ANEXO 1-A FOLIO

CENTRO NACIONAL PARA LA SALUD DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

CENSO NOMINAL PARA REGISTRO DE ESQUEMAS DE VACUNACIÓN DE 0 A 9 AÑOS FECHA

I NSTITUCIÓN MUNICI PIO SECTOR

DELEGA CIÓN
ESTADO LOCALIDAD MANZANA
ZONA
J URISDICCIÓN AGEB CLAVE CLUES UNI DAD DE SALUD

ESQUEMA DE VACUNACIÓN
FECHA DE
NOMBRE (S) DOMICILIO

Derechohabiencia
NACIMIENTO Hexavalente Acelular

EDAD (aa/mm)

( c ) CÓDIGOS
BCG Antihepatitis B DPT Anti Neumo conjugada Anti Rotavirus SRP SR Varicela* Hepatitis A*

TELÉFONO
SEXO ( a )
No. DPaT-VIP-HB-Hib

(b)

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD
REFUERZO

CADUCIDAD

CADUCIDAD
FECHA

FECHA

FECHA

FECHA
ÚNICA
UBICACIÓN

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE
1a 2a 3a 1a 2a

LOTE

LOTE
AÑO
MES
DÍA
PATERNO MATERNO NOMBRE GEOGRÁFICA DE CLAVE NOMBRE CALLE No. COLONIA 1a 2a 3a 1a 2a 3a 1a 2a

1a

2a
RV5 RV5 RV5 RV1 RV1
RESIDENCIA

(1) ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO

LOCALIDAD

1 CURP
AGEB
(2)
ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO
PARENTESCO
LOCALIDAD

(1) ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO

LOCALIDAD
CURP
2 AGEB
(2)
ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO
PARENTESCO
LOCALIDAD

(1) ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO

LOCALIDAD

CURP
3
AGEB
(2)
ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO
PARENTESCO
LOCALIDAD

(1) ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO

LOCALIDAD

4 CURP
AGEB
(2)
ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO
PARENTESCO
LOCALIDAD

(1) ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO

LOCALIDAD

CURP
5 AGEB
(2)
ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO
PARENTESCO
LOCALIDAD

(1) ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO

LOCALIDAD

6 CURP
AGEB
(2)
ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO
PARENTESCO
LOCALIDAD

(1) ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO

LOCALIDAD

CURP
7 AGEB
(2)
ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO
PARENTESCO
LOCALIDAD

(1) ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO

LOCALIDAD
CURP
8
AGEB
(2)
ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO
PARENTESCO
LOCALIDAD

(1) ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO

LOCALIDAD

CURP
9
AGEB
(2)
ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO
PARENTESCO
LOCALIDAD

(1) ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO

LOCALIDAD

CURP
10 AGEB
(2)
ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO
PARENTESCO
LOCALIDAD

NOTA: (a) SEXO: ( b ) DERECHOHABIENCIA: *Vacunas que NO forman parte del Programa de Vacunación Universal.(esquema básico) ( c ) CÓDIGOS:
(1).- REGISTRAR DATOS DEL MENOR. F: Femenino 1.- SECRETARÍA DE SALUD 4.- IMSS BIENESTAR7.- PEMEX A.- AUSENTE R.- RENUENTE
(2).- REGISTRAR DATOS DEL ACOMPAÑANTE M: Masculino 2.- IMSS 5.- SEDENA 8.- DIF I.- INMIGRÓ E.- EMIGRÓ
3.- ISSSTE 6.- SEMAR 9.- OTROS D. - DEFUNCIÓN F.-ENFERMO
PARENTESCO: Nombre y Firma del Vacunador Nombre, Cargo y Firma de quien Valida G.- FORÁNEO
(1).- Madre (7).- Hija
(2).- Padre (8).- Hijo
(3).- Abuelo (9).- Prima
(4).- Abuela (10).- Primo
(5).- Tío (11).- Vecino (a)
(6).- Tía (12).- Otro parentesco
 ANEXO 1-B FOLIO

