Colegio Nacional de Educación Profesional Técnica
Modulo: Enfermería en urgencias
Docente: Dinora Villegas Quiroz
Equipo 1
La Paz Baja California Sur, 1 de marzo del 2023
Integrantes
Gonzalez Lorenzo Carlos Damian
Granda Calderon Valeria
Hernandez Quijano Nirvana Guadalupe
Hidalgo Navarro Andrea Guadalupe
Quiroga VilLegas Camila
INTERVENCIÓN DE
ENFERMERÍA EN
EL PROTOCOLO
DEL TRIAGE
Introducción
En esta presentacion estaremos
desarrollando el tema "Intervención de
enfermería en el protocolo del triage",
mediante la cual podemos reconocer su
importancia en el Servicio de urgencias y el
papel fundamental que juega el profefesional
de enfermeria en este.
Concepto y objetivo de
enfermería en
urgencias
Se puede definir la Enfermería de Urgencias y
Emergencias, como la teoría y práctica de los
cuidados de primera urgencia en las instituciones
asistenciales y ambulancias
Las enfermedades cardiovasculares y los
accidentes se han convertido en las principales
causas de muerte e invalidez en el mundo, por
tanto, la atención que se presta a estos
pacientes queda enmarcada en el ámbito de los
cuidados de urgencias y emergencias.
Evaluación del entorno y
primer
contacto con la víctima
La Escala de Coma
de Glasgow
Permite al personal de enfermería
realizar un examen rápido del nivel de
consciencia de una forma precisa y
consistente, para identificar la mejoría
o el deterioro del paciente.
apertura de los ojos
respuestas verbales
respuestas motoras
Apertura de los ojos
El examinador determina los estímulos
mínimos que provocan la apertura de
uno o de ambos ojos.
No se debe puntuar este aspecto si el
paciente no puede abrir los ojos debido
a vendajes o a edema palpebral.
Puntuación
•4 puntos: Espontánea.
•3 puntos: Al hablar.
•2 puntos: Al dolor.
•1 punto: Ninguna respuesta.
Respuesta verbal
El examinador determina la mejor respuesta
verbal del paciente tras la estimulación.
Se utilizan estímulos dolorosos si son
necesarios.
No se debe puntuar este aspecto si el paciente
es disfásico, tiene lesiones orales que
interfieran o está intubado traquealmente.
Puntuación
5 puntos 4 puntos 3 puntos 2 puntos 1 punto
Orientado. Confuso Palabras Sonidos Ninguna
inapropiadas incomprensibles respuesta
Respuesta motoras
El examinador determina la mejor respuesta motora del
paciente.
No se debe puntuar este aspecto si el paciente está
paralizado químicamente.
Puntuación
6 puntos
Obedece 5 puntos
órdenes. Localiza
4 puntos
el dolor.
Retirada
3 puntos
del dolor. Flexión
anormal. 2 puntos
Extensión
anormal 1 punto
Ninguna
respuesta
Valora los nervios
craneales
Olfatorio (I):
Es responsable del sentido del olfato, que se
explora determinando la capacidad del paciente
para oler.
anosmia
Optico (ll):
El nervio óptico controla la visión.
sus funciones son: Agudeza visual, campos visuales
Oculomotor (III), troclear (IV),
abducens (VI).
Nervio oculomotor regula el tamaño de la
pupila y su acomodación.
Su herniación produce presión sobre el
tercer par craneal, provocando que la
pupila se dilate y se quede fija en la lado
ipsilateral a la herniación.
Sin embargo, del 12 al 17% de la población tiene, normalmente,
una ligera diferencia en el tamaño pupilar (anisocoria).
Trigémino (V).
El nervio trigémino controla la sensibilidad facial y el
movimiento de la mandíbula.
Una de sus funciones son como la Apertura y
cierre de mandíbula, masticación; sensibilidad
en el ojo (córnea, párpados); sensibilidad de
párpados, cara, boca y mucosa nasal, lengua y
oreja
Facial (VII).
El nervio facial controla la expresión facial, así
como el gusto en los dos tercios anteriores de la
lengua.
su funciones son:
Expresión facial, cierre del ojo y sonidos del habla
en los que intervienen los labios; sensibilidad
gustativa en los dos tercios anteriores de la lengua
y sensibilidad en la faringe
Acústico (VIII).
