Sumiya Hobo

Eiji lchida
Lily T. Garcia
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA

Osteointegracion y
Rehabilitacion Oclusal

MARBAN
[Link]
 Osteointegracion
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA

y Rehabilitation Oclusal

Sumiya Hobo, D.D.s., M.s.D., ~ hD..

Director, lnternational Dental Academy
Tokyo, Japan
Visiting Professor, Fixed Prosthodontics,
University of California Los Angeles,
School of Dentistry

Eiji Ichida, D.D.s.. M.S.

Faculty and Head of Periodontics,
lnternational Dental Academy,
Tokyo, Japan
~ o r m e Lecturer,
r Periodontics,
University of California Los Angeles,
School of Dentristry

Lily T. Garcia, D.D.s.,M.s.

Faculty, lnternational Dental Academy
Tokyo, Japan
Former Assistant Professor,
Prosthodontics and General Dentistry
University of Texas Health Science Center
San Antonio, The Dental School

[Link]
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA

Edici6n en espaiiol de:

Osseointegrationand Occlusal Rehabilitation
Sumiya Hobo - Eiji Ichida - Lily T. Garcia

O Edici6n original
Quintessence Publishing Co.. Ltd.
Hirose Ochanomizu Building 4F
2-1 Kanda Surugadai
Chiyoda-Ku
Tokyo, Japan
O 1997 Edici6n espafiola
O MARBAN LIBROS, S. L.
Joaquin Maria L6pez, 72.28015 Madrid. Espaiia
Telbfs.: (341) 543 55 55
Fax: (341) 544 13 80

Este libro, incluidas todas sus partes, estl legalmente protegido por 10s derechos de
propiedad intelectual. Cualquier uso, explotaci6n o comercializaci6n fuera de 10s li-
mites establecidos por la legislacidn vigente sin el consentimiento del editor, es ilegal
y esta sujeto a sanci6n. Esto se aplica en particular a la reproducci6n, fotocopia, tra-
duccibn, grabaci6n o cualquier otro sistema de recuperaci6n de almacenaje de infor-
maci6n, y a la distribuci6n de ejemplares mediante alquiler o prkstamo pbblico.

ISBN: 84-7 101-183-2 (MARBAN, S. L. - Edici6n en espafiol)

ISBN: 4-87417-274-1 (Quintessence Publishing Co., Inc. - Edici6n en inglks)

Traducci6n: Dr. Javier Ruiz

Revisi6n: Dr. Caro
Coordinaci6n cientifica: Dr. Jordi Segarra y Nuria Lucena
Correccih linguistics: Anna Renau y JosC Luis Sdnchez
Maquetaci6n: Ma. Cami Julid y Anna J. T.
Realizaci6n: MediScrit, S.L.
Filmacih: Textollser, S. A.
Encuademacibn: Rarnos, S. A.
Dep6sito legal: M. 19944-1996
Impresi6n: E. G . E..S. A.

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El procedimiento clinico de la osteointegraci6n tiene el objetivo ~lltimode

proporcionar a1 paciente edentulo una rehabilitacion oclusal.
La experiencia clinica a largo plazo ha indicado claramente que las recons-
trucciones osteointegradas confian para su pronostico en una precisi6n cons-
tante en 10s procedimientos quirdrgicos que conllevan la implantacion de fija-
ciones de titanio.
Es indispensable que el manejo protesico de pacientes edentulos que
esten siendo rehabilitados con una protesis integrada en el tejido se base en
10s mismos requisitos iniciales de una tecnologia de precision que se exigen
en cirugia.
Una vez lograda la osteointegracion, el futuro clinico y la necesidad de pro-
cedimientos adicionales para mantener una restauracion protesica fija depen-
den prirnordialmente del encaje precis0 de la superestructura protesica en 10s
pilares, per0 tambien del cuidadoso control y ajuste de las fuerzas oclusales.
En el campo -de riipida expansion- de la osteointegracion en la odontolo-
gia clinica es, por tanto, oportuno y apropiado que se atienda a estos aspec-
tos frente a la experiencia gnatoldgica disponible a partir de situaciones den-
tadas.
Estoy convencido de que el doctor Hobo y sus colaboradores representan
el conocimiento y la experiencia estomatognatofisiologicosque proporciona un
trasfondo pertinente para el diseAo y ajuste adecuados y fiables de la protesis
estabilizada que sustituye a la denticion perdida.

P.-I. Branemark, Professor, M.D., Ph. D., [Link].

The Institute for Applied Biotechnology

[Link]
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El descubrimiento de la osteointegraci6n y su aplicaci6n a la odontologia

clinica por parte del profesor P.-I. Branemark y sus colaboradores es uno de
10s desarrollos mas importantes y significativos que ha habido en mucho tiem-
po en el mundo de la odontologia. Tenemos ahora la oportunidad de rehabili-
tar a muchos pacientes hasta niveles de forma y funci6n que hace solo unos
afios unicamente podian sonarse. Sin embargo, estamos aun lejos de com-
prender todos 10s factores importantes para alcanzar resultados predecibles,
en particular en lo referente a la restauraci6n en pacientes parcialmente eden-
tulos. Todos 10s especialistas deberian tener claro que 10s impresionantes
datos obtenidos con el sistema Branemark reflejan la experiencia adquirida a
partir de la restauraci6n de arcos edentulos mediante la denominada restaura-
cion fija de puente anclada al hueso.
Al aplicar 10s sistemas de implantes osteointegrados a 10s pacientes par-
cialmente edentulos, hay aun muchos aspectos por resolver, incluyendo la
capacidad de llevar cargas por parte de las dentaduras parciales fijas soporta-
das por implantes unilaterales, el metodo deseado de interacci6nentre 10s dien-
tes naturales y el implante y 10s factores oclusales importantes para alcanzar
porcentajes de exito aceptables a largo plazo. Este texto, tras revisar 10s com-
ponentes bAsicos y 10s procedimientos tecnicos empleados en estos sistemas
de implante, intenta centrar su atencion en 10s importantes factores oclusales
que deben considerarse durante la selection de pacientes, la planificacion del
tratamiento y el disefio de la definitiva restauraci6n soportada por implante. Hay
muchos temas pendientes de resoluci6n; entre ellos, la sabiduria al utilizar res-
tauraciones soportadas por implante para restablecer la guia anterior.
Este libro se caracteriza por un completo tratamiento de 10s detalles de 10s
factores oclusales importantes para llegar a 10s mAs altos niveles de &xito para
las restauraciones soportadas por implante. Somos realmente afortunados de
que personas con 10s conocimientos y capacidades de 10s doctores Hobo,
lchida y Garcia se hayan consagrado a esta importante tarea.

John Beumer, 111, D. D. S., M. S.

Professor and Head of Maxillofacial
Prosthetics Division, University of
California, at Los Angales

[Link]
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Los doctores Hobo, lchida y Garcia han desarrollado un magnifico trabajo

sobre la osteointegracion, que presenta ampliamente este tema en forma sim-
ple y muy didActica. Su anllisis de la ciencia bAsica de la osteointegracion y
de la biologia de 10s implantes es oportuno y estA adecuadamente actualiza-
do. Han documentado su estudio con referencias circundantes a la bibliografia
de la implantologia osteointegrada, al mismo tiempo que formulan una fuerte
declaracion a favor de la aceptacion biologics de esta aproximaci6n a la reha-
bilitacion oral.
AdemAs de este exhaustivo trasfondo, han proporcionado un detallado y
sistemltico acercamiento a la rehabilitation de toda una serie de situaciones
dentalmente comprometidas en algunos pacientes. Quizls la contribution mls
importante que realizan al creciente cuerpo de la literatura sobre osteointegra-
cion sea la aplicacion de principios definitivos de oclusi6n al arco restaurado
por implante. Su revision y sugerencias tebicas para aplicaciones prActicas
deberian mejorar nuestra capacidad de restaurar eficazmente y con seguridad
10s implantes de una manera clinicamente efectiva y probada. El hecho de
prestar una buena atencion a 10s conceptos presentados por el doctor Hobo y
sus colaboradores deberia aumentar nuestra confianza en un sistema alta-
mente investigado, particularmente en lo que respecta a las restauraciones de
implantes relacionadas, de alguna manera, con la denticion natural restante.

Stephen M. Parel, D. D. S.
Professor and Head of Maxillofaaal Prosthetics
Divisi6n at the University of Texas
Health Science Center at San Antonio.

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 AGRADECIMIENTOS
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La ciencia de la osteointegracion ha abierto a la odontologia las puertas del

siglo xx~.Ha incrementado las posibilidades de tratamiento para 10s pacientes,
asi como 10s resultados funcionales. En la primera parte de este libro hemos
recopilado y presentado la informacion necesaria sobre nuevas ideas en las
modalidades del tratamiento de osteointegracion, incluyendo casos practicos.
Nuestros conocimientos de osteointegracion provienen de las generosas ense-
fianzas del Dr. John Beumer Ill, Professor and Head of Maxillofacial Prosthetics
at the University of California at Los Angeles (U.C.L.A.), del Dr. Stephen M.
Parel, Professor and Head of Maxillofacial Prosthetics Division at the University
of Texas Health Science Center at San Antonio (U.T.H.S.C.S.A.), y del Dr. Peter
K. Moy of U.C.L.A.; nos gustaria dar las gracias a nuestros mentores por com-
partir sus experiencias con nosotros. Escribir este libro requiri6 un completo
estudio de todas las publicaciones sobre este campo y el Dr. Beumer contribu-
yo a recopilar todos 10s articulos a travbs de la biblioteca de la UCLA.
La oclusidn en relacion con 10s implantes ha sido ignorada anteriormente,
de mod0 que nosotros centramos en la segunda parte nuestra atencion en
este concepto. Esta amplia presentacidn permite a un odontologo de cualquier
ambito lograr una buena oclusion en una protesis soportada por implantes
osteointegrados. Presentamos 10s resultados de la investigacion como el acer-
carniento mhs cientifico a la oclusion. Los mbtodos originales pueden resultar
complicados, ya que requieren varios sistemas computarizados, de mod0 que
incluimos m6todos clinicos prhcticos.
Agradecemos al profesor Per-lngvar Branemark, prornotor del sistema de
implante osteointegrado, y a 10s doctores Beumer y Parel, su apoyo a este
libro. Sus conocimientos quedan asimismo reflejados en toda la primera parte.
Creemos que, incluyendo conocimientos actuales sobre oclusion, ofrecemos
una nueva perspectiva y ampliamos la base para el tratamiento de osteointe-
gracion.
Damos las gracias al Dr. Fermin A. Carranza, Jr.,Chairman and Professor
of Periodontics at U.C.L.A., por sus consejos y criticas en cuestiones biol6gi-
cas; al Dr. Pelle Pettersson, Assistant Professor, Prosthodontics, The
Branemark Clinic and Scientific Advisor for Nobelpharma Japan, Inc., por revi-
sar el manuscrito y proporcionarnos informacion sobre la vision de la escuela

[Link]
 sueca. Nos gustaria.lambi6n dar las gracias a Mr. Katsumi Tamura, associate
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA
director, y al Dr. Hidefumi Itoh, assistant director, ambos de la International
Dental Academy, por su estimable apoyo t6cnico y dedication.

Agradecimiento personal del Dr. Hobo al Dr. Hisao Takayama, co-investi-

gador que colaborb en el capitulo 14 y aport6 sus amplios conocimientos en
fisica; al Dr. Charles G. Eller, President of the International Academy of
Gnathology, por revisar el original, y al Dr. John E. Flocken, Professor at
U.C.L.A., por ofrecernos sus conocimientos del sistema Myotronics y, por ayu-
darnos a establecer solidos conceptos sobre la oclusi6n.
Agradecimiento personal del Dr. lchida al Dr. Henry H. Takei, Clinical
Professor in Periodontics, y al Dr. E. Barrie Kenney, Professor in Periodontics,
both at U.C.L.A., por su preparaci6n para posgraduados en periodontologia y
aplicaciones clinicas de tbcnicas quirurgicas al tratamiento actual de la osteo-
integration, y tambibn al Dr. A. A. Caputo, Chairman and Professor of
Biomaterials Science at U.C.L.A., por sus consejos t6cnicos.
Agradecimiento personal de la Dr. Garcia al Dr. Robert M. Morrow,
Professor and Head of Divisi6n of Graduate Prosthodontics; Dr. James A.
Fowler, Professor of Graduate Prosthodontics, both at U.T.H.S.C.S.A. mentores
prostod6nticos que alentaron la excelencia profesional, al Dr. Jack Swepston,
que nos ofreci6 su guia profesional, y al Dr. Parel por dar una nueva visi6n den-
tro del campo de la osteointegraci6n. Tambi6n al Dr. David M. Bohnenkamp.
Finalmente, nos gustaria hacer extensive nuestro agradecimiento a Mr.
Wolfgang Haase, President of Quintessence International, y a Mr. lkko Sasaki,
President of Quintessence Japan, por animarnos a escribir este libro. Ellos tam-
bi6n contribuyen al avance de la prActica odontol6gica al proporcionarnos ilimi-
tados recursos para elaborar un libro de texto completo y de calidad.

Sumiya Hobo
Eiji lchida
Lily T. Garcia

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 CONTENIDO
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA

Parte I Teoria y practica de la osteointegracion

INTRODUCCI~N ................................. 3
REVISI~NHIST~RICA 3
ESTRUCTURA MECANICA DEL IMPLANTE 6
CARACTER/STICASDEL IMPLANTE
OSTEOINTEGRADO 7
FACTORES CLAVE PARA LA
OSTEOINTEGRACI~N 11
INTERPOSIC~~NDEL TEJIDO BLANDO 13
PORCENTAJES DE 6x1~0 13
CONSIDERACIONES ESPECIALES 15

SISTEMAS DE IMPLANTES
OSTEOINTEGRADOS ........................ 21
HISTORIA DE LOS IMPLANTES END~SEOS 22
VARIOS SISTEMAS DE IMPLANTE
OSTEOINTEGRADO 23
SISTEMA BRANEMARK 30

CONSIDERACIONES BIOL~GICAS
PARA LA OSTEOINTEGRAC~~N ......... 33
INTERFASE HUESO-IMPLANTE:
BIOLOG~ADEL HUES0 33
REMODELACI~NDEL HUES0 34
REACCI~NA CUERPOS EXTRANOS 35
INTERFASE DE HUES0 A IMPLANTE 37
MECANISMOS DE OSTEOINTEGRAC~~N 40
ULTRAESTRUCTURA EN OSTEOINTEGRACI~N 42
DESTRUCCI~NDE LA OSTEOINTEGRAC~~N 42
INTERFASE IMPLANTE-TEJIDO BLANDO:
ESTRUCTURA DE LA ENCIA 44
ESTRUCTURA DEL LIGAMENT0 PERIODONTAL 45
MEMBRANA PERIIMP~NTICA 46
ACTIVIDAD DE ENFERMEDADES EN EL
PERIODONTIO 47
ACTIVIDAD DE ENFERMEDADES EN EL
TEJIDO PERIIMP~NTICO 48
EL SISTEMA NEUROMUSCULAR RELACIONADO
CON EL IMPLANTE OSTEOINTEGRADO 49

PLANIFICAC~~N
DEL TRATAMIENTO ... 55
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES 55
DIAGN~STICO 57
HISTORIAL M~DICO 57
HISTORML DWJTAL 59
[Link]
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA
EXAMEN BUCAL 59
MODELOS DE ESTUDIO 60
L/MITES ANAT~MICOSPARA LA C O L O C A C ~ ~ N
DE LA FIJACI~N 60
EXAMEN RADIOGRAFICO 64
FABRICACI~NDE FERULAS RADIOGRAFICAS 65
EVALUACI~NADICIONAL DEL HUES0 73
DISENOS PARA EL TRATAMIENTO DE PACIENTES
EDENTULOS 76
DISENOS PARA EL TRATAMIENTO DE PACIENTES
PARCIALMENTE EDENTULOS 79
CONSULTA 84

ESTERILIZAC~~N
Y PREPARACIONES
QUIRL~RGICAS ................................. 87
CONSIDERACIONES GENERALES 87
QUIROFANO 88
PROTOCOL0 DE ESTERILIZACI~N 92
PROCEDIMIENTOS PREOPERATORIOS 98
PREMEDICACI~N 101

CIRUG~ADE LA PRIMERA FASE ...... 105

CONSIDERACIONES GENERALES 105
INSTRUMENTOS DE ACERO INOXIDABLE 107
EQUIP0 DE TALADRO 112
INSTRUMENTOS DE TlTANlO 113
1 ~ ~ 1QUIRURGICA
~ 1 6 ~ Y REFLEXI~NDEL
TEJIDO BLANDO 116
PROCEDIMIENTOS DE TALADRO Y FRESADO 119
PROCEDIMIENTO DE PERCUSI~N 124
INSTALACI~N DE LA FIJACI~N 126
ADAPTACI~NDEL TEJIDO BLANDO
Y PROCEDIMIENTOS DE SUTURA 131
CUIDADOS POSTOPERATORIOS 132
DIRECCI~NY VISITAS POSTOPERATORIAS 132

CIRUG~ADE LA SEGUNDA FASE ...... 137

INSTRUMENTOS Y MATERIALES 138
INSTRUMENTOS DE ACERO INOXIDABLE
EN EL ORGANIZADOR 139
INSTRUMENTOS DE TlTANlO Y OTROS 141
PROCEDIMIENTOSQUIRURGICOS 142
AJUSTE DE LA DENTADURA 148

PROCEDIMIENTOS DE IMPRESI~N
Y REGISTRO INTEROCLUSAL ......... 153
FABRICACI~NDE LOS MODELOS DE ESTUDIO 153
FABRICACI~NDE CUBETAS INDIVIDUALES 155
IMPRESI~NFINAL Y EL MODEL0 P A T R ~ N 157
FABRICACI~NDE PLANCHAS BASE PARA
REGISTRO 159
REGISTRO INTEROCLUSAL Y MONTAJE
DE MODELOS 161

[Link]
 CONTENIDO iii

PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA

PR~TESISDE ANCLAJE OSEO
COMPLETO .................................... 163
INDICACIONES PARA UNA PR~TESIS
DE ANCLAJE ~ S E O
COMPLETO 163
IMPRESIONES PRELIMINARES Y FINALES 163
PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO 169
REGISTRO DE LA RELACI~NINTERMAXILAR
Y SELECCI~NDE DIENTES 171
FABRICACI~NDE UNA DENTADURA PARA
PRUEBA 171
PRUEBA DE LA DENTADURA 171
' PROCEDIMIENTOS ESTRUCTURALES
DE LABORATORIO 173
REVESTIMIENTO, MOLDEADO Y PULIMENTO 176
PRUEBA DE LA ESTRUCTURA 176
SOLDADURA 176
TRATAMIENTO DE RESINA 178
ENTREGA 180

IMPLANTES OSTEOINTEGRADOS
EN SOBREDENTADURAS ............... 187
INDICACIONES 187
IMPRESIONES PRELIMINARES 188
IMPRESI~NFINAL 191
REGISTRO INTEROCLUSAL 193
DENTADURA DE PRUEBA 195
FABRICACI~NDE UNA BARRA DE U N I ~ N 197
ELABORACI~NDE LA SOBREDENTADURA 199
ENTREGA 202
PROCEDIMIENTOS PARA UNIONES
MAGNETICAS 203

PR~TESISPARCIALMENTE
EDENTULAS..... .........
...... ................ 209
DISE~JOSDE CLASIFICACI~N 210
IMPRESIONES 211
FABRICACI~NDE ESQUELETOS 217
PRUEBA DEL ESQUELETO 219
PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO 219
PRUEBA 221
PROCEDIMIENTOS DE U N I ~ N 224
ESQUELETO PARA RESINAS COMPUESTAS 229
ESQUELETO PARA LOS DIENTES DE
DENTADURA 230
EST~TICA 235

COMPLICACIONES Y MANTENIMIENTO 239

COMPLICACIONES DEL TEJIDO BLAND0 239
COMPLICACIONES EN EL HUES0 243
COMPLICACIONES MECANICAS Y DIRECCI~N 246
MANTENIMIENTO 248
VISITAS 252

[Link]
 iv CONTENIDO

PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA

Parte I1 La oclusi6n para la osteointegraci6n

LA IMPORTANCIA DE LA OCLUSI~N
SIGNIFICAC~~NDE LA OCLUSI~N
EN EL IMPLANTE OSTEOINTEGRADO 257
FUERZAS DE IMPACT0 259
OCLUSI~NOPTIMA PARA LOS IMPLANTES
OSTEOINTEGRADOS 260
PRINCIPIOS GNATOL~GICOS 261

CONSIDERACIONES BIOMECANICAS
EN LOS IMPLANTES
OSTEOINTEGRADOS ..................... 265
INTEGRACI~NDE LAS FIJACIONES
CON EL HUES0 ALVEOLAR 265
COMPARACI~NDE ESTRUCTURA 267
DISTRIBUCI~NDE LA CARGA DE PRESI~N
EN LAS FIJACIONES 267
DESCOMPOSIC~~N DEL VECTOR
DE LA FUERZA EXTERNA 267
CONEXI~NA LOS DIENTES NATURALES 278
FUERZA DE IMPACT0 279

POSIC~ON~ P T I M ADEL C~NDILO ... 281

LA POSICI~NMANDIBULAR Y EL C~NDILO 281
LA POSICI~NMANDIBULAR Y LOS DIENTES 283
LA POSICI~NMANDIBULAR Y LOS M~SCULOS 284
ANALISIS TRIDIMENSIONAL 285
ESPACIO AMORTIGUADOR PARA EL C~NDILO 288

REGISTRO DEL ARCO FACIAL ......... 291

MOVIMIENTOS L/MITE DE ABERTURA Y CIERRE 291
MEDICI~NDEL EJE TRANSVERSAL HORIZONTAL 295
REGISTRO DEL ARCO FACIAL 296

DIMENS~ONVERTICAL Y REGISTRO
INTEROCLUSAL .............................. 305
IMPRESIONES EXACTAS Y FABRICACI~N
DEL RODETE ARTICULAR 305
REGISTRO INTEROCLUSAL UTILIZANDO
EL K-6 Y EL EM-I1 307
EL REGISTRO INTEROCLUSAL 311
MONTAJE DEL MODEL0 MANDIBULAR 313

OCLUSI~NIDEAL ........................... 315

OCLUSI~NBALANCEADA 315
OCLUSI~NMUTUAMENTE PROTEGIDA 318
OCLUSI~NDE FUNCI~NDE GRUPO 321
OCLUSI~NPARA PR~TESIS
OSTEOINTEGRADAS 323

MOVIMIENTO EXCENTRICO
MANDIBULAR ................................. 329
MOVIMIENTO DE PROTRUSI~N 329
[Link]
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA MOVIMIENTO LATERAL 331
ESPACIO AMORTIGUADOR PARA
LA TRAYECTORIA DEL C ~ N D I L O 340

VERIFICACION DEL REGISTRO ......... 343

PRlNClPlO 343
CONFECCI~NDE REGISTROS
INTEROCLUSALES 345

PANT~GRAFOASISTIDO POR
ORDENADOR ................................. 361
LOS CLUTCHES 361
PREPARACIONES 366
MEDIDOR DE LA ACTITUD 366
FUNCIONAMIENTO DEL PANT~GRAFO 369
FUNCIONAMIENTO DEL ORDENADOR 372
EL ARTICULADOR CYBERHOBY 374
LOS DATOS DIGITALES 375
SELECCI~NDE INSERCIONES ANALOGAS 377
AJUSTE DEL ARTICULADOR 378
MONTAJE DE LOS MODELOS 380
EXACTITUD DE LA MEDICI~N 381

G U ~ AANTERIOR .............................. 383

RELACI~NDE LA TRAYECTORIA CONDILAR
Y LA G U ~ AANTERIOR 383
DISOCLUSI~NMOLAR Y ESPACIO
AMORTIGUADOR 390
DETERMINACI~NDE LAS CANTIDADES
DE DISOCLUSI~N 391
CARTA DE AJUSTE DE LA TABLA INCISIVA 393
SISTEMA HOBY ANTEROPUTER 396
AJUSTE DE LA TABLA INCISIVA 399

PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO PARA

LA REHABILITACI~NOCLUSAL 403 ......
MODELOS DE TRABAJO 403
FABRICACI~NDE LA PLANCHA BASE 404
ENCERADO CUSPIDE-FOSA 408
PROCEDIMIENTO DE ENCERADO 412
G U ~ AANTERIOR 419
FACTORES EN DISOCLUSI~N 424

CAP~TULO24 PROCEDIMIENTOS DE REMONTAJE 429

1 LOS PROCEDIMIENTOS DE REMONTAJE 430
2 AJUSTE OCLUSAL 432
3 PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO 438
4 PROCEDIMIENTO DE REMONTAJE PARA
PR~TESISDE ANCLAJE ~ S E O
COMPLETO 439
5 EXAMEN INTRAORAL 445
6 EXAMEN FUNCIONAL 446

[Link]
 Parte
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA
,

[Link]
 Capitulo
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA

La osteointegraci6n se define como un anclaje directo del hueso a un cuer-

po implantado que puede proporcionar una base de soporte para una pr6tesis;
posee la capacidad de transmitir fuerzas oclusales directamente al hueso
(AlbreMsson y cols., Branemark, Carlsson y cols.). Esto significa que el im-
plante debe realizarse con material inerte para permanecer en contact0 direc-
to con el tejido 6se0, sin la interposici6n de tejido blando. El tdrmino osteoin-
tegraci6n consta de ~ o s que ~ ~significa
, *hueso* en latin, y de 4ntegraci6nm1
palabra derivada de la misma lengua que significa mestar combinado en un
todo completo~.
El concept0 de osteointegraci6n fue desarrollado -y su tdrmino, acufiado-
por el doctor Per-lngvar Branemark, profesor en el lnstituto de Biotecnologla
Aplicada de la Universidad de Goteborg, Suecia. Descubri6 un anclaje 6seo
directo y fuerte de una dmara de titanio que estaba utilizando mientras estu-
diaba la microcirculaci6n en mecanismos de reparaci6n bsea. La dmara de
titanio fue introducida quirljrgicamente en la tibia de un conejo (BrAnemark
y cols.). Gracias a la informaci6n adicional que reuni6 en este estudio, descu-
bri6 que el titanio era el mejor material para el reemplazo artificial de la raiz
(Albrektsson, Zarb, BrAnemark).
En 10s estudios posteriores se colocaron implantes de titanio en mandibu-
las de perros (BrAnemark). Se insertaron pr6tesis fijas y se evaluaron 10s resul-
tados en distintos intervalos de tiempo. Despuds de un alio, se completd la
disecci6n de 10s segmentos 6seos y se inspeccion6 microsc6picamente. Se
evidenci6 una ligera inflamaci6n en 10s tejidos marginales de alrededor del
implante, aunque 6sta no se habia extendido dentro del tejido 6seo. Tras exl-
menes complernentarios, se descubri6 que el tejido periimpllntiw era similar
al epitelio de uni6n con caracteristicas estructurales como las encontradas en
10s humanos. Con las fibras de collgeno que rodeaban el cuello del implante

[Link]
 4 Parte I Teoria y prhctica de la osteointegraci6n

se ha110 una union semidesmosonica adyacente a la lamina densa, como si

fuera una estructura musculotendinosa (Albrektsson y cols.). Podian verse
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA
celulas epiteliales queratinizadas en el area coronal y cambiaban a una union
epitelial de la juntura en el area de la fisura (Hansson y cols.).
Se ha demostrado que el anclaje direct0 del hueso es muy fuerte. Se apli-
co una fuerza de 100 kilogramos para desalojar un implante; sin embargo, fue
necesario realizar una fractura en el lugar de este para extraerlo. Basandose
en una consecuencia como esta, en 1952 se establecieron 10s cimientos para
la osteointegracion y el sistema de implantes Branemark. En 10s atios poste-
riores se llevaron a cab0 investigaciones basicas y en mayo de 1965 se inicio
su uso clinic0 (Branemark y cols.). Zarb y cols. establecieron las siguientes
condiciones para la investigacion de implantes dentales: << 1) el control del com-
portamiento de este material in vitro; 2) una tecnica de preparacion del lugar
receptor que aportaria una respuesta de curacion predecible de mod0 favora-
ble, y 3) implante y disetio y realization protesicos que soportarian fuerzas fun-
cionales y parafuncionales a largo plaza,,. El sistema Branemark (Nobelpharma
AB, Suecia) reline estas condiciones (fig. 1-1).
La historia del sistema Branemark puede dividirse en tres fases: la fase ini-
cia1 (1965-1968), la fase de desarrollo (1968-1971) y la fase de production (1971-
1990) (Adell y cols.). El sistema en uso incluye componentes quirurgicos y equi-
po de taladros, que fueron creados a principios de 1971. En enero de 1986, la
Clinica Branemark para el tratamiento del implante osteointegrado fue fundada en
el sen0 de la Escuela de Odontologia de la Universidad de Goteborg.
El sistema Branemark ha sido bien acogido en todo el mundo. En 1980 el
doctor George A. Zarb, de la Universidad de Toronto, Canada, inicio el uso cli-
nico del sistema y en 1982, en la misma ciudad, se celebr6 un congreso cien-
tifico sobre el concept0 de osteointegracion (Zarb), al cual asistieron cirujanos
bucales y protesicos de muchas escuelas norteamericanas de odontologia. A
partir de entonces el sistema Branemark se ha extendido desde la Universidad
de Toronto por toda Norteamerica (Zarb). En 1985 la Asociacion Americana de
Odontologia, que no habia aprobado aun ningun sistema de implantes, acep-
to provisionalmente el sistema Branemark y mas tarde, en agosto de 1988,
acepto la clasificacion de implantes endoseos (Albrektsson y cols., Nobelphar-
ma News). El sistema Branemark ha llegado a ejercer una importante influen- .
cia en el campo de la implantologia (Dental Market Network). Desde 1986, se
han insertado cerca de 100.000 fijaciones en 25.000 pacientes de todo el
mundo.
La metodologia para este sistema requiere dos dentistas para 10s distintos
procedimientos del tratamiento: el cirujano bucal o periodontista y el protesico
o dentista de restauraciones. Esta division puede funcionar bien en 10s Estados
Unidos, donde dichas especialidades estan reconocidas, per0 no en paises en
que no existen. Por ello, el dentista como unico suministrador del tratamiento
debe aceptar la responsabilidad de aprender 10s meticulosos procedimientos
quirurgicos y protesicos.

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PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA

Fig. 1-1 Secci6n anat6mica de una pr6tesis independiente apoyada por implantes del sistema Brbnemark.

