CURSO: INMUNOLOGÍA
Nombre: Rafael Oliva Villalobos
1.-Se sabe que hay vacunas probadas contra el Dengue, de los 4 serotipos, existen
recomendaciones para el uso de esta vacuna. ¿ cuales son estas recomendaciones y
cuál es su fundamento?
- El Dengue es una enfermedad viral, causada por cuatro serotipos del virus (DEN1,
DEN2, DEN3 y DEN4).
- La infección causa síntomas gripales y en ocasiones evoluciona hasta convertirse en un
cuadro potencialmente mortal llamado Dengue grave o hemorrágico.
- El mayor riesgo de enfermedad severa por Dengue se asocia a segundas infecciones
con diferente serotipo al que causó la primera infección.
- Una guía de la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda su aplicación en
poblaciones que presentan una seroprevalencia mayor al 70%. En aquellas poblaciones
con una seroprevalencias entre el 50 a 70 %, refiere que su uso también sería
aceptable, pero el impacto del programa seria menor. No se recomienda su aplicación
en poblaciones con seroprevalencia menor al 50%.
- Entre finales de 2015 y principios de 2016, se aprobó en varios países el uso de la
primera vacuna contra el Dengue —Dengvaxia ® (CYD-TDV), de Sanofi Pasteur, en
personas de 9 a 45 años residentes en zonas endémicas, la cual mostró en estudios
iniciales ser eficaz y segura en niños de 9 a 16 años; sin embargo, reportes recientes
indicarían lo contrario. De ahí la necesidad una revisión sobre aspectos de eficacia y
seguridad de la vacuna.
- Segun estudio del INS, “Eficacia y seguridad de la vacuna contra el dengue”, 2018,
concluyeron que “ si bien los reportes iniciales señalaron que la vacuna es eficaz y
segura contra los serotipos DEN 3 (75%) Y den 4 (77%) en personas de 9 a mas años
de edad; reportes recientres indican que sólo es eficaz en aquellos con infección previa
a Dengue, mientras que en los que no han tenido dengue previamente incrementaría el
riesgo de formas severas de la enfermedad, por lo que la Organización Mundial de la
Salud recomienda que la vacuna solo se administre a las personas que hayan tenido
una infección previa por el virus del dengue confirmada.
- El fabricante de la vacuna, Sanofi Pasteur, anunció en el 2017 que las personas que
reciban la vacuna, y no hayan estado infectadas por el virus del dengue anteriormente,
podrían estar en riesgo de presentar dengue grave si contraen el dengue después de ser
vacunadas.
- A fines de 2017, Sanofi Pasteur anunció que nuevos estudios habían revelado
que Dengvaxia solo protegía a aquellas personas que habían tenido un historial de
dengue. En los casos en que la persona vacunada no hubiera padecido nunca la
enfermedad, podía ocurrir que, si se contagiaba, lo hiciera de una forma severa.
- No obstante, en mayo de 2019, la FDA finalmente aprobó el uso de Dengvaxia en
personas seropositivas de 9 a 16 años de edad que vivieran en áreas endémicas de los
[Link]. La Agencia Europea de Medicina también respaldó el uso de esta vacuna en
individuos seropositivos, pero con un rango de edad más amplio.
- El fundamento de esta prohibición de su uso en personas seronegativas a infección por
Dengue, principalmente niños (no infectados previamente por el virus del Dengue) al
momento de ser vacunados, es que en estos niños, la vacuna podría actuar como una
primera infección. De modo que al enfrentarse con la infección por virus wild type,
funcionaría como segunda infección y ello causaría la mayor severidad clínica, es decir
una alergia brutal es decir un Dengue grave. Esta posibilidad es la que generaba
preocupación sobre el uso de la vacuna en individuos seronegativos.
- También la OMS (Organización Mundial de la Salud)ha emitido una medida cautelar,
hasta tanto se realice una revisión completa de la información y recomendó que
Dengvaxia® se administre solo en personas que hayan tenido una primera infección
natural por Dengue.5
- Asimismo, otros efectos adversos más frecuentes de Dengvaxia (pueden afectar a más
de 1 de cada 10 pacientes) son dolor de cabeza, enrojecimiento y dolor en el lugar de la
inyección, malestar general, dolor muscular, debilidad y fiebre. Las reacciones alérgicas,
que pueden ser graves, son un efecto adverso muy raro de Dengvaxia. No debe
administrarse Dengvaxia a personas con sistemas inmunitarios debilitados, en particular
personas cuyo sistema inmunitario se haya debilitado debido a una infección por VIH o
medicamentos tales como los medicamentos contra el cáncer o elevadas dosis de
corticosteroides. Tampoco debe administrarse Dengvaxia a mujeres embarazadas o
lactantes.
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en-individuos-seronegativos-diciembre-de-2017/
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increible_1401252_102.html
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¿Por qué es más grave el dengue después de un primer episodio? El dengue, enfermedad vírica
tropical cuyo principal vector es el mosquito Aedes aegypti, representa un problema de
creciente importancia en países en desarrollo. Cada año se ven afectadas por la enfermedad
alrededor de 50 millones de personas en el mundo, y más de 2,5 billones de habitantes de
zonas endémicas están en riesgo de contraerla. Aunque la mayor parte de las infecciones son
asintomáticas, la forma conocida como fiebre de dengue se acompaña de una elevación de la
temperatura corporal que dura varios días, junto con malestar y dolores óseos y musculares.
