CLUB:________________________ Fecha de la Revisación Médica:_____________
DEPORTE FUTBOL INFANTIL EVITA
APELLIDO Y NOMBRES
D.N.I. FECHA DE NACIMIENTO
DOMICILIO TELEFONO de URGENCIA
OBRA SOCIAL
Autorizo a mi hijo/a, del cual constan sus datos en esta planilla, a participar en las prácticas y concurrir a las distintas
competencias de dicho deporte, programadas y supervisadas por esta Secretaria de Desarrollo Social y Comunitario.
Consigno a modo de Declaración Jurada una breve historia clínica.
FIRMA DEL PADRE, MADRE O TUTOR ACLARACION
D.N.I. TELEFONO ( ) E-MAIL
ANTECEDENTES FAMILIARES –
SI NO OBSERVACIONES
Padre, Madre, Hermanos, Abuelos (Tienen o Han Tenido)
Enfermedades Alérgicas – Asma
Enfermedades Tumorales
Enfermedades del Corazón
Enfermedades Neurológicas
Enfermedades de la Sangre
Hipertensión Arterial
Diabetes
Obesidad
Otras:
Breve historia clínica (Remarcar lo que corresponde con y completar)
●¿Centro de salud al que asiste? PUBLICO-PRIVADO ¿Cuál?............................................................................................................
●¿Tiene Médico de cabecera? SI – NO ¿Cuál……………………………………………………………………………………………………
●¿Tiene alguna enfermedad actual? SI – NO ¿Cuál?..........................................................................................................................
●¿Tuvo intervenciones quirúrgicas? SI – NO ¿Cuáles?:….…………………………………………………………………………………
●¿Toma alguna medicación en forma permanente? SI – NO ¿Cuál?........................................................................................................
●¿Tuvo alguna vez dolor de pecho, palpitaciones o desmayo? SI – NO ¿Cuál?....................................................................................
●¿Alguna vez le indicaron no realizar actividad fisica? SI – NO ¿Por qué?..............................................................................................
●¿Presenta alguno de estos factores de riesgo?:
Soplos cardíacos – Hipertensión – Diabetes. Asma, Epilepsia, otros: ¿Cuál? ...................................................................................
●¿Es alérgico? SI – NO ¿A qué?.............................................................................................................................................................
●¿Cuenta con el calendario de vacunación? SI – NO (adjuntar copia)
EXAMEN CLÍNICO
Debe ser completado por MEDICO de cabecera (estatal o privado) / médicos de CAPS/CEF o Seguro Público de Salud.
Determinación de: Talla: ………………… Peso: ………………
Tensión Arterial:…………………………………………………………………………………………………….......................
Aparato Respiratorio…………………………………………………………………………………………………………………
Aparato Cardiovascular……………………………………………………………………………………………………............
Aparato Locomotor/Postural …………………………………………………………………………………...........................
Abdomen……………………………………………………………………………………………………………………………….
Trastornos neurológicos…………………………………………………………………………………………………………….
Grupo sanguíneo: grupo………… factor:………….
Otros:………….………………………………………………………………………………………………………………………..
Presenta, en el examen físico, APTITUD PARA REALIZAR ACTIVIDAD FISICA, de acuerdo con la edad, sexo
y nivel de entrenamiento
…………………….………………….……. Fecha ……………………………..………de………..
Firma del Médico Sello