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Historia Clínica: Luz Marina Silva

El documento presenta la historia clínica de una paciente de 54 años que acudió a la consulta por dolor de articulaciones. Se detallan sus datos personales, antecedentes médicos, examen físico y diagnósticos. Se prescribe tratamiento farmacológico y se solicitan exámenes complementarios. El médico indica consulta externa de seguimiento.

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Fecha Actual : lunes, 06 marzo 2023

BLOQUEADO HISTORIA CLINICA DE xrPagina

MEDICINA GENERAL POR FAVOR USAR
"CRO001"
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE
SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.
FECHA DE FOLIO: 16/08/2016 12:34:20 p. m. N° FOLIO:1

DATOS DEL PACIENTE:

NOMBRE ACUDIENTE: RESPONSABLE TELEFONO ACUDIENTE:

Nivel Educativo: 2 - Básica Primaria Etnia: 6 - Otros Territorio: 1 - Mártires
POBLACIONES DIFERENCIALES Y DE INCLUSIÓN
Discapacidad: No Habitante de calle: No
Tipo de Discapacidad: En condicion de vulneración: No
En situacion de protección especial: No En situación de abandono: No
Adolecente Embarazada: No Reinsertado: No
Adolecente Trabajador: No
Población Desplazada: No
Motivo de la Consulta:
dolor de articulaciones
Enfermedad Actual:
cuadro de varios meses de astenia , poliartralgias tto negativo con irregularidad mestrual ,dada por polimenorrea
REVISIÓN POR SISTEMAS
Piel: No Observaciones:
Colágeno: No Observaciones:
Linfáticos: No Observaciones:
Osteomuscular: No Observaciones:
Circulatorio: No Observaciones:
Respiratorio: No Observaciones:
Digestivo: No Observaciones:
Genitourinario: No Observaciones:
Endocrino: No Observaciones:
Nervioso: No Observaciones:
Mental: No Observaciones:
Organos de los sentidos: No Observaciones:
SINTOMATICO RESPIRATORIO
Tos mayor de 15 días: No
Tos seca: No
Convive con tosedor: No
Antecedente baciloscopia: No Fecha:
EXAMEN FISICO
Peso: 73,00 Talla: 148,00 IMC: 33,33 Tensión Arterial: 120,00 80,00
Frecuencia Cardiaca: 76,00 Frecuencia Respiratoria: 20,00 Temperatura: 36,00
Estado IMC: Obeso Tipo I Estado de peso: Ninguno Estado de talla: Ninguno
Perimetro Cefalico: 0,00
ASPECTOS GENERALES
conciente hidrtada afebril
Cabeza: Normal Observaciones:
O.R.L: Normal Observaciones:
Cuello: Normal Observaciones:
Cardio/Respiratorio: Normal Observaciones:
Abdómen: Normal Observaciones:
Osteomuscular: Normal Observaciones:
Genitourinario: Normal Observaciones:
S.N.C: Normal Observaciones:
Piel y Faneras: Normal Observaciones:
Otros: Normal Observaciones:
IDENTIFICACION DE FACTORES PROTECTORES Y DE RIESGO
Reconoce derechos y deberes: No
Derecho: 5. Conocer u obtener información en forma correcta y actualizada acerca de las tarifas de los
productos y servicios que se prestan en el hospital.
Deber: 4. Tratar con respeto y dignidad a todo el personal que lo atiende y respetar los derechos de
otros usuarios.

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1022394321

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 45442 FECHA DE INGRESO: 16/08/2016 12:03:27 p. m.
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: Enfermedad_General
RESPONSABLE: DIRECCION RESPONSABLE: TELEFONO RESPONSABLE:
Reconoce los signos de alarma sobre su enfermedad: No
Educar en las rutas de Atención de salud : Si

Vomita con frecuencia: No

Tiene o ha tenido pensamientos para acabar con la vida: No
Ha perdido o subido de peso: No
Ha usado alguna sustancia para cambiar su estado de animo: No
Ha querido en algun momento hacerse daño: No
Consume frutas y verduras: Si
Se ha sentido agredido, maltrato, rechazado, ignorado por personas cercanas o importantes para usted: No
Llora usted con frecuencia: No
Valoracion del riesgo: No Cual:
EDUCACIÓN Y/O REMISIÓN A PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN CUAL Y RECOMENDACIONES
promover condiciones sanitarias
OBSERVACIONES GENERALES:

ANTECEDENTES
Tipo Fecha Observaciones
Médicos 16/08/2016 enfermedad varicosa g1,
Quirúrgicos 07/07/2018 COLECISTECTOMÍA 22/06/2018,
Ginecobstétricos 16/08/2016 m 12 , ciclos ir , planifica no , rxs + , ccv normal 15 julio , fur actual
Planifica:
FUP: G: 5 P: 5 A: 0 C: 0 V: 0 E: 0 M: 0
DIAGNOSTICOS
Codigo Descripción Principal
M255 DOLOR EN ARTICULACION
E660 OBESIDAD DEBIDA A EXCESO DE CALORIAS
N938 OTRAS HEMORRAGIAS UTERINAS O VAGINALES ANORMALES ESPECIFICADAS
PLAN DE TRATAMIENTO
Cantidad Nombre Observacion
30 CALCIO CARBONATO 1500 MG (600 MG CALCIO) TABLETA tomar una tab dia
30 CALCITRIOL 0.25 MCG CAPSULA tomar una tab dia
30 TIAMINA 300 MG TABLETA tomar una tab dia

EXAMENES SOLICITADOS
Nombre Cantidad Observacion
CUADRO HEMaTICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA 1
PARCIAL DE ORINA (UROANALISIS) 1
INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Salida_Consulta_Externa
Detalle Indicación:

OLARTE CHARRY ANDRES MAURICIO

Medico_General
Cedula de ciudadanía-79427018

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1022394321

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Fecha Actual : lunes, 06 marzo 2023
BLOQUEADO HISTORIA CLINICA DE xrPagina
MEDICINA GENERAL POR FAVOR USAR
"CRO001"
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE
SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.
FECHA DE FOLIO: 20/09/2016 8:55:12 a. m. N° FOLIO:2

DATOS DEL PACIENTE:

NOMBRE ACUDIENTE: RESPONSABLE TELEFONO ACUDIENTE:

Nivel Educativo: 2 - Básica Primaria Etnia: 6 - Otros Territorio: 1 - Mártires
POBLACIONES DIFERENCIALES Y DE INCLUSIÓN
Discapacidad: No Habitante de calle: No
Tipo de Discapacidad: En condicion de vulneración: No
En situacion de protección especial: No En situación de abandono: No
Adolecente Embarazada: No Reinsertado: No
Adolecente Trabajador: No
Población Desplazada: No
Motivo de la Consulta:
control de examenes
Enfermedad Actual:
mamografia del 22 /10/2015 lesion lobulada de la glandula mamaria derecha con densidad fibroglandular birads 0 , eco tv del nov 2015
miomatosis uterina , ovario poliquistico , hidrosalpinx derecho
REVISIÓN POR SISTEMAS
Piel: No Observaciones:
Colágeno: No Observaciones:
Linfáticos: No Observaciones:
Osteomuscular: No Observaciones:
Circulatorio: No Observaciones:
Respiratorio: No Observaciones:
Digestivo: No Observaciones:
Genitourinario: No Observaciones:
Endocrino: No Observaciones:
Nervioso: No Observaciones:
Mental: No Observaciones:
Organos de los sentidos: No Observaciones:
SINTOMATICO RESPIRATORIO
Tos mayor de 15 días: No
Tos seca: No
Convive con tosedor: No
Antecedente baciloscopia: No Fecha:
EXAMEN FISICO
Peso: 73,00 Talla: 155,00 IMC: 30,39 Tensión Arterial: 120,00 80,00
Frecuencia Cardiaca: 76,00 Frecuencia Respiratoria: 20,00 Temperatura: 36,00
Estado IMC: Obeso Tipo I Estado de peso: Ninguno Estado de talla: Ninguno
Perimetro Cefalico: 0,00
ASPECTOS GENERALES
conciente lhidratada afebril
Cabeza: Normal Observaciones:
O.R.L: Normal Observaciones:
Cuello: Normal Observaciones:
Cardio/Respiratorio: Normal Observaciones:
Abdómen: Normal Observaciones:
Osteomuscular: Normal Observaciones:
Genitourinario: Normal Observaciones:
S.N.C: Normal Observaciones:
Piel y Faneras: Normal Observaciones:
Otros: Normal Observaciones:
IDENTIFICACION DE FACTORES PROTECTORES Y DE RIESGO
Reconoce derechos y deberes: No
Derecho: 3. Que la historia clínica se encuentre completamente diligenciada y su información sea
tratada bajo confidencialidad por todo el personal.
Deber: 6. Seguir las recomendaciones y cumplir con los tratamientos ordenados por el equipo de
salud.
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1022394321

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 209245 FECHA DE INGRESO: 20/09/2016 7:55:35 a. m.
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: Enfermedad_General
RESPONSABLE:salud. DIRECCION RESPONSABLE: TELEFONO RESPONSABLE:
Reconoce los signos de alarma sobre su enfermedad: No
Educar en las rutas de Atención de salud : Si

Vomita con frecuencia: No

ANTECEDENTES
Tipo Fecha Observaciones
Médicos 16/08/2016 enfermedad varicosa g1,
Quirúrgicos 07/07/2018 COLECISTECTOMÍA 22/06/2018,
Ginecobstétricos 16/08/2016 m 12 , ciclos ir , planifica no , rxs + , ccv normal 15 julio , fur actual
Planifica:
FUP: G: 5 P: 5 A: 0 C: 0 V: 0 E: 0 M: 0
DIAGNOSTICOS
Codigo Descripción Principal
N644 MASTODINIA
D259 LEIOMIOMA DEL UTERO, SIN OTRA ESPECIFICACION
E282 SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO
PLAN DE TRATAMIENTO
Cantidad Nombre Observacion
1 TIAMINA 100 mg/mL SOLUCION INYECTABLE VIAL aplicar 25 mg im dia de por medio
30 NAPROXENO 250 MG TABLETA tomar una tab cada 12 horas
INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Salida_Consulta_Externa
Detalle Indicación:

OLARTE CHARRY ANDRES MAURICIO

Medico_General
Cedula de ciudadanía-79427018

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1022394321

DATOS DEL PACIENTE:

NOMBRE ACUDIENTE: RESPONSABLE No TELEFONO ACUDIENTE:

Nivel Educativo: 2 - Básica Primaria Etnia: 6 - Otros Territorio: 1 - Mártires
POBLACIONES DIFERENCIALES Y DE INCLUSIÓN
Discapacidad: No Habitante de calle: No
Tipo de Discapacidad: En condicion de vulneración: No
En situacion de protección especial: No En situación de abandono: No
Adolecente Embarazada: No Reinsertado: No
Adolecente Trabajador: No
Población Desplazada: No
Motivo de la Consulta:
dolor de paleta derecha
Enfermedad Actual:
dolor de hombro derecho de 7 meses de evolucion secundartio a traumatismo tto negativo
REVISIÓN POR SISTEMAS
Piel: No Observaciones:
Colágeno: No Observaciones:
Linfáticos: No Observaciones:
Osteomuscular: No Observaciones:
Circulatorio: No Observaciones:
Respiratorio: No Observaciones:
Digestivo: No Observaciones:
Genitourinario: No Observaciones:
Endocrino: No Observaciones:
Nervioso: No Observaciones:
Mental: No Observaciones:
Organos de los sentidos: No Observaciones:
SINTOMATICO RESPIRATORIO
Tos mayor de 15 días: No
Tos seca: No
Convive con tosedor: No
Antecedente baciloscopia: No Fecha:
EXAMEN FISICO
Peso: 73,00 Talla: 150,00 IMC: 32,44 Tensión Arterial: 120,00 80,00
Frecuencia Cardiaca: 76,00 Frecuencia Respiratoria: 20,00 Temperatura: 36,00
Estado IMC: Obeso Tipo I Estado de peso: Ninguno Estado de talla: Ninguno
Perimetro Cefalico: 0,00
ASPECTOS GENERALES
conciente hidratada afebril
Cabeza: Normal Observaciones:
O.R.L: Normal Observaciones:
Cuello: Normal Observaciones:
Cardio/Respiratorio: Normal Observaciones:
Abdómen: Normal Observaciones:
Osteomuscular: Anormal Observaciones: dolor en hombro derecho , a la movilizacion
Genitourinario: Normal Observaciones:
S.N.C: Normal Observaciones:
Piel y Faneras: Normal Observaciones:
Otros: Normal Observaciones:
IDENTIFICACION DE FACTORES PROTECTORES Y DE RIESGO
Reconoce derechos y deberes: No
Derecho: 4. Si al momento de ser valorado en urgencias es clasificado en nivel tres o cuatro, tener la
oportunidad de asignación de cita para recibir atención.
Deber: 3. Cuidar de su salud, la de los demás, y permanecer únicamente en el área de servicio
donde recibe atención.

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1022394321

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 750590 FECHA DE INGRESO: 6/02/2017 1:15:26 p. m.
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: Enfermedad_General
RESPONSABLE: DIRECCION RESPONSABLE: TELEFONO RESPONSABLE:
Reconoce los signos de alarma sobre su enfermedad: No
Educar en las rutas de Atención de salud : Si

Vomita con frecuencia: No

ANTECEDENTES
Tipo Fecha Observaciones
Médicos 16/08/2016 enfermedad varicosa g1,
Quirúrgicos 07/07/2018 COLECISTECTOMÍA 22/06/2018,
Ginecobstétricos 16/08/2016 m 12 , ciclos ir , planifica no , rxs + , ccv normal 15 julio , fur actual
Planifica:
FUP: G: 5 P: 5 A: 0 C: 0 V: 0 E: 0 M: 0
DIAGNOSTICOS
Codigo Descripción Principal
S460 TRAUMATISMO DE TENDON DEL MANGUITO ROTATORIO DEL HOMBRO
PLAN DE TRATAMIENTO
Cantidad Nombre Observacion
30 METOCARBAMOL 750 MG TABLETA tomar una tab cada 12 horas
30 TIAMINA 300 MG TABLETA tomar una tab dia
INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Salida_Consulta_Externa
Detalle Indicación:

OLARTE CHARRY ANDRES MAURICIO

Medico_General
Cedula de ciudadanía-79427018

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1022394321

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Actual : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/4
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA PROGRAMADA
N° INGRESO: 1009620 FECHA DE INGRESO: 5/04/2017 8:11:01 a. m.
FECHA DE FOLIO: 5/04/2017 10:23:14 a. m. N° FOLIO: 4
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: 31982428 Tipo Doc : Cédula_Ciudadanía
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
Entidad: CAPITAL SALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD DEL Régimen: Regimen_Simplificado
REGIMEN SUBSIDIADO S.A.S.
Plan Beneficios: CAPITAL SALUD EPSS CAPITACION Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1

DATOS DE LA ADMISIÓN:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Responsable: Responsable del Paciente: Teléfono Responsable:
Centro de Atención: 4SM - CENTRO DE SALUD SAMPER Area de Servicio: 4SMO01 - SAMPER MENDOZA ODONTOLOGIA GENERAL
MENDOZA

Nivel Educativo: 2 - Básica Primaria Etnia: 6 - Otro Caracterizado? No Territorio:

Grupo Etario: Mayores 45 Años HC de Revaluación: Si
ESCALA VISUAL ANÁLOGA DEL DOLOR /10
ANAMNESIS
Motivo de la Consulta:
"PARA QUE ME CALCE UNA MUELA"
Historia de la Afección Presente:
PACIENTE ASISTE A CONSULTA PARA TRATAMIENTO DE OPERATORIA
1. Tratamiento Medico: No 9. Hepatitis: No 17. Antecedentes Traumáticos: No
2. Ingestión de Medicamentos: No 10 Hipertensión Arterial: No 18. Antecedentes Familiares: Si
3. Hemorragias: No 11. Antecedentes Quirúrgicos: No 19. Habito de Higiene Oral: Si
4. Sinusitis: No 12. Antecedentes Ginecobstetricia/genitourinario: Si 20. Uso de Seda Dental:
5. Enfermedades Respiratorias: No 13. Antecedentes Hospitalarios: No 21. Cepillado: Si # veces: 2,0
6. Cardiopatías: No 14. Antecedentes Venéreos: No 22. Uso Seda: No # veces: 0,0
7. Diabetes: No 15. Antecedentes Tóxicos y Alérgicos: No 23. Uso Enjuague Bucal: No 0,0
8. Fiebre Reumática: No 16. Antecedentes Psiquiátricos: No Otro:
Observaciones:
12 G5 P5 A0
EXAMEN FISICO ESTOMATOLOGICO Observaciones
1. Articulación temporomandibular: Normal 9. Maxilares: Normal EDENTULO PARCIAL SUPERIOR E
2. Mucosa Bucal: Normal 10. Lengua: Normal INFERIOR

3. Mucosa Bucal Labial: Normal 11. Senos Maxilares: Normal

4. Mucosa Bucal Lingual: Normal 12. Músculos Masticadores: Normal
5. Mucosa Bucal Paladar: Normal 13. Sistema Nervioso: Normal
6. Mucosa Bucal Piso de Boca: Normal 14. Sistema Vascular: Normal
7. Mucosa Bucal Carrillos: Normal 15. Sistema Linfático Regional: Normal
8. Glándulas Salivares: Normal 16. Función de Oclusión: Anormal
EXAMEN DENTAL Observaciones
1. Tamaño: No 6. Posición: No 8-9 LOCALIZADA SUPERFICIE
LINGUAL
2. Forma: No 7. Patología Pulpar: No
3. Numero: No 8. Placa Blanda: Si
4. Estructura: No 9. Placa Calcificada: Si
5. Color: No 10. Otro ¿Cuál?:
EVALUACION DEL ESTADO PERIODONTAL
Normal: No Gingivitis Si Localizacion:LOCALIZADA Periodontitis: No Localizacion:
:
Código: 2 INT: 2 Observaciones ENROJECIMIENTO GINGIVAL
clínicas:
Indice de placa Silness & Löe modificado

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1022394321

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Actual : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 2/4
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA PROGRAMADA
FECHA DE FOLIO: 5/04/2017 10:23:14 a. m. N° FOLIO: 4
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Diente Ultimo Molar 11 23 Ultimo Molar Ultimo Molar 45 Ultimo Molar MEDIANA
Cita 1er Cuadrante (51) (63) 2° Cuadrante 3er Cuadrante (84) 4° cuadrante
V O P V P V P V O P V O L V O L V O L
Valoración Inicial
No. Superficies Marcadas: 17 No. Superficies Examinadas: 33 Porcentaje de Placa: 52

COP:
ODONTOGRAMA
VESTIBULAR

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

DERECHO LINGUALES IZQUIERDO

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
VESTIBULAR

Cop: 0,0000 CeO: 0,0000

Observaciones:

HABITOS ORALES NOCIVOS Observaciones

Succion digital Tabaquismo Deglución atípica MALA HIGIENE ORAL
Onicofagia Bruxismo Interposición lingual
Biberón Respiración oral Otro
CLASIFICACION DEL RIESGO: Alto PRONOSTICO: Favorable
DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS / Código CIE-10
Codigo Descripción Principal
K021 CARIES DE LA DENTINA

K051 GINGIVITIS CRONICA

PLAN DE TRATAMIENTO Observaciones

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1022394321

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Actual : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 3/4
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA PROGRAMADA
FECHA DE FOLIO: 5/04/2017 10:23:14 a. m. N° FOLIO: 4
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Operatoria Medicina Oral Prótesis PLAN DE TRATAMIENTO
SE REALIZO PLAN DE TRATAMIENTO
Periodoncia Cirugía Oral Promoción-Prevención EL CUAL SE EXPLICO AL PACIENTE
Ortodoncia Endodoncia EN SU CONSULTA DE PRIMERA VEZ Y
FUE ACEPTADO Y ENTENDIDO POR
EL MISMO:
1- HIGIENE ORAL, EDUCACIONES EN
TECNICAS DE CEPILLADO Y USO DE
SEDA DENTAL, DETARTRAJE
SUPRAGINGIVAL DE LOS 4
CUADRANTES, Y PROFILAXIS.
2- OPERATORIA: RESINAS DE
FOTOCURADO: 16-14-22-27-37-44-48-
47

Reconoce los Derechos y Deberes: No

Derechos: 1. Acceder a los servicios de salud, tecnologías y medicamentos, que le garanticen una atención integral, oportuna, continua y
de alta calidad
Deberes: 1. Propender por su autocuidado, el de su familia y el de su comunidad al igual que atender opor tunamente las
recomendaciones formuladas en los programas de promoción y prevención.
ANTECEDENTES
Tipo Fecha Observaciones
Médicos 16/08/2016 enfermedad varicosa g1,
Quirúrgicos 07/07/2018 COLECISTECTOMÍA 22/06/2018,

Fumador: Medida Fumador: Tiempo Fumador: Medida Exfumador: Tiempo Exfumador:

Fumadores en Casa: Exposición al humo: Tiempo exposición: Medida Exposición: Mascotas en casa:
Sustancias: Medida Sustancias: Tiempo Sustancias:
Ginecobstétricos 16/08/2016 m 12 , ciclos ir , planifica no , rxs + , ccv normal 15 julio , fur actual
Planifica:
FUP: G: 5 P: 5 A: 0 C: 0 V: 0 E: 0 M: 0
OBSERVACIONES GENERALES:

EDUCACIÓN EN SALUD ORAL

Técnica de cepillado
Uso de seda dental
Habitos alimenticios
Cepillado bajo supervición
Visita al odontologo dos veces al año:
Otro

TRATAMIENTO REALIZADO
PYP
Educación en salud oral:
Control de placa: Control: Descripción %:
Sellantes: Veces N° Cantidad:
año: Dientes:
Aplicación Flúor en gel: Veces
año:
Aplicación Flúor en Barniz: Veces
año:
Detartraje: N° Cuadrantes: Cantidad:
Inicio en tratamiento PyP: En tratamiento: Terminó tratamineto en PyP:

OPERATORIA
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1022394321

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Actual : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 4/4
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA PROGRAMADA
FECHA DE FOLIO: 5/04/2017 10:23:14 a. m. N° FOLIO: 4
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Resinas: N° Diente: Superficie: Cantidad Superficies:
N° 0,0 Superficie: Cantidad Superficies:
Diente: 000
N° Diente: Superficie: Cantidad Superficies:
Ionomeros: N° Diente: Superficie: Cantidad Superficies:
N° Diente: Superficie: Cantidad Superficies:
N° Diente: Superficie: Cantidad Superficies:
Obturación temporal: N° Diente:
Inicio tratamiento en En tratamiento: Terminó tratamiento en operatoria:
operatoria:
CIRUGÍA
Exodoncia Temporales: N° Diente: Cantidad:
Exodoncia Permanentes N° Cantidad:
Uni: Diente:
Exodoncia Permanentes N° Diente: Cantidad:
Multi:
Inicio Tratamiento en En tratamiento: Terminó Tratamiento en Cirugía:
Cirugía:
Paciente controloado: No Paciente Remitido: No Servicio:
SEGUIMIENTO A RIESGOS:
Se aplico anéstesia: No N° de cárpulas: Se presenta complicación anéstesica: No Cual
:
Presenta alguna complicación durante la consulta: No Procedimiento: Cual:
Presentó infeción despues del procedimiento odontológico: No Cual:
Procedimiento realizado en:
Paciente valorado por SISVESO: Si
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo LUZ MARINA SILVA , Identificado
con CC. No. 31982428 He recibido la información nece-
saria sobre el tratamiento propuesto, se me ha explicado las posibles
complicaciones y efectos segundarios, conozco las posibles
implicaciones y acepto la realización del mismo.

