CARLOS VAQUERO (Editor)

ISBN: 978-84-617-0292-3 CARLOS VAQUERO (Editor)

COMPLICACIONES de los Procedimientos Endovasculares

COMPLICACIONES
de los Procedimientos
Endovasculares
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de los Procedimientos
Endovasculares
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CARLOS VAQUERO (Editor)

COMPLICACIONES
de los Procedimientos
Endovasculares

VALLADOLID 2014
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Editor: CARLOS VAQUERO

Edita: PROCIVAS, S.L.N.E.
CAPÍTULO DE CIRUGÍA ENDOVASCULAR

© De los textos: SUS AUTORES

© De las fotografías: SUS AUTORES
La responsabilidad del contenido de los capítulos y de sus
imágenes, tablas y figuras, corresponde exclusivamente a los
autores de cada capítulo del libro.

Imprime: Gráficas Gutiérrez Martín

Cobalto, 7. Valladolid

ISBN: 978-84-617-0292-3
DL VA 426-2014
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Prólogo
Prof. CARLOS VAQUERO PUERTA
Editor del Libro

emos considerado oportuno, realizar un libro que contemple los aspectos que con-

H cierne a las complicaciones derivadas de la aplicación de los procedimientos endo-

vasculares. Ninguna técnica aplicada en los pacientes es inocua, todas conllevan
en mayor o menor grado riesgo de efectos adversos. Las complicaciones se pueden deber
a múltiples circunstancias y situaciones y que van desde las circunstancias más variadas
en relación a la problemática de tratamiento de una determinada patología, el adiestra-
miento básico que tenga previamente el que los realiza o el equipo de tratamiento del
enfermo, disponibilidad de recursos adecuados para llevarlo a cabo o la simple suerte por
un lado o por el contrario infortunio en realizar el caso, este último aspecto incontrolable,
aunque de mayor frecuencia cuando se realizan los procedimientos, en lo que podríamos
considerar situaciones de riesgo. Hay aspectos que son relevantes con respecto a las com-
plicaciones. El primero el tratar de evitar las mismas con la prevención, donde es incues-
tionable que una buena preparación de los pacientes, conocimiento exhaustivo del caso
clínico, planificación del procedimiento en cuanto su estudio y disponibilidad de recursos,
valoración de aspectos técnicos y otras circunstancias previenen sobre el desarrollo de
determinadas situaciones no deseables. Sin lugar a dudas, la indicación es otro aspecto
importante. No realizar procedimientos con bajo índice de previsión de éxito, ponderar el
riesgo-beneficio que un paciente puede obtener en la realización de la intervención endo-
vascular. También aspecto importante, es saber cuándo parar en el intento de abordar un
problema desde el punto de vista técnico. El insistir en una técnica de forma reiterativa
puede conducir al fracaso o la complicación. Se debe de tener bien claro cuando parar, si
el procedimiento tiene claras perspectivas de éxito o si se están rebasando los límites téc-
nicos de permisibilidad razonable del operador. El saber desistir, es una excelente virtud y
lo mismo que considerar el hecho de «lo mejor es enemigo de lo bueno», para que nadie
se empeñe en la consecución de un éxito técnico perfecto pero que sin embargo conlleva
una alto riesgo de acabar en fracaso. Es importante en el caso de las complicaciones,
detectar las mismas cuando se han producido y también poder poner en marcha las estra-
tegias o técnicas que las pueden solucionar o por lo menos paliar. La problemática de las
complicaciones, es que las mismas es casi imposible enmarcarlas en parámetros estándar.
Se puede considerar, como casi todo en medicina, que cada caso difiere de otro similar por
lo que en muchas ocasiones es preciso dotar a su tratamiento la aplicación de un porcen-
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8 n CIRUGÍA DE LOS TRONCOS SUPRAÓRTICOS

taje de ingenio, la mayor de la experiencia y sobre todo el sentido común. Se debe prever
siempre la posible complicación en especial en los procedimientos que conllevan alto ries-
go, por lo que la técnica debe de ser realizada considerando que se puede desencadenar
el peor de los escenarios. Con esta mentalidad posiblemente, todos los procedimientos se
podrán considerar como fáciles, al no ser frecuente en el tratamiento de los pacientes que
se den precisamente las peores circunstancias. En este marco debimos considerar que el
cirujano debe de conocer no sólo como tratar el paciente con recursos endovasculares, si
no como poder solucionar las posibles complicaciones. Compendiar en un manual la infor-
mación concerniente a estas circunstancias, donde se analicen las posibles situaciones y
sobre todo donde se compendien y se consideren las posibles soluciones, consideramos que
puede ser una información muy relevante y práctica, que en este caso puede ser soporta-
da en un libro.
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Complicaciones locales
de la Cirugía Endovascular
ROSA MARÍA MORENO CARRILES
Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Universitario La Princesa Madrid. España

tituir un grupo de complicaciones menores,

INTRODUCCIÓN
pero poseen el riesgo potencial de generar si-
tuaciones con compromiso vital o de la viabi-
El desarrollo progresivo de los procedi-
lidad de la extremidad.
mientos mínimamente invasivos, por vía endo-
vascular ha sido creciente en las últimas dos
décadas.
Al inicio de la década de los años 90, las TIPOS DE PROCEDIMIENTOS
complicaciones resultantes de estos procedi- Y ARTERIAS IMPLICADAS
mientos, traumatismos iatrogénicos, solían pro-
ceder fundamentalmente de los realizados en Los procedimientos que son susceptibles
las unidades de Cardiología, a propósito de los de desarrollar complicaciones en su vía de ac-
diagnósticos o tratamientos realizados en pa- ceso son en nuestro ámbito (ACV) muy di-
tología coronaria, valvular o de arritmias. En la versos. Tanto los empleados para patología
última década también se incluyen los trauma- oclusiva, como para patología aneurismática
tismos producidos en la vía de acceso transfe- (Tabla I).
moral, de la implantación percutánea de vál-
vulas cardíacas. Las arterias empleadas como vías de acceso
Muy ocasionalmente surgen de los proce- son comúnmente la arteria femoral y en oca-
dimientos realizados para obtener accesos siones la arteria humeral, en exclusiva o como
vasculares para hemodiálisis, en el seno de in- vía complementaria. La utilización de un puerto
tervenciones para colocación de reservorios, de entrada adicional, constituido mediante un
por patología oncológica o colocación de ba- injerto anastomosado a la arteria ilíaca, para
lones de contrapulsación, entre otras causas el acceso de la aorta torácica o abdominal, en
minoritarias. presencia de patología oclusiva o arterias de
El incremento de la realización de técnicas muy escaso calibre, es una circunstancia poco
dentro de las competencias de nuestra especialidad, frecuente. Por tanto nos centraremos en las
la Angiología y Cirugía Vascular (ACV), también complicaciones por vía femoral o humeral.
ha presentado un desarrollo exponencial, aca-
rreando por tanto, la aparición de ciertas com-
plicaciones, relacionadas con dichas técnicas. COMPLICACIONES
El objetivo de este capítulo, se centra en la DE LA VÍA TRANSFEMORAL
descripción de las complicaciones de la vía de
abordaje de los procedimientos endovasculares La arteria femoral es la mas utilizada, con-
arteriales, su prevención y manejo. Suelen cons- siderando todo tipo de procedimientos.
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10 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

Tabla I.
Localización, técnica empleada y patología arterial a tratar mediante procedimientos endovasculares

Localización Técnica Patología

TSA (carótida) Angioplastia y stenting Oclusiva
Aorta Torácica Endoprótesis Aneurisma
Aorta Torácica Endoprótesis Disección
Aorta Torácica Endoprótesis Traumatismo
Arterias Viscerales Angioplastia/stent/stent recubierto Embolización Oclusiva Aneurismatica
Arterias Renales Angioplastia/stent/ablación Oclusiva HTA
Sector Aorto Ilíaco Angioplastia/stent/stent recubierto Oclusiva
Sector Femoro Popliteo Angioplastia/stent/stent recubierto Aterectomía Oclusiva
Sector Femoro Distal Angioplastia/stent/stent recubierto Aterectomía Oclusiva

El conocimiento de las complicaciones a gulante a mayores dosis y dispositivos de mayor

su nivel viene dado por la larga experiencia calibre.
derivada de los procedimientos cardiológicos Las evidencias que este tipo de estudio,
intervencionistas, que estiman, en los años no- pueden superponerse a las condiciones que
venta y en series (1) de importante volumen y se dan en los procedimientos endovasculares
origen multicéntrico, una tasa de incidencia realizados en ACV, cuyas complicaciones no
global en torno al 6%, reconociendo como están claramente reseñadas en la literatura. A
complicación, aquellos pacientes que presen- pesar de existir series publicadas de un tamaño
taron pérdida de pulso, falso aneurisma, hema- adecuado, no se suelen mencionar las compli-
toma > a 4 cm o hemorragia que requiere caciones locales (6).
transfusión sanguínea. Otros autores incluyen En cuanto al tipo específico de complica-
el criterio de requerimiento de intervención ción es mas común el hematoma (7) y en or-
quirúrgica. Series posteriores (2) reseñan una den decreciente el pseudoaneurisma (8, 9), la
tasa algo menor. fístula arterio venosa (10), la disección (11) y
Los mecanismos fisiopatológicos sobre los la trombosis (12) (Tabla II).
que se basan las complicaciones y los elemen- En nuestro medio tampoco existe ninguna
tos de influencia, o factores de riesgo, en su guía que establezca los estándares de las posi-
génesis son similares a los que se producen bles [Link] la posibilidad de
en los procedimientos intervencionistas de orientarnos con algunos que han sido estable-
Cardiología y han sido descritos previamente cidos por los Radiólogos para los procedi-
(3). Estos elementos son: el tamaño del dispo-
sitivo, el grado de anticoagulación y antiagre-
gación al que el paciente está sometido, la du- Tabla II.
ración del procedimiento y el índice de masa Complicaciones de la vía de acceso
en Procedimientos Percutáneos
corporal del paciente. Algunas series encuen- Intervencionistas Cardiológicos
tran también asociación con la edad avanzada
y el sexo femenino (4). Complicación Incidencia %
Los estudios realizados en ámbito cardio- Sangrado/Hematoma (7) 1.2-8.9
lógico evidencian, menor tasa de complicacio- Pseudoaneurisma (8,9) 1.1-7.7
nes para procedimientos diagnósticos (5) que Fístula Arterio Venosa (10) 0.86
para los terapéuticos en los que existe mayor Disección (11) 0.42
Trombosis (12) 0.07-0.1
duración, medicación antiagregante y anticoa-
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COMPLICACIONES LOCALES DE LA CIRUGÍA ENDOVASCULAR n 11

mientos diagnósticos. Quizás el hecho de que de complicaciones. Se determinan las tasas de

nuestra especialidad sea capaz de reparar, den- complicaciones consideradas aceptables e in-
tro de nuestro propio medio, las posibles com- herentes a la técnica (13).También se establece
plicaciones, condiciona que estas complicacio- como complicación menor, la que no provoca
nes locales no sean motivo de especial atención secuela y que puede requerir un corto periodo
y por consiguiente de su publicación. de observación.
Podemos orientarnos a través de las guías Con respecto a las referencias de las com-
publicadas por la Society of Interventional Radio- plicaciones locales en procedimientos terapéu-
logy. Actualmente esta sociedad dispone de 37 ticos se establecieron en 2003 (14), en la guía
guías, publicadas dentro de las Quality Impro- para la Angioplastia de Aorta y los MMII reali-
vemente Guidelines. En la guía de angiografía zada por varias sociedades, entre ellas la de
diagnóstica se establece un dintel en el número Cirugía Vascular (Tabla III).

Tabla III. Valores de referencia para las tasas de incidencia consideradas

aceptables para Arteriografía Diagnóstica y para Angioplastia

Arteriografía (13) Angioplastia (14)

Hematoma 0.5 3.4
Falso Aneurisma 0.2 0.5
FAV 0.2 0.1
Trombosis 0.2 3.2

macos que se suelan emplear de manera aislada

HEMATOMA
en procedimientos de ACV.
En ocasiones la punción, bien la fallida o la
El hematoma de localización inguinal y de
que ha alojado los dispositivos, puede por su
pequeño tamaño es prácticamente inherente
ángulo de incidencia realizar un orificio distal-
a la técnica, sin embargo si alcanza cierta di-
mente y ya en el territorio anatómico de la
mensión, para algunos más de 4 cm, se consi-
ilíaca externa, lo que dificulta la compresión y
dera complicación.
puede transcurridas unas horas generar un mí-
Los condicionantes de esta complicación
nimo hematoma inguinal, pero un gran hema-
son los generales ya mencionados. Aparece
toma retroperitoneal.
más frecuentemente cuando la punción ha re-
querido varios intentos, si la técnica de punción
Manifestaciones clínicas
implica atravesar la cara posterior de la arteria,
en presencia de calcificaciones parietales y con El paciente refiere comúnmente dolor es-
puntos de entrada irregulares. Otras veces se pontáneo y a la palpación. En ocasiones, cuando
produce por la salida de sangre alrededor del el sangrado es importante, especialmente el
introductor. que se produce a el espacio retroperitoneal,
A resaltar, que el uso de los inhibidores de muestra signos de inestabilidad hemodinámica
la glicoproteína IIb y IIIa (Abciximab, Eptifiba- y anemización. El volumen de sangrado hacia
tide, Tirofiban), que se utilizan en intervencio- el retro peritoneo puede ser muy grande y
nismo cardiológico o en síndrome coronario solo manifestarse de manera tardía, con hipo-
agudo, potencia la aparición de las complica- tensión severa y a veces shock, antes de haber
ciones hemorrágicas. Sin embargo no son fár- provocado dolor abdominal o lumbar intenso.
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12 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

Puede reconocerse a la inspección, hema- mejora la tasa de estas complicaciones (15) y

toma subcutáneo en región inguinal, fosa ilíaca también la colocación de algunos dispositivos
y región perineal, según su volumen puede mecánicos de compresión (16). Sin embargo,
afectar al perímetro completo de la extremidad si el dispositivo de compresión no esta ade-
y producir deformidad y asimetría importan- cuadamente colocado, lo que puede ocurrir
tes. con facilidad en presencia de obesidad, natu-
En el caso de hematoma retroperitoneal a ralmente, no es eficaz.
veces solo es visible un área de equimosis en
los flancos o en la región peri [Link] Tratamiento
en ocasiones se presenta de manera muy ex-
tendida desde la ingle, flanco, periné y región Inicialmente debe realizarse observación,
supra púbica. clínica, hemodinámica y analítica.
Debe plantearse la compresión local para
Estudios Complementarios lo que aconsejamos el vendaje elástico com-
presivo desde rodilla y sobre el mismo, un ven-
La analítica con hemograma es muy nece- daje compresivo oblicuo inguinal. Esto protege
saria y ha de realizarse con intervalos de unas de las complicaciones de la compresión muy
6 h para valorar disminución de hemoglobina. localizada, como la necrosis cutánea y la trom-
El ecodoppler supone ayuda para determi- bosis venosa.
nar el origen del hematoma inguinal y descartar Si se aprecia progresión, ha de plantearse
la existencia de pseudoaneurisma. Sin embargo si el paciente posee un tratamiento antiagre-
ante anemización progresiva en ausencia de gante y anticoagulante ajustado. Y ante esta
hematoma o masa inguinal que lo justifique, si determinación, si el sangrado progresa plante-
el paciente se encuentra hemodinámicamente arse la suspensión. En el ámbito cardiológico
estable, ha de realizarse un TAC para visualizar existe amplia evidencia de los efectos adversos
el espacio retroperitoneal. derivados de la supresión de la medicación an-
tiagregante, sin embargo en nuestro ámbito,
Prevención salvo las correlaciones por similitud, no existen
estudios que prueben de manera clara el riesgo
La prevención de las complicaciones he- o beneficio de suprimir la terapia antiagregante
morrágicas se inicia con la identificación de en presencia de complicación hemorrágica. Por
los pacientes de alto riesgo y la disminución al tanto, por el momento debemos apelar al sen-
mínimo del riesgo adicional, que se logra ajus- tido común ante tales situaciones, evaluando
tando la dosis de heparina de 70 a 100 U/Kg y si se precisa, la reposición de sangre, plasma y
un tiempo de coagulación activado entre 200 plaquetas.
y 250 s, además el cuidado minucioso del sitio Ante la inestabilidad hemodinámica no con-
de acceso vascular, que comprende: acceder a trolada con las medidas iniciales, traslado ur-
la arteria con intentos mínimos de punción, si gente a quirófano para reparación abierta del
estos se producen realizar entre ellos, com- orificio y evacuación del hematoma.
presión durante unos minutos. Retirada precoz El abordaje debe ser inguinal y ocasional-
y cuidadosa del introductor arterial, y evitar mente retroperitoneal por encima del liga-
en lo posible el uso de heparina posterior al mento inguinal, revisando cuidadosamente en
procedimiento. la disección el posible punto de sangrado e in-
Se ha mencionado que en procedimientos cluyendo la inspección de la cara posterior de
coronarios, la punción guiada por fluoroscopia la arteria femoral y/o ilíaca.
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COMPLICACIONES LOCALES DE LA CIRUGÍA ENDOVASCULAR n 13

o dolor intenso. A veces se acompaña de di-

PSEUDOANEURISMA
sestesias por afectación nerviosa o signos de
trombosis venosa provocados por la compre-
Como su propio nombre indica no es un
sión del pseudoaneurisma sobre la vena.
aneurisma verdadero ya que no está consti-
En el examen físico se caracteriza por apa-
tuido por las tres capas arteriales que histoló-
recer como una tumoración pulsátil, con grado
gicamente se identifican en las arterias.
variable de hematoma cutáneo asociado y so-
Se produce al persistir un orificio en la pa-
plo sistólico audible.
red arterial que de manera mas lenta (al menos
48 h) que con el hematoma, genera una cavi- Estudios Complementarios
dad, por el extravasado continuo y localizado,
rodeada por una “cápsula” que no es mas que El Hemograma no suele mostrar manifes-
la interfase de los tejidos normales, en contacto taciones de anemización importante como en
con el hematoma, que al paso del tiempo y el caso del hematoma.
con la consiguiente reacción inflamatoria cons- El ecodoppler es la prueba mas útil (18)
tituye una pared, conformando el saco del con una sensibilidad 94%, y una especificidad
pseudoaneurisma. del 97%, nos aporta un diagnóstico certero.
Los factores en relación a su génesis son Mostrándonos una imagen hipoecogénica, re-
los mismos que aparecen en el hematoma. La dondeada, que podemos medir y así dimen-
diferencia fundamental entre ambos es la ve- sionar el tamaño del pseudo aneurisma. Ade-
locidad de formación que en el caso del pseu- más presenta un signo característico. En el
doaneurisma es mas lento o bien los tejidos interior de las colecciones adyacentes a vasos
circundantes poseen mas firmeza con lo que arteriales; las diferentes direcciones del flujo
el hematoma, de alguna manera contenido, va en la cavidad, muestran un componente rojo y
organizándose y constituyendo el saco pseudo otro azul, que asemeja la forma del signo chino
aneurismático. de la dualidad del universo. Es el denominado
Es factible que al no realizarse la compre- signo Ying Yang (19). Además el estudio espec-
sión de manera adecuada, tras la retirada del tral demuestra flujo bidireccional y evidencia
introductor se genere el pseudoaneurisma y la conexión del pseudoaneurisma con el vaso
esto es más factible cuando la compresión no arterial.
se ejerce directamente sobre la cabeza del fé- El TAC es necesario excepcionalmente,
mur, lo que suele corresponder a la femoral cuando la extensión por crecimiento general-
superficial o a la porción más distal de la fe- mente por disección ha progresado por encima
moral común. del ligamento inguinal.
Paradójicamente algunas series han mos-
trado una mayor incidencia de pseudoaneu- Tratamiento
risma al utilizar dispositivos de cierre arterial
(17) que con la compresión manual. Entre las alternativas, la opción mas con-
servadora es la simple observación, en casos
Manifestaciones Clínicas de muy pequeño tamaño (< de 2cm de diáme-
tro), ya que a veces presentan trombosis y re-
El paciente con antecedente de un proce- solución espontánea.
dimiento invasivo arterial, suele desarrollar de Otra opción es la compresión ecoguada
manera progresiva una tumoración que pro- (20), que requiere la existencia de una comu-
voca de manera muy variable, leves molestias nicación (cuello) entre la arteria y la cavidad
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14 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

del pseudoaneurisma estrecha, para ser exi- recubierta que tape el orificio. Estas opciones
toso.A veces es mal tolerado por los pacientes han sido empleadas excepcionalmente.
por el dolor que genera la compresión. La téc- Por ultimo, existe la opción de cirugía
nica consiste en realizar presión con la sonda, abierta convencional, que consiste en la aper-
sobre el cuello del pseudoaneurisma hasta im- tura del saco y sutura del orificio. Cuenta con
pedir el flujo de sangre a su través, pero sin la ventaja adicional, de evacuar el trombo or-
anular el flujo en la propia arteria. Durante ganizado en el saco del pseudoaneurisma y
periodos de al menos 10 minutos hasta con- consecuentemente mejorar la sintomatología
seguir la ausencia de relleno del saco. Esta ma- compresiva en breve periodo de tiempo.
niobra naturalmente puede ser dificultosa en Las indicaciones para cirugía se basan en
función de la tensión arterial del paciente, el las manifestaciones clínicas. Realizada con ca-
grado de anticoagulación y el tamaño del aneu- rácter de urgencia se lleva a cabo si la tumo-
risma. Puede no ser satisfactoria si se produce ración del pseudoaneurisma es rápidamente
trombosis arterial, embolización o ruptura del expansiva (24) y conlleva inestabilidad hemo-
pseudoaneurisma (21). dinámica.
Una segunda opción, ideada en los años También está indicada en casos infección,
ochenta (22) es la inyección de trombina eco- tamaños >5 cm, especialmente aquellos con
guiada en el cuello del pseudoaneurisma. La cuellos anchos, los que provocan compresión
trombina induce la transformación del fibrinógeno nerviosa y/o venosa, cuando se produce isque-
en fibrina y esto genera la trombosis de manera mia distal, ante la existencia de alergia a la
inmediata. Tiene excelente tolerancia por parte trombina de origen bovino y naturalmente,
del paciente y requiere también cuellos finos cuando las alternativas previamente mencio-
para su realización exitosa (23). Puede realizarse nadas, han fracasado.
en el laboratorio vascular o sala de radiología y
no requiere, su realización en quirófano.
El procedimiento consiste, tras la prepara- FÍSTULA ARTERIOVENOSA
ción de la piel y anestesia local, en la inyección,
con una aguja de 22G y, suficiente longitud Es la complicación menos frecuente, se pro-
(generalmente las utilizadas para punción epi- duce por la punción inadvertida de la arteria y
dural) de 0.1 a 0.2 ml de trombina en el saco la vena femoral, por lo general si se realiza en
del pseudoaneurisma. Se debe evitar la inyec- la bifurcación de la femoral común o más bien
ción cercana al cuello a efecto de evitar la po- en la arteria femoral profunda.
sible embolización distal. Si en el control eco- Su incidencia se ha establecido ente un 2,8%
gráfico no se obtiene trombosis completa del (25) y un 0,005% (26), representando en una
saco, se puede repetir la inyección. serie de gran volumen (27) (10.271 casos de ca-
Conviene además asegurar que no existen teterismo cardíaco) el 0.86% de los casos.
signos de isquemia ni pérdida de pulsos distal- Entre los factores de riesgo evidenciados
mente al pseudoaneurisma, de manera inme- para su desarrollo (28) se encuentran la HTA,
diata. También es recomendable realizar un el sexo femenino, el grado de anticoagulación
control a las 24 ó 48 h, para verificar que no y la punción realizada en ingle izquierda.
se ha producido nuevamente el relleno del
pseudoaneurisma. Manifestaciones Clínicas
Existe también la alternativa de eliminar el
pseudoaneurisma, mediante la embolización Suelen ser asintomáticas, en raras ocasiones
con coils o con la interposición de prótesis generan edema de la extremidad. Suelen po-
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COMPLICACIONES LOCALES DE LA CIRUGÍA ENDOVASCULAR n 15

nerse de manifiesto por signos exploratorios con todas las técnicas que la emplean como
como son el soplo continuo o el thrill detec- vía de abordaje. Tras la retirada de los disposi-
table a la palpación. tivos, la maniobra de compresión, especial-
Con respecto a la posible sintomatología mente en una arteria previamente enferma,
general, cardiológica, no suelen generar insufi- puede conllevar la trombosis local.
ciencia cardíaca ya que suelen tener un bajo La utilización de dispositivos de cierre arterial
débito de 160 a 510 ml/min (27). ha constituido otro elemento de influencia en
la aparición de esta entidad.
Estudios Complementarios La trombosis puede generarse alrededor
del introductor y/o los dispositivos y progresar
El ecodoppler es el estudio de elección, al realizar la compresión, es posible también
capaz de detectar mas casos que la simple ex- que parte de este material embolice al lecho
ploración clínica y demuestra un patrón de distal.
flujo sistólico-diastólico de arterialización en
la vena. Manifestaciones clínicas

Tratamiento Puede aparecer de forma súbita, en forma

de isquemia aguda o bien pasado el evento, in-
La alternativa inicial puede ser el intento clusive ya de alta, el paciente comienza a notar
de cierre mediante compresión ecoguiada, que claudicación de novo, incremento de la presen-
posee tasas de éxito inferiores a las obtenidas tada previamente, e inclusive dolor en reposo.
en pseudoaneurismas. Encontrándose el paciente en nuestro medio,
Dada la benignidad de su comportamiento es seguro partir de una exploración de pulsos
y la posibilidad de cierre espontáneo 38% en previa, que naturalmente, con las oscilaciones
un año (27) y 52% en un periodo de 4 meses, tensionales o bien antes de retirar por completo
en muchos casos el tratamiento quirúrgico el dispositivo pueden variar y darnos la confir-
abierto, suele diferirse o no realizarse nunca, a mación clínica de esta complicación.
menos que en el seguimiento con ecodoppler
la FAV experimente incremento de tamaño. Estudios Complementarios
Existe también la alternativa de realizar tra-
tamiento endovascular mediante la colocación El examen doppler, nos ayuda de inmediato
de stents auto expandibles o stents cubiertos evidenciando el número de vasos distales au-
(29). Sin embargo, dada la localización inguinal y dibles y permitiéndonos el cálculo de un Índice
correspondiente stress al que se somete al stent Tobillo Brazo.
en un área de flexión y la posibilidad, si se coloca Así mismo el ecodoppler puede dar más
en femoral profunda de tapar el origen de la ar- detalles y si es preciso la angiografía precisará
teria femoral superficial, los resultados de estas también de forma precisa la localización de la
técnicas pueden, no ser satisfactorios. Para su oclusión y el estado de los vasos distales a la
resolución, también se han descrito emboliza- misma.
ciones con N-butil-cianocrilato (30).
Tratamiento
TROMBOSIS
Cuando se produce una Isquemia Aguda,
De modo general la trombosis es una com- el tratamiento consiste en realizar un abordaje
plicación ampliamente conocida y relacionada quirúrgico abierto de la femoral, explorar que
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16 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

vaso o vasos se han trombosado, practicar una El menor tamaño de la arteria humeral, con-
trombo embolectomía si procede y realizar diciona que las complicaciones trombóticas e
una técnica asociada cuando la trombosis obe- inclusive la ruptura completa de la arteria, se
dece a patología en la propia arteria. Ocasio- produzca con mayor facilidad cuando el tamaño
nalmente endarterectomía, si se ha producido de los introductores requeridos es mayor.
una disección y trombosis local y cierre con De carácter distintivo es que la tasa de le-
parche o bypass. Teóricamente se puede reali- sión de nervio periférico, que es más alta tanto
zar tratamiento endovascular mediante trom- en la vía trans humeral como en la trans axilar,
bectomía mecánica, trombolisis y aterectomía. debida a la intima relación anatómica entre la
Estas últimas alternativas en nuestro medio arteria radial y el nervio mediano.
son menos empleadas, ya que la cirugía abierta También a destacar que las consecuencias
ofrece sus resultados en menor tiempo y ge- del daño nervioso en la extremidad superior
neralmente con más seguridad y durabilidad y sobre todo si es la dominante, puede tener
para el paciente. gran relevancia.
La tasa de lesión publicada para el plexo
braquial tras utilizar el miembro superior para
COMPLICACIONES vía de abordaje arterial, se sitúa (31, 32) entre
DE LA VÍA TRANSHUMERAL el 0.04% y el 11%. Su causa es la lesión directa
provocada por la punción o el introductor y
Esta vía se utiliza con mucha menor fre- el hematoma, el síndrome compartimental o
cuencia que la femoral, así que en términos la lesión isquémica del nervio si se desarrolla
absolutos tiene una tasa de complicación mu- una trombosis.
cho menor que la vía femoral.
En el ámbito de la cardiología la vía radial Manifestaciones clínicas
en los años recientes ha superado con creces
su tasa de utilización. El desarrollo de hematoma en diferentes
En el ámbito de la ACV es empleada para grados, los signos de isquemia y las disestesias
revascularización de TSA, arterias viscerales o son fácilmente reconocibles a la exploración.
renales o bien de los MMII. También como vía
complementaria en los procedimientos reali- Estudios complementarios
zados por disección de aorta torácica.
Se utiliza por los radiólogos intervencio- El examen Doppler nos determina de ma-
nistas con mucha frecuencia para realizar ar- nera objetiva el flujo en arteria axilar, braquial
teriografía diagnostica, en este ámbito existen y sus ramas.
experiencias (31) que nos pueden servir de El ecodoppler nos muestra, además de la
referencia para su incidencia de complicación cartografía los signos compatibles con hema-
local, que se fija en un 0.44%. Incluyendo 0.09% toma, trombosis o pseudoaneurisma.
de pseudoaneurisma, 0.22% hematoma y 0,04% La arteriografía igualmente aunque de
disección. Esta tasa para procedimientos diag- forma invasiva determina los hallazgos del es-
nósticos, que suele emplear introductores de tudios no invasivos.
calibre 4F, se incrementa cuando se realizan
procedimientos terapéuticos. Tratamiento
Los factores de riesgo identificados para
su producción, son los mismos que para la vía Puede realizarse mediante medidas con-
femoral. servadoras como el vendaje compresivo para
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COMPLICACIONES LOCALES DE LA CIRUGÍA ENDOVASCULAR n 17

el hematoma, la inyección de trombina para el Las primeras publicaciones que dieron in-
pseudoaneurisma y finalmente la cirugía abierta formación sobre los dispositivos de cierre vas-
para la descompresión en los síndromes com- cular, en nuestro ámbito, proceden del grupo
partimentales y la trombectomía cuando existe de Dietrich (34) y fueron empleadas en el tra-
oclusión arterial. tamiento endovascular percutáneo de los aneu-
rismas. Estas publicaciones determinan que el
objetivo de estos dispositivos es reducir las
DISPOSITIVOS DE CIERRE complicaciones de la herida quirúrgica, la lin-
VASCULAR forragia entre otras y mejorar la confortabili-
dad del paciente. Indirectamente generan a pe-
Han sido creados para realizar un rápido sar de su coste, un ahorro, disminuyendo los
cierre del orificio arterial, en los procedimien- días de estancia hospitalaria.
tos percutáneos y evitan la necesidad de com- Los dispositivos creados son básicamente
presión prolongada. de dos tipos:
Han sido utilizados en el ámbito de la car- Los que incorporan un mecanismo de su-
diología, siendo especialmente recomenda- tura del orificio arterial y los que poseen un
dos (33) ante la presencia de inhibidores de la mecanismo extraluminal para facilitar la coa-
glicoproteína IIb IIIa. gulación y el sellado del orificio (Tabla IV).

Tabla IV. Dispositivos de Cierre (DC) Vascular disponibles en Europa

Nombre Tipo Tamaño de la punción (F)

Perclose Proglide Sutura 5-21
Prostar XL Sutura 8.5-24
StarClose SE Clip de nitinol 5,6
Mynx Ace Sellante extravascular 5,6,7
Mybx Grip
Vascade VCS DC extravascular 5,6,7
Exoseal DC vascular 5,6,7
FISH DC vascular 5,6,7,8
Angio Seal Macánico 6,8

Su uso debe aplicarse siempre con la valo- casos y evita o disminuye indirectamente la
ración preoperatoria del TAC, en cuanto a los aparición de complicaciones trombóticas.
detalles del eje ilio femoral, no solo sus diá- Su uso, no está exento de complicaciones
metros, sino el grado de calcificación y la ubi- (35), que pueden ser hematoma, pseudoaneu-
cación precisa de la bifurcación para instalar risma, trombosis e infección.
el dispositivo en la femoral común, sobre la Las medidas terapéuticas que requieren di-
cabeza del fémur. chas complicaciones no difieren de las previa-
Su selección también debe realizarse, con- mente mencionadas para las hemorrágicas y
siderando el tamaño de los dispositivos a em- oclusivas. Únicamente cabe mencionar, que las
plear dado que no todos cubren los mismas infecciosas requieren generalmente la explo-
dimensiones (Tabla IV). ración inguinal, el desbridamiento local, la reti-
Estos dispositivos permiten el cierre arte- rada del material del dispositivo y la recons-
rial sin haber tenido que revertir el efecto de trucción arterial deseablemente con material
la heparina, lo que aporta beneficio en ciertos autólogo.
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18 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

La utilización de estos dispositivos ha de didad, para establecer su auténtico papel en

basarse en un buen conocimiento de su técnica este tipo de procedimientos.
de aplicación amén del balance coste efectivi-
dad adecuado. Como alternativa de menor
coste se ha propuesto muy recientemente BIBLIOGRAFÍA
(36), un cierre fascial que incorpora algunas
de las ventajas de los dispositivos. 1. Omoigui NA, Califf RM, Pieper K, et al.: Peripheral vascular
complications in the Coronary Angioplasty Versus Excisional
Atherectomy Trial (CAVEAT-I). J Am Coll Cardiol. 26:922-
930 1995.
SUMARIO 2. Piper WD, Malenka DJ, Ryan TJ Jr, et al.: Predicting vascular
complications in percutaneous coronary interventions. Am
Heart J. 145:1022-1029 2003.
El aumento exponencial en los últimos años 3. Moreno RM, Serrano J, Reina, Aroca M, García F. Traumatis-
de los procedimientos realizados vía endovas- mos Arteriales Yatrogénicos . Archivos de Cirugía Vascular.
cular en el ámbito de la Angiología y Cirugía Vol 1 (3), 181-2, 1992.
4. Waksman R, King SB 3rd, Douglas JS, et al.: Predictors of
Vascular requiere que analicemos el tipo y nú- groin complications after balloon and new-device coronary
mero de complicaciones locales ligadas a los intervention. Am J Cardiol. 75:886-889 1995.
mismos. 5. Chandrasekar B, Doucet S, Bilodeau L, et al.: Complications
of cardiac catheterization in the current era: a single-center
Dado que la arteria femoral es la más co- experience. Catheter Cardiovasc Interv. 52:289-295 2001
múnmente empleada como vía de acceso, es 6. DeRubertis BG, Faries PL, McKinsey JF, et al.: Shifting para-
la más comúnmente involucrada en las com- digms in the treatment of lower extremity vascular disease:
a report of 1000 percutaneous interventions. Ann Surg.
plicaciones locales. 246:415-422 2007.
Los tipos de complicaciones son similares 7. Tavris DR, Gallauresi BA, Lin B, et al.: Risk of local adverse
a las que aparecen el los procedimientos car- events following cardiac catheterization by hemostasis de-
vice use and gender. J Invasive Cardiol. 16:459-464 2004.
diológicos, de las que ya existe amplia expe- 8. Katzenschlager R, Ugurluoglu A, Ahmadi A, et al.: Incidence
riencia en la literatura. of pseudoaneurysm after diagnostic and therapeutic angio-
Las complicaciones de tipo hemorrágico graphy. Radiology. 195:463-466 1995.
son las más frecuentes (hematoma y pseudoa- 9. Eichlisberger R, Frauchiger B, Schmitt H, Jager K :
[Aneurysma spurium following arterial catheterization: diag-
neurisma), seguidas por la fístula arteriovenosa nosis and follow-up.]. Ultraschall Med. 13:54-58 1992 .
y la trombosis. 10. Kelm M, Perings SM, Jax T, et al.: Incidence and clinical out-
Existen algunas condiciones ligadas al riesgo come of iatrogenic femoral arteriovenous fístulas: implica-
tions for risk stratification and treatment. J Am Coll Cardiol.
de complicación cuyo control específico puede 40:291-297 2002.
incidir en una menor tasa de ocurrencia. Es- 11. Prasad A, Compton PA, Roesle M, et al.: Incidence and treat-
pecialmente, un ajuste adecuado de la medica- ment of arterial access dissections occurring during cardiac
catheterization. J Interv Cardiol. 21:61-66 2008 .
ción anticoagulante, de la tensión arterial y la 12. Meyerson SL, Feldman T, Desai TR, et al.: Angiographic access
observación ciertas condiciones al realizar la site complications in the era of arterial closure [Link]
té[Link] de observación previa de las ca- Endovasc Surg. 36:137-144 2002.
13. Singh H, Cardella JF, Cole PE, et al. Quality improvement gui-
racterísticas del vaso mediante TAC, como la
delines for diagnostic arteriography. J Vasc Interv Radiol.
propia ejecución del abordaje (sobre la cabeza 2002;13:1-6.
de fémur). 14. Pentecost MJ, Criqui MH, Dorros G, Goldstone J, Johnston
Las complicaciones de la vía de abordaje KW, Martin EC, Ring EJ, Spies JB. Guidelines for Peripheral
Percutaneous Transluminal Angioplasty of the Abdominal
humeral o axilar son de tipología similar. Deben Aorta and Lower Extremity Vessels A Statement for Health
evitarse especialmente las neurológicas que Professionals From a Special Writing Group of the Councils
son más frecuentes en esta localización. on Cardiovascular Radiology, Arteriosclerosis, Cardio-Tho-
racic and Vascular Surgery, Clinical Cardiology and Epide-
El papel de los dispositivos de cierre vas- miology and Prevention, the American Heart Association. J
cular, ha de ser examinado con mayor profun- Vasc Interv Radiol 2003; 14:S495–S515.
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COMPLICACIONES LOCALES DE LA CIRUGÍA ENDOVASCULAR n 19

15. Fitts J, Ver Lee P, Hofmaster P, Malenka D : Fluoroscopy-gui- 27. Kelm M, Perings SM, Jax T, et al.: Incidence and clinical out-
ded femoral artery puncture reduces the risk of pci-related come of iatrogenic femoral arteriovenous fístulas: implica-
vascular complications. J Interv Cardiol. 21:273-278 2008. tions for risk stratification and treatment. J Am Coll Cardiol.
16. Pracyk JB, Wall TC, Longabaugh JP, et al.: A randomized trial 40:291-297 2002.
of vascular hemostasis techniques to reduce femoral vascu- 28. Perings SM, Kelm M, Jax T, Strauer BE : A prospective study
lar complications after coronary intervention. Am J Cardiol. on incidence and risk factors of arteriovenous fístulae follo-
81:970-976 1998. wing transfemoral cardiac catheterization. Int J Cardiol.
17. Koreny M, Riedmuller E, Nikfardjam M, et al.: Arterial punc- 88:223-228 2003.
ture closing devices compared with standard manual com- 29. Onal B, Kosar S, Gumus T, et al.: Postcatheterization femoral
pression after cardiac catheterization: systematic review and arteriovenous fístulas: endovascular treatment with stent-
meta-analysis. JAMA. 291:350-357 2004. grafts. Cardiovasc Intervent Radiol. 27:453-458 2004.
18. Coughlin BF, Paushter DM : Peripheral pseudoaneurysms: 30. Onal B, Ilgit ET, Akpek S, Coskun B : Postcatheterization fe-
evaluation with duplex US. Radiology. 168:339-342 1988. moral arteriovenous fístula: endovascular treatment with N-
19. Cavallo I, Quezada C, Suazo L. Signo del Ying Yang : La duali- butyl-cyanoacrylate embolization. Cardiovasc Intervent
dad del Pseudoaneurisma. Revista Chilena de Radiologí[Link]. Radiol. 29:276-278 2006.
16 Nº 1, 2010: 36-38. 31. Kent KC, Moscucci M, Gallagher SG, et al.: Neuropathy after
20. Fellmeth BD, Roberts AC, Bookstein JJ, et al.: Postangiograp- cardiac catheterization: incidence, clinical patterns, and long-
hic femoral artery injuries: nonsurgical repair with US-guided term outcome. J Vasc Surg. 19:1008-1013 1994.
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21. Lange P, Houe T, Helgstrand UJ : The efficacy of ultrasound- of arteriography in a recent series of 707 cases: factors af-
guided compression of iatrogenic femoral pseudo- fecting outcome. Ann Vasc Surg. 7:122-129 1993.
aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg. 21:248-250 2001. 33. Cura FA, Kapadia SR, L’Allier PL, et al.: Safety of femoral clo-
22. Cope C, Zeit R : Coagulation of aneurysms by direct percu- sure devices after percutaneous coronary interventions in
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387 1986. diol. 86:780-782 2000 A9.
23. Krueger K, Zaehringer M, Strohe D, et al.: Postcatheteriza- 34. Haas PC, Krajcer Z, Diethrich EB. Closure of large percu-
tion pseudoaneurysm: results of US-guided percutaneous th- taneous access sites using the Prostar XL Percutaneous
rombin injection in 240 patients. Radiology. 236:1104-1110 Vascular Surgery device. J Endovasc Surg.1999
2005. May;6(2):168-70.
24. Perler BA : Surgical treatment of femoral pseudoaneurysm fo- 35. Nikolsky E, Mehran R, Halkin A, et al.:Vascular complications
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25. Kresowik TF, Khoury MD, Miller BV, et al.: A prospective dergoing percutaneous coronary procedures: a meta-analy-
study of the incidence and natural history of femoral vascu- sis. J Am Coll Cardiol. 44:1200-1209 2004.
lar complications after percutaneous transluminal coronary 36. Dziekiewicz M, Maciag R, Maruszynski M. New surgical mo-
angioplasty. J Vasc Surg. 13:328-333 1991. dification of fascial closure following endovascular aortic pat-
26. Ricci MA, Trevisani GT, Pilcher DB : Vascular complications hology repair. Wideochir Inne Tech Malo Inwazyjne. 2014
of cardiac catheterization. Am J Surg. 167:375-378 1994. Mar;9(1):89-92.
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Complicaciones del Stenting carotídeo

MERCEDES GUERRA, ESTRELLA BLANCO, PILAR CARIDAD MORATA, BEATRIZ
GARCÍA-FRESNILLO Y MIGUEL MUELA
Servicio de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular. Hospital Universitario de Guadalajara. España

INTRODUCCIÓN Complicaciones en relación con el acceso

El tratamiento endovascular de la estenosis El acceso retrógrado femoral es el más

de la arteria carótida se ha postulado en los frecuentemente utilizado. La incidencia de las
últimos años como un procedimiento menos complicaciones del acceso vascular se cifra en
agresivo que la endarterectomía carotídea. El varios ensayos en torno al 1-1.3% (3, 4) similar
éxito de este procedimiento depende de dis- a la incidencia reportada en el intervencionismo
tintos factores, siendo la experiencia del ciru- coronario (<1%). Una técnica cuidadosa de pun-
jano un factor determinante en el resultado, ción puede ayudar a minimizar estas complica-
sin olvidar el papel importante de la selección ciones.
adecuada de los dispositivos de protección ce- La incidencia de complicaciones de tipo in-
rebral y tipo de stent a implantar para evitar feccioso del acceso es baja, quizás el uso de dis-
las complicaciones neurológicas. positivos de cierre ha hecho que se eleve en
La embolización cerebral es la más devas- comparación con la compresión manual. (5).
tadora complicación asociada al stenting caro- Otras posibles complicaciones son la presencia
tídeo (CAS) en relación con la canalización de de pseudoaniurismas del punto de punción, solu-
los troncos supraaórticos así como la emboli- cionándose con tratamiento conservador los más
zación asociada al prolapso de la placa (1). Los pequeños y para los de mayor tamaño el trata-
eventos neurológicos pueden ocurrir en el he- miento de sellado con trombina y/o compresión
misferio contralateral a la bifurcación tratada ecoguiada son los métodos de elección. La pre-
implicando que el origen de la embolización sencia de fístulas arterio-venosas no suelen re-
corresponde al arco aórtico. En el estudio querir tratamiento, resolviéndose espontánea-
CAPTURE se evidenció que el 18% de los mente y habitualmente sin repercusión clínica.
strokes periprocedimientos fueron contrala- En los casos de anatomías tortuosas de las
terales a la bifurcación tratada (2). arterias ilíacas o calcificación, se recomiendan
La realización de este tipo de intervencio- introductores largos de 23 ó 35 cm con una es-
nes requiere, no sólo una excelente destreza tructura metálica estable que proporcionen ma-
manual, sino también un amplio conocimiento yor soporte al catéter guía.
de la patología carotídea, de los materiales dis- Cuando no es posible el acceso femoral, por
ponibles en el mercado y de las distintas téc- presencia de patología a dicho nivel, una alter-
nicas aplicables según cada caso. nativa es el acceso transradial derecho pro-
La evolución de los materiales en las tres movido en estudios recientes (6, 7), esta técnica
últimas décadas ha tenido como resultado la es factible en casos de inaccesibilidad femoral
disponibilidad en la actualidad de distintos tipos pero no permite el uso de sistemas de protec-
de stents, sistemas variados de protección ce- ción de oclusión proximal ni garantiza la esta-
rebral y menores perfiles de los dispositivos. bilidad de los dispositivos.
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22 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

En casos de inaccesibilidad femoral y arco En los casos de arcos aórticos y origen de

aórtico complejo otra opción puede ser el ac- carótida común tortuosos se recomienda el
ceso transcervical, con baja incidencia de stroke uso de introductores largos y el abordaje te-
(1.2%) y complicaciones locales (2.9%) como he- lescopado para la cateterización de la carótida,
matomas y lesiones del nervio laríngeo (8). con la progresión hacia la carótida externa de
La trombosis dentro de los introductores una guía de mayor soporte del usado habitual-
puede ocurrir a lo largo de la intervención. mente (super stiff o tipo Amplatz).
Para evitar esta potencial complicación se re- La selección del catéter diagnóstico se basa
comienda mantener una irrigación continua en la morfología del arco aórtico y de los vasos
por el introductor con una solución salina de supraaórticos, recomendándose:
1.000 cc con 5.000 UI de heparina, durante el – Para la carótida común derecha: verte-
procedimiento. bral, H1, MPA.
– Para la carótida común Izquierda: ver,
Complicaciones en relación Sim 1, JB1.
con la morfología del arco – Para la carótida común Izquierda que se
La anatomía compleja y las anormalidades origina en un arco bovino: Sim 1 ó 2, JB
del arco aórtico suponen un alto riego para la 2 ó 3.
embolización cerebral (9, 10). Cuando los métodos estándar descritos
El arco bovino es una de las variantes más para el abordaje fracasan, los cirujanos son los
comunes del arco aórtico con una prevalencia primeros en recomendar detectar cuáles han
del 11-29%. Es definido como un origen común sido las razones potenciales:
– Arco aórtico: morfología, elongaciones,
para el tronco braquiocefálico y la carótida
arco bovino, calcificación, origen anómalo
común izquierda, o el origen de la carótida
del tronco-braquiocefálico.
común izquierda como una rama que sale del
– Grandes vasos: patología del origen, ano-
tronco braquiocefálico (11).
malías anatómicas, tortuosidad, patología
La evaluación diagnóstica del arco aórtico
distal de la carótida común.
y de los vasos supraaórticos es fuertemente
– Arterias carótidas: Carótida externa
recomendada sobre todo en los primeros ca-
ocluida, estenosis en bifurcación que en-
sos del cirujano.
vuelve a la carótida interna y a la externa,
La morfología del catéter guía se seleccio-
placa blanda en bifurcación.
nará en función de las características anatómi-
cas encontradas tras la aortografía del arco: Con el incremento de la edad y la hiper-
a) Para la arteria carótida común derecha que tensión aumentan las elongaciones.Ésto crea
se origina desde un arco tipo I o II y la ca- dificultades no sólo para la cateterización de
rótida común izquierda que se origina desde los grandes vasos sino también para la trans-
un arco tipo I, se suele recomendar el uso ferencia coaxial de energía durante el inter-
de un catéter guía VBL de 8F y 40º. cambio de los catéteres. Por ello se indica el
b) Para la carótida común derecha que se ori- acceso telescopado y la técnica “push and pull”.
gina desde un arco tipo III y para la carótida La inestabilidad de los dispositivos en los ar-
común izquierda que se origina desde un cos complejos hace que los movimientos sean
arco tipo II o III, o desde un arco bovino, se menos precisos y controlados. Se han desarro-
recomienda el uso de un Hockey stick (HS) llado catéteres como el PITON GC (Medtro-
tipo I, II o III, dependiendo del diámetro y nic®), con sistemas de doble guía para aumentar
elongación del arco y de la angulación del la estabilidad del mismo mantenida por una guía
origen de la carótida común. de soporte, y utilizar una segunda guía de trabajo.
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COMPLICACIONES DEL STENTING CAROTÍDEO n 23

El PITON GC puede ser utilizado no sólo b) Protección pasiva (15, 16): Cualquier dis-
en arcos complejos como el bovino, sino tam- positivo que ayude al cirujano a capturar y
bién en casos con ausencia de carótida externa retirar el material embólico generado du-
o placas severas de la carótida común. rante el procedimiento.
Una alternativa de recurso publicada para
casos de arcos complejos abordados por ac- Existen diferentes estrategias de neuropro-
ceso femoral es el abordaje desde arteria tección:
temporal ecoguiado, de forma que se esta- a) Filtros frente a sistemas de oclusión
blece una técnica “through-and-through” para proximal: los filtros mantienen la perfusión
facilitar el acceso del catéter guía y dar estabi- distal; los sistemas de oclusión controlan
lidad a los dispositivos (12). significativamente la embolización al no te-
ner que atravesar la lesión.
Complicaciones en relación con b) Filtros de diseño concéntricos versus
los sistemas de protección cerebral excéntricos: los de diseño concéntrico
son recomendados para zonas rectas de la
Las complicaciones más habituales durante carótida interna intracraneal y los excén-
el CAS son aquellas relacionadas con los pro- tricos para zonas elongadas de la carótida
blemas de embolización distal. La mayoría de interna intracraneal
los cirujanos coinciden en que la seguridad del c) Balones de oclusión distal: recomenda-
stenting carotídeo depende de la reducción dos para el tratamiento de las placas de
efectiva del riesgo de embolización durante el alto riesgo de embolización distal seguidas
procedimiento. Esto es cierto, pero no quiere de un segmento recto de carótida interna
decir que el uso de dispositivos de protección distal.
cerebral correctos por sí solos eviten la em- d) Dispositivos de clampaje proximal en-
bolización. dovascular: recomendados para el trata-
En realidad se necesitan poner en practica miento de placas de alto riesgo de emboli-
dos estrategias: la primera relacionada con el zación distal, para las lesiones focales de la
procedimiento completo (incluyendo la indica- carótida interna con extrema tortuosidad
ción de CAS), la segunda específicamente en re- postestenosis y para el tratamiento de las
lación con los dispositivos de neuroprotección. lesiones suboclusivas.
Básicamente las dos estrategias son deno- e) Flujo reverso no endovascular.
minadas:
a) Protección activa (13): cualquier método El uso de filtros es el método de protec-
y/o estrategia de trabajo para minimizar la ción más extendido. Sin embargo no está
probabilidad de generar la embolización de exento de complicaciones: el cruce de la lesión
partículas de material ateromatoso durante con el filtro por sí sólo puede causar embo-
el procedimiento endovascular, incluyendo lización de la placa, especialmente en pacien-
una adecuada selección de los pacientes y tes sintomáticos con estenosis severas. Otras
las lesiones así como una meticulosa selec- complicaciones derivadas del uso del filtro son
ción de los dispositivos y la técnica inter- las disecciones de la arteria y/o perforacio-
vencionista. nes causadas por el mismo, así como en arte-
a) Algunos estudios proponen el VH-IVUS rias elongadas la presencia de espasmo se-
como un método de detección del grupo cundario al [Link]én se han descrito
de pacientes y lesiones de mayor riesgo de oclusiones de arterias por filtros llenos de
embolización post-stenting carotídeo (14). material embólico.
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24 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

Pueden presentarse también complica- Complicaciones en relación con el stent

ciones relacionadas con la retirada del
filtro. Lo habitual es que el catéter de recogida Existen distintos tipos de stents disponibles
del filtro avance sin problemas por dentro del en el Mercado. Pueden dividirse en:
stent. Pero puede ocurrir que no sea así, sobre a) Aleaciones de Cobalto: “Carotid Wallstent”
todo en arterias elongadas y utilizando stents (Boston Scientific®).
de celdas abiertas. En estos casos el catéter b) Diseño de celda abierta de Nitinol:Acculink
puede quedar enganchado en el stent, si ésto (Abbott Vascular®), Precise (Cordis®), Ex-
ocurre debe retirarse hasta posicionarlo en la ponent (Medtronic®) Protegè (Covidien®),
carótida común, y girar la cabeza del paciente Vivexx (Bard®).
hacia el lado contralateral para conseguir una c) Diseño de celda cerrada de Nitinol: Xact
rectificación de la arteria , intentando de nuevo (Abott®), Adapt (Boston Scientific®).
la progresión distal del catéter. Otras veces d) Diseño de celda abierta y cerrada: Cristallo
esto se consigue girando la cabeza del paciente Ideale (Invatec-Medtronic®).
ipsilateralmente. Si no se consigue avanzar de
esta forma entonces se necesitarán catéteres Las diferentes estrategias para la selección
con distintas conformaciones de la punta para del stent las podríamos resumir del siguiente
ello. modo:
En otras ocasiones es la guía del filtro la a) Stents de aleaciones de cobalto: recomen-
que puede quedar atrapada en la malla del dados para el tratamiento de lesiones largas
stent. Si esto ocurre puede intentar liberarse y /o poco homogéneas, para vasos tortuo-
avanzando el introductor o el catéter guía den- sos y para accesos de dificultad anatómica
tro del stent. Si no se consigue, se puede in- del arco o la carótida
tentar liberar con el uso de un catéter balón. b) Stents de Nitinol: recomendados para el
Puede darse el caso que el filtro no pueda tratamiento de lesiones cortas (<15 mm)
replegarse completamente dentro del catéter y/o calcificadas, para mantener la anatomía
de retirada, lo que podría conllevar que se original (sin rectificar la zona a tratar) y
quedara atrapado en el stent, pudiéndo defor- por su precisión a la hora de implantarlo.
mar el stent o acabar separándose el filtro de c) Stents de Nitinol de celda abierta versus
la guía. Se ha descrito algún caso en el que ha cerrada: se recomienda el abierto para las
ocurrido la pérdida del filtro por separación lesiones complejas, y el cerrado para evitar
de éste de la guía, y se resolvió con la captura la protrusión de la placa en las lesiones
mediante un lazo (17, 18). poco homogéneas
Por otro lado, los sistemas de oclusión d) Stents de Nitinol cilíndricos versus cónicos:
proximal pueden presentar complicaciones se recomiendan los cilíndricos para el tra-
derivadas de la intolerancia al clampaje tamiento de lesiones focales de la carótida
con déficit neurológico asociado. Un estudio interna o de la carótida común, siendo pre-
realizado en un centro Italiano en el que se ferible el uso de los cónicos cuando son
reclutaron 1.300 pacientes publicó cifras de lesiones de la bifurcación para adaptarse a
intolerancia al clampaje con dispositivos de la dismetría entre los diámetros de la arte-
oclusión proximal de hasta un 20% (19). No ria proximal y distal de la lesión.
se han demostrado diferencias entre los dis-
positivos de oclusión proximal “GORE Flow Sin embargo se ha publicado un ensayo
reversal System” y el dispositivo [Link] en randomizado en el que no existen diferencias
términos de intolerancia al clampaje (20). en términos de embolización cerebral subclí-
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COMPLICACIONES DEL STENTING CAROTÍDEO n 25

nica entre stents de celda cerrada y stents de debe realizarse una vez, ya que un alto número
celda abierta (21). de postdilataciones incrementa el riesgo de
Así mismo existen trabajos que abogan por prolapso de la placa. Del mismo modo es acon-
el efecto protector de los stents recubiertos en sejable un inflado y desinflado rápido puesto
pacientes con lesiones con excesivo trombo (22). que muchos pacientes no toleran el clampaje
El continuo desarrollo de materiales bus- ni la compresión del seno carotídeo.
cando la optimización de los mismo va enfo- Antes de la postdilatación es recomendable
cado a la búsqueda de stents más flexibles, con la administración de Atropina (0.5-1 mg) para
mayor adaptabilidad y estabilidad de la placa reducir la bradicardia e hipotensión resultante
en contacto con el stent, minimizando su pro- de la estimulación de los barorreceptores del
trusión através de la malla (23). seno carotídeo.
En este sentido, ha de tenerse en cuenta a Otras de las complicaciones que se puede
la hora de seleccionar el stent a implantar que presentar tras la postdilatación es que la ca-
la estructura del stent de celda cerrada favo- rótida externa quede severamente esteno-
rece la protección frente a la protusión de sada u ocluida sin que ello comporte reper-
la placa, pero es una estructura con menor cusiones clínicas.
flexibilidad, y por tanto se adapta peor a la Entre la complicaciones en relación con el
morfología del vaso y por lo que en zonas stent no podemos olvidar la reestenosis, de-
elongadas rectificaría la morfología original finida arteriográficamente como >50% de es-
conllevando un “kinking” del vaso inmediata- tenosis en comparación con el segmento de
mente distal a la zona de implante. referencia. Comúnmente se utilizan como pa-
La predilatación debería realizarse en rámetros ecográficos para diagnosticar rees-
aquellos casos que presenten una estenosis tenois intrastent >50% unas velocidades pico
de muy alto grado(grado (preoclusiva) asocia- sistólicas de >225 cm/seg y ratio >2.5.
das con lesiones muy calcificadas que no per- La reestenosis es mucho menos común
miten ser cruzadas y que presentan una alta que la reportada en cualquier otro vaso, y ha-
tendencia al “recoil” (lesiones fibróticas largas bitualmente es asintomática. La incidencia de-
o restenosis post endarterectomía, etc.). pende de la definición y método diagnóstico
Se aconseja predilatar solo en los casos es- pero se cifra en torno al 2-6% (24). Puede te-
trictamente necesarios dado el alto riesgo de ner una incidencia mayor en las reestenosis
embolización distal por fractura de la placa ya del stenting post endarterectomía y en los
que se trata de maniobras sin protección. Así stenting por radiación. Esta incidencia es similar
mismo, se recomienda el uso de balones de 2.5 a la endarterectomía (25, 26).
a 4 mm de diámetro por 30 mm de longitud. En Las reestenosis sintomáticas deberían ser
algunos casos puede ser útil el uso del “Cutting tratadas si bien el tratamiento de los asinto-
Ballon”(Boston Scientific®) con un inflado má- máticos se encuentra en discusión, así como
ximo recomendado de 6-8 bares. el tipo de tratamiento: angioplastia versus
Por otro lado la postdilatación del stent reestenting.
favorece la protusión de la placa a través
de la malla y la potencial embolización de Complicaciones que afectan
material desprendido de dicha placa. Se acon- a la arteria carótida externa
seja el uso de balones cortos (no superiores a
2 cm), realizar el inflado sólo dentro del stent La perforación de la carótida externa es
y a presión nominal, aceptando una estenosis una complicación infrecuente, con una inci-
residual del 10-15%. La dilatación con balón dencia menor al 0.3% (27, 28) y con potenciales
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26 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

complicaciones serias. Durante la manipulación a implantar en combinación con la morfología

con la guía de la carótida externa, ésta puede de la arteria en la que se implanta, así como la
migrar dentro de una rama pequeña y perfo- relación entre la existencia de disecciones por
rarla; como consecuencia de la perforación se la manipulación con la guías y dispositivos de
produce una hemorragia que podría compro- protección.
meter la vía aérea, y comprometer la intuba- La perforación de la carótida interna es
ción, especialmente si la rama lesionada es la una complicación muy poco frecuente y suele
lingual, pudiendo ser necesario la realización estar en relación con una agresiva pre y/o post-
de una traqueostomía para la ventilación del dilatación, por lo que se recomienda no buscar
paciente. una resolución totalmente completa de la este-
Para solucionar este tipo de complicaciones nosis y aceptar estenosis residuales en torno al
el cirujano debería estar familiarizado con los 10-15%. Del mismo modo se aconseja no usar
materiales de embolización (coils, glue, etc.) y balones de diámetros superiores a 6 mm.
tener acceso a los mismos. Si se produce una perforación se procederá
Para prevenir estas complicaciones es re- al inflado del balón algo más prolongado y se
comendable progresar la guía dentro de ramas puede plantear la implantación de un stent re-
de la externa de mayor calibre como la maxilar cubierto ,si bien éstos presentan una mayor
interna o la occipital. tasa de trombosis.
Otras complicaciones que pueden presen-
tarse son la embolización retrógrada a tra- Otras complicaciones generales
vés de la carótida externa de la arteria central
de la retina, con la consecuente oclusión de la La Bradicardia e hipotensión son cau-
misma.T también esta embolización puede sadas por la compresión de la pared de la ar-
ser anterógrada através de la interna durante teria sobre el seno carotídeo durante el inflado
el stenting (29). del balón y/o implantación del stent en la bi-
Por último la carótida externa puede que- furcación. La bradicardia y la hipotensión pue-
dar ocluida o severamente estenosada den darse juntas o no. La bradicardia, bloqueo
tras el stenting de la bifurcación sin que por auriculoventricular o asistolia son comunes, en
ello tenga que suponer repercusión clínica al- particular con el inflado del balón, normal-
guna, como se comentó anteriormente. mente en la postdilatación de lesiones que en-
globan la bifurcación carotídea. La incidencia
Complicaciones que afectan de bradiarritmias se ha cifrado en un 70% en
a la arteria carótida interna algunos estudios (30). En otros estudios la bra-
diarritmia o hipotensión fueron reportadas en
La oclusión de la arteria carótida interna un 29% (bradiarritmia en un 9%, hipotensión
suele estar en relación con el vasoespasmo. en un 5% y ambos en 15%) durante el proce-
Ya hemos comentado la relación del vasoes- dimiento y un 36% después del procedimiento,
pasmo con los dispositivos de protección ce- siendo en estos casos más frecuente la hipo-
rebral. Si esto ocurre se recomienda la perfu- tensión que la bradicardia (31). Los factores
sión de 100-400 μg de nitroglicerina intraarterial de riesgo descritos para predecir arritmias y/o
o 200-400 μg de nicardipino. hipotensión son: lesión de la bifurcación, calci-
También se ha comentado anteriormente ficación significativa, distancia desde el punto
la presencia de disección de la arteria carótida de estenosis hasta la bifurcación < 11 mm, le-
interna distal como complicación, en la zona sión excéntrica, infarto de miocardio previo e
distal del stent en relación con el tipo de stent hipotensión intraprocedimiento (32, 33).
3-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 16:53 Página 27

COMPLICACIONES DEL STENTING CAROTÍDEO n 27

Otra complicación general que puede darse balón, y retirar el filtro en cuanto sea posible.
es la hiperperfusión. Esta puede ocurrir en Los factores que pueden predisponer al en-
la endarterectomía carotídea y en el stenting lentecimiento del flujo son la existencia de una
con una incidencia de 0.3-2.7% y 1.1%, respec- placa ulcerada, lesión larga, placa blanda con
tivamente. El debut clínico típicamente co- trombo, pacientes de edad avanzada y síntomas
mienza unas cuantas horas después de com- deisquemia cerebral en los 6 meses previos.
pletar el procedimiento (media de 10 horas Por último la Encefalopatía por contras-
en algunos estudios), pero puede ocurrir in- tes es una rara complicación que suele presen-
mediatamente después o por el contrario días tarse tras procedimientos complejos de larga
después. Son discutidos los factores de riesgo duración. En el TAC se aprecia presencia de con-
predisponentes como la estenosis severa ipsi- traste en ganglios basales y córtex sin existir
lateral u oclusión. Se describe en algún estudio imágenes de efecto masa a diferencia de la he-
un 16% de incidencia en los pacientes que pre- morragia. El debut clínico suele ser un déficit
sentan estenosis contralateral severa >80% y neurológico del hemisferio ipsilateral con alte-
una estenosis ipsilateral >90% (34). ración del nivel de conciencia, que se resuelve
La estenosis ipsilateral severa se acompaña espontáneamente sin precisar tratamiento (37).
de una vasodilatación extrema, de modo que al Fig. 1 (38).
restaurar el flujo anterógrado tras el stenting,
aumenta la perfusión capilar pudiendo dar lugar
a una extravasación y causando una hemorra- Potential Complications
gia intracraneal. Es imprescindible un correcto of Carotid Artery Stenting
control de la tensión arterial postoperatoria en Cardiovascular
la unidad de cuidados intensivos con adminis- Vasovagal reaction (5%-10%).
tración si es preciso de nitroprusiato. La pre- Vasodepressor reaction (5%-10%).
sencia de hiperperfusión está asociada a una alta Myocardial infarction (1%).
incidencia de hemorragia intracraneal, por ello Carotid artery
tiene una incidencia parecida <1%. Los factores Dissection (<1%).
de riesgo predictores son una excesiva anticoa- Thrombosis (<1%).
gulación, hipertensión mal controlada, lesiones Perforation (<1%).
sintomáticas, estenosis severas u oclusiones o ECA stenosis or occlusion (5%-10%).
stroke previo (34, 35). En la mayoría de estos Transient vasospasm (10%-15%).
Restenosis (3%-5%).
casos ocurre en las primeras 24 h postprocedi-
miento, pero hasta en el 30% de los casos puede Neurological
ocurrir después de las 24 horas. La clínica de TIA (1%-2%).
debut suele ser dolor cefalea y pérdida de co- Stroke (2%-3%).
Intracranial hemorrhage (<1%).
nocimiento. Hyperfusion syndrome (<1%).
Un estudio aislado ha descrito la presencia Seizures (<1%).
de un flujo enlentecido hasta en un 8% de los
General
pacientes (36). Esto suele ser debido a la pre-
Access site injury (5%).
sencia de abundante material dentro del filtro Blood transfusion (2%-3%).
que obstruye el flujo. Es más frecuente tras la Contrast nephropathy (2%).
postdilatación. Otras causas pueden ser una di- Contrast reactions (5%-10%).
sección, o espasmo de la arteria o trombo in- Death (1%)
trastent. Para solventarlo, se aconseja una pe-
queña aspiración lo más próximo al filtro o al Fig. 1. Resumen complicaciones.
3-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 16:53 Página 28

28 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

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4-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 17:06 Página 29

Complicaciones del tratamiento endovascular

de los accesos de Hemodiálisis
IGNACIO HERNÁNDEZ-LAHOZ, ROSA VILLARDEFRANCOS, DELFÍN COUTO,
KARLA MONCAYO Y RAÚL GARCÍA-CASAS
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Complejo Hospitalario de Pontevedra. Pontevedra. España.

5. Complicaciones de los catéteres veno-

INTRODUCCIÓN
sos centrales.
6. Complicaciones de los sistemas híbridos
La cifra de pacientes en hemodiálisis no ha
HeRO.
dejado de aumentar en nuestro país en la úl-
tima década, superando los 20.000 casos todos 1. Complicaciones de la punción
los años. El incremento se debe al progresivo
envejecimiento de la población y a la mayor La punción para acceder a la fístula arte-
prevalencia de la diabetes mellitus en nuestra riovenosa se puede realizar mediante punción
sociedad (1). anterógrada de la arteria o mediante punción
La reparación endovascular de los accesos de la vena.
vasculares de hemodiálisis es la primera elec- Las ventajas de la punción arterial, arteria
ción, por no ser invasiva y tener un coste más braquial en la mayoría de las ocasiones, son
reducido. Cuando se ha reparado en varias que permite una visión completa del árbol ar-
ocasiones el acceso vascular mediante técnicas terial, anastomosis y del trayecto de la fístula.
endovasculares, habitualmente más de dos in- Sin embargo, hasta en un 20% de los procedi-
tervenciones en menos de tres meses, la op- mientos puede haber complicaciones. Las más
ción quirúrgica es la recomendada (2). frecuentes son: espasmo arterial, lesión intimal,
Las complicaciones del tratamiento endo- hematomas y pseudoaneurismas. Los espasmos
vascular de los accesos vasculares de hemodiá- son la complicación más frecuente y su trata-
lisis no son muy frecuentes. En una serie de más miento consiste en inyectar 0,25 mg de nitro-
de 3.000 casos tratados, la cifra de complicacio- glicerina (4).
nes perioperatorias era menor del 6,4% (3). El acceso por la arteria femoral es un ac-
ceso complejo por su largo recorrido, pero se
Clasificación de las complicaciones usa en algunas ocasiones. Para el tratamiento
endovasculares de las fístulas Brescia-Cimino, algunos autores
recomiendan la punción transradial retrógrada,
Se han clasificado las complicaciones en- distal a la anastomosis, con complicaciones
dovasculares de los accesos de hemodiálisis menores del 1% (4, 5).
de la siguiente manera: La punción de la vena, es un procedimiento
1. Complicaciones de la punción. muy seguro, con complicaciones menores del
2. Por la localización anatómica. 1%, aunque tiene el inconveniente que en oca-
3. Complicaciones de la trombectomía. siones requiere una doble punción o redirec-
4. Complicaciones del tratamiento endo- cionar el introductor para tratar tanto la anas-
vascular de los pseudoaneurismas. tomosis, como el trayecto venoso (6).
4-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 17:06 Página 30

30 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

con balón y no suele precisar stent recubierto,

ni reparación quirúrgica. La disección se trata
con balón de angioplastia (3).

2.2. Trayecto venoso

y anastomosis venosa
La complicación más frecuente es la extra-
vasación, que ocurre hasta en el 20% de los
casos. Se presentan fundamentalmente por el
uso de balones de alta presión y por tratar
cada vez lesiones estenóticas más complejas,
secundarias habitualmente a punciones repe-
tidas de la hemodiálisis (7).
La mayoría de las extravasaciones ocurren
en el trayecto de la fístula (50%) y en la anasto-
mosis venosa del PTFE (30%). Otras localizacio-
nes menos frecuentes son el arco de la vena ce-
fálica (15%) y el trayecto del PTFE (5%) (3, 7).
Las extravasaciones se clasifican en tres
grados: grado 1, con escasa limitación del flujo;
grado 2, con limitación importante del flujo y
Figura 1. Punto de prolene de 3/0 en forma de U
en orificio de punción de fístula humerobasílica
grado 3 con hematoma en expansión (3).
superficializada. La mayoría de los casos (grado 1 y 2) se
tratan con compresión manual o con oclusión
En nuestra opinión, la punción de la vena con balón de angioplastia durante 3-5 minutos.
es menos traumática y no presenta apenas Los casos más severos (grado 3), se tratan con
complicaciones. Nuestro grupo realiza el cierre stent convencional para fijar la intima o con
de la punción venosa con un punto de prolene stent recubierto. En raras ocasiones, se precisa
de 3/0 en forma de U (Figura 1). En los casos el cierre de la fístula (3).
en los que se sospecha que puede haber una Otras complicaciones menos frecuentes
estenosis yuxtaanastomótica y otra en el tra- son: disección que se trata con angioplastia,
yecto venoso, optamos por la bipunción me- embolización que puede requerir embolecto-
diante una miniincisión de la piel de 2 cm y mía, fracturas y migraciones de stents que se
abordaje directo de la vena, sin complicaciones tratan si existen complicaciones y tromboem-
en más de 100 procedimientos. bolismo pulmonar, que en la mayoría de los
casos es asintomático (3, 8).
2. Por la localización anatómica Las indicaciones de stent son: estenosis re-
sidual >30% postangioplastia, rotura venosa
2.1. Anastomosis arterial que no se controla con compresión o tapona-
Las complicaciones en la anastomosis ar- miento y restenosis recurrentes. Las estenosis
terial son muy infrecuentes (0,1% del total). mayores de 5 cm. se suelen tratar con stents
Para evitarlas, se recomienda no sobredimen- porque responden peor a la angioplastia sim-
sionar cuando se usan balones de alta presión. ple. No es recomendable sobrepasar la flexión
Las principales complicaciones son la rotura del codo con un stent, por el alto riesgo de
y la disección. La rotura se trata con oclusión trombosis (8).
4-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 17:06 Página 31

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LOS ACCESOS DE HEMODIÁLISIS n 31

2.3. Drenaje de vena cefálica y basílica

Las fístulas humerocefálicas y humerobasí-
licas presentan estenosis en un 50% de los ca-
sos en la desembocadura de la vena cefálica
(cayado de la vena cefálica) y de la vena basílica
(9).
La estenosis de la desembocadura de la
vena basílica en la vena axilar, se trata con an-
gioplastia simple de manera convencional y sus
complicaciones son las mismas que las del tra-
yecto venoso. Se debe evitar la utilización de
stents en la zona axilar por tratarse de una
zona de compresión (9).
La angioplastia simple del cayado de la vena
cefálica tiene una baja permeabilidad (40% a
los seis meses) y presenta un riesgo alto de Figura 3. Angioplastia-stent con estenosis residual
rotura. El 50% de los pacientes tratados con (flecha) en cayado de vena cefálica.
balón de alta presión, presentaban rotura de
mayor o menor grado y se trataron poste- por stents coronarios farmacoactivos e infarto
riormente con stent recubierto, con permea- de miocardio reciente, con disfunción de fístula
bilidades del 70% a los seis meses (10). Otros humerocefálica derecha por estenosis crítica
autores recomiendan la reparación quirúrgica del cayado de la vena cefálica. Se planteó la re-
mediante reanastomosis, bypass o parche (11). paración endovascular por el alto riesgo qui-
En las Figuras 2 y 3, se presenta el caso de rúrgico. Se trató la lesión inicialmente con an-
una mujer de 40 años con doble antiagregación gioplastia simple y posteriormente con stent
autoexpandible con resultado final subóptimo.
A pesar del resultado, la fístula permaneció
permeable y funcionante seis meses, hasta que
se trasplantó la paciente.

2.4. Vena central

La estenosis de vena central se produce
principalmente por catéteres venosos centra-
les, más frecuentemente cuando se insertan
en la vena subclavia. En el grado de estenosis
influyen el número de catéteres previos, el
tiempo que hayan permanecido en la vena y si
han presentado procesos infecciosos asocia-
dos. Se estima que en los pacientes en hemo-
diálisis, las cifras de estenosis venosa central
oscilan entre 2-29%.
Clínicamente tienen disfunción del acceso
vascular, edema importante de la extremidad
Figura 2. Estenosis crítica (flecha) en cayado de y en ocasiones lesiones tróficas. Pueden pre-
vena cefálica. sentar también edema del cuello, que puede
4-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 17:06 Página 32

32 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

comprometer la vida del paciente. El trata- nes se encuentran en la anastomosis venosa.

miento consiste en la ligadura del acceso. Si se El éxito de estos procedimientos oscila entre
quiere preservar el acceso vascular, el trata- el 76 y el 96% (20).
miento de elección es la angioplastia, por tener Existen tres tipos de trombolisis percutá-
una morbimortalidad más baja que la cirugía nea:
(12, 13). 1. Trombolisis farmacológica: administración
La angioplastia simple se usa de primera intratrombo de un agente trombolítico
elección. Cuando hay estenosis >30% postan- (urokinasa, estreptokinasa o rTPA). Se usa
gioplastia o restenosis precoz se tratan con poco porque requiere un tiempo de tra-
stent. Los stents recomendados son los auto- tamiento más prolongado y tiene más
expandibles por su mayor flexibilidad. Se debe complicaciones hemorrágicas.
sobredimensionar el stent un 10-20% para evi- 2. Trombolisis farmacomecánica: Perfusión
tar migraciones y no se debe introducir el stent de un agente trombolítico en el acceso
en la aurícula. Los stents recubiertos presentan trombosado y extracción del trombo
resultados comparables a los stents autoex- de forma mecánica con dispositivos en-
pandibles (14, 15). doluminales que destruyen el trombo y
Las complicaciones ocurren en un 4%. Las lo aspiran.
más frecuentes son: migración, rotura del stent, 3. Trombolisis mecánica: a diferencia de la
pseudoaneurismas y perforación de vena cava farmacomecánica, no usan agentes fibri-
y de aurícula (14, 16). nolíticos.
La migración ocurre por no sobredimen-
sionar el stent. Pueden migrar a la arteria pul- La complicación más frecuente de este tipo
monar, aurícula derecha o ventrículo derecho. de procedimientos es el sangrado y el hema-
La mayoría de los pacientes permanecen asin- toma, que ocurre hasta en el 30% de los casos y
tomáticos y el tratamiento es conservador, ex- se asocia más frecuentemente con la trombolisis
cepto cuando presentan sintomatología (in- farmacológica. Su tratamiento consiste en la
farto pulmonar, insuficiencia tricuspídea, shock compresión con balón durante 3-5 minutos y
cardiogénico e infarto agudo de miocardio), posterior compresión externa. En los casos, más
que se plantea rescate endovascular o quirúr- severos se trata con un stent recubierto (21).
gico. La fractura del stent produce trombosis La embolización arterial se presenta hasta
con frecuencia y los pseudoaneurismas se tra- en un 6% de los casos y requiere realizar una
tan con stents recubiertos (17, 18). trombectomía del árbol arterial (21, 22).
En los casos de perforación de vena cava El embolismo pulmonar ocurre en menos
superior, el paciente presenta inestabilidad he- del 1% de los casos, aunque la verdadera inci-
modinámica y hemomediastino y se tratan con dencia no se conoce ya que la mayoría de los
stent recubierto o cirugía abierta (19). casos son asintomáticos. Ocurren con más fre-
cuencia cuando no se usan agentes fibrinolíti-
3. Complicaciones de la trombectomía cos. En los casos sintomáticos, el tratamiento
es la anticoagulación (23).
El rescate de un acceso vascular trombo- La embolia cerebral, es una complicación
sado, de forma endovascular o quirúrgica evita muy infrecuente y se produce por embolismo
la colocación de un catéter venoso central y paradójico en pacientes con foramen oval per-
permite tratar en el mismo momento las es- meable (24). Algunos pacientes pueden pre-
tenosis/oclusiones que desencadenaron la sentar hemólisis intravascular, poniendo en
trombosis del acceso. La mayoría de las lesio- riesgo la vida del paciente (25).
4-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 17:06 Página 33

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LOS ACCESOS DE HEMODIÁLISIS n 33

Figura 6. Embolización de arteria humeral (flecha)

Figura 4. Rotura de pared (flechas) de PTFE hu-
tras trombectomía de PTFE braquio-braquial.
meroaxilar tras trombectomía con catéteres de
Fogarty.
las roturas de las anastomosis o del PTFE que
se tratan con oclusión con balón (Figuras 4 y
5) o con stent [Link]én puede haber
embolizaciones al árbol arterial, que requieren
trombectomías arteriales (Figura 6) (26).

4. Complicaciones del tratamiento

endovascular de los pseudoaneurismas

El tratamiento endovascular de los pseu-

doaneurismas con stents recubiertos presenta
hasta un 60% de complicaciones, fundamental-
mente migración y fractura del stent, erosión
de la piel y rotura.
Existen varias causas por la que las com-
plicaciones son tan frecuentes. En primer lugar,
los pseudoaneurismas son muy tortuosos y al
Figura 5. Sellado de rotura de PTFE tras cinco mi-
nutos de taponamiento con balón de angioplastia. estar presurizados, continúan creciendo, lo que
favorece la migración del stent. Se recomienda
para evitar esta complicación, tener puntos de
Las trombectomías quirúrgicas de prótesis anclaje mayores de un cm y sobredimensionar
de PTFE, se realizan en la mitad del trayecto más del 15%.
de las prótesis, para acceder cómodamente a En segundo lugar, las punciones repetidas
ambas anastomosis. La estenosis/oclusión suele favorecen el desplazamiento y la fractura del
estar en la mayoría de las ocasiones en la anas- stent. Por último, los stents pueden erosionar
tomosis venosa, que se trata en el mismo mo- la piel, infectarse e incluso romperse. Si esto
mento. Las complicaciones más frecuentes son sucede, se recomienda explantarlos.
4-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 17:06 Página 34

34 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

Los autores con más experiencia reco- trica. Otras complicaciones más infrecuentes
miendan la reparación quirúrgica del pseudo- son: lesiones del esófago, tráquea, linfáticos,
aneurisma, mediante interposición de injerto nervios frénico y vago, cadena simpática y
(27, 28). plexo braquial (29, 31).

5. Complicaciones de los catéteres 5.2. Complicaciones tardías

venosos centrales La trombosis venosa central está relacio-
nada con la colocación del dispositivo o con
El implante de catéteres centrales es un factores del paciente. Su manejo requiere re-
procedimiento invasivo y no está exento de emplazar el catéter y anticoagulación durante
complicaciones graves. Se dividen en compli- al menos tres meses. Si la trombosis es extensa
caciones precoces y tardías. se puede tratar con trombolisis (32). La este-
nosis de vena central secundaria fundamental-
5.1. Complicaciones precoces mente a catéteres centrales se ha desarrollado
El sangrado suele ser autolimitado y resol- en el punto 2.4.
verse casi siempre con presión directa sobre La trombosis del catéter puede producirse
la zona. Cuando se producen hematomas a hasta en un 25% de las ocasiones y el trata-
tensión está indicado el drenaje quirúrgico de miento de la trombosis consiste en lisar el
la zona, con o sin retirada del dispositivo. Suele coágulo con fibrinolítico o recambiar el catéter.
asociarse a aumento de complicaciones pos- Cuando el catéter tiene flujos bajos (Qb<300
teriores como infección o trombosis venosa. ml/min) puede ser debido a migración del ca-
El neumotórax ocurre hasta en el 5%, sobre téter, malposición o a trombosis, que requerirá
todo cuando se usa el acceso subclavio. Si es reposicionamiento o el recambio del catéter
de pequeña cuantía la vigilancia y tratamiento (32).
conservador suele ser suficiente. Si es más im- La infección del catéter venoso central es
portante, se debe colocar un drenaje pleural. la causa más frecuente de bacteriemia en pa-
La punción arterial ocurre hasta en el 3% cientes en hemodiálisis. Los gérmenes más ha-
de los casos. La compresión directa durante bituales son S. aureus, S. epidermidis y Strepto-
3-5 minutos suele ser suficiente, pero en pa- coccus. La mortalidad global oscila entre el 10%
cientes con alteraciones de la coagulación y el 14%. Casi siempre requiere la retirada del
puede haber hematomas o pseudoaneurismas catéter. La vancomicina es el tratamiento em-
que requieren reparación endovascular o qui- pírico de elección en aquellos centros con ele-
rúrgica (29). vadas tasas de [Link] meticilín resistentes y
La perforación de venas centrales es infre- la daptomicina es la alternativa si existen re-
cuente, pero presenta una morbimortalidad sistencias (33).
elevada. La perforación de la vena cava inferior
o de aurícula derecha puede presentarse como 6. Complicaciones de los sistemas
taponamiento cardíaco, que requiere drenaje híbridos HeRO (Hemodialysis
y reparación abierta o endovascular (30). Reliable Outflow)
Los pacientes con insuficiencia renal pre-
sentan un miocardio más arritmogénico. Es im- El sistema HeRO consiste en un dispositivo
portante la monitorización cardíaca durante de silicona reforzado con nitinol de 19F que
el implante de catéteres. En la mayoría de los se introduce en la aurícula derecha, conectado
casos, las arritmias son autolimitadas, pero en a una prótesis de PTFE en el surco deltopec-
ocasiones pueden requerir cardioversión eléc- toral y posteriomente, el PTFE se anastomosa
4-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 17:06 Página 35

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LOS ACCESOS DE HEMODIÁLISIS n 35

en la arteria braquial. Este sistema se ha dise- 2. Haskal ZJ,Trerotola S, Dolmatch B, Schuman E,Altman S, Mie-
tling S, et al. Stent graft versus balloon angioplasty for failing
ñado para salvar accesos o crear nuevos acce- dialysis-access grafts. N Engl J Med 2010;362:494-503.
sos en pacientes con estenosis/oclusión en la 3. Kim DH, Goo DE,Yang SB, Moon C, Choi DL. Endovascular
vena central y el éxito de la técnica es superior management of immediate procedure-related complications
of failed hemodialysis access recanalization. Korean J Radiol
al 90%. 2005; 6: 185-195.
Los resultados del sistema HeRO no difie- 4. Manninen HI, Kaukanen E, Mäkinen K, Karhapää P. Endovas-
ren significativamente de las fístulas protésicas cular salvage of nonmaturing autogenous hemodialysis fístu-
las: comparison with endovascular therapy of failing mature
respecto a la permeabilidad y a infecciones del fístulas. J Vasc Interv Radiol 2008; 19: 870-876.
dispositivo, aunque sí tienen una tasa de rein- 5. Chen SM, Hang CL, Yip HK, Fang CY, Wu CJ, Yang CH, et al.
tervenciones más alta (>2 intervenciones/año). Outcomes of interventions via a transradial approach for
dysfunctional Brescia-Cimino fístulas. Cardiovasc Intervent
La permeabilidad primaria al año es del 48% y Radiol 2009; 32: 952-959.
la secundaria del 90% (34, 35). 6. Kim BM, Goo DM, Park SI. Bidirectional angioplasty with sin-
gle vascular access in autogenous arteriovenous fístula. J Vasc
Las complicaciones más frecuentes son el Interv Radiol 2007; 18: 868-874.
robo, que ocurre hasta en el 25%, sobre todo 7. Dale JD, Dolmatch BL, Duch JM, Winder R, Davidson IJ. Ex-
en mujeres y que en ocasiones obliga al cierre panded polytetrafluoroethylene-covered stent treatment of
angioplasty-related extravasation during hemodialysis access
de la fístula, embolismos pulmonares (5%) y intervention: technical and 180-day patency. J Vasc Interv Ra-
rotura de vena central (5%), que puede com- diol 2010; 21: 322-326.
prometer la vida del paciente (35, 37). 8. Dolmatch BL, Duch JM, Winder R, Butler GM, Kershen M,
Patel R, et al. Salvage of angioplasty failures and complications
in hemodialysis arteriovenous access using the FLUENCY
plus stent graft: technical and 180-day patency results. J Vasc
CONCLUSIONES Interv Radiol 2012; 23: 479-487.
9. Haage P, Günter RW. Radiological intervention to maintain
vascular access. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 32: 84-89.
Las complicaciones de los procedimientos 10. Shawyer A, Fotiadis NI, Namagondlu G, Iyer A, Blunden M,
endovasculares de los accesos vasculares de Raftery M, et al. Cephalic arch stenosis in autogenous hae-
modialysis fístulas: treatment with the viabahn stent-graft.
hemodiálisis no son muy frecuentes. La mayoría Cardiovasc Intervent Radiol 2013; 36: 133-139.
de las veces se producen por la rotura de la 11. Wang S, Almehmi A, Asif A. Surgical management of cephalic
arch occlusive lesions: are there predictors for outcomes.
vena tras la angioplastia en el trayecto de la Semin Dial 2013; 26: E33-E41.
fístula, pero suelen ceder con compresión o 12. Hernandez D, Diaz F, Rufino M, Lorenzo V, Perez T, Rodriguez
con balón de oclusión. A, et al. Subclavian vascular access stenosis in dialysis pa-
tients: natural history and risk factors. J Am Soc Nephrol
Las complicaciones potencialmente graves 1998; 9: 1507-1510.
están relacionadas con el tratamiento de las 13. Mansour M, Kamper L, Altemburg A, Haage P. Radiological
venas centrales. Los stents recubiertos son el central vein treatment in vascular Access. J Vasc Access 2008;
9: 85-101.
tratamiento de elección, aunque los casos más 14. Siani A, Marcucci G, Accrocca F, Antonelli R, Mounayergi F,
graves pueden requerir cirugía. La mejor pre- Rosati MS, et al. Endovascular central venous stenosis treat-
vención para evitar las lesiones centrales es ment ended with superior vena cava perforation, pericardial
tamponade, and exitus. Ann Vasc Surg 2012; 26: 733.e9-
planificar correctamente los accesos vasculares 733.e12.
y evitar la colocación de catéteres venosos 15. Anaya-Ayala JE, Smolock CJ, Colvard BD, Naoum JJ, Bismuth
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4-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 17:06 Página 36

36 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

18. Bani-Hani S, Showkat A, Wall BM, Das P, Huang L, Al-Absi AI. 28. Shah AS, Valdes J, Charlton-Ouw KM, Chen Z, Coogan SM,
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144-148.
4-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 17:06 Página 37

Complicaciones del TEVAR

nnn
4-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 17:06 Página 38
5-COMPLICACIONES .qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 17:15 Página 39

Manejo de la arteria subclavia izquierda

durante el TEVAR. ¿Es necesaria
la revascularización rutinaria?
RUTH FUENTE,VICENTE GUTIÉRREZ, ISABEL ESTÉVEZ, NOELIA CENIZO Y CARLOS VAQUERO
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. España.