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 6 Parte I Teorla y prhctica de la osteointegraci6n

2 ESTRUCTURA MECANICA
DEL IMPLANTE
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA
La estructura de 10s cornponentes utilizados en
el sisterna Branemark se rnuestra en la figura 1-2.
El irnplante consta de seis cornponentes: 1) la fija-
cion, 2) tornillo de cobertura, 3) pilar, 4) tornillo de
pilar, 5) cilindro de oro y 6) tornillo de oro. La fijacion
es el cornponente fijado quirllrgicarnente a la rnan-
dibula y el tornillo de cobertura se enrosca en la
parte superior de la fijacion para evitar el crecirnien-
to hacia abajo de tejido blando y duro dentro de la
parte interna enroscada. El pilar es el componente
que se conecta a travbs de la rnucosa utilizando un
tornillo de pilar en la fijaci6n. El cilindro de oro, parte
integrante de la pr6tesis final, se conecta al pilar con
el tornillo de oro. Los distintos cornponentes, al utili-
zarse 10s tornillos para interconectarlos, se convier-
ten en una unica unidad.
La fijacion es de titanio puro, con roscas en la
superficie exterior y en el canal interno, y estA fabri-
cada con un acabado y una cornposici6n consisten-
tes (Henry). La fijaci6n se enrosca a la rnandibula
rnediante una serie de procedirnientos quirurgicos
para conseguir asi un contact0 intirno entre aqublla
y el hueso (Carlsson y cols.). La parte superior de la
fijaci6n tiene un diseiio hexagonal y pueden verse
roscas en el canal interno. La porci6n apical de la
fijacion queda sujeta con cuatro rnuescas verticales
situadas en esta rnisrna region, que ayudan a las
particulas 6seas a unirse en el orificio de acceso
transversal, lo cual contribuye, finalrnente, a conse-
guir un anclaje s6lido del hueso.
El tornillo de cobertura actlja corno sellador en
la portion coronal de la fijaci6n y se encaja a las ros-
cas del canal interno encirna de la forma hexagonal.
Este se utiliza durante el period0 interrnedio des-
pubs del primer procedimiento quirurgico y antes del
segundo. El tornillo de cobertura tiene una ranura
que perrnite el acceso del destornillador, y la punta
rorna, que evita cualquier daiio al tejido blando. En
la Darte central del tornillo de cobertura hay una
Fig. 1-2 Componentes del sistema BrAnemark; de abajo a arriba: fija-
ci6n. tornillos de cobertura, pilar, tornillo de pilar, cilindro de oro y tornillo
depresibn dentro de la ranura para encajar el pun-
de oro. z6n. ~ s t e estd provisto de un rnuelle y la punta se

[Link]
 encaja en la depresi6n del tornillo de cobertura; la cuchilla se utiliza para cor-
tar el tejido blando situado alrededor de la circunferencia de dicho tornillo.
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA El pilar es de titanio y tiene forma cilindrica. La porci6n apical tiene una forma
ahuecada hexagonal, disefiada para encajar en la porci6n coronal de la fijaci6n
de una forma precisa. El tornillo de pilar se inserta a trav6s de 6ste y se enrosca
en la fijacion para conectar ambos componentes. Este tornillo tiene un anillo de
silicona que actlja como precinto para evitar la penetraci6n de microorganismos
a trav6s del pilar a la fijaci6n. La cabeza del tornillo de pilar tiene una forma hexa-
gonal mAs reducida con roscas dentro de un canal mas pequefio.
El cilindro de oro, hecho de oro, paladio y platino, estd pensado para enca-
jar la porci6n coronal del pilar. El cilindro de oro se convierte en parte inte-
grante de la pr6tesis final incorporAndolo en 10s procedimientos de pulimento
y encerado en laboratorio. El tornillo de oro se inserta a trav6s del cilindro de
oro y se enrosca en el tornillo de pilar para conectar el cilindro de oro y el pilar.

3 CARACTER~STICAS
DEL IMPLANTE OSTEOINTEGRADO

La caracteristica mas importante de este implante es que el anclaje 6seo

directo puede soportar una prbtesis fija independiente. Los implantes convencie
nales no han tenido dicho anclaje, sin0 m L bien una interposici6nde tejido blan-
do que requeria dientes pilar que ayudasen a estabilizar el implante. Los implan-
tes osteointegrados pueden soportar por si solos una pr6tesis y no dependen de
dientes pilar naturales para una estabilizacion adicional (Branemark).
El tratamiento del implante osteointegrado fue disefiado originalmente para
el paciente ed6ntulo para soportar una pr6tesis de arc0 completo utilizando de
cuatro a seis fijaciones. A este tip0 de pr6tesis se la denomin6 ~cdentadura
Toronto,,, per0 se la conoce mas como pr6tesis de anclaje 6seo cornpleto; tiene
10s extremos libres a trav6s de las segundas Areas premolares (figs. 1-3 a la
1-5). Por regla general, las secciones bilaterales y con extremos libres estAn
limitadas a 10 mm por cada lado en el maxilar superior y a 20 mm por cada lado
de la mandibula. El tkrrnino pr6tesis de anclaje oseo completo estA definido
para su uso en la presentation clinica de ed6ntulos, y el termino pr6tesis de
anclaje Qeo independiente, en la de 10s parcialmente ed6ntulos.
Se dice que las fuerzas oclusales generadas por pacientes con pr6tesis de
anclaje 6seo completo se aproximan a las registradas en pacientes con denti-
ci6n natural (Haraldson). Los pacientes con dentaduras convencionales com-
pletas pueden generar fuerzas oclusales de entre 15 y 25 1.p.c. (libras por pul-
gada al cuadrado), que son aproximadamente de una cuarta a una quinta parte
de las fuerzas generadas en dentici6n natural (Carr, Laney, Haraldson y cols.,
O'Rourke, Miner). El paciente con pr6tesis de anclaje oseo completo realiza

[Link]
 8 Parte I Teoria y practica de la osteointegraci6n

PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA

Fig. 1-3 Visi6n intraoral de cinco pilares en la mandibula. Fig. 1-4 Una pr6tesis de anclaje 6seo completo unida a pila-
res replica en el modelo de trabajo rnontado.

Fig. 1-5 Visi6n intraoral ae una pr6tesis de anclaje 6seo com- Fig. 1-6 Visi6n intraoral de una barra de uni6n sobre dos fija-
pleto apoyada en cinco fijaciones. ciones.

.
Fig. 1-7 Una pr6tesis de sobredentaduraen el rnodelo de tra- Fig. 1-8 Superfic' lport ' ! tejido c. na sobredenta-
bajo. dura con clip.

[Link]
 unas funciones rnasticatorias sirnilares a las de un individuo con dentici6n
natural.
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA La pr6tesis soportada por irnplantes osteointegrados esta conectada a 10s
pilares con 10s tornillos de oro. Si la pr6tesis se dafiara y necesitase procedi-
rnientos de reparacih, podria retirarse destornillando dichos tornillos. Si una
sola fijaci6n no se integrase y no fuera capaz de resistir las fuerzas oclusales
debido a la forrnaci6n de tejido blando, la pr6tesis podria extraerse para obtener
acceso quirurgico al ernplazarniento de la fijacih, y podria ser rnantenida y
soportada por las fijaciones restantes. Posteriorrnente, podria incorporarse una
nueva fijaci6n y eso podria requerir la fabricacidn de una nueva pr6tesis. Este
tip0 de sisterna de irnplante perrnite la posibilidad de recuperaci6n, que resulta
conveniente para 10s procedirnientos de mantenirniento (Sullivan). Muchos
pacientes rnuestran fuertes deseos de una pr6tesis de tipo fijo y la de anclaje
6seo cornpleto, con las ventajas que acabarnos de exponer, podria ser el trata-
rniento de elecci6n en odontologia geriatrics (Bergman).
Si despues de la evaluaci6n clinica no hay suficiente hueso disponible para
una pr6tesis de anclaje b e o cornpleto, podrian instalarse dos fijaciones que
actuasen corno pilares para sobredentaduras (figs. 1-6 a la 1-8). El tratamiento de
sobredentadura, que cornprende el 20% de todos 10s casos edentulos, no siern-
pre proporciona la rnisrna satisfacci6n funcional que encontrarnos con el trata-
rniento de protesis de anclaje Qeo cornpleto. De todos rnodos, deberian consi-
derarse las siguientes ventajas del tratarniento de sobredentadura: mas facil rnan-
tenirniento de la higiene bucal, mas econ6rnico debido a la instalaci6n de rnenos
fijaciones y tarnbien al hecho de que la pr6tesis es desrnontable en lugar de fija,
que requiere mas procedirnientosde laboratorio y una estructura de metal. La pr&
tesis desrnontable elirnina el posible problerna de separaci6n que existe entre una
estructura y 10s tejidos de la cresta alveolar, elirninando tarnbien el problerna de
pronunciaci6n y el estetico. Los problemas descritos pueden ayudar al paciente a
escoger una sobredentadura en lugar de una pr6tesis de anclaje b e o cornpleto.
A finales de 10s afios 70 se estableci6 la aplicaci6n del sisterna BrAnernark
para tratar a pacientes parcialrnente edentulos. Actualrnente no se dispone de la
rnisrna cantidad de datos para estos pacientes corno para pacientes con prote
sis de anclaje 6seo cornpleto. Pueden instalarse, con toda garantia, dos fijacio-
nes en el hueso de la mandibula para soportar de una forrna segura una denta-
dura parcial fija de tres a cuatro unidades (Sullivan). De todos rnodos, el uso de
rnenos fijaciones aun requiere una cantidad adecuada de hueso y un soporte
anat6rnico adecuado. La instalaci6n de fijaciones en un ernplazarniento quirurgi-
co deberia realizarse a un rninirno de 5 rnrn de 10s dientes naturales adyacentes
para, de este rnodo, proteger el periodontio. Dicha distancia se rnide desde el
centro del irnplante a la altura interproximaldel contorno del diente adyacente. En
la rnandibula, la longitud seleccionada para el area anterior es mas larga y debe
ria ocupar, cuando sea posible, la corteza inferior, rnientras que en el Area pos-
terior, la longitud utilizada esta lirnitada por la posici6n del canal alveolar inferior.
En las areas rnolares, la instalaci6n de fijaciones esta restringida por la dentici6n

[Link]
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA

Fig. 1-9 Visi6n intraoral del tratamiento de dos pilares, pensa- Fig. 1-10 Una dentadura parcial fija independiente en el mo-
do para una dentadura parcial fija independiente. delo de trabajo.

Fig. 1-11 Visi6n intraoral de una dentadura parcial fija inde-

pendiente. Los orificios de acceso para 10s tornillos de oro han
sido taponados con una resina compuesta fraguada con luz.

contraria y el espacio entre 10s arcos, asi como por la capacidad del paciente
para abrir la boca y 10s limites anat6micos generales, como el grupo de nervios
y el sinus. Si existen espacios entre 10s dientes naturales adyacentes, hay una
pr6tesis con extremos libres diseiiada para extenderse hacia 10s dientes adya-
centes, creando contactos interproximales (figs. 1-9 a la 1-11).
El sistema de implante de la osteointegracion tiene muchas indicaciones de
uso en el tratamiento de pr6tesis fijas (AlbreMsson y cols., Ericsson y cols.,
Sullivan). En el area anterior pueden instalarse de dos a tres fijaciones y soportar
una dentadura parcial fija de cuatro unidades, y cuatro fijaciones pueden soportar
una dentadura parcial fija de cinw unidades o una ligeramente mas larga. Las
dentaduras fijas parciales largas pueden resultar de muy dificil manejo con el tra-
tamiento convencional, especialmente cuando este incluye la sustitucion de la
falta de un canino. El tratamiento tendria como consecuencia una dentadura par-
cia1 fija curvada y crea una posibilidad de balance0 y rotacion alrededor de 10s

[Link]
 pilares. Esta posibilidad de rotaci6n constituye una contraindicaci6n para el trata-
rniento c6nvencional. Dicha rotaci6n puede elirninarse con la presencia de un pilar
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA
anterior (Shillingburg y cols.). En el Sistema Branernark puede realizarse fAcil-
rnente una dentadura parcial fija y reducir contraindicaciones colocando fijaciones
a lo largo de la forrna del arm. El uso de varias fijaciones crea segrnentos fijos
rnAs cortos, elirninando la posibilidad de balanceo y rotaci6n. El tratarniento para
la falta de dientes en reconstrucciones largas requiere la colocaci6n de tres o rnAs
fijaciones, dependiendo del tarnaiio del espacio edbntulo.
Los irnplantes osteointegrados pueden soportar una dentadura parcialfija inde-
pendiente sin necesidad de incluir dientes naturales adyacentes para un soporte
adicional. Un diente natural tiene norrnalrnente entre 100 y 200 rnicr6rnetros de
rnovirniento dentro de la cuenca del hueso (Ruddy cols.), y si se conecta a una pr6-
tesis soportada por un implante osteointegrado, podria tener lugar una atrofia por
desuso. Cuando fuese necesario, podria unirse una pr6tesis osteointegrada a un
pilar de diente natural con un conector no rigido. Cuando se utiliza una unica fija-
ci6n para soportar una dentadura parcial fija, se incluye la uni6n de un conector no
rigido en la restauraci6n con un pilar de diente natural para elirninar la posibilidad
de movirnientos rotatorios y el aflojarniento del tomillo (Eriicsson y cols.).
En 1986, Jernt introdujo la sustituci6n de un solo diente mediante irnplantes
osteointegrados; en este rnornento no disponernos de 10s suficientes datos para
apoyar un uso seguro de este componente. Disponernostambibn de una fijaci6n
especialrnente diseiiada para ser utilizada en el reernplazo de un solo diente. El
cuello de la fijaci6n tiene una superficie suave y la fijaci6n puede colocarse inrne
diatarnente despubs de una extracci6n cuando el ernplazamiento se aproxirna al
tarnaiio del irnplante. La superficie suave perrnite carnbios en el tejido 6seo sin
que exista la posibilidad de que las roscas de la fijaci6n queden expuestas. El
uso de la fijaci6n no es recornendable en una gran cavidad de extracci6n o en
una cavidad donde haya una infecci6n activa previa a la extracci6n.
Otras aplicaciones para irnplantes osteointegrados incluyen multiples usos
en pr6tesis rnaxilofaciales (BrAnemark, Connor y cols., Pare1 y cols., Tjellstrom
y cols., Yontchev).

4 FACTORES CLAVE PARA LA OSTEOINTEGRAC~~N

Se han revisado 10s factores clave que influyen en una osteointegracibn

exitosa (AlbreMsson). El prirnero de ellos hace referencia a las caracteristicas
del material. La fijaci6n Branernark estA hecha de titanio cornercial puro, que es
TI: 99,75%, Fe: 0,05%, 0: 0,10%, N: 0,03%, C: 0,01% y otros: 0,06%. Cuando la
fijaci6n de titanio entra en contact0 con la atrnosfera, se forrna inmediatarnen-
te una capa de 6xido de un grosor de 50-100 angstroms (Albrektsson y cols.,
Kasemo, Parry cols.). Cuando ha sanado adecuadarnente la fijaci6n al hueso,

[Link]
 12 Parte I Teoria y practica de la osteointenraci6n

la capa de oxido se rodea de una capa de glicoproteina y, despues, de una

capa calcificada de un grosor aproximado de 100 Angstroms. Antes de insertar
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA
la fijacion en el hueso, la superficie de la fijacion de titanio debe mantenerse
esterilizada y evitarse estrictamente todo contact0 con otro metal o sustancia
proteinica.
El segundo factor se refiere al diseiio de la fijacion. ~ s t tiene
a una superfi-
cie roscada y se inserta en el emplazamiento 6seo preparado, que tambien
posee la misma superficie. Las roscas crean un area de superficie mayor, per0
tambien ayudan a equilibrar la distribucion de fuerzas alrededor del tejido oseo
(Albrektsson y cols., Albrektsson, Carlsson y cols., Haraldson). Las roscas crea-
das en el emplazamiento oseo desempeiian un papel importante en la fijacion
inicial del implante. Si se crea demasiado espacio entre las roscas del hueso y
la fijacion, podria tener lugar una proliferacion de tejido blando en lugar de una
interposicion osea directa (Brunski y cols.). Por lo tanto, <tun encaje de preci-
sion en el hueso vital,, es un elemento fundamental para la osteointegracion.
Cuando 10s procedimientos se ejecutan bien, esta fijacion de tipo tornillo enca-
ja perfectamente en el emplazamiento oseo preparado (Lavelle y cols.) con un
efecto de precinto, de manera que no deberia haber ningun problema si una
fijacion perforara el sinus (Branemark y cols.). El encaje inicial de la fijacion
ayuda a la estabilidad en casos en que la densidad del hueso es escasa, como
en el maxilar superior.
El tercer factor se refiere a la prevention de la generacion excesiva de
calor durante 10s procedimientos de taladracion del hueso (Albrektsson y cols.,
Eriksson, Albrektsson, Lavelle y cols.). ~ s t eno deberia calentarse por encima
de 10s 43 "C para mantener su vitalidad. Cuando las temperaturas superan 10s
43 "C, la fosfatasa alcalina comienza a descomponerse; una generacion ideal
de calor no deberia sobrepasar 10s 39 "C. Utilice una tecnica quirurgica suave
para prevenir una generacion excesiva de calor y use cantidades copiosas de
irrigacibn salina esterilizada. El equipo de taladracion y la tecnica quirurgica
son muy importantes, con un control de velocidad maxima por debajo de las
2.000 r.p.m. (Branemark y cols., Eriksson). El procedimiento de golpeteo para
enroscar e instalar la fijacion en el hueso requiere una velocidad de taladracion
de entre 15 y 20 r.p.m.
El cuarto factor se refiere a la necesidad de mantener las fijaciones dentro
del hueso, sin fuerzas oclusales ni cargas encima de las fijaciones (Albrektsson
y cols.). Los procedimientos normales exigen que estas se dejen descansar
durante seis meses en el maxilar superior y de tres a cuatro meses en la man-
dibula (Lekholm). <<NO cargar mientras se curs,, es un principio basico para una
osteointegracion con exito.
Los procedimientos quirurgicos constan de dos fases (Laney y cols.): la pri-
mera consiste en la instalacion de fijaciones en el hueso, dejando un period0 de
curacion de entre tres y seis meses; la segunda fase consiste en conectar 10s pila-
res con las fijaciones. Si se ejercieran presiones en las fijaciones o 6stas fueran
desplazadas durante 10s periodos de curacion provisionales, tendria lugar una for-

[Link]
 macion de tejido fibroso (Albrektsson y cols.). La curacion del hueso comienza
durante la primera semana despues de la insercion de las fijaciones y alcanza su
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA
punto algido a las tres o cuatro semanas. Los tejidos de curacion inicial se con-
vierten gradualmente en tejido oseo al cab0 de seis u ocho semanas. Debido a
estas diversas secuencias, 10s procedimientos quirurgicos de dos fases son muy
importantes para una buena osteointegracion (Albrektsson y cols.).
Despuks de la inserci6n de la protesis definitiva, el hueso se remodela con
el tiempo causando un increment0 del hueso cortical que rodea una fijacion;
este aspect0 se comenta mas ampliamente en el capitulo 3.

5 INTERPOSIC~ONDEL TEJIDO BLAND0

Los tejidos blandos que rodean 10s pilares tienen estructuras similares a 10s
de la encia de alrededor de la denticion natural. Los tejidos periimplanticos
rodean con firmeza la superficie del pilar y se unen mecanicamente a lo largo
de ella (Albrektsson y cols., Gould y cols.). El epitelio de union rodea tambien
la superficie del pilar en la hendidura y el tejido de conexion se adapta por
debajo de dicha superficie. El epitelio sulcular esta formado por cklulas epite-
liales queratinizadas y, con las estructuras anteriormente mencionadas, forman
el epitelio periimplantico.
Hanson y cols. observaron que las celulas epiteliales con forma normal se
unen a la capa de 6xido con la capa glucoproteinica y que no se encuentran
celulas inflamatorias alrededor de 10s pilares. BrAnemark y Adelly cols. publi-
caron que el 3% de las bacterias son espiroquetas que se encuentran tambikn
en 10s surcos de la encia de tejidos relativamente sanos. Kamoi y cols. esta-
blecieron la profundidadde las bolsas en 2,10 y 2,04 mm como limites norma-
les at cab0 de uno y 12 meses, respectivamente, de la conexion del spilar.
Sekine y Komiyama describieron que Lindhe unicamente encontro un 1% de
bacterias anaerobicas gramnegativas y bacilos, que normalmente representan
el 70% de 10s microorganismos presentes en enfermedades periodonticas
avanzadas.
Este sistema de implante osteointegrado da como resultado un fuerte
anclaje oseo y una interposicion de tejido blando en condiciones relativamente
saludables. El Sistema Branemark, segun estos descubrimientos, es muy fia-
ble y seguro para uso clinico.

6 PORCENTAJES DE EXITO

Schnitman y Shulman propusieron en 1979, en la Conferencia del National

Institute of Health de Harvard, 10s siguientes puntos para el kxito de 10s implantes:

[Link]
 14 Parte I Teorla v ~rActicade la osteointearaci6n

1. La movilidad es inferior a 1 mm en cualquier direcci6n.

2. La radiolucidez observada radiol6gicamente alcanza un nivel satisfacto-
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA
rio, per0 no hay un criterio de 6xito definido.
3. PBrdida del hueso no superior a un tercio de la altura vertical del implante.
4. Inflamaci6n de la encCa curable. Ausencia de sintomas e infecci6n,
ausencia de daiios a 10s dientes adyacentes, ausencia de parestesia y
anestesia o de violaci6n del canal de la mandibula, del sinus del maxilar
superior o del suelo de las fosas nasales.
5. Para ser considerado un exito, el implante dental deberia proporcionar un
servicio funcional durante cinco aiios en un 75% de 10s casos.

Albrektsson y cols. declararon en 1986 que dichos puntos no se basaban

en datos cientifiws y que no eran aplicables a ningljn sistema de implante os-
teointegrado. Albrektsson, Zarb, Worfhington y Eriksonpropusieron 10s siguien-
tes puntos:

1. Que un implante individual suelto es inamovible cuando se prueba clini-

camente.
2. Que una radiografia no demuestra ninguna evidencia de radiolucidez
periimpldntica.
3. Que la perdida vertical del hueso debe ser inferior a 0,2 mm cada aiio
tras el primer aiio de servicio del implante.
4. Que la ejecuci6n del implante individual se caracteriza por una ausencia
de signos irreversibles ylo persistentes y sintomas como dolor, infeccio-
nes, neuropatias, parestesia o violaci6n del canal de la mandibula.
5. Que, en dicho contexto, las minimas probabilidades de exit0 son de un
85% tras un periodo de observaci6n de cinco aiios y de un 80% al final
de un periodo de diez aiios.

Tabla l-1A Resultados del porcentaje de Tabla 1-1B Resultados del porcentaje de
exit0 de Brhmark de 350 pr6tesis, maxilares 6xito de Adell de 734 fijaciones maxilares y
y mandibulares, de anclaje 6seo complete. 721 fijaciones mandibt lt-r=-

Maxilar Maxilar

[Link]
 Los datos clinicos sobre implantes osteointegrados presentados por Adell
y Branemark y cols. en lo referente a porcentajes de 6xito han sido bien recibi-
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA
dos y apoyados (tabla 1-1). Adell evaluo 734 casos de implantes osteointegra-
dos y descubri6 un porcentaje de 6xito del 88% despu6s de un at70 y de un
84% despu6s de cinco a doce aAos en el maxilar superior. En la mandibula, el
porcentaje de 6xito era de un 94% despu6s de un aAo y de un 93% despu6s
de cinco a doce ahos. BrAnemark, que evalu6 350 casos, public6 10s siguien-
tes resultados de 6xito: un 96,5% despu6s de cinco aAos, un 81% en el maxi-
lar superior y un 91% en la mandibula despu6s de mas de 15 aAos. Hoy dia,
miis de cincuenta centros de implantes osteointegrados realizan estudios lon-
gitudinales de uno a seis aiios y recogen porcentajes de 6xito del 90 al 100%
para 10s casos de mandibula (Adell, Albrektsson y cols., Laney y cols., Zarb,
Symington).

7 CONSIDERACIONES ESPECIALES

El sistema Branemark tiene muchas ventajas significativas, per0 tambi6n

tiene sus limitaciones. Una de las preocupaciones se refiere a las fuerzas oclusa-
les sobre 10s implantes, ya que estas tensiones se transmiten directamente al
hueso. Los sistemas de implante convencionales siempre han tenido una dpsu-
la fibrosa o interposition de tejido fibroso a lo largo de la superficie del implante,
a la que se ha hecho referencia como membrana pseudoperiimpltintica. Se creia
que dicha membrana actuaba como cojin, de mod0 similar a las membranas
periodontales en la denticion natural (Linkow, Weiss). Sin embargo, 10s tejidos
conectores fibrosos que se forman alrededor del implante no pueden funcionar
igual que las membranas periodontales normales (Lavelle y cols.); esto se ha
denominado sistema de implante fibrointegrado. La membrana pseudoperiim-
plantica no puede resistir ni funcionar bajo presiones oclusales. Las fuerzas apli-
cadas a este tipo de implante causan un ensanchamiento de la capsulacion fibro-
sa, reacciones inflamatorias y resorcion gradual del hueso (Brunski y cols.).
Branemarkconcluyoque las presiones producian un movimiento del implante que
podia llevar a un increment0 de la movilidad y al fracaso. Por tanto, la teoria de
que la membrana pseudoperiimplantica actlja como cojin de manera similar a la
del ligament0 periodontal normal queda descartada.
Para probar un cojin entre el implante y la protesis, BrAnemark y otros
situaron un anillo en forma de CCO,,entre el pilar y la protesis para asi ayudar a
eliminar las presiones oclusales. Esta idea se abandono, ya que el anillo era
dificil de mantener y no podia resistir presiones mas que por un corto period0
de tiempo. Con el sistema Branemark, se recomienda el uso de dientes de resi-
na para ayudar a amortiguar tensiones oclusales. Estos dientes tienen mayor
elasticidad cuando se comparan con otros materiales de restauracion, como la

[Link]
 16 Parte I Teoria y prhctica de la osteointegraci6n

porcelana y el metal. Se Cree que se produce un cierto efecto de cojin con el

uso de dientes de resina, lo cual podria ser de gran importancia, ya que no
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA
existe una estructura arnortiguadora del choque que sea similar a la membra-
na periodontal de la denticion natural. En 10s Estados Unidos, el uso de porce-
lana esta rnuy extendido debido a las dernandas esteticas, y muchas han teni-
do buenos resultados clinicos.
Se han realizado pruebas en pacientes con protesis osteointegradas para
determinar el grado de percepcion tras el tratamiento. Despues de la insertion
de las protesis finales, se descubrio que la percepcion aumentaba en un perio-
do relativamente corto de tiempo. Al no existir receptores en las membranas
periodontales, 10s resultados sugerian que la percepcion podria justificarse por
estructuras anatomicas adicionales (Haraldson, Haraldson, Carlsson, Lundqvist,
Haraldson). Kamoi y cols. declararon en 1987 que las vibraciones e impactos
generados durante la masticacion a traves de la protesis de anclaje 6seo com-
pleto podrian influir en las funciones del sistema nervioso autonomo. Se Cree
que deben existir algunos mecanismos de defensa contra las fuerzas destruc-
toras creadas por un ciclo masticatorio involuntario. Brdnemark concluy6 que el
hueso tiene su propia elasticidad y que no tendria por que existir la necesidad
de cornpensar la absorcion de choque de las tensiones oclusales.
La seleccion de pacientes es importante cuando utilizamos el Sistema
BrAnemark, especialmente en lo referente al despeje vertical y entre 10s arcos.
Es necesaria una cierta cantidad de espacio para un despeje entre 10s mismos
de componentes ensamblados, entre la cresta del hueso residual y la oclusion
contraria. El espacio debe ser tenido en cuenta antes de colocar la fijacion; de
lo contrario, podria crear dificultades a la hora de llevar a cab0 la rehabilitacion
protesica. Ademas de 10s limites verticales, la anchura minima para una fija-
cion, 3,75mm de diametro, en ocasiones es demasiado ancha y puede perfo-
rar el hueso bucal ylo lingual en pacientes con gran resorcion en la mandibula
o bien en el maxilar superior. La planificacion del tratamiento se estudia con
mayor profundidad y detalle en el capitulo 4.

[Link]
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osteointegrados

Los irnplantes pueden dividirse en cuatro categorlas: endod6nticos, intra-

dbrrnicos, subperi6sticos y endbeos. Entre estos irnplantes, 10s prirneros se
utilizan para estabilizar dientes period6nticarnente debilitados con proporcio-
nes pobres de corona y raiz. Los irnplantes intradtirrnicos, tarnbitin denornina-
dos inserciones intrarnucosas, se usan para inrnovilizar rnecAnicarnente una
pr6tesis desrnontable, aunque no de rnodo frecuente.
Un irnplante subperi6stico tiene una estructura en forrna de silla diseiiada
para encajar en el hueso alveolar y aguantar una pr6tesis. Los rnateriales utili-
zados para este tipo de irnplante incluyen el vitalio, el carbono y el titanio. Los
irnplantes subperi6sticos han sido aplicados para su uso en pacientes que sufren
una severa resorci6n del hueso. Gershkoffy Goldberg introdujeron en 1949 dicho
sisterna, que fue en su tiernpo el rnAs importante. Sin embargo, un porcentaje de
bxito aproxirnado del 54% en quince aiios no lo convierte en un sisterna previsi-
ble (Bodine, Yanase). Albrektsson y Boucher declararon en 1985 y 1988, res-
pectivarnente, que el uso clinic0 de irnplantes subperidsticos estaba anticuado.
Un irnplante end6seo se incrusta en el hueso y se fija en toda la longitud
del irnplante. Este irnplante incluye el tipo tornillo, el tip0 lamina y el tip0 cilin-
drico, y su uso ljnicarnente es posible cuando hay disponibilidad del hueso
adecuado para su instalaci6n. EstAn fabricados en una gran variedad de rnate-
riales, corno el crorno-cobalto, el carbono, la cerArnica y el titanio. Los irnplan-
tes end6seos pueden ser independientes o estar conectados con 10s dientes
naturales. El irnplante independiente tiene una ventaja significativa al conside-
rarse que puede soportar una pr6tesis de arc0 cornpleto. Los pacientes de-
Sean la pr6tesis independiente, ya que es rnenos arriesgada cornparada con el
hecho de incluir la preparaci6n de dientes naturales en el plan de tratarniento.
El irnplante independiente tarnbitin proporciona un buen tratarniento alternati-
vo a las dentaduras cornpletas convencionales. Recienternente, la atenci6n se
ha centrado en 10s sisternas de osteointegraci6n, descritos por Brunski.

