Guía de Procedimiento para detección de Mycobacterium tuberculosis mediante la plataforma de GeneXpert

MTB/RIF

GUÍA DE PROCEDIMIENTO PARA DETECCIÓN

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS MEDIANTE LA
PLATAFORMA DE GeneXpert MTB/RIF

UNIDAD DE SOPORTE AL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

SUBUNIDAD DE SOPORTE AL DIAGNÓSTICO – PATOLOGÍA CLÍNICA

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

Sub-Unidad de Soporte al  Unidad de Soporte al Dra. Elizabeth Zulema Tomas

Diagnóstico - Patología Diagnóstico y Tratamiento Gonzales de Palomino
Clínica  Unidad de Gestión de la
Calidad Directora General del Instituto
Nacional de Salud del Niño - San
Firmado digitalmente por VELIZ
Borja
SILVA Emma Victoria FAU
20552196725 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 31.12.2021 16:17:24 -05:00

Firmado digitalmente por UGAS Firmado digitalmente por MENDEZ Firmado digitalmente por PORTELLA
CHARCAPE Carlos Federico FAU CHACON RODRIGUEZ Carla MENDOZA Julio Eduardo FAU
20552196725 soft Elizabeth FAU 20552196725 soft 20552196725 soft
Motivo: Soy el autor del documento Motivo: Soy el autor del documento Motivo: Soy el autor del documento
Fecha: 27.12.2021 10:30:51 -05:00 Fecha: 24.12.2021 13:19:13 -05:00 Fecha: 27.12.2021 13:09:28 -05:00

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GUÍA DE PROCEDIMIENTO PARA DETECCIÓN MYCOBACTERIUM

TUBERCULOSIS MEDIANTE LA PLATAFORMA DE GeneXpert MTB/RIF

I. Título ..............................................................................................................................................................3
II. Finalidad .......................................................................................................................................................3
III. Objetivos .......................................................................................................................................................3
a. Objetivos Generales..................................................................................................................................3
b. Objetivos Específicos ...............................................................................................................................3
IV. Ámbito de aplicación ...............................................................................................................................4
V. Nombre del Proceso o Procedimiento a Estandarizar y Código CPMS ...............................4
VI. Consideraciones Generales ...................................................................................................................4
a. Definiciones Operativas ...................................................................................................................4
1. Definición del Procedimiento ..................................................................................................4
2. Aspectos Epidemiológicos importantes ..............................................................................5
3. Consentimiento Informado ......................................................................................................6
b. Conceptos Básicos ..............................................................................................................................7
c. Requerimientos Básicos ...................................................................................................................8
VII. Consideraciones Específicas .................................................................................................................9
a. Descripción detallada del Proceso o Procedimiento ............................................................9
b. Indicaciones ....................................................................................................................................... 15
1. Indicaciones Absolutas ....................................................................................................... 15
2. Indicaciones Relativas ......................................................................................................... 15
c. Riesgos o complicaciones frecuentes ...................................................................................... 15
d. Riesgos o complicaciones poco frecuentes ........................................................................... 15
e. Contraindicaciones .......................................................................................................................... 15
VIII. Recomendaciones .................................................................................................................................. 16
IX. Autores, fecha y lugar ........................................................................................................................... 16
X. Anexo........................................................................................................................................................... 17
XI. Bibliografía................................................................................................................................................ 18

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GUÍA DE PROCEDIMIENTO PARA DETECCIÓN

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS MEDIANTE LA
PLATAFORMA DE GeneXpert MTB/RIF

I. Título
Guía de Procedimiento para detección de Mycobacterium tuberculosis mediante la
plataforma de GeneXpert MTB/RIF

II. Finalidad
Describir los lineamientos y actividades para garantizar la correcta ejecución, de acuerdo
con estándares internacionales, del procedimiento para la detección molecular de
Mycobacterium tuberculosis y mutaciones asociadas a la resistencia a rifampicina (RIF),
directo de muestras de pacientes con síntomas de tuberculosis, en menos tiempo.

III. Objetivos

a. Objetivos Generales

Establecer un procedimiento estandarizado para detectar de manera automatizada,

integrada y semicuantitativa la presencia de Mycobacterium tuberculosis (MTB) y
mutaciones asociadas a la resistencia a rifampicina (RIF), mediante la plataforma de
GeneXpert.