INTRODUCCIÓN larización rutinaria y los que preconizan la re-

vascularización en pacientes seleccionados.
Para arrojar algo de luz sobre el tema, la
Society for Vascular Surgery (SVS) publicó en
El desarrollo de las técnicas endovasculares
2009 una guía para el manejo de la arteria sub-
ha supuesto un hito en el tratamiento de la
clavia izquierda (7) basándose en un meta-aná-
patología vascular, especialmente en el manejo
de la patología de la aorta torácica. En 1994 lisis llevado a cabo por Rivizi y colaboradores
Drake y colaboradores (1) publicaron el tra- (8). No obstante, estas recomendaciones (ta-
tamiento exitoso de diversas patologías de la blas 1 y 2) están basadas en evidencia de nivel
aorta torácica en 13 pacientes no susceptibles C y en los últimos años se han llevado a cabo
de tratamiento quirúrgico convencional, y nuevos estudios que discrepan con las reco-
desde entonces esta técnica se ha desarrollado mendaciones de la SVS.
exponencialmente debido a su seguridad y baja
morbimortalidad (2).
Un punto crucial de en la planificación de ANATOMÍA
la intervención es la existencia de buenas zonas
de anclaje, tanto en el sector proximal como El desarrollo de la práctica endovascular
en el distal. Aunque existen algunas discrepan- en el territorio de la aorta torácica ha conlle-
cias entre las diferentes casas comerciales, estas vado la necesidad de plantear una nueva ana-
zonas deben de ser de entre 1,5 y 2 cm (3, 4). tomía aórtica más adecuada a los requerimien-
Hasta en un 40% de las reparaciones en- tos quirúrgicos endovasculares; la clasificación
dovasculares de aorta torácica (TEVAR) no propuesta por Ishmaru (Figura 1), nace como
existe un cuello adecuado y es necesaria una herramienta para ayudar al cirujano en la pla-
colocación más proximal de la prótesis cu- nificación quirúrgica. En esta clasificación, la
briendo la salida de la arteria subclavia iz- aorta torácica se divide en 5 zonas, numeradas
quierda (ASI) (5, 6). del 0 al 4. La Zona 0 va desde la válvula aórtica
El sacrificio de la ASI no es en vano, puesto hasta la cúspide distal del tronco braquiocefá-
que esta arteria juega un papel fundamental lico. La Zona 1 se extiende desde el tronco
en la irrigación entre otros, de la extremidad braquiocefálico hasta el borde distal de la ca-
superior izquierda, la médula espinal y el cere- rótida común izquierda. La zona 2 incluye la
bro posterior. A día de hoy el manejo de esta ASI, la zona 3 representa los 2 primeros cm
situación sigue siendo controvertido; el debate distales a la salida de la ASI y finalmente, la
se centra entre los defensores de la revascu- zona 4 se extiende distalmente a partir de
5-COMPLICACIONES .qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 17:15 Página 40

40 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

Tabla I.
Recomendaciones Society for Vascular
Surgery

Recomendación 1: En pacientes con necesi-

dad de TEVAR electivo, en el que la zona de an-
claje proximal se requiera la cobertura de la ar-
teria subclavia izquierda, sugerimos la
revascularización preoperatoria rutinaria a pesar
de evidencia de muy baja calidad (GRADE 2,
level C).
Recomendación 2: En pacientes selecciona-
dos que tengan una anatomía que comprometa
la perfusión de órganos vitales, se recomienda
fuertemente la revascularización a pesar de evi-
dencia de muy baja calidad (GRADE 1, level C)
Recomendación 3: En pacientes que necesi-
tan TEVAR de manera emergente por síndrome
aórtico agudo en el que sea necesaria la cober-
tura de la arteria subclavia izquierda, sugerimos
que la revascularización sea individualizada y ma-
nejada de manera expectante de acuerdo a la
anatomía, la urgencia y la destreza del cirujano.
Fig. 1. Clasificación de Ishmaru. (GRADE 2, level C).
Matsumara et al. J Vasc Surg 2009;50:1155-8.

esos 2 primeros centímetros. Por lo tanto la frénico (que ha llegado a complicar hasta el
se sacrifica la ASI cuando la zona de anclaje se 12,6% de los procedimientos (11)) y del ducto
sitúa en las zonas 0, 1 o 2 (9). torácico.
La ASI juega un papel fundamental en la
irrigación de la extremidad superior izquierda,
la médula espinal y el cerebro posterior; por INFLUENCIA EN LA EXTREMIDAD
ello, las complicaciones que derivan de su co- SUPERIOR IZQUIERDA
bertura son la isquemia de estos territorios:
isquemia de la extremidad superior izquierda, La arteria subclavia izquierda, a través de
el shock medular y el infarto de cerebro pos- su rama terminal la arteria axilar, y por ende,
terior. de la arteria humeral, irriga la extremidad su-
A pesar de los beneficios potenciales que perior izquierda. La exclusión de la ASI durante
podría entrañar la revascularización rutinaria el TEVAR puede producir un cuadro de isque-
preoperatoria de la ASI, mediante by pass ca- mia aguda de la extremidad superior izquierda
rótido-subclavio o transposición subclavia, téc- que cursaría con la clínica habitual de dolor,
nicas más frecuentemente utilizadas, estos pro- frialdad, ausencia de pulso, parestesias y palidez
cedimientos no están exentos de riesgo, ya o cianosis.
que por su localización anatómica, la ASI está No obstante, la clínica isquémica en el post-
en relación con numerosas estructuras ner- operatorio suele ser menos florida que en un
viosas y vasculares. Se han descrito casos de cuadro embólico, puesto que la oclusión es
accidentes cerebrovasculares (2%) (10), así proximal permitiendo el flujo sanguíneo por
como lesiones de la arteria subclavia, de la colaterales, especialmente a través de la arteria
vena subclavia, del plexo braquial, del nervio vertebral izquierda. Así, se produce un robo
5-COMPLICACIONES .qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 17:15 Página 41

MANEJO DE LA ARTERIA SUBCLAVIA IZQUIERDA DURANTE EL TEVAR…n 41

por parte de la ASI, y se encuentra un flujo in- comunicante posterior son los encargados de
vertido en la arteria vertebral en el 100% de suplir el déficit de aporte sanguíneo.
los casos (3). Es importante resaltar que hay una impor-
El metanálisis llevado a cabo por Rivizi en tante variabilidad de la anatomía vascular de la
2008 (8) concluyó que la cobertura de la ASI zona, por una parte, el segmento V2 de las ar-
comportaba un riesgo de isquemia de la ex- terias vertebrales es hipoplásico en 1,9-11,6%
tremidad superior izquierda estadísticamente de la población (15, 16) y por otra, el polígono
significativo. En un estudio más reciente Min- de Willis es incompleto en el 43,5%-52% de
wook y colaboradores (3) han cuantificado las las arteriografías (17,18). La conjunción de am-
complicaciones derivadas de la cobertura de bas variables anatómicas según estudios ana-
la ASI en la extremidad superior izquierda en tómicos, se da en el 5,4% de la población, son
un 18,5% de los pacientes, datos que concuer- estos pacientes quienes tienen un alto riesgo
dan con los de otras series (12, 13). de accidente cerebro-vascular (ACV) poste-
Aunque ha sido necesaria la revasculariza- rior.
ción post-operatoria de la ASI en algunos pa- En el meta-análisis de Rivizi y colabora-
cientes debido a isquemia inducida por el es- dores (8) que dio lugar a las Recomendacio-
fuerzo, robo de la arteria subclavia sintomático, nes de la SVS, se encontró un aumento del
endoleaks tipo Ia (13, 14), los autores refieren riesgo de AVC en territorio posterior, al com-
que la isquemia de la extremidad superior iz- parar pacientes sin revascularización con res-
quierda se puede manejar a priori de manera pecto a pacientes revascularizados (OR 2,58;
conservadora. CI 0,82-8,09). Estos datos concuerdan con
Por lo tanto, en la actualidad, el riesgo de estudios posteriores en los que se compara
isquemia de la extremidad superior izquierda la frecuencia de ACV en pacientes en los que
no justifica en sí mismo la revascularización se revascularizó frente a los que no se revas-
(9). Y una vez aparecen los síntomas se reco- zularizó la ASI. Aunque muchos de estos es-
mienda conservar una actitud expectante tudios encontraron un aumento del riesgo
puesto que estos tienden a desaparecer (3). de ACV posterior (10, 19), solo en uno se al-
canzó una significación estadística (20). Ade-
más, en el estudio llevado a cabo por Cooper
ICTUS ISQUÉMICO (19), se halló que el riesgo de ACV estaba au-
DE TERRITORIO POSTERIOR mentado tanto en pacientes revascularizados,
como no revascularizados en comparación
La conjunción de ambas arterias vertebra- con los pacientes con zona de anclaje 3 ó 4.
les, la arteria basilar es la arteria principal que En este estudio, la revascularización preope-
irriga el cerebelo y la parte posterior del polí- ratoria, no ofreció protección frente al infarto
gono de Willis, lo que significa que la ASI se cerebral.
encarga de proporcionar la irrigación de una En otros estudios recientes como los de
cuarta parte del cerebro (4). Existe una im- (12-14, 21) han evaluado la utilidad de revas-
portante colateralidad en el cerebro a través cularización selectiva sin encontrarse diferen-
del polígono de Willis y del flujo longitudinal cias estadísticamente significativas entre la re-
entre los sistemas carotídeo y vertebral. Si dis- vascularización selectiva frente a la sistemática.
minuye el flujo de la arteria vertebral izquierda, Freezor y colaboradores tras adoptar una po-
por oclusión de la ASI por ejemplo, la arteria lítica de revascularización selectiva observaron
vertebral derecha a través de la arteria basilar, una disminución de la incidencia de ACV tanto
y el sistema carotídeo a través de la arteria de circulación anterior como posterior, de 6,4
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42 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

a 2,3%, (p = 0,3), y de 5,5 a 1,3 (P = 0,13), res-

COBERTURA DE ASI E ISQUEMIA
pectivamente (6).
Otro dato a tener en cuenta es que hay MEDULAR
un porcentaje no desdeñable de ACV de te-
rritorio anterior durante el TEVAR. Esto se Aunque con la introducción del TEVAR ha
debe a la etiología multifactorial del ACV en disminuido cuantiosamente la incidencia de is-
la que están implicados: factores sistémicos, quemia medular (3% frente a 14% control his-
(hipotensión, hipertensión, anticoagulación), tórico de cirugía abierta) (23), esta complica-
cambios intracraneales (edema cerebral, dre- ción sigue siendo una de las más temidas. La
naje de LCR, contraste, infusión de drogas), lesión isquémica medular es el resultado de la
embolización (aire, ateroma, trombo), inte- interrupción permanente o temporal del
rrupción del flujo sanguíneo (rotura, cober- aporte sanguíneo a la médula (24). Clásica-
tura de los TSA). mente son 4 los factores que se han asociado
El subgrupo de mujeres debe recibir una de manera estadísticamente significativa a la
mención especial. Las mujeres tienen una isquemia medular: la cobertura de la ASI, el
mayor incidencia de ACV durante el TEVAR, fallo renal, la cirugía abierta abdominal conco-
debido probablemente al menor calibre de mitante y el uso de 3 o más endoprótesis.
sus arterias, dato que se pudo extraer del La irrigación medular es compleja y pro-
registro EUROSTAR (10). Más reciente- viene mayoritariamente de cuatro territorios:
mente, en un estudio multicéntrico llevado arteria espinal anterior formada por ambas ar-
a cabo por Maldonado y colaboradores (22) terias vertebrales, arterias intercostales, arte-
se detectó que el subgrupo con mayor riesgo rias lumbares, arterias hipogástricas (4).
de ACV era el de mujeres sometidas a la re- La importancia relativa de la ASI en la irri-
vascularización de la ASI, siendo la tasa de gación de la médula, depende de la integridad
ACV del 11,8%, mayor que en ningún otro de los demás territorios vasculares implicados.
subgrupo. Recientemente se ha demostrado que el riesgo
Este hallazgo pone de relieve que en algu- de complicaciones isquémicas aumenta cuando
nos subgrupos de pacientes, como por ejemplo se ocluyen 2 o más de estos territorios (24).
las mujeres, la revascularización no solo no Esto se pone de manifiesto especialmente en
está indicada, sino que podría ser una con- la patología aneurismática degenerativa. En los
traindicación para la revascularización. aneurismas, la mayoría de las arterias inter-
Por lo tanto en cuanto a la asociación en- costales están ocluidas por la presencia de
tre ictus isquémico de territorio posterior y trombo mural, más aún en los aneurismas to-
cobertura de arteria subclavia, podemos decir racoabdominales; en estos pacientes, la médula
que los pacientes con cobertura de subclavia es irrigada por la ASI y las arterias hipogástricas
revascularizados tienen una incidencia similar (25). Por ello, no es de extrañar que Khoynez-
de ACV a la de los no revascularizados. Coo- had (26) encontrara que la isquemia medular
per (19) concluye que la revascularización no asociada a TEVAR se asocia mucho mas fre-
disminuye la incidencia de infarto cerebral, cuentemente a la degeneración aneurismática
mientras que Greiner (4) afirma que la re- que cualquier otra patología.
vascularización profiláctica no garantiza la pre- Es importante destacar, que además de los
vención de ACV. La prevención del ACV du- factores anatómicos por cobertura de las arte-
rante el TEVAR se consigue con un manejo rias previamente citadas, la fisiopatología de la
cuidadoso de las guías y dispositivos durante isquemia medular también influyen factores sis-
el acto quirúrgico. témicos como la hipotensión, la vasoconstricción
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MANEJO DE LA ARTERIA SUBCLAVIA IZQUIERDA DURANTE EL TEVAR…n 43

inducida por droga, la embolización y factores

locales como el hematoma intraespinal o el daño
secundario a colocación de cateter epidural.
En el estudio EUROSTAR (10), se encontró
2,5% de incidencia de paraparesias en pacientes
no revascularizados, existiendo una relación
estadísticamente significativa con respecto a
los revascularizados, mismos resultados que
encontraron Cooper (19) y colaboradores.
Además en su análisis, este último demostró
que la revascularización previene la aparición
de isquemia medular.
Por otro lado Woo (12) colaboradores han
demostrado que la revascularización en casos
seleccionados no se asocia con aumento del
riesgo de complicaciones neurológicas, Kotelis Tabla II.
(14) también defiende que la revascularización Recomendaciones de la Society for Vascular Surgery
selectiva obtiene unos resultados similares en
cuanto a isquemia medular que con la revascu- En pacientes seleccionados en los que exista una ana-
tomía que comprometa la circulación cerebral, medu-
larización, y lo que es más, tampoco encontró lar, cardiaca o de la extremidad superior derecha, se
diferencias en las complicaciones neurológicas recomienda fuertemente la revascularización rutinaria
entre los pacientes con cobertura de la ASI, y preoperatoria de la arteria subclavia izquierda.
los pacientes en los que esta se mantuvo per- Algunas de estas condiciones son:
meable. En este sentido, varios estudios recientes – Presencia de un bypass coronario de arteria ma-
maria permeable.
coinciden en la seguridad de la revascularización – Ausencia, bajo calibre u oclusión de arteria vertebral
selectiva (3, 13, 22, 27). Freezor (6) y colabora- derecha.
dores revisaron la experiencia de su centro con – Salida de la arteria vertebral izquierda a la arteria
los TEVAR, y determinaron los factores de riesgo cerebelar postero-inferior o discontinuidad de las
para los ictus perioperatorios y su asociación colaterales vertebrobasilares.
– Fístula arterio-venosa funcionante en extremidad
con las imágenes preoperatorias. Sugieren que superior izquierda.
una mejor comprensión de la circulación cervical – Tratamiento quirúrgico de la aorta abdominal in-
e intracerebral, y más específicamente, la domi- frarenal con ligadura de arterias lumbares y sacra
nancia vertebral. La integridad del circulo de Wi- media previo.
llis y la red colateral existente, que permite de- – Planificación de cobertura de un largo segmento
(20 cm) de la aorta torácica descendente.
terminar que pacientes se beneficiarían de una – Oclusión de arterias hipogástricas.
cobertura de la ASI sin incremento del riesgo – Presencia de cambios aneurismáticos que pudiesen
de complicaciones. Minwook (6) coincide en que requerir reparación quirúrgica posterior en la aorta
un correcto estudio de la circulación intracraneal torácica distal.
permite distinguir a los pacientes en los que la Matsumara et al. J Vasc Surg 2009;50:1155-8

cobertura de la arteria subclavia sin revasculari-

zación podría hacerse de manera segura ; además Tabla III
en su serie, encontraron cambios en la morfo- Algoritmo de manejo
logía de la arteria vertebral, en los pacientes no
revascularizados, encontrándose una hipertrofia En pacientes con patología de la aorta torácica con un
TAC previo con zona de anclaje inferior a 2 cm.
de la misma al mes.
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44 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

2. Patel HJ, Williams DM, Upchurch GR Jr, Dasika NL, Passow

CONCLUSIÓN MC, Prager RL, et all. A comparison of open and endovas-
cular descending thoracic aortic repair in patients older than
El manejo de la ASI en el TEVAR sigue 75 years of age. Ann Thorac Surg. 2008;85(5):1597-603.
3. Minwook L, Do Yun L, Man- Deuk K, Jon Yun W. Selective co-
siendo controvertido, en la actualidad existen verage of the left subclavian artery without revascularisation
pocos estudios al respecto y ninguno con la in patients with bilateral patent vertebrobasilar junctions du-
calidad suficiente como para inclinar la balanza ring thoracic endovascular aortic repair. J Vasc Surg
2013;57:1311-6.
hacia un u otro lado. 4. Greiner A, Kalder J, Jalaie H, Jacobs MJ. Intentional left sub-
Los estudios más recientes, que comparan clavian artery coverage without revascularisation during
la revascularización sistemática con la revas- TEVAR. J Cardiovasc Surg; 54 (Suppl. 1 to No.1): 91-5.
5. Peterson BG, Eskandari MK, Gleason TG, et al: Utility of left
cularización selectiva, no han encontrado dife- subclavian artery revascularization in association with endo-
rencias entre ambas técnicas en cuanto a las luminal repair of acute and chronic thoracic aortic pathology.
complicaciones neurológicas. J Vasc Surg 43:433-439, 2006.
6. Feezor RJ, Martin TD, Hess PJ, Klodell CT, Beaver TM, Huber
Siguen permaneciendo indicaciones absolutas TS, et al. Risk factors for perioperative stroke during thoracic
de revascularización de la arteria subclavia: endovascular aortic repairs (TEVAR). J Endovasc Ther
– Acceso para hemodiálisis en extremidad 2007;14:568-73.
7. Matsumura JS, Lee WA, Mitchell RS, Farber MA, Murad MH,
superior izquierda. LumsdenAB, et al. The society for vascular surgery practice
– Bypass mamaria-interna coronario per- guidelines:management of the left subclavian artery with tho-
meable. racic endovascular aortic repair. J Vasc Surg 2009;50:1155-8.
8. Rizvi AZ, Murad MH, Fairman RM, Erwin PJ, Montori [Link]
Así como grupos de pacientes que podrían effect of left subclavian artery coverage on morbidity and
mortality in patients undergoing endovascular thoracic aor-
beneficiarse de la revascularización, (valoración tic interventions: a systematic review and meta-analysis. J
individualizada) Vasc Surg 2009;50:1159-69.
– Largo segmento aórtico cubierto. 9. Garg K, Maldonado T. Further consideration for subclavian
revascularisation with TEVAR. Semin Vasc Surg 25: 232-237,
– Insuficiencia renal. 2012].
– Oclusión hipogástrica. 10. Buth J, Harris PL, Hobo R, van Eps R, Cuypers P, Duijm L, et
– Cirugía de aorta abdominal previa. al. Neurologic complications associated with endovascular
repair of thoracic aortic pathology: incidence and risk fac-
La revascularización selectiva se basa en la tors. A study from the European Collaborators on
Stent/Graft Techniques for Aortic Aneurysm Repair (EUROS-
habilidad de determinar que pacientes se podrían TAR) Registry. J Vasc Surg 2007;46:1103-11.e1102.
beneficiar de una cobertura de la ASI de forma 11. Pressler V, McNamara JJ. Aneurysm of the thoracic aorta. J
segura, es decir sin un incremento de las com- Thorac Cardiovasc Surg 1985;89:50-4.
12. Woo EY, Carpenter JP, Jackson BM, Pochettino A, Bavaria JE,
plicaciones neurológicas, por lo tanto el estudio Szeto WY, et al. Left subclavian artery coverage during tho-
preoperatorio de los troncos supraaórticos y la racic endovascular aortic repair: a single-center experience.
circulación intracerebral es de rigor en los pa- J Vasc Surg 2008;48:555-60.
cientes con patología no urgente. 13. Lee TC, Andersen ND, Williams JB, et al: Results with a se-
lective revascularization strategy for left subclavian artery
En la tabla 3 se resume el algoritmo de coverage during thoracic endovascular aortic repair. Ann
planificación del tratamiento en paciente con Thorac Surg 92:97-102; discussion 103, 2011.
patología de aorta torácica. 14. Kotelis D, Geisbusch P, Hinz U, et al: Short and midterm results
alter left subclavian artery coverage during endovascular repair
of the thoracic aorta. J Vasc Surg 50:1285-1292, 2009.
15. Jeng JS,Yip PK. Evaluation of vertebral artery hypoplasia and
asymmetry by eolor-eoded duplex ultrasonography. Ultra-
BIBLIOGRAFÍA sound. Med Biol 2004;30:605-9.
16. Touboul PJ, Bousser MG, Laplane D el al. Duplex seanning of
1. Dake MD, Miller DC, Semba CP, et [Link] placement normal vertebral arteries. Stroke 1986;17:921-3.
of endovascular stent-grafts for the treatment of descending 17. Krabbe-Hartkamp MJ, van der Grond J, de Leeuw FE el al.
thoracic aortic aneurysms.  N Engl J Med. Dec 29 Circle of Willis: morphologic variation on three-dimensional
1994;331(26):1729-34. time-of-flight MR angiograrns. Radiology 1998;207: 103-11.
5-COMPLICACIONES .qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 17:15 Página 45

MANEJO DE LA ARTERIA SUBCLAVIA IZQUIERDA DURANTE EL TEVAR…n 45

18. Maeehi C, Catini C, Federico C el al. Magnetic resonanee an- 23. Bavaria JE, Appoo JJ, Makaroun MS, et al: Endovascular stent
giographie evaluation of drculus arteriosus eerebri (eircle of grafting versus open surgical repair of descending thoracic
Willis): a morphologic study in 100 human healthy subjeets. aortic aneurysms in low-risk patients: a multicenter compa-
Ital. J. Anat EmbryoI1996;101:115-23. rative trial. J Thorac Cardiovasc Surg 133:369-377, 2007.
19. Cooper DG,Walsh SR, Sadat U, Noorani A, Hayes PD, Boyle 24. Czerny M, Eggebreeht H, Sodeek G el al. Meehanisrns of
JR. Neurological complications after left subclavian artery symptomatie spinal eord isehemia after TEVAR: insights from
coverage during thoracic endovascular aortic repair: a sys- the European Registry of Endovascular Aortie Repair Com-
tematic review and metaanalysis. J Vasc Surg 2009;49:1594- plieations (EuREC). J Endovasc Ther 2012;19:37-43.
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21. Riesenman PJ, Farber MA, Mendes RR et al. Coverage of the aortic endografting. Ann Thorac Surg 2007;83:S882-9.
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J Vasc Surg 53:135-141, 2012.
5-COMPLICACIONES .qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 17:15 Página 46
6-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 17:23 Página 47

Complicaciones del tratamiento endovascular

de la disección de aorta
SILVIA LOZANO-ALONSO, JOSÉ PATRICIO LINARES-PALOMINO, ALEJANDRA BRAVO-MOLINA
Y CRISTINA LÓPEZ-ESPADA
Unidad de Gestión Clínica Intercentros de Angiología y Cirugía Vascular Complejo Hospitalario Universita-
rio de Granada. Departamento de Cirugía de la Universidad de Granada. Granada. España.

mento, abrir una luz falsa (LF) en el espesor

1. INTRODUCCIÓN
de la media con entrada de nuevo en la luz
verdadera (LV) o no, e incluso con rotura de
La disección aórtica representa la forma
la adventicia en algunos casos (hemotórax, he-
más frecuente y grave del Síndrome Aórtico
momediastino, hemopericardio y taponamiento
Agudo (constituido por tres entidades: la di-
cardíaco).
sección aórtica, el hematoma intramural y la
De un modo un tanto artificial, las diseccio-
úlcera penetrante), con una mortalidad que
nes aórticas se dividen en agudas y crónicas en
supera el 60% en la primera semana de evo-
lución si no se inicia el tratamiento adecuado función de si ha transcurrido o no más de 14
rápidamente. días desde el inicio de la clínica. Se considera di-
El tratamiento endovascular, “Thoracic sección aórtica complicada cuando transcurren
Endovascular Aortic Repair” (TEVAR), fue más de 48 horas sin conseguir controlar el dolor
inicialmente empleado para el tratamiento y/o la tensión arterial con el mejor tratamiento
de los aneurismas degenerativos, siendo uti- médico, cuando hay signos de malperfusión di-
lizado para el tratamiento de la disección gestiva, renal, medular o de miembros inferiores
aórtica complicada por primera vez en 1999 o cuando se presenta con rotura (hemotórax,
por Dake (1) como sustituto de la cirugía hemomediastino o hemopericardio).
abierta de reemplazo aórtico. La cirugía clá- Desde los trabajos de Dake et al, TEVAR
sica cuenta con una elevada mortalidad (29- ha sido la primera opción terapéutica en los
50%) y tasa de paraplejia (30-36%). TEVAR casos de disecciones tipo B complicadas, sin
tiene ciertas ventajas sobre la cirugía clásica: embargo, en los casos de disecciones crónicas
evita la toracotomía, el clampaje aórtico y la estables, el tratamiento ha sido el control de
derivación parcial o circulación extracorpó- la tensión arterial y del dolor, con una super-
rea. Disminuye así los eventos isquémicos es- vivencia al episodio agudo del 85-90%. Sin em-
pinales, viscerales y renales y la mortalidad a bargo aunque la terapia médica para las disec-
los 30 días hasta el 8,4% (2). ciones no complicadas ofrezca cifras aceptables
Para conseguir entender el fundamento de supervivencia hospitalaria, no influye sobre
de la terapia endovascular y sus complica- la mortalidad a largo plazo (3).
ciones se ha recordar que el sustrato anató- Así Fattori et al, publicaron tasas de mor-
mico inicial de la disección aórtica es un des- talidad hospitalaria similares para los pacientes
garro de la íntima, que deja expuesta la capa tratados con TEVAR comparado con trata-
media a la presión intraluminal aórtica. La miento médico (10,9% frente a 8,7%, p = 0,27).
presión sanguínea puede, a partir de este mo- Al año la mortalidad fui igualmente similar en
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48 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

ambos grupos, pero la supervivencia a 5 años Talent (Medtronic), 4 Excluder (Gore) y 3 Tag
sí que fue significativamente superior en TEVAR (Gore). Se emplearon una media de 2,26 (1-4)
(mortalidad a 5 años 15,5% frente a 29%, p = módulos por paciente con una longitud media
0,018) (4). de aorta cubierta de 29 mm.
Este esquema terapéutico se ha modificado En cuanto a las complicaciones, no hubo
en los últimos años como consecuencia de re- ningún caso de paraplejia, ni ACV. Hubo 3 en-
cientes estudios prospectivos con seguimientos dofugas (1 tipo I, 1 tipo II y 1 tipo III) y 1 disec-
a largo plazo, que ponen de manifiesto mayor ción retrógrada a los 3 años de seguimiento, 1
supervivencia general y relacionada con la fístula aorto-esofágica a los 6 meses, 1 síndrome
aorta en los pacientes con disecciones estables de malperfusión renal y 1 hemorragia femoral
tratados con TEVAR comparados con los que postoperatoria. El 5,6% presentaron agudización
solo recibieron tratamiento médico. Esto se de la insuficiencia renal, el 7,4% fiebre, el 3,7%
debe a que la endoprótesis en estos pacientes hipertensión arterial de difícil control. La mor-
consigue un remodelado positivo con expan- talidad perioperatoria fue del 18,5% (10 pacien-
sión de la LV y trombosis y estrechamiento de tes). Nuestro grupo desde los inicios siguió los
la LF, consiguiendo frenar la progresión de la siguientes principios: optó por cubrir no solo la
enfermedad (5). puerta de entrada sino la mayor longitud posible
Aquellos casos, de disecciones estables tra- de aorta torácica, limitada en muchos casos por
tados médicamente, tienen tendencia a desa- la disponibilidad de material endovascular. So-
rrollar aneurismas, a sufrir nuevas disecciones bredimensionar no más del 10% de diámetro y
o a romperse al exterior. Todo esto es menos balonear solo las zonas de solapamiento de los
frecuente cuando la LF se trombosa, pero es diversos módulos.
raro, hasta el 90% de las LF de las disecciones Sin embargo, como se analizará a lo largo
tipo B no tratadas se mantienen permeables. del tema que nos ocupa, TEVAR no está libre
A los 5 años solo se han producido trombosis de complicaciones. Estas son: desarrollo de
espontaneas en el 50% de los casos (6). La aneurisma en la aorta distal o persistencia de
permeabilidad de la LF se considera predictor la falsa luz permeable con dilatación aneuris-
de formación de aneurismas y muerte (7). mática (7,8%), disección A retrógrada (6,8%),
La experiencia del Hospital Universitario accidente isquémico cerebral (3%), paraplejia
San Cecilio, ahora integrado en el Complejo (2%), endofugas (8,1%), isquemia intestinal, renal
Hospitalario de Granada, en los últimos diez o de miembros inferiores (8).
años se detalla seguidamente. Nuestra serie
consta de 54 pacientes intervenidos mediante
endoprótesis torácica por disección tipo B en- 2. DISECCIÓN TIPO A
tre Marzo de 2003 y Julio de 2013. El 74% RETRÓGRADA
eran agudas.
Entre los datos demográficos destacaba Se define como aquella disección aguda que
que el 88,9% eran varones, con una edad media se origina distalmente a la aorta ascendente y
de 61 años (rango de 38 - 83 años). Los ante- que se extiende retrógradamente hacia ella.
cedentes personales más prevalentes fueron Es una complicación poco frecuente pero
la hipertensión arterial en el 82% de los casos, grave con alta tasa de mortalidad. La incidencia
tabaquismo en el 18%, cardiopatía isquémica descrita va desde 0,7 a 6,8% (9) y la tasa de
en el 11% y fibrilación auricular en el 9%. mortalidad de 33,6%-57,1% (9,10).
Los dispositivos empleados fueron 28 Va- La disección retrógrada puede producirse
liant (Medtronic), 4 Captivia (Medtronic), 15 durante el procedimiento endovascular e ir
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COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LA DISECCIÓN DE AORTA n 49

extendiéndose durante los días, semanas o me- prótesis con stent proximal libre o cubierto
ses siguientes. La manipulación con guías y el de prótesis (2,8 frente a 1,9, p: 0,12) en la serie
propio stent proximal de la endoprótesis, el de Canaud (10), pero si es considerado como
remodelado con balón una vez liberada la en- un factor de riesgo para Dong (11).
doprótesis, pueden ocasionar mínimos desga-
rros en el flap intimal o en la pared, que pro- Probablemente estas maniobras realizadas
grese y se convierta en una nueva disección. habitualmente en TEVAR por otras patologías
Los pacientes con un tratamiento inicial no sean suficiente para provocar esta compli-
exitoso, de una disección tanto aguda como cación por lo que cabe señalar la predisposición
crónica, poseen una enfermedad sistémica que de los pacientes con disecciones por la fragilidad
predispone a su aorta a la disección tanto an- que presenta su pared aó[Link]í, respecto a la
terógrada como retrógrada, y por tanto este indicación de TEVAR, la mayor incidencia de
sería el primer factor etiológico a tener en esta complicación se produjo en disecciones
cuenta ante esta complicación. (4%) y a su vez mayor en las disecciones agudas
Los factores determinantes propuestos (8,4%) que en las crónicas (3%). El riesgo de di-
para el desarrollo de la disección A retrógrada sección retrograda es de 10 (IC: 4,7-21,9) en
son los siguientes: disecciones agudas frente aneurismas y 3,4 (IC:
– Manipulación con guías e introductores en 1,3-8,8) para disecciones crónicas frente a aneu-
el arco aórtico, pudiendo ocasionar desga- rismas degenerativos (10).
rros en la íntima. En cuanto al momento de presentación la
– Remodelado del extremo proximal de la serie de Canaud demostró que el 21% ocurrió
endoprótesis con balón reiteradamente para intraoperatoriamente. En los 30 días siguientes
conseguir la adaptación de la endoprótesis en el 50%. Pasado un mes de cirugía en el 30%
a la pared del arco, sobre todo cuando este de los casos, con casos descritos hasta 1825
es muy angulado. días después (10).
– El avance de la endoprótesis parcialmente Las consecuencias de la disección A retró-
liberada a través del arco, puede dañar la ín- grada pueden variar desde isquemia cerebral, in-
tima. suficiencia valvular aórtica, taponamiento car-
– La sobredimensión excesiva de la endopró- díaco, isquemia coronaria, con alto riesgo de
tesis que ejerce una gran fuerza sobre la mortalidad por la gravedad de las mismas. Re-
curvatura mayor del arco principalmente. El quiere por tanto una rápida reparación con ci-
riesgo de disección retrograda aumenta 1,14 rugía abierta para reemplazar la aorta ascendente
por cada 1% de sobredimensión a partir de y el arco. Desde un punto de vista técnico se
9% (10). La mayoría de los autores considera puede suturar la prótesis de remplazo del arco
correcto un sobredimensión del 10% en pa- a la endoprótesis o bien retirar esta y sustituirla
cientes con disección tipo B. por una prótesis de Dacron según la técnica
– La existencia de un arco aórtico muy angu- modificada de la trompa de elefante (11).
lado (mayor de 60º), por la imposibilidad de
acomodar la endoprótesis en la zona distal
del arco y el implante entre las zonas 0 y 2 3. COMPLICACIONES
del arco. NEUROLÓGICAS
– Hay controversia sobre si las endoprótesis con
stent proximal libre se asocia a mayores tasas Son las complicaciones más temidas por
de esta complicación. La incidencia de disección su gravedad ya que supone un deterioro clínico
A retrógrada no fue diferente para las endo- muy importante e irreversible en muchos ca-
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50 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

sos. Nos referimos al síndrome medular ante- asociada significativamente a mayor riesgo de
rior y el accidente cerebral vascular (ACV). isquemia en miembro superior y de accidente
Ambos síndromes comparten factores etioló- vértebro-basilar, y de forma no significativa a
gicos como la oclusión de la arteria subclavia ACV de la circulación anterior y a isquemia
izquierda además de los específicos que se medular. Por esto, recomiendan revascularizar
analizan a continuación. siempre en las cirugías programadas y de forma
La arteria subclavia izquierda aporta circu- selectiva en emergencias (16).
lación a la extremidad superior, a la médula
espinal y al cerebro, por lo que sacrificar esta 3.1. Síndrome espinal anterior
arteria cubriéndola con la endoprótesis puede
no ser bien tolerada. Entre un 26% y un 40% En el caso de aneurismas degenerativos la
de los pacientes tratados con TEVAR requieren incidencia de paraplejia con tratamiento endo-
cubrir el ostium de la arteria subclavia iz- vascular comparado con las tasas en cirugía
quierda para conseguir un cuello de anclaje abierta no es muy diferente 2% frente a 5%, sin
proximal óptimo (12, 13, 14). embargo en las disecciones esta diferencia es
El debate sobre que pacientes deben ser mucho más notable con gran ventaja a favor del
revascularizados previamente a la oclusión de tratamiento endovascular (0% frente 19%) (17).
la arteria subclavia izquierda, sigue vivo hoy La incidencia de isquemia medular con tra-
día. A modo de recordatorio, las indicaciones tamiento endovascular varía de 0% a 10% se-
absolutas para revascularizar dicha arteria son: gún las series, siendo 1,8% en un reciente meta-
– Bypass coronario con la arteria mamaria análisis.(18).
interna izquierda. La etiología de la isquemia medular es mul-
– Arteria vertebral izquierda dominante. tifactorial destacando:
– Acceso vascular para hemodiálisis en – Hipotensión periprocedimiento.
miembro superior izquierdo. – Hematoma intraespinal.
– La inadecuada perfusión de la arteria es-
Se consideran indicaciones relativas: pinal anterior. La arteria espinal anterior
– Longitud de aorta torácica descendente perfunde el asta anterior de la médula
cubierta mayor de 20 centímetros (cm). espinal. Esta arteria recibe ramas de la
– Cirugía aorta abdominal previa (con li- arteria vertebral, intercostales y lumba-
gadura de lumbares y sacra media). res, incluyendo la arteria de Adamkie-
– Oclusión de arterias hipogástricas. wicz, sacra media e hipogástricas. Cubrir
sus importantes colaterales puede dar
Ante estas circunstancias hay acuerdo en lugar a este síndrome, al igual que la em-
cuanto al beneficio de la revascularización de bolización de arterias intercostales o
la arteria subclavia izquierda. Pero en ausencia trombosis de las mismas cuando se ori-
de estos condicionantes, no hay consenso, ha- ginan de la LF, una vez trombosada ésta,
biéndose publicado muchos trabajos en ambos al implantar la endoprótesis.
sentidos, los que defienden la revascularización
en todos los casos frente a los que defienden Los factores que explicarían la menor inci-
una revascularización selectiva. La “Society of dencia de paraplejia por tratamiento endovas-
Vascular Surgery” publicó unas recomenda- cular son el mantenimiento de una adecuada
ciones para revascularizar la arteria subclavia colateralidad, que no hay clampaje (necesario
en TEVAR, basadas en un meta-análisis (15), y en la cirugía abierta convencional), que la lon-
concluye que tapar la arteria subclavia está gitud de aorta cubierta sea menor de 20 cm e
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COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LA DISECCIÓN DE AORTA n 51

implante de la endoprótesis lejos del origen circulación posterior suelen ser de origen is-
de la arteria de Adamkiewicz. quémico por oclusión de subclavia izquierda.
La revascularización de la arteria subclavia La permeabilidad de la subclavia también
parece estar relacionada con desarrollo de un ha sido relacionada con las tasas de ACV de la
síndrome medular anterior. Existen estudios circulación anterior (13% frente 2%) en pa-
que han publicado una incidencia del 0% si se cientes en los que se ha tapado la subclavia
asegura el flujo de la subclavia frente a un 8,4% frente a aquellos en los que se ha revasculari-
de isquemia medular (p: 0.049) (13). De todas zado. Este proceder también se ha corrobo-
formas hay grupos que prefieren revascularizar rado en ACV vértebro-basilar (5,5% frente
la subclavia izquierda solo de forma selectiva 1,2%), en ocluidos frente a mantenimiento de
avalados por estudios en los que no hay dife- subclavia permeable (14, 25).
rencias en cuanto a paraplejia y ACV. Los pa- Igualmente si la revascularización se va a
cientes que más se beneficiarían de la revas- realizar de forma selectiva se deberían identi-
cularización serian a los que se cubre una gran ficar que pacientes tienen mayor riesgo de
longitud de aorta, pacientes con fallo renal y ACV. Estos serían: los que presentan una ver-
con oclusión hipogástrica (19). tebral derecha hipoplásica o una vertebral iz-
El drenaje de líquido cefalorraquídeo y el quierda dominante (más del 60% de pacientes)
empleo de la papaverina intratecal son medidas y pacientes con defectos en el polígono de
eficaces para evitar esta complicación en los Willis. De ahí la importancia de realizar un es-
pacientes con factores de riesgo. (20, 21, 22). tudio de imagen cervical y cerebral previo a
Aunque también ha sido cuestionada su utilidad TEVAR (12).
(23).

3.2. Accidente cerebral vascular (ACV) 4. ISQUEMIA MIEMBRO SUPERIOR

IZQUIERDO
La incidencia de accidente isquémico ce-
rebral va desde 3,8% a 6,8% (24). La isquemia de MSI es un fenómeno infre-
Los factores etiológicos son similares a los cuente y generalmente bien tolerado después
determinantes de la isquemia medular. Aun de la oclusión de subclavia en TEVAR.
siendo multifactoriales destacan de forma es- Los síntomas pueden variar desde distintos
pecífica: grados de isquemia de la mano a síndrome de
– Edad avanzada y enfermedad vascular robo de subclavia, debido la inversión de flujo
cerebral previa. de la arteria vertebral una vez ocluido su ori-
– Hipotensión o hipertensión periproce- gen. Los síntomas de la insuficiencia vértebro-
dimiento. basilar pueden variar desde síncopes, diplopía
– Extensión proximal de la patología aór- o vértigo.
tica. Estudios más recientes que reportan esta
– Embolización durante el procedimiento. complicación muestran una incidencia del 12-
– Oclusión de los grandes vasos del arco 20% de isquemia de MSI después de oclusión
con la endoprótesis. de la subclavia. Menos del 40% de los pacientes
con síntomas requieren una revascularización
Como regla general se puede afirmar que secundaria. Normalmente la necesidad de re-
la mayoría de los ACV de la circulación ante- vascularización no se produce de forma aguda
rior, se deben a episodios embólicos durante sino en un rango de tiempo entre 2 días y 2
el procedimiento y los que corresponden a la años (26, 27).
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52 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

En muchos casos cubrir solo la puerta de

5. COMPLICACIONES DEL VASO
entrada proximal no es suficiente para conse-
DE ACCESO guir la trombosis de la LF, por lo que existe la
tendencia de cubrir todas las reentradas en la
El tratamiento endovascular puede dañar aorta torácica descendente incluso a nivel de
la arteria de acceso de la endoprótesis que la aorta visceral (30).
suele ser la femoral común y/o la arteria hu- Tsai et al (31) demostraron que la trom-
meral. Esto se debe a la existencia de patología bosis parcial de la LF tiene peor pronóstico
aterosclerótica en dichos vasos junto al gran que la trombosis completa. Por tanto para pro-
calibre de los dispositivos (20 a 24 Fr). En los mover la expansión de la LV y la trombosis de
casos con arterias pequeñas es necesario la la LF se han diseñado dispositivos que combi-
realización de un bypass desde la arteria ilíaca nan endoprótesis para cubrir la puerta de en-
común para el acceso de los dispositivos. trada, con stent libres que se extienden a la
Las complicaciones pueden ser hemorra- aorta tóraco-abdominal. Estos dispositivos in-
gias postoperatorias, pseudoaneurismas o tentan favorecer un remodelado adecuado. El
trombosis arterial. objetivo principal de estas técnicas es evitar la
Un reciente trabajo muestra una tasa de formación de aneurismas y su ruptura así como
complicaciones del 12%. Identificando como disminuir el número de procedimientos se-
factores de complicación del acceso ilio-femo- cundarios. El dispositivo PETTICOAT (Provi-
ral: el sexo femenino, el índice tobillo-brazo sional ExTension To Induce Complete ATtach-
preoperatorio, los diámetros medios y mínimos ment) fue descrito por primera vez por
de las arterias ilíacas, diferencia de diámetro Mossop et al (32). Otro proceder consiste en
entre la arteria ilíaca y tamaño de vaina, y la la combinación de endoprótesis convenciona-
puntuación de la morfología ilíaca (calculado les con stent no recubiertos tipo Palmaz de
mediante la combinación de tortuosidad ilíaca, Cook o EX-L de Jotec.
calcificación, y el diámetro del vaso). La mor-
talidad precoz fue mayor en aquellos con com-
plicaciones (13,3% frente 1,8%). Concluye que
las complicaciones ilio-femorales reducen la
supervivencia tardía, principalmente como re-
sultado del aumento de la mortalidad en el
primer año (28).

6. REMODELADO Figura 1. Caso de disección tipo B tratada con

endoprótesis convencional + stent EXL en zona de
viscerales.
En los pacientes tratados de forma con-
servadora, se produce dilatación aneurismática
de la luz falsa (LF) en un 20-40% de los casos, En un reciente meta-análisis se concluye
normalmente entre los 2 y 5 años desde la que estas técnicas consiguen una clara mejoría
fase aguda. El tratamiento endovascular de las en la expansión de la LV y del diámetro de
disecciones tipo B va encaminado a limitar el ésta. Las tasas de trombosis completa de LF
flujo por la LF, redirigiéndolo a la luz verdadera varían desde 31,2 al 75 % en la aorta torácica
(LV), intentado inducir un proceso de curación y de un 3,1 a 25, 9 % a nivel de la aorta abdo-
natural o remodelado aórtico (29). minal (33).
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COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LA DISECCIÓN DE AORTA n 53

En nuestra serie de 54 pacientes se evalua- bal medio (p=0,000). Estos datos nos demues-
ron los TACs periprocedimiento y del segui- tran que se produce expansión de la luz ver-
miento midiendo el diámetro aórtico a dos dadera a todos los niveles medidos de la aorta
niveles de la aorta ascendente (nivel A: unión torácica descendente en el seguimiento.
sinotubular y nivel B: tras la salida del tronco Al contrario pasa con el iLF, que decrece
braquiocefálico) y en cuatro niveles (C-F) de en todos los puntos demostrando un estre-
la aorta torácica descendente (C: tras la salida chamiento de la LF. En el punto C decrece de
de subclavia izquierda, D: a nivel de carina, E: a 0,21 a 0,08 en el primer mes (p=0,008) y a
nivel de pilares diafragmáticos y F: en la salida 0,04 en el seguimiento global medio (p=0,015).
del tronco celíaco). En el punto D pasa de 0,39 a 0,21 en el primer
También se calcularon los índices de luz mes (p=0,000) y a 0,14 en el seguimiento glo-
verdadera (iLV) y luz falsa (iLF). El iLV se calculó bal medio (p=0,000). En el punto E de 0,49 a
dividiendo el diámetro de LV por el diámetro 0,43 en el primer mes (p=0,005) y a 0,26 en el
aórtico total. El iLF se calculó dividiendo el diá- seguimiento global medio (p=0,000). Y final-
metro de LF por el diámetro aórtico total. EL mente en el punto F pasa de 0,39 a 0,31 en el
valor del iLV ideal debería aproximarse o igua- primer mes (p=0,000) y a 0,27 en el segui-
lar a 1, sugiriendo incremento de la luz verda- miento global medio (p=0,000).
dera al total, mientras que el valor ideal del iLF
debería aproximarse a 0.
Con un seguimiento medio de 21,9 meses,
encontramos lo siguiente:
Los diámetros de la aorta ascendente (pun-
tos A y B) se mantuvieron estables en el segui-
miento.
El iLV en el punto C se incrementó de 0,78
a 0,91 en el primer mes (p=0,000) y a 0,97 en
el seguimiento global medio (p=0,000). En el
Figura 3. Evolución del cociente de luz falsa.
punto D pasa de 0,6 a 0,78 en el primer mes
(p=0,000) y a 0,85 en el seguimiento global
medio (p=0,000). En el punto E de 0,48 a 0,77 Al medir los diámetros totales, de la LV y
en el primer mes (p=0,000) y a 0,76 en el se- de la LF en los distintos niveles en el segui-
guimiento global medio (p=0,000).Y finalmente miento se evidencia como en los primeros 6
en el punto F pasa de 0,59 a 0,67 en el primer meses es cuando se produce el mayor remo-
mes (p=0,000) y a 0,73 en el seguimiento glo-

Figura 4. Evolución de los diámetros de luz

Figura 2. Evolución del cociente de luz verdadera. verdadera y falsa.
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54 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

delado, manteniéndose estable posterior- dos del ensayo clínico randomizado INSTEAD
mente, tal y como se evidencia en la siguiente (34), que comparaba tratamiento médico con
gráfica que muestra la evolución de dichos diá- TEVAR en disecciones tipo B se demostraron
metros en el punto C. cambios de remodelado, pero no hubo mejoría
En esta gráfica se ve como la LV está muy de la supervivencia a los 2 años ni en la tasa
próxima en diámetro al total en el segui- de eventos adversos en el grupo de TEVAR. Sin
miento, lo cual no se produce de forma tan embargo, en el mismo estudio, al prolongar el
acusada en los puntos E y F. Esto nos sugiere seguimiento a 5 años (INSTEAD-XL) (5) se
un mayor remodelado en zonas proximales de demostró mejoría en la supervivencia relacio-
la aorta torácica descendente que en zonas nada con la aorta y retraso en la progresión
distales. de la enfermedad. Esto hace que nos replan-
Cuando comparamos el iLV en el segui- teemos las indicaciones de TEVAR y nos da la
miento entre disecciones agudas y crónicas, noción, en palabras del propio autor del estu-
queda demostrado un mayor remodelado en dio, de que no existe la disección tipo B no
disecciones agudas que en crónicas. Vemos complicada. Asociado a todo esto, en los últi-
como en el punto C es de 0,98 en agudos y mos años están incrementándose las publica-
0,94 en crónicos (n.s.), en el punto D de 0,91 ciones sobre la asociación de stent libre
en agudos y 0,72 en crónicos (p=0,03), en el solapado a las endoprótesis para aumentar el
punto E de 0,82 en agudos y 0,62 en crónicos sellado, promoviendo también mayor remode-
(p=0,04) y finalmente en el punto F de 0,8 a lado (35).
0,6 (p=0,07).
Con nuestro trabajo pudimos concluir que
el tratamiento endovascular de las disecciones 7. ENDOFUGAS
tipo B promueve cambios de remodelación
positivos, produciendo una expansión en la LV La endofuga tipo I (proximales desde el
a distintos niveles de la aorta torácica descen- arco aórtico hacia la falsa luz) es la complica-
dente, el mayor remodelado se objetiva a los ción más frecuente asociada al tratamiento en-
6 meses y posteriormente se mantiene esta- dovascular de las disecciones, y supone un fallo
ble, el iLV es mayor en las zonas proximales de del tratamiento, al mantener presurizada la
la aorta torácica que en las distales y se pro- falsa luz. Es una complicación grave ya que
duce un mayor remodelado en disecciones puede dar lugar en último término, a la rotura
agudas que en crónicas (especialmente en los aórtica por lo que precisa reintervención rá-
puntos D y E). pida (18)
En la publicación de Rodríguez et al. en La incidencia de endofuga tipo I varía de 0
2008 (29) se demostró expansión de la luz a 44 %. (18,36, 37).
falsa a 3 niveles de la aorta descendente, lo El factor de riesgo principal para desarro-
cual concuerda con nuestros resultados. En el llar esta complicación es la existencia de un
artículo de Huptas et al. de 2009 (33) compa- cuello corto inferior a 20 milímetros (mm),
raron casos de disección tipo B con trata- por lo que en estos casos, TEVAR debe estar
miento médico y TEVAR midiendo volúmenes asociado a bypass carótido-carotídeo o caró-
de LV y LF, demostrando cambios de remode- tido-subclavio para extender proximalmente la
lado positivos en los pacientes sometidos a endoprótesis y poder sellar la puerta de en-
TEVAR a diferencia de los pacientes tratados trada de la disección. La existencia de la puerta
médicamente, los cuales se mantienen en el se- de entrada de la disección en la curvatura
guimiento. En los primeros resultados publica- menor del arco o muy próxima a la arteria
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COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LA DISECCIÓN DE AORTA n 55

subclavia izquierda son factores de riesgo. La Así mismo, desarrollar FRA supone un
distancia entre la puerta de entrada y la sub- peor pronóstico para el paciente con una caída
clavia izquierda es menor en pacientes con en- de la supervivencia tanto perioperatoria como
dofugas, que en aquellos que no tienen. a medio plazo (41).
También es importante un correcto sobredi-
mensionado del diámetro de la endoprótesis
que puede ser entre 6 y 8 mm mayor que el 9. MALPERFUSIÓN
diámetro aórtico (38).
En la serie de Pamler et al. (38) todas las La situación de malperfusión es una grave
endofugas hacia la falsa luz se encontraron complicación que se puede producir desde el
cerca de la cara interna del arco, probable- mismo momento de iniciarse la disección aór-
mente porque las endoprótesis tienen la ten- tica. Los territorios de afectación se pueden
dencia a enderezar la aorta ejerciendo mayor agrupar en cuatro niveles: síndrome medular
fuerza en la curvatura externa del arco y anterior, riñones, aparato digestivo o miem-
menor en la interna. Este efecto se puede bros inferiores (MMII). Se ha referido anterior-
compensar con el sobredimensionado ade- mente la paraplejia, tanto en sus aspectos
cuado. fisiopatológicos como con las medidas preven-
Existen trabajos que defienden el trata- tivas tendentes a evitarla.
miento conservador de las endofugas tipo I en El diagnóstico de malperfusión visceral,
las disecciones, observando la trombosis de la tanto estática como dinámica ha de ser corro-
falsa luz al cabo de los meses, aunque para la borado por marcadores de laboratorio (bili-
mayoría de autores requiere tratamiento in- rrubina, amilasas, enzimas, creatinina) y datos
mediato, con embolización, extensión proximal de imágenes.
o conversión a cirugía abierta (39, 40). La obstrucción estática (ausencia total de
En cuando a las endofugas tipo II depen- flujo) como dinámica (compromiso no total en
dientes de arterias intercostales pueden favo- perfusión del órgano diana) como causa de
recer la perfusión de la médula espinal y no malperfusión se presenta de forma muy varia-
suelen impedir la trombosis de la falsa luz, re- ble en la series consultadas entre el 18,8% (42)
solviéndose espontáneamente en el plazo de y el 53,6% (43) de las disecciones tipo B com-
5 o 6 meses. Para evitar endofugas distales se plicadas.
recomienda cubrir todas las reentradas detec- La revisión sistemática sobre 567 pacientes
tadas a lo largo de la aorta torácica. del grupo de Thompson del Hospital St. George,
alcanza una media de hasta el 40,1% (8). Sin em-
bargo para un grupo de expertos solo afecta al
8. FRACASO RENAL AGUDO (FRA) 10% de la disecciones (44), aportando un crite-
rio de malperfusión renal; cual es, el deterioro
Un reciente trabajo identifica una inciden- de función renal tras el CT con contraste, con
cia del 30 % de fracaso renal agudo después ausencia de deterioro de función renal previa y
de TEVAR con un 4,5 % de necesidad de tera- afectación de las arterias renales (4,44).
pia renal sustitutiva. Los factores de riesgo que Como ya se ha comentado con anteriori-
este trabajo identifica son la presencia de in- dad, esta complicación es criterio para consi-
suficiencia renal crónica preoperatoria, disec- derar una disección B complicada y por ende
ciones agudas y complicadas y la presencia de una de la indicaciones de cirugía.
malperfusión (único predictor independiente La intención de tratar la disección tipo B,
de FRA). mediante el implante de una endoprótesis que
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56 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

selle la puerta de entrada tiene la intención de quemia reperfusion tiene como principal diana
colapsar la falsa luz y restaurar la perfusión vis- el pulmón.
ceral desde luz verdadera de una forma natural Sachs (46) mostró complicaciones respira-
(Figura 5). torias en el 4,3% de las disecciones de tipo B
después de TEVAR. Kurabayashi (47) demostró
que el único predictor independiente de fallo
respiratorio en el postoperatorio de TEVAR
en disección aguda tipo B fue la situación de
malperfusión periopeatoria; odds ratio 1.323
(1,035-1,691, p = 0,026) posiblemente mediada
por la magnitud de la reacción inflamatoria sis-
témica por reperfusión. Eggebrecht (48) cuan-
tificó los marcadores inflamatorios en
pacientes que sometió TEVAR y encontró que
Figura 5. Malperfusión Visceral en Disección Aór-
tica. A: Perfusión por la falsa luz. B: Obstrucción
después del procedimiento las respuestas in-
dinámica. C: Progresión de la disección en la arteria flamatorias fueron más pronunciados y se co-
visceral. rrelacionó con la mortalidad; todo en función
del síndrome de isquemia reperfusión.
Pero estas circunstancias no siempre se Hay pocos trabajos que detallen cuándo la
consiguen. Sobre todo si la extensión de la di- malperfusión persiste tras TEVAR y acaba in-
sección es hasta aorta visceral o ilíacas y queda duciendo isquemia en órganos diana. El trabajo
la luz falsa permeable, parcial o totalmente. de Gaxotte (45), el 7,5% de sus pacientes con
Gaxotte propuso en 2003 un método de disección y malperfusión postoperatoria falle-
catalogar a los pacientes con disección con cieron por complicaciones isquémicas. Estos
complicaciones isquémicas proporcionando un
esquema para clasificar los mecanismos res-
ponsables para los síndromes de malaperfu-
sión. Definen 3 grupos con 11 subtipos
basados en la posición del colgajo de la íntima
en frente al ostium de la rama de la aorta, la
extensión de el colgajo de la íntima en la rama,
y la presencia de avulsión del origen de la vis-
ceral (45).
Dos son las circunstancias que se pueden
presentar después de implantar una endopró-
tesis. Que se resuelva el cuadro isquémico, pu- Figura 6. Disección aórtica tipo B con avulsión del
diendo desarrollar entonces un cuadro de origen del tronco celíaco (TC).
isquemia-reperfusión. La segunda y mas som- A: Resuelta la puerta de entrada en aorta torácica
bría es que persista el cuadro isquémico. mediante el implante de 2 módulos de endoprótesis
se aprecia que en aorta diafragmática persiste la falsa
Si la endoprótesis consigue resolver el cua- luz permeable. Había avulsión del origen del TC. B: Se
dro isquémico sin mas intervenciones añadi- implantó otra extensión hasta el origen del TC y se
das, algunos autores refieren el desarrollo de baloneó el “canal” entre el ostium del TC en luz
verdadera y el origen real del TC. Se aprecias
cuadro de isquemia reperfusión de gravedad
disminución del volumen de la falsa luz. En este caso
variable en función del territorio isquémico y no se consideró el implante de un stent por no
la demora en la reperfusión. El síndrome de is- comprometer el flujo de hepática común.
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COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LA DISECCIÓN DE AORTA n 57

mismos autores proponen una actitud muy 11. Dong ZH, Fu WG, Wang YQ, et al. Retrograde type A aortic
dissection after endovascular stent graft placement for tre-
agresiva en cuanto a los órganos isquémicos,
atment of type B dissection. Circulation 2009; 119: 735-741.
de modo que indican amputación de miembro, 12. Garg K, Maldonado TS. Further Consideration for Subclavian
resección intestinal o nefrectomía , si la revas- Revascularization with TEVAR. Semin Vasc Surg 2012; 25:
cularización no es posible o no queda satisfac- 232-237.
13. Buth J, Harris PL, Hobo R, et al. Neurologic complications
toria. Se ha reportado muy poca experiencia associated with endovascular repair of thoracic aortic pat-
en la resección de órganos, y los indicadores hology: incidence and risck factors. A study from the Euro-
de riesgo quirúrgico primario y pronóstico pean Collaborators on Stent/Gfrat Techniques for Aortic
Aneurysm Repair (EUROSTAR) registry. J Vasc Surg 2007;
postoperatorio siguen siendo desconocido 46: 103-10; discusion 10-1.
(49). 14. Feezor RJ, Martin TD, Hess PJ, et al. Risk factors for periope-
Las opciones de revascularización en estos rative stroke during thoracic endovascular aortic repairs
(TEVAR). J Endovasc Ther 2007; 14: 568-73.
pacientes pasan por técnicas endovasculares 15. Rizvi AZ, Murad MH, Fairman RM, et [Link] effect of left sub-
como son: fenestración, stent en el vaso del ór- clavian artery coverage on morbidity and mortality in pa-
gano isquémico, la combinación de estas dos téc- tients undergoing endovascular thoracic aortic
nicas, e incluso la revascularización quirúrgica (45). interventions: a systematic review and meta-analysis. J Vasc
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58 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

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7-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 17:28 Página 59

Complicaciones del tratamiento de la ruptura

de aorta torácica
VICENTE GUTIÉRREZ-ALONSO, ENRIQUE SAN NORBERTO, NOELIA CENIZO,
LOURDES DEL RÍO Y CARLOS VAQUERO
Servicio de Angiología y Cirugía vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. España.

A lo largo del seguimiento del paciente la

INTRODUCCIÓN
incidencia de roturas aórticas tras TEVAR, ge-
neralmente suceden con la aparición de una fís-
La reparación endovascular de aorta torácica
tula aorto-esofágica (FAE), cuya frecuencia se si-
(TEVAR) es una modalidad mínimamente invasiva
túa entre el 5 y el 10,53% (2); además, dada su
y generalmente excelente de tratar aneurismas
rareza y gravedad, la mayoría de los pacientes
torácicos, disecciones o roturas aórticas pos-
traumáticas, así mismo se puede asociar a posi- fallecen antes de realizar el diagnóstico. La tríada
bles complicaciones derivadas de la técnica, clínica clásica consiste en dolor centro-torácico
como son la migración de la endoprótesis, la o disfagia, seguido de sangrado digestivo alto, y
pérdida de la integridad de la misma como frac- posteriormente exanguinación o hemorragia
turas u oclusiones, así como endofugas, o incluso tras un periodo asintomático variable.
roturas de la aorta torácica. El mecanismo etiológico de este tipo de FAE
Las roturas aórticas como consecuencia del se ha relacionado con la erosión progresiva a
procedimiento endovascular pueden sucederse través de la pared aórtica y esofágica de los
en dos momentos distintos (1), durante la reali- stents libres (3 y 4), principalmente proximales,
zación del procedimiento o a largo del segui- de las endoprótesis implantadas. El punto de fi-
miento del paciente, en el primer caso son ro- jación proximal de muchas endoprótesis situadas
turas ocasionadas por la navegación del a nivel de aorta torácica descendente se en-
dispositivo a lo largo del eje vascular, relacionadas cuentra en el ligamento arterioso, zona de an-
con problemas de ese eje vascular, por calcifica- gulación entre la porción distal del arco aórtico
ciones, placas aterosclerosas o lo más frecuen- y la aorta descendente. Esta zona de anclaje an-
temente, dado que la ruptura aórtica es fre- gulada y la rigidez de la endoprótesis constituyen
cuente en edades jóvenes, el problema más una combinación peligrosa, llegando a perforar
frecuente que se encuentra es el pequeño calibre la pared aórtica, habitualmente en el cruce con
del eje aórtico que produce una dificultad aña- el esófago (fig. 1). Además, en casos de TEVAR
dida al tratamiento, por la dificultad de avanzar por rotura traumática de aorta torácica des-
con los dispositivos. En este caso solo existe un cendente, los sujetos suelen ser jóvenes con
posible tratamiento, que es la celeridad de con- aortas de pequeño calibre, por lo que se añade
cluir el tratamiento y colocar el dispositivo de un sobredimensionamiento de la endoprótesis
forma adecuada, e incluso en ocasiones la posi- por encima del 20%, por la discordancia con las
bilidad de un segundo dispositivo, ya que la re- medidas de las endoprótesis disponibles. La per-
conversión en cirugía torácica, es prácticamente foración de la pared del tubo digestivo añade
imposible por la dificultad de realizar una tora- un mecanismo secundario de infección que
cotomía rápida y el abordaje de los vasos. agrava el trayecto fistuloso. Otros mecanismos
7-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 17:28 Página 60

60 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

Figura 2. TC con contraste i.v. Cortes transversales.

Izquierda: comunicación entre el saco aneurismá-
tico y el esófago (flecha). Derecha: burbujas de gas
Figura 1. TC con contraste i.v. Izquierda: perfora- en saco aneurismático y mediastino a nivel de to-
ción de la aorta por stent libre (flecha). Derecha: rácico distal.
mediastinitis con burbujas de gas en mediastino y
stent esofágico.

el engrosamiento de tejidos periesofágicos. Los

etiopatogénicos descritos han sido la presencia microorganismos implicados han sido  S. au-
de un seudoaneurisma, la existencia de una reus, E. coli, P. melaninogenica, P. acnes, S. an-
endofuga que rellene el saco aneurismático re- gionosus, bacilos aneróbicos y Cándida (7).
sidual, o incluso la necrosis isquémica de la pa- El implante de una nueva endoprótesis
red esofágica por la cobertura por parte de la constituye una estrategia efectiva y rápida de
endoprótesis de ramas arteriales esofágicas control de la hemorragia masiva asociada con
directas desde la aorta descendente. Si la pri- la FAE. Esta debe de ir impregnada en rifampi-
mera endoprótesis colocada, cuenta con un cina para combatir la posible infección. Esta
primer stent libre (proximal FreeFlo Straight) y técnica provee un control temporal del san-
el sobre dimensionamiento en el área de an- grado y permite posponer el tratamiento qui-
claje proximal está por encima del 20%, en pa- rúrgico abierto para el momento en que el
cientes fundamentalmente jóvenes y con diá- paciente se encuentre en una situación hemo-
metros de aorta reducidos(5), entran en dinámica estable. Sin embargo, la nueva implan-
funcionamiento todos los mecanismos etiopa- tación de una endoprótesis precisa una nueva
togénicos descritos. Las lecciones aprendidas zona de anclaje aórtica más proximal, moti-
de estos mecanismos propuestos nos indican vando que la zona de clampaje durante la ci-
la necesidad de evitar un sobredimensiona- rugía abierta involucre a la subclavia izquierda
miento excesivo y la utilización de endopró- o a la carótida izquierda, incrementando su
tesis con primer stent libre en pacientes jóve- morbilidad (8) (fig. 3).
nes o con morfología de arco aórtico y aorta Los stents esofágicos metálicos autoexpan-
descendente en ángulo agudo. dibles o plásticos han sido empleados como
El diagnóstico de FAE se realiza habitual- tratamiento paliativo de fugas anastomóticas
mente por esofagoscopia. Los resultados de la tras cirugía esofágica, roturas espontáneas eso-
aortografía, el esofagograma con bario o la TC fágicas, síndromes de Boerhaave, ingestión de
son variables (6). En la angio-TC se observan cuerpos extraños o tras procedimientos ia-
burbujas de gas a nivel de mediastino y saco trogénicos que provoquen la erosión de la pa-
aneurismático trombosado con la sospecha de red del esófago. Los pacientes con FAE, además
fístula aortoesofágica (fig. 2). Aunque dichos del control de la hemorragia, precisan el trata-
exámenes pueden no identificar la fístula, con- miento de la mediastinitis concomitante que
firman lesiones esofágicas o aórticas, asociadas se produce. El stent esofágico solo puede con-
habitualmente con la presencia de FAE, como siderarse como un tratamiento «puente» pre-
es el caso de burbujas de gas en mediastino o viamente a un tratamiento quirúrgico abierto
7-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 17:28 Página 61

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO DE LA RUPTURA DE AORTA TORÁCICA n 61

terostomía de alimentación. Girdauskas et al.

(11) extirparon la endoprótesis previa, reem-
plazando la aorta descendente por un injerto
de dacrón, además de resecar el segmento de
esófago perforado, restaurando la continuidad
esofágica 7 días después mediante una eleva-
ción gástrica.
El primer paciente publicado tratado de
manera conservadora (alimentación parenteral,
Figura 3. Izquierda: angio-TC en reconstrucción 3D, antibióticos e inhibidores de la bomba de pro-
endoprótesis aórtica con zona de anclaje proximal
tones) se encontraba vivo tras un seguimiento
en la aorta ascendente, bypass desde aorta ascen-
dente a tronco braquiocefálico y bypass carótido- de 14 meses (12). La opción terapéutica to-
carotídeo, Amplatzer en origen de subclavia iz- mada en este caso se justificaba al tratarse de
quierda. Derecha: derrame pleural y mediastinitis un sujeto con un carcinoma hepatocelular en
con drenaje pleural y mediastínico (flechas).
tratamiento con quimioterapia. Ishikawa et al.,
en 2010, trataron a un paciente que había
definitivo en pacientes con infecciones medias- desarrollado una FAE tras TEVAR por aneu-
tínicas leves con ausencia de colecciones pu- risma de aorta torácica descendente mediante
rulentas o en pacientes con un elevado riesgo embolización del saco aneurismático residual
quirúrgico. No obstante, el desbridamiento y y stent esofágico (13, 14). No obstante, el pa-
el drenaje del mediastino debe realizarse en ciente precisó la implantación de un  stent
todos los casos (9). bronquial por compresión del saco aneuris-
En los casos publicados en la literatura mé- mático creciente durante el seguimiento, falle-
dica, la mortalidad ascendió al 79,3%, de los ciendo por una neumonía a los 13 meses de la
pacientes vivos, al 66% se les había practicado embolización (15).
cirugía y al resto tratamiento conservador. Los procedimientos quirúrgicos abiertos
Hance et al. en 2003 publicaron el primer caso descritos abarcan el desbridamiento de los te-
de éxito, durante el cual explantaron la endo- jidos desvitalizados, la resección o sutura del
prótesis previa, sustituyeron la aorta descen- segmento esofágico afectado y el reemplaza-
dente por un injerto de dacrón y repararon miento del segmento aórtico enfermo (16, 17).
de manera primaria el defecto esofágico. Em- Tras el explante de la endoprótesis existente,
plearon además la pared aórtica residual y un diferentes reconstrucciones vasculares pueden
pedículo de pleura para proteger dichas sutu- realizarse: prótesis in situ, bypass extraanató-
ras. Cerny et al. (10) intervinieron exclusiva- micos u homoinjertos criopreservados (18).
mente la porción digestiva, tratando al paciente La corrección del defecto esofágico mediante
con esofagectomía, esofagostomía cervical y esofagectomía y esofagostomía cervical aso-
gastrostomía de alimentación, y posterior- ciada y gastro o yeyunostomía elimina el riesgo
mente, transcurridos 3 meses, realizaron una de dehiscencia de una reparación esofágica
coloplastia retroesternal. Santo et al. realizaron primaria y una nueva contaminación del me-
un  bypass  protésico de aorta ascendente a diastino y la prótesis empleada para la sustitu-
descendente, explantando y excluyendo la por- ción aórtica. En un segundo procedimiento
ción de arco aórtico y aorta descendente puede realizarse una esofagocoloplastia o una
desde el origen de arteria subclavia izquierda, elevación gástrica para conseguir la restaura-
tratando la parte digestiva exclusivamente con ción del tubo digestivo. En pacientes de alto
una gastrostomía de descompresión y una en- riesgo con complicaciones infecciosas como
7-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 17:28 Página 62

62 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

empiema pleural o abscesos mediastínicos pue-

BIBLIOGRAFÍA
den tratarse con punción percutánea guiada
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COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO DE LA RUPTURA DE AORTA TORÁCICA n 63

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7-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 17:28 Página 64
8-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 17:36 Página 65

Oclusión de las arterias digestivas

tras la implantación de endoprótesis
en la aorta torácica (TEVAR)
JOAQUÍN DE HARO Y SILVIA BLEDA
Hospital Universitario de Getafe, Madrid. España.

los alentadores resultados reportados en la li-

INTRODUCCIÓN
teratura (7-8). Sin embargo, estos procedimien-
tos pueden resultar, al menos por el momento,
Desde la introducción de la reparación en-
un desafío técnico, al tiempo que tales dispo-
dovascular de la Aorta Torácica (TEVAR), se
sitivos pueden requerir de varias semanas para
ha acumulado amplia evidencia que revela las
ventajas en el corto y medio plazo de este ser confeccionados a medida, por lo que su
procedimiento endovascular sobre la tradicio- disponibilidad continúa aún limitada. Por su
nal reconstrucción abierta de la aorta torácica parte, el abordaje híbrido con “debranching”
en pacientes anatómicamente idóneos, dada la (que combina bypasses viscerales extra-ana-
baja tasa de morbilidad y mortalidad periope- tómicos celiaco/mesentérica superior con TE-
ratoria de aquella (1). Sin embargo, el éxito de VAR) para extender la zona de liberación distal
la TEVAR está condicionado a la existencia de también ha sido propuesto hace más de una
zonas de liberación adecuadas en la aorta para década (9). Los resultados publicados de estos
la fijación segura de la endoprótesis. Se consi- procedimientos híbridos son ciertamente dis-
dera necesaria una longitud mínima de sellado pares, con resultados que demuestran mejoría
de 2 cm de tejido aórtico sano, aunque seg- mientras otros no consiguen evidenciar bene-
mentos más extensos de sellado son deseables ficio significativo al compararlos con la repa-
en pos de una prevención de complicaciones ración abierta estándar (10-12). Además, estas
tardías. Así, la causa más común de exclusión intervenciones no se encuentran exentas de
para TEVAR es la ausencia de cuello proximal una importante morbilidad y mortalidad (13).
o distal adecuado (2). Por último, disponemos de limitada experiencia
Aproximadamente el 15% de los pacientes reportada en la literatura de casos con el uso
con aneurisma de aorta torácica descendente de prótesis cubiertas en “periscopio” desde
(AATD) presentan una zona de liberación o las ramas mesentéricas a fin de extender la
cuello distal insuficiente para TEVAR (3). Mien- zona distal de liberación de la endoprótesis
tras que la reconstrucción abierta estándar es torácica (14-15).
una alternativa en estos casos, esta interven- Una alternativa viable, más simple y prác-
ción se asocia con no despreciables índices de tica, para extender la zona de liberación distal
eventos adversos perioperatorios (incluido es la exclusión intencionada del tronco celiaco
paraplejia y mortalidad) (4-6). El uso de endo- (TC) sin revascularización concomitante. Esta
prótesis fenestradas o con ramas es una técnica se basa en la suficiencia del flujo cola-
potencial opción endovascular, contando con teral entre el TC y la arteria mesentérica su-
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66 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

perior (AMS) para proveer de adecuada perfu- tura incidental de la arteria mesentérica superior
sión a los órganos del mesenterio ventral o pro- o la embolización desde ésta o el propio TC se
enterio. Es bien conocida la importante colatera- han reportado como complicaciones potenciales
lidad que existe a través del árbol arterial posibles del procedimiento (1).
visceral, hasta el punto que es excepcional la
aparición de síntomas de isquemia visceral/in-
testinal con estenosis, o aún con oclusión, de ANATOMÍA DEL TRONCO CELÍACO
una de las arterias mesentéricas (16). Existen
varias vías de comunicación colateral entre el El tronco celiaco nace normalmente de la
TC y la AMS que aportan flujo arterial a las vís- aorta a nivel de la decimosegunda vertebra
ceras abdominales. La estenosis u oclusión en el torácica o primera lumbar. Avanza en sentido
origen de cualquiera de estos dos ejes arteriales anteroinferior 1 ó 2 cm antes de trifurcarse
confieren vital importancia a las vías colaterales en sus ramas, arterias gástrica izquierda, es-
a través de las arterias pancreaticoduodenales. plénica y común hepática. La variante de un
Así, con la estenosis crítica u oclusión del tronco tronco celiaco-mesentérico común (origen co-
celiaco, el flujo sanguíneo al hígado, bazo, estó- mún del celíaco y mesentérica superior) se
mago y duodeno procederá de la arteria me- encuentra en alrededor del 1% de los pacien-
sentérica superior por las colaterales pancreati- tes. La vía principal de circulación colateral en-
coduodenales a la arteria hepática. Aparte, la tre el TC y la AMS es generalmente a través
variante anatómica en la que la arteria hepática de la arteria gastroduodenal: la comunicación
derecha se origina en la AMS tiene una incidencia entre las arterias pancreaticoduodenales su-
de entre el 15% y 20%, disposición que ayuda a periores anterior/posterior y las pancreatico-
suplir flujo arterial colateralmente entre los dos duodenales inferiores anterior/posterior y en-
ejes viscerales (17). tre la pancreática dorsal, rama de la arteria
En el tratamiento del AATD, en el escenario esplénica, y la pancreaticoduodenal superior
clínico de la práctica habitual, nos encontramos anterior (Fig. 1). Otras vías potenciales de co-
en ocasiones pacientes que presentan una de-
generación aneurismática extensa que se ex-
tiende hasta la porción distal de la aorta torácica,
lo que imposibilita un posicionamiento distal
adecuado de la endoprótesis sin la cobertura
del TC que garantice la fijación y sellado del
stent distal de dicha endoprótesis. Los casos re-
portados de cobertura del TC en pacientes con
una arcada pancreaticoduodenal permeable do-
cumentada han logrado con éxito alcanzar hasta
25 mm adicionales de longitud de cuello distal
(18). Una vez liberada la endoprótesis, sus stents Figura 1. Anatomía de las ramas del Tronco Celiaco
se balonean típicamente en las zonas de sellado (TC) y Arteria Mesentérica Superior (AMS), que
suplen de circulación a los órganos supracólicos
y en las uniones entre prótesis. superiores. AGCD: arteria gastrocólica derecha;
Sin embargo, en ocasiones puede provocarse APD: arteria pancreática dorsal;APDI: arteria pan-
isquemia visceral como complicación de la TE- creáticoduodenal inferior; APDPI: arteria pancre-
áticoduodenal posterior inferior; APDPS: arteria
VAR con la cobertura del tronco celiaco en ca-
pancreátoduodenal posterior superior APDS: ar-
sos de colateralidad insuficiente a través de la teria pancreáticoduodenal superior; APM: arteria
arcada pancreatoduodenal. Igualmente, la cober- pancreática magna.
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OCLUSIÓN DE LAS ARTERIAS DIGESTIVAS TRAS LA IMPLANTACIÓN DE ENDOPRÓTESIS EN LA AORTA TORÁCICA (TEVAR) n 67

lateralidad son el arco de Barkow entre las ra- dieran ser más bien consecuencia de fenóme-
mas epiploicas de la AMS y TC, una arteria he- nos embólicos tras la manipulación aórtica y
pática derecha aberrante, el arco de Buhler o el baloneado durante la colocación de la en-
comunicación directa AMS/TC, o una arteria doprótesis que secundarios a efectos hemo-
cólica media naciendo del TC. Otra variante dinámicos de la propia oclusión del TC (20,
anatómica que podemos encontrar es el naci- 32). De hecho, y como ejemplo, Grabenwoger
miento de la arteria gastroduodenal desde la y cols. reportan un potencial fenómeno em-
propia AMS. bólico u oclusivo en relación a una oclusión
parcial incidental de TC que resultó en fallo
orgánico multisitémico. Esta apreciación con-
COMPLICACIONES ISQUÉMICAS vierte en menos predecible la incidencia de la
isquemia del proenterio como complicación del
Los resultados de la exclusión intencionada sellado del TC. Vaddineni y cols (18) abogan,
del tronco celiaco durante TEVAR se han re- en este sentido, por una cobertura completa
portado desde las primeras series de TEVAR, del TC (en oposición a una exclusión parcial)
aunque aún dispongamos de escasos datos a fin de minimizar estos procesos embólicos.
acerca de este proceder. Se encuentran en la Adicionalmente a la presentación de la is-
literatura doce estudios que corresponden a quemia aguda afectando las vísceras del me-
casos clínicos aislados o bien series cortas (19- senterio ventral, podemos encontrar formas
30). Además, cinco series más grandes de in- más indolentes de isquemia derivadas de la
tervenciones aórticas incluyen subgrupos de cobertura del TC que se manifiestan como
pacientes a los que se les recubrió deliberada- síntomas gastrointestinales vagos. El uso de la
mente el tronco celiaco (31-35). tonometría gástrica como herramienta para la
La isquemia de los órganos del mesenterio valoración de la isquemia gástrica se encuentra
ventral resulta la complicación potencial más descrita en la literatura (36) pero, mientras al-
temida en este procedimiento cuando se re- gunos grupos sugieren su potencial utilidad en
viste premeditadamente el TC. Se objetivaron el diagnóstico de isquemia subclínica (18), no
complicaciones propias por isquemia del pro- existe evidencia sólida que apoye su uso como
enterio en cinco de los 93 casos que en total modalidad diagnóstica o que refrende el trata-
se encuentran publicados. Un paciente desa- miento de tales síntomas inespecíficos.
rrolló una colecistitis alitiásica que requirió de La mortalidad a 30 días de la cohorte de
una colecistectomía abierta (26). Los otros 93 casos publicados es de 9,7% (nueve pacien-
cuatro pacientes presentaron gastropatía is- tes) con tres muertes directamente atribuidas
quémica con úlcus perforado, absceso hepático, a la isquemia proentérica. Éstas incluyen a un
empeoramiento de una cirrosis hepática pre- varón de 71 años tratado de forma electiva
viamente conocida, isquemia de la vesícula biliar por un AATD de 7,3cm (23). Una arteriografía
y necrosis (32). El resultado clínico específico preoperatoria “revelaba buena colateralidad
de estos cuatro pacientes no se detalla. Por entre la AMS y TC a través de la arteria gas-
otra parte, tres pacientes sufrieron elevación troduodenal”. El paciente presentó una pan-
autolimitada de las enzimas hepáticas (34). creatitis y un infarto esplénico masivo falle-
Esta preocupante incidencia de complica- ciendo de un fallo multiorgánico en el día 16
ciones isquémicas reportada por el grupo de del postoperatorio. Un paciente de 88 años
León (32) no se ha visto confirmada en publi- falleció de un fallo multiorgánico con elevación
caciones de otros grupos. Tal inconsistencia significativa de enzimas hepáticas 1 día tras la
sugiere la posibilidad que dichos eventos pu- exclusión con éxito de un AATD roto (24).
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68 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