[Link]
 22 Parte I Teoria y prhctica de la osteointegraci6n

1 HISTORIA DE LOS IMPLANTES ENDOSEOS

PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA
La historia de 10s implantes endoseos se remonta a1 antiguo Egipto (Kibrick
y cols.). En aquellos tiempos la implantacion se realizaba trasplantando dien-
tes de esclavos o personas pobres que voluntariamente 10s vendian. Tambien
se utilizaban con fines de implantacion 10s dientes que provenian de cabras,
perros y monos. A principios del siglo xvl, la reimplantaci6n se llevaba a cab0
en dientes que habian sido avulsionados accidentalmente. En 1886 Bugnot
intento implantar raices de dientes. En el mismo aAo, Younger trasplanto dien-
tes en cavidades alveolares creadas artificialmente. Durante el period0 de fina-
les de 1880 a comienzos de 1900 se usaron materiales para implantes como
la porcelana, el platino y la gutapercha (Morse).
La implantologia moderna se inici6 en 10s aAos cuarenta con un implante
tipo tornillo introducido por Formiggini (Kibrick y cols.). En 1962, CherchBve
introdujo otro implante de este mismo tipo, que se hizo popular y era de cromo-
cobalto (fig. 2-1). El tamat70 y la configuration en forma espiral tenian la des-
ventaja de que resultaba debit cuando se aplicaban tensiones de cualquier
Dibu~oesquematicO del im- intensidad. En 1967, Hodosh utilizo resina acrilica para realizar implantes en
plante de cromo-cobalto tipo tornillo
desarrollado por Cherchkve en 1962. forma de diente y prob6 su biocompatibilidad en monos. La resina acrilica
podia modelarse de cualquier forma y tenia la ventaja de ser resistente a la
corrosion. El implante en forma de diente tenia una estructura de raiz de tipo
poroso que permitia, segun decian, la encarnacion del hueso; de todas formas,
lo cierto es que 10s resultados no apoyaban dicha afirmacion.
Para mejorar la biocompatibilidad se desarrollo el uso de implantes de carbono
vitreo. Hodosh y cols. (en 1975) declararon que la interposition del tejido de cone-
xionlentre el implante y el hueso estaba bien organizada y era comparablea 10s liga-
mentos periodontales naturales. Se creia que el carbono vitreo tenia la ventaja de
poseer una biocompatibilidad superior, facilitando asi el crecimiento del hueso; el
sistema de implante de carbono vitreo, hecho de un 99,99% de carbono puro con
una capa de acero inoxidable, tuvo un uso muy extendido. Se utilizaron como reem-
plazos de dientes sueltos incrustando el implante en las cavidades del hueso. Este
sistema constaba de un procedimiento de dos pasos y mostraba un porcentaje de
6xito del 7O0I0en estudios experimentales sobre mandriles (Schnitman, Shulman),
pero no existian datos previsibles que apoyasen su uso clinico.
En 1966, Linkow desarrolld el implante de tipo lamina hecho de cromo,
niquel y vanadio. Se trataba de un procedimiento de un solo paso para situar
el implante en el hueso a traves de la mucosa. Actualmente, 10s implantes
estan fabricados con aleaciones de titanio, 6xido de aluminio, carbono vitreo y
la aleacion clasica. Este implante fue comunmente usado, per0 presentaba
muchos problemas con una rapida resorcion del hueso e inflamacion del tejido
blando (Kapur). Despues de cinco afios, 10s porcentajes de 6xito variaban del
55% (Cranin y cols.) a1 42 o 66% (Smithloff, Fritz) y menos del 50% despues
de diez afios. Albrektsson y cols. declararon que 10s implantes de lamina no
constituian un exito probado clinicamente.

[Link]
 CAP~TULO2 SISTEMAS DE IMPLANTES OSTEOINTEGRADOS 23

La ceramica, utilizada como material de implante a principios de 1890,

esta considerada como un material biocompatible e inerte. Se usa en la
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA
actualidad para fabricar ciertos tipos de implante. El material de ceramica es
muy frhgil, lo cual crea problemas intraoralmente con fuerzas de mordedura
excesivas. Se han desarrollado formas cristalinas simples para superar el pro-
blema de la fragilidad y aumentar su dureza (Kawahara y cols., McKinney,
Koth). Los implantes de cristal de zafiro se han utilizado para soportar denta-
duras fijas parciales en la mandibula. No se han realizado investigaciones
para apoyar el uso de implantes de este material en el maxilar superior.
Kawahara descubrio que dicho implante era muy bien tolerado por parte del
tejido blando. La interposition entre el implante y el tejido blando se estudio
utilizando un microscopio electr6nic0, y la union entre el epitelio oral y el
implante era similar a la observada en la denticion natural (McKinneyy cols.).
Segun estos resultados, se afirmo que el implante de cristal de zafiro simple
tenia un precinto biologico de tejido blando (Albrektsson y cols.). La interpo-
sicion entre el implante y el hueso mostr6 algunas areas de union de este y
una union del tejido de conexion fibroso (Fukuyama y cols.). Dado que no se
consigue una osteointegracion completa, no deberia aplicarse en protesis
fijas independientes. El porcentaje de exito de 10s implantes de zafiro es de
aproximadamente un 90% (Koth y cols., Sawa y cols.). Albrektsson estim6 un
porcentaje de exito aproximado, despues de cinco afios, del 70 u 80%
(Albrektsson y cols.).

2 VARIOS SISTEMAS DE IMPLANTE OSTEOINTEGRADO

A traves de 10s primeros trabajos de implante, el desarrollo de 10s implan-

tes endoseos prosiguio con cambios de material y disefio. Debido al &xito y al
completo estudio del equipo sueco, un implante endoseo osteointegrado puede
ofrecer un pronostico fiable y predecible para el tratamiento clinico. Desde que
comenz6 la comercializaci6n del Sistema Branemark, han surgido otros implan-
tes comercializados como sistemas de implantes osteointegrados. Los conoci-
mientos adquiridos a partir de 10s afios de experiencia del equipo sueco han
sido utilizados para desarrollar otros sistemas de 10s que podemos disponer
actualmente en el mercado. Algunos de ellos son discutibles, aunque 10s estu-
dios para compararlos simultaneamente son limitados.

SISTEMA CORE-VENT El sistema Core-Vent (Core-Vent Corporation, Encino, Calif) desarrollado por
el doctor Gerald Niznick ofrece una gran variedad de implantes, como son 10s sis-
temas Core-Vent, Screw-Vent y Micro-Vent, y utiliza una tecnica quirurgica en dos
fases. Los implantes Core-Vent y Micro-Vent estan fabricados con una aleacion
de titanio (90% de titanio, 6% de aluminio y 4% de vanadio) y el Screw-Vent estA

[Link]
 24 Parte 1 Teorla y practica de la osteointegraci6n

fabricado con puro titanio comercial. Las superficies del Core-Vent y del Screw-
Vent estAn recubiertas de hidroxido de apatita y baiiadas con Acido. Los implan-
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA
tes Screw-Vent se realizan primer0 a mhquina y despues se baiian en Acido. Los
implantes son diseiios tipo tornillo con perforaciones o diseiios de cesto hueco.
Las opciones protesicas incluyen inserciones cementadas e inserciones enros-
cadas, algunas de las cuales pueden doblarse.
El implante Core-Vent, dependiendo de su longitud, tiene el diseiio apical
de cesto hueco de la mitad a un tercio con cuatro a ocho aberturas. La mitad
coronal tiene algunas roscas en la superficie exterior y un Area no roscada en
el extremo coronal. La abertura coronal es un agujero con forma hexagonal o
bien roscado en el interior. El implante Core-Vent estA disponible con un diC
metro de 3,5 mrn, ya sea roscado o con agujero hexagonal, con longitudes de
8, 10,5, 13 y 16 mm; con un diametro de 4,5 mm, roscado o con agujero hexa-
gonal, con una longitud de 8, 10,5, 13 y 16 mm, y con un diametro de 5,5 mm
con agujero hexagonal, con una longitud de 8, 10,5, 13 y 16 mm (fig. 2-2).
El irnplante Micro-Vent es un implante cilindrico con una abertura horizon-
tal en el extremo apical. Dicho extremo tambien tiene algunas roscas, siendo
el resto de las mismas ranuras circunferenciales y lisas en lugar de roscas con-
tinuas. La porci6n coronal tiene un collar de superficie lisa con una abertura
roscada o una abertura hexagonal. El implante estA disponible con un diAme-
tro de 3,25 y 4,25 mm y longitudes de 7, 10, 13 y 16 mm (fig. 2-3).
El implante Screw-Vent es un irnplante cilindrico roscado. El extremo api-
cal tiene una abertura vertical y otra horizontal, roscadas hasta el final para una
opci6n de autopercusi6n. El extremo coronal tiene un collar cilindrico, elimi-
nando asi la necesidad de un procedimiento de ensanchamiento de la corona.
En el caso de una resorcion del hueso en esta zona, b t a presenta, en lugar
de roscas, una superficie lisa en la cresta.

Fig.2-2 lmplante Core-Vent de tipo cesto Fig.2-3 lmplante Micro-Vent de tipo torni- Fig.2-4 lmplante Screw-Vent (Core-Vent,
(Core-Vent, Corp., Encino, CA). Ilo (Core-Vent, Corp., Encino, CA). Corp., Encino, CA).

[Link]
 La abertura coronal esta diseiiada con roscas, y tambi6n con forma hexa-
gonal para componentes roscados y componentes hexagonales cementados.
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA
El Screw-Vent se encuentra disponible con un diametro de 3,75 mm, con ros-
cas o agujero hexagonal, y con longitudes de 7, 10, 13 y 16 mm (fig. 2-4).
El instrumental quirurgico es distinto para el implante Core-vent que para 10s
implantes de Screw-Vent y Micro-Vent. Los taladros quinirgicos para el primer0
incluyen el taladro de enroscadura, 10s trepanadores y 10s taladros con extremos
cortantes. Los taladros para el Screw-Vent y el Micro-Vent incluyen taladro piloto,
taladro de pala, martillo Qeo (bone tap) e instrumental de trinquete y asiento.
Todos 10s taladros estan diseiiados para la irrigacion interna.
La unidad de taladro quirurgico se denomina Electric MotorIPhysio
Dispenser. Puede conectarse un dispensador salino esterilizado a esta unidad,
que bombeara fluido a trav6s de las fresas. La unidad de taladro proporciona
una alta torsion en velocidades lentas de corte, que van de 300 a 1.000 r.p.m.,
y puede mantener las velocidades constantes, ya que no es un motor de aire.
Tiene doble pedal: uno para el motor y otro para la bomba, y una pieza manual
de irrigacion opcional para conectar con la tuberia del dispensador y realizar
asi una irrigacion directa durante otros procedimientos.
Los componentes prot6sicos para cualquiera de 10s sistemas incluyen
inserciones enroscadas de titanio, inserciones de muiiones de plastico, inser-
ciones de plastico para implantes enroscados, inserciones de muiiones de tita-
nio, inserciones de titanio no flexibles, inserciones de titanio flexibles, uniones
flexibles para sobredentaduras y uniones elasticas. Los numerosos compo-
nentes prot6sicos son especificos para cada uno de 10s sistemas discutidos.
Un estudio realizado a travbs de la Veterans Administration de Augusta,
Georgia, indid, a partir de las respuestas de 10s usuarios del Core-Vent, un por-
centaje de 6xito del93,5% en un period0 de cuatro aiios. El estudio se realiz6 sobre
15.115 implantes Core-Vent realizados por 672 dentistas. El porcentaje de exito no
fue calculado con precision para poder juzgar la eficacia clinica longitudinal.

SISTEMA IMZ El sistema Interpore IMZ (Interpore International, Irvine, California) requiere
una tknica quinirgica en dos fases. El desarrollo y trabajo inicial sobre este sis-
tema de implante fue llevado a cab0 en Alemania Occidental por Axel Kirsch y ha
sido usado clinicamente desde 1978. El implante no roscado esta fabricado con
titanio puro comercial y su superficie esta impregnada de plasma para aumentar
asi seis veces el area de superficie para la interposici6n del hueso. El implante
IMZ esta disponible con una anchura de 3,3 mm y con longitudes de 8, 10, 13 y
15 mm; con una anchura de 4 mm y longitudes de 8, 11, 13 y 15 mm (fig. 2-5). El
implante de menor anchura es ventajoso en huesos de resorcion severa y poca
anchura bucolingual. Este sistema difiere en la terminologia de algunos compo-
nentes: cilindro de implante, tornillo de precinto de segunda fase, extension trans-
mucosa del implante y elemento intramovible (fig. 2-6).
El cilindro de implante tiene ciertas caracteristicas de diseiio; el extremo api-
cal es redondeado y el tercio apical tiene cuatro aberturas verticales y oblongas
[Link]
 26 Parte I Teoria Y prdctica de la osteointenraci6n

PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA

Fig.2-5 lmplante osteointegrado IMZ Inter-

pore. El implante IMZ tiene una superficie
bafiada con plasma para incrementar el Area
de superficie; de izquierda a derecha:
implantes de 8 mm, 10 mm, 13 mm (Interpo-

-
re International, Irvine, CA).
Fig.2-6 Componentes del implante IMZ; de
arriba a abajo: elemento intramovible de
plAstico, extensi6n transmucosa del implan-
te, implante.
Fig. 2-5 Fin 2-6

Fig.2-7 El implante es insertado en el

emplazamiento 6seo preparado durante la
primera fase quirurgica. (Cortesia de Inter-
pore International, Iwine, CA.)
Fig.2-8 Instrumento de mazo utilizado para
golpear ligeramente el implante hacia el inte-
rior del emplazamiento quirurgico prepara-
do. (Cortesia de lnterpore International,
II Iwine, CA.)
Fig. 2-7 Fig.2-8

que perrniten la encarnacion del hueso a travbs del extrerno apical. La porcion
coronal o collar es una superficie altamente pulida para perrnitir, segirn se dice, la
buena adaptation del tejido blando. El tornillo de titanio, utilizado en el primer pro-
cedimiento quirurgico, se enrosca en la portion coronal del cilindro del irnplante
y encaja perfectarnente con el extrerno superior del irnplante (figs. 2-7 y 2-8).
El elernento intrarnovible (EIM) e s t l fabricado con un nljcleo desfibrado de
polioximetileno. Es viscoelktico y absorbente de la presion para perrnitir poca
cantidad de rnovirniento en funcion, similar al ligarnento periodontal y el hueso
alveolar (figs. 2-9 y 2-10). El elernento intrarnovible se utiliza en la restauracion
final. Se sitira a traves de la extension transrnucosa del irnplante (ETI) y den-
tro del cilindro de 6ste. El EIM se enrosca en el cilindro rnientras se sujeta la
ETI en la posicidn correcta. La protesis, con 10s rnuiiones de oro dentro de la
estructura, se situa con 6stos encirna del EIM y se asegura con tornillos de oro.
Este sisterna puede aplicarse a pacientes ed6ntulos o parcialrnente ed6ntulos.
Los problernas de fracturas con el EIM de pllstico hacen necesaria la sustitu-
cion frecuente de este elernento. A causa de estos problemas clinicos, se ha
sugerido la sustitucion del EIM por un material rnls duradero.
El tornillo de precinto de segunda fase y la extension transrnucosa del
irnplante se utilizan en la segunda fase quirurgica. El tornillo de precinto de
[Link]
 CAP~TULO2 SISTEMAS DE IMPLANTES OSTEOINTEGRADOS 27

PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA

Fig.2-9 El elemento intramovible aumenta

la elasticidad de una restauraci6n cuando se
le aplican fuerzas oclusales. (Cortesia de
lnterpore International, Iwine, CA.)
-.
-19.2-10 Diagrama que muestra las similitu-
,
I
des de distribuci6n de fuerzas entre la reac-
ci6n de un diente natural y la de un implante
IMZ ante fuerzas oclusales. (Cortesia de
lnterpore International. I ~ i n eCA.)
,
Fig.2-9 Fig. 2-10

segunda fase se desliza a travks de la extensibn transrnucosa del implante, se

inserta y se enrosca en el cilindro del irnplante. La extensi6n transrnucosa del
irnplante estA diseiiada con titanio altarnente pulido para encajar en el cilindro
y proporcionar asi una superficie lisa para 10s procedirnientos higiknicos y la
buena salud del tejido blando (figs. 2-11 y 2-12).
El instrumental, 10s cornponentes de laboratorio y prostod6nticos, las uniones
rnoldeables de precisi6n y otros cornponentes se encuentran disponibles a trav6s
de la cornpaiiia. El instrumental quinjrgico incluye destornilladores, instrumental
de lirnpieza, agujas paraleladoras, instrumental de asiento, inserci6n del EIM e
instrumentalde extirpaci6n. El juego quinjrgico de taladros incluye un taladro espi-
ral para rnarcar, un taladro espiral, un taladro redondo y taladros de caA6n utiliza-
dos para adecuar el tarnaiio del ernplazamiento del irnplante con un diArnetro de
2,8,3,3 o 4 rnrn. El ensancharnientofinal prepara el ernplazamientopara un enca-
je de fricci6n entre el cilindro del irnplante y el hueso preparado (fig. 2-13).
Este sisterna recibe el nombre de sistema de irnplante osteointegrado en
lugar de oseointegrado, con poca diferencia de significado entre 10s tkrminos.
Requiere un procedimiento quirurgico en dos fases con un periodo de curaci6n
interrnedio de 90 a 120 dias. El juego de taladros de precisi6n tiene irrigaci6n
tanto interna corno externa para reducir asi el dolor en el ernplazamiento del
implante. Los taladros deben utilizarse con un sisterna capaz de alcanzar tres
velocidades: 0-20 [Link]., 500 [Link]. para taladros irrigados externarnente y
1.500-1.600 [Link]. para taladros irrigados internarnente (Babbush y cols.).
El irnplante IMZ se ha utilizado clinicarnente en 10s siguientes tratarnientos:
reernplazo de un solo diente, Clase Kennedy I, Clase Kennedy II, espacios
ed6ntulos anchos, corno pilares adicionales y en pacientes edbntulos. De
acuerdo con varios estudios (Gysi y cols., lnterpore publication OMS910-3/88,
[Link]
 28 Parte I Teorla v ~rActicade la osteointearaci6n

PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA

I
Fig. 2-11 Despu6s de 10s se- Fig. 2-12 Visi6n intraoral de Fig.2-13 Taladros quirljrgicos IMZ; este juego incluye tres taladros uti-
gundos procedimientos qui- una restauraci6n apoyada por lizados inicialmente y tres de can6n para el ensanchamiento final del
rlirgicos, se s i t ~ ael elemento un implante IMZ; el elemento emplazamiento quirurgico. Los taladros de call6n se irrigan interna-
intrarnovible en la extensibn intramovible puede verse mente. (Cortesia de lnterpore International, I ~ i n eCA.)
,
transmucosa del implante. entre la pr6tesis y el elemento
(Cortesia de lnterpore Inter- transmucoso. (Cortesia de
national, I ~ i n eCA.)
, lnterpore International. Irvine,
CA.)

Kirsch; Kirsch, Ackermann, Strub y cols.) una revision de 10s ocho atios pasa-
dos de 1.782 implantes IMZ demostro un nivel de exit0 del 98% en el maxilar
superior y del 97% en la mandibula. Los fracasos documentados fueron cau-
sados por complicaciones periodontales y/o un mantenimiento pobre de la
higiene oral (OMS publication). Esto refuerza la importancia de unos buenos
procedimientos de higiene para la salud periodontal en un tratamiento con exito
a largo plazo. El analisis final revel6 un porcentaje de exito total del 96,9% con
mas de nueve atios de uso.

SISTEMA OSSEODENT El sistema Osseodent (OTC America, Wellesley Hills, Mass) se basa en las
investigaciones realizadas por el equipo sueco para el sistema BrAnemark. Los
implantes tip0 tornillo estan fabricados con titanio puro comercial y son inter-
cambiables con componentes del sistema Branemark (fig. 2-14). Un analisis de
la superficie (Henry) indic6 que el implante Osseodent es virtualmente identico
al implante Branemark.
Los componentes estan disponibles en unidades preempaquetadasy este-
rilizadas con un instrumental similar al del sistema BrAnemark. Los implantes
Osseodent se esterilizan utilizando una limpieza con descarga incandescente.
Bajo analisis, este metodo de limpieza deja unicamente trazos de irnpurezas
(Wihtol), mientras que obtiene un alto caracter de energia de superficie, el cual
influye en la adhesi6n potencial de las celulas y en ultimo termino en la fijacion
Sistema Osseodent; un diseno biomecanica del implante (Doundoulakis).
duplicado del sistema BrAnemark. Todo el instrumental esta fabricado con titanio para prevenir cualquier p0si-
(Collagen Corp., Palo Alto, CA.)
ble contaminacion con otros metales. En este aspecto, dicho sistema posee
una ventaja y es facil de utilizar. Para un uso clinic0 a largo plazo, el instru-

[Link]
 CAP/TULO 2 SISTEMAS DE IMPLANTES OSTEOINTEGRADOS 29

mental de titanio puede no ser tan duradero como el de acero inoxidable. Las
unidades de motor operan a 20 y 2.000 r.p.m.
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA

SISTEMA STERI-OSS El sistema Steri-Oss (Denar Corporation, Anaheim, CA) se sirve de una
tecnica quirurgica en dos fases. El implante esth fabricado con un 993% de
titanio puro y ofrece unas caracteristicas muy determinadas. Los dos tercios
apicales del implante son roscados y c6nicos; el tercio coronal tiene un wcuello
period6nticamente disefiadom. Este disefio incluye un cuello largo pulido que,
cuando el implante se situa en la primera cirugia, se nivela con o por encima
del hueso crestal. Los fabricantes afirman que despu6s de afios de pdrdida ine-
vitable del hueso, una superficie aceptable, el cuello altamente pulido y largo,
queda expuesta en lugar de una superficie roscada como otros disefios de
implantes. El diseiio roscado difiere ligeramente y se Cree que distribuye las
fuerzas oclusales uniformemente en el hueso, y el interval0 de roscas permite
un volumen adecuado de hueso entre las mismas (fig. 2-15).
El implante Steri-Oss se encuentra disponible en 3,5 mm de dilmetro y 12,
16 y 20 mm de longitud; en 4 mm de diametro y longitudes de 12, 16 y 20 mm,
y en miniserie. La miniserie posee un cuello pulido mas corto que proporciona
Fig.2-15 El Steri-Oss es de un Area roscada mas larga y un mayor numero de roscas por milimetro. Esta
tornillo y esth hecho de titanio. (Denar
Corp., Anaheim. CA.) serie esta disponible con un diametro de 3,8 mm y unas longitudes de 8, 10 y
12 mm. Todos 10s implantes esthn preempaquetados para un control de esteri-
lidad y tienen un cbdigo de color para cada diametro.
Los taladros quirurgicos incluyen el taladro piloto, el taladro piloto posterior,
10s taladros anterior y posterior de distintos grosores, brocas y proformas de
rosca anterior y posterior. Los taladros son de titanio, lo cual se dice que incre-
menta la nitidez reduciendo la fricci6n y prolongando la vida util del taladro. Hay
accesorios disponibles para el instrumental quirurgico y 10s suministros prot6-
sicos. Los componentes prostodonticos son intercambiables, debido al rosca-
do uniforme de 10s pilares para todo tamatio de implantes. Las uniones inclu-
yen el tornillo coronal convencional, pilar entrante, union magnetica, union de
anillo u O > >y varios pilares para una cementaci6n directa.
Este sistema ofrece una pieza manual y unidad de control. La consola de
control puede regular aire normal o fuentes de nitrogen0 a una alta torsion y
mantener velocidades que oscilan de 0 a 200 r.p.m., y posee un conmutador
de avance y retroceso, asi como una setial audible para esta ultima direccibn.
Esta unidad tambi6n contiene un sistema de irrigacion de demanda que se ali-
menta de una bolsa de agua esterilizada o salina. Una pieza manual de velo-
cidad lenta por conducci6n de aire utiliza el sistema de irrigacion con fresas
enfriadas internamente.

OTROS IMPLANTES Otros sistemas de implantes de titanio incluyen 10s implantes Startanius
Blade y StarNent Screws (Park Dental Research Corporation, New York, New

[Link]
 30 Parte I Teoria y prectica de la osteointegraci6n

York), el sistema de implante Flexiroot (Facial Alveodental Implant

Rehabilitation Inc., Bala Cynwyd, Pennsylvania) y el sistema de implante
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA
lntegral (Calcitek, lnc., San Diego, California).
Hoy dia, en 10s Estados Unidos hay veinticuatro tipos distintos de implan-
tes disponibles. Es posible que distintos sistemas utilicen el termino ccosteoin-
tegracion,, en anuncios, per0 pueden tener unicamente resultados clinicos limi-
tados. Los procedimientos quirurgicos en dos fases se estan haciendo popula-
res y han llevado a cambios de procedimientos en otros tipos de implantes,
como un procedimiento de dos fases para un implante tipo lamina. El implante
osteointegrado fue desarrollado por Branemark, quien establecio la teoria de la
osteointegracion. Como con otras innovaciones bien fundadas, la teoria se ha
extendido y usado de formas diferentes a la original. Por consiguiente, el uso
extendido beneficia al objetivo final: un mejor tratamiento para el paciente.

Este sistema se ha discutido en profundidad en el capitulo 1. El sistema

Branemark ha sentado el precedente para las tecnicas quirurgicas que tienen
como resultado un sistema de implante osteointegrado exitoso y predecible.
Basado en mas de 20 aAos de estudio meticuloso y uso clinico, mostro altos
porcentajes de bxito. Por estas razones, el sistema Branemark fue elegido
como el implante detallado en este libro.

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 Capitulo
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA
mes biol6gicas para

1 INTERFASE HUESO-IMPLANTE:
BIOLOG~ADEL HUES0

Antes de discutir la teoria de la osteointegraci6n, es esencial la compren-

si6n exhaustiva de la biologia basica del hueso. ~ s t e se clasifica como hueso
compacto (a1 cual nos referimos como hueso cortical) o hueso esponjoso (a1
cual nos referimos como hueso canceloso). El primer0 consta de laminas o
capas de c6lulas y de una matriz formada de componentes organicos e inorga-
nicos. Las c6lulas presentes se denominan osteocitos; esthn situadas en lagu-
nas y tienen procesos celulares para la difusi6n de nutrientes dentro de peque-
tios canales o canaliculos. El componente de matriz u osteoide representa,
aproximadamente, un 40% de peso y esta formado por colageno del tipo I, gli-
cosaminoglicanos y proteina adhesiva, osteonectina. El componente inorgani-
co constituye, aproximadamente tambib, un 40% del peso y consta de hidro-
xiapatita, el cristal apatito de calcio y fosfato. El hueso compacto tiene laminas
circunferenciales exteriores e interiores, laminas haversianas y laminas intersti-
ciales, que contribuyen a la dureza y densidad de este hueso.
El hueso compacto esth cubierto de periostio y posee fibras de colageno, osteo
blastos y osteodastos. El periostio esth fuertemente unido a la supetliae del hueso con
fibras de Sharpey y sirve de protecci6n para el mismo. Los osteoblastos y osteodastos
del periostio parbapan en el remodelaje, la resorci6n y la aposicibn del hueso.
En el interior del hueso compacto, el hueso esponjoso tiene una red tridimen-
sional denominada traMculas Qeas (fig. 3-1). La arquitectura del hueso esponjo-
so es cavernosa y menos densa de modo que la dureza es menor cuando se com-
para con el hueso compacto. La configuraci6n de las trabeculas oseas crea una
gran Area de superficie destinada a la abundancia de osteoblastos y osteoclastos,
10s cuales estan asociados a la formaci6n y resorci6n Qea. Grandes vasos san-
guineos atraviesan las traMculas Qeas (Bloom, Fawcett).
El hueso esponjoso, de menor densidad y dureza, no es una base estable
para la fijaci6n primaria. ljnicamente el hueso compacto puede proporcionar una

[Link]
 34 Parte I Teoria v ~rhcticade la osteointearaci6n

PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA

Fig.3-1 Estructura del hueso. El hueso cortical tiene un sistema haversiano intrincado y una estructura mds dura en comparaci6n con el
hueso esponjoso, cuya estructura es porosa. (Modificado de Bloom y Fawcett.)

base estable para dicha fijacion. Cuando la sanacion del hueso progresa bien, las
celulas 6seas presentes en el hueso esponjoso forman un hueso de alta densidad
a lo largo de la superficie de la fijaci6n (Albrektsson, Schroedery cols.), proceso al
que nos referimos como osteointegraci6n. El hueso esponjoso de la mandibula es
mas denso que el del maxilar. Con la fijaci6n primaria en el hueso compacto, la
osteointegracion requiere en el maxilar un period0 de sanaci6n mas largo debido
a la diferencia de densidad del hueso esponjoso. Cuando se lleven a cabo 10s pro-
cedimientos quinjrgicos en el maxilar, es imprescindible la obtencion de una fija-
cibn primaria adecuada para alcanzar una osteointegracion exitosa.

2 REMODELACI~NDEL HUES0

La osteointegraci6n requiere la formation de hueso nuevo alrededor de la

fijacion, un proceso que resulta de la remodelaci6n en el interior del tejido
6seo (BrAnemark). La remodelacion, resorcion y aposicion del hueso ayudan
a mantener 10s niveles de calcio en la sangre y no cambia la cantidad de masa
osea. En el hueso esponjoso, con abundancia de osteoblastos y osteoclastos
[Link]
 . -. CAP~TULO3 CONSIDERACIONES BIOL~GICASPARA LA OSTEOINTEGRACI~N 35

disponibles, la remodelacion tiene lugar en las superficies de las trab6culas

oseas. Las fuerzas oclusales aplicadas al hueso esponjoso actljan como esti-
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA
mulo para el area de recipiente. Esta estimulaci6n hace que las celulas 6seas
se diferencien en 10s osteoclastos que participan en la resorci6n del hueso,
mientras que el mismo estimulo hace que las c6lulas osteoprogenitoras se dife-
rencien en 10s osteoblastos que participan en la formacion de hueso. El mismo
fen6meno se produce en el hueso compact0 en el lugar de remodelacion.
La actividad osteoblastica en adultos y personas de edad avanzada se pro-
duce normalmente en una fase de quiescencia o menor formacion activa de
hueso. Tambi6n tiene lugar una resorci6n bsea; esta tiene como resultado una
reducci6n gradual de la densidad del hueso. Durante 10s procedimientos qui-
rurgicos de taladro en estos tipos de pacientes, la fase quiescente de 10s osteo-
blastos cambia a una fase activa. Estos osteoblastos activos producen protei-
nas para la formacion de colageno, uno de 10s pasos para la formacion del
hueso. Para mantener un nivel constante de remodelaci6n del hueso deberia
producirse la estimulaci6n local adecuada (Heimke y cols., Schroeder y cols.),
como tambien 10s niveles cruciales de hormona tiroidea, calcitonina y vitami-
na D dentro del sistema. El estimulo de oclusion o fuerza oclusal y la direccion
de salud general son importantes para la optima remodelacion osea en 10s
lugares de fijaci6n (Albrektsson).

