HOJA DE REGISTRO PERSONAL
Departamento: LA PAZ CODIGO: 206-QSJ05090000
ESFM/UA: TECNOLÓGICO Y HUMANÍSTICO EL ALTO
ESTUDIANTE:
QUISPE SERRANO JORGE HUMBERTO
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Apellido Paterno Apellido Materno Nombre1 Nombre2
LUGAR DE NACIMIENTO Y FECHA
BOLIVIA LA PAZ INQUISIVI 05/09/2000 18/12/2018
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Pais Departamento Provincia Fecha de Nacimiento Fecha Emisión C.N.
Estado Civil: SOLTERO(A) Genero: MASCULINO Grupo Sangüineo: A RH+ Profesión: ESTUDIANTE
DIRECCIÓN PERMANENTE EN:
ORO NEGRO KENKO AV. DIAGONAL NORTE N 24 - EL ALTO 72585362
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Dirección Teléfono
EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A:
SIMON QUISPE SERRANO VACAS - PROV. INQUISIVI 75862157
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Nombres y Apellidos Dirección Teléfono
DOCUMENTACION:
Cédula de Identidad: 12364737 Expedido en: LA PAZ Fecha de Vencimiento:
DIPLOMA DE BACHILLER EN HUMANIDADES DIRECCION DEPARTAMENTAL DE EDUCACION LA PAZ 07/12/2018
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Tipo de Documento UNIVERSIDAD/SEDUCA/DEE Fecha de Emisión
SIN DATO 00/00/0000
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Tipo de Documento Nro. de Matricula Fecha de Emisión Nro. de Libreta
SIN DATO 0 00/00/0000 SIN DATO SIN DATO
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Tipo de Documento Nro. de Carnet Fecha de Emision Tipo de Discapacidad Grado de Discapacidad
La Paz INQUISIVI ELIZARDO PEREZ DE LOCOTANI Fiscal 2018
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Departamento Provincia Distrito Educativo Unidad Educativa Dependencia Año de Egreso
DATOS FAMILIARES:
HUGO QUISPE DIAZ AGRICULTOR MARIA SERRANO MARCA LABORES DE CASA
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Nombres y Apellidos del Padre Ocupación del Padre Nombres y Apellidos de la Madre Ocupación de la Madre
LA PAZ- INQUISIVI- VACAS 7 0
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Dirección de los Padres Nro. de Hermanos Mayores Nro. de Hermanos Menores
LENGUA ORIGINARIA: Idioma:AYMARA Habla: SI Lee: SI Escribe: SI
Nota.- Declaro que los datos expuestos en el presente formulario son fehacientes y fidedignos, en caso de exister algun error asumire plena responsabilidad en la impresion de matriculas,
certificados de notas y otros documentos.
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Firma del Estudiante
Advertencia:Cualquier respadura y/o enmienda anula el presente documento.
SIFMWEB Usuario: JORGE HUMBERTO QUISPE SERRANO
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