Actualización

Retinopatía de
la prematuridad.
Puntos clave ¿Qué debe saber el
La retinopatía de la
prematuridad (ROP) se
considera una enfermedad
multifactorial no totalmente
controlada en la actualidad.
pediatra?
El uso del oxígeno pero sobre Pilar Tejada Palacios
todo la edad gestacional y el Jefa de Sección de Oftalmología Infantil. Profesor asociado Universidad Complutense. Hospital 12 de Octubre.
peso al nacimiento son los Madrid. España.
mayores factores de riesgo [Link]@[Link]
para la ROP.

La incidencia de ROP
es distinta en función
del nivel de desarrollo de
los distintos países.

Existe una Clasificación

Internacional de
la Retinopatía de la
Prematuridad que describe
la enfermedad en función de
la localización, la gravedad
y la extensión de la misma.

El «Estudio
multicéntrico para
la crioterapia en la ROP»
estableció el criterio para
el tratamiento, definiendo
como «enfermedad umbral»
aquella que debe ser tratada.

La existencia de un
tratamiento eficaz hace
necesaria la implantación de
programas de cribado para
diagnosticar aquellos casos
de ROP susceptibles de ser
tratados.

La fotocoagulación
láser es el tratamiento
estándar de la ROP. Existen
estudios multicéntricos en
marcha para ver el efecto
de los fármacos que actúan
disminuyendo el factor
de crecimiento endotelial
(fármacos anti-VEGF).

Es importante
el seguimiento
oftalmológico a largo plazo
de los prematuros con
riesgo.

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 Actualización
Retinopatía de la prematuridad. ¿Qué debe saber el pediatra?
P. Tejada Palacios

