Nº Procedimiento
120040
Consejería de Bienestar Social Código SIACI
Viceconsejería de Promoción de la Autonomía
Y Atención a la Dependencia SJX5
SOLICITUD DE TELEASISTENCIA
DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
NIF NIE Número de documento
Fecha de nacimiento Vive sola/o Hombre Mujer
Nombre: 1º Apellido: 2º Apellido:
Domicilio
Provincia: C.P.: Población:
Teléfono: Teléfono Correo electrónico:
móvil:
Centro de Salud de Referencia:
DATOS DE LA PERSONA QUE CONVIVE CON EL SOLICITANTE EN SITUACIÓN SIMILAR DE RIESGO
NIF NIE Número de Hombre Mujer
documento:
Relación con el solicitante:
Fecha de nacimiento Nombre:
1º Apellido: 2º Apellido:
Teléfono móvil: Correo electrónico:
Centro de Salud de Referencia:
DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE LEGAL DEL SOLICITANTE
NIF NIE Número de documento: Hombre Mujer
Nombre: 1º Apellido: 2º Apellido:
Domicilio:
Provincia: C.P.: Población:
Teléfono móvil: Correo electrónico:
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Si existe representante legal, las comunicaciones que deriven de este escrito se realizarán con dicho representante.
1ª PERSONA DE CONTACTO CON LLAVE DEL DOMICILIO
Nombre: 1º Apellido: 2º Apellido:
Hombre Mujer Relación con el solicitante:
Domicilio:
Provincia: C.P.: Población:
Teléfono: Teléfono móvil:
Correo electrónico
Distancia al domicilio del solicitante
Km
DATOS DEL LUGAR DE TRABAJO
Centro de trabajo:
Teléfono trabajo: Teléfono móvil
trabajo:
Horario de localización
Distancia al domicilio del solicitante
Km
2ª PERSONA DE CONTACTO CON LLAVE DEL DOMICILIO
Nombre: 1º Apellido: 2º Apellido:
Hombre Mujer Relación con el solicitante:
Domicilio:
Provincia: C.P.: Población:
Teléfono: Teléfono móvil:
Correo electrónico
Distancia al domicilio del solicitante
Km
DATOS DEL LUGAR DE TRABAJO
Centro de trabajo:
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Y Atención a la Dependencia
Teléfono trabajo: Teléfono móvil
trabajo:
Horario de localización
Distancia al domicilio del solicitante
Km
OTROS FAMILIARES NO INCLUIDOS EN EL APARTADO ANTERIOR
NOMBRE Y APELLIDOS PARENTESCO TELÉFONO
MEDIO POR EL QUE DESEA RECIBIR LA RESPUESTA
Correo postal (Podrán elegir esta opción las personas que NO estén obligadas a la notificación electrónica, de acuerdo
con el artículo 14 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones
Públicas)
Notificación electrónica (Si elige o está obligado a la notificación electrónica compruebe que está usted registrado en la
plataforma [Link] y que sus datos son correctos.)
INFORMACIÓN BÁSICA DE PROTECCIÓN DE DATOS
Responsable Viceconsejería de Promoción de la Autonomía y Atención a la Dependencia
Finalidad Gestión del acceso y prestación al servicio de teleasistencia
Ejercicio de poderes públicos. - Ley 14/2010, de 16 de diciembre, de Servicios Sociales de Castilla-La Mancha, y la
Legitimación Orden de 22 de enero de 2003, de la Consejería de Bienestar Social, por la que se regulan y actualizan las
prescripciones técnicas y el baremo de acceso del servicio de teleasistencia.
Destinatarios Existe cesión de datos
Puede ejercer los derechos de acceso, rectificación o supresión de sus datos, así como otros derechos, tal y como se
Derechos
explica en la información adicional.
Información Disponible en la dirección electrónica:
adicional [Link]
DATOS DE LA SOLICITUD
EXPONE: Que reuniendo las condiciones establecidas en la Orden de 22 de enero de 2003, de la Consejería de Bienestar
Social, por la que se regulan y actualizan las prescripciones técnicas y el baremo de acceso del servicio de teleasistencia, y
de conformidad con lo dispuesto en la Carta de servicios de teleasistencia (aprobada por Resolución de 27 de diciembre de
2019, de la Viceconsejería de Promoción de la Autonomía y Atención a la Dependencia; DOCM núm. 4, de 8 de enero de
2020).
SOLICITA: la incorporación a la prestación de teleasistencia en las condiciones contempladas en dicha normativa.
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Acreditación del cumplimiento de los requisitos
Declaraciones responsables:
La persona abajo firmante, en su propio nombre o en representación de la persona interesada, declara que todos los datos
consignados son veraces, declarando expresamente que:
La vivienda para la que solicita la teleasistencia es usada habitual y permanentemente por la persona interesada
Se compromete asimismo a cumplir las restantes condiciones que se especifica en la Orden que regula la teleasistencia,
las cuales conoce y acepta en su integridad.
Son ciertos los datos consignados en la presente solicitud comprometiéndose a probar documentalmente los mismos, en
caso de ser propuesta como usuaria.
Igualmente la persona abajo firmante declara conocer que en el caso de falsedad en los datos y/o en la documentación
aportados u ocultamiento de información, de la que pueda deducirse intención de engaño en beneficio propio o ajeno, podrá
ser excluida de este procedimiento de concesión de prestación, podrá ser objeto de sanción (que puede incluir la pérdida
temporal de la posibilidad de obtener ayudas públicas y avales de la Administración) y, en su caso, los hechos se pondrán en
conocimiento del Ministerio Fiscal por si pudieran ser constitutivos de un ilícito penal.
Autorizaciones:
Con la presentación de esta solicitud, y de acuerdo con el artículo 28 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del
Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, la Consejería podrá consultar o recabar
documentos elaborados por cualquier otra Administración salvo que conste en el procedimiento su oposición
expresa.
En particular, se recabarán lo siguientes datos, salvo que marque expresamente:
Me opongo a la consulta de datos de identidad.
Me opongo a la consulta de residencia.
Asimismo, podrá indicar los documentos aportados anteriormente ante cualquier Administración señalando la fecha
de presentación y unidad administrativa, y serán consultados por la Consejería.
-
-
-
La presente autorización se otorga exclusivamente a efectos de reconocimiento de la prestación de teleasistencia y de
conformidad con la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos
digitales.
DOCUMENTACIÓN A APORTAR
Las personas solicitantes que se hayan opuesto a que la Administración compruebe directamente los datos referidos a
identidad, domicilio y convivencia presentarán también los siguientes documentos:
Fotocopia del Documento Nacional de Identidad/Número de Identificación Fiscal/Número de Identificación de
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Extranjero.
Certificado del padrón municipal o certificado de convivencia, en el que consten todas las personas que conviven en el
domicilio de la persona solicitante.
MUY IMPORTANTE:
El/la trabajador/a social de su barrio o localidad, a quien encontrará en el Centro Social, puede prestarle una valiosa
información, tanto para aclarar el funcionamiento del servicio de teleasistencia como para la documentación que ha
de acompañar a su solicitud y para agilizar la tramitación.
En a de de
Firma (DNI electrónico o certificado válido):
Delegada/o Provincial de la Consejería de Bienestar Social de
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