Los autores reportaron que el TC se demostró tura deliberada del TC. La simple técnica del
permeable preoperatoriamente pero no se posicionamiento de un introductor largo o un
“realizó ninguna estimación del flujo colateral” catéter guía dentro de la AMS durante la libe-
debido a la naturaleza urgente del procedi- ración de la endoprótesis torácica puede efec-
miento. El tercer paciente desarrolló en el pri- tivamente proteger el ostium de la AMS y
mer día del postoperatorio un “shock hepático facilitar un eventual stenting en el caso de ne-
que requirió de revascularización urgente he- cesitarse.
pático-renal derecha resultando finalmente en Así, la complicación isquémica de las vísce-
muerte”. Un angio-CT preoperatorio mostraba ras que conforman el mesenterio ventral es
la existencia de vías colaterales gastroduode- de particular importancia en la cobertura pre-
nales entre el TC y la AMS (26). meditada del TC durante TEVAR, ocurriendo
Cuando la TEVAR se extiende distalmente en el 12% de los pacientes (tres muertes, cinco
al TC, los órganos abdominales dependen pre- con síntomas clínicos, tres con elevación tran-
dominantemente de la AMS para mantener sitoria de enzimas hepáticas). Es por esto que
adecuadamente su perfusión. Si, por otra durante el postoperatorio de estos pacientes
parte, existe enfermedad oclusiva subyacente debe intensificarse la vigilancia de la posible
concomitante en la AMS, el paciente se en- isquemia mesentérica y la potencial revascula-
cuentra en riesgo de desarrollar isquemia me- rización no debe demorarse si se desarrollan
sentérica/visceral tras la intervención, aún en signos o síntomas sugerentes.
presencia de una adecuada red de arterias co-
laterales. Consecuentemente, la presencia de
enfermedad oclusiva de la AMS subyacente ENDOFUGAS
debe ser debida y concienzudamente estu-
diada y escrutada antes de la indicación de Cuando practicamos la ampliación de una
TEVAR con extensión distal al TC. 18 (19%) zona de sellado distal exigua no suficiente, la
pacientes con la cobertura del TC requirieron presencia de endofugas distales tipo IB debe
de stenting de la AMS durante el procedi- ocuparnos incluso en el escenario de la co-
miento. Cuatro se realizaron a modo de “pe- bertura del TC. Se han objetivado tras esta
riscopio” con fijación distal de la endoprótesis técnica endofugas distales tipo IB en seis pa-
justo proximal a las arterias renales mientras cientes (6,5%). Dos (26) se trataron con éxito
que otro fue realizado con una endoprótesis mediante embolización transfemoral con coils
con ramas. Se contabilizan 12 pacientes a los intrasaco y los otros cuatro restantes (22, 26,
que se les cubrió parcialmente la AMS por la 33) requirieron la colocación de un stent adi-
endoprótesis torácica. Cada uno de estos ca- cional. Dos de estos pacientes sufrieron una
sos fue tratado preventivamente con un stent migración del sitio de fijación distal y a los
balón-expandible para mantener la permeabi- otros dos se les procuró una extensión distal
lidad de la AMS. Hubo un paciente que pre- con el stent posicionado proximalmente a la
sentó dolor abdominal 2 días tras TEVAR. Los AMS. Estos casos resaltan la importancia del
síntomas se resolvieron tras la colocación de emplazamiento del extremo distal de la endo-
un stent en la AMS al revelar la arteriografía prótesis justamente proximal al ostium de la
una oclusión parcial del ostium de la AMS. AMS con objeto de prevenir endofugas distales
Atendiendo que el desarrollo de isquemia me- tardías.
sentérica puede resultar en serias y, a menudo, Las endofugas tipo II pueden presentarse
fatales consecuencias, la permeabilidad de la por rellenado retrógrado del TC si esta región
AMS debe protegerse si se realiza una cober- de aorta no se sella completamente. A tres
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OCLUSIÓN DE LAS ARTERIAS DIGESTIVAS TRAS LA IMPLANTACIÓN DE ENDOPRÓTESIS EN LA AORTA TORÁCICA (TEVAR) n 69

pacientes se les practicó embolizaciones con la presencia de circulación colateral (20, 39).
coils a causa de endofugas tipo II por flujo re- No obstante, estudios comparativos han de-
trogrado desde el TC (26).Tres endofugas adi- mostrado que el angio-CT tiene una precisión
cionales (dos tipo I y una tipo II) hay declaradas global superior al 90% en la representación de
pero no se conocen sus características ni su la anatomía de los vasos del mesenterio, com-
curso clínico (32). parable con la arteriografía invasiva (40). Como
Algunos grupos recomiendan la embolización tal, creemos que el algoritmo descrito por
del TC previamente a la liberación de la endo- Mehta y cols. (angio-CT y sólo si fuera nece-
prótesis aórtica para prevenir el potencial desa- sario, arteriografía selectiva o test de oclusión
rrollo de una endofuga tipo II que repermeabilice con balón) debe ser utilizado para demostrar
el saco aneurismático. Sin embargo, solo a 21 una adecuada circulación colateral, evitando
(23%) de los casos reportados se les practicó así un procedimiento invasivo innecesario (26).
este procedimiento adicional (bien con coils, Es importante puntualizar que una historia de
bien con obturador endovascular) previo el des- antecedentes quirúrgicos mesentéricos (cirugía
pliegue de la endoprótesis. Se advirtió la pre- gástrica o pancreática) puede constituir una
sencia de estenosis severa del TC en dos pa- contraindicación relativa a la cobertura inten-
cientes. No se objetivaron oclusiones del TC cionada del TC, ya que la circulación colateral
preexistentes. Entre los restantes 72 pacientes, resulta a menudo interrumpida a causa de
sólo a 3 (4%) se les descubrió una endofuga aquella intervención.
tipo II de forma tardía en el seguimiento con En 48 de los 93 pacientes (52%) reporta-
[Link] ellos fueron tratados con éxito dos puede determinarse de forma adecuada
mediante embolización con coils. En consecuen- la modalidad de prueba de imagen que se rea-
cia, creemos que la embolización del TC no debe lizó preoperatoriamente. 15 (31%) fueron va-
considerarse como un proceder de rutina pre- lorados con angio-CT, 24 (50%) con arterio-
viamente a la TEVAR. grafía y 9 (19%) con arteriografía con oclusión
transitoria con balón en el TC. Los restantes
45 pacientes se deducen de dos grandes series
EVALUACIÓN PREOPERATORIA y el estudio diagnóstico previo a la interven-
ción no se describe. Metha y cols (26), como
La demostración preoperatoria de una ade- se ha especificado anteriormente, describen
cuada circulación colateral entre el TC y AMS su algoritmo diagnóstico aplicado a los 31 pa-
es preceptiva previamente a la consideración cientes que incluyen en su estudio: cuando el
de la oclusión del TC en TEVAR. Sin embargo, angio-CT fracasa en la demonstración de co-
no existe consenso en cuanto a la modalidad laterales o nacimiento aberrante de la arteria
de prueba de imagen óptima. Hyhlik-Durr y hepática derecha, se realiza una arteriografía
cols defienden que un angio-CT no invasivo selectiva. Si esta prueba no es capaz de de-
podría ser suficiente obviando así la necesidad mostrar las arterias colaterales, se realiza una
de una arteriografía selectiva (37). Contraria- oclusión temporal del TC con balón de angio-
mente, Gawenda y cols. argumentan que un plastia previamente a la obtención del angio-
angio-CT aislado no puede reemplazar a la ar- grama selectivo de la AMS. El número de pa-
teriografía en la evaluación de colaterales (38). cientes que requirieron estudios diagnósticos
Por su parte, algunos grupos consideran obli- avanzados no se detalla. Por su parte León
gatorio una arteriografía selectiva de la AMS (32), en su serie de 16 pacientes deja cons-
con oclusión temporal del TC con balón de tancia de 2 pacientes que fueron sometidos
angioplastia para demostrar específicamente al test de oclusión.
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70 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

la colocación de un stent en la AMS, el pa-

CONSIDERACIONES TÉCNICAS
ciente quedó sin dolor.
PERIPROCEDIMIENTO

Aunque la cobertura del TC no reviste ma-

CONCLUSIONES
yor dificultad técnica en el procedimiento de
TEVAR excepto por la ampliación del cuello
La extensión distal de la TEVAR con cober-
distal, existen algunos problemas específicos
tura intencionada del TC amplía las indicaciones
potenciales que deben ser considerados. Al
de ésta en pacientes que de otra forma no go-
cubrir el TC durante la TEVAR, se debe prestar
zarían de un cuello adecuado para la liberación
particular atención en preservar el ostium de
distal de la endoprótesis. Esta técnica es posible
la AMS. Recomendamos el posicionamiento de
bajo el fundamento de la suficiente circulación
un catéter guía o introductor largo (desde un colateral que existe entre el TC y AMS. Sin em-
acceso femoral contralateral) dentro de la AMS bargo, la evidencia de que disponemos nos mues-
durante la liberación de la endoprótesis con tra que la aparición de isquemia mesentérica
el objeto de asegurar su permeabilidad. Si el proentérica no puede ser predicha de forma com-
ostium de la AMS se viera comprometido du- pletamente segura aun demostrando una ade-
rante el procedimiento en cualquier magnitud, cuada colateralidad. Debemos resaltar que sólo
debe colocarse un stent balón-expandible para disponemos de datos de seguimiento en el corto
mantener el flujo de la AMS. y medio plazo y que dichos resultados podrían
Se ha reportado la colocación un stent no ser extensibles a los resultados a largo plazo.
en la AMS en 18 (19%) pacientes durante la Además, la evidencia extraída de la literatura se
intervención de TEVAR con extensión distal limita a casos clínicos y pequeñas series que no
al TC. De éstos, un stent era parte de una a estudios observacionales ni estudios compa-
endoprótesis con ramas (19). A doce pacien- rativos. De esta forma, no debemos desdeñar
tes se les cubrió parcialmente la AMS durante un probable sesgo de publicación en favor de
la liberación de la endoprótesis, lo que pro- los resultados con éxito, lo que podría inducir a
pició la colocación de un stent balón-expan- una minimización de los potenciales resultados
dible para proteger el flujo visceral (26). La adversos secundarios a esta técnica.
posición de la endoprótesis torácica en cuatro La experiencia disponible nos muestra que
pacientes fue inmediatamente superior a la la cobertura intencionada del TC puede ser rea-
más craneal de las arterias renales con sten- lizada con éxito técnico en pacientes en los que
ting simultáneo de la AMS en “periscopio” de otro modo no estaría indicada la TEVAR. No
(29). Un paciente requirió de la colocación obstante, persiste un riesgo significativo de mor-
de un stent en la AMS el segundo día del pos- bilidad y muerte post-operatoria. Se estima obli-
toperatorio (31) debido a la aparición de “su- gatorio una selección cuidadosa de los pacientes,
boclusión (98%) del TC” y presencia de dolor examen preoperatorio de adecuada colateralidad
abdominal 2 días tras la intervención. El CT entre TC y AMS y la demostración post-proce-
abdominal demostró que las paredes de las dimiento de permeabilidad de la AMS como parte
asas intestinales estaban ligeramente edema- de una adecuada práctica de la extensión de TE-
tosas. Una subsecuente arteriografía “mostró VAR distal al TC. No obstante, la aparición iatro-
que un vértice del stent del extremo inferior génica de isquemia mesentérica no puede ser
de la prótesis aórtica de Gore cubría parcial- predicha con fiabilidad, por lo que los pacientes
mente la rama de la AMS, provocando una deben ser monitorizados estrechamente por esta
disminución funcional en la perfusión”. Tras complicación postoperatoria particular.
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OCLUSIÓN DE LAS ARTERIAS DIGESTIVAS TRAS LA IMPLANTACIÓN DE ENDOPRÓTESIS EN LA AORTA TORÁCICA (TEVAR) n 71

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9-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 17:40 Página 73

Colapso de la endoprótesis tras el tratamiento

endovascular de la aorta torácica
CARLOS VAQUERO, ENRIQUE SAN NORBERTO, ÁLVARO REVILLA, MARÍA ANTONIA IBÁÑEZ
YMIGUEL MARTÍN PEDROSA
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de [Link]. España.

diámetro de la aorta distal, diámetro de la

INTRODUCCIÓN
aorta intrainjerto, porcentaje de sobredimen-
sionamiento, y el ángulo de la endoprótesis
El colapso de la endoprótesis torácica des-
proximal con el arco aórtico, se apuntan como
pués de la reparación endovascular de la aorta
posibles causas de desencadenamiento (1), así
torácica (TEVAR) es una complicación poten-
como unas especiales características de la en-
cialmente muy grave. La detección se realiza en
doprótesis en especial la falta de fuerza radial,
base a sintomatología clínica, seguimiento pos-
toperatorio con la utilización de medios de ima-
gen en especial angioresonancia y angiografía
computarizada (1). Todo tipo de patología de la
aorta torácica puede ser soporte del desarrollo
de este tipo de complicación, aunque quizá por
la anatomía especial de la aorta existe una mayor
predisposición, en las coartaciones de aorta (2),
disecciones de la aorta (3, 4), los casos poco fre-
cuentes del tratamiento endovascular de la aorta
torácica ascendente (5), los más inusuales de tra-
tamientos complejos endovasculares (6,7), pero
es, en las rupturas de la aorta torácicas donde
mayor posibilidad existe de presentación (8,9).
Sin embargo, según la información recogida en la
literatura, más que al tipo de patología tratada, la
presentación d ela complicación se ha vinculado
a un determinado tipo de endoprótesis utilizada
en el tratamiento (10), sin descartar otras consi-
deraciones en especial las morfológicas (11).

CAUSAS
DEL COLAPSO ENDOPROTÉSICO

Variables anatómicas de la angulación aór- Fig. 1. La ruptura traumática de aorta, es la entidad

tica del arco, aposición, la longitud del borde más frecuente que puede generar colapso de
intraluminal, diámetro de la aorta proximal, endoprótesis.
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74 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

Fig. 2. Coaptación de endoprótesis consecutiva a

colapso endoprotésico. Fig. 3. Imagen de colapso endoprotésico.

falta de aposición y coaptación con la pared frecuentemente para tratar lesiones traumáti-
vascular y excesiva flexibilidad de los stent y cas la aorta torácica (39, 65%), seguido por di-
tela estructurales (12) (Fig. 1, 2 y 3). sección aguda y crónica de tipo B aórtica (9,
15%). El intervalo de tiempo medio entre en
tratamiento endovascular inicial y el diagnós-
tico del colapso de la endoprótesis fue de 15
DISCUSIÓN días (rango 1 día hasta 79 meses). En promedio,
las endoprótesis colapsadas fueron sobredi-
Jonker y cols (13), han realizado una com- mensionados en un 26,7% ± 12,0% (rango 8,3%
pleta revisión de todos los casos publicados -60,0%). Sobredimensionamiento excesivo se
de colapso de endoprótesis después TEVAR, informó como la causa principal de colapso
identificados utilizando la búsqueda Medline, de la endoprótesis en 20%, y un pequeño radio
Cochrane Central Library, y EMBASE. En total, de curvatura del arco aórtico fue responsable
localizaron 32 artículos que describen 60 pa- de 48% de los casos. La mortalidad a 30 días
cientes (45 hombres, con una media de edad fue del 8,3%, y la libertad de la muerte relacio-
de 40,6 ± 17,2 años, rango 17-78) fueron in- nada con el procedimiento a los 3 años des-
cluidos con el colapso de la endoprótesis. De pués del diagnóstico de un colapso de la en-
los 60 casos de colapso de la endoprótesis, la doprótesis fue 83,1% para los pacientes
reparación endovascular se había utilizado más asintomáticos en comparación con 72,7% para
9-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 17:40 Página 75

COLAPSO DE LA ENDOPRÓTESIS TRAS EL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LA AORTA TORÁCICA n 75

los pacientes que tenían síntomas al momento probabilidad de colapso de las endoprótesis
del diagnóstico (p = 0,029). en pacientes sometidos a la reparación endo-
En un trabajo presentado por Tadros y cols vascular de la patología de la aorta torácica
(14) detectó once pacientes (10 varones), con (10).
colapso de la endoprótesis torácica. La edad Se puede considerar que el colapso de la
media fue de 41,2 años de edad (rango, 21-66 endoprótesis en la reparación endovascular
años). Las indicaciones para la reparación en- de la aorta torácica normalmente se produce
dovascular de la aorta, fueron la ruptura de poco después de la intervención, con mayor
aorta traumática en 8 pacientes y disecciones frecuencia después de la reparación endovas-
de tipo B aguda en 3 pacientes. Todos fueron cular de la lesión traumática de la aorta (15,16).
tratados inicialmente con la endoprótesis TAG Se ha identificado como relacionado a la pro-
(Gore and Associates, Flagstaff, Arizona). La ducción de un colapso de la endoprótesis aór-
mediana de la duración de la reparación inicial tica a la implantación de un dispositivo TAG
para el diagnóstico del colapso fue de 9 días (Gore and Associates, Flagstaff, Ariz) (11). Un
(rango de1 día a 38 meses).Todos los colapsos alto índice de sospecha para detectar el co-
fueron tratados inicialmente mediante endo- lapso de la endoprótesis, se realiza en el trans-
vasculares utilizando otro dispositivo TAG en curso del primer mes después de realizado el
7 pacientes, un dispositivo de endoprótesis to- procedimiento TEVAR (17), así se puede con-
rácica Talent (Medtronic, Santa Rosa, Calif) en siderar que para la prevención del colapso en-
3 pacientes, y un stent Palmaz (Cordis Endo- doprotésico, es necesario un desarrollo del di-
vascular, Warren, NJ) en 1 paciente. En 1 en- seño y construcción de los dispositivos
fermo, la implantación de una TAG secundaria, endovasculares actuales, lo que conllevaría una
no resolvió el colapso y requirió de la coloca- mejora en los resultados a largo plazo de los
ción de un stent Palmaz complementario. La pacientes después del tratamiento endovascu-
tasa de éxito técnico fue del 91%, mientras lar de la aorta torácica (13).
que re-expansión de la endoprótesis colapsada
se logró en todos los pacientes. No se obser-
varon complicaciones precoces ni tardías en 3 COMENTARIOS
pacientes. De forma tardía (> 30 días) la con-
versión abierta con la explantación del dispo- De acuerdo con la información encontrada
sitivo, se realizó por una fístula aortoesofágica, en la bibliografía, esta complicación potencial-
coartación aórtica fisiológica, y la prevención mente de repercusión muy grave del total o
de un colapso recurrente en un paciente en casi total colapso endoprótesis torácica se ha
cada uno de los casos. No sucedieron muertes descrito con el dispositivo TAG (WL Gore &
perioperatorias o colapsos recurrentes. Associates, Flagstaff, Arizona) (10) . Esta no
La complicación potencialmente muy grave, obstante, rara complicación se ha traducido
del total o casi total colapso de la endoprótesis en una advertencia de su posible presentación
torácica, se ha descrito más frecuentemente en la realización de los procedimientos endo-
vinculado a la utilización del dispositivo TAG vasculares torácicos para los cirujanos endo-
(WL Gore & Associates, Flagstaff, Arizona) . vasculares y ha desarrollado especulaciones
Esta rara complicación se ha traducido en una sobre la etiología de este problema (11). Es
advertencia a los facultativos y las especula- difícil obtener información evidente, tras el
ciones sobre la etiología de este problema. análisis de la bibliografía existente al respecto,
Pueden ser considerados los posibles factores sobre los posibles factores anatómicos causales
anatómicos causales que pueden aumentar la que pueden aumentar la probabilidad de co-
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76 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

lapso endoprótesis en pacientes sometidos a 8. Gutierrez V, San Norberto E, Martín-Pedrosa M, Cenizo N,

Vaquero-Puerta C. Traumatismos de la aorta torácica. Rev
la reparación endovascular de aneurisma to- Esp Inv Quir 2010;4:183-90.
rácico (TEVAR) . 9. Revilla A, San Norberto E, Mengibar L, Salvador R, Merino B,
Hay que señalar que generalmente se ha Gastambide VMV, Brizuela JA, Martín-Pedrosa M, Ibañez MA,
mostrado eficaz el rescate por medios endo- Cenizo N, Del Río L, González-Fajardo JA, De Marino P, Gu-
tierrez MV, Carpintero L, Carrera S,Vaquero C. Traumatismo
vasculares, logrando tratar el problema y donde de aorta torácica. Revisión y puesta al día. Rev Esp Inv Quir
en muy contadas ocasiones ha sido preciso 2010;2:81-4.
realizar procedimientos de cirugía convencional 10. Makaroun MS, Dillavou ED,Wheatley GH, Cambria RP; Gore
TAG Investigators. Five-year results of endovascular treat-
abierta (18). ment with the Gore TAG device compared with open repair
of thoracic aortic aneurysms. J Vasc Surg. 2008;47(5):912-8.
11. Muhs BE, Balm R, White GH,Verhagen HJ. Anatomic factors
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9-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 17:40 Página 77

Complicaciones del EVAR

nnn
9-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 17:40 Página 78
10-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 17:48 Página 79

Trombosis de rama en EVAR

JAVIER RÍO, LUIS REPARAZ, ANA APODAKA, SOLEDAD MANZANO Y TERESA CERVERA
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.

INTRODUCCIÓN Algunos autores han diferenciado la gra-

vedad de la isquemia en función de la exten-
La reparación endovascular de aneurismas sión distal en el sellado del aneurisma (5)
aórticos es cada vez un procedimiento más (ilíaca externa o común). En algunos casos de
frecuente y extendido, ofreciéndose a pacientes trombosis de rama que está anclada distal-
en los que en otros tiempos por edad o con- mente en ilíaca común y en la que queda per-
diciones anatómicas se hubiese optado por meable la arteria hipogástrica puede existir
reparaciones abiertas. suficiente aporte arterial por vía de colatera-
Es importante tener en cuenta una com- les que consiga mantener al paciente en un
plicación nada infrecuente: la trombosis de estado de isquemia más o menos compen-
rama, que a veces queda relegada a un segundo sada. Por otra parte la trombosis de una rama
plano. En ocasiones nuestra preocupación de anclada en ilíaca externa (con o sin emboli-
un correcto sellado del aneurisma y de evitar zación hipogástrica) supone una situación más
una endofuga o una migración puede distraer- difícil de tolerar por no disponer de ramas
nos de condicionantes anatómicos, del propio pélvicas que consigan dar aporte arterial a la
dispositivo o procedimiento que pueden de- extremidad.
terminar la trombosis de una o ambas ramas Esta complicación, aun siendo rara vez ame-
de la endoprótesis que implantamos. nazante para la vida del paciente, supone un
De hecho la trombosis de rama es la ter- importante aumento de la comorbilidad y del
cera complicación más frecuente en la repara- coste económico del procedimiento.
ción endovascular de aneurismas aórticos, por Llama la atención que la revisión de la bi-
detrás de la endofuga o la migración. La fre- bliografía actual demuestra que la mayor parte
cuencia de esta complicación en varios ensayos de estas trombosis ocurren en un periodo
europeos oscila entre el 0,7 y el 6,4% siendo corto tras el implante de la endoprótesis (ge-
superior incluso en algunas series publicadas neralmente en los primeros 6 meses) siendo
de centros concretos. excepcionales las trombosis de rama tras el
Esta complicación casi siempre tiene una año de seguimiento.
consecuencia clínica y rara vez cursa de forma Esto nos sugiere que, a diferencia de los
asintomática como hallazgo de un TC o de la procedimientos de revascularización, la pro-
exploración física. Generalmente el paciente gresión de la enfermedad aterosclerótica o la
experimenta una isquemia aguda de intensidad hiperplasia intimal juegan un papel muy secun-
variable, que oscila entre una claudicación leve dario. Son condicionantes anatómicos, de pla-
o moderada (31%), pasando por una más inca- nificación del procedimiento o de elección del
pacitante (61%) hasta pudiendo legar a pre- dispositivo los que parecen determinar a tan
sentar síntomas de dolor de reposo, pareste- corto plazo la oclusión de la rama.
sias o impotencia funcional amenazantes para En las siguientes páginas pasaremos a revi-
la extremidad (8%). sar las causas, evitables o no, que pueden con-
10-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 17:48 Página 80

80 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

ducir a la perdida de permeabilidad en el dis- La aterosclerosis grave de la arteria ilíaca en

positivo implantado. forma de estenosis u oclusión puede desembo-
Posteriormente revisaremos las opciones car en una trombosis precoz por condicionar
de tratamiento abierto o endovascular que estenosis a su vez de la endoprótesis. Se deben
podemos plantearnos ante una rama ocluida. corregir defectos de repleción mediante angio-
Finalmente concluiremos este capítulo con plastia simple o asociada a stent. (Fig. 1).
la experiencia de nuestro centro en lo que se
refiere a trombosis de rama y a su manejo. Tortuosidad ilíaca
Un eje ilíaco muy tortuoso podría exponer
Etiología al dispositivo a fuerzas de torsión-angulación
con pérdida de calibre en el lumen de aquellas
La trombosis de rama puede acontecer ramas que no lograsen acomodarse a la ana-
por diversos motivos que aislados o en con- tomía y esto nos conduciría a la trombosis.
junción conducen a la perdida de permeabilidad (Fig. 2).
de una rama o incluso del dispositivo completo. Es recomendable valorar posibles acoda-
De forma arbitraria las dividiremos en: mientos tras el despliegue de la prótesis me-
diante un angiograma al final del procedimiento,
Causas anatómicas dicho angiograma de control se debe realizar
retirado guías rígidas que rectifiquen la angu-
Dependen de la anatomía del aneurisma lación ilíaca natural de paciente.
que nos disponemos a tratar y aunque no sue-
len ser modificables, es importante tenerlas
en cuenta para adecuar el procedimiento y
minimizar su repercusión sobre la permeabili-
dad del dispositivo.

Diámetro de arteria ilíaca

El calibre de los ejes ilíacos no solo es im-
portante para asegurar el paso del dispositivo
endovascular, diversos autores lo han puesto en
relación a una mayor probabilidad de trombosis.
Se ha sugerido de diámetros menores de 14
mm tienen una probabilidad aumentada de trom-
bosis respecto a diámetros superiores (5).

Fig. 2. Rama mal aposicionada por tortuosidad

ilíaca.

Bifurcación aórtica
Fig. 1. Estenosis distal residual tras despliegue de Una bifurcación aórtica estrecha puede
rama ilíaca. constituir un problema en caso de tratar el
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TROMBOSIS DE RAMA EN EVAR n 81

aneurisma con un dispositivo aorto-biilíaco Causas relacionadas con el procedimiento

dado que pueden competir ambas ramas ilíacas
a su paso por la carina aórtica y quedar una El uso prolongado de introductores de gran
parcial o totalmente colapsada. calibre que resulten oclusivos o la falta de he-
parinización durante el procedimiento pueden
Trombo intraaórtico conducir a la trombosis de rama.
Se han descrito casos de despliegue incom- Un fallo técnico en el cierre femoral (a
pleto del dispositivo endovascular por gran can- cielo abierto o mediante un dispositivo percu-
tidad de trombo intraaórtico que ha determi- táneo) o en la anastomosis de un by-pass fe-
nado lumen reducido dentro del aneurisma (6). moro-femoral pueden también conducir a la
trombosis del eje ilíaco.
Patología estenótica u oclusiva infrainguinal El anclaje distal en ilíaca externa parece en
No existen evidencias en la literatura actual clara relación con mayores posibilidades de
que demuestren mayor predisposición a la trombosis, esto ha quedado demostrado en
trombosis de rama en aquellos pacientes con varias series (5, 14) (entre ellas la nuestra). El
patología estenótica u oclusiva de la arteria motivo no esta claro podría deberse a menor
femoral superficial. diámetro y angulación propias de esta arteria
o a la pérdida del “run-off” que supone cubrir
Causas dependientes de la endoprótesis la arteria hipogástrica.

Prótesis de primera generación Otras causas

Las prótesis de primera generación (Van-
guard®, EVT®, Stentor® y Stenford®) tienen des- Se ha postulado que el remodelamiento del
critas, en contraposición con dispositivos más aneurisma podría conducir a una rectificación
modernos, mayores tasas de trombosis de rama ilíaca que acodase la prótesis y produjese la trom-
(6, 9). Esto puede deberse a que, a pesar de bosis. No existe bibliografía que lo confirme.
tener soporte con stent, tienen mayor frecuencia La aparición en el seguimiento de la endo-
de acodamiento, desconexión y migración. prótesis, de un trombo intraprotésico, podría
estar relacionado con mayor riesgo de oclusión
Diseño de la prótesis o trombosis aunque según la literatura actual
Las endoprótesis sin stent de soporte tienen no está claramente demostrado (12,3) (Fig. 3).
descritas mayores tasas de trombosis de rama Se han descrito causas realmente excepciona-
como consecuencia de mayor acodamiento y tor- les de trombosis de rama, como el uso de mi-
sión en anatomías ilíacas tortuosas (10, 11, 15). croondas para tratamiento de la lumbalgia (16).
El diseño del stent puede permitir una ma-
yor conformabilidad y acomodamiento a la
anatomía ilíaca, traduciéndose esto en una ma-
yor permeabilidad. El diseño de las ramas de
Excluder® (Gore associates) parece tener una
mayor flexibilidad y adaptabilidad a la anatomía
ilíaca y podría ser la causa de que tenga des-
critas tasas muy bajas de trombosis.
No obstante no existen estudios que com-
paren los distintos diseños de stent de soporte Fig. 3. Trombo intraprotésico en el seguimiento
de las ramas y su relación con la trombosis. posteoperatorio.
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82 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

gracias a la rotación a alta velocidad (Aspirex®,

TRATAMIENTO
Straub Medical). La ventaja de estos tratamientos
de aspiración es que pueden realizarse de forma
Las opciones de tratamiento de una oclu-
percutánea y asociar, de forma sencilla, una even-
sión de rama (o de una prótesis completa)
tual reparación de lesiones endovasculares sub-
son muy diversos. Haremos un resumen de
yacentes mediante el implante de stents.
las distintas opciones que hasta la actualidad
se han planteado.
Trombolísis química
Trombectomía mecánica Se realiza mediante la colocación (por vía
braquial o femoral) de un catéter multiperfo-
La extracción mecánica del trombo puede rado que instila de forma constante agentes
realizarse (previo abordaje quirúrgico femoral) fibrinolíticos en el área trombosada. En nuestro
con catéter de trombectomía tipo Fogarty, centro usamos Urokinasa a un ritmo de
siendo preciso usar balones de diámetro ade- 100.000 Ui/hora durante 24 h. con un bolo
cuado que aseguren extraer todo el trombo inicial de 200.000 Ui. Otro agente fibrinolítico
Es un procedimiento relativamente sencillo usado es el r-TPA.
que debe realizarse de forma radioguiada. El Es importante recalcar que la fibrinolísis
apoyo del arco de radiología nos asegura estar tiene diversas contraindicaciones que pueden
intra-prótesis y avanzar el catéter de trom- limitar su uso; entre ellas la cirugía reciente
bectomía hasta donde sea necesario. Por otra por lo que no es recomendable para tratar
parte nos permite ver, en el momento de la aquellas trombosis que acontecen en el post-
retirada del catéter inflado, si se esta traccio- operatorio inmediato.
nando en exceso de la prótesis (con el consi- Existen dispositivos (Trellis™, Covidien) en
guiente riesgo de descolgar un modulo ilíaco los que se asocia la instilación selectiva de fibri-
o el cuerpo principal). nolítico entre 2 balones inflados con una rotación
Otros riesgos asociados a la trombectomía a alta velocidad de una guía que se encuentra
quirúrgica además de la desconexión de mó- entre ambos balones y que favorece la disolución
dulos, es la embolización a la arteria hipogás- del trombo. Este dispositivo podría usarse en
trica o a las arterias renales en caso tratarse estos casos y ese mecanismo mixto de lisis en
de una oclusión de toda la endoprótesis. Los teoría conseguiría disminuir el tiempo requerido
teóricos riesgos de la trombectomía mecánica para completar el tratamiento.
están en duda en algunas series que la presen- Existen catéteres de fibrinolísis (EKOSR,
tan como segura y fiable (14). EKOS corporation) que asocian una guía que
Es importante resaltar que mediante este genera ultrasonidos para acelerar la lisis del
procedimiento no se consigue resolver la causa trombo. Se ha descrito su uso para la reper-
de la trombosis (salvo casos muy concretos meabilización de una arma ocluida (17).
como la embolia) y que por tanto debe aso-
ciarse a una reparación quirúrgica o endovas- Derivación quirúrgica
cular que evite una nueva oclusión.
Otro tipo de trombectomía es la que se La derivación extra-anatómica es una so-
realiza mediante catéteres percutáneos que lución relativamente sencilla y puede ser la
aspiran el trombo bien por infusión-aspiración más apropiada en aquellos casos en los que se
de suero (Angiojet®, Bayer Health Care) o considere que no es posible corregir la causa
por creación de un vórtice de presión negativa que desencadenó la trombosis o si considera-
10-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 17:48 Página 83

TROMBOSIS DE RAMA EN EVAR n 83

mos que la trombectomía-trombolísis puede pacientes), equiparable a los resultados de

resultar peligrosa. otros centros.
En caso de trombosis de una rama en un Encontramos mayor predisposición a la
dispositivo aorto-bi-ilíaco se puede resolver trombosis en pacientes con anclaje en ilíaca
mediante un by-pass femoro-femoral cruzado. externa (con una gran significación estadística),
La trombosis de ambas ramas o en caso de en pacientes con estenosis ilíacas no tratadas
trombosis de una dispositivo aorto-unilíaco y en aquellos con marcada tortuosidad ilíaca.
un by-pass axilo-femoral (anastomosado al fe- No encontramos mayor predisposición en
moro-femoral de la cirugía previa) o axilobife- función del diámetro del dispositivo ilíaco o
moral resolverán la situación. en aquellos con estenosis ilíacas que fuesen
Se han descrito algunos casos en la literatura tratadas. Tampoco se encontraron diferencias
de derivación aorto-bifemoral, pero en nuestra entre dispositivos aorto-bilíacos o aorto uni-
opinión, supone una intervención de mayor ilíacos.
riesgo dado que la extracción del dispositivo Es llamativo que en nuestra serie el 50%
endovascular puede ser compleja (sobre todo de las trombosis aconteció pasado más de un
en aquellos que tienen un anclaje suprarrenal). año tras el implante, lo cual no concuerda con
lo publicados en otros grupos donde las trom-
Tratamiento conservador bosis son más precoces. Estas trombosis se
dieron en dispositivos de primera generación
En algunos pacientes existe buena toleran- lo que podría explicarse por un migración o
cia de la oclusión ilíaca por presentar una red acodamiento tardío del dispositivo.
colateral (principalmente la conexión entre Actualmente hemos vuelto a revisar nues-
mamarias-epigástricas y femorales) que per- tra serie prolongando el periodo de estudio
mite al paciente estar en una situación de clau- hasta 2012 e incrementado notablemente el
dicación y libre de dolor de reposo. número de ramas estudiadas (228) con un se-
En pacientes que se encuentran en esta si- guimiento medio de unos 3 años.
tuación y que presentan una importante co- El porcentaje de ramas ocluidas en el se-
morbilidad el tratamiento conservador puede guimiento se ha mantenido estable en el 6-7%.
ser la mejor opción. En nuestra última revisión se refuerza la ten-
dencia a la trombosis en aquellos casos de ra-
Nuestra experiencia mas ancladas en la ilíaca externa en contrapo-
sición a la permeabilidad casi de todas la ramas
En el congreso nacional de Angiología y Ci- ancladas en ilíaca común.
rugía Vascular de Valencia 2009 presentamos Estos resultados están pendientes de com-
nuestra experiencia en el tratamiento endo- pletar con el análisis de otros factores como
vascular de los aneurismas aórticos infrarre- la tortuosidad ilíaca o la calcificación parietal
nales y las trombosis intentando analizar posi- para poder ser publicados en breve.
bles factores desencadenantes. A raíz de la revisión de nuestra serie intenta-
Se revisaron de forma retrospectiva 159 mos evitar al máximo el anclaje en ilíaca externa
ramas en 107 pacientes, intervenidos entre somos mas agresivos en el tratamiento de aco-
1997 y 2008, mediante dispositivos aorto-ilía- damientos y estenosis residuales con la coloca-
cos o aortobilíacos por aneurisma aórtico o ción de stents no recubiertos si es preciso.
aorto-ilíaco. En nuestra opinión el manejo de una rama
Nuestra serie presentaba una frecuencia ocluida debe ser personalizado en cada pa-
de trombosis del 6% de las ramas (9% de los ciente, atendiendo a la comorbilidad, repercu-
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84 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

sión clínica y grado de afectación de la extre- 7. Maldonado T, Rockman C, Riles E, Douglas D, Adelman M, Ja-
cobowitz G, Gagne P, Nalb, Ian M, Cayne N, Lamparello P,
midad por la isquemia. Others. Ischemic complications after endovascular abdomi-
Hemos realizado la mayor parte de los pro- nal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2004; 40 (4): 703-710.
cedimientos previamente descritos para su 8. Carpenter J, Neschis D, Fairman R, Barker C, Golden M,Ve-
manejo (a excepción de los dispositivos percu- lazquez O, Mitchell M, Baum R. Failure of endovascular ab-
dominal aortic aneurysm graft limbs. J Vasc Surg 2001; 33
táneos de trombectomía mecánica). Probable- (2): 296–303.
mente la derivación quirúrgica extra-anatómica 9. Cochennec F, Becquemin J, Desgranges P, Allaire E, Kobeiter
es la que más frecuentemente hemos utilizado H, Roudot-Thoraval F. Limb graft occlusion following EVAR:
clinical pattern, outcomes and predictive factors of occu-
por su sencillez y rapidez aunque insistimos en rrence. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 34 (1): 59–65.
que la elección depende de cada paciente. 10. Maleux G, Koolen M, Heye S, Nevelsteen A. Limb occlusion
after endovascular repair of abdominal aortic aneurysms
with supported endografts. J Vasc Interv Radiol 2008; 19
(10): 1409–1412.
11. Fairman R, Baum R, Carpenter J, Deaton D, Makaroun M,Ve-
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ment with an unsupported bifurcated aortic endograft
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zed trial comparing conventional and endovascular repair 15. Carpenter J, Neschis D, Fairman R, Barker C, Golden M,Ve-
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grafts compare?. J Endovasc Ther 2005; 12 (4): 417–429. Stentgraft Limb. EJVES Extra 2010; 19 (3): 25-27.
11-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 17:52 Página 85

Complicaciones del EVAR.

Oclusión arterias renales
NICOLÁS ALLEGUE, JORDI MAESO,VALENTÍN FERNÁNDEZ-VALENZUELA, RAMÓN BOFILL
Y MANEL MATAS
Servicio de Angiología, Cirugía Vascular y [Link] d’Hebron Barcelona. España.

En cualquier caso, por un error técnico se

INTRODUCCIÓN
pueden ocluir las arterias directamente incluso
en cuellos que aparentemente no son muy
Sin duda alguna una de las complicaciones
complejos. Este tipo de errores se pueden pro-
más temidas durante la colocación de una en-
ducir por varios factores:
doprótesis aórtica es la oclusión de las arterias
renales, sobretodo si la oclusión es bilateral. – Cambio de tamaño del campo en el intensi-
Afortunadamente esta complicación es relati- ficador de imágenes. Un cambio en la mag-
vamente infrecuente, ocurriendo sólo entre nificación del campo que pase inadvertida
un 0,8 y un 1,8% de los casos (1, 2). puede hacer que las referencias que hemos
Es evidente que este problema puede pro- tomado, sobretodo si se realizan marcas en
vocar un fracaso renal agudo en los casos en la pantalla nos puedan hacer confundir la al-
que se tapen ambas arterias renales o en aque- tura de origen de los troncos viscerales.
llos casos en los que ocluyendo sólo una de – Movimientos de la mesa y del aparato de
las arterias renales hubiese una afectación pre- escopia que pasan desapercibidos. En este
via que hiciese imprescindible el funciona- caso además de poder tener problemas
miento de ambos riñones para mantener una cuando se usan marcas sobre la pantalla, si
adecuada función renal. se usa un “Road Map” podemos equivocar-
En este capítulo se expondrán los meca- nos fácilmente.
nismos descritos de oclusión o lesión de la – Confusión de las arterias renales con la ar-
arteria renal, el correcto diagnóstico de la oclu- teria mesentérica o el tronco celíaco. A ve-
sión y las posibles soluciones tanto endovas- ces el origen de los diferentes troncos vis-
culares como abiertas que podemos ofrecer cerales con una opacificación defectuosa de
al paciente. la aorta por inyectar poco contraste o por
una inyección demasiado alta, puede hacer
que confundamos una arteria con otra. Es
MECANISMOS DE OCLUSIÓN útil tener una imagen de reconstrucción con
DE LAS ARTERIAS RENALES los diferentes programas informáticos de
evaluación de TAC que nos permita hacer-
Cuando pensamos en la oclusión de las ar- nos una idea de que nos vamos a encontrar
terias renales viene a la cabeza un cuello corto y de cómo salen las arterias en diferentes
y angulado que dificulta la correcta ubicación proyecciones. Ante la duda repetir siempre
del ostium de las mismas si no se orienta co- la arteriografía, y si es necesario hacer arte-
rrectamente el haz de rayos (3). riografías selectivas (3) para no confundirse.
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86 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

Otro de los mecanismos descritos es la

migración en sentido ascendente. Este pro-
blema ha sido descrito más frecuentemente
con prótesis de anclaje infrarrenal (4-6) y cue-
llos cortos, si bien también se encuentran casos
en la literatura en los que prótesis de anclaje
suprarrenal también han migrado después de
la manipulación distal (7-9). Este tipo de mi-
gración se produce al pasar dispositivos ya
sean introductores, balones o extensiones. Es-
tos desplazan el anclaje proximal de la prótesis
en sentido ascendente y de este modo se cu-
bren las arterias viscerales.
En la mayoría de las ocasiones la oclusión
se aprecia en la arteriografía de comprobación,
si bien en otros casos inicialmente parece que
la prótesis está correctamente colocada y días
u horas después de la cirugía se aprecia hiper-
tensión, oligoanuria e insuficiencia renal (10-
12). Este fenómeno se debe a que la prótesis Figura 1. Ausencia de captación de la renal derecha
cubre parcialmente el ostium de la arteria renal tras colocación endoprótesis anaconda.
sin llegar a ocluirla totalmente. De este modo
el flujo de contraste que pasa a la arteria renal En cuanto a la fijación suprarrenal en sí
durante la arteriografía de comprobación hace misma, hay muchos trabajos (14) que niegan
que pase desapercibido este problema inicial- la complicación isquémica renal o de otros
mente (13). Otra posibilidad es que el stent vasos viscerales por la interposición de la
suprarrenal o los ganchos de fijación quedan malla del stent ante la salida de las arterias si
enfrentados directamente sobre el ostium de bien otros autores hablan de más complica-
la arteria provocando una estenosis de la ciones inmediatas incluyendo oclusión o em-
misma que al igual que en el caso anterior se bolización (2). En otros casos la presencia
obvia en un primer momento (11). del stent por encima de las arterias renales
Una muestra de lo descrito en los dos an- puede provocar una hiperplasia que condi-
teriores párrafos se puede ver en la Figura 1. cione en un futuro una estenosis o una oclu-
En este caso después de colocar una endo- sión (15).
prótesis Anaconda ® (Vascutek, Terumo, In- Por último, durante la manipulación con las
chinnan, Scotland), la primera arteriografía fue guías o al intentar recolocar un dispositivo ya
normal y después de colocar las patas, se com- anclado en el cuello aórtico, puede provocarse
prueba una hipocaptación de la renal derecha una disección de la arteria renal (16, 17), mi-
que era provocada por una migración ascen- gración del trombo y embolización o disección
dente de la prótesis que no ocluía completa- de la placa del cuello que se desplace hacia el
mente el ostium renal. ostium. Generalmente estas complicaciones
Para evitar no darnos cuenta de estos pro- no pasan desapercibidas ya que se suelen vi-
blemas, algunos autores sugieren la práctica sualizar en la arteriografía de comprobación y
de arteriografías selectivas de las arterias re- se pueden resolver durante el mismo proce-
nales después de colocar la prótesis (13). dimiento.
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COMPLICACIONES DEL EVAR. OCLUSIÓN ARTERIAS RENALES n 87

cados tanto con cirugía como con técnicas en-

DIAGNÓSTICO
dovasculares, el tiempo hasta que se ha deci-
dido la revascularización ha sido prolongado
El diagnóstico de la oclusión de las arterias
(10, 12, 18), incluso de hasta 22 días, cosa que
renales se hace con la arteriografía de compro-
queda muy lejos de los 30 minutos en caliente
bación. En la mayor parte de los casos con la ar-
que tradicionalmente se han considerado
teriografía final se ve de forma clara el problema.
como el tiempo durante el que un riñón a
Cuando se ve difuminado el trayecto de
trasplantar tolera la isquemia (19, 20). Esto es
las arterias es importante confirmar con una
gracias a la presencia de arterias colaterales
arteriografía selectiva (3) que no haya ningún
sobretodo suprarrenales, que mantienen una
tipo de problema como un cubrimiento parcial
presión de subfiltración incapaz de mantener
del ostium para ver correctamente la arteria.
una diuresis adecuada, pero que resulta sufi-
En otros casos el diagnóstico es más tardío
ciente para mantener viva la nefrona.
y se hace con el paciente en el período de con-
Es cierto que en todos los casos en los
valecencia. En estos casos el primer síntoma de
que ha habido un sufrimiento renal prolongado
que algo va mal puede ser una oligo-anuria en
la recuperación no ha sido inmediata, pero es
aquellos pacientes en los que se afectan ambas
una opción que se debe valorar siempre y no
renales. Como confirmación de hay algún pro-
desestimar de entrada revascularizar un riñón
blema una analítica que muestre elevación de
en estas circunstancias sólo por el tiempo de
las cifras de creatinina o un aumento de la LDH
evolución de la oclusión de la arteria.
puede orientar hacia un sufrimiento renal. En
estos casos un eco-doppler renal puede ser muy
útil para valorar flujos disminuidos en la arteria OPCIONES TÉCNICAS ANTE
renal o oclusión de la arteria.
LA OCLUSIÓN
En algunas ocasiones el diagnóstico se rea-
liza en el primer TC de control cuando se ve DE LA ARTERIA RENAL
una trombosis de una renal y el otro riñón
compensa el déficit contralateral. En caso de oclusión de una o ambas arte-
Una vez tenemos el diagnóstico de sospe- rias renales básicamente tenemos opciones
cha anterior tenemos la opción de practicar quirúrgicas convencionales o bien técnicas en-
un angio-TAC que lo confirme. Si bien si la dovasculares así como opciones mixtas para
sospecha es clara probablemente la mejor op- resolver el problema.
ción para confirmar e intentar tratar el pro- Parece lógico que si al paciente se le ha in-
blema puede ser la arteriografía con intención tentado ofrecer un tratamiento endovascular, la
de resolver la complicación. primera opción de reparación de la complicación
En otros casos la oclusión unilateral pasa sea también endovascular independientemente
bastante desapercibida, y no es hasta que se del estado general del paciente. Si además la de-
realiza un angio-TAC de comprobación que cisión de colocar una endoprótesis se ha basado
no se encuentra el problema. en el riesgo quirúrgico todavía hay menos dudas
sobre la opción a elegir en primer lugar.

LÍMITES TEMPORALES 1. Opción endovascular

PARA LA REVASCULARIZACIÓN
Las opciones de reparación endovascular
Un aspecto que llama profundamente la pasan por la colocación de un stent a través
atención es que en muchos de los casos publi- de la malla libre de una prótesis suprarrenal,
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88 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

recolocar la prótesis ya sea con una técnica

del “lazo” o bien con balones y por último y
más complicado fenestrar la prótesis cubierta
para entrar en la arteria renal.

A. Técnica del balón

En el caso de que la prótesis colocada sea

aorto mono-ilíaca y no se pueda resolver la
oclusión con stents renales, queda la opción
de hinchar un balón en la prótesis para poder
traccionar del mismo y de este modo bajar la
endoprótesis (211, 22). En el caso de prótesis
bifurcadas no tiene demasiado sentido pasar
un balón por cada lado ya que la técnica del
Figura 2. Guía
lazo permite hacer una tracción mucho más en posición
intensa para bajar el dispositivo. “thru and thru”
En nuestra experiencia esta técnica no nos para traccionar la
ha permitido en ningún caso bajar la endopró- prótesis.
tesis, por lo tanto actualmente no la usamos
como primera opción salvo que tuviésemos prótesis puede ser brusco y difícil de controlar
un problema como ya se ha descrito antes (3) y en otros se pueden provocar complicacio-
con una prótesis aorto-mono ilíaca. nes como la lesión de la arteria y sangrado o
bien disecciones de las arterias que pretendía-
B. Técnica del Lazo “Lasso Technique” mos liberar por el movimiento distal de los gar-
“Thru and Thru” o “Horse-riding” fios de anclaje (17).
Esta técnica es relativamente sencilla de
La técnica del lazo consiste en intentar bajar realizar por cualquier persona que realice cirugía
una prótesis traccionando de la misma para in- endovascular aórtica y tiene la ventaja de ser
tentar reubicarla. Esta técnica se describió por barata y permite aplicar una fuerza importante
primera vez en 1998 (7) con una prótesis Van- para poder recolocar la prótesis. En nuestra ex-
guard ® (Boston Scientific, Natick, MA) y con- periencia nos ha permitido resolver la mayor
siste en avanzar una guía de una pata a la con- parte de las situaciones en las que se ha produ-
tralateral y cazarla con un lazo para rescatarla cido un cubrimiento de la arteria renal.
por el abordaje femoral contralateral. (Figura 2.)
Una vez conseguido este paso se trata de C. Colocación de un Stent
traccionar de la guía en ambos accesos femorales
a la vez para conseguir desplazar caudalmente La colocación de un stent para corregir una
la endoprótesis. Para proteger la prótesis y no oclusión de una arteria renal es la técnica ideal
dañarla al bajar el dispositivo, se puede dejar co- en aquellos casos en los que se haya producido
locado un catéter que pase la bifurcación y de sólo una disección de la arteria renal (16, 17) ya
este modo aumentar la superficie sobre la que que bien sea a través de la malla del stent en
realizamos la tracción. Se ha descrito esta técnica caso de tratarse de una fijación suprarrenal o
con éxito con diferentes dispositivos (3, 4, 7, 8, directamente si la fijación es infrarrenal el acceso
22), si bien en algunos casos el descenso de la en principio está garantizado.
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COMPLICACIONES DEL EVAR. OCLUSIÓN ARTERIAS RENALES n 89

La única excepción viene dada por el di- la su correcta apertura independientemente

seño de la malla libre suprarrenal. En algunos de la presión que pueda ejercer sobre él la
casos el diseño del stent puede tener orificios malla libre del stent suprarrenal (23).
por los que fácilmente pasa una guía pero no En los casos en los que se produce una
un catéter (23), por lo tanto tras pasar la guía oclusión parcial de la arteria renal la opción
se debe intentar avanzar el catéter de 5F con es idéntica a la anterior. La dificultad radica en
el que se ha hecho la cateterización selectiva que la entrada a la arteria renal será más difícil
para estar seguros de que entramos por el es- de conseguir. En estos casos la ayuda de un
pacio correcto. En caso contrario se debe rei- IVUS podría ser de utilidad para guiar la posi-
niciar la cateterización de nuevo. ción del catéter y guiar la entrada hacia la ar-
La vía de acceso puede ser femoral o bra- teria. Por otro lado la presencia del stent tam-
quial, en primer lugar la opción femoral es la bién sirve como guía para ubicar el ostium de
de elección ya que es la que tenemos ganada. la arteria afecta.
Para ganar el acceso a la arteria renal se debe En caso de oclusión total del origen de la
utilizar un catéter con curva invertida como arteria renal, se puede intentar entrar entre la
por ejemplo un omni flush (Figura 3). Si no se prótesis y la pared desde un acceso femoral
consigue o si la morfología del origen de la ar- con un catéter con curva invertida que permita
teria renal aconseja un abordaje diferente, se invertir el sentido de la guía y si se consigue el
puede intentar una vía braquial. acceso a la arteria renal entrar con un intro-
En cualquier caso la guía para poder acce- ductor para garantizar poder colocar un stent
der a la arteria renal debe ser una guía lo sufi- en la arteria (21).
cientemente rígida como para poder empujar
el stent libre y entrar en la arteria renal así D. Fenestración de la prótesis
como para facilitar el acceso de un catéter
guía para avanzar el stent. Este último debe Esta técnica ha sido descrita recientemente
ser expandible por balón para tener una fuerza por Kölbel (24). Consiste en usar un intro-
radial lo suficiente grande como para garantizar ductor y una aguja transeptal que se deben
colocar frente al supuesto origen de la arteria
renal. Para ello se guía por la arteriografía pre-
via y referencias anatómicas como la malla del
stent de la prótesis aórtica. A continuación y
tras ubicar la arteria renal se coloca la aguja
frente al ostium de la arteria y se avanza para
atravesar la prótesis. En el caso descrito agu-
jerearon en dos ocasiones la prótesis entrando
en pared aórtica y no en arteria renal. A la
tercera consiguieron abordar la arteria renal
con una arteria renal.
Para ampliar el orificio se intentó entrar
un balón de angioplastia de 2 mm sin éxito
por lo que cambiaron por un cutting baloon
de 1,5 mm que tampoco fue efectivo.
Finalmente avanzaron el dilatador del ca-
Figura 3. Catéter Omni abocado a la entrada de la téter transeptal consiguiendo abrir el agujero
arteria renal derecha por vía femoral. de la prótesis y avanzar a continuación el in-
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90 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

3. Opciones de revascularización
mediante cirugía abierta

La cirugía abierta debe quedar reservada

para revascularizar pacientes en los que las
técnicas endovasculares hayan fallado.
La estrategia dependerá fundamentalmente
Figura 4. Stent Advanta en renal derecha para salvar del estado de salud del paciente, del estado de
la estenosis provocada por la Anaconda. las arterias aferentes y de las preferencias del
cirujano. Se han descrito pontajes hepato-re-
nales (12, 18), espleno-renales (18, 26), tóraco-
troductor en la arteria renal y pasar un balón renales (9) o ilio-renales desde la arteria ilíaca
de 6 mm y finalmente colocar un stent tipo externa.
Palmaz. En la figura 5 se aprecia un TAC en el que
Los autores consideran que en este caso se aprecia un pontaje ilio-renal izquierdo. A
la fenestración es más sencilla que en aquellos este paciente se le colocó una endoprótesis
casos en los que se realizan fenestraciones Zenith (Cook Inc, Bloomington, Ind y en la ar-
desde la parte externa de la prótesis hacia el teriografía de comprobación había una imagen
interior, (como en el caso de una aorta torácica de déficit de repleción de ambas renales, si
en la que el abordaje se hace desde un tronco bien se consideró que no era importante. A
supraaórtico). Esto es debido a que la fuerza las 24 horas el paciente entra en anuria y pre-
para agujerear la prótesis se hace contra la
pared aórtica por lo que es más fácil agujerear
el tejido del dispositivo. Cuando se punciona
de fuera a dentro la prótesis no tiene soporte
y puede ceder fácilmente y desplazarse junto
con la aguja dificultando la fenestración.

2. Técnica mixta

La técnica mixta de recanalización consiste

en hacer una recanalización de la arteria renal
sólo que en lugar de abordar desde la arteria
aorta la renal, se practica un abordaje retro-
peritoneal para exponerla (25).
Una vez expuesta, se punciona la misma y
se coloca un introductor de 6F a través del
cual se avanza una guía Terumo. A continuación
con un catéter Berenstein se consigue dirigir
la guía hacia la luz aórtica, tras lo que se coloca
un stent cubierto a modo de Chimenea hacia
las arterias renales.
Tras retirar el introductor se sutura con
un punto de prolene el orificio de entrada en Figura 5. Pontaje ilio-renal izquierdo para resolver
la arteria renal. oclusión de arteria renal bilateral.
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COMPLICACIONES DEL EVAR. OCLUSIÓN ARTERIAS RENALES n 91

senta dolor lumbar bilateral y empeoramiento La colocación de stents renales a través

de la función renal. En Angio TAC se apreció de la malla de una endoprótesis obliga a utilizar
oclusión de ambas arterias renales. Dados los guías de soporte lo suficientemente rígidas
factores de riesgo del paciente se decidió por como para que no salte el stent de la arteria
revascularizar un solo riñón, en este caso el renal al intentar entrar entre la arteria y la
izquierdo con una vía retroperitoneal. El bypass malla de la endoprótesis o a través de la malla
se realizó 24 horas después de la primera in- del stent libre.
tervención con ptfe desde la ilíaca externa iz- Si el acceso femoral para colocar un stent
quierda y el paciente recuperó una función re- renal no es sencillo no se debe insistir, proba-
nal normal. blemente un acceso humeral facilitará el acceso
En cuanto al material a usar, es evidente que a la arteria renal y será más estable.
con los pocos casos que hay no se pueden sacar Las técnicas de fenestración de la prótesis
conclusiones sobre cuál es el mejor para realizar no parecen tan sencillas de realizar como pre-
un pontaje. En estos trabajos los diferentes au- tenden aquellos que las describen, si bien es
tores han usado vena safena, PTFE o incluso en una posibilidad más a tener en cuenta.
el caso de la arteria esplénica la misma arteria La cirugía siempre es una opción en el caso
disecada y seccionada para luego realizar una de que el paciente tenga un estado general
tunelización retropancreática y una sutura tér- aceptable.
mino-terminal con la arteria renal. No debemos dejar de intentar reparar un
Por último, no hay que dejar de pensar en riñón pese a que haya pasado mucho tiempo,
que si las condiciones del paciente no son fa- si bien cuanto antes lo revascularicemos, mejor
vorables para la revascularización y sólo se ha será el pronóstico del mismo.
ocluido una arteria renal, si la función renal
previa es normal, se puede optar por una op-
ción abstencionista y no actuar sobre la renal BIBLIOGRAFÍA
ocluida (11).
1. Gabrielli, L., Baudo, A., Molinari, A. & Domanin, M. Early com-
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pero al mismo tiempo puede ser muy grave. Endovasc. Surg. 5, 266–268 (1998).
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Se deben extremar las precauciones en
ning of third-generation migrated abdominal endovascular
aquellos pacientes con cuellos cortos, angula- graft by bilateral femoral wire externalization and pulling by
dos o en aquellos en los que la tortuosidad de ‘horse-riding’ technique followed by balloon EVG stabiliza-
las ilíacas puedan provocar migraciones del tion. J. Invasive Cardiol. 24, 685–688 (2012).
5. Katsargyris, A., Oikonomou, K., Bracale, U. M. & Verhoeven,
dispositivo en sentido ascendente. E. L. G. Unexpected complication with the new C3 excluder:
La tracción con una guía “thru and thru” cause and treatment. Cardiovasc. Intervent. Radiol. 36, 536–
es una técnica segura y rápida que en la mayor 539 (2013).
6. Katzen, B. T., MacLean, A. A. & Katzman, H. E. Retrograde mi-
parte de los casos resuelve el problema. En gration of an abdominal aortic aneurysm endograft leading
nuestra experiencia esto no nos ha provocado to postoperative renal failure. J. Vasc. Surg. 42, 784–787
ninguna complicación. En cualquier caso los (2005).
7. Rückert, R. I. et al. A method for adjusting a malpositioned
ganchos de fijación pueden provocar desgarros bifurcated aortic endograft. J. Endovasc. Surg. Off. J. Int. Soc.
aórticos al realizar la tracción de la prótesis. Endovasc. Surg. 5, 261–265 (1998).
11-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 17:52 Página 92

92 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

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12-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 18:00 Página 93

Complicaciones de la oclusión de la arteria

hipogástrica tras EVAR
ANGEL GALINDO, SERGIO REVUELTA, ISAAC MARTÍNEZ-LÓPEZ
Y FRANCISCO JAVIER SERRANO
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico San Carlos, Madrid. España.

de la misma. Sin embargo, la cobertura uni o

INTRODUCCIÓN
bilateral de la AH con o sin embolización de la
misma ante la ausencia de una zona óptima de
La reparación endovascular electiva (EVAR)
sellado distal en la ilíaca común se asocia a
de los aneurismas de aorta abdominal (AAA)
complicaciones isquémicas hasta en un 28-55%
ha demostrado ser una alternativa efectiva a
la cirugía abierta, con unas bajas tasas de mor- de los casos, como la claudicación glútea, dis-
bimortalidad (1). Sin embargo, la afectación función eréctil, colitis isquémica, necrosis pe-
aneurismática de al menos una de las ilíacas rineal, parestesias e incontinencia, así como
comunes, fundamentalmente los tipos D y E endofugas tipo II dependientes de la propia hi-
de la clasificación propuesta por el grupo EU- pogástrica (4, 5). Existen factores anatómicos
ROSTAR (Figura 1), situación que ocurre en el que influyen en la aparición de las mismas,
15-40% de los casos , conlleva una serie de di- como la afectación ilíaca contralateral, así como
ficultades respecto a la planificación, estrategia la permeabilidad de las ramas de la AH y la co-
y a la propia técnica quirúrgica, ya que este lateralidad ascendente desde la arteria femoral,
grupo de pacientes presenta mayor índice de por lo que de nuevo una correcta planificación
endofugas tipo I, reintervenciones y ruptura y estrategia previa a la cirugía serán determi-
tardía (2, 3). nantes.
Aunque la oclusión de la arteria hipogás- Para disminuir las secuelas de la oclusión
trica (AH) puede ocurrir de manera involun- de la AH, se han descrito diversas técnicas,
taria, debido a un error de planificación o a un tanto abiertas como endovasculares o híbridas
accidente intraoperatorio, en la mayoría de las para mantener la perfusión a la pelvis como
ocasiones se realiza de manera intencionada, para conseguir una correcta exclusión de la
debido a la complejidad anatómica del caso, misma. Hasta la aparición de técnicas endo-
así como a la inicial creencia de la inocuidad vasculares de revascularización directa de la
AH, como el branch ilíaco o la técnica sánd-
wich, existía una gran controversia en torno a
la oclusión intencionada de la AH: algunos au-
tores eran partidarios de la cobertura simple,
con menor número de complicaciones pélvicas
pero mayor probabilidad de endofuga tipo II,
que generalmente son benignas. Por otro lado,
Figura 1. Clasificación de los AAA según el grupo del regis- la embolización previa de la AH generalmente
tro EUROSTAR (2). asegura una mejor exclusión del aneurisma
12-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 18:00 Página 94

94 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

pero con una mayor morbilidad por isquemia

pélvica. Probablemente el constante desarrollo
y mejora de los dispositivos para revascularizar
la AH disminuirán de manera notable el por-
centaje de pacientes que precisen de una oclu-
sión intencionada de la AH.
A lo largo de este capítulo comentaremos
los resultados y complicaciones derivadas de
las diferentes técnicas de oclusión de la AH en
el contexto del EVAR, los factores anatómicos
que se deben tener en cuenta de manera pre-
operatoria , así como una descripción de las
técnicas tanto quirúrgicas como endovascula-
res orientadas a mantener o restablecer el
flujo arterial de la AH. Finalmente, aunque no
Figura 2. Control de endoprótesis aortobiilíaca extendida a
es el objetivo inicial del capítulo, se hará una ilíaca externa derecha con cobertura simple de arteria hi-
breve referencia al manejo actual de los aneu- pogástrica.
rismas aórticos que engloban a las arterias
ilíacas tras el desarrollo de las técnicas endo- lleva un menor tiempo quirúrgico, a la vez que
vasculares orientadas a evitar la oclusión de la una menor dosis de contraste y radiación. Por
AH. otro lado, diversos autores refieren una menor
tasa de complicaciones isquémicas (claudica-
ción glútea entre 9-25%, la mayoría transitorias)
TÉCNICAS DE OCLUSIÓN DE LA AH en comparación con la embolización previa de
la AH sin un aumento de las endofugas tipo II
Cobertura simple de la AH (7, 8, 9). Otros autores, sin embargo, refieren
una tasa mayor de claudicación glútea (hasta
La técnica consiste en extender la rama de el 39%), aunque alguna de esta series presentan
la endoprótesis hasta la arteria ilíaca externa, un elevado porcentaje de oclusiones acciden-
ocluyendo con la misma el origen de la AH. La tales de la AH (10, 11).
mayoría de las ocasiones se realiza de manera La oclusión no intencionada de la AH es
intencionada, aunque también puede ocurrir una complicación derivada de una mala plani-
de manera accidental. En general se aceptan ficación o a un accidente intraoperatorio.
los siguientes condicionantes anatómicos para Como se ha comentado previamente, conlleva
que sea efectiva (6): origen estenótico o pe- un mayor porcentaje de complicaciones isqué-
queño de la AH, ausencia de aneurisma en el micas en las series descritas (10, 11, 12). Es
origen de la misma, y adecuado diámetro de la fundamental un correcto estudio preoperato-
rama que ocluya el origen. Se calcula que dos rio mediante CT con reconstrucción tridimen-
tercios de los pacientes que precisan oclusión sional y ayuda de diversos software específicos
de la AH podrían beneficiarse de esta técnica, para una correcta medición de diámetros y
siendo los AAA tipo E los que mayores dificul- longitudes, sobre todo en pacientes que pre-
tades anatómicas presentan para la posibilidad senten tortuosidades y angulaciones severas
de realizarla (Figura 2). tanto a nivel del cuello como de ambos secto-
Una de las ventajas de esta técnica es con- res ilíacos (7). Actualmente la mayoría de los
secuencia de la sencillez de la misma, que con- pacientes tratados mediante EVAR se benefi-
12-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 18:00 Página 95

COMPLICACIONES DE LA OCLUSIÓN DE LA ARTERIA HIPOGÁSTRICA TRAS EVAR n 95

cian de este tipo de estudios ya que han de-

mostrado su eficacia (13, 14).
En cuanto a la técnica quirúrgica, la mayoría
de las oclusiones no intencionadas ocurren
durante un despliegue inadecuado del cuerpo
de la endoprótesis (10), demasiado lejos de
las arterias renales (en ocasiones dificultado
por la angulación del cuello), con lo que la
rama ipsilateral se acaba desplegando distal-
mente en la ilíaca externa. Con el progresivo
desarrollo de los dispositivos de liberación de
las endoprótesis, con posibilidad de recoloca-
ción de las mismas previo al anclaje definitivo,
esta complicación ha disminuido sensible-
mente. En ocasiones la oclusión se produce al
desplegar una extensión demasiado larga, si-
tuación que se evita con una correcta y cuida-
Figura 3. Control intraoperatorio de endoprótesis aorto-
dosa medición intraoperatoria y un despliegue biilíaca con extendida a ilíaca externa izquierda previa em-
cuidadoso del dispositivo. En cualquier caso, bolización hipogástrica (coils).
una vez producida la oclusión de la AH, la re-
vascularización secundaria de la misma no suele
ser necesaria de manera inmediata, aunque es de embolización y la recomendación o no de
precisa una observación estricta de posibles escalonar el procedimiento con respecto al
complicaciones, especialmente en caso de oclu- EVAR (16).
sión, voluntaria o no, de la AH contralateral. En cuanto a la técnica, la embolización
Una variante de la cobertura simple de la puede realizarse con diversos materiales, aun-
AH es la denominada técnica del túnel-graft, que la mayoría de los autores recomiendan el
en casos en que la bifurcación ilíaca presenta empleo de coils o plugs. Habitualmente, el abor-
un calibre entre 20-25 mm y es complicada la daje se realiza de manera contralateral, em-
cateterización de la AH. Se implanta un cuff pleando un sistema coaxial con un introductor
aórtico anclado en ilíaca externa, ocluyendo largo y catéter-guía posicionado en el origen
el origen de la hipogástrica y se coloca una de la AH. Esto permite la utilización de diversos
extensión más distal hacia la ilíaca externa (15). catéteres con diferentes curvas, telescopados
dentro del introductor o catéter-guía, hasta
Embolización de la arteria hipogástrica obtener una localización óptima para desplegar
el material de embolización sin tener que cru-
La oclusión de la AH mediante técnicas de zar de manera repetida la bifurcación aórtica
embolización tiene como objetivo obtener una y la ilíaca común, que cuando son aneurismáti-
correcta zona de anclaje distal a la vez que cas, puede ser dificultoso y además ser fuente
una correcta exclusión del saco aneurismático de ateroembolismo distal. El sistema coaxial
evitando las endofugas tipo II (Figura 3). Con- protege también contra la posibilidad de que
tinúa existiendo una gran controversia acerca algún coil se libere en lugar no deseado (17).
de la securidad de embolizar una o las dos hi- Otra posibilidad, en anatomías complejas de la
pogástricas debido a sus potenciales secuelas, bifurcación aórtica, consistiría en el uso de dos
el mejor lugar donde ocluirlas, los materiales introductores guías telescopados para dar ma-
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96 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

yor estabilidad al dispositivo de cruce de la bi- iliolumbar, que generalmente se describe como
furcación. Si la anatomía del paciente lo impide, la primera rama de la división posterior de la
fundamentalmente por marcada tortuosidad, AH, pero hasta en el 61% de los pacientes puede
aneurisma u oclusión del eje contralateral, originarse del tronco. Por ello, si la embolización
puede emplearse la vía ipsilateral o la braquial se produce distal a la misma, el flujo retrógrado
(cuya mayor dificultad reside fundamental- en este caso sí puede producir una endoleak
mente en la navegación por la aorta habitual- tipo II (17).
mente aneurimática, también con posibilidad La utilización de los coils de liberación con-
de ateroembolismo). A pesar de todo, existe trolada ha traído como consecuencia también
un no despreciable porcentaje de casos en los que la colocación o suelta accidental de los mis-
que no se consigue cateterizar el origen de la mos en lugar no deseado sea una posibilidad
AH, dependiendo de las series entre un 7,5- cada vez más infrecuente. Dentro de la propia
11,3% de los casos (18). AH el hecho de que los coils se soltasen de ma-
La liberación de los coils debe realizarse nera distal hacia la bifurcación o alguna de las ra-
siempre que sea posible en el tronco de la AH mas distales presentaba difícil solución, aumen-
sin extenderse hasta la bifurcación, para inten- tando el riesgo de complicaciones isquémicas,
tar preservar la circulación colateral entre las aunque podía minimizarse esta posibilidad utili-
arterias hipogástrica, ilíaca externa y femoral zando coils de un diámetro mayor. Si el coil se
profunda, y reducir el riesgo de complicaciones suelta hacia ilíaca externa o femoral se puede
isquémicas, que se incrementa de modo nota- intentar resolver mediante técnicas endovascu-
ble si se ocluye dicha bifurcación (18, 19). Sin lares (extracción con lazo, colocación de un stent
embargo, si la embolización proximal no es recubierto para aislarlo de la luz) , aunque en al-
posible, especialmente si el tronco de la AH gunos casos no queda más remedio que ex-
es corto o aneurismático, o no se consigue traerlo mediante abordaje quirúrgico.
posicionar de manera estable el catéter en el El empleo de dispositivos de oclusión o
segmento proximal del mismo, los coils se po- plugs tipo Amplatzer es otra de las posibilida-
sicionarán en la bifurcación o en las ramas de des para la oclusión de la AH, con bajas tasas
la misma. de complicaciones isquémicas y endofugas. En-
La reciente aparición de los coils de libe- tre las ventajas descritas frente a los coils, des-
ración controlada permite seguir tratando el taca la facilidad para reposicionar y liberar el
tronco de la AH aunque éste sea aneurismá- dispositivo, así como el bajo coste del mismo
tico, embolizando en primer lugar con un coil (20). Es especialmente sencilla su colocación
esférico de tamaño acorde (a modo de “anda- en el segmento proximal del tronco de la AH
miaje”) y posteriormente se implantarán sobre cuando éste no se encuentra dilatado, con ma-
el mismo otros secundarios, también de libe- yor dificultad en troncos aneurismáticos o más
ración controlada, con elevada capacidad trom- largos, con posibilidad de ocluir ramas distales.
bótica. Por otro lado, en pacientes con ejes ilíacos
El diámetro y longitud de los coils es variable, muy tortuosos, mayor dificultad de navegación
en función del diámetro de la AH, aunque según del mismo.
algunos autores no es imprescindible la completa Otra posibilidad de tratamiento de los
oclusión de la misma, ya que el flujo retrógrado aneurismas tipo D y E consiste en oclusión
a través de los coils raramente condiciona una del origen de la AH embolizando el saco aneu-
endoleak tipo II. Se debe realizar previamente rismático de la ilíaca común tras la liberación
una angiografía selectiva de las ramas de la AH, de la endoprótesis extendida hasta la ilíaca ex-
sobre todo para localizar el origen de la arteria terna (denominada embolización no selectiva).
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COMPLICACIONES DE LA OCLUSIÓN DE LA ARTERIA HIPOGÁSTRICA TRAS EVAR n 97

Puede realizarse mediante coils (21, 22), o con severa (5). Estos autores destacaron que los
sustancias tipo trombina (23). pacientes jóvenes y con disfunción ventricular
presentaban mayor probabilidad de mantener
una claudicación glútea persistente. En el caso
COMPLICACIONES de los pacientes jóvenes, es lógico, ya que son
DE LA OCLUSIÓN DE LA AH más activos y refieren mayor incapacitación
para su actividad habitual. La disfunción ven-
Revisión de la literatura tricular podría tener un impacto negativo en
la colateralidad pélvica.
Las complicaciones isquémicas como con- Con respecto a la disfunción eréctil, no se
secuencia de la oclusión de la AH están bien reportan datos en muchos de los artículos
descritas en la literatura, siendo las más fre- que analizan las complicaciones isquémicas de
cuentes la claudicación glútea, la disfunción la oclusión de la AH. Se estima su incidencia
eréctil y la isquemia cólica las más frecuentes. en el 19% en pacientes con embolización uni-
Se han descrito también isquemia medular, sín- lateral y del 24% en embolización bilateral (4).
drome compartimental glúteo, incontinencia, Algunos estudios remarcan no sólo la mayor
úlceras de decúbito y úlceras genitales (4, 5, 7, probabilidad de disfunción sexual en las oclu-
8, 9, 10, 11, 13, 18, 19). Sin embargo, hay que siones bilaterales, sino también una mayor se-
recalcar que muchos de estos estudios son veridad de la misma (25).
retrospectivos, algunos de ellos basados en en- Menos frecuente es la colitis isquémica, que
trevistas telefónicas. En unos casos, se descri- es una complicación muy bien estudiada en la
ben los resultados de la embolización , en otros cirugía abierta de los aneurismas aortoilíacos.
se compara el método de oclusión (cobertura En el tratamiento mediante EVAR, la arteria
simple frente a embolización), y otros, el lugar mesentérica inferior habitualmente queda cu-
de embolización (AH proximal o distal). Algu- bierta por la endoprótesis. Si además se oclu-
nos estudios incluyen embolizaciones uni y bi- yen una o las dos hipogástricas, aumenta sin
laterales, otros sólo unilaterales y otros sólo duda el riesgo de colitis isquémica, debido a la
bilaterales. pérdida de circulación colateral entre ambos
La claudicación glútea es la complicación sistemas. La incidencia global se estima en
más frecuente, y aunque las cifras oscilan según torno al 3,4% (24).
los autores desde el 1,6 hasta el 56%, se estima Una consecuencia muy poco frecuente,
que la incidencia global es del 28% en pacientes pero devastadora de la oclusión de la AH es la
con oclusión unilateral y del 42% en oclusiones isquemia medular. Su incidencia es menor del
bilaterales (24). A diferencia de los pacientes 0,2% (26), algo superior en caso de oclusión
que presentan claudicación glútea bilateral bilateral. Para evitarla, se recomienda la em-
mantenida, muy incapacitante, la mayoría de bolización en dos tiempos (separadas al menos
estos casos refiere una estabilización y mejoría dos semanas) para aumentar la formación de
de los síntomas, y no requieren ningún tipo de circulación colateral (27). El resto de compli-
intervención revascularizadora. Los pacientes caciones se considera anecdótica y con una
con claudicación glútea unilateral generalmente incidencia extremadamente baja.
la toleran y presentan mejoría con el ejercicio
físico supervisado. De hecho, se calcula que Profilaxis de la complicaciones
hasta el 34% de los pacientes en algunas series
se mantienen con claudicación pasados 6 me- Diversos autores han estudiado las altera-
ses de la intervención, aunque sólo el 7% es ciones hemodinámicas tras la oclusión de la
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98 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

AH para identificar aquellos pacientes con ma- como un by-pass desde arteria ilíaca externa
yor riesgo potencial de sufrir una complicación a hipogástrica o reimplante de ésta en la ilíaca
isquémica tras la misma. Según ellos, el estudio externa, generalmente con mejores resultados
angiográfico previo puede revelar algunas si- si se realizan de manera profiláctica que a pos-
tuaciones de riesgo: estenosis >70% en el ori- teriori (16).También se ha descrito una técnica
gen de la AH contralateral; ausencia de relleno híbrida empleada en casos en los que se im-
de tres o más ramas de la hipogástrica, o en- planta una endoprótesis aortomonoilíaca ex-
fermedad o ausencia de ramas ascendentes tendida a la ilíaca externa, en la cual se des-
desde ilíaca externa, femoral común o femoral pliega un stent recubierto contralateral desde
profunda (28, 23). De hecho, otros estudios ilíaca externa a interna, para intentar mantener
demuestran que éstas contribuyen de forma el flujo retrógrado a la misma mediante la
más efectiva a la colateralidad pélvica que la realización de un by-pass fémoro-femoral cru-
hipogástrica contralateral (29). La AH recibe zado (30). Es una técnica útil por tanto para
una red de colaterales craneales y caudales, casos muy seleccionados, aunque incrementa
procedentes de la arteria mesentérica inferior el tiempo operatorio y no se conocen aún los
(mediante las arterias rectales), y de la femoral resultados en términos de permeabilidad a
profunda (a través de las arterias circunflejas), largo plazo, ya que el stent se coloca en una
respectivamente. Como habitualmente la im- posición muy angulada y puede ser proclive a
plantación de una endoprótesis aórtica ocluye la oclusión. Otra técnica híbrida posible para
el origen de la mesentérica inferior, general- intentar garantizar el flujo a una de las AH
mente la colateralidad tras ocluir la AH de- consiste en, previa embolización de la AH ipsi-
pende fundamentalmente de las ramas de la lateral, implantación del cuerpo de una endo-
femoral profunda. En pacientes con enferme- prótesis aortobiilíaca extendiendo la rama ha-
dad de esta última, la embolización de la AH cia la ilíaca externa, la canalización por vía
conlleva elevado riesgo de complicaciones, e braquial de la AH contralateral, y extender la
incluso se ha llegado a recomendar la profun- otra rama hacia la misma, completando el pro-
doplastia previa para disminuir el riesgo de las cedimiento con una ligadura de la ilíaca externa
mismas (24). Estos mismos autores remarcan contralateral y un by-pass femoro-femoral cru-
que, en algunos casos como la colitis isquémica, zado (31).Ambas técnicas tienen además como
la complicación se produce con frecuencia por inconveniente que ambos miembros inferiores
ateroembolismo durante el procedimiento a dependen de una rama de la endoprótesis y
pesar de preservar la circulación colateral. Es del injerto cruzado, por lo que cualquier pro-
fundamental, por tanto, ser extremadamente blema trombótico o infeccioso de ambos com-
cuidadoso en la navegación tanto en la realiza- ponentes pueden comprometer la viabilidad
ción de la embolización de la AH, como en la de los mismos.
progresión por el sector iliofemoral del sistema Con respecto a la controversia en cuanto
portador de la endoprótesis, para evitar en lo a si realizar la embolización de manera se-
posible las posibles disecciones, trombosis o cuencial o simultánea al EVAR, la tendencia ini-
embolismo distal a dicho nivel. cial ha sido la de embolizar en un primer
En algunos casos de especial morfología y tiempo la AH para favorecer el desarrollo de
de elevado riesgo según los criterios previos la colateralidad pélvica (sobre todo en caso
se puede realizar de entrada alguna técnica de precisar ocluir las dos hipogástricas), y com-
que intente garantizar el flujo a la AH ipsi o pletar con la realización del EVAR al menos
contralateral. Puede plantearse una técnica de dos semanas más tarde. Sin embargo, en la ac-
revascularización quirúrgica convencional, tualidad existen numerosos grupos que realizan
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COMPLICACIONES DE LA OCLUSIÓN DE LA ARTERIA HIPOGÁSTRICA TRAS EVAR n 99

la intervención de manera simultánea, debido ilíaco, provocando una endoleak tipo II que
a que finalmente no existen diferencias en podría conllevar al crecimiento y ruptura del
cuanto a complicaciones isquémicas ni apari- mismo.
ción de endofugas a largo plazo (32). El tratamiento de la claudicación glútea
En la mayoría de los estudios publicados la suele ser conservador. La clínica suele ser bas-
técnica empleada es la embolización de la AH, tante limitante de forma inmediata, aunque
que generalmente ofrece mayor probabilidad esta limitación en la calidad de vida suele ser
teórica de una correcta exclusión del aneu- transitoria ya que, como se ha comentado pre-
risma y una menor aparición de endofugas tipo viamente, la mayoría refiere estabilización y
II. Sin embargo, la menor tasa de complicacio- mejoría progresiva, y sólo un porcentaje muy
nes isquémicas con una baja incidencia de en- bajo de los pacientes continúa con una sinto-
dofugas que presenta la cobertura simple de matología incapacitante a largo plazo a pesar
la AH, hacen que ésta sea la técnica de elección de un control estricto de factores de riesgo y
en aquellos pacientes que cumplan los criterios ejercicio supervisado (5). En el caso de los pa-
anatómicos expuestos previamente. El mayor cientes más jóvenes, con una vida más activa y
problema radica en que, en caso de producirse unos mayores requerimientos físicos, se puede
una endofuga tipo II con aumento del saco, las plantear una revascularización quirúrgica con-
posibilidades endovasculares para tratarla se vencional, con un abordaje retroperitoneal y,
reducen considerablemente, y habitualmente o bien una reanastomosis de la AH a la ilíaca
conllevan la ligadura quirúrgica de la hipogás- externa, o un by-pass retrógrado desde la ilíaca
trica. externa a la interna, generalmente más sencillo
En cuanto a la oclusión bilateral, debe evi- (34). Sin embargo, no se ha demostrado eficacia
tarse siempre que sea posible, al aumentar cla- en cuanto a la mejoría de la sintomatología.
ramente el riesgo de complicaciones, que pue- Cuando se presenta una isquemia glútea de
den reducirse con la oclusión secuencial (27). forma severa, puede conllevar un síndrome
Sin embargo, desde la aparición de diversas compartimental glúteo, que puede manifestarse
técnicas para la preservación del flujo de las como parálisis del nervio ciático, rabdomiolisis
AH, fundamentalmente el branch ilíaco, que se y fracaso renal agudo, que puede precisar una
describirá posteriormente (33), la necesidad fasciotomía y resección de tejido necrótico
de oclusión bilateral de la AH ha disminuido (35).
considerablemente y es de esperar, que con la Con respecto a la disfunción sexual, su in-
generalización en el empleo de estos disposi- cidencia real es desconocida o infraestimada
tivos, desaparezca definitivamente. en muchos de los trabajos publicados. A dife-
rencia de la cirugía abierta, donde con frecuen-
Tratamiento de las complicaciones cia depende de la lesión intraoperatoria del
plexo nervioso parasimpático, la disfunción se-
Como se ha comentado previamente, exis- xual tras EVAR y oclusiónn de la AH depende
ten dos tipos de complicaciones directamente fundamentalmente de la la isquemia pélvica
relacionadas con la oclusión de la AH. Por un subsecuente. Existen además otros factores
lado, están las complicaciones isquémicas de- agravantes en los pacientes candidatos a EVAR,
rivadas de la disminución del aporte sanguíneo habitualmente asociados a la mayor edad de
al territorio pélvico y musculatura glútea, ya éstos (DM, HTA, cardiopatía isquémica, IRC,
sea por hipoperfusión o por ateroembolismo. polimedicación). Por ello, la disfunción sexual
Por otro lado, está la posibilidad de un fallo en en estos pacientes, aunque es menos frecuente
la exclusión completa del aneurisma aorto- que en la cirugía abierta, suele ser más severa
12-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 18:00 Página 100

100 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

(25). Por lo tanto, aunque también pueden plan- endoleaks tipo II fracasan en un elevado por-
tearse técnicas de revascularización directa, centaje de los casos, ya sea por imposibilidad
los resultados no suelen ser muy eficaces. de abordar la AH , como por no conseguir ce-
El tratamiento de la colitis isquémica no rrar por completo todas las arterias aferentes
difiere del que se realiza cuando ésta se pro- y eferentes y el circuito que se establece entre
duce tras cirugía abierta. Si la afectación es ellas dentro del saco (40).
leve o moderada tras colonoscopia, puede co-
menzarse con tratamiento conservador, pero
si el cuadro se agrava puede ser necesaria la MANEJO ACTUAL
laparotomía exploradora con resección del DE LOS ANEURISMAS AORTOILÍACOS
segmento afectado si es preciso (17). La is-
quemia medular severa, cuando se presenta, Desde el inicio del EVAR para el trata-
suele ser irreversible, aunque debe intentarse miento de los aneurismas aortoilíacos tipos D
drenaje del líquido cefalorraquídeo pues se y E en la clasificación del EUROSTAR, la oclu-
han descrito casos de mejoría y resolución de sión del origen de la AH con o sin embolización
la paraplejia (36). de la misma, y extensión de la endoprótesis a
Cuando se produce una endoleak tipo II arteria ilíaca externa ha sido la técnica más
dependiente de la AH tras haberse ocluido el empleada. Sin embargo, la tasa de complica-
origen de la misma, y si ésta produce aumento ciones de la oclusión uni, y sobre todo bilateral,
del tamaño del saco con riesgo de ruptura, se remarcada en recientes estudios (5, 41, 42), ha
debe plantear el tratamiento de la misma. La estimulado la aparición de nuevas técnicas en-
opción más empleada inicialmente fue la liga- dovasculares y la aparición de nuevos disposi-
dura quirúrgica del origen de la AH, que puede tivos encaminados a la preservación del flujo
realizarse de manera abierta o de manera la- en la AH.
paroscópica (37). Sin embargo, hay pacientes Actualmente podemos encontrar tres es-
que, por elevado riesgo quirúrgico (comorbi- trategias diferentes a la hora de planear un
lidad elevada, abdomen hostil) o por limitacio- EVAR en este tipo de pacientes: evitar el pro-
nes anatómicas (AH aneurismática desde su blema cubriendo sólo hasta la bifurcación ilíaca
origen), en los que la ligadura quirúrgica no es (técnica de Bell Bottom), oclusión de la AH (uni
posible. En ese caso puede intentarse la em- o bilateral) y preservar el flujo de al menos
bolización con coils de la AH. No se trata de una de las AH (by-pass quirúrgico, stent ilíaca
una técnica sencilla, ya que se debe realizar externa-interna, sándwich o parallel grafts,
una cateterización a través de la mesentérica branch ilíaco).
superior, alcanzando por la arcada de Riolano
las ramas iliolumbares y finalmente la AH (38). Técnica de Bell Bottom
Otra posibilidad es intentar cateterizar el ori-
gen de la AH a través de la ilíaca externa, entre Está indicada en pacientes en los que el
la pared de la misma y la endoprótesis (técnica aneurisma ilíaco se extiende hasta su bifurca-
roadside), que es dificultosa y requiere una ción sin afectar a la AH. Inicialmente se colo-
nueva extensión final hacia ilíaca externa para caba un extensor o cuff aórtico anclado antes
evitar endoleaks tipo Ib (39). También se han de la bifurcación ilíaca. En la actualidad la ma-
tratado estas endoleaks mediante punción di- yoría de las endoprótesis disponen de ramas
recta del saco con control mediante CT e in- y extensiones de este tipo. Entre sus ventajas
yección de sustancias tipo trombina (40). Sin están la sencillez y rapidez para su colocación.
embargo, el resultado del tratamiento de las Sin embargo, presentan limitaciones anatómi-
12-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 18:00 Página 101

COMPLICACIONES DE LA OCLUSIÓN DE LA ARTERIA HIPOGÁSTRICA TRAS EVAR n 101

cas, dado que se deben implantar en arterias las técnicas quirúrgicas convencionales como
ilíacas de un diámetro máximo de 25 mm y la la reanastomosis de la AH en la ilíaca externa,
posibilidad de crecimiento a largo plazo de di- o el by-pass desde ilíaca externa a interna, así
cha arteria ilíaca con la posibilidad de producir como el stent cubierto desde ilíaca externa a
una endoleak tipo Ib. Sin embargo, las series interna con endoprótesis aortouniilíaca y by-
más recientes reportan una tasa de reinter- pass fémoro-femoral cruzado. Las ventajas son
venciones a medio plazo en torno al 10% y de la permeabilidad a largo plazo de la revascula-
endoleaks tipo I del 4% (43,44). rización quirúrgica y los inconvenientes, el in-
cremento del tiempo quirúrgico, la dificultad
Oclusión de la AH técnica en algunos casos, y la posibilidad de
oclusión del stent cubierto ilíaca externa-in-
Ya hemos descrito previamente las diversas terna (30, 45).
opciones, tanto de cobertura simple como de La preservación de la AH mediante la téc-
embolización con coils o plugs, tanto uni como nica de sándwich ha demostrado buenos re-
bilateral. Entre las ventajas, destacan la relativa sultados en cuanto a exclusión del AAA con
facilidad de la técnica, accesible en la mayoría una baja tasa de complicaciones, siendo una
de los centros, relativamente bien tolerada en técnica con un coste menor con respecto al
la mayoría de los pacientes, es efectiva en branch ilíaco y con la posibilidad de realizarse
cuanto a la exclusión del AAA, con una tasa en pacientes en los cuales la cirugía no pueda
baja de endoleaks tipo II, y sin diferencias claras demorarse (46).
en cuanto al empleo de colis o plugs, ni tam- Sin embargo, es una técnica que requiere
poco en cuanto a la realización simultánea o acceso braquial o axilar con sus consiguientes
escalonada del procedimiento. En contra, están riesgos y limitaciones, compleja y con la po-
una mayor duración del procedimiento (sobre tencial posibilidad de compresión de los injer-
todo si se realiza de forma simultánea), un ma- tos paralelos (45).
yor coste si empleamos los coils, y el riesgo Finalmente, la aparición y desarrollo de los
de complicaciones como la claudicación glútea dispositivos con branch ilíaco (47) han trans-
(frecuente y en ocasiones invalidante), la dis- formado radicalmente el escenario y proba-
función sexual (aparentemente menos fre- blemente en los próximos años su empleo se
cuente) y la colitis isquémica (muy poco fre- generalice, desplazando de manera progresiva
cuente), que aumenta si la embolización es al resto de técnicas. Su gran ventaja es que es
bilateral. una técnica relativamente sencilla que conlleva
una reconstrucción anatómica de la bifurcación
Preservación de flujo en la AH ilíaca, manteniendo el flujo pélvico sin necesi-
dad de otras técnicas extraanatómicas que
Debe ser la estrategia elegida siempre que presentan mayor tasa de fracaso o complica-
sea posible, ya que mantiene una buena perfu- ciones a medio plazo. Presentan una incidencia
sión pélvica especialmente en aquellos casos de complicaciones isquémicas mucho menores
en los que la circulación colateral está com- que las técnicas de oclusión de la AH, menores
prometida (afectación de arterias mesentérica al 5% (48), con una baja tasas de endoleaks
superior e inferior, lumbares, circunflejas ilíacas (3%) aunque con un porcentaje de oclusiones
y ramas de la femoral profunda). Si se consigue en torno al 12% (33, 49), y con una tasa mayor
además una preservación de ambas AH el de fracaso técnico en pacientes con estenosis
riesgo de claudicación glútea y disfunción se- en el origen de la AH (50). Sin embargo, aún
xual es mí[Link] se han descrito previamente quedan algunas interrogantes en cuanto al
12-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 18:00 Página 102

102 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

comportamiento a largo plazo, debido al mayor 9. Tefera G,Turnipseed WD, Carr SC, Pulfer KA, Hoch JR,Acher
CW. Is coil embolization of hypogastric artery necessary du-
número de módulos que se implantan con su ring endovascular treatment of aortoiliac aneurysms? Ann
correspondiente [Link]ás, todavía Vasc Surg; 18: 143-6. 2004.
está en controversia si es necesario tratar con 10. Lee WA, O’Dorisio J,Wolf YG, Hill BB, Fogarty TJ, Zarins CK.
esta técnica un eje ilíaco y ocluir la AH con- Outcome after unilateral hypogastric artery occlusion during
endovascular aneurysm repair. J Vasc Surg ;33:921-6. 2001.
tralateral, con la posibilidad de presentación 11. Rhee RY, Muluk SC, Tzeng E, Missig-Carroll N, Makaroun M.
de claudicación glútea, o si es conveniente im- Can the internal iliac artery be safely covered during endo-
plantar un branch ilíaco bilateral. Existen ade- vascular repair of abdominal aortic and iliac artery
aneurysms? Ann Vasc Surg ;16:29–36. 2002.
más todavía algunas limitaciones anatómicas 12. Karch LA, Hodgson KJ, Mattos MA, Bohannon WT, Ramsey
en cuanto a la disponibilidad del dispositivo, DE, MD, McLafferty RB. Management of ectatic, nonaneurys-
que se irán solventando con la posibilidad de mal iliac arteries during endoluminal aortic aneurysm repair.
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ser encargados a medida. 13. Sobocinski J, Chenorhokian H, Maurel B, Midulla M, Hertault
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COMPLICACIONES DE LA OCLUSIÓN DE LA ARTERIA HIPOGÁSTRICA TRAS EVAR n 103

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12-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 18:00 Página 104
13-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 18:09 Página 105

Complicaciones tipo Leak I y III

después del EVAR
MANUEL ALONSO, JOSÉ MANUEL LLANEZA, AMER ZANABILI,
FRANCISCO ÁLVAREZ-MARCOS Y PEDRO VILLABELLA
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA). Oviedo, España.