JUNCO GONZALEZ KARINA BEATRIZ

Odontologo_General
Cedula de ciudadanía-55313743
Firma y No Cedula: Huella
Paciente y/o Acudiente

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1022394321

DATOS DEL PACIENTE:

NOMBRE ACUDIENTE: RESPONSABLE No TELEFONO ACUDIENTE:

Nivel Educativo: 2 - Básica Primaria Etnia: 6 - Otros Territorio: 1 - Mártires
POBLACIONES DIFERENCIALES Y DE INCLUSIÓN
Discapacidad: No Habitante de calle: No
Tipo de Discapacidad: En condicion de vulneración: No
En situacion de protección especial: No En situación de abandono: No
Adolecente Embarazada: No Reinsertado: No
Adolecente Trabajador: No
Población Desplazada: No
Motivo de la Consulta:
DOLOR DE HUESOS
Enfermedad Actual:
CUADRO DE 3 MESES DE POLIARTRALGIA , GENERALIZADAS TTO NEGATIVO
REVISIÓN POR SISTEMAS
Piel: No Observaciones:
Colágeno: No Observaciones:
Linfáticos: No Observaciones:
Osteomuscular: No Observaciones:
Circulatorio: No Observaciones:
Respiratorio: No Observaciones:
Digestivo: No Observaciones:
Genitourinario: No Observaciones:
Endocrino: No Observaciones:
Nervioso: No Observaciones:
Mental: No Observaciones:
Organos de los sentidos: No Observaciones:
SINTOMATICO RESPIRATORIO
Tos mayor de 15 días: No
Tos seca: No
Convive con tosedor: No
Antecedente baciloscopia: No Fecha:
EXAMEN FISICO
Peso: 74,00 Talla: 145,00 IMC: 35,20 Tensión Arterial: 120,00 70,00
Frecuencia Cardiaca: 76,00 Frecuencia Respiratoria: 20,00 Temperatura: 36,00
Estado IMC: Obeso Tipo II Estado de peso: Ninguno Estado de talla: Ninguno
Perimetro Cefalico: 0,00
ASPECTOS GENERALES
CONCIENTE HIDRATADA AFEBRIL
Cabeza: Normal Observaciones:
O.R.L: Normal Observaciones:
Cuello: Normal Observaciones:
Cardio/Respiratorio: Normal Observaciones:
Abdómen: Normal Observaciones:
Osteomuscular: Normal Observaciones:
Genitourinario: Normal Observaciones:
S.N.C: Normal Observaciones:
Piel y Faneras: Normal Observaciones:
Otros: Normal Observaciones:
IDENTIFICACION DE FACTORES PROTECTORES Y DE RIESGO
Reconoce derechos y deberes: No
Derecho: 3. Que la historia clínica se encuentre completamente diligenciada y su información sea
tratada bajo confidencialidad por todo el personal.
Deber: 5. Cumplir con las normas establecidas en la institución y hacer uso adecuado de los
recursos.

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1022394321

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 1006345 FECHA DE INGRESO: 4/04/2017 1:27:05 p. m.
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: Enfermedad_General
RESPONSABLE: DIRECCION RESPONSABLE: TELEFONO RESPONSABLE:
Reconoce los signos de alarma sobre su enfermedad: No
Educar en las rutas de Atención de salud : Si

Vomita con frecuencia: No

Tiene o ha tenido pensamientos para acabar con la vida: No
Ha perdido o subido de peso: No
Ha usado alguna sustancia para cambiar su estado de animo: No
Ha querido en algun momento hacerse daño: No
Consume frutas y verduras: Si
Se ha sentido agredido, maltrato, rechazado, ignorado por personas cercanas o importantes para usted: No
Llora usted con frecuencia: No
Valoracion del riesgo: No Cual:
EDUCACIÓN Y/O REMISIÓN A PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN CUAL Y RECOMENDACIONES
PROMOVER CONDICIONES SANITARIAS
OBSERVACIONES GENERALES:

ANTECEDENTES
Tipo Fecha Observaciones
Médicos 16/08/2016 enfermedad varicosa g1,
Quirúrgicos 07/07/2018 COLECISTECTOMÍA 22/06/2018,
Ginecobstétricos 16/08/2016 m 12 , ciclos ir , planifica no , rxs + , ccv normal 15 julio , fur actual
Planifica:
FUP: G: 5 P: 5 A: 0 C: 0 V: 0 E: 0 M: 0
DIAGNOSTICOS
Codigo Descripción Principal
N951 ESTADOS MENOPAUSICOS Y CLIMATERICOS FEMENINOS
PLAN DE TRATAMIENTO
Cantidad Nombre Observacion
30 CALCIO CARBONATO 600 MG + VITAMINA D 125 UI TABLETA TOMAR UNA TAB DIA
RECUBIERTA
INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Salida_Consulta_Externa
Detalle Indicación:

OLARTE CHARRY ANDRES MAURICIO

Medico_General
Cedula de ciudadanía-79427018

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1022394321

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Actual : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/4
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA PROGRAMADA
N° INGRESO: 1068179 FECHA DE INGRESO: 20/04/2017 12:14:30 p. m.
FECHA DE FOLIO: 20/04/2017 12:53:34 p. m. N° FOLIO: 6
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: 31982428 Tipo Doc : Cédula_Ciudadanía
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
Entidad: CAPITAL SALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD DEL Régimen: Regimen_Simplificado
REGIMEN SUBSIDIADO S.A.S.
Plan Beneficios: CAPITAL SALUD EPSS CAPITACION Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1

Nivel Educativo: 2 - Básica Primaria Etnia: 6 - Otro Caracterizado? No Territorio:

Grupo Etario: Mayores 45 Años HC de Revaluación:
ESCALA VISUAL ANÁLOGA DEL DOLOR /10
ANAMNESIS
Motivo de la Consulta:
"PARA LA MUELA"
Historia de la Afección Presente:
PACIENTE ASISTE A CONSULTA PARA TRATAMIENTO DE MOLAR INFERIOR
1. Tratamiento Medico: No 9. Hepatitis: No 17. Antecedentes Traumáticos: No
2. Ingestión de Medicamentos: No 10 Hipertensión Arterial: No 18. Antecedentes Familiares: Si
3. Hemorragias: No 11. Antecedentes Quirúrgicos: No 19. Habito de Higiene Oral: Si
4. Sinusitis: No 12. Antecedentes Ginecobstetricia/genitourinario: Si 20. Uso de Seda Dental:
5. Enfermedades Respiratorias: No 13. Antecedentes Hospitalarios: No 21. Cepillado: Si # veces: 2,0
6. Cardiopatías: No 14. Antecedentes Venéreos: No 22. Uso Seda: No # veces: 0,0
7. Diabetes: No 15. Antecedentes Tóxicos y Alérgicos: No 23. Uso Enjuague Bucal: No 0,0
8. Fiebre Reumática: No 16. Antecedentes Psiquiátricos: No Otro:
Observaciones:
12 G5 P5 A0
EXAMEN FISICO ESTOMATOLOGICO Observaciones
1. Articulación temporomandibular: Normal 9. Maxilares: Normal EDENTULO PARCIAL SUPERIOR E
2. Mucosa Bucal: Normal 10. Lengua: Normal INFERIOR

3. Mucosa Bucal Labial: Normal 11. Senos Maxilares: Normal

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1022394321

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Actual : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 2/4
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA PROGRAMADA
FECHA DE FOLIO: 20/04/2017 12:53:34 p. m. N° FOLIO: 6
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Diente Ultimo Molar 11 23 Ultimo Molar Ultimo Molar 45 Ultimo Molar MEDIANA
Cita 1er Cuadrante (51) (63) 2° Cuadrante 3er Cuadrante (84) 4° cuadrante
V O P V P V P V O P V O L V O L V O L
Valoración Inicial
No. Superficies Marcadas: 17 No. Superficies Examinadas: 33 Porcentaje de Placa: 52

COP:
ODONTOGRAMA
VESTIBULAR

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

DERECHO LINGUALES IZQUIERDO

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
VESTIBULAR

Cop: 0,0000 CeO: 0,0000

Observaciones:

HABITOS ORALES NOCIVOS Observaciones

PLAN DE TRATAMIENTO Observaciones

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1022394321

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Actual : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 3/4
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA PROGRAMADA
FECHA DE FOLIO: 20/04/2017 12:53:34 p. m. N° FOLIO: 6
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Operatoria Medicina Oral Prótesis PLAN DE TRATAMIENTO
SE REALIZO PLAN DE TRATAMIENTO
Periodoncia Cirugía Oral Promoción-Prevención EL CUAL SE EXPLICO AL PACIENTE
Ortodoncia Endodoncia EN SU CONSULTA DE PRIMERA VEZ Y
FUE ACEPTADO Y ENTENDIDO POR
EL MISMO:
1- HIGIENE ORAL, EDUCACIONES EN
TECNICAS DE CEPILLADO Y USO DE
SEDA DENTAL, DETARTRAJE
SUPRAGINGIVAL DE LOS 4
CUADRANTES, Y PROFILAXIS.
2- OPERATORIA: RESINAS DE
FOTOCURADO: 16-14-22-27-37-44-48-
47

Reconoce los Derechos y Deberes: No

Fumador: Medida Fumador: Tiempo Fumador: Medida Exfumador: Tiempo Exfumador:

EDUCACIÓN EN SALUD ORAL

Técnica de cepillado
Uso de seda dental
Habitos alimenticios
Cepillado bajo supervición
Visita al odontologo dos veces al año:
Otro

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1022394321

OPERATORIA
Resinas: No N° Diente: Superficie: Cantidad Superficies:
N° 0,0 Superficie: Cantidad Superficies:
Diente: 000
N° Diente: Superficie: Cantidad Superficies:
Ionomeros: Si N° Diente: 37 Superficie: O Cantidad Superficies: O
N° Diente: Superficie: Cantidad Superficies:
N° Diente: Superficie: Cantidad Superficies:
Obturación temporal: No N° Diente:
Inicio tratamiento en Si En tratamiento: Si Terminó tratamiento en operatoria: No
operatoria:
CIRUGÍA
Exodoncia Temporales: N° Diente: Cantidad:
Exodoncia Permanentes N° Cantidad:
Uni: Diente:
Exodoncia Permanentes N° Diente: Cantidad:
Multi:
Inicio Tratamiento en En tratamiento: Terminó Tratamiento en Cirugía:
Cirugía:
Paciente controloado: No Paciente Remitido: No Servicio:
SEGUIMIENTO A RIESGOS:
Se aplico anéstesia: No N° de cárpulas: Se presenta complicación anéstesica: No Cual
:
Presenta alguna complicación durante la consulta: No Procedimiento: Cual:
Presentó infeción despues del procedimiento odontológico: No Cual:
Procedimiento realizado en:
Paciente valorado por SISVESO: No
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo LUZ MARINA SILVA , Identificado
con CC. No. 31982428 He recibido la información nece-
saria sobre el tratamiento propuesto, se me ha explicado las posibles
complicaciones y efectos segundarios, conozco las posibles
implicaciones y acepto la realización del mismo.

JUNCO GONZALEZ KARINA BEATRIZ

Odontologo_General
Cedula de ciudadanía-55313743
Firma y No Cedula: Huella
Paciente y/o Acudiente

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1022394321

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Actual : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/4
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA PROGRAMADA
N° INGRESO: 1148866 FECHA DE INGRESO: 9/05/2017 9:28:28 a. m.
FECHA DE FOLIO: 9/05/2017 12:08:48 p. m. N° FOLIO: 7
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: 31982428 Tipo Doc : Cédula_Ciudadanía
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
Entidad: CAPITAL SALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD DEL Régimen: Regimen_Simplificado
REGIMEN SUBSIDIADO S.A.S.
Plan Beneficios: CAPITAL SALUD EPSS CAPITACION Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1

Nivel Educativo: 2 - Básica Primaria Etnia: 6 - Otro Caracterizado? No Territorio:

Grupo Etario: Mayores 45 Años HC de Revaluación:
ESCALA VISUAL ANÁLOGA DEL DOLOR /10
ANAMNESIS
Motivo de la Consulta:
"PARA LA MUELA QUE ME DUELE"
Historia de la Afección Presente:
PACIENTE ASISTE A CONSULTA POR SINTOMATOLOIGA DOLOROSA EN MOLAR SUPERIOR
1. Tratamiento Medico: No 9. Hepatitis: No 17. Antecedentes Traumáticos: No
2. Ingestión de Medicamentos: No 10 Hipertensión Arterial: No 18. Antecedentes Familiares: Si
3. Hemorragias: No 11. Antecedentes Quirúrgicos: No 19. Habito de Higiene Oral: Si
4. Sinusitis: No 12. Antecedentes Ginecobstetricia/genitourinario: Si 20. Uso de Seda Dental:
5. Enfermedades Respiratorias: No 13. Antecedentes Hospitalarios: No 21. Cepillado: Si # veces: 2,0
6. Cardiopatías: No 14. Antecedentes Venéreos: No 22. Uso Seda: No # veces: 0,0
7. Diabetes: No 15. Antecedentes Tóxicos y Alérgicos: No 23. Uso Enjuague Bucal: No 0,0
8. Fiebre Reumática: No 16. Antecedentes Psiquiátricos: No Otro:
Observaciones:
12 G5 P5 A0
EXAMEN FISICO ESTOMATOLOGICO Observaciones
1. Articulación temporomandibular: Normal 9. Maxilares: Normal EDENTULO PARCIAL SUPERIOR E
2. Mucosa Bucal: Normal 10. Lengua: Normal INFERIOR

3. Mucosa Bucal Labial: Normal 11. Senos Maxilares: Normal

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1022394321

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Actual : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 2/4
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA PROGRAMADA
FECHA DE FOLIO: 9/05/2017 12:08:48 p. m. N° FOLIO: 7
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Diente Ultimo Molar 11 23 Ultimo Molar Ultimo Molar 45 Ultimo Molar MEDIANA
Cita 1er Cuadrante (51) (63) 2° Cuadrante 3er Cuadrante (84) 4° cuadrante
V O P V P V P V O P V O L V O L V O L
Valoración Inicial
No. Superficies Marcadas: 17 No. Superficies Examinadas: 33 Porcentaje de Placa: 52

COP:
ODONTOGRAMA
VESTIBULAR

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

DERECHO LINGUALES IZQUIERDO

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
VESTIBULAR

Cop: 0,0000 CeO: 0,0000

Observaciones:

HABITOS ORALES NOCIVOS Observaciones

K053 PERIODONTITIS CRONICA

PLAN DE TRATAMIENTO Observaciones

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1022394321

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Actual : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 3/4
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA PROGRAMADA
FECHA DE FOLIO: 9/05/2017 12:08:48 p. m. N° FOLIO: 7
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Operatoria Medicina Oral Prótesis PLAN DE TRATAMIENTO
SE REALIZO PLAN DE TRATAMIENTO
Periodoncia Cirugía Oral Promoción-Prevención EL CUAL SE EXPLICO AL PACIENTE
Ortodoncia Endodoncia EN SU CONSULTA DE PRIMERA VEZ Y
FUE ACEPTADO Y ENTENDIDO POR
EL MISMO:
1- HIGIENE ORAL, EDUCACIONES EN
TECNICAS DE CEPILLADO Y USO DE
SEDA DENTAL, DETARTRAJE
SUPRAGINGIVAL DE LOS 4
CUADRANTES, Y PROFILAXIS.
2- OPERATORIA: RESINAS DE
FOTOCURADO: 16-14-22-27-37-44-48-
47

EVOLUCION TRATAMIENTOS
FECHA EVOLUCIÓN
05/04/2017 HC--LOTE: 03-04-2017-2 F.V: 03-07-2017- PAQUETE 9 REALIZO AERTURA DE HISTORIA CLINICA, EXAMEN CLINCO,
ODONTOGRAMA, SE PLANTEA Y EXPLICA PLAN DE TRATAMIENTO A SEGUIR, ACEPTADO POR EL PACIENTE, SE DAN
RECOMENDACIONES DE HIGIENE ORAL, TECNICAS DE CEPILLADO Y FRECUENCIA, USO DE SEDA DENTAL. SE EXPLICAN
DERECHOS Y DEBERES DEL PACIENTE. FIRMA CONSENTIMIENTO INFORMADO.
20/04/2017 IONOMERO 37---LOTE: 18-04-2017-1 F.V: 18-06-2017 PAQUETE 1 SE REALIZO RETIRO DE CARIES 37 OCLUSAL Y
OBTURACION EN IONOMERO DE VIDRIO, DEJO EN OBSERVACION Y CONTROLO OCLUSION, SE DAN RECOMENDACIONES, NO
MASTICAR O COMER BAJO LOS EFECTOS DE LA ANESTESIA, PARA EVITAR DAÑOS EN LOS LABIOS, MEJILLAS, LENGUA.,
EVITAR COMER ALIMENTOS MUY PEGASOS, EXCESIVAMENTE DUROS, MORDERSE LAS UÑAS, MORDER LAPICES.
09/05/2017 EXODONCIA 16--- LOTE: 03-03-2017-1 F.V: 03-11-2017 PAQUETE 32 LOTE: 08-05-2017-1 F.V: 08-11-2017 PAQUETE 40 SE
ADMINSTRO 2 CARPULE DE LIDOCAINA AL 2%, TECNICA INFILTRATIVA LUXACION, Y , EXODONCIA SIMPLE DEL 16
HEMOSTASIA Y SE DAN LAS RECOMENDACIONES POSTX. NO CONSUMA BEBIDAS ALCOHOLICAS, NI FUME EN EL
POSTIQUIRURGICO DEBIDO A QUE EL HUNO DEL CIGARRILLO ES ALTAMENTE IRRITANTE, NO INGIERA BEBIDAS CON PITILLO,
CONSUMA ALIMENTOS BLANDOS, FRIOS, NO IRRITANTES PERO MANTENGA HABITOS ALIMENTICIOS NORMALES, TOME SUS
MEDICAMENTOS TAL Y COMO SE EXPLICA LA HIGIENE ORAL HAY QUE EXTREMARLA NO ESCUPIR EN LAS SIGUIENTES HORAS
AL PROCEDIMIENTOS PARA EVITAR SANGRADO MANTENER LA GASA APROXIMADAMENTE 20 MINUTOS NO SE AUTOMEDIQUE
EN CASO DE PRESENTAR HEMORRAGIA QUE NO CEDE CON MEDIDAD LOCALES DE PRESION, ASISTA AL CENTRO ASISTENCIAL
DONDE LE REALIZARON EL PROCEDIMIENTO, LIMITE EL EJERCICIO FISICO CON EL FIN DE EVITAR HEMORRA E INFLAMACION

Reconoce los Derechos y Deberes: No

Fumador: Medida Fumador: Tiempo Fumador: Medida Exfumador: Tiempo Exfumador:

EDUCACIÓN EN SALUD ORAL

Técnica de cepillado
Uso de seda dental
Habitos alimenticios
Cepillado bajo supervición
Visita al odontologo dos veces al año:
Otro

TRATAMIENTO REALIZADO

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1022394321

OPERATORIA
Resinas: N° Diente: Superficie: Cantidad Superficies:
N° 0,0 Superficie: Cantidad Superficies:
Diente: 000
N° Diente: Superficie: Cantidad Superficies:
Ionomeros: N° Diente: 37 Superficie: O Cantidad Superficies: O
N° Diente: Superficie: Cantidad Superficies:
N° Diente: Superficie: Cantidad Superficies:
Obturación temporal: N° Diente:
Inicio tratamiento en En tratamiento: Terminó tratamiento en operatoria:
operatoria:
CIRUGÍA
Exodoncia Temporales: No N° Diente: Cantidad:
Exodoncia Permanentes No N° Cantidad:
Uni: Diente:
Exodoncia Permanentes Si N° Diente: 16 Cantidad: 1
Multi:
Inicio Tratamiento en Si En tratamiento: Si Terminó Tratamiento en Cirugía: No
Cirugía:
Paciente controloado: No Paciente Remitido: No Servicio:
SEGUIMIENTO A RIESGOS:
Se aplico anéstesia: Si N° de cárpulas: 2 Se presenta complicación anéstesica: No Cual
:
Presenta alguna complicación durante la consulta: No Procedimiento: Cual:
Presentó infeción despues del procedimiento odontológico: No Cual:
Procedimiento realizado en:
Paciente valorado por SISVESO: No
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo LUZ MARINA SILVA , Identificado
con CC. No. 31982428 He recibido la información nece-
saria sobre el tratamiento propuesto, se me ha explicado las posibles
complicaciones y efectos segundarios, conozco las posibles
implicaciones y acepto la realización del mismo.

JUNCO GONZALEZ KARINA BEATRIZ

Odontologo_General
Cedula de ciudadanía-55313743
Firma y No Cedula: Huella
Paciente y/o Acudiente

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1022394321

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 21/108

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.

CONSULTA EXTERNA
N° INGRESO: 1327540 FECHA DE FOLIO: 20/06/2017 11:12:03 a. m. N° FOLIO: 8
DATOS DEL PACIENTE
No. Historia Clínica: 31982428 Tipo De Documento: Cédula_Ciudadanía
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación:
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP CAPITAL SALUD EPS Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
DATOS DE LA ADMISIÓN:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Responsable: Dirección Responsable: Religión:
Centro de Atención: 4SM - CENTRO DE SALUD SAMPER Area de Servicio: 4SMC12 - SAMPER MENDOZA CONSULTA EXTERNA MEDICINA GENERAL
MENDOZA
Nombre Acudiente: Telefono Acudiente: Responsable:
Nivel Educativo: Etnia: Discapacidad: Tipo Discapacidad:

DATOS GENERALES
1. POSTOPERATORIO TIEMPO DE POP COMPLICACIONES POP CLASIFICACION CLAVIEN

SI UNA MUJER EN EDAD REPRODUCTIVA CONSULTA POR DOLOR ABDOMINAL O CREE ESTAR EN ESTADO DE EMBARAZO, SE DEBE ORDENAR PRUEBA RÁPIDA DE EMBARAZO

MUJER EN EDAD REPRODUCTIVA: RECUERDA FECHA DE FUM: FUM:

FORMULA OBSTETRICA

CREE ESTAR EN ESTADO DE EMBARAZO: SE SOLICITA INTERCONSULTA GINECO SE SOLICITA PRUEBA DE EMBARAZO:

ACTUALMENTE USA UN MÉTODO ANTICONCEPTIVO: CUAL: ¿DESEA EMBARAZO?

