Hiperplasia suprarrenal

congénita
Endocrinología
Definición

• Grupo de trastornos de naturaleza

autonómica dominante.

• Se origina por una síntesis deficiente

de corticoides suprarrenales.

• Secundario a defectos enzimáticos

en la esteroidogénesis del cortisol o
bien defectos en POR.
• En el grupo se incluyen
además de la deficiencia
de 21-hidroxilasa, otros
defectos enzimáticos.

• Según que vía esteroidogénica se

altere, se va a modificar también la
secreción suprarrenal de
mineralocorticoides y de andrógenos.
• ↓ Inhibición por retroalimentación negativa
por deficiencia de cortisol.

• ↑ ACTH se elevan lo que estimula la síntesis

hormonal adrenal

• HIPERPLASIA DE LA CORTEZA ADRENAL

*Excepto en la deficiencia
de aldosterona sintasa*

Las formas de HSC

representan un espectro desde
variantes graves hasta
variantes leves.
DEFICIENCIA DE 21-HIDROXILASA
• Esta deficiencia representa la mayor
parte de los casos de HSC con un 90
- 95% de los casos.

La diferencia está dada por el grado

• La deficiencia no clásica es más de mutación en ambos alelos
común que la deficiencia clásica. repercutiendo en el grado de
función enzimática.
• Trastorno dado por la conversión
defectuosa de 17-OH Progesterona
en 11-Desoxicortisol.

• En 75% de los casos clásicos hay Deficiencia de

incapacidad de transformar Mineralocorticoides
progesterona en 11-DOC.
Genética
• Trastorno con rasgos Autosómicos
receptivos.

• Mutaciones en el gen CYP21A2

(Codifica a 21-Hidroxilasa)

• Localizado en el brazo corto del

Cromosoma 6 en el locus del HLA.

• La mayoría de las mutaciones se

deben a conversión génica del
pseudogén. CROMOSOMA 6
Variantes Clínicas
Deficiencias clásicas

1. Forma virilizante simple

• +++ estimulación de la
secreción suprarrenal de Hipertrofia del clítoris Fusión de los labios genitales

andrógenos por la ACTH dentro

del útero.

• Causa virilización del feto

femenino.

• En varones el fenotipo suele ser Ambigüedad genital

normal lo que conlleva a errores
diagnósticos.
1. Forma virilizante simple

• El exceso de andrógenos en los

pacientes puede manifestar signos
de pseudopubertad precoz en la
primera infancia:

• Precocidad sexual
Vello púbico

• Vello púbico

• Crecimiento prematuro con talla

baja final.
Talla baja
2. Forma perdedora de sales

• 75% de los pacientes de ambos

sexos con deficiencia enzimática
clásica tienen deficiencia
concomitante de aldosterona.
Hipotensión y Deshidratación
otras alteraciones
cardíacas
• Se manifiesta como una crisis con
pérdida de sales e hipotensión
generalmente a las 2 semanas de
vida con:

• El retraso en el diagnóstico acarrea Vómitos Mala alimentación

altas tasas de mortalidad neonatal.

Deficiencias no clásicas

1. Deficiencia no clásica o de Hirsutismo

inicio tardío. Amenorrea P o S

• Al tener una actividad parcial

enzimática suele haber
manifestaciones
hiperandrogénicas.

Esterilidad anovulatoria

• Puede enmascarar un SOP.

• Manifestaciones clínicas Alopecia androgénica Acné

como:
Diagnóstico
Clínico

• Siempre debemos sospechar de

una deficiencia de 21-hidroxilasa
en cualquier recién nacido con
genitales ambiguos y pérdida de
sales. Ambigüedad genital

• Hiponatremia
+
• Hiperpotasemia

• Actividad plasmática de renina ↑

 Niveles de 17-OHP

10 - 20 ng/mL

Bioquímico (PEACTH)

- Estimulación con 250 mcg x

Niveles de 17-OHP m2 con ACTH sintética.

>20 ng/mL
- Tomas básales de 17-OHP y
(DIAGNÓSTICO) otra a los 60 minutos.

