PLAN DE AUTOEVALUACION DEL HOSPITAL I LA
ESPERANZA
I. INTRODUCCIÓN
El Hospital I La Esperanza de la Red Asistencial La Libertad, ubicado en el distrito de La
Esperanza – ciudad de Trujillo, tiene una población adscrita de 94629 asegurados,
atendiendo la población de los distritos de La Esperanza y Sur de la Trujillo.
La Acreditación constituye una herramienta importante para evaluar la calidad de los
servicios de salud, comparando con los estándares establecidos y generando acciones de
mejoramiento de los procesos de atención a los pacientes con un enfoque humano y
social.
Este compromiso se inicia con La Autoevaluación, fase primera y obligatoria de este
proceso, que asegura que la organización tenga un mecanismo de monitoreo para el
mejoramiento continuo de la calidad.
II. JUSTIFICACIÓN
La evaluación interna es muy importante porque nos permitirá evidenciar si el
establecimiento despliega una cultura de calidad, identificar oportunidades de mejora en
diversos macroprocesos, analizar los nudos críticos y de esta manera podremos
implementar procesos de mejoramiento continuo, luego se realizaran otras evaluaciones
internas hasta superar los puntajes requeridos los que se traducirá en un Informe Técnico
de carácter institucional que será enviado al Comité Sectorial de Acreditación quien
decidirá si confiere o niega las acreditación.
III. OBJETIVO
3.1 Objetivo General
- Desarrollar la Autoevaluación para la Acreditación del Hospital I La Esperanza –
EsSalud.
Evaluación interna de los servicios asistenciales y administrativos del CAS, para determinar
el nivel de cumplimiento de los estándares y criterios de evaluación de los mismos, de
cada uno de los macroprocesos aplicables en el Centro Asistencial de EsSalud,
establecido en la NT 50-MINSA/DGSP-V.02
3.2 Objetivos Específicos
Evidenciar el cumplimiento de los procesos y funciones en los diferentes Servicios
del Hospital I La Esperanza
Implementar acciones de mejoramiento para el cumplimiento de los estándares.
Obtener la Estandarización de los servicios en sus diversos componentes para el
cumplimiento de la política en EsSalud.
Lograr que los Servicios del Hospital alcancen la satisfacción de las necesidades de
los usuarios.
Fortalecer las capacidades de los evaluadores internos en acreditación.
IV. ALCANCE
La Autoevaluación se realiza en los diferentes Servicios de Hospital I La Esperanza,
evaluándose todos los macro procesos correspondientes a la Categoría I-4
V. BASE LEGAL
Norma Técnica Nº 50-MINSA/DGSP “Acreditación de Establecimientos de Salud y
Servicios Médicos de Apoyo
R.M. Nº 270-2009/MINSA, que aprueba la “Guía Técnica del Evaluador para la
Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo”.
Listado de Estándares de Acreditación – Categorías del I-1 a III-1
RM Nº 095-2012/MINSA, aprueba Guía · Guía para la Elaboración de Proyectos de
Mejora y la Aplicación de Técnicas y Herramientas para la Gestión de la Calidad-
Ley Nº 29344 Ley Marco de Aseguramiento Universal
DS Nº 008-2010-SA Reglamento de la Ley de Aseguramiento Universal
Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 307- PE-ESSALUD 2011, que aprobó la Directiva
N°001 - PE ESSALUD 2011 “ Organización del Sistema de Gestión de Calidad y
Seguridad del paciente en los Servicios de salud en el Seguro Social de salud-ESSALUD”
Resolución Ministerial N° 727-2009/MINSA, que aprueba el Documento Técnico:
Política Nacional de Calidad en Salud.
Decreto Supremo N° 013-2006-SA que aprobó el “Reglamento de Establecimientos de
Salud y Servicios Médicos de Apoyo”.
Resolución Nº 373-PE-ESSALUD-2010 que aprueba el “Reglamento de Organización y
Funciones de la Red Asistencial La Libertad.”