DESCARTAR EL EMBARAZO SIN IMPORTAR EL MOTIVO DE LA CONSULTA

DILIGENCIAR EN CASO DE ARTRITIS REUMATOIDE

RESULTADO DE DAS 28 NO CALCULABLE
AL FINALIZAR LA HISTORIA CLINICA TENER EN CUENTA ESTOS DIAGNOSTICOS SI ES ARTRITIS REUMATOIDE
RESULTADO DE HAQ NO CALCULABLE
J990, M051,M052,M053,M058,M059,M060,M062,M063,M068,M069.
CRITERIO EULAR NO CALCULABLE

RX PIE FECHA

RX MANO FECHA

MOTIVO DE CONSULTA
"ME DUELE LA GARGANTA HACE 15 DIAS"
ENFERMEDAD ACTUAL
PTE FEMENINA QUE REFIRER HACE +- 15 DIAS VIENE PRESENTANDO ODINOFAGIA, CEFALEA, FIEBRE Y MALESTAR GENERAL, ADEMAS DE ESTO
PRESENTA TOS SECA CONSTANTE QUE AUMENTA EL DOLOR. ORINA Y DEFECA SIN DIFICULTAD
ANTECEDENTES
Tipo: Médicos Fecha: 16/08/2016
Detalle: enfermedad varicosa g1,
Tipo: Quirúrgicos Fecha: 07/07/2018
Detalle: COLECISTECTOMÍA 22/06/2018,
Ginecobstétricos 16/08/2016 m 12 , ciclos ir , planifica no , rxs + , ccv normal 15 julio , fur actual
Planifica False
FUP G 5 P 5 A C V E M
PACIENTE EDAD REPRODUCTIVA
PLANIFICA DESEA O PLANEA UN EMBARAZO SE REMITE A CONSULTA:
SINTOMATICO RESPIRATORIO NO
Tos Mayor de 15 Dias Convive Con Tosedor
Tos Seca Antecedentes de Baciloscopia Examen de BK
SINTOMATOCO DE PIEL NO
Mancha Hipocromica Área Hipoanestesica:
Placas Eritematosas Ulcera Redondeada con centro Granulomatoso Indoloro
LABORATORIOS Y PARACLINICOS
NO
REVISIÓN POR SISTEMAS
AMIGDALITIS

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 22/108
CONSULTA EXTERNA
FECHA DE FOLIO: 20/06/2017 11:12:03 a. m. N° FOLIO: 8
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Menarquia Años Ciclos FUR
EXÁMEN FISICO
TEMP: ,00 FR: 16 FC: 78 TA: 110 / 70 TAM: 83,30
EVA: /10 GLASGOW: /15
PESO: 75,00 TALLA: 149,00 IMC: 33,78 SAT.O2: FiO2: CONDICIONES: BUENAS
ESCALA VISUAL ANÁLOGA DEL DOLOR: ESTADO NUTRICIONAL:
OBSERVACIONES
OBESIDAD GRADO 2
SISTEMA
CABEZA Y CUELLO

OTORRINONARINGOLOGICO

CARDIO PULMONAR Y/O TORAX

GASTROINTESTINAL Y/O ABDOMEN

OSEOMUSCULAR Y/O EXTREMIDADES

GINECO Y/O URINARIO

PIEL Y FANERAS

NEUROLOGICO

OTROS

OBSERVACIONES

ANALISIS
TTO MEDICO.
TIPO DE DIETA
HIPOCALORICA
PLAN DE MANEJO HC
TO MEDICO. RECOMENDACIONES HIGIENICO DIETETICAS, REALIZACIN ACTIVIDAD FISICA SISTEMATICA

REQUIERE AISLAMIENTO TIPO DE AISLAMIENTO

CRITERIOS RUTA DE ACTIVACION INTEGRAL (RIAS)
RUTA ACTIVAR
Reconoce los Derechos y Deberes SI
Derecho
Deber
DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
J039 AMIGDALITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA Presuntivo
Observación
PLAN DE TRATAMIENTO
Cantidad Nombre Observacion
21 CEFALEXINA 500 MG CAPSULA TOMAR 1 CAP CADA 8 HRS X 7 DIAS CON ABUNDANTE
AGUA
30 CALCIO CARBONATO 600 MG + VITAMINA D 125 UI TABLETA TOMAR UNA TAB DIA
RECUBIERTA

INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Salida_Consulta_Externa
Detalle Indicación:

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 23/108
CONSULTA EXTERNA
FECHA DE FOLIO: 20/06/2017 11:12:03 a. m. N° FOLIO: 8
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Profesional: CARVAJAL ALVEAR NINA LORENA
Cédula: 1014202260
Tipo Medico: Medico_General
MEDICINA GENERAL

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/7

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.

ATENCION DE URGENCIAS
N° INGRESO: 3054772 FECHA DE INGRESO: 7/07/2018 8:47:15 p. m.
FECHA DE INICIO: 7/07/2018 9:16:36 p. m. FECHA FINALIZACION: 7/07/2018 9:50:00 p. m. N° FOLIO: 9
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: 31982428 Tipo De Documento: Cédula_Ciudadanía
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP CAPITAL SALUD EPS Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
Acompañante GREY SIERRA Barrio: LOS MARTIRES
DATOS DE LA ADMISIÓN:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Responsable: GREY SIERRA Telefono Responsable: 3003111579
Direccion Responsable: CARRERA 65B SUR 18 37 Responsable: GREY ELENA SIERRA (NUERA)
Centro de Atención: 1SC - HOSPITAL SANTA CLARA Area de Servicio: 1SCU01 - SANTA CLARA CONSULTA URGENCIAS ADULTOS
Triage: 377757 Fecha Triage: 7/07/2018 8:44:08 p. m. 3 - TRIAGE III ATENCIÓN EN URGENCIAS EN 180 MINUTOS
[Link] PRIMARIA Etnia: [Link] DE LOS ANTERIORES Discapacidad:
Religión: [Link]

MOTIVO DE CONSULTA
"ME OPERARON Y ME DUELE MUCHO".
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE EN POP DE COLECISTECTOMÍA REALIZADA EL 22/06/2018 EN HOSPITAL EL TUNAL, RECONSULTANTE A DICHA INSTITUCIÓN POR DOLOR
POSTERIOR, SIN INGRESO A LA INSTITUCIÓN, QUE REFIERE PICOS FEBRILES NO CUANTIFICADOS, PIROSIS, NO FLATOS, EMESIS DE CONTENIDO
GÁSTRICO, NO FECALOIDE.
SI UNA MUJER EN EDAD REPRODUCTIVA CONSULTA POR DOLOR ABDOMINAL O CREE ESTAR EN ESTADO DE EMBARAZO, SE DEBE ORDENAR PRUEBA RÁPIDA DE EMBARAZO
MUJER EN EDAD REPRODUCTIVA: SI RECUERDA FECHA DE FUM: SI FUM: 5/07/2018 FORMULA OBSTETRICA
CREE ESTAR EN ESTADO DE EMBARAZO: NO SE SOLICITA INTERCONSULTA GINECO
SE SOLICITA PRUEBA DE EMBARAZO: NO ACTUALMENTE USA UN MÉTODO ANTICONCEPTIVO: NO CUAL:
¿DESEA EMBARAZO? DESCARTAR EL EMBARAZO SIN IMPORTAR EL MOTIVO DE LA CONSULTA

FORMATO CONCILIACIÓN DE MEDICAMENTOS

Mejor Historia de Medicación Posible (MHMP)

MEDICAMENTO (DCI) CONCENTRACIÓN DOSIS FRECUENCIA VÍA

Prescripción Admisión
CODIGO MEDICAMENTO (DCI) CONCENTRACIÓN DOSIS FRECUENCIA VÍA

DISCREPANCIA
MEDICAMENTO (DCI) DOSIS FRECUENCIA VIA DE ADMIINISTRACION INICIO RETIRO JUSTIFICACION

¿tiene acceso a la formula medica del paciente?

¿Consume suplementos dietarios? En caso de que la respuesta sea si relacionelos a continuación
OBSERVACION

¿Consume homeopáticos y/o fitoterapéuticos? En caso de que la respuesta sea si relacionelos a continuación
OBSERVACION

ANTECEDENTES
TIPO FECHA DETALLE
Médicos 16/08/2016 enfermedad varicosa g1,
Quirúrgicos 07/07/2018 COLECISTECTOMÍA 22/06/2018,
Ginecobstétricos 16/08/2016 m 12 , ciclos ir , planifica no , rxs + , ccv normal 15 julio , fur actual
Planifica False
FUP G 5 P 5 A C V E M

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 2/7

ATENCION DE URGENCIAS
FECHA DE FOLIO: 7/07/2018 9:50:00 p. m. N° FOLIO: 9
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428
Sexo: Femenino
REVISIÓN POR SISTEMAS
NEUROLÓGICO: NIEGA -- CARDIOVASCULAR: NIEGA -- RESPIRATORIO: NIEGA -- GASTROINTESTINAL: LO REFERIDO -- GENITOURINARIO: NIEGA --
OSTEOMUSCULAR: NIEGA -- OTROS: NIEGA.
Menarquia ,00 Años Ciclos FUR
EXÁMEN FISICO PACIENTE SIN SIGNOS VITALES NO
TEMP 36,00 FR 20 FC 110 TA 126 /80 TAM 95,30 EVA 7 /10 GLASGOW 15 /15
PESO 65,00 TALLA 148,00 IMC 29,67 SAT.O2 95 FiO2 21 CONDICIONES REGULARES
OBSERVACIONES
PACIENTE, ALERTA, COLABORADORA, ORIENTADA EN PERSONA, TIEMPO Y LUGAR. INGRESA CON AYUDA DE FAMILAR, MARCHA ANTÁLGICA.
SISTEMA
Cabeza: MUCOSAS DESHIDRATADAS HIPOCRÓMICAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, ISOCORIA NORMORREACTIVA.
Cuello: CUELLO SIN MASAS NI ADENOPATÍAS.
Torax: SIMÉTRICO NORMOEXPANSIBLE, RSCS RÍTMICOS SIN SOPLOS, RSRS SIN SOBREAGREGADOS.
Abdomen: GLOBOSO, CICATRIZ POP LÍNEA MEDIA SIN SUPURACIÓN NI SIGNOS EXTERNOS DE INFECCIÓN, RSIS DISMINUIDOS, BLANDO,
DEPRESIBLE. DOLOROSO GENERALIZADO.
Genitourinario: PUÑOPERCUSIÓN LUMBAR DOLOROSA BILATERAL.
Osteoarticular: EXTREMIDADES SIMÉTRICAS, EUTRÓFICAS, LLENADO CAPILAR INFERIOR A 2 SEGUNDOS.
Neurológico: NOMINA, REPITE, SIGUE INSTRUCCIONES, FUERZA 5/5 Y RMT ++/++++ EN TODAS LAS EXTREMIDADES. SIN SIGNOS DE DÉFICIT
NEUROLÓGICO NI DE FOCALIZACIÓN.
Piel y Faneras: CICATRIZ DESCRITA.

ANALISIS
PACIENTE CON INTENSO DOLOR ABDOMINAL POP, POR LO QUE SE INGRESA PARA DESCARTAR COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS.
TIPO DE DIETA NVO
PLAN DE MANEJO
LACTATO DE RINGER BOLO 1000 CC, DEJAR A 100 CC/HORA, RANITIDINA 100 MG IV, METOCLOPRAMIDA [Link] HEPÁTICO, HEMOGRAMA, PDO,
AZOADOS, IONOGRAMA, GASES ARTERIALES, RX DE ABDOMEN TOMAR DE PIE. REVALORAR CON RESULTADOS.
REQUIERE AISLAMIENTO TIPO DE AISLAMIENTO

ESCALAS DE RIESGO INDIVIDUAL

ESCALA INDICE DE CHOQUE

Frecuencia Cardiaca: 110 Tensión Arterial Sistolica 80 Indice de Choque Interpretación

ESCALA DE COVID

Indice ROX A las Horas interpretación

Call Escore Interpretación Riesgo

ESCALA DE ALVARADO
N/A Interpretación Probabilidad de Apendicitis Aguda

ESCALA Q SOFA

Frecuencia Respiratoria Mayor o Igual que 22 x Minuto

Tensión Arterial Sistólica menor o Igual a 100 mm hg

Glasgow Menor a 15

ESCALA SADPERSONS

SEXO MASCULINO
EDAD MENOR 25 O MAYOR A 45
DEPRESION
TENTATIVA SUICIDA PREVIA
ABUSO DE ALCOHOL O DROGAS CALIFICACION
FALTA PENSAMIENTO RACIONAL (PSICOSIS O TRASTORNO CONITIVO)
CARENCIA APOYO SOCIAL
PLAN ORGANIZADO SUICIDIO
NO PAREJA O CONYUGE
ENFERMEDAD SOMATICA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 3/7

ATENCION DE URGENCIAS
FECHA DE FOLIO: 7/07/2018 9:50:00 p. m. N° FOLIO: 9
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino

INSTRUMENTO PARA RIESGO EVASIVO

ANTECEDENTES DE EVASION
ANTECEDENTE DE CONSUMO DE SPA (ABSTINENCIA), PRESENCIA DE SINTOMAS PSICOTICOS O MANIA, RASGOS PATOLOGICOS GRAVES

HOSPITALIZACION EN CONTRA DE LA VOLUNTAD O DEMANDA PERSISTENTE DEL ALTA. CALIFICACION

VERBALIZACION DE IDEAS O PLANES DE EVASION.
POCA O NULA CONCIENCIA DE HOSPITALIZACION
RIESGO DE EVASION?

INTRUMENTO PARA RIESGO DE HETERO AGRESION

VOCIFERAR O AMENAZAR
INQUIETUD MOTORA
EMPUÑAR MANOS/ SEÑALAR CONSTANTEMENTE/ MIRADA FIJA O DESAFIANTE CALIFICACION
TOMAR OBJETOS QUE PUEDEN SER UTILIZADOS COMO ARMAS
ANTECEDENTES DE CONSUMO DE SPA/ SISNTOMAS PSICOTICOS/ RASGOS PATOLOGICOS GRAVES
RIESGO DE HETEROAGRESION?

CRITERIOS RUTAS DE ACTIVACION INTEGRAL (RIAS)

EGRESO DEL SERVICIO RUTA ACTIVAR
DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
R104 OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO ESPECIFICADOS Presuntivo
Observación

EXAMENES SOLICITADOS
Nombre Cantidad Observacion
TRANSAMINASA GLUTAMICO-PIRUVICA [ALANINO AMINO TRANSFERASA] 1 TRANSAMINASA PIRÚVICA / ALAT

Fecha 07/07/2018 11:17 p. m.

Realización:
Fecha Resultado: 07/07/2018 11:17 p. m.
Resultado: 1028 - TRANSAMINASA GLUTAMICOPIRUVICA (TGP - ALT)Bacteriologo: Sandra Milena Mendoza Ardila
Fecha Validación: 07/07/2018 11:17:53 p. [Link] ALANINA AMINOTRANSFERASA (TGP) 64 9-
52 UI/L
Fecha Interpretación:
Análisis: 1028 - TRANSAMINASA GLUTAMICOPIRUVICA (TGP - ALT)Bacteriologo: Sandra Milena Mendoza Ardila
Fecha Validación: 07/07/2018 11:17:53 p. [Link] ALANINA AMINOTRANSFERASA (TGP) 64 9-
52 UI/L
TRANSAMINASA OXALACETICA (AST-TGO) 1 TRANSAMINASA OXALACETICA (AST-TGO)

Fecha 07/07/2018 11:17 p. m.

Realización:
Fecha Resultado: 07/07/2018 11:17 p. m.
Resultado: 1027 - TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO - AST)Bacteriologo: Sandra Milena Mendoza Ardila
Fecha Validación: 07/07/2018 11:17:53 p. [Link] ASPARTATO AMINOTRANSFERASA (TGO) 49 14 -
36 UI/L
Fecha Interpretación:
Análisis: 1027 - TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO - AST)Bacteriologo: Sandra Milena Mendoza Ardila
Fecha Validación: 07/07/2018 11:17:53 p. [Link] ASPARTATO AMINOTRANSFERASA (TGO) 49 14 -
36 UI/L
BILIRRUBINA DIRECTA 1 BILIRRUBINA DIRECTA

Fecha
Realización:
Fecha Resultado:
Resultado:
Fecha Interpretación:
Análisis:
BILIRRUBINA TOTAL 1 BILIRRUBINA TOTAL

Fecha 07/07/2018 11:17 p. m.

Realización:
Fecha Resultado: 07/07/2018 11:17 p. m.

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 4/7

ATENCION DE URGENCIAS
FECHA DE FOLIO: 7/07/2018 9:50:00 p. m. N° FOLIO: 9
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Resultado: 1029 - BILIRRUBINAS TOTALBacteriologo: Sandra Milena Mendoza Ardila Fecha Validación: 07/07/2018
11:17:53 p. [Link] DIRECTA 0 0 - 0.25 mg/dLBILIRRUBINA INDIRECTA 0.6 0-0
mg/dlBILIRRUBINA TOTAL 0.6 0 - 1.2 mg/dL
Fecha Interpretación:
Análisis: 1029 - BILIRRUBINAS TOTALBacteriologo: Sandra Milena Mendoza Ardila Fecha Validación: 07/07/2018
11:17:53 p. [Link] DIRECTA 0 0 - 0.25 mg/dLBILIRRUBINA INDIRECTA 0.6 0-0
mg/dlBILIRRUBINA TOTAL 0.6 0 - 1.2 mg/dL
CLORO 1 CLORO

Fecha 07/07/2018 11:17 p. m.

Realización:
Fecha Resultado: 07/07/2018 11:17 p. m.
Resultado: 1046 - CLORO (CLORURO)Bacteriologo: Sandra Milena Mendoza Ardila Fecha Validación: 07/07/2018
11:17:53 p. [Link] 101 98 - 107 mmoL/L
Fecha Interpretación:
Análisis: 1046 - CLORO (CLORURO)Bacteriologo: Sandra Milena Mendoza Ardila Fecha Validación: 07/07/2018
11:17:53 p. [Link] 101 98 - 107 mmoL/L
POTASIO 1 POTASIO

Fecha 07/07/2018 11:17 p. m.

Realización:
Fecha Resultado: 07/07/2018 11:17 p. m.
Resultado: 1045 - POTASIOBacteriologo: Sandra Milena Mendoza Ardila Fecha Validación: 07/07/2018 11:17:53 p.
[Link] EN SUERO 3.4 3.5 - 5 mmoL/L
Fecha Interpretación:
Análisis: 1045 - POTASIOBacteriologo: Sandra Milena Mendoza Ardila Fecha Validación: 07/07/2018 11:17:53 p.
[Link] EN SUERO 3.4 3.5 - 5 mmoL/L
SODIO 1 SODIO

Fecha 07/07/2018 11:17 p. m.

Realización:
Fecha Resultado: 07/07/2018 11:17 p. m.
Resultado: 1044 - SODIOBacteriologo: Sandra Milena Mendoza Ardila Fecha Validación: 07/07/2018 11:17:53 p.
[Link] 137 135 - 145 mmoL/L
Fecha Interpretación:
Análisis: 1044 - SODIOBacteriologo: Sandra Milena Mendoza Ardila Fecha Validación: 07/07/2018 11:17:53 p.
[Link] 137 135 - 145 mmoL/L
GLUCOSA (EN SUERO, LCR, OTROS FLUIDOS) 1 GLUCOSA (EN SUERO, LCR, OTROS
FLUIDOS)

Fecha 07/07/2018 11:17 p. m.

Realización:
Fecha Resultado: 07/07/2018 11:17 p. m.
Resultado: 1001 - GLUCOSA EN SUERO, LCR, U OTRO FLUIDO DIF. A ORINABacteriologo: Sandra Milena Mendoza Ardila
Fecha Validación: 07/07/2018 11:17:53 p. [Link] 103.9 70 - 106 mg/dL
Fecha Interpretación:
Análisis: 1001 - GLUCOSA EN SUERO, LCR, U OTRO FLUIDO DIF. A ORINABacteriologo: Sandra Milena Mendoza Ardila
Fecha Validación: 07/07/2018 11:17:53 p. [Link] 103.9 70 - 106 mg/dL
NITROGENO UREICO 1 NITRÓGENO URÉICO

Fecha 07/07/2018 11:17 p. m.

Realización:
Fecha Resultado: 07/07/2018 11:17 p. m.
Resultado: 1018 - NITROGENO UREICO (BUN)Bacteriologo: Sandra Milena Mendoza Ardila Fecha Validación: 07/07/2018
11:17:53 p. [Link] UREICO 5.9 7 - 17 mg/dL
Fecha Interpretación:
Análisis: 1018 - NITROGENO UREICO (BUN)Bacteriologo: Sandra Milena Mendoza Ardila Fecha Validación: 07/07/2018
11:17:53 p. [Link] UREICO 5.9 7 - 17 mg/dL
PARCIAL DE ORINA (UROANALISIS) 1 PARCIAL DE ORINA (UROANALISIS)

Fecha 08/07/2018 10:48 a. m.

Realización:
Fecha Resultado: 08/07/2018 10:48 a. m.

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 5/7

ATENCION DE URGENCIAS
FECHA DE FOLIO: 7/07/2018 9:50:00 p. m. N° FOLIO: 9
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Resultado: 500 - PARCIAL DE ORINABacteriologo: KELLY DOMINGUEZ RODRIGUEZ Fecha Validación: 08/07/2018
10:48:52 a. [Link]
AMARILLO 0-0 ASPECTO
LIGERAMENTE TURBIO 0 - 0 PH
7.5 5-7 DENSIDAD
1020 1003 - 1035
PROTEINAS EN ORINA 30
0 - 30 mg/dlHEMOGLOBINA
0.03 0-0 RBCs/ulESTERASAS LEUCOCITARIAS
NEGATIVO 0-0 WBC/ulNITRITOS
NEGATIVO 0-0 GLUCOSA EN
ORINA NEGATIVO 0-0
mg/dlCUERPOS CETONICOS 80
0-0 mg/dlUROBILINOGENO
NORMAL 0-2 mg/dlBILIRRUBINA
NEGATIVO 0-0 mg/dlSEDIMENTO URINARIO
INFORMADO POR CAMPO DE ALTO PODER Eritrocitos 8.2 /CAP <4/CAP
Eritrocitos no lisados 7.4 /CAP <4/CAP Leucocitos 18.5
/CAP <5/CAP Agregados de leucocitos 0.6 /CAP <4/CAP
Células epiteliales 18.4 /CAP <6/CAP Células epiteliales escamosas 15.6 /CAP <6/CAP
Células epiteliales no escamosas 2.7 /CAP <1/CAP Células epiteliales
del tubo renal 2.7 /CAP <1/CAP Cilindros 0.23 /CAP <1/CAP
Cilindros hialinos 0.12 /CAP <1/CAP Cilindros no hialinos 0.10 /CAP <1/CAP
Bacterias 2+ Cristales NEGATIVO
Células levaduriformes NEGATIVO Espermatozoides NEGATIVO
Mucosidad +
Fecha Interpretación:
Análisis: 500 - PARCIAL DE ORINABacteriologo: KELLY DOMINGUEZ RODRIGUEZ Fecha Validación: 08/07/2018
10:48:52 a. [Link]
AMARILLO 0-0 ASPECTO
LIGERAMENTE TURBIO 0 - 0 PH
7.5 5-7 DENSIDAD
1020 1003 - 1035
PROTEINAS EN ORINA 30
0 - 30 mg/dlHEMOGLOBINA
0.03 0-0 RBCs/ulESTERASAS LEUCOCITARIAS
NEGATIVO 0-0 WBC/ulNITRITOS
NEGATIVO 0-0 GLUCOSA EN
ORINA NEGATIVO 0-0
mg/dlCUERPOS CETONICOS 80
0-0 mg/dlUROBILINOGENO
NORMAL 0-2 mg/dlBILIRRUBINA
NEGATIVO 0-0 mg/dlSEDIMENTO URINARIO
INFORMADO POR CAMPO DE ALTO PODER Eritrocitos 8.2 /CAP <4/CAP
Eritrocitos no lisados 7.4 /CAP <4/CAP Leucocitos 18.5
/CAP <5/CAP Agregados de leucocitos 0.6 /CAP <4/CAP
Células epiteliales 18.4 /CAP <6/CAP Células epiteliales escamosas 15.6 /CAP <6/CAP
Células epiteliales no escamosas 2.7 /CAP <1/CAP Células epiteliales
del tubo renal 2.7 /CAP <1/CAP Cilindros 0.23 /CAP <1/CAP
Cilindros hialinos 0.12 /CAP <1/CAP Cilindros no hialinos 0.10 /CAP <1/CAP
Bacterias 2+ Cristales NEGATIVO
Células levaduriformes NEGATIVO Espermatozoides NEGATIVO
Mucosidad +
CUADRO HEMaTICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA 1 CUADRO HEMÁTICO O HEMOGRAMA
HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA

Fecha 07/07/2018 11:21 p. m.