Proporcionar un método molecular estandarizado de alta sensibilidad y especificidad

para detectar de manera automatizada, integrada y semicuantitativa la presencia de
Mycobacterium tuberculosis (MTB) y mutaciones asociadas a la resistencia a
rifampicina (RIF), mediante la plataforma de GeneXpert.

b. Objetivos Específicos

 Establecer los requerimientos básicos para el adecuado desarrollo de la

detección Mycobacterium tuberculosis mediante el ensayo Xpert MTB/RIF en
la plataforma de GeneXpert.

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 Proporcionar al personal especializado un documento técnico con los pasos a

seguir para realizar el procedimiento de la detección Mycobacterium
tuberculosis mediante el ensayo Xpert MTB/RIF en la plataforma de
GeneXpert.

IV. Ámbito de aplicación

El procedimiento será realizado en el Laboratorio de Biología Molecular, de la Sub-Unidad

de Soporte al Diagnóstico - Patología Clínica del INSN - San Borja.

V. Nombre del Proceso o Procedimiento a Estandarizar y Código CPMS

Procedimiento CPMS
Prueba rápida molecular para diagnóstico de la tuberculosis y
87556.01
resistencia a la rifampicina

VI. Consideraciones Generales

a. Definiciones Operativas

1. Definición del Procedimiento

El ensayo Xpert MTB/RIF, es una plataforma de PCR en tiempo real automatizada,

integrada y semicuantitativa, que utiliza la plataforma GeneXpert (Cepheid). Esta
prueba identifica el Complejo Mycobacterium tuberculosis y detecta mutaciones
más frecuentes en el gen rpoβ asociadas a resistencia a rifampicina (RIF), directo
de muestras de pacientes con síntomas de tuberculosis en menos de dos horas.

Entonces, esta técnica reconoce mediante cinco sondas específicas a su diana en el

gen de rpoβ, lo que significa que MTB está presente y no hay resistencia a
rifampicina (no hay zonas del gen mutadas). En caso de que exista alguna
mutación, algunas sondas no se unirán a su diana, pero otras sí lo harán, y esta
situación significa que MTB está presente en la muestra y que tiene una resistencia
genética a RIF. Finalmente, si ninguna de las sondas se une a su diana, significa que
no se detectan bacterias del complejo MTB.

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La plataforma consiste en un sistema cerrado de biología molecular que utiliza

cartuchos desechables de un solo uso que son independientes para el
procesamiento de la prueba. Con ello, se reduce al mínimo el riesgo de
contaminación cruzada entre las muestras y permite realizar un examen de
biología molecular con bajos requerimientos de bioseguridad e infraestructura.

El cartucho del GeneXpert MTB/RIF funciona como un mini laboratorio de biología

molecular, en cuyo interior se realizan todos los pasos para realizar la PCR en
tiempo real: la liberación del ADN, la combinación con los reactivos, la
amplificación y la detección a través de fluorescencia liberada por sondas
específicas. Para ello, el cuerpo del cartucho se encuentra segmentado en distintas
cámaras, las que contienen todas las soluciones y reactivos necesarios para la
realización de la técnica.

En el tubo de PCR ubicado en la lengüeta del cartucho, ocurre la amplificación en

tiempo real de la diana, es decir, de distintos segmentos de la región RDR del gen
rpoβ.

El Xpert MTB/RIF incluye reactivos para la detección de MTB y la resistencia a RIF,

así como un control de procesamiento de la muestra (SPC, por sus siglas en inglés)
para controlar el procesamiento adecuado de las bacterias diana y detectar la
presencia de inhibidores en la reacción PCR. El control de comprobación de la
sonda (PCC, por sus siglas en inglés) comprueba la rehidratación de los reactivos,
el llenado del tubo de PCR en el cartucho y la integridad de la sonda.

2. Aspectos Epidemiológicos importantes

En todo el mundo hay unos dos millones de personas infectadas por M.

tuberculosis. Cada año, casi 9 millones de personas desarrollan la enfermedad
activa y dos millones de personas pierden la vida por su causa. La MTB activa es de
naturaleza predominantemente pulmonar y es una enfermedad sumamente

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infecciosa que se transmite por el aire. Dada la naturaleza infecciosa de la MTB, un

diagnóstico rápido y preciso es un elemento importante para el tratamiento
importante y control de esta enfermedad.