1. INTRODUCCIÓN cular y, en términos generales, la cuarta parte

de los pacientes tratados mediante EVAR, pre-
El tratamiento endovascular del aneurisma sentarán una endofuga en el primer control con
de aorta abdominal (EVAR) fue incorporado angio-TC. Pueden aparecer, tanto de forma in-
rápidamente al arsenal terapéutico dentro de mediata como a lo largo del tiempo y, con fre-
los servicios de cirugía vascular. Si bien; en un cuencia, no son achacables a una única causa,
principio, esta técnica se indicaba para pacien- obedeciendo a un origen multifactorial que tiene
tes con elevado riesgo quirúrgico, por ser mí- que ver con:
nimamente invasiva y contribuir a la disminu- • Factores propios del paciente: cuellos
ción de la mortalidad y de las complicaciones cortos, angulaciones, trombo, tortuosi-
inmediatas, los buenos resultados observados dad, progresión de la enfermedad con
a lo largo de los años, así como los avances y dilatación de las zonas de sellado, etc.
mejoras tecnológicas experimentadas en los • Factores relacionados con el dispositivo:
dispositivos, animaron a que el espectro de las ausencia de fijación, fatiga, desgaste y ro-
indicaciones se fuera ampliando progresiva- tura de materiales.
mente, hasta el punto de que actualmente no • Factores relacionados con el médico: se-
es infrecuente que se plantee el debate sobre lección inadecuada del dispositivo, falta
cuál sería la mejor opción de tratamiento para de conocimiento, práctica o habilidades;
un paciente portador de un aneurisma de aorta y otras (sesgo, motivos económicos, etc.).
abdominal (AAA) que cumple criterios de co-
rrección quirúrgica y es candidato adecuado Las endofugas tipo II son las más frecuen-
para ambos procedimientos. Sin embargo; uno tes, representando hasta el 90% del total; su
de los principales argumentos esgrimidos en curso clínico es a menudo considerado más
contra del tratamiento endovascular para los benigno y serán abordadas en otro capítulo
AAA, después de la implantación de la primera de este libro. Las endofugas tipo I y III son me-
endoprótesis en este sector por Parodi en nos habituales; originándose las primeras como
1990, siempre ha sido la elevada tasa de rein- consecuencia de un sellado inadecuado proxi-
tervenciones. Éstas son necesarias en hasta el mal a nivel del cuello aórtico (endofuga tipo
20% de los casos, y aunque en su mayoría son Ia) o en la zona distal (endofuga tipo Ib), gene-
de tipo endovascular, una cirugía abierta puede ralmente en las arterias ilíacas. Menos frecuen-
ser precisa en el 5-10% de los pacientes. tes son las denominadas endofugas tipo Ic, de-
Las endofugas, constituyen el motivo más bidas a un mal sellado por un oclusor ilíaco.
frecuente de fracaso del tratamiento endovas- Por otro lado; las endofugas tipo III hacen re-
13-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 18:09 Página 106

106 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

ferencia a aquellas que se producen a través

2. ENDOFUGAS TIPO I
de la endoprótesis implantada, por una rotura
o desconexión modular de la misma. 2.1. Endofugas tipo Ia
Atendiendo al tiempo de presentación, se
define como endofuga temprana aquella que 2.1.1. Prevención
aparece intraoperatoriamente o dentro del
primer mes tras la intervención; y tardía, la La primera premisa a la hora de plantearse
que se detecta a partir de ese período de el tratamiento endovascular de un AAA debe
tiempo. ser evitar la aparición de complicaciones pre-
Aunque está demostrado, que la presencia visibles, para ello resulta trascendental valorar
de cualquier tipo de endofuga se puede asociar de forma meticulosa cada caso, planificando la
con crecimiento del saco y rotura, constitu- estrategia a seguir y eligiendo el tipo de endo-
yendo la principal razón para el seguimiento prótesis más apropiado de acuerdo con nues-
de los pacientes tras EVAR; son las endofugas tra experiencia, los medios de que disponemos
tipo I y tipo III las que más preocupan al existir, y las características del aneurisma a tratar.
por norma general, una mayor presurización Después de más de dos décadas de trata-
del saco. En este sentido; a pesar de que mucha miento endovascular de los AAA, deberían ha-
de la información del registro EUROSTAR no berse superado la mayor parte de los obs-
es extrapolable a la realidad actual, algunos da- táculos en relación con los cuellos proximal y
tos todavía merecen ser considerados, como distal del aneurisma; sin embargo, la calidad del
es el hecho de que tras 2.465 casos de EVAR, cuello aórtico proximal, continua siendo la pri-
apareció la ruptura aneurismática en el 1,4% mera reflexión a la hora de considerar una
de los pacientes durante el primer año, en el posible solución endovascular, resaltando la
0,6% de los pacientes en el segundo, y con un importancia de contar con una zona de aorta
riesgo acumulado anual del 2% a los 6 años sana y de suficiente longitud, donde la endo-
(1). Dicha complicación estaba claramente re- prótesis pueda sellar para conseguir una eficaz
lacionada con la presencia de: endofugas tipo I, exclusión del saco aneurismático.
tipo III, migraciones o “kinking” de la endo- Para un correcto sellado en procedimien-
prótesis (2). El mismo estudio, asocia una ele- tos estándar, todavía la mayoría de los disposi-
vada tasa de reintervención por la presencia tivos siguen exigiendo una longitud de cuello
de endofugas tipo I y III (54% y 22% respecti- aórtico entre 10 y 15 mm, con poca angulación,
vamente), mientras que el porcentaje es mucho que éste sea uniforme y con ausencia, en la
menor (6%) cuando se trata de endofugas tipo medida de lo posible, de calcio y trombo. Si
II (3). consideramos todos estos parámetros, alre-
La liberalización del EVAR, así como la dedor del 40% de los pacientes estarían fuera
experiencia de los equipos quirúrgicos, han de las instrucciones de uso (IFU) que la indus-
hecho que estas técnicas se empleen en tria recomienda para un tratamiento seguro
aneurismas con cuellos más cortos, enfren- (5, 6).A medida que los grupos van adquiriendo
tándonos a un riesgo considerable de apari- experiencia, se fuerzan las indicaciones y se
ción de endofugas tipo I, presentes en hasta implantan cada vez más endoprótesis en “cue-
el 10% de los casos (4). Complicaciones llos malos”. Sin embargo; las normas de uso
como ésta contribuyen a la pérdida del ob- no deben ser ignoradas para evitar la aparición
jetivo principal del tratamiento, que sería evi- de complicaciones, algunas graves, en el mo-
tar la muerte del paciente por rotura aneu- mento del implante de los dispositivos o du-
rismática. rante el seguimiento a largo plazo. Por otro
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COMPLICACIONES TIPO LEAK I Y III DESPUÉS DEL EVAR n 107

lado; no debemos olvidarnos de los aspectos dudas sobre su longitud real. Si las mediciones
legales, que dan lugar a demandas judiciales –de se efectúan sobre la parte interna se obtiene
momento en otros países–, por dicho motivo. una medida, mientras que por la zona externa,
Entre los problemas más frecuentes estarían la distancia será mayor. Por ello, una tercera op-
la dilatación del cuello aórtico proximal, la mi- ción es practicar la medición mediante un “center
gración de la endoprótesis y la aparición de line”; pero, se debe tener presente que así se so-
una endofuga tipo Ia con presurización del brestima la longitud de lo que se podría deno-
saco aneurismático y riesgo de ruptura. minar el “cuello funcional” a la hora de realizar
A la hora de planificar un procedimiento el implante. Existe, por tanto, cierta controversia
EVAR, resulta imprescindible realizar una correcta sobre cuál es el método más preciso para de-
medición de los diámetros del vaso, tomada lo terminar la longitud real del cuello; sugiriendo
más perpendicular posible al eje de la aorta, con algunos autores que, posiblemente, la longitud
el fin de elegir el tamaño de prótesis adecuado. media entre la parte interna y externa del cuello
Sin embargo; cuando se compara una medición aórtico sea la que más se aproxime a los valores
estática realizada generalmente en un angio-TC del cuello funcional (8).
con una medición obtenida mediante estudios El concepto de cuello hostil o adverso para
dinámicos, se observa una variación significativa un procedimiento endovascular estándar, ha evo-
entre la sístole y la diástole, con cambios de hasta lucionado a lo largo del tiempo. A modo de
5,9% ± 4,2% a nivel de la aorta infrarrenal (7). ejemplo, en lo referente a la presencia trombo,
Buena parte de estas discrepancias, serán com- cada día hay más autores que le restan impor-
pensadas con la posterior sobredimensión de tancia cuando su cantidad es moderada; e incluso
entre el 10% y el 20%, que habitualmente se hace opinan, que podría resultar beneficioso para ajus-
en el momento de la selección del dispositivo. tar la endoprótesis a la pared, observando su
Este sobredimensionamiento, siempre se refiere desaparición progresivamente después del EVAR
al tratamiento en cuellos rectos y simétricos; (9). Pero el resto de los factores anatómicos
pero cuando no lo son, la situación no es tan que configuran estos cuellos problemáticos, son
sencilla, pudiendo resultar dichos porcentajes in- claramente desfavorables, especialmente las an-
fravalorados (8). Además; si la pared aórtica a gulaciones importantes (> de 60º) o los cuellos
nivel del cuello no está completamente sana, excesivamente cortos, relacionándose con la
existen discrepancias que generan incertidumbre presencia de endofugas tipo I (10, 11).
sobre dónde tomar las mediciones, y las dificul- La evolución del cuello aórtico tras el tra-
tades de planificación aumentan. Aunque, la so- tamiento endovascular continúa siendo motivo
bredimensión tiene como objetivo mejorar la de estudio. Al respecto, la literatura confirma
adaptabilidad del dispositivo a las irregularidades que no permanece estable y no resulta infre-
de la pared aórtica, no se debe caer en la tenta- cuente que tienda a continuar dilatándose. En
ción de aumentar demasiado el tamaño de la menor medida, esta evolución se ha observado
endoprótesis elegida, ya que existe el riesgo de tras la cirugía abierta, y es atribuida a la dege-
que no quede perfectamente desplegada y adap- neración de la capa media, presencia de meta-
tada a la pared arterial, provocando pliegues que loproteinasa-9, neovascularización, etc. (12). Sin
favorecerían la existencia de endofugas, con el embargo, se ha constatado que los paciente
efecto contrario al que se pretendía. sometidos a EVAR, presentan una dilatación
Otro aspecto importante a considerar, es la sustancial de hasta 4 mm en 24 meses (13),
longitud de cuello. Con frecuencia no existe un habiéndose relacionado con la sobredimensión
cuello aórtico completamente recto, siendo ha- de la endoprótesis, el uso de balones de re-
bitual un cierto grado de angulación, que plantea modelación, etc.; existiendo la posibilidad de
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108 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

migraciones y endofugas, especialmente cuando En definitiva; se debe tener presente que

se trata de cuellos desfavorables. los factores predictivos para la aparición de
El empleo de endoprótesis convencionales las endofugas están fundamentalmente basados
para el tratamiento endovascular de los AAA se en determinadas consideraciones anatómicas;
ha ido ampliando a lo largo de los últimos años, lo que significa, que podrían ser evitadas en
en muchos casos a expensas de cuellos que no gran medida, si se emplea una adecuada técnica
cumplen los requisitos exigidos para un sellado e imagen intraoperatoria y se realiza una cui-
proximal seguro, forzándose el implante en pa- dadosa selección, tanto del dispositivo como
cientes con alto riesgo para la cirugía abierta. En del paciente, para el EVAR.
buena parte; esta actitud obedece a una serie
de razones: aumento de la experiencia en los 2.1.2. Endofuga Ia precoz
servicios quirúrgicos, elevado precio y dificulta-
des técnicas para las endoprótesis fenestradas, La existencia de una endofuga tipo I en la
ausencia de datos concluyentes sobre el com- angiografía de control durante la implantación
portamiento de las chimeneas a largo plazo, etc. de una endoprótesis es siempre motivo de
Sin embargo; en este tipo de cuellos (14), parece preocupación; sobre todo, cuando ocurre a ni-
prudente utilizar las endoprótesis convencionales vel proximal (Figura 1), ya que la solución del
con mucha cautela y sólo planteárselo en casos
muy seleccionados realizando un estricto segui-
miento; ya que parece existir una mayor ten-
dencia a la presencia de endofugas tipo I (pre-
coces y tardías), aunque todavía no existan
estudios con una elevada evidencia que demues-
tren el mal funcionamiento de las mismas.
Por otro lado; para evitar este tipo de com-
plicaciones, es obvio que debemos contar con
una buena calidad del sistema de imagen y obli-
cuar adecuadamente el tubo de rayos-x, según
las mediciones y planificación previa, de forma
que se obtenga una proyección perpendicular
el eje del cuello que permita ajustarnos lo más
posible a la salida de las arterias renales con la
ayuda de una magnificación.
Aunque por el momento no existen datos
suficientes al respecto, se dispone actualmente
de nuevos dispositivos con distintos tipos de fi-
jación y sellado mediante polímeros biocompa-
tibles, que podrían contribuir a evitar estos pro-
blemas, resultando conveniente estar familiarizado
con más de un dispositivo. En cualquier caso; es
recomendable respetar las normas IFU, ya que si
se emplean endoprótesis en cuellos hostiles y/o
fuera de norma, la posibilidad de que aparezcan
complicaciones con el paso del tiempo es alta y
el seguimiento debe ser estrecho. Figura 1. Endofuga tipo Ia.
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COMPLICACIONES TIPO LEAK I Y III DESPUÉS DEL EVAR n 109

problema puede entrañar grandes dificultades. riesgo de fracaso a largo plazo; e incluso, si no
Antes de llevar a cabo cualquier maniobra, se se corrige la endofuga, puede interferir negati-
debe confirmar que la endoprótesis ha sido vamente para una posterior solución. Sin em-
desplegada en el lugar correcto (salvo excep- bargo; la revisión de la literatura no parece
ciones, inmediatamente inferior a la salida de confirmar estas malas impresiones y series re-
la arteria renal más baja). Para ello, es impor- cientes no refieren una especial dificultad en
tante revisar que la angulación del arco radio- su colocación, con un éxito técnico entre el
lógico sea la adecuada y verificar de forma 95-100% (15, 16).
precisa, mediante una angiografía de compro- En el año 2013, Byrne publicó un estudio
bación magnificada, que la distancia entre las realizado en pacientes portadores de stent de
renales y el inicio del recubrimiento de la en- Palmaz, por endofuga tipo Ia. Su serie consta
doprótesis es la deseada. En caso de que el de 1.470 pacientes tratados mediante EVAR
dispositivo se encuentre demasiado bajo, (1.378 electivos y 92 rotos o urgentes). En el
cuando la anatomía lo permita, se puede optar grupo de cirugía electiva fue preciso colocar
por implantar un extensor aórtico y su poste- 146 stent (10,6%) y en el otro 16 (17,4%).
rior remodelación; lo que en la mayor parte Planteando como hipótesis inicial, que este
de las ocasiones resulta efectivo. Si no fuera tipo de stent fuese un factor independiente
así; o bien, la endoprótesis estuviese correcta- de morbi-mortalidad, se concluye que estos
mente colocada, la mejor opción sería realizar dispositivos no aumentan, por si solos, la mor-
una nueva remodelación con balón del cuello talidad precoz ni las complicaciones, consi-
aórtico, e incluso plantearse la utilización de guiendo la resolución de la endofuga en el 87%
un balón de angioplastia, evitando sobredimen- de los casos (16).
sionarlo o salir de la zona cubierta, por el Aunque todavía no se conoce con certeza
riesgo de ocasionar una grave rotura aórtica. la evolución del cuello tras el EVAR, ya fue co-
Cuando la fuga persista, sobre todo en cuellos mentada la tendencia a aumentar su diámetro
aórticos angulados, el siguiente paso podría con el tiempo; por lo que, si le añadimos las
ser la colocación de un dispositivo con gran maniobras de dilatación y la colocación de dis-
fuerza radial, como el stent de Palmaz. Este positivos con gran fuerza radial, cabe pregun-
tipo de stent rectificará la angulación de la tarse si a largo plazo estos gestos podrían
aorta, permitiendo que la endoprótesis se favorecer el crecimiento del cuello con el con-
adapte mejor al vaso, y aumenta la fuerza radial, siguiente riesgo de migración de la endopró-
haciendo que el dispositivo quede mejor des- tesis y endofuga. Esta situación suele darse en
plegado, sellando las posibles pequeñas fugas cuellos problemáticos, que por si solos ya pro-
que pudieran existir. pician la aparición de complicaciones a lo largo
La experiencia de nuestro grupo emplean- del tiempo (17). En este sentido, el grupo de la
do este recurso es prácticamente nula, ya que Cleveland Clinic presenta un seguimiento de
en más de 300 endoprótesis abdominales, tan 36 stent de Palmaz implantados para solucionar
sólo fue requerida la utilización de un stent de con éxito una endofuga tipo Ia tras EVAR con
Palmaz en un paciente, con buen resultado in- un seguimiento medio de 53 meses, sin obser-
mediato y a largo plazo, tras más de 10 años var una dilatación significativa del cuello aór-
de seguimiento. En la práctica existe cierta re- tico, migración del dispositivo o nueva aparición
ticencia al empleo de este dispositivo, por va- de endofuga tipo Ia (15).
rias razones: su colocación puede resultar El stent es desplegado en la zona yuxta-
engorrosa, hay la posibilidad de originar com- rrenal (la mitad inferior en la tela de la endo-
plicaciones graves –ruptura aórtica–, existe el prótesis y la superior en la aorta suprarrenal),
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110 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

lo que en caso de fracaso probablemente obli- que emplean Onyx (18) suelen ser más cortas;
garía a una cirugía compleja con clampaje su- pero Lu et al (19). Presentan 42 pacientes trata-
prarrenal o supracelíaco y el consiguiente au- dos con fibrin-glue y un seguimiento medio de
mento de la morbi-mortalidad. Sin embargo; si 39,9 meses, con excelentes resultados. En casos
antes de proceder a reconvertir un EVAR a esporádicos también se ha intentado la emboli-
cirugía abierta para resolver una endofuga tipo zación por punción directa del saco o transcava,
Ia se sopesa; por un lado, la oportunidad de siendo menos aconsejable por el riesgo de ro-
solucionar el problema mediante este tipo de tura del aneurisma.
stent y por otro, las posibles dificultades téc- El siguiente escalón terapéutico podría con-
nicas que se originarían en caso de fracaso del templar, otras técnicas endovasculares como
sellado, muy probablemente se optaría por in- las chimeneas o las endoprótesis fenestradas;
tentar su colocación; sobre todo, hablando de o bien, la corrección quirúrgica abierta con-
pacientes de alto riesgo. vencional, con retirada de la prótesis endo-
Si persiste la endofuga y el saco aneurismá- vascular. Dentro de las opciones endovascula-
tico continúa presurizándose; otra alternativa, res, la más ortodoxa sería la colocación de
que incluso algunos proponen antes de implantar una endoprótesis fenestrada, pero tiene varios
el stent, consistiría en intentar trombosar la zona inconvenientes: En primer lugar, su manufactura
de la fuga, mediante la introducción de elementos precisa de varias semanas; lo que salvo en si-
trombogénicos como coils, n-butyl 2-cyanocri- tuaciones de urgencia, no parecería significar
lato, Onyx, trombina o el uso de ambos compo- un problema importante, existiendo en la lite-
nentes (fibrin-glue). Este tipo de sustancias ha ratura alguna publicación que sugiere que esta
demostrado su utilidad en las endofugas tipo II, demora no incrementa riesgo de ruptura con
pero cada vez más grupos las utilizan como re- respecto al AAA no tratado (20). En segundo
curso cuando existen dificultades para sellar una lugar; se encontrarían los inconvenientes téc-
endofuga tipo Ia. En nuestra práctica, cuando nicos, ya que llevar a cabo un procedimiento
existe alta probabilidad de una endofuga tipo II con endoprótesis fenestrada no es lo habitual
relevante, se lleva a cabo una doble punción fe- en la práctica diaria, y no todos los cirujanos
moral durante el procedimiento y se deja un cuentan actualmente con experiencia en este
catéter en el saco, que quedará por fuera de la tipo de intervenciones. Si a esto añadimos
endoprótesis una vez liberada ésta, para proce- otras dificultades, como la posible existencia
der a la posterior embolización del mismo. Otra de una endoprótesis con fijación suprarrenal
alternativa que permitiría acceder al saco aneu- o de un stent a ese nivel, todavía aumenta más
rismático, sería pasar entre la pared ilíaca y la la complejidad del procedimiento, o podrían
endoprótesis (“técnica roadside”). Ambas ma- hacerlo imposible. Sin embargo, algún centro
niobras pueden también ser considerarse como con reconocida experiencia en el uso de estos
un último recurso en determinados casos para dispositivos, ha conseguido excelentes resul-
tratar una endofuga tipo Ia. Aunque se consiga tados. Así, recientemente, Martin et al. publican
el sellado y la exclusión del aneurisma mediante 52 pacientes portadores de una endoprótesis,
esta técnica, suele aparecer un sentimiento am- que precisaron la colocación posterior de una
bivalente: Por un lado; se ha alcanzado el objetivo fenestrada (38 de ellos en relación a una en-
evitando otros procedimientos más complejos dofuga tipo Ia). Su éxito técnico fue del 85%,
y costosos; y por otro, se plantean dudas acerca con un 3,8% de mortalidad en los primeros
de la eficacia del sellado con el tiempo. En la li- 30 días y unos índices de reintervención del
teratura no abundan las series con suficiente 10% en el postoperatorio precoz y del 17%
número de pacientes y seguimientos largos. Las en el tardío (21).
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COMPLICACIONES TIPO LEAK I Y III DESPUÉS DEL EVAR n 111

En lo referente al uso de chimeneas, las di- cada punto la endoprótesis junto con la pró-
ficultades técnicas serían algo menores que las tesis convencional y la pared aórtica (23).
comentadas para las fenestradas. Existe un nú- En las épocas iniciales del EVAR, el concepto
mero considerable de series a lo largo de estos era que nunca debería salir de quirófano un pa-
años que respaldan el buen funcionamiento a ciente con una endofuga tipo Ia, pues se origina-
corto y medio plazo de esta técnica, aunque ría mayor presión dentro del saco aneurismático,
escasean los datos con respecto a los resulta- dando lugar a una situación todavía mucho más
dos a largo plazo. Son procedimientos más ba- peligrosa que cuando el aneurisma estaba sin
ratos y pueden ser realizados de urgencia; pero, tratar. Esto llevó a practicar la reconversión in-
en todo caso, siempre sería preferible llevarlos mediata a cirugía abierta en alguna ocasión. Hoy
a cabo de forma programada, disponiendo del en día, se considera que, salvo que estemos ante
material adecuado para solucionar estas situa- un caso urgente por aneurisma sintomático o
ciones con mayor probabilidad de éxito (22). roto, el paciente puede salir de quirófano con la
La última alternativa disponible para la co- endofuga tipo I; aunque no resulte la situación
rrección de la endofuga, sería la transformación ideal. Esta actitud; por un lado, proporciona un
en cirugía abierta, significando el fracaso en el margen para valorar otras alternativas; y por
tratamiento endovascular. Teniendo presente otro, es posible que al realizar un control, des-
que, con frecuencia, el EVAR se había indicado pués de 1 ó 2 semanas, la endofuga haya desa-
por riesgo quirúrgico elevado, se sometería parecido cuando el paciente ya no esté anticoa-
ahora al paciente a una cirugía difícil y no gulado. Si la endoprótesis está situada en la
exenta de complicaciones. Aunque, de forma posición deseada, la zona de sellado en el cuello
puntual en algún caso, se ha llevado a cabo un es mayor de 10 mm (cuando la angulación del
cerclaje del cuello aórtico; por lo general el cuello es < 45º), o mayor de 15 mm, (para an-
objetivo sería la escisión del aneurisma y la in- gulaciones > 60º), y la endoprótesis está sobre-
terposición de una prótesis convencional. Para dimensionada > 10%, podría adoptarse una ac-
su abordaje, generalmente se utiliza una vía titud conservadora inicial, según la experiencia
media, aunque también se puede emplear una comunicada por van Keulen et al. (24) en 15
incisión subcostal bilateral o una vía retrope- pacientes que cumplían estas premisas, desapa-
ritoneal izquierda, transformable en un abor- reciendo espontáneamente la endofuga en el
daje toracoabdominal si precisamos un control primer escáner en 8/15 pacientes y habiendo
aórtico más proximal. Lo ideal sería evitar pin- desaparecido en el segundo CT realizado, en
zamientos aórticos altos; aunque, cuando la todos los demás. Sin embargo; un paciente fa-
endoprótesis es de fijación suprarrenal y/o lleció por rotura del AAA en el segundo día
existe un stent en esa zona, generalmente se post tratamiento y 2 pacientes necesitaron rein-
precisarán clampajes a nivel suprarrenal o su- tervención al cabo de un año, uno por migración
pracelíaco, con el riesgo de isquemia renovis- de la endoprótesis y otro por dilatación del
ceral que esto conlleva. Para retirar el material cuello.
intraaórtico, puede resultar útil el empleo de
suero helado al conseguir que el nitinol tenga 2.1.3. Endofuga Ia tardía
menor fuerza radial y facilitar su extracción.
Esta maniobra resulta peligrosa si la endopró- Transcurrido un tiempo desde la coloca-
tesis tiene ganchos y se ejerce tracción sobre ción de la endoprótesis, puede aparecer una
la misma. Para evitarlo, una opción sería la sec- endofuga tipo Ia durante el seguimiento. Exis-
ción de la endoprótesis a nivel de la tela y ten varias razones para que esto ocurra; pero,
realizar la sutura anastomótica englobando en fundamentalmente suelen ser debidas a una
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112 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

dilatación del cuello por encima del tamaño siendo este inconveniente solventado con la
nominal de la endoprótesis; o bien, a una mi- posterior aparición de las endoprótesis bifurca-
gración distal de la misma, generalmente rela- das. Sin embargo, todavía hoy el sellado distal de
cionada con cuellos conflictivos. la endoprótesis, puede resultar difícil cuando la
Cuando exista un buen cuello aórtico (de arteria ilíaca primitiva es de diámetro demasiado
longitud adecuada, recto, sin angulaciones ni grande o corta. Para solucionar el problema bas-
conificaciones y con ausencia de calcio y taría con extender la endoprótesis hasta la ilíaca
trombo); la endoprótesis se fijará correcta- externa, pero esto podría implicar la necesidad
mente a la pared, oponiéndose a la fuerza de de sacrificar la arteria hipogástrica (en algunos
desplazamiento distal ejercida por el flujo san- casos de forma bilateral), lo cual entraña cierto
guíneo. Además; los ganchos y lengüetas, que riesgo de complicaciones: claudicación proximal,
suelen incorporar los dispositivos, así como disfunción sexual, isquemia cólica o necrosis glú-
una buena fijación ilíaca, participan activamente tea. Si bien; se tiene experiencia con la emboli-
en mantener el sistema estable (25). Sin em- zación hipogástrica sin incidencias, incluso en ca-
bargo, en aquellos casos en que estas circuns- sos de embolización bilateral; actualmente no
tancias no se dan, la endoprótesis puede migrar es considerada la primera opción terapéutica y
desplazándose distalmente y dando lugar a una parece recomendable, en caso de arterias hipo-
endofuga que presurice el saco. gástricas permeables sin estenosis ni aneurismas,
Cuando el origen de la endofuga está mo- conservar la permeabilidad de las arterias ilíacas
tivado por un aumento del diámetro en el cue- internas o mantener abierta, al menos una de
llo aórtico, o bien por una dilatación aneuris- ellas.
mática del mismo; la reparación llevará implícita Para conseguir dicho objetivo, se han lle-
la realización de chimeneas, prótesis fenestra- vado a cabo distintos procedimientos: revas-
das o cirugía abierta, como se ha comentado. cularización mediante by-pass retrógrado a la
Pero; si se trata de una migración, sin que arteria hipogástrica, embolizaciones en dos
exista un aumento del tamaño del cuello, la tiempos separados para permitir el estableci-
solución más sencilla consistiría en colocar un miento de circulación colateral, utilización de
extensor aórtico, consiguiendo habitualmente ramas acampanadas o extensores aórticos para
un nuevo sellado y desapareciendo la endofuga. sellado en la ilíaca primitiva (bell botton),“sand-
Esta última; podría no ser una solución defini- winch stenting” o los dispositivos específicos
tiva, ya que si la endoprótesis migró una vez, para la preservación de la arteria hipogástrica
existe la posibilidad de que pueda hacerlo nue- (branch ilíacos).
vamente y para evitar este riesgo, es factible Aunque, en la cirugía abierta se admite que
realizar una fijación adicional con las endogra- 20 mm sería el diámetro máximo que permi-
pas, que se colocarán tanto en la endoprótesis, tiría preservar las arterias ilíacas primitivas
como en el extensor aórtico. Si la migración (26); en los procesos endovasculares, se toleran
de la endoprótesis se acompaña de una angu- diámetros de hasta 25 mm para el sellado de
lación adversa del cuello, podría también valo- las ramas a nivel de la arteria ilíaca común, pu-
rarse su rectificación mediante un stent de diendo actualmente emplearse ramas acampa-
Palmaz. nadas de hasta 28 mm de diámetro; o bien,
extensores aórticos de hasta 36 mm, que per-
2.2. Endofuga tipo Ib mitirían conservar la arteria hipogástrica, se-
llando incluso en arterias ilíacas comunes aneu-
Las endofugas tipo Ib representaron un im- rismáticas con ausencia de trombo de hasta
portante problema en los albores del EVAR, 33 mm de diámetro para casos excepcionales.
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COMPLICACIONES TIPO LEAK I Y III DESPUÉS DEL EVAR n 113

En nuestra experiencia, entre los años 2005 y De otro modo; la revascularización retró-
2010 se colocaron 21 extensores aórticos, grada de la arteria hipogástrica desde la arteria
para conseguir un correcto sellado por encima femoral homolateral con frecuencia no resulta
de la bifurcación de las ilíacas primitivas, en sencilla, pues la presencia de un aneurisma
arterias que presentaban unos diámetros entre ilíaco puede dificultar su disección, la cual debe
18 y 25 mm, con un seguimiento medio de 47 ser lo suficientemente amplia para asegurar la
meses, sin que se apreciasen dilataciones ilíacas anastomosis y la ligadura proximal. Por tanto;
relevantes, ni endofugas tipo Ib en la serie pu- muchas veces, la única alternativa podría ser la
blicada (27); sin embargo, más tarde, en el se- oclusión y/o embolización hipogástrica, y ex-
guimiento posterior a esta publicación, uno de tender la rama de la endoprótesis a la arteria
esos pacientes desarrolló una endofuga tipo ilíaca externa. Cuando fuera preciso practicar
Ib, que se resolvió satisfactoriamente prolo- una oclusión hipogástrica bilateral, es reco-
gando el sellado a la arteria ilíaca externa. Hoy mendable llevar a cabo el procedimiento de
el empleo de extensores aórticos no debe ser forma escalonada en dos tiempos (2 ó 3 se-
la primera alternativa en pacientes jóvenes; manas entre una y otra). Dicha oclusión, puede
pero podría contemplarse como un recurso realizarse con “coils” o mediante un dispositivo
que permitiría preservar al menos una arteria oclusor (Amplatzer), procurando dejarlos lo
hipogástrica en pacientes con expectativa de más proximal posible en la arteria hipogástrica
vida limitada, que presentan una arteria ilíaca y así preservar la mayor cantidad de circulación
común entre 26 y 33 mm. colateral. Aunque las consecuencias de perder
Con respecto a los dispositivos de “branch una arteria hipogástrica no son demasiado pre-
ilíacos”; cabe decir, que son caros y precisan visibles, la literatura refiere sintomatología
de unas requerimientos anatómicos del eje hasta en un tercio de los casos, siendo la clau-
ilíaco, en cuanto a longitud, diámetro y angula- dicación glútea la más frecuente (80%), un 10%
ción arterial, que no siempre permiten su co- de impotencia o disfunción sexual y entre un
locación. Cada vez, más casas comerciales están 6-9% puede sufrir isquemia cólica (26). Como
lanzando al mercado este tipo de soluciones, es lógico, la pérdida de ambas hipogástricas
y cuando se utilizan en los pacientes que cum- aumenta el riesgo de padecer dichas compli-
plen con los requisitos exigidos, no son difíciles caciones.
de implantar, presentando resultados a largo Cuando la endofuga surge al cabo del
plazo prometedores (28). tiempo, por dilatación de la arteria ilíaca pri-
Otra alternativa relativamente sencilla que mitiva donde inicialmente se había conseguido
permitiría preservar la hipogástrica, sellando un sellado efectivo, la solución pasa por las
distalmente en la arteria ilíaca externa, sería la técnicas comentadas anteriormente, con las
técnica de sándwich. En este caso se debe mismas premisas que nos planteamos a la hora
prestar especial atención cuando exista una de planificar el tratamiento.
anatomía muy tortuosa; pues, si se han emple-
ado guías rígidas para la liberación de los dis- 2.3. Endofuga tipo Ic
positivos, puede producirse un acortamiento
en la zona de solapamiento o incluso su des- Son aquellas motivadas por el sellado ina-
conexión, cuando se retiren las mismas. Por decuado de un oclusor ilíaco, después de haber
tanto, resulta fundamental prever con suficiente colocado una endoprótesis aorto-monoilíaca
antelación los cambios que ocurrirán en la y un by-pass fémoro-femoral acompañante.
anatomía, a la vez que hacer un solapamiento Generalmente se producen por una elección
lo suficientemente largo. inadecuada del tamaño del oclusor con res-
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114 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

pecto al diámetro del vaso, una incorrecta co-

locación del mismo; o bien, debido a una dila-
tación con el paso del tiempo en la zona de
sellado del oclusor.
Al igual que el resto de endofugas tipo I,
serán capaces de presurizar el saco aneuris-
mático de forma importante, por lo que existe
consenso en cuanto a que resulta imprescin-
dible su resolución sin demasiada demora, una
vez detectadas. La colocación de un nuevo
oclusor generalmente no suele ser posible. Si
la arteria hipogástrica no está permeable, bas-
taría con la ligadura de la arteria femoral co-
mún por encima de la anastomosis distal del
by-pass fémoro-femoral. En aquellos casos en
que la arteria hipogástrica se encuentre per-
meable; una primera opción sería intentar ac-
ceder a la zona de la endofuga, pasando por
fuera del oclusor, para proceder a su emboli-
zación, mediante coils y/o trombina, en una
zona proximal al mismo. En caso de que esta
maniobra no fuese posible; se puede plantear
la colocación de un stent recubierto en dispo-
sición retrógrada, desde la ilíaca externa distal
hacia la hipogástrica, y embolización del seg-
mento residual de arteria ilíaca primitiva por Figura 2. Endofuga tipo III.
debajo del oclusor. Finalmente, si todo lo an-
terior fracasa, probablemente no queda más
alternativa que embolizar la arteria hipogástrica (Figura 2), llegando a representar en ese grupo
homolateral y ligar la arteria femoral común el 20% del total de las endofugas (29). Con los
proximal al by-pass fémoro-femoral. dispositivos actuales son más raras; sobre todo,
si se respetan las especificaciones de solapa-
miento adecuado y en los casos de excesiva
3. ENDOFUGAS TIPO III angulación de las arterias ilíacas, se tiene la
precaución de revisar cómo queda el sistema
Son complicaciones que suelen aparecer una vez retirada la guía rígida y el vaso adopte
tardíamente, bien en relación con un mal se- su disposición [Link] en aneurismas sin tanta
llado o desconexión entre los módulos del angulación, se debe tener presente que la con-
dispositivo; o bien, ocurren por la pérdida de figuración de la endoprótesis cambiará cuando
la integridad del material que recubre la en- retiremos las guías rígidas. Además, en los su-
doprótesis, debido a un defecto de fabricación, cesivos controles con angio-TC se puede ob-
a la fatiga de los materiales, o por cualquier servar como, a veces, la posición de la endo-
otra causa. prótesis experimenta modificaciones en el
Este tipo de endofuga no era infrecuente transcurso del tiempo con respecto a su con-
entre las endoprótesis de primera generación formación original; resultando, por tanto, evi-
13-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 18:09 Página 115

COMPLICACIONES TIPO LEAK I Y III DESPUÉS DEL EVAR n 115

dente que un solapamiento insuficiente de sus 5. Nakai M, Sato M, Sato H, et al. Midterm results of endovas-
cular abdominal aortic aneurysm repair: comparison of ins-
componentes podría ocasionar una endofuga truction-for-use (IFU) cases and non-IFU cases. Jpn J Radiol
en el futuro. 2013; 31:585–92.
Otras posibles causas de una endofuga tipo 6. Lee JT, Ullery BW, Zarins CK, et al. EVAR deployment in ana-
tomically challenging necks outside the IFU. Eur J Vasc Endo-
III, aunque más infrecuentes, serían los defectos vasc Surg 2013; 46:65–73.
de fabricación que, con el tiempo, pudiesen 7. Van Keulen JW,Van Prehn J, Prokop M. Dynamics of the aorta
dar lugar a una rotura del recubrimiento de la before and after endovascular aneurysm repair:A systematic
review. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 38:586-96.
endoprótesis (por la fractura de algún stent o 8. De Vries JP. The proximal neck: The remaining barrier to a
por cualquier otro motivo). Incluso podrían complete EVAR World. Semin Vasc Surg 2012; 25:182-6.
estar motivadas por un desgarro ocasionado 9. Bastos Goncalves F,Verhagen HJ, Chinsakchai K, et al:The in-
al dilatar o implantar posteriormente un stent fluence of neck thrombus on clinical outcome and aneurysm
morphology after endovascular aneurysm repair. J Vasc Surg
para corregir una estenosis ilíaca (30, 31). Mu- 2012; 56:36-44.
cho más raras son las ocasionadas por la rotura 10. Hobo R, Kievit J, Leurs LJ, et al: Influence of severe infrarenal
de la tela durante la colocación de la endo- aortic neck angulation on complications at the proximal
neck following endovascular AAA repair: a EUROSTAR
prótesis (32). study. J Endovasc Ther 2007; 14:1-11.
Al igual que ocurre con las endofugas tipo 11. Leurs LJ, Kievit J, Dagnelie PC, et al: Influence of infrarenal
I, su tratamiento tampoco admite demasiada neck length on outcome of endovascular abdominal aortic
aneurysm repair. J Endovasc Ther 2006; 13:640-8.
demora, al presurizar el saco aneurismático 12. Diehm N, Di Santo S, Schaffner T, et al: Severe structural da-
de forma importante. Por regla general, si mage of the seemingly non-diseased infrarenal aortic
afecta a una de las ramas su resolución habi- aneurysm neck. J Vasc Surg 2008; 48:425-34.
13. Kaladji A, Cardon A, Laviolle B, et al: Evolution of the upper
tualmente no resulta complicada, bastando con and lower landing site after endovascular aortic aneurysm
cubrir por dentro la zona con un nuevo com- repair. J Vasc Surg 2012; 55: 24-32.
ponente que asegure un correcto sellado. Sin 14. Antoniou GA, Georgiadis GS, Antoniou SA, et al. A meta-
analysis of outcomes of endovascular abdominal aortic
embargo; cuando se trate de una ruptura de la aneurysm repair in patients with hostile and friendly neck
tela en una zona del tronco, normalmente po- anatomy. J Vasc Surg 2013; 57: 527-38.
drá solventarse mediante la implantación de 15. Zachary MA, Lyden SP, Rajani RR, et al. Long –term outcomes
of Palmaz stent placement for intraoperative type Ia endo-
un extensor aórtico; pero a veces, se hace pre- leak during endovascular aneurysm repair. Ann Vasc Surg
ciso la colocación de una nueva endoprótesis 2011; 25:120-6.
bifurcada, un dispositivo mono-ilíaco o, incluso, 16. Byrne J, Metha M, Dominguez I, et al. Does Palmaz XL stent
deployment for type I endoleak during elective or emer-
la reconversión a cirugía abierta (30). gency endovascular aneurysm repair predict poor outcome?
A multivariate analysis of 1470 patients. Ann Vasc Surg 2013;
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13-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 18:09 Página 116

116 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

22. Lachat M, Bisdas T, Rancic Z, et al. Chimney endografting for flow in endovascular aneurysm repair with aneurysmal in-
pararenal aortic pathologies using transfemoral access and volvement of common iliac arteries. Ann Vasc Surg 2013;
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14-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 18:19 Página 117

Endofugas Tipo II después de EVAR

ÁLVARO TORRES, FRANCISCO GÓMEZ-PALONÉS, GEMMA EDO,VICENTE MOLINA
Y EDUARDO ORTIZ
Servicio de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular. Hospital Universitario Dr. [Link]. España.

CONCEPTO tervenciones, sobre todo debidas a la presencia

de endofugas.
El término endofuga fue propuesto por pri- Tras la exclusión del aneurisma aórtico ab-
mera vez por White (1) para definir la incom- dominal el flujo retrógrado persistente puede
pleta exclusión del saco aneurismático del flujo llegar al saco a través de arterias lumbares, a
sanguíneo tras su reparación endovascular. través de la arteria mesentérica inferior (AMI),
Dentro de los cuatro tipos de endofuga des- de las arterias polares renales, de la arteria sa-
critos, se habla de endofuga tipo II (EF-II) tras cra media, o con menos frecuencia, de cual-
la exclusión endovascular del aneurisma aór- quier otra rama colateral. Se ha señalado que
tico a la presencia de flujo sanguíneo persis- este tipo de endofugas está presente en el
tente en el saco aneurismático, por fuera de la 20% de los pacientes en la arteriografía final
endoprótesis, y que es debido al relleno re- del procedimiento (7, 8) y son la causa más
trógrado por ramas colaterales de la aorta. frecuente de reintervención tras la exclusión
Las endofugas tipo II pueden aparecer a nivel del aneurisma aórtico abdominal.
abdominal y a nivel torácico. Las endofugas tipo II pueden ser clasificadas
como primarias, cuando aparecen dentro de
los primeros 30 días tras la intervención, o se-
ENDOFUGAS TIPO II TRAS cundarias, si aparecen después (teniendo pre-
LA EXCLUSIÓN DEL ANEURISMA viamente al menos un estudio previo mediante
tomografía computarizada con ausencia de la
AÓRTICO ABDOMINAL
misma).
Como factores predictivos de la aparición
La exclusión endovascular se ha convertido de una EF-II tras la exclusión del AAA han sido
en la actualidad, en los casos en los que la ana- implicados una serie de factores, como la au-
tomía lo hace factible, en una opción conven- sencia de trombo mural (9, 10), un diámetro
cional de tratamiento del aneurisma de aorta grande del aneurisma (11, 12), la presencia de
abdominal (AAA). Esta opción de tratamiento AMI permeable (10, 13-16) y la presencia de
es preferible a la cirugía abierta por ser menos varias arterias lumbares (10, 16-19), sobre todo
invasiva, ya que se asocia a una reducción de si el número es >4 (12, 16, 20-26). Un estudio
la mortalidad intraoperatoria del 65-70% en ofreció unos resultados que sugerían que la
los 30 primeros días en comparación con la anticoagulación terapéutica mantenida podría
cirugía abierta (2, 3) y con unos resultados a suponer un mayor riesgo de endofugas (27),
corto plazo significativamente mejores que la incluidas las de tipo II, aunque otro no encon-
cirugía abierta (4-6). El principal inconveniente tró esta relación y sí una menor tendencia a la
de este procedimiento es la alta tasa de rein- trombosis de las mismas (28).
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118 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

Factores predictivos de EF-II calidad de la evidencia alto. Si se detecta en

tras la exclusión del AAA esta primera prueba una EF-II se recomienda
realizar TC a los 6 meses y cada año, aunque
– Ausencia de trombo mural. esta recomendación está basada en un nivel
– Diámetro grande del aneurisma. de evidencia inferior.
– Presencia de arteria mesentérica in- En los últimos años ha crecido la preocu-
ferior permeable. pación por la dosis acumulada de radiación de
– Presencia de varias arterias lumbares, estos pacientes, en muchos casos con segui-
sobre todo si el número es mayor a 4. mientos superiores a 5 años y sometidos a re-
petidas pruebas de imagen con TC. A raíz de
Tabla 1. Factores predictivos de endofuga tipo este problema han surgido los trabajos de se-
II (EF-II) tras la exclusión del AAA señalados guimiento mediante eco-Doppler (30). El eco-
por varios autores. Doppler, siendo una prueba no invasiva y que
no necesita emitir radiaciones ionizantes, per-
mite el diagnóstico en la mayoría de ocasiones
DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO y tiene un papel creciente. Tiene el inconve-
niente de que este examen es muy depen-
Aunque las endofugas tipo II pueden ser diente del explorador. En eco con contraste
detectadas en la arteriografía final del proce- es una alternativa que aumenta la sensibilidad
dimiento de exclusión del aneurisma aórtico, de la prueba y permite determinar la dirección
la prueba preferida para su diagnóstico es la de flujo. Su inconveniente es que disminuye la
tomografía computarizada con fase arterial re- especificidad (31). La arteriografía convencional
tardada (29) (Fig. 1). Aún siendo así, la fiabilidad es invasiva y no permite en muchas ocasiones
depende del operador y de la técnica, y si no visualizar todas las ramas implicadas (20, 32).
se realiza correctamente las EF-II pueden pasar Considerando que las intervenciones se-
desapercibidas. cundarias tardías para estas endofugas son rea-
No existen protocolos de seguimiento con- lizadas en caso de crecimiento del saco aneu-
sensuados. Se recomienda realizar una tomo- rismático, algunos autores piensan que si éste
grafía computarizada con contraste (AngioTC) no existe, la TC sin contraste sería suficiente,
dentro del primer mes tras la intervención, mientras que el eco-Doppler puede ser una
siendo ésta la única medida con un nivel de alternativa al mismo (33). Existe una tendencia
en algunos centros a realizar un seguimiento
mediante exploración ultrasonográfica y reali-
zar TC en los casos en los que existe creci-
miento del aneurisma o en los que sea previ-
sible una intervención (34).

EVOLUCIÓN NATURAL

La información de la que se dispone res-

pecto a la evolución natural de las EF-II es li-
mitada debido a la variabilidad que ha existido,
Fig. 1. Imagen por tomografía computarizada de
endofuga tipo II en un aneurisma de aorta abdo- y todavía existe, en relación con la indicación
minal. de tratamiento de las mismas por parte de los
14-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 18:19 Página 119

ENDOFUGAS TIPO II DESPUÉS DE EVAR n 119

propios cirujanos y la variabilidad en los se- éstas en más de la mitad creció el saco (10).
[Link]én se ve limitada por los cam- No obstante, ante la aparición de una EF-II si
bios y las mejoras incorporadas en los méto- no se asocia a un crecimiento del saco, se re-
dos de imagen, la esperanza de vida de los comienda seguimiento (29).
pacientes y por los distintos tipos de endo- Se han identificado como factores inde-
prótesis. pendientes asociados a un mayor riesgo de
Aunque existe consenso en la necesidad EF-II persistente la existencia de 4 ó más arte-
de tratamiento de las endofugas tipo I y tipo rias lumbares, al menos una de ellas con el
III, en el caso de las endofugas tipo II siguen diámetro inicial > 2 mm (antes de la exclusión
existiendo controversias e incógnitas sin re- endovascular) y la presencia de alguna arteria
solver. Algunos autores han optado por una hipogástrica permeable (23). Jones, en un es-
actitud más intervencionista (35, 36), mientras tudio sobre 164 EF-II, 33 de ellas persistentes,
otros han publicado estudios en los cuales una no identificó factores preoperatorios o ana-
actitud conservadora en la mayoría de pacien- tómicos y sí relacionó una tendencia a EF-II
tes con EF-II, interviniendo sólo en los casos persistentes con la toma de cumarínicos o clo-
en los que existe un crecimiento del saco, ha pidogrel (8). En otro estudio también se asoció
demostrado ser segura y tener buena relación la toma de warfarina con una tendencia a una
coste/eficacia (37). Lo que parece claro es que menor probabilidad de trombosis espontánea
las endofugas tipo II presentan la mayoría de de las EF-II a medio plazo (28). No se han es-
veces un comportamiento benigno y se asocian tablecido diferencias significativas a largo plazo
habitualmente a la estabilización del saco aneu- en relación al tipo de endoprótesis implantado
rismático y a la disminución del diámetro del (24) y la presencia de EF-II.
mismo (7, 26, 38, 39). Además, entre el 50 y el Además, también se ha relacionado el tipo
80% de las endofugas tipo II se resuelven es- de endofuga tipo II con un mayor riesgo de
pontáneamente durante los seis primeros me- crecimiento del saco. La presencia de un nidus
ses tras la exclusión endovascular (8, 17, 24, >15 mm o un diámetro transverso del mismo
37, 40-45). En cambio, en un porcentaje pe- grande en la TC se han asociado al mismo (12,
queño de pacientes con EF-II, sobre todo las 52), como también la AMI permeable, la pre-
que persisten más allá de doce meses, es más sencia de arterias lumbares y la ausencia de
improbable su resolución espontánea (10, 43). abundante trombo mural (10). También se han
Éstas pueden presentar durante el seguimiento relacionado las velocidades registradas en el
un crecimiento del saco aneurismático, lo que saco mediante eco-Doppler (velocidad sistólica
se puede asociar con un mayor riesgo de ro- máxima >100 cm/s) con la persistencia de la
tura del aneurisma aórtico, como en ocasiones EF-II y si son bajas (<80 cm/s) con una mayor
se ha descrito (8, 12, 46-50). En este punto tendencia a la trombosis (53). Además, se ha
hay que señalar que el incremento medio del sugerido que un patrón bifásico de onda es-
saco debido a estas endofugas es menor que pectral Doppler se podría relacionar con la
en el caso de endofugas tipo I y III. persistencia de las mismas (43, 54-56). En cam-
Esta variabilidad en la evolución de las bio, estos dos hechos anteriores no se han
EF-II quedó reflejada en el estudio de Dias et constatado en el trabajo de Beeman et al (57).
al (51), en el que el ratio entre la presión me- También un rápido “lavado” del contraste ul-
dida en el saco aneurismático frente a la sisté- trasónico del saco ( cuando es utilizado) se ha
mica variaba del 22% al 92% en los pacientes relacionado con el crecimiento del saco (58).
con EF-II. En la serie de Gallagher, el 8% pre- Por el contrario, algunos factores se han
sentaron EF-II persistente más de 1 año, y de asociado con una tendencia al cierre espontá-
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120 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

neo de las EF-II. Así se ha descrito en el caso tados a largo plazo. Algunos han propuesto la
de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica embolización preoperatoria (63) o intraope-
(EPOC) (7, 11, 13, 25). La razón no está clara, ratoria (59) de la AMI, o la embolización intra-
se piensa que está en relación con la mayor operatoria del saco con pegamento de fibrina
viscosidad sanguínea de estos pacientes. Tam- (61) y también se ha propuesto como alterna-
bién se ha relacionado con las neoplasias ma- tiva técnica para la prevención de las EF-II la
lignas7, hecho explicado por asociar muchas embolización del saco con esponja de colágeno
veces un estado protrombótico. intraoperatoria (64, 65). Todos estos estudios
Por otro lado, la embolización de arterias incluyen un número limitado de pacientes, no
lumbares o de la AMI previamente a la exclu- son aleatorizados, y presentan un seguimiento
sión del AAA no está indicada, al menos de limitado. En la actualidad, una actitud más in-
forma rutinaria, debido a la baja incidencia de tervencionista con respecto a estas EF-II no
las EF-II persistentes y el curso evolutivo be- ha demostrado aportar más beneficio que la
nigno de la mayoría de ellas. Respecto a este realización de un seguimiento adecuado (7, 10,
hecho, hay que destacar que aunque las EF-II 37, 66-68) y sería cuestionable (68, 69).
pueden asociarse a rotura, son pocos casos
los publicados donde ésta se haya producido.
Además, añade coste económico, la posibilidad TRATAMIENTO
de complicaciones, como la embolización de
otros vasos o la disección (7, 23, 59) y pueden En la actualidad el manejo de las EF-II de-
ser técnicas muy complejas. Además, puede pende más de experiencias individuales que
añadir mucho tiempo a la intervención, expo- de resultados basados en una evidencia cientí-
niendo a la mayoría de pacientes a un riesgo fica sólida. Dado el carácter benigno de la ma-
innecesario (60). Actualmente no existe evi- yoría de las endofugas tipo II, el tratamiento
dencia suficiente como para afirmar qué pa- se recomienda en el caso de que exista un
cientes se beneficiarían de una embolización crecimiento del saco aneurismático. La Socie-
preventiva para prevenir EF-II, y menos aún dad Europea de Cirugía Vascular (ESVS-Euro-
para prevenir posibles EF-II persistentes. pean Society for Vascular Surgery) recomienda
Aún siendo la conservadora la actitud más su tratamiento (29) cuando el crecimiento del
recomendada, se ha propuesto como estrategia diámetro máximo del aneurisma es ≥ 10 mm.
alternativa dejar un catéter diagnóstico dentro Además del crecimiento, también deben te-
del saco aneurismático tras la liberación de la nerse en cuenta otros factores y valorar la re-
endoprótesis. Si en la arteriografía final se diag- lación coste/beneficio para poder tomar la de-
nostica una EF-II, podría realizarse la emboli- cisión de intervenir. Estos factores son la edad
zación intraoperatoria con coils o polímeros. del paciente, el tamaño del aneurisma, los vasos
Si se aplicase solamente a los pacientes con implicados y la eficacia del tratamiento que se
los factores de riesgo de EF-II persistente, evi- realice. Por otro lado, en general se acepta que
taría ser realizado en la mayoría de forma in- la intervención es innecesaria si el tamaño del
necesaria. Aún así, esos factores de riesgo ne- aneurisma se mantiene estable o disminuye (7,
cesitan ser confirmados en estudios con más 37, 70).
pacientes y la relación coste-beneficio del tra- Para el tratamiento de las EF-II se han des-
tamiento preventivo aún ha de ser evaluada. crito varias técnicas. En general se recomienda
Otros autores proponen inyectar trombina en intentar su tratamiento mediante las técnicas
el saco al concluir la exclusión (61, 62) para menos invasivas, aunque la elección de la misma
evitar las EF-II, pero no se conocen sus resul- dependa de las preferencias y experiencia del
14-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 18:19 Página 121

ENDOFUGAS TIPO II DESPUÉS DE EVAR n 121

cirujano. Las técnicas menos invasivas tienen habitualmente con espirales metálicas (coils).
como objetivo la embolización de las ramas Adicionalmente se recomienda la embolización
implicadas, tanto aferentes como eferentes y del saco con espirales o materiales trombogé-
la del propio saco. En caso de que estas técni- nicos para prevenir la recurrencia, ya que al-
cas no sean posibles, no sean resolutivas, no gunos autores han señalado que la emboliza-
exista disponibilidad de ellas, o no se posean ción de un vaso puede no ser efectiva, dado
las habilidades requeridas para su ejecución, que si no se emboliza el nidus otros vasos
habrá que valorar la indicación de realizar las pueden implicarse (72). De hecho, la emboli-
técnicas más invasivas. Las tasas de éxito, no zación aislada de las ramas se ha relacionado
obstante, varían bastante en la literatura. Algu- con un alta tasa de recurrencia (20, 36, 73).
nos han obtenido mejores resultados tratando Puede realizarse a través de un acceso fe-
la AMI en los casos en los que está implicada, moral o humeral. Las vías utilizadas dependen
que en el caso de la embolización de las arte- de las ramas implicadas, en el caso de que
rias lumbares10. esté implicada la AMI, la conexión arteria me-
sentérica superior-arteria mesentérica infe-
• Embolización a través rior y en el caso de que esté implicada alguna
de la cateterización selectiva lumbar, la conexión hipogástrica-iliolumbar-
transarterial: lumbar (Figs. 2, 3 y 4). Una vez cateterizada,
con la ayuda de un microcatéter se avanza
Es la técnica más frecuentemente realizada hasta alcanzar el saco. Los casos donde exis-
(71). La técnica consiste en la cateterización ten lumbares o ramas iliolumbares de la hi-
supraselectiva de las ramas implicadas, tanto pogástrica implicadas pueden ser un auténtico
aferentes como eferentes y su embolización desafío técnico (74). Aún siendo esta técnica

Fig. 2. Imagen arteriográfica de endo- Fig. 3. Embolización con espi- Fig. 4. Imagen angiográfica final tras
fuga tipo II a través de una conexión rales metálicas de endofuga embolización de endofuga tipo II a
iliolumbar-lumbar. tipo II utilizando catéter con- través de rama iliolumbar.
tra-2 y microcatéter.
14-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 18:19 Página 122

122 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

la menos invasiva y la más frecuentemente tienen tendencia a recurrir, sobre todo si no

realizada, requiere habilidad y cierta expe- son embolizadas todas y/o el nidus de la misma.
riencia con las técnicas endovasculares. También se relaciona con un fracaso de la técnica
No existen estudios prospectivos aleatori- la liberación de los coils lejos de las conexiones
zados controlados que comparen diferentes ma- de las ramas implicadas con el saco aneurismá-
teriales para la embolización. En la actualidad se tico.
prefiere el uso de espirales metálicas sobre los Algunos autores han asociado la toma de
agentes líquidos ya que son menos propensas a medicación anticoagulante o antiagregantes
la difusión, lo que puede implicar serias compli- por parte del paciente con la presencia de
caciones (75). El inconveniente de usar coils es EF-II persistentes e incluso con la recanaliza-
que puede ser necesario un gran número de ción de ramas previamente embolizadas (8, 10,
ellos para embolizar nidus de gran tamaño y 73). Para resolver este problema se reco-
además causan artefactos en la TC, por lo que mienda realizar una embolización densa y com-
puede dificultar la detección de endofugas en pacta de los coils para lograr un mayor efecto
los estudios de seguimiento. La experiencia con obstructivo mecánico y confiar menos en el
agentes como pegamento u onyx es limitada, efecto trombogénico de los mismos (80). Aún
siendo más caros que la trombina. Algunos au- así, en algunos casos en que se asocie creci-
tores recomiendan el uso de pegamento como miento del saco, habría que valorar el benefi-
el material de primera elección (76), aunque cio/riesgo de retirar estos tratamientos.
tiene tendencia a la diseminación y su uso puede
estar contraindicado en el caso de aneurismas • Embolización mediante
pequeños, una AMI corta o abundante circulación la técnica roadside o PASE
colateral lumbar. El pegamento puede usarse (perigraft arterial sac embolization):
con mayor o menor consistencia, incluso como
espuma. El onyx además produce artefactos en El acceso al saco se realiza mediante el paso
la TC, lo que puede dificultar el seguimiento. La de la guía y el catéter por el espacio virtual exis-
trombina (Tissucol®) presenta como principales tente entre la endoprótesis y la pared arterial
ventajas que es muy barata y que está preparada (Torres Á, Schmidt A, Gómez FJ, Molina V, Ortiz
para su uso tras descongelarla. Entre sus mayores E. Tratamiento de endofuga tipo II mediante la
inconvenientes se han señalado que no puede técnica Roadside. Congreso Internacional Capí-
ser mezclada con medios de contraste y que tulo de Cirugía Endovascular. Granada, 2013). Se
presenta más frecuentemente complicaciones, puede realizar mediante un acceso femoral, avan-
ya que puede difundir por las ramas a zonas zando guía y catéter por fuera de la rama endo-
más alejadas, pudiendo producir isquemia de co- protésica y accediendo al plano por la zona de
lon o plexopatía isquémica lumbar (76-79). anclaje distal de la misma. Una vez en el saco se
Con la embolización de los vasos de entrada, puede colocar un introductor en el mismo me-
de salida y también del saco, se logran los mejo- diante el soporte de una guía rígida. Con el in-
res resultados en cuanto a éxito técnico. En troductor o el catéter en el nidus se realiza una
cambio, existe una alta incidencia de fracaso en angiografía para confirmar la posición y poder
el tratamiento, que se ha relacionado con una identificar las ramas implicadas. A continuación
inadecuada embolización y con el hecho de que se puede intentar cateterizar las ramas implica-
la arteriografía presenta falsos negativos, es decir, das y embolizar el saco. En una publicación re-
permite identificar menos ramas implicadas en ciente se trataron cinco pacientes durante el
la endofuga de las identificadas con la TC (10). seguimiento de EF-II, presentando buenos resul-
Así, las endofugas con múltiples ramas implicadas tados a medio plazo (81).
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ENDOFUGAS TIPO II DESPUÉS DE EVAR n 123

• Embolización transcatéter (32, 85, 86), o guiada por TC (87, 88). En el

transcava: caso de la técnica guiada por TC, la imagen es
creada para determinar previamente la trayec-
Propuesta inicialmente por Mansueto et al toria de la aguja de punción, pudiéndose utilizar
(82) y también realizada por otros grupos (72, una aguja 18 G de 20 cm. Esta trayectoria crea-
83). La vía de abordaje puede ser femoral o da hacia el nidus como diana es superpuesta
yugular (la preferida por el autor, por presentar en la imagen fluoroscópica, permitiendo el des-
una mejor orientación del introductor de plazamiento y la colocación de la aguja en
punta curva que se utiliza). Los autores utilizan tiempo real para una embolización precisa. La
trombina y si la endofuga es grande o se vi- salida de flujo pulsátil a través de la aguja indica
sualizan vasos eferentes, primero liberan coils. que se está dentro de la endofuga, pudiéndose
Aunque existe menos experiencia con ella que medir la presión y comparar con la sistémica.
con otras técnicas, ha mostrado resultados sa- A continuación se introduce un catéter o un
tisfactorios, con escasas complicaciones. Entre introductor de 4 ó 5 F mediante guía rígida.
sus ventajas se han destacado que permite Una vez alcanzado el nidus, la angiografía desde
confirmar el tipo de endofuga y la obliteración el saco permite visualizar los vasos implicados.
tras el procedimiento, y al realizarse en decú- La técnica permite llegar al nidus del saco y
bito supino, permite el acceso transarterial fe- realizar la embolización del mismo, aunque no
moral si es necesario. Además se ha señalado permite la embolización de las ramas implica-
que consume menos tiempo que la cateteri- das o resulta muy complicado (32, 88).
zación selectiva y se puede realizar cuando no La embolización del nidus, que puede rea-
existe conexión directa con las arterias lum- lizarse mediante coils, pegamento, onyx o trom-
bares. Entre sus inconvenientes, la potencial bina, impide la comunicación entre las ramas
posibilidad de embolización de la vena cava, implicadas. Se puede usar lipiodol (un agente
de hemorragia retroperitoneal, de punción de de contraste) en mezcla con el agente embo-
la endoprótesis, de lesionar estructuras vecinas lizante, para facilitar la visualización, aunque
de la aorta o de la cava, o de originar fístulas crea un artefacto disperso radio-opaco durante
aortocava. Aunque en las publicaciones al res- el seguimiento ( en la imagen con TC). La em-
pecto no se ha presentado ningún caso de es- bolización del nidus ha sido relacionada con
tas fístulas (84), esta posibilidad existe, aún uti- una mayor eficacia en la resolución de la EF-II
lizando el introductor recomendado de 5F, con que la embolización selectiva (20), aunque tam-
el que se espera que tras su retirada se cierre bién se ha asociado a unas altas tasas de recu-
el orificio creado en la cava de forma inmediata. rrencia (sobre todo si se usa solamente trom-
En los casos en los que el aneurisma está des- bina) y reintervención (89). Estos mismos
plazado hacia la izquierda, hay que tener espe- autores relacionaron la recidiva con la toma
cial cuidado en comprobar previamente que por parte del paciente de doble antiagregación.
la aorta sigue adherida a la vena cava, ya que Dado que el número de pacientes de este es-
en caso contrario el éxito técnico puede verse tudio era bajo, las conclusiones no pueden ser
comprometido. tomadas como definitivas, necesitándose nue-
vos estudio que corroboren esta observación.
• Embolización a través La tasa de complicaciones es baja, pero no
de punción directa translumbar: despreciable. Entre sus inconvenientes está que
con frecuencia precisa de sedación o incluso
Puede realizarse guiada por marcas radio- anestesia general y que requiere atravesar múl-
opacas, tanto óseas como de la endoprótesis tiples planos tisulares con el riesgo potencial
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124 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

de dañar las estructuras vecinas periaórticas. tisfactorias, logrando reducir el riesgo de cre-
Algunos autores realizan la punción desde un cimiento del aneurisma en la mayoría de pa-
abordaje ventral, en lugar de translumbar, si la cientes. Aún así, un número significativo de los
anatomía es apropiada (89). También se ha pu- mismos requerirán más reintervenciones a me-
blicado la punción transabdominal guiada por dio y largo plazo [20% según Gallagher (10) y
ultrasonidos (90). Sarac (76)] y muchos seguirán experimentando
Esta técnica puede ser utilizada inicial- crecimiento del saco [38% según Sarac (76)].
mente, aunque no todos los autores que la Así pues, existe una alta tasa de EF-II persis-
han realizado lo aconsejan, al menos de forma tentes o recurrentes tras el tratamiento [66%
aislada (89). También como técnica de rescate según Aziz (34)], aunque no existen publica-
tras la persistencia o la recurrencia de una ciones hasta el momento con seguimientos a
EF-II previamente tratada mediante emboliza- largo plazo. En consecuencia, parece evidente
ción selectiva. que los casos en que existe un crecimiento
del saco se asocian a múltiples intervenciones.
• Clipado o ligadura con clips La seguridad de éstas, especialmente en las
vía laparoscópica que existe implicación de las arterias lumbares,
o retroperitoneoscópica: ha sido cuestionada (77), además del aumento
A través de esta vía se puede acceder al en los costes asociados.
La alta tasa de recidivas sugiere que la per-
retroperitoneo e interrumpir la comunicación
sistencia de EF-II es un problema complejo
de las ramas implicadas con el saco mediante
el uso de clips de cierre vascular (91-93).Tiene (10, 36, 76), más de lo que se pensaba inicial-
el inconveniente de que requiere habilidad con mente, en el que en muchas ocasiones hay
la técnica laparoscópica, pudiendo convertirse, múltiples ramas implicadas, presentando una
sobre todo en el caso en que existan ramas evolución dinámica con posibles cambios en
posteriores de la aorta implicadas, en un de- los patrones de flujo, llegándose incluso a re-
safío técnico (94). También se puede realizar canalizar ramas embolizadas previamente. Así,
asistida por un robot (95). se denominan EF-II recurrentes aquellas que
aparecen en el mismo origen tras un trata-
• Laparotomía: miento inicial.
Algunos autores han llegado a comparar
A través de la misma se puede realizar el el comportamiento de las EF-II persistentes al
cierre de las ramas mediante ligadura o a través de las malformaciones arteriales, ya que la em-
de sutura de los ostium por dentro del saco bolización de una rama implicada muchas veces
aneurismá[Link]én permite realizar la con- lleva a la hipertrofia o el reclutamiento de
versión a cirugía abierta. otras (23, 25), y otros al menos han relacionado
la forma de tratamiento de ambas (96, 97).

RESULTADOS
ENDOFUGAS TIPO II TRAS
Todavía no está claro cuál es la mejor mo- LA EXCLUSIÓN DEL ANEURISMA
dalidad de tratamiento, ya que la mayoría de AÓRTICO TORÁCICO
las series publicadas ofrecen resultados a corto
plazo, con lo que existe una carencia de resul- La exclusión endovascular se ha convertido
tados a largo plazo. Con la embolización se en la alternativa de elección en el tratamiento
obtiene tasas de éxito técnico inicial muy sa- de los aneurismas torácicos, ya que permite
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ENDOFUGAS TIPO II DESPUÉS DE EVAR n 125

evitar la morbimortalidad asociada a la cirugía clavia izquierda (ASI) para obtener un buen
abierta, en gran parte asociada al abordaje me- sellado proximal, lo que sucede en un porcen-
diante toracotomía y el clampaje aórtico. Sin taje importante de los pacientes (106) (hasta
embargo, y al igual que sucede tras la exclusión en un 40%). Dicha arteria posee un gran cali-
de los aneurismas aórticos abdominales, este bre, por lo que algunos autores creen que este
tipo de tratamiento requiere un seguimiento hecho ha de tenerse en cuenta si no se realiza
post-quirúrgico mediante métodos de imagen revascularización de la misma, ya que puede
para detectar las posibles complicaciones. Éstas ser un factor de riesgo para la aparición de
incluyen la migración, la fractura de la endo- una EF-II, pudiendo requerir una reintervención
prótesis, la dilatación del cuello y las más fre- en el futuro. Aún así, la oclusión simultánea de
cuentes, las endofugas. Existe abundante bi- la ASI para prevenir EF-II no se realiza de forma
bliografía referente a la detección y el manejo rutinaria, ya que éstas sólo aparecen en el 15%
de endofugas tipo II tras la exclusión del AAA. de los casos en los que se cubre sin revascula-
En cambio, existen relativamente pocas publi- rización de la misma (98).
caciones referentes a las endofugas tras la ex-
clusión del aneurisma de aorta torácica (AAT).
En el caso de las endofugas tipo II tras la ex- DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO
clusión del AAT, el flujo retrógrado llega al saco
aneurismático a través de arterias intercostales, Tras la exclusión de un AAT se recomienda
bronquiales y la subclavia izquierda, que son las realizar un seguimiento de por vida. La tomo-
más frecuentemente implicadas. También, y con grafía computarizada (TC) suele ser el método
menor frecuencia han sido implicadas las arterias de imagen de elección (Fig. 5), ya que permite
viscerales y las frénicas (98, 99). La mayoría de valorar crecimiento o disminución del tamaño
estas EF-II son primarias, así se ha descrito hasta aneurismático, detectar migraciones o fracturas,
en el 93% de los casos (1). y también detectar y clasificar las endofugas. La
En comparación con la exclusión del AAA, adquisición de las imágenes en los nuevos apa-
en el caso de la aorta torácica las endofugas ratos de TC, con cortes a 1 mm y en múltiples
son menos frecuentes y con una menor pro- fases, permite diagnosticar con más fiabilidad las
porción de endofugas tipo II. La tasa publicada endofugas, cuyo número pudo haber sido infra-
de endofugas tras la exclusión del AAT varía
del 9% al 38%, con una media del 18%, siendo
la mayoría de ellas tipo I o III. En el registro
EUROSTAR sobre 581 pacientes con exclusión
endovascular de AAT, la tasa de endofugas tipo
II fue del 3,3%. En una serie de 249 pacientes
tratados con un dispositivo torácico, presen-
taron endofugas 38 pacientes, siendo de tipo
II el 21% de las mismas (100) (es decir, un 3%
del total de pacientes), mientras que el 74%
eran de tipo I. En un estudio sobre 344 pa-
cientes, se detectó EF-II en el 8,7% de los mis-
mos (98). Otros estudios han publicado por-
centajes entre el 5% y el 10% (101-105). Fig. 5. Imagen por tomografía computarizada que
Durante la exclusión del aneurisma torá- muestra endofuga tipo II en aneurisma de aorta
cico puede ser necesario cubrir la arteria sub- torácica.
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126 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

estimado con los aparatos de TC anteriores. indiquen la reintervención en las EF-II (67, 99).
Aún siendo la prueba idónea para el segui- La intervención se recomienda, como en el
miento en la actualidad, en algunos casos la vi- caso de la aorta abdominal, si existe un creci-
sualización de las mismas puede ser difícil (98). miento del saco aneurismático. No existen mu-
En general se recomienda realizar una TC chos casos publicados de tratamiento de EF-II,
dentro del primer mes, otro a los seis meses, siendo la mayoría de publicaciones referentes
y después cada año. La TC con contraste es a casos aislados. La mayor parte de estos son
segura, posee unas elevadas sensibilidad y es- pacientes en los que se ha cubierto la arteria
pecificidad, y está disponible en la mayoría de subclavia izquierda para asegurar el sellado
centros hospitalarios. Otras opciones, como proximal. En una revisión retrospectiva de 200
el eco-Doppler, tienen un papel muy limitado casos de exclusión de aneurisma de aorta to-
en el tórax. rácica, la incidencia de EF-II fue del 8% (16 ca-
sos), siendo tratados solamente 3 casos de-
pendientes de la arteria subclavia izquierda
EVOLUCIÓN NATURAL mediante embolización con pegamento.

En contraste con las EF-II de los AAA, en Métodos descritos de tratamiento:

este caso existen pocas publicaciones con da-
tos específicos sobre la relevancia clínica y las • Embolización mediante punción trans-
implicaciones de las EF-II tras la exclusión del torácica fluoroscópica guiada por TC:
AAT (107-109). Mientras en el caso de las en-
dofugas tipo I y III se recomienda tratamiento, A través del acceso percutáneo, con la aguja
las endofugas tipo II se consideraban habitual- se llega hasta el nidus, y con una guía rígida,
mente como benignas (110). Cierto es que la tras la confirmación arteriográfica de la situa-
mayoría de ellas se trombosan espontánea- ción se utiliza un introductor de 6F. Con un
mente (100, 105, 108), por lo que el manejo catéter y una guía de navegación se puede in-
habitual consiste en la observación, pero un tentar cateterizar y embolizar las ramas impli-
porcentaje de las mismas presentarán creci- cadas con coils. Para la embolización del nidus
miento del saco, siendo en general la tasa de se pueden utilizar coils y/o líquidos embolizan-
reintervención publicada por endofugas tipo II tes como el n-butil cianoacrilato (112), que
menor del 5% (100, 108, 109, 111), aunque un puede ser mezclado con Ethiodol (113, 114).
estudio reciente muestra una tasa de reinter- La punción puede suponer tener que atravesar
vención más importante (30%) (98). Así, en la con la aguja de punción el pulmón (112), con
mayoría de casos se puede y debe hacer un las posibles complicaciones derivadas de ello.
seguimiento mediante TC, ya que como en el Se han publicado algunos casos, uno de ellos
caso de la AAA, también se han descrito rotu- mediante técnica coaxial (115).
ras de AAT en relación con una EF-II tras la
exclusión del mismo (98). • Embolización transarterial:

Es más difícil de realizar que en el caso de

TRATAMIENTO las endofugas tipo II de la aorta abdominal, ya
que la circulación colateral no está tan desa-
En el caso de la aorta torácica, al igual que rrollada. En el caso de endofugas tipo II en re-
en la aorta abdominal, tampoco existen unos lación con la arteria subclavia izquierda, quizás
intervalos consensuados en la actualidad que la mejor opción a día de hoy sea el abordaje
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ENDOFUGAS TIPO II DESPUÉS DE EVAR n 127

transhumeral ipsilateral con oclusión de la Aunque técnicamente complejas, la capaci-

misma mediante un tapón (plug) (98, 116).Tam- dad para realizar técnicas de embolización
bién se pueden usar coils o pegamento (117). puede y debe ser adquirida y desarrollada por
En el caso de que estén implicados el tronco los cirujanos vasculares para poder llegar a
celíaco o las arterias intercostales, éstos se ser especialistas endovasculares completos.
pueden embolización mediante coils o agentes
líquidos (114, 118). Se ha realizado la emboli-
zaciones de arterias intercostales desde un BIBLIOGRAFÍA
abordaje humeral tras la cateterización de la
arteria torácica interna (mamaria interna) 1. White GH,Yu W, May J. Endoleak- a proposed new termino-
logy to describe incomplete aneurysm exclusión by endolu-
(119). La embolización de las intercostales tiene minal graft. J Endovasc Surg 1996;3:124-5.
el riesgo de producir infarto en la médula es- 2. Greenhalgh RM, Brown LC, Kwong GP, Powell JT,Thompson
pinal con el subsiguiente déficit neurológico SG. Comparison of endovascular aneurysm repair with open
repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR
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trolled trial. Lancet 2004; 364:843-8.
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rioperative outcomes after open and endovascular repair of
A través de una toracotomía izquierda, sus- intact abdominal aortic aneurysms in the United States du-
tituyendo la endoprótesis (119). ring 2001. J Vasc Surg 2004;39:491-6.
4. Lovegrove RE, Javid M, Magee TR, Galland RB.A meta-analysis
of 21,178 patients undergoing open or endovascular repair
of abdominal aortic aneurysm. Br J Surg 2008;95:677-84.
CONCLUSIÓN 5. Prinssen M,Verhoeven EL, Buth J, Cuypers PW, van Sambeek
MR, Balm R, et al.A randomized trial comparing conventional
and endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. N
Respecto de las endofugas tipo II tras la Eng J Med 2004;351(16):1607-18.
exclusión del AAA podríamos concluir que a 6. Giles KA, Schermerhorn ML, O’Malley AJ, Cotterill P, Jhaveri
A; Pomposelli FB, et al. Risk prediction for perioperative
pesar de su alta incidencia, y siendo la causa mortality of endovascular vs open repair of abdominal aortic
más frecuente de reintervención, la mayoría aneurysms using the Medicare population. J Vasc Surg
son benignas y se asocian a una ausencia del 2009;50(2):256-62.
crecimiento del aneurisma. Un porcentaje de 7. Silverberg D, Baril DT, Ellozy SH, Carroccio A, Greyrose SE,
Lookstein RA et al. An 8-year experience with type II endo-
las mismas se asociarán al crecimiento del saco, leaks: natural history suggests selective intervention is a safe
lo que determinará la indicación de trata- approach. J Vasc Surg 2006;44:453-9.
miento. Existen varias técnicas, siendo preferi- 8. Jones JE, Atkins MD, Brewster DC, Chung TK, Kwolek CJ, La
Muraglia GM et al. Persistent type 2 endoleak after endovas-
ble realizar como primera opción las menos cular repair of abdominal aortic aneurysm is associated with
invasivas. Un número significativo de pacientes adverse late outcomes. J Vasc Surg 2007;46:1-8.
requerirán reintervenciones dada la alta tasa 9. Sampaio Sm, Panneton JM, Mozes GI,Andrews JC, Bower TC,
Kalra M et al. Aneurysm sac thrombus load predicts type II
de EF-II persistentes y recurrentes. endoleaks after endovascular aneurysm [Link] Vasc Surg
Respecto de las torácicas, siendo menos fre- 2005;19:302-9.
cuentes, todavía existen pocos datos sobre su 10. Gallagher KA, Ravin RA, Meltzer AJ, Khan MA, Coleman DM,
Graham AR et al. Midterm outcomes after treatment of type
relevancia clínica. Dado que la mayoría se trom- II endoleaks associated with aneurysm sac expansion. J En-
bosan espontáneamente, se recomienda la ob- dovasc Ther 2012;19:182-192.
servación y en el caso de presentar crecimiento 11. El Batti S, cochennec F, Roudot-Thoraval F, Becquemin [Link]
II endoleaks after endovascular repair of abdominal aortic
la intervención. Pocos casos hay todavía publi- aneurysm are not always a benign condition. J Vasc Surg
cados de tratamiento de estas endofugas, pero 2013;57:1291-8.
lo que parece claro es que son más difíciles de 12. Timaran CH, Ohki T, Rhee SJ, Veith FJ, Gargiulo NJ 3rd, To-
riumi H et al. Predicting aneurysm enlargement in patients
tratar que las del abdomen, salvo en el caso de with perisitent type II endoleaks. J Vasc Surg 2004;39:1157-
la arteria subclavia izquierda. 62.
14-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 18:19 Página 128

128 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

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15-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 18:25 Página 133

Complicaciones del tratamiento EVAR

del AAA roto
TERESA SOLANICH
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital de Sabadell. Corporació Sanitària Universitària Parc
Taulí. Sabadell. España.