Realización:
Fecha Resultado: 07/07/2018 11:21 p. m.

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 6/7

ATENCION DE URGENCIAS
FECHA DE FOLIO: 7/07/2018 9:50:00 p. m. N° FOLIO: 9
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Resultado: 120 - HEMOGRAMA IV METODO AUTOMATICO (INCLUYE VSG)Bacteriologo: LEYDI JOHANA RIAÑO COCUNUBO
Fecha Validación: 07/07/2018 11:21:56 p. [Link] DE BLANCOS 13.32 5-
10 x 10 ^3/mm3RECUENTO DE ROJOS 3.22 4.5 - 5.5 x 10 ^6/mm3HEMOGLOBINA
8 12 - 16 g/dLHEMATOCRITO 25
40 - 44 %VOLUMEN CORPUSC. MEDIO 77.6 80 - 100 fLMCH
24.8 27 - 32 pgMCHC 32 32 -
36 g/dLRECUENTO DE PLAQUETAS 347 150 - 450 x 10 ^3/mm3LINFOCITOS%
10.2 30 - 40 %MONOCITOS% 9 4-
10 %NEUTROFILOS% 78.1 54 - 62 %EOSINOFILOS%
1.7 1-3 %BASOFILOS% 0.2 0-1
%LINFOCITOS# 1.36 1500 - 4000 MONOCITOS#
1.2 200 - 800 NEUTROFILOS# 10.39 2000
- 7000 EOSINOFILOS# 0.23 0 - 450 BASOFILOS#
0.03 0-2 RDW-CV 15.2 15 -
45 %MPV 11 7 - 11 fL
Fecha Interpretación:
Análisis: 120 - HEMOGRAMA IV METODO AUTOMATICO (INCLUYE VSG)Bacteriologo: LEYDI JOHANA RIAÑO COCUNUBO
Fecha Validación: 07/07/2018 11:21:56 p. [Link] DE BLANCOS 13.32 5-
10 x 10 ^3/mm3RECUENTO DE ROJOS 3.22 4.5 - 5.5 x 10 ^6/mm3HEMOGLOBINA
8 12 - 16 g/dLHEMATOCRITO 25
40 - 44 %VOLUMEN CORPUSC. MEDIO 77.6 80 - 100 fLMCH
24.8 27 - 32 pgMCHC 32 32 -
36 g/dLRECUENTO DE PLAQUETAS 347 150 - 450 x 10 ^3/mm3LINFOCITOS%
10.2 30 - 40 %MONOCITOS% 9 4-
10 %NEUTROFILOS% 78.1 54 - 62 %EOSINOFILOS%
1.7 1-3 %BASOFILOS% 0.2 0-1
%LINFOCITOS# 1.36 1500 - 4000 MONOCITOS#
1.2 200 - 800 NEUTROFILOS# 10.39 2000
- 7000 EOSINOFILOS# 0.23 0 - 450 BASOFILOS#
0.03 0-2 RDW-CV 15.2 15 -
45 %MPV 11 7 - 11 fL
PROTROMBINA, TIEMPO PT 1 PROTROMBINA

Fecha 07/07/2018 11:21 p. m.

Realización:
Fecha Resultado: 07/07/2018 11:21 p. m.
Resultado: 2033 - TIEMPO DE PROTROMBINABacteriologo: LEYDI JOHANA RIAÑO COCUNUBO Fecha Validación:
07/07/2018 11:21:56 p. [Link] DE PROTROMBINA 17.1 11.8 - 15.1 segCONTROL DE TP
13.1 0-0 segINDICE DE RATIO NORMALIZADO-INR 1.31
0-0
Fecha Interpretación:
Análisis: 2033 - TIEMPO DE PROTROMBINABacteriologo: LEYDI JOHANA RIAÑO COCUNUBO Fecha Validación:
07/07/2018 11:21:56 p. [Link] DE PROTROMBINA 17.1 11.8 - 15.1 segCONTROL DE TP
13.1 0-0 segINDICE DE RATIO NORMALIZADO-INR 1.31
0-0
TROMBOPLASTINA, TIEMPO PARCIAL (PTT) 1 TROMBOPLASTINA

Fecha 07/07/2018 11:21 p. m.

Realización:
Fecha Resultado: 07/07/2018 11:21 p. m.
Resultado: 2036 - TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA (PTT)Bacteriologo: LEYDI JOHANA RIAÑO COCUNUBO
Fecha Validación: 07/07/2018 11:21:56 p. [Link] PARCIAL DE TROMBOPLASTINA 31.45 28 - 32
segCONTROL PTT 28.5 0-0 seg
Fecha Interpretación:
Análisis: 2036 - TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA (PTT)Bacteriologo: LEYDI JOHANA RIAÑO COCUNUBO
Fecha Validación: 07/07/2018 11:21:56 p. [Link] PARCIAL DE TROMBOPLASTINA 31.45 28 - 32
segCONTROL PTT 28.5 0-0 seg
FOSFATASA ALCALINA 1 FOSFATASA

Fecha 07/07/2018 11:17 p. m.

Realización:
Fecha Resultado: 07/07/2018 11:17 p. m.
Resultado: 1035 - FOSFATASA ALCALINABacteriologo: Sandra Milena Mendoza Ardila Fecha Validación: 07/07/2018
11:17:53 p. [Link] ALCALINA 251 38 - 126 UI/L
Fecha Interpretación:
Análisis: 1035 - FOSFATASA ALCALINABacteriologo: Sandra Milena Mendoza Ardila Fecha Validación: 07/07/2018
11:17:53 p. [Link] ALCALINA 251 38 - 126 UI/L
AMILASA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1 AMILASA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 7/7

ATENCION DE URGENCIAS
FECHA DE FOLIO: 7/07/2018 9:50:00 p. m. N° FOLIO: 9
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha 07/07/2018 11:17 p. m.
Realización:
Fecha Resultado: 07/07/2018 11:17 p. m.
Resultado: 1041 - AMILASABacteriologo: Sandra Milena Mendoza Ardila Fecha Validación: 07/07/2018 11:17:53 p.
[Link] 43 30 - 110 U/L
Fecha Interpretación:
Análisis: 1041 - AMILASABacteriologo: Sandra Milena Mendoza Ardila Fecha Validación: 07/07/2018 11:17:53 p.
[Link] 43 30 - 110 U/L
GASES ARTERIALES 1

Fecha
Realización:
Fecha Resultado:
Resultado:
Fecha Interpretación:
Análisis:
RADIOGRAFIA DE ABDOMEN SIMPLE 1 TOMAR DE PIE.

Fecha
Realización:
Fecha Resultado:
Resultado:
Fecha Interpretación:
Análisis:
PLAN DE TRATAMIENTO
Cantidad Nombre Observacion
6 LACTATO DE RINGER 500 ML BOLO DE 1000 CC, DEJAR A 100 CC/HORA.
2 RANITIDINA 50 MG/2 ML SOLUCION INYECTABLE 2 IV
1 METOCLOPRAMIDA 10 mg/2mL SOLUCION INYECTABLE 1 IV DILUIDO EN LEV

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS SOLICITADOS

Nombre Cantidad Observacion

PROCEDIMIENTOS NO QUIRURGICOS SOLICITADOS

Nombre Cantidad Observacion

INDICACIONES DE SALIDA
Dieta:
Recomendaciones:
Actividad Física:
Pedir Cita: Días Cita con: Sitio:

INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Urgencias_Observacion
Detalle Indicación: LACTATO DE RINGER BOLO 1000 CC, DEJAR A 100 CC/HORA, RANITIDINA 100 MG IV, METOCLOPRAMIDA [Link] HEPÁTICO,
HEMOGRAMA, PDO, AZOADOS, IONOGRAMA, GASES ARTERIALES, RX DE ABDOMEN TOMAR DE PIE. REVALORAR CON
RESULTADOS.

Nombre Medico: PEREZ BARAJAS EDUARDO ENRIQUE

Registro: 80061812
Especialidad: MEDICINA CONS EXT-URG-HOSP SCO

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/2

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.

BLOQUEADO NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL FAVOR UTILIZAR (HOSEVA)
N° INGRESO: 3054772 FECHA DE INGRESO: 7/07/2018 8:47:15 p. m.
FECHA DE FOLIO: 8/07/2018 6:04:11 a. m. N° FOLIO: 10
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 8/07/2018 6:04:11 a. m. N° FOLIO: 10
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP CAPITAL SALUD EPS Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
Area de servicio: 1SCU01 - SANTA CLARA CONSULTA URGENCIAS Centro de Atención:
ADULTOS
Fecha HC: 8/07/2018 5:34:35 a. m.
DATOS DE LA ADMISIÓN:
Finalidad Consulta: Deteccion_Alteracion_Adulto Causa Externa: Enfermedad_General
Responsable: GREY SIERRA Direccion Responsable: CARRERA 65B SUR 18 37 Teléfono Responsable: 3003111579
Centro de Atención: 1SC - HOSPITAL SANTA CLARA Área de servicio 1SCU02 - SANTA CLARA URGENCIAS OBSERVACION ADULTOS
NOTA EVOLUCION:
***REVALORACIÓN MEDICINA GENERAL***

PACIENTE DE 50 AÑOS CON DX DE:

1. POP COLECISTECTOMÍA.
2. DOLOR ABDOMINAL PERSISTENTE.

SUBJETIVO:
PACIENTE REFIERE REMISIÓN LEVE DE DOLOR ABDOMINAL.

OBJETIVO:
TA:
PACIENTE, ALERTA, COLABORADORA, ORIENTADA EN PERSONA, TIEMPO Y LUGAR. INGRESA POR SUS PROPIOS MEDIOS AL CONSULTORIO.
MUCOSAS HIDRATADAS NORMOCRÓMICAS, ESCLERAS ANICTÉRICAS, ISOCORIA NORMORREACTIVA.
CUELLO SIN MASAS NI ADENOPATÍAS.
TÓRAX SIMÉTRICO NORMOEXPANSIBLE, RSCS RÍTMICOS SIN SOPLOS, RSRS SIN SOBREAGREGADOS.
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOROSO EN TODOS LOS CUADRANTES.
NO SE EXAMINA ÁREA GENITAL.
EXTREMIDADES SIMÉTRICAS, EUTRÓFICAS, LLENADO CAPILAR INFERIOR A 2 SEGUNDOS.
NOMINA, REPITE, SIGUE INSTRUCCIONES, FUERZA 5/5 Y RMT ++/++++ EN TODAS LAS EXTREMIDADES. SIN SIGNOS DE DÉFICIT NEUROLÓGICO NI
DE FOCALIZACIÓN.
NO LESIONES EXTERNAS RECIENTES.

***PARACLÍNICOS***
AMILASA: 45
FALK: 251
PT: 31
PTT: 17.1
INR: 1.31
WBC: 13.320
RBC: 4500
Hb: 8
HCTO: 25
BUN: 5.9
GLU: 103.9
Na: 137
K: 3.4
Cl: 101
BD: 0
BI: 0.6
TGO: 49
TGP: 64

RX DE ABDOMEN: NO SE EVIDENCIAN SILUETAS DE ASAS INTESTINALES,

ANÁLISIS:
PACIENTE EN POP DE COLECISTECTOMÍA CON PERSISTENCIA DE DOLOR ABDOMINAL INTENSO, FOSFATASA ALCALINA 251, Hb EN 8, HCTO EN
25, EN EL MOMENTO SIN CRITERIOS DE TRANSFUSIÓN. SE SOLICITA VALORACIÓN POR CIRUGÍA GENERAL.

PLAN:
PASO A PASILLO 2.
VALORACIÓN POR CIRUGÍA GENERAL.
DIAGNOSTICOS

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 2/2

Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso

R104 OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO ESPECIFICADOS Presuntivo
Observación
INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Urgencias_Observacion
Detalle Indicación: PASO A PASILLO [Link]ÓN POR CIRUGÍA GENERAL.

Nombre Medico: PEREZ BARAJAS EDUARDO ENRIQUE

Registro: 80061812
Usuario: 1022394321
Especialidad: MEDICINA CONS EXT-URG-HOSP SCO

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/2
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.
RESPUESTA INTERCONSULTA
900959051
FECHA DE FOLIO: 8/07/2018 6:43:35 a. m. N° FOLIO:11

DATOS DEL PACIENTE:

Nº HISTORIA CLINICA: 31982428 IDENTIFICACION: 31982428 EDAD: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días
NOMBRE PACIENTE: LUZ MARINA SILVA FECHA DE NACIMIENTO: 5/07/1968 12:00:00 a. m. SEXO: Femenino
ESTADO CIVIL: Casado NIVEL / ESTRATO: SUBSIDIADO NIVEL 1
ENTIDAD: RS202 TIPO DE REGIMEN: Subsidiado
DIRECCION: CALLE 17 15 63 INT 7 TELEFONO: 3213252652 PROCEDENCIA: BOGOTA
DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 3054772 FECHA DE INGRESO: 7/07/2018 8:47:15 p. m.
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: Enfermedad_General
RESPONSABLE: GREY SIERRA DIRECCION RESPONSABLE: CARRERA 65B SUR 18 37 TELEFONO RESPONSABLE:3003111579
ANALISIS SUBJETIVO

ANALISIS OBJETIVO

RESPUESTA

TRATAMIENTO

RESPUESTA INTERCONSULTA

AREA 1SCU06 - SANTA CLARA URGENCIAS PROCEDIMIENTOS ADULTOS

ESPECIALIDAD MEDICINA CONS EXT-URG-HOSP SCO
ANALISIS SUBJETIVO ***CIRUGIA GENERAL**PACIENTE EN POP DE COELAP CONVERTIDA A CIRUGIA ABIERTA EN HOSPITAL
EL TUNAL EL 22 JUNIO 2018 PERMANECIO HOSPITALIZADA POR 8 DÍAS, POSTERIOR AL EGRESO
PRESENTO DOLOR LUMBAR PROGRESIVO IRRADIADO A ABDOMEN, DESDE AYER REFIERE AUMENTO
DE LA INTENSIDAD DEL DOLOR, PRESENTO EMESIS BILIOSA EN 3 OCASIONES, FIEBRE SUBJETIVA,
ESCALOFRIO, COLURIA, NIEGA ACOLIA, DEPSOICONES NORMALES ÚLTIMA EL DIA DE HOY
NORMALANTECEDENTES:PATOLÓGICOS: NIEGAQX: COLECISTECTOMIA ABIERTAALÉRGICOS:
NIEGAMEDICAMENTOS: OMEPRAZOL
ANALISIS OBJETIVO AL EF MÚCOSAS SECASESCLERAS ANICTÉRICASFC 98 FR 18 TA 132/84 MMHG SPO2 92%RSCSRS MV
PRESENTE BILATERALABDOMEN LEVE DISTENSIÓN HÉRIDA QUIRÚRGICA EN BUEN ESTADONO SIGNOS
DE INFECCIÓN DOLOR A LA PALPACIÓN PROFUNDA DE HIPOCONDRIO DERECHO Y
MESOGASTRIODEFENSA VOLUNTARIAEXTREMIDADES PULSOS PRESENTESEDEMA GRADO I-
IIAMILASA: 45FALK: 251PT: 31PTT: 17.1INR: 1.31WBC: 13.320RBC: 4500Hb: 8HCTO: 25BUN: 5.9GLU:
103.9Na: 137K: 3.4Cl: 101BD: 0BI: 0.6TGO: 49TGP: 64RX DE ABDOMEN: NO EVIDENCIO NIVELES
HIDROAEREOS
RESPUESTA PACIENTE EN POP DE COLECISTECTOMIA EXTRAINSTITCIONAL EL 22 JULIO 2018 EN H EL TUNAL,
POSTERIOR AL EGRESO PRESENTA DOLOR LUMBAR Y ABDOMINAL PROGRESIVO, EMESIS BILIOSA, AL
EF ESCLERAS ANCITERICAS, DOLOR A LA PALPACIÓN PROFUNDA DE HIPOCONDRIO DERECHO Y
MESOGASTRIO CON DEFENSA VOLUNTARIA, HÉRIDA QUIRÚRGICA SIN SIGNOS DE INFECCIÓN, PERFIL
HEPÁTICO CON BILIRRUBINAS NORMALES, TRANSAMINASAS NORMALES, FA LEEVADA, AMILASA
NORMAL, LLAMA LA ATENCION ANEMIA HB DE 8 NO SIGNOS DE BAJO GASTO, SE DEDE DESCARTAR
COLECCIÓN INTRAABDOMINAL, SANGRADO DE LECHO HEPÁTICO, SE SOLICITA ECOGRAFIA DE
ABDOMEN, VALORACIÓN CON RESULTADOS.
DIAGNOSTICO R104 - OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO ESPECIFICADOS

Profesional:MARIO FERNANDO LOPEZ MORA

Registro Medico: 98139033
Especialidad:CIRUGIA GENERAL
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]

Usuario: 1022394321
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 2/2
TRATAMIENTO PACIENTE EN POP DE COLECISTECTOMIA EXTRAINSTITCIONAL EL 22 JULIO 2018 EN H EL TUNAL,
POSTERIOR AL EGRESO PRESENTA DOLOR LUMBAR Y ABDOMINAL PROGRESIVO, EMESIS BILIOSA, AL
EF ESCLERAS ANCITERICAS, DOLOR A LA PALPACIÓN PROFUNDA DE HIPOCONDRIO DERECHO Y
MESOGASTRIO CON DEFENSA VOLUNTARIA, HÉRIDA QUIRÚRGICA SIN SIGNOS DE INFECCIÓN, PERFIL
HEPÁTICO CON BILIRRUBINAS NORMALES, TRANSAMINASAS NORMALES, FA LEEVADA, AMILASA
NORMAL, LLAMA LA ATENCION ANEMIA HB DE 8 NO SIGNOS DE BAJO GASTO, SE DEDE DESCARTAR
COLECCIÓN INTRAABDOMINAL, SANGRADO DE LECHO HEPÁTICO, SE SOLICITA ECOGRAFIA DE
ABDOMEN, VALORACIÓN CON RESULTADOS.
DIAGNOSTICOS
CIE 10 DESCRIPCION
R101 R101 - DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR

Profesional:MARIO FERNANDO LOPEZ MORA

Registro Medico: 98139033
Especialidad:CIRUGIA GENERAL
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]

Usuario: 1022394321
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/2

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.

BLOQUEADO NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL FAVOR UTILIZAR (HOSEVA)
N° INGRESO: 3054772 FECHA DE INGRESO: 7/07/2018 8:47:15 p. m.
FECHA DE FOLIO: 8/07/2018 8:16:58 a. m. N° FOLIO: 12
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 8/07/2018 8:16:58 a. m. N° FOLIO: 12
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP CAPITAL SALUD EPS Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
Area de servicio: 1SCU01 - SANTA CLARA CONSULTA URGENCIAS Centro de Atención:
ADULTOS
Fecha HC: 8/07/2018 7:44:36 a. m.
DATOS DE LA ADMISIÓN:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Responsable: GREY SIERRA Direccion Responsable: CARRERA 65B SUR 18 37 Teléfono Responsable: 3003111579
Centro de Atención: 1SC - HOSPITAL SANTA CLARA Área de servicio 1SCU06 - SANTA CLARA URGENCIAS PROCEDIMIENTOS ADULTOS
NOTA EVOLUCION:
CIRUGIA GENERAL
PACIENTE FEMENINA DE 50 AÑOS DE EDAD
POP COLECISTECTOMIA POR LAPAROSOCPIA CONVERTIDA A LAPAROTOMIA HOSPITAL EL TUNAL 22/06/2018 (17 DIAS ) SE DESCONOCE
CAUASA DE CONVERSION
DOLRO ABDOMINAL A ESTUDIO
SINDROME ANEMICO
SUBJETIVO PACIENTE REFIERE SENTIRSE MAL CON ESCALOFRIO Y DOLRO A NIVEL DE REGION EPIGASTRICA Y LUMBAR NO
IRRADIADO , DOS EPISODISO EMETICOS AYER ULTIMA DEPOSICION HOY NORMAL ORINA OSCURA NO FETIDA , NO SE HA CUANTIVICADO
FIEBRE DURANTE LA HOSPITALIZACION EN ESTE SERVICIO
AL EXAMEN FISICO CON SIGNOS VITALES CON SIGNOS VITALES 136/79 M 101 FC 113 FR 20 SAT 99 % FIO2 21 % PALIDEZ MUCOCITANEA
NORMOCEFALA PUPILAS ISOSCORICAS NORMORREATIVAS ALGICA CUELLO SIEMTRICO MOVIL NO DOLOROSO TORAX SIMETRICO CAMPOS
PUALMTOENS BIEN VENTILAOS NO RUIDOS SOBREAGREGDOS ABDOMEN CON CICATRIZ MEDIANA SUPRAUMBILICSL SANA SIN SIGNOS DE
INFECCION ´PUNTO EN HIPOCODNRIODERECHO SUTURADO SIN INFECICON REFIERE QUE TUVO UN DREN EN GFLANCO DERECHO NO
HAY SIGNOS DE INFECCION HERIDA CERRADA. EXTRMEIDAES MOVILES SIN EDEMAS PULSOS DISTALES PRESENTES FUERTES
TIENE REPORTE DE PARACLINICOS INSTITUCIONALES :
glicemia 103.9 bun 5.9 sodio 137potasio 3.4 cloro 101 tgo49 tgp 64 bilirrubina directa 0 indirecta 0.6 total 0.6 fa 251 amilasa 43 ptt 17.1 inr 1.31 leucocitos
13320 hb 8 htc25 plaquetas 347 l 10.2 n 78.1 ptt31.45
GASES ARTERIALES LACT 1.25 PH 7.565 PO2 71.3 PCO2 20.0 BE -4.2
TIENE PENDIET E TOMA E ECOGRAFIA ABDOMINAL TOTAL

DX DOLRO ABDOMINAL A ESTUDIO

SINDROME ANEMICO SECUNDARIO HEMATIMA VS HVDA

ANALISIS ´PACIENTE EN POP COLECISTECTOMIA POR LAPAROTOMIA HOSPITAL EL TUNAL 22/06/2018 (17 DIAS ) PERMANECIO
HOSPITALZIADA POR 8 DIAS POSTERIROMENTE INGRESO NUEVAMENTE POR 2 DIAS POR DOLRO ABDOMINAL LOCALIZADO EN DORSO Y
EN HIPOCONDIOS NO IRRIADIADO REFIER E QUE PERMANECIO POR DOS DIAS MAS Y DIERON SALIDA MANEJO CON ACETAMINOFEN Y
RECONSULTA DE NUEVO POR PERSISTNECIA DEL DOLRO REFIERE QUE LE REALIZAN EXAMENES PERO QUE NO SABE LOS RESULTADOS
POSTERIROMWENTRE DE NUEVA DAN SLAIDA SIN MEJORIA Y CONSULTA A ESTA INSTITUCION AL EXAMEN FISICO HAY DOKLRO EN
EPIOGASTRIO Y EN HIPOCONDIRO DERECHO SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL NO HAY SIGNOS DE INFECCION DEL SITIO
OPERATORIO , PERO APCIENTE SE APRECIA PALIDA ALGICA Y ESTA TAQUICARDICA , SE DESE DESCARTART OTRAS CAUSAS DE DOLRO
POR LO CUAL SE COMPLETAN PARACLINICOS CON PO CON GRAM PCR RX DE TORAX PENDIETE ECOGRAFIA ABDOMINAL TOTAL
CONTINUAMOS ATENTOS A EVOLUCION

DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
R104 OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO ESPECIFICADOS Presuntivo
Observación
PLAN DE TRATAMIENTO
Cantidad Nombre Observacion
3 HIOSCINA BUTILBROMURO 20 MG/ ML SOLUCION INYECTABLE 20 MG CADA 8 HORAS
4 DIPIRONA 1 G/2ML SOLUCION INYECTABLE 1 GRAMO IV CADA 6 HORAS
3 METOCLOPRAMIDA 10 mg/2mL SOLUCION INYECTABLE 10 MG IV CADA 8 HORAS
6 LACTATO DE RINGER 500 ML BOLO DE 1000 CC, DEJAR A 100 CC/HORA.
3 TRAMADOL CLORHIDRATO 50 MG/ ML SOLUCION INYECTABLE CADA 8 HORAS
2 OMEPRAZOL 40 MG POLVO LIOFILIZADO PARA RECONSTITUIR A 40 MG IV CADA 12 HORAS
INYECTABLE

EXAMENES SOLICITADOS
Nombre Cantidad Observacion

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 2/2

PARCIAL DE ORINA (UROANALISIS) 1

GRAM, TINCION Y LECTURA (CUALQUIER MUESTRA) 1
PROTEINA C REACTIVA MANUAL O SEMIAUTOMATIZADO 1
RADIOGRAFIA DE TORAX (PA O AP Y LATERAL) 1

INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Urgencias_Observacion
Detalle Indicación: NADA VIA ORAL } PENDIETE TYOPMA DE ECOGRAFIA SS PARACLINICOS URGENTES SE OPTIMIZA MANEJO EMDICO
CURVA TERMICA CON HORARIO

Nombre Medico: ROJAS GUZMAN LICETH JOHANA

Registro: 46680328
Usuario: 1022394321
Especialidad: CIRUGIA GENERAL ADULTO POP UMHES SANTA CLARA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/1

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.