CENTRO NACIONAL PARA LA SALUD DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

CENSO NOMINAL PARA REGISTRO DE ESQUEMAS DE VACUNACIÓN DE 10 A 19 AÑOS FECHA

INSTITUCIÓN MUNICIPIO
DELEGACIÓN SECTOR
ESTADO LOCALIDAD
MANZANA
ZONA
JURISDICCIÓN AGEB CLAVE CLUES UNIDAD DE SALUD

FECHA DE

Derechohabiencia
NOMBRE (S) NACIMIENTO
DOMICILIO BCG

TELÉFONO
SR Hepatitis B Td VPH*

SEXO ( a )

( d ) CÓDIGOS
(No aplicar a personas de 14 años y Varicela** Hepatitis A**

EDAD
más)

No.

(b)

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD
REFUERZO

CADUCIDAD

CADUCIDAD
FECHA

FECHA

ÚNICA
UBICACIÓN

FECHA

FECHA
LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE
LOTE

LOTE
AÑO
MES
DÍA
PATERNO MATERNO NOMBRE GEOGRÁFICA DE CLAVE NOMBRE CALLE No. COLONIA 1a 2a 1a 2a 1a 2a 3a
RESIDENCIA

(1)
ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO

1
LOCALIDAD

CURP AGEB
(2) ENTIDAD
FEDERATIVA
MUNICIPIO
PARENTESCO LOCALIDAD
(1)
ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO

2
LOCALIDAD

CURP AGEB
(2) ENTIDAD
FEDERATIVA
MUNICIPIO
PARENTESCO LOCALIDAD
(1)
ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO

3
LOCALIDAD

CURP AGEB
(2) ENTIDAD
FEDERATIVA
MUNICIPIO
PARENTESCO LOCALIDAD
(1)
ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO

4
LOCALIDAD

CURP AGEB
(2) ENTIDAD
FEDERATIVA
MUNICIPIO
PARENTESCO LOCALIDAD
(1)
ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO

5
LOCALIDAD

CURP AGEB
(2) ENTIDAD
FEDERATIVA
MUNICIPIO
PARENTESCO LOCALIDAD
(1)
ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO

6
LOCALIDAD

CURP AGEB
(2) ENTIDAD
FEDERATIVA
MUNICIPIO
PARENTESCO LOCALIDAD
(1)
ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO

7
LOCALIDAD

CURP AGEB
(2) ENTIDAD
FEDERATIVA
MUNICIPIO
PARENTESCO LOCALIDAD
(1)
ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO

8
LOCALIDAD

CURP AGEB
(2) ENTIDAD
FEDERATIVA
MUNICIPIO
PARENTESCO LOCALIDAD
(1)
ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO

9
LOCALIDAD

CURP AGEB
(2) ENTIDAD
FEDERATIVA
MUNICIPIO
PARENTESCO LOCALIDAD
(1)
ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO

