UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS EN EL VALLE DE SULA
ESCUELA UNIVERSITARIA DE CIENCIAS DE LA SALUD
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
FICHA CLINICA DE OPERATORIA DENTAL
No. Expediente: ____________
Nombre del paciente: No. Identidad:
Fecha de nacimiento: _____ / ______ / ______ Edad:
Género: Femenino Masculino Profesión u oficio:
Domicilio actual: Telefono:
Persona responsable: Telefono:
Fecha de examen: _____ / ______ / ______
Nombre del estudiante:
1. MOTIVO DE CONSULTA
2. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
3. REVISIÓN POR ÓRGANOS Y SISTEMAS: Marcar con una X si la respuesta delpaciente es
afirmativa.
Cardiovascular Genitourinario Enfermedades infectocontagiosa
Infarto al miocardio Insuficiencia renal Hepatitis A, B, C
Fiebre reumática Infecciones urinarias VIH
Valvulopatías Cálculos Tuberculosis
Hipertensión arterial Cistitis ETS
Hipotensión arterial Síndrome nefrótico Otros
Angina de pecho Prostatitis
Otros Uretritis
Otros
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Neurológico Gastrointestinal Músculo Esquelético
Cefaleas frecuentes - Migraña Ulceras Dolores musculares
Accidente cerebro vascular Gastritis Artralgia
Meningitis Reflujo gastroesofágico Espasmos musculares
Epilepsia Colitis Rigidez
Esquizofrenia Otros Otros
Otros
Endocrino Alergias Aparato reproductor femenino
Diabetes Medicamentos Esta embarazada____
Hipertiroidismo Anestesia Fecha probable de
Hipotiroidismo Alimentos parto ___________
Bocio y nódulo tiroideo Látex Fecha de última
Hipoglicemia Rinitis alérgica menstruación
Artritis reumatoidea Detergentes o Toma Anticonceptivos___
Enfermedades de la colágena Cloro Oral
Otros Inyectado
Otros Parches
Está lactando_______
Especifique Abortos____________
No. de Partos________
Cesáreas ___
Respiratorio
Hematológico
Asma
Enfisema Pulmonar Enfermedad pulmonar Anemia
Sinusitis obstructiva crónica Leucemia
Resfriados frecuentes Tos crónica Hemofilia
Neumonía Bronquitis crónica Púrpura trombocitopenica
Problemas de adenoides Epistaxis Otros
Covid-19 ____________ Hemoptisis
Ha presentado secuelas _____
No. Dosis de Vacunas _______
Otros
Padece o ha padecido de Cáncer ____
Especifique que tipo ______________
Medicamentos que toma (dosis):
Intervenciones Quirúrgicas:
Examen físico: Peso Talla
Signos vitales: Pulso______ Respiración_______ Presión arterial __ mm Hg
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4. ANTECEDENTES MEDICOS FAMILIARES
5. ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS
Fecha de última visita al odontólogo_________ Fue satisfactoria: SI__ NO__ Describa si la respuesta es
NO ________________________________________________________________________________
a. Tratamientos efectuados:
Obturaciones Selladores de fosa y fisuras Prótesis Parcial Removible
Extracciones Fluorizaciones Prótesis Parcial Fija
Profilaxis Instrucciones de higiene oral Prótesis Total
Cirugía Endodoncia Implantes Dentales
Ortodoncia Periodoncia Otros ____________
b. Presenta o ha Presentado:
Hemorragia post quirúrgica Dolor en la encía Xerostomía
Sangrado al cepillarse Halitosis Movilidad dental
Dolor dental Sialorrea Otros
Hipersensibilidad dental Abscesos
c. Le han aplicado anestesia local______
d. Hubo Reacción adversa al anestésico ____
6. HIGIENE DENTAL
Se Cepilla los dientes: SI____ NO____
Cuantas veces al Día: 1___ 2___ 3___ 4___
Tamaño de cepillo: Grande_ Mediano_ Pequeño_
Tipo de cerdas: Dura__ Suave__ Extra Suave__
Como se Cepilla: Suave__ Fuerte__ Muy fuerte__
Usa: Hilo Dental SI_ NO_ Enjuagues SI_ NO_ Otros__
Cada cuanto tiempo cambia su Cepillo Dental____
7. HABITOS
Apretar los Dientes____ Morder los Labios_______
Respirador Bucal______ Consumo de Cítricos_____
Interposición Lingual___ Interposición de Objetos __
Succión Digital________ Onicofagia_____________
Alcoholismo__________ Tabaquismo____________
Drogas Alucinógenas___ Otro(s) ____ Cual(es) ____
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1. ODONTOGRAMA INICIAL (Antes del Tratamiento) Fecha: ______________
55 54 53 52 51 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 71 72 73 74 75
/ Diente Ausente
X Extracción Indicada
Rojo Caries
Azul Obturación Amalgama
Anaranjado Obturación Resina
Verde Obturación Temporal
Elaborado por Departamento de Ciencias Odontológicas UNAH-VS 2011 Readecuada por Docentes de Operatoria Dental III I PAC 2023
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2. DIAGNOSTICO
3. PLAN DE TRATAMIENTO (válido con la firma del docente)
FECHA TRATAMIENTO A REALIZAR
___________________________ ___________________________
Nombre de paciente Firma de paciente I.D.