Introducción Con estos nuevos vasos formados, la hipoxia

disminuye y la expresión del VEGF es reduci- Lectura rápida
La retinopatía de la prematuridad (ROP) da por un mecanismo de feedback5. Otros fac-
puede definirse como una vitreorretinopatía tores, como la hormona de crecimiento (GH)
vasoproliferativa de los recién nacidos prema- y el factor de crecimiento placentario insulin
turos, generalmente sometidos a oxigenote- like (IGF-1), tienen un papel importante en el
rapia, y de etiopatogenia no conocida total- desarrollo de la vasculatura retiniana normal6.
mente. Fue descrita por Terry en 1940 con el
nombre de fibroplasia retrolental. En 1952, Retinopatía de la prematuridad
La retinopatía de la
Heath acuñó el término de ROP. Actualmente, se explican 2 fases dentro de prematuridad (ROP)
Se relacionó el oxígeno (O2) como el princi- la fisiopatología de la ROP. Una fase I, en la es una enfermedad
pal factor de riesgo para la enfermedad. Pare- que se detiene el crecimiento vascular retinia- multifactorial que afecta
cía que limitar el O2 era esencial en la preven- no comenzando en el útero, con pérdida de a los recién nacidos
ción de la ROP1. Los neonatólogos redujeron algunos de los vasos ya desarrollados, y una prematuros, íntimamente
ligada al bajo peso y a la
la administración de O2 para intentar prevenir fase II, donde se produce el crecimiento de baja edad gestacional.
la ROP, pero esto produjo un importante in- vasos patológicos. En la actualidad, el uso
cremento en la mortalidad neonatal2. En los niños prematuros, no se ha completado del oxígeno, pero sobre
Durante los años setenta y ochenta se pro- su proceso de vascularización retiniana cuando todo la edad gestacional
dujeron grandes avances en los cuidados in- nacen. La hiperoxia del medio extrauterino, y el peso al nacimiento,
son los mayores factores
tensivos neonatales, como la monitorización más aún, el O2 suplementario, cambia las con- de riesgo para la ROP.
de O2, el uso de pulsioxímetros, entre otros, diciones fisiológicas que existían intraútero4. El Entre otros factores
consiguiendo la supervivencia de niños muy suplemento de O2 a los prematuros crea una considerados de riesgo
prematuros pero, sin embargo, se produjo hiperoxia que suprime la expresión del VEGF para la ROP, estarían el
un aumento importante de niños ciegos por y, por tanto, se interrumpe el crecimiento nor- antecedente y el número
de transfusiones, la
ROP. No solo el O 2 tenía que ver con la mal de los vasos retinianos y regresan parte de sepsis, la broncodisplasia
ROP, sino más bien parecía una enfermedad los existentes. Por lo tanto, el O2 suministrado pulmonar, los episodios
íntimamente ligada a la gran inmadurez y al interfiere con el desarrollo vascular normal de apnea, la ventilación
muy bajo peso al nacer. regido por el VEGF, conformando así la fase asistida, la hemorragia
En 1984 se publicó la Clasificación Interna- I de la ROP. Como resultado de la hipoxia intraventricular y la
enteritis necrosante.
cional de la Retinopatía de la Prematuridad inducida por la pérdida de vasos, aumenta la La incidencia de ROP es
(ICROP), punto de partida para unificar cri- expresión del VEGF, dando como resultado la distinta en los distintos
terios en el reconocimiento de la ROP3. En neovascularización patológica y dando así paso países, aumentando
1988, se publicaron los resultados prelimina- a la fase II de la ROP. Es así como ambos fac- actualmente en los
res del «Estudio multicéntrico de crioterapia tores, la prematuridad y el O2, intervienen en países emergentes en
los que gran número de
para la ROP (CRYO-ROP)», que mostraron el desarrollo de la ROP7. prematuros son ciegos
el beneficio de la crioterapia en el tratamiento por ROP.
de la ROP, mejorando el curso desfavorable Factores de riesgo de la retinopatía de la Existe una Clasificación
frente a la evolución natural de la enferme- prematuridad Internacional de la
dad. Al fin había un tratamiento que mejora- La ROP se asoció a exceso de O 2 tras la Retinopatía de la
Prematuridad que
ba el pronóstico de la enfermedad. Por tanto, descripción de la enfermedad. Ha quedado describe la enfermedad en
parecía justificado implantar programas de demostrado el papel de la oxigenoterapia in- función de la localización,
cribado que permitiera detectar los casos de controlada como causante de la hiperoxia que la gravedad y la extensión
ROP susceptibles de tratamiento. frena el estímulo para el desarrollo vascular de la misma.
normal. Tras los controles de O2 suplemen-
tario, debería haber disminuido la ROP, pero
Fisiopatología no fue así debido al aumento de la supervi-
vencia de los grandes inmaduros. Por tanto,
parece haber otros factores, la prematuridad
Vascularización retiniana en sí misma, que tienen que ver con la ROP.
Los vasos retinianos crecen desde el nervio En la actualidad, el uso del O2, pero sobre
óptico a partir de la semana 16 de embarazo todo la edad gestacional y el peso al naci-
hacia la periferia, finalizando su crecimiento miento, son los mayores factores de riesgo
justo antes del nacimiento. Como la retina para la ROP. La prematuridad conlleva un
neural se desarrolla antes de la vasculatura, se menor desarrollo de la vasculatura retiniana y
crea un aumento de la demanda de O2 cono- niveles más bajos de IGF-1 necesarios para la
cida como hipoxia fisiológica. En respuesta a vasculogénesis normal. Por lo tanto, a mayor
esta hipoxia, el factor de crecimiento endote- prematuridad, menor desarrollo vascular y
lial (VEGF)4 estimula el crecimiento de los niveles más bajos de IGF-1. Hay estudios que
vasos sanguíneos y de esta forma se completa demuestran la relación directa de niveles bajos
la vasculatura retiniana normal. de IGF-1 y ROP.

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Entre otros factores considerados de riesgo pa- Se describen 5 estadios de afectación de la