El tratamiento conlleva la administración prolongada de múltiples fármacos y

suele ser muy efectivo. Sin embargo, las cepas de MTB pueden volverse resistentes
a uno o más de los fármacos, lo que hace que la curación sea mucho más difícil.

Cuatro fármacos de primera línea que se emplean habitualmente para tratar la

tuberculosis son: Isoniazida (INH), Rifampicina (RIF), Etambutol (EMB),
Pirazinamida (PZA). La resistencia a RIF rara vez se presenta sola y suele indicar
resistencia a otros fármacos con la tuberculosis. La resistencia a RIF se observa
principalmente en cepas resistentes a varios fármacos (TB-MDR) y su incidencia es
mayor al 95%.

La TB-MDR se define como una tuberculosis causada por una cepa bacteriana
resistente al menos a la isoniazida y la rifampicina. La resistencia a RIF o a otros
fármacos de uso primario suele indicar que es necesario realizar pruebas
completas de sensibilidad.

La detección molecular de MTB y de las mutaciones del gen rpoβ asociadas a

resistencia a RIF acelera el diagnóstico tanto de la TB-MDR como de la TB sensible
a fármacos. Con el ensayo de Xpert MTB/RIF, esto puede conseguirse en menos de
2.5 horas con muestras frescas de esputo y sedimentos preparados. La detección
rápida de MTB y la resistencia a RIF permite que el médico tome decisiones críticas
relacionadas con el tratamiento del paciente en la misma visita médica.

3. Consentimiento Informado
No Aplica

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b. Conceptos Básicos

 Equipo de protección personal (EPP): Material, incluyendo la indumentaria (p.

ej., batas, guantes, respiradores, lentes de seguridad, mascarillas de protección),
utilizado para evitar la exposición o la contaminación de una persona por
materiales peligrosos.

 El sistema GeneXpert: En un sistema que automatiza el procesamiento de

muestras, la amplificación de ácidos nucleicos y la detección de las secuencias
diana en muestras sencillas o complejas mediante ensayos de PCR y PCR de
transcriptasa inversa en tiempo real. El sistema consta de los cartuchos desechable
de un solo uso que contienen las muestras y los reactivos que van a procesarse, un
instrumento donde ingresan los cartuchos cargados de la muestra, un ordenador
personal, un lector de códigos de barras y un software precargado para la
realización de pruebas con las muestras.

 Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR): Es una prueba molecular de

diagnóstico que permite detectar un fragmento del material genético de un
patógeno.

 PCR en tiempo real: La PCR en tiempo real es una modalidad del PCR de punto
final, donde la acumulación de ADN amplificado es detectado y cuantificado a
medida que la reacción avanza, es decir: “En tiempo real” esto se logra
incorporando una molécula fluorescente que se asocia al ADN amplificado, donde
el incremento de esta fluorescencia es la proporcional al incremento de la cantidad
de moléculas de ADN amplificadas en la reacción.

 Ciclo Umbral (Ct): Es el primer ciclo en el que la señal de fluorescencia alcanza el

umbral especificado. El ciclo umbral (Ct) se determina a partir de la curva de
crecimiento.

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 Sonda SPC: Cada prueba Xpert MTB/RIF incluye un control de procesamiento de

la muestra (SPC). SPC: confirma que la muestra se procesó correctamente. El SPC
contiene esporas no infecciosas desecadas formando una pastilla que se incluye en
cada cartucho para comprobar el procesamiento adecuado de MTB. El SPC
confirma la lisis de MTB en presencia de microorganismos y comprueba además si
el procesamiento de la muestra ha sido correcto. Además, este control también
detecta la inhibición asociada a la muestra del ensayo de PCR en tiempo real. El
SPC debe ser positivo en una muestra negativa, y puede ser negativo o positivo en
una muestra positiva. El resultado de la prueba será «no válido» si el SPC no se
detecta en una prueba negativa.

 Sonda PCC: Cada prueba Xpert MTB/RIF posee el control de comprobación de la

sonda (PCC, por sus siglas en inglés), la cual comprueba la rehidratación de los
reactivos, el llenado del tubo de PCR en el cartucho, la integridad de la sonda y la
estabilidad del colorante.

c. Requerimientos Básicos

 Recursos Humanos
 Médico Patólogo Clínico.
 Biólogo.
 Técnico de Laboratorio.