VI. METODOLOGÍA DE EVALUACIÓN
El equipo de evaluadores internos utilizara técnicas tales como:
6.1 Verificación
6.2 Observación
6.3 Entrevistas
6.4 Muestreo
6.5 Encuestas
6.6 Auditorias
El Evaluador interno debe conocer que existen las siguientes 03 opciones:
Normas Legales que regulen el proceso emanado por el MINSA
Normas Legales sectoriales que regulen los procedimientos y procesos
Institucionales.
Normas Internas de cada establecimiento prestador.
Todo ello antes de registrar en la Hoja de Registro de la Autoevaluación.
Organización del Equipo de Autoevaluación para el desarrollo de la autoevaluación por
servicios/áreas/oficinas, distribución de responsabilidades, programa de reuniones de
información y comunicación con los Responsables de los Dpto./Serv./Áreas/Oficinas a ser
evaluados - evidenciar Actas, cronograma de visitas para la evaluación, etc.
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES PARA LA AUTOEVALUACIÓN - A
MARZO ABRIL
ACTIVIDADES RESPONSABLES
28 29 30 31 1 2 4 5 10 11 12 13 - 18 19 - 21 24 - 25 26 27 28 29
Reuniones del Dra. Eliana
equipo evaluador Atalaya Taboada
Designación de
Dra. Eliana
responsables por
Atalaya Taboada
cada
Macroproceso
Presentación del Dra. Eliana
Plan de Evaluación Atalaya Taboada
a la Dirección
Reunión de trabajo
con el equipo
Dra. Eliana
evaluador, análisis
Atalaya Taboada
final del Listado de
Estándares de
Acreditación
Presentación del Dra. Eliana
Plan a Jefes de Atalaya Taboada
Servicio y Personal.
Macroproceso
Dra. Eliana
Direccionamiento
(MCP1) Atalaya Taboada
Gestión de Dr. Juan de Dios
Recursos Humanos Yépez Florián
(MCP2)
Lic. Eliana Chuica
Gestión de la
Calidad (MCP3) Arévalo
Lic. Cynthia
Sánchez Arroyo,
Dr. Juan De Dios
Yépez Florián,
Manejo del Riesgo
Lic. Cossette
de Atención
Vargas Revilla y
Sr. Johnattan
Sigüenza Lino
Dr. Juan Yépez
Emergencias y Lic. Cynthia
desastres Sánchez
Control de la Dr. Juan de Dios
gestión y Yépez
prestación
Dra. Eliana
Atención Atalaya Taboada
Ambulatoria y Dr. Juan Yépez
Lic. Cynthia
Atención de
Sánchez
Hospitalización
Dr. Juan Yépez y
Atención de Lic. Cynthia
emergencia Sánchez
Apoyo al Lic. Eliana Chuica
diagnóstico y Arévalo
tratamiento
Dra. Eliana
Admisión y alta Atalaya T.
Sr. Johnattan
Referencia y Sigüenza y Lic.
contrareferencia Cynthia Sánchez
Dra. Eliana
Gestión de
Atalaya Taboada
Medicamentos
Sr. Johnattan
Gestión de la
información Sigüenza Lino
Lic. Cynthia
Esterilización Sánchez y Lic.