RN
SI >15 ng/mL = CONFIRMA
SINTOMÁTICOS SI 10 - 15 ng/mL = GENÉTICO
Determinación de 17OH

SI <10 ng/mL = DESCARTAR

en líquido amniótico

Se basan en el
o
Tamizaje neonata para detección
Pruebas confirmatorias aumento del precursor
genotipificación
de casos probables

17-OHP y andrógenos
de las células fetales
mediante la determinación de

como androstendiona
obtenidas desde las
17-OHP en sangre desde el 3

y testosterona.
vellosidades coriónicas
día de vida hasta el 5 día de vida.
en etapas iniciales
RN
de la gestación ASINTOMÁTICOS

PUNTOS DE CORTE
- 250 nmol/L en RN <1500 gramos.
Niveles de 17-OHP
- 180 nmol/L en RN de 1500-2499 gramos de peso.

20-50 ng/mL

- 80 nmol/L para RN con peso mayor a 2500 gramos.

(INCIERTO)
Niveles de 17-OHP

>50 ng/mL

(TRATAMIENTO)

PRENATAL POSNATAL
Genético

La genotipificación de CYP21A2 para

confirmar el diagnóstico clínico y
bioquímico es un complemento valioso.
Tratamiento
Consideraciones generales

• Los tratamiento difieren según

la edad de presentación y la
forma clínica.

• En general la estrategia
terapéutica suele ser
complicada.

• El tratamiento debe estar

sujeto a estrecha vigilancia.
• En la infancia el objetivo es:

• Lograr la sustitución hormonal

para evitar complicaciones.

• Normalizar el crecimiento y
maduración ósea adecuada.

• ↑ de GC detendrá el
crecimiento.

• ↓ de GC acelerará el crecimiento
sin embargo causará talla baja.
• El final de la infancia y el inicio
de la adolescencia un:

• ↑ de GC puede generar
obesidad, retrasar la
menarquia o la pubertad.

• ↓ de GC puede causar
pubertad precoz.
• El los adultos la mala
sustitución puede generar:

• Esterilidad

• Hirsutismo

• Irregularidades menstruales

• Obesidad

• Talla baja

• Disfunción sexual
• Para la vigilancia de este
tratamiento se usan criterios
como:

• Velocidad de crecimiento

• Edad ósea

• Marcadores bioquímicos en
sangre, saliva y orina:

• 17-OHP

• Androstendiona

• Testosterona
• Durante la infancia es posible
realizar tratamientos de
cirugía plástica:

• Reducción de clítoris

• Vaginoplastía

• Estrategias de reparación
completa en un tiempo para
corregir los defectos de
diferenciación sexual.
Tratamiento
Profundizando…

• Se recomienda el uso de • Son más eficaces los

hidrocortisona como esteroides de larga duración
tratamiento sustitutivo desde como dexametasona,
el periodo neonata hasta la prednisona y prednisolone
adolescencia

• No se deben administrar antes

• 10 a 15 mg/m2 repartido de terminada la pubertad.
en tres tomas.

• Durante la lactancia se
aumenta en rara ocasión
gasta 25 mg/m2.
• Para la forma perdedora de sal • Los requerimentos de
se precisa el uso de Fludrocortisona cambian a lo
Fludrocortisona.
largo de la vida por lo que se
deben administrar:

• 150 μg/m2 al día durante el

primer año. • 100 μg/m2 al día a partir del
segundo año de vida.

• Acompañado de
suplementos de sodio de 1-2 • 50 - 100 μg/m2 al día en la
g/día o bien 17-34 mEq. adolescente y vida adulta.

**Es importante vigilar la sustitución

de MC mediante la actividad de
resina, K+ sérico y la TA.
• Para las mujeres adultas con
hiperandrogenismo por deficiencia
no clásica, los GC rara vez controlan
las manifestaciones clínicas.

• Se recomienda además el uso de

antiandrógenos como:

• Acetato de Ciproterona

• Espironolactona

• Flutamida

• Anticonceptivos orales
estrogénicos **Tener mucho cuidado con la
sobresustitución, esta puede causar
Hipogonadismo Hipogonadótropo.
• La suprarrenalectomía se considera
como último recurso por los riesgos
quirúrgicos y la Insuficiencia
suprarrenal completa.

• Se han propuesto tratamientos con

Dexametasona para evitarla virilización
fetal, sin embargo sólo se reserva para
estudios de investigación.
DEFICIENCIA DE 11B-HIDROXILASA

• Deficiencia más rara que representa

el 7% de los casos de HSC.