La mortalidad de los aneurismas de aorta serie de 473 pacientes en que el 96% pueden
abdominal rotos(AAAr) es superior al 50% en ser tratados mediante EVAR con una mortali-
la mayoría de series publicadas. Para intentar dad a 30 días del 24%.(6). Para eso usa distintas
disminuir esta mortalidad ha aumentado el uso técnicas como chimeneas o periscopio, así
de técnicas endovasculares en esta patología. mismo en aneurismas yuxtarenales se pueden
En Estados Unidos durante los últimos 10 tratar incluso si precisan de uso de balón de
años se ha incrementado el tratamiento en- oclusión en aorta. También indican la emboli-
dovascular en AAAR (REVAR) y ha disminuido zación de la arteria ilíaca interna en casos de
la cirugía abierta. (1). No obstante en base a aneurismas aortoilíacos para prevenir la pre-
los resultados publicados todavía existe con- sencia de endofugas. La mortalidad cuando han
troversia en cuanto al beneficio del REVAR.(2) usado técnicas adyuvantes no se ha visto in-
En un metaanálisis publicado en 2014(2) crementada al comparar con el EVAR estan-
de un total de 140.707 pacientes con AAAr, dar.
13.231 fueron tratados mediante REVAR con Debemos tener presente que el trata-
una mortalidad a menos de 30 días del 20- miento endovascular en AAAr puede presentar
53,3%; 127.476 fueron tratados mediante ci- determinadas complicaciones. Diferenciamos
rugía abierta con una mortalidad a menos de dos tipos de complicaciones: las inmediatas
30 días del 25-52,9%, OR 0,62 (IC 95% 0,57- que se presentan durante el tratamiento RE-
0,67, p=0,001). VAR y las tardías que incluyen básicamente la
En otro metaanálisis del 2013 se incluyeron presencia de fugas y trombosis de rama, que
41 estudios y concluyeron que el tratamiento RE- no vamos a comentar pues no difieren de los
VAR tenía menor mortalidad y menos complica- EVAR electivos que se comentan en otro ca-
ciones respiratorias, renales y cardiológicas (3). pítulo de este libro.
Aunque muchos estudios observacionales Nos vamos a centrar en la complicaciones
publicados han sugerido el beneficio del REVAR inmediatas que incluyen la conversión a cirugía
los estudios randomizados más recientes lo abierta, la inestabilización del paciente durante
cuestionan (4-5). En el Amsterdam Acude el procedimiento y las indicaciones del uso de
Aneurysm trial la mortalidad a 30 días fue en balón para clampaje; la presencia de fugas; la
el REVAR 21%, y en cirugía abierta del 25%; en conversión de endoprótesis aorto-biilíacas a
otro estudio randomizado el IMPROVE trial uniilíacas y también a una complicación cada
fue del 35% versus 37%. Eso puede ser debido vez más frecuente como es el síndrome com-
a la limitación que muchos casos no son elegi- partimental abdominal.
bles según los criterios de los estudios. No Complicaciones durante el procedimiento
obstante, Larzon T publica en Abril 2014 una REVAR:
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134 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

1. Conversión a cirugía abierta. se empujan en sentido proximal para revertir

2. Presencia de fugas. el periscopio a una posición de chimenea, luego
3. Endoprótesis bifurcada versus aortomo- se libera la endoprótesis. (Lift technique). En
noilíaco más cruzado. la serie de Larzon 3 pacientes precisaron de
4. Uso de balón para clampaje aórtico. una chimenea en una renal, dos pacientes en
5. Síndrome compartimental abdominal. una renal y en la mesentérica superior y un
paciente en ambas renales.
En los casos que detectemos presencia de
1. CONVERSIÓN A CIRUGÍA fuga tipo I proximal en cuellos favorables de-
ABIERTA bemos tratarla mediante una extensión proxi-
mal en el mismo acto.
Aún cuando la anatomía parece ser favo- Larzon et al han utilizado onyx en algún
rable para el REVAR, en AAAr nos encontra- caso en que preveían una fuga tipo I proximal
mos con algún caso que va a precisar de con- mediante colocación de dos catéteres en el
versión a cirugía abierta (2) que puede variar cuello proximal antes de la liberación de la
del 0,6% al 15%. endoprótesis (6).

Hinchliffe RJ (2006) 13,3% 2.2. Fugas tipo II por arteria hipogástrica

Park BD (2013) 0,64%
Pepperlenbosch N (2006) 6,1% Si preveemos embolizar la arteria hipogás-
Reimennk (2013) 8,8% trica en un AAAr en que vamos a poner una
Visser JJ (2009) 15,5% endoprótesis bifurcada, el acceso sería ipsila-
teral mediante dos punciones distintas a nivel
de la femoral, si bien en los AAAr a veces no
vamos a disponer de tiempo, en este caso se
2. PRESENCIA DE FUGAS puede realizar doble acceso por la misma pun-
ción, pasamos dos guías por el introductor,
2.1. Fugas tipo I: luego se cambia el introductor a una guía y
con la otra guía pasamos un catéter para rea-
Según Larzon el tratamiento EVAR en lizar la embolización de la hipogástrica, esta
AAAr es factible con cuellos cortos, para evitar puede ser mediante coils dentro de la hipo-
la presencia de fugas tipo I proximal sugiere el gástrica o mediante onyx u otras sustancias
uso de técnicas de chimenea o periscopio a sin ser necesario entrar dentro de la hipogás-
nivel de arterias renales. Debemos tener pre- trica sellando por fuera el saco aneurismático
sente que en los pacientes con AAAr el dispo- de la arteria ilíaca común y la entrada a la hi-
ner de un acceso braquial para la chimenea pogástrica (6).
puede no ser factible en caso de precisar balón
aórtico para control de la tensión arterial. La- 2.3. Fuga tipo II, IV
chat (7) ha descrito una alternativa frente a la
urgencia vital que supone en los AAAr. Sugiere El EVAR en AAAr conlleva mayor riesgo
el acceso a ambas renales a través de la arteria de fugas tipo II o IV en el saco roto sobretodo
femoral contralateral a la del acceso de la en- en los pacientes que asocian coagulopatía. La
doprótesis, canulación de las renales y libera- persistencia de sangrado por presencia de fugas
ción de los stents en forma de periscopio. Con conlleva a mayor riesgo de síndrome compar-
la guía stiff en la arteria renal, los introductores timental abdominal.
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COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO EVAR DEL AAA ROTO n 135

Koike et al (8) describen un procedimiento

4. USO DE BALÓN AÓRTICO
para el sellado directo del sangrado en el saco
aneurismático durante el EVAR urgente. Realizan El uso del balón aórtico está indicado solo
una angiografía en el saco después de la libera- en aquellos pacientes que se inestabilizan de
ción de la endoprótesis para comprobar la pre- repente y presentan un aumento del hema-
sencia o ausencia de sangrado activo. En caso toma intraabdominal. Esto va a suponer un
de evidenciar sangrado activo proceden a la em- 20% de los casos de AAAr tratados mediante
bolización del saco roto mediante N-butyl cya- EVAR. El uso del balón de oclusión a nivel de
noacriylate (NBCA). Describen este procedi- la aorta se asocia a más complicaciones en pa-
miento en 3 pacientes, en 2 se evidenció cientes mayores con múltiples comorbilidades.
sangrado activo en el saco y se embolizó me- Pueden presentarse trombosis aórtica, disec-
diante NBCA directo en el saco. El procedi- ciones o embolizaciones distales.
miento consiste en la colocación de una guía En la serie de Larzon (6), el uso del balón
stiff a nivel del saco por fuera de la endoprótesis incremento la mortalidad de forma significativa
antes de la cateterización y liberación de la rama (p=0,004). El uso de balón también se asoció a
contralateral, Una vez liberada la rama contrala- mayor incidencia de síndrome compartimental
teral, se pasa un catéter Cobra por la guía stiff abdominal. (SCA) (6,9). En la serie de Larzon
que va al saco y se realiza la angiografía. En los 2 17 pacientes de 64 presentaron SCA, preci-
casos que se confirmó la extravasación realizaron sando de descompresión abdominal mediante
la embolización con 50% NBCA y Lipiodol Ul- laparotomía abierta, 10 de estos pacientes ha-
tra-Fluid a través de un microcatéter y una guía bían precisado el uso de balón aórtico.
de 0,016 inch. Una vez finalizada la embolización En todos los pacientes debemos tener el
se retira de inmediato el catéter y se procede a material preparado por si se inestabiliza y re-
la dilatación mediante balón de las zonas de se- quiere de colocación de un balón de oclusión
llado de la endoprótesis. aórtico. Ante el paciente que se inestabiliza se
coloca via femoral contralateral a la que usa-
remos para liberar la endoprótesis, un intro-
3. ENDOPRÓTESIS BIFURCADAS ductor de 12-16F a nivel de aorta descendente,
se infla el balón a nivel de T12, una vez inflado
VERSUS AORTOMONIILÍACAS el balón debe mantenerse hasta la liberación
MÁS BY-PASS CRUZADO de la endoprótesis y exclusión del AAAr o el
paciente se inestabilizará de nuevo.
El uso de un tipo u otro de dispositivo La técnica recomendada es: bajo anestesia
viene dado sobretodo por la disponibilidad in- local a nivel de ambas ingles, en el lado con-
mediata de material en los centros. Los centros tralateral se sube una guía hidrofílica hasta
que disponen de endoprótesis bifurcadas sue- aorta descendente, se hace el intercambio a
len utilizar estas y solo en caso de dificultades una guía rígida, por ejemplo Lunderquist, y se
en la cateterización o inestabilidad del paciente sube un introductor largo de mínimo 12-16F
convierten a aorto-monoilíaca con la coloca- por si precisamos del uso de balón aórtico. El
ción de un oclusor contralateral y la realización introductor debe ser lo suficiente largo para
de un by-pass femoro-femoral. llegar a nivel de ramas viscerales para no con-
Se ha descrito que en aquellos pacientes llevar dificultades al liberar la endoprótesis. El
que precisaron de conversión a aortomono- introductor nos será útil para poder retirar el
ilíacos presentaron mayor incidencia de sín- balón una vez liberada la endoprótesis así
drome compartimental abdominal (9). como nos da soporte para que el balón no se
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136 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

movilice con la presión de la [Link]én a Tol Hörer et al(11) en el 2013 describen

través del introductor largo podemos realizar una seria de 13 pacientes con AAAr tratados
la arteriografía para control de las arterias re- con EVAR que desarrollaron SCA. Bajo control
nales previa liberación de la endoprótesis. con TAC colocaron un drenaje en el hematoma
Una vez hemos clampado con el balón pro- retroperitoneal e inyectaron una solución de
cedemos a la liberación de la endoprótesis por tPA para facilitar la evacuación del hematoma
la otra via femoral por debajo del balón. Se re- y disminuir la presión intraabdominal. En los
comienda colocar la extensión ipsilateral antes 13 casos la PIA disminuyó una media de 23,5
de la canulación de la rama contralateral. Una mmHg a 16 mmHg, una media de 1520 ml
vez completado el lado ispilateral, el mismo in- (170-2900 ml) de sangre fueron evacuados. Un
troductor de la endoprótesis nos sirve para paciente no respondió a este tratamiento y
subir un balón de oclusión por este lado que la precisó de laparotomía abierta. La mortalidad
inflaremos dentro de la endoprótesis por debajo a 30 días fue del 38%.
de las arterias renales. De este modo podemos La técnica que realizaron fue bajo control
deshinchar el balón suprarenal disminuyendo de con TAC; se marca el lugar de punción, se in-
esta manera el tiempo de clampaje suprarenal. filtra con anestesia local y con un bisturí ha-
Procedemos a la canulación de la rama contra- cen una pequeña incisión, puncionan con una
lateral y colocación de la rama. Una vez excluido aguja de 14G, pasan una guía para ir dilatando
del todo el AAAt procedemos a deshinchar el hasta poder poner un cateter de 20F (Thal-
balón, para evitar una hipotensión y shock del Quick catheter) hasta el medio del hema-
paciente se hace deshinchado parcialmente de toma. Se fija el cateter en la piel y se conecta
manera que el balón ocupe una rama y luego a una bolsa de diuresis para recolectar el he-
cuando el paciente mantiene tensiones se pro- matoma. Una vez ya no drena hematoma se
cede al deshinchado total del balón (10). instala una solución de 20 mg de tPA disuelta
Si cuando retiramos el primer balón y po- con 200 ml de solución salina. Se clampa el
nemos el segundo balón por dentro de la en- catéter durante 20 minutos y luego se des-
doprótesis el paciente se inestabiliza debemos clampa consiguiendo el drenaje del resto del
sospechar la presencia de una fuga tipo I pro- hematoma. Cuando ya no drena se retira el
ximal, para evidenciarlo haremos una arterio- catéter. Se toman medidas de la PIA y si no
grafía con el introductor contralateral. ha sido eficaz y persiste SCA realizan la la-
parotomía abierta de descompresión. Este
procedimiento puede durante más de 24 ho-
5. SÍNDROME COMPARTIMENTAL ras con lo que en pacientes muy inestables
ABDOMINAL de entrada aconsejan realizar la laparotomía
de descompresión, dejando para aquellos ca-
Más de un 20% de los pacientes con AAAR sos que presentan un aumento progresivo
tratados mediante EVAR presentan síndrome de PIA que no se controla y aún no hay fra-
compartimental abdominal. En estos pacientes caso multiorgánico la técnica descrita de dre-
esta indicada la medida de presiones intraab- naje del hematoma.
dominales (PIA) en el postoperatorio; ante PIA Los factores asociados a SCA descritos
superior a 12 mmHg se debe intentar mediante por Mehta (9) es una serie de 30 pacientes
tratamiento médico que no vaya aumentando con 6 casos que presentaron SCA fueron: uso
la PIA y llegue a causar SCA. Ante la presencia de balón de oclusión aórtica, coagulopatía, tras-
de SCA debemos realizar una laparotomía fusión masiva y conversión de endoprótesis
abierta para descomprimir el abdomen. bifurcada a aortomonoilíaca.
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COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO EVAR DEL AAA ROTO n 137

6. Larzon T, Skoog D. One hundred percent of ruptured aortic

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15-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 18:25 Página 138
16-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 18:51 Página 139

Fístulas aortoentéricas e infección

de endoprótesis tras reparación endovascular
de aneurisma de aorta abdominal
RAFAEL FERNÁNDEZ SAMOS, ELENA MENÉNDEZ, GLORIA NOVO, JOSÉ MANUEL ORTEGA,
Y ANDRÉS ZORITA
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Complejo Asistencial Universitario de León. España.

nica más común es la hemorragia digestiva.

FÍSTULA AORTO ENTÉRICA
Pero la FAE es una entidad cuyo diagnóstico
POST EVAR precisa de un alto grado de sospecha según la
clínica y datos indirectos de las técnicas de
La Fístula Aorto Entérica (FAE) secundaria imagen, incluso en ausencia de signos o sínto-
es una grave e infrecuente complicación tras
mas de infección crónica. De hecho, cuando
la cirugía reconstructiva o derivativa aorto-
hay hemorragia digestiva tras cirugía recons-
ilíaca. El riesgo teórico de FAE tras el trata-
tructiva aórtica, debería considerarse que es
miento endovascular del aneurisma de aorta
causada por una FAE hasta que se demuestre
abdominal (EVAR) debería ser mínimo, ya que
lo contrario.
el injerto está oculto en el saco aneurismático,
Afortunadamente es una complicación muy
no tiene contacto con el intestino, no hay líneas
poco frecuente, pero temible. A pesar de un
de sutura y no hay maniobras quirúrgicas que
rápido diagnóstico y un tratamiento quirúrgico
puedan desencadenar erosión intestinal. Sin
embargo, ya en 1998 (1) se comunicó el primer adecuado, conlleva elevada mortalidad.
caso de fístula aortoduodenal después de Apenas se han publicado en la literatura
EVAR. médica una treintena de casos de FAEs post
Las FAEs secundarias a cirugía aórtica con- EVAR (TABLA I), teniendo en cuenta que hoy
vencional se producen habitualmente por de- en día el tratamiento endovascular del AAA
cúbito de un asa intestinal sobre la prótesis, a es un procedimiento ampliamente difundido y
nivel de su cuerpo o de sus ramas (fístula en- contrastado y de práctica habitual en todo el
teroparaprotésica), o sobre la línea de sutura mundo. Aunque sea una complicación extra-
aórtica, provocando la erosión simultánea de ordinariamente rara, el EVAR no evita la posi-
la prótesis y del intestino y la comunicación bilidad de aparición de FAE.
entre ambas estructuras. En este último caso Entre las causas citadas por las que puede
la comunicación directa entre la luz aórtica o acontecer una FAE postEVAR se encuentran
de la prótesis arterial con la luz intestinal cons- las derivadas del crecimiento, rotura (3), infec-
tituye la verdadera FAE (2). ción o inflamación del aneurisma, y las deriva-
La cirugía aórtica convencional más fre- das de la propia endoprótesis, directamente o
cuentemente asociada a la FAE es la reparación por causas mecánicas (4) (fugas, migraciones,
del AAA, siendo menos frecuente en la cirugía fracturas, angulaciones y erosiones directas a
derivativa aortobifemoral. Su presentación clí- partir del endoinjerto).
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140 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

La erosión mecánica provocada por la en- a los que luego se les detecta AAA previamente
doprótesis puede ser la causa de una FAE si asintomáticos, orienta a que sean portadores
se lesionan simultáneamente la pared aórtica de AAA micóticos subclínicos. Así debutaron
e intestinal suprayacente a partir de las es- muchos casos revisados en la redacción de
tructuras metálicas de los endoinjertos, sobre este capítulo. Si a estos se les implanta una en-
todo cuando la prótesis se sobredimensiona doprótesis, puede secundariamente infectarse.
en exceso en la zona del cuello del aneurisma. Las maniobras endovasculares durante la
Es la causa más frecuentemente publicada. implantación de la endoprótesis, que pueden
Las endofugas proximales con o sin migra- lesionar la pared aórtica o perforarla, aunque
ción protésica, el crecimiento del cuello, la en- no se manifiesten clínicamente o pasen desa-
dotensión y la expansión del AAA postEVAR percibidas, podrían ser causa de una FAE se-
también son posibles causas de FAE. La presu- cundaria a corto o medio [Link]én están
rización continuada del saco aneurismático de- descritos casos de FAE tras procedimientos
bido a una endofuga puede predisponer a este endovasculares complementarios, como la em-
evento, especialmente en AAA grandes (5). bolización con “coils” para tratamiento de fugas
La etiología de un caso publicado (6) en tipo II (7, 8).
un paciente con enfermedad de Chron se re- En la mayoría de los casos publicados, no
lacionó con erosión del propio AAA tratado se apreciaron complicaciones o alteraciones
mediante endoprótesis a partir del intestino de la estructura metálica o material protésico
inflamado, es decir, de “fuera a adentro”. Otra de los endoinjertos (9) una vez explantados,
posibilidad teórica contempla la erosión de la estando implicadas en las publicaciones y revi-
pared intestinal a partir de tejido inflamatorio siones al respecto todas las marcas, modelos
adventicial de la pared del AAA (“de dentro a y configuraciones disponibles, en el pasado o
afuera”). Algunos casos de FAEs postEVAR de- en el presente más reciente.
butan como rotura aneurismática, y es en la Es frecuente que en las técnicas de imagen,
intervención cuando se descubre la presencia tampoco se aprecien fugas de contraste evi-
de la comunicación enteroaneurismática. dentes o llamativas que puedan orientar como
Podríamos debatir si la FAE es consecuen- causas mecánicas de FAE. El tratamiento me-
cia o por el contrario la causa de estas com- diante EVAR en pacientes con abdomen hostil
plicaciones, porque debemos tener en cuenta parece añadir un factor de riesgo de aparición
que la FAE primaria en presencia de AAA es de FAE en los pocos casos publicados. Las en-
una entidad muy infrecuente. doprótesis pueden infectarse también por vía
También debe tenerse en cuenta la posibi- hematógena, como en uno de los casos: pa-
lidad de que algunos casos que desarrollen ciente con insuficiencia renal terminal en he-
FAE fueran AAA previamente infectados o con- modiálisis (10).
taminados (micóticos) pero asintomáticos o El tiempo de aparición de los síntomas de
subclínicos; o se sugiere también la infección FAE tras el EVAR no difiere mucho de los ci-
o contaminación de la endoprótesis en el mo- tados después de cirugía abierta, y puede variar
mento de su implantación como causa de FAE. de días, a semanas, meses o años.
Alguno de los casos publicados eran AAA in- El curso clínico de los pacientes que desa-
flamatorios tratados con EVAR. rrollan FAE postEVAR parece más benévolo y
Desde luego, una historia larvada y hete- menos dramático que en los casos postcirugía
rogénea de síndrome general, con astenia, fe- directa aórtica, dentro de la gravedad de la
brícula, anemia, marcadores inflamatorios ele- entidad: el sangrado es menos intenso y los
vados, episodios de bacteriemia, en pacientes síntomas pueden ser menos evidentes. La pre-
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FÍSTULAS AORTOENTÉRICAS E INFECCIÓN DE ENDOPRÓTESIS TRAS REPARACIÓN ENDOVASCULAR… n 141

sencia de la endoprótesis protege, de alguna como se hace con las FAEs que ocurren tras
manera, las hemorragias cataclísmicas, pero a cirugía aórtica convencional. El intestino suele
la vez provoca una clínica más sutil y enmascara suturarse directamente con interposición de
los síntomas tradicionales. epiplon. Algún caso publicado se intentó tratar
Esa clínica insidiosa (11) puede incluir epi- de inicio solamente con antibioterapia, con
sodios autolimitados de sangrado digestivo, muy mala evolución a corto plazo, como era
acompañados de fiebre, o anemia crónica, con de esperar.
o sin dolor abdominal. Por eso es importante La técnica de explantación varía según los
la sospecha de que toda esta sintomatología diferentes diseños de las endoprótesis, pero si
pueda estar relacionada con una FAE. Para ex- la FAE surge tras implantación de un dispositivo
cluir otras causas de sangrado intestinal, si el con fijación activa supra o transrrenal, será ne-
estado del paciente lo permite, es mandatoria cesario un control supracelíaco o su extirpación
la realización de endoscopias tanto altas como parcial. En el resto, la apertura del aneurisma
bajas, aunque es frecuente que en estos estu- una vez pinzada la aorta, permite extraer el en-
dios no se observen signos directos de FAE. doinjerto sin más complicaciones. Se han des-
Los segmentos intestinales más frecuente- crito diferentes maniobras técnicas para facilitar
mente implicados son la tercera y cuarta por- la extracción de la endoprótesis, (Figura 1).
ciones del duodeno suprayacentes al AAA (12), Otra cuestión más compleja es como re-
si bien hay un caso publicado de comunicación construir la continuidad arterial (19-21). Parece
con el yeyuno (13). más razonable la derivación extraanatómica
Tres casos de los publicados debutaron previa a la intervención abdominal si la urgencia
con clínica de embolismos sépticos (14-16): del caso lo permite. Si no hay evidencia clara
un paciente requirió amputación de la extre- de gran comunicación aortoentérica o la in-
midad por infección masiva días previos a la fección se evalúa como de bajo grado, podría
detección definitiva de la FAE post EVAR, otro intentarse reconstrucción “in situ” con nueva
paciente presentó abscesos purulentos en una prótesis (PTFE, dacron-plata o bañada en anti-
extremidad como signo inicial de FAE y el úl- bióticos) o aloinjerto criopreservado. En de-
timo presentó embolismos sépticos periféricos
en los dedos de un pie.
La prueba de imagen determinante es el
AngioTC (17-18), que aporta información
acerca de la presencia de endofugas, roturas,
tejido inflamatorio periaórtico, contacto íntimo
entre la pared del AAA con el intestino, abs-
cesos o gas, aunque no se aprecie paso de
contraste hacia el tubo digestivo. Pero en mu-
chas ocasiones, en el TC tampoco se observan
signos directos de FAE, y ésta solo se descubre
en la intervención urgente a la que se ven so-
metidos estos pacientes.
El tratamiento obligado es la explantación
de la endoprótesis mediante abordaje directo
del AAA y la reparación de la comunicación
intestinal, salvo deterioro grave del paciente Figura 1. Diferentes técnicas para explantación de
que oriente hacia la abstención terapéutica, endoprótesis.
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142 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

terminadas ocasiones, si hay desequilibrio he- fallos mecánicos de la endoprótesis y que hay
modinámico agudo, podría ser incluso conve- que sospechar presentaciones inhabituales de
niente implantar una nueva endoprótesis para FAEs, porque los seguimientos clínicos y ra-
permitir estabilizar a los pacientes hasta de- diológicos no permiten detectar ni prevenir a
morar una cirugía reglada. tiempo esta fatal complicación.
El tratamiento quirúrgico debe asociarse con Un caso publicado de nuestra casuística
antibióticos, pero no hay guías establecidas res- (29), correspondía a un varón de 73 años, con
pecto al producto a prescribir o la duración antecedentes de HTA, dislipemia, tabaquismo,
exacta del tratamiento, que en todo caso debería enfermedad coronaria multivaso no revascu-
ajustarse lo más posible al cultivo y antibiograma. larizable, ictus isquémico y fibrilación auricular.
Debido al incremento espectacular del tra- Ingresó en nuestro centro por diarrea, anemia
tamiento endovascular del AAA, hay que hacer y pérdida de peso de unas semanas de evolu-
hincapié en la necesidad de vigilar la aparición ción que se acompañaba de febrícula, como
de complicaciones en el seguimiento de los signo-sintomatología típica de síndrome cons-
pacientes. Aunque el EVAR es un tratamiento titucional. A la exploración se palpaba tumo-
menos invasivo y muy efectivo a medio plazo, ración pulsátil abdominal, y los pulsos estaban
los seguimientos a largo plazo pueden detectar ausentes en extremidad inferior derecha. El
complicaciones (22-26). Algunas pueden ser angioTC abdominopélvico detectó la presencia
resueltas de forma endovascular pero otras, de aneurisma de aorta infrarrenal (AAA) de
como las FAEs, precisan intervención quirúrgica 70 mm. de diámetro, con cuello parcialmente
que conlleva elevada morbimortalidad, porque calcificado, trombo intramural, luz excéntrica
además los pacientes suelen ser de alto riesgo y obstrucción de arteria ilíaca común derecha
quirúrgico, motivo por el que previamente ya (Figura 2-a). El duodeno mantenía un contacto
fueron candidatos a EVAR. estrecho con la pared anterior del aneurisma
Es muy difícil concretar las causas finales o (Figura 2-b), pero ni en la endoscopia digestiva
secuencias etiopatogénicas implicadas en las alta y baja a las que fue sometido el paciente,
FAEs postEVAR, ya que se han invocado mu- ni en los estudios de imagen realizados, ni por
chas, según los casos publicados. En ocasiones datos clínicos o analíticos, con hemocultivos
será un AAA inflamatorio (27) o infectado tra- negativos, podía sospecharse comunicación di-
tado con EVAR el implicado en la aparición de recta entre aorta y tubo digestivo.
la FAE: si no hay certeza de la etiología con- Una vez estabilizado el proceso digestivo
creta del AAA, podría ser prudente tratarlo que se etiquetó como de etiología vírica y es-
mediante cirugía convencional antes que orien- tando descartada la presencia de enfermedad
tarlo hacia EVAR.
Otras veces la evolución del AAA post
EVAR hacia el crecimiento, la presurización o
la rotura provocará la aparición de FAE, que
suele ser solamente el hallazgo casual que se
evidencia en el acto quirúrgico urgente.
Finalmente, la erosión mecánica directa de
la pared aórtica y del intestino suprayacente a
partir del material metálico del endoinjerto
parece ser una causa razonable de FAE.
Pero es muy importante destacar dos co-
sas: que la FAE puede aparecer en ausencia de Figura 2.
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FÍSTULAS AORTOENTÉRICAS E INFECCIÓN DE ENDOPRÓTESIS TRAS REPARACIÓN ENDOVASCULAR… n 143

tumoral, se valoró al paciente para tratamiento

de su AAA. Debido a sus procesos de base fue
considerado de alto riesgo quirúrgico (ASA)
(3, 4), por lo que se decidió tratamiento endo-
vascular.
Bajo anestesia general se implantó una en-
doprótesis aortomonoilíaca izquierda Talent®,
(Medtronic, Inc, Minneapolis, Minn, USA) sin
extensiones. Debido a la obstrucción crónica
de arteria ilíaca común derecho no precisó
oclusor contralateral. Se finalizó la intervención
con injerto cruzado femorofemoral de dacron.
No hubo complicaciones en el postoperatorio
inmediato, siendo alta hospitalaria al 5.º día.
A los tres meses del tratamiento EVAR, el
paciente reingresó por síndrome coronario
agudo e insuficiencia cardiaca. Se practicó An-
gioTC de control comprobando AAA total-
mente excluido con injerto cruzado normo-
funcionante. No había clínica ni datos de
imagen que hicieran sospechar en una comu-
nicación aortoentérica. Fue dado de alta hos-
pitalaria precisando, sin embargo, nuevo ingreso Figura 3.
a las dos semanas por mal estado general, ab-
dominalgia, vómitos, diarrea, anemia, hipoten- ciente experimentó deterioro del estado ge-
sión y angor precordial. Sin fiebre. Tras su es- neral, con anemia progresiva y heces melénicas
tabilización clínica fue dado de alta con el recurrentes. Dos días más tarde, un nuevo An-
diagnóstico de hepatitis isquémica por bajo gioTC demostró reconstitución del contenido
gasto, cardiopatía isquémica, insuficiencia car- aneurismático, con trombo excéntrico y gas
díaca congestiva y anemia de trastornos cró- junto a la endoprótesis (Figura 3-b). Se indicó
nicos. Ecografía y AngioTC sin alteraciones. intervención quirúrgica urgente, en la que se
Endoprótesis sin fugas ni migración, AAA ex- practicó derivación axilar izquierda al injerto
cluido. Asintomático vascular. femorofemoral. En la laparotomía no se apreció
Dos meses más tarde, es decir, seis meses sangre libre, ni material purulento, ni contenido
postEVAR, el paciente precisó reingreso por intestinal, pero el duodeno estaba íntimamente
cuadro digestivo iterativo sin fiebre, pero que adherido al AAA. Tras el control del cuello
evolucionó en dos semanas con presencia de aórtico infrarrenal, se procedió al pinzamiento
heces melénicas y fiebre. Hemocultivos nega- aórtico practicando una mínima apertura del
tivos. En un nuevo AngioTC de control había aneurisma que permitió la explantación de la
desaparecido, sorprendentemente, el trombo endoprótesis (Figura 4-a y b). Una vez abierto
aneurismático y había presencia de gas entre completamente el saco aneurismático se vi-
la pared aórtica -que se encontraba replegada- sualizó la comunicación con la cuarta porción
y la endoprótesis: el contenido aneurismático duodenal. Posteriormente se procedió a la su-
se había evacuado por vía digestiva (Figura 3- tura del muñón aórtico, con resección parcial
a). Era evidente el diagnóstico de FAE. El pa- del saco aneurismático (Figura 5-a), ligadura
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144 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

Figura 5.

ciones, consiguiendo una exclusión satisfactoria

y completa del aneurisma. Lo verdaderamente
sorprendente es que, una vez desarrollada la
FAE, el contenido aneurismático se evacuara
completamente por vía digestiva, como de-
muestra la Figura 3-a.
Figura 4.
Analizado “a posteriori”, es probable que
en nuestro caso, en el momento del diagnós-
de la arteria ilíaca común izquierda, cierre con tico del AAA antes del EVAR, ya hubiera una
plicatura de la pared de la aorta aneurismática FAE primaria con sintomatología inespecífica,
y sutura directa del orificio duodenal, con in- y pruebas de imagen y endoscópicas reitera-
terposición de epiplón mayor. La endoprótesis damente negativas. También es posible que en
explantada no presentaba ningún defecto es- el momento del tratamiento nuestro paciente
tructural (Figura 5-b). El paciente permaneció fuera portador de un AAA primariamente in-
en Unidad de Reanimación durante seis días, fectado, por la sintomatología tan inespecífica
recibiendo tratamiento antibiótico con amika- que presentaba. Aunque las pruebas de imagen
cina, metronidazol y piperacilina-tazobactam. no lo demostrasen a ciencia cierta, a excepción
Tras un postoperatorio favorable pasó a planta de una estrecha pero no llamativa adherencia
iniciando tránsito intestinal, pero falleció súbi- del duodeno a la pared anterior del AAA.
tamente al décimo día. El cultivo del trombo En otro paciente de nuestra casuística per-
extraído del AAA fue positivo a Enterococcus sonal, la FAE apareció muchos años después
faecium, Staphylococcus epidermidis y Candida de EVAR: se trataba de un paciente a quién se
albicans. implantó endoprótesis aortounilíaca izquierda
Es decir, no se apreciaba fallo mecánico de Talent®, (Medtronic, Inc, Minneapolis, Minn,
la endoprótesis, ni distorsión ni migración, y la USA), ligadura de aneurisma ilíaco contralateral
primera intervención trascurrió sin complica- e injerto femorofemoral a la edad de 80 años,
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FÍSTULAS AORTOENTÉRICAS E INFECCIÓN DE ENDOPRÓTESIS TRAS REPARACIÓN ENDOVASCULAR… n 145

burbujas de gas por detrás del proceso unci-

nado del pancreas, en relación con ulcera duo-
denal penetrada (Figura 6-b). Dada la situación
clínica. Riesgo y edad avanzada del paciente, se
adopta tratamiento compasivo.
Para finalizar, la FAE postEVAR es una com-
plicación muy rara: la mayoría de los artículos
revisados recogen casos aislados, a excepción
de un autor que aporta cinco casos, otro que
aporta tres, y otros dos autores que aportan
dos casos cada uno. (Tabla I). En España se han
reportado cinco casos (12, 28, 29).
Los cirujanos vasculares, entrenados hoy en
día para la práctica de procedimientos endovas-
culares, no deben abandonar la destreza en la
cirugía adbominal, el abordaje directo de la aorta
(30) y el manejo de derivaciones extraanatómi-
cas, para poder desenvolverse en el peligroso
territorio de las FAEs postEVAR, en donde la
mortalidad operatoria supera el 50%.

INFECCIÓN DE ENDOPRÓTESIS
TRAS REPARACIÓN ENDOVASCULAR
DE ANEURISMA DE AORTA
Figura 6.
ABDOMINAL (EVAR)

en 2005. En 2011, seis años después, y con 86 La infección pura, habitualmente tardía, de
años de edad, el paciente ingresa por clínica Endoprótesis tras EVAR es una complicación
de 24 horas de evolución consistente en de- muy rara pero a la vez extremadamente grave
posiciones negras manchadas con sangre roja y devastadora. La incidencia es muy baja, pero
y debilidad generalizada sin cortejo vegetativo, puede variar del 0,05% al 4%. Similar a la re-
sin nauseas ni vómitos ni fiebre. En las últimas portada para cirugía abierta del AAA (31, 32).
semanas había presentado astenia, anorexia y Sin embargo, puede que la arquitectura y
perdida de peso. La gastroscopia al ingreso de- construcción de las endoprótesis las pueda
tecta úlcera profunda en segunda porción duo- hacer más vulnerables a la infección que las
denal, con fibrina sin restos hemáticos que pa- prótesis convencionales de Dacrón.
rece infiltrada. Por eso, los casos publicados son aislados y
En el AngioTC aparece fuga de contraste las series muy cortas como para sacar conclu-
contenida dependiente de la cara anterior iz- siones. Las series publicadas son de instituciones
quierda de la aorta entre el tronco celiaco y individuales con gran número de casos de AAA
arteria mesentérica superior (Figura 6-a), que tratados mediante EVAR, a los que luego hubo
contacta con la pared de la segunda porción de atender por infección endoprotésica. Numan
duodenal, masa retroperitoneal periaórtica en 2011 recopiló 117 casos publicados, inclu-
compatible con hematoma conteniendo dos yendo casos de TEVAR y EVAR (34).
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146 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

Sin embargo, estas cifras evidentemente a este nivel, pero todo hace pensar que por la
van a cambiar al haberse extendido el trata- localización torácica, la posibilidad de infección
miento del AAA mediante EVAR universal- por vecindad con el tubo digestivo puede ser
mente (35, 36). mucho menor. Sin embardo una infección de
El germen habitualmente aislado en las series endoprótesis torácica conlleva muchísima ma-
más largas es el Estafilococo, y la forma de colo- yor mortalidad.
nización de las endoprótesis sucede por siembra Curiosamente, la forma más común de pre-
directa tras bacteriemia. De hecho, en la mayoría sentación clínica de una infección endoproté-
de casos publicados, se identifica una infección sica es como fístula aortoentérica (FAE), por
en el organismo del paciente como responsable eso, ambos temas van juntos en este capítulo,
de la siembra y posterior colonización bacteriana siendo imposible a priori saber cual es primero,
de la endoprótesis (37). si la infección o la FAE, o al revés. Además, la
Las prótesis implicadas en las infecciones adopción de un tratamiento quirúrgico o con-
pertenecen a todas las marcas existentes en servador en ambas entidades, suponiendo que
el mercado, sin preferencia por ninguna de sean distintas, va a ser habitualmente el mismo.
ellas.Y el tiempo de presentación tras el EVAR Es casi imposible distinguir infecciones puras
varia de meses hasta muchos años después de de endoprótesis tras EVAR y FAE tras EVAR.
la intervención, pero lo habitual es que suceda Las otras dos formas de presentación clínica
en el primer año postEVAR. Podemos distinguir habitual son como rotura aórtica y sepsis (39).
infecciones precoces, que aparecen en los pri- Para diagnosticar una infección endopro-
meros 4 meses tras EVAR y las que suceden a tésica se requiere pensar en ella, es decir, la
partir del año de implantación (38). sospecha de que pueda existir en todos aque-
La infección primaria de la endoprótesis llos pacientes que han sido sometidos a EVAR,
puede ocurrir en el momento de implantación que hayan sufrido una sepsis o bacteriemia de
como consecuencia de la contaminación. Estas otro origen (colangitis, sepsis urinaria, neumo-
infecciones ocurren en el postoperatorio pre- nía, endocarditis) o infecciones inguinales de
coz, y a menudo implican la flora de la piel. incisiones quirúrgicas, o de injertos femorofe-
Una endoprótesis puede que nunca esté libre morales en caso de EVAR aortomonoilíaco.
o exenta de infección a pesar de que haya trans- También se aumenta el riesgo de infección de
currido mucho tiempo tras su implantación, in- endoprótesis cuando se precisan reinterven-
cluso haciendo pensar que todos los pacientes ciones endovasculares tras EVAR o sesiones
portadores de endoprótesis deberían recibir pro- de hemodiálisis.
filaxis antibiótica siempre que fueran a ser so- Es el caso de un paciente de 82 años, in-
metidos a procedimientos invasivos o quirúrgicos, tervenido por nosotros en el año 2000, al que
como los portadores de válvulas cardiacas. se implantó una endoprótesis bifurcada Ta-
Los factores de riesgo, la comorbilidad y la lent®, (Medtronic, Inc, Minneapolis, Minn, USA).
patología asociada de los pacientes es exacta- En el año 2005, con 87 años y 5 años después
mente la misma que los portadores de AAA del EVAR, inicia sesiones de hemodiálisis por
cuya indicación sería EVAR, como es lógico: catéter por enfermedad renal crónica terminal.
sexo masculino, edad avanzada, cardiopatía, A los tres meses del inicio de la hemodiálisis,
HTA, diabetes, tabaquismo, dislipemia, insufi- el paciente ingresa con un proceso constitu-
ciencia renal, EPOC, etc. cional, acompañado de fiebre, malestar general
La infección de endoprótesis torácicas ha y leucocitosis. El AngioTC revela la presencia
sido publicada en mucha menor medida, tam- de una gran masa periaórtica izquierda, infil-
bién son menores las endoprótesis implantadas trando todo el retroperitoneo, con la endo-
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FÍSTULAS AORTOENTÉRICAS E INFECCIÓN DE ENDOPRÓTESIS TRAS REPARACIÓN ENDOVASCULAR… n 147

Figura 7.

prótesis bifurcada normoposicionada en el

saco aneurismático, sin fugas, pero con pre-
sencia de burbujas de gas en el trombo aneu-
rismático (Figura 7). Figura 8.
Se practicó cultivo de la colección mediante
PAFF, resultando positivo a Estafilococo aureus. Si la presentación clínica no exige un tra-
Los hemocultivos resultaron positivos a esta- tamiento quirúrgico urgente, el resto de prue-
filococo hominis-hominis. Debido al mal estado bas complementarias incluye la toma de he-
del paciente, edad y riesgo quirúrgico, se deci- mocultivos seriados, la punción de colecciones
dió tratamiento compasivo con antibioterapia, para cultivo y la endoscopia digestiva alta y
falleciendo a los tres meses. baja. También puede solicitarse la escintigrafía
Si no hay FAE o rotura aórtica, la clínica de con leucocitos marcados o con galio (Figura
la infección endoprotésica no es tan evidente, 8), como en el caso descrito anteriormente,
es más insidiosa, larvada, con episodios febriles que demostró hipercaptación del radiotraza-
autolimitados, síndrome constitucional, pérdida dor en el trayecto aórtico.
de peso, abdominalgia, discitis, apariencia de Podríamos resumir o definir el contexto
enfermedad grave, incluso con hemocultivos de una Infección Endoprotésica en aquellos
negativos, etc. pacientes con hallazgos radiográficos mediante
La prueba de imagen por excelencia es la angioTC de fluido periprotésico, gas o abscesos
angioTC, donde se pueden observar coleccio- periaórticos, sospecha o clínica franca, hemo-
nes y presencia de gas en el saco aneurismático cultivos o cultivos de colecciones positivos y
rodeando la endoprótesis. La presencia de gas hallazgos quirúrgicos de infección, pus o infla-
tras EVAR en el postoperatorio inmediato mación.
suele ser de origen quirúrgico sin acompaña- También debería sospecharse Infección En-
miento de infección. El síndrome postimplan- doprotésica en todos los casos complicados
tación, constituido por leucocitosis, fiebre y tras EVAR, como crecimiento de AAA sin evi-
aire periprotésico ocurre con frecuencia y no dencia de endoleaks, migraciones de endopró-
está asociado a infección precoz (40). tesis, dislocación o rotura mecánica y trom-
En las pruebas de imagen pueden obser- bosis de ramas endoprotésicas.
varse colecciones francas o borramiento y ero- El gold standard del tratamiento de una in-
sión de estructuras adyacentes al AAA, o signos fección de endoprótesis es la explantación
de rotura inminente o franca del AAA quirúrgica por vía media directa, ligadura del
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148 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

Es decir, el tratamiento quirúrgico sigue las

mismas lecciones aprendidas del tratamiento
de la infección protésica tras cirugía aórtica
convencional.
Para ligar la aorta se requiere un muñón
suficientemente largo si se quieren preservar
las arterias renales. Y la explantación con
clampaje aórtico puede ser dificultosa si la
endoprótesis cuenta con fijación suprarrenal.
Para facilitar dicha maniobra se han descrito
diversas opciones técnicas, acompañadas ha-
bitualmente por clampaje supracelíaco (41,
42, 43). (Figura 1).
A veces se requiere cirugía extensa por
abordaje combinado retroperitoneal o tora-
coabdominal. Este tipo de cirugía es de altísimo
riesgo y alta morbimortalidad, teniendo en
cuenta que previamente la indicación de EVAR
Figura 9. ya se hizo en pacientes con elevado riesgo
quirúrgico.
muñón aórtico y de las arterias ilíacas y cubri- La reparación “in situ” tiene altas probabi-
miento del retroperitoeno con epiplón, previa lidades de reinfección, por lo que se reserva
derivación extraanatómica axilobifemoral o para pacientes con cultivos repetidos de co-
bien reparación “in situ”. (Figura 9). lecciones o hemocultivos seriados negativos,
Se puede adoptar tanto la vía transabdo- La sustitución de la aorta puede hacerse con
minal como retroperitoneal para el explante prótesis bañadas en antibiótico (rifampicina),
de la endoprótesis. Contrariamente al proce- prótesis impregnadas en plata, homoinjertos
dimiento transabdominal, los beneficios de la (arterias femorales, sustitutos venosos) o aloin-
vía retroperitoneal incluyen evitar la contami- jertos criopreservados.
nación de la cavidad abdominal, relativa facilidad A pesar de que la intervención quirúrgica
de control de aorta suprarrenal y recuperación sea exitosa, la mortalidad directa intraopera-
postoperatoria más rápida. Pero las dificultades toria así como la morbilidad postoperatoria
asociadas con esta vía son importantes: los acompañada de mortalidad es elevadísima en
procesos infecciosos retroperitoneales pueden la mayoría de las series consultadas, en la que
ocasionar la desaparición de planos de disec- están implicadas como causa de fallecimiento
ción, particularmente en el marco de un abs- la isquemia intestinal, el fracaso renal y la is-
ceso del psoas, que puede aumentar el riesgo quemia de extremidades inferiores.
de lesión vascular, ureteral y renal. La recons- El tratamiento conservador o no quirúrgico
trucción “in situ” puede ser difícil de lograr de la infección endoprotésica está reservado
con la vía retroperitoneal y también puede para los pacientes considerados de alto riesgo
comprometerse el adecuado desbridamiento para cirugía, que presumiblemente no la vayan
del tejido necrótico y el uso de epiplón para a soportar, o para pacientes con presentaciones
cobertura. más indolentes e infecciones de bajo grado,
Se debe cultivar, tanto la endoprótesis ex- como una bacteriemia asociada a una infección
plantada como todos los tejidos adyacentes. concomitante sin evidencia de contaminación
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FÍSTULAS AORTOENTÉRICAS E INFECCIÓN DE ENDOPRÓTESIS TRAS REPARACIÓN ENDOVASCULAR… n 149

grave del injerto. La mejoría de los síntomas, 8. Bertges DJ,Villella ER, Makaroun [Link] fístula due
to endoleak coil embolization after endovascular AAA repair.
la desaparición de la fiebre o el dolor abdomi- J Endovasc Ther 2003;10:130-5.
nal, la mejoría incluso de las pruebas de imagen 9. Bergqvist D, Björck M, Nyman R. Secondary Aortoenteric
o hemocultivos que se vuelvan negativos pue- Fístula after Endovascular Aortic Interventions: A Systematic
den justificar un intervalo de confianza para Literature Review. J Vasc Interv Radiol 2008; 19:163–165.
10. Saratzis N, Saratzis A, Melas N, Ktenidis K, Kiskinis D. Aor-
no indicar cirugía (44). toduodenal Fístulas After Endovascular Stent-Graft Repair
Cuando se emplea una actitud conserva- of Abdominal Aortic Aneurysms: Single-Center Experience
dora, se debe adaptar individualmente para and Review of the Literature. J Endovasc Ther 2008;15:441–
448.
que cada paciente pueda incluir una terapéutica 11. Kar B, Dougherty K, Reul GJ, Krajcer Z. Aortic stent-graft
agresiva en caso de mala evolución, al menos infection due to a presumed aortoenteric fístula J Endovasc
mediante el drenaje o desbridamiento de co- Ther 2002;6:901-6.
12. Ghosh J, Murray D, Khwaja N, Murphy MO, Halka A, Walker
lecciones, y antibioterapia intensiva según cul- MG. Late infection of an endovascular stent graft with septic
tivos (45). La actitud conservadora puede re- embolization, colonic perforation, and aortoduodenal fístula.
sultar la mejor opción en pacientes de alto Ann Vasc Surg 2006;20:263-6.
13. Ueno M, Iguro Y, Nagata T, Sakata [Link] fístula after
riesgo y se pueden conseguir tasas de curación endovascular stent grafting for an abdominal aortic
aceptables (46, 47). aneurysm: report of a case. Surg Today 2006;36:546-8. 
Como el diseño y mercado de endopróte- 14. Lyden SP, Tanquilut EM, Gavin TJ, Adams JE. Aortoduodenal
fístula after abdominal aortic stent graft presenting with ex-
sis está en constante evolución, es de suponer tremity [Link] 2005,13:305-308. 
que muchas de las complicaciones directa- 15. Parry DJ,Waterworth A, Kessel D, Robertson I, Berridge DC,
mente relacionadas actualmente con el EVAR Scott DJ. Endovascular repair of an inflammatory abdominal
aortic aneurysm complicated by aortoduodenal fístulation
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150 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

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FÍSTULAS AORTOENTÉRICAS E INFECCIÓN DE ENDOPRÓTESIS TRAS REPARACIÓN ENDOVASCULAR… n 151

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Isquemia medular tras la reparación

endovascular de la patología aneurismática
de la aorta toracoabdominal
FRANCISCO GÓMEZ-PALONÉS, JOSÉ MIGUEL ZARAGOZÁ-GARCÍA,
ÁNGEL PLAZA-MARTÍNEZ,VICENTE SALA-ALMONACIL Y EDUARDO ORTIZ-MONZÓN
Servicio de Angiología Cirugía Vascular y Endovascular. Hospital Universitario Dr. [Link]. España.

INTRODUCCIÓN y la prevención, y el empleo de diversos mé-

todos y estrategias que buscan minimizar su
impacto, principalmente en la esfera de la re-
El tratamiento de la patología aórtica tó-
paración endovascular, aun con la advertencia
raco-abdominal, va ligada al riesgo de una com-
de que esta complicación se cierne siempre
plicación tan devastadora como la isquemia
medular. Su expresividad clínica puede variar en mayor o menor medida, sobre los pacientes
pero siempre es limitante y en sus forma de cuando se abordan extensos segmentos de la
lesión completa acarrea un gran impacto sobre aorta y especialmente de la aorta tóraco-ab-
la vida del individuo afecto y de sus familias, dominal.
así como unas consecuencias económicamente Las consideraciones analizadas en este es-
desfavorables, por la dependencia que genera. crito están dirigidas a la topografía aórtica tó-
Su incidencia se ha reducido a lo largo de raco-abdominal de origen aneurismático en el
los últimos 25 años (1), a pesar de lo cual, en tratamiento endovascular, sin embargo se hace
la actualidad no es despreciable. Por ello la ne- necesario partir de la experiencia adquirida
cesidad de erradicarla o al menos minimizarla en este campo con la cirugía abierta, y también
motiva que sea una constante fuente de inves- resultan aplicables a topografías menos exten-
tigación y análisis. sas como la aorta torácica u oras etiologías
La terapéutica endovascular supone la eli- de esta topografía con otras etiologías. Supone
minación de algunos de los factores implicados un grado superior de comcomrse realizadas
en la mortalidad y morbilidad de estas repara- en este escrito son aplicables a la reparación
ciones tan extensas de la aorta con respecto
la cirugía abierta. Con ello también minimizaría
el efecto de algunos agentes implicados en la MAGNITUD DE LA COMPLICACIÓN
patogenia de la isquemia medular, pero sin em-
bargo no ha eliminado significativamente el La incidencia de isquemia medular post-
riesgo de la isquemia medular, comparado con operatoria después de reparaciones de la aorta
los resultados que la cirugía abierta ofrece en toracoabdominal, era por los años 80 en torno
centros de gran volumen al 30% para los casos de afectación más ex-
El objetivo del presente escrito es aportar tensa (2) mediante la reparación abierta
un análisis de los factores considerados cau- Los estudios experimentales en animales,
santes, los cambios en las teorías sobre la causa las observaciones clínicas y el establecimiento
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154 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

de principios intraoperatorios y postoperato- parcial se consideran a parte, y además con

rios, permitieron un beneficio global que se toda probabilidad subestimen la incidencia real
refleja en incidencias significativamente meno- (8).
res de paraplejia en series seleccionadas de Mientras que la primera reparación abierta
centros con gran volumen y cirujanos de gran de aneurisma tóraco-abdominal data de 1955
experiencia entre el 3% y 6% (3) para los aneu- (9), la primera reparación endovascular de la
rismas con mayor extensión, según la clasifica- misma topografía fue publicada en 2001 (10).
ción topográfica de aneurismas aórticos tó- Desde entonces la experiencia ha sido cre-
raco-abdominales (Figura 1). ciente en el mundo con unos pocos centros
que se han significado en acumular la mayor
experiencia en este campo. Los resultados en
términos de morbi-mortalidad inmediata global
son aparentemente mejores que para la cirugía
abierta, sobretodo teniendo en cuenta que
aborda pacientes con peor condición general
y mayor comorbilidad, en la mayoría de os
cuales se ha descartado cirugía abierta. Sin em-
bargo la complicación isquémica de la médula
Figura 1. Clasificación anatómica AATA. espinal, se presenta con una incidencia que no
rebaja significativamente las de las series gran-
Teniendo en cuenta como modelo las se- des de cirugía abierta (Tabla 2).
ries más extensas de entre las publicadas, la En la reparación endovascular la clasifica-
incidencia de isquemia medular (Tabla1) ción del tipo anatómico del aneurisma tóraco-
Estas cifras muestran una correlación es- abdominal puede ser motivo de error en las
trecha entre las afectación que requiere re- comparaciones. En ocasiones la reparación en-
sección más extensa con la isquemia medular, dovascular debe ser más extensa de lo que
y al mismo tiempo una evolución favorable en seria con la reparación quirúrgica, dado que
la incidencia de la isquemia medular, y en las los dispositivos disponibles y las recomenda-
series de la última década presentan con una ciones del fabricante y de las sociedades cien-
incidencia global entre 3,6 y 10%, y entre 6% y tíficas requieren unas características concretas
16% para el tiempo. de la pared aórtica en la zona de sellado en
Sin embargo, estas series se refieren a los cuanto a morfología, ausencia de trombo mu-
casos de paraplejia completa y los de clínica ral, diámetro aórtico dentro del rango tratable,

Tabla1
Resultados de grandes series quirúrgicas

AUTOR (fecha) N.º casos % de paraplejía

Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Global
Svenson (1993) 2 1.509 15 31 7 4 16
Safi (4), (2003) 1.004 0,5 10,7 6,0 0,7 3,6
Cosselli (3) (2007) 2.286 3,3 6,3 2,6 1,4 3,8
Conrad (5) (2007) 455 6,1 14,5 11,6 2,9 9,5
Acher (6) (2008) 516 6,9 15,8 3,8 0 6,8
Zoli (7) (2010) 305 2,5 11,5 3,9 2,2 4,6
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ISQUEMIA MEDULAR TRAS LA REPARACIÓN ENDOVASCULAR DE LA PATOLOGÍA ANEURISMÁTICA… n 155

Tabla 2
Resultados de series endovasculares más extensas
AUTOR (fecha) N.º Mortalidad 30d% Paraplejía/paresia % tipos 1+2
Verhoeven (2009) (11) 30 6,7% 16,7% 56%
Greenberg(2010) (12) 406 5,7% 4,3% 42%
Haulon (2012)13 89 9% 15% 44%
Clough (2012)14 31 9,7% 9,7% 41,9%
Reilly (2012)15 81 3,70% 23% 37,1%

obligando a ascender a segmentos proximales versia entre los que creen que la causa y la
de aorta adecuados para la endoprótesis. Por prevención se basa en un principio anatómico
ello, a modo de ejemplo, no es infrecuente que y los que abogan por el principio fisiológico
un aneurisma pararrenal requiera una exten- en la patogenia de la isquemia medular.
sión de la exclusión análoga la que requeriría
un aneurisma tipo 2 mediante cirugía abierta. A. Principio anatómico
Ello implica una extensión adicional de la zona La isquemia arterial temporal como con-
excluida con endoprótesis que lleva asociado secuencia del clampaje aórtico durante la re-
un mayor numero de arterias intercostales “sa- paración abierta, añadido al sacrificio de un
crificadas”. numero variable de arterias intercostales y/o
lumbares dio gran relevancia a la necesidad de
preservar mediante reimplante de arterias in-
PATOGENIA DE LA ISQUEMIA tercostales y lumbares, en lo que se conoce
MEDULAR como principio anatómico de la isquemia me-
dular. Sin embargo el intento quirúrgico de
Los mecanismos subyacentes a la isquemia preservar intercostales relevantes conlleva una
medular se consideran multifactoriales, pero serie de inconvenientes técnicos como la pro-
pueden ser agrupados en 3 procesos: longación del tiempo de clampaje aórtico y
• Duración e intensidad de la isquemia du- del tiempo de isquemia visceral y medular, así
rante y después del procedimiento. como el fenómeno de robo por sangrado re-
• Fallo y/o retraso en el restablecimiento trógrado de las intercostales/lumbares (16, 17).
del flujo arterial a la medula espinal tras Para ello se han propuesto e incorporado
la reparación. sistemas de perfusión aórtica distal y selectiva
• Lesión por reperfusión por mediadores de arterias viscerales, con derivaciones atrio-
bioquímicos. femoral o variantes de la misma, protección
de la médula espinal mediante hipotermia local
Estos principios son comunes a la lesión is- con infusión peridural o incluso hipotermia
quémica de cualquier tejido, pero en la isquemia general para aumentar la tolerancia a la isque-
medular tienen algunas particularidades, por ser mia de la médula espinal. Todo ello conlleva
tejido neural con escasa tolerancia a la isquemia, una gran sofisticación técnica no exenta de
e irreversibilidad de sus dramáticas consecuen- riesgos potenciales.
cias clínicas en la mayoría de casos. En este apartado, y desde el punto de vista
La información proporcionada por estudios anatómico (18), la médula espinal recibe su
anatómicos, experimentales y clínicos ha lle- aporte arterial según un patrón bastante co-
vado a avances pero no exentos de contro- nocido:
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156 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

– Arteria espinal anterior: es única y discurre una verdadera red secundaria que interco-
por el surco anterior de la médula espinal. necta las arterias espinales posteriores con
– Arterias espinales posteriores: hay dos, una la anterior.
en cada lado.
De una forma aproximada se considera que
Estos tres vasos se originan en el segmento los 2/3 anteriores de la médula espinal son
V4 de las arterias vertebrales, antes de la salida territorio de la arteria espinal anterior y el
de las arterias cerebelosas postero-inferiores; 1/3 posterior de las arterias espinales poste-
las dos espinales anteriores confluyen para for- riores. (Figura 2 C).
mar un solo tronco. Este complejo sistema colateral es muy efi-
Distalmente, en el cono medular, los siste- ciente, y por eso se considera una explicación
mas de la espinal anterior y posterior, se unen de que los infartos isquémicos espontáneos
en una “cesta” arterial de múltiples anastomo- de la medula espinal sean bastante raros. In-
sis (Figura 2 A). cluso en aquellos casos en los que el origen
de múltiples arterias intercostales, sino todas,
Las arterias espinales (Figura 2 B) reciben se encuentran crónicamente ocluidos como
además un flujo de entrada arterial de diversa en aneurismas de aorta torácica con gran con-
procedencia tenido y carácter perimetral de trombo mural,
– Arterias subclavias, a través de las arterias en los que la manifestación clínica espontánea
vertebrales, tronco arterial tirocervical, y de isquemia medular es excepcional.
tronco costocervical Dentro de esta red colateral, se ha conce-
– Arterias intercostales: Se subdividen 3 veces dido clásicamente gran preponderancia a una
antes de alcanzar la arteria espinal anterior: arteria en la unión tóraco-lumbar por su ca-
* Arteria nervo-medular. rácter diferenciadamente dominante en rela-
* Arterias radicular anterior y posterior. ción a su dimensión denominada arteria radi-
* Rama ascendente y descendente de la ar- cular magna, descrita hace mas de 130 años,
teria radicular anterior. bautizada como arteria de Adamkievicz (19) y
– Arterias lumbares. vinculada a las complicaciones neurológicas
– Arterias hipogástricas, a través de las arteria medulares isquémicas hace 58 años (20).
lateral sacra y de las ílio-lumbares. A pesar de que la arteria espinal anterior
es un conducto ininterrumpido con múltiples
A lo largo de su trayecto longitudinal, las
arterias espinales se subdividen en otras que
constituyen el sistema arterial intrínseco y pe-
netran en la médula espinal de dos formas:
– Sistema central (centrífugo):Arterias del
sulco-comisurales que se introducen dentro
del surco longitudinal medular y se ramifican
de forma arboriforme en la sustancia gris.
– Sistema periférico (centrípeto): es la red de
la periferia de la médula espinal que da ra-
mas perforantes en dirección al centro de
la médula atravesando la sustancia blanca y
alcanzando de forma centrípeta la sustancia
gris. Estas arterias periféricas, constituyen Figura 2. Aporte arterial de la médula espinal.
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ISQUEMIA MEDULAR TRAS LA REPARACIÓN ENDOVASCULAR DE LA PATOLOGÍA ANEURISMÁTICA… n 157

conexiones con las arterias intercostales y quemia medular era alta mientras se pre-
lumbares, es tal la importancia que los defen- servaran las ramas dependientes de hipo-
sores del principio anatómico le han concedido gástricas y vertebrales (24).
que han sido múltiples los estudios anatómicos – Estudios de presión en la red colateral
que han intentado identificar el origen habitual (CNP:Collateral Network Pressure) me-
de dicha arteria (21), que se sitúa de forma diante la inserción en el muñón de una in-
variable entre T9 y L5, mayoritariamente (70%) tercostal del animal de experimentación, se
con origen lumbar más frecuentemente en el refleja que la presión se recupera en dicho
lado izquierdo (62%). muñón, en las 72-120 horas siguientes tras
Incluso se han empleado técnicas de imagen soltar el clamp aórtico, incluso aunque se
con todas sus innovaciones tecnológicas en la hayan sacrificado todas las arterias inter-
evaluación preoperatoria de esta arteria me- costales (25).
diante angiografía. – Estudio de flujo espinal en cerdos compa-
Un trabajo clásico de Kieffer (22), reveló rando un grupo control con otro en el que
que la detección preoperatoria mediante an- presentaron paraplejia tras ligadura de todas
giografía de la arteria radicular magna la iden- las intercostales y los que no presentaron pa-
tificó en un 85% de los casos y entre ellos la raplejia tras la ligadura completa de las inter-
incidencia de isquemia medular era significati- costales, puso de manifiesto que, se produce
vamente menor lo cual se atribuyó al reim- una reducción del flujo intraoperatorio que
plante selectivo de dicha arteria. se recupera con una fase de hiperemia menos
Hoy día también se encuentran buenos marcada en la zona toracolumbar tanto en el
porcentajes de identificación con otras explo- grupo control como en el asintomático entre
raciones menos agresivas, como la angioTC, las 24 y 72 horas postoperatorias. En el grupo
angioRM,23, pero en los que aunque se identifica sintomático para paraparesia, la recuperación
en localización entre T9 y T12, no siempre se de niveles basales se alcanza pero de forma
logra identificar y se constata además una gran más tardía, más allá de las 72 horas. Ello con-
variabilidad inter-individual, y entre personas cede trascendencia a la horas inmediatamente
sanas o con patología aórtica. postoperatorias en las que si se logra que la
Existen estudios clínicos, en los que a pesar recuperación de los niveles de flujo basal se
de la complejidad técnica que lleva asociada la anticipe probablemente se evite la lesión me-
preservación de arterias intercostales, constatan dular, incluso con el sacrificio de las intercos-
la reducción en la isquemia medular, aunque ha- tales (26).
bitualmente llevan asociadas muchos otros mé-
todos de protección medular (3, 4, 5, 6). Estudios anatómicos:
Tanto las evaluaciones con resinas acrílicas
B. Principio fisiológico en modelo porcino (27), como en cadáveres
Frente a los que abogan por la preservación humanos (20), ponen de manifiesto un sistema
de la arteria de Adamkievicz y/o intercostales colateral que se divide en los dos comparti-
análogas, existen múltiples observaciones de mentos paraespinales que suplen la muscula-
diverso origen que restarían relevancia al prin- tura paravertebral y un compartimento intra-
cipio anatómico: espinal con alto grado de interconexión.
Estudios experimentales: Ante determinados estímulos mecánicos,
– Experimentación en cerdos demostraron que podrían estar inducidos por la ligadura de
mediante la ligadura de un numero variable arterias intercostales, el compartimento para-
de intercostales, que la tolerancia a la is- espinal experimentaría unas variaciones adap-
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158 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

tativas, en forma de dilatación y de readapta- espinales permeables entre los casos con
ción morfológica con realineación paralela a la isquemia medular y aquellos sin isquemia
medula espinal, a diferencia de la forma no es- medular (31).
tructurada de los controles. Estos cambios del
compartimento paraespinal tras la ligadura de Todas estas observaciones llevan a un con-
intercostales en los animales de experimenta- cepto moderno de la teoría de la paraplejia en
ción, y que son análogos a las repuestas arte- el tratamiento de los aneurismas de aorta tó-
riogénicas en otros tejidos, se interpreta como raco-abdominales: La paraplejia tiene una causa
un mecanismo adaptativo, y que por tanto anatómica pero la prevención de la misma, se
constituye un sistema de reserva arterial frente logra mejor mediante la maximización de la
a la isquemia medular (28). suplencia colateral e incrementando la tole-
rancia de la médula a la isquemia.
Estudios clínicos:
– Experiencias clínicas han cuestionado el pa-
pel del reimplante de intercostales como CLÍNICA DE LA ISQUEMIA MEDULAR
elemento protector único frente a la isque-
mia medular (29), invocando otros factores Como consecuencia de la isquemia medu-
que considera igual o mas relevantes (6, 30). lar el síndrome clínico más común es el que
– Un análisis de 82 series clínicas que agrupan corresponde a la isquemia del territorio de la
más de 15.000 pacientes a lo largo de 25 arteria espinal anterior con disfunción de los
años, analiza los eventos de isquemia medu- haces córticoespinales y espinotalámicos, si-
lar observados frente a los esperados, des- tuados en el cordón anterior y lateral, que se
glosando por los diversos métodos de expresará por una debilidad en los músculos
prevención de la isquemia medular y com- subyacentes a la lesión y un nivel bien definido
parando la era entre 1985 y 1997 y otra para las sensibilidades algésica y térmica, con
era posterior entre 1997 y 2008. En dicho conservación de la sensibilidad profunda, vehi-
estudio en base a la revisión efectuada y a culada por los cordones posteriores, que de-
la experiencia propia, concluyen que los fac- penden de la arteria espinal posterior. Es co-
tores “no-anatómicos” constituyen el 80% mún la alteración del control de esfínteres.
de las causas de paraplejia, mientras que la Usualmente la afectación es bilateral, aunque
reimplantación directa de arterias intercos- también puede presentarse como un síndrome
tales supone una prevención del riesgo de de Brown-Sequard incompleto (por la conser-
un 20% de los casos de paraplejia, principal- vación de la sensibilidad cordonal posterior)
mente en los aneurismas tóraco-abdomina- si la isquemia espinal anterior es hemimedular.
les tipo 2, los más extensos y que compro- Rara vez los infartos medulares están precedi-
meten mayor numero de ramas intercostales dos de accidentes isquémicos transitorios
y lumbares involucradas (1). (AIT).
– La reparación endovascular al excluir el Los síndromes espinales posteriores son ex-
aneurisma elimina el flujo directo arterial cepcionales y clínicamente difíciles de reconocer.
anterógrado a las arterias intercostales. Sin La clínica en el contexto de reparación de
embargo en diversos casos se aprecia la per- aneurisma de aorta tóraco-abdominal es muy
meabilidad de arterias espinales en los CT sugestiva, pero exploraciones de imagen
postoperatorios incluso después de una ex- complementarias pueden confirmar este diag-
clusión satisfactoria, si apreciar una reduc- nóstico o bien descartar algunos otros, princi-
ción en el numero de arterias segmentarias palmente accidentes hemorrágicos intramedu-
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ISQUEMIA MEDULAR TRAS LA REPARACIÓN ENDOVASCULAR DE LA PATOLOGÍA ANEURISMÁTICA… n 159

comunes que los de presentación inmediata,

y en algunos casos se ha hecho reversible
implementando mediadas de protección me-
dular reintroducidas cuando se ha presentado
la clínica.
La reparación endovascular no ha sido una
excepción y también presenta en ocasiones la
clínica de forma [Link]én se ha resuelto
en algunos casos mediante mediadas de pro-
tección medular u ocasionalmente “creando”
una endofuga tipo 1b ( distal) corregida pos-
teriormente (36).
Series que comparan la incidencia de is-
Figura 3. A: Secuencia T1-Lesión hipóxico-isquémica quemia medular entre el tratamiento me-
en cono medular. B: Secuencia T2 imagen hiperin- diante cirugía abierta y endovascular, mues-
tensa por lesión isquémica.
tran que la presentación inmediata es más
frecuente en el grupo de cirugía abierta y
lares o de otro territorio neurológico central que después del tercer día postoperatorio
que produzca una clínica que pueda enmasca- la incidencia de casos se estabiliza en la re-
rar la isquemia medular. paración endovascular, mientras que en la ci-
La RM muestra las lesiones medulares is- rugía abierta aumenta ligeramente, aunque
quémicas en la secuencia T1 mediante imáge- sin alcanzar diferencias estadísticamente sig-
nes hipointensas (Figura 3). En la secuencia T2 nificativas (37).
aparece con restricción de la difusión e zonas La clínica de isquemia medular puede ser
hiperintensas (Figura 3B). Es su distribución transitoria y reversible en los casos en los que
en un determinado territorio arterial –espinal el factor desencadenante sea un retraso o dis-
anterior o posterior– lo que apunta a su natu- minución temporal de perfusión colateral y
raleza frente a otras posibilidades. sea corregido, en las primeras horas, como se
En ocasiones estas exploraciones están ar- desprende de las consideraciones fisiopatoló-
tefactadas por elementos de protección me- gicas detalladas más arriba, pero una vez ins-
dular como los catéteres intradurales para mo- taurado el infarto isquémico, la reversibilidad
nitorización y drenaje de la presión de líquido es escasa, y tan solo resta la posibilidad de
céfalo-raquídeo. compensar o reforzar movimientos comple-
Según el momento de presentación pue- mentarios que compensen parcialmente el dé-
den ser evidentes tras la intervención (in- ficit (37).
mediatas) o después de un periodo variable Toda esta información apunta a la impor-
(diferidas). Se hace referencia a las diferidas tancia que tiene el período postoperatorio in-
cuando una vez el paciente se ha despertado mediato, y al papel de la teoría fisiológica y el
de a anestesia sin ningún déficit neurológico, concepto de red arterial colateral de las arte-
presenta posteriormente la clínica. Esta evi- rias espinales.
dencia fue ya descrita años atrás cuando se Las escalas empleadas para cuantificar el
observaba en la cirugía abierta (32, 33, 34, grado de déficit son principalmente:
35). La mayoría de estos casos diferidos sue- Escala de Tarlov modificada (38) para la
len presentarse en los 3 primeros días tras evaluación de la función motora que lo cuan-
la intervención, e incluso parecen ser más tifica en 6 puntos.
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160 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

Nivel Grado de paraplejia Síntomas

0 Flácida Ausencia de movimientos o mínimos. Incontinencia de
esfínteres.
1 Espástica Movimientos moderados o espasmos involuntarios. No
puede sentarse Incontinencia de esfínteres.
2 Grave Moderada espasticidad en piernas, pero movimiento
coordinado para andar. Pueden mantenerse sentados y
de pie. Incontinencia de esfínteres.
3 Moderada Puede sentarse, mantenerse de pie y andar. Piernas y
caderas con inestabilidad evidente. Incontinencia de es-
fínteres.
4 Leve Puede caminar con ligera inestabilidad de pierna y ca-
dera. Control de esfínteres.
5 Normal Inestabilidad de cadera solo evidente al correr o saltar.

Los especialistas en Fisioterapia y Reha- nales de la clasificación de la lesión de medula

bilitación, emplean la escala de compromiso spinal (ISNCSCI: International Standards for
“ASIA Imparirment Scale” (39) (ASIA : Ame- Neurological Classification of Spinal Cord In-
rican Spinal Injury Association), de acuerdo jury).
con los estándares neurológicos internacio-

Clase Definición Descripción

A Completa No sensibilidad ni función motora en los segmentos
sacros S4-S5.
B Sensorial incompleta La sensibilidad está preservada, pero no la función mo-
tora por debajo de S4-S5.
C Motora incompleta La función motora está preservada por debajo del nivel
neurológico de la lesión y más de la mitad de muscula-
tura clave tiene un grado de función menor a 3.
D Motora incompleta La función motora está preservada por debajo del nivel
neurológico de la lesión y más de la mitad de muscula-
tura clave tiene un grado de función mayor o igual 3.
E Normal Si la exploración motora es normal en todos los seg-
mentos.

centra en el papel de la red arterial colateral,

MECANISMOS DE PREVENCIÓN es bastante mayor que el primero, lo cual tiene
DE LA ISQUEMIA MEDULAR especiales implicaciones para el tratamiento
endovascular, donde la preservación de la ana-
A la vista de lo expuesto hasta aquí, la pa- tomía arterial espinal está imposibilitado.
togenia de la isquemia medular en la reparación La estrategia para evitar o minimizar al me-
de aneurismas de aorta tóraco-abdominal va nos la isquemia medular puede emplear diver-
ligada a factores anatómicos y a factores fisio- sas técnicas que se apoyan en pruebas no siem-
lógicos. Contrariamente a lo pensado en un pre con alto poder de peso científico, pero
inicio, el peso de la teoría fisiológica que se por observaciones aisladas favorables, y pueden
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ISQUEMIA MEDULAR TRAS LA REPARACIÓN ENDOVASCULAR DE LA PATOLOGÍA ANEURISMÁTICA… n 161

variar su aplicabilidad según si la reparación es viamente no se contempla en la reparación

abierta o endovascular. endovascular y se reserva para la cirugía
Los aspectos sobre los que se puede actuar abierta en los casos en que sea posible y efi-
con la intención de prevenir la isquemia me- ciente.
dular en la reparación de aneurismas de aorta • Preservación de la red colateral: El papel
tóraco abdominal se pueden agrupar en cinco: trascendente que se le ha asignado a la red
colateral espinal, hace que se de gran pre-
1. Preservar la anatomía arterial responsable ponderancia a la preservación de la colate-
de la perfusión medular: ralidad a distancia, dentro de la que se inclu-
La extensión del aneurisma aórtico ha sido yen la perfusión directa de las arterias
siempre un factor determinante respecto de vertebrales y de las arterias hipogástricas.
la incidencia de isquemia medular, siendo más La ausencia de las mismas por oclusión pre-
frecuente cuanto más extensa es la resección via por enfermedad o intencional hacen que
o la exclusión. Este factor fue decisivo a la la revascularización de las mismas sea un
hora de establecer una clasificación de los factor trascendente de cara a la prevención
aneurismas de aorta tóraco abdominales, de isquemia medular. En caso de no ser po-
siendo la mas empleada la de Crawford con la sible se consideraría como un caso de alto
modificación de Safi (40). En la reparación en- riesgo y se maximizarían las demás medidas
dovascular y en las reparaciones híbridas, la de prevención.
cobertura pueden se más extensas que las que
un procedimiento quirúrgico requeriría, por 2. Minimizar el tiempo de isquemia medular
motivos de tener que asegurar una zona de intraoperatoria:
sellado con la suficiente longitud o adaptarse • En la reparación abierta este factor está vin-
s un diámetro de endoprótesis en la zona de culado al tiempo de clampaje aórtico, al fe-
aorta adecuada. Por ello otros grupos como nómeno de “robo” a partir del reflujo de las
el de Mount Sinai, proponen otra clasificación colaterales, y a la asociación o no de sistemas
que incluye el la topografía de aorta excluida de perfusión aórtica distal mediante bypass
y el numero de intercostales sacrificadas (7). parcial atrio-femoral o el equivalente. Por lo
Por ello siempre que se pueda y a pesar tanto todas aquellas medidas que acorten el
que el elemento decisivo sea el principio fisio- tiempo de clampaje o que garanticen una
lógico de optimización de la red colateral, pa- perfusión arterial a la médula espinal por
rece razonable mantener viable tanta anatomía otras vías serán métodos que reducirán el
arterial como sea posible, siempre y cuando tiempo de isquemia que siempre se produ-
resulte posible. cirá en mayor o menor medida. A pesar de
Ello se puede obtener mediante varias for- la perfusión aórtica distal, existen trabajos
mas: que indican que hay niveles de médula espinal
• Limitar la resección /exclusión aórtica a la no perfundidos adecuadamente por lo que
mínima extensión necesaria. la alternativa propuesta es la de clampajes
• Reimplante de arterias intercostales consi- secuenciales y reparación a distintos niveles
deradas decisivas, bien mediante mapeo pre- (41).
operatorio con técnicas de imagen como • En la reparación endovascular el clampaje
AngioTc, AngioRM, o angioRM o bien intra- aórtico es inexistente. Sin embargo existen
operatorias: determinación de segmento reparaciones endovasculares de aorta tó-
sensible mediante estudio de potenciales raco-abdominal que asocian la el empleo de
motores evocados (31, 32). Este aspecto ob- ramas con fenestraciones. Mientras que las
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162 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

primeras se cateterizan desde el acceso bra- ración de la isquemia y la temperatura, que-

quial o axilar, las segundas se hacen desde dando claro la mayor tiempo de tolerancia
acceso femoral contralateral. Ello obliga a a mayor hipotermia (43). Sin embargo la hi-
tener introductores de alto perfil (18-22F) potermia profunda se asocia a medidas muy
introducidos simultáneamente mientras que agresivas no exentas de riesgos y complica-
se ha liberado el componente visceral y/ o ciones y que requieren empleo de bypass
un componente torácico adicional más pro- cardiopulmonar por la asociación de fibrila-
ximalmente. Aunque las ramas viscerales no ción ventricular, alteraciones de la coagula-
se hayan cateterizado y haya perfusión a tra- ción a bajas temperaturas y necesidad de
vés de ellas al saco, en este escenario existe restablecimiento de la normotermia de
una exclusión de parte de la aorta torácica forma progresiva, lo cual se asocia a un au-
proximal por el sellado del componente to- mento en la mortalidad incluso en casos de
rácico, y un mayor o menor grado de oclu- expertos (3).
sión de la luz en las arterias ilíacas e ilíacas • En la exclusión endovascular la hipotermia
internas. En función del tiempo que cueste profunda y el paro circulatorio total carecen
la cateterización de las fenestraciones y del de sentido y la hipotermia sistémica mode-
grado de ocupación de la luz según el tamaño rada tampoco se emplea por interferir en
del introductor grueso y la luz libre de ilíacas otros aspectos de la homeostasis que supo-
se asociará una oclusión de las arterias ilíacas nen riesgos y medidas que interfieren con
que conllevarán una menor perfusión de la un proceso estable. La hipotermia local por
médula espinal por la red colateral. Por ello enfriamiento epidural no se ha descrito
no hay que olvidar que la ausencia de clam- como un uso rutinario pero se podría con-
paje aórtico no es sinónimo de flujo libre a templar en casos en los que la suplencia co-
las arterias lumbares e intercostales en todos lateral se vea comprometida y no haya otras
los casos. alternativas más comunes de protección me-
dular. El empleo de catéteres intra o peridu-
3. Incrementar la tolerancia a la isquemia de rales como otro tipo de instrumentación ra-
la médula espinal: quídea, no está exenta de complicaciones,
Asumido que siempre puede existir un por lo que se debe valorar bien este ex-
cierto grado de isquemia medular intraopera- tremo.
toria variable en función de la extensión rese-
cada/ excluida, clampaje aórtico y compensa- 4. Optimización de la perfusión arterial de la
ción por la red arterial colateral, se plantea la médula espinal.
conveniencia de preparar la médula para una Dado que la lesión medular es en último
mayor tolerancia, e indirectamente una menor extremo consecuencia de la isquemia, y que el
reacción en el momento de la reperfusión. papel de la red colateral según la teoría fisio-
• En la cirugía abierta, se ha empleado la hipo- lógica es preponderante, la maximización de
termia en diversas modalidades. Desde la hi- la perfusión arterial medular por todas las vías
potermia local por enfriamiento local de la posibles, al margen de la preservación anató-
médula espinal con infusión epidural de so- mica en la medida de lo posible, cobra su ma-
luciones líquidas a 4 grados centígrados (42), yor relevancia.
pasando por la hipotermia moderada sisté- Este campo de actuación representa el de
mica a la hipotermia profunda con paro cir- mayor interés por las implicaciones que tiene
culatorio total. Se ha estratificado el riesgo de cara a la exclusión endovascular ya que es
de tolerancia a la isquemia en base a la du- el núcleo central de la medidas aplicables para
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ISQUEMIA MEDULAR TRAS LA REPARACIÓN ENDOVASCULAR DE LA PATOLOGÍA ANEURISMÁTICA… n 163

la prevención de la isquemia medular aunque pectivos aleatorizados como en experiencias

son aplicables a ambas modalidades de trata- personales, se mostraba el drenaje de liquido
miento. cefalorraquídeo como una herramienta eficaz
4.1. Hemodinámica adecuada: para prevenir la isquemia medular en el trata-
La perfusión medular se considera depen- miento de esta patología (48, 49).
diente del gradiente entre la presión arterial El drenaje de liquido cefalorraquídeo se ha
y la presión en liquido cefalorraquídeo, la cual empleado como una medida preventiva de
a su vez depende de la presión de drenaje isquemia medular, tanto en la cirugía abierta
venoso espinal. Por ello un desequilibrio en (3, 4, 5, 6, 7) como en la exclusión endovascular
la ecuación, bien disminuyendo la presión ar- de aneurismas de aorta tóraco abdominal (11,
terial media o bien aumentando la presión 12, 13, 14, 15). Del mismo modo también se
venosa y/o en el líquido cefalorraquídeo, con- han publicado casos de reversibilidad de clínica
llevará un gradiente ineficaz para la adecuada isquémica medular diferida mediante la colo-
perfusión de la médula espinal vía su red ar- cación de drenaje de liquido cefalorraquídeo
terial colateral. tanto en casos e cirugía abierta como endo-
Junto con este concepto teórico, existen vascular (50, 51). Otras observaciones clínicas
observaciones experimentales en las que se han visto correlación entre la normalización
asocia la reducción de la presión en la red ar- de potenciales evocados somato-sensoriales
terial colateral o su retardo en recuperar va- sugestivos de isquemia medular intraoperato-
lores basales como causa de lesión medular ria, combinando el aumento de presión arterial
isquémica (24). media y la presión de liquido cefalorraquídeo
Se han publicado casos de reversibilidad de manera que el gradiente de presión de per-
de paraparesia tras reparación vascular de fusión medular sea superior a 40 mm Hg. Esta
aorta tóraco-abdominal mediante la elevación apreciación cobra, al parecer, más valor en pa-
de la presión arterial media y una correlación cientes con compromiso respiratorio en los
estrecha entre episodios de isquemia medular que la autorregulación del flujo espinal se ha
diferida coincidiendo con hipotensiones de di- perdido con la hipoxia e hipercarbia, haciendo
verso origen, y en los que no se ha podido al flujo arterial espinal más sensible a los cam-
emplear otras técnicas como el drenaje de li- bio en la presión de perfusión (52).
quido cefalorraquídeo. De acuerdo con todo esto, el empleo de
4.2. Monitorización de presión y drenaje sistemas de monitorización de la presión del
de liquido cefalorraquídeo líquido cefalorraquídeo y el eventual drenaje
En estudios experimentales en peros, se del mismo se ve como un elemento impor-
informó de que el drenaje de liquido céfalo- tante a implementar e incluso se considera
raquídeo era beneficioso para reducir la inci- una recomendación clase I, con nivel de evi-
dencia de lesión isquemia medular, y que la dencia B, por la AHA (53).
elevación de la presión en dicho comparti- Sin embargo, no debe ser visto como un
mento se presentaba con el clampaje y mani- elemento único de protección, ya que existen
pulación aórtica (44, 45, 46). casos descritos de isquemia medular a pesar
A partir de estas aportaciones experimen- de un uso adecuado de este método, y por
tales, Crawford llevó a cabo un estudio pros- otra parte, su empleo no está exento de com-
pectivo y aleatorizado sobre esta medida sin plicaciones, potencialmente iguales o peores
alcanzar una diferencia significativa (47). Sin que la propia isquemia medular (54). De ahí
embargo otros estudios posteriores, también que algunos autores hagan un empleo selectivo
en cirugía abierta y tanto en estudios pros- del drenaje de liquido cefalorraquídeo en los
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164 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

casos con mayor riesgo, o en caso de presentar que han presentado evolución patológica al-
sintomatología (55). canzando tamaños que justifican una segunda
El objetivo de esta medida es mantener la actuación.
presión del líquido cefalorraquídeo por debajo De dichas experiencias se ha visto que el
de los 15 mm Hg o en caso de presentar clínica sacrificio de segmentos de aorta extenso in-
se reduce a menos de 5 mmHg, lo que junto cluyendo las arterias intercostales y lumbares,
con una presión arterial media de 80 ó 90 mm en dos fases separadas hace que la incidencia
Hg permiten mantener una presión de perfu- de isquemia medular sea significativamente me-
sión superior a 70 mm Hg. Se trataría de no nor que en los casos en que se ha llevado a
exceder el volumen máximo de producción cabo una reparación análoga en extensión, de
de LCR que se estima en tormo a 400 ml/24 una sola vez (58).
h, lo que significa que el volumen de extracción En experiencias endovasculares se han pu-
debería ser inferior a 20 ml/h Cifras superiores blicado casos aislados de afectación aneuris-
aumentan las posibilidades de hemorragia sub- mática muy extensa en los que la resolución
dural o de enclavamiento. Existen sistemas au- en 2 ó 3 tiempos ha cursado sin complicación
tomatizados para programar los umbrales de isquémica medular (59).
presión de LCR, y drenaje en función de ellos Otros grupos han analizado 10 casos con
a un flujo determinado, lo que simplifica este aneurismas tóraco-abdominales en los que se
control y ofrece más garantías que los clásicos empleó la monitorización de potenciales mo-
manuales (Figura 4). tores evocados para predecir la malperfusión
Otros autores a partir de observaciones de la médula espinal durante el procedimiento,
en animales de experimentación y en práctica midiéndolos intraoperatoriamente durante el
clínica han especulado con el papel de elimi-
nador de citoquinas proinflamatorias y amino-
ácidos excitatotrios que se hallan aumentados
en el líquido cefalorraquídeo de pacientes con
isquemia medular (56, 57), mediante drenaje.
4.3. Procedimientos escalonados:
La magnitud de la reparación de esta afec-
tación aórtica tan extensa, ha motivado en
ocasiones la reparación en fases escalonadas
por la repercusión clínica que todo en una vez
pudiera tener. En otras ocasiones la enferme-
dad aneurismática ha sido progresiva y tras
una reparación exitosa años antes, se ha re-
querido tratar segmentos diferentes al inicial

Fig 4. Sistema de drenaje de LCR autimatizado. Figura 5.