___________________________ ___________________________
Nombre del estudiante(s) Firma del estudiante(s) I.D.
___________________________ ___________________________
Nombre de docente Firma docente I.D.
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4. EVOLUCIÓN DEL TRATAMIENTO
Tratamiento realizado Firma del Firma del Firma del
Fecha
paciente estudiante docente
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5. INDICACIONES PREVENTIVAS AL PACIENTE
6. ODONTOGRAMA FINAL (Tratamiento terminado) Fecha: ______________
55 54 53 52 51 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 71 72 73 74 75
/ Diente Ausente
X Extracción Indicada
Rojo Caries
Azul Obturación Amalgama
Anaranjado Obturación Resina
Verde Obturación Temporal
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7. FOTOS ANTES Y DESPUES DEL TRATAMIENTO
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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL TRATAMIENTO ESTETICO Y/O RESTAURADOR
Se me ha informado sobre la necesidad y conveniencia de realizar un tratamiento ESTETICO Y/O RESTAURADOR. Al
respecto, el estudiante_____________________________________________________ me ha explicado que:
1. El propósito principal de la intervención es restaurar los tejidos dentarios duros y proteger la pulpa, para conservar el
diente/molar y su función, restableciendo al tiempo, siempre que sea posible, la estética adecuada.
2. El tratamiento que puede realizar son obturaciones, carillas, incrustaciones, blanqueamientos dentales.
3. La intervención puede requerir anestesia local, de cuyos riesgos también se me ha informado.
4. La intervención en una pieza dental cariada, consiste en limpiar la cavidad de tejido enfermo y rellenarla
posteriormente (en resina o amalgama) para conseguir un sellado hermético, conservando el diente/molar.
5. El blanqueamiento dental profesional en la clínica, es un procedimiento diseñado para abrillantar el color de sus
dientes utilizando una mezcla de peróxido de hidrógeno. Este produce resultados máximos de blanqueamiento, en el
menor tiempo posible con el mínimo de sensibilidad. Durante el procedimiento, el gel de blanqueamiento se aplicará en
sus dientes en tres sesiones de 8 minutos. Durante todo el tratamiento se colocará en su boca un retractor de carrillos
plástico, para ayudarlo a mantenerla abierta y sus encías se cubrirán con una barrera para asegurar un aislamiento del
gel de peróxido de hidrógeno. Antes y después del tratamiento, el color de sus dientes será tomado y registrado.
6. El estudiante me ha advertido que es frecuente que se produzca una mayor sensibilidad, sobre todo al frío, que
normalmente desaparecerá de modo espontáneo. También se me ha recomendado que vuelva a visitarle dentro de 24
horas, si advierto signos de movilidad o alteraciones de la oclusión, pues en ese caso sería preciso ajustar la oclusión,
para aliviar el dolor y para impedir la formación de una enfermedad periodontal y/o trauma.
7. Comprendo que después del tratamiento, tendré que abstenerme de consumir cualquier sustancia cromogénica (por
ej. salsa de tomate, café y todos los productos del tabaco) durante 48 horas.
8. Comprendo que el sellado hermético puede reactivar procesos infecciosos que hagan necesaria la endodoncia y que,
especialmente si la caries es profunda, el diente/molar quedará frágil y podrá ser necesario llevar a cabo otro tipo de
reconstrucción o colocar una corona protésica.
9. También comprendo que es posible que me encuentre insatisfecho con la forma y el color del diente tras el
tratamiento, porque las cualidades de las restauraciones directas nunca serán idénticas a su aspecto sano.
10. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha
atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
11. También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el
consentimiento que ahora presto.
12. El NO cumplimiento de las indicaciones dadas puede ocasionar acumulación de placa bacteriana y formación de
cálculo dental, inflamación de la encía, cambio en el color de la pieza restaurada, provocando retraso en el tratamiento
y/o cambio en el mismo.
RIESGOS Y COMPLICACIONES
1. Sensibilidad Dental: Durante el procedimiento de blanqueamiento algunos pacientes pueden experimentar sensibilidad
dental. Esta es normal y generalmente se debe a que sus dientes normalmente no son sensibles. Si sus dientes
normalmente son sensibles, por favor infórmenos antes del tratamiento. Por favor déjenos saber si experimenta cualquier
incomodidad durante o después del tratamiento, así podremos minimizar su incomodidad. Un analgésico ligero
usualmente será efectivo para eliminar cualquier incomodidad.