 Equipos Biomédicos
 Cabina de Bioseguridad Clase  Lector de código de barras
II-A2.  Impresora
 Vórtex.  Computadora con el programa de
 Instrumento del Sistema análisis instalado.
GenXpert

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 Materiales Médicos No Fungibles
 Gradillas para tubos de 15 ml  Contenedor de desechos
 Contenedor de desechos biológicos de 4L.
biológicos de 1L.

 Materiales Médicos Fungibles

 Materiales
- Pipetas de - Respirador N95.
transferencia - Gorros descartables.
descartables - Mandil descartable.
- Papel absorbente. - Botas descartables.
- Guantes de nitrilo.
- Gafas protectoras.

 Reactivos de Laboratorio
- Kit Xpert MTB/RIF

 Soluciones
- Etanol 70%.
- Lejía al 10%.

VII. Consideraciones Específicas

a. Descripción detallada del Proceso o Procedimiento

Indicaciones generales
 Al inicio del trabajo (30 minutos)
- El personal de laboratorio debe ponerse el equipo de protección personal
(EPP) respectivo: respirador N95, mandil descartable, guantes, lentes de
protección y/o protector facial, gorros y botas durante todo el tiempo de
trabajo en el laboratorio.
- Limpiar bien tanto la zona de trabajo como la estación de carga de
cartuchos de FilmArray con soluciones de alcohol etílico al 70% o

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hipoclorito de sodio al 10%. Secar con papel descartable y eliminar el

residuo en contenedores rojos.
- Esterilizar la cabina de bioseguridad con UV durante mínimo 15 minutos.
- Asegurarse de tener todos los materiales antes de iniciar el proceso de
laboratorio.

 Al Final del trabajo (30 minutos)

- Limpiar la superficie de la mesa de trabajo con soluciones desinfectantes.
- Eliminar los guantes y otros materiales descartables en los reservorios
adecuados (bolsa roja).
- Dejar los materiales utilizados en su lugar respectivo.
- Esterilizar la cabina de bioseguridad con UV durante mínimo 15 minutos.

 Tipo de muestra
- El ensayo Xpert MTB/RIF puede emplearse para diagnosticar TB en
diversas muestras de origen pulmonar y extrapulmonar.
- En general, la prueba está recomendada para todas las muestras
pulmonares: expectoración espontánea e inducida, contenidos gástricos y
lavados broncoalveolares, con valores de sensibilidad y especificidad
globales de 88 y 99% respectivamente.
- Respecto a las muestras extrapulmonares, los valores de sensibilidad y
especificidad varían de acuerdo con la localización y cantidad de bacterias
en la muestra. En tejido o aspirado de ganglio la sensibilidad alcanza un
85%, para líquido cefalorraquídeo (LCR), un 79,5% y menos de 50% para
líquido pleural, por lo que este último no está recomendado para el
diagnóstico.

 Cantidad de muestra
- La cantidad mínima para realizar la prueba Xpert MTB/RIF depende de la
naturaleza de la muestra.

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TABLA 1: CANTIDAD DE MUESTRA MÍNIMA REQUERIDA PARA

REALIZAR LA PRUEBA XPERT MTB/RIF

TIPO DE MUESTRA VOLUMEN MÍNIMO

Expectoración 1 mL
Liquidas (Salivas y LCR) >500 uL
Tejido ganglionar La cantidad recolectada

 Preparación de muestra y cartucho Xpert MTB/RIF (30 Minutos)

 Preparación de muestra

- Recibir muestras, las cuales siempre deben mantener la cadena de frío

entre 2°C y 8°C.
- Verificar la correspondencia de datos del paciente según orden médica y
asignar un código para cada muestra. La codificación asignada debe estar
indicada en la orden médica, así como en el recipiente que contiene la
muestra.
- Estimar el volumen de la muestra en su recipiente y transferir al tubo de
15ml. Si en caso se tratase de un tejido ganglionar, homogenizar
previamente en un mortero con 0.5 ml de solución salina.
- Añadir el reactivo de la muestra en la proporción 2:1 al tubo de 15 ml.
- Tapar el tubo cuidadosamente y agitar enérgicamente de 10 a 20 veces o
colóquelo en el mezclador vórtex por 10 segundos.
- Incubar a temperatura ambiente durante un total de 15 minutos. Entre 5
y 10 minutos de iniciarse el periodo de incubación, agítelo enérgicamente
10 a 20 veces o colóquelo de nuevo en el mezclador vórtex como mínimo
durante 10 segundos.

