a dosis o combinaciones letales, que garanticen una muerte rápida.
Resultado:
– En la sedación, el parámetro de respuesta es el alivio del sufrimiento, que debe contrastarse mediante su
evaluación. En la eutanasia el parámetro de respuesta es la muerte.
– Se ha objetado que la supervivencia es muy breve desde la indicación de una sedación terminal. Los trabajos
disponibles muestran que no existen diferencias significativas en la supervivencia de los pacientes que
precisaron ser sedados frente a los queno requirieron sedación.
LA HIDRATACIÓN
La hidratación y la nutrición de los pacientes durante la sedación paliativa o terminal constituyen un motivo de
consideración ética. Uno de los factores clave para la toma de decisiones en este aspecto es el pronóstico de vida
del paciente a corto plazo. Las recomendaciones respecto a la hidratación son:
• En la sedación paliativa sin que el paciente se encuentre en situación agónica, debe garantizarse la hidratación por
vía parenteral (intravenosa o subcutánea).
• En la sedación terminal o sedación paliativa en la agonía, la hidratación parenteral esopcional. En esta situación
hay que tener en cuenta que:
– No hay evidencia de que la sed y la boca seca, en estos pacientes, estén relacionados con la deshidratación. En
base a los conocimientos actuales, es recomendable una aproximación individualizada según las circunstancias
concretas de los pacientes, y los deseos de las familias.
– Conviene aliviar la sequedad de boca mediante la administración de pequeñas cantidadesde líquidos por vía
oral.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
La ley 41/2002 de Autonomía del Paciente define el consentimiento informado como “la conformidad libre, voluntaria
y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades, después de recibir la información
adecuada para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud”.
Por otro lado, la ley 5/2003 de 9 de octubre de Declaración de Voluntad Vital Anticipada garantiza el derecho que
tiene la persona a decidir sobre las actuaciones sanitarias de las que pueda ser objeto en el futuro, en el supuesto
en que, llegado el momento, la persona carezca de capacidad para decidir por sí misma.
En la sedación paliativa y terminal el consentimiento del paciente es un requisito fundamental.
Una comunicación franca desde los primeros estadios permite acordar con el enfermo la sedación superficial o
profunda en los últimos momentos, o la omisión de la misma, dentro del respeto a su autonomía y mediante su
consentimiento explícito. Para ello, resulta útil:
• Tener en cuenta los distintos elementos de una comunicación eficaz (escucha activa, empatía...)
• Hablarlo con el paciente como una de las posibles preocupaciones sobre el futuro, a propósito de los miedos ante
la muerte. Suele aliviar ese miedo saber que se cuenta con esta posibilidad en caso de aparecer un síntoma
refractario en los momentos finales.
• Explicar los objetivos de la sedación (controlar el síntoma refractario ) y sus posibles consecuencias sobre la
disminución de la capacidad de ingesta y de comunicación del paciente.
Rafael Pozo Villa
ESCP Axarquia
• Brindar la posibilidad de consultar con otras personas la decisión.
• Es preferible que esté presente un familiar y alguien del equipo además del médico (enfermera).
• Si el paciente da su consentimiento verbal o escrito, debe quedar registrado en la historia clínica y comentarlo con
la familia y persona cuidadora principal.
• No es necesario formalizar y rubricar un documento específico.
• La consulta al Registro de Voluntades Vitales Anticipadas está especialmente indicadaes esta situación.
Si se plantea la decisión en los últimos días, y en ausencia de registro de voluntades anticipadas previa consulta al
mismo, y ante la imposibilidad de que sea el propio paciente quien lo otorgue es la familia, a cuyo cargo está el
paciente, la que ha de otorgar el consentimiento.
Para la obtención de este consentimiento por representación se siguen con lafamilia las recomendaciones antes
mencionadas y, de manera específica conviene:
• Exponer el contexto clínico en que se encuentra el paciente (la previsión de una muerte cercana, los cambios
probables...).
• Explicar la posibilidad de disminuir el nivel de conciencia para evitar algún malestar o sufrimiento que no pueda
aliviarse de otro modo.
• Aclarar cómo se realiza, su carácter gradual, la posibilidad de revisar y modificar elgrado de sedación obtenido y
reconsiderar la decisión si la situación cambia.
• Informar de la importancia de otros cuidados activos durante esta fase, que puede asumir la persona cuidadora,
como los cuidados de la boca, las frases en tono tranquilizador, el contacto físico..., y otros aspectos no verbales que
resultan tan importantes como las palabras.
TRATAMIENTO
MIDAZOLAM.
Mejor relación dosis / efecto. Vida media corta.
Agitación paradójica por encima de dosis máxima.
Útil vía SC (bolos e infusión continua) e IV.
Inicio en bolos vía SC: 5–7´5 mg / 4 h.
Incrementos 50-100 % diarios.
Máximo 160–200 mg / día.
ICSC (inicial):
Sin Bzd previas: 0,4-0,8 mg/h
Con Bzd previas: 1-2 mg/h
Siempre añadiendo rescates.
Si la vía SC es insuficiente, infusión continua IV.
Midazolam IV
Diluir 1 amp. 3 ml (15 mg) en 7 ml s.F., administrar bolos de 1 ml (1,5 mg) cada 5 min.
La dosis necesaria para nivel Ramsay II-III multiplicarla por 6 y será la dosis a administrar cada 24 h.
Levomepromazina .
Reducir a la mitad la dosis de midazolam antes de iniciar Levomepromazina
Vía Subcutánea :
Dosis de inducción en bolus: 12.5-25 mg
Dosis de rescate: 12.5 mg
Dosis inicial en ICSC: 100 mg/24h
Vía Endovenosa:
La mitad de las dosis subcutáneas.
FENOBARBITAL.
Escaso uso. En casos resistentes a los anteriores.
Dosis de 100 mg de carga, seguido de 300-600 mg/24 h en perfusión continua SC ó IV. Máximo 1600 mg/d.
No es eficaz frente a alucinaciones