2. Comprendo que mi blanqueamiento dental profesional en consultorio no puede ser garantizado.
3. Irritación de encías y tejidos blandos: El blanqueamiento puede causar inflamación de las encías, labios o carrillos.
Este es generalmente el resultado de que el gel de blanqueamiento entre en contacto con estos tejidos. Los materiales
de protección son colocados en su boca para prevenir esto, pero a pesar de nuestros mejores esfuerzos, puede llegar
raramente a ocurrir. Si ocurre cualquier irritación, esta es generalmente de corta duración y muy ligera. Enjuagar con
agua tibia con sal puede aliviarla.
4. Restauraciones existentes: Las restauraciones estéticas; de porcelana o composites, coronas o veneers, pueden no
blanquearse del todo o verse igual que sus dientes naturales durante este procedimiento. Por favor discútalo con su
dentista antes de comenzar el tratamiento.
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5. Complicaciones después del tratamiento:
Restauración con resina
tratamiento.
(morder lápices, destapar botellas con la boca, etc.).
Restauración con amalgama
cto con otros metales podría ocasionar la sensación de una leve corriente eléctrica.
Incrustación de porcelana
roducirá a un corto o mediano plazo una fractura).
r una vez cementadas y su remoción es imposible.
Incrustación de metal
pa), filtración marginal, caries secundaria.
Carillas
y alimentos muy duros o por hábitos parafuncionales.
deterioro de los
materiales que soportan más estrés al mojarse y secarse continuamente.
manipulación es difícil y debe ser cuidadosa.
Blanqueamientos
realizado el procedimiento.
lte.
6. Responsabilidades del Tratamiento: Si usted no comprende algo informado a usted durante su consulta, o en cualquier
material impreso entregado a usted antes del procedimiento, por favor siéntase libre de preguntar.
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Habiendo comprendido todo lo enunciado anteriormente sobre el tratamiento, riesgos, posibles complicaciones;
habiéndose dado la oportunidad de aclarar dudas y preguntar todo lo necesario, estoy satisfecho con la información
recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento, y en tales condiciones:
1. Doy mi consentimiento para que se administre la anestesia señalada previamente.
2. Doy mi consentimiento para que en la ejecución del tratamiento participen estudiantes en periodo de formación
acompañados por el docente responsable.
3. Doy mi autorización para que se realicen los procedimientos diagnósticos que se consideren necesarios (toma de
modelos de estudio, radiografías periapicales y panorámica, fotografías) para la obtención de un correcto diagnóstico.
4. Estoy consciente que en caso de abandonar el tratamiento, el estudiante no se hará responsable de los daños que
esta pueda producir.
5. Manifiesto que he sido informado de los riesgos y complicaciones, además me los explicaron y los entiendo
perfectamente, comprendo que el estudiante no puede garantizar el resultado del tratamiento.
6. El pago del tratamiento se efectuará dando el ______% del monto total antes de comenzar el tratamiento y ______%
durante la realización del mismo.
7. El tiempo de finalización del tratamiento podría verse modificado por problemas en la elaboración de la prótesis, lo cual
no está en manos del odontólogo sino del técnico dental (laboratorio).
8. Por tanto y en pleno conocimiento de lo antes expuesto, doy mi total consentimiento para realizarme los respectivos
procedimientos restauradores.
AUTORIZACION
Certifico que he leído o que se me ha leído, y he comprendido este documento en su totalidad antes de firmarlo y
autoriza al doctor(a) ______________________________________________________ y a los estudiantes asignados
quienes estarán bajo su responsabilidad y supervisión directa, para que me realicen el procedimiento propuesto.
___________________________________________ __________________________________________
Nombre del paciente Firma
___________________________________________ __________________________________________
Nombre del estudiante operador Firma
___________________________________________ __________________________________________
Nombre del estudiante asistente Firma
___________________________________________ __________________________________
Nombre del Docente Firma
Si el paciente es civilmente incapaz de firmar este documento, diligenciar la siguiente información:
El paciente es incapaz civilmente de dar el consentimiento informado y de firmar este documento debido a que:
Es menor de edad:____________
Está comprometido su estado mental:_________________
Relación de quien la autorización del procedimiento y forma el consentimiento informado escrito, con el paciente
_______________________________________
San Pedro Sula, __________ de ______________________________ del _____________
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Este documento debe conservarse como anexo obligatorio de la historia clínica.
REVOCATORIA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo, ___________________________________________________________ identificado(a) con Tarjeta de Identidad
No.
______________________________________________, he decidido revocar el consentimiento informado, por lo tanto
no deseo continuar con el tratamiento.
Dado en la ciudad ________________________, el día __________ mes ____________ año __________
___________________________________________ __________________________________________
Nombre del paciente Firma del paciente
___________________________________________ __________________________________________
Nombre del estudiante Firma del estudiante
___________________________________________ __________________________________________
Nombre del estudiante asistente Firma del estudiante asistente
___________________________________________ __________________________________________
Nombre del Docente Firma del Docente
El odontólogo respetará la voluntad del paciente para prescindir de sus servicios, siempre y cuando este tenga capacidad
de manifestar libremente su voluntad.
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