Vértigo periférico frente a vértigo central.
Aplicación del protocolo
HINTS
Tanto el mareo como el vértigo son algunos de los síntomas más
frecuentemente referidos por el paciente que acude a las urgencias
hospitalarias y a la consulta de atención primaria Se entiende como
síndrome vestibular agudo aquel cuadro de mareo con sensación
intensa de giro de objetos que aparece de manera brusca
acompañado de náuseas o vómitos, inestabilidad para la marcha,
nistagmo e intolerancia a los movimientos cefálicos que persiste
durante 24 horas o más. El mareo transitorio ha de tener un
diagnóstico diferencial distinto del síndrome vestibular agudo y el
enfoque diagnóstico debe variar en consecuencia
Pacientes y métodos
Estudio observacional descriptivo llevado a cabo entre enero de 2003
y diciembre de 2012. Se han incluido 91 pacientes diagnosticados de
síndrome vestibular periférico tipo neuritis vestibular desde el servicio
de urgencias y que fueron ingresados en la unidad de
otorrinolaringología para seguimiento en estos pacientes se han
estudiado las siguientes variables: edad, sexo, antecedentes de riesgo
vascular, nistagmo espontáneo al ingreso, maniobra de impulso
cefálico, test de skew una vez ingresados y resultado de la prueba de
RM
Los tres signos HINTS consisten en:
– Maniobra de impulso oculocefálico. Se basa en el funcionamiento
del reflejo vestibulooculomotor, que estabiliza la mirada en el espacio
al realizar un movimiento cefálico. Con el paciente sentado, se le pide
que mantenga la mirada fija en un punto el cuello relajado. Se le
realizan movimientos de giro rápidos y cortos de unos 10-15° con un
ritmo alternante e irregular . Los pacientes sin alteraciones
vestibulares agudas son capaces de mantener la mirada fija, sin
embargo los pacientes con un déficit vestibular grave realizan una
sacada de corrección al estimular el lado hipofuncionante que
devuelve la mirada al punto de fijación. Cuando la maniobra es
negativa, sugiere normalidad con alta seguridad, mientras que si es
positiva será altamente sugestiva de daño vestibular grave, por lo que
en déficits vestibulares grandes es muy improbable que sea negativa
(especificidad del 97-100%).
– Nistagmo cambiante. Consiste en observar los ojos del paciente en
posición de reposo explorando la mirada horizontal y las laterales. La
presencia de nistagmo de dirección cambiante, es decir que bate hacia
el lado al que se dirige la mirada , refleja una alteración en las
estructuras cerebelosas y del tronco del encéfalo. Por tanto, podemos
afirmar que este tipo de nistagmo resulta altamente predictivo de
patología central.
– Skew deviation. Consiste en la práctica de un test de oclusión
ocular por el que se produce un alineamiento vertical en el ojo
contralateral. Esta prueba es positiva en pacientes con patología de
fosa posterior y se ha descrito como una manifestación precoz de la
oclusión de la arteria basil
A todos los pacientes se les practicó un estudio RM en los cuatro
primeros días de ingreso
Resultados
Se han estudiado 91 pacientes, 49 hombres y 42 mujeres. La edad
media por grupos fue de 56,4 años (rango: 17-82 años) para los
hombres y 54,7 años (rango: 15-89 años) para las mujeres.
De los 91 pacientes, en ocho (8,79%) se objetivó un ACV de la fosa
posterior en la prueba de imagen (Tabla). Cuatro pacientes eran
varones y cuatro mujeres. En siete de ellos, el ACV fue de
características isquémicas y en uno lo fue de características
hemorrágicas. A su vez, en siete pacientes afectó al cerebelo y en
uno, al cerebelo y al tronco del encéfalo en su región bulbar Durante el
seguimiento de estos ocho pacientes en el ingreso, en siete de ellos
(sensibilidad: 0,88) se objetivó una alteración en alguno de los signos
HINTS: en cuatro de ellos cambió la dirección del nistagmo durante el
ingreso, en dos se objetivó una maniobra de impulso oculocefálico
negativa (normal) y un paciente presentó un test de skew positivo y,
además, una maniobra de impulso oculocefálico negativa
Discusión
La alta frecuencia del síndrome vestibular agudo en las urgencias
hace que sea muy importante un buen diagnóstico diferencial entre
patología central y periférica. Esta labor puede parecer más o menos
específica del neurólogo o del otorrinolaringólogo, pero es el médico
de urgencias quien ha de tener la clave de este diagnóstico diferencial
y debe llamar la atención sobre la posibilidad de que un vértigo que se
presenta como periférico quizá no lo sea Debido a la difícil
disponibilidad de las pruebas de neuroimagen y a la necesidad en
muchas ocasiones de ingresar al paciente para poder abordarlas en
los días siguientes, es importante conocer las técnicas HINTS, ya que
ofrecen una alternativa rápida y barata para aproximarse al
diagnóstico en la práctica diaria con una alta sensibilidad y, sobre
todo, una mayor especificidad. En el estudio, encontramos una
sensibilidad ligeramente menor a otros estudios referenciados en este
trabajo y pensamos que la causa puede deberse a que, al tratarse de
una población de pacientes ingresados en una unidad de
otorrinolaringología, predominan los pacientes con diagnóstico de
vértigo periférico y que alguno de los pacientes que acudieron a
urgencias y se les practicó una TC de urgencias en la que se
descubriera un ACV pudieron no ingresar en la unidad en la que se ha
realizado el estudio. Quizá sea la realización del impulso oculocefálico
la maniobra que más entrenamiento precise. Pero han aparecido en
los últimos años dispositivos que facilitan el abordaje y la
interpretación de esta prueba, como el video-head impulse test. Esta
herramienta, que algunos autores apuntan como fundamental en los
servicios de urgencias en los próximos años, permite hacer un
topodiagnóstico del déficit vestibular al poder estudiar cada canal
semicircular por separado y, sobre todo, poder diferenciar de manera
rápida cuándo un vértigo agudo es periférico y cuándo no lo es