 Preparación del cartucho Xpert MTB/RIF

- Colocar una etiqueta en el lado izquierdo o derecho del cartucho. Quite la
tapa del cartucho Xpert.

Fecha: Noviembre - 2021 Código: 061/INSN-SB/USDT/SUSD-PC. V.01 Página 11 de 18

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- Aspire la muestra licuada hasta la línea de 2 ml de la pipeta o justo por

encima de ella.
- Vacíe la pipeta en la cámara de la muestra del cartucho.
- Coloque la tapa en el cartucho Xpert.

 Utilización del sistema GeneXpert (120 minutos)

 Inicio de la prueba en el instrumento GeneXpert

- Conecte el dispositivo GeneXpert
- Encender el ordenador
- Iniciar sesión en Windows como usuario Cepheid y contraseña CPHD.
- Hacer doble clic en el ícono “GeneXpert” en el escritorio.
- Para iniciar el Software, hacer clic en “No” en el cuadro de diálogo
“Gestión de Base de Datos” para empezar el día de trabajo.
- Hacer clic en “Check Status” para confirmar que todos los módulos estén
disponibles.
- Hacer clic en “Create Test” e inmediatamente se abre una ventana
pidiendo para escanear el código de barras del cartucho.
- Tomar el lector de barras y escanear el código de barras del cartucho
manteniendo presionado el botón amarillo. También se puede introducir
manualmente el código de barras escribiendo los números que aparecen
en las dos líneas del cartucho.
- Después de haber escaneado el código de barras, aparecerá una ventana
donde se introducirá el nombre de identificación del paciente, ID de la
muestra. El módulo donde se coloca el cartucho se seleccionará
automáticamente.
 Inserción del cartucho en el dispositivo GeneXpert
- Abra completamente la puerta del módulo elegido indicada por una luz
verde parpadeante por encima del módulo seleccionado.
- Inserte el cartucho cuidadosamente con el código de barras hacia
adelante.

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- Al cerrar la puerta del módulo con el cartucho la prueba se iniciará

automáticamente.
 Monitoreo del progreso de la prueba en el GeneXpert
- En “Check status”, nos podemos asegurar de que el software se ha
actualizado de “loading” a “run”, lo que significa que se inició el proceso
de prueba. También podemos visualizar en que ciclo va de PCR, tiempo
restante hasta el final de la prueba y estado de la prueba.

 Visualización de resultados de la prueba

- Clic en “Ver Resultados”.
- Para visualizar un determinado resultado hacer clic en “Ver Prueba”.
Doble clic en prueba que quiere ver. Aquí podrá encontrar la información
sobre la prueba, el resultado del test y las curvas de PCR en Tiempo Real.

 Reporte de los resultados del ensayo Xpert MTB/RIF

- Para generar un archivo PDF con los resultados de la prueba, en la

ventana Ver resultados, haga clic en el botón Informe, y se creará
automáticamente un archivo PDF desde el programa Adobe Reader.
- El software, además, mostrará el cuadro de diálogo Informe de la prueba.
Aquí se podrá seleccionar uno o varios informes de prueba seleccionando
la casilla de verificación situada a la izquierda del informe o informes.
- Para exportar los resultados de la prueba a un archivo de valores
separados por comas (.csv), en la ventana Ver resultados, haga clic en
Exportar.

 Resultados e interpretaciones del ensayo Xpert MTB/RIF

 MTB DETECTADO, Resistencia a RIF DETECTADA

- La muestra contiene la secuencia diana de MTB:
- Se ha detectado una mutación en el gen rpoβ que está dentro del intervalo
valido para delta Ct.

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- SPC: NA (no aplicable). No se requiere una señal de SPC porque la

amplificación de MTB puede competir con este control.
- Comprobación de la sonda: PASS (CORRECTO). Todos los resultados de la
- comprobación de sonda son aceptables.

 MTB DETECTADO, Resistencia a RIF NO DETECTADA

- La muestra contiene la secuencia diana de MTB:
- No se ha detectado ninguna mutación en el gen rpoβ.
- SPC: NA (no aplicable). No se requiere una señal de SPC porque la
amplificación de MTB puede competir con este control.
- Comprobación de la sonda: PASS (CORRECTO). Todos los resultados de la
- comprobación de sonda son aceptables.