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ISQUEMIA MEDULAR TRAS LA REPARACIÓN ENDOVASCULAR DE LA PATOLOGÍA ANEURISMÁTICA… n 165

clampaje interno con balón de las ramas a La idea de escalonar la exclusión completa,
ocluir, y dejando para un segundo tiempo la tiene en sus detractores, el argumento de que
exclusión completa de aquellos casos que mos- el tratamiento no se ha completado y durante
traban una reducción del 50% o más de los el periodo de espera se han referido roturas
potenciales evocados. En dichos casos la ex- del aneurismas no excluido o bien trombosis
clusión competa se demoro unas semanas tras de ramas viscerales relevantes que se han de-
las que se completó el tratamiento sin inci- jado para un segundo tiempo. Además no
dencias neurológicas (60). queda claro el tiempo de demora entre el pri-
En la Figura 5, se puede apreciar un ejemplo mer y segundo procedimiento.
de experiencia personal en una exclusión de Sin embargo y de acuerdo con los estu-
desde borde de subclavia a ilíaca externa de- dios anatómicos, descritos previamente el
recha, en la que se dejó una endofuga tipo 1 proceso de reclutamiento de arterias del
distal intencional (Fig. 5 A) a falta de colocar la compartimento paraespinal, que se presenta
extensión ilíaca izquierda, donde se aprecia a nivel experimental como la reserva arterial
permeabilidad de lumbares gruesas a partir de de la médula espinal podría tener su activa-
la luz de la endofuga (Figs. 5 B y C). ción y mejorar el grado de desarrollo cola-
En la Figura 6 se aprecia el mismo caso teral, de modo que en un segundo tiempo la
tras la exclusión completa con el implante de tolerancia fuera mayor. Bajo este concepto
la extensión ilíaca izquierda, donde se aprecia, teórico, se han llegado a desarrollar endo-
ausencia de endofugas pero persistencia de la prótesis con ramas adicionales que permitan
permeabilidad de lumbares. El paciente no pre- dejar una endofuga intencional y ser ocluidas
sentó clínica de isquemia medular alguna aso- en un segundo tiempo. Son las llamadas “pa-
ciada a la exclusión completa. raplegia prevention branches”, descritas ini-
cialmente por Ivancev (61).
4.4. Mejora del transporte de oxígeno:
Se hace referencia a todas aquellas manio-
bras enclaminadas a mantener una hemoglo-
bina, con el pH adecuado para que la sangre
transporte de la mejor manera y co la mayor
cantidad posible el oxígeno a las zonas poten-
cialmente isquémica, principalmente la médula
espinal.

5. Prevención y neutralización de la lesión por

reperfusión:
Otros métodos menos difundidos, pero
también propuestos son aquellos elementos
farmacológicos asociados como el empleo de
Naloxona (62), inhibidores de glutamato, cor-
ticoides por su efecto antiedema y estabiliza-
dor de membrana lisosomal, habiendo sido
descrito como beneficiosos en la isquemia me-
dular (63). También se han empleado vasodila-
tadores con la intención de amplificar el desa-
Fig 6. rrollo de la red arterial colateral, u otros como
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166 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

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abierta de esta complicación ha permitido con- aneurysms: a statewide experience. J Vasc Surg. 2006;43:217–
ceder más relevancia al concepto de la red 222.
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ISQUEMIA MEDULAR TRAS LA REPARACIÓN ENDOVASCULAR DE LA PATOLOGÍA ANEURISMÁTICA… n 167

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18-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 19:14 Página 169

Complicaciones del tratamiento de la aorta con

endoprótesis fenestradas y con ramas
MERCEDES CAMBRONERO, MARTA ZAPLANA, OCTAVIO COSÍN,
CAROLINA FERNÁNDEZ-CATALÁN Y MARTÍN LANDALUCE
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular, Hospital General Universitario de Albacete, España.

La reparación endovascular de los aneu- gulación menor de 60º aunque existen varia-
rismas de aorta (EVAR) es una estrategia te- ciones para permitir la ampliación de casos a
rapéutica alternativa a la cirugía abierta con- tratar mediante estos dispositivos como son:
vencional ya establecida en los pacientes de longitud mínima de cuello infrarrenal de 10
elevado riesgo quirúrgico en el tratamiento mm si éste es recto o si la angulación es menor
del 90º serán necesarios 20 mm de longitud
de los aneurismas de aorta abdominal.
mínima de cuello infrarrenal (1, 2).
Las endoprótesis disponibles en el mercado
En los pacientes en los que la anatomía no
están sujetas a unas restricciones anatómicas, permite EVAR convencional se puede optar
generalmente se requiere de una longitud mí- por la reparación endovascular del aneurisma
nima de cuello infrarrenal de 15 mm y una an- mediante endoprótesis fenestrada y con ramas
(F/B-EVAR), Fig. 1. Este tipo de endoprótesis
es realizada a medida para el paciente en par-
ticular basándose en mediciones realizadas so-
bre AngioTC. Las fenestraciones, escotaduras
y ramas se visualizan con fluoroscopia gracias
a marcadores radiopacos y a través de ellas se
cateterizan y se sellan los vasos viscerales me-
diante stents, Fig. 2.
Con la introducción de las innovadoras
técnicas endovasculares en el tratamiento de
los aneurismas complejos, como puede ser el
tratamiento de los aneurismas yuxta-renales,

Figura 1. Endoprótesis aórtica con dos fenestacio- Figura 2. Endoprótesis con escotadura y dos fenes-
nes renales y escotadura para AMS. traciones.
18-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 19:14 Página 170

170 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

para-renales y toracoabdominales, han surgido producirse trombosis en el eje ilio-femoral

nuevas y distintas complicaciones siendo algu- utilizado como acceso o trombosis del in-
nas ellas comunes a EVAR. jerto que requiera de reparación in situ o
Podríamos clasificar la complicaciones de técnicas de derivación como bypass femoro-
F/R- EVAR en complicaciones inmediatas, tem- femoral cruzado. Este tipo de complicación
pranas y tardías teniendo en cuenta el mo- también puede darse durante el postopera-
mento en el ocurren. Algunas de las complica- torio o en el seguimiento a medio-largo
ciones pueden producirse tanto de manera plazo.
intraoperatoria como en el postoperatorio y • La isquemia medular también se encuentra
en el seguimiento a largo plazo. dentro de las posibles complicaciones clínicas
• Las complicaciones inmediatas serían de la reparación de un aneurisma complejo,
aquellas que tendrían lugar durante el pro- con tasas de entre el 2,7 y 20% en la repara-
ceso de implante. Es necesario conocer la ción de aneurismas toraco-abdominales (3,
morfometría aórtica del aneurisma y de los 4).
vasos viscerales y un tener un conocimiento • Las complicaciones tempranas inclu-
exhaustivo de las características de los dis- yen aquellas producidas en los 30 primeros
positivos. El escaso número de accesos vas- días tras el implante. En estas complicaciones
culares puede limitar y complicar el proce- se incluyen las producidas también en los
dimiento a la hora de la cateterización de procedimientos EVAR y cirugía abierta como
los vasos viscerales y aumentar el tiempo son las complicaciones cardiológicas, pulmo-
de fluoroscopia que puede oscilar entre 26 nares, gastrointestinales o neurológicas. De
a 111 minutos según las series publicadas y la misma manera que ocurre en otros pro-
el volumen de contraste yodado utilizado cedimientos endovasculares puede darse la
entre 122-244 ml. (1, 2). Mediante estas no- nefropatía inducida por contrastes yodados,
ciones realizaremos una planificación deta- apareciendo a las 48-72 horas. En cuanto a
llada del implante para garantizar el éxito la tasa de mortalidad a los 30 días las cifras
técnico de este tipo de procedimientos. Las oscilan desde el 0,84% en el estudio pros-
rotaciones o migraciones de los módulos de pectivo de S.O´Neill [Link]. donde 119 pa-
la endoprótesis pueden dar lugar a la com- cientes fueron sometidos a F/B-EVAR, al 2.6%
presión del segmento inicial de la rama o a en la serie de 53 pacientes de Canavari [Link].
la mal posición de la fenestración con la con- y una tasa de 1.9% de mortalidad en la serie
siguiente oclusión del vaso diana, y deben de 107 pacientes de Nicola Troisi et. al. (5, 6,
ser reconocidos y tratados en consecuencia. 7). En la mayoría de los casos de mortalidad
Al igual que en el EVAR, las endofugas intra- se trataba de pacientes que presentaban
operatorias tipo I y III se resolverán me- aneurismas toraco-abdominales. En la revi-
diante distintos procedimientos según las sión realizada por Bakoyiannis [Link]. donde
características de la endofuga, destreza y dis- se analizaron 155 aneurismas tóraco-abdo-
ponibilidad de materiales. Debido al elevado minales tratados mediante endoprótesis fe-
grado de manipulación endovascular se pue- nestradas y con ramas la tasa de mortalidad
den producir embolias de material trombó- fue de 7,1% donde el 48.6% de los casos
tico o placas de ateroma a los distintas ar- eran aneurismas toracoabdominales tipo IV
terias viscerales o miembros inferiores, y la según la clasificación de Crawford.
perforación de pequeños vasos debido a la • En el concepto de complicaciones tar-
cateterización múltiple que puede resultar días podemos incluir las acontecidas en el
en un hematoma retroperitoneal (3). Puede seguimiento tras el [Link] de ellas
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COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO DE LA AORTA CON ENDOPRÓTESIS FENESTRADAS Y CON RAMAS n 171

pueden suceder en los 30 primeros días pos- en 119 pacientes tratados mediante F/B-
toperatorios. Las migraciones, las endofugas EVAR. Surgieron 22 eventos renales, 12 es-
y las trombosis del injerto con isquemia de tenosis y 10 oclusiones. Cinco pacientes
miembros inferiores son complicaciones co- (4,2% del total de pacientes) precisaron de
munes a EVAR y F/B-EVAR. diálisis temporal o permanente siendo, cua-
• La oclusión de los vasos viscerales repre- tro de ellos, pacientes con oclusiones de ar-
senta todavía la principal complicación de teria renal. Todos los pacientes sometidos a
los procedimientos mediante endoprótesis diálisis presentaban insuficiencia renal preo-
fenestradas y con ramas, Fig. 3. En la gran peratoria (5).
mayoría de los casos revisados en la litera- • Las tasas de endofuga tipo II en F/B-EVAR
tura la permeabilidad de los arterias visce- son comparables a las obtenidas en EVAR y
rales es mayor del 90% (1, 4, 7) pero la este- el tratamiento no difiere (1, 4). La tasa de
nosis intra-stent o la oclusión de uno de ruptura estimada en los seguimientos de
estos vasos puede ser catastrófica produ- F/B-EVAR realizados es del 0% (1, 5, 8, 9).
ciéndose isquemia intestinal, fallo renal per- • Para obtener unos resultados inferenciales
manente con necesidad de diálisis indefinida se requiere de ensayos clínicos randomiza-
o incluso la muerte. dos que permitan clasificar los resultados
• Nicola [Link]. estimó el 26.2% de complica- obtenidos del tratamiento con F/B-EVAR de
ciones en el seguimiento de F/B-EVAR: 5,6% aneurismas yuxta-renales, para-renales y to-
(del total de pacientes del estudio) presen- racoabdominales ya que inicialmente no son
taron trombosis/ estenosis del injerto; 7,5% comparables por ausencia de homogeneidad
presentaron estenosis/oclusión de arterias anatómica. En el tratamiento de los aneuris-
viscerales; en el 7.5% de pacientes se produjo mas toracoabdominales las tasas de endofuga
migración/ endofuga tipo I y en el 9,3% en- se estiman en el 18,4% según la revisión re-
dofuga tipo III. Se realizaron 34 procedimien- alizada por Bakoyiannis [Link]. con la siguiente
tos secundarios, la mayoría de ellos se lleva- distribución: 39,1% endofuga tipo I; 34,7%
ron a cabo durante el primer año. La tasa de endofuga tipo II y 26% endofuga tipo III (4).
supervivencia a los 3 años libre de un pro-
cedimiento secundario fue del 75,5% (7).
• En el análisis realizado por S.O´Neil se in-
cluían en el tratamiento 231 arterias renales BIBLIOGRAFÍA
1. Muhs [Link] EL, Zeebregts CJ,Tielliu IF, Prins TR,Ver-
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18-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 19:14 Página 172

172 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

6. Canavati R, Millen A, Brennan J, Fisher RK, McWilliams RG, 8. Greenberg RK, Sternbergh III WC, Makaroun M, Ohki T, MD,
Naik JB, Vallabhaneni. Comparison of fenestrated endovas- Chuter T, Bharadwaj P, Saunders A. Intermediate results of a
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18-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 19:14 Página 173

Complicaciones del tratamiento

endovascular del sector ilíaco
nnn
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Complicaciones del tratamiento endovascular

de la patología oclusiva del sector ilíaco
LUIS RIERA DEL MORAL Y ÁLVARO FERNÁNDEZ HEREDERO
Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.

procedimiento a uno abierto en el mismo acto.

INTRODUCCIÓN
Es de vital importancia tener preparado el ma-
El desarrollo y perfeccionamiento de las terial y la infraestructura adecuada para poder
técnicas y materiales endovasculares han con- utilizarlo sin demora en el caso de presentarse
vertido al tratamiento endovascular de primera una complicación. No debe hacerse un trata-
elección en el sector ilíaco casi en cualquier miento endovascular del eje ilíaco teniendo
caso, como demuestra la progresión de las le- nada más que el material que se planea utili-
siones que se recomiendan tratar de forma zar.
endovascular entre los diferentes consensos El éxito técnico de la angioplastia ilíaca
internacionales (TASC 1, 2 y el fallido 2b). La supera el 90% de las lesiones focales en casi
cirugía abierta tiene unos resultados de per- todas las series y del 80-85% en lesiones di-
meabilidad en el largo plazo muy buena pero fusas, con permeabilidades primarias de entre
el riesgo quirúrgico sigue siendo mayor que el 70 y el 80% a 5 años (2, 3). Se conocen fac-
para las técnicas endovasculares (1). Cada vez tores que afectan negativamente al éxito téc-
se abordan de forma endovascular casos más nico y a la permeabilidad del stenting ilíaco
complejos, lo que conlleva también una mayor (y por ende de aparición de complicaciones)
incidencia de complicaciones, que debemos (4) como el género femenino, la afectación
conocer y para las que hay que estar prepa- de los vasos de salida o la gravedad de la is-
rado. Las complicaciones no son demasiado quemia y la longitud y severidad de las lesio-
frecuentes, pero sí potencialmente muy graves, nes ilíacas (tablas 1 y 2) (5, 6). La tasa de
por lo que no se deben realizar tratamientos complicaciones parece que es similar entre
endovasculares sobre el sector ilíaco sin tener las estrategias de stenting primario o selectivo
la posibilidad de reparar éstas de forma tam- aunque el éxito técnico parece mayor en el
bién endovascular o incluso convirtiendo el stenting primario (7, 8, 9).

Tabla 1
Éxito técnico estimado de la angioplastia ilíaca

Permeabilidad Primaria
% Claudicantes Éxito técnico 1 año 3 años 5 años
86% (81-94) 96% (90-99) 86% (81-94) 82% (72-90) 71% (64-75)
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176 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

Tabla 2
Riesgo Quirúrgico y permeabilidad de los procedimientos abiertos

Permeabilidad Primaria
Procedimiento Mortalidad Precoz (%) 3 años 5 años
Bypass aortobifemoral 3,3 87,5%
Bypass aortoilíaco o aortofemoral 1a2 85-90%
Endarterectomía ilíaca 0 79-90%
Bypass fémoro-femoral 6 71%
Bypass axilo-femoral 6 49-80%
Bypass axilo-bifemoral 0,9 63-67%

Tabla 3 ción renal del paciente. Nosotros solemos aco-

Principales complicaciones del sector ilíaco meter el paso a través de la lesión que se va a
angioplastiar mediante guía hidrofílica de 0,035´
Disección. convencional, cambiando a guías de recanaliza-
Oclusión contralateral.
ción de 0,018´o incluso 0,014´si se trata de oclu-
Trombosis intrastent.
Embolización.
siones completas. No se debe forzar el paso de
Perforación-rotura arterial. la primera guía hidrofílica a través de una oclu-
Rotura. sión si no se consigue un paso suave de entrada,
Rotura del stent. ya que podemos crear un canal de disección di-
Infecciones. fícil de evitar en el resto del procedimiento. En
Otros (Nefropatía por contraste, fístulas, migra- el caso de no conseguir atravesar de manera
ciones). suave la lesión podemos intentar hacer un abor-
daje anterógrado desde le brazo izquierdo, que
Técnica a favor de flujo puede resultar más fácil, para
luego continuar el procedimiento desde la fe-
La mejor manera de evitar las complicaciones moral de manera convencional, puesto que mu-
es sin duda el desarrollo escrupuloso de la téc- chas veces el material de angioplastia no tiene la
nica (10). Las técnicas endovasculares requieren longitud adecuada para terminar el procedi-
de un cuidado especial por parte del cirujano, miento desde el brazo. Otra opción es utilizar
que debe ser muy metódico y paciente. En pri- dispositivos de reentrada si la lesión se atraviesa
mer lugar el acceso percutáneo, o la punción di- utilizando la técnica subintimal. Nosotros reco-
recta de la arteria expuesta debe evitar el daño mendamos que en estos casos, y si no se consi-
de la pared posterior de la arteria, donde con gue una reentrada fácil a nivel ilíaco, se utilicen
frecuencia encontraremos placa de ateroma. El estos dispositivos de manera precoz. Insistir en
paso de la guía hidrofílica debe ser en este mo- el intento de reentrar en la luz verdadera de
mento muy suave y no encontrar resistencia, una arteria ilíaca puede concluir con disecciones
que podría significar la disección desde la men- más extensas hacia la aorta o hacia el otro eje
cionada placa de ateroma y que si no se descarta ilíaco. El dispositivo de reentrada más adecuado
desde el primer momento el resultado de la in- para estos casos es en nuestra opinión el que
tervención nunca será bueno (11). Una vez ase- usa los ultrasonidos intravasculares (IVUS) ya
gurado el introductor en su posición correcta que es vital no errar en el punto de reentrada
mediante arteriografía se puede proceder a la que podría ocasionar perforaciones de difícil
heparinización sistémica ajustada al peso y fun- control endovascular sin una guía pasada.
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COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LA PATOLOGÍA OCLUSIVA DEL SECTOR ILÍACO n 177

Una vez atravesada la lesión puede ser con- origen de la hipogástrica o cuando ésta esta
veniente realizar un cambio a una guía de so- ocluida, es más seguro y la permeabilidad a largo
porte de 0,035´ especialmente en casos de oclu- plazo es mejor (12, 13).. En otros casos se suele
siones o ilíacas muy estenóticas. Siempre las optar por stents no recubiertos, habitualmente
guías deben ser largas para asegurar el correcto expandibles con balón para intentar mantener
soporte y la seguridad del procedimiento. En permeable la hipogástrica, aunque con especial
estos casos más severos es muy útil realizar pre- cuidado en la zona de la bifurcación ilíaca porque
dilataciones con balones pequeños, que en fun- es ahí donde suelen producirse las perforaciones.
ción de cómo se dilaten y como responda la ar- En la tabla 4 se resumen las principales medidas
teria nos pueden orientar, junto con la de seguridad que se deben tener en cuenta al
localización y extensión de la lesión al uso de realizar una técnica endovascular sobre el eje
uno u otro stent, recubierto o no. Nosotros re- ilíaco para evitar o poder solucionar de inme-
comendamos utilizar stents recubiertos en la diato algunas de las complicaciones más frecuen-
arteria ilíaca primitiva cuando no se afecta el tes.

Tabla 3
Medidas de seguridad y situaciones en las que deben tenerse con especial importancia

Medida de Seguridad Indicación preferente

Embrocado del enfermo como para realizar una Siempre.
abordaje retroperitoneal extenso o laparotomía
media.
Enfermera instrumentista lavada y con el material Siempre.
quirúrgico preparado para eventual conversión
a cirugía abierta.
Vía venosa de buen calibre y fluidoterapia a cri- Siempre.
terio del anestesista responsable.
Técnica escrupulosa de acceso vascular: puncio- Arterias femorales muy ateromatosas.
nes eco-guiadas.
Uso de dispositivos de reentrada con IVUS. En oclusiones que requieren una recanalización
subintimal. No forzar técnicas de reentrada.
Guías de 0,035´de soporte intermedio-alto (por Lesiones ilíacas extensas y oclusiones.
ej. Rosen, Magic, Apmplatz, etc).
Predilatación con balones de bajo perfil. Lesiones ilíacas extensas y oclusiones.
Uso de stents recubiertos de forma primaria. Calcificaciones excéntricas, Lesiones que afectan
sólo a ilíaca común.
Uso de stents recubiertos de forma selectiva. Siempre. Debe haber stents recubiertos de dife-
rentes calibres y longitudes en el área quirúrgica
preparados para su uso eventual.
Balón de oclusión aórtica y su introductor ade- Siempre.
cuado preparado en el área quirúrgica.
Acceso arterial contralateral y guía hidrofílica pa- Lesiones que afectan al ostium ilíaco.
sada a través de eje ilíaco contralateral.
Introductores del tamaño adecuado para el dispo- Siempre. Debe conocerse y tener preparado el
sitivo más grande que pudiera necesitarse en caso tamaño adecuado de introductor para colocar
de urgencia preparados en el área quirúrgica. dispositivos recubiertos (que suelen ser mayores).
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178 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

sencillo, puesto que una vez asegurada la guía

COMPLICACIONES
en luz verdadera la colocación de un stent
suele solucionar la dificultad al paso de sangre.
Disección
El dispositivo elegido suele ser no recubierto
Las disecciones son posiblemente la com- para evitar la oclusión de la arteria hipogástrica,
plicación más frecuente en los procedimientos a menudo implicada en la disección. En raras
endovasculares del sector ilíaco. Se producen ocasiones puede ser necesario el uso de ul-
especialmente en los casos que muestran ate- trasonidos intravasculares para asegurar la co-
romatosis severa e incluso calcificaciones cir- rrecta colocación de la guía en luz verdadera,
cunferenciales de la pared y sobretodo en el punto este vital, ya que un posicionamiento
entorno de las bifurcaciones arteriales. La ex- en luz falsa de un stent conduce invariable-
cesiva sobredimensión de un balón de angio- mente a la cirugía abierta de rescate. En los
plastia sobre una arteria con placas calcificadas casos de disección cercana a la bifurcación
puede conducir a la aparición de una disección. aórtica suele ser necesario el tratamiento en
No son despreciables las disecciones provo- paralelo de ambas ilíacas comunes con “kissing
cadas por una mala técnica de punción, que se stents” ya que es muy posible que la disección
originan desde la propia femoral común y si progrese hacia el lado contralateral.
no son advertidas pueden derivar en un pro-
cedimiento más nocivo que beneficioso. Los Oclusión contralateral
dispositivos de cierre percutáneo también pue-
den provocar disecciones en el lugar de acceso, Cuando las lesiones a tratar afectan al os-
aunque en nuestra experiencia con los balones, tium de una ilíaca primitiva nosotros somos
stents y demás dispositivos actuales de bajo partidarios de colocar una guía e introductor
perfil no suelen ser necesarios sistemas de de bajo perfil en el eje contralateral por segu-
cierre percutáneo cuando se trata de patología ridad. Existe el riesgo, especialmente en estos
isquémica del sector ilíaco (ver complicaciones casos de provocar la oclusión del eje contra-
del acceso). lateral al recanalizar una oclusión, desplazar
La mayoría de las disecciones, al producirse una placa de ateroma o provocar una disección
de forma retrógrada por el paso subintimal de de la bifurcación aórtica. Tampoco es infre-
la guía hidrofílica son “a favor de flujo” y por cuente en lesiones ostiales requerir la coloca-
lo tanto el propio flujo sanguíneo tiende a vol- ción de un stent insinuado a la luz aórtica, que
ver a pegar el plano de disección a su posición puede por sí mismo comprometer la luz del
natural. No suelen provocar limitaciones al origen de la ilíaca contralateral. Con una guía
flujo. pasada la técnica del “kissing balloon” o del “kis-
Aunque la mayoría se detectan en la arte- sing stent” resuelve el problema en la mayoría
riografía de control al final del procedimiento, de los casos, y el acceso femoral contralateral
es posible que pasen desapercibidas y sólo se una vez producida la oclusión es más compli-
detecten en el control ambulatorio posterior cado.
o ante la aparición de complicaciones como la
disminución de inflow o la reaparición de clí-
nica isquémica en la extremidad ya tratada (Fi- Trombosis
gura 1).
En los casos detectados durante el proce- Aunque infrecuente, la trombosis aguda del
dimiento, el tratamiento, en aquellos casos en åeje ilíaco después de una angioplastia suele
los que la disección limita el flujo sanguíneo es deberse a un defecto técnico inadvertido como
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COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LA PATOLOGÍA OCLUSIVA DEL SECTOR ILÍACO n 179

inmediata de un dispositivo intraluminal suele

tener relación con una ateromatosis difusa de
ilíaca externa o por dejar la prótesis sólo insi-
nuada en la zona donde la ilíaca externa tiene
una angulación mayor. El tratamiento suele
consistir en la trombectomía o trombolisis y
angioplastia de ilíaca externa, habitualmente
con prolongación mediante stent asociado que
salve la zona angulada o con ateromatosis grave
o incluso en la cirugía abierta, lo más frecuente
con un bypass fémoro-femoral cruzado.

Embolización distal

Se trata de una complicación muy infre-

cuente pero potencialmente muy grave que
Figura 1. Disección de eje ilíaco izquierdo inadver- puede suceder especialmente en los casos con
tida durante el procedimiento que posiblemente extensa ateromatosis aortoilíaca o en aquellos
condicionó la trombosis del stent y la reaparición casos de tratamientos trombolíticos intraar-
de clínica isquémica en el seguimiento.
teriales y por supuesto en los aneurismas.
Los pacientes pueden debutar con sínto-
una disección, una estenosis residual o incluso mas leves como la livedo reticularis o con el
a una rotura de la arteria (Figura 1). Mucho síndrome del dedo azul, por isquemia irrever-
más infrecuente es el mal manejo de la medi- sible ocasionada por la embolización de mi-
cación antiagregante antes y durante el proce- cro-cristales de colesterol, pero la mayoría son
dimiento o una errónea heparinización sisté- asintomáticos (14). En ocasiones la emboliza-
mica. En aquellos casos en los que se desee ción puede conllevar la aparición de necrosis
asociar un procedimiento abierto infrainguinal distales y precisar amputaciones menores o
como puede ser una profundoplastia o la anas- mayores, por lo que la aparición de un dolor
tomosis proximal de un bypass nosotros sole- no esperado después de una angioplastia ilíaca
mos recomendar hacer este procedimiento debe hacernos sospecharla y en ocasiones un
primero y la angioplastia ilíaca después, acce- tratamiento trombolítico con inyección directa
diendo desde la cúpula de la anastomosis o el mediante catéter intraarterial o una embolec-
parche. Si se hace en el orden inverso se puede tomía pueden ser necesarios (15).
producir la trombosis de la angioplastia o del
stent al cerrar el flujo de salida clampando la Perforación Arterial
femoral común para realizar la cirugía abierta,
especialmente si la angioplastia es de ilíaca ex- Se trata de una complicación potencial-
terna o la hipogástrica está ocluida. mente fatal, ya que puede conducir a un he-
En el caso de los aneurismas aortoilíacos, matoma retroperitoneal y fracaso hemodiná-
la trombosis de una rama de la endoprótesis mico por shock hipovolémico. La incidencia se
es una complicación relativamente frecuente, sitúa en el entorno del 1% y aunque infre-
sobretodo con aquellos dispositivos más fle- cuente debemos estar preparados para solu-
xibles y sobretodo cuando se extienden más cionarla, ya que con la guía pasada, el trata-
allá de la bifurcación hipogástrica. La trombosis miento es muy sencillo desplegando un stent
19-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 19:22 Página 180

180 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

recubierto, que debemos tener siempre pre-

parado cuando trabajamos en el sector ilíaco
(p. ej. wallgraft, viabahn, advanta, etc). La mayoría
de las veces la rotura sucede cuando tenemos
placas de ateroma calcificadas y muchas veces
de aspecto irregular. Una vez más la sobredi-
mensión del balón de angioplastia puede ser la
causa de esta temible complicación. En el caso Figura 2. Placa excéntrica calcificada en origen de
ilíaca externa tratada mediante stent no recu-
de no tener preparados introductores, a me- bierto que mantiene la permeabilidad hipogástrica.
nudo más grandes podemos reinflar el balón El paciente debutó 24 horas después con dolor
de angioplastia en la zona de la rotura para ta- lumbar que resultó ser debido a importante he-
ponarla mientras preparamos la solución en- matoma retroperitoneal secundario a perforación.
dovascular. Lo más importante desde el punto
de vista técnico ante esta complicación es no El diagnóstico es muy complicado y a me-
perder la guía de la luz de la aorta. Si la hemo- nudo surge cuando se descartan el resto de
rragia no se consigue controlar con stents re- focos posibles. La Tomografía por emisión de
cubiertos puede ser necesaria la reconversión Positrones asociada al CT (PET-CT) es la
a cirugía abierta mediante abordaje retroperi- prueba de elección para confirmar un diag-
toneal. En estos casos puede ser de gran ayuda nóstico de sospecha ante una bacteriemia per-
poder colocar un balón de oclusión en la arteria sistente. En estos caso puede ser necesaria la
ilíaca o en la aorta (16). En otras ocasiones las extracción del material endoprotésico y el by-
perforaciones pueden pasar desapercibidas du- pass extraanatómico. Cuando esto no es facti-
rante el procedimiento y el paciente puede de- ble, a menudo por el riesgo quirúrgico de estos
butar en el postoperatorio con dolor lumbar y pacientes, se puede optar por una terapia de
anemización, clínica que debe tenerse muy en supresión antibiótica oral de por vida (18, 19).
cuenta para hacer un diagnóstico rápido, habi- La infección del punto de punción puede
tualmente mediante un CT (Figura 2). ser otra complicación infrecuente pero poten-
cialmente grave que se estima en el 1,5% de
Infección los casos en los que se usan dispositivos de
cierre.
Es una complicación extremadamente rara en
el sector ilíaco. Algo más frecuente, aunque Daño Renal
también muy rara sucede en los aneurismas
aortoilíacos tratados mediante endoprótesis. La toxicidad renal de los contrastes yoda-
La infección de material endovascular dos, especialmente administrados por vía ar-
(stents, endoprótesis) parece relacionada con terial, como en los procedimientos endovas-
bacteriemias en el momento de su colocación, culares, es bien conocida (20). Aunque la base
por ello muchos autores recomiendan el uso de este conocimiento está fundamentada en
de profilaxis antibiótica si está previsto su uso. estudios en pacientes con revascularización
Una vez implantados es todavía menos fre- coronaria y, en menor cuantía, con reparación
cuente que se puedan infectar en el largo plazo, endovascular de aneurismas de aorta, podemos
pero también se recomienda la profilaxis anti- asumir similitudes con la revascularización en-
biótica en aquellos procedimientos desenca- dovascular ilíaca.
denantes de bacteriemias (por ejemplo ex- La definición más reciente de nefropatía
tracciones dentales) (17). inducida por contraste (NIC) fue propuesta
19-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 19:22 Página 181

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LA PATOLOGÍA OCLUSIVA DEL SECTOR ILÍACO n 181

por la Acute Kidney Injury Network. Existe NIC Esta es la complicación más temida en el tra-
si en las 48 horas posteriores a la inyección tamiento de las estenosis u oclusiones de vena
de contraste, y sin otra causa que lo justifique, ilíaca, ya que los dispositivos pueden embolizar
se cumple uno de los siguientes criterios: ele- al corazón (23).
vación absoluta de la creatinina basal ≥ 0,3 Fístulas aortoentéricas: descritas en el trata-
mg/dL; elevación porcentual de la creatinina miento endovascular de los aneurismas aor-
basal ≥ 50%; u oliguria ≤ 0,5 mL/kg/h durante toilíacos son más raras después de angioplas-
al menos 6 horas (21). Menos del 1% de los tias ilíacas con stent recubiertos. Síntomas
pacientes con NIC progresan hasta necesitar como la hemorragia digestiva o el dolor abdo-
hemodiálisis, pero la NIC se relaciona con ma- minal o lumbar, la anemia o sepsis pueden
yor mortalidad cardiovascular a corto y largo orientar el diagnóstico que se hace con prue-
plazo. Por ello, debemos estar atentos a su bas de imagen como el CT. El tratamiento
diagnóstico y prevención. suele ser la reconstrucción extraanatómica y
El volumen de contraste utilizado y la pre- la extirpación del stent.
sencia de nefropatía previa son factores de Fístula arterio-ureterales: de descripción
riesgo de NIC indiscutibles. Con menor nivel anecdótica en una paciente radiado y operado
de evidencia, se han descrito otros factores previamente por un cáncer, tratado mediante
asociados, alguno corregible, como la diabetes, angioplastia con stent también por enfermedad
la edad avanzada, la enfermedad cardiovascular oclusiva arterial (24).
o un hematocrito preoperatorio bajo (22).
Además de reducir el volumen de con-
traste yodado administrado, la hidratación pre CONCLUSIÓN
y postoperatoria es, sin duda, la principal me-
dida a tomar, siendo preferible la vía intrave- Las complicaciones del manejo endovas-
nosa a la oral. Siempre que sea posible, se ad- cular del eje ilíaco aunque raras pueden ser
ministrarán 100 mL/h de salino fisiológico potencialmente letales. Casi todas se pueden
intravenoso desde 12 horas antes del proce- tratar mediante técnicas endovasculares tam-
dimiento y hasta 12 horas después. La evidencia bién, para lo que es imprescindible no perder
no apoya inequívocamente el uso de N-Acetil la guía y tener preparado el material necesario
cisteína preoperatoria, aunque está muy ex- para tal eventualidad, desde un introductor
tendido y podría ser beneficioso. Lo mismo grande hasta un quirófano adecuado para rea-
ocurre con las estatinas, que podrían tener un lizar una exploración y reconstrucción arterial
beneficio aún no demostrado. Otros fármacos retroperitoneal pasando por varios stents re-
como vasodilatadores o diuréticos no han de- cubiertos de distintos tamaños.
mostrado eficacia y algunos incluso pueden
ser nocivos.
BIBLIOGRAFÍA
Otras complicaciones
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182 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

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Complicaciones
del tratamiento endovascular
del sector Femoro-poplíteo
nnn
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Complicaciones del tratamiento endovascular

en el sector femoro-poplíteo:
disección y ruptura arterial
ALEJANDRO RODRÍGUEZ-MORATA Y RAFAEL GÓMEZ-MEDIALDEA
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular de los Hospitales Universitarios Regional y Virgen de la Victoria,
Málaga. España.

campo de mejora para el cirujano vascular, que

1. INTRODUCCIÓN
este capítulo pretende orientar.
La prevención de la complicación debe
En la Enfermedad Arterial Periférica el sec-
comenzar diferenciando lo que son simples
tor fémoro-poplíteo (FP) se afecta con más
imágenes radiológicas de lo que es un cuadro
frecuencia que el resto por factores biome-
clínico completo, viendo al paciente en su
cánicos fundamentalmente. En consecuencia,
es aquel que recibe una mayor número de conjunto. Hay pacientes que a pesar de tener
tratamientos endovasculares (1). En el registro lesiones “tratables”, tienen comorbilidades
anual de actividad de la Sociedad Española de asociadas que no aconsejan una actitud qui-
Angiología y Cirugía Vascular, el número de rúrgica (enfermedades oncológicas termina-
intervenciones endovasculares en el sector les, necrosis tisulares muy avanzadas, cardio-
FP son similares y con tendencia al creci- patías intratables, etc.). Otro motivo para no
miento en los últimos años. Así queda refle- tratar lesiones potencialmente –incluso fácil-
jado en estos datos, que en el año 2012 mente– “tratables” es que la compensación
consistieron en 3201 intervenciones endo- por colateralidad sea realmente buena y ape-
vasculares en el sector FP, frente a 1.189 in- nas interfiera en la calidad de vida del pa-
tervenciones con cirugía abierta, excluyendo ciente. Por ejemplo, un paciente joven con
embolectomías. Esta cifra oficial es sin duda claudicación intermitente a muy larga distan-
notablemente menor de la real en nuestro cia por una lesión corta, puntiforme, de la ar-
país, pero clarificadora sobre el abordaje te- teria femoral superficial, sin repercusión im-
rapéutico cruento de este sector arterial de portante en pruebas funcionales (índices
forma global por parte de los cirujanos vas- tobillo-brazo y pletismografía o, en su caso,
culares (2). claudicometría) que mejora ostensiblemente
De forma paralela al desarrollo de técnicas con tratamiento médico. Hay suficiente evi-
y número de intervenciones en el sector FP, dencia que apoya en estos casos una actitud
también se observa un mayor número de com- conservadora. No obstante, tratar a un pa-
plicaciones inherentes a los diversos procedi- ciente no está exento por completo de ries-
mientos. La iatrogenia es un hecho ligado a los gos asociados, aunque sean accesibles sus le-
tratamientos cruentos y aunque sean porcen- siones arteriales, por ello, sólo debe asumirse
tajes pequeños, mientras haya pacientes que ese porcentaje de complicaciones si el cuadro
puedan sufrir una complicación, existe un clínico es invalidante para el paciente.
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186 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

Antes de indicar el tipo de tratamiento en- En contraste con el ingente número de pu-
dovascular, es obligado a estudiar bien las prue- blicaciones y guías terapéuticas sobre técnicas
bas radiológicas que tenemos y poder deter- y resultados distintos del tratamiento endo-
minar antes de la intervención posibles falsos vascular en el sector FP, los datos referentes a
positivos o negativos de las mismas. Es fre- complicaciones agudas intraoperatorias son
cuente encontrar lesiones magnificadas en la exiguos. Una de las referencias más conocida
angioresonancia con gadolinio o, al contrario, en este sentido, ideada inicialmente en 1994 y
no saber exactamente si una placa extensa cal- republicada en 2003 (5) es la guía AHA Task
cificada visualizada en un angioTC presenta Force on PTA Guidelines, creada a propósito de
mayor o menor grado de estenosis subyacente. una extensa revisión de 12 series con un total
Por seguir refiriendo las pruebas de imagen de 3784 pacientes sometidos a tratamiento
habituales, la arteriografía convencional de ex- endovascular en las extremidades inferiores.
tremidades inferiores también puede falsa- Hemos incorporado en nuestro capítulo
mente, por ejemplo, aparentar un sector infra- lo más relevante de la literatura médica a una
poplíteo patológico si el tiempo de espera del clasificación personal de estas complicaciones
contraste es inadecuadamente corto. Además, (ruptura y disección) bajo un criterio propio,
por dinámica que sea, la imagen es biplana, in- fundamentalmente etiopatogénico.
fravalora lesiones en cara posterior y super-
pone arterias como la femoral profunda, donde
puede obviar hasta un 76% de sus lesiones os- 2. EPIDEMIOLOGÍA DE
tiales si no se realizan dos proyecciones dis-
LAS COMPLICACIONES
tintas (3).
Uno de los procedimientos de diagnóstico DEL TRATAMIENTO
que más ayuda a determinar estas áreas de ENDOVASCULAR DEL SECTOR FP
oscuridad en los estudios de imagen habituales
es la ecografía doppler arterial, única prueba Las complicaciones que pueden derivarse
que aporta conjuntamente datos de imagen y de una intervención endovascular en el sector
hemodinámicos (4). Ante la sospecha de falsos FP se pueden dividir en dos grandes grupos,
positivos o negativos en las imágenes conven- las de carácter sistémico y las manifestadas
cionales, el especialista en Angiología y Cirugía loco-regionalmente. Las primeras no son ob-
Vascular suele por tanto salir de dudas ma- jeto de este capítulo pero ciertos datos, so-
peando el sector arterial a tratar para deter- meros, sí ayudan a la compresión global de la
minar esas áreas de conflicto, aumentando su envergadura del tema.
propio conocimiento de las lesiones del pa- Así, en el intra y postoperatorio de las téc-
ciente y así disminuir contratiempos o posibles nicas de revascularización endovasculares del
iatrogenias. sector FP, la principal iatrogenia sistémica es: 1)
Una vez decidido el tipo de tratamiento Infarto Agudo de Miocardio de carácter fatal
endovascular, el cirujano vascular debe tener (0.2%), 2) Ictus postoperatorio fatal (0.55%), 3)
previsto un arsenal terapéutico que haga posi- Alergia al contraste iodado –incluyendo los de
ble resolver complicaciones intraoperatorias. baja ionicidad– (2%), 4) Fracaso Renal Agudo
Por infrecuentes que sean estas, es indispen- postoperatorio (0.2%), 5) Nefrotoxicidad en
sable tener accesibilidad a aquellos materiales enfermos con Insuficiencia Renal Crónica pre-
fungibles y de implante de distintos calibres via –no diabéticos– (12%), cifra que se eleva
(stents recubiertos, coils, etc.) que pueden re- (hasta un 33%) si son diabéticos además de te-
solver, por ejemplo, una rotura arterial. ner enfermedad renal previa (6-8).
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COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR EN EL SECTOR FEMORO-POPLÍTEO: DISECCIÓN… n 187

Tabla 1
Complicaciones sistémicas en el tratamiento endovascular del sector FP

Complicaciones sistémicas en el tratamiento endovascular del sector FP

– IAM fatal. 0.2%
– Ictus fatal. 0.55%
– Insuficiencia Renal Aguda. 0.2%
– Nefrotoxicidad (IRC previa, no DM). 12%
– Nefrotoxicidad (IRC + DM previa). 33%

Las complicaciones locales o regionales que sólo abordaremos la ruptura y disección

agudas de las técnicas endovasculares pueden durante el tratamiento endovascular del sec-
sistematizarse en: 1) Complicaciones del lugar tor FP.
de punción, 2) Complicaciones del lugar Estas complicaciones en general son más
exacto de la técnica revascularizadora, y 3) frecuentes que las sistémicas. En la tabla si-
Complicaciones del vaso tratado distalmente. guiente se separan su incidencia en función
Las complicaciones de carácter crónico se- del tipo de complicaciones, que en suma pue-
rían fundamentalmente la reestenosis, situa- den aparecer hasta en el 6.5% de los pacientes
ción de crucial relevancia pero que no es ob- tratados con técnicas endovasculares en el
jeto de estudio en el presente capítulo, en el sector FP (9-18).

Tabla 2
Complicaciones locales o regionales agudas derivadas del tratamiento endovascular
del sector FP (9-18)

Complicaciones loco-regionales en el tratamiento endovascular del sector FP

Lugar de acceso vascular – Hemorragia local 3.4-4%
– Hematoma retroperitoneal 0.15%
– Fístula arteriovenosa 0.1-2.8%
– Pseudoaneurisma 0.5-1%
Lugar de la ATP o implante – Trombosis aguda 2.7-4.2%
– Perforación arterial 0.3-4.3%
– Disección arterial 3.6%
– Fístula arteriovenosa 0.8%
Vaso distal a la ATP – Disección 0.4-2.7%
– Embolización 0.57-3.6%

de continuidad de la misma. Sin embargo, en

3. RUPTURA ARTERIAL IATROGENA
función de su magnitud, del tiempo empleado
en el procedimiento, la reacción fisiopatológica
Existen diferentes situaciones que suponen de los tejidos circundantes y de las propias
la ruptura o solución de continuidad en la pa- características del paciente, pueden originarse
red vascular. La etiología es la misma, una agre- situaciones clínicas diferentes: hematoma, pseu-
sión mecánica durante el procedimiento en- doaneurisma arterial, fístula arteriovenosa, per-
dovascular sobre la pared vascular, con solución foración y estallido arterial.
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188 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

3.1. Hematoma

Cualquier punto de acceso percutáneo con-

lleva en el mejor de los casos una hemorragia
interna mínima en el intervalo de tiempo –se-
gundos– en que se posiciona el introductor. En
procedimientos sencillos, sin intercambio de in-
troductores de distintos perfiles y con arterias
poco patológicas en el lugar de acceso, lo habitual
es no observar después marca alguna más allá
del punto de punción. Esta situación puede cam-
biar en lugares de acceso difíciles: pacientes obe-
sos, arterias muy calcificadas, relativa profundidad
anatómica (accesos retrógrados en vasos dista-
les), espacios anatómicos intervenidos quirúrgi-
camente con anterioridad o en punciones sobre
materiales protésicos. En tales situaciones puede
ser más difícil el posicionamiento del introductor Figura 1. Hematoma inguinal derecho postpunción
y la estanqueidad del mismo durante el proce- grave, con afectación cutánea.
dimiento, aunque de ello no suelen derivarse
problemas de importancia. Sin embargo, en este
mismo contexto, el sellado con cierre automá- En cada caso el tratamiento dependerá de
tico o la compresión posterior pueden ser defi- la extensión de la hemorragia, desde la obser-
cientes y originar una hemorragia interna limi- vación y compresión en casos leves, hasta la
tada hasta en un 3.4-4% de los casos. cirugía abierta con drenaje y reparación del
Cuando el acceso es transfemoral, la hemo- punto sangrante, o endoprótesis vía contrala-
rragia interna puede no autolimitarse ni dar lugar teral, en casos de hematoma en expansión o
a un pseudoaneurisma por la propia presión de compromiso cutáneo.
los tejidos circundantes. En estos casos puede
formarse un hematoma importante con exten- 3.2. Pseudoaneurisma arterial
sión por ingle, muslo e incluso en punciones
altas y con lesión inadvertida de la cara posterior Hay dos situaciones distintas que pueden
femoral, sobrepasar el arco inguinal dando lugar originar un pseudoaneurisma durante un pro-
a un hematoma retroperitoneal (0.15%) (12). cedimiento endovascular en el sector FP.
No son situaciones banales en modo alguno, y
los síntomas de estos cuadros pueden ir desde 3.2.1. Pseudoaneurisma en el
unas molestias inguinales leves, a un dolor intenso punto de acceso vascular
con edema masivo, necrosis de la piel inguinal Se debe a una deficiente hemostasia del
(figura 1) o shock hipovolémico en casos de he- punto de punción en el acceso vascular. El
matoma retroperitoneal. Por ello, ante la apari- abordaje universal para el tratamiento del sec-
ción de dolor abdominal bajo en un paciente tor FP ha sido hasta ahora el femoral retró-
con intervencionismo femoral, debemos des- grado o anterógrado, pero en ocasiones hay
cartar la presencia de un hematoma retroperi- lesiones que son anatómicamente favorables
toneal realizando una determinación seriada de para un acceso combinado retrógrado desde
hematocrito y un TAC abdómino-pélvico con- la arteria femoral superficial, la poplítea y los
trastado urgente. vasos distales y en cualquiera de estos puntos
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COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR EN EL SECTOR FEMORO-POPLÍTEO: DISECCIÓN… n 189

de acceso puede originarse esta com-

plicación. Así, cuando el punto de pun-
ción no es adecuadamente hemosta-
siado tras la técnica endovascular,
aparece una hemorragia interna que
termina limitándose por los propios te-
jidos circundantes conformándose una
cápsula de fibrina por la propia coagu- Figura 2. A: Cuello del pseudoaneurisma postpunción. B: Pseu-
lación sanguínea al cabo de unos minu- doaneurisma permeable. C: Pseudoaneurisma tratado con
tos. Si no ocurre el sellado del punto trombina.
de ruptura de la pared vascular, lo ha-
bitual es entonces la formación de un pseudo- 2), con resultados superiores a la ecocompre-
aneurisma arterial comunicado a través de un sión simple durante 20 a 120 minutos. Así, más
trayecto más o menos rectilíneo y organizado, del 90% de los mismos se resuelven con la in-
el cuello del pseudoaneurisma. Por ese meca- yección de trombina (21, 22). No obstante, an-
nismo de producción los pseudoaneurismas tes del tratamiento es relevante medir el cuello
se asocian por norma a hematomas inguinales, del pseudoaneurisma, por la posibilidad real
con una hiperpulsatilidad manifiesta que nos de embolización distal del trombo formado
lleva a realizar una ecografía diagnóstica. durante la inyección de trombina con aparición
Estos pseudoaneurismas arteriales post- inmediata de una isquemia aguda (23). No hay
punción son muy frecuentes en el área inguinal cifras claras de referencia en la dimensión de
por ser el lugar de acceso más común. Predo- los mismos pero parece que cuando son infe-
minan en el sexo femenino y en casos de in- riores a 3 mm de anchura máxima, es difícil
tervencionismo prolongado, excesiva antiagre- que ocurra una embolización del vaso tras la
gación/anticoagulación, introductores de ancho punción del pseudoaneurisma, asegurando ade-
perfil, deficiente compresión y ausencia de dis- más un alto porcentaje de éxito (24).
positivos de cierre. Según la última revisión En casos desfavorables podemos aplicar ci-
Cochrane (19) su frecuencia supera las cifras rugía directa o bien un sellado endovascular
que antes referíamos de series antiguas (0.5- mediante el implante de un stent recubierto
1%), diagnosticándose hasta en el 8% de los por vía contralateral, con excelentes resultados
accesos vasculares transfemorales, por el au- o inyección de trombina con sellado temporal
mento de procedimientos percutáneos que endovascular del cuello pseudoaneurismático
previamente se hacían mediante disección qui- (figura 3).
rúrgica y punción directa de la arteria.
En relación con el tratamiento de los pseu-
doaneurismas post-punción, la mayoría se cie-
rran espontáneamente si son pequeños (me-
nores de 2 cm de diámetro) en el transcurso
de varios días, bajo compresión y reposo, y
hay que seguir su curso ecográficamente para
determinar la tendencia autotrombótica o, por
el contrario, su crecimiento (20).
Habitualmente el tratamiento de los pseu-
Figura 3. Pseudoaneurisma postpunción. A: Localiza-
doaneurismas es la trombosis inducida me-
ción y preparación para la inyección de trombina. B:
diante inyección de trombina ecoguiada (figura Oclusión endovascular temporal.
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190 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

3.2.2. Pseudoaneurisma distal cultamos al paciente y no practicamos una

al acceso vascular. ecografía doppler que confirme el diagnóstico
Puede ser resultado de la perforación ar- (9, 10).
terial menor en un punto alejado del acceso La inmensa mayoría de las FAV fémoro-fe-
vascular, durante el procedimiento endovas- morales no producen deterioro de la función
cular propiamente dicho. Ocurriría la secuencia cardiaca por aumento de la precarga, como sí
descrita de hemorragia interna, contención lo hacen las fístulas aortocavas. Se ha referido
por tejidos circundantes y formación de una el cierre espontáneo de FAV en accesos fe-
cápsula pseudoaneurismática y un cuello en morales en alrededor del 81% de los casos en
contacto con el vaso. El tratamiento más co- algunas semanas y hasta dos meses. En cual-
mún en estos casos es el sellado con una en- quier caso, es seguro su control ambulatorio y
doprótesis vascular o la embolización, aunque ecografía seriada, y en el caso de evolución
la inyección de trombina sigue siendo una po- desfavorable, programar el cierre mediante una
sibilidad siempre que sea accesible el mismo intervención antes de que aumente el calibre
(25, 26). de las FAV con el tiempo (10, 20).
La localización de la fístula orientará el tra-
3.3. Fístula arteriovenosa (FAV) tamiento. En casos que afecten a la femoral
iatrógena común o su bifurcación, lo más seguro es la
reparación quirúrgica abierta. Podemos reser-
Cuando la ruptura de la arteria se origina var el tratamiento endovascular mediante stent
por un material endovascular que perfora al recubierto (Figura 4 B) para lesiones de la fe-
mismo tiempo la vena adyacente, se origina moral superficial siempre que no cubramos el
de forma inmediata una fístula arteriovenosa. origen de la femoral profunda, o la emboliza-
Ambas luces pueden estar comunicadas direc- ción en caso de provenir de una rama de la fe-
tamente o por medio de un tejido que actúa moral profunda (28).
permitiendo el trayecto fistuloso y que al cabo
de un tiempo termina endotelizándose si la 3.3.2. FAV distal al acceso vascular
fístula es de alto débito. Ocurre en el transcurso del procedimiento
endovascular (figura 5A), sobre todo si es por
3.3.1. FAV en el punto de acceso vía subintimal y aún así es una complicación
vascular realmente infrecuente, aproximadamente el
Las fístulas pueden generarse, al igual que 0.8% de las recanalizaciones (15). El procedi-
los pseudoaneurismas, en el lugar de acceso miento endovascular debe continuar pues el
vascular (figura 4 A), lo cual ocurre como re- objetivo es asegurar la perfusión distal de la
feríamos antes, entre el 0.1-2.8% de los pa-
cientes. Por lo general cursan asintomáticas y
suelen detectarse ecográficamente cuando se
sospechan tras la auscultación de un soplo
continuo o palpación de un thriller en la zona
de punción. Son más frecuentes cuando se
punciona la femoral izquierda desde la posición
habitual a la derecha del paciente, por una mala
angulación de la aguja de punción (27). Su fre-
cuencia esta infraestimada, pues la probabilidad Figura 4. A: FAV asociada a pseudoaneurisma postpun-
de detectarlas es 9 veces menor si sólo aus- ción B: Corrección con stent recubierto.
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COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR EN EL SECTOR FEMORO-POPLÍTEO: DISECCIÓN… n 191

3.4. Perforación arterial limitada

Durante la recanalización de las lesiones

oclusivas del sector FP es necesario aplicar
una fuerza de empuje que en algunas ocasiones
como referíamos previamente (0.3-4.3%),
puede perforar la pared arterial. Esto es más
frecuente en las recanalizaciones subintimales
que en las endoluminales (15).
La fractura de un stent de forma diferida
conduce por norma a la trombosis arterial,
aunque también se ha descrito como causa de
perforación arterial limitada y, por tanto, no
debemos olvidarla como mecanismo etioló-
gico, aunque excepcional (29).
Más del 70% de las perforaciones ocurren
con la propia guía mientras se intenta recana-
Figura 5. A: FAV iatrógena durante recanalización lizar la lesión (13). En esta situación alguno de
poplítea. B: Recanalización de la oclusión. C: Co-
rrección con ATP simple.
los materiales de navegación o implante gene-
ran una solución de continuidad menor, colo-
extremidad. Una vez realizado, podemos dilatar quialmente denominada “contrastoma” o –más
con balón la zona fistulosa y si con ello no es técnico- fuga, pues conforma una extravasación
suficiente para cerrar el trayecto fistuloso, po- muy visible por el contraste yodado en la an-
demos implantar un stent recubierto (figuras giografía. El procedimiento no debe detenerse,
5B,5C) (22). Si la FAV se encuentra en la tri- pues en la mayoría de ocasiones al retirar la
furcación poplítea debemos evitar su cobertura guía y recanalizar por el lado adecuado la lesión
intentando embolizar la misma con coils, pero y tras la angioplastia se resuelve, ya que la an-
asegurando todo lo posible el lugar de libera- chura de la perforación ha sido la de la propia
ción sin comprometer la poplítea. Si no pode- guía, no mayor de un milímetro y si el trayecto
mos asegurarlo, incluso dejar la fístula perme- es subintimal, la propia angioplastia repetida
able es una opción conservadora adecuada, si en la zona puede sellar la fuga (figuras 6 y 7)
el débito no es excesivo. (26). Si persistiera se puede utilizar un stent

Figura 6. A: Oclusión FP. B: Fuga por perforación mínima. C: Recanalización distal. D-Corrección con stent.
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192 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

FP es en pacientes con enferme-

dades del colágeno, como el Sd.
De Ehlers-Danlos tipo IV o en-
fermedad de Marfan, donde in-
cluso la ruptura puede aparecer
de forma espontanea. En este
tipo de pacientes no son lesiones
estenosantes sino aneurismáticas
las que podemos encontrar en
las extremidades inferiores, por
lo que hay que extremar las pre-
Figura 7. A: Perforación en AFS. B: Canal de Hunter. C: Poplítea. Estas cauciones, a pesar de los buenos
complicaciones no obligan a detener el procedimiento. resultados publicados por algu-
nos grupos (30).
recubierto, pero este tipo de perforaciones Si descubrimos la rotura de la arteria tras
suelen ceder espontáneamente en el sector la angioplastia con balón, podemos usarlo
FP cuando se post-dilata e implanta un stent como clampaje endoluminal con una nueva di-
convencional. latación prolongada dos o tres minutos en la
zona de fuga. Es incierto el resultado de esto
3.5. Perforación arterial severa y por tanto tenemos que ganar rápidamente
o estallido arterial tiempo y preparar inmediatamente un stent
recubierto como mejor opción en este tipo
La diferencia con la situación anterior es de complicaciones, pues el nuevo control an-
que la zona de ruptura es más amplia y las giográfico con gran probabilidad mostrará que
pérdidas hemáticas que puede conllevar son la gran fuga hemática persiste. Si no se dispone
suficientes para que el paciente entre en shock de material endovascular adecuado, la cirugía
hipovolémico. En la arteriografía intraopera- abierta es mandataria de forma urgente en
toria aparece una fuga muy importante y es este tipo de pacientes y mientras se empieza
en ella es difícil determinar el origen exacto la intervención, proseguimos con el clampaje
de la rotura por el borramiento de las estruc- endoluminal.
turas vasculares por la extravasación de sangre No hay referencias sobre la frecuencia de
y contraste. este tipo de fracturas arteriales durante el
Este tipo de ruptura o estallido arterial suele procedimiento endovascular del sector FP. Los
ser ciertamente inusual y corresponder
a situaciones de extrema calcificación,
donde una angioplastia prolongada con
balones de alta presión puede resque-
brajar o fracturar literalmente la arteria
cediendo hasta la capa adventicia, lo cual
es, insistimos, una situación excepcional
e inusual, aproximadamente en 7 de cada
1.000 dilataciones con balón (13).
Otra situación donde podemos
complicar el procedimiento en forma Figura 8. A: Estallido arterial tras angioplastia. B: Corrección
de perforación arterial severa del sector con stent recubierto.
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COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR EN EL SECTOR FEMORO-POPLÍTEO: DISECCIÓN… n 193

datos referidos anteriormente hacen referencia

a perforaciones mínimas o controladas, pero
no a estallidos arteriales. Para hacernos una
idea de lo infrecuente de su presentación, ha-
remos referencia a datos propios de nuestro
Servicio. En los últimos 10 años hemos tenido
solo un caso de estallido arterial entre los pa-
cientes tratados con cirugía endovascular en
el sector FP.

Figura 10. A: Disección amplia durante procedi-

miento en AFS. B: Disección postangioplastia po-
4. DISECCIÓN ARTERIAL plítea.
IATROGENA

Durante el procedimiento endovascular in- o un catéter no está posicionado de forma

troducimos materiales de diverso perfil y con- endoluminal por la resistencia al avance y la
sistencia, generándose constantemente mo- forma que adopta la punta de la guía. De hecho
mentos de fuerza de cizallamiento con la pared si en esta situación llegáramos a introducir un
arterial o fuerza radial en la dilatación con ba- catéter diagnóstico no obtendríamos reflujo
lones o implante de stents. A pesar de contro- alguno. La inyección de 3 a 5 ml de contraste
lar todo el proceso con fluoroscopia, hay mo- en este momento dejaría un relleno paralelo a
mentos menos controlados como el de la la pared que no desaparece con el flujo san-
propia punción –no ecoguiada- donde pode- guíneo. El máximo exponente de la disección
mos disecar una placa ateromatosa de la cara es la recanalización subintimal de una lesión,
posterior de la arteria (figura 9). En casos así pero ésta es buscada como una útil vía de
podemos realizar el procedimiento sin inci- abordaje de lesiones obstructivas irrecanaliza-
dencias y en el momento del cierre arterial bles por vía endoluminal.
(mecánico o por compresión) puede produ- Si en el curso de una intervención entra-
cirse una trombosis aguda local. mos en vía subintimal de forma inadvertida (fi-
Durante el procedimiento, una vez implan- gura 10 A), sin visión directa –por ejemplo, en
tado el introductor, la habilidad y experiencia tratamientos del sector poplíteo distal con in-
técnica indican rápidamente cuándo una guía troductor corto y arco centrado en una lesión
distal– ante la mínima resistencia hay que reti-
rar hasta un margen de seguridad el mismo y
avanzar por vía endoluminal bajo visión directa.
No suele haber consecuencias clínicas si es
una simple guía la que avanza en un corto tra-
yecto de forma intramural, pero es mandatorio
estar seguros de que la disección no ha gene-
rado un flap, realizando para ello una arterio-
grafía en dos proyecciones. Si el flap intimal es
anterógrado no suele dar mayor problema,
pero si es contrario al flujo, puede progresar
Figura 9. Disección arterial postpunción de AFC hasta trombosar de forma aguda la arteria en
con trombosis y necesidad de reparación abierta. el postoperatorio inmediato (31).
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194 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

Otra forma fácil pero evitable de disecar una al tratamiento que, si bien porcentualmente no
arteria de forma inadvertida es avanzar a ciegas supera aproximadamente un 5%, en ocasiones
una guía hacia el sector poplíteo-distal más allá genera complicaciones de verdadera gravedad
de la visión fluoroscópica, con nuestra visión como la disección y la ruptura arterial. Por ello
centrada en la lesión objetivo. El soporte para el especialista en Angiología y Cirugía Vascular,
introducir el material de tratamiento o implante debe estar preparado para prevenir y, en su caso,
está asegurado sin duda, pero podemos encon- tratar las complicaciones de las técnicas endo-
trar en el control final una disección arterial de vasculares en el sector FP, individualizando cada
vasos de mala calidad. caso y ofreciendo la mejor opción terapéutica
Sin embargo, la forma más frecuente de di- con el menor riesgo posible.
sección en el sector fémoro-poplíteo es la que
ocurre post-angioplastia con balón en arterias
muy calcificadas (figura 10 B) o con balones li- BIBLIOGRAFÍA
geramente sobredimensionados. También apa- 1. Linares-Palomino JP,Acín F, Blanes-Mompó JI, Collado-Bueno
recen más disecciones con tiempos de inflado G, López-Espada C, Lozano-Vilardell P, Martínez-Gámez FJ,
cortos (32). En el control posterior, apreciare- Rial-Horcajo R, Serrano-Hernando [Link] endovas-
cular de la patología arterial de los miembros inferiores. An-
mos la clásica imagen de flujo retenido en la giología 2007; 59 (Supl 1): S79-S112.
pared, en forma de lámina paralela a la misma 2. Moreno-Carriles RM. Registro de Actividades de la Sociedad
y que no desaparece. La aparición de una di- Española de Angiología y Cirugía Vascular, año 2012. Angio-
logía. 2014; 66(1):17-35.
sección post-angioplastia en el sector femoral 3. Luján-Huertas S. Eco-Doppler arterial de miembros inferio-
no genera dudas en cuanto al tratamiento, pues res: la paradoja de la información cuantitativa y cualitativa.
salvo en estenosis muy circunscritas de la fe- Angiología 2005; 57: 77-85.
4. Rodríguez-Morata A, Jiménez-Moleón JJ, Cuenca-Manteca J,
moral superficial, en el resto de lesiones el im- Fernández-Quesada F, Ros-Vidal R, Gómez-Medialdea R,
plante de un stent ha demostrado mejor per- Ros-Die E. Sensibilidad, especificidad y fiabilidad de la eco-
meabilidad a medio y largo plazo (33). Sin grafía doppler arterial en el diagnóstico de la isquemia crítica
de los miembros inferiores con relación a la arteriografía.
embargo, aunque algunos autores preconicen Angiología 2007; 59: 121-7.
lo contrario y la tecnología de algunos stents 5. Pentecost MJ, Criqui MH, Dorros G, Goldstone J, Johnston
de última generación sea cada vez más adap- KW, Martin EC, Ring EJ, Spies JB; Special Writing Group of
the Councils on Cardiovascular Radiology, Arteriosclerosis,
table al sector poplíteo, por norma evitamos Cardio-Thoracic and Vascular Surgery, Clinical Cardiology,
su implante, si la angioplastia es resolutiva. Así, and Epidemiology and Prevention, American Heart Associa-
en casos de disección post-angioplastia poplí- tion. Guidelines for peripheral percutaneous transluminal an-
gioplasty of the abdominal aorta and lower extremity
tea, nosotros optamos por una nueva dilatación vessels. A statement for health professionals from a Special
prolongada y en caso de no resolverse, im- Writing Group of the Councils on Cardiovascular Radiology,
plantamos un stent intentando no ocupar la Arteriosclerosis, Cardio-Thoracic and Vascular Surgery, Cli-
tercera porción de la misma. nical Cardiology, and Epidemiology and Prevention, the Ame-
rican Heart Association. J Vasc Interv Radiol. 2003 Sep;14(9
Pt 2):S495-515.
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Actualmente la cirugía endovascular en el 2003; 13: 181-4.
8. Hessel SJ, Adams DF, Abrams HL. Complications of angio-
sector FP ha ganado terreno frente a la cirugía graphy. Radiology 1981; 138: 273-81.
abierta clásica, por constituir una forma menos 9. Kresowik TF, Khoury MD, Miller BV,Winniford MD, Shamma
invasiva de tratar a los pacientes con Enfermedad AR, Sharp WJ, Blecha MB, Corson JD. A prospective study of
the incidence and natural history of femoral vascular com-
Arterial Periférica. Sin embargo, seguimos asis- plications after percutaneous transluminal coronary angio-
tiendo a un porcentaje de iatrogenia inherente plasty. J Vasc Surg. 1991 Feb;13(2):328-33.
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COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR EN EL SECTOR FEMORO-POPLÍTEO: DISECCIÓN… n 195

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Complicaciones tipo trombosis y oclusión

del tratamiento endovascular
del sector femoro-poplíteo
ENRIQUE SAN NORBERTO, RUTH FUENTE, IRENE GARCÍA-SAIZ*,VICENTE GUTIÉRREZ
YCARLOS VAQUERO
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular Hospital Clínico Universitario de [Link]. España.
* Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Hospital Universitario Río Hortega.
Valladolid. España.

El impacto clínico de la re-estenosis intra-

INTRODUCCIÓN
stent fue clasificada por Tosaka et al. (3), en 2012
en tres grupos angiográficos: clase I (focal): lesiones
El aumento de tamaño de la luz tras la an- definidas <50mm; clase II (difusa): lesiones >50mm
gioplastia o la implantación de stents es el re- de longitud; y clase III: definidas como la oclusión
sultado de una combinación de reducción de completa intra-stent. Las lesiones tipo III se asocian
placa (compresión y embolización), redistribu- con un gran grado de recurrencia, re-oclusión y
ción de la placa dentro o fuera de la zona lesio- necesidad de revascularización quirúrgica.
nada, y expansión del vaso. Estos efectos deter- La re-estenosis reviste una gran importancia
minan el éxito de la intervención, pero también clínica. La morbilidad y el coste del tratamiento
contribuyen a la re-estenosis, en general definida ulterior es considerable, dado que sólo en el mo-
como un nuevo estrechamiento de la luz arte- mento actual tenemos conciencia de terapias ad-
rial, pues cada uno de ellos representa distintos yuvantes dirigidas a prevenir el nuevo estrecha-
aspectos de la lesión. El fracaso puede ser pre- miento de la luz en el contexto limitado de la
coz, debido a problemas técnicos, o tardío (1- angioplastia con stent empleando endoprótesis
12 meses) como consecuencia de la cicatriza- recubierta o stent liberador de fármacos. El ob-
ción inducida por lesión. En periodos muy jetivo último de la investigación en este campo es
posteriores (>12 meses), el fracaso es conse- desarrollar estrategias farmacológicas para mo-
cuencia del proceso aterosclerótico subyacente. dificar la cicatrización vascular, de modo que las
Aunque la re-estenosis aparece en el contexto zonas de lesión sean reparadas sin estrechamiento
de la aterosclerosis, las características clínicas, de la luz.
los mecanismos fundamentales, y el control ge-
nético de la aterosclerosis y la re-estenosis son
diferentes (1). La aterosclerosis es una enfer- MECANISMOS DE LA REESTENOSIS
medad multifactorial e inflamatoria que se de-
sarrolla lentamente, y en general puede llegar a La re-estenosis es el resultado de los si-
tardar décadas, mientras que la re-estenosis es guientes procesos, que contribuyen a la misma
el resultado de la respuesta de cicatrización de en grado variable según la intervención em-
las heridas en el caso de lesión arterial y se pleada, por ejemplo es diferente en la angio-
produce en meses (2). plastia simple, que tras la angioplastia/stent:
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198 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

la formación de trombo, en la cual son com-

RETROCESO ELÁSTICO
ponentes claves la fibrina y las plaquetas (5). El
factor tisular, expuesto en el subendotelio,
Las propiedades elásticas de la elastina en
constituye un mediador esencial de la genera-
la pared vascular causan un retroceso de la
ción de trombina y fibrina. La adherencia y
arteria después de la distensión excesiva cau-
agregación de las plaquetas libera diversos fac-
sada por la disociación del catéter con balón.
tores de crecimiento y quimiotácticos (6). El
El retroceso aparece minutos después de des-
trombo puede actuar también como “andamio”
hinchar el balón y produce un grado impor-
sobre el cual, las células musculares lisas mi-
tante de re-estenosis en el transcurso de un
gran, sintetizan y degradan componentes de la
día. La implantación de stents reduce notable-
matriz extracelular, reorganizando de este
mente el retroceso elástico.
modo el trombo.

REMODELADO ARTERIAL HIPERPLASIA DE LA ÍNTIMA

Es el factor principal de la re-estenosis tras La secuencia de acontecimientos que con-
la angioplastia. El remodelado alude a una va- ducen a la hiperplasia intimal después de la le-
riación de las dimensiones de la luz del vaso, sión arterial por angioplastia es de rápida apa-
no atribuible a vasospasmo, vasodilatación o a rición. Un suceso inmediato es la lesión por
variaciones del área de la pared. Aunque puede estiramiento o cizallamiento que en el plazo
referirse a un cambio en los componentes sin de 30 minutos mata hasta el 70% de las células
variación del tamaño, el término alude en ge- musculares lisas de la media por apoptosis. La
neral a variaciones del diámetro y, por lo tanto, implantación de stents también provoca una
se emplea frecuentemente en términos como apoptosis sustancial. Durante los dos primeros
remodelado geométrico. El remodelado puede días, el índice de proliferación de las células
ser favorable (hacia fuera, positivo, compensa- musculares lisas de la media asciende de 0,06%
dor o adaptativo) o desfavorable (hacia dentro, antes de la lesión, hasta el 10-40% en las arte-
negativo o maladaptativo) (4). Siguen sin co- rias de animales. Los estudios clínicos llevados
nocerse por completo los mecanismos de re- a cabo con stents indican que la hiperplasia de
modelado arterial. Por ejemplo, no están claras la íntima se correlaciona en general con el
las funciones relativas de la adventicia y de la grado de lesión (7). El crecimiento de las células
media arterial. Algunos datos sugieren que la musculares lisas regresa a los niveles iniciales
fibrosis de la adventicia contribuye al remode- en la media a las cuatro semanas, y a las ocho
lado negativo, y el contenido de la lesión en semanas la íntima se endoteliza, pero las células
macrófagos guarda correlación con el remo- musculares lisas de la superficie de la luz de
delado positivo. las zonas desnudas de endotelio continúan
proliferando lentamente.
Existe una estrecha correlación entre la in-
REORGANIZACIÓN DEL TROMBO flamación y la re-estenosis en arterias porta-
doras de stents, entre la presencia de macró-
La lesión por el balón desnuda el endotelio fagos en la lesión primaria y la aparición de
del vaso y puede causar disección de la media. estenosis tras la angioplastia y entre las con-
La subsiguiente exposición del subendotelio y centraciones de proteína C reactiva antes y
las capas medias a la sangre puede conllevar a después del procedimiento y la re-estenosis.
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COMPLICACIONES TIPO TROMBOSIS Y OCLUSIÓN DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DEL SECTOR FEMORO-POPLÍTEO n 199

De tal forma, los mecanismos patofisioló- expansión del stent, identificada hasta en el
gicos de la estenosis intra-stent involucran a 40% de los casos (8). La expansión completa
la capa media del vaso, en respuesta a la lesión del stent documentada por IVUS (intravascular
directa de las células musculares lisas, la capa ultrasound) ha demostrado incrementar la per-
endotelial y la formación local de trombo. En meabilidad. Los stents autoexpandibles en el
etapas tempranas, la placa aterosclerótica se sector fémoro-poplíteo están expuestos a
recoloca, el trombo se organiza y ocurre una compresión externa. El traumatismo de la ar-
reacción inflamatoria local. Aparece el depósito teria nativa originado por la movilidad de la
de fibrina y plaquetas cercano a la lesión del arteria femoral superficial y la arteria poplítea
endotelio. En una fase intermedia los leucocitos contra los stents de nitinol contribuye en al-
interactúan con el stent y migran hacia la pared gunos casos a la oclusión aguda, así como a la
del vaso. Esta fase es dominada por la produc- re-estenosis tardía. Algunos stents minimizan
ción de moléculas de adhesión, citoquinas, fac- este efecto mediante un diseño que permite
tores de crecimiento, monocitos y células mus- la compresión longitudinal, permitiendo una
culares lisas, provocando la proliferación y la respuesta mejor a la movilidad de la pierna.
migración de estas últimas. En la fase tardía, la Los stents largos pueden incrementar la pro-
proliferación y migración de las células mus- babilidad de interacción del stent y la pared
culares lisas hacia la íntima continúa. Con el arterial, presentando una mayor posibilidad de
tiempo la síntesis de matriz extracelular pre- oclusión.
domina frente a la proliferación de células mus-
culares lisas.
La situación que ocasiona la oclusión de RE-ESTENOSIS POR FRACTURA
los stents recubiertos es diferente del proceso DEL STENT
habitual de re-estenosis. Para los stents recu-
biertos de politetrafluoroetileno expandido La fractura del stent es frecuente, espe-
(Hemobahn/Víabahn, Gore©), las más habitua- cialmente tras el tratamiento de lesiones largas
les son las re-oclusiones trombóticas sin pre- del sector femoro-poplíteo. La mayor causa
ceder una estenosis del stent. La trombolisis parece ser la torsión. La fractura del stent es
de endoprótesis ocluidas ha revelado la pre- un factor mayor que contribuye a la re-este-
sencia de oclusiones sin estenosis intra-stent, nosis. El tratamiento de la estenosis inducida
y en las pocas ocasiones en las que se detecten, por la fractura del stent depende de la severi-
la angioplastia simple es suficiente para el tra- dad de dicha fractura y de la naturaleza del
tamiento. La incompleta expansión del stent stent. Si la angioplastia simple no logra una
ha sido identificada como factor de riesgo para adecuada permeabilidad, el bypass quirúrgico
la oclusión. constituye una opción adecuada. El empleo de
stent recubierto es esta situación no está acla-
rado.
RE-ESTENOSIS
POR LA INCOMPLETA EXPANSIÓN
DEL STENT, COMPRESIÓN TRATAMIENTO DE LA REESTENOSIS
Y DEFORMACIÓN DEL STENT INTRA-STENT

Otro factor que potencialmente contribuye La angioplastia simple con balón se asocia
a la re-estenosis intra-stent es la incompleta con los mayores porcentajes de re-estenosis
21-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 19:37 Página 200

200 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

Figura 2. Arteriografía: trombosis de stent de fe-

moral superficial.

Figura 1. AngioTC: estenosis intra-stent a nifel de cutting-balloon, obteniendo una recurrencia

tercio distal de femoral superficial. elevada tras el tratamiento con ambas técnicas,
alcanzando al 64% de las lesiones tras un se-
guimiento a 6 meses con una longitud media
en el sector fémoro-poplíteo, alcanzando in- de la lesión de 8 cm (13).
cluso el 70% durante 1 año (9). La utilización Otros dispositivos estudiados han sido la
de stents autoexpandibles de nitinol ha de- crioplastia y la aterectomía. El tratamiento con
mostrado mejorar la permeabilidad. Sin em- crioplastia de las re-estenosis intra-stent en el
bargo la aparición de re-estenosis dentro de sector fémoro-poplíteo obtuvo un 100% de
los stents se cifra entre el 13% y el 37%, incluso recurrencia a los 12 meses de seguimiento
en lesiones cortas (10, 11). El empleo genera- (14), mientras que la aterectomía un 46% a 6
lizado de stents en el sector fémoro-poplíteo meses (15). Existen publicaciones que sugieren
ha llevado a que la re-estenosis intra-stent se el empleo del stent recubierto para el trata-
convierta en un problema significativo con gran miento de estas lesiones, sin presentar resul-
importancia clínica y económica (Fig.1). tados significativos.
El laser excimer ha sido empleado también
para el tratamiento de re-estenosis intra-stent.
INTERVENCIONES Los resultados a 12 meses del estudio PATENT
NO FARMACOLÓGICAS (Photoablation Using the Turbo-Booster and Exci-
mer Laser for In-Stent Restenosis Treatment), la
El tratamiento óptimo para la re-estenosis permeabilidad primaria alcanzó el 37.8%, con
intra-stent ha sido pobremente estudiado y la una 64.4% de libertar de pérdida de luz (16).
bibliografía al respecto es escasa. Se han em- Los stents recubiertos también han sido
pleado multitud de estrategias: repetición de empleados para el tratamiento de las re-este-
la angioplastia, colocación de un nuevo stent, nosis intra-stent. Bosiers presentó durante el
angioplastia con cutting-balloon, crioplastia, ate- LINC 2013 los resultados del estudio RELINE
rectomía, braquiterapia (12) o empleo de (randomized comparison of endoluminal grafting
stents recubiertos (Fig. 2). with víabahn vs PTA for femoral artey in-stent res-
Un estudio randomizado comparó la an- tenosis), que comparó 44 pacientes tratados
gioplastia simple frente a la angioplastia con mediante angioplastia simple y 39 mediante
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COMPLICACIONES TIPO TROMBOSIS Y OCLUSIÓN DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DEL SECTOR FEMORO-POPLÍTEO n 201

stent recubierto. La permeabilidad primaria a

6 meses fue del 60.5% y del 94.7%, respectiva-
mente.