10
LOCALIDAD

CURP AGEB
(2) ENTIDAD
FEDERATIVA
MUNICIPIO
PARENTESCO LOCALIDAD

NOTA: (a) SEXO: ( b ) DERECHOHABIENCIA: *Dosis única para niñas de quinto año de primaria y **Vacunación en grupos de riesgo, de
de 11 años no escolarizadas, (de acuerdo a acuerdo con la estrategia
(1).- REGISTRAR DATOS DEL MENOR. F: Femenino 1.- SECRETARÍA DE SALUD 4.- IMSS BIENESTAR 7.- PEMEX A.- AUSENTE R.- RENUENTE estrategias para disminuir el rezago y disponibilidad [Link] que NO forman parte
(2).- REGISTRAR DATOS DE LA MADRE. M: Masculino 2.- IMSS 5.- SEDENA 8.- DIF I.- INMIGRÓ E.- EMIGRÓ de vacuna, podría aplicarse en otros grados y grupos del Programa de Vacunación
3.- ISSSTE 6.- SEMAR 9.- OTROS D. - DEFUNCIÓN F.-ENFERMO de edad en adolescentes). Tres dosis para mujeres cis Universal.(esquema básico)
y trans que viven con VIH de 11 a 19 años.
PARENTESCO: Nombre y Firma del vacunador Nombre, Cargo y Firma de quien Valida G.- FORÁNEO
(1).- Madre (7).- Hija
(2).- Padre (8).- Hijo
(3).- Abuelo (9).- Prima
(4).- Abuela (10).- Primo
(5).- Tío (11).- Vecino (a)
(6).- Tía (12).- Otro parentesco
 ANEXO 1-C FOLIO

CENTRO NACIONAL PARA LA SALUD DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

FECHA
CENSO NOMINAL PARA POBLACIÓN ADULTA (20 AÑOS Y MÁS) Y MUJERES EMBARAZADAS

INSTITUCIÓN MUNICIPIO SECTOR

DELEGACIÓN
ESTADO LOCALIDAD MANZANA
ZONA
JURISDICCIÓN AGEB CLAVE CLUES UNIDAD DE SALUD

ESQUEMA DE VACUNACIÓN
FECHA ÚLTIMA DE
NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO DOMICILIO MENSTRUACIÓN (FUM) EN
Antineumococo Antineumococo
EMBARAZADAS Tdpa Td en embarazadas Td en Población General SR Hepatitis B Varicela ** Hepatitis A ** VPH*

Derechohabiencia
conjugada polisacárida

SEXO ( a )
EDAD

*CÓDIGOS
No

(b)

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD

CADUCIDAD
REFUERZO

REFUERZO
UBICACIÓN

FECHA

FECHA

FECHA

FECHA
ÚNICA

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE

LOTE
AÑO

AÑO
MES

MES
DÍA

DÍA
PATERNO MATERNO NOMBRE GEOGRÁFICA DE CLAVE NOMBRE CALLE No. COLONIA 1a 2a 3a 1a 2a 3a 1a 1a 2a 1a 2a 3a
RESIDENCIA

ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO
1
LOCALIDAD
CURP

AGEB

ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO
2
LOCALIDAD
CURP

AGEB

ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO
3
LOCALIDAD
CURP

AGEB

ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO
4
LOCALIDAD
CURP

AGEB

ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO
5
LOCALIDAD
CURP

AGEB

ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO
6
LOCALIDAD
CURP

AGEB

ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO
7
LOCALIDAD
CURP

AGEB

ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO
8
LOCALIDAD
CURP

AGEB

ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO
9
LOCALIDAD
CURP

AGEB

ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO
10
LOCALIDAD
CURP

AGEB

ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO
11
LOCALIDAD
CURP

AGEB

ENTIDAD
FEDERATIVA

MUNICIPIO
12
LOCALIDAD
CURP

AGEB

( b ) DERECHOHABIENCIA: ( c ) CÓDIGOS: *Mujeres cis y trans que viven **Vacunación en grupos de riesgo, de acuerdo con la estrategia
con VIH de 20 a 49 años. estatal. No indicado en mujeres embarazadas. Vacunas que
(a) SEXO: 1.- SECRETARÍA DE SALUD
4.- IMSS BIENESTAR 7.- PEMEX A.- AUSENTE R.- RENUENTE NO forman parte del Programa de Vacunación Universal.
F: Femenino 2.- IMSS 5.- SEDENA 8.- DIF I.- INMIGRÓ E.- EMIGRÓ (esquema básico)
M: Masculino 3.- ISSSTE 6.- SEMAR 9.- OTROS D. - DEFUNCIÓN F.-ENFERMO
G.- FORÁNEO
Nombre y Firma del Vacunador Nombre, Cargo y Firma de quien Valida