 MTB DETECTADO, Resistencia a RIF INDETERMINADA

- La muestra contiene la secuencia diana de MTB:
- No se pudo determinar la resistencia a RIF debido a una detección
insuficiente de la señal.
- SPC: NA (no aplicable). No se requiere una señal de SPC porque la
amplificación de MTB puede competir con este control.
- Comprobación de la sonda: PASS (CORRECTO). Todos los resultados de la
comprobación de sonda son aceptables.

 MTB NO DETECTADO
- No se ha detectado la secuencia diana de MTB en la muestra
- SPC: PASS (CORRECTO). El SPC cumplió los criterios de aceptación.
- Comprobación de la sonda: PASS (CORRECTO). Todos los resultados de la
comprobación de sonda son aceptables.

 INVÁLIDO
- No se puede determinar la presencia o ausencia de MTB. El SPC no
cumple los criterios de aceptación, la muestra no se ha procesado
correctamente o se ha inhibido la PCR. Repita la prueba.

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- MTB INVALID (MTB NO VÁLIDO): No se puede determinar la presencia o

ausencia de ADN de MTB.
- SPC: FAIL (INCORRECTO). El resultado para la secuencia diana de MTB
diana es negativo y el Ct del SPC no está dentro del intervalo válido.
- Comprobación de la sonda: PASS (CORRECTO). Todos los resultados de la
comprobación de sonda son aceptables.

 ERROR
- No se puede determinar la presencia o ausencia de MTB. Repita la prueba.
- MTB: NO RESULT (SIN RESULTADO)
- SPC: NO RESULT (SIN RESULTADO)
- Comprobación de la sonda: FAILL (INCORRECTO). Uno o todos los
resultados de comprobación de la sonda han fallado.
Nota: Si la comprobación de la sonda es correcta, el error se debe al fallo
de un componente del sistema.

b. Indicaciones

1. Indicaciones Absolutas
El procedimiento se realizará a los pacientes sospechosos de infección por
Mycobacterium tuberculosis.
2. Indicaciones Relativas
No aplica
c. Riesgos o complicaciones frecuentes
No aplica
d. Riesgos o complicaciones poco frecuentes
No aplica
e. Contraindicaciones
No procederá el examen con un patrón de muestras diferente los validados.

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VIII. Recomendaciones
La presente guía aprobada debe ser socializada en la Sub Unidad de Soporte al Diagnóstico -
Patología Clínica para conocimiento del staff profesional.

IX. Autores, fecha y lugar

1. Nombre del Ejecutor responsable:

Jefatura de la Sub-Unidad de Soporte al Diagnóstico y Tratamiento.

2. Fecha y Lugar del procedimiento:

Diciembre, 2021
Instituto Nacional de Salud del Niño - San Borja.
Sub-Unidad de Soporte al Diagnóstico y Tratamiento.

3. Fecha de elaboración y vigencia del protocolo:

Diciembre, 2021.
Vigencia: 02 años a partir de su aprobación mediante Resolución Directoral.

4. Lista de Autores y correos electrónicos:

 Blgo. Carlos Alberto Figueroa Villanueva cafIgueroa@[Link]
 Blga. Elizabeth Ubillus Borja eubillus@[Link]
 Blgo. Lisette Marín García lmarin@[Link]
 Dra. Carla Méndez Chacón Rodríguez cmendez@[Link]
 Dr. María Hernández Meza mhernandez@[Link]
 Dr. Julio Andrés Díaz Henderson jdiazh@[Link]
 Dra. Helen Elizabeth Morales Miranda hmoreles@[Link]

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X. Anexo

FORMATO DE REPORTE

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XI. Bibliografía

1. Anti-tuberculosis resistance in the world: fourth global report. WHO/HTM/TB/

2008.394.
2. Morris SL, Bai G, Suffys P, Portillo-Gomez L, Fairchok M, Rouse D. Molecular
mechanisms of multidrug resistance in clinical lisolates of Mycobacterium
tuberculosis. J Infect Dis 1995; 171:954-60.
3. Ashok Rattan, Awdhesh Kalia, and Nishat Ahmad. Multidrug-Resistant
Mycobacterium tuberculosis: Molecular Perspectives, Emerging Infectious Diseases,
Vol.4 No.2, [Link]
4. Francis J. Curry National Tuberculosis Center and California Department of Public
Health, 2008: Drug-Resistant Tuberculosis, A Survival Guide for Clinicians, Second
Edition.

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