Este nervio tiene dos ramas: la rama vestibular,
que controla el equilibrio, y la rama auditiva,
que es responsable de la audición
Su función son el Sentido del oído y del
equilibrio
Glosofaríngeo (IX), vago (X).
controla el gusto de los dos tercios
posteriores de la lengua, la sensibilidad de
la faringe y las ventanas nasales.
El nervio vago controla el paladar blando, la
laringe, el corazón, los pulmones y el
estómago.
Accesorio espinal (XI).
Controla los movimientos de los músculos
trapecio y esternocleidomastoideo.
Sus funciones son: Encogimiento de
hombros y giro de cabeza.
Hipogloso (XII).
Controla el movimiento de la lengua.
Sus funciones son: Movimiento de
la lengua; deglución, sonidos del
habla en los que interviene la lengua
Respuesta pupilar.
Para valorar los reflejos pupilares se
debe emplear una luz dirigida y
brillante:
Reacciones normales
Las pupilas se contraen cuando
se exponen directamente a la
luz.
La luz aplicada sobre una de las pupilas provoca una contracción de la otra pupila
Las pupilas fijas indican afectación del puente o uso de opiáceos.
Una pupila fija dilatada (unilateral) indica (precozmente) afectación del tercer nervio
craneal.
las pupilas fijas bilaterales indican
una lesión cerebral grave y
posbile muerte cerebral.
la ptosis ( caida del parpado
indica afectacion del tercer nervio
craneal
Reflejos
corneal ( nervios craneales v y vll)
tocar la cornea con una voluta de algodon
o una gota de solucion salina
•Reacción normal: el ojo se cierra
• Reacción anormal: ausencia de respuesta.
- Náuseas (nervios craneales IX y X)
Estimular la parte de la lengua con
un algodón, un depresor de lengua
o un cateter de succion:
Reacción normal : naseas intactas.
Reacción anormal: perdida de
reflejo de las nauseas
Tendinoso profundo
Examinar los reflejos
tendinosos profundos con un
martillo de reflejos de caucho
El examen se puntúa
de 0 a 4:
•0 = Ausente
•1 = Disminuido
•2 = Normal
•3 = Aumentado
•4 = Hiperactivo
Reacción normal: reflejo normales, puntuación
de 2
Reacción anormal:
La hipoactividad o la ausencia de reaccion
indica
La hiperactividad indica lesiones del tracto
piramidal o trastornos psicogenos
Reflejo de
Babinski
Reacción normal (negativa): el dedo
gordo y los restantes dedos se
flexionan (se dirigen hacia abajo).
Reacción anormal (positiva): el dedo
gordo se extiende hacia arriba y los
restantes dedos se abren en abanico
hacia la cabeza
Flexión anormal brazos flexionados, muñecas flexionadas, y piernas y
pies extendidos. Indica una lesión por encima de la línea media
cerebral.
Extensión anormal brazos extendidos, muñecas flexionadas, y piernas
y pies extendidos. Indica herniación del tallo cerebral
Triage
El termino triaje procede del
francés trier (elegir o
seleccionar) Actualmente, en
los hospitales, se utiliza para
referirse al proceso de
clasificación rápida, según su
estado, de los pacientes que
acuden a urgencias.
Objetivo del triage
Colocar a la persona
adecuada en el lugar
adecuado en el
momento adecuado.
Clasificación y códigos
universales
El orden de tratamiento se basa en la prioridades ABC:
Vía aérea con Circulación con
Respiración.
protección. control de la
hemorragia.
Otros factores que pueden ir
en el triage
Estos factores incluyen la
gravedad de la lesión, la
capacidad para sobrevivir,
y los recursos disponibles.
Situaciones de triage (bajas
múltiples)
Son aquellos incidentes que
no exceden la capacidad de
la instalación para rendir
cuidado.
Situaciones de triage (gran
número de victimas)
Esta situación es lo contrario
de lo anterior, ya que, en este
se excede la capacidad de las
instalaciones y el personal por
lo tanto el paciente que tenga
menor gasto de tiempo,
equipamento y personal es
tratado primero.
Sistemas para clasificar la
gravedad del estado del paciente
Proceso del triage hospitalario
01 Valorar 02 Seleccionar 03 Priorizar
Valorar
Evaluación en el pasillo o en
la sala de espera
La enfermera debe observar
atentamente al paciente
Si el paciente está estable, el proceso de
triaje continúa.