Otra forma más grave de la enfermedad, conocida por fiebre hemorrágica de dengue (FHD), se
caracteriza por la aparición de hemorragias, extravasación del plasma y, en algunos casos,
choque después de una fase febril. Sin tratamiento, el choque puede ocasionar la muerte;
afortunadamente, la hospitalización, la hidratación adecuada y una buena atención en general
pueden reducir la mortalidad de cerca de 20% a menos de 1%. Un aspecto del dengue que por
mucho tiempo ha intrigado a la comunidad científica es el hecho de que la mayor parte de los
casos de FHD ocurren en personas que ya han tenido dengue anteriormente. Esto es lo
contrario de lo que sucede en el caso de la mayoría de las infecciones víricas, cuyas peores
manifestaciones clínicas se producen en un primer episodio que confiere inmunidad. Gracias a
un estudio efectuado por investigadores en Oxford, Inglaterra, el misterio parece haberse
despejado. Al parecer, hay cuatro subtipos de virus del dengue. La infección inicial con uno de
ellos estimula una respuesta inmunitaria contra ese subtipo específico. Más tarde, una
infección por cualquiera de los demás subtipos sorprende a la persona desprovista de
anticuerpos contra ellos. El estudio se realizó en 73 niños tailandeses que estaban
hospitalizados por fiebre del dengue, de los cuales todos menos dos ya habían tenido por lo
menos un episodio anterior de la enfermedad. A diferencia de lo que se observa en el caso de
la mayor parte de las infecciones víricas, todos los niños tenían concentraciones bajas de
linfocitos T contra el virus infectante. Los linfocitos T que fueron detectados mostraban,
además, mayor afinidad por otras cepas de virus del dengue, muy probablemente las que
habían producido infecciones anteriores. A partir de estas observaciones los investigadores
concluyeron que al verse reinfectado por un subtipo vírico diferente del que produjo la
infección inicial, el organismo reacciona con intensa actividad inmunitaria contra el virus
equivocado. Dicha actividad inmunitaria produce, a su vez, una fuerte reacción inflamatoria
con dolores, malestar general y fiebre, pero carece de eficacia contra el nuevo subtipo vírico
infectante. Ello se traduce en una enfermedad más prolongada y en síntomas más intensos
que los observados durante un primer episodio de dengue. El interés por un estudio de este
tipo nació de la necesidad de dilucidar los misteriosos mecanismos que determinan las
manifestaciones del dengue con miras a encontrar una vacuna eficaz contra esta peligrosa
enfermedad. Los resultados del estudio implican que cualquier vacuna que se elabore contra el
dengue, para ser eficaz, deberá proteger contra los cuatro subtipos del virus causal, ya que de
lo contrario la propia vacuna podría causar síntomas similares a los de un segundo episodio de
dengue. (Mongkolsapaya J, et al. Original antigenic sin and apoptosis in the pathogenesis of
dengue hemorrhagic fever. Nature Med 2003;9(7):921–927.)
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Factores de huésped: usualmente la primera infección por cualquiera de los virus Dengue
causa un cuadro febril en el 25 al 10% de los casos infectados, mientras que en el resto de la
población infectada no presenta síntomas clínicos. Esta primera infección deja inmunidad
duradera para el serotipo infeccioso por medio de anticuerpos homólogos, mientras que
durante 6 á 12 meses después de la infección deja inmunidad cruzada para los otros 3
serotipos por medio de anticuerpos heterólogos . Pasado este período estos anticuerpos
heterólogos tienen la capacidad de capturar al virus, pero no lo inactivan, y los macrófagos
fagocitan a este complejo virus vivos-anticuerpos. Los virus se replican dentro de los
macrófagos y liberan sustancias reactivas de la fase aguda de la infección (Interleucinas) y
Factor de Necrosis Tumoral alfa (FNT-α) y gran cantidad de virus. Se considera entonces que un
paciente que sufre por segunda vez una infección por Dengue hace un cuadro más grave que
puede evolucionar a Dengue Hemorrágico. No se ha reportado en la literatura médica
presentación de Dengue Hemorrágico en una tercera ó cuarta infección, más sí en una primera
infección, especialmente en lactantes menores de un año cuya madre padeció Dengue antes ó
durante el embarazo, y el lactante es infectado con un serotipo diferente del que infectó a la
madre23. La presentación de Dengue Hemorrágico durante una primera infección en niños
mayores y adultos es más probable si el serotipo infeccioso es DEN-2 muy virulento 24.. Las
madres que han sufrido Dengue por DEN-2 al final del tercer trimestre del embarazo han dado
a luz productos que sufren también Dengue, a veces mortal. Esto indica que hay transmisión
transplacentaria del virus. [Link] hay reportes sobre malformaciones congénitas atribuibles a
la infección, pero sí una elevada proporción de partos prematuros 26,27. Entre los factores
personales que influyen para agravar la enfermedad están: asma, diabetes mellitus y talasemia
28.
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