3 REACCION A CUERPOS EXTRANOS

Cuando hay un cuerpo extratio presente en el organismo, tiene lugar una

organizacibn o una reacci6n anticuerpos-antigenos. La organizacion es el pro-
ceso mediante el cual el organismo trata de aislar el cuerpo extratio rodeando-
lo con tejido de granulacion y despues con tejido conectivo. La reacci6n anti-
cuerpo-antigen0 es el proceso de formacion de anticuerpos en respuesta al
cuerpo extraiio; un antigen0 se forma despu6s de un period0 latente como
mecanismo de protecci6n. Esta reaccion tiene lugar ante la presencia de pro-
teina, per0 con materiales de implante carentes de ella no se produce ninguna
reaccion anticuerpos-antigenos.
El grado de organizacion depende del material del implante. Por ejemplo,
si utilizamos cobre como material de este, se forma una capa gruesa de tejido
conectivo y el implante se pierde rapidamente. Esta reacci6n es una respues-
ta a 10s subproductos corrosivos presentes en la base de tejido circundante.
Los subproductos causan una reaccion inflamatoria y fagocitosis; 10s fagocitos
estan presentes en el tejido de granulacion. Si utilizamos acero inoxidable
como material del implante, un tejido conectivo delgado encapsula el material
(Albrektsson). Esta encapsulaci6n se vuelve gradualmente mas gruesa y per-
judica la funci6n del implante (Lavelle y cols.). Con el tiempo, 6ste se pierde. Si
utilizamos vitalio u oro como material del implante, observamos algunos ejem-
plos de interfase directa implante-hueso.
[Link]
 36 Parte I Teoria y practica de la osteointearaci6n

El hueso que esta en contact0 con el implante no esta bien organizado y la situa-
ci6n del hueso haversiano bien organizado se encuentra lejos del implante.
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICARecientemente se han utilizado la ceramica o el titanio como materiales del
implante, ambos biolbgicamente inertes. Estos materiales parecen ser estables
en una base de tejido (Toth y cols., Heimke y cols.). Se estdn desarrollando
otros materiales de implante bioactivos, per0 a h no se han utilizado clinica-
mente como tales. La cerAmica o el titanio son buenos materiales de eleccibn,
ya que con ellos no se producen reacciones a 10s cuerpos extranos.
Debido a las caracteristicas del material, 10s implantes de cerdmica tienen
un uso limitado como sistema sumergible. Cuando se colocan implantes de
este material en el hueso, se forma alrededor del implante una encapsulaci6n
de tejido conectivo llamado ligament0 pseudoperiodontal; 6ste es el resultado
de las condiciones de carga durante la fase de sanacibn inicial. Sin embargo,
si prevenimos las cargas iniciales del implante, se produce una interfase direc-
ta hueso-implante alrededor del de ceramica (McKinney y cols., Akagawa y
cols.). Cuando utilizamos titanio como material del implante no se observan ni
inflamaciones ni reacciones ante cuerpos extraiios. El material del implante es
un factor importante para llegar a una osteointegraci6n, el resultado ideal entre
tejido 6seo y material del implante.

Fig.3-2 Dibujo esquemAtico de la fibrointegraci6n.

El tejido conectivo fibroso se interpone entre el implan-
te y el hueso; dicho tejido no actOa como absorbente
de choques ni tampoco se parece al ligament0 perio-
dontal. Este tejido conectivo no mineralizado es el
resultado de una inflamaci6n local con tendencia a
proliferar, aumentando gradualmente la movilidad del
implante.

[Link]
 CAP/TULO 3 CONSIDERACIONES BIOL~GICASPARA LA OSTEOINTEGRACI~N 37

4 INTERFASE DE HUES0 A IMPLANTE

PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA

Existen dos teorias basicas en lo que se refiere a la interfase hueso-implan-
te: una es la de integracion fibroosea, apoyada por Linkow, James y Weis, y la
otra teoria es la de osteointegracion, apoyada por BrAnemark. Segun este,
osteointegracion es una definicion histologica que significa ccconexi6n directa
entre el hueso vivo y un implante endoseo con carga a nivel de microscopio 6pti-
con. En 1986, la Academia Americana de Odontologia de lmplantes la definio
como contacto que se establece sin interfase de tejido no oseo entre el hueso
remodelado normal y un implante que ocasiona una transferencia sostenida y la
distribucion de la carga desde el implante hacia dentro del tejido oseo,,. Se dijo
que este contacto tenia lugar a nivel ultraestructural. Meffett y cols. redefinieron
y subdividieron el termino osteointegracion en ~costeointegracionadaptable. y
~~biointegracion,,.La primera posee un tejido oseo que se aproxima a la superfi-
cie del implante sin interfase aparente de tejido blando a nivel de microscopio
optico. La e<biointegraci6n,,es una union bioquimica directa de la superficie 6sea
confirmada a nivel de microscopio electronico.
La Academia Americana de Odontologia de lmplantes ha definido la inte-
gracion fibrosa como ccontacto de tejido a implante, con tejido de colageno
denso sano entre el implante y el hueso,,. La integracion fibroosea hace refe-
rencia al tejido conectivo formado por fibras de colageno bien organizadas, pre-
sentes entre el implante y el hueso (Lavelle y cols., Meffett). En esta teoria, las
fibras de colageno funcionan de manera similar a las fibras de'sharpey en la
denticion natural. Las fibras afectan a la remodelacion del hueso, donde se
crea una tension bajo condiciones optimas de carga (Weiss). Las fibras de
colageno situadas alrededor del implante estan dispuestas de manera distinta
a las fibras de 10s ligamentos periodontales de 10s dientes naturales. Dichas
fibras estan dispuestas de manera irregular, paralelas al cuerpo del implante.
Cuando aplicamos fuerzas, estas no se transmiten a traves de las fibras como
ocurre en la denticion natural. No hay fibras de Sharpey presentes entre el
hueso y el implante, por lo que resulta dificil transmitir las cargas. Por tanto, no
podemos esperar que en la fibrointegracion se produzca una remodelacion del
hueso (fig. 3-2).
lchida y Caputo utilizaron analisis fotoelasticos para demostrar la transmi-
si6n de fuerzas por distintas configuraciones de disefio de implantes. En este
estudio se observaba la concentracion de fuerzas a lo largo de las roscas del
implante o en 10s bordes afilados cuando se incluia una estructura similar al teji-
do conectivo en la metodologia de analisis. Se observaba una distribucion uni-
forme de fuerzas a lo largo de las roscas o 10s bordes afilados si habia contac-
to direct0 con una estructura similar al hueso (Haraldson). Este estudio sugeria
que si habia una concentracion notable de fuerzas alrededor de las roscas o de
un borde afilado, podria producirse una resorcion del hueso que tendria como
resultado la formacion de tejido fibroso o conectivo. Dicha resorcion se produci-
ria de la misma manera en que se observa en el trauma oclusal.

[Link]
 38 Parte I Teoria v ~rhcticade la osteointearaci6n

PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA

Fig.3-3 Dibujo esquemdtico de la osteointegraci6n. La interfase de hueso a implante no tiene tejido fibroso interpuesto, es un contact0
direct0 entre el hueso y el implante. Se forma hueso cortical alrededor de la superficie del implante; dicha formaci6n se equilibra con las
fuerzas oclusales. (Modificado de BrAnemark y cols.)

[Link]
 CAP/TULO3 CONSIDERACIONES BIOL~GICASPARA LA OSTEOINTEGRAC~~N39

La concentration notable de fuerzas en la interfase del tejido conectivo al

hueso causa una resorcion rninadora en un Area indirecta corno respuesta al
lado de presion. La reparacibn del hueso nunca se llevara a cab0 hasta que las
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA
fuerzas se retiren. Resulta dificil detectar este fenorneno al principio; una vez
forrnado el tejido conectivo, el grosor de 6ste aurnenta con las presiones de
fuerzas oclusales. Longitudinalrnente, 10s irnplantes con integracion fibro6sea
tienden a aurnentar su rnovilidad.
La segunda teoria sobre la interfase hueso-irnplante es la de la osteo-
integracion (fig. 3-3). Brunski y cols. descubrieron que puede producirse la
encapsulaci6n de tejido conectivo fibroso cuando un irnplante recibe cargas
inrnediatarnente despu6s de la inserci6n. Por el contrario, es posible que se pro-
duzca una interfase directa de hueso-irnplante cuando dejarnos que este ljltirno
sane en el hueso, sin interrupciones. BrAnemark y cols. descubrieron adernas
que despues de producirse la interfase directa de hueso-irnplante, la osteointe-
graci6n se rnantiene con la rernodelacion del hueso y las cargas adecuadas
(Branemark y cols., BrAnemark). Se ha dernostrado que el irnplante Branernark
distribuye cargas verticales y ligerarnente inclinadas de rnanera mas equitativa
en el hueso circundante (Kinni).
Otros factores que afectan a una osteointegraci6n exitosa incluyen la con-
tarninacidn de la capa de 6xido del irnplante y el rnal control de la ternperatura
durante 10s procedimientos de taladro. La contarninacion de la capa de 6xido
puede inhibir la osteointegraci6n. El titanio cornercial puro posee una capa de
6xido especifica que no debe entrar en contacto con otras superficies de metal.
Dicha capa consta de TO, TOp, Ti304, y puede atraer y rodear biorno-
l6culas (Kasemo). La capa de 6xido se contarnina cuando entra en contacto
con un metal distinto, proteina o lipido (Kasemo, Lausmaa). El Area contarni-
nada cambia la cornposici6n de la capa de oxido, y a eso le sigue una reaccion
inflarnatoria que tiene corno resultado una forrnaci6n de tejido de granulation,
similar al proceso de organization (Albrektsson y cols.).
El hueso rnaduro es sensible a la ternperatura y se ha identificado una ternpe-
ratura critica especifica a 56 "C; mas allA de ella, el hueso se daAa irreversible-
rnente. Se ha descubierto asirnismo que el tejido oseo se daAa cuando la ternpe-
ratura 6sea alcanza 10s 47 "C durante uno a cinco rninutos. Por lo tanto, durante
10s procedirnientos quinjrgicos se utiliza una irrigaci6n copiosa con un taladro afi-
lado. Si la ternperatura aurnenta, el elernento del hueso, la fosfatasa alcalina, se
desnaturaliza. Corno resultado, no se produce sintesis de calcio alcalino ni tarnpo-
co osteointegraci6n (En'ksson, Adell, Eriksson, Albrektsson).
El primer rnes tras la insercion de la fijaci6n es un periodo de tiernpo cri-
tico para la sanaci6n inicial. Cuando se aplican cargas a las fijaciones duran-
te dicho periodo, la fijaci6n prirnaria se destruye (Brunski y cols., Heimke y
cols.). El rnovirniento relativo de una fijacion causa un colapso en el equilibrio
entre la aposici6n y la resorci6n del hueso, evitando la osteointegraci6n. Son
necesarios un rninirno de tres rneses de sanaci6n en la rnandibula y seis
rneses en el rnaxilar antes de aplicar cualquier condici6n de carga a una fija-

[Link]
 40 Parte I Teoria y prhctica de la osteointearaci61-1

cion expuesta. Una vez que ha tenido lugar la osteointegracion, hay pocas limi-
taciones y la funci6n masticatoria puede aproximarse a la de una denticion
natural con el ajuste oclusal apropiado.
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA
Si no tiene lugar una osteointegracion o esta se pierde por la razon que
sea, se forma tejido conectivo fibroso alrededor del implante. El proceso de
organizacion continlja contra el material de este, posiblemente como resultado
de una inflamacion cr6nica o de la formacion de tejido de granulacion. En este
caso, nunca tendra lugar una osteointegracion (Albrektsson y cols.).

5 MECANISMOS DE OSTEOINTEGRACI~N

El proceso de curacion con el sistema Branemark es el mismo que el de

curaci6n normal del hueso, tanto la curaci6n primaria del mismo como la secun-
daria. La curaci6n primaria se produce en el emplazamiento de una fractura
con una rotura limpia. Los emplazamientos se colocan por la fijaci6n a presi6n
o situada muy cerca. En la curacibn primaria del hueso hay una formacion osea
bien organizada con formacion minima de tejido de granulacion; dicho tipo de
curaci6n resulta ideal para este sistema de implante. Para duplicar el proceso
de curacion primaria del hueso, la cirugia deberia realizarse en un hueso sano,
libre de infeccion o tejido necrotico.
La curaci6n secundaria se produce donde un emplazamiento con un gran
defecto o una gran fractura imposibilita una aproximacion de ambos emplaza-
mientos. A diferencia de la curacion primaria del hueso, es posible que la
secundaria tenga formacion de tejido de granulacion e infecci6n en el empla-
zamiento, lo que prolonga el periodo de curacion. En algunos casos se forma
fibrocartilago en lugar de tejido 6seo; este tipo de curacion no es deseable para
la fijacion del implante.
El proceso de curacion en este sistema de implante es similar al de la cura-
cion primaria del hueso. lnicialmente hay presencia de sangre entre el hueso y la
fijacion; entonces se forma un coagulo, que es transformado por fagocitos, como
10s leucocitos polimorfonucleares, las celulas linfoides y 10s macrofagos. El nivel
de actividad de 10s fagocitos llega a su punto Algido durante el tiempo transcurri-
do desde el primer al tercer dias despues de la cirugia. Durante este periodo
tiene lugar la formacion del callo, que contiene fibroblastos, tejido fibroso y fage
citos. El callo se convierte en tejido conectivo denso y las cklulas mesenquima-
les se diferencian en osteoblastos y fibroblastos. Nos referimos al tejido conecti-
vo como callo, e incluye osteoblastos que aparecen en la superficie de la fijacion.
La fibra osteogenetica formada por osteoblastos tiene posibilidad de calcificarse.
El tejido conectivo denso forma entonces un callo fibrocartilaginoso, normalmen-
te localizado entre la fijacion y el hueso. El hueso nuevo penetra y la matriz del
mismo se denomina callo oseo. El hueso nuevo madura, incrementando su den-
sidad y dureza. Por entonces la protesis se une a las fijaciones y, mediante la

[Link]
 CAP/TULO 3 PARA LA OSTEOINTEGRACI~N 41
CONSIDERACIONES BIOL~GICAS

PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA

Fig.3-4 Microestructura de la superficie del implante osteointegrado. La superficie de lh fijaci6n se obsewa a nivel de
millmetro, a nivel de micr6n y a nivel de angstrom. A lo largo de la superficie de la fijaci6n, se obsewa una interfase de
tejido blando (dibujo superior), hueso cortical (dibujo central) y hueso esponjoso (dibujo inferior). El hueso cortical cons-
ta de un sistema haversiano y canallculos de c6lulas 6seas unidas a la capa de 6xido de la fijaci6n. El hueso cancelo-
so forma una estructura de red con fibroblastos y osteoblastos que se adhieren a dicha capa. (Modificado de
BrAnemark y cols.)

[Link]
 42 Parte I Teoria y practica de la osteointegracion

estimulacion, se produce la remodelacion del hueso (Branemark y cols.). El

hueso haversiano se calcifica y se vuelve denso y homogeneo. Las fuerzas oclu-
sales estimulan la remodelacion del hueso circundante y las fijaciones osteointe
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA
gradas pueden soportar las funciones masticatorias.

6 ULTRAESTRUCTURA EN OSTEOINTEGRAC~~N

Las fijaciones osteointegradas bajo cargas oclusales estan rodeadas de

hueso cortical y esponjoso (fig. 3-4). Cuando se establece la osteointegracion y
la protesis estA diseAada para una buena distribucion de fuerzas (Albrektsson y
cols.), se forma hueso cortical a lo largo de la superficie de la fijacion, de pocos
milimetros de grosor (Branemark y cols.). La interfase de la superficie de la fija-
cion y el hueso cortical tiene canaliculos que participan en el transporte de elec-
tr6litos cerca de la capa de oxido. Una red de grupos de colAgeno rodea 10s
osteocitos y se inserta en una capa glicoproteinica. Se forma una capa de este
tipo de 100 angstroms y se fusiona con la capa de oxido, y una capa de sus-
tancia fundamental de 10 a 20 micrones de grosor se fusiona con la capa glico-
proteinica. El hueso haversiano estA bien organizado y forma osteon.
La osteointegracion en el hueso esponjoso se produce a medida que las
trabbculas oseas se aproximan a la fijaci6n y entran en contact0 intimo con la
capa de oxido. En las trabeculas 6seas se producen vasos sanguineos que
proporcionan la nutricion y la remodelaci6n del hueso, y que rodean la superfi-
cie de la fijacion. El numero de fibroblastos y osteoblastos aumenta, y Bstos
cambian de forma cuando se acercan a la superficie de la fijacion; entonces se
unen a la capa de oxido. Se forma sustancia fundamental que llena 10s espa-
cios entre las trabeculas oseas y se fusiona con la capa de oxido (Hansson y
cols.). Este fenomeno es similar al observado en la microestructura del hueso
en individuos sanos y proporciona la confirmation para la adaptacion del tejido
oseo al material de titanio (Albrektsson y cols.).

La resorcion 6sea se producirh en emplazamientos con respuestas infla-

matorias o estimulaci6n prolongada y excesiva (Adell y cols., Branemark y
cols.). Los principales factores que contribuyen a la resorcion del hueso son la
inflamaci6n local por acumulaci6n de placa y el daiio producido por la oclusi6n.
La enfermedad periodontal es el resultado de una respuesta inflamatoria por
acumulaci6n de placa, y la consiguiente resorcion 6sea puede ser el resultado
de lo siguiente (Hausmann):
1. La acci6n directa de productos de placa en las cblulas progenitoras del
hueso induce a su diferenciacion en osteoclastos.

[Link]
 CAP~TULO3 PARA LA OSTEOINTEGRACI~N 43
CONSIDERACIONES BIOL~GICAS

2. Los productos de placa actuan directamente en el hueso, destruyendolo

a traves de un mecanismo no celular.
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICALos productos de placa estimulan las celulas gingivales, haciendo que
3.
estas liberen mediadores que, a su vez, induzcan a las celulas progeni-
toras del hueso a diferenciarse en osteoclastos.
4. Los productos de placa hacen que las celulas gingivales liberen agentes
que pueden actuar como cofactores en la resorci6n 6sea.
5. Los productos de placa hacen que las celulas gingivales liberen agentes
que destruyen el hueso mediante una accion quimica directa, sin osteo-
clastos.

Los subproductos metab6licos, proteinasa, hialuronidasa y colagenasa, ac-

tuan como enzimas y endotoxinas y son liberados por bacterias gramnegativas.
Cuando la resistencia del huesped es alta, existe un equilibrio entre 10s subpro-
ductos de placa y 10s tejidos gingivales. Cuando la resistencia es baja, la canti-
dad y la calidad de placa cambian, se destruye el equilibrio y sobreviene una
reaccion inflamatoria. ~ s t asuprime la actividad bacteriana y neutraliza 10s sub
productos bacterianos, per0 tambien destruye el tejido huesped, incluyendo el
hueso al mismo tiempo (BrAnemarky cols., Nisengard). Estos mecanismos estan
presentes en la dentici6n natural y 10s mecanismos de resorci6n del hueso son
similares a la situation clinica con implantes osteointegrados.
La resorcion del hueso puede estar causada por la carga prematura
(Albrektsson y cols.) y la sobrecarga repetida, como sucede en el trauma oclu-
sal, ya sea primario o secundario (Adell y cols.). La perdida de hueso vertical
o la destrucci6n de hueso angular son caracteristicas de la resorci6n 6sea
causada por trauma oclusal. El trauma oclusal primario se produce como con-
secuencia de fuerzas oclusales anormales en dientes con periodontio normal.
El trauma oclusal secundario es consecuencia de fuerzas oclusales normales
en dientes con soporte periodontal debilitado.
Se Cree que la resorci6n 6sea que rodea un implante osteointegrado se
produce de la misma manera que un trauma oclusal primario. Las fuerzas trau-
maticas de un trauma de este tipo son similares a las observadas en ortodon-
cia. Donde se concentra la presi6n es donde tiene lugar la resorci6n 6sea por
actividad osteoclAstica y la aposicion del hueso se produce por actividad
osteoblhtica. Cuando la sobrecarga crea una gran concentraci6n de fuerzas,
se produce una resorci6n 6sea minadora sin aposicion del hueso (BrAnemark
y cols., Thomas, Cook). En dentici6n natural, 6sta se producira una vez elimi-
nada o reducida la concentraci6n de fuerzas. En un sistema de implante oste-
ointegrado, cuando hay una resorci6n 6sea, no se reformara nunca, ni siquie-
ra despues de la eliminaci6n de la concentraci6n de fuerzas. Cuando se pro-
duce un trauma oclusal secundario en un implante osteointegrado, este debe-
ria ser retirado a causa de la movilidad y fracas0 de la fijacion.
El trauma oclusal puede progresar sin presentar sintoma alguno, por lo
que puede resultar muy dificil de detectar. Despues de doce meses de la inser-
ci6n de la fijacion, se observa en ocasiones una perdida de hueso vertical que

[Link]
 44 Parte I Teoria y practica de la osteointegraci6n

puede deberse a procedimientos quirljrgicos traumAticos y que es de aproxi-

madamente 1 a 1,s rnm en el primer afio. Si se observa una p6rdida adicional
del
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA hueso, se debe evaluar la causa como una respuesta inflamatoria o un
trauma de oclusi6n. Clinicamente, 10s casos de p6rdida excesiva de hueso
pueden atribuirse a una combinacion de factores. Cuando no hay presencia de
una inflamacion ni de un trauma por oclusion, la p6rdida anual de hueso mar-
ginal se estima en 0,05o 0,1 mm (Adell y cols.). Estas mediciones pueden uti-
lizarse como referencia y cualquier condicion de p6rdida de hueso deberia
evaluarse cuidadosamente para minimizar 10s fallos (Lindquist y cols.).

8 INTERFASE IMPLANTE-TEJIDO BLANDO:

ESTRUCTURA DE LA ENC~A

Es importante conocer la naturaleza bAsica de las estructuras periodonta-

les antes de comprender la interfase de tejido periimplhtico con un implante
osteointegrado. Las estructuras periodontales incluyen la encia, el ligament0
periodontal, el cement0 radicular y el hueso alveolar. La encia es el tejido a tra-
v6s del cual el implante tiene cornunicaci6n directa con el entorno oral, y puede
dividirse en encia libre y encia unida. La primera se extiende desde 10s mAr-
genes gingivales hasta el surco gingival libre que corresponde al nivel de union

Fig.3-5 Dibujo esquematico de 10s tejidos gingivales de

alrededor de la dentici6n natural. Se Cree que las c6lulas
epiteliales se adhieren a la superficie del esmalte el6ctri-
camente y/o por sustancias como las glicoproteinas. Las
c6lulas basales contienen lamina Iljcida, que se une a la
superficie dental mediante hemidesmosomas, y lamina
densa, que tiene fibras de anclaje que se unen mechni-
camente a las fibras de colageno del tejido conectivo.

[Link]
 CAP~TULO3 CONSIDERACIONES BIOL~GICASPARA LA OSTEOINTEGRACI~N 45

cernento-esrnalte. La superficie interior gingival libre consta del epitelio oral sul-
cular y del epitelio de union. El prirnero, a su vez, consta de celulas cuboideas
con superficie queratinizada. El segundo consta de epitelio no queratinizado y
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA
estA en contact0 con la superficie del diente.
El epitelio de union tiene unas pocas capas de celulas basales, que juntas
reciben el nornbre de capa de celulas basales. Observada mas detalladarnen-
te, la superficie de dichas citlulas se une con la estructura tipo rnernbrana base
de la superficie del diente. Dicha estructura posee un borde con otras dos: la
lamina densa y la lamina Iucida. La prirnera estA unida a la superficie del dien-
te y la segunda esta situada en el interior de la estructura de la lamina densa.
Se afirrna que el rnecanisrno rnediante el cual la estructura tipo rnernbrana base
se une con las superficies dentales es la adherencia por glicoproteinas. Por el
contrario, el rnecanisrno de union de la lamina densa y del tejido conectivo tiene
lugar rnediante fibras de anclaje que se adhieren rnecanicarnente con fibras de
colhgeno. En el interior de la lamina densa, la lucida se une con la rnernbrana
celular rnediante hernidesrnosornas (Lindhe) (fig. 3-5).
Por debajo del epitelio de union, el area de tejido conectivo se denornina tejido
conectivo propiarnente dicho. En el 10s grupos de fibras de colageno van en distin-
tas direcciones y se hace referencia a ellos por la disposici6n especifica; 10s grupos
de fibras incluyen el grupo dentogingival, el alveologingival, el dentoperiostial, el
transeptal y el circular. Las fibras transeptales, alveogingivales y dentoperiostiales
tienen inserciones rnednicas en el cernento radicular.

9 ESTRUCTURA DEL LIGAMENT0 PERIODONTAL

El ligarnento periodontal consta de tejido conectivo fibroso y esta situado

entre el cernento radicular y el hueso alveolar. Las celulas presentes incluyen
osteoblastos, osteoclastos, fibroblastos, fagocitos, cernentoblastos, celulas
rnesenquirnales y restos de celulas epiteliales de Malassez. El ligarnento perio-
dontal consta principalrnente de fibras de colageno, que se insertan en el
cernento y hueso alveolar, llarnadas fibras de Sharpey. Dichas fibras se
encuentran dispuestas en fibras horizontales, oblicuas y apicales, que reciben
su nornbre segun su orientacion y direction. Las fibras actuan de absorbentes
de choque y ayudan a dispersar las presiones oclusales. Los vasos sanguineos
y terrninaciones nerviosas se distribuyen para percibir y controlar las fuerzas de
rnasticacion dentro del cuerpo de fibras. En las fibras principales se produce
una rernodelacion continua (Freeman).
Los vasos sanguineos forrnan una estructura de red alrededor de la superfi-
cie de la raiz, junto con nervios pequeAos y grandes. Los primeros se insertan en
el ligarnento periodontal a traves de las paredes de la cavidad alveolar y de 10s
canales de Volkrnann en el hueso cornpacto. Los nervios pequefios de rnenor
rnielinizacion conducen y transrniten el dolor y las sefiales de ternperatura. Los

[Link]
 46 Parte I Teorfa v prktica de la osteointezlraci6n

nervios grandes se rarnifican a partir del nervio alveolar y circulan paralelos a 10s
ejes largos de 10s dientes. Los nervios grandes y rnielinizados conducen y trans-
rniten las sefiales de sensacion. Estas terrninaciones nerviosas tienen recepte
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA
res y desernpefian un destacado papel en el sisterna neurornuscular.

10 MEMBRANA PERIIMPLANTICA

Con el irnplante osteointegrado, la junta del pilar con la fijaci6n equivale

a la junta cernento-esrnalte presente en la denticion natural. La rnernbrana

Fig.3-6 Se Cree que 10s mecanismos de unibn entre la superficie de un pilar y 10s tejidos que lo rodean son similares
a 10s obse~adosen denticibn natural. Las cblulas epiteliales constan de cblulas basales con lamina lucida y lamina
densa. Se Cree que estas liltimas se adhieren a la superficie del pilar mediante una capa [Link] las estruc-
turas de unibn epiteliales, las fibras de colageno estan bien organizadas y encajan firmemente alrededor del pilar.

[Link]
 CAP~TULO3 CONSIDERACIONES BIOL~GICASPARA LA OSTEOINTEGRACI~N 47

peri-implantica, que consta de encia libre periimplantica que se corresponde

con la encia libre de la denticion natural, es similar a la de dicha denticion. En
la encia libre periimplantica, el epitelio sulcular forma la hendidura gingival
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periimplantica y el epitelio de union se une al pilar formando un colgajo
(Branemark y cols.). En realidad, el epitelio sulcular posee mas celulas que-
ratinizadas; apicalmente recibe el nombre de epitelio de union. ~ s t consiste
e
en una capa de celulas basales unidas por desmosomas. Se observa una
union hemidesmos6mica en la superficie del pilar. Los hemidesmosomas
poseen lamina densa y lamina Iucida; la primera esta unida a la superficie del
pilar. El mecanismo de union precis0 entre la lamina densa y el pilar todavia
se desconoce. Sin embargo, se Cree que la capa de oxido de la superficie del
pilar y la glicoproteina hemidesmosomica forman una union de enlace quimi-
co (Adell y cols., Albrektsson y cols., Gould y cols., Hansson y cols., Toth y
cols.) (fig. 3-6).
No existe una estructura en la superficie del pilar que sea similar al cemen-
to, por lo que las fibras de tejido conectivo no se insertan en ella como lo hacen
en el cement0 y hueso alveolar. Sin embargo, en el fondo de la hendidura gin-
gival, el tejido conectivo propiamente dicho tiene fibras de colageno que forman
un colgajo ceAido alrededor del pilar. La interfase entre este y el tejido conecti-
vo tiene una red tridimensional de fibras de colageno y vasos sanguineos que
rodean el pilar. En el espacio situado entre este y las fibras de colageno se han
observado fibroblastos con una union filamentosa de glicoproteinas en la capa
de 6xido. Como un colgajo ceiiido y una union filamentosa, la membrana se
sella fuerte y funcionalmente a la superficie del pilar (Branemark, Albrektsson,
Branemark y cols., Hansson).

11 ACTlVlDAD DE ENFERMEDADES EN EL PERlODONTlO

La denticion natural y 10s tejidos que la rodean tienen varios mecanismos

de defensa contra las bacterias y 10s subproductos bacterianos. Los leucocitos
polimorfonucleares del epitelio de union tienen capacidades fagociticas contra
las bacterias. Las celulas epiteliales se descaman cuando se acumulan las
bacterias, y 10s fluidos gingivales exudan plasma sanguine0 a traves de 10s
vasos sanguineos para expulsarlas.
En 10s tejidos periodontales que rodean la denticion natural, las bolsas
periodontales son causadas por bacterias y sus subproductos. Los mecanis-
mos que profundizan 10s surcos gingivales son descritos a continuacion
(Carranza). Sin acumulaci6n bacteriana o inflamacibn, se dice que la hendidu-
ra gingival es quiescente. Cuando las bacterias invaden 10s tejidos epiteliales y
se acumulan en ellos, se produce una interaccion bacteria-huesped que
comienza con la aparicion de leucocitos polimorfonucleares a traves de 10s
espacios intercelulares. Por su accion fagocitica, se libera lisocima para neu-

[Link]
 48 Parte I Teoria y prhctica de la osteointegraci6n

tralizar la toxicidad de 10s subproductos bacterianos, per0 6sta tambien destru-

ye el tejido huesped simulthneamente, causando la descamacion de la celula
epitelial. A medida que avanza la descamacion, bsta causa la ulceraci6n y
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA
exposicion de la zona de tejido conectivo. La ulceraci6n avanzada provoca san-
grado, y la inflamacion se esparce a lo largo del vaso sanguine0 y la red ner-
viosa. La formacion de la bolsa avanza gradualmente en 10s lugares de desca-
maci6n epitelial a lo largo de la superficie de la raiz. La perdida de hueso se
correlaciona generalmente con la profundidad de la bolsa. Como ya se ha des-
crito, la gingivitis puede progresar, per0 no se convierte necesariamente en
periodontitis, aunque dsta puede ser resultado de una gingivitis.