Lectura rápida ra la ROP, estarían el antecedente y el número enfermedad:
de transfusiones, la sepsis, la broncodisplasia
pulmonar, los episodios de apnea, la ventila- – Estadio 1. Línea de demarcación: es una
ción asistida, la hemorragia intraventricular línea definida que limita y separa la retina
y la enteritis necrosante, aunque todos ellos avascular de la retina vascularizada (fig. 1).
vienen a reflejar un cortejo de afecciones aso- – Estadio 2. Cresta monticular: la línea del
ciadas en sí mismas a la gran inmadurez8,9. estadio 1 se hipertrofia y se eleva del plano
La ROP se considera una enfermedad multifac- retiniano con los shunts y comunicaciones
El «Estudio multicéntrico
para la crioterapia en
torial no totalmente controlada en la actualidad. arteriovenosas.
la ROP» estableció el – Estadio 3. Proliferación fibrovascular ex-
criterio para el tratamiento, Clasificación de la retinopatía de la trarretiniana: la proliferación fibrovascular o
definiendo como prematuridad neovascularización se extiende desde la cresta
«enfermedad umbral» Según la ICROP3, se describe la enfermedad, hasta el vítreo (fig. 2).
aquella que debe ser
tratada, y comprobó el
en función de la localización, la gravedad y la – Estadio 4. Desprendimiento de retina (DR)
efecto beneficioso del extensión de la misma. parcial o subtotal.
tratamiento frente a la Con el fin de definir la localización antero- – Estadio 5. DR total: el DR es completo.
evolución natural de la posterior de la ROP, se describieron 3 zonas – Enfermedad plus +: existe un grado apar-
enfermedad. concéntricas (I, II y III) centradas en la papi- te que puede combinarse con cualquiera de
El 80% de los casos
de ROP se resuelven
la, siendo la zona I la más posterior y la zona los otros. Consiste en una dilatación y tor-
espontáneamente III la más periférica. tuosidad de la vasculatura retiniana del polo
con regresión de la En cuanto a la extensión de la enfermedad, se posterior en al menos 2 cuadrantes. Denota
enfermedad. Tan determina en sectores horarios (cada sector la existencia de un «shunt» arteriovenoso im-
solo el 20% restante horario equivale a 30º de circunferencia). portante y viene a indicar la presencia de una
presenta algún grado de
enfermedad cicatricial
enfermedad activa y, por tanto, potencial-
(paso de una fase mente peligrosa. Confiere gravedad al cuadro.
vasoproliferativa a Puede asociarse con ingurgitación vascular del
una fase fibrótica). iris, rigidez pupilar y opacidad del vítreo. Es
Normalmente, los estadios un signo de mal pronóstico que se confirmó
activos más leves
suelen regresar sin dejar
en el estudio CRYO-ROP; cuando aparecía
enfermedad cicatricial, enfermedad plus se incrementaba el riesgo de
mientras que cuanto más resultado desfavorable de un 3 a un 62%.
grave es la ROP aguda En 2005 ha sido revisada la ICROP, reali-
hay más posibilidad de zándose algunas aportaciones nuevas respecto
enfermedad cicatricial
(desprendimientos de
a la clasificación original10. Se introduce una
retina traccionales, forma de ROP agresiva posterior (AP-ROP)
heteropia o ectopia observada en niños de menor peso al naci-
macular) y, en algunos miento, que rápidamente progresa al DR. La
casos, de que pueda AP-ROP se observa más frecuentemente en
Figura 1. ROP grado 1: línea de demarcación
comprometer la agudeza
visual del niño en mayor entre retina vascular y avascular. la zona I, aunque puede también presentarse
o menor medida. Ante en la zona II posterior.
la presentación de la
enfermedad umbral, se Evolución de la retinopatía de la
estima que existe una prematuridad
probabilidad de ceguera
del 50% si no se realiza
El 80% de los casos de ROP se resuelven es-
tratamiento. pontáneamente con regresión de la enferme-
dad. Tan solo el 20% restante presenta algún
grado de enfermedad cicatricial (paso de una
fase de proliferación vascular a una fase fibró-
tica)10. Normalmente, los estadios activos más
leves suelen regresar sin dejar enfermedad
cicatricial, mientras que cuanto más grave es
la ROP aguda hay más posibilidad de enfer-
medad cicatricial (DR traccionales, heteropia
o ectopia macular) y, en algunos casos, de
que pueda comprometer la agudeza visual
del niño en mayor o menor medida11-13. Ante
la presentación de la enfermedad umbral, se
Figura 2. ROP grado 3: proliferación vascular estima que existe una probabilidad de ceguera
hacia el vítreo. del 50% si no se realiza tratamiento.

