ANEXO N° 01
FICHA DE POSTULANTE
DECLARACIÓN JURADA DE DATOS PERSONALES
I. DATOS PERSONALES
APELLIDOS Y NOMBRES
NACIONALIDAD
FECHA DE NACIMIENTO: (dd/mm/aaaa)
LUGAR DE NACIMIENTO: DPTO. / PROV. / DISTRITO
N° DE DNI O CARNE DE EXTRANJERÍA
ESTADO CIVIL
DOMICILIO ACTUAL
DPTO. / PROV. / DISTRITO
N° DE TELEFÓNO FIJO / MÓVIL (*)
CORREO ELECTRÓNICO (*)
COLEGIO PROFESIONAL
N° DE REGISTRO DE COLEGIATURA
CONDICION DE COLEGIATURA HABILITADO ( ) INHABILITADO ( )
N° DE PROCESO DE SELECCIÓN Y PUESTO AL QUE POSTULA
*Consigne correctamente su número telefónico, domicilio y dirección de correo electrónico, pues en caso de requerirse, la entidad utilizará tales medios para comunicarse con usted.
Especificar (en el caso
Seleccione el medio por el que se informó de la Convocatoria: Bolsas Laborales de que indique OTROS)
II. FORMACIÓN ACADÉMICA
FECHA DE INICIO FECHA DE FIN
FORMACIÓN ACADÉMICA GRADO ACADEMICO OBTENIDO CARRERA O PROGRAMA NOMBRE DEL CENTRO DE ESTUDIOS N° DE FOLIO
(DD/MM/AAAA) (DD/MM/AAAA)
DOCTORADO
MAESTRÍA
TITULO PROFESIONAL
BACHILLER
EGRESADO DE CARRERA
PROFESIONAL/TÉCNICA
TITULO TÉCNICO
ESTUDIOS SECUNDARIOS
Dejar los espacios en blanco para a la formación académica que no aplique.
III. CURSOS Y/O PROGRAMAS DE ESPECIALIZACIÓN
FECHA DE
CURSO Y/O FECHA DE FIN
N° TEMA ESPECIALIDAD INICIO (DD/MM/AAAA) INSTITUCIÓN TOTAL DE HORAS N° DE FOLIO
(DD/MM/AAAA)
IV. INFORMÁTICA
N° ESPECIALIDAD PROGRAMA CENTRO DE ESTUDIOS O MEDIO OBTENIDO NIVEL ALCANZADO (*) N° DE FOLIO
(Word, Excel, Power Point, otros)
1 Avanzado
2
V. IDIOMAS
N° IDIOMA CENTRO DE ESTUDIOS O MEDIO OBTENIDO NIVEL ALCANZADO (*) N° DE FOLIO
1 Básico
VI. OTROS DOCUMENTOS EXIGIDOS PARA EL PUESTO
N° DOCUMENTOS N° DE FOLIO
VII. EXPERIENCIA LABORAL
Experiencia Laboral General
NOMBRE DE LA ENTIDAD FECHA DE TIEMPO TOTAL N° DE
N° PUESTO SECTOR INICIO FECHA DE FIN SUELDO MOTIVO DE CESE
O EMPRESA (DD/MM/AAAA)
(DD/MM/AAAA)
AÑOS MES DIAS FOLIO
1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 0 0
AÑOS MES DIAS
TIEMPO TOTAL DE LA EXPERIENCIA LABORAL GENERAL
0 0 0
VIII. REFERENCIAS LABORALES*
N° NOMBRE DE LA ENTIDAD O EMPRESA NOMBRE COMPLETO DEL JEFE PUESTO DEL JEFE INMEDIATO TELEFÓNO(S) DE CONTACTO
INMEDIATO
*Registre como mínimo las referencias de sus tres últimos empleos.
N° DE
PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS SI NO FOLIO
Soy Licenciado de las Fuerzas Armadas y cuento con la Certificación y/o documentación correspondiente.
En el caso marque "SI" indicar:
N° Carnet de Licenciatura de la
Fuerza Armada
N° DE
PERSONA CON DISCAPACIDAD SI NO FOLIO
Soy una persona con Discapacidad, y cuento con la acreditación correspondiente de conformidad con lo establecido por la LEY N° 29973, CONADIS.
En el caso marque "SI" indicar:
N° Código de CONADIS
Declaro que la información y documentos proporcionados son veraces y exactos y autorizo su investigación. En caso de detectarse que se ha omitido, ocultado o
consignado información falsa me someto a las acciones administrativas y judiciales que correspondan.
Chimbote de del 2023
_______________________________________
Firma y huella del Postulante
DNI N°: ______________