12 ACTIVIDAD DE ENFERMEDADES
EN EL TEJIDO PERIIMPLANTICO

La capsula de tejido conectivo fibroso que se forma alrededor de un implante

tiene capacidades diferenciadoras bajas, de modo que tambien su resistencia
contra 10s subproductos bacterianos o de la placa es baja, y no responde bien
ante estimulos fisiologicos u oclusales. Una vez producida la inflamacion, esta
avanza apicalmente a lo largo de la capa de tejido conectivo y del epitelio de
union. Con una inflamacion progresiva, las c6lulas inflamatorias pueden infiltrarse
y obstruir la circulacibn, aumentando la exudaci6n celular. Ademas, las fuerzas
oclusales pueden crear una resorci6n b e a y una proliferation de tejido conectivo
fibroso. Un implante muy movible continua siendo traumatizado con fuerzas y ten-
siones que se producen en todas las superficies. Las fuerzas en aumento exa-
cerban la movilidad del implante. Si esta fase sigue avanzando, el proceso de
inflamaci6n se convierte en periosteitis y osteomielitis (Branemark).
Un implante osteointegrado posee periostio, que cubre directamente el cue-
Ilo de la fijacion. ~ s t esta
a anclada en hueso haversiano altamente diferencia-
do. Si se produce una inflamacion en la membrana periimplhntica, puede que no
se extienda hasta la superficie del hueso, ya que el periostio actua de barrera
contra la inflamacion. Lekholm y cols. sugirieron en 1986 este mecanismo de
barrera del periostio tras investigar la relacion existente entre la gingivitis y la
resorcion osea alrededor de implantes osteointegrados. A partir de este estudio,
se descubrio que no existe ninguna relacion entre la profundidad de la bolsa y
la resorcion del hueso, y tampoco entre dicha profundidad y la periodontitis. La
investigacion de 125 fijaciones en uso durante 6 meses a 15 aiios se sigui6 en
20 pacientes. Los resultados sugieren que existe un mecanismo completamen-
te distinto alrededor del implante osteointegrado cuando consideramos una
inflamacion causada por la placa. De todas formas, existe una relacion entre la
acumulaci6n de placa en una bolsa y la gingivitis en implantes osteointegrados;
el control de placa es tan importante como lo es con denticion natural.

[Link]
 CAP/TULO 3 CONSIDERACIONES BIOL~GICASPARA LA OSTEOINTEGRACI~N 49

La fijacion de epitelio de union al pilar no es mecanicamente fuerte y puede

ser separada con fuerzas de aproximadamente 20 a 25 gramos. Aunque esta
union no es muy resistente, una banda de tejido conectivo de 2 mm se une
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA
fuertemente a la superficie del pilar y actlja como barrera de resistencia
(Brdnemark, Albrektsson, BrAnemark y cols.) junto con el periostio respecto a
10s procesos inflamatorios. El implante osteointegrado tiene menos barreras
funcionales comparado con la denticion natural, que tiene ligamentos perio-
dontales entre 10s dientes y el hueso. Los implantes fibrooseos y otros tipos de
implantes no osteointegrados poseen una capa de tejido conectivo con una
barrera menos resistente a las reacciones inflamatorias. Debido a que 10s
implantes osteointegrados tienen una estructura distinta entre la fijaci6n y el
hueso, debe haber mecanismos diferentes que actlien contra la inflamacion
causada por las bacterias y sus subproductos.

13 EL SISTEMA NEUROMUSCULAR RELACIONADO

CON EL IMPLANTE OSTEOINTEGRADO

El sistema neuromuscular controla el movimiento del cuerpo a traves de

acciones reflejas provocadas por 10s sistemas nerviosos periferico y central. El
sistema neuromuscular relacionado con la funcion oral controla fisiologica-
mente la masticacidn, la deglucion y el habla. Cuando no existe armonia oclu-

Ccnlros miis c~ltos

d): Nkleo mesencalhliidel nenrio trigernino

a : Nucleomotor del nervio trighino
Q : N W sensitiw pinupaldel mio bigbmino
4 : Tracto espinal del netvio trighino
@: Ganglia del trig4mino
M. temp.: Musculo temporal
H. musc.: Huso muscular
C.P.: Corplisculode Pacini
PTM: Placa terminal motora

Fig.3-7 Mecanismo neuromuscular te6rico para el sistema de implante osteointegrado. Debido a que 10s receptores
del ligament0 periodontal no esttin presentes como en la dentici6n natural, el extremo de 10s receptores de alrededor
de una fijaci6n transmite impulsos newiosos a trav6s del nucleo de la c6lula motriz del newio trigeminal a las c6lulas del
newio motor de 10s musculos de abertura y cierre. Los musculos ayudan a controlar la cantidad de tensiones oclusales
transmitidas a las fijaciones.

[Link]
 sal en la dentici6n natural, 10s receptores locales envian inforrnaci6n median-
te irnpulsos al sistema nervioso central. Entonces, la informaci6n es transferi-
da y enviada a trav6s del nervio trigerninal a 10s musculos y tendones, resul-
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA
tando una acci6n refleja que controla el rnovimiento de la rnandibula o la posi-
ci6n relajada de 6sta.
Los receptores actlian como respuesta a estirnulos o sensaciones envian-
do impulsos a trav6s del sisterna nervioso central, y pueden clasificarse en exte-
rorreceptores, interorreceptores y propiorreceptores. Los prirneros y 10s ultimos
estan profundamente implicados en el movimiento y la posici6n mandibular. Los
propiorreceptores estiin implicados en el control neurornuscular del movimiento
mandibular. Estan situados al final de 10s nervios sensoriales y actican transmi-
tiendo informaci6n referente al rnovimiento y la posici6n mandibular.
Existen receptores en el interior del ligamento periodontal adyacente a
dientes de una sola raiz o de raiz multiple. Existen mas receptores en 10s dien-
tes anteriores que en 10s posteriores. Los primeros tienen mas capacidades
discrirninatorias y ayudan a que la rnandibula se adapte durante 10s movimien-
tos exc6ntricos. El lugar de fijaci6n no tiene ligamento periodontal, per0 posee
terminaciones nerviosas situadas cerca de la fijaci6n, que posiblemente sien-
ten el dolor y la temperatura. El ligamento periodontal posee receptores que
advierten la presi6n, per0 son retirados cuando se extrae el diente, dejando la
fijaci6n con una cantidad reducida de ellos (Haraldson, Haraldson, Ingervall)
(fig. 3-7). Sekine y cols. descubrieron que cuando existia ligamento periodon-
tal habia un urnbral bajo y una alta sensibilidad para distinguir el grosor. Por el
contrario, en 10s pacientes con implantes osteointegrados, hay un urnbral alto
y una baja sensibilidad para distinguirlo.
Existen receptores de presi6n alrededor del implante osteointegrado, ya
que 10s pacientes han declarado poder sentir impactos alrededor de 10s luga-
res de fijaci6n. Esta estirnulaci6n se transmite a trav6s de impulsos nerviosos
y se traslada por el sistema nervioso, por lo que posiblemente exista una via
nerviosa alrededor del lugar de fijacion.
Las sensaciones propioceptivas son transmitidas por receptores que inclu-
yen husos rnusculares, 6rganos de tend6n de Golgi, corpljsculos de Pacini y
terminaciones nerviosas libres (Haraldson, Ingervall). Los husos musculares
desempeAan un papel importante en la propiocepci6n; se han observado en el
rnusculo temporal y se Cree que controlan el rnovimiento mandibular. El 6rga-
no de tendbn de Golgi estii situado en el tend6n y se ocupa de ajustar 10s mOs-
culos de abertura mandibular mediante reflejos de contracci6n y estiramiento.
Los corplisculos de Pacini estiin situados bajo tejido conectivo, periostio, liga-
rnento y ligamentos capsulares; 6stos se ocupan de ajustar el rnovimiento con-
dilar. El rnovirniento y la posici6n mandibulares son controlados por 10s distin-
tos propioceptores (Mohl y cols.), no limitados a 10s rnecanorreceptores perio-
dontales (Hannam y cols., Matthews y cols.). Sin 10s receptores periodontales
no parece haber problemas con el rnovimiento mandibular. Los implantes
osteointegrados, incluso con ausencia de estructuras de ligamento periodontal

[Link]
 CAPITULO
3 CONSIDERACIONES BIOL~GICASPARA LA ~STEOINTEGRAC~~N
51

en una rnandibula edentula, funcionan sin rnucha dificultad (Haraldson,

Carlsson, Haraldson, Ingervall).
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA Los impulsos del huso muscular continuan a traves del nucleo rnesencefh-
lico y el nucleo motor del nervio trigerninal. Los impulsos ernitidos por recepto-
res situados en ligamentos capsulares continuan a traves del ganglio semilunar
hasta el nucleo espinal del nervio trigeminal, y son reflejos rnonosinhpticos que
controlan 10s rnusculos de abertura mandibular.
Los irnpulsos emitidos por receptores situados en el ligarnento periodontal,
10s tejidos gingivales y la piel de la cara son controlados por la segunda y ter-
cera ramificaciones del nervio trigeminal; pasan del ganglio semilunar a traves
del nucleo sensor principal del nervio trigerninal y del nervio motor y descien-
den para controlar 10s rnljsculos de abertura y cierre mandibular. AdernAs, 10s
receptores de presi6n situados en el ligarnento periodontal envian impulsos al
nucleo rnesencefhlico y al nucleo sensor principal del nervio trigerninal, des-
cendiendo para controlar 10s rnusculos de abertura mandibular.
El centro coordinador que torna parte en la rnasticaci6n incluye el cortex
cerebral, 10s ganglios basales, el cerebelo y el tallo encefhlico. Estos centros
pueden trabajar cooperativamente o en oposici6n unos con 10s otros. Cuando
10s impulsos son transmitidos, el centro coordinador 10s recibe, y 10s irnpulsos
que provienen de la corteza cerebral rnotora, el cerebelo y la protuberancia
anular siguen una gran trayectoria para llevar a cab0 el estirnulo de 10s mus-
culos (Ramfjord, Ash).
Cuando 10s dientes estAn en estrecho contacto y se aplican fuerzas adi-
cionales, 6stos y las estructuras periodontales pueden ser daiiados. Existe un
rnecanisrno de control que actua contra las fuerzas adicionales. Por ejemplo, si
10s dientes estan en estrecho contacto y 10s rnlisculos contrarrestan la fuerza
adicional, aumenta la tensi6n muscular. Dicho aurnento hace que el 6rgano de
tend6n de Golgi transrnita un impulso a traves del nucleo motor del nervio tri-
gerninal. El nervio envia irnpulsos que controlan 10s rnusculos de cierre de la
rnandibula haciendo que 4stos se relajen. Cuando se aplican fuerzas de mor-
deduras agresivas, 10s receptores del ligarnento periodontal son estirnulados y
10s irnpulsos al nucleo motor del nervio trigerninal actcan para controlar 10s
rnusculos de cierre de la rnandibula y contraer 10s de abertura de la boca.
Debido a que no existen receptores del ligarnento periodontal en pacientes
ed6ntulos, 10s receptores de la rnernbrana que se encuentran debajo de una
dentadura actdan como receptores del dolor.
Como ya hemos descrito con anterioridad, 10s receptores existentes cerca
de irnplantes osteointegrados tienen umbrales altos. A1 igual que en la dentici6n
natural, 10s irnpulsos ernitidos desde cerca de 10s lugares de fijacidn se trans-
rniten a traves del nucleo motor del nervio trigerninal, a traves de nervios rnoto-
res que controlan 10s rnusculos para la actividad de abertura y cierre de la man-
dibula, controlando asi las fuerzas oclusales.

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 52 Parte I Teoria y prtictica de la osteointegraci6n

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[Link]
 Capitulo
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA
del tratamiento

La cirugia del implante osteointegrado es una opci6n de tratamiento disponi-

ble para cualquier paciente, sin distinci6n de sex0 o d a d . Las excepciones para
este tratamiento son pacientes con enfermedades cr6nicas e incontrolables, o
con anormalidades en las membranas mucosas ylo en 10s huesos de la mandi-
bula. El tratamiento de implante osteointegrado resulta ideal para pacientes inca-
paces de llevar dentaduras completas y con hueso adecuado para la inserci6n de
fijaciones. Las indicaciones para el tratamiento son las siguientes (AlbreMssony
cols., Blornberg, Lindquist, Laney, Laney y cols.):
1. Paciente ed6ntulo.
2. Paciente parcialmente ed6ntulo con dificultad para llevar dentaduras
parciales desmontables.
3. Paciente con falta de dientes que requiere un tratamiento de dentadura
parcial fija (de puente) de largo espacio.
4. Paciente que se niegue a usar una pr6tesis de tip0 desmontable.

Se han descrito otras indicaciones, que son (Adell y cols., Blomberg,

Linquist, Laney y cols., Zarb y cols.):
1. Cualquier Area ed6ntula o cambio severo en 10s tejidos de sujeci6n de
dentaduras completas.
2. Coordinaci6n muscular oral pobre.
3. Tolerancia baja del tejido, por ejemplo, mAs mucosa alveolar en lugar de
mucosa insertada.
4. Hdbitos parafuncionales que comprometan la estabilidad de la pr6tesis.
5. Expectativas no realistas del paciente para dentaduras completas.
6. Reflejo abrebocas hiperactivo.
7. Paciente psicol6gicamente en contra de pr6tesis desmontables.
8. Localizaci6ny ndmero desfavorablesde posibles pilares de dientes naturales.
9. Pbrdida de un solo diente; se debe evitar la preparaci6n de dientes sanos.

[Link]
 56 Parte I Teoria v prhctica de la osteointearaci6n

Las contraindicaciones absolutas al tratamiento de implante osteointegra-

do son las siguientes:
1. Pacientes con dosis altas de irradiacion.
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA
2. Paciente con problemas psiquihtricos como psicosis o dismorfofobia
(Laney y cols.).
3. Trastornos sistemicos hematologicos.

Las contraindicaciones relativas son las siguientes:

1. Patologia de 10s tejidos blando o duro.
2. Emplazamientos de extracciones recientes.
3. Paciente con abuso de drogas, alcohol o tabaco de mascar.
4. Pacientes con bajas dosis de irradiacion.

Otras contraindicaciones son asimismo discutidas:

1. Los pacientes que han recibido dosis terapeuticas de radiacion de mas de
5.000 rads deberian evitar someterse a estos procedimientos. Seria conve-
niente consultar al m a i m y al radioterapeuta del paciente sobre las fechas
del tratamiento, dosis y vias de entrada. Tras grandes cantidades de terapia
de radiacion, el paciente tiene una capacidad reducida de curacion de heri-
das, por lo que se corre el riesgo de no lograr una osteointegracion exitosa.
2. Los pacientes que presentan problemas como la dismorfofobia no son
buenos candidatos para este tipo de tratamiento, que a veces implica
cambios de apariencia, ya sea estetica o del contorno de la cara; para
dichos pacientes puede resultar muy dificil aceptar estos cambios.
3. Los pacientes con discrasias de la sangre, como leucemia, hemofilia y
purpura trornbocitopenica, no deberian someterse a este tip0 de trata-
miento debido a sus condiciones de salud generales.
4. Si existe una patologia de 10s tejidos blando o duro, por ejemplo, un tumor
benigno, se evaluaria sobre una base individual. Si un paciente tiene un
tumor benigno, este deberia extirparse antes de 10s procedimientos de
implante. Despues de 10s procedimientos quirurgicos para la extirpation
del tumor, el pronostico para el paciente y el estado del emplazamiento qui-
rurgico determinaran si aquel es o no un buen candidato para el trata-
miento de implante osteointegrado. Los pacientes con problemas en el teji-
do blando, como por ejemplo enfermedades de deficiencia de colageno o
de tejido conectivo, deberian ser evaluados. Toda fase activa de enferme-
dad debe tratarse antes de considerar un tratamiento de irnplante.
5. Los pacientes que hayan sufrido extracciones recientes deberian ser
interrogados para determinar las fechas de las mismas. Si &stas han sido
realizadas dentro de un periodo de seis meses a un aAo, el cirujano eva-
luara el emplazamiento radiograficarnente y decidira si el hueso ha sana-
do adecuadamente para poder llevar a cab0 10s procedimientos poste-
riores. No hay razon para posponer el tratamiento mas de un afio des-
pues de una extraction, ya que la mayor cantidad de remodelacion del
hueso tiene lugar dentro de este periodo de tiempo.

[Link]
 CAP~TULO4 PLANIFICACI~N DEL TRATAMIENTO 57

6. Los pacientes con un historial de abuso habitual de drogas, alcohol o

tabaco deberian ser evaluados cuidadosarnente, ya que tienen, norrnal-
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICArnente, rnenor resistencia a las infecciones. El 30% de esta resistencia se
pierde en estos tipos de pacientes y podria tener corno consecuencia un
retraso en la curaci6n de las heridas. Despues de la cirugia para la ins-
talaci6n del irnplante, todos 10s pacientes deberian abstenerse del uso
del alcohol o el tabaco por un rninirno de dos sernanas.
7. Los pacientes irradiados necesitan una evaluaci6n de sus historiales rnedi-
cos, 10s cuales revelarian el pron6stico de la enferrnedad y las cantidades
de radiaci6n utilizadas en la terapia. Los pacientes que han recibido rnenos
de 4.000 rads de terapia de radiaci6n pueden experirnentar un retraso en
la curaci6n de las heridas, lo cual ocurre cornljnrnente despues del trata-
rniento con radiaciones. El segundo procedirniento quirdrgico, la conexi6n
del pilar con las fijaciones de soporte, deberia ser pospuesto durante, al
rnenos, el doble del tiernpo normal de curaci6n.
8. Los pacientes con enferrnedades cr6nicas corno la diabetes o una pre-
si6n alta de la sangre habrian ser evaluados sobre una base individual,
y en estos casos es necesaria una consulta con el medico de cabecera.

Es rnuy irnportante que se cornpruebe cuidadosarnente la condici6n fisica

general de un paciente con el fin de obtener un juicio general de su salud. Los
datos iniciales reunidos sobre cada paciente han de incluir historial medico, histo-
rial dental, estudio radiografico, rnodelos de estudio y fotografias; todo esto es
esencial para la planificaci6n de tratarniento (Laney y cols.). Basandonos en 10s
datos y en un completo exarnen clinico, podrernos proponer un plan detallado de
tratarniento incluyendo las posiciones y direcciones para las fijaciones.

3 HISTORIAL MEDICO

El historial medico constituye uno de 10s aspectos mas importantes y reve-

ladores de la evaluaci6n del paciente (Laney). ~ s t rellena
e un cuestionario des-
tinado a lo siguiente (fig. 4-1):
1. Deterrninar si el paciente se encuentra actualrnente bajo cuidados rnedi-
cos. Si es asi, deterrninar la naturaleza de la enferrnedad y la terapia.
2. Deterrninar si el paciente tiene un historial de enferrnedades reurnAticas o
enferrnedades congenitas del coraz6n, fiebre reurnAtica, angina de pecho,
infarto de rniocardio o arritrnias que pudieran ser episddicas, especial-
rnente cuando el paciente se encuentra bajo una situaci6n de estres.
3. Deterrninar si el pacientetiene un historial de enferrnedades del riA6n, las vias
urinarias, el sisterna gastrointestinal, el sisterna respiratorio, el sisterna endo
crino y el sisterna nervioso.

[Link]
 58 Parte I Teorla v ~rActicade la osteointearaci6n

Por favor, marcar o escribir: 34. 'Sufri6 dolores del crecirnientoo conlracciones
da los miembros cuando era niho?
35. bSe le han hinchado o sufre ddor en las arliculaciones?
PDFREE
1. 'TieneCOMUNIDAD
buena salud?
ODONTOLOGICA 36. LLe ha dicho su medico qua tiene un sopb en el coraz6n?
2. ~Cu8ndose hizo el dltimo chequeo medico? 37. ~Tieneo ha lenido alguna vez enfermedades del coraz6n?
3, ~Estb
aclualmente bajo lratamienlo medico? 38. 'Tiene la presih alta?
4. E
' s ai4rgico a alguna med'icidn? 39. 'Sangra durante mucho rat0 cuando se wrta?
5. LHa suhido alguna vez enferrnededes graves (corazh, hlgado, r i m ) ? 40. L S hace
~ moretones con facilidad?
6. jSe estd medicando? 41. ~Tienealguna enfermedad de la sangre, wmo la anemia?
7. ~CuAntotiempo ham qua visit6 un dentisla? 42. ~Sufrede dolores de pecho cuando realia esfuerzos?
8. 'Qu6 trabajo le realiz6 en diiha ocasih? 43. 'Nola que le falla el aliento al mlnimo esfuerzo?
9. LHa notado carnbios a1 masticar? 44. S
' e le hinchan los tobillos?
10. iAprieta o hace rechinar los dientes? 45. ~ n e n e
10s persislente?
11. 'Le han regulado alguna vez la masticacih? 46. LTiene asma?
12. 'Tiene dilicullades el abnr mucho la boca? 47. ~Tienefiebre del hero?
13. i,Siente dolor denm o cerca de las wejas? 48. 'Sufre alergias (a1 polvo, pelo de galo. canida...)?
14. 'Le hen diiho alguna vez que liene problemas en la encla? 49. 'Tiene urticarias o erupciones cut&mas?
15. a a sido lralado por enfermedades perioddnticas (piorrea)? 50. LHa experimentadoalgdn tipo de reaccidn a alguna
16. &la sutrido lratamienlaswtoddnticos (bandas)? de les siguientes drogas?
17. M a sufrido complicacionesasociadas con algOn A. Penicilina Sl No D. lodina
lratamiento dental previo? 8. Barbititricos(pastillas E. Sulfamidas
18. &la tenido alguna vez o tiene problemas en el sinus? para dormir) SI No F. Otras medicinas
IS. &al wfrido alguna vez heridas en la cara o en la rn- C. Aspirina Sl No
20. &
al sido examinado por su medico este afb pasado? 51. & f a experimentadoalguna reaccidn inusual a algOn
21. *st& siendo tratado por su medim por alguna raz6n? anestesico dental (inyeccidn da 'NoMcalna')?
22. a a tornado medicinas durante este afb pasado? 52. 'liene que levanlarse a rnenudo a orinar por las noches?
23. &la habido dgOn cambi en su salud general este afb pasado? 53. ~Orinafrecuenlemente durante el dla?
24. &ia perdidoo ganado peso en los Oltimos meses? 54. &st& sediento la mayor parta del tiempo?
25. a a estado alguna vez gravemenle enfermo? 55. 'Hay antecedentes de diabetes en w famili?
26. M a sido hoapitalizado algune vez? 56. 'Le ha dicho el medico alguna vez que sufre enferrnedad
27. LHa sido alguna vez operado? o infeccidndel r i m o la vejiga?
20. LLe han hecho alguna vez una transfusi6n da sangre? 57. LLe ha dicho el medico que sufrla enfermedades del hlgado?
29.H
a,) sufrido lralamientode r a p X o le han operado de tumwes 58. L S I8
~ entwnece o sienle hormigueo en alguna pane de su cuerpo?
o por otras moms en la cabeza, boca o labios? 59. L S Ie
~ ha paraliido alguna pate de su cuerpo?
30. &
al sido tratado de tumores en olras partes de su cuerpo? 80. 'Sufre alaques de newios o conwlsiones?
31. L S pone
~ enfermo ccm frecuencia? 61. ,E
i s pmpenso a los desmap?
32. S
' e siente a rnenudo cansado y fatigado? 62. ~Sufrefrecuentes ckiwes de cabeza hrertes?
33. sufrido alguna vaz las siguientes enfermedades o condiciones? 83. LSe considera una persona nerviwa?
A. lctericia J. Sarampih 64. 'Sufre agolamiento nervioso hrerle frecuentemente?
(ojosy piel amarillos) SI No K. Varicela 65. $3siente a menudo deprimido o infeliz?
0. Hepatitis Sl No L. Paperas 66. [Link] a menudo?
C. Tuberculosis Sl No M. Poliomielitis No 67. 'Se enfada o irrila fdcilmente?
D. Enfermedadesvedreas SI No N. Fiebras reumdliias Sl
68. (Mujeres) 'Estb tomando h o r m a s femeninas
E. Ataqua al ccfazbn SI No 0. Fiebre escarlata Sl No
(anliconceplivos wales, elc.)?
F. Ataques de apoplejla SI No P. Glauwma Sl No
G. illcaras SI No Q. Problemas de prblata Sl No 69. (Muieres) LEstB embsrazada?
H. Epilepsia Sl No R. SlDA-wrnplicaciones 70. (Mujeres) &la sufrido o estB sufriendo la menopausia
I. Diabetes aftnes SI (cambio de vida)?
(enfermedad del azdcar) Sl No 71. (Mujeres) LHa sdrido una histerectomlau ovariectomla?

Por fm,infwme a su medico si hay c a m b i i en su salud.

-L- - .- .

Fig. 4-1 Cuestionario del historial medico del paciente.

[Link]
 CAP~TULO4 PLANIFICACI~N DEL TRATAMIENTO 59

4. Deterrninar si el paciente tiene un historial de tendencias anorrnales de

sangrado, corno un sangrado prolongado ylu otras anorrnalidades. Si es
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICAasi, consultar con un hematologo antes de ernpezar el tratarniento.
5. Deterrninar si el paciente tiene un historial de alergias, corno por ejernplo
sensibilidad a ciertas drogas ylo rnateriales dentales.
6. Deterrninar si el paciente abusa de las drogas, el alcohol o de sustancias
quirnicas. Esto podria resultar dificil de evaluar durante las visitas preli-
rninares y puede ser dificil de confirmar sin pruebas adicionales. El uso
de tabaco de rnascar puede resultar rnAs fdcil de confirmar.
7. Deterrninar si el paciente se encuentra bajo cuidado por problernas psi-
col6gicos.

La prernisa bdsica para evaluar el historial medico es identificar 10s proble-

mas medicos potenciales que podrian prohibir a un paciente recibir un trata-
rniento de irnplante. Si existe a l g h problerna se deberia consultar inrnediata-
rnente con el medico de cabecera ylo especialista del paciente. Se traza para
el medico una explicaci6n cornpleta del tratarniento propuesto y, tras una pues-
ta en cornun, se torna la decisi6n final para el tratarniento.

4 HISTORIAL DENTAL

El historial dental es una parte importante a la hora de evaluar el trata-

rniento de irnplante. En dicho historial deberian verificarse las fechas de extrac-
ci6n para deterrninar si se realizaron dentro del period0 de tiernpo rninirno de
seis rneses; esto podria ser una relativa contraindicaci6n. Tarnbien deben
deterrninarse las razones de las extracciones anteriores.
En el historial dental se incluye la inforrnacidn reunida durante el exarnen
oral. Evaluar la condici6n del tejido blando para una buena salud del periodontio,
patologia, localizaci6n de las rnucosas de uni6n y alveolar y redundancias.
Evaluar la condition de 10s dientes restantes por si hay caries, posiciones relati-
vas, rnovilidad, indice de placa y presencia de cdlculos. Evaluar las Areas eden-
tulas para 10s rebajes, la patologia y el tarnaAo y la forrna del hueso residual.
Evaluar la oclusi6n presente para posibles interferencias, desgaste oclusal, pre-
cocidades, ternura muscular asociada, rnovirnientos lirnitados de la mandibula; y
evaluar 10s trastornos ternporornandibulares. Evaluar tarnbien 10s hAbitos para-
funcionales corno el bruxisrno, que a largo plazo podrian tener efectos negativos.

5 EXAMEN BUCAL

Un exarnen bucal cornpleto deberia incluir una evaluaci6n de las condicio-

nes del tejido blando, la higiene bucal y la salud periodontal (Laney). Deberian
revisarse las estructuras asociadas, en especial en pacientes con una notable
resorci6n del hueso; observar la posici6n de agujeros rnentonianos y bultos
neurovasculares que pueden palparse. La inforrnaci6n reunida durante el exa-
men bucal, el historial dental y el historial medico ayudan a deterrninar el poten-
[Link]
 60 Parte I Teoria y practica de la osteointegraci6n

cia1 para un tratamiento exitoso. Existen otros factores que requieren trata-
miento adicional, como las enfermedades sistemicas o las consultas medicas,
PDFREE COMUNIDAD que deberian completarse antes de realizar cualquier procedimiento de implan-
ODONTOLOGICA
te. Si un paciente es escogido como candidato para un tratamiento de implan-
te, se le realizan examenes adicionales.
Los pacientes con presencia de denticion natural deberian tener un plan de
tratamiento que incluyese direccibn periodontal, asi como tratamiento protesi-
co para la denticion restante dentro del plan para su rehabilitacion oral. Desde
un punto de vista periodontico, deberia aplicarse un tratamiento para proble-
mas en la encia (vease Cap. 12). Si existen problemas periodontales adya-
centes al lugar propuesto para la instalacion de la fijacion, deberian ser trata-
dos, y 10s dientes incurables, extraidos antes de realizar el implante quirurgico.

6 MODELOS DE ESTUDIO

Los modelos de estudio, una transferencia del arc0 facial y el registro oclu-
sal son esenciales para la planificacion del tratamiento. Los modelos de estu-
dio son importantes para estudiar la denticion restante y el hueso residual y
para analizar la relacion maxilomandibular (Desjardins, Laney). Los modelos de
estudio montados resultan utiles para el cirujano a la hora de situar las fijacio-
nes. Las situaciones de clase Angle I1 o I11 se evaluan mas facilmente desde
un registro de la relacion centrica en el articulador. Las direcciones para situar
la fijacion mandibular pueden ser estimadas. En situaciones de clase de Angle
I1 o 111, la fijacion se ladea hacia 10s dientes maxilares o reborde residual, lo
cual ayuda a prevenir problemas prostodonticos cuando se fabrica la protesis
para una estetica y funcion adecuadas.
Puede realizarse un encerado de diagnostic0 en 10s modelos de estudio o
en modelos de estudio duplicados. Los emplazamientos propuestos para la ins-
talacion de las fijaciones pueden ser comprobados en 10s modelos de estudio
para una adecuada alineacion, direccibn, localization y relacion respecto a la
denticion restante. Un encerado de diagnostico ayuda a determinar la coloca-
cion estetica de 10s dientes y las posibles perturbaciones funcionales del habla.
Cuando 10s ajustes se han completado y el encerado de diagnostico se ha ter-
minado, puede hacerse una plantilla de resina de 10s modelos de estudio.
Tambien puede resultar util para el diagnostico una serie de fotografias pre-
operatorias completas. Pueden realizarse una frontal, una de perfil y una serie
de fotografias intraorales tanto en las citas preoperatorias como en las post-
operatorias, para poder asi comparar (Laney).