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Epidemiología de la retinopatía de la Cribado

prematuridad Lectura rápida
Ceguera por retinopatía de la prematuridad Justificación
En 1993, la Organización Mundial de la El CRYO-ROP definió la enfermedad umbral
Salud desarrolló un nuevo sistema para cla- como aquella que debe ser tratada. La evolu-
sificar las causas de ceguera en los niños, ción natural en la ROP umbral sin tratamiento
teniendo en cuenta datos del Banco Mundial es hacia la ceguera en el 50% de los casos. Esta
sobre el desarrollo socioeconómico, así como evidencia, junto con el aumento de la supervi-
Para poder diagnosticar
la tasa de mortalidad infantil (IMR) de los vencia de los niños más inmaduros, incremen- todos los casos
distintos países. Podemos considerar 3 gru- tó la necesidad del cribado ocular. susceptibles de
pos distintos de países: tratamiento, es
Programas de cribado imprescindible que
– Aquellos con rentas muy bajas, IMR por En la mayoría de los países de Europa oc- existan programas de
cribado en todas las
encima de 60/1.000 recién nacidos vivos, que cidental y Norteamérica, existen por tanto unidades neonatales
no tienen problemas de ceguera por ROP. En programas de cribado bien establecidos. Estos que atiendan
estos países, entre los que se encuentran casi programas además aportan información a la prematuros. En 2009,
todos del África subsahariana, no hay servicios comunidad científica de cómo se va cambian- la Asociación Española
de cuidados intensivos neonatales y los prema- do en el tiempo la población de bebés que de Pediatría publicó
unas recomendaciones
turos no sobreviven para desarrollar ROP14. requieren tratamiento por ROP grave. Esta acerca del cribado de la
– Países con rentas muy altas, países indus- información se usa para mejorar los criterios ROP entre ellas incluyen
trializados, con muy baja IMR (< 9/1.000). de cribado haciéndolos, más eficientes. los criterios de entrada
En ellos también hay pocos ciegos por ROP. En octubre del 2009, la Asociación Española al programa, que los
La tasa de prematuridad es relativamente ba- de Pediatría ha publicado unas recomenda- establecen en < 1.500 g
o < 32 semanas de edad
ja, los cuidados neonatales son excelentes (in- ciones acerca del cribado de la ROP22; entre gestacional, y un curso
cluyendo monitorización de O2 y personal en- ellas incluyen los criterios de entrada al pro- clínico grave a criterio del
trenado en el cuidado de estos bebés). Existen grama, que lo establecen en ≤ 1.500 g o ≤ neonatólogo. La evidencia
además programas de cribado implantados 32 semanas de edad gestacional y un curso indica que los prematuros
de forma universal y los tratamientos cuentan clínico grave a criterio del neonatólogo. La con riesgo de ROP que
requieren tratamiento son
con tecnología y oftalmólogos expertos14. evidencia indica que los prematuros con ries- distintos en los diferentes
– El último grupo de países son los de in- go de ROP que requieren tratamiento son países, desarrollando
gresos medios, en los que la IMR está entre distintos en los diferentes países, desarrollan- ROP grave los niños más
9-60/1.000. Entre ellos, se encuentran casi to- do ROP grave los niños más grandes y más grandes y más maduros
dos los países de Latinoamérica, los países del maduros en los países en vías de desarrollo23. en los países en vías de
desarrollo.
este de Europa y las economías emergentes, Parece pues lógico que juntos, oftalmólogos y El tratamiento actual
como China e India. En estos países va me- neonatólogos, deben trabajar en la compren- de la ROP es la
jorando la asistencia neonatal, incorporándose sión de los programas de cribado y, a partir de fotocoagulación con
unidades de cuidados intensivos neonatales, guías internacionales, desarrollar guías nacio- láser; existen estudios
y la mayor accesibilidad a estos cuidados hace nales que sirvan a su vez para desarrollar proto- multicéntricos en marcha
para ver el efecto de los
que mejore la supervivencia de niños prema- colos locales. Entre las recomendaciones de la fármacos que actúan
turos. Pero esto no se acompaña de programas Academia Americana de Pediatría, se incluye disminuyendo el factor
de cribado implantados de forma sistémica y que cada Unidad debe establecer criterios es- de crecimiento endotelial
menos aun de oftalmólogos disponibles espe- pecíficos de cribado mediante un acuerdo entre (fármacos anti-VEGF).
cializados en el cribado y el tratamiento14-18. los servicios de Neonatología y Oftalmología.