BLOQUEADO NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL FAVOR UTILIZAR (HOSEVA)
N° INGRESO: 3054772 FECHA DE INGRESO: 7/07/2018 8:47:15 p. m.
FECHA DE FOLIO: 8/07/2018 12:14:14 p. m. N° FOLIO: 13
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 8/07/2018 12:14:14 p. m. N° FOLIO: 13
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP CAPITAL SALUD EPS Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
Area de servicio: 1SCU01 - SANTA CLARA CONSULTA URGENCIAS Centro de Atención:
ADULTOS
Fecha HC: 8/07/2018 12:08:46 p. m.
DATOS DE LA ADMISIÓN:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Responsable: GREY SIERRA Direccion Responsable: CARRERA 65B SUR 18 37 Teléfono Responsable: 3003111579
Centro de Atención: 1SC - HOSPITAL SANTA CLARA Área de servicio 1SCU06 - SANTA CLARA URGENCIAS PROCEDIMIENTOS ADULTOS
NOTA EVOLUCION:
CIRUIGIA GEENRAL
PACIENTE DE 50 AÑOS DE EDAD
POP DIA 17 COLECISTECTOMAI POR LAPAROSCOPIA CONVERTIDA + DREN EXTRAINSTITUCIONAL HOSPITAL EL TUNAL
COLECCION EN EL LECHO VESICULAR VS HEMATOMA
SE RECIBEN REPORTE DE PARACLINICOS DE HOY PARCIAL D E ORINA NO SUGESTIVO D E INFECCION PCR 25.6
RX DE TORAX NORMAL
ULTRASONOGRAFÍA DE ABDOMEN TOTAL : HIGADO, PANCREAS, VESICULA, VIAS BILIARES, RIÑONES, BAZO, GRANDES VASOS, PELVIS Y
FLANCOS
Estudio limitado dadas las condiciones clínicas de la paciente Se realiza estudio con transductor lineal de 7.5 mhz observándose:
Hígado de forma, tamaño y ecogenicidad normal, sin lesiones focales o difusas. LDH 16.8 cm. Se visualiza imagen hipoecoica, ovalada en lecho vesicular de
43.6 x 27.7 mm no pudiendo descartarhematoma a ese [Link]ícula biliar no visualizada por antecedente quirúrgico.Vía biliar intra y extrahepática de calibre
normal.
El páncreas no muestra [Link] de características normales de 10.4 [Link]ñones de forma y tamaño usual, con adecuada relación cortico-medular,
sin evidencia de lesiones.
Riñón derecho de: 11.3 x 5.1 x 5.2 cmRiñón izquierdo de: 10.4 x 5.2 x 5 [Link] hay dilatación de sistemas pielocaliciales.
Vejiga medianamente plenificada, de pared delgada, sin evidencia de lesiones en su interior.
No se observa líquido intra-abdominal
OPINION SIGNOS ECOGRÁFICOS SUGESTIVOS DE HEMATOMA EN EL LECHO VESICULAR COMO DESCRITO.
RESTO SIN ALTERACIÓN
PACIENTE PERSISTRE CON DORLO ABDOMINAL ASOCIADO A TAQUICARDIA DADO HALLAZGOS SE DEVCIDE COMPLEMENTAR CON TAC
ABDOMIANL COTNRASTADO PARA IDENTIFICAR TAMAÑO DE COLECCION VS EHAMTOMA DESCARTAR SOBREINFECCION Y DEFIONIR
NECESIDAD DE PUNCION ,
CONTINUA AMNEJO MEDICO ANALGESICO NO SE INICIA AUN ANTIBIOTICO
SE SOLICITA TAC ABDOMINAL CONTRASTADO
DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
R104 OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO ESPECIFICADOS Presuntivo
Observación
EXAMENES SOLICITADOS
Nombre Cantidad Observacion
TOMOGRAFIA ABDOMEN TOTAL 1 COTNRASTADO
ANTECENDTE DE COLECISTECTOMAI
EXTRAINSTITUCINAL
DESCARTAR COLECCION

INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Urgencias_Observacion
Detalle Indicación:

Nombre Medico: ROJAS GUZMAN LICETH JOHANA

Registro: 46680328
Usuario: 1022394321
Especialidad: CIRUGIA GENERAL ADULTO POP UMHES SANTA CLARA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/1

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.

BLOQUEADO NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL FAVOR UTILIZAR (HOSEVA)
N° INGRESO: 3054772 FECHA DE INGRESO: 7/07/2018 8:47:15 p. m.
FECHA DE FOLIO: 8/07/2018 12:17:01 p. m. N° FOLIO: 14
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 8/07/2018 12:17:01 p. m. N° FOLIO: 14
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP CAPITAL SALUD EPS Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
Area de servicio: 1SCU01 - SANTA CLARA CONSULTA URGENCIAS Centro de Atención:
ADULTOS
Fecha HC: 8/07/2018 12:16:13 p. m.
DATOS DE LA ADMISIÓN:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Responsable: GREY SIERRA Direccion Responsable: CARRERA 65B SUR 18 37 Teléfono Responsable: 3003111579
Centro de Atención: 1SC - HOSPITAL SANTA CLARA Área de servicio 1SCU06 - SANTA CLARA URGENCIAS PROCEDIMIENTOS ADULTOS
NOTA EVOLUCION:
SE SOLCITA BUN CREATININA
DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
R104 OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO ESPECIFICADOS Presuntivo
Observación
EXAMENES SOLICITADOS
Nombre Cantidad Observacion
BUN 1
CREATININA EN SUERO, ORINA Y OTROS 1

INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Urgencias_Observacion
Detalle Indicación:

Nombre Medico: ROJAS GUZMAN LICETH JOHANA

Registro: 46680328
Usuario: 1022394321
Especialidad: CIRUGIA GENERAL ADULTO POP UMHES SANTA CLARA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/1

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.

BLOQUEADO NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL FAVOR UTILIZAR (HOSEVA)
N° INGRESO: 3054772 FECHA DE INGRESO: 7/07/2018 8:47:15 p. m.
FECHA DE FOLIO: 8/07/2018 6:25:26 p. m. N° FOLIO: 15
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 8/07/2018 6:25:26 p. m. N° FOLIO: 15
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP CAPITAL SALUD EPS Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
Area de servicio: 1SCU01 - SANTA CLARA CONSULTA URGENCIAS Centro de Atención:
ADULTOS
Fecha HC: 8/07/2018 6:15:35 p. m.
DATOS DE LA ADMISIÓN:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Responsable: GREY SIERRA Direccion Responsable: CARRERA 65B SUR 18 37 Teléfono Responsable: 3003111579
Centro de Atención: 1SC - HOSPITAL SANTA CLARA Área de servicio 1SCU06 - SANTA CLARA URGENCIAS PROCEDIMIENTOS ADULTOS
NOTA EVOLUCION:
CIRUGIA GENERAL
PACIENT EDE 50 AÑOS DE EDAD
POP TARDIO (DIA 17) DE COLECISTECTOMIA LAPAROSOCPIA CONVERTIDA HOSPITAL EL TUNAL
COLECCION HEPATICA VS HEMATOMA
PACIENTE PERSISTE CON DOLRO ABDOMINAL
SE DESCONOCE DESCRIPCION QUIRURGICA DE PROCEDIMIENTO Y ANTIBIOTICOS USADOS EN HOSPITLIZACION PREVIA
TIENE LEUCOCITOSIS NEUTROFILIA Y PCR DE 26
SE REVISA TAC ABDOMINAL CONTRASTADO DONDE HAY EVIDENCIA DE COLECCION A NIVEL DE LECHO HEPATICO CON AIRE Y AREA
HIDENSA A NIVEL DE SEGMENTOS V Y VI HEPATICOS , NO PUEDO DEFINRI CLARAMENTE SI ES COLECCION O HEMATOMA SIN EMBARGO POR
CUADRO CLINICO DE LA PACIENTE DECIDO HOSPITLIZAR INICIO DE MANEJO ANTIBIOTICO Y VALORACION MAÑANA CON RADIOLOGIA
INTERVENCIONISTA PARA DEFINIR NECESIDAD DE DRENAJE PERCUTANEO.
PLAN HOSPITLIZAR POR CIRUGIA GENERAL CAMA 4 DE QUIRURGICAS
INICIO AMPICILINA SULBACTAM METRONIDAZOL
DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
T810 HEMORRAGIA Y HEMATOMA QUE COMPLICAN UN PROCEDIMIENTO, NO CLASIFICADOS EN Presuntivo
OTRA PARTE
Observación
PLAN DE TRATAMIENTO
Cantidad Nombre Observacion
8 AMPICILINA SODICA 1 G + SULBACTAM 0.5 G POLVO PARA SOLUCION 3 GRAMOS CADA 6 HORAS D0
INYECTABLE VIAL
3 METRONIDAZOL 500 MG/100 mL SOLUCION INYECTABLE PARA 500 MG CADA 8 HORAS
INFUSION

INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación:

Nombre Medico: ROJAS GUZMAN LICETH JOHANA

Registro: 46680328
Usuario: 1022394321
Especialidad: CIRUGIA GENERAL ADULTO POP UMHES SANTA CLARA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/2

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.

BLOQUEADO NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL FAVOR UTILIZAR (HOSEVA)
N° INGRESO: 3054772 FECHA DE INGRESO: 7/07/2018 8:47:15 p. m.
FECHA DE FOLIO: 9/07/2018 5:21:52 a. m. N° FOLIO: 16
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 9/07/2018 5:21:52 a. m. N° FOLIO: 16
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP CAPITAL SALUD EPS Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
Area de servicio: 1SCU01 - SANTA CLARA CONSULTA URGENCIAS Centro de Atención:
ADULTOS
Fecha HC: 9/07/2018 5:19:32 a. m.
DATOS DE LA ADMISIÓN:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Responsable: GREY SIERRA Direccion Responsable: CARRERA 65B SUR 18 37 Teléfono Responsable: 3003111579
Centro de Atención: 1SC - HOSPITAL SANTA CLARA Área de servicio 1SCG01 - SANTA CLARA CIRUGIA GENERAL
NOTA EVOLUCION:
INGRESO A PISO- CIRUGIA GENERAL
Luz Marina Silva- 50 años

MC: Paciente en POP de colecistectomía laparoscópica convertida en hospital El Tunal (22/06/18), donde permaneció hospitalizada durante una semana – NO
TRAE HISTORIA PREVIA-. Posterior al egreso presentó dolor lumbar progresivo irradiado a abdomen, desde ayer refiere aumento de la intensidad del dolor,
presento emesis biliosa en 3 ocasiones, fiebre subjetiva, escalofrio, coluria, niega acolia, deposiciones normales última el día de hoy normal.

Antecedentes:
Patológicos: niega
Qx: colecistectomía abierta
Alérgicos: niega
Medicamentos: omeprazol

EF:
Alerta, hidratada, afebril, sin signos de dificultad respiratoria, con signos vitales de:
TA: FC: FR: SaO2:
Mucosa oral húmeda, escleras anictéricas
Cuello móvil sin adenopatías ni dolor,
RsCs rítmicos, sin soplos, RsRs sin agregados
Abdomen hérida quirúrgica mediana supraumbilical, sana, no signos de infección dolor a la palpación profunda de hipocondrio derecho y mesogastrio, defensa
voluntaria, herida en hipocondrio derecho suturada, sana igualmente.
Extremidades: pulsos presentes, edema grado I
Alerta, orientada, sin déficit motor o sensitivo aparente

Paraclínicos
08/ 07/18:
Amilasa: 43, FA: 251, PT: 31, PTT: 17.1, INR: 1.31, WBC: 13.320, N: 71%, RBC: 4500, HB: 8, Hto: 25, BUN: 5.9, Glu: 103.9, Na: 137, K: 3.4, Cl: 101,
Bd: 0, Bi: 0.6, TGO: 49, TGP: 64
PCR 25.6

Parcial de orina: No sugestivo de infección

Rx de abdomen: no se evidencian niveles hidroaéreos

Ecografía de abdomen total: Hígado de forma, tamaño y ecogenicidad normal, sin lesiones focales o difusas. LDH 16.8 cm. SE VISUALIZA IMAGEN
HIPOECOICA, ovalada en lecho vesicular de 43.6 x 27.7 mm no pudiendo descartar HEMATOMA a ese nivel. Vesícula biliar no visualizada por antecedente
quirúrgico.Vía biliar intra y extrahepática de calibre normal. No se observa líquido intra-abdominal

TAC: Se evidencia colección a nivel de lecho hepático con aire y area hipodensa a nivel de segmentos V y VI hepáticos , no puedo definir claramente si es
colección o hematoma

Análisis
Paciente de 50 años, en POP colecistectomía laparoscópica convertida en Hospital El Tunal, no se sabe razón por la cual se realizó abierta, no trae historia
previa. Paraclínicos con leucocitosis y neutrofilia y PCR muy aumentada. Tomografía que muestra área hipodensa en hígado, que sumado a paraclínicos, nos
hace pensar en colección hepática, sin ningún otro foco de posible infección. Se le comentará el día de mañana al radiólogo de turno para evaluar posibilidad
de drenaje percutaneo de este. Se inicia antibioticoterapia con ampicilina/sulbactam y metronidazol. Se le explica a la paciente y familiar conducta a seguir,
quienes refieren entender y aceptar.

IDX:
1. POP EXTRAINSTITUCIONAL DE COLECISTECOTMIA LAPAROSCOPICA CONVERTIDA
2. COLECCION HEPÁTICA VS HEMATOMA HEPÁTICO
DIAGNOSTICOS

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 2/2

Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso

T810 HEMORRAGIA Y HEMATOMA QUE COMPLICAN UN PROCEDIMIENTO, NO CLASIFICADOS EN Presuntivo
OTRA PARTE
Observación
INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación:

Nombre Medico: ROJAS GUZMAN LICETH JOHANA

Registro: 46680328
Usuario: 1022394321
Especialidad: CIRUGIA GENERAL ADULTO POP UMHES SANTA CLARA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/1

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.

BLOQUEADO NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL FAVOR UTILIZAR (HOSEVA)
N° INGRESO: 3054772 FECHA DE INGRESO: 7/07/2018 8:47:15 p. m.
FECHA DE FOLIO: 9/07/2018 6:37:51 a. m. N° FOLIO: 17
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 9/07/2018 6:37:51 a. m. N° FOLIO: 17
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP CAPITAL SALUD EPS Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
Area de servicio: 1SCU01 - SANTA CLARA CONSULTA URGENCIAS Centro de Atención:
ADULTOS
Fecha HC: 9/07/2018 5:59:11 a. m.
DATOS DE LA ADMISIÓN:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Responsable: GREY SIERRA Direccion Responsable: CARRERA 65B SUR 18 37 Teléfono Responsable: 3003111579
Centro de Atención: 1SC - HOSPITAL SANTA CLARA Área de servicio 1SCU06 - SANTA CLARA URGENCIAS PROCEDIMIENTOS ADULTOS
NOTA EVOLUCION:
FORMULACION
DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
T810 HEMORRAGIA Y HEMATOMA QUE COMPLICAN UN PROCEDIMIENTO, NO CLASIFICADOS EN Presuntivo
OTRA PARTE
Observación
PLAN DE TRATAMIENTO
Cantidad Nombre Observacion
3 METRONIDAZOL 500 MG/100 mL SOLUCION INYECTABLE PARA 500 MG CADA 8 HORAS
INFUSION
8 AMPICILINA SODICA 1 G + SULBACTAM 0.5 G POLVO PARA SOLUCION 3 GRAMOS CADA 6 HORAS D0
INYECTABLE VIAL
2 OMEPRAZOL 40 MG POLVO LIOFILIZADO PARA RECONSTITUIR A 40 MG IV CADA 12 HORAS
INYECTABLE
6 LACTATO DE RINGER 500 ML PASAR A 100 CC/HORA.
3 TRAMADOL CLORHIDRATO 50 MG/ ML SOLUCION INYECTABLE CADA 8 HORAS
3 METOCLOPRAMIDA 10 mg/2mL SOLUCION INYECTABLE 10 MG IV CADA 8 HORAS
4 DIPIRONA 1 G/2ML SOLUCION INYECTABLE 1 GRAMO IV CADA 6 HORAS
3 HIOSCINA BUTILBROMURO 20 MG/ ML SOLUCION INYECTABLE 20 MG CADA 8 HORAS

INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación: PLAMNADA VIA ORALLACTATO RINGER 100 CC HORA IVAMPICILINA SULBACTAM 3 GR CADA 6 HORAS IV DIA 1METRONIDAZOL
500 MG CADA 8 HORASOMEPRAZOL 40 MG IV CADA 12 HORASTRAMADOL 50 MG IV CADA 8 HORASMETOCLOPRAMIDA 10 MG
IV CADA 8 HORASDIPIRONA 1 GR IV CADA 6 HORASBUTIL BROMURO DE HIOSCINA 20 MG CADA 8 HORASCSV-AC

Nombre Medico: VERGARA KERGUELEN RAFAEL DARIO

Registro: 71692941
Usuario: 1022394321
Especialidad: CIRUGIA GENERAL ADULTO POP UMHES SANTA CLARA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/2

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.

BLOQUEADO NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL FAVOR UTILIZAR (HOSEVA)
N° INGRESO: 3054772 FECHA DE INGRESO: 7/07/2018 8:47:15 p. m.
FECHA DE FOLIO: 9/07/2018 11:02:43 a. m. N° FOLIO: 18
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 9/07/2018 11:02:43 a. m. N° FOLIO: 18
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP CAPITAL SALUD EPS Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
Area de servicio: 1SCU01 - SANTA CLARA CONSULTA URGENCIAS Centro de Atención:
ADULTOS
Fecha HC: 9/07/2018 11:02:14 a. m.
DATOS DE LA ADMISIÓN:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Responsable: GREY SIERRA Direccion Responsable: CARRERA 65B SUR 18 37 Teléfono Responsable: 3003111579
Centro de Atención: 1SC - HOSPITAL SANTA CLARA Área de servicio 1SCH01 - SANTA CLARA HOSPITALIZACION GENERAL
NOTA EVOLUCION:
EVOLUCIÓN CIRUGIA GENERAL
DR. VERGARA
RESIDENTE DRA. GOMEZ
INTERNO CRISTIAN H.

PACIENTE FEMENINA DE 50 AÑOS DE EDAD CON DIAGNÓSTICOS DE :

1. COLECCIÓN HEPÁTICA SEGMENTOS V Y VI
2. POP COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA CONVERTIDA EXTRAINSTITUCIONAL (22/06/18)

SUBJETIVO: PACIENTE REFIERE ADECUADA MODULACIÓN DEL DOLOR, NÁUSEAS SIN EMESIS, DIURESIS Y DEPOSICIONES POSITIVAS, NIEGA
FIEBRE, NIEGA OTRA SINTOMATOLOGÍA.

OBJETIVO:
PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA,AFEBRIL CON SIGNOS VITALES DE TA 118/72 FC86 FR 18 T 36.6 SATO2 94% FIO2
0.21% NORMOCÉFALO,ESCLERAS ANICTÉRICAS , CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS,MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATÍAS,
TÓRAX SIMÉTRICO NORMOEXPANSIBLE, CON RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS,RUIDOS RESPIRATORIOS CONSERVADOS SIN
AGREGADOS.
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE, CON DOLOR A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL Y PROFUNDA EN EPIGASTRIO E HIPOCONDRIO DERECHO, HERIDA
QUIRÚRGICA SIN SIGNOS DE INFECCIÓN NI SANGRADO, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, EXTREMIDADES EUTRÓFICAS SIMÉTRICAS
SIN EDEMA, NEUROLÓGICO SIN DÉFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE.

