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Informe Médico Psicológico El Paraíso

El resumen del documento en 3 oraciones o menos es: Este informe médico-psicológico describe el caso de una adolescente de 13 años que acudió a un centro de salud reportando haber sido agredida físicamente hace 24 horas y presentando lesiones en la piel y síntomas urinarios. El examen físico y psicológico reveló las lesiones reportadas y un embarazo de aproximadamente 9 semanas. El diagnóstico presuntivo incluye supervisión de embarazo en una adolescente, infección urinaria

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Ani Herrera
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Informe Médico Psicológico El Paraíso

El resumen del documento en 3 oraciones o menos es: Este informe médico-psicológico describe el caso de una adolescente de 13 años que acudió a un centro de salud reportando haber sido agredida físicamente hace 24 horas y presentando lesiones en la piel y síntomas urinarios. El examen físico y psicológico reveló las lesiones reportadas y un embarazo de aproximadamente 9 semanas. El diagnóstico presuntivo incluye supervisión de embarazo en una adolescente, infección urinaria

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MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO Fecha de elab: 5 Enero 2023, 16h00

Código: 493
CENTRO DE SALUD EL PARAISO
Nro. Serie: 000000
INFORME MÉDICO- PSICOLÓGICO Página 1 de 2

A. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
 Fecha de atención: 05 de Enero de 2023
 Nombres y apellidos completos: GAMEZ LASTRA NINA NICOLE
 Nro. de documento identificación: 0750766008
 Edad: 13 años, 8 meses, 19 días
B. PRESUNCIÓN DE LOS HECHOS REFERIDOS POR EL USUARIO/A (se llenará cuando el usuario/a informe).

Adolescente acude a servicio de urgencia dónde manifiesta que hace 24 horas antes de acudir al establecimiento
de salud mediante el uso de fuerza física ocasionan heridas superficiales en piel de región facial, abdominal y en
extremidades inferiores (pie). Durante el interrogatorio añade síntomas urinarios irritativos, disuria. Evolución 15
días. Además, amenorrea de aproximadamente 9 semanas.

C. HALLAZGOS AL EXAMEN FÍSICO. (registre la naturaleza de la lesión, el origen y describa)

-Región frontal: Herida superficial no sangrante en forma de raya alargada.

-Región ocular derecha: Herida superficial no sangrante en forma de raya alargada localizada en párpado
superior.

-Región abdominal: Blando, depresible, se observa lesión subcutánea de 3 cm aproximadamente color purpura-
azulado a nivel de hipocondrio izquierdo A nivel de puntos ureterales superiores, dolor la palpación. Se
determina útero agrandado, altura de fondo uterino +- 10 cm

-Pie derecho: Herida superficial no sangrante en forma de raya alargada localizada en región lateral interna.

D. HALLAZGOS A NIVEL PSICOLÓGICO (estado de consciencia, describir estado emocional, ideas suicidas)

Adolescente consciente, responde al interrogatorio, permanece acompañada, no expone ideas suicidas, estado
emocional confuso.

E. PROCEDIMIENTO REALIZADOS: Exámenes complementarios realizados)

1. Anamnesis
2. Toma de signos vitales
3. Examen físico de regiones descritas
4. Solicitud de exámenes de laboratorio y ecografía pélvica
5. Prescripcción de medicación
6. Llenado de formulario de notificación de casos de presunta violencia de género y graves violaciones a los
derechos humanos
7. Solicitud de cita con psicología, medicina general integral o familiar, odontología
8. Solicitud de visita domiciliaria: Las Kathias
9. Entrega de informe y formulario 0023507 a responsable de Unidad Operativa

F. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO CIE:


MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO Fecha de elab: 5 Enero 2023, 16h00

Código: 493
CENTRO DE SALUD EL PARAISO
Nro. Serie: 000000
INFORME MÉDICO- PSICOLÓGICO Página 2 de 2

1. Supervisión de embarazo en primigesta muy joven Z356


2. Infección no especificada de las vías urinarias en el embarazo O234
3. Agresión con la fuerza corporal lugar no especificado Y049

G. INDICACIONES GENERALES: (registre número de días de reposo dados a la usuaria)


No se establece días de reposo.

NOMBRE CARGO SUMILLA


Médico general de primer nivel de
Elaborado por: Patricio Oswaldo Timbe Calle
atención

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