INTERVENCIONES
FARMACOLÓGICAS

El éxito del empleo de balones y stents li-

beradores de fármacos para reducir las re-es-
tenosis en las arterias coronarias, ha propiciado
el empleo de esta tecnología para el trata-
miento de las estenosis intra-stent del sector
femoro-poplíteo.
El fármaco más empleado ha sido el pacli-
taxel, el cual inhibe la hiperplasia intimal (17).
Estudios preclínicos han demostrado sus efec-
tos inhibitorios sobre la proliferación celular Figura 3. Estenosis intra-stent de femoral superficial
cuando ha sido empleado añadido al medio de (izquierda), tratada mediante angioplastia con balón
contraste, unido a balones de angioplastia o a liberador de fármacos Admiral [Link] (derecha).
stents. Estas dos últimas tecnologías han de-
mostrado resultados prometedores en la re- de paclitaxel y 42 pacientes tratados mediante
ducción de la re-estenosis. angioplastia simple. En el seguimiento a un año,
la aparición de re-estenosis ocurrió en el 19.5%
de los sujetos tratados con balón liberador de
BALÓN LIBERADOR DE FÁRMACO fármaco y en un 71.8% de los sujetos tratados
con balón simple (20).
En 2012, Stabile et al. (18), han publicado
los resultados de un registro prospectivo de
39 pacientes, diseñado con el objetivo de eva- STENT LIBERADOR DE FÁRMACO
luar la eficacia a un año del empleo del balón
liberador de fármaco [Link] (Medtronic©) Los estudios SIROCCO I y II (SIROlimus-
para el tratamiento de las re-estenosis intra- coated Cordis Self-expandable Stent), no demos-
stent de femoral superficial (Fig. 3). La longitud traron beneficio a largo plazo, posiblemente al
media de la lesiones fue de 82.9 mm.Y la per- efecto del polímero que transporta al fármaco
meabilidad primaria a 12 meses ascendió al es a su vez inductor de una respuesta inflama-
92.1%. El seguimiento a 2 años de estos pa- toria proliferativa, una vez que el metabolito
cientes ha demostrado una permeabilidad pri- se pierda (21).
maria del 70.3% (19). Dake et al. (22), en el estudio del empleo
Los resultados del estudio DEBATE-ISR del stent liberador de fármaco Zilver PTX
(Drug-Eluting Balloon in Peripheral Intervention (Cook©), incluyeron un 28% de pacientes con
for In-Stent Restenosis) has sido publicados este re-estenosis, 17% de los cuales intra-stent. El
mismo año. Este estudio ha comparado 44 pa- 94% de estos pacientes estaban libres de re-
cientes diabéticos tratados con balón liberador ducción de la luz a 6 meses y un 76% al año.
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202 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

Por su parte, Zeller et al. (23), durante 2013 ha sido estudiada como resultados promete-
publicaron los resultados de tratamiento con dores.
el mismo stent liberador de fármaco de 108 El empleo del balón liberador de fármacos
pacientes con 119 lesiones intra-stent, lo- para la revascularización endovascular del sec-
grando una permeabilidad primaria del 95.7% tor fémoro-poplíteo se ha propuesto como
a 6 meses y del 78.8% a 1 año. estrategia para la prevención de la re-estenosis.
Durante este mismo año, Leopardi et al Los resultados del estudio LEVANT I (Lutonix
(24), han publicado los resultados de permea- paclitaxel-coated balloon for the prevention of fe-
bilidad de 33 casos de re-estenosis intra-stent moropopliteal restenosis), publicado este mismo
tratados con Zilver-PTX, logrando excelentes año, han sido prometedores (28).
resultados. En los últimos años ha incrementado el in-
terés en el estudio de las vías de múltiples re-
ceptores implicados en la transmisión de se-
ñales mitógenas desde la membrana hacia el
ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN núcleo de las células musculares lisas tras la
DE LA REESTENOSIS lesión arterial inducida por la angioplastia o la
implantación del stent. En particular, el papel
Tradicionalmente, tras la revascularización de la vía Ras-Raf-MAPKKs y de la activación
endovascular del sector fémoro-poplíteo se de la proteína quinasa A del AMPc (PKA)
ha empleado una terapia farmacológica antia- (29,30).
gregante a largo plazo. Dicha terapia antiagre-
gante con ácido acetil salicílico a bajas dosis
(100 mg) reduce la re-estenosis/re-oclusión a CONCLUSIONES
los seis meses de seguimiento (25).También el
empleo de cilostazol ha presentado alguna evi- La re-estenosis es un gran problema tras
dencia en la prevención de la re-estenosis (26). un tratamiento endovascular inicialmente exi-
Otros fármacos que han sido estudiados, que toso del sector fémoro-poplíteo. Origina la
han presentado evidencia limitada son clopi- necesidad de ulteriores intervenciones, cons-
dogrel, dipiridamol, heparinas de bajo peso mo- tituyendo un problema tanto clínico, como
lecular, warfarina, antagonistas de la vitamina económico. Normalmente son secundarias a
K, inhibidores de la enzima convertidora de la proliferación miointimal y se han propuesto
angiotensina, estatinas, calcio antagonistas, ba- diferentes tratamientos, tanto farmacológicos
troxobina y abciximab. como no farmacológicos. Actualmente, los
A pesar de la existencia de estudios clínicos antiagregantes son el tratamiento de elección
que sugieren que la braquiterapia previene la para la prevención de la oclusión tras estos
re-estenosis tras la angioplastia fémoro-poplí- procedimientos endovasculares. Los proce-
tea, esta técnica que no ha sido adoptada ruti- dimientos endovasculares mediante angio-
nariamente en la práctica clínica (27). A pesar plastia con balones liberadores de fármaco
del riesgo de los posibles efectos secundarios, o la implantación de stents liberadores de
se han descrito re-estenosis tardías o la for- fármaco, han demostrado los mejores resul-
mación de aneurismas. Además, se requiere tados, sin embargo, a un seguimiento no su-
sistemas de gran calibre (8-9Fr), y los pacientes perior a 1 año. Futuros estudios con un se-
deben ser trasladados con el catéter en posi- guimiento mayor, son necesarios para
ción, lo que puede incrementar el riesgo de establecer el tratamiento de elección de estas
trombosis local. La radiación externa también lesiones.
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COMPLICACIONES TIPO TROMBOSIS Y OCLUSIÓN DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DEL SECTOR FEMORO-POPLÍTEO n 203

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Complicaciones del tratamiento

endovascular del sector distal
nnn
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Complicaciones del tratamiento endovascular

de las arterias distales del miembro inferior
CARLOS VAQUERO, ENRIQUE SAN NORBERTO, MIGUEL MARTÍN-PEDROSA, JOSÉ ANTONIO
BRIZUELA Y JOSÉ ANTONIO GONZÁLEZ-FAJARDO
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de [Link]. España.

gitud del segmento enfermo), el grado de en-

INTRODUCCIÓN
fermedad sistémica (comorbilidades que afec-
tan a la esperanza de vida e influyen en la per-
La oclusión de las arterias de los miem-
meabilidad de la técnica de revascularización)
bros inferiores, ya sea por diferentes causas
y del tipo de procedimiento llevado a cabo. La
aterosclerosis, diabetes o tromboangeitis obli-
información de los grandes ensayos clínicos
terante u otras patologías mas infrecuentes,
deben ser consideradas en el contexto de la
pueden producir variadas repercusiones is-
quémicas siendo la más grave la gangrena (1). situación individual del paciente (7, 8).
Las oclusiones se pueden producir a diferen- En los últimos años se ha constatado un
tes niveles ya sean proximales a nivel de los notable incremento del uso de la terapia en-
ejes ilíacos, intermedias a nivel femoral o en dovascular para el tratamiento de la enferme-
las arterias distales (2). Distintos procedi- dad oclusiva infrainguinal (9). El incremento fa-
mientos se han propuesto para realizar la re- vorable del riesgo/beneficio, secundario a los
vascularización de los miembros siendo algu- bajos porcentajes de morbilidad y mortalidad
nos revascularizadores y otros derivativos asociados a las intervenciones percutáneas, en
con diferentes resultados hasta el momento comparación con la revascularización quirúr-
actual (3). La angioplastia es una técnica re- gica abierta, es uno de los factores más im-
vascularizadora, repetitiva, mínimamente in- portantes (10, 11).
vasiva y que ha mostrado su eficacia en sec- La angioplastia transluminal percutánea
tores proximales del árbol arterial (4). A nivel (ATP) se realiza generalmente bajo anestesia
distal, la revascularización arterial en el mo- local con un sedación intravenosa mínima y
mento actual es factible con el desarrollo de con una corta estancia hospitalaria. El fallo
nuevas técnicas de abordaje intraluminal de renal agudo inducido por contraste es la com-
los vasos, desarrollos de balones de pequeño plicación más frecuente, a pesar que su inci-
perfil y diámetro y gran longitud (5). dencia global ha caído por debajo del 6%, con
La determinación del mejor método de re- el desarrollo de agentes hipo e iso-osmolares,
vascularización para el tratamiento de la en- aunque puede incrementar su tasa de apari-
fermedad arterial periférica se basa en el ba- ción en pacientes con insuficiencia renal pre-
lance entre el riesgo de una intervención vía y diabetes. Otras complicaciones descritas
específica y el grado y la durabilidad de la me- son las derivadas del sitio de punción, predo-
joría clínica que se espera derivada de ella (6). minantemente pseudoaneurismas y fístulas
Los resultados de la revascularización depen- arteriovenosas, que alcanzan menos del 1% y
den de la extensión de la enfermedad en el complicaciones tromboembólicas o infeccio-
árbol arterial (inflow, outflow y diámetro y lon- sas (12, 13).
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208 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

tuación conlleva en muchas ocasiones desestimar

COMPLICACIONES
la actuación revascularizadora o en otras recon-
DEL PROCEDIMIENTO siderar la estrategia, especialmente derivándola
a procedimientos abiertos. Fig. 1.
El tratamiento endovascular de las arterias
distales de los miembros inferiores, no esta 2. Perforación del vaso. situación no
exento de complicaciones(14, 15). Si bien po- muy infrecuente que conlleva la extravasación
demos considera que en muchas ocasiones las sanguínea al exterior del vaso constatado fun-
mismas no se pueden considerar relevantes. damentalmente en los controles del procedi-
Entre ellas podríamos considerar. miento con la evidencia de existencia de con-
traste radiológico fuera de la luz del vaso. Esta
1. Imposibilidad de realizar el pro- complicación se ve facilitada por la utilización
cedimiento. El fracaso de realizar la técnica, de guías con puntas que facilitan la penetración
más que una complicación en sí podría ser con- del vaso o los catéteres soporte, que orientan
siderado una de las posibilidades del desarrollo estas puntas forzando su avance, en ocasiones
del procedimiento. No poder traspasar la lesión al límite de una penetración adecuada. La com-
con la guía o con el dispositivo de tratamiento plicación no suele ser muy relevante y en la
conlleva en ocasiones efectos secundarios que mayoría de los casos reversible con el desa-
si se podrían considerar complicaciones y que rrollo de la autohemostasia y cierre de la pared
serán considerados en otros apartados. Esta si- vascular perforada. Fig. 2.

Fig. 2. Perforación de la arteria en una revasculari-

Fig. 1. Intento fallido de revascularización endovascular. zación distal.
22-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 19:42 Página 209

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LAS ARTERIAS DISTALES DEL MIEMBRO INFERIOR n 209

Fig. 3. Trombosis secundaria a un intento de revas-

cularización endovascular.

Fig. 4. Disección de la arteria en el intento de re-

permeabilización.
3. Trombosis secundaria de la luz del
vaso. Provocada en muchas ocasiones por la
remoción de material aterogénico parietal, en la pared arterial, que es facilitada por la actua-
otras por desprendimiento de material que ción de guía y catéteres rozando paredes vas-
provoca situaciones oclusivas ya sean trom- culares enfermas, aterosclerosa o inflamadas
bóticas o embolígenas, el resultado es la totl por la enfermedad con desdoblamientos de la
oclusión de la luz, que en raras ocasiones oca- pared o con la existencia de acúmulos de ma-
siona situaciones de agravamiento de la situa- terial patológico que han alterado seriamente
ción isquemia, pero que impide la mejoría clí- la morfología del vaso. Fig. 4.
nica del enfermo. El tratamiento suele ser
complicado y se trata desde el punto de vista 5. Creación de comunicaciones arterio-
endovascular de repermeabilizar ora vez la luz, venosas o Favis, que crean paso sanguíneos
realizar angioplastia y es donde en los vasos patológicos de la luz arterial a la venosa. Ge-
distales se considera adecuado soportar la re- neralmente detectados en los procesos pos-
permeabilizar utilizando stent. La otra alterna- toperatorios , aunque también es posibles
tiva puede ser la reconsideración a la realiza- detectarlos durante el desarrollo del procedi-
ción de cirugía abierta convencional en especial miento. Fig. 5.
la de tipo by-pass. Fig. 3.
6. Complicaciones derivadas del acceso
4. Disección de la pared del vaso, con al vaso, son las provocadas por la punción
desdoblamiento de las capas estructurales de como hemorragias, disecciones, trombosis en
22-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 19:42 Página 210

210 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

La perforación de la arteria tratada fue la

complicación técnica que mayor presentación
se constató, constituyendo el 7.5% de los casos,
seguida de la embolización distal. Tabla I.

Tabla I
Complicaciones de los procedimientos
tras los procedimientos de angioplastia

Complicaciones de los procedimientos

de angioplastia
Trombosis 3.50%
Rotura arteria acceso 2.70%
Perforación arteria tratada 7.50%
Embolización distal 6.80%
Hematoma inguinal 1.30%
Amputación mayor 8.63%

Como resultados del procedimiento, en un

75.8% de los casos, se valoró como éxito téc-
nico y en un 70.5% como éxito clínico. Se logró
el salvamento de la extremidad al año en un
62.5% de los casos, resultando la permeabilidad
Fig. 5. AngioTAC donde se muestra fístula arterio- primaria el 66.7% de los casos y la secundaria
venosa posttraumatica después de angioplastia de el 59.8% de los casos.
arterias distales. Se evidenciaron causas de muerte no di-
rectamente relacionada con el procedimiento,
el lugar del abordaje intraluminal del vaso a como la cardíaca, la pulmonar, insuficiencia re-
nivel proximal, generalmente femoral. nal y otras causas siendo desconocida la etio-
logía de este evento en el 10.4% de los enfer-
En una experiencia, recientemente publi- mos. Se perdió su seguimiento en el 17.1% de
cada del grupo (16), el procedimiento más fre- los pacientes
cuente realizado fue la angioplastia que se efec- Los pacientes tratados fueron anticoagula-
tuó en 329 casos y de forma testimonial la dos durante el procedimiento, mediante la do-
implantación de un stent. En un 24.8% se fra- sificación de heparina sódica a dosis de 1
casó en el intento de canalización del vaso y mg/Kg peso, con lavados de los sistemas de
en un 14.2% no se logró realizar la angioplastia. acceso con suero heparinizado. Después del
En el 73% de los procedimientos la técnica fue procedimiento se les instauró pauta de doble
de punción y de forma ipsilateral en un 67% antiagregación mediante la aplicación de clo-
de los casos. Se realizaron otro tipo de inter- pidogrel (75 mg) y aspirina (300 mg), a excep-
venciones complementarias, predominando la ción de los considerados con riesgo trombó-
angioplastia de sectores proximales en un tico que se les mantuvo durante 3 días con la
24.1% junto con técnicas de cirugía abierta administración de heparina de bajo peso mo-
como fue la profundoplastia y by-pass proxi- lecular para continuar con la doble antiagre-
males como procedimientos híbridos. gación.
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COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LAS ARTERIAS DISTALES DEL MIEMBRO INFERIOR n 211

stent, láser o dispositivos de extracción de

DISCUSIÓN
placa (21).
Las bajas tasas de complicaciones de la an-
La enfermedad aterosclerótica de las arte-
gioplastia distal han llevado a varios autores a
rias distales puede encontrarse en combinación
indicar su empleo en pacientes con claudicación
con otros territorios proximales o como en-
intermitente en grado IIb de Fontaine para el
fermedad predominante en este territorio por
tratamiento de estenosis. Para oclusiones, sin
debajo de la rodilla. Existe una clara asociación
embargo, la claudicación no es considerada una
con la diabetes mellitus (17) en comparación
indicación apropiada por un potencial porcen-
con otros factores de riesgo que se relacionan
taje de complicación elevado (22).
con diferentes territorios arteriales, como son La diabetes llega a aparecer en el 63-91%
el hábito tabáquico, los niveles de plasminógeno de los pacientes sometidos a tratamiento en-
o el volumen corpuscular medio eritrocitario dovascular distal por isquemia crítica. La ma-
elevado. Al ser la diabetes una enfermedad en- yoría tiene afectados los tres vasos, son una
démica con un crecimiento anual aproximado arteriopatía distal severa, pero suele existir
al 2.5%, el tratamiento de la enfermedad distal una reconstitución de algún vaso hacia el pie.
de extremidades inferiores está adquiriendo Los pacientes con enfermedad renal terminal
un papel importante en nuestra práctica clínica parece ser el grupo más difícil de tratar al te-
diaria (18). ner enfermedades ateroscleróticas muy difu-
Los pacientes con enfermedad ateroscle- sas, con participación de vasos distales y pe-
rótica confinada a las arterias infrapoplíteas dios y calcificaciones arteriales más intensas
suelen permanecer asintomáticos gracias a (23).
una red colateral excelente que se desarrolla La lesión distal ideal sería focal y con un
entre las arterias tibiales. Una arteria tibial buen drenaje distal. Las estenosis parecen po-
permeable es habitualmente suficiente para seer una tasa de resultados técnicos satisfac-
mantener al paciente libre de síntomas isqué- torios mejor que las oclusiones. Estas condi-
micos. Cuando esos pacientes presentan ciones ideales sólo están presentes en menos
isquemia crítica de la extremidad, habitual- del 30% de los pacientes con isquemia crítica,
mente poseen una severa y extensa enfer- y si existe, suele verse en uno o dos de los
medad de tres vasos y sólo el 20-30% sufren vasos. La recuperación del flujo en línea recta
una lesión focal con un buen run-off. Los pa- hacia el pie al menos en un vaso después de
cientes suelen ser de edad avanzada y con la angioplastia es necesaria para el éxito clí-
comorbilidad severa, como la diabetes y la is- nico. La dilatación de una lesión proximal
quemia coronaria, las cuales incrementan el cuando la arteria distal está gravemente afec-
riesgo quirúrgico. La cirugía de derivación fe- tada no ofrecerá un beneficio clínico dura-
moro-distal y pedal es técnicamente deman- dero. Diversos autores (24, 25, 26), han pu-
dante y se asocia con una mortalidad perio- blicado salvamentos de extremidad a un año
peratoria entre el 1.8 y el 6% (19, 20). de alrededor del 75%, en pacientes con is-
Las opciones quirúrgicas para la revascu- quemia crítica de extremidad tras PTA in-
larización de la enfermedad oclusiva de las frainguinal. En pacientes con anatomías favo-
arterias distales de las extremidades inferiores rables, la tasa de salvamento a 2 años es
incluyen el bypass autógeno o sintético, la en- superior al 80%. No obstante se han obtenido
darterectomía o procedimientos híbridos. Por mejores resultados tras tratamiento endo-
su parte, las técnicas endovasculares descritas vascular en pacientes con enfermedad infra-
en este sector son la angioplastia con balón, genicular a varios niveles que aquellos con
22-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 19:42 Página 212

212 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

enfermedad a un único nivel, quizás por poseer

BIBLIOGRAFÍA
una aterosclerosis local más exacerbada (27).
Algunos estudios publicados sobre trata- 1. Lumsden AB, Davies MG, Peden EK. Medical and endovascu-
lar management of critical limb ischemia. J Endovasc Ther.
miento endovascular del sector infrapoplíteo 2009;16(2 Suppl 2):II31-62.
realizan la terapia exclusiva en arterias tibiales 2. Zeller T, Sixt S, Rastan A. New techniques for endovascular
(28, 29), no tratando la arteria peronea. Extra- treatment of peripheral artery disease with focus on chronic
critical limb [Link]. 2009;38(1):3-12.
polando los conocimientos de la cirugía 3. Kudo T, Chandra FA, Kwun WH, Haas BT, Ahn SS. Changing
abierta, la revascularización de la arteria pero- pattern of surgical revascularization for critical limb ischemia
nea incluso en su tercio distal, alcanza los mis- over 12 years: endovascular vs. open bypass surgery. J Vasc
Surg. 2006;44(2):304-13.
mos resultados de permeabilidad y salvamento 4. Conte MS, Geraghty PJ, Bradbury AW, Hevelone ND, Lipsitz
de extremidad que cualquier otra arteria crural SR, Moneta GL, Nehler MR, Powell RJ, Sidawy AN. Suggested
(30). objective performance goals and clinical trial design for eva-
luating catheter-based treatment of critical limb ischemia. J
La distribución típica de la enfermedad ar- Vasc Surg. 2009;50(6):1462-73.
teriosclerótica en los pacientes con isquemia 5. Yan BP, Moran D, Hynes BG, Kiernan TJ,Yu CM. Advances in
crítica de extremidad incluye múltiples este- endovascular treatment of critical limb ischemia. Circ J.
2011;75(4):756-65.
nosis y oclusiones en el árbol arterial desde la 6. Beard [Link] is the best revascularization for critical limb
arteria femoral a la arcada plantar (23). Sin ischemia: Endovascular or open surgery? J Vasc Surg.
embargo, en el 25% de los pacientes con is- 2008;48(6 Suppl):11S-16S.
7. Forbes JF, Adam DJ, Bell J, Fowkes FG, Gillespie I, Raab GM,
quemia crítica, las lesiones están confinadas al Ruckley CV, Bradbury AW; BASIL trial Participants. Bypass
territorio infrapoplíteo (19), siendo estos pa- versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL)
cientes predominantemente diabéticos y se trial: Health-related quality of life outcomes, resource utili-
zation, and cost-effectiveness analysis. J Vasc Surg. 2010;51(5
caracterizan por enfermedad más extensiva Suppl):43S-51S.
con vasos crurales más calcificados (27). Los 8. Bradbury AW,Adam DJ, Bell J, Forbes JF, Fowkes FG, Gillespie
tratamientos quirúrgicos abiertos como la am- I, Ruckley CV, Raab GM; BASIL Trial Participants. Bypass ver-
sus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) trial:
putación y el bypass han predominado durante A survival prediction model to facilitate clinical decision ma-
décadas. Las tasas de éxito son muy variables, king. J Vasc Surg. 2010;51(5 Suppl):52S-68S.
9. Conte MS. Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of
debido principalmente a la selección de los the Leg (BASIL) and the (hoped for) dawn of evidence-based
pacientes. treatment for advanced limb ischemia. J Vasc Surg. 2010;51(5
Como los bypass distales a cualquiera de Suppl):69S-75S.
10. Bradbury AW,Adam DJ, Bell J, Forbes JF, Fowkes FG, Gillespie
las arterias tibiales o a la arteria peronea son I, Ruckley CV, Raab GM; BASIL trial Participants. Bypass ver-
generalmente complejos, dificultosos y con una sus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg (BASIL) trial:
incidencia significativa de oclusión temprana y A description of the severity and extent of disease using the
Bollinger angiogram scoring method and the TransAtlantic
con una morbimortalidad operatoria conside- Inter-Society Consensus II classification. J Vasc Surg.
rable, estas intervenciones no deberían gene- 2010;51(5 Suppl):32S-42S.
ralizarse para tratar pacientes con claudicación 11. Conte MS. S Understanding objective performance goals for
critical limb ischemia trials emin Vasc Surg. 2010;23(3):129-
intermitente, y deberían ser reservados para 37.
la isquemia crítica de extremidades inferiores. 12. Menard MT, Belkin M. Infrapopliteal intervention for the tre-
La mortalidad perioperatoria tras un bypass atment of the claudicant. Semin Vasc Surg 2007;20:42-53.
13. Tsetis D, Belli AM. The role of infrapopliteal angioplasty. Br J
fémoro-distal varía entre el 0 y el 18%, pero Radiol 2004;77:1007-15.
largas series actuales la han cifrado en menor 14. Adam DJ, Beard JD, Cleveland T, Bell J, Bradbury AW, Forbes
a 3% (28, 29). Reconstrucciones fémorodistales JF, et al, and BASIL trial participants. Bypass versus angioplasty
in severe ischaemia of the leg (BASIL): multicentre, rando-
con vena safena interna obtienen una perme- mized controlled trial. Lancet 2005;366:1925-34.
abilidad primaria a 5 años entre el 60 y 70%, 15. Yang X, Lu X, Li W, Huang Y, Huang X, Lu M, Jiang M. Endo-
secundaria entre el 70 y 80% y un salvamiento vascular treatment for symptomatic stent failures in long-
segment chronic total occlusion of femoropopliteal arteries.
de extremidad entre 75 y el 85% (30, 31). J Vasc Surg. 2014: S0741-5214.
22-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 19:42 Página 213

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LAS ARTERIAS DISTALES DEL MIEMBRO INFERIOR n 213

16. Vaquero C, San Norberto E, Martín Pedrosa M, Brizuela JA, 24. Peregrin JH, Smírová S, Koznar B, Novotný J, Kovác J, Lasto-
González-Fajardo JA, Merino [Link] endovascular de vicková J, et al. Self-expandable stent placement in infrapo-
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Complicaciones del tratamiento

endovascular de las arterias viscerales
nnn
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Complicaciones del tratamiento endovascular

de las arterias digestivas
CARLOS VAQUERO, ENRIQUE SAN NORBERTO, LOURDES DEL RÍO, JOSÉ ANTONIO BRIZUELA
Y JAMES TAYLOR
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de Valladolid. España.

Es de resaltar en este capítulo la posibilidad

INTRODUCCIÓN
que tienen las arterias viscerales de sufrir com-
plicaciones y en especialmente oclusivas sobre
El tratamiento endovascular de las arterias todo en el desarrollo de procedimientos en-
digestivas, conlleva la manipulación intravascu- dovasculares en el tratamiento de la aorta to-
lar de arterias portadoras de patología, en al- rácica abdominal en el segmento de emergen-
gunos casos oclusiva y en otras aneurismática, cia de estas arterias donde es preciso su
pero en todos con mayor o menor grado de revascularización (7), pero que su descripción,
alteración estructural parietal (1,2). El manejo valoración y tratamiento, por su especial rele-
del vaso puede conllevar distintas complica- vancia serán motivo de consideración en un
ciones de mayor o menor gravedad (3). capítulo especial.
Las arterias a considerar son por un lado
el tronco celíaco o arteria celiaca que a su vez
se divide en arteria gástrica izquierda o coro-
naria estomáquica con territorio de irrigación PRINCIPALES TIPOS
al estómago, la arteria esplénica que irriga fun- DE COMPLICACIONES
damentalmente al hígado y de forma secunda-
ria al páncreas y por último la arteria hepática,
que como dice su nombre su territorio de Complicaciones oclusivas
perfusión es el hígado. La alteración del vaso
conlleva problemas de suministro sanguíneo a Dentro de las complicaciones oclusivas,
las diferentes vísceras (4). consecutivas al manejo endovascular del vaso
Por otro lado, la arteria mesentérica su- se pueden desarrollar estas a nivel del lugar
perior es el vaso más relevante de los vasos de actuación. En otros casos con oclusiones
que suministran sangre al tubo digestivo (5). secundarias de ramas arteriales y lo que puede
La otra arteria, la mesentérica inferior tiene ser más frecuentes procesos embolígenos más
una menor importancia, más que por el te- o menos distales (8).
rritorio de irrigación, es por la baja frecuencia Con respecto al tronco celíaco el problema
en que en esta última arteria se realizan pro- oclusivo suele ser menos grave en muchas oca-
cedimientos endovasculares y cuando se efec- siones porque el problema trombótico oclu-
túa tiene un carácter oclusivo fundamental- sivo desarrollado de forma más o menos lenta
mente para tratar las fugas tipo II en el y progresiva da tiempo al desarrollo de meca-
tratamiento endovascular del aneurisma de nismos de compensación como circulación co-
aorta abdominal (6). lateral hacen que se compense la irrigación de
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218 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

territorio perfundido y por otra parte al ge- roto. No obstante, si esta opción es complicada
nerarse en el mismo tronco celíaco hace que o imposible de desarrollar, la cirugía abierta,
por sus ramas exista la adecuada irrigación de sería la estrategia más recomendada a seguir
sus territorios (9). El ocasiones la oclusión del con el animo de reparar la lesión o excluir el
vaso se general tras la lesión parietal del mismo vaso, mediante ligadura y si es posible con re-
por disección o por la implantación inadecuada vascularización del segmento distal posterior-
de elementos intravasculares como stent abier- mente (13). (Fig. 1).
tos o endoprótesis. En algunas ocasiones la
oclusión se produce a nivel de las ramas del
tronco celíaco con repercusiones variables,
puesto que dependerán de la situación de la
vascularización arterial en la región (10). Em-
bolizaciones también pueden producirse, que
pueden desencadenar infartos en territorios
más o menos delimitados (11). En este último
caso puede haber una repercusión clínica con
reflejo biológico sanguíneo con el incremento
de parámetros como son la aparición de leu-
cocitosis o el incremento de enzimas celulares
liberadas por la necrosis visceral. En estas cir-
Fig. 1. Rotura por perforación del tronco
cunstancias, se puede intentar revascularizar celíaco.
la porción vascular ocluida en todo casos tra-
tamiento fibrinolítico o farmacológico de otro
tipo, si la oclusión es trombótica o embolígena Migración del material embolizante
(12) . No estaría justificado el intento de tra-
tamiento por cirugía abierta de la oclusión. En la exclusión de segmentos arteriales se
utiliza material ocupacional o de inducción
Rupturas vasculares trombótica. En la mayoría de las ocasiones se
puede tener un adecuado control en la colo-
En la manipulación de las arterias es posible cación por lo que la colocación exacta es po-
la ruptura de las mismas en especial con el sible. En muchos dispositivos es posible el re-
manejo de guías de extremo rígido. En muchos posicionamiento lo que mitiga el riesgo del
casos este tipo de complicación se ceñirían en desarrollo de efectos adversos.
simples disecciones que pueden desencadenar En algunos casos este material puede que-
trombosis secundarias. Las simples perforacio- dar ubicado en zonas inadecuadas, pero que
nes suelen tener una resolución espontánea no conlleva consecuencias hemodinámicas ni
con el cierre del vaso. Sin embargo esta cir- fisiopatológicas relevantes . Para evitar el des-
cunstancia es más peligrosa y a veces de desa- plazamiento o migración es necesario una ade-
rrollo dramático si se trata de formaciones cuada planificación de la técnica y del procedi-
aneurismáticas donde la ruptura vascular miento, utilizando estrategias que eviten
puede conllevar hemorragias importantes. En posibles complicaciones. Técnicas de coloca-
estos casos en tratamiento endovascular, se ción de coils mediante enjaulado en stent, pue-
puede intentar sobre todo tratando el vaso den ser excelentes opciones en muchas oca-
mediante la implantación de endoprótesis o siones para evitar la emigración del material
stents cubiertos que sellarían la pared del vaso oclusivo. (14) (Fig. 2).
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COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LAS ARTERIAS DIGESTIVAS n 219

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11. Deshmukh H, Rathod K, Garg A, Sheth R, Kulkarni S. Trans-
En alguna ocasión el material endovascular catheter embolization as primary treatment for visceral
se puede colocar proximal o distal a la lesión, pseudoaneurysms in pancreatitis: clinical outcome and ima-
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lo que exigiría implantación de dispositivos 12. San Norberto García EM, Taylor JH, Cenizo N, Vaquero C.
complementarios, que cuando es posible tratar Beneficial effects of intra-arterial and intravenous PGE1 in
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la lesión adecuadamente, no entrañan mayor Thorac Surg. 2014;18,4:1-9.
gravedad. En ocasiones el material puede em- 13. Sachdev-Ost [Link] artery aneurysms: review of current
management options. Mt Sinai J Med. 2010;77(3):296-303.
bolizar los dispositivos a zonas no lesionas. En 14. Skipworth JR, Morkane C, Raptis DA, Kennedy L, Johal K,
rara ocasión es posible recuperar el dispositivo, Pendse D, Brennand DJ, Olde Damink S, Malago M, Shankar
A, Imber C. Coil migration—a rare complication of endo-
salvo que los mismos no hubieran sido total- vascular exclusion of visceral artery pseudoaneurysms and
mente liberados. Si no se consideran que esta aneurysms. Ann R Coll Surg Engl. 2011;93(4):e19-23.
15. Libicher M, Reichert V,Aleksic M, Brunkwall J, Lackner KJ, Ga-
colocación inadecuada pueda desarrollar si- wenda M. Balloon occlusion of the celiac artery: a test for
tuaciones graves, no se requiere de actuaciones evaluation of collateral circulation prior endovascular cove-
rage. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;36(3):303-5.
complementarias. Si por el contrario las re- 16. Oderich GS, Tallarita T, Gloviczki P, Duncan AA, Kalra M,
percusiones se consideran que pueden ser gra- Misra S, Cha S, Bower TC. Mesenteric artery complications
during angioplasty and stent placement for atherosclerotic
ves, se recomienda la cirugía abierta con el chronic mesenteric ischemia. J Vasc Surg. 2012
tratamiento adecuado de la situación (15, 16). Apr;55(4):1063-71.
23-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 19:46 Página 220
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Complicaciones del tratamiento endovascular

de la patología de la arteria renal
MARÍA ESTRELLA BLANCO, BEATRIZ GARCÍA, MIGUEL MUELA, PILAR CARIDAD MORATA
YMERCEDES GUERRA
Servicio de Angiología, Cirugía Vascular y Endovascular. Hospital Universitario de Guadalajara. España.

que comparan angioplastia (con o sin stent)

INTRODUCCIÓN
de la arteria renal frente a tratamiento médico
para el tratamiento de la estenosis de la arteria
El uso de técnicas endovasculares para el
renal, cuestionan la indicación de tratamiento
tratamiento de la patología de la arteria renal
se ha incrementado en los últimos años, puesto endovascular para esta patología, abogando
que “a priori” parecen menos invasivas que el por un tratamiento médico (2-8). Teniendo en
tratamiento quirúrgico convencional, con una cuenta este beneficio “cuestionable” de la an-
menor morbimortalidad. gioplastia de la arteria renal, es muy importante
Sin embargo, las técnicas endovasculares tener en cuenta las posibles complicaciones
en este territorio arterial no están exentas de asociadas al procedimiento endovascular, para
complicaciones. Estas se deben tener en cuenta intentar minimizar los riesgos asociadas a di-
para determinar que materiales y técnica son chas intervenciones, y así mejorar los resulta-
las más adecuadas para cada caso. dos técnicos.
En los años 90 una revisión de los estudios
publicados hasta entonces mostraban que un
13,5% de los pacientes podrían presentar al-
COMPLICACIONES guna complicación derivada del tratamiento
DEL TRATAMIENTO endovascular de la estenosis de la arteria renal
ENDOVASCULAR DE (incluyendo la necesidad de diálisis) y un tercio
LA ESTENOSIS de estos pacientes requerirían alguna inter-
DE LA ARTERIA RENAL vención que incluiría desde transfusiones de
hemoconcentrados hasta realización de bypass.
La aterosclerosis, displasia fibromuscular y (9).
la arteritis son las principales causas de este- En la tabla I se resumen las complicaciones
nosis de la arteria renal, si bien aproximada- publicadas en los ensayos clínicos más recien-
mente el 90% de las estenosis de arteria renal tes y con mayor número de pacientes. El ate-
son debidas a aterosclerosis (1). La angioplastia roembolismo, la perforación de la arteria renal
y/o stent de la estenosis de la arteria renal en o disección-oclusión de la arteria renal son
la aterosclerosis es el más debatido, por la in- complicaciones mayores que contribuyen a
cidencia de fallos técnicos, complicaciones y aumentar la morbi-mortalidad. Su incidencia
reestenosis. Hay que tener en cuenta que los disminuye con una mayor experiencia del ope-
ensayos clínicos randomizados más recientes rador.
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222 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

Tabla I
Complicaciones descritas en los principales estudios randomizados para el tratamiento
de la EAR: tratamiento percutáneo frente al tratamiento médico como terapia única.
MT: tratamiento médico. Seg: Seguimiento. NP: no publicado

Referencias N.º pacientes Trat Seg Complicaciones

(Intervención bilateral (meses)
percutánea/MT)
EMMA 23/26 0 6 Complicaciones 26% (n=6)
1998 (2) – 1 (4,3%) perforación o disección.
SNRASG 25/30 50,9% 12 Complicaciones 44% (n=11)
1998 (3) – 8 (20%) sangrados o hematomas
sintomáticos.
DRASTIC 56/50 22,6% 12 Complicaciones: NP
2000 (4) – 2 (3,6%) Sangrados o hematomas
sintomáticos.
NITER 23 stent/ 26 MT 51,5% 48 Complicaciones: 7,1% (n=2)
2009 (5) – 1 Perforación o disección arteria
renal.
STAR 64 stent / 76 MT 46% 24 Complicaciones: 31,3% (n=20)
2009 (6) – 2 (3%) Muertes.
– 11 (17%) Sangrados o hematomas
sintomáticos.
– 7 (10,8%) Perforación o disección.
– 2 (3%) Pseudoaneurisma femoral.
– 1 Muerte tardía por hematoma
infectado.
– 1 Diálisis por embolismo por
colesterol.
ASTRAL 403 stent/403 20% 34 Complicaciones: 7,7% (n=32)
2009 (7) – 2 (0,7%) Fallecimientos.
– 32 (11%) Sangrados o hematomas
sintomáticos.
– 5 Ateroembolismos renales.
– 4 (1%) Oclusiones de arteria renal.
– 4 (1%) Perforaciones arteria renal.
– 1 (<1%) Aneurisma de arteria renal.
– 3 (<1%) Embolizaciones periféricas
(amputación).
CORAL 459 stent+MT; 5% 43 Complicaciones: 4,2%.
2014 (8) 472 MT – Muerte o diálisis 0%.
– 6 (1,2%) Oclusión arteria renal.
– 11 (2,2%) Disección arteria renal.
– 6 (1,2%) Ateroembolismo renal.
– 2 (0,4%) Perforación arteria renal.
– 1 (0,2%) Pseudoaneurisma femoral.
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COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LA PATOLOGÍA DE LA ARTERIA RENAL n 223

Complicaciones asociadas con igual frecuencia en cada paso del procedi-

a la intervención Ateroembolismo miento de implantación del stent renal, cau-
sando el desprendimiento de gran número de
La embolización distal es una de las princi- partículas, con relación inversa entre el número
pales causas de deterioro de la función renal y el tamaño de las mismas, y que muchas de
después del tratamiento endovascular. Ocurre estas partículas tenían un tamaño mayor que
durante el procedimiento, como consecuencia las arteriolas aferentes (30 a 50 μm). Es decir,
de la microembolismos durante la manipulación la angioplastia renal ex vivo daba lugar a un
con catéteres y guías o durante el inflado del gran número de partículas con capacidad no
balón de angioplastia o el despliegue del stent solo de ocluir las arteriolas aferentes, sino
(10). también los capilares, dando lugar a una res-
En un reciente estudio (11), la evaluación puesta inflamatoria. En un riñón sano, con mi-
mediante ultrasonidos del flujo intrarrenal, mos- llones de glomérulos funcionantes, este daño
tró que la embolización distal puede ocurrir en es bien tolerado. Pero cuando tratamos una
cualquier momento de la angioplastia, pero ma- estenosis de la arteria renal de origen ateros-
yormente durante la implantación del stent y la clerótico, partimos de un riñón dañado, y este
angioplastia posterior. Estas microembolias dis- nivel de daño sobreañadido al parénquima re-
tales pueden causar oclusiones agudas, pero el nal puede ser catastrófico. Debido a la gran
daño más severo para el parénquima renal viene reserva renal, la tasa de filtración glomerular
dado por sus secuelas, ya que actúan con un debe caer hasta un 50% hasta que se eleven
efecto “cuerpo extraño”, dando lugar a prolife- los niveles de creatinina sérica. Sin embargo,
ración intimal y a la formación de células grandes, una vez que los niveles de creatinina sérica
que proliferan, induciendo un mayor estrecha- comienzan a elevarse, la curva que relaciona
miento de la luz vascular (12). La embolización tasa de filtración glomerular y creatinina sérica
crea una respuesta de inflamación perivascular se incrementa exponencialmente.
indistinguible de la que aparece en la arteritis. Con la intención de proteger al riñón de
Así, el fallo renal que aparece debido a la atero- este daño sobreañadido por el ateroembo-
embolia se caracteriza por un deterioro lento lismo, se han realizado estudios con dispositi-
de la función renal que dura entre 3 y 8 semanas, vos de protección renal (DPR). Uno de los
a diferencia de la nefropatía inducida por con- primeros estudios prospectivos utilizando DPR
traste, que aparece más temprano y se resuelve (15), mostró que los pacientes en los que se
en 2-3 semanas (13). Además, la embolia distal, había recogido muestras de microembolias en
reduce la reserva renal, lo que tiene un efecto el filtro de protección presentaban mejores
aún más relevante ya que hablamos de un riñón resultados tras la revascularización renal que
que tiene ya inicialmente una reserva reducida. aquellos en los que no se había recogido mues-
En un estudio ex vivo, Hiramoto (14) sugirió tras de microembolias (p=0,01)
que la ateroembolia que ocurría durante la an- Edwards y cols (16), publicaron un estudio
gioplastia renal podía ser la responsable de los retrospectivo con el uso del dispositivo de
limitados resultados de la revascularización en- oclusión distal con balón y un sistema de aspi-
dovascular renal, pese a los buenos resultados ración (GuardWire). El éxito inmediato fue
técnicos. Este autor realizó angioplastia ex vivo del 100% para 31 procedimientos renales, me-
de arterial renales ateroscleróticas obtenidas dido 4 a 6 semanas después de la intervención,
durante endarterectomías aorto-renales de con una mejoría en un 53% y ningún caso de
pacientes con enfermedad de la arteria renal. empeoramiento de la función renal. Estos au-
Reveló que la ateroembolización puede ocurrir tores publicaron un estudio posterior (17), en
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224 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

el que analizaban las partículas aspiradas, en- para disminuir el riesgo de ateroembolización.
contrando una asociación entre partículas cap- El paso crítico en esta técnica requiere una guía
turadas con un tamaño mayor de 60 μm y un con punta en J que avanza sobre la punta de un
deterioro de la función renal. El uso preope- catéter guía para así disminuir el contacto directo
ratorio de aspirina se asoció a un menor nú- con la pared aórtica, mientras una segunda guía
mero de partículas. avanza en la arteria renal. Originalmente (19),
Estos resultados no se han reproducido en esta técnica utilizaba una guía de 0,035 como
un ensayo randomizado (18) que comparó guía aórtica, pero hoy en día una guía de 0,018
stent, con stent con DPR, stent impregnando es preferible. Una guía de menor calibre aporta
con abciximab (inhibidor de la glicoproteina soporte suficiente para mantener el catéter guía
IIb/IIIa) y stent con abciximab y DPR. El uso alejado de la pared aórtica, permitiendo mante-
de DPR no mejoró la tasa de filtración glome- ner un mayor espacio en la luz del catéter para
rular al mes, incluso se asoció a pérdida de la progresar el DPR y stent.
función renal. El mismo resultado se obtuvo Aunque no se han publicado estudios con
con el uso de abciximab con el stent. Sin em- esta técnica, no cabe duda que los catéteres y
bargo el grupo que utilizó stent con abciximab guías pueden dar lugar a rotura de la placa de
y DPR mostró mejoría de la tasa de filtración ateroma y como consecuencia embolización
glomerular. Una explicación de estos resultados distal, oclusión de la arteria o disección. Por
es que las microembolias de mayor tamaño ello, durante los últimos años han disminuido
serían capturadas por el DPR mientras que las los perfiles de las guías y catéteres utilizados
de pequeño tamaño, que pueden pasar por el para la realización del procedimiento, con el
DPR, serian inhibidas por el abciximab. objetivo de disminuir la embolización distal y
En el estudio CORAL ya se utilizó este dis- los posibles daños directos sobre las arterias,
positivo para el tratamiento de los pacientes, como disección o rotura.
pero su uso no fue general para toda la serie
(8) por lo que no se pueden sacar conclusiones. Nefropatía por contraste
Los DPR utilizados actualmente no se han
diseñado específicamente para las arterias re- La nefropatía por contraste continúa siendo
nales, por lo que su uso se ha restringido a gru- un problema durante los procedimientos en-
pos seleccionados. Por lo tanto no hay evidencia dovasculares. Por ello en estos paciente se
que avale su uso. La realización de estudios clí- debe considera la realización de profilaxis con
nicos con estos dispositivos podría aportar evi- bicarbonato sódico y acetilcisteína, junto con
dencia sobre si su uso mejora los resultados. hidratación preintervención, además de inten-
A falta de evidencia clínica que los avale, el tas usar la mínima cantidad de contrastes no
uso de DPR podría ser considerado en pa- iónicos isosmolares para realizar el procedi-
cientes con insuficiencia renal de base, trombo miento. En pacientes con índice de masa cor-
en la aorta distal, un único riñón funcionante poral bajo, una opción es usar el contraste di-
o enfermedad renal bilateral severa. luido.
El otro punto a tener en cuenta para dismi-
nuir la incidencia de ateroembolismo es recalcar
la importancia de manipular lo menos posible la Complicaciones en el seguimiento:
aorta y arteria renal durante el procedimiento Reestenosis
de angioplastia. En este sentido se ha promulgado
el uso de la técnica “no tocar”. Esta técnica pre- En comparación con la circulación coro-
tende reducir el daño sobre la pared de la aorta naria, la arteria renal es mayor, con un mayor
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COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LA PATOLOGÍA DE LA ARTERIA RENAL n 225

flujo, predominantemente sistólico, y con una pauta marcada en la circulación coronaria, con
mayor frecuencia de lesiones ostiales, y flujo resultados que parecen mostrar una menor
menos turbulento; por lo tanto menor “shear reestenosis. Son series poco numerosas, por
stress”. lo que este campo requiere más estudios de
Los ensayos realizados para comparar an- cara a valorar si disminuye la tasa de reeste-
gioplastia con stent para el tratamiento de la nosis (22).
estenosis de la arteria renal mostraron que el
éxito del procedimiento y la tasa de reesteno-
sis era menor con el stent primario que con COMPLICACIONES DEL
la angioplastia simple, sin variaciones en el re- TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE
sultado clínico (20). Los resultados sugieren
LOS ANEURISMAS DE LA ARTERIA
que para asegurar la permeabilidad, es necesa-
rio reintervenir un 57% de los pacientes so- RENAL Y DE LAS FÍSTULAS
metidos a angioplastia simple, frente a un 12% ARTERIOVENOSAS
de los pacientes sometidos a stent primario.
Por lo que el stent primario parece ser más Los aneurismas de la arteria renal (AAR) y
coste-efectivo con un menor riesgo-beneficio. las fístulas arteriovenosas renales (FAVR) son
Sin embargo el uso de stent no protege de entidades poco frecuentes, habiéndose publi-
la restenosis al 100%. Los factores que influyen cado un incidencia de AAR de 0.3-1% en la
en la tasa de reestenosis son la etiología de la población general, siendo del 0,04% para las
lesión, tipo y localización de la placa, uso de FAVR (23).
stent, así como el tratamiento médico utilizado La cirugía era el tratamiento estándar, pero
para prevenirlo. La reestenosis es menor en la desde el advenimiento de las técnicas endo-
displasia fibromuscular, en lesiones no ostiales vasculares, éstas se han convertido en el tra-
y con el uso de stent. La reestenosis después tamiento más habitual, con una alta tasa de
de la implantación del stent es causada habi- éxito técnico y una baja morbi-mortalidad pe-
tualmente por hiperplasia miointimal, al igual rioperatoria.
que en la circulación [Link]ás, influye Existen diversas opciones terapeúticas den-
la separación de flujos y el elevado “shear- tro de las técnicas endovasculares, debiendo
stress” derivado del ángulo de origen de la ar- individualizarse en función de la anatomía vas-
teria renal respecto de la aorta. Los factores cular, tecnología disponible y experiencia del
más importantes implicados en la permeabili- grupo, para minimizar la posibilidad de com-
dad son longitudes cortas de stent, una co- plicaciones.
bertura completa de la lesión en la arteria re- Puesto que la mayoría de los AAR son sa-
nal, y leve sobredilatación sobre el diámetro culares, la embolización del saco con coils es
original de la arteria (21). suficiente en casos de AAR con cuello estre-
En los últimos años se han publicado estu- cho, aunque puede ser costoso en términos
dios que utilizan stent recubiertos con el ob- económicos y de tiempo (Fig. 1). Esta técnica
jetivo de disminuir la reestenosis y la emboli- debe utilizarse con precaución en AAR con
zación distal, aunque el stent recubierto es cuello ancho, por el riesgo de migración y/o
más trombogénico que el stent libre. Las series relleno del saco. Para prevenir estas complica-
publicadas son de pocos pacientes, sin resulta- ciones, algunos autores aconsejan la utilización
dos concluyentes (22). de la técnica de embolización con coils asistida
También se han utilizado stent liberadores con stent (24). En esta técnica, se implantaría
de fármacos en la arteria renal, siguiendo la en primer lugar un stent no recubierto que
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226 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

de cara a facilitar el correcto posicionamiento

del stent recubierto y prevenir las endofugas.
La embolización es considerada la primera
opción en el caso de las FAVR, con el beneficio
de una menor morbilidad. Sin embargo, no hay
que olvidar la posibilidad de complicaciones. El
principal riesgo es el embolismo pulmonar, deri-
vado de la migración de agentes embolígenos.
Este riesgo es mayor en el caso de FAVR con
flujo elevado. Esto ha conducido al desarrollo de
técnicas que permitan la protección del sistema
venoso. Gralino y Bricker (26)publicaron un caso
de oclusión de una FAVR con flujo elevado con
microcoils y sutura de seda, controlando el flujo
mediante el inflado y desinflado de un balón co-
locado en el drenaje venoso. Mori y colaborado-
Figura 1. Aneurisma sacular de arteria renal em-
bolicado con coils, preservando la permeabilidad
res (27) publicaron un caso de FAVR de alto
de la arteria renal principal. flujo que trataron embolizando con coils de li-
beración controlada (que actuarían como de
coils de anclaje), realizando de forma simultánea
actuaría como soporte, seguido de la liberación el inflado de un balón con el objetivo de disminuir
de coils a través del mallado del stent. Una va- el flujo en la FAVR y permitir la estabilización del
riante de esta técnica consistiría en realizar coil. Resnick y Chiang (28) utilizaron un Wallstent
un “ovillo” con una guía dentro del saco, se- (Boston Scientific, Natick, Mass) que se liberaba
guido de la implantación de un stent, que atra- dentro de la FAVR para prevenir la embolización
paría la guía en el saco. En casos de rotura de de coils. La técnica de “stop-flow” publicada por
la arteria renal, la embolización con coils de la Mansueto (29) requiere la cateterización simul-
arteria renal es una opción válida, aunque ello tánea de la arteria aferente y la vena de drenaje,
conlleve pérdida de la función renal. colocándose un balón inflado en la vena de dre-
Los stent recubiertos proporcionan otro naje para prevenir la migración de materia em-
medio de excluir los aneurismas. Se reservaría bolizante. Usando esta técnica, estos autores pu-
para arterias con diámetros superiores a 6 blicaron una serie en la que trataron FAVR
mm por el riesgo de trombosis en arteria más mediante embolización con “acrilyc glue” sin
pequeñas (25). La rigidez y perfil del sistema complicaciones de embolismo pulmonar.
de liberación puede dificultar el paso por ar- Las complicaciones más comunes del trata-
terias tortuosas. Por ello son necesarios caté- miento endovascular de los AAR y FAVR inclu-
ter-guía y guías de trabajo con una buena na- yen disección de la arteria renal, síndrome pos-
vegabilidad y puntas preformables para obtener tembolización, pérdida de función renal y
sistemas estables y que permitan a la vez man- migración de coils. La función renal puede verse
tener el flujo distal. Para planificar el trata- afectada por el uso de contrastes nefrotóxicos
miento, la arteriografía en varias proyecciones y por la devascularización de alguna porción
nos aporta información precisa sobre la di- del parénquima renal como consecuencia de la
mensión del aneurisma y la tortuosidad de las embolización. La embolización superselectiva,
arterias aferentes y eferentes. Otro detalle a con catéteres coaxiales y el uso de microcoils,
tener en cuenta es la postdilatación del stent, minimiza la pérdida de parénquima renal. Se han
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COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LA PATOLOGÍA DE LA ARTERIA RENAL n 227

publicado que la incidencia de infarto renal par- autores han estudiado el efecto de la DRP en
cial tras embolización puede llegar al 33%, sin la morfología de las arterias renales. Templin y
que esto conlleve pérdida de función renal (23). col (32) realizaron tomografía óptica (OCT)
en 32 pacientes sometidos a RDN, encon-
trando lesiones a nivel local en el sitio de abla-
COMPLICACIONES ASOCIADAS ción como vasoespasmo (42%), edema (96%)
A LA DEPRIVACIÓN DEL SISTEMA y formación de trombo (67%), así como vaso-
constricción de la arteria renal inmediatamente
SIMPÁTICO RENAL PARA
después del procedimiento de la DPR. Stei-
EL TRATAMIENTO DE gerwald y col (33) estudiaron el daño vascular
LA HIPERTENSIÓN RESISTENTE producido por la DPR en 7 cerdos inmediata-
mente tras la realización del procedimiento y
La denervación renal percutánea (DRP) ha a los 10 días. La histología confirmó daño trans-
emergido como una opción terapéutica en el mural y del endotelio, y trombosis local en el
tratamiento de la hipertensión arterial resis- segmento tratado. A los 10 días, sin embargo,
tente. En los últimos años han aparecido estu- la superficie endoluminal se había reendoteli-
dios que muestran la utilidad de este trata- zado casi completamente, con evidencia de fi-
miento en el campo de la hipertensión, brosis transmural y algunas células inflamatorias
habiendo sido recientemente aprobada en Eu- en la adventicia. Rippy y col (34) estudiaron el
ropa y Canadá para el tratamiento de la hi- daño vascular local en 7 cerdos que fueron
pertensión arterial resistente, si bien un estu- sometidos a DRP a los 6 meses de realizarse
dio randomizado recientemente publicado con el procedimiento. Histológicamente, todas las
resultados a más de 6 meses, pone en duda la arterias renales tratadas con DRP mostraron
utilidad de esta técnica para conseguir el con- algún grado de daño endotelial, en grado his-
trol de la tensión arterial (30). tológico mínimo a medio, sin hallarse células
A pesar del entusiasmo surgido sobre estas inflamatorias en media y adventicia, por lo que
técnicas, existen pocos datos sobre la seguri- los autores concluyeron que el proceso de ci-
dad del procedimiento y sus complicaciones. catrización fue completo.
En este sentido el estudio más extenso es En cuanto al índice publicado de estenosis
una revisión realizada por Davis y colabora- de la arteria renal tras la realización de proce-
dores (31). Estos autores realizan una revisión dimientos de DRP, de los 191 pacientes con
sistemática y un metaanálisis de los principales seguimiento en el estudio realizado por Davis
estudios que evalúan la DRP. La tasa global de (31), no se encontraron casos de estenosis de
complicaciones del procedimiento es menor arteria renal, y solo 2 pacientes presentaron
del 1% (5 procedimientos). Estos incluyen una progresión de la estenosis de la arteria renal
disección de la arteria renal (distal al área que presentaban previamente. Se han publicado
donde se realizó el procedimiento) y 4 pseu- tres casos (35-37) de pacientes que inicial-
doaneurismas en el sitio de punción. mente respondieron bien a la DPR, pero en el
El seguimiento de estos pacientes a corto- seguimiento presentaron de nuevo hiperten-
medio plazo muestra que la DRP es bien tole- sión arterial. En los todos los casos se demos-
rada, siendo el principal síntoma postprocedi- tró una estenosis de la arteria renal, en uno
miento el dolor abdominal, que responde bien a de los casos la estenosis era bilateral, y en to-
analgésicos. dos se trató con stent.
La estenosis de la arteria renal es poco No está claro qué proporción de pacientes
frecuente tras la realización de la DRP. Algunos presentará alteraciones renovasculares en el
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228 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

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Complicaciones del tratamiento

endovascular del sector venoso
nnn
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Complicaciones del tratamiento endovascular

de las varices con radiofrecuencia
MANUEL VALLINA-VICTORERO, PABLO DEL CANTO, MARÍA VICENTE, ANDRÉS SALGADO
Y LUIS JAVIER ÁLVAREZ
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital de Cabueñes. Gijón, Asturias, España.

• De ablación no térmica:
INTRODUCCIÓN
• La escleroterapia con espuma,
• Sapheon™ (pegamento),
El tratamiento de las venas varicosas es
• Clarivein™ (escarificación mecánica y es-
una de las operaciones vasculares más comu-
clerosante líquido).
nes que se realizan en el Servicio Nacional de
Salud del Reino Unido (1), con el objetivo de
reducir los síntomas y la sobrepresión de la Entre las más prometedoras se encuentra
piel ulcerada fundamentalmente (2). la ablación con radiofrecuencia (RFA). Sus ven-
La cirugía, con la ligadura y sección del ca- tajas sobre la cirugía convencional incluyen el
yado safeno-femoral, el “stripping” de las safe- bajo dolor postoperatorio, el corto periodo
nas y la avulsión de las varicosidades, ha sido y de recuperación y un teórico beneficio en las
es el tratamiento convencional para las venas tasas de recurrencia, posiblemente por reducir
varicosas con incompetencia safeno-femoral la neovascularización.
(3). Sin embargo, presenta unas tasas de recu- La obliteración endovenosa con radiofre-
rrencia de la patología del 5 al 60%, transcu- cuencia se introdujo en Europa en 1998, llegó
rridos de 1 a 10 años tras la cirugía (4, 5, 6). a los Estados Unidos en 1999 y la primera
A la vista de estos resultados adversos, se descripción en la práctica clínica corresponde
han desarrollado alternativas a la cirugía con- a Goldman en el 2000, que utilizó el catéter
vencional a lo largo de los años recientes, con VNUS ClosurePlus™ (Covidien, Dublín, Ir-
el objetivo de eliminar el reflujo safeno femoral landa) (12, 13). Desde entonces se han intro-
empleando técnicas mínimamente invasivas (7, ducido otros catéteres, el VNUS ClosureFast™
8). La evidencia ha resultado favorable para es- y el Olympus Celon RFITT™ (Olympus, Te-
tas modalidades terapéuticas endovenosos en tlow, Alemania). La energía de radiofrecuencia
términos de reducción del tiempo de hospita- desnaturaliza térmicamente el colágeno de la
lización, de un regreso anticipado al trabajo y pared de la vena, lo que conduce en primer
bajas tasas de complicaciones (7, 9, 10, 11). lugar a la inflamación de la pared de la vena y,
Así, han irrumpido en la práctica diaria las a continuación, la fibrosis y finalmente a la oclu-
siguientes terapias endovenosas: sión (14, 15, 16, 17). El catéter ClosurePlus™
• De ablación térmica: original requería una técnica de retroceso
• láser, constante de 1 cm/minuto para los primeros
• radiofrecuencia, 3 cm. y posteriormente de 2-3 cm/minuto
• de vapor, (0,05 cm/segundo), mientras que el catéter
• la crioterapia. ClosureFAST™ trata un segmento de 7 cm
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232 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

de la vena durante 20 segundos (0,33 cm/se- la piel, sostenida a lo largo de todo dispositivo
gundo) (18). Un mecanismo de retroalimenta- térmico, permitimos el contacto de la pared
ción electrónica, con potencia variable, man- venosa con el catéter, circunstancia muy rele-
tiene una temperatura constante del catéter vante para el éxito del procedimiento.
120º C en el ClosureFAST™ y 85º C en el Una vez realizados todos los pasos ante-
sistema ClosurePlus™ (18). La Olympus Celon riores, que garantizan una técnica segura, se
RFITT™ consta de un electrodo bipolar y uti- procede a realizar un disparo, generando una
liza una técnica de retroceso con una velocidad temperatura determinada durante un periodo
óptima de 1-1,4 cm/segundo (19). de tiempo, con variaciones conforme a los di-
ferentes catéteres, tras el que el aparato se
Técnica detiene de forma automática. Retiramos el ca-
téter unos centímetros, y repetimos el disparo
De forma general se emplea un equipo y así sucesivamente hasta llegar a unos 10 cm
ecodoppler color con una sonda de 7.5 MHz, de distancia de la región premaleolar, zona en
para guiar el catéter, y un generador de radio- la que damos por finalizado el procedimiento.
frecuencia. Los catéteres pueden tener distin- En este capítulo, se procederá a revisar las
tos diámetros y longitudes así como diferentes complicaciones de la ablación endovenosa con
dispositivos de disparo. El elemento térmico radiofrecuencia en la patología varicosa.
se sitúa en su extremo distal y a su través se
emite calor, habitualmente con una potencia Complicaciones
máxima fijada, 40 w por ejemplo, ya que la im-
pedancia la mide el aparato de forma automá- La RFA, como todos los tratamientos para
tica. la patología varicosa, implica un riesgo de efec-
Se introduce el catéter por punción per- tos adversos. Las posibles complicaciones para
cutánea, según la técnica de Seldinger o, en su esta técnica las podemos clasificar en:
defecto, por disección de la safena interna al • Tempranas:
nivel premaleolar o en la cara interna de la ro- • Fracaso técnico, definido como el fallo en
dilla de la extremidad afectada. Se procede a la oclusión de la luz de la vena, que debe
la progresión ecoguiada del catéter hasta situar ser identificado mediante la realización de
su extremo distal a unos 2 cm de la válvula una ecografía doppler tras finalizar el pro-
ostial safeno femoral, tras identificar adecua- cedimiento (20, 21). Hay estudios, sin em-
damente las diferentes estructuras del cayado bargo, que han comunicado unas tasas de
y principalmente el límite con el sistema ve- éxito inicial cercanas al 100% (20, 21).
noso profundo y la arteria femoral adyacente. • Dolor:
A continuación se realiza la infiltración tu- ▶ Rasmussen informó de una puntuación
mescente con solución salina fisiológica fría, media del dolor de 1.21/10 durante los
sola o añadiendo un líquido anestésico, con la 10 primeros días postprocedimiento
que se crea un halo perivenoso de 360º para (7). Diversos estudios, que comparan
conseguir, además de de la protección por el este dolor con el asociado a la cirugía
aumento de la distancia entre la piel y otras o a la técnica láser, han ofrecido resul-
estructuras anatómicas con el lugar de disparo, tados favorables a la RFA (21); así como
la exsanguinación de la vena safena interna por una reincorporación más temprana a
compresión. Con ello, unido a la colocación la actividad diaria habitual, que en el es-
del paciente en posición de Trendelenburg y la tudio EVOLVeS estima en 1.15 días tras
compresión extrínseca, desde el exterior de el procedimiento (22).
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COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LAS VARICES CON RADIOFRECUENCIA n 233

• Flebitis: ▶ También hay otros factores que pueden

▶ Local, en la zona de aplicación del proce- conllevar un aumento en el riesgo de
dimiento o en varicosidades. Un meta- desarrollar EHIT, en este caso relacio-
análisis ha comunicado una tasa de flebitis nados con el procedimiento. Destacan
temprana del 8% para la RFA (11). Otros el empleo de anestesia general y el man-
estudios han situado las cifras entre el 7- tenimiento de la permeabilidad de tri-
9.6% (7, 9), llegando algunos a describir butarias del sistema venoso superficial
tasas de hasta el 20% (23, 24). en el punto más proximal de la termo-
• Trombosis endovenosa inducida por el ca- ablación entre otros (31, 32, 33, 34).
lor (EHIT) ▶ Los casos de EHIT clase II se tratan
▶ Esta entidad se define como trombo con HBPM durante dos semanas, con
extendiéndose desde el sistema venoso resolución completa según algunos es-
superficial hacia el sistema venoso pro- tudios (27), en tanto que en las clases
fundo, normalmente desde la vena sa- III y IV se recomienda la terapia están-
fena interna hacia la vena femoral co- dar para la trombosis venosa profunda
mún (25). Para evitar esta complicación (TVP) (25).
o al menos reducir al máximo su inci- ▶ También existen casos descritos en los
dencia, los fabricantes recomiendan que que se realiza trombectomía o ligadura
la punta del catéter de ablación se sitúe del cayado de la vena safena interna (31,
al menos a 2 cm de la unión safeno-fe- 35).
moral (25, 26, 27). ▶ La mayoría de los casos de EHIT están
▶ Es una complicación poco frecuente, resueltos cuando se repite la ecogra-
con tasas publicadas que oscilan desde fía-doppler a los 15-20 días del diag-
el 2.7% en un trabajo publicado por nóstico inicial (28, 29, 30).
Haqqani et al (27). hasta el 0.16% según • TVP
Marsh et al. (28). ▶ Que se puede desarrollar directamente
▶ La EHIT se divide según la clasificación en las venas profundas o por progresión
de Kabnick et al. (25) en: del trombo procedente de las venas su-
▶ • Clase I: si el trombo simplemente se perficiales tratadas. Es una complicación
insinúa en el sistema venoso pro- infrecuente como analizaremos más
fundo. adelante, aunque la mayoría de los gru-
▶ • Clase II: si produce una oclusión me- pos que realizan esta técnica emplean
nor del 50% de la luz de este vaso. profilaxis (21). El riesgo de TVP se re-
▶ • Clase III: si la oclusión es mayor del duce con el uso de medias de compre-
50%. sión postoperatoriamente, el empleo
▶ • Clase IV: si lo ocluye completamente. de anestesia local y la movilización in-
▶ Existen dos publicaciones, Hingorani et mediata (21). La profilaxis farmacológica
al. (29) y Puggioni et al. (30), en las que se puede utilizar en todos los pacientes
se describen posibles factores de riesgo o sólo en casos seleccionados; así, en
asociados al propio paciente que incre- los pacientes con alto riesgo de TVP
menten la tasa de EHIT, entre los que (neoplasias malignas activas, edad supe-
se incluyen: edad del paciente, estados rior a 60 años, trastornos conocidos
de hipercoagulabilidad no diagnostica- de la coagulación, comorbilidades mé-
dos e insuficiencia insuficiencia venosa dicas, uso de anticonceptivos orales con
crónica severa. estrógenos o terapia hormonal de sus-
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234 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

titución y antecedentes de flebitis o el tratamiento de venas muy superfi-

TVP) debe emplearse una inyección de ciales (21). Las tasas se mueven entre
HBPM antes del tratamiento endove- el 19% de hematomas y pigmentaciones
noso, sin que haya evidencia clara sobre aportado por un meta-análisis (11) y el
el beneficio del mantenimiento prolon- 6-9% de manchas en la piel que han co-
gado de este tratamiento (21). Se desa- municado otros estudios (7, 9).
consejan los viajes prolongados en • Parestesias:
avión, sobre todo en el grupo de alto ▶ El daño nervioso que las ocasiona me-
riesgo, al menos en las dos semanas jora en la mayoría de los casos tras
posteriores a la intervención, aunque unas pocas semanas (21). Su incidencia
algunos autores elevan este tiempo a se ha reducido significativamente tras
4-6 semanas, aunque sin ningún tipo de el advenimiento de la anestesia tumes-
evidencia para esta recomendación (21). cente (37). Las tasas que refieren los
▶ Hay casos descritos en los que pacien- diversos estudios son muy dispares,
tes con o sin TVP desarrollan poste- desde un 4.8% (7, 9) hasta una cifra tan
riormente un tromboembolismo pul- elevada como el 20% (11). Especial in-
monar (TEP). Las tasas publicadas de cidencia presenta esta complicación en
esta complicación son realmente bajas, el tratamiento de la safena externa, por
oscilando entre un 0% y 0.32% (13, 22, lo que algunos autores recomiendan su
29, 30, 36), aunque la incidencia real del canulación desde la zona media de la
TEP tras tratamiento con RFA se des- pantorrilla, para evitar la lesión del ner-
conoce, ya que frecuentemente son vio sural, en tanto que otros desestiman
asintomáticos y hemodinámicamente el tratamiento de este vaso con técnicas
insignificantes (36). de ablación (38).
• Otras complicaciones: ▶ Este daño nervioso puede producirse
▶ Como los problemas en las heridas qui- por: causas mecánicas durante la inter-
rúrgicas (6-8%) o las quemaduras en la vención (especialmente cuando se rea-
piel, con una incidencia del 8% según lizan flebectomías asociadas), por un
algunos autores (9, 11). Estas tasas han daño directo sobre la terminación ner-
disminuido con la aplicación de la anes- viosa, debido a las altas temperaturas, y
tesia tumescente, que combina una so- también debido a la inflamación fisioló-
lución salina o Ringer-lactato, con lido- gica que se produce durante el posto-
caína [Link]. y ocasionalmente bicarbonato peratorio o a cambios reactivos en los
(37). tejidos adyacentes a la vena, lo que ex-
plicaría que los síntomas ceden aproxi-
• Tardías madamente a las 9 semanas postinter-
• Pigmentación de la piel: vención (39).
▶ Tras el tratamiento pueden aparecer • Fracaso tardío:
zonas de decoloración o hiperpigmen- ▶ Los pacientes pueden permanecer asin-
tación en la piel, debidas a la sangre re- tomáticos o presentar venas varicosas
sidual atrapada dentro de las venas, que recurrentes, REVAS, que es una defini-
normalmente se resuelven en unos po- ción clínica que representa verdaderas
cos meses (21). El riesgo de esta com- recidivas, además de varices residuales
plicación disminuye con la aplicación y la progresión de la enfermedad venosa
cuidadosa de la tumescencia y evitando (40). Por lo tanto, la presencia de REVAS
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COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LAS VARICES CON RADIOFRECUENCIA n 235

no depende exclusivamente del éxito justo debajo del orificio de la vena epigástrica
del tratamiento del tronco de la safena superficial o 1-2 cm distal a la unión safeno fe-
(41). Van den Bos, en un meta-análisis, moral (46, 47, 48).
señala que el éxito agrupado a los tres Incidiendo en lo apuntado en el párrafo
años de la RFA era de un 84% (42). La anterior, Hingorani (29) realiza un ecodoppler
recanalización de la vena puede deberse postoperatorio a pacientes sometidos a RFA
al reflujo desde una colateral afluente con obliteración de la vena safena mayor y ob-
o una perforante incompetentes, o a tiene una tasa de TVP del 16%. Por ello, afirma
un reflujo desde una vena safena acce- que se debe realizar de rutina este estudio.
soria permeable (21, 43).También el ac- En 2008 Luebke y colaboradores (20) publi-
ceso difícil, los problemas en el avance can un meta-análisis sobre la obliteración con
del catéter o la tortuosidad de la safena radiofrecuencia de la vena safena interna en las
pueden conducir a este fracaso tardío varices primarias. Señalan que los efectos ad-
(43). Otras causas pueden ser la neo- versos descritos habitualmente son la flebitis, la
vascularización, con una incidencia entre trombosis venosa profunda (TVP), púrpu-
el 2.8-7% de los casos según algunos ra/equímosis y parestesias. De la revisión de los
trabajos (inferior a la de la cirugía), o diferentes artículos, informan que sólo las pa-
una técnica incorrecta por el empleo restesias y la equímosis/púrpura presentan cierta
de una baja energía o la retirada apre- incidencia. Lurie en 2003 (48) comunica unas
surada del catéter (22, 44). En cualquier tasas de equímosis del 27.3% a las 72 horas que
caso, la RFA para la recurrencia, ha de- van disminuyendo hasta el 2.3% a las 3 semanas,
mostrado que produce menos dolor y en tanto que para las parestesias la tasa es del
hematomas (45). 11.4% a las 72 horas y del 15.9% a las 3 semanas;
a la vista de estas cifras da la impresión de que
Discusión las parestesias eran la complicación postopera-
toria más relevante. En su conclusión, este meta-
Ya en 2004 Ogawa (23) presenta los resul- análisis apunta que los análisis de calidad de vida
tados clínicos de la obliteración endovenosa demuestran unas ventajas tempranas significati-
con radiofrecuencia para las venas varicosas. vas de la radiofrecuencia sobre la cirugía, pasados
En su serie, de 25 casos de safenas tratadas en 4 meses, que persistían a los 2 años. Superaba la
20 pacientes, las únicas complicaciones fueron radiofrecuencia a la cirugía en un menor dolor
la tromboflebitis en el muslo, que ocurrió en 4 postoperatorio y una rápida vuelta a la actividad
pacientes (20%) y lesión nerviosa temporal en laboral normal.
1 (4%). No se recogieron casos de hematoma, Marsh presenta en 2009 un artículo titulado
quemadura cutánea térmica o trombosis ve- “TVP tras las técnicas de termoablación venosa,
nosa profunda (TVP) Sin embargo, revisa la li- tasas de trombosis endovenosa inducida por el
teratura sobre el tema, en la que se apuntan calor (EHIT) y TVP clásica después de RAF y
como posibles efectos adversos la TVP, trom- EVLT en un centro sanitario” (28). La TVP post
boflebitis, quemaduras o decoloraciones cutá- RFA se presentó en un 0.7% de los casos trata-
neas, parestesias o hematoma local (46, 47, 48). dos (17 extremidades), de los que un 0.2% fue-
La tasa comunicada de TVP, con propagación ron EHIT (4 extremidades) En conclusión, las
del trombo desde la vena safena a la femoral tasas son bajas y favorables frente a las publicadas
común, es del 0-1% (estudios posteriores ele- para el stripping venoso.
varon esta cifra) y puede ser prevenida con El mismo Marsh comunica los resultados a
una correcta colocación del final del catéter un año de RAF de perforantes venosas incom-
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236 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

petentes empleando un dispositivo tipo estilete de parestesias a los 3 meses y 0% a los 6 me-
(49). De 75 pacientes invitados al seguimiento, ses, 1.4% de casos de hiperpigmentación a los
aceptaron 53 y las complicaciones documen- 3 meses y 1% a los 6 meses). Con estos resul-
tadas prospectivamente fueron una TVP, 7 neu- tados concluye que los efectos adversos son
roapraxias, un episodio de flebitis, una celulitis menores a los que se presentan en el trata-
y una úlcera por posterior escleroterapia, sin miento con láser.
recogerse casos de quemaduras cutáneas o En 2011 presenta Nordon un ensayo alea-
fístulas arteriovenosas. torizado controlado, doble ciego, de RFA ver-
Kapoor revisa en 2010 de forma retros- sus láser (EVLT) para el tratamiento de la vena
pectiva a 100 pacientes tratados con RFA, em- safena mayor en pacientes con venas varicosas
pleando la técnica ClosureFast (CF) (50); entre (52). Consiguió reclutar 159 pacientes, 79 en
las complicaciones destacan las parestesias de la rama de RFA y 80 en la de EVLT, conclu-
safeno en 9 casos, la equímosis en 7 y la trom- yendo que las tasas de oclusión venosa eran
boflebitis en 4. Concluyen que la RFA con ca- comparables a los 3 meses del tratamiento
téter CF es una técnica segura, con pocas com- para ambos procedimientos, aunque la RFA se
plicaciones y alta eficacia. asociaba con menos dolor periprocedimiento
Zuniga presenta este mismo año 2010 un y menores requerimientos analgésicos y he-
análisis de los resultados de la ablación de la matomas. Las complicaciones de la RFA fueron,
safena interna con radiofrecuencia empleando en concreto, un 1.3% de quemaduras en la piel,
catéteres ClosurePlus (CP) o ClosureFast (CF) 2.6% de parestesias, 1.3% de tromboflebitis y
(18). El mecanismo de transmisión de calor es un 0.6% (0-11.5) de área de hematoma. Para
diferente entre los dispositivos. CP tiene múl- estos autores la RFA debe ser considerada el
tiples vainas cuyas porciones transmiten calor, tratamiento endovenoso de elección en venas
pero el calor se transmite de manera uniforme varicosas primarias tronculares.
en todas las direcciones en un catéter CF. La Pocos meses después Tesmann ofrece los
diferente incidencia de TVP con el empleo de resultados de un ensayo prospectivo, éste no
uno u otro catéter fue estadísticamente signi- aleatorizado, que compara asimismo EVLT con
ficativa, no demostrándose ningún caso con el RFA (Olympus Celon RFITT™) para el trata-
CF y afectando al 3.5% de los pacientes en los miento de venas varicosas (19). No recogieron
que usó CP. Otras complicaciones reseñadas complicaciones mayores en el brazo de la RFA,
son la trombosis venosa superficial (SVT) o la tales como eventos tromboembólicos o que-
presencia de trombo suelto o flotante proximal maduras cutáneas. Sin embargo, sí que se pre-
al límite superior del procedimiento, aunque sentaron con frecuencia disestesias, especial-
en estos casos no hubo diferencias estadísti- mente tras el tratamiento de la vena safena
camente significativas entre los dos catéteres. menor (12.5%). Las hiperpigmentaciones fue-
En la misma línea, y también en 2010, Perrin ron excepcionales (2.4%).
publica una revisión actualizada de la ablación En 2011 Proebstle presenta, complemen-
con radiofrecuencia del reflujo venoso safeno, tando los estudios anteriores, un seguimiento
“El procedimiento VNUS Closure con catéter a 3 años de 256 safenas tratadas con RFA (53).
ClosureFast” (51). Realiza un total de 252 pro- Sólo una extremidad presentó una hiperpig-
cedimientos sobre la vena safena interna en mentación y sólo otra refería una parestesia
194 pacientes. Como complicaciones de la persistente en un área atribuible al nervio sa-
RFA, se citan las parestesias y la hiperpigmen- feno al final del seguimiento. En el primer mes
tación exclusivamente, que se van reduciendo las tasas de efectos adversos fueron de un
en los meses posteriores al procedimiento (2% 5.8% de equímosis, un 3.4% de parestesias, un
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COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LAS VARICES CON RADIOFRECUENCIA n 237

2.4% de pigmentación, un 2% de eritema, un (3.4%), eritema (1.3%), hiperpigmentación (1.3%)

1.4% de hematoma y un 1% de flebitis, sin ha- y la extensión del trombo dentro del cayado sa-
berse diagnosticado ninguna [Link] tercer mes feno femoral (1.3%).
ya persistían exclusivamente un 2% de pares- Y también en 2012, Bisang hace un análisis
tesias y un 1.4% de pigmentaciones, cifras en retrospectivo de 155 pacientes intervenidos con
línea descendente hasta los datos a los 36 me- RFA tipo CF, evaluando la tasa de complicaciones,
ses que ya hemos señalado con anterioridad. la calidad de vida (QoL) de los pacientes tratados
Un año más tarde, en 2012, Siribumrungwong por incompetencia de safena y los resultados
y otros autores publican un meta-análisis de En- ultrasonográficos (56). En cuanto a los efectos
sayos aleatorizados y controlados (RCTs) que adversos recogidos en el seguimiento, un 13.7%
comparan la ablación endovenosa (con láser o de los pacientes presentaron parestesias, un 1.4%
radiofrecuencia) y la intervención quirúrgica en hipoestesia y otro 1.4% hiperestesia, un 5.5% hi-
pacientes con venas varicosas (54). Incluyeron perpigmentación, un 2.7% aparición de arañas
finalmente 28 Ensayos y hacen referencia a cir- venosas, un 4.1% edema, un 1.4 % hematoma,
cunstancias como el fallo primario, las recurren- un 1.4% flebitis y un 1.4% embolismo pulmonar.
cias o complicaciones para la RFA tales como la Por todo ello, concluye que el CF puede ser
parestesia, SVT, hematoma, equímosis o dolor empleado en estos pacientes con un alto grado
postoperatorio. Su conclusión es que los fallos de satisfacción, bajo dolor periprocedimiento,
primarios y la tasa de recurrencia, tanto para el baja tasa de complicaciones en general y un re-
láser como la radiofrecuencia, no son diferentes torno inmediato al puesto de trabajo.
a los de la cirugía convencional; sin embargo, Tolva presenta en torno a las mismas fechas
presentaban una baja tasa de complicaciones, su experiencia inicial con RFA y catéter CF para
entre las que citan el dolor leve postoperatorio tratar 470 extremidades con varices en 400 pa-
o el hematoma. La RFA ofrecía unos resultados cientes (57). Registra tan sólo un 2.4% de com-
ligeramente mejores que el láser, excepto en lo plicaciones, flebitis en 3 pacientes tratados sólo
que hace referencia a una tasa significativamente por debajo de la rodilla, pigmentación cutánea
más alta de SVT. en 1, y parestesia en otro resuelta espontánea-
Prácticamente a la par se publican los resul- mente en 10 semanas. Estas complicaciones me-
tados de un estudio multicéntrico europeo sobre nores estaban en relación, probablemente, con
RFA en venas varicosas tronculares llevado a la escasa compresión de la tumescencia con
cabo por Braithwaite et al. (39). Se incluyeron suero salino, que busca producir una constricción
672 safenas incompetentes de 462 pacientes y de la vena safena y crear una capa de aislamiento
las complicaciones se presentaron en 61 de los alrededor de la misma para absorber el exceso
tratamientos, un 9.1%. El efecto adverso más fre- de calentamiento. En el estudio eco-doppler pos-
cuente fueron las parestesias, disestesias e hipo- toperatorio de rutina no observó ningún caso
estesias que ocurrieron en conjunto en un 5.8% de extensión de trombo hasta la femoral común.
de los pacientes, y se resolvieron en una media Concluye destacando la baja tasa de complica-
de 9 semanas. Otras complicaciones, como el ciones, que unida a los buenos resultaos cosmé-
hematoma, eritema, hiperpigmentación y flebitis ticos y una más rápida reincorporación a la vida
no superaron el 1% de presentación cada una. social y laboral, abren unas expectativas muy fa-
No se registraron TVPs ni quemaduras. vorables para este tipo de intervenciones.
Este mismo año, Choi (55) revisa retrospec- Ya en 2013, Jacobs hace referencia a un as-
tivamente 200 extremidades en 148 pacientes, pecto importante, que es el tratamiento de la
tratadas con RFA, citando como complicaciones safena menor o externa con estas técnicas
las parestesias (8.1%), flebitis (3.4%), equímosis (58). Se pregunta en su artículo si se puede
25-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 19:59 Página 238

238 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

predecir la TVP posterior a la RFA. Concluye En el caso de las FAV, éstas suelen ser asin-
que el empleo de esta técnica de ablación en tomáticas y, en un porcentaje de aproximada-
pacientes con síntomas causados por el reflujo mente el 27%, se resuelven de forma espontá-
de safena se acompaña de un riesgo, aunque nea (62). En los pacientes en los que la
bajo, de TVP. Demuestra en su estudio que este resolución de la FAV no se produjo de forma
riesgo es mayor en pacientes con antecedentes espontánea, y que precisaron realizar una liga-
de TVP previa, hipercoagulabilidad o tratamiento dura quirúrgica de la misma, los síntomas de-
de la safena menor o externa, recomendando saparecieron en todos los casos tras la inter-
un manejo multidisciplinario y quizás el uso de vención (62). Entre las posibles causas de su
anticoagulación periprocedimiento en estos gru- aparición, están descritas la administración in-
pos de pacientes. Hace hincapié en que una de suficiente de anestesia tumescente, que con-
las complicaciones reconocidas y relevantes de lleva a una transferencia de calor entre los te-
la RFA es la extensión del trombo desde de la jidos excesiva, o la formación de una red de
vena safena al sistema venoso profundo (EHIT). colaterales post-RFA entre otras (60).
Es un trombo que se extiende desde el sistema A modo de resumen, la RFA es una técnica
venoso superficial al profundo en, o próximo a mínimamente invasiva, pero no exenta de ries-
un sitio de reciente termoablación. Las tasas co- gos. Se asocia con una tasa de oclusión del
municadas oscilan entre el 0 y el 16 % (58). Este 92% aproximadamente a los tres años (21).
autor recomienda una ecografía post RFA de Las complicaciones más comunes que pode-
rutina debido a esta posible complicación. Algu- mos relacionar con esta técnica de ablación,
nos equipos recomiendan el empleo de hepari- fundamentalmente poco relevantes o “meno-
nas de bajo peso molecular (HBPM) si existe res”, son las parestesias (4-20%), flebitis (7-
una protrusión del trombo dentro de la vena 9%), los hematomas y las pigmentaciones de la
profunda, otros la anticoagulación hasta la reso- piel (6-19%), el dolor leve postoperatorio, las
lución; también se ha propuesto la trombecto- quemaduras cutáneas o las telangiectasias ve-
mía, la ligadura del cayado, la inserción de un nosas (21). Y con una incidencia baja, aunque
filtro de vena cava con trombolisis, etc. (58). se trata de complicaciones graves, también po-
En cuanto al dolor postoperatorio y el aná- demos encontrar las trombosis venosas pro-
lisis temprano de la QoL tras RFA, Eekeren fundas (0.1%), el embolismo pulmonar o las
revisa en 2013, 68 pacientes tratados con esta fístulas arteriovenosas (21). Por otra parte, el
técnica o ablación mecanoquímica (MOCA) tratamiento con esta técnica de la vena safena
(59). Las complicaciones para la RFA fueron externa, es un tema de controversia en la ac-
las menores habituales, 4 hematomas, 2 trom- tualidad, dado que se asocia con unas mayores
boflebitis, 8 induraciones y 3 hiperpigmenta- tasas de complicaciones, como hemos señalado
ciones. Insiste en la importancia de una co- anteriormente (58).
rrecta tumescencia para minimizar el dolor Las tasas de fracaso y recurrencias técnicas
postoperatorio, que según sus resultados es son equivalentes a las de la cirugía convencio-
menor en general para la técnica MOCA. nal, que es el Gold Standard para el tratamiento
Por otro lado, en la literatura científica es- de estas patologías, en tanto que la neovascu-
tán publicados diversos casos clínicos aislados larización es significativamente menos fre-
de complicaciones, unas relevantes y otras no cuente en la RFA (21).
tanto, como consecuencia del empleo de la Los nuevos catéteres y técnicas que se han
RAF, tales como un TVP poplítea, una telan- introducido, con la colocación del extremo
giectasia venosa secundaria, fístulas arterio-ve- distal de los dispositivos a la distancia oportuna
nosas (FAV), etc. (36, 60, 61, 62). de la unión safeno femoral, la aplicación de
25-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 19:59 Página 239

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LAS VARICES CON RADIOFRECUENCIA n 239

una correcta tumescencia o anestesia tumes- 13. Goldman MP, Amiry S. Closure of the greatersaphenous vein with
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240 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

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26-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 20:03 Página 241

Complicaciones en el tratamiento de las varices

tronculares con termoesclerosis por endoláser
RAFAEL MARTÍNEZ SANZ, RAMIRO DE LA LLANA Y CARLOS VAQUERO PUERTA*
Instituto Canario Cardiovascular. Universidad de La [Link]. España.
*Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Universitario de Valladolid. España.