ANÁLISIS: PACIENTE FEMENINA DE 50 AÑOS DE EDAD CON DIAGNÓSTICOS ANOTADOS,ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE, SIN REQUERIMIENTO
DE OXÍGENO SUPLEMENTARIO, CON HERIDA QUIRÚRGICA SIN SIGNOS DE INFECCIÓN O SANGRADO,NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL,
SE ENCUENTRA EN CUBRIMIENTO ANTIBIÓTICO CON AMPICILINA SULBACTAM Y METRONIDAZOL HOY DIA 1, PENDIENTE VALORACIÓN POR
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA PARA DRENAJE PERCUTANEO, CONTINUA MANEJO MÉDICO Y VIGILANCIA CLÍNICA.

PLAN:
NADA VÍA ORAL
LACTATO RINGER 100 CC HORA IV
AMPICILINA SULBACTAM 3 GR CADA 6 HORAS IV DÍA 1
METRONIDAZOL 500 MG CADA 8 HORAS
OMEPRAZOL 40 MG IV CADA 12 HORAS
TRAMADOL 50 MG IV CADA 8 HORAS
METOCLOPRAMIDA 10 MG IV CADA 8 HORAS
DIPIRONA 1 GR IV CADA 6 HORAS
BUTIL BROMURO DE HIOSCINA 20 MG CADA 8 HORAS *** SUSPENDER**
PENDIENTE VALORACIÓN POR RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA PARA DRENAJE PERCUTANEO.
CSV-AC

DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
T810 HEMORRAGIA Y HEMATOMA QUE COMPLICAN UN PROCEDIMIENTO, NO CLASIFICADOS EN Presuntivo
OTRA PARTE
Observación
INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación: PLAN:NADA VÍA ORALLACTATO RINGER 100 CC HORA IVAMPICILINA SULBACTAM 3 GR CADA 6 HORAS IV DÍA 1METRONIDAZOL
500 MG CADA 8 HORASOMEPRAZOL 40 MG IV CADA 12 HORASTRAMADOL 50 MG IV CADA 8 HORASMETOCLOPRAMIDA 10 MG
IV CADA 8 HORASDIPIRONA 1 GR IV CADA 6 HORASBUTIL BROMURO DE HIOSCINA 20 MG CADA 8 HORAS ***
SUSPENDER**PENDIENTE VALORACIÓN POR RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA PARA DRENAJE [Link]-AC

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 2/2

Nombre Medico: VERGARA KERGUELEN RAFAEL DARIO

Registro: 71692941
Usuario: 1022394321
Especialidad: CIRUGIA GENERAL ADULTO POP UMHES SANTA CLARA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/1

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.

BLOQUEADO NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL FAVOR UTILIZAR (HOSEVA)
N° INGRESO: 3054772 FECHA DE INGRESO: 7/07/2018 8:47:15 p. m.
FECHA DE FOLIO: 9/07/2018 11:43:20 a. m. N° FOLIO: 19
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 9/07/2018 11:43:20 a. m. N° FOLIO: 19
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP CAPITAL SALUD EPS Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
Area de servicio: 1SCU01 - SANTA CLARA CONSULTA URGENCIAS Centro de Atención:
ADULTOS
Fecha HC: 9/07/2018 11:40:37 a. m.
DATOS DE LA ADMISIÓN:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Responsable: GREY SIERRA Direccion Responsable: CARRERA 65B SUR 18 37 Teléfono Responsable: 3003111579
Centro de Atención: 1SC - HOSPITAL SANTA CLARA Área de servicio 1SCH01 - SANTA CLARA HOSPITALIZACION GENERAL
NOTA EVOLUCION:
*** NOTA ADICIONAL CIRUGIA GENERAL ***

PACIENTE REFIERE AUMENTO DE DOLOR POR LO QUE SE FORMULA HIDROMORFONA.

INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación: .

Nombre Medico: VERGARA KERGUELEN RAFAEL DARIO

Registro: 71692941
Usuario: 1022394321
Especialidad: CIRUGIA GENERAL ADULTO POP UMHES SANTA CLARA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/1

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.

BLOQUEADO NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL FAVOR UTILIZAR (HOSEVA)
N° INGRESO: 3054772 FECHA DE INGRESO: 7/07/2018 8:47:15 p. m.
FECHA DE FOLIO: 9/07/2018 4:11:20 p. m. N° FOLIO: 20
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 9/07/2018 4:11:20 p. m. N° FOLIO: 20
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP CAPITAL SALUD EPS Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
Area de servicio: 1SCU01 - SANTA CLARA CONSULTA URGENCIAS Centro de Atención:
ADULTOS
Fecha HC: 9/07/2018 4:03:35 p. m.
DATOS DE LA ADMISIÓN:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Responsable: GREY SIERRA Direccion Responsable: CARRERA 65B SUR 18 37 Teléfono Responsable: 3003111579
Centro de Atención: 1SC - HOSPITAL SANTA CLARA Área de servicio 1SCH01 - SANTA CLARA HOSPITALIZACION GENERAL
NOTA EVOLUCION:
*** NOTA ADICIONAL CIRUGIA GENERAL ***

PACIENTE FEMENINA DE 50 AÑOS CON DIAGNOSTICOS DE COLECCION HEPÁTICA SEGMENTOS V Y VI Y POP COLECISTECTOMÍA
LAPAROSCÓPICA CONVERTIDA EXTRAINSTITUCIONAL (22/06/18), SE HABLA CON RADIOLOGA DE TURNO (DRA YUMMY ARBELAEZ) QUIEN REVISA
CASO DEL PACIENTE Y TAC ABDOMINAL EL CUAL EVIDENCIA COMPROMISO DEL SEGMENTO V, VI, VII Y VIII, POR LO CUAL REFIERE VA A
COMENTAR CASO CON RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA EL DIA DE MAÑANA Y PIDE PARACLINICOS CONTROL PARA POSIBLE REALIZACION DE
DRENAJE PERCUTANEO.

SS/ CH Y TIEMPOS
DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
T810 HEMORRAGIA Y HEMATOMA QUE COMPLICAN UN PROCEDIMIENTO, NO CLASIFICADOS EN Presuntivo
OTRA PARTE
Observación
EXAMENES SOLICITADOS
Nombre Cantidad Observacion
CUADRO HEMaTICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA 1
TROMBOPLASTINA, TIEMPO PARCIAL (PTT) 1
PROTROMBINA, TIEMPO PT 1

INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación: SS/ CH Y TIEMPOS

Nombre Medico: VERGARA KERGUELEN RAFAEL DARIO

Registro: 71692941
Usuario: 1022394321
Especialidad: CIRUGIA GENERAL ADULTO POP UMHES SANTA CLARA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/1

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.

BLOQUEADO NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL FAVOR UTILIZAR (HOSEVA)
N° INGRESO: 3054772 FECHA DE INGRESO: 7/07/2018 8:47:15 p. m.
FECHA DE FOLIO: 10/07/2018 6:01:43 a. m. N° FOLIO: 21
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 10/07/2018 6:01:43 a. m. N° FOLIO: 21
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP CAPITAL SALUD EPS Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
Area de servicio: 1SCU01 - SANTA CLARA CONSULTA URGENCIAS Centro de Atención:
ADULTOS
Fecha HC: 10/07/2018 5:54:48 a. m.
DATOS DE LA ADMISIÓN:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Responsable: GREY SIERRA Direccion Responsable: CARRERA 65B SUR 18 37 Teléfono Responsable: 3003111579
Centro de Atención: 1SC - HOSPITAL SANTA CLARA Área de servicio 1SCH01 - SANTA CLARA HOSPITALIZACION GENERAL
NOTA EVOLUCION:
FORMULACION
DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
T810 HEMORRAGIA Y HEMATOMA QUE COMPLICAN UN PROCEDIMIENTO, NO CLASIFICADOS EN Presuntivo
OTRA PARTE
Observación
PLAN DE TRATAMIENTO
Cantidad Nombre Observacion
3 HIOSCINA BUTILBROMURO 20 MG/ ML SOLUCION INYECTABLE 20 MG CADA 8 HORAS
4 DIPIRONA 1 G/2ML SOLUCION INYECTABLE 1 GRAMO IV CADA 6 HORAS
3 METOCLOPRAMIDA 10 mg/2mL SOLUCION INYECTABLE 10 MG IV CADA 8 HORAS
3 TRAMADOL CLORHIDRATO 50 MG/ ML SOLUCION INYECTABLE CADA 8 HORAS
6 LACTATO DE RINGER 500 ML PASAR A 100 CC/HORA.
2 OMEPRAZOL 40 MG POLVO LIOFILIZADO PARA RECONSTITUIR A 40 MG IV CADA 12 HORAS
INYECTABLE
8 AMPICILINA SODICA 1 G + SULBACTAM 0.5 G POLVO PARA SOLUCION 3 GRAMOS CADA 6 HORAS D2
INYECTABLE VIAL
3 METRONIDAZOL 500 MG/100 mL SOLUCION INYECTABLE PARA 500 MG CADA 8 HORAS
INFUSION

INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación: PLANNADA VIA ORALLACTATO RINGER 100 CC HORA IVAMPICILINA SULBACTAM 3 GR CADA 6 HORAS IV DIA 2METRONIDAZOL
500 MG CADA 8 HORASOMEPRAZOL 40 MG IV CADA 12 HORASTRAMADOL 50 MG IV CADA 8 HORASMETOCLOPRAMIDA 10 MG
IV CADA 8 HORASDIPIRONA 1 GR IV CADA 6 HORASBUTIL BROMURO DE HIOSCINA 20 MG CADA 8 HORASVALORACIÓN POR
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA PARA DRENAJE PERCUTANEOCSV-AC

Nombre Medico: ROJAS GUZMAN LICETH JOHANA

Registro: 46680328
Usuario: 1022394321
Especialidad: CIRUGIA GENERAL ADULTO POP UMHES SANTA CLARA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/1

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.

BLOQUEADO NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL FAVOR UTILIZAR (HOSEVA)
N° INGRESO: 3054772 FECHA DE INGRESO: 7/07/2018 8:47:15 p. m.
FECHA DE FOLIO: 10/07/2018 6:28:53 a. m. N° FOLIO: 22
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 10/07/2018 6:28:53 a. m. N° FOLIO: 22
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP CAPITAL SALUD EPS Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
Area de servicio: 1SCU01 - SANTA CLARA CONSULTA URGENCIAS Centro de Atención:
ADULTOS
Fecha HC: 10/07/2018 6:26:28 a. m.
DATOS DE LA ADMISIÓN:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Responsable: GREY SIERRA Direccion Responsable: CARRERA 65B SUR 18 37 Teléfono Responsable: 3003111579
Centro de Atención: 1SC - HOSPITAL SANTA CLARA Área de servicio 1SCH01 - SANTA CLARA HOSPITALIZACION GENERAL
NOTA EVOLUCION:
FORMULACION 11/07/18
DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
R101 DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR Presuntivo
Observación A ESTUDIO
PLAN DE TRATAMIENTO
Cantidad Nombre Observacion
3 METRONIDAZOL 500 MG/100 mL SOLUCION INYECTABLE PARA 500 MG CADA 8 HORAS
INFUSION
8 AMPICILINA SODICA 1 G + SULBACTAM 0.5 G POLVO PARA SOLUCION 3 GRAMOS CADA 6 HORAS FI: 08/07/18 D2
INYECTABLE VIAL
2 OMEPRAZOL 40 MG POLVO LIOFILIZADO PARA RECONSTITUIR A 40 MG IV CADA 12 HORAS
INYECTABLE
6 LACTATO DE RINGER 500 ML PASAR A 100 CC/HORA.
3 TRAMADOL CLORHIDRATO 50 MG/ ML SOLUCION INYECTABLE CADA 8 HORAS
3 METOCLOPRAMIDA 10 mg/2mL SOLUCION INYECTABLE 10 MG IV CADA 8 HORAS
4 DIPIRONA 1 G/2ML SOLUCION INYECTABLE 1 GRAMO IV CADA 6 HORAS
3 HIOSCINA BUTILBROMURO 20 MG/ ML SOLUCION INYECTABLE 20 MG CADA 8 HORAS

INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación: PLANNADA VIA ORALLACTATO RINGER 100 CC HORA IVAMPICILINA SULBACTAM 3 GR CADA 6 HORAS IV FI 08/07/18 DIA
2METRONIDAZOL 500 MG CADA 8 HORAS FI 08/17/18 DIA 2OMEPRAZOL 40 MG IV CADA 12 HORASTRAMADOL 50 MG IV CADA 8
HORASMETOCLOPRAMIDA 10 MG IV CADA 8 HORASDIPIRONA 1 GR IV CADA 6 HORASBUTIL BROMURO DE HIOSCINA 20 MG
CADA 8 HORASVALORACIÓN POR RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA PARA DRENAJE PERCUTANEOCSV-AC

Nombre Medico: ROJAS GUZMAN LICETH JOHANA

Registro: 46680328
Usuario: 1022394321
Especialidad: CIRUGIA GENERAL ADULTO POP UMHES SANTA CLARA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/1

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.

BLOQUEADO NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL FAVOR UTILIZAR (HOSEVA)
N° INGRESO: 3054772 FECHA DE INGRESO: 7/07/2018 8:47:15 p. m.
FECHA DE FOLIO: 10/07/2018 9:02:49 a. m. N° FOLIO: 23
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 10/07/2018 9:02:49 a. m. N° FOLIO: 23
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP CAPITAL SALUD EPS Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
Area de servicio: 1SCU01 - SANTA CLARA CONSULTA URGENCIAS Centro de Atención:
ADULTOS
Fecha HC: 10/07/2018 9:00:47 a. m.
DATOS DE LA ADMISIÓN:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Responsable: GREY SIERRA Direccion Responsable: CARRERA 65B SUR 18 37 Teléfono Responsable: 3003111579
Centro de Atención: 1SC - HOSPITAL SANTA CLARA Área de servicio 1SCH01 - SANTA CLARA HOSPITALIZACION GENERAL
NOTA EVOLUCION:
SS: ECOGRAFIA HEPATOBILIAR Y DRENAJE PERCUTANEO
DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
R101 DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR Presuntivo
Observación A ESTUDIO
EXAMENES SOLICITADOS
Nombre Cantidad Observacion
ECOGRAFIA DE ABDOMEN SUPERIOR (HIGADO PANCREAS VIAS BILIARES RIÑONES BAZO 1
Y GRANDES VASOS)
DRENAJE DE LESION HEPATICA VIA PERCUTANEA 1

INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación: SS: ECOGRAFIA HEPATOBILIAR Y DRENAJE PERCUTANEO

Nombre Medico: ROJAS GUZMAN LICETH JOHANA

Registro: 46680328
Usuario: 1022394321
Especialidad: CIRUGIA GENERAL ADULTO POP UMHES SANTA CLARA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/2

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.

BLOQUEADO NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL FAVOR UTILIZAR (HOSEVA)
N° INGRESO: 3054772 FECHA DE INGRESO: 7/07/2018 8:47:15 p. m.
FECHA DE FOLIO: 10/07/2018 10:09:38 a. m. N° FOLIO: 24
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 10/07/2018 10:09:38 a. m. N° FOLIO: 24
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP CAPITAL SALUD EPS Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
Area de servicio: 1SCU01 - SANTA CLARA CONSULTA URGENCIAS Centro de Atención:
ADULTOS
Fecha HC: 10/07/2018 9:33:54 a. m.
DATOS DE LA ADMISIÓN:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Responsable: GREY SIERRA Direccion Responsable: CARRERA 65B SUR 18 37 Teléfono Responsable: 3003111579
Centro de Atención: 1SC - HOSPITAL SANTA CLARA Área de servicio 1SCH01 - SANTA CLARA HOSPITALIZACION GENERAL
NOTA EVOLUCION:
EVOLUCIÓN CIRUGIA GENERAL
DRA. ROJAS
RESIDENTE DRA. GOMEZ
INTERNO CRISTIAN H.

PACIENTE FEMENINA DE 50 AÑOS DE EDAD CON DIAGNÓSTICOS DE :

1. COLECCIÓN HEPÁTICA SEGMENTOS V Y VI
2. POP COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA CONVERTIDA EXTRAINSTITUCIONAL (22/06/18)

SUBJETIVO: PACIENTE REFIERE PERSISTENCIA DE DOLOR EN HIPOCONDRIO DERECHO DE INTENSIDAD LEVE, ACEPTA Y TOLERA LA VÍA ORAL,
DIURESIS POSITIVAS, NIEGA NÁUSEAS,NIEGA FIEBRE, NIEGA OTRA SINTOMATOLOGÍA.

OBJETIVO:
PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA,AFEBRIL CON SIGNOS VITALES DE TA 122/84 FC92 FR 18 T 36.5 SATO2 93% FIO2
0.21% NORMOCÉFALO,ESCLERAS ANICTÉRICAS , CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS,MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATÍAS,
TÓRAX SIMÉTRICO NORMOEXPANSIBLE, CON RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS,RUIDOS RESPIRATORIOS CONSERVADOS SIN
AGREGADOS.
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE, CON DOLOR A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL Y PROFUNDA EN HIPOCONDRIO DERECHO, HERIDA QUIRÚRGICA
SIN SIGNOS DE INFECCIÓN NI SANGRADO, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, EXTREMIDADES EUTRÓFICAS SIMÉTRICAS SIN EDEMA,
NEUROLÓGICO SIN DÉFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE.

PARACLÍNICOS
10/07/18 : LEUCOS 5.990 N. 46.2, HB 12.7 HTO 38.9 PLAQUETAS 234.000 , PT 13.1 INR 1.02 PTT 25.2

ANÁLISIS: PACIENTE FEMENINA DE 50 AÑOS DE EDAD CON DIAGNÓSTICOS ANOTADOS,ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE, SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA, ADECUADA MODULACIÓN DEL DOLOR, CON HERIDA QUIRÚRGICA SIN SIGNOS DE INFECCIÓN O SANGRADO,NO
SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, SE ENCUENTRA EN CUBRIMIENTO ANTIBIÓTICO CON AMPICILINA SULBACTAM Y METRONIDAZOL HOY DIA
2, SE SOLICITO DRENAJE PERUTANEO GUIADO POR ECOGRAFIA, PENDIENTE PROGRAMACION. CONTINUA MANEJO MÉDICO Y VIGILANCIA
CLÍ[Link] LE EXPLICA A LA PACIENTE QUIEN REFIER EENTENDER Y ACEPTAR.

PLAN
VIA ORAL DIETA BLANDA
LACTATO RINGER 100 CC HORA IV
AMPICILINA SULBACTAM 3 GR CADA 6 HORAS IV FI 08/07/18 DIA 2
METRONIDAZOL 500 MG CADA 8 HORAS FI 08/07/18 DIA 2
OMEPRAZOL 40 MG IV CADA 12 HORAS
TRAMADOL 50 MG IV CADA 8 HORAS
DIPIRONA 1 GR IV CADA 6 HORAS
BUTIL BROMURO DE HIOSCINA 20 MG CADA 8 HORAS
PENDIENTE PROGRAMACION DE DRENAJE PERCUTANEO GUIADO POR ECOGRAFIA
CSV-AC

DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
R101 DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR Presuntivo
Observación A ESTUDIO
INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación: PLANNADA VIA ORALLACTATO RINGER 100 CC HORA IVAMPICILINA SULBACTAM 3 GR CADA 6 HORAS IV FI 08/07/18 DIA
2METRONIDAZOL 500 MG CADA 8 HORAS FI 08/07/18 DIA 2OMEPRAZOL 40 MG IV CADA 12 HORASTRAMADOL 50 MG IV CADA 8
HORASDIPIRONA 1 GR IV CADA 6 HORASBUTIL BROMURO DE HIOSCINA 20 MG CADA 8 HORASPENDIENTE PROGRAMACION
DE DRENAJE PERCUTANEO GUIADO POR ECOGRAFIA CSV-AC

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 2/2

Nombre Medico: ROJAS GUZMAN LICETH JOHANA

Registro: 46680328
Usuario: 1022394321
Especialidad: CIRUGIA GENERAL ADULTO POP UMHES SANTA CLARA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/1

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.

BLOQUEADO NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL FAVOR UTILIZAR (HOSEVA)
N° INGRESO: 3054772 FECHA DE INGRESO: 7/07/2018 8:47:15 p. m.
FECHA DE FOLIO: 10/07/2018 3:46:19 p. m. N° FOLIO: 25
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 10/07/2018 3:46:19 p. m. N° FOLIO: 25
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP CAPITAL SALUD EPS Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
Area de servicio: 1SCU01 - SANTA CLARA CONSULTA URGENCIAS Centro de Atención:
ADULTOS
Fecha HC: 10/07/2018 3:41:02 p. m.
DATOS DE LA ADMISIÓN:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Responsable: GREY SIERRA Direccion Responsable: CARRERA 65B SUR 18 37 Teléfono Responsable: 3003111579
Centro de Atención: 1SC - HOSPITAL SANTA CLARA Área de servicio 1SCG01 - SANTA CLARA CIRUGIA GENERAL
NOTA EVOLUCION:
****NOTA ACLARATORIA CIRUGIA GENERAL*****

PACIENTE FEMENINA CON DIAGNÓSTICO DE 1. COLECCION HEPÁTICA SEGMENTOS V Y VI 2. POP COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
CONVERTIDA EXTRAINSTITUCIONAL (22/06/18), QUIEN TIENE PENDIENTE PROGRAMACION DE DRENAJE PERCUTANEO CON RADIOLOGIA
INTERVENCIONASTE. HOY POR LA MAÑANA SE COMENTO CON RADIOLOGA DRA PARDO QUIEN MANIFIESTA QUE NO ES POSIBLE REALIZAR EL
PROCEDIMIENTO EL DIA DE HOY POR NO DISPONIBILIDAD DEBIDO A EXCESO DE PACIENTES Y QUE EL DIA DE MAÑANA SE DARA INFORMACION
CON RESPECTO A PROGRAMACION DE LA PACIENTE. QUEDA PENDIENTE PROGRAMAR PROCEDIMIENTO. SE EXPLICA A PACIENTE QUIEN
REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
R101 DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR Presuntivo
Observación A ESTUDIO
INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación:

Nombre Medico: ROJAS GUZMAN LICETH JOHANA

Registro: 46680328
Usuario: 1022394321
Especialidad: CIRUGIA GENERAL ADULTO POP UMHES SANTA CLARA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/2

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.

BLOQUEADO NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL FAVOR UTILIZAR (HOSEVA)
N° INGRESO: 3054772 FECHA DE INGRESO: 7/07/2018 8:47:15 p. m.
FECHA DE FOLIO: 11/07/2018 12:55:19 p. m. N° FOLIO: 26
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 11/07/2018 12:55:19 p. m. N° FOLIO: 26
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP CAPITAL SALUD EPS Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
Area de servicio: 1SCU01 - SANTA CLARA CONSULTA URGENCIAS Centro de Atención:
ADULTOS
Fecha HC: 11/07/2018 12:54:28 p. m.
DATOS DE LA ADMISIÓN:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Responsable: GREY SIERRA Direccion Responsable: CARRERA 65B SUR 18 37 Teléfono Responsable: 3003111579
Centro de Atención: 1SC - HOSPITAL SANTA CLARA Área de servicio 1SCH01 - SANTA CLARA HOSPITALIZACION GENERAL
NOTA EVOLUCION:
EVOLUCIÓN CIRUGIA GENERAL
DR. TOBAR
RESIDENTE DRA. GOMEZ
INTERNO EDINSON PEREA

PACIENTE FEMENINA DE 50 AÑOS DE EDAD CON DIAGNÓSTICOS DE :

1. COLECCIÓN HEPÁTICA SEGMENTOS V Y VI
2. POP COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA CONVERTIDA EXTRAINSTITUCIONAL (22/06/18)

SUBJETIVO: PACIENTE REFIERE DOLOR LEVE EN HIPOCONDRIO DERECHO, NO EMESIS, DIURESIS Y DEPOSICIONES PRESENTES, AFEBRIL.