7 L~MITESANATOMICOS PARA LA COLOCAC~ON

DE LA FIJACI~N

REGI~N La region maxilar anterior tiene menos calidad y cantidad de hueso cuan-
MAXILAR ANTERIOR do la comparamos con la region mandibular anterior. La cantidad y la calidad

[Link]
 CAP~TULO4 PLANIFICAC~NDEL TRATAMIENTO 61

PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA

Fig.4-2 Limites anat6micos del maxilar superior:

A) La selecci6n de la longitud de las fijaciones esth limitada en el maxilar a la posici6n de las cavidades nasales, senos,
canal incisivo y suturas palatales.
B) La direcci6n de colocacibn de la fijaci6n esth limitada a las posiciones de las cavidades nasales, dado que hay una
minima altura del hueso en las regiones incisorias centrales.
C) El &ea eminente canina time la mayor cantidadde hueso disponible entre la pared de la cavidad nasal y la del seno adyacente.
influyen en 10s porcentajes de exito; estos son rn4s bajos en el maxilar debido
a la calidad del hueso. En muchos pacientes existen limitaciones anatomicas
en el maxilar superior. La cavidad nasal y 10s senos maxilares norrnalmente
interfieren en la selecci6n del ernplazamiento de la fijaci6n, especialmente en
un paciente con una severa resorci6n del hueso (BrAnemark y cols.).
La resorcion osea en el rnaxilar superior contintla gradualmente despuds de
las extracciones dentales, lo cual lleva a una disminuci6n de altura y anchura. A
medida que la altura del hueso disminuye, el hueso restante se estrecha para
aproximarse a la cavidad nasal, a 10s senos maxilares y al grupo de nervios del
canal incisivo. Cuando la resorci6n del hueso es notable, la disponibilidad del
rnismo puede limitarse a las Areas caninas erninentes, a la pared lateral de la
cavidad nasal y a la pared del rnedio del sen0 (Desjardins). Esta area puede
acomodar fijaciones mAs largas, hasta de 15 rnm, cuando se wlocan a 10s lados
derecho e izquierdo de la cavidad nasal. Cuando s61o pueden colocarse dos fija-
ciones, el paciente puede recibir tratarniento de sobredentadura.
Con una cantidad adecuada de hueso, pueden colocarse seis fijaciones
para soportar una pr6tesis de anclaje 6seo completo. La limitaci6n principal

[Link]
 62 Parte I Teoria y prtictica de la osteointegraci6n

para la colocaci6n de fijaciones en esta region es la sutura rnediopalatina. Una

fijacion en esta Area puede crear fuerzas que separen las estructuras del hueso
adyacente y posiblernente causen dafios en el nervio del canal incisivo y en 10s
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA
vasos sanguineos asociados (fig. 4-2).

REGI~N Debido al rnodelo de resorcion, la proxirnidad de 10s senos y la calidad del

MAXILAR POSTERIOR hueso, rara vez se colocan fijaciones en las Areas rnolares rnaxilares. En las dreas
prernolares del rnaxilar superior el hueso es norrnalrnente grueso y esponjoso. El
Area premolar tiene norrnalrnente una altura de hueso adecuada cornparada con
las Areas rnolares, y puede acornodar fijaciones entre las paredes laterales e infe-
riores de 10s senos adyacentes. Los pacientes edkntulos rnuestran un rnodelo sirni-
lar de resorcion en el rnaxilar desde el bucal hacia el palatino; el reborde residual
parece encogerse palatalrnente con una resorcion continuada. Si un paciente se
presenta con una Wveda palatina profunda y algo de resorcion, la altura del hueso
restante todavia puede ser adecuada. Si un paciente se presenta con una Wveda
palatina baja, la resorcion del reborde alveolar crea la aparicion de huesos rnaxila-
res aplanados. La cornbinaci6n de resorcion grave del hueso y una Wveda palati-
na baja crea una dificil situacion para 10s procedirnientosde irnplante (fig. 4-3).

REGI~N La region mandibular anterior localizada entre 10s agujeros rnentonianos

MANDIBULAR ANTERIOR dispone norrnalrnente de hueso adecuado para la colocacion de cuatro a seis
fijaciones (Desjardins). Para una longitud de fijacion adecuada en esta region
se necesita un rninirno de 7 rnrn desde el borde inferior de la rnandibula hasta
el reborde crestal (Laney). Durante 10s procedirnientos quirurgicos es necesa-
rio realizar una diseccion cuidadosa de 10s agujeros rnentonianos y sus estruc-
turas asociadas. Norrnalrnente, el canal mandibular se extiende 5 rnrn por
delante del agujero rnentoniano al interior del cuerpo de la rnandibula. El carni-
no del grupo de nervios puede curvarse por el rnedio y hacia atrAs para salir
cerca del Apex del segundo premolar.
El agujero rnentoniano es la abertura para el nervio alveolar inferior y el
grupo de arterias que sale corno nervio rnentoniano, y que se distribuye a tra-
v6s del Area de la barbilla y el labio inferior. Si se dafiase este nervio puede
tener lugar una parestesia. El agujero rnentoniano puede ser detectado con un
anAlisis radiogrhfico, per0 su localization y tarnafio carnbian con la edad y la
resorcion; por lo tanto, es esencial realizar la diseccion durante la cirugia. En
pacientes con resorcion grave del hueso, la posicion del agujero rnentoniano
puede ser localizada en la parte superior del reborde alveolar residual. A veces
no se encuentra el agujero, sino que se localiza el nervio en el tejido blando por
encirna del hueso. Los pacientes edentulos rnuestran un rnodelo de resorcion
similar en la rnandibula, desde el facial hacia el lingual con una disrninucion en
altura. Tras afios de una resorcion continuada de la rnandibula, las fijaciones
aun pueden ser colocadas directarnente en el hueso cortical solido (fig. 4-4).

REGI~N En la region posterior de la rnandibula, la instalacion de fijaciones puede

MANDIBULAR POSTERIOR resultar dificil debido a la presencia del canal alveolar inferior. Para establecer
[Link]
 CAP~TULO4 PLANIFICACI~NDEL TRATAMIENTO 63

PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA

Fig 4-3 La colocaci6n de la fijac16nesta limitada en las Areas posteriores a causa de la local~zacibndel seno.
A) Las Areas premolares segunda y primera tienen la mayor cantidad de hueso disponible.
B) Hay menos hueso dlsponible en el area distal al segundo premolar.
C) Despues de la resorci6n del hueso, hay una altura reducida del mismo, ya que la cresta esta muy pr6xima al suelo
del sen0 en las areas molares.

un margen de seguridad, deberia haber un espacio de un minimo de 1 mm

entre el apex de la fijaci6n y el canal alveolar inferior. El canal tiene un diAme-
tro aproximado de 2 o 3 mm y su trayectoria puede curvarse ligeramente; se
extiende desde el ram0 en el cuerpo de la mandibula en un Angulo de 150 gra-
dos hacia abajo y hacia arriba; entonces se curva hacia delante y se situa apro-
ximadamente a 6 mm por debajo del Bpice del segundo molar, atravesando un
tercio del cuerpo de la mandibula. El trayecto final continua y se curva entre la
primera y segunda areas premolares, abriendose por debajo del apice del
segundo premolar como el agujero mentoniano.
El modelo de resorcibn del hueso es casi el mismo en el lado bucal y en el
lingual, de mod0 que la cresta del hueso alveolar no parece cambiar de direc-
ci6n hacia uno u otro lado. De todos modos, el modelo de resorcion en la region
crestal puede crear una variedad de formas, desde un borde afilado hasta uno
plano y ancho. Cuando se instalan fijaciones en una cresta alveolar de borde afi-
lado, primer0 debe eliminarse dicho borde con el recortador de hueso. Podria
ser necesario seleccionar una fijacion mas corta despues de recortar el hueso,
ya que la longitud original fue seleccionada en un examen radiografico antes de

[Link]
 64 Parte I Teoria v ~ r l c t i c ade la osteointeoraci6n

PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA

Fig.4-4 Llmites anat6micos en la mandlbula:

A) No existen llmites anat6micos en la regi6n anterior entre 10s agujeros mentonianos; as1 pues, pueden colocarse
fijaciones largas en contacto con el hueso infracortical.
6 ) Debido al canal alveolar inferior, el area mandibular posterior tiene una altura de hueso disponible limitada.
C) Utilice unicamente fijaciones cortas en las areas molares para evitar daAos at canal alveolar inferior.

recortarlo. La posici6n del canal alveolar inferior puede diferir ligeramente de un

paciente a otro; por lo tanto, la instalaci6n de la fijaci6n por encima del canal se
realiza cuidadosamente para evitar la perforaci6n en el mismo (fig. 4-4).

8 EXAMEN RADIOGRAFICO

Las radiografias ayudan a determinar la cantidad y calidad del hueso resi-

dual. Las radiografias necesarias incluyen las periapicales, oclusales, ortopanto-
mografias y cefalometrias (Laney). Con las radiografias puede observarse la
anatomia del hueso mandibular y maxilar y las anormalidades del tejido 6se0, de
este modo ayudan a evitar problemas potenciales. Dado que una radiografia es
bidimensional, el cirujano debe visualizar las localizaciones quirurgicas en tres
dimensiones. Se ha propuesto el uso del esciiner tomogriifico por ordenador,
per0 no resulta posible para todos 10s medicos (Andersson, Svartz, McGivney y
cols., Schwartz y wls., Wishan y cols.).

[Link]
 CAP~TULO4 PLANIFICACI~N DEL TRATAMIENTO 65

Las radiografias panorAmicas resultan fiables y litiles para determinar la

localizacion y direccion de las fijaciones. En una ortopantomografia puede
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA
verse un perfil morfol6gico del maxilar superior y la mandibula. En una radio-
grafia de la misma se localizan las posiciones del canal alveolar inferior y 10s
agujeros mentonianos para determinar la altura de hueso disponible. En el
maxilar superior pueden observarse las paredes inferior y lateral de 10s senos
maxilares, asi como el suelo de las cavidades nasales (fig. 4-5).
Una gran desventaja de la ortopantomografia es la distorsion; esta des-
ventaja representa una distorsion del 50 o 70% horizontalmente, y del 10 o
32% verticalmente. Cuando consideramos esta desventaja en lo referente a la
distorsion, el uso de una plantilla de plAstico transparente no es recornendable
para medir el hueso directamente en la radiografia a fin de determinar asi las
longitudes de las fijaciones. Para obtener las longitudes y alturas reales del
hueso a partir de una ortopantomografia, puede realizarse una ferula de resi-
na especial antes de 10s procedimientos radiograficos.

Una ferula de resina puede servir como mecanismo de medicion en la

radiografia y como ferula de guia quirurgica. Esta ultima resulta util a la hora
de determinar la localizacion y direccion en la instalacion de las fijaciones, y es
utilizada durante el segundo procedimiento quirurgico para identificar posicio-
nes de fijaciones enterradas. Esta ferula es importante para una colocaci6n
segura de la fijacion y ayuda al cirujano a situar las fijaciones del mejor mod0
posible, en relacion con la restante denticion natural y 10s rebordes alveolares
residuales (Blustein y cols., Edge).

Mrula a partir de una prdtesis Existen dos metodos para la fabricacion de una ferula de resina (figs. 4-6
a 4-18). Uno de ellos es la duplication de la prdtesis actual del paciente, como
puede ser una dentadura completa, y en el el duplicado se utiliza como fbru-
la quirurgica y radiografica. El otro metodo consiste en la fabricacion de una
dentadura de resina a partir de 10s modelos de estudio (Watanabe y cols.).

Fig.4-5 Una ortopantomografia se distorsiona, y las longitudes de

las fijaciones no deberfan seleccionarse directamente de las rnedi-
ciones de la rnisma.

[Link]
 66 Parte I Teoria y practica de la osteointegraci6n

Fabricacidn de una fbrula radiogrhfica

a partir de una prdtesis existente

PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA

Fig.4-6 Mezcle material de masilla de sili- Fig.4-7 Adapte la masllla a la superficie de Fig.4-8 Despuks de que la masllla haya
cona densa. soporte del tejido de la dentadura del fraguado, saque la dentadura y recorte 10s
paciente y realice mhrgenes con el material margenes.
sobrante.

Fig.--Y Luurlqua I U ~r~~dryenes

y bordes Fig.4-I0 C ~ ~ o q ulaedentauuld en el mode- F1g.4-11 Separe las dos mitades del mode-
del modelo de masilla. lo de masilla y adapte una nueva mezcla de lo de masilla. Corte agujeros de acceso de
esta encima de toda la superficie oclusal de resina en las areas posteriores bilaterales.
la dentadura y del modelo.

Fig.4-12 Saque la dentadurb precinte lcl, Fig.4-13 Utilice una resina acrilica transpa- Fig.4-14 Vierta la h
;,a por uno de 10s
dos mitades de masilla. rente de polimerizaci6n quimica para reali- agujeros de acceso hasta que fluya por el
zar la fkrula radiogrhfica. otro.

[Link]
 CAP~TULO4 PLANIFICACI~NDEL TRATAMIENTO 67

PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA

_
Fig.4-15 Col6quelo en agua caliente en k ~ g4-16 . Recupere la f6rula del modelo de Fig.4-17 Acabe 10s bordes y pula la f6rula.
una unidad de presibn para fraguar la resina. masilla.

Fig.4-18 Fije soportes de bolas de metal en 10s lugares propuestos

para las fijaciones antes de 10s procedimientos radiogr8ficos.

La duplicaci6n de la dentadura completa del paciente puede implicar el uso de

distintas clases de materiales dentales. Uno de estos materiales es el de impre-
sion de masilla de silicona, el cual se mezcla de acuerdo con las instrucciones
del fabricante y se presiona sobre la superficie de tejido de la dentadura. AAada
entonces el material necesario en 10s bordes de esta para crear un margen
similar al de un modelo patron.
Despues de que el material haya fraguado, extraiga la dentadura y grabe
muescas dentro del margen, una en la region anterior y otras dos en las areas
posteriores, bilateralmente. Las muescas sirven para orientar las dos mitades
del molde de masilla para su duplicacion. Reponga la dentadura en el material
fraguado y aplique un separador a la superficie de esta y al Area expuesta del
material de impresion. Se mezcla una cantidad similar de material y se presio-
na sobre la superficie de la dentadura y dentro de las muescas de orientacion
para formar la mitad superior. Despues de que el material de impresion haya
fraguado, separe las dos mitades y extraiga la dentadura. Las muescas de
orientacion ayudan a la reposicion de las dos mitades del molde.

[Link]
 68 Parte I Teoria y prtictica de la osteointegraci6n

Fabricaci6n de una fbrula radiogrdfica

a partir de un encerado de diagn6stico

PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA

Fig.4-19 Monte 10s modelos de diagn6sli- Fig.4-20 Encerado de diagnbst~cocornple- F1g.4-21 Adapte un material de masllla
co en un articulador y complete un encerado tado. Bloquee 10s recortes gingivales y de denso en la superficie oclusal y el margen.
de diagnbstico. tejido con material de silicona. Extienda 10s
bloqueos oclusales de 10s dientes restantes
ligeramente por encima del encerado de
diagn6stico; esto ayuda a mantener el
patr6n en el modelo.

Fig. 4-22 Quite, por cocei6n, la cera del md- Fig.4-23 Aplique saparador a las superfl- Fig.4-24 Corte agujeros de acceso en las
de de rnasilla y del modelo de diagn6stico. cies de yeso. &reas bilaterales posteriores del molde de
masilla.

Fig.4-25 Coloque el molde en el modelo de Fig.4-26 Vierta resina el, ro de 10s aguje- ,.,, 4-27 Termine y pula la f6rula y CGW-
diagn6stico y precinte 10s bordes perif6ri- ros de acceso hasta que fluya por el otro y quela de nuevo en el modelo hasta que est6
cos. polimericela en un bote a presi6n. lista para su uso.

[Link]
 CAP/TULO 4 PLANIFICACI~NDEL TRATAMIENTO 69

PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA

Fig.4-28 Coloque una pequena cantidad Fig.4-29 Coloque un soporte de una bola
de resina Duralay en lugares potenciales de de metal de 5 mm encirna de la resina no fra-
fijaciones en la superficie oclusal. guada.

Fig. 4-30 Coloque un segundo sopcite de una

bola metalica en otro lugar propuesto para una fija-
ci6n. La f6rula radiografica est6 lista para su uso
con 10s soportes de bolas colocados con resina.

Seleccione dos Areas posteriores y practique agujeros para obtener acceso

al interior del Area de la dentadura duplicada. Las dos rnitades deberian ser
colocadas o rnantenidas juntas con bandas de gorna. Se rnezcla lentarnente una
resina acrilica autopolirnerizable clara para evitar la incorporaci6n de burbujas
de aire. Se vierte la resina en el agujero de acceso rnientras se sostiene el
molde en el vibrador de laboratorio. Despubs de rellenarlo con resina, se colo-
ca el molde en una unidad de presi6n para completar el ciclo de polirnerizaci6n.

Hrula a partir de un encerado Puede realizarse una f4nrla de resina utilizando el encerado de diagn6stico o
el rnontaje de diagnbstico en el modelo de estudio (Binon, Blustein y cols.). El rnon-
taje de diagn6stico se fija al modelo. Pueden seguirse dos tipos de elaboraci6n. El
rnodelo puede ser depositado en rnuflas para dentaduras y elaborado usando una
resina clara, similar a 10s procedimientos seguidos para fabricar una dentadura
cornpleta. Si la consulta no tiene el equipo de elaboraci6n necesario, se utiliza un
procedimiento de masilla como el que se describe en las figuras 4-19 a 4-27. Dado
que el rnodelo de diagn6stico es conservado como parte de 10s registros perrna-
nentes, duplique dicho rnodelo y realice una plantilla (Binon).
Haga el duplicado a partir del encerado o el rnontaje de diagnbstico en una
plancha base. El rnontaje de diagn6stico se fija al modelo para crear una transi-
ci6n suave hacia 10s rnArgenes. Si el Area de la lengua es irregular, alisela utili-
zando una fresa grande para yeso en un torno dental. Compruebe que las reduc-
ciones de yeso Sean esbozadas con cera de placa base.
- ' Las Areas de yeso expuestas se lubrican y el rnodelo se cubre con una capa
.
.
..-...
de cera recubridora. La parte contraria se vierte utilizando yeso de Laberd den-
'.I
--. ,
tal rnezclado de acuerdo con la proporcion adecuada de agua y polvos y se deja
' fraguar. Los dos rnodelos pueden introducirse en un bol lleno de agua ternplada
durante cinco rninutos; posteriorrnente se separan con cuidado con un cuchillo
dental de laboratorio. La plancha base se separa del rnodelo. Si esto resulta difC
-.- - ..
[Link]
 70 Parte I Teoria y prhctica de la osteointegraci6n

PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA

Rg. 4-31 Ortopantomografiaque muestra al pac~entecon la h g 4 3 2 Radiografia perlapica1 de las Areas

f6rula radiogrAfica situada intraoralmente. con soportes de bolas.

Fig. 4-33 Una ortopantomografia se distor-

siona en un cierto porcentaje dentro de la
secci6n vertical de la pellcula. La distorsi6n
de una bola metAlica es la misma que la de
la altura del hueso en dicha secci6n. Con el
uso de porcentajes, puede calcularse la
altura real del hueso.

cil de realizar, 4ste puede enjuagarse con agua caliente, lo suficiente corno para
que caliente la cera y facilite la separaci6n. La cera residual puede aclararse uti-
lizando un cepillo con detergente o disolvente de cera. Asegurese de sacar 10s
dientes del rnodelo si antes no se han sacado junto con la plancha base. Para
evitar bloquear 10s dientes en el rnodelo opuesto, coloque cera en las rnitades
gingivales de 10s dientes artificiales, bucal y lingualrnente, evitando que el yeso
(ttoque- 10s contornos de 10s dientes antes de verter la rnitad contraria.
Tras quitar la cera residual de los rnodelos, 10s dos rnoldes de yeso enca-
jan bien. Dado que 10s rnArgenes son irregulares en altura circunferencialrnen-
te, 10s dos rnodelos pueden ser reorientados en una sola direccion. Se realiza
un agujero de acceso con el taladro, aproxirnadarnente de unos 10 rnrn de diC
metro, en 10s rnodelos unidos; el agujera produce una entrada de fluido en el
material. Separe y lubrique 10s rnodelos y deje secar la pelicula. pstos vuelven
a colocarse juntos, fijados con cera o sujetos con gornas elasticas; la llnica
drea no precintada es el agujero de acceso.
Se rnezcla resina acrnica autopolirnerizable transparente de acuerdo con las
instruccionesdel fabricante y se vierte lentarnenteen la abertura rnientras los mode-
10s perrnanecen sujetos en un vibrador de laboratorio. Despues de que la resina
haya fluido y el exceso rezurne a trav4s de la abertura, se coloca el molde en una
unidad de presi6n con agua a 68 "C,20 I.p.c., y dejarnos que se polirnerice com-
pletarnente. Para recuperarlas, puden separarse las dos rnitades o puede esco-
[Link]
 CAP~TULO4 PLANIFICACI~NDEL TRATAMIENTO 71

plearse la parte superior del modelo duplicado. La ferula de guia quinirgica trans-
parente se separa cuidadosamente de dicho modelo y ya esth lista para ser utiliza-
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA
da como mecanismo de medicion radiografico durante la operacion quinirgica.
Si la f6rula estA destinada a dicho uso, evite terminar hasta despuks de este pro-
cedimiento. Puede colocarse la ferula en el modelo de estudio para ayudar a decidir
las localizaciones y direcciones de la colocaci6n de las fijaciones. Una vez se han
determinado las posiciones, se realizan agujeros con el taladro en 10s lugares desea-
dos de la ferula de guia quinirgica. Pueden fijarse pequefias bolas methlicas encima
de dichos agujeros. La ferula quinlrgica con las bolas met6Iicas aseguradas se inser-
ta en la boca del paciente antes de realizar una ortopantomografia.
El diAmetro de cada bola de metal se mide y compara con el de las bolas
medido directamente de la ortopantomografia. Estas dos mediciones crean una
proporci6n equivalente al factor de distorsibn de la ortopantomografia. Usando
Bsta, se seleccionan 10s lugares deseados de las fijaciones en la mandibula. La
altura del hueso en el Area deseada se mide entre la superficie superior del
canal alveolar inferior y el reborde del hueso crestal alveolar. Esta medicion se
multiplica por el factor de dlstorsidn previamente determinado y calculado para
obtener la altura real del hueso (Engelman y cols.).
Este mismo procedimiento puede aplicarse al maxilar superior a la hora de
determinar la altura desde el hueso crestal hasta el suelo de la cavidad nasal
o suelo de un seno. Cuando se utilicen radiografias periapicales y mediciones
de reja, la proporci6n calculada se verifica dos veces con mediciones de las
radiografias apicales utilizando la tkcnica de paralelaje.
Tanto para las ferulas de guia quirurgica de la mandibula como para las del
maxilar superior, las porciones linguales o palatales, respectivamente, se ex-

Flg. 4-34 Tomografia: Seccidn frontal de una bola de

metal para determinar la posici6n del canal alveolar
inferior y la altura real del hueso por enclma de la pared
superior del canal. (Cortesia del Dr. Peter K. Moy)

Fig 4-35 Radiografia cefalom6trica: Muestra la rela-

cidn del maxilar superior y la mandibula, que nos sera
de gran ayuda a la hora de determinar la direccidn
apropiada para la colocac~dnde las fijaciones. Esta
radlografia nos da una buena vis16nsagital de la altu-
ra del hueso en las areas anter~[Link] esferas blan-
cas son soportes de bolas.
Fig. 4-34

[Link]
 72 Parte I Teoria y prhctica de la osteointegraci6n

PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA

*--
Fig.436 Diagrama realizado de las regiones mandibulares y maxilares Fig.4-37 Clasificaciones de la caiidad de hueso cortical y
anteriores y que muestra los modelos de resorcidn del hueso a partir de canceloso.
unas radiografias cefalom6tricas. (Diagramas 4-36 a 4-46 reproducidos de
BrAnemark, P.-I., Zarb, G. A. y Albrektsson, T : Prbtesis de tejido integrado.)

Mandibulares Sup.
-------
CR T--- Mandibulares Sup.
-----
A14

Formal
BIZ A14
Caldad:BR63
----A- ------
Mandibulares Ini. Manhbulares Inf.

-----+--
Mdbulares Inf

Fig 4-38 Formas y calidades 6pt1masdel hueso

para la colocaci6n de fijaciones en el maxilar
Fig.4-39 Forma y calidad 6ptima del
hueso para la colocacibn de fijaciones en
el maxilar superior y mandibula.
Fig.4-40 Una calldad pobre del hueso
muestra una densidad baja. La colo-
caci6n inicial de una fijacr6n es d6bil y
depende de 10s procesos cuidadosos
de taladro. La osteointegrac16nen este
superior y mandibula. tip0 de hueso es cuestionable, espe-
cialmente en el maxilar superior.

Mandibulares Sup.
------- 5--- Formal
Di3 Calidad: Dl1 6 2 El1

cn
--------------
Mandibulares Inf. Mandibulares Inf.

Fig. 4-41 La anchura labiolingual maxilar es dema- Fig.4-42 Con este tip0 de situaci6n cllni- Fig.4-43 La mandibula tiene una altu-
siado estrecha, lo cual crea un problema con la per- ca, hay una distancia min~maentre 10s ra y anchura minimas. Este tipo de
foraci6n de la fijaci6n. Este tipo de hueso puede arcos y la densidad del hueso es pobre; situaci6n clinica podria llevar a una
requerir una alveoplastia antes de la inserci6n de la por tanto, compromete a la colocaci6n ini- fractura del hueso si 10s procesos de
fijacibn. No pueden utilizarse fijaciones mas largas cia1 de la fijacibn. taladro no se siguen con cuidado para
para compensar la falta de hueso, ya que la expo- evitar la generaci6n excesiva de calor.
sici6n de la rosca tiene lugar labial o lingualmente.
Dado que la mandibula muestra un hueso cortrcal
denso, es importante una tkcnica quirljrgica suave
con cantidades coplosas de irrigaci6n para contro-
lar la generaci6n excesiva de calor. [Link]
 Maodibulares Sup.
PDFREE MCOMUNIDAD
alIdiW! , ODONTOLOGICA
---------
-\---
Dl3 a4

---u2------- EJ1
---------
Mandibular~Id. Mandibulares Iof.

Fig. 4-44 El hueso rnaxilar puede Fig. 4-45 La resorci6n del hueso Fig. 4-46 La altura pobre del hueso requiere procedi-
contribuir a 10s problemas de per- esta demasiado avanzada y re- mientos de injerto 6seo.
foraci6n y el hueso mandibular quiere procedimientos de injerto
con hueso cortical denso puede 6seo.
contribuir a la generack5n excesi-
va de calor y a la fractura de
hueso.
traen utilizando una fresa acrilica. Por ejernplo, en la f6rula mandibular se reti-
ran las porciones linguales y oclusolinguales de la prirnera bicuspide, las rnita-
des linguales de 10s dientes anteriores, las porciones linguales y oclusolingua-
les de la primera bicuspide contraria y esa secci6n de la aleta lingual. Las
superficies y aletas labiales del segrnento anterior y 10s dos segmentos poste-
riores perrnanecen intactos. Los segrnentos posteriores bilaterales son utiliza-
dos corno topes del tejido positivo para situar la f6rula durante la operaci6n. El
uso de la ferula rnaxilar puede requerir la extraccibn de la porci6n palatal ente-
ra extendiendose de rnodo bilateral a 10s rnolares rnAs distales. Esto depende
de si se colocan o no fijaciones en las regiones posteriores (figs. 4-28 a 4-33).

10 EVALUACI~NADlClONAL DEL HUES0

Resulta irnposible analizar la posicion bucolingual y la direcci6n del canal

alveolar inferior mediante un exarnen clinic0 direct0 de la rnandibula. Por esta
razon, la tornografia axial computarizada (TAC) resulta efectiva especialrnen-
te para la situacion de fijaciones en segrnentos posteriores de un paciente par-
cialmente ed6ntulo dificil. Los resultados de una TAC revelan una vision sec-
cional del rnaxilar superior e inferior, y son de gran ayuda a la hora de situar
las fijaciones (Andersson, Svartz, McGivney y cols., Schwarz y cols., Wishan
y cols.). La direccion de la inserci6n puede ser seleccionada para evitar el
canal alveolar inferior. Para deterrninar la anchura exacta del hueso en ernpla-
zarnientos quirurgicos, utilice la t6cnica de f6rula de guia y bolas de metal para
calcular las longitudes correctas utilizando el factor de distorsi6n. La tomogra-
fia axial cornputarizada ofrece una vision tridimensional de aspectos anatomi-
cos y rnorfol6gicos del rnaxilar superior e inferior. Es de una exactitud fiable, y
este metodo ofrece informacion detallada y valiosa de estos maxilares. De
tsdas modas, el nivel de radiacibn equlvale a unas 5 o Ib veces el de una
tornografia normal, y con presencia de metal. la radiation es desviada y diri-
gida a 10s tejidos circundantes.
[Link]
 74 Parte I Teoria y prectica de la osteointegraci6n

La cantidad y calidad del hueso pueden ser analizadas con un cefalograma

lateral. Esto resulta de una ayuda incalculable en especial a la hora de evaluar el
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA
Area anterior de la mandibula; la altura y anchura son fAcilmente dicernibles, como
tambien lo es el grosor cortical. El cefalograma lateral ayuda a evaluar la relacion
maxilomandibular,ya sea entre la denticion natural restante y el reborde edbntulo o
entre rebordes edentulos. Un cefalograma lateral tambibn puede darnos una idea
de las caracteristicas del tejido blando y revelar la situacion de 10s agujeros mento-
nianos, asi como proporcionar una imagen de la linea media, y no refleja el perfil
anatornico de 10s segrnentos laterales de la mandibula (figs. 4-34 a 4-35).

Analisis Branemark Con un analisis radiogrAfico, la morfologia del maxilar superior e inferior se
del hueso divide en cinco grados de categorias, desde la A hasta la E; estos grados fue-
ron desarrollados originalmente por 10s doctores Lekholm y Zarb en 1985
(fig. 4-36). La categoria A hace referencia al estado clinic0 de una resorcion
minima o nula del hueso del reborde alveolar, aplicable tanto al maxilar supe-
rior como al inferior. En esta situacion hay un minimo espacio entre 10s arcos,
lo que constituye una dificultad para un tratarniento de implante osteointegra-
do. La categoria B hace referencia a una cantidad moderada de resorcion de
hueso alveolar. La categoria C se refiere a una cantidad grave de resorcion del
hueso unicamente con el hueso basal. La categoria D se refiere a la progresi-
va resorcion grave del hueso hacia el hueso basal. La categoria E, a dicha
resorcion grave del hueso basal que indica el injerto de hueso.
La calidad del hueso se clasifica en cuatro divisiones (fig. 4-37). La clase 1
hace referencia a la mayor parte de hueso residual hecho de hueso cortical. La

Fig. 4-47 El diagrama muestra una pr6tesis de anclaje 6seo completo con seis fijaciones mandibulares.