Lavandería y Cossette Vargas
Limpieza Revilla
Lic. Eliana Chuica
Manejo del Riesgo
Arévalo
Social
Gestión de
insumos y Dr. Juan Yépez
materiales Florián
Dra. Eliana
Atalaya Taboada
Gestión de equipos
y Lic. Cynthia
e infraestructura
Sánchez
Lic. Deysi Flores
Procesamiento de
datos Lezama
Dra. Eliana
Análisis de
Atalaya Taboada
resultados
Evaluadores
Elaboración de
informe preliminar internos
Evaluadores
Presentación de
internos
informe preliminar
Revisión y Responsables de
corrección del los sub equipos
informe
Dra. Eliana
Presentación del
Atalaya Taboada
informe técnico
Fuente: Guía Técnica del Evaluador
CRONOGRAMA DE ACTVIDADES PARA LA AUTOEVALUACIÓN - B
Responsable
Equipo de Evaluadores Jueves Viernes Sábado Lunes Martes Responsable(s)
por Sub- Macroproceso
Internos 13 14 15 17 18 Evaluados
equipo
Direccionamiento = Mañana Dr. Orlando León
Dra. Eliana Atalaya Taboada
Dr. Juan de Dios Yépez =
Gestión de Recursos Mañana Sr. Wilder Calderón
Florián
Humanos
Lic. Eliana Chuica Arévalo = Mañana Lic. Deysi Flores
Gestión de la Calidad
Lic. Cynthia Sánchez Arroyo, EA, JY
Dr. Orlando Dr. Juan De Dios Yépez
León Manejo del Riesgo de Florián, Lic. Cossette Vargas Mañana Lic. Juan Morillas
Atención Revilla y Sr. Johnattan
Sigüenza Lino
Dr. Juan Yepéz Lic. Cynthia ECH
Emergencias y Tarde Dr. Julio Cruzado
Sánchez
Desastres
CS Dr. Julio Cruzado y
Control de la Gestión Dr. Juan de Dios Yépez Mañana
Dr. Henrry Ruiz
y Prestación
Dra. Eliana Atalaya Taboada =
Mañana Dr. Julio Cruzado
Atención Ambulatoria y Dr. Juan Yépez
Dr. Julio = Dr. Julio Cruzado
Atención de Lic. Cinthia Sánchez Mañana
Cruzado Hospitalización Castañeda
Dr. Juan Yépez y Lic. Cynthia JY
Atención de Tarde Dr. Miguel Moreno
Sánchez
Emergencia
Apoyo al Diagnóstico Lic. Eliana Chuica CS Mañana Dr. Henrry Ruiz
y Tratamiento
Dra. Eliana Atalaya Taboada = Mañana Dr. Carlos Roncal V.
Admisión y alta
Dr. Henry Sr. Johnattan Sigüenza y Lic. =
Ruíz Referencia y Mañana Tarde Dr. Carlos Roncal V.
Cynthia Sánchez
Contrareferencia
JS QF. Marlon Mantilla
Gestión de Dra. Eliana Atalaya Taboada Mañana
León
Medicamentos
Gestión de la Sr. Johnattan Sigüenza = Tarde Sr. Ricardo Gamarra
Información
Lic. Cynthia Sánchez y Lic. CV
Esterilización Mañana Lic. Martin Paredes
Cossette Vargas Revilla
Lavandería y Limpieza
ECH Sra. Jacqueline
Manejo del Riesgo Lic. Eliana Chuica Tarde
Lic. Juan Sánchez
Social
Morillas JS QF. Hilda Moreno,
Gestión de Insumos y Dr. Juan Yépez Mañana
Lic. Juan Morillas
Materiales
Dra. Eliana Atalaya Taboada CV
Gestión de Equipos e Tarde Lic. Juan Morillas B.
Infraestructura y Lic. Cynthia Sánchez
Fuente: Guía Técnica del Evaluador
I. EQUIPO DE EVALUACION (identificación del Evaluador Líder)
El equipo de Autoevaluación del Hospital I La Esperanza, está conformado mediante
Resolución Nº014-D-RALL-ESSALUD-2023 que integran 06 Profesionales de la Salud:
Evaluadores Internos de Cada Macroproceso
Dra. Eliana Rocío Atalaya Taboada (Líder)
Dr. Juan de Dios Yépez Florián
Lic. Cynthia Arminda Sánchez Arroyo
Lic. Eliana Chuica Arévalo
Lic. Cossette Vargas Revilla
Sr. Johnattan Sigüenza Lino