OBJETIVO:
PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA,AFEBRIL CON SIGNOS VITALES DE TA 119/80 FC79 FR 18 T 36 SATO2 94%
AMBIENTE NORMOCÉFALO,ESCLERAS ANICTÉRICAS , CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS,MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL SIN
ADENOPATÍAS, TÓRAX SIMÉTRICO NORMOEXPANSIBLE, CON RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS
CONSERVADOS SIN AGREGADOS.
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE, CON DOLOR A LA PALPACIÓN PROFUNDA EN HIPOCONDRIO DERECHO, HERIDA QUIRÚRGICA SIN SIGNOS DE
INFECCIÓN LOCAL NI SANGRADO ACTIVO, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, EXTREMIDADES EUTRÓFICAS SIMÉTRICAS SIN EDEMA,
NEUROLÓGICO SIN DÉFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE.

PARACLÍNICOS

ANÁLISIS: PACIENTE FEMENINA CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, EN EL MOMENTO HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, SIN SIRS.
PACIENTE EN QUIEN SE ENCUENTRA PENDIENTE VALORACIÓN POR RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA PARA PROCESO DE DRENAJE. PACIENTE
QUIEN EN LA VALORACION SE ENCUENTRA CON PALIDEZ MUCOCUTANEA. SE SOLICITA CUADRO HEMÁTICO CONTROL. POR EL MOMENTO SE
CONTINÚA MANEJO MÉDICO INSTAURADO.

PLAN
NADA VÍA ORAL
LACTATO RINGER 100 CC HORA IV
AMPICILINA SULBACTAM 3 GR CADA 6 HORAS IV FI 08/07/18 DIA 3
METRONIDAZOL 500 MG CADA 8 HORAS FI 08/07/18 DIA 3
OMEPRAZOL 40 MG IV CADA 12 HORAS
TRAMADOL 50 MG IV CADA 8 HORAS
DIPIRONA 1 GR IV CADA 6 HORAS
BUTIL BROMURO DE HIOSCINA 20 MG CADA 8 HORAS
SE SOLICITA CUADRO HEMATICO
PENDIENTE VALORACION POR RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
CSV-AC
DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
R101 DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR Presuntivo
Observación A ESTUDIO
EXAMENES SOLICITADOS
Nombre Cantidad Observacion
CUADRO HEMaTICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA 1 CUADRO HEMATICO

INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 2/2

Detalle Indicación: PLANNADA VÍA ORAL LACTATO RINGER 100 CC HORA IVAMPICILINA SULBACTAM 3 GR CADA 6 HORAS IV FI 08/07/18 DIA
3METRONIDAZOL 500 MG CADA 8 HORAS FI 08/07/18 DIA 3OMEPRAZOL 40 MG IV CADA 12 HORASTRAMADOL 50 MG IV CADA 8
HORASDIPIRONA 1 GR IV CADA 6 HORASBUTIL BROMURO DE HIOSCINA 20 MG CADA 8 HORASSE SOLICITA CUADRO
HEMATICO PENDIENTE VALORACION POR RADIOLOGIA INTERVENCIONISTACSV-AC

Nombre Medico: TOBAR BONILLA RONALD YESID

Registro: 80217594
Usuario: 1022394321
Especialidad: CIRUGIA GENERAL ADULTO POP UMHES SANTA CLARA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/1

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.

BLOQUEADO NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL FAVOR UTILIZAR (HOSEVA)
N° INGRESO: 3054772 FECHA DE INGRESO: 7/07/2018 8:47:15 p. m.
FECHA DE FOLIO: 11/07/2018 2:50:08 p. m. N° FOLIO: 27
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 11/07/2018 2:50:08 p. m. N° FOLIO: 27
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP CAPITAL SALUD EPS Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
Area de servicio: 1SCU01 - SANTA CLARA CONSULTA URGENCIAS Centro de Atención:
ADULTOS
Fecha HC: 11/07/2018 2:40:37 p. m.
DATOS DE LA ADMISIÓN:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Responsable: GREY SIERRA Direccion Responsable: CARRERA 65B SUR 18 37 Teléfono Responsable: 3003111579
Centro de Atención: 1SC - HOSPITAL SANTA CLARA Área de servicio 1SCH01 - SANTA CLARA HOSPITALIZACION GENERAL
NOTA EVOLUCION:
*** NOTA ADICIONAL CIRUGIA GENERAL ***

PACIENTE FEMENINA DE 50 AÑOS QUIEN CURSA CON COLECCION HEPATICA DEL SEGMENTO V Y VI, EN QUIEN SE ENCUENTRA PENDIENTE
REALIZACION DE DRENAJE. EL DIA DE HOY SE HABLA CON LA DRA YUMMY DE RADIOLOGIA, QUIEN REFIERE QUE EL DIA DE MAÑANA SE LE
REALIZARA PROCEDIMIENTO A LA PACIENTE EN HORAS DE LA TARDE POR RADIOLOGA INTERVENCIONISTA (DRA PATRICIA), POR LO QUE EN
HORAS DE LA MAÑANA SE DEBE AVERIGUAR HORA DE REALIZACION DE PROCEDIMIENTO. SE LE INDICA A LA PACIENTE NADA VIA ORAL DESDE
MAÑANA DESPUES DEL DESAYUNO, REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.

Nombre Medico: TOBAR BONILLA RONALD YESID

Registro: 80217594
Usuario: 1022394321
Especialidad: CIRUGIA GENERAL ADULTO POP UMHES SANTA CLARA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/1

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.

BLOQUEADO NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL FAVOR UTILIZAR (HOSEVA)
N° INGRESO: 3054772 FECHA DE INGRESO: 7/07/2018 8:47:15 p. m.
FECHA DE FOLIO: 12/07/2018 6:48:23 a. m. N° FOLIO: 28
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 12/07/2018 6:48:23 a. m. N° FOLIO: 28
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP CAPITAL SALUD EPS Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
Area de servicio: 1SCU01 - SANTA CLARA CONSULTA URGENCIAS Centro de Atención:
ADULTOS
Fecha HC: 12/07/2018 6:38:42 a. m.
DATOS DE LA ADMISIÓN:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Responsable: GREY SIERRA Direccion Responsable: CARRERA 65B SUR 18 37 Teléfono Responsable: 3003111579
Centro de Atención: 1SC - HOSPITAL SANTA CLARA Área de servicio 1SCG01 - SANTA CLARA CIRUGIA GENERAL
NOTA EVOLUCION:
SE ABRE FOLIO PARA FORMULACION
DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
R101 DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR Presuntivo
Observación A ESTUDIO
PLAN DE TRATAMIENTO
Cantidad Nombre Observacion
4 DIPIRONA 1 G/2ML SOLUCION INYECTABLE 1 GRAMO IV CADA 6 HORAS
3 TRAMADOL CLORHIDRATO 50 MG/ ML SOLUCION INYECTABLE CADA 8 HORAS
6 LACTATO DE RINGER 500 ML PASAR A 80 CC/HORA.
2 OMEPRAZOL 40 MG POLVO LIOFILIZADO PARA RECONSTITUIR A 40 MG IV CADA 12 HORAS
INYECTABLE
8 AMPICILINA SODICA 1 G + SULBACTAM 0.5 G POLVO PARA SOLUCION 3 GRAMOS CADA 6 HORAS FI: 08/07/18 D2
INYECTABLE VIAL
3 METRONIDAZOL 500 MG/100 mL SOLUCION INYECTABLE PARA 500 MG CADA 8 HORAS
INFUSION
3 METOCLOPRAMIDA 10 mg/2mL SOLUCION INYECTABLE 10 MG IV CADA 8 HORAS

EXAMENES SOLICITADOS
Nombre Cantidad Observacion
CUADRO HEMaTICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA 1 TOMAR HOY EN HORAS DE LA NOCHE

INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación: PLANNADA VIA ORALLACTATO RINGER 80 CC HORA IVAMPICILINA SULBACTAM 3 GR CADA 6 HORAS IV FI 08/07/18 DIA
4METRONIDAZOL 500 MG CADA 8 HORAS FI 08/07/18 DIA 4OMEPRAZOL 40 MG IV CADA 12 HORASTRAMADOL 50 MG IV CADA 8
HORASDIPIRONA 1 GR IV CADA 6 HORASBUTIL BROMURO DE HIOSCINA 20 MG CADA 8 HORASSS/ 2 UNIDADES DE GLOBULOS
ROJOS EMPAQUETADOSSS/ CH CONTROL PARA HORAS DE LA NOCHEPENDIENTE REALIZACION DE DRENAJE HOY POR
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTACSV-AC

Nombre Medico: ROJAS GUZMAN LICETH JOHANA

Registro: 46680328
Usuario: 1022394321
Especialidad: CIRUGIA GENERAL ADULTO POP UMHES SANTA CLARA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/2

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.

BLOQUEADO NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL FAVOR UTILIZAR (HOSEVA)
N° INGRESO: 3054772 FECHA DE INGRESO: 7/07/2018 8:47:15 p. m.
FECHA DE FOLIO: 12/07/2018 2:50:58 p. m. N° FOLIO: 29
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 12/07/2018 2:50:58 p. m. N° FOLIO: 29
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP CAPITAL SALUD EPS Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
Area de servicio: 1SCU01 - SANTA CLARA CONSULTA URGENCIAS Centro de Atención:
ADULTOS
Fecha HC: 12/07/2018 2:50:10 p. m.
DATOS DE LA ADMISIÓN:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Responsable: GREY SIERRA Direccion Responsable: CARRERA 65B SUR 18 37 Teléfono Responsable: 3003111579
Centro de Atención: 1SC - HOSPITAL SANTA CLARA Área de servicio 1SCG01 - SANTA CLARA CIRUGIA GENERAL
NOTA EVOLUCION:
EVOLUCIÓN CIRUGIA GENERAL
DR. MARTIN
RESIDENTE DRA. GOMEZ
INTERNO EDINSON PEREA

PACIENTE FEMENINA DE 50 AÑOS DE EDAD CON DIAGNÓSTICOS DE :

1. COLECCIÓN HEPÁTICA SEGMENTOS V , VI Y VII
2. POP COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA CONVERTIDA EXTRAINSTITUCIONAL (22/06/18)

SUBJETIVO: PACIENTE REFIERE SENTIRSE MEJOR, NO EMESIS, DIURESIS Y DEPOSICIONES PRESENTES, AFEBRIL.

PARACLÍNICOS: 11/07/2018: RECUENTO DE BLANCOS 17.73; RECUENTO DE ROJOS 3.01; HEMOGLOBINA 7.5; HEMATOCRITO 23; RECUENTO DE
PLAQUETAS 311; NEUTROFILOS% 81.1

ANÁLISIS: PACIENTE FEMENINA CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, EN EL MOMENTO HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, CON MEJORIA
DEL DOLOR, PARACLÍNICOS CON EVIDENCIA DE LEUCOCITOSIS Y DESVIACION HACIA LA IZQUIERDA, SIN EMBARGO PACIENTE EN
CUBRIMIENTO AB HOY DIA 4, A DEMAS SE EVIDENCIA ANEMIA HIPOCROMICA, DEBIDO A INCONSISTENCIA DE VALORES DE HEMOGLOBINAS DE
INGRESO, EL DIA 10/07/2018 Y EL DIA DE AYER SE SOLICITA NUEVO CUADRO HEMATICO PARA DEFINIR REQUERIMIENTO DE TRANSFUSION. SE
REALIZARA DRENAJE PERCUTANEO DE COLECCION DE LECHO HEPATICO EL DIA DE HOY A LA 15:00. POR EL MOMENTO CONTINUA MANEJO
MÉDICO INSTAURADO.

PLAN
NADA VÍA ORAL
LACTATO RINGER 100 CC HORA IV
AMPICILINA SULBACTAM 3 GR CADA 6 HORAS IV FI 08/07/18 DIA 4
METRONIDAZOL 500 MG CADA 8 HORAS FI 08/07/18 DIA 4
OMEPRAZOL 40 MG IV CADA 12 HORAS
TRAMADOL 50 MG IV CADA 8 HORAS
DIPIRONA 1 GR IV CADA 6 HORAS
SE SOLICITA CUADRO HEMATICO
REALIZACION DE DRENAJE EL DIA DE HOY A LAS 15+00
SS/CUADRO HEMATICO
CSV-AC

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 2/2

Nombre Medico: MARTIN GONZALEZ IVAN DARIO

Registro: 1030537064
Usuario: 1022394321
Especialidad: CIRUGIA GENERAL ADULTO POP UMHES SANTA CLARA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/1

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.

BLOQUEADO NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL FAVOR UTILIZAR (HOSEVA)
N° INGRESO: 3054772 FECHA DE INGRESO: 7/07/2018 8:47:15 p. m.
FECHA DE FOLIO: 12/07/2018 4:47:47 p. m. N° FOLIO: 30
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 12/07/2018 4:47:47 p. m. N° FOLIO: 30
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP CAPITAL SALUD EPS Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
Area de servicio: 1SCU01 - SANTA CLARA CONSULTA URGENCIAS Centro de Atención:
ADULTOS
Fecha HC: 12/07/2018 4:45:53 p. m.
DATOS DE LA ADMISIÓN:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Responsable: GREY SIERRA Direccion Responsable: CARRERA 65B SUR 18 37 Teléfono Responsable: 3003111579
Centro de Atención: 1SC - HOSPITAL SANTA CLARA Área de servicio 1SCG01 - SANTA CLARA CIRUGIA GENERAL
NOTA EVOLUCION:
SE ABRE FOLIO PARA SOLICITAR EXAMENES
DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
R101 DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR Presuntivo
Observación A ESTUDIO
EXAMENES SOLICITADOS
Nombre Cantidad Observacion
CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA PARA MICROORGANISMOS 1 PARA GERMENES COMUNES
GRAM, TINCION Y LECTURA (CUALQUIER MUESTRA) 1

INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación:

Nombre Medico: MARTIN GONZALEZ IVAN DARIO

Registro: 1030537064
Usuario: 1022394321
Especialidad: CIRUGIA GENERAL ADULTO POP UMHES SANTA CLARA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/2

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.

BLOQUEADO NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL FAVOR UTILIZAR (HOSEVA)
N° INGRESO: 3054772 FECHA DE INGRESO: 7/07/2018 8:47:15 p. m.
FECHA DE FOLIO: 12/07/2018 9:01:01 p. m. N° FOLIO: 31
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 12/07/2018 9:01:01 p. m. N° FOLIO: 31
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP CAPITAL SALUD EPS Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
Area de servicio: 1SCU01 - SANTA CLARA CONSULTA URGENCIAS Centro de Atención:
ADULTOS
Fecha HC: 12/07/2018 8:53:51 p. m.
DATOS DE LA ADMISIÓN:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Responsable: GREY SIERRA Direccion Responsable: CARRERA 65B SUR 18 37 Teléfono Responsable: 3003111579
Centro de Atención: 1SC - HOSPITAL SANTA CLARA Área de servicio 1SCH01 - SANTA CLARA HOSPITALIZACION GENERAL
NOTA EVOLUCION:
***NOTA POP***
DRENAJE PERCUTANEO DE COLECCION DE LECHO HEPATICO GUIADO POR ECOGRAFIA

KUZ MARINA SILVA

50 AÑOS

DIAGNÓSTICOS
1. POP DE DRENAJE PERCUTANEO GUIADO POR ECOGRAFIA
1. 1 COLECCION HEPATICA SEGMENTOS V Y VI
2. POP COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA CONVERTIDA EXTRAINSTITUCIONALMENTE (22/06/18)

SUBJETIVO: PACIENTE REFIERE DOLOR ABDOMINAL Y 3 EPISODIOS EMETICOS POSTERIOR A PROCEDIMIENTO

OBJETIVO:
ENCUNETRO PACIENTE ALERTA, ALGICA, AFEBRIL, HIDRATADA
SIGNOS VITALES DE TA 120/60MMHG FC114LPM FR: 20RPM T 36 SATO2 94% AMBIENTE NORMOCÉFALO,ESCLERAS ANICTÉRICAS , CONJUNTIVAS
NORMOCROMICAS,MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATÍAS, TÓRAX SIMÉTRICO NORMOEXPANSIBLE, CON RUIDOS
CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS CONSERVADOS SIN AGREGADOS.
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE, CON CATÉTER DE DRENAJE HEPATICO, CONTENIDO HEMATICO ESCASO. SIN CAMBIOS INFLAMATORIOS.
EXTREMIDADES EUTRÓFICAS SIMÉTRICAS SIN EDEMA, NEUROLÓGICO SIN DÉFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE.

HALLAZGOS
Lesión hipoecoica alargada de bordes bien definidos con múltiples ecos en su interior localizada entre el segmento hepático VI la cual mide 112 x 50 x 68 mm.
Se obtiene retorno de material hematopurulento

PACIENTE EN POP DE 3 HORAS DE DRENAJE PERCUTANEO GUIADO POR ECOGRAFIA DE COLECCION DE LECHO HEPATICO EN EL SEGMENTO
VI, CON HALLAZGOS DE LESIÓN HIPOECOICA ALARGADA DE BORDES BIEN DEFINIDOS CON MÚLTIPLES ECOS EN SU INTERIOR MIDE 112 X 50 X
68 MM DE MATERIAL HEMATOPURULENTO. EN EL MOMENTO PACIENTE ALGICA, CON NAUSEAS Y 3 EPISODIOS EMETICOS, AFEBRIL, SIN SIRS. SE
INDICA ANALGESIA Y ANTIEMETICO. QUEDAMOS ATENTOS A EVOLUCION

PLAN
1. NADA VÍA ORAL
2. LR BOLO DE 500CC Y PASAR 150CC/HORA
2. METOCLOPRAMIDA 10MG IV CADA 8 HORAS
3. DIPIRONA 1GR CADA 6 HORAS
4. ACETAMINOFEN 1GR CADA 8 HORAS
5. LAVADO DEL CATÉTER 2 VECES AL DIA
6. CONTROL ECOGRAFICO EN 24 HORAS.
7. PENDIENTE GRAM Y CULTIVO
8. CSV-AC

DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
R101 DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR Presuntivo
Observación A ESTUDIO
PLAN DE TRATAMIENTO
Cantidad Nombre Observacion
6 LACTATO DE RINGER 1000 mL BOLO DE 500CC Y DEJAR A 150CC HORA
3 METOCLOPRAMIDA 10 mg/2mL SOLUCION INYECTABLE 10 MG IV CADA 8 HORAS

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 2/2

4 DIPIRONA 1 G/2ML SOLUCION INYECTABLE 1 GRAMO IV CADA 6 HORAS

1 acetaMINOFEN 500 MG TABLETA 1GR CADA 8 HORAS

EXAMENES SOLICITADOS
Nombre Cantidad Observacion
ECOGRAFIA DE ABDOMEN SUPERIOR (HIGADO PANCREAS VIAS BILIARES RIÑONES BAZO 1 CONTROL ECOGRAFICO DE DRENAJE DE
Y GRANDES VASOS) COLECCION HEPATICA

INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación: PLAN1. NADA VÍA ORAL2. LR BOLO DE 500CC Y PASAR 150CC/HORA2. METOCLOPRAMIDA 10MG IV CADA 8 HORAS3. DIPIRONA
1GR CADA 6 HORAS 4. ACETAMINOFEN 1GR CADA 8 HORAS 5. LAVADO DEL CATÉTER 2 VECES AL DIA 6. CONTROL
ECOGRAFICO EN 24 HORAS. 7. PENDIENTE GRAM Y CULTIVO 8. CSV-AC

Nombre Medico: DIAZ TRIANA ANGELA MARIA

Registro: 38644717
Usuario: 1022394321
Especialidad: CIRUGIA GENERAL ADULTO POP UMHES SANTA CLARA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/1

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.

BLOQUEADO NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL FAVOR UTILIZAR (HOSEVA)
N° INGRESO: 3054772 FECHA DE INGRESO: 7/07/2018 8:47:15 p. m.
FECHA DE FOLIO: 13/07/2018 7:13:03 a. m. N° FOLIO: 32
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 13/07/2018 7:13:03 a. m. N° FOLIO: 32
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP CAPITAL SALUD EPS Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
Area de servicio: 1SCU01 - SANTA CLARA CONSULTA URGENCIAS Centro de Atención:
ADULTOS
Fecha HC: 13/07/2018 7:01:51 a. m.
DATOS DE LA ADMISIÓN:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Responsable: GREY SIERRA Direccion Responsable: CARRERA 65B SUR 18 37 Teléfono Responsable: 3003111579
Centro de Atención: 1SC - HOSPITAL SANTA CLARA Área de servicio 1SCG01 - SANTA CLARA CIRUGIA GENERAL
NOTA EVOLUCION:
SE ABRE FOLIO PARA FORMULACION
DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
R101 DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR Presuntivo
Observación A ESTUDIO
PLAN DE TRATAMIENTO
Cantidad Nombre Observacion
4 DIPIRONA 1 G/2ML SOLUCION INYECTABLE 1 GRAMO IV CADA 6 HORAS
1 acetaMINOFEN 500 MG TABLETA 1GR CADA 8 HORAS
3 METOCLOPRAMIDA 10 mg/2mL SOLUCION INYECTABLE 10 MG IV CADA 8 HORAS
3 LACTATO DE RINGER 1000 mL LACTARO RINGER A 100 CC HORA
3 METRONIDAZOL 500 MG/100 mL SOLUCION INYECTABLE PARA 500 MG CADA 8 HORAS
INFUSION
8 AMPICILINA SODICA 1 G + SULBACTAM 0.5 G POLVO PARA SOLUCION 3 GRAMOS CADA 6 HORAS FI: 08/07/18 D2
INYECTABLE VIAL
2 OMEPRAZOL 40 MG POLVO LIOFILIZADO PARA RECONSTITUIR A 40 MG IV CADA 12 HORAS
INYECTABLE
3 TRAMADOL CLORHIDRATO 50 MG/ ML SOLUCION INYECTABLE CADA 8 HORAS

EXAMENES SOLICITADOS
Nombre Cantidad Observacion
SODIO 1
POTASIO 1
CLORO 1

INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación: PLANDIETA HIPOGRASA A TOLERANCIALACTATO RINGER 100 CC HORA IVAMPICILINA SULBACTAM 3 GR CADA 6 HORAS IV FI
08/07/18 DIA 5METRONIDAZOL 500 MG CADA 8 HORAS FI 08/07/18 DIA 5OMEPRAZOL 40 MG IV CADA 12 HORASTRAMADOL 50
MG IV CADA 8 HORASDIPIRONA 1 GR IV CADA 6 HORASSS/ ELECTROLITOSP/ CUADRO HEMATICOCSV-AC

Nombre Medico: RUEDA CASTIBLANCO CINDY PAOLA

Registro: 1026254758
Usuario: 1022394321
Especialidad: CIRUGIA GENERAL

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/1

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.