[Link]
 CAP~TULO4 PLANIFICACI~N
DEL TRATAMIENTO 75

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Fig.4-48 Ortopantomografia: Maxilar superior con seis fijaciones

(de izquierda a derecha): 13, 15, 13, 15. 15, 15 rnm. Mandibula con
cinco fijaciones (de izquierda a derecha): 15, 15, 15, 15, 15 mrn.
Todas las fijaciones tienen un dihmetro de 3.75 mrn.
Fig. 4-4!
en cu;.,
-
'rdtesis mandibular de anclaje dseo completo apoyada
fijaciones de 13 rnrn (3,75 mm de dihrnetro).
Sobredentadura maxilar soportada por tres fijaciones: 10, 7, 10 mm
(3,75 rnm de dihmetro).

clase 2 hace referencia a la presencia de hueso cortical grueso rodeando

hueso esponjoso. La clase 3 se refiere a una fina capa de hueso cortical ro-
deando una cantidad flexible de hueso esponjoso. La clase 4, a una fina capa
de hueso cortical rodeando hueso esponjoso de baja densidad. Idealrnente, es
deseable una cierta cantidad de resorcion del hueso como en la categoria B,
especialmente cuando se consideran las necesidades protbsicas y la disponi-
bilidad de espacio entre 10s arcos.
Las divisiones de calidad de hueso 2 y 3, que consisten en una capa grue-
sa y fina de hueso cortical rodeando hueso esponjoso flexible, respectivarnen-
te, indican un buen pronbstico para una instalacion de fijaciones con bxito (figs.
4-38, 39). A pesar de que la clase 3 puede resultar ideal para la instalacion de
fijaciones, el 95 % de las situaciones clinicas tratadas por el equipo sueco te-
nian la cantidad de resorcion del hueso en el maxilar superior descrita en la
clase 4 con un pronostico pobre (fig. 4-40). En esta situation, deberian insta-
larse las fijaciones rn8s largas posibles, limitando las longitudes solo por carac-
teristicas anatomicas como las cavidades y 10s senos. En un maxilar superior
de clase 4, el tiempo de curacion despues de la instalacion de las fijaciones
deberia prolongarse a 8 o 9 meses en lugar del period0 normal de 6 meses.
Existen menos restricciones anatbmicas en la rnandibula. En la mandibula
anterior se seleccionan las longitudes adecuadas de las fijaciones para prolongar
10s golpes de martillo en el hueso cortical. Dado que las fijaciones se unen a la
base del maxilar inferior creando una fijacion osea, se consigue una osteointe-
gracion en tres meses cuando todos 10s dernAs factores son adecuados.
Durante la instalacion de las fijaciones, la direccion de una insertion es cri-
tics en situaciones de la categoria D. Esta categoria puede aparentar tener la
suficiente altura de hueso, per0 puede poseer una cresta del reborde alveolar
afilada que afecta a la direccion de la colocaci6n de la fijacion (fig. 4-41).
La calidad de hueso clase 4, una fina capa de hueso cortical alrededor de
hueso esponjoso de baja densidad, requiere una tbcnica quirurgica meticulosa
(fig. 4-42). Las longitudes de las fijaciones seleccionadas deberian ser lo sufi-
cienternente largas como para ser insertadas en la corteza inferior.
[Link]
 Un rnaxilar inferior con categoria D y calidad clase 1 o 2 sera dificil de tratar (fig.
4-43). Cuando consideramos la forrna y calidad del hueso, la cornbinacion de cate
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA
goria D y clase 1 resulta dificil debido a que aurnenta la probabilidad de generacion
de calor frictional durante 10s procedirnientos de taladro. En un maxilar superior con
una categoria E o una resorcion grave del hueso basal, es indicado realizar un injer-
to de hueso (figs. 4-44 a 4-46). Se esta desarrollando el uso -mas reciente de
tomografias axiales computarizadas o TAC, asi como ayudas adicionales de diag-
nostic~,para predecir caracteristicas morfologicas exactas antes de la cirugia.

11 DISENOS PARA EL TRATAMIENTO

DE PACIENTES EDENTULOS

Un paciente edentulo puede tener uno o dos tipos de protesis apoyadas por
implantes osteointegrados. El primer tipo es la protesis de anclaje oseo com-
pleto y el segundo, la de sobredentadura. Las protesis de dentadura cornpleta
son reemplazos pobres de dientes naturales, incluso cuando se realizan bien
(Lindquist y cols.). Una protesis soportada por un irnplante osteointegrado, en
particular la de anclaje oseo cornpleto mandibular, puede mejorar el nivel de
fuerzas oclusales del paciente y ayudar a recuperar mejor las funciones mus-
culares, sirnilares a las presentes con dientes naturales (Carr, Laney, Lindquist,
Carlsson, Lindquist y cols., Haraldson, Ingervall).

Prdtesis de anclaje La protesis de anclaje oseo cornpleto se conecta a las fijaciones de soporte a
oseo cornpleto traves de 10s componentes transrnucosos, 10s pilares, ya sea en el maxilar supe-

Fig. 4-50 Diagrama que muestra una sobredentadura maxilar soportada por dos fijaciones.

[Link]
 CAP/TULO4 PLANIFICACI~NDEL TRATAMIENTO 77

PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA

Fig. 4-51 Ortopantomografia: Mandlbula con dos fijaciones de Fig. 4-52 Ortopantomografia: Maxilar con seis fijaciones (de
13 mm para soportar una sobredentadura (3,75 mm de didmetro). izquierda a derecha): 10, 10, 13, 10, 10, 10 mm (3,75 mm de did-
metro). La calidad del hueso es pobre (categorias Branemark 3 y
4), por lo que se utiliza una sobredentadura durante un ano antes
de realizar una pr6tesis de anclaje 6seo completo.

rior o en el inferior (Leung y cols.) (fig. 4-47). El numero de fijaciones que se ins-
talen en la mandibula depende de la cantidad de hueso disponible entre agujeros
mentonianos. La cantidad real de hueso podria ser menor debido a diferencias
anatomicas en el trayecto del canal alveolar inferior (figs. 4 4 4 - 4 9 ) .
Para proporcionar un apoyo adecuado para una protesis de anclaje 6seo
completo son necesarias un minimo de 4 o 6 fijaciones (Branemark). Ideal-
mente, deberian tener una longitud de 15 mm o m k cuando el hueso sea ade-
cuado. La expuesta a continuation es una seleccion estandar de longitudes y
nljmero de fijaciones. Si la densidad y calidad del hueso es pobre, aumente el
nljmero de bstas:
- mas de 15 mm: 4 fijaciones
- de 10 a 15 mm: 5 fijaciones
- de 7 a 10 mm: 6 fijaciones
Una protesis de anclaje oseo completo en el maxilar superior tiene menor
porcentaje de dxito que en la mandibula debido a las diferentes densidades de
hueso (Lundqvist, Carlsson). En algunos pacientes pueden tener lugar proble-
mas funcionales en el habla, asi como estbticos, con una protesis de anclaje
oseo completo, per0 ambos problemas pueden ser corregidos. En protesis
mandibulares de anclaje oseo completo, el apoyo inadecuado del labio puede
crear un problema estdtico. Para evitar estos inconvenientes, las sobredenta-
duras pueden constituir el tratamiento de eleccion.

Sobredentaduras Las sobredentaduras se unen a las fijaciones de soporte utilizando varios

conectores o uniones (Stalblad y cols.) que normalmente no alteran 10s resul-
tados estbticos (fig. 4-50). En un tratamiento de sobredentadura se necesita un
minimo de dos fijaciones para el apoyo. Los implantes para sobredentaduras
pueden ser utilizados como una retencion secundaria en pacientes con calidad
y cantidad pobres de hueso, que podrian ser inadecuadas para soportar una
protesis de anclaje 6seo completo (fig. 4-51). Con el tratamiento de sobreden-
tadura, 10s problemas de habla y 10s estbticos pueden ser eliminados.

[Link]
 78 Parte I Teoria v ~racticade la osteointearacidn

PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA

Fig.4-53 Diagrama que rnuestra la

relaci6n entre la dentici6n natural res-
tante y la pr6tesis con soporte de
implante. Es irnportante desarrollar un
plan de tratarniento para el paciente
parcialrnente ed&ntulo. Se necesita un
rnlnirno de espacio edentulo de 3 rnrn
entre el diente adyacente y la fijaci6n
para poder colocar una de 4 rnrn de
diAmetro. Se necesita un rninirno espa-
cio de 17 rnrn para dos fijaciones y de
24 rnrn para tres.

Fig.4-54 Diagrarna de arcos parcialrnente edentulos con dentaduras parciales fijas independientes.
A. El canal alveolar inferior lirnita la selecci6n de la longitud de las fijaciones. Se necesita un espacio
rninirno de 1 rnrn entre el extrerno de la fijacibn y la pared superior del canal.
B. El Area entre 10s agujeros mentonianos perrnite la colocaci6n de fijaciones mas largas. que deberian
unirse al hueso cortical inferior para un diagn6stico rnejor cornparado con la situaci6n rnostrada en la
figura 4-54 A.
Dicho tratamiento puede ser el de elecci6n en pacientes minusvAlidos o con poca
destreza manual corno para llevar a cabo 10s procedimientoscomplejos de higie-
ne dental requeridos con pr6tesis de anclaje Qeo cornpleto. Tambien puede ser
utilizado corno protesis provisional si el paciente requiere fijaciones adicionales
para una conversion a una protesis de anclaje bseo cornpleto (fig. 4-52).
El tratamiento de sobredentadura puede no satisfacer a pacientes con actitu-
des negativas hacia pr6tesis que Sean desmontables, aunque la estabilidad sea
mejor que con las dentaduras completas convencionales. Tanto en las pr6tesis de
sobredentadura corno en las de anclaje 6seo cornpleto, 10s factores clave para
seleccionar las longitudes de las fijaciones se basan en la calidad y cantidad de
[Link]
 CAP~TULO4 PLANIFICACI~NDEL TRATAMIENTO 79

PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA

Fig. 4-55 Ortopantomografia: Max~larsuperior: tres fijaciones de Fig. 4-56 Ortopantomografia: Maxilar superior: seis fijaciones (de
15 mm (3,75 mm de d18metro)para una dentadura parcial f~jainde- izquierda a derecha): 10, 15, 10, 10, 15, 10 mm (3,75 mm de di8-
pendiente. Mandibula: una fijaci6n de 13 mm (3,75 mm de didme- metro) para una pr6tesis de anclaje 6seo completo. Mandibula:
tro) para pllar posterior de una dentadura parcial fija; se utiliza un dos fijaciones de 10 mm (3,75 mm de didmetro) para una denta-
conector no rig~doentre el diente natural y las unidades soporta- dura parcial fija independiente de dos unidades.
das del ~mplante.

hueso. En ambos casos, las fijaciones se instalan en la region anterior. Como

norma, estas no se colocan nunca en las regiones posteriores del maxilar superior.

12 DISENOS PARA EL TRATAMIENTO DE PACIENTES

PARCIALMENTE EDENTULOS -
El paciente parcialmente edentulo puede presentar diversos rnodelos de
perdida dental, que puede incluir una cierta cantidad de perdida de tejido blan-
do y duro. Este sistema de osteointegracion no deberia verse como la panacea
de todas las necesidades dentales, per0 puede ser beneficioso en muchas
situaciones clinicas. Cada paciente debe ser evaluado sobre una base indivi-
dual de acuerdo con parametros clinicos, como son la higiene, la condicion
periodontal, las restauraciones presentes, el nivel de actividad de caida, las
razones de anteriores perdidas de dientes, la calidad y forma del hueso y la
motivacion del paciente. Los modelos de estudio de diagnostic0 se utilizan para
calcular la localization y el nljmero de fijaciones. Las areas para la colocacion
de estas y la dentici6n que queda deberian comprobarse cuidadosamente. Si se
van a colocar dos fijaciones, se necesita un minimo espacio de 17 mm entre 10s
restantes dientes; si se colocan tres, se necesita un espacio minimo de 24 mm
para garantizar una colocacion segura (fig. 4-53). Desde otro punto de vista,
debe considerarse que la capacidad para soportar fuerzas de una fijacion equi-
vale aproximadamente a la capacidad de un diente de una sola raiz. Por tanto,
dos fijaciones se aproximarian a dos dientes de una sola raiz o a un molar de
doble raiz. Siguiendo esta pauta, es menos probable que el disefio protesico
sea infravalorado, mejorando asi el pronostico (Beumer, Moy).
El modelo de perdida de dientes del paciente puede dividirse en las mis-
mas clasificaciones de dentaduras parciales desmontables. Al disponer de
categorias, la comunicacion entre el cirujano y el protesico o dentista restaura-
dor se intensifica. Un metodo com~jnde sistema de clasificacion es el pro-

[Link]
 80 Parte I Teoria v prbctica de la osteointearaci6n

PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA

Fig.4-57 Diagrama que muestra una dentadura parcial fija soportada por un diente natural como el
pilar anterior y un implante como el pilar posterior. Ambas secciones esthn conectadas utilizando un
conector no rigido distal al diente natural. Este tipo de unidn permite la movilidad fisiol6gica del dien-
te natural.

puesto por el doctor Edward Kennedy en 1923. Este sistema consta de cuatro
clasificaciones: clase I, clase 11, clase I11 y clase IV. La clase I hace referencia
a las areas edentulas bilaterales en las regiones posteriores. La clase I1 hace
referencia a una area edentula en una region posterior. La clase I11 se refiere a
una area edentula limitada por dientes naturales, per0 que no cruzan la linea
media. La clase IV, a una area edentula limitada por dientes naturales y que si
cruzan la linea media (Kennedy, Stewart y cols.). Existen varias modificaciones
posibles, per0 las clasificaciones principales son suficientes para discutir la pla-
nificacion del tratamiento en la colocacion del implante y las alternativas de res-
tauracion (Sullivan, Sullivan y cols.) (fig. 4-54).
Los procedimientos de tratamiento de restauracion con soporte de implan-
te son similares a 10s de restauracion de sobredentaduras y protesis de ancla-
je 6seo complete. Para la situacion parcialmente edentula, la calidad del hueso
de la mandibula es mucho mAs densa que la del maxilar superior; 10s porcen-
tajes de exito en la mandibula son mas altos que en el maxilar superior. La
colocacion de fijaciones en este ljltimo requiere una buena calidad del hueso y
una longitud de la fijacion adecuada, de 13 mm o mas, para la obtencion de
unos buenos resultados. Normalmente, el uso de fijaciones de 7 a 10 mm en
una restauracion maxilar parcialmente edbntula puede ofrecer un porcentaje de
&xito mas bajo (Beumer, Moy) (figs. 4-55, 4-56).
En la restauracion del paciente parcialmente edentulo se mezclan diferen-
tes principios, especialmente cuando esta se apoya en un implante y en un
diente natural. Si se utiliza uno de estos dientes como pilar de una dentadura
parcial fija, se emplea un conector rigido o no rigido. El primero, esencialmen-
te, inmovilizariael diente natural, y 10s efectos a largo plazo de una fijacion rigi-

[Link]
 CAP(TULO4 PLANIFICACI~NDEL TRATAMIENTO 81

da de diente natural en un implante osteointegrado se desconocen hasta este

momento (Ericsson y cols.).
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA El uso de un conector no rigido es preferible hasta que se publique lo con-
trario a favor de 10s rigidos (Sullivan) (fig. 4-57). El conector no rigido tiene en
cuenta el movimiento normal del diente y las cargas durante la funci6n
(Ericsson y cols.). Otra ventaja en el uso de uno de estos conectores es la
capacidad de recuperation de la protesis. Si uno de 10s componentes falla o se
pierde el pilar de un diente natural, la restauraci6n puede ser extraida sin que
afecte a la del diente natural. Para que pueda ser discutido, el plan de trata-
miento de restauracion se clasifica segun la siguiente division:

CLASE KENNEDY I La clase Kennedy Ihace referencia al paciente que presenta Areas edkn-
tulas bilaterales en las regiones posteriores, con la presencia de dientes natu-
rales unicamente en la parte anterior a estas Areas edkntulas (fig. 4-58). La
consulta con el cirujano y la selecci6n del tamat70 y numero de fijaciones influ-
yen directamente en las alternativas de tratamiento.
Si despubs de realizar analisis clinicos y radiogrAficos, la cantidad y calidad
del hueso dictan la colocaci6n de una sola fijaci6n en cada zona edkntula, el dien-
te natural adyacente deberia considerarse un pilar potencial. Utilice un wnector
no rigido en el distal del pilar natural y en medio del p6ntico. Una restauracion que
reemplace varios dientes apoyados en un solo implante no resulta recomendable.
En este caso, el uso de un conector no rigido proporciona estabilidad y previene
la posible rotacion de la restauracion en el implante. Una pequefia rotaci6n posi-
blemente causaria el aflojamiento del tornillo de oro dentro de la restauracion, con
la wnsiguiente conexion floja entre el pilar y la restauracion. Este problema es

Fig.4-58 Clase Kennedy I:areas ed6ntulas posterior Fig.4-59 Clase Kennedy 11: areas edentulas posterior
y bilateral. Utilice dos fijaciones en cada area ed6ntula y unilateral. Utilice dos fijaciones para soportar una
para soportar dentaduras parciales fijas independien- dentadura parcial fija independiente. Esta situaci6n cli-
tes. nica es ideal, ya que existen paros c6ntricos en la den-
ticidn natural posterior.

[Link]
 82 Parte I Teoria y priictica de la osteointegraci6n

rnenos frecuente con 10s tornillos de oro -mas nuevos- con cabeza plana utiliza-
dos en restauraciones parcialrnente edentulas (Beumer, Moy).
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA Si la denticion restante del paciente esta periodonticarnente sana y las
caracteristicas adecuadas del hueso permiten la colocacion de dos implantes
en cada una de las zonas edentulas, una opcion de tratarniento son dos den-
taduras parciales fijas independientes, soportadas cada una por dos fijaciones
osteointegradas. En esta situation no es necesario utilizar un diente natural
corno pilar, ya que la restauracion de la dentadura parcial fija apoyada en
irnplantes osteointegrados no sigue 10s principios basicos de corona y puente,
corno la <<ley de Ante,, (Shillingburg y cols.); estos tipos de dentaduras han sido
utilizados con 6xito (Ericsson y cols.).
Los irnplantes se situan tan hacia atrAs corno sea posible en un espacio
edentulo; no deben utilizarse corno reemplazos de un implante por diente per-
dido. El pronostico de la denticion restante tendria que ser cuidadosarnente
valorado para un plan de tratamiento adecuado. Si dicho pronostico fuera favo-
rable, la colocacion de implantes posteriores dejaria espacio para la colocacion
adicional de irnplantes anteriores si mas tarde fuera necesario. La denticion
contraria tarnbien dicta las posiciones para las fijaciones posteriores necesarias
para una buena estabilizacion oclusal. En un paciente con una denticion con-
traria sin 10s molares segundo y tercero, la oclusion puede restaurarse a traves
de 10s prirneros rnolares en la prbtesis de irnplante.

CLASE KENNEDY I1 La clase Kennedy I1 hace referencia al paciente que presenta un Area
edentula unilateral, con dientes naturales en el area anterior a la edentula y
en el lado contralateral (Sullivan y cols.) (fig. 4-59). Los rnismos conceptos

Fig.4-60 Clase Kennedy 111: area edkntula unilateral ro- Fig.4-61 Clase Kennedy IV: area edbntula que cruza la
deada por dientes naturales. Utilice dos fijaciones para linea media y rodeada por dientes naturales. El plan de Ira-
soportar una dentadura parcial fija independiente. tamiento es similar a1 de las pr6tesis de anclaje 6seo com-
pleto. Se utilizan un mlnirno de Ires fijaciones para soportar
una dentadura parcial fija independiente en la mandibula y
evitar as1 que haya rotaci6n en el plano frontal. En el maxi-
lar superior, no puede colocarse una fijaci6n en la linea
media del area del canal incisivo.

[Link]
 CAP~TULO4 PLANIFICACI~NDEL TRATAMIENTO 83

discutidos en la clase Ise aplican a la restauraci6n de esta area. Se prefiere

una dentadura parcial fija independiente, apoyada completamente en un
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA
implante, a incluir dientes naturales como pilares. Si es necesaria una cone-
xi6n, se recomienda un conector no rigido.

CLASE KENNEDY I11 La clase Kennedy 111 hace referencia al paciente que presenta un Area
edentula con dientes naturales a ambos lados y cuyo espacio edentulo no
cruza la linea media (fig. 4-60). Dicho espacio puede tener una longitud de uno
o mAs dientes. Se prefiere una dentadura parcial fija independiente al uso de
dientes naturales como pilares. Cuando una dentadura parcial fija convencio-
nal esta contraindicada en espacios edtintulos largos, normalmente pueden
colocarse con seguridad dos fijaciones en el mismo espacio para soportar una
dentadura parcial fija de tres a cuatro unidades. La seleccion de longitudes
para las fijaciones del espacio edentulo de la mandibula depende de la posi-
cion relativa del agujero mentoniano. Delante de este se encuentra un espacio
para que las fijaciones mas largas se unan al c6rtex inferior; detras del aguje-
ro estA limitada la altura del hueso vertical debido a la posicibn del canal alveo-
lar inferior.
Si el area edentula tiene el espacio de un diente y 10s dientes adyacentes
no son indicados para una restauracion, el tratamiento de restauraci6n de elec-
ci6n es el de reemplazo con una restauracibn soportada por un implante. La
restauraci6n de un diente puede estabilizarse oclusalmente utilizando 10s con-
tactos interoclusales adecuados. Evallje el hueso restante cuidadosamente, ya
que si hay hueso insuficiente en esa area, el pronostico para un implante no es
muy positivo.
Otro factor importante a considerar es el espacio vertical disponible en la
situaci6n clase 111. Dado que hay presencia de dientes naturales en el medio y
distales al area edentula, es necesario restaurar el plano oclusal a un nivel com-
patible con la denticion contraria. Con el sistema Branemark, una posible des-
ventaja es que se necesita una cierta cantidad de hueso vertical para acomodar
el pilar y el cilindro de oro. Si no hay suficiente espacio disponible, considere el
uso del U.C.L.A. o del pilar de un solo diente Jemt en el tratamiento protksico.

CLASE KENNEDY I V La clase Kennedy I V hace referencia al paciente que presenta una area
edentula que cruza la linea media y que es anterior a 10s dientes naturales res-
tantes. Si se dispone del hueso adecuado para la colocacion de dos a seis fija-
ciones, puede realizarse una dentadura parcial fija independiente con implan-
tes osteointegrados (fig. 4-61). Los segmentos libres estan diseAados para
establecer contactos interproximales con 10s dientes posteriores. Si faltan seis
dientes de canino a canino, pueden colocarse dos fijaciones en las areas cani-
nas de la mandibula o cuatro en el area anterior del maxilar superior para
soportar una restauraci6n de seis unidades. Por razones esteticas, las fijacio-
nes pueden colocarse en las posiciones originales de 10s dientes en el maxilar
superior.

[Link]
 84 Parte I Teoria y prhctica de la osteointegraci6n

13 CONSULTA
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA
La consulta con un paciente potencial ayuda a promover una mejor com-
prension de 10s procedimientos del tratamiento de implante osteointegrado.
Antes de ejecutar el tratamiento, se realiza la explicacion detallada de 10s pro-
cedimientos quirurgicos y prosteticos. ~ s t o stienen lugar en un quirofano y se
tardan aproximadamente dos horas en llevarlos a termino. Los procedimientos
quirurgicos requeridos se realizan en dos etapas distintas. En algunos casos,
una cinta de video con 10s procedimientos quir~jrgicosgrabados puede ser de
gran ayuda a la hora de explicarlos. Una explicacion completa de 10s mismos
a menudo ayuda a disipar 10s miedos del paciente con respecto a estos.
El medico deberia explicar al paciente todas las posibles complicaciones y
advertirle de las postoperatorias. El paciente sufrira hinchazones y hemorra-
gias, que causan la aparicion de moretones faciales. Los cambios de colora-
cion se experimentan normalmente despues de la primera operacion quirurgi-
ca. Es posible que se produzca dolor y a veces puede tener lugar temporal-
mente una parestesia menor en el area operada, que puede tardar cierto tiem-
po en recuperar su sensibilidad. Debe indicarse al paciente que evite el uso de
protesis anteriores, la ingestion de alcohol y tambien el tabaco durante unas
dos semanas tras la operacion.
Durante la fase de curacion es necesario realizar consultas periodicas para
reforzar la protesis (Laney y cols.). Durante las dos prirneras semanas despues
de la primera operacion, el paciente no deberia llevar ninguna protesis. Esto es
importante para prevenir el contact0 direct0 de la base de la dentadura con el
area operada y las consiguientes fuerzas oclusales (Heimke y cols.). Despues
de la primera semana se saca la dentadura y se cambia con una base blanda
suave. Este procedimiento deberia realizarse cada tres o cuatro dias durante
las semanas siguientes. El procedimiento de rebase se lleva a cab0 a interva-
10s de una o dos semanas a un mes durante la restante fase de curacion.
Puede emplearse un metodo distinto que siga las instrucciones previamente
descritas hasta la cuarta o quinta semanas tras la primera operacion. Despues
de ese tiempo, la pr6tesis puede rebasarse con resina acrilica durante el res-
tante period0 de curacion.
Se programan visitas regulares al mes, a 10s tres meses, a 10s seis meses
y a 10s doce meses despues de la conexion del pilar e insercion de la protesis.
La importancia del control de placa y 10s procedimientos adecuados de higiene
deberian enfatizarse a lo largo de todo el tratamiento y durante todas las visi-
tas. A continuacion se presenta una lista de 10s pasos de que consta un pro-
cedimiento de implante osteointegrado:

1. Examen y diagnostico.
2. Planificacion de tratamiento.
3. Primera operacion, instalacion de las fijaciones.
4. Extraccion de 10s puntos de sutura una semana despues de la operacion.
5. Insercion de la dentadura blanda dos semanas despues de la operacion.
[Link]
 CAP~TULO4 PLANIFICACI~N DEL TRATAMIENTO 85

6. Procedimientos de rebase una vez a la semana durante el primer mes;

despues, una vez cada dos o tres meses. El period0 de curacion es de tres
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA a cuatro meses en la mandibula y de cuatro a seis en el maxilar superior.
7. Segunda operacion, conexion del pilar.
8. Extraccion de 10s puntos de sutura una semana despues de la operacion.
9. lnsercion de la protesis dos semanas despues de la operacion.
lnstrucciones finales de higiene bucal.
10. Visitas regulares, a intervalos de uno, tres, seis y doce meses. Extraiga
y limpie la dentadura parcial fija independiente una vez al aiio.

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[Link]
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA
r l ~y preparaciones
quirurgicas

1 CONSIDERACIONES GENERALES

En el sistema Branemark, 10s procedimientos de la cirugia de la primera

fase incluyen la instalaci6n de fijaciones. Esta primera cirugia requiere un pro-
t o c o l ~adecuado de esterilizaci6n para dos tipos de instrumental, uno fabrica-
do con acero inoxidable y otro con titanio. Los instrumentos de acero inoxida-
ble pueden manejarse usando guantes esterilizados, per0 el manejo del ins-
trumental de titanio requiere el uso unicamente de pinzas del mismo material.
La contaminaci6n por proteinas y microorganismos puede ser eliminada
mediante esterilizaci6n, per0 la contaminaci6n con otros metales causa la des-
composici6n de la capa de 6xido de titanio, cosa que resulta irreparable e
importante para la osteointegraci6n (Kasemo, Lausmaa). Por lo tanto, es nece-
sario mantener el instrumental de titanio separado del resto para evitar el con-
tacto con otros metales, incluyendo el acero inoxidable. La contaminacidn cru-
zada puede prevenirse usando separadamente un organizador de titanio y uno
de acero inoxidable (fig. 5-1).
La primera cirugia requiere dos ayudantes para el operador. A uno de ellos
se lo denomina enfermeralayudante quirurgico y ayuda al operador. Al otro ayu-
dante se lo denomina enfermeralayudante circulante y sus deberes incluyen pro-
porcionar suministros adecuados de sustancia salina esterilizada y rnanejar 10s
paquetes de fijaciones y fresas esterilizadas. El operador y el ayudante quirurgi-
co llevan a cabo 10s procedimientos quirirrgicos de limpiarse a fondo las manos y
antebrazos, llevar gorras, mAscaras y batas esterilizadas. El ayudante circulante,
que manejarii materiales no esterilizados, lleva gorro, mAscara y una bata limpia,
pero no es imprescindible que lleve guantes esterilizados. Dicho ayudante no
puede tener contact0 direct0 ni con el operador ni con el ayudante quinirgico. El
quidfano deberia ser dispuesto para proporcionar un Area restringida para la
enfermera circulante; esto ayuda a prevenir la contaminaci6n cruzada con el ope
rador, el ayudante quirurgico y el instrumental esterilizado (fig. 5-2).

[Link]
 88 Parte I Teoria y practica de la osteointegraci6n

La segunda cirugia incluye 10s procedimientos de conexion de pilares y no

requiere el protocolo de esterilizacion tan estricto seguido para la primera ciru-
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA
gia. El procedimiento deberia ser realizado en un ambiente de aire limpio, libre
de restos de metal o de otro material dental. El lugar deberia estar lo mas lim-
pio posible y solo se precisa un ayudante para el operador: la enfermeratayu-
dante quirurgico.

En la situacion clinica mas ideal resulta ljtil una habitacion especificamen-

te disefiada para la cirugia para conseguir asi buenos resultados con el siste-
ma osteointegrado (Moy). Si se disefia una habitacion para este uso, instale un
sistema filtrador de aire para limpiar el aire circulante. Todas las superficies de
trabajo deberian estar fabricadas con materiales que puedan resistir la accion
de soluciones desinfectantes. El suelo puede ser de material de plastic0 sol-
dado o desmontable, con un revestimiento lavable; tambien las paredes debe-
rian ser lisas y con pintura lavable. Las pilas deberian estar convenientemente
situadas, construidas bajo nivel del cod0 y ser lo suficientemente profundas
como para poder introducir manos y codos, con pedales para su control o con-
troles adecuados para el suministro de agua. La unidad de iluminacion quirur-
gica es la mas adecuada, per0 pueden instalarse otros tipos de unidades de ilu-
minacion para proporcionar la luz correcta (fig. 5-3).
La seleccion de una silla dental depende de las unidades de pedales de
control altamente ajustables, dado que el operador y el ayudante quirurgico

Fig.5-1 Disposici6n del instrumental para la cirugia de la pri- Fig.5-2 Personal necesario para la cirugla de la primera
mera fase. Izquierda: titanio; derecha: acero inoxidable. fase. De izquierda a derecha: ayudante circulante, operador y
ayudante quirurgico.