La termoesclerosis por endoláser es una les (1) –que se precipitarían en el caso de ino-
de las técnicas menos invasivas en el trata- culación accidental intravenosa del mismo-
miento quirúrgico de las varices tronculares como son los neurológicos, los cardiovascula-
que persigue destruir el endotelio vascular y res y las alergias. De los primeros los más co-
parte de la cara interna de la pared venosa, munes –dentro de lo infrecuente de su pre-
para que se colapse la luz vascular en el pe- sentación y teniendo en cuenta que pueden
riodo de cicatrización de esa lesión inducida, tener un efecto bifásico con estimulación inicial
preservando así la indemnidad de las estruc- y depresión final– están las cefaleas, inquietud,
turas perivenosas, en especial nervios sensiti- nistagmus, habla incoherente, excitación, an-
vos y tejido celular, con una mínima lesión cu- siedad, vértigo, sabor metálico, fasciculaciones
tánea. musculares, convulsiones y finalmente depre-
Habitualmente se puede realizar de forma sión, adormecimiento perioral, somnolencia,
ambulatoria con anestesia local tumescente ha- depresión respiratoria e incluso parada respi-
bitualmente con amidas como la lidocaína hasta ratoria. La complicaciones circulatorias también
35-55 mg/k, de forma segura generalmente uti- pueden ser bifásicas, con taquicardia e hiper-
lizando la dilución de Klein, alcanzándose niveles tensión y aumento de la excitabilidad ventri-
plasmáticos máximos en 8-12 horas. Otros pre- cular y del sistema de conducción, para finalizar
fieren anestésicos de más larga duración como con bradicardia, hipotensión, paro sinusal e in-
la bupivacaína, otra amida, si bien creemos que cluso parada cardiaca. Todos los anestésicos
no es necesario utilizar anestésicos locales de locales tienen efecto inotropo negativo, dosis
larga duración, sino ir dosificando la lidocaína dependiente. Las reacciones alérgicas son tam-
según se va requiriendo (13). bién infrecuentes y están más asociadas al uso
Debe realizarse con monitorización elec- de anestésicos del grupo paraminobenzoico
trocardiográfica, con pulsioxímetro y toma au- (PABA). Estas se pueden manifestar como rash
tomática intermitente de la tensión arterial. cutáneo, enrojecimiento, urticaria o prurito,
Esto es importante si además se utiliza en la edema en cara o parte de sus estructuras,
dilución adrenalina, con el doble propósito de broncoespasmo o shock anafiláctico. Desde
disminuir la velocidad de absorción del anes- las primeras sospechas de posible intoxicación
tésico –disminuyendo sus efectos tóxicos– y por un anestésico local debe suspenderse la
disminuir al tiempo el sangrado en el área de administración del mismo y proceder a admi-
su aplicación (1-3). nistrar por vía intravenosa lípidos (Intralipid®):
No deben olvidarse en términos generales bolo de 1,5 mg/k al 20% seguido de una perfu-
los efectos sistémicos de los anestésicos loca- sión de 0,25 mg/k/min durante 10 minutos.
26-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 20:03 Página 242

242 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

Se evitan así las lesiones iatrogénicas pro-

pias del tratamiento quirúrgico radical de las
varices (4, 5), así como por el contrario las es-
perables entre aquellas técnicas menos invasi-
vas que impliquen la introducción en la luz de
las varices tronculares de líquidos o espumas
esclerosantes o líquidos muy fríos o muy ca-
lientes, que buscan el mismo principio opera-
tivo del enrolarse, esto es, desestructurar el
endotelio vascular, pero con el inconveniente
sobre este de que dichas sustancias no se li-
mitan al vaso troncular que se desea tratar, Figura 1. A: Imagen pre operatoria de varices en
sino también al lecho vascular y tejidos cir- miembro inferior izquierdo. B: Muslo izquierdo de
igual paciente a la semana de realizar termo es-
cundantes dependientes de esos troncos ve- clerosis con endoláser de la safena interna.
nosos. En este sentido, en relación con estas
últimas técnicas alternativas en las que se libe-
ren sustancias vaso-agresivas en el torrente casos. Las complicaciones trombo embólicas
circulatorio, en el plano Teórico no son espe- son excepcionales. Los hematomas que puedan
rables complicaciones sistémicas distales di- dar lugar a una pigmentación persistente pue-
rectas. No son pues esperables fenómenos lo- den llegar a ser del 5%, si bien es una cifra
coregionales como el matting o la celulitis muy inferior al 53% de las encontradas en la
química postescleroterapia. Tampoco son es- safenectomía clásica por arrancamiento (11).
perables con el endoláser, en ese sentido, com- La equimosis, generalmente muy ligeras pueden
plicaciones como embolismos paradójicos sis- ser encontradas en un 20% de los pacientes, si
témicos a través del foramen oval permeable. bien con un vendaje adecuando éstas pueden
En relación con otras técnicas endolumi- ser inferiores al 2%. Las disestesias son infe-
nales, que utilizando diferentes fuentes de ener- riores al 2%, lo que es muy lejano del 20% de
gía como la radiofrecuencia o las microondas, las observadas en la safenectomía clásica (11).
buscan similar objetivo de estrategia terapeú- El endurecimiento precoz del trayecto de la
tica de ocluir la luz vascular por endolesión variz tratada es bastante frecuente, y es un
de la pared venosa, teóricamente el láser, si se signo que se asocia a la anulación completa de
aplica con las fluencias adecuadas, se circuns- la luz vascular y suele ceder en 3-4 semanas.
cribe a las capas más internas de la pared ve- Las flebitis y periflebitis pueden presentarse
nosa. Las otras fuentes de energía pueden afec- en un 3-7%. Analicémoslas con mayor deteni-
tar no solo a la totalidad de la pared vascular, miento.
sino también a estructuras perivasculares.
Desde un punto de vista metodológico ex-
positivo las complicaciones esperables de esta COMPLICACIONES SISTÉMICAS
técnica pudieran ser sistémicas o generales y O GENERALES
loco regionales, por sistematizarlas, si bien aun-
que muy infrecuentemente, las complicaciones Las derivadas de una inapropiada inocula-
generales pudiera ser la secuela de las locales ción de la anestesia local destinada a ser peri-
y tal vez a la viceversa. vascular a terminar siendo intravascular, fruto
Las complicaciones son muy poco frecuen- de una mala técnica en su administración sin
tes (9, 10). Han sido descritas en un 5% de los aspirar antes de inyectar para asegurarse de
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COMPLICACIONES EN EL TRATAMIENTO DE LAS VARICES TRONCULARES CON TERMOESCLEROSIS POR ENDOLÁSER n 243

no estar en la luz del vaso. Estas pueden llegar trombosis venosa profunda pudiera derivarse
a ser graves, dependiendo de su composición un embolismo pulmonar, complicación muy in-
y cantidad. Si se trata de lidocaína en alta dosis, frecuente o al menos escasamente comunicada.
pueden presentarse síntomas neurológicos, La varicoflebitis de la pierna tratada o de la
que incluyen convulsiones. La administración contralateral, raramente ocasionarán una trom-
intravenosa de adrenalina pudiera precipitar boembolia pulmonar (6, 7).
arritmias ventriculares, a veces severas, inclu- Se ignoran los efectos adversos de aquellos
yendo la fibrilación ventricular, para cuya re- escasos casos en los que se ha activado la fibra
versión pudiese ser necesaria la utilización de laser estando ésta aún en el interior de un ca-
un desfibrilador. Son muy infrecuentes desde téter de plástico el cual estuvieses dentro de
el punto de vista estadístico, aunque en este la luz de una vena, pues puede comprobarse la
aspecto hay que ser cauto y considerar que el “volatización” del extremo distal de tal catéter.
número de casos de esta complicación fuese Podría pensarse en los efectos de la microem-
mayor, dado que los pocos casos que pudiesen bolia pulmonar de una pequeña cantidad de
producirse posiblemente no sean comunica- plástico y por otra parte, los efectos del plás-
dos. En los casos en los que se recurra a una tico quemado en el torrente sanguíneo.
anestesia epidural, intradural o a la anestesia
general, se remite al lector a las posibles com-
plicaciones de esas técnicas. COMPLICACIONES
Obviamente también pudiera verse, a pesar LOCOREGIONALES
de actuar técnicamente bien, una complicación
alérgica sin tener el paciente antecedente en Por el abordaje vascular. Este puede hacerse
ese sentido. Pudiera pensarse en ellas cuando por método Seldinger, percutáneo o, por mi-
el paciente informe de múltiples procedimien- crodisección del vaso (8). En ambos casos es
tos con anestesia local previos, aunque fuesen mejor no introducir directamente la fibra del
administrados de forma tópica (Emla®) o en láser dentro de la vena, sino a través de un ca-
odontología. Eso nos debería permitir proce- téter tras asegurarse aspirando sangre y lavar
der preventivamente administrando predniso- el catéter con suero heparinizado de que efec-
lona intravenosa preoperatoria en esos casos. tivamente estamos en su luz, pues si se intro-
O bien utilizar alguna de los nuevos anestési- duce directamente la fibra y esta puede perfo-
cos, con muy baja incidencia de alergias. rar la pared vascular. Cuando equivocadamente
Hay algún caso descrito de trombosis del se sitúa la fibra de forma perivascular por la
sistema venoso profundo, probablemente por mala maniobra antes descrita y se activa el la-
una inadecuada técnica, como es la que se pro- ser, se podrían producir severas quemaduras
duce cuando se activa la emisión de energía perivasculares, que podrían afectar a nervios,
láser con la fibra introducida inapropiadamente piel y tejido celular subcutáneo.
en el sistema venoso profundo, principalmente Lesiones dérmicas (9, 10). Al retirar la fibra
en las venas femorales o iliacas, sin asegurarse, desde la luz del vaso, si ésta está aún muy ca-
antes de introducirla, de la longitud de fibra liente, pueden producirse pequeñas quemadu-
necesaria para el emplazamiento dentro de la ras en la piel próxima al punto de introducción.
safena o de una variz troncular diseñado pre- Si el paciente es muy delgado o tiene escaso
viamente y tampoco asegurarse mediante eco- tejido subcutáneo en las extremidades infe-
doppler o por transiluminación transcutánea riores, pudiera producirse una quemadura de
del emplazamiento de la punta de la fibra láser segundo grado de la piel (formación de ampo-
ya introducida. En esos infrecuentes casos de llas) si el nivel de energía aplicado (fluencia), el
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244 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

tiempo de retirada de la fibra fuese excesiva- recordar que además del concepto de com-
mente lento o se reintrodujese repetidamente presión excéntrica –que multiplica localmente
varias veces. Como en todas las intervenciones la presión-, debe realizarse un vendaje multi-
con anestesia local en la que se utilice adrenalina capa, desde el pie, con compresión decreciente.
subdérmica se puede producir una necrosis local Cuando se aplica mayor presión en pantorrilla
o favorecer una infección local. Las infecciones o muslo, es de esperar que los maléolos se
en la piel son infrecuentes al ser incisiones míni- edematicen.
mas, pero pudieran presentarse, independiente- Flebitis (9, 10, 15). Realmente todos los va-
mente del tipo de anestesia elegido. Cabría es- sos tratados con endoláser hacen una flebitis,
perar flebitis sépticas dadas la manipulación y pues es lo “se busca”. Con el laser producimos
desvitalización del vaso, pero si la técnica es co- una desestructuración de la histología de la
rrecta, serán muy infrecuentes. pared de la variz, con la lógica respuesta infla-
Lesiones neurológicas (8-11). Cuando se matoria. En ocasiones, pequeñas cantidades de
produce la afectación de los nervios sensitivos sangre quedan retenidas entre los segmentos
perivenosos por cualquiera de los mecanismos fibrosados, contribuyendo a la inflamación. Esto
antes descritos, pueden originarse hipostesias se percibe como segmentos algo inflamados,
locoregionales (incluso anestesias), parestesias endurecidos, como un cordón subcutáneo. Es-
e incluso neuralgias intensas, persistentes, de tos desaparecen pronto, especialmente si apli-
larga evolución y difícil tratamiento (12, 13). camos antinflamatorios.
Estas no deben confundirse con las que apa-
recen por un vendaje inadecuado, en el que
comprima a un nervio contra un plano óseo RESUMEN
de forma prolongada, por lo que en el tobillo,
donde más presión se ha de aplicar, se debe La termoesclerosis con endoláser ha mos-
almohadillar convenientemente los relieves trado ser una técnica segura, eficaz, con muy
óseos. baja morbilidad, buenos resultados clínico-fun-
Hematomas y equimosis (4-14). Cuando cionales y cosméticos, que puede ser practi-
de aplica inapropiadamente más energía de la cada ambulatoriamente con anestesia local.
recomendada (considerando watios, anchura
del pulso, frecuencia de los disparos, velocidad
de retirada de la fibra o reiteración del proce- BIBLIOGRAFÍA
dimiento –retirar y reintroducir repetida-
mente– o forzando la introducción de la fibra) 1. Catterall WA, Mackie K. Anestésicos Locales. En Goodman
se puede romper la pared venosa, dando lugar y Gilman (ed). Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica.
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26-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 20:03 Página 245

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO DE LAS VARICES TRONCULARES CON TERMOESCLEROSIS POR ENDOLÁSER n 245

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27-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 20:07 Página 247

Complicaciones de la implantación de filtros

endovasculares a nivel de la cava
BORJA MERINO DÍAZ
Unidad de Angiología y Cirugía Vascular. Grupo IMED Hospitales
(Hospitales IMED Elche - IMED Levante). Alicante. España.

extensión y propagación del trombo atrapado

INTRODUCCIÓN
dentro del filtro. En estas situaciones, el obje-
tivo principal es la detección y el tratamiento
La enfermedad tromboembólica venosa
precoz para disminuir la morbilidad y la mor-
constituye una patología de considerable mor-
talidad. En este sentido, Athanasoulis y cols (2)
bimortalidad para la cual se precisa tratamiento
publicaron un estudio retrospectivo durante
anticoagulante. Sin embargo, en el grupo de pa-
un período de 26 años que incluyó 1.765 im-
cientes que presentan alguna contraindicación
plantaciones de filtros de VCI en 1.731 pacien-
para la anticoagulación o complicaciones deri-
tes, encontrando una prevalencia de embolia
vadas de la misma, es necesaria una alternativa
pulmonar después de la colocación del filtro
terapéutica como es la colocación de un filtro
de 5,6 %. Asímismo, hubo una tasa de compli-
de vena cava inferior (VCI), que consiste en un
caciones del 0,3 % de los procedimientos y de
dispositivo que impide el paso del trombo, pro-
trombosis de VCI del 2,7 %.
cedente del sector iliofémoropoplíteo, hacia el
En general, las complicaciones pueden ser
pulmón. Dichos métodos y dispositivos de inte-
divididas en tres categorías: las complica-
rrupción de la VCI han evolucionado a lo largo
ciones del procedimiento (incluidas las
del tiempo, encontrando (1):
relacionadas tanto con el acceso venoso y el
• Métodos interruptivos por cirugía
despliegue del filtro), complicaciones tar-
directa: como las ligaduras y clips de VCI.
días (incluyendo la fractura del filtro, la mi-
• Métodos transvenosos por abordaje
gración, la trombosis de la VCI y la embolia
quirúrgico: como el Filtro de Mobin-Uddin,
pulmonar recurrente) y las complicaciones
Balón de Hunter o Filtro de Greenfield que
de la retirada del mismo después de la
aún sigue utilizándose en algunos casos.
implantación de filtros de VCI temporal. Pro-
• Sistemas actuales de filtros de VCI
cederemos a explicar cada una de ellas.
percutáneos y temporales.

Conocer y estar familiarizado con las po-

tenciales complicaciones de la colocación y re- COMPLICACIONES
cuperación de los filtros de VCI puede reducir DEL PROCEDIMIENTO
los riesgos de estos procedimientos. Sin em-
bargo, ciertas complicaciones van más allá del Acceso Venoso
control de los médicos. Ejemplos de éstas son
la embolia pulmonar pese a la implantación de Las complicaciones asociadas con el acceso
un filtro previo y la trombosis de la VCI por la venoso para la colocación del filtro de VCI son
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248 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

generalmente de menor importancia e incluyen de acceso. Para el acceso femoral, también

la hemorragia en el lugar de acceso, hematoma, debe emplearse el ecodoppler y, sobretodo,
punción arterial accidental y la infección. La en los casos en los que exista algún indicio de
tasa de complicaciones mayores es por lo ge- trombosis a nivel femoral. En general, las venas
neral menor del 1%. En su amplia serie, Atha- que contienen los trombos en su interior de-
nasoulis y cols (2) observaron un solo caso de ben de evitarse, si es posible, por dos razones
un gran hematoma en la ingle que llegó a com- (7): puede ser difícil de puncionar y cateterizar
primir la arteria femoral de la pierna y causó una vena trombosada y, por otro lado, la mani-
isquemia. Además, han sido descritas en la lite- pulación de una vena trombosada de forma
ratura otras complicaciones como trombosis aguda conlleva un riesgo teórico de emboliza-
venosa profunda y desarrollo de fístula arte- ción del coágulo. A pesar de estos riesgos, evi-
riovenosa (2, 3). La incidencia de complicacio- tar acceder a través de venas que contienen
nes se relaciona con la elección de la zona de trombos en su interior no siempre es posible
acceso venoso, que varía de acuerdo a la pre- cuando realizamos la implantación del filtro de
ferencia del médico y la localización del trombo VCI, como puede ser el caso de un paciente
venoso. El acceso a través de vena femoral co- con vena cava superior ocluida y trombosis
mún y venas yugulares internas son los más venosa profunda bilateral a nivel de vena fe-
empleados. moral común.
El acceso yugular permite un mejor segui- En general, ante casos con dificultad en el
miento de la hemostasia después del procedi- acceso venoso durante la implantación del fil-
miento y, según la literatura publicada (3-5), tro, deben emplearse punciones guiadas por
mejor comodidad para el paciente, ya que se ecografía para evitar complicaciones tales
evitan las 2-4 horas habituales de la inmovili- como la punción arterial accidental, fístula ar-
zación de la ingle necesaria en los accesos a teriovenosa o puncionar estructuras tales
través de vena femoral. Además, en este sen- como un intestino herniado.
tido, en un estudio realizado con filtros de VCI
Greenfield (Boston Scientific, Natick, MA), Kin- Malposición del Filtro
ney y cols. (6) llegaron a la conclusión de que
al acceso venoso yugular derecho se asoció Otra complicación asociada con la coloca-
con una tasa más baja de complicaciones. ción de un filtro es su malposición, evitables
Por otro lado, en los pacientes con obesi- en la mayoría de los casos. Se recomienda que
dad mórbida en los que el pulso femoral no la punta del filtro se sitúe en el nivel de la vena
puede ser palpado y cuando la vena femoral renal. Esta práctica expone un coágulo atra-
común no puede ser visualizada correctamente pado en el filtro a un flujo de entrada máxima
mediante ecodoppler, el acceso yugular es el de la sangre, facilitando de esa forma la fibri-
apropiado. Sin embargo, el acceso a través de nólisis y previniendo de la trombosis de la vena
la vena yugular requiere del recorrido de la renal. El extenso flujo laminar en esta ubicación
aurícula derecha para acceder a la VCI. En al- puede incluso proteger contra la trombosis
gunos casos, particularmente en pacientes hi- de la vena renal en casos en los que el filtro
povolémicos, la dificultad del acceso a la VCI sea inadvertidamente colocado a través de las
mediante guías y catéteres puede prolongar el venas renales.
procedimiento e inducir arritmias. Alternativamente, los filtros pueden im-
Lo recomendable es el empleo rutinario plantarse completamente por encima de la en-
del ecodoppler para el acceso yugular con el trada de las venas renales. No hay evidencia
fin de minimizar las complicaciones en el sitio clínica para un mayor riesgo de complicaciones
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COMPLICACIONES DE LA IMPLANTACIÓN DE FILTROS ENDOVASCULARES A NIVEL DE LA CAVA n 249

cuando los filtros se colocan muy por encima y cols. (15) recogieron los casos entre 2002 y
de las venas renales en la porción intrahepática 2005 revelando 16 casos de migración de filtro
de la VCI (8-10). Sin embargo, la colocación hacia el corazón, dos casos de migración a
del filtro a nivel de VCI suprarrenal es general- otros lugares, cinco casos de sangrado, tres
mente reservada para los casos en los que la casos de perforación de VCI y ocho casos de
implantación infrarrenal no es posible debido fracturas de filtro.
a una longitud inadecuada de la VCI o la pre-
sencia de un coágulo en la zona de colocación Migración de Filtro de VCI
adecuada. Indicaciones adicionales para la im-
plantación suprarrenal suelen incluir el emba- Los filtros de VCI pueden migrar desde la
razo y la intención de quedarse embarazada. posición desplegada a otra parte de la VCI, ha-
Cuando un filtro se implanta en una posi- cia el corazón o al tracto de salida pulmonar.
ción no deseada, se recomienda reposicionar El tratamiento típico consiste en la extirpación
el filtro a la posición correcta o al menos a percutánea del dispositivo migrado utilizando
una posición donde conlleve una significación lazos y dispositivos adecuados de recuperación.
clínica mayor. Si un filtro se coloca mal posi- Sin embargo, en circunstancias como la migra-
cionado o en una ubicación de poca reelevancia ción a las válvulas del corazón, ventrículo de-
clínica, se recomienda la colocación de otro recho, o tracto de salida pulmonar, la retirada
filtro en la ubicación correcta. percutánea puede ser difícil o imposible, pu-
diendo ser necesaria la cirugía.
Despliegue de Filtro defectuoso
Trombosis
Una complicación más común es el des-
pliegue de un filtro con las patas cruzadas o Aunque los filtros de VCI podrían disminuir
con una expansión incompleta en la VCI. Ello la incidencia de embolia pulmonar, se incre-
aboca al paciente a un riesgo de pobre efi- menta el riesgo de trombosis venosa profunda.
ciencia en cuanto a filtración y el riesgo Blebea y cols. (16) publicaron una incidencia
potencial de migración del filtro. Ha habido de trombosis venosa profunda del 40 % des-
estudios (11-14) que describen maniobras sa- pués de la inserción del filtro en pacientes sin
tisfactorias en el descruzamiento de las patas evidencia de trombosis venosa profunda previa.
En un seguimiento de los 465 pacientes que
del filtro. No obstante, si tales maniobras no
tenían al menos una primera visita después de
tienen éxito, estaría indicada la colocación de
la inserción de un filtro de VCI, Greenfield y
otro filtro más superior.
Proctor (17) publicaron una incidencia de
nueva trombosis venosa profunda del 13.3%.
En otro estudio (18) el 44% de los pacientes
COMPLICACIONES TARDÍAS desarrollaron trombosis venosa profunda des-
DE LOS FILTROS DE VCI pués de la implantación del filtro.
Por otro lado, la tasa de trombosis de la
La mayoría de los datos publicados se cen- vena cava publicada asociada a la implantación
tran en los filtros permanentes y, por el con- del filtro varía, pero se acerca al 50 % (19) en
trario, se carece de resultados a largo plazo unos pocos estudios, aumentando probable-
de los filtros recuperables. Los filtros de VCI mente con el tiempo de implantación y condi-
pueden causar morbilidad significativa y mor- ciones que predispongan al paciente a trom-
talidad en casos raros. En este sentido, Maude boembolismos. Athanasoulis y cols. (2)
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250 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

publicaron una prevalencia de trombosis de la (24). Por otro lado, la recuperación de filtros
vena cava del 3,2% en general y del 2,7% si se temporales conlleva un riesgo teórico de per-
excluían los filtros Mobin–Uddin (American foración o ruptura de la VCI, sobretodo des-
Edwards, Santa Clara, CA). pués de extenderse la implantación cuando
La trombosis de vena cava puede causar ciertas partes del filtro se han incorporado en
una significativa morbilidad tal como edema la pared del vaso. No obstante, se necesitan
de miembros inferiores y flegmasia cerulea do- estudios para evaluar el riesgo de esta compli-
lens (20). En pacientes con filtros recuperables, cación en relación a los largos períodos de
la trombosis de la vena cava puede impedir su implantación del filtro .
eliminación.
Embolia Pulmonar
Fractura del Filtro
El estudio del Hospital General de Massa-
Como se mencionó anteriormente, ocho chusetts reveló una prevalencia de embolismo
casos de fractura de filtro fueron publicados pulmonar después de la implantación del filtro
en el estudio de Maude y cols. (15) desde la del 5,6% y de embolia pulmonar fatal del 3,7%
introducción de los filtros recuperables, aunque (24). Otros aportan unas menores tasaas de
el tipo de filtro no se especificó en cada caso. emolia pulmonar del 5% (25).
Existen estudios aislados de fracturas en filtros
permanentes. Un informe sobre el filtro de ni- La Infección de dispositivos
tinol Simon (Bard, Covington, GA) mostró frac-
turas de una punta en 6 de 38 pacientes, aun- La bacteriemia es una contraindicación re-
que ninguno involucró a la porción central del lativa para la inserción de un filtro de VCI. He-
filtro (21). Afortunadamente, las fracturas de mos de evitar sitios de acceso infectados, em-
las puntas del filtro suelen ser intrascenden- pleando filtros recuperables en los pacientes
tes. con bacteriemia para reservar la opción de su
eliminación en el caso de que exista coloniza-
Perforación de VCI ción bacteriana. No hace falta decir que debe
emplearse una estricta técnica estéril para to-
La penetración de la pared de la vena cava dos los casos de inserción de filtro con el fin
inferior por las puntas del filtro es general- de evitar la infección de los dispositivos.
mente un hallazgo incidental y normalmente
clínicamente insignificante. La incidencia es alta,
entre el 40-95 % según series publicadas (21, COMPLICACIONES
22). Por otro lado, la penetración aórtica, per- DE LA RECUPERACIÓN
foración ureteral y penetración duodenal por DE FILTROS DE VCI
las puntas del filtro también han sido publicadas
(22). Asímismo, Putterman y cols. (23) publica- Aunque los filtros de VCI recuperables es-
ron un caso de pseudoaneurisma aórtico se- tán aprobados por la FDA para su uso tempo-
cundario a la penetración por un filtro de niti- ral y permanente, existe una evidencia clínica
nol de Simon. La laceración de un vaso lumbar limitada para apoyar el perfil de seguridad de
causando un sangrado significativo ha sido pu- su eliminación y retirada. Pese a su posibilidad
blicado. Asímismo, la erosión de la VCI con de retirada, los filtros recuperables son elimi-
perforación completa del filtro causando sig- nados con poca frecuencia. Debido a que sólo
nificativa morbilidad ha sido también publicada del 14-75% de los filtros temporales se recu-
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COMPLICACIONES DE LA IMPLANTACIÓN DE FILTROS ENDOVASCULARES A NIVEL DE LA CAVA n 251

peran, los estudios tienen una escasa potencia

COMPLICACIONES DE LOS FILTROS
estadística para establecer conclusiones esta-
dísticamente significativas en cuanto a tasa de DE VENA CAVA SUPERIOR
complicaciones.
Además, se carece de resultados a largo La experiencia publicada con los filtros de
plazo para los filtros recuperables, aunque los vena cava superior es muy limitada, consistente
estudios iniciales son prometedores (26-28). en casos clínicos aislados y series de casos pe-
El hecho de que se puedan retirar confiere queñas. Por todo ello, los datos obtenidos hasta
ventajas sobre los tradicionales filtros perma- la fecha no son concluyentes como para esta-
nentes. Para la recuperación del filtro, las com- blecer conclusiones sólidas en cuanto a la tasa
plicaciones publicadas incluyen la carga de un de complicaciones de este tipo de dispositivos;
coágulo grande, la aposición a la pared evitando siendo precisos estudios a largo plazo (7-10).
su eliminación y la difícil retirada que requiere
de procedimientos largos en los que deben
emplearse técnicas de recuperación no están- CONCLUSIÓN
dares (28, 29).
No obstante, las complicaciones publicadas La seguridad y eficacia de los tradicionales
en cuanto a la extracción del filtro de VCI re- filtros de VCI permanentes han sido bien do-
cuperables son infrecuentes. Las posibles com- cumentadas. Sin embargo, diversas complica-
plicaciones mayores publicadas incluyen he- ciones asociadas con estos filtros también han
morragia (que puede requerir de cirugía o sido descritas como hemos podido comprobar
transfusión sanguínea), embolia pulmonar aso- y el diagnóstico y tratamiento precoz son las
ciada a la colocación de filtro de VCI en un 2%, claves para reducir la morbilidad y la mortali-
fallo estructural de filtro del 6 % a 9 %, migra- dad de los pacientes. Los estudios limitados
ción del filtro en un 4 %, mala colocación del de los filtros recuperables son prometedores,
filtro en el 9 % y trombosis de la vena cava (2- pero es necesario emprender nuevos estudios
6 %). La mortalidad relacionada con el proce- para evaluar plenamente los riesgos asociados
dimiento es inferior al 0,2 % (30). tanto con la implantación como con la recu-
Otras complicaciones menores de este tipo peración de los mismos.
de filtros incluyen la infección de la herida, he-
matoma en el sitio de recuperación hasta en
un 27% de los casos y extravasación de con- BIBLIOGRAFÍA
traste. Cuando estos filtros se retiran dentro
de los 14 días, la tasa de éxito técnico y clínico 1. Merino B, Brizuela JA, Mengíbar L, Salvador R, Revilla A, Car-
pintero L, González Fajardo JA,Vaquero C. Evidencia Cientí-
publicada es del 100%. Aunque el riesgo de fica en la indicación de filtro de vena cava inferior: revisión
fallo técnico y clínico en la eliminación del bibliográfica. Rev Esp Inv Quir 2009;12:37-9.
filtro incrementa con el tiempo de permanen- 2. Athanasoulis CA, Kaufman JA, Halpern EF,Waltman AC, Ge-
ller SC, Fan C. Inferior vena caval filters: review of a 26-year
cia prolongado en la VCI, las series publicadas single-center experience. Radiology 2000;216:54–66.
muestran que la tasa de complicaciones no 3. Van Ha T. Complications of Inferior Vena Caval Filters. Semi-
aumentan (30, 31). nars in Interventional Radiology 2006;23:150-5.
4. Wood EA, Malgor RD, Gasparis AP, Labropoulos N. Reporting
No obstante, estudios con mayor poder the impact of inferior vena cava perforation by filters. Phle-
estadístico son necesarios para determinar bology 2013 (Epub ahead of print).
con total exactitud el perfil de seguridad de 5. Crochet DP, Stora O, Ferry [Link]-Tech-LGM filter: long-term
results of a prospective study. Radiology 1993;188:857–60.
recuperación de los filtros de VCI recuperables 6. Kinney TB. Update on inferior vena cava filters. J Vasc Interv
a largo plazo. Radiol 2003;14:425–40.
27-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 20:07 Página 252

252 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

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tients with proximal deep-vein thrombosis. N Engl J Med 20. Wojtowycz MM, Stoehr T, Crummy AB, McDermott JC, Sproat
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filters. Semin Vasc Surg 2013;26:23-8. 21. Poletti PA, Becker CD, Prina L. Long-term results of the
9. McLoney ED, Krishnasamy VP, Castle JC,Yang X, Guy G. Com- Simon nitinol inferior vena cava filter. Eur Radiol 1998;8:289–
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28-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 20:13 Página 253

Complicaciones del tratamiento endovascular

de las malformaciones congénitas vasculares
CARLOS VAQUERO, ENRIQUE SAN NORBERTO, JOSÉ ANTONIO GONZÁLEZ-FAJARDO,
PALOMA DE MARINO Y DIANA GUTIÉRREZ
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Hospital Clínico Universitario de [Link]. España.

INTRODUCCIÓN COMPLICACIONES

Las malformaciones congénitas vasculares Las complicaciones derivadas de las téc-

son procesos patológicos caracterizados por nicas utilizadas en el tratamiento endovascular
alteraciones estructurales de los vasos sanguí- pueden ser muy variadas.
neos tanto a nivel arterial como venoso o lin- Las podríamos agrupar en los siguientes
fático, pero en muchas ocasiones de compo- apartados:
nente mixto y que en gran cantidad de
procesos presentan conexiones arterioveno- 1. Lesiones isquémicas derivadas por
sas. Muchos procesos por la presentación irre- la oclusión de los vasos privando del adecuado
gular de patrón variado, es muy difícil enmar- aporte sanguíneo a la zona correspondiente a
carlos en cuadros definidos, aunque por las su irrigación. No obstante las características
características dominantes se intentan enmar- de las malformaciones congénitas es la hiper-
car en alguno de ellos (1). vascularización de los territorios afectados,
El tratamiento en la mayoría de las ocasio- por lo que son zonas hipervascularizadas con
nes es paliativo y lo que trata es disminuir su gran cantidad de vasos con estructura alterada
sintomatología, reducir la presentación de las en la zona. Sin embargo la isquemia circunscrita
complicaciones o prevenir las mismas. Son cua-
dros evolutivos que se desarrollan a lo largo
del tiempo (1).
El tratamiento endovascular, se centra fun-
damentalmente en la aproximación intravascular
a la zonal lesional y proceder a la oclusión de
los conductos, ya sea por el mecanismo ocupa-
cional al introducir materiales en ellos o por la
inducción de trombosis al depositar en la zona
substancias o elementos que o irritando la pared
del vaso o alterando la coagulación de la sangre
inducir al desarrollo del trombo. En otras oca-
siones el tratamiento se centra en ocluir la en-
Fig. 1. Necrosis cutánea debido a un tratamiento
trada de la sangre mediante la oclusión de las
de oclusión de los vasos de la malformación utili-
entrada utilizando stent cubiertos y logrando zando embolización selectiva de cianocrilato acido
cierres de segmento más o menos largos (2). de butilo.
28-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 20:13 Página 254

254 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

a un determinado territorio puede ocasionar alcanzar el pulmón produciéndose entre otros

isquemias muy localizadas con el desarrollo de procesos embolismo pulmonar. El riesgo de-
necrosis y secuestros en forma más o menos penderá del flujo del vaso y muy especialmente
cuneiforme y correspondiente al territorio de del calibre del mismo. Su prevención se en-
irrigación. Su tratamiento es la extirpación de marca en un manejo cuidadoso de este tipo
la zona necrosada, que presenta la dificultad de lesiones, intentando implantar material con
de actuar en las zonas no afectadas por la ne- pocas posibilidades de emigración (4). Fig. 2.
crosis al estar hipervascularizadas y poder de-
sencadenar hemorragias copiosas (3). Fig. 1. 3. Reacciones alérgicas o de into-
lerancia al material utilizado en la oclusión
2. Migración del material utilizado del vasos. Puede suceder con la utilización del
en la oclusión del vaso o inducción de la polidocanol o cianocrilato entre otros agentes.
trombosis, en especial dispositivos tipo coils Su prevención se enmarca en no utilizar los
siendo la vía venosa la más peligrosa por su agentes con riesgo de reacción alérgica y
desplazamiento a través de la misma pudiendo cuando esta se desarrolla hay que tomar las
medidas terapéuticas generales en el trata-
miento de los problemas alérgicos.

4. Oclusión de vasos no afectados

por migración no adecuada del elemento im-
plantado oclusivo. Este problema de origina por
una inadecuada implantación del dispositivo o
lo que puede ser causa más frecuente, la colo-
cación del sistema oclusivo en vasos de calibre
muy grande e incongruente con el sistema que
intenta ocluir el mismo. Su emigración, puede
ocasionar problemas isquémicos a nivel arterial
y posible inducciones de trombosis venosas e
incluso embolismos pulmonares.

5. Adherencia de la punta de los

catéteres a formaciones vasculares en la uti-
lización especialmente de pegamentos tipo cia-
nocrilatos. Se adherencia hace a veces que
existan problemas en la retirada del material
utilizada para la embolización o aplicación del
material oclusivo. Es posible que se produzcan
lesiones del vaso si se realizan tracciones vio-
lentas de los catéteres o guías.

6. Complicaciones comunes en los

tratamiento endovasculares como rotura de
guía, plicaturas de catéteres, nudos en catéte-
Fig. 2. Angiodisplasia venosa con vasos de gran ta-
maño, que favorecen la emigración del material res, es decir todas las situaciones implicadas
oclusivo implantado. en el acceso al vaso, navegación por el sistema
28-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 20:13 Página 255

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR DE LAS MALFORMACIONES CONGÉNITAS VASCULARES n 255

vascular, los derivados de la manipulación de la conexión no conlleva graves situaciones de

los dispositivos y la aplicación de los mismos. traumatismo en la zona, siendo la conexión lim-
pia, posiblemente favorecidad por la consistencia
7. Rotura de los vasos por sobrepre- estructural de los tejidos anexos.
sión, pulsión del dispositivo o utilización de
material inadecuado con pérdida de continui- 9. Lesiones de estructuras cercanas
dad de la pared vascular y la consecutiva ex- a la de tratamiento como nervios, musculo,
travasación sanguínea. Sus consecuencias no piel. Debido fundamentalmente por la actua-
suelen ser graves y se suelen solucionar ex- ción química de los agentes utilizados en la
pontáneamente y en rara ocasión requieren exclusión vascular que provoca fenómenos de
actuaciones especiales. Fig. 3. inflamación con afectación especialmente a los
nervios, ocasionada por la especial sensibilidad
de estos elementos a la agresión. Otras es-
tructuras como músculo, tejido conjuntivo,
graso, óseo, suelen tener una mayor resistencia
a la agresión y sus repercusiones están mini-
mizadas por estas circunstancias.

10. Complicaciones sistémicas

como insuficiencia renal, insuficiencia cardio-
pulmonar por la utilización de preparados in-
yectados intravascularmente para provocar la
inflamación del vaso o la inducción trombogé-
nica de su contenido, pueden que tengan una
difusión sistémica con afectación de otros ór-
ganos. A veces el medio de control utilizado
para la opacificación del vaso desde el punto
radiológico para realizar el procedimiento
desde el punto de vista diagnóstico como de
tutorización de la técnica puede ser también
causa de complicación sistémica, teniendo en
ocasiones órganos dianas como es el riñón.

11. Trombosis venosa profunda y

tromboembolismo pulmonar (5,6). En
Fig. 3. Perforación de la angiodisplasia después de
sus tratamiento endovascular.
muchas ocasión la ocasión de la trombosis es
el objetivo del procedimiento, pero esta debe
de ser limitada al segmento vascular donde se
8. Creación de FAVIS en regiones con va- pretende actuar. No obstante hay situaciones
sos sanos, por la perforación de los vasos arte- donde el procedimiento puede que no se de-
riales y venosos, poniendo en comunicación los sarrolle totalmente controlado y se produzcan
mismos y produciéndose el paso de sangre ar- cuadros de trombosis venosa extendida a zo-
terial al sistema venoso. En algunas ocasiones nas no deseadas y con la posibilidad de des-
existe una zona traumática en el lugar de la co- prendimientos de trombos que pueden oca-
nexión, pero en un buen número de ocasiones sionar embolias pulmonares.
28-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 20:13 Página 256

256 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

Podemos considerar, que el tratamiento

DISCUSIÓN
endovascular de las malformaciones congénitas
de los vasos, tiene un riesgo de complicación,
Posiblemente los procedimientos que más
que por otra parte deberá ser asumido en re-
complicaciones desarrollan en el tratamiento
lación a la proporcionalidad del beneficio bus-
endovascular de las malformaciones congénitas
cado. Que estas complicaciones, en especial
de los vasos, son los vinculados a los esclero-
las locales, suelen tener una evolución hacia la
sante endovasculares. Así Qiu y cols (7) en un
resolución, pero que por otra parte son de
trabajo realizado sobre el análisis del empleo larga evolución. En rara ocasión, son necesarias
de los esclerosantes en malformaciones veno- medidas especiales y pueden ser tratadas con
sas, señalan que de un total de 35 estudios pu- métodos convencionales adecuados a la lesión
blicados entre 1986 y 2011, el etanol, polido- desarrollada de acuerdo a criterios e indica-
canol, oleato de etanolamina, y sulfato de ciones de este tipo de situaciones que se pre-
tetradecil de sodio (STS) son los 4 principales
sentan en otro tipo de patología. (10, 11).
esclerosantes utilizados. La eficacia total de es-
tos cuatro esclerosantes todos superó el 90%,
excepto del tetradecil de sodio. El daño oca-
sionado en la piel (10,0%) fue la complicación BIBLIOGRAFÍA
menor más común. Otras complicaciones in-
cluyen daño renal (3,9%), daño en los nervios 1. Vaquero C. Ed. Guiones de Angiología y Cirugía Vascular. Gra-
ficas Andres Martín [Link]. 201.
(1,85%), daño muscular (0,66%), embolia pul- 2. Vaquero C y Ros E. Ed. Procedimientos oclusivos terapéuti-
monar (0,25%), colapso cardiovascular (0,08%), cos vasculares. Graficas Andres Martín [Link]. 2010.
y otros menos frecuentes. 3. Mulligan PR, Prajapati HJ, Martin LG, Patel [Link] ano-
malies: classification, imaging characteristics and implications
En otro trabajo Hyun y col, (8) señalan que for interventional radiology treatment approaches. Br J Ra-
con escleroterapia con etanol para el trata- diol. 2014 Mar;87 (en prensa).
miento de malformaciones vasculares del pie, 4. Burrows PE. Endovascular treatment of slow-flow vascular
malformations. Tech Vasc Interv Radiol. 2013;16(1):12-21.
usando emboloterapia con etanol para las for-
5. Bernstein J, Jimenez JC. Inferior vena cava thrombosis follo-
maciones arteriovenosas pie, evidenció, fracaso wing endovascular repair of acute aortocaval fistula: a word
del tratamiento en el 7% de los casos tratados of [Link] Endovascular Surg. 2013;47(6):467-9.
Las complicaciones mayores ocurrieron en el 6. Hedelund L, Poulsen LH. Large venous malformations incre-
ase the risk of thromboembolic complications. Ugeskr Lae-
24% (7/29) y las complicaciones menores en ger. 2013; 16,175(38):2179-182.
52% (15/29). La necrosis de la piel (35%; 10/29) 7. Qiu Y, Chen H, Lin X, Hu X, Jin Y, Ma G. Outcomes and com-
fue la complicación más común de las consi- plications of sclerotherapy for venous malformations. Vasc
Endovascular Surg. 2013;47(6):454-61.
deradas menores. 8. Hyun D, Do YS, Park KB, Kim DI, Kim YW, Park HS, Shin SW,
Ma y cols (9), en relación a la terapia con Song YG. Ethanol embolotherapy of foot arteriovenous mal-
láser intralesional para el tratamiento de las formations. J Vasc Surg. 2013;58(6):1619-26.
9. Ma LW, Levi B, Oppenheimer AJ, Kasten SJ. Intralesional Laser
malformaciones vasculares señala que compli- Therapy for Vascular Malformations. Ann Plast Surg. 2013, 18
caciones postoperatorias menores ocurrieron (en prensa).
en 16 (36%) pacientes. En el análisis de los re- 10. Nassiri N, O TM, Rosen RJ, Moritz J, Waner M. Staged endo-
sultados, señala que la edad fue el único factor vascular and surgical treatment of slow-flow vulvar venous
malformations. Am J Obstet Gynecol. 2013; 208(5):366.e1-
asociado con un mayor riesgo de complica- 6.
ciones (odds ratio, 1,034, P = 0,038). Cuando 11. Liu G, Liu X, Li W, Shi H,Ye K,Yin M, Huang Y, Lu X, Huang X,
se utiliza de acuerdo con las directrices pro- Lu M, Jiang M. Ultrasound-guided Intralesional Diode Laser
Treatment of Congenital Extratruncular Venous Malforma-
puestas, la terapia con láser intralesional es tions: Mid-term Results. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2014
una modalidad de tratamiento seguro y eficaz. May;47(5):558-64.
28-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 20:13 Página 257

Complicaciones Generales
nnn
28-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 20:13 Página 258
29-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 20:24 Página 259

Complicaciones generales y sistémicas

de los procedimientos endovasculares
ÁNGEL MARTÍNEZ-MONSALVE, SERGIO CARMONA-BERRIGUETE
Y GABRIEL COLLADO-BUENO
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular. Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz. España.

En este capítulo analizamos brevemente las

INTRODUCCIÓN
principales complicaciones sistémicas que pue-
den derivar de la realización de procedimientos
Las técnicas endovasculares ofrecen como
endovasculares:
principal ventaja frente a técnicas quirúrgicas
– Nefropatía inducida por contraste.
convencionales, por ser aquellas en teoría pro-
– Reacciones alérgicas.
cedimientos menos invasivos, una importante
– Trombocitopenia inducida por heparina.
reducción de la tasa de mortalidad y de com-
– Síndrome postimplante.
plicaciones, al menos a corto plazo. No
– Embolismo por cristales de colesterol.
obstante, huelga decir que en absoluto están
– Lesiones por radiación.
exentos de riesgo, resultando de extrema im-
portancia para el profesional el conocer las
complicaciones potenciales, reconocerlas y re-
gistrarlas, para mejorar las medidas de pre- NEFROPATÍA INDUCIDA
vención y mejorar el desarrollo de los proce- POR CONTRASTE (NIC)
dimientos y, si se producen, su eventual
solución; el fin de optimizar los procesos, pro- Consiste en el deterioro agudo o subagudo
cedimientos y resultados en las técnicas en- de la función renal derivada de un procedi-
dovasculares, es obtener el máximo beneficio miento endovascular en relación al empleo de
para el paciente, lo que debe incluir obligato- un medio de contraste yodado.
riamente la evitación de complicaciones. (Op-
timización, control de calidad). Definición y relevancia clínica
La evolución tecnológica de materiales y
dispositivos, la mejor formación y capacitación Se acepta como definición para la NIC la
de los profesionales en el conocimiento y la elevación de la cifra basal de creatinina en 0,5
realización de las técnicas endovasculares han mg/dl durante las primeras 24 a 72 horas tras
impactado en la reducción de la tasa de com- exposición a contraste yodado, o también el
plicaciones derivadas de la utilización de estos incremento de al menos un 25% de la cifra ba-
procedimientos; no obstante, es obligatorio sal de creatinina, en ausencia de otra causa
mantener los procesos de mejora continua y demostrable de insuficiencia renal (1).
continuada de la calidad en su realización, ba- La NIC condiciona un grave problema sa-
sados en la búsqueda de métodos efectivos y nitario ya que supone la tercera causa de
eficientes de prevención de las complicacio- insuficiencia renal aguda en pacientes hospita-
nes. lizados. Al cada vez mayor número de proce-
29-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 20:24 Página 260

260 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

dimientos endovasculares que se realizan, hay 1. Factores dependientes del paciente:

que considerar una incidencia que varía desde La insuficiencia renal preexistente es el factor
el 1-6% en grupos de pacientes no selecciona- más determinante en la aparición de NIC, con
dos hasta incluso un 40-50% considerando pa- un riesgo aumentado que depende directa-
cientes de alto riesgo. La mortalidad hospita- mente del grado de insuficiencia renal que pre-
laria, ajustada por comorbilidad, aumenta más senta previamente el paciente y que es signifi-
de diez veces en los pacientes que presentan cativo incluso en grados leves de enfermedad.
esta complicación, habiéndose demostrado Niveles de creatinina superiores a 1,5 mg/dl
además que la NIC es un poderoso predictor se relacionan con un riesgo 21 veces el de la
del pronóstico cardiovascular a largo plazo. La población normal, aumentando con el grado
necesidad de diálisis en estos pacientes se de insuficiencia renal no solo el riesgo de de-
acerca al 1% en algunas series, de los cuales sarrollo de NIC, sino también la mortalidad y
casi el 10% requiere tratamiento renal sustitu- los requerimientos de hemodiálisis (5, 6, 7).
tivo permanente, siendo aún mayor conside- La diabetes mellitus es el otro factor más
rando solo pacientes de alto riesgo (2, 3). fuertemente relacionado con el desarrollo de
la NIC, aunque esto está más en relación a la
Fisiopatología preexistencia de nefropatía diabética que a la
diabetes propiamente dicha (6).
Actualmente se considera un triple meca- También se han relacionado con la NIC las
nismo en el desarrollo de esta complicación, situaciones de bajo gasto cardiaco tales como
causada por un efecto directo de las moléculas la insuficiencia cardíaca congestiva, parece que
de contraste sobre las células renales: 1) un por restricción del volumen circulante tal y
efecto citotóxico directo, por alteración del me- como se relacionan la deshidratación o las si-
tabolismo celular, con liberación enzimática y fe- tuaciones de shock o hipotensión, situaciones
nómenos de apoptosis y necrosis celular, 2) pre- frecuentes en intervenciones de urgencia (6,8).
cipitación de cristales en las células tubulares, Otro factor relacionado es el uso concomi-
fenómeno que se agrava con la deshidratación y tante de fármacos potencialmente nefrotóxicos
que conduce a obstrucción intratubular y 3) un tales como los antiinflamatorios no esteroi-
fenómeno de hipoxia medular renal por altera- deos, antibióticos aminoglucósidos o diuréticos
ción de los mecanismos renales de vasodilata- de asa. La metformina se ha relacionado con
ción-vasoconstricción y un desequilibrio entre el desarrollo de acidosis láctica en los pacientes
oferta y demanda de oxígeno. (4). que desarrollan insuficiencia renal aguda.

Factores de riesgo 2. Factores independientes del paciente

Algunos estudios han demostrado en la (relacionados con el procedimiento):
mayoría de los pacientes sometidos a proce- Los factores fundamentales que influyen aquí
dimientos con contraste yodado un leve y tran- con el desarrollo de NIC son el volumen, viscosi-
sitorio aumento de las cifras de creatinina, sin dad y tipo de contraste iodado empleado.
significación clínica hasta en el 73% de ellos Sin entrar en detalles sobre las caracterís-
(5). Por ello resulta importante identificar los ticas bioquímicas de los contrastes, podemos
subgrupos de pacientes con mayor riesgo de clasificarlos en monoméricos y diméricos (uno
presentar nefropatía clínicamente significativa. o dos anillos bencénicos) y a su vez como ió-
Se han identificado múltiples factores de riesgo nicos o no iónicos. El perfil de seguridad y
determinantes de la aparición de la NIC, que efectos secundarios está directamente rela-
podemos clasificar en dos grandes grupos. cionado con la presión osmótica de estos agen-
29-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 20:24 Página 261

COMPLICACIONES GENERALES Y SISTÉMICAS DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES n 261

tudios han postulado la superioridad del

empleo de bicarbonato, si bien actualmente
no hay evidencia del empleo de una pauta
de hidratación frente a otra ni se ha de-
mostrado claramente la superioridad de la
hidratación intravenosa frente a la oral. (12,
13).
El fármaco más utilizado y con ma-
yor número de estudios al respecto es la
N-acetilcisteína, cuyo mecanismo protector
parece estar en relación a propiedades di-
rectas antioxidantes y vasodilatadoras. Con
un nivel de evidencia B, parece justificable
su uso durante las 48 horas periprocedi-
miento por su bajo coste y perfil de efectos
secundarios (2, 14).
El empleo de diuréticos no está reco-
mendado, ya que aunque teóricamente po-
drían prevenir la isquemia medular por un
mecanismo de disminución de la reabsorción
tes, de manera que el empleo de contrates hi- de sodio, diferentes estudios han demostrado
poosmolares y no iónicos se relaciona con mayor incidencia de deterioro de la función
menor tasa de NIC, sobre todo en los pacien- renal en pacientes tratados con manitol o fu-
tes con insuficiencia renal preexistente (9, 10). rosemida frente a hidratación sola. Otros es-
También se ha relacionado una mayor tudios tampoco han demostrado eficacia del
riesgo de NIC con el empleo del contraste empleo de fármacos tales como la dopamina,
por vía intraarterial frente a la intravenosa, la teofilina y aminofilina, feneldopán, iloprost, pép-
necesidad de su empleo repetido en un inter- tido natriurético o estatinas, por lo que nin-
valo de menos de 72 horas y a la necesidad de guno de estos fármacos está actualmente in-
uso concomitante de balón de contrapulsación dicado para la prevención de la NIC.
(11). Mehran et al proponen un modelo pre- Tampoco está aún establecido el papel que
dictivo de riesgo del desarrollo de NIC basado podrían tener las terapias sustitutivas –hemo-
en los factores predisponentes, que se resume diálisis y hemofiltración– en la prevención de
en la TABLA I, (11). la NIC, sobre todo en los grupos de pacientes
de alto riesgo (2).
Manejo y recomendaciones A modo de resumen, previamente a la rea-
de prevención lización de un procedimiento endovascular, po-
La medida de prevención más consensuada demos establecer las siguientes recomenda-
es la hidratación del paciente, dado el demos- ciones de prevención en base a la evidencia
trado papel que tiene la depleción de volumen existente:
en la etiopatogenia de esta complicación. Ac- – Identificación de insuficiencia renal preexis-
tualmente la mayoría de autores recomiendan tente (Nivel de evidencia A).
la infusión de suero salino fisiológico 0,45% a – Hidratación con suero salino isotónico intra-
un ritmo de 1-1,5 ml/kg/h para favorecer una venoso (Evidencia A), bicarbonato (Nivel de
diuresis en torno a 75-125 ml/h. Diversos es- evidencia B) o hidratación oral (Nivel C).
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262 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

– Empleo de N-acetilcisteína a dosis 600-1200 Los fármacos más frecuentemente relacio-

mg oral cada 12 horas los días antes y el del nados con reacciones alérgicas durante los
procedimiento (Nivel B). procedimientos endovasculares son los siguien-
– Empleo de contrastes de baja osmolaridad tes:
y no iónicos, en la menor cantidad posible
(evidencia A). Anestésicos locales
– Discontinuar el empleo de fármacos nefro- Pueden producir diversos tipos de reac-
tóxicos y de metformina. ciones adversas, algunas de las cuales dependen
– Pacientes de muy alto riesgo pueden bene- de los vasoconstrictores asociados, por lo que
ficiarse de hemodiálisis o hemofiltración (Ni- es preferible no utilizar anestésicos locales con
vel B). aditivos. Se pueden clasificar en ésteres del
ácido benzoico –novocaína, benzocaína, tetra-
caína– y ésteres del grupo amida –lidocaína,
REACCIONES ALÉRGICAS mepivacaína, bupivacaína– siendo los primeros
los que más frecuentemente presentan reac-
Las reacciones adversas a los fármacos em- ciones alérgicas, además de reacción cruzada
pleados durante cualquier tipo de intervención entre ellos, a diferencia de los segundos, por
quirúrgica son un fenómeno frecuente y no lo que es preferible el uso de estos últimos
siempre evitable, cuyo espectro de gravedad (17).
abarca desde reacciones leves a graves e in-
cluso producir la muerte, por lo que deben Látex
tenerse en cuenta siempre. El látex, producto ampliamente utilizado
Las reacciones a fármacos podemos clasi- en el ambiente quirúrgico, es la segunda causa
ficarlas como prevenibles (toxicidad o efectos de reacción anafiláctica operatoria tras los re-
indeseables, dependientes de la dosis) y no lajantes musculares. En el caso de pacientes
prevenibles (no dependen del fármaco sino de alérgicos al látex, debe prepararse escrupulo-
factores propios del paciente), siendo estas úl- samente el quirófano para no emplear ningún
timas las conocidas como reacciones de hi- material que lo contenga e intervenir al pa-
persensibilidad (alérgica o no alérgica en fun- ciente el primero para evitar contaminaciones
ción de que dependan de un mecanismo ambientales con partículas de látex de pro-
inmunológico asociado o no, respectivamente). ductos empleados en otro paciente (18).
Así mismo, las reacciones pueden clasificarse
según el momento de aparición en inmediatas, Contrastes yodados
aceleradas (entre una y tres horas) o tardías Puede presentarse hasta en un 1% de los
(hasta tres días o más de la administración del pacientes y es menos frecuente con el uso de
fármaco). Las inmediatas, que se presentan mi- contrastes no iónicos. Aunque algunos pacien-
nutos después del contacto con el fármaco, tes catalogados de alérgicos realmente no lo
son la forma de presentación más importante son, sino que han presentado en realidad efec-
en procedimientos quirúrgicos e incluyen las tos secundarios derivados de su empleo, cual-
reacciones de anafilaxia, término inicialmente quier paciente que haya presentado alguna
acuñado por Charles R. Richet –Nobel de Me- reacción previa o de alto riesgo, debe preve-
dicina en 1913– y que consiste en una reacción nirse una eventual anafilaxia mediante el uso
inmunitaria generalizada del organismo, resul- previo de una pauta de corticoides y antihis-
tando en una complicación muy grave y po- tamínicos. El espectro clínico es muy amplio y
tencialmente mortal. (15,16). puede abarcar desde reacciones cutáneas más
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COMPLICACIONES GENERALES Y SISTÉMICAS DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES n 263

o menos leves, hasta angioedema, broncoes- 50% atómico de Ni, la implantación de este
pasmo e incluso shock anafiláctico (17, 19). material en el cuerpo exige tomar precaucio-
nes a causa de la liberación de iones níquel
Protamina que pueden provocar reacciones alérgicas y/o
El sulfato de protamina es una proteína de tóxicas. Estas reacciones dependen de la can-
bajo peso molecular que se utiliza para revertir tidad de iones que se liberan al medio (en par-
el efecto de la heparina, por lo que es muy ticular los iones Ni2+), la cual es directamente
frecuentemente empleado en intervenciones proporcional a la cantidad de níquel que hay
endovasculares. Es una alergia más frecuente en la superficie del material. Por esta razón, la
en pacientes diabéticos que han recibido tra- preparación superficial del NiTi es primordial,
tamiento con insulinas de liberación lenta, por sobre todo para su aplicación como material
un mecanismo de sensibilización cruzada (20). implantable.
Esta aleación metálica se ha relacionado
Antibióticos con reacciones de hipersensibilidad de tipo IV
Aunque su uso no es obligado en la mayoría con afección principalmente en piel (dermatitis
de procedimientos endovasculares, sí es fre- de contacto), aunque también sistémicas (23);
cuente su utilización ya sea para profilaxis o por su parte, el níquel se asocia a activación
como tratamiento por procesos infecciosos inmunológica con incremento de los niveles
concomitantes. Las reacciones más frecuentes séricos de interleucina 1-ß, moléculas de ad-
con mucho son las producidas por los beta- hesión intercelular (ICAM), moléculas de ad-
lactámicos –fundamentalmente aminopenicili- hesión vascular (VCAM), moléculas de adhe-
nas y cefalosporinas– responsables del 70% de sión endotelial (ECAM) y factor de necrosis
las reacciones producidas por antibióticos. Un tumoral (24).
caso especial es la vancomicina, que puede Dentro del síndrome clínico de alergia al
producir el llamado síndrome del hombre rojo, níquel se describe fiebre, broncoespasmo se-
fenómeno derivado de la degranulación directa vero, edema pulmonar no cardiogénico, dolor
de los mastocitos, no mediado por anticuerpos, torácico, pericarditis, palpitaciones, migraña con
y que depende fundamentalmente de una ve- aura, edemas, muerte súbita, entre otros (25).
locidad excesiva de infusión del fármaco, por Para el diagnóstico de esta entidad clínica, debe
lo que es en gran medida evitable (16, 17, 19). tenerse alta sospecha y descartar siempre la
etiología infecciosa. En los exámenes paraclí-
Alergia al Níquel nicos es frecuente encontrar leucocitosis con
Los metales iónicos como el Níquel y el neutrofilia, eosinofilia e incremento de los ni-
Cromo tienen alto potencial inmunogénico y veles de inmunoglobulina E. La prueba de par-
pueden provocar dermatitis de contacto en che es confirmatoria e incluye la colocación
10% a 15% de la población caucásica, siendo de una muestra del dispositivo en el antebrazo
más común en mujeres, respecto al Níquel, del paciente por al menos 48 horas, cubierto
mientras que los varones lo serían más al con una membrana; en caso de ser positivo, se
Cromo (21, 22). producirá edema, eritema y vesículas en el sitio
En la actualidad la un gran número de dis- de contacto.
positivos endovasculares implantables (stents, En relación con el tratamiento, no hay es-
endoprótesis, etc.) están construidos en base tudios clínicos que permitan dar niveles de re-
a aleaciones metálicas que contienen Níquel comendación; sin embargo, por consenso se
(Nitinol) o Cromo (stents de cromo-cobalto); considera que deben utilizarse esteroides,
Respecto al Nitinol, al tener alrededor de un clopidogrel y antihistamínicos con efecto anti
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264 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

H-1 y H-2, y en ocasiones, de ser necesario, ción característica es la aparición de cuadros

explantar el dispositivo mediante cirugía.(26). trombóticos, que pueden suceder tanto en te-
Finalmente, es obligatorio no olvidar este rritorio arterial como venoso, típicamente de
aspecto a la hora de planificar e indicar proce- 5 a 14 días de inicio del tratamiento con hepa-
dimentos endovasculares con implante de ma- rina, y con altas mortalidad (hasta de un 20%)
teriales que contengan estas aleaciones, e in- y necesidad de amputación de extremidad
cluir en los protocolos de selección de (10%). (28, 29).
pacientes el ítem de las alergias a dichos ma-
teriales, en evitación de complicaciones. Diagnóstico
Debe sospecharse en cualquier paciente
que presente disminución del recuento pla-
TROMBOCITOPENIA INDUCIDA quetario tras la administración de heparina de
POR HEPARINA cualquier tipo, sobre todo si asocia complica-
ciones trombóticas de cualquier tipo. Aunque
La heparina es el anticoagulante más utilizado la trombocitopenia típicamente se produce a
en la actualidad y su empleo es una constante los 5-14 días de su administración, puede ser
en los procedimientos endovasculares. Aunque inmediata si se ha producido contacto previa-
la complicación más frecuente de su uso es la mente con heparinas.
hemorragia, existe otra complicación mucho Se ha descrito un sistema de puntuación (sis-
menos frecuente pero potencialmente grave, la tema de las 4T) para calcular la probabilidad clí-
trombopenia inducida por la heparina (TIH). nica de diagnóstico de la TIH (TABLA II) (30).
Este cuadro se produce por una reacción Los estudios de laboratorio son útiles en
inmunitaria mediada por anticuerpos dirigidos pacientes con sospecha clínica para confirmar
contra el complejo heparina-factor 4 plaque- el diagnóstico, aunque ninguno tiene una sen-
tario, lo que genera activación plaquetaria, con sibilidad y especificidad del 100%, por lo que
el consiguiente consumo de plaquetas y desa- no se recomienda su realización de forma sis-
rrollándose plaquetopenia –descenso brusco temática en cualquier paciente con recuento
de al menos un 50% del recuento basal– y la plaquetario bajo. Los métodos inmunológicos
aparición de fenómenos trombóticos. Se ha detectan la presencia de los anticuerpos contra
descrito también una trombocitopenia inducida el complejo heparina-factor 4, pudiéndose de-
por la heparina no inmunológica (TIH tipo I, tectar anticuerpos de los tipos IgM, IgA o IgG,
siendo la inmunológica conocida también como siendo un test de alta sensibilidad pero baja
tipo II), asintomática y que se resuelve espon- especificidad (alto valor predictivo negativo).
táneamente tras el cese de su administración. Los métodos serológicos, fundamentalmente
Su incidencia se estima en el 0.5-5% de los pa- el test de agregación plaquetaria y el test de
cientes tratados con heparina y puede apa-
recer con el tratamiento con cualquier tipo
de heparina, aunque es mucho más fre-
cuente con la heparina intravenosa que con
heparinas de bajo peso molecular. (27).

Clínica
Paradójicamente, a pesar de la disminu-
ción del recuento plaquetario, los fenóme-
nos hemorrágicos son raros. La complica-
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COMPLICACIONES GENERALES Y SISTÉMICAS DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES n 265

liberación de serotonina de plaquetas activadas no fue hasta 1999 cuando Velázquez et al. (34)
tienen mayor especificidad, por lo que puede publicaron la primera descripción de un caso
ser útil la combinación de ambos métodos si de síndrome postimplante (SPI) en un caso si-
están disponibles en pacientes con sospecha milar al que nueve años antes había tratado el
clínica intermedia o alta (31, 32). Dr. Parodi.
Se han descrito como características clíni-
Tratamiento cas principales del SPI (35):
La primera medida es, obviamente, la sus- – Fiebre >38ºC (a pesar de tratamiento anti-
pensión inmediata de la administración de cual- biótico y con cultivos negativos).
quier tipo de heparina, y su sustitución por – Leucocitosis > 10600 +/- 840/ml (general-
otro tipo de anticoagulante para la prevención mente durante el primer día).
de los fenómenos trombóticos, ya que estos – Alteraciones de la coagulación.
se pueden presentar en ausencia de anticoa-
gulación hasta en el 38-76% de los pacientes Se considera al SPI una manifestación in-
en el primer mes. No obstante, está contrain- completa de Síndrome de Respuesta Inflama-
dicado el empleo como anticoagulante del ace- toria Sistémica (SIRS), que además de los cita-
nocumarol puesto que paradójicamente puede dos cursa con taquipnea, taquicardia y puede
provocar un agravamiento del fenómeno trom- presentar leucopenia (36).
bótico. Tampoco se recomienda la trasfusión
de plaquetas, ya que el aumento de antígenos Incidencia y factores de riesgo
circulantes puede precipitar los fenómenos he- Ciertamente la incidencia de SPI actual-
morrágicos. mente es desconocida. La literatura al respecto
Como anticoagulantes alternativos, se em- es escasa y poco precisa, quizá por tratarse de
plean actualmente dos grupos de fármacos, los una entidad infradiagnosticada y ser sus signos
inhibidores de la trombina –argatrobán, lepi- clínicos habitualmente atribuidos a patologías
rudina, bivalirudina– y los heparinoides -fon- no relacionadas con el propio SPI, principal-
daparinux, danaparoide-. No existe evidencia mente cuadros infecciosos de diverso origen.
a favor de uno u otro fármaco y el principal En las publicaciones al respecto, se cifra la
problema de todos ellos es que no existen incidencia del mismo en un amplio margen del
fármacos que antagonicen sus efectos, además 3% al 60% de los procedimientos endovascu-
de la difícil monitorización del efecto de algu- lares de la aorta abdominal, los cuales si se
nos de ellos. (27). asocian con claridad al SPI (37). En procedi-
mientos no relacionados con patología aórtica,
como intervencionismo coronario o de ejes
SÍNDROME POSTIMPLANTE infrapoplíteos, ni tan siquiera se estima una in-
cidencia clara soportada por la literatura.
Se denomina síndrome postimplante (SPI)
a la entidad clínica caracterizada por una res- Factores de riesgo
puesta inflamatoria sistémica tras la realización
de un procedimiento endovascular con empleo El empleo de prótesis sintéticas
de prótesis sintéticas. Históricamente, el 7 de (38) es uno de los factores más claramente
Septiembre de 1990 el Dr. Juan Carlos C. Pa- relacionados con la aparición del SPI. En los
rodi empleó por primera vez en la historia trabajos de Enoch Akowuah et al. al respecto
una prótesis endovascular para el tratamiento se demuestra que en un mismo grupo de pa-
de un aneurisma de aorta abdominal (33), pero cientes con características demográficas simi-
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266 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

lares, la cohorte que ere tratado mediante mente invasivos requeridos, existen otros me-
procedimiento endovascular con empleo de canismos proinflamatorios que se activan du-
prótesis sintéticas presentaba una temperatura rante este tipo de intervención de forma más
postoperatoria 15 ºC superior a la cohorte intensa que en las cirugías tradicionales. El ori-
de pacientes que era tratada de forma con- gen de dicha respuesta es multifactorial y los
servadora sin colocación de prótesis. mecanismos proinflamatorios variados (41, 42,
Patología aneurismática. En los mis- 43, 44).
mos trabajos anteriormente citados de Enoch Se describen como desencadenantes del
Akowuah et al. (38) se demuestra que es más SPI:
frecuente el SPI en pacientes con patología El daño endotelial. Una de las caracte-
aneurismática de cualquier segmento aórtico rísticas principales de los procedimientos en-
que aquellos que presentaban otro tipo de dovasculares es que el punto de acceso es dis-
afectación parietal como úlceras penetrantes tante al área en la que se va a realizar el
o hematomas intramurales. tratamiento. Esto conlleva la necesidad de na-
Tamaño. El tamaño y extensión de la pa- vegación con guías, introductores y catéteres
tología aneurismática también se han asociado por el árbol vascular con el importante daño
a la aparición de los síntomas clínicos del SPI endotelial que ello supone.
(39). Cuanto mayores son los diámetros, el La trombosis masiva. La oclusión de la
diámetro AP y lateral, así como la longitud del luz arterial en los vasos que permiten el acceso
saco aneurismático, mayor es la posibilidad de para los procedimientos endovasculares, provoca
aparición del cuadro. Este factor podría estar una pérdida del flujo laminar en su interior y un
relacionado con la previsible isquemia secun- aumento del riesgo de trombosis arterial. La
daria provocada por la oclusión de ramas co- exclusión del saco aneurismático mediante una
laterales al colocar el dispositivo protésico (39, endoprótesis condiciona la trombosis secundaria
40, 41). de todo el contenido hemático que se encuentre
Importante cantidad de trombo. en el interior en el momento del sellado. Esta
De forma paralela a lo que concierne al tamaño trombosis ocasiona un consumo de factores de
del saco aneurismático, cuanto mayor es la coagulación, una activación del complemento y
cantidad de trombo formada tras la exclusión un secuestro plaquetar importante (45). Todo
de aneurisma tratado, mayor es la respuesta ello contribuye a perpetuar el mecanismo proin-
inflamatoria y el SPI asociado (39). flamatorio del SPI.
Duración del procedimiento. Gera- La isquemia/reperfusión. Cuando se
simidis et al. (42) relacionaron entre otros ele- posiciona un stent cubierto en territorio ar-
mentos, la duración del procedimiento de co- terial, la oclusión de ramas colaterales que naz-
locación del dispositivo con la producción de can del área sellada es una consecuencia difí-
citokinas y mediadores proinflamatorios que cilmente evitable. La cobertura de arterias
derivan en una mayor incidencia del SPI. intercostales a nivel torácico, lumbares a nivel
Fisiopatología. Como ya se ha comen- abdominal e hipogástricas a nivel iliaco son las
tado en apartados anteriores, se considera el responsables de insultos isquémicos que sufren
SPI como una manifestación parcial del Sín- los territorios irrigados por las mismas. Este
drome de Respuesta Inflamatoria Sistémica clá- mecanismo de isquemia/reperfusión (de forma
sico. Si bien es cierto que una de las grandes retrógrada) conlleva la liberación interleucinas,
ventajas aportadas por los procedimientos en- factor de necrosis tumoral y medidores de
dovasculares es la menor agresividad para con daño tisular que potencian la respuesta infla-
el paciente, debido a los abordajes mínima- matoria sistémica (46).
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COMPLICACIONES GENERALES Y SISTÉMICAS DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES n 267

Aunque no deja de ser un proceso infla- Manifestaciones clínicas. Como ya

matorio con características especiales, el SPI se comentó en el apartado de definición del
como tal es una patología relativamente nueva SPI, el cuadro clínico habitual se conforma casi
debido a que deriva de procedimientos que invariablemente con:
todavía están en franco desarrollo. Ello provoca • Fiebre >38ºC.
que sea una entidad clínica que aún hoy se en- • Leucocitosis > 10600 +/- 840/ml.
cuentra en fase de estudio a nivel molecular • Alteraciones de la coagulación (inconstante).
para conocer sus mecanismos de producción • Dolor abdominal o lumbar.
y perpetuación. Se refieren algunos mediadores
proinflamatorios que jugarían un papel esencial Ya existe algún estudio de suficiente entidad
en la producción del SPI : para hablar de la evolución a corto plazo (53).
Factor de Necrosis tumoral. Es el me- El cuadro clínico suele presentarse de forma
diador proinflamatorio que más constantemente autolimitada y con una duración aproximada
se halla elevado en casos de SPI (41, 47). Estaría de 3 días. En ocasiones pueden aparecer disnea
producido por el fenómeno de isquemia-reper- o taquicardia como consecuencia general-
fusión y el daño endotelial mediado por el dis- mente del estado febril asociado al SPI.
positivo endovascular (48, 49). Interleucina 6. Es No hay que infravalorar las manifestaciones
quizá uno de los mediadores más estudiados. Se clínicas del SPI a corto plazo. Arnaoutogloua
ha demostrado que aumenta en procedimientos et al. en una serie de 162 pacientes tratados
endovasculares (principalmente a nivel aórtico) por procedimiento endovascular de patología
de forma casi constante. El aumento de sus ni- aórtica, refieren hasta un 5% de pacientes que
veles plasmáticos tiene un pico a las 24h mante- precisaron reingreso y monitorización intensiva
niéndose muy elevados incluso 8 días después como consecuencia del SPI (53).
de la cirugía. Estaría producida por la exposición Si bien es cierto que los síntomas habitual-
de los leucocitos al material protésico así como mente son bien tolerados por el paciente a
el fenómeno de isquemia/reperfusión causado corto plazo, es todavía desconocida la influencia
al ocluir ramas colaterales con el dispositivo en- que la respuesta inflamatoria larvada secundaria
dovascular. Sus niveles están muy relacionados a la colocación de materiales extraños pudiera
con el tamaño del saco aneurismático en caso tener a largo [Link] existen estudios que de-
de patología aórtica y es uno de los principales muestran que unos niveles elevados de media-
mecanismos de desencadenamiento de la fiebre dores de la inflamación durante el postopera-
que aparece de forma constante en el SPI torio de un procedimiento endovascular se
(35,41,43,50,51). Proteína C Reactiva. Como re- relacionan con peor pronóstico a medio plazo
actante de fase aguda era de esperar que la PCR en pacientes de alto riesgo o en aquellos que
se elevara en un cuadro como el SPI. Se ha rela- presentaran algún tipo de disfunción orgánica
cionado su aumento con un descenso del acti- previa al tratamiento endovascular (54, 55, 56,
vador tisular del plasminógeno, especialmente 57). No se conocen los factores que determinan
al séptimo día del postoperatorio lo que au- la gravedad de las manifestaciones del SPI, pero
menta especialmente a la semana de la inter- estas pueden incluso derivar en los peores es-
vención el riesgo de eventos trombóticos (41). cenarios, en cuadros de reacción periaórtica
Este efecto protrombótico se ve parcialmente con fibrosis asociada y atrapamiento de uréteres
atenuado por una activación del complemento e hidronefrosis secundaria (58).
y un descenso del recuento plaquetario secun-
dario al contacto del material protésico con el Tratamiento. Como es previsible el tra-
torrente sanguíneo (52). tamiento del SPI va a estar condicionado prin-
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268 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

cipalmente por la gravedad de los síntomas infradiagnosticada. Suele acontecer en pacien-

que presente. En casos leves el empleo de an- tes con enfermedad arterioesclerótica difusa.
tiinflamatorios no esteroideos parece la opción Los desencadenantes del cuadro pueden ser
más extendida, considerándose la indometacina de muy diversa etiología; bien procedimientos
el fármaco de primera elección. En los casos de intervencionismo vascular, bien tratamientos
de mayor gravedad se recomiendan pautas de anticoagulantes o bien de forma espontánea
corticoesteroides intravenosos en la fase inicial sin identificarse relación causa-efecto (60).
continuadas con pauta oral descendente de La incidencia es baja, entorno a un 2-8%
modo ambulatorio (53). En casos de respuesta aunque es probable que esté infradiagnosticada
inflamatoria severa, con fibrosis periarterial y las cifras reales sean mayores. Suele presen-
asociada, se recomienda aplicar una pauta es- tarse en varones (78%) mayores de 65 años y
teroidea intravenosa asociada con tamoxifeno, con enfermedad arteriosclerótica severa (61,
además del tratamiento específico de las com- 62).
plicaciones que la fibrosis asociada pueda oca-
sionar a nivel local (ureteral principalmente) Etiopatogenia. El mecanismo de pro-
(58). No se recomienda establecer tratamiento ducción del síndrome es sencillo. La migración
antiinflamatorio profiláctico en pacientes so- a distancia de cristales microscópicos de co-
metidos a procedimientos endovasculares (53). lesterol (100-200 micras), procedentes de la
pared vascular enferma, y que se depositan en
Prevención. El grado de respuesta infla- la microcirculación sistémica. Esta oclusión
matoria presenta una gran variabilidad interin- aguda produce una reacción isquémico-infla-
dividual. Los factores de riesgo que anterior- matoria que provoca liberación de radicales
mente hemos citado para el SPI, determinan libres, degranulación de células polimorfonu-
en gran medida la intensidad de aparición del cleares, así como formación de granulomas
cuadro. Si es cierto que una buena planificación reactivos a cuerpo extraño mediado por los
del procedimiento endovascular, que optimice macrófagos y derivados de la presencia de los
la duración del mismo, la isquemia tisular pro- propios cristales (63, 64).
vocada por el dispositivo y el daño endotelial, Los factores desencadenantes descritos ha-
puede minimizar el riesgo de SPI, prever su bitualmente serían los siguientes; Exploraciones
aparición no es posible. Se han propuesto de- endovasculares/manipulación arterial (50-60%),
terminados SCORES que ayudan a estimar la Cirugía cardiovascular (10-18%), inicio de tra-
intensidad del SPI y que se fundamentan en la tamiento anticoagulante con antagonistas de
medición preoperatoria de los niveles de In- la vitamina K o heparina y tras procedimientos
terleucina 8 del paciente (59), pero esto no es fibrinolíticos (65, 66, 67, 68).
aplicable en la práctica clínica habitual y por lo
tanto se puede decir que todavía en materia Clínica. La sintomatología que vaya a pre-
de prevención del SPI nos encontramos en sentar el paciente que sufra embolismo por
fase de experimentación. cristales de colesterol (ECC), va a depender
de la localización del foco embólico y la canti-
dad de partículas embolizadas. Se pueden pre-
EMBOLISMO POR CRISTALES sentar formas localizadas y difusas. Los sínto-
DE COLESTEROL mas suelen ser inespecíficos (fiebre, mialgias,
cefaleas) e incluso pueden generar una res-
El embolismo por cristales de colesterol puesta inflamatoria sistémica inespecífica (64,
es una entidad clínica poco frecuente y quizá 65). Se han descrito:
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COMPLICACIONES GENERALES Y SISTÉMICAS DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES n 269

Lesiones cutáneas: Suelen ser el signo la clave para el diagnóstico. El diagnóstico de

clínico más frecuentemente [Link] confirmación de consigue visualizando cristales
predominio distal, bilateral y en mmii. Son de de colesterol en el fondo de ojo y objetivando
pequeño tamaño, delimitadas y muy dolorosas su presencia en biopsias cutáneas (63, 64, 76).
(Blue toe Syndrome). Su origen es la isquemia
tisular por la oclusión de microcirculación dis- Tratamiento y pronóstico. El ECC
tal (69). Tipos de lesiones cutáneas: tiene una elevada mortalidad y suele ser re-
– Lívedo reticularis en mmii e hipogastrio fractario a cualquier tipo de tratamiento. La
(35%). mortalidad según las series ronda el 55%. El
– Necrosis establecida (gangrena) (27%). fallo cardiaco (37%), fracaso multiorgánico
– Cianosis (22%). (17%) e insuficiencia renal (2,4%) son las causas
– Otras: Nódulos/granulomas, ulceración es- más frecuentes de fallecimiento (77). En cuanto
tablecida, etc. (70). al tratamiento, la principal aportación que
puede hacer un cirujano vascular es la elimi-
Manifestaciones viscerales. Renal; nación del foco embolígeno si fuera factible
es la manifestación más frecuente. Se manifiesta (resección aneurismática, tratamiento de úlcera
como insuficiencia renal fluctuante de inicio va- penetrante, etc.). El resto del tratamiento es
riable tras un procedimiento intervencionista. sintomático y de soporte para mitigar el fallo
La evolución es impredecible y depende de la de los diferentes órganos (hemodiálisis, etc.) y
cantidad de parénquima afecto. La recuperación no altera la evolución natural de la enfermedad.
espontánea puede producirse hasta en un 30% El uso de antiinflamatorios y colchicina están
de los casos pero incluso puede progresar a una indicados para mitigar la clínica inflamatoria,
insuficiencia renal terminal. Suele presentarse incluyendo corticoesteroides si fuera necesa-
asociada una hipertensión arterial refractaria a rio. Está contraindicado el uso de anticoagu-
tratamiento (71, 72). Digestivas: Dolor abdomi- lantes orales y heparinas de bajo peso en casos
nal, perforaciones de origen isquémico, colitis, de reagudización de los síntomas (63, 64). El
pancreatitis aguda necrótica, colecistitis (73). empleo de estatinas, en concreto lovastatina a
Bazo: Infartos esplénicos. Neurológicas: altas dosis parece mejorar la evolución del
Por afectación de territorio carotídeo o ver- cuadro y previene nuevas embolizaciones (78).
tebral en forma de ACV,AIT, retinitis isquémica,
etc. (74). Inmunológicas: Pericarditis, glomeru-
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COMPLICACIONES GENERALES Y SISTÉMICAS DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES n 271

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29-COMPLICACIONES.qxp_TSA PRIMERO 21/05/14 20:24 Página 272

272 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

74. García Cors M, Montull S, Blanco M, López Alonso G, Cas-

tellón E, Pasquau J, et al. Ateroembolismo de colesterol: Ac- ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS
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Sd: Síndrome.
30 indice.qxp_indice.ENDOV 21/05/14 20:25 Página 273

Índice

Prólogo ....................................................................................................................................................... 7

Complicaciones locales de la cirugía endovascular ................................................................ 9

Complicaciones del Stenting carotídeo ....................................................................................... 21

Complicaciones del tratamiento endovascular de los acceso de Hemodiálisis ......... 29

COMPLICACIONES DEL TEVAR ................................................................................................. 37

Manejo de la arteria subclavia izquierda durante el TEVAR. ¿Es necesaria la

revascularización rutinaria? ........................................................................................................ 39

Complicaciones del tratamiento endovascular de la disección de aorta ...................... 47

Complicaciones del tratamiento de la ruptura de aorta torácica ................................... 59

Oclusión de las arterias digestivas tras la implantación de endoprótesis en la aorta

torácica (TEVAR) ............................................................................................................................. 65

Colapso de la endoprótesis tras el tratamiento endovascular de la aorta torácica .... 73

COMPLICACIONES DEL EVAR .................................................................................................... 77

Trombosis de rama en EVAR ........................................................................................................... 79

Complicaciones del EVAR. Oclusión arterias renales ........................................................... 85

Complicaciones de la oclusión de la arteria hipogástrica tras EVAR ............................. 93

Complicaciones tipo Leak I y III después del EVAR .............................................................. 105

Endofugas Tipo II después de EVAR ............................................................................................. 117

30 indice.qxp_indice.ENDOV 21/05/14 20:25 Página 274

274 n COMPLICACIONES DE LOS PROCEDIMIENTOS ENDOVASCULARES

Complicaciones del tratamiento EVAR del AAA roto .......................................................... 133

Fístulas aortoentéricas e infección de endoprótesis tras reparación endovascular

de aneurisma de aorta abdominal ............................................................................................ 139

Isquemia medular tras la reparación endovascular de la patología aneurismática de

la aorta toracoabdominal ............................................................................................................. 153

Complicaciones del tratamiento de la aorta con endoprótesis fenestradas

y con ramas ....................................................................................................................................... 169

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

DEL SECTOR ILÍACO ....................................................................................................................... 173

Complicaciones del tratamiento endovascular de la patología oclusiva

del sector ilíaco ................................................................................................................................ 175

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

DEL SECTOR FEMORO-POPLÍTEO ............................................................................................. 183

Complicaciones del tratamiento endovascular en el sector femoro-poplíteo:

Disección y ruptura arterial ........................................................................................................ 185

Complicaciones tipo trombosis y oclusión del tratamiento endovascular del sector

femoro-poplíteo ............................................................................................................................... 197

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

DEL SECTOR DISTAL ........................................................................................................................ 205

Complicaciones del tratamiento endovascular de las arterias distales

del miembro inferior ...................................................................................................................... 207

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

DE LAS ARTERIAS VISCERALES .................................................................................................... 215

Complicaciones del tratamiento endovascular de las arterias digestivas ..................... 217

Complicaciones del tratamiento endovascular de la patología endovascular

de la arteria renal ............................................................................................................................ 221

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

DEL SECTOR VENOSO .................................................................................................................... 229
30 indice.qxp_indice.ENDOV 21/05/14 20:25 Página 275

ÍNDICE n 275

Complicaciones del tratamiento endovascular de las varices con radiofrecuencia .. 231

Complicaciones en el tratamiento de las varices tronculares con termoesclerosis

por endoláser .................................................................................................................................... 241

Complicaciones de la implantación de filtros endovasculares a nivel de la cava ....... 247

Complicaciones del tratamiento endovascular de las malformaciones

congénitas vasculares ..................................................................................................................... 253

COMPLICACIONES GENERALES ............................................................................................... 257

Complicaciones generales y sistémicas de los procedimientos endovasculares ........ 259

30 indice.qxp_indice.ENDOV 21/05/14 20:25 Página 276
 CARLOS VAQUERO (Editor)
ISBN: 978-84-617-0292-3 CARLOS VAQUERO (Editor)

COMPLICACIONES de los Procedimientos Endovasculares

COMPLICACIONES
de los Procedimientos
Endovasculares