La Emergency Nursing Pediatric Course
denomina a este «diagnóstico» rápido
basado únicamente en el aspecto general
del paciente el «triángulo de valoración
pediátrica»
La evaluación del paciente debe ser
breve y hacerse sin demora.
El propósito de este proceso es
recoger suficiente información sobre
su estado para poder tomar una
decisión sobre su gravedad.
Si en algún momento de la evaluación la enfermera observa
un problema respiratorio o circulatorio que puede poner en
peligro la vida del paciente, se debe iniciar inmediatamente la
intervención oportuna
La enfermera debe de:
Identifica el motivo de la consulta,
Realiza interrogatorio de antecedentes y
alergias conocidas por el usuario o
usuaria,
Valora sus signos y síntomas,
Toma, valora y registra signos vitales en
el registro clínico de enfermería y en
la Hoja de TRIAGE.
Seleccionar
Entrevista de triaje
La entrevista de triaje comienza cuando
la enfermera se presenta al paciente y le
explica brevemente en qué consiste el
proceso de selección.
Hace una anamnesis breve.
Basándose en esta
información, a
continuación, realiza
una evaluación rápida y
toma las constantes
vitales, según el
protocolo existente en
cada hospital.
Luego, el paciente es trasladado
directamente a un box de
tratamiento u observación, en cuyo
caso un auxiliar administrativo va
hasta la cama en la que se encuentra
el enfermo para registrarlo, o es
enviado al mostrador de entrada del
SU para que se registre él mismo y
luego vaya a la sala de espera.
La forma en la que la enfermera
encargada del triaje se presenta al
paciente cuando éste llega al SU
puede marcar toda la estancia del
enfermo en urgencias.
La enfermera tiene que ser
empática y comprensiva.
Las enfermeras encargadas
del triaje en los SU deben:
Habilidades para las relaciones
interpersonales
Saber responder con tacto a las
preguntas
Saber cómo aliviar la tensión y
la ansiedad
Una habilidad esencial que debe
tener el personal de enfermería
encargado del triaje es la capacidad
para trabajar en varias tareas
al mismo tiempo.
Recibe al usuario en el área de urgencias,
Se entera de la demanda del servicio, localiza o integra Expediente Clínico
Familiar,
se identifica con él y explica el proceso al cual será sometido;
Registra el formato “Hoja de TRIAGE”y determina.
Realiza una inspección general del usuario
Triage
hospitario
Priorizar
Clasificación de la gravedad del
estado del paciente
Basándose en los síntomas y en los datos
objetivos y subjetivos, la enfermera debe
utilizar sus conocimientos y experiencia y
las directrices para la realización del triaje
vigentes en cada hospital con el fin de
clasificar la gravedad del estado del
paciente.
En algún momento del proceso de
triaje, la enfermera puede realizar
intervenciones de primeros auxilios
para disminuir el dolor del paciente y
hacer que se sienta más cómodo.
Vendaje de una herida,
La aplicación de hielo,
La elevación de la extremidad
afectada
El control de las hemorragias.
Una vez que se ha determinado el nivel de
gravedad, la enfermera puede comenzar
el proceso diagnóstico (pruebas de
laboratorio y radiológicas).
En algunos protocolos, se contempla la administración por parte de la enfermera
de algunos medicamentos
Para la fiebre y
el dolor y
la profilaxis antitetánica.
Es una Urgencia Calificada (amarillo).
Instala al usuario en cama o camilla de
acuerdo a sus condiciones físicas,
Informa de manera verbal al personal
médico del ingreso del usuario
Entrega el Expediente Clínico Familiar,
Colabora en la exploración física y en
los procedimientos que se requieran.
Conclusión
Tras realizar esta presentacion podemos concluir que el Triage es una
gestión del riesgo clínico para poder manejar adecuadamente y con
seguridad los flujos de pacientes.
Es importante ya que el servicio de urgencias se rige por el principio de que
la atención a los pacientes no está estipulada por el orden de llegada, sino
por la prioridad asignada en el triaje. Donde el papel de enfermeria juega un
rol muy importante, ya que es el que tiene el primer contacto con el
paciente.
Referencia bibliografica
Mtra. Dinora V. (2022). Antología de Enfermería en
Urgencias.