[Link]
 CAP~TULO5 ESTERILIZACI~NY PREPARACIONES Q U ~ R ~ R G ~ C A89
S

PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA

Fig.5-4 Silla utilizada para 10s Fig.5-5 Los controles programables por or-
procedimientos quirurgicos. denador son de gran ayuda bajo condicio-
nes de esterilizaci6n.
Fig.5-3 Visi6n del quir6fano.

solo pueden tener contact0 con el instrumental esterilizado. Los autores de

este libro usan la Pro Mark V (Takara, Belrnont, Los ~ngeles,California), que
es fdcilrnente manejable rnediante pedales e incluye funciones programables
por ordenador. Antes de la cirugia, el programa de ordenador puede ser pro-
grarnado para un operador especifico y 10s ajustes de rnenor irnportancia se
realizan con 10s pedales, incluyendo el interruptor de encendido y apagado.
Este sisterna ha sido utilizado con 6xito en el tratarniento osteointegrado de
pacientes (figs. 5-4, 5-5).
Los taburetes del operador y el ayudante quirurgico deberian tener un
soporte para el cod0 y controles con pedal para poder bajarlos y subirlos. La
unidad de control y el equipo de taladro estdn fabricados especificarnente
para este sistema de osteointegracion, el sisterna BrAnernark. Otras opciones
adicionales para la silla dental, corno piezas rnanuales adicionales, sistema
de aspirador, jeringuilla de irrigacion y escupidera no son necesarias, pues
pueden irnpedir el libre acceso tanto del operador corno del ayudante quirur-
gico. Es preferible un aspirador quirljrgico a una unidad de aspirador dental,
pues proporciona un sisterna de medici6n del volumen de fluido, incluyendo
la pbrdida de sangre; son unidades de alta energia que no hacen ruido y
resultan adecuadas para la cirugia de irnplantes osteointegrados (fig. 5-6).
Los extrernos del aspirador deberian estar hechos de pldstico en lugar de
metal para evitar el cruce de contarninacion con otras superficies de metal, y
deberia tener un diametro pequefio para evitar succionar 10s cornponentes
pequefios.
La disposici6n de rnateriales e instrumental requiere el uso de dos mesas
durante la prirnera cirugia. La prirnera mesa la utilizan el operador y el ayudante
quirurgico, y deberia tener estuches organizadores para disponer el equipo y
Fig.5-6 Unidad de succ
10s paquetes esterilizados con fijaciones, pilares y taladros. Dichos estuches
para controlar la p6rdida rnantienen 10s dos tipos de instrumental, acero inoxidable y titanio, separados.
fluido.
La segunda mesa es usada por el ayudante circulante para mantener 10s mate-

[Link]
 90 Parte I Teoria y prectica de la osteointearaci6n

riales no esterilizados a mano, como las botellas de agua salina y 10s objetos
esterilizados preempaquetados.
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICALa figura 5-7 muestra el plan del suelo del quir6fano con armarios junto a la
entrada principal y fregaderos situados en una pequeiia habitaci6n adyacente al
quirbfano. La habitacibn para el lavado prequirurgico es de aproximadamente 1
por 1,2 m y el quir6fano es de 3,6 por 3,6 m; este plan especifico del suelo es
el sugerido por Nobelpharma Industries. Si el espacio es limitado, 10s fregade-
ros y armarios pueden situarse en el quir6fano. La silla dental deberia tener una
capacidad de rotaci6n de 180" para separar el area no esterilizada para el ayu-
dante circulante del area esterilizada para el operador y el ayudante quirurgico.
Es importante controlar 10s signos vitales del paciente antes, durante e
inmediatamente despues de la cirugia. Se recomienda un sistema que contro-
le el pulso, la presi6n de la sangre y el oxigeno en la sangre arterial, y no es
necesario realizar controles intradermales (fig. 5-8, tabla 5-1). Las mediciones
se llevan a cab0 utilizando una sonda sensora ligera unida al dedo indice; la
saturacion de oxigeno arterial se comprueba por la longitud de las ondas del
espectro a traves de la superficie de tejido y sirve como comprobaci6n de una
respiraci6n adecuada (fig. 5-9). Dado que el paciente esta completamente
tapado y la comprobaci6n visual directa puede resultar dificil, este sistema
puede ser beneficioso, al tiempo que proporciona un sistema de alarma para
indicar dificultades respiratorias.

Fig.5-7 Plan del suelo del quir6fano sugerido por Nobelpharma.

[Link]
 CAP~TULO5 ESTERILIZACI~NY PREPARACIONES QUIR~RGICAS 91

'
T*"' A BX-5 Especificaciones (Colin Medical '--'ruments Co., Nueva York)

PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA

M6todo de medici6n Bp3scilom6tricopR~ e onda d i
' 1

Alcance de manifestaci6n SaO, PR

Presi6n 104300 mmHg 40-240 bpm 10- 100% 20-250 bpm
Exactitud I *4 mmHg *5%/FS *2°?50-1Wh) *2 bpm
I I
I
..- I t
Funci6n Manual, lntervalo
1, 2, 2,5, 5, 10, 15, 20, 30,
Interval0 45, 60, 90, 120 mins.
I
Fig.5-8 Controlador de las constantes
~a&es&cia"
vitales. Pulsemate BX-5 (Colin Medical Manifestaci6n digital CRT
Instruments Co., Nueva York) utilizado Mbtodo
para controlar la presi6n sanguinea, el i
pulso y el oxigeno arterial (SA 0,).
1) La alarma suena con la impresi6n de SYS BP y PR(BP)
cuando 10s valores sobrepasan 10s llmites normales.

Alarma I 2) La alarma suena con la impresi6n de PR(SaO,), SaO,

y la presi6n sangufnea cuando 10s valores sobrepasan
10s limites normales.

I 3) Cuando se produce un error, aparece un mensaje en la

330(W) x 330(D) x 140(H) mm; 10kg

I

Fig.5-9 Espectro de absorci6n de he-

moglobina oxigenada (HbO,) y hemoglo-
bina circulante (Hb). El eje x muestra el
nivel de absorci6n de hemoglobina y el
b
Longitud de onda eje y muestra la longitud de onda de la
luz (nm).

[Link]
 92 Parte I Teorla y practica de la osteointegraci6n

PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICALos taladros y componentes de implante son esterilizados y envasados en

ampollas de vidrio, limitadas a un solo uso para asegurar asi un control de cali-
dad y un buen resultado. Hay varios metodos de esterilizacion disponibles, aun-
que algunos proporcionen superficies m8s idoneas que otros (Doundoulakis).
Con el desarrollo del sistema de empaquetado Branemark, la esterilizacion
convencional se usa en 10s instrumentos m8s que en 10s componentes de
implante. El instrumental quirljrgico y 10s materiales siguen el siguiente proce-
dimiento de esterilizacion (Biotes publication):

Preparacldn del instrumental Paso I. Antes de esterilizarlos, lave 10s instrumentos de acero inoxidable y
titanio por separado con detergente neutro y un cepillo duro (fig.
5-10). Dejelos secar con el aire y mantenga 10s dos tipos de instru-
mental separados (fig. 5-11).

Paso 11. Despues de dejar secar completamente 10s dos tipos de instrumen-
tal, coloquelos en cinco vasos de precipitation distintos para la pri-
mera cirugia, de acuerdo con la siguiente lista (fig. 5-12).

El vaso 1 contiene 10s soportes de las fijaciones, indicadores de

direccion (con doble punta y roscados tipo MS), aguja limpiadora,
pinzas y tornillos de rosca que han sido colocados individualmen-
te en tubos de ensayo para prevenir dafios (excluyendo 10s torni-
110s de rosca de un solo uso empaquetados).
El vaso 2 contiene 10s taladros de corte y la fresa, que se colocan
individualmente en tubos de ensayo (excluyendo 10s taladros de
un solo uso empaquetados).
El vaso 3 contiene el conector manual, destornillador rotatorio, sopor-
te de tornillo, destornilladores largos y cortos, llave inglesa con
extremo abierto, llave inglesa de cilindro y pinzas.
El vaso 4 contiene fijaciones no esterilizadas si no se utiliza el siste-
ma de fijaciones empaquetadas esterilizadas.
El vaso 5 contiene tornillos de cobertura no esterilizados si no se uti-
liza el sistema de tornillos empaquetados esterilizados.

El instrumental para la segunda cirugia se coloca en cuatro vasos de pre-

cipitacion distintos, que son 10s siguientes (fig. 5-13):

El vaso 1 contiene 10s destornilladores.

El vaso 2 contiene el punz6n y la fresadora de hueso para el tornillo
de cobertura.
El vaso 3 contiene cilindros de pilar y pinzas.
El vaso 4 contiene tornillos de pilar y tapas de cicatrizacion, solo
esterilizados.
[Link]
 CAP~TULO5 ESTERILIZACI~NY PREPARACIONES Q U ~ R ~ ~ R G I C A93
S

PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA

Fig.5-10 Paso I: D e s ~ de cada cirugia Fig. 5-11 Separe 10s instrumentos de titanio
frote 10s contenedores para sacar 10s restos y 10s de acero inoxidable y dbjelos secar.
de sangre y de metal. No mezcle el instru-
mental de titanio con el de acero inoxida-
ble.

Fig.5-12 Paso II: Separe el instrumental y componentes qui- Fig.5-13 Los instrumentos de la segunda fase se separan en
rurgicos de la primera fase en cinco vasos de precipitacibn. cuatro vasos.
Separe 10s taiadros reutilizables de acero inoxidabie en tubos
de ensayo.

Paso Ill. Prepare una de las siguientes soluciones: alcohol de isopropilo,

solucion fenolica o bien alcohol comercial puro (99, 97, 96 o 95% de
alcohol etilico); evite el uso de alcohol de isopropanol o desnaturali-
zado. Utilice un limpiador ultrasonico para lavar 10s instrumentos en
10s vasos de precipitacion y tubos de ensayo en el siguiente orden.
Primero, diluya butanol en agua esterilizada desionizada o utilice tri-
cloroetileno y viertalo en 10s vasos de precipitacion y tubos de ensa-
yo; viertalo acto seguido en el limpiador ultrasonico durante diez
minutos. En segundo lugar, tire las soluciones de todos 10s conte-
nedores y enjuague tres veces 10s instrumentos con una de las solu-
ciones de alcohol. En tercer lugar, cambie todos 10s instrumentos en
otro conjunto de tubos y vasos, aAada solucion de alcohol y colo-
quelo en el limpiador ultras6nico durante diez minutos (fig. 5-14).
Limpie 10s estuches organizadores y las cubetas de acero inoxida-
ble y titanio con la solucion de alcohol (fig. 5-15). Cuando esta se
[Link]
 94 Parte I Teoria y practica de la osteointegraci6n

haya secado, utilice pinzas de titanio para colocar 10s cornponentes

de dicho material en el organizador tambien de titanio y las fijacio-
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA
nes en 10s contenedores cilindricos del misrno material (fig. 5-16). Si
algun instrumento cayese en una superficie no esterilizada, deberian
repetirse 10s procedimientos de lavado. Recuerde que solo puede
rnanejar 10s componentes e instrurnentos de titanio con pinzas de
este material; nunca coloque objetos de titanio en cubetas u organi-
zadores de acero inoxidable. Si el uso de las pinzas le resulta dificil,
deje caer suavernente 10s cornponentes en las cubetas u organiza-
dores apropiados.

Paso IV. Cornpruebe el inventario de instrurnentos de acero inoxidable y tita-

nio despubs de la esterilizaci6n, y coloquelos en 10s contenedores
apropiados (figs. 5-17, 5-18). Envuelva estos por separado con tra-
pos quirurgicos, pongalos en la autoclave al vapor durante 20 rninu-
tos a 2 I.p.c., 121 "C, y d6jelos enfriar y secar durante otros 20 rninu-
tos (fig. 5-19). Reponga las botellas de vidrio no rotas en una bolsa
de esterilizacion y esterilicelas en la autoclave. No deberia usarse
una clave quirnica para esterilizar 10s instrurnentos y componentes
de titanio, ya que una reaccion quirnica con la capa de oxido de tita-
nio podria cambiar la cornposicion y afectar a la osteointegracion.
Despu6s de esterilizar 10s instrurnentos y organizadores de titanio
de entre ocho a diez veces, la superficie puede estar decolorada si
no se utilizo agua destilada en la autoclave de vapor, per0 no afec-
ta a la cornposicion del material.

Fig.5-14 Paso Ill: Vierta tricloroetileno en Fig.5-15 Enjuague 10s dos organizadores Fig.5-16 Coloque 10s instrumentos limpios
cada vaso y coloque 10s vasos en el limpia- de 10s instrumentos con alcohol. en cada organizador, de acero inoxidable y
dor ultras6nico. titanio, usando pinzas de 10s respectivos
materiales.

[Link]
 CAP/TULO5 Y PREPARACIONES QUIR~RGICAS 95
ESTERILIZACI~N

Preparacidn de la unldadLas piezas de mano y 10s contraangulos tambi6n pueden esterilizarse utili-
zando una autoclave. Kavo (KaVo America Corp., Hoffman Estates, Illinois)
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA
fabrica las piezas de mano y 10s contraangulos utilizados en el sistema
Branemark y sugiere un metodo de esterilizaci6n especifico. Desconecte y
frote las piezas de mano y 10s contraangulos con detergente neutro (fig. 5-20).
Despues de dejarlos secar al aire, pulvericelos con aceite lubricante para evi-
tar el desgranaje interno por interferencias (fig. 5-21) y escurra el exceso de
aceite que puedan tener. Limpie las unidades de motor con una solucion de
alcohol y apartelas a un lado; envuelva las piezas de mano y 10s contraangu-
10s con panos quirljrgicos y esterilicelos en una autoclave (fig. 5-22).
Esterilice 10s tubos de la unidad aspiradora, especialmente la porci6n
situada entre la unidad de mano y la de motor. Si no puede esterilizarse, cubra
la manguera con material esterilizado; corte el material de plastico de cober-
tura de manera que sea lo suficientemente largo como para cubrir tanto la uni-
dad de motor como 10s tubos no esterilizados. Esterilice el material de cober-
tura y esparadrapo; use el esparadrapo esterilizado para asegurar la cobertu-
ra a las piezas de mano.

Conexidn a la Deskornillador. l ~ r ' a d O rJe lornillus

Cuhrla. acero inoxidable

Deskornillador

Jurgo de fresas I

Frcsa guia Frcsa pilolo

Fig.5-17 Diagrama que muestra el instrumental de acero inoxidable, cirugla de la primera fase.
(Modificado del Nurse's Manual, Nobelpharma 1987.) Acero inoxidable: c6digo de color gris.

[Link]
 96 Parte I Teoria y prhctica de la osteointegraci6n

Tomillo de Eobertura
Cubeta de titanio Sopone para fijafiona Or~anizadorpara Tornillo de hexsgono inlemo ~ ~ ~ espaci
i ,l l ~ d ~
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA el ~nstrurnental

Fijaciones

Calibrador

Aguja lirnpiadoril

-
P i w ~m. n punta de lilanio

I .0 u l a y l a r r l a q u a I l l u a a o a a1 IIIstrurrtarltal ut: I I ~ ~ I I I U ,c l r u y l a ua la p11111era lass. (IVIUUIIIC~~UU ut:~

Nurse's Manual, Nobelpharma 1987.) Titanio: c6digo de color azul.

dor e instrumentos asociados y esterilicelos

a 2 I.p.c., a 121 grados centigrados (250
Fahrenheit).
Fig. 5-20 Separe de las unidades de motor,
frote y enjuague la pieza de mano y el contra-
8ngulo.

[Link]
1 Fig.5-21 Lubrique 10s componentes de la
pieza de mano.
Fig.5-22 Piezas de mano y contra8ngulo
en la bolsa de esterilizaci6n en la autoclave.
 CAP~TULO5 ESTERILIZACI~NY PREPARACIONES QUIRURGICAS 97

Preparacidn de la cirugia
Coloque 10s instrumentos para la segunda cirugia en el organizador de acero
de la segunda fase
inoxidable (fig. 5-23). Las tapas de cicatrizaci6n no pueden esterilizarse en una
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA
autoclave y deberia hacerse usando vasos de precipitacion y las soluciones des-
critas en el paso Ill. Todos 10s instrumentos restantes se colocan invidualmente en
bolsas y se esterilizan en una autoclave. Si 10s instrumentos no se utilizan en el
plazo de 24 horas, puede resultar necesario realizar una esterilizacion adicional.

Preparacidn de la habitacldn El dia de la cirugia, el quirofano se limpia y desinfecta; todas las superfi-
cies de fregaderos, mesas y maquinas se lavan con detergente neutro y se
enjuagan con alcohol de 70% para desinfectarlas; normalmente eso se realiza
una vez a1 dia y despues de cada cirugia. Otras superficies como el techo, las
paredes y las unidades de iluminaci6n deberian ser desinfectadas de tres a
ocho veces a1 aiio. La unidad de control, el tub0 del aspirador, el mando de la
unidad de iluminaci6n y la silla deberian desinfectarse justo antes de la cirugia
y restringir despues la entrada en la habitacion.

Pinzas para pilares, pequelas Pinzas para Calibrador

pilares. grandes

4
I I

Hoja & punz6n

Destornillad

Fig.5-23 Diagrama que muestra el instrumental de la segunda fase. (Modificado del Nurse's Manual,
Nobelpharma 1987.)

[Link]
 98 Parte I Teoria y prActica de la osteointenraci6n

4 PROCEDIMIENTOS PREOPERATORIOS
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA
Antes de la cirugia, el ayudante quirurgico se pone la bata quirurgica, 10s
pantalones, el gorro y la mascara. Luego, dicho ayudante coloca una bata qui-
rurgica y guantes esterilizados encima de la mesa para su facil acceso (fig. 5-
24). Abra 10s paquetes antes del lavado, deje caer la bata esterilizada ernpa-
quetada encirna de la mesa con el papel esterilizado de cobertura y deseche la
envoltura no esterilizada (figs. 5-25 a 5-27).
Para la cirugia, siga estrictamente 10s procedimientos de lavado quirurgico;
frote encirna del Area del codo, todo el antebrazo, rnanos enteras y Areas de las
uAas. S6quese con una toalla esterilizada siguiendo 10s procedimientos quirur-
gicos (fig. 5-28). El ayudante sostiene las rnangas con 10s pulgares y dedos indi-
ces. Deslice 10s brazos por las mangas, per0 no por 10s puiios; con las rnanos
dentro de la bata, coja un guante y deslicelo por el puAo (figs. 5-29, 5-30).
lntroduzca las manos y 10s dedos en 10s guantes sin exponerlos a superficies
no esterilizadas (figs. 5-31 a 5-34); luego elirnine el polvo de 10s guantes con
gasa empapada en agua salina esterilizada.
El ayudante circulante cierra el area del cuello y ata 10s cordones por detras
(figs. 5-35,s-36). El ayudante quirurgico coge un lado de la tarjeta y la pasa cui-
dadosamente al ayudante circulante (figs. 5-37, 5-38). ~ s t edeberia manejar
s61o la rnitad roja de la tarjeta. El ayudante quirurgico da una vuelta cornpleta
en circulo para atar el cordon delantero de la bata (figs. 5-39 a 5-42). El ayu-
dante deberia seguir 10s procedimientos de lavado, con la excepci6n de bata y
guantes esterilizados, para ayudar a rnantener una atmosfera esterilizada.
El ayudante circulante abre 10s paquetes preesterilizados y 10s sostiene
para que el ayudante quirurgico pueda coger las unidades esterilizadas.
Desenvuelva la talla para que el ayudante quirurgico pueda cubrir la mesa qui-
rurgica. Cada instrumento y organizador esterilizados se rnanejan del rnismo
rnodo, y el ayudante quirurgico organiza la cubeta quirurgica mientras el ayu-
dante circulante se deshace de 10s materiales de ernpaquetado desechados
por el ayudante quirurgico. Cuando todos 10s instrumentos se han organizado,
se coloca otro mantel esterilizado encirna de la mesa y 10s instrumentos antes
de que el paciente entre en el quir6fano.
Podria resultar de gran ayuda disponer de una lista de comprobaci6n col-
gada cerca del area quirurgica. En esta lista deberian constar todos 10s instru-
rnentos de titanio y acero inoxidable junto con todos 10s objetos disponibles y
suministros necesarios.
Despues de completada toda la preparaci6n quirurgica, el ayudante circu-
lante puede leer la lista para que el ayudante quirurgico pueda verificar si estan
todos 10s objetos o puede disponerse de ellos facilmente. La lista de material
sustituible debe cornprobarse dos veces para prevenir cualquier retraso inne-
cesario durante los procedimientos quirurgicos.

[Link]
 Procedimientos para
ponerse la bata
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA

Flg 5-24 Proced~m~entos para ponerse la

bata. Las batas quirurgicas desechables se
il
Flq 5-25 Coloque el paquete de quantes
es~erilizadosencima de una superficie lirn-
Flq 5-26 Saque la bata qulrurq~caester111
zada del envoltorio exter~or
empaquelan ester~llzadasy llstas para su uso pia y desenvuelvalos cuidadosamente.

Fig.5-27 Extienda el paquete y desen- Fig.5-28 Despubs de lavarse las manos, Fig.5-29 Levante la bata desde dentro
vuelva cuidadosamente la bata. s6queselas con una toalla esterilizada. por 10s hombros.
Mantenga cada mano ljnicamente en un
lado de la toalla; no db la vuelta a la misma
cuando se seque las manos.

Fia.5-8" ~ u i d a d o s a r n e n t e ~ b v ehacia
la F1a.s-31 Coia un auante esterilizado Fia.5-32 Mientras sostiene el auante,
lo: hombros, deslice sus rnanos dentro de usando una mano denco del Area del puiio. ddeslice la rnano opuesta a travbs del puiio
las mangas y dbjelas ahl. No toque ningun y pbngaselo.
tejido except0 la bata quirljrgica.

[Link]
 100 Parte 1 Teoria y prdctica de la osteointegraci6n

PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA

Fig.5-33 Sostenga el segundo guante por Fig.5-34 Cuando se haya puesto la bata Fig.5-35 El ayudante circulante ayuda a
la superficie exterior, deslice la otra mano a esterilizada y 10s guantes, mantenga las completar el procedimiento atando la bata
travbs del pun0 y pongase el guante. manos en la zona esterilizada entre el cuello por el cuello.
y la cintura.

Fig.5-36 Ate la parte trasera interior de la Fig.5-37 La bata quirurgica tiene una tarjeta Fig.5-38 Tire de la cinta del lado rojo de la
bata. para atarse frontalmente. El ayudante circu- tarjeta.
lante maneja la parte roja de la tarjeta.

Fig.5-39 El ayudante circulante sostiene la Fig.5-40 Cuando el ayudante circulante tira Fig.5-41 Atese la bata por delante.
parte roja de la tarjeta mientras el ayudante de la tarjeta, el ayudante quirurgico tira de la
quirurgico da una vuelta completa en circulo. cinta esterilizada.

[Link]
 CAP~TULO5 Y PREPARACIONES QUIRURGICAS 101
ESTERILIZAC~~N

PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICALos pacientes pueden sentirse inquietos el dia antes de la cirugia a pesar
de las completas consultas y discusiones. La prescripcion de 5 a 10 mg de
Diazepam puede ayudar al paciente a pasar una buena noche antes de la ciru-
gia. Antes de ksta, administrele 15 o 20 mg de Diazepam y 1.000 mg de anti-
bioticos. Si el paciente no es alkrgico pueden utilizarse penicilina o eritromici-
na para 10s procedimientos quirurgicos de implante.
Los pacientes deberian llevar camisas sin cuello y bata esterilizada; utilice
tambikn gorro y cubiertas para 10s pies. Las mujeres no deberian llevar maqui-
Fig. 5-42 Procedimientocompletado. Man- llaje y 10s hombres deberian afeitarse el vello facial. La desinfeccion intrabucal
tenga las manos en la zona esterilizada
mientras esDera las otras o~eraciones.
se realiza haciendo enjuagar a1 paciente con 0,1% de clorexidina, y la extrabu-
cal, limpiando la cara del paciente con la misma solucion. Para la anestesia
local utilizamos 2% de lidocaina con adrenalina 1:50.000 y la aplicamos en el
maxilar superior o inferior, segun cual sea el lugar de la operacion. En el pri-
mero, la anestesia se realiza en 10s agujeros palatinos mayores y canal incisi-
vo, y la infiltracion, en el area quirurgica; por ejemplo, entre las areas eminen-
tes caninas para cirugia anterior. En el segundo, el bloqueo alveolar inferior
bilateral y la infiltracion por 10s nervios mentonianos, asi como el mucoperios-
tio lingual y bucal, se utilizan para conseguir anestesia en las areas inervadas
cervicales. La anestesia local y el enjuague con 0,1% de clorexidina pueden Ile-
varse a cab0 antes de. entrar en el quirofano.
El paciente es transportado al quirofano para evitar el contact0 con objetos
esterilizados, y se le sienta. Utilice pinzas para manejar la gasa empapada con
0,1% de clorexidina para llevar a cab0 la limpieza extrabucal; se utiliza otro
juego de pinzas en el manejo de gasa para la limpieza intrabucal (fig. 5-43).
Cuando se haya completado la desinfeccion, se colocan patios esterilizados
encima de la cabeza del paciente; 10s ojos y el area nasal son cubiertos para
evitar que impidan la respiracion del paciente. Se coloca un gran patio esterili-
zado encima del cuerpo del paciente dejando un area abierta en la cara; 10s
patios se sujetan con pinzas de toalla (fig. 5-44).
Despues de tapar al paciente con patios esterilizados, puede sacarse el
mantel esterilizado de la mesa quirurgica. El ayudante circulante desliza la
pieza de mano de la unidad de motor y el tub0 a traves de una cubierta de
plastico esterilizada sujetada por el ayudante quirurgico (fig. 5-45). ~ s t ayuda
e
a guiarlos a traves de la cubierta, tocando solo el plastico, y conecta las pie-
zas de mano y 10s contraAngulos uno a uno, a travks del mismo, en la unidad
de motor. ~ s t a no se deja nunca expuesta, ya que no esta esterilizada (fig.
5-46). Con las unidades conectadas, utilice esparadrapo esterilizado para ase-
gurar la cobertura de plastico en las piezas manuales (fig. 5-47). Ponga en
marcha el equipo durante unos segundos y limpie el exceso de aceite con
gasa esterilizada (fig. 5-48).
Hay diferentes interruptores disponibles para unidades de iluminacion:
desechables, reutilizables o 10s permanentemente unidos a la unidad principal.

[Link]
 102 Parte I Teoria y prhctica de la osteointegraci6n

Preparaciones

PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA

Fig. 5-43 Preparaci6n del paciente. Limpie Fig.5-44 Tape 10s ojos con una toalla ple-
el Area de la boca de Bste con una soluci6n gada y coloque un pano esterilizado enci-
de clorexidina. ma del paciente.

Fig.5-45 El ayudante circulante introduce

el motor de la pieza manual en una manga
esterilizada.

Fig. 5-46 Conecte el contraAngulo a trav6s Fig.5-47 Utilice esparadrapo esterilizado Fig. 5-48 Accione la unidad de motor para
de la manga con la unidad de motor. para asegurar la manga esterilizada enci- quitar el exceso de aceite lubricante.
ma del contratmgulo.

Fig.5-49 Disponga las piezas de rnano Fig.5-50 Si la unidad principal no esta Fig.5-51 El ayuaante qulrurgtco sostlene
esterilizadas y unidades de succi6n enci- cubierta con patio esterilizado, utilice pin- la bata por la parte exterior de 10s hornbros
ma de panos esterilizados. zas hemostaticas esterilizadas y gasa para y la coloca cuidadosamente al operador.
apretar 10s botones de control.

[Link]
 CAP~TULO5 Y PREPARACIONES QU~R~\RGICAS103
ESTERILIZAC~~N

Si no puede esterilizarse el interruptor por separado, cubralo con material este-

rilizable asegurado con esparadrapo esterilizado. Los tubos del aspirador que
PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA
no puedan ser esterilizados por separado deberian cubrirse de manera similar
a como se cubren las unidades de motor de taladro; utilice una cobertura este-
rilizada asegurada con esparadrapo esterilizado. Idealmente, serian necesa-
rias dos unidades de aspirador: una para succionar la sangre y otra para la sali-
va. La unidad de control del aspirador puede ser sostenida por el ayudante cir-
culante, utilizando pinzas y gasa esterilizada. Si el tub0 y la unidad estan
cubiertos con plastico esterilizado, el ayudante quirurgico deberia manejar la
unidad de control de aspiracion (figs. 5-49, 5-50).
El operador deberia seguir 10s procedimientos de lavado estrictamente, Ile-
vando la vestimenta quirurgica adecuada; por ejemplo, mascara, gorro y cober-
turas en 10s pies. Se pasa una toalla esterilizada al operador para que se seque
10s brazos, las manos y 10s dedos a nivel del pecho. Despues de secarse, man-
tenga las manos y 10s brazos a dicho nivel y entre en el quirofano. El ayudan-
te circulante abre el paquete con la bata esterilizada y el ayudante quirurgico
sostiene el envoltorio esterilizado en dicha bata hasta que el operador esta
listo. El ayudante quirurgico sostiene la bata abierta para que el operador des-
lice sus brazos por las mangas, per0 no por 10s puAos (fig. 5-51), y sostiene
tambi6n cada guante en la posicion correcta, para que el operador pueda des-
lizar sus manos a traves de 10s puAos y directamente a 10s guantes. Repita el
mismo procedimiento para la otra mano. El ayudante circulante atara por detras
la bata del operador mientras este se coloca 10s guantes (figs. 5-52 a
5-54). El operador deberia tirar del cordon frontal del lado rojo de la tarjeta. El
ayudante circulante sostiene de nuevo dicho lado de la tarjeta mientras el ope-
rador da un giro completo. Acto seguido, este tira del cordon de la tarjeta y
completa el procedimiento abrochandose por delante (figs. 5-55, 5-56). El ope-
rador, el ayudante quirurgico, el ayudante circulante y el paciente estan listos
para la operacion (fig. 5-57).

[Link]
 104 Parte 1 Teoria v ~ r h c t i c ade la osteointearacidn

PDFREE COMUNIDAD ODONTOLOGICA

Fig.5-52 El operador debe mantener las Fig.5-53 Repita el mismo procedimiento F1g.5-54 Mientras el operador se pone 10s
manos dentro de la manga y el pun0 hasta para la otra mano. guantes, el ayudante circulante puede
que el ayudante coloca el guante en posl- atarle la bata por detrhs.
ci6n. El operador desliza la mano a trav6s
del pun0 directamente al guante.

Fig.5-55 Cuando el operador ha tirado de Fig. 5-56 ~ t e s e

la bata por delante.
la cinta de la tarjeta, el ayudante circulante
sostiene 6sta por su lado rojo mientras el Fig.5-57 El personal antes de la cirugla de la prlme-
operador se gira en circulo. ra fase; de izquierda a derecha: el ayudante circulan-
te, el operador y el ayudante quirurglco.

Biotes publication by Nobelpharma: Handling and cleaning of instruments and components,

1988.
Doundoulakis, J. H.: Surface analysis of titanium after sterilization: Role in implant-tissue inter-
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[Link]