• Mutaciones en el gen CYP11B1 que

codifica a la 11B-hidroxilasa.

• Trastorno dado por la conversión

defectuosa de 11-Desoxicortisol en
Cortisol.
• Rasgos clínicos semejantes a de las formas
virilizantes con:

• Virilización de los genitales externos

• Ambigüedad sexual

• Difiere de la deficiencia de 21-Hidroxilasa en

la presencia de Hipertensión.

• El tratamiento consiste en la sustitución de

glucocticoides, para normalizar los niveles de
moléculas esteroides antes del bloqueo.

• Suele ser necesario el uso de antihipertensivos.

DEFICIENCIA DE 17a-HIDROXILASA

• Deficiencia aún más rara que la

anterior.

• Mutaciones en el gen CYP17A1.

• Impidiendo la síntesis de cortisol,
andrógenos suprarrenales y
esteroides gonadales.
• A diferencia de las deficiencias antes vistas, esta
se caracteriza por:

• Insuficiencia suprarrenal

• Insuficiencia gonadal

• TDS con infravirilización en varones y

amenorrea primaria en mujeres, ambos son
incapaces de alcanzar la pubertad.

• El exceso de mineralocorticoides como

Corticosterona y Desoxicorticosterona
pueden causar hipertensión hipopotasémica
grave.
• El diagnóstico se establece en el momento
de la pubertad en el paciente con:

• Hipertensión

• Hipopotasemia

• Hipogonadismo hipogonadotrópico

• Tratamiento basado en la extracción

quirúrgica de los genitales intraabdominales
y el uso de Glucocorticoides.
DEFICIENCIA DE POR (P450 OXIDORREDUCTASA)

• Deficiencia rara con manifestaciones

de una deficiencia combinada de
17aH y 21-H.

• Los análisis urinarios muestran un

patrón característico con elevación
de diversos metabolitos de la
esteroidogénesis y disminución de
andrógenos.
• Característicamente los pacientes con esta
deficiencia pueden presentar múltiples
malformaciones óseas como:

• Hipoplasia del tercio medio facial

• Craneosinostosis
Hipertrofia del clítoris

• Sinostosis radiohumeral

Sinostosis radiohumeral Craneosinostosis

DEFICIENCIA DE 3B HIDROXIESTEROIDE DESHIDROGENASA

• En esta forma de HSC se alteran

todas las categorías suprarrenales
por mutaciones en el gen HSD3B2.

• ↓ Mineralocorticoides
• ↓ Glucocorticoides
• ↓ Esteroides sexuales
Se presenta con manifestaciones muy variadas:

• Insuficiencia suprarrenal

• Pérdida salina

• TDS en niños

• Virilización en niñas (+++DHEA)

DEFICIENCIA DE StAR (HSC LIPOIDE)

• Estas mutaciones impiden el

transporte de colesterol desde la
membrana mitocondria externa a la
interna en los tejidos que sintetizan
esteroides.

• Hay una deficiencia de todas las

hormonas esteroides suprarrenales u
gonadales.
• Característicamente las suprarrenales
aumentan de tamaño y se encuentran
cargadas de lípidos, empeorando la disfunción
por destrucción tisular.

• Clínicamente se manifiesta como:

• Insuficiencia Suprarrenal aguda

• TDS

• Pérdida de sales
DEFICIENCIA DE ALDOSTERONA SINTASA

• Dado que la aldosterona sintasa canaliza los tres

pasos terminales hacia la síntesis de aldosterona,
una deficiencia de ésta enzima nos genera por
consiguiente deficiencia de mineralocorticoides.

• Deficiencia Tipo I

• ↓ o normal de 18-Hidroxicorticosterona y 0
de Aldosterona

• Deficiencia Tipo II

• ↑ de 18-Hidroxicorticosterona y ↓ o normal
de Aldosterona
• Suele manifestarse en la vida neonata con

• Crisis con pérdidas salinas

• Deshidratación intensa

• Vómitos

• Falta de crecimiento

• Es detectable la hiperpotasemia, acidosis

metabólica e hiponatremia.

• Muestran una buena respuesta al tratamiento con

Fludrocortisona a dosis de 150 μg/m2 al día en RN y
lactantes, en adultos se debe individualizar el tratamiento.