Incidencia de la retinopatía de la prematuridad

El estudio más extenso sobre la historia natu- Tratamiento de la
ral de la enfermedad es el CRYO-ROP12. En
él se refiere una incidencia de ROP del 65,8%
retinopatía de la
en los < 1.251 g y del 81,6% en los< 1.000 g. prematuridad
En cuanto a la ROP grave, el CRYO-ROP
da datos de ROP umbral del 6%. Los primeros tratamientos para la ROP24,25
Datos recientes de países desarrollados mues- tenían como objetivo la destrucción de la reti-
tran una incidencia de ROP total del 31%, de na avascular con crioterapia, así se destruye la
ROP 3 del 4,8% y de enfermedad umbral del retina hipóxica generadora de factores meta-
1,5%, que reflejan una clara disminución en la bólicos dependientes del O2, como el VEGF,
incidencia de ROP en estos países19-21. responsable de la vascularización exagerada
Contrastan estos datos con los publicados por patológica de la retina.
países en vías de desarrollo, donde las tasas de Los resultados favorables obtenidos por estos
incidencia son mucho más altas17,18. autores en los estadios activos de la ROP moti-

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varon un estudio más ambicioso, multicéntrico y continúan siendo poco alentadores y las agu-
Lectura rápida aleatorizado: «Estudio multicéntrico para la crio- dezas visuales que se obtienen son aún más
terapia en la ROP», conocido como «CRYO- desalentadoras36.
ROP». El criterio para el tratamiento se define
como «enfermedad umbral». Se consideró enfer- Otros tratamientos
medad umbral la existencia de 5 sectores retinia- El uso de la terapia anti-VEGF se ha extendi-
nos de 30º contiguos u 8 acumulativos de ROP do como el primer tratamiento médico para la
grado 3 en la zona I o II, y con enfermedad plus. neovascularización en la degeneración macular
A este criterio se le atribuyó el riesgo de desa- asociada a la edad y para las retinopatías prolife-
Los niños prematuros
tienen más riesgo de
rrollar desprendimiento de retina cifrado en un rativas, como la diabética, 2 entidades en que, al
defectos de refracción, 50%26-29. Los primeros resultados publicados del igual que en la ROP, existe un exceso de VEGF
estrabismo y problemas CRYO-ROP al año de seguimiento demostra- en el vítreo, que es el máximo responsable de
visuoperceptivos que los ron la eficacia del tratamiento en la ROP umbral la proliferación vascular en cada una de estas
niños a término, lo que frente a la evolución natural de la enfermedad. enfermedades. Los fármacos anti-VEGF actúan
justifica la necesidad de
seguimiento a largo plazo
Como resultado del estudio multicéntrico frenando la neovascularización retiniana. Exis-
en estos niños, sobre CRYO-ROP, la Academia Americana de Pe- ten escasos trabajos publicados sobre su uso en
todo de aquellos con ROP diatría, la Asociación Americana de Oftalmo- ROP y siempre como uso compasivo se usa be-
grave que han precisado logía Pediátrica y Estrabismo y la Academia vacizumab, administrado de forma intravítrea y
tratamiento, los de menor Americana de Oftalmología dictaron unas re- siempre tras el fracaso del tratamiento estándar
peso y edad gestacional,
y aquellos con riesgo
comendaciones en el año 1997, considerando de la ROP, que es la fotocoagulación. Actual-
neurológico o alteraciones ROP susceptible de tratamiento a la descrita mente, se están desarrollando 2 ensayos clínicos
motoras. como enfermedad umbral. Estas recomenda- para valorar la eficacia y la seguridad de los anti-
La telemedicina promete ciones han sido modificadas, en el año 200630, VEGF en el tratamiento de la ROP.
ser de gran ayuda en aconsejando el inicio del tratamiento en el mo-
lugares con carencias de
oftalmólogos expertos
mento en que se observe alguno de los siguien- Telemedicina en retinopatía de la
o en centros con pocos tes hallazgos retinianos: ROP zona I: cualquier prematuridad
niños prematuros donde estadio con enfermedad plus; ROP zona I: es- En la actualidad, en los países desarrollados, los
no es posible tener la tadio 3 sin enfermedad plus; ROP zona II: esta- más industrializados, existen unos excelentes
experiencia suficiente para dio 2 o 3 con enfermedad plus. cuidados neonatales y programas de cribado y
su manejo.
De forma progresiva, la laserterapia ha reem- tratamiento eficaces que han hecho disminuir
plazado a la crioterapia como tratamiento de de forma muy importante la ceguera por ROP.
elección por su facilidad de aplicación, al ser Sin embargo, estamos asistiendo actualmente
un sistema portátil y adaptable a un oftalmos- a una epidemia de ROP en países de ingresos
copio binocular indirecto. Actualmente, se medios y en economías emergentes. En estos
utiliza el láser diodo (fig. 3). Existe cierta evi- países comienzan a desarrollarse las unidades
dencia acerca de una mayor eficacia del láser de cuidados intensivos neonatales, mejorando,
de diodo (95%). La fotocoagulación parece por tanto, la supervivencia de los prematuros,
ser más eficaz que la crioterapia en cuanto a pero no existen programas de cribado suficien-
resultados anatómicos, pero además induce temente implantados ni oftalmólogos prepara-
menos miopía que la crioterapia y la agudeza dos para el tratamiento de la ROP. Todo esto
visual parece ser superior31-35. tiene como resultado un importante número de
Cuando la ROP evoluciona desfavorablemen- prematuros que sobreviven con ROP grave que
te y se desarrolla el DR, el tratamiento ha de desemboca en ceguera15,16.
ser quirúrgico. Aunque la cirugía vitreorreti- Aunque el método de referencia o gold standard
niana ha avanzado, los resultados anatómicos en el diagnóstico de la ROP sigue siendo la
oftalmoscopia binocular, parece necesario desa-
rrollar métodos alternativos, nuevas tecnologías
para que el cribado sea fácil, seguro y coste-
efectivo. A partir de la telemedicina, se puede
tener la oportunidad de mejorar estos aspectos.
El fin sería identificar aquellos niños con ROP
suficientemente severa para justificar la opinión
experta de un oftalmólogo. Actualmente, el
sistema RetCam de retinografía digital permite
tomar imágenes de la retina del prematuro por
personal entrenado que no tiene por qué ser
un oftalmólogo, y estas imágenes almacenadas
en soporte informático ser enviadas a distancia
a través de la red para su valoración por un
Figura 3. Cicatrices de láser. oftalmólogo experto. La telemedicina promete

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ser de gran ayuda en lugares con carencias de

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oftalmólogos expertos o en centros con pocos thy of Prematurity. Arch Ophthalmol. 1984;102:1130-4.
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Kwinta P, Multanouski M,
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Pietrzyk JJ. The clinical role
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por roturas en el borde de las cicatrices, lo n ••
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de la hipoxia inducida por
que obliga a revisiones semestrales de fondo Flynn JT, Tung B, et al. Prognostic factors in the natural
la pérdida de vasos tras el
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de ojo. Asimismo tienen errores refractivos Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Ophthal- suplemento de oxígeno a
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y glaucoma, por segmentos anteriores muy
n ••
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la expresión del VEGF
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dando como resultado la
estrechos y cristalinos más globulosos, por 1988;106:471-9. neovascularización patológica.
lo que hay que medir la presión intraocular. 14. Gilbert C, Fielder A, Gordillo L, Quinn G, Semiglia R,
Visintin P, et al.; International NO-ROP Group. Cha-
También se puede inducir glaucoma agudo de racteristics of infants with severe retinopathy of prema- Cryotherapy for Retinopathy
ángulo cerrado por midriasis farmacológica. turity in countries with law, moderate and high levels of of Prematurity Cooperative
development: implications for screening programs. Pediatrics. Group. Multicenter trial of
No solo los prematuros con ROP tratada tie- 2005;115:518-25. cryotherapy for retinopathy
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the epidemics, population of babies at risk and implications results. Arch Ophthalmol.
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estrabismo que los niños a término, lo que jus- n
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tacional y de menos peso al nacer (por debajo n
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Los resultados del
CRYO-ROP a los 10 años
hablan de la necesidad de
seguimiento oftalmológico
a los pacientes con ROP,
tratados o no niños. A
pesar de los beneficios de la
crioterapia, un 44,4% de los
ojos tratados tienen curso
desfavorable (ambliopía,
miopía, estrabismo y
problemas cerebrales).
n

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