BLOQUEADO NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL FAVOR UTILIZAR (HOSEVA)
N° INGRESO: 3054772 FECHA DE INGRESO: 7/07/2018 8:47:15 p. m.
FECHA DE FOLIO: 13/07/2018 7:17:50 a. m. N° FOLIO: 33
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 13/07/2018 7:17:50 a. m. N° FOLIO: 33
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP CAPITAL SALUD EPS Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
Area de servicio: 1SCU01 - SANTA CLARA CONSULTA URGENCIAS Centro de Atención:
ADULTOS
Fecha HC: 13/07/2018 7:15:32 a. m.
DATOS DE LA ADMISIÓN:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Responsable: GREY SIERRA Direccion Responsable: CARRERA 65B SUR 18 37 Teléfono Responsable: 3003111579
Centro de Atención: 1SC - HOSPITAL SANTA CLARA Área de servicio 1SCG01 - SANTA CLARA CIRUGIA GENERAL
NOTA EVOLUCION:
CORRECCION DE FORMULACION
DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
R101 DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR Presuntivo
Observación A ESTUDIO
PLAN DE TRATAMIENTO
Cantidad Nombre Observacion
3 TRAMADOL CLORHIDRATO 50 MG/ ML SOLUCION INYECTABLE CADA 8 HORAS
1 OMEPRAZOL 40 MG POLVO LIOFILIZADO PARA RECONSTITUIR A 40 MG IV CADA DIA
INYECTABLE
8 AMPICILINA SODICA 1 G + SULBACTAM 0.5 G POLVO PARA SOLUCION 3 GRAMOS CADA 6 HORAS FI: 08/07/18 D2
INYECTABLE VIAL
3 METRONIDAZOL 500 MG/100 mL SOLUCION INYECTABLE PARA 500 MG CADA 8 HORAS
INFUSION
3 LACTATO DE RINGER 1000 mL LACTARO RINGER A 100 CC HORA
3 METOCLOPRAMIDA 10 mg/2mL SOLUCION INYECTABLE 10 MG IV CADA 8 HORAS
6 acetaMINOFEN 500 MG TABLETA 1GR CADA 8 HORAS
4 DIPIRONA 1 G/2ML SOLUCION INYECTABLE 1 GRAMO IV CADA 6 HORAS

INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación: .

Nombre Medico: RUEDA CASTIBLANCO CINDY PAOLA

Registro: 1026254758
Usuario: 1022394321
Especialidad: CIRUGIA GENERAL

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/2

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.

BLOQUEADO NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL FAVOR UTILIZAR (HOSEVA)
N° INGRESO: 3054772 FECHA DE INGRESO: 7/07/2018 8:47:15 p. m.
FECHA DE FOLIO: 13/07/2018 10:34:23 a. m. N° FOLIO: 34
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 13/07/2018 10:34:23 a. m. N° FOLIO: 34
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP CAPITAL SALUD EPS Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
Area de servicio: 1SCU01 - SANTA CLARA CONSULTA URGENCIAS Centro de Atención:
ADULTOS
Fecha HC: 13/07/2018 10:30:08 a. m.
DATOS DE LA ADMISIÓN:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Responsable: GREY SIERRA Direccion Responsable: CARRERA 65B SUR 18 37 Teléfono Responsable: 3003111579
Centro de Atención: 1SC - HOSPITAL SANTA CLARA Área de servicio 1SCG01 - SANTA CLARA CIRUGIA GENERAL
NOTA EVOLUCION:
EVOLUCIÓN CIRUGIA GENERAL
DRA: RUEDA
RESIDENTE DRA. GOMEZ
INTERNO EDINSON PEREA

PACIENTE FEMENINA DE 50 AÑOS DE EDAD CON DIAGNÓSTICOS DE :

1. COLECCIÓN HEPÁTICA SEGMENTOS V , VI Y VII
2. POP COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA CONVERTIDA EXTRAINSTITUCIONAL (22/06/18)
3. POP DE DRENAJE PERCUTÁNEO HEPÁTICO 12/07/2018

SUBJETIVO: PACIENTE REFIERE SENTIR NÁUSEAS PERSISTENTES, DIURESIS Y DEPOSICIONES PRESENTES, AFEBRIL.

OBJETIVO:
PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, ALERTA,AFEBRIL CON SIGNOS VITALES DE TA 122/75 FC72 FR 17 T 36 SATO2 93%
AMBIENTE NORMOCÉFALO,ESCLERAS ANICTÉRICAS , CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS,MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL SIN
ADENOPATÍAS, TÓRAX SIMÉTRICO NORMOEXPANSIBLE, CON RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS
CONSERVADOS SIN AGREGADOS.
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE, CON CATÉTER DE DRENAJE PERCUTANEO HEPÁTICO DE 100CC SEROPURULENTO DESDE REALIZACION DE
PROCEDIMIENTO, CON LEVE DOLOR A LA PALPACIÓN PROFUNDA EN HIPOCONDRIO DERECHO, HERIDA QUIRÚRGICA SIN SIGNOS DE
INFECCIÓN LOCAL NI SANGRADO ACTIVO, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, EXTREMIDADES EUTRÓFICAS SIMÉTRICAS SIN EDEMA,
NEUROLÓGICO SIN DÉFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE.

DRENAJE PERCUTANEO: Lesión hipoecoica alargada de bordes bien definidos con múltiples ecos en su interior localizada entre el segmento hepático VI la
cual mide 112 x 50 x 68 mm

ANÁLISIS: PACIENTE FEMENINA CON DIAGNÓSTICOS ANOTADOS, EN EL MOMENTO CLÍNICAMENTE ESTABLE, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, EN
MANEJO ANTIBIOTICOTERAPIA HOY DIA 5; CON DREN HEPÁTICO NORMOFUNCIONANTE. ANTE CUADRO DE ANEMIA SE DECIDE TOMA DE NUEVO
CUADRO HEMÁTICO PARA VALORAR TENDENCIA DEL MISMO. SE REVALORARA CON RESULTADOS. POR EL MOMENTO CONTINUA MANEJO
MÉDICO INSTAURADO.

PLAN
DIETA HIPOGRASA A TOLERANCIA
LACTATO RINGER PASAR A 60CC IV HR
METOCLOPRAMIDA 10MG IV CADA 8 HRS
AMPICILINA SULBACTAM 3 GR CADA 6 HORAS IV FI 08/07/18 DIA 5
METRONIDAZOL 500 MG CADA 8 HORAS FI 08/07/18 DIA 5
OMEPRAZOL 40 MG IV CADA DIA
TRAMADOL 50 MG IV CADA 8 HORAS
DIPIRONA 1 GR IV CADA 6 HORAS
SS/ ELECTROLITOS
P/ CUADRO HEMÁTICO, CULTIVO DE SECRECIÓN DRENAJE
CSV-AC
DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
R101 DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR Presuntivo
Observación A ESTUDIO
INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación: PLANDIETA HIPOGRASA A TOLERANCIALACTATO RINGER PASAR A 60CC IV HR METOCLOPRAMIDA 10MG IV CADA 8 HRS
AMPICILINA SULBACTAM 3 GR CADA 6 HORAS IV FI 08/07/18 DIA 5METRONIDAZOL 500 MG CADA 8 HORAS FI 08/07/18 DIA
5OMEPRAZOL 40 MG IV CADA DIATRAMADOL 50 MG IV CADA 8 HORASDIPIRONA 1 GR IV CADA 6 HORASSS/ ELECTROLITOSP/
CUADRO HEMÁTICO, CULTIVO DE SECRECIÓN DRENAJECSV-AC

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 2/2

Nombre Medico: RUEDA CASTIBLANCO CINDY PAOLA

Registro: 1026254758
Usuario: 1022394321
Especialidad: CIRUGIA GENERAL

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/1

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.

BLOQUEADO NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL FAVOR UTILIZAR (HOSEVA)
N° INGRESO: 3054772 FECHA DE INGRESO: 7/07/2018 8:47:15 p. m.
FECHA DE FOLIO: 13/07/2018 7:05:40 p. m. N° FOLIO: 35
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 13/07/2018 7:05:40 p. m. N° FOLIO: 35
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP CAPITAL SALUD EPS Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
Area de servicio: 1SCU01 - SANTA CLARA CONSULTA URGENCIAS Centro de Atención:
ADULTOS
Fecha HC: 13/07/2018 6:50:53 p. m.
DATOS DE LA ADMISIÓN:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Responsable: GREY SIERRA Direccion Responsable: CARRERA 65B SUR 18 37 Teléfono Responsable: 3003111579
Centro de Atención: 1SC - HOSPITAL SANTA CLARA Área de servicio 1SCG01 - SANTA CLARA CIRUGIA GENERAL
NOTA EVOLUCION:
****** NOTA TURNO NOCHE****
DR SANDOVAL
RESIDENTE: DRA GOMEZ

PACIENTE FEMENINA EN CONTESTO DE DOLOR ABDOMINAL EN QUIEN SE RECIBE REPORTE DE PARACLINICOS CON POTASIO DE 2.5; SODIO
139; CLORO 105. PACIENTE CON CUADRO DE HIOPOKALEMIA MODERADA, SE INICIA REPOSICION ASI: SS NORMAL 0.9% 480 ML + KTROL 20ML,
PASAR A 50 ML(4 MILIEQUIVALENTES/ HORA)
SULFATO DE MAGNESIO 1 AMPOLLA CADA 12 HORAS Y CONTROL DE ELECTROLITOS MAÑANA 5 AM (SODIO, POTASIO, CLORO Y MAGNESIO).
CONTINUA VIGILANCIA MEDICA
DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
R101 DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR Presuntivo
Observación A ESTUDIO
PLAN DE TRATAMIENTO
Cantidad Nombre Observacion
3 POTASIO CLORURO 2 MEQ/ ML SOLUCION INYECTABLE SS NORMAL 0.9% 480 ML + KTROL 20ML, PASAR A 50 ML
(4 MILIEQUIVALENTES/ HORA)
2 SULFATO DE MAGNESIO 20% SOLUCION INYECTABLE AMPOLLA 1 AMPOLLA CADA 12 HORAS

EXAMENES SOLICITADOS
Nombre Cantidad Observacion
POTASIO 1 MAÑANA 5: 00 AM
SODIO 1 MAÑANA 5: 00 AM
CLORO 1 MAÑANA 5: 00 AM
MAGNESIO COLORIMETRICO 1 MAÑANA 5: 00 AM

INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación: PLAN:SS NORMAL 0.9% 480 ML + KTROL 20ML, PASAR A 50 ML(4 MILIEQUIVALENTES/ HORA)SULFATO DE MAGNESIO 1
AMPOLLA CADA 12 HORAS CONTROL DE ELECTROLITOS MAÑANA 5 AM (SODIO, POTASIO, CLORO Y MAGNESIO).

Nombre Medico: SANDOVAL ROSERO JOHN

Registro: 94532145
Usuario: 1022394321
Especialidad:

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/2

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.

BLOQUEADO NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL FAVOR UTILIZAR (HOSEVA)
N° INGRESO: 3054772 FECHA DE INGRESO: 7/07/2018 8:47:15 p. m.
FECHA DE FOLIO: 14/07/2018 5:58:18 a. m. N° FOLIO: 36
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 14/07/2018 5:58:18 a. m. N° FOLIO: 36
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP CAPITAL SALUD EPS Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
Area de servicio: 1SCU01 - SANTA CLARA CONSULTA URGENCIAS Centro de Atención:
ADULTOS
Fecha HC: 14/07/2018 5:53:42 a. m.
DATOS DE LA ADMISIÓN:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Responsable: GREY SIERRA Direccion Responsable: CARRERA 65B SUR 18 37 Teléfono Responsable: 3003111579
Centro de Atención: 1SC - HOSPITAL SANTA CLARA Área de servicio 1SCH01 - SANTA CLARA HOSPITALIZACION GENERAL
NOTA EVOLUCION:
SE ABRE FOLIO PARA FORMULACION

PLAN
DIETA HIPOGRASA A TOLERANCIA
LACTATO RINGER PASAR A 60CC IV HR
METOCLOPRAMIDA 10MG IV CADA 8 HRS
AMPICILINA SULBACTAM 3 GR CADA 6 HORAS IV FI 08/07/18 DIA 6
METRONIDAZOL 500 MG CADA 8 HORAS FI 08/07/18 DIA 6
OMEPRAZOL 40 MG IV CADA DIA
TRAMADOL 50 MG IV CADA 8 HORAS
DIPIRONA 1 GR IV CADA 6 HORAS
ACETAMINOFEN 1GR CADA 8 HORAS
SSN 0.9% 480 ML + KTROL 20ML, PASAR A 50 ML(4 MILIEQUIVALENTES/ HORA)
SULFATO DE MAGNESIO 1 AMPOLLA CADA 12 HORAS
PENDIENTE CULTIVO DE SECRECIÓN DRENAJE
CSV-AC
DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
R101 DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR Presuntivo
Observación A ESTUDIO
PLAN DE TRATAMIENTO
Cantidad Nombre Observacion
4 DIPIRONA 1 G/2ML SOLUCION INYECTABLE 1 GRAMO IV CADA 6 HORAS
6 acetaMINOFEN 500 MG TABLETA 1GR CADA 8 HORAS
3 METOCLOPRAMIDA 10 mg/2mL SOLUCION INYECTABLE 10 MG IV CADA 8 HORAS
2 LACTATO DE RINGER 1000 mL LACTARO RINGER A 60 CC HORA
3 METRONIDAZOL 500 MG/100 mL SOLUCION INYECTABLE PARA 500 MG CADA 8 HORAS DIA 6
INFUSION
8 AMPICILINA SODICA 1 G + SULBACTAM 0.5 G POLVO PARA SOLUCION 3 GRAMOS CADA 6 HORAS FI: 08/07/18 D6
INYECTABLE VIAL
1 OMEPRAZOL 40 MG POLVO LIOFILIZADO PARA RECONSTITUIR A 40 MG IV CADA DIA
INYECTABLE
3 TRAMADOL CLORHIDRATO 50 MG/ ML SOLUCION INYECTABLE CADA 8 HORAS
2 SULFATO DE MAGNESIO 20% SOLUCION INYECTABLE AMPOLLA 1 AMPOLLA CADA 12 HORAS
3 POTASIO CLORURO 2 MEQ/ ML SOLUCION INYECTABLE SS NORMAL 0.9% 480 ML + KTROL 20ML, PASAR A 50 ML
(4 MILIEQUIVALENTES/ HORA)

INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación: PLANDIETA HIPOGRASA A TOLERANCIALACTATO RINGER PASAR A 60CC IV HR METOCLOPRAMIDA 10MG IV CADA 8 HRS
AMPICILINA SULBACTAM 3 GR CADA 6 HORAS IV FI 08/07/18 DIA 6METRONIDAZOL 500 MG CADA 8 HORAS FI 08/07/18 DIA
6OMEPRAZOL 40 MG IV CADA DIATRAMADOL 50 MG IV CADA 8 HORASDIPIRONA 1 GR IV CADA 6 HORASACETAMINOFEN 1GR
CADA 8 HORAS SSN 0.9% 480 ML + KTROL 20ML, PASAR A 50 ML(4 MILIEQUIVALENTES/ HORA)SULFATO DE MAGNESIO 1
AMPOLLA CADA 12 HORASPENDIENTE CULTIVO DE SECRECIÓN DRENAJECSV-AC

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 2/2

Nombre Medico: SANDOVAL ROSERO JOHN

Registro: 94532145
Usuario: 1022394321
Especialidad:

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/2

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.

BLOQUEADO NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL FAVOR UTILIZAR (HOSEVA)
N° INGRESO: 3054772 FECHA DE INGRESO: 7/07/2018 8:47:15 p. m.
FECHA DE FOLIO: 14/07/2018 7:47:00 a. m. N° FOLIO: 37
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 14/07/2018 7:47:00 a. m. N° FOLIO: 37
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP CAPITAL SALUD EPS Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
Area de servicio: 1SCU01 - SANTA CLARA CONSULTA URGENCIAS Centro de Atención:
ADULTOS
Fecha HC: 14/07/2018 7:33:40 a. m.
DATOS DE LA ADMISIÓN:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Responsable: GREY SIERRA Direccion Responsable: CARRERA 65B SUR 18 37 Teléfono Responsable: 3003111579
Centro de Atención: 1SC - HOSPITAL SANTA CLARA Área de servicio 1SCH01 - SANTA CLARA HOSPITALIZACION GENERAL
NOTA EVOLUCION:
***EVOLUCION CIRUGIA GENERAL***
DR. SANDOVAL
RESIDENTE DRA. GOMEZ
INTERNO VANESSA SALCEDO

PACIENTE FEMENINA DE 50 AÑOS DE EDAD CON DIAGNÓSTICOS DE :

1. COLECCIÓN HEPÁTICA SEGMENTOS V , VI Y VII
2. POP COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA CONVERTIDA EXTRAINSTITUCIONAL (22/06/18)
3. POP DE DRENAJE PERCUTÁNEO HEPÁTICO 12/07/2018

SUBJETIVO: PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN, PERSISTENCIA DE NÁUSEAS DIURESIS Y DEPOSICIONES PRESENTES SIN ALTERACIONES,
NIEGA ALZAS TERMICAS, NIEGA DIFICULTAD RESPIRATORIA. NO REFIERE OTRA SINTOMATOLOGIA.

OBJETIVO:
PACIENTE ESTABLE, ALERTA,AFEBRIL, HIDRATA
SIGNOS VITALES DE TA 120/75 MMHG FC70 LPM FR 18 RPM T 36 SATO2 93% AMBIENTE NORMOCÉFALO,ESCLERAS ANICTÉRICAS , CONJUNTIVAS
NORMOCROMICAS,MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATÍAS, TÓRAX SIMÉTRICO NORMOEXPANSIBLE, CON RUIDOS
CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS CONSERVADOS SIN AGREGADOS.
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE, CON CATÉTER DE DRENAJE PERCUTANEO HEPÁTICO DRENO 200CC EN 12 HORAS DE MATERIAL
SEROPURULENTO, CON LEVE DOLOR A LA PALPACIÓN PROFUNDA EN HIPOCONDRIO DERECHO, HERIDA QUIRÚRGICA SIN SIGNOS DE
INFECCIÓN LOCAL NI SANGRADO ACTIVO, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
EXTREMIDADES EUTRÓFICAS SIMÉTRICAS EDEMA GRADO II, NEUROLÓGICO SIN DÉFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE.

DRENAJE PERCUTANEO: Lesión hipoecoica alargada de bordes bien definidos con múltiples ecos en su interior localizada entre el segmento hepático VI la
cual mide 112 x 50 x 68 mm
13/07/18 POTASIO DE 2.5; SODIO 139; CLORO 105.

ANÁLISIS: PACIENTE FEMENINA HOSPITALIZADA EN CONTEXTO DE POP DIA 2 DE DRENAJE DE COLECCION HEPATICA EN SEGMENTO VI EN EL
MOMENTO PACIENTE ESTABLE, AFEBRIL, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, EN MANEJO ANTIBIOTICO CON AMPICILINA SULBACTAM MAS
METROIDAZOL HOY DIA 6; CON DREN HEPÁTICO NORMOFUNCIONANTE. ADICIONALMENTE PACIENTE EN REPOSICION DE POTASIO POR
HIPOKALEMIA MODERADA (K 2.5), TIENE PENDIENTE CONTROL DE ELECTROLITOS PARA EL DIA DE HOY Y CULTIVO DE SECRECION DE DRENAJE.
POR EL MOMENTO CONTINUA MANEJO MÉDICO INSTAURADO.

PLAN
DIETA HIPOGRASA A TOLERANCIA
LACTATO RINGER PASAR A 60CC IV HR ****SUSPENDER****
METOCLOPRAMIDA 10MG IV CADA 8 HRS
AMPICILINA SULBACTAM 3 GR CADA 6 HORAS IV FI 08/07/18 DIA 6
METRONIDAZOL 500 MG CADA 8 HORAS FI 08/07/18 DIA 6
OMEPRAZOL 40 MG IV CADA DIA
TRAMADOL 50 MG IV CADA 8 HORAS
DIPIRONA 1 GR IV CADA 6 HORAS
ACETAMINOFEN 1GR CADA 8 HORAS
SSN 0.9% 480 ML + KTROL 20ML, PASAR A 50 ML(4 MILIEQUIVALENTES/ HORA)
SULFATO DE MAGNESIO 1 AMPOLLA CADA 12 HORAS
PENDIENTE CULTIVO DE SECRECIÓN DRENAJE Y ELECTROLITOS.
CSV-AC
DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
R101 DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR Presuntivo
Observación A ESTUDIO
INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 2/2

Detalle Indicación: PLANDIETA HIPOGRASA A TOLERANCIALACTATO RINGER PASAR A 60CC IV HR ****SUSPENDER**** METOCLOPRAMIDA 10MG IV
CADA 8 HRS AMPICILINA SULBACTAM 3 GR CADA 6 HORAS IV FI 08/07/18 DIA 6METRONIDAZOL 500 MG CADA 8 HORAS FI
08/07/18 DIA 6OMEPRAZOL 40 MG IV CADA DIATRAMADOL 50 MG IV CADA 8 HORASDIPIRONA 1 GR IV CADA 6
HORASACETAMINOFEN 1GR CADA 8 HORAS SSN 0.9% 480 ML + KTROL 20ML, PASAR A 50 ML(4 MILIEQUIVALENTES/ HORA)
SULFATO DE MAGNESIO 1 AMPOLLA CADA 12 HORASPENDIENTE CULTIVO DE SECRECIÓN DRENAJE Y ELECTROLITOS. CSV-
AC

Nombre Medico: SANDOVAL ROSERO JOHN

Registro: 94532145
Usuario: 1022394321
Especialidad:

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/1

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.

BLOQUEADO NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL FAVOR UTILIZAR (HOSEVA)
N° INGRESO: 3054772 FECHA DE INGRESO: 7/07/2018 8:47:15 p. m.
FECHA DE FOLIO: 15/07/2018 7:53:05 a. m. N° FOLIO: 38
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 15/07/2018 7:53:05 a. m. N° FOLIO: 38
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP CAPITAL SALUD EPS Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
Area de servicio: 1SCU01 - SANTA CLARA CONSULTA URGENCIAS Centro de Atención:
ADULTOS
Fecha HC: 15/07/2018 7:46:41 a. m.
DATOS DE LA ADMISIÓN:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Responsable: GREY SIERRA Direccion Responsable: CARRERA 65B SUR 18 37 Teléfono Responsable: 3003111579
Centro de Atención: 1SC - HOSPITAL SANTA CLARA Área de servicio 1SCG01 - SANTA CLARA CIRUGIA GENERAL
NOTA EVOLUCION:
SEABRE FOLIO PARA FORMULACION
DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
R101 DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR Presuntivo
Observación A ESTUDIO
PLAN DE TRATAMIENTO
Cantidad Nombre Observacion
3 TRAMADOL CLORHIDRATO 50 MG/ ML SOLUCION INYECTABLE CADA 8 HORAS
1 OMEPRAZOL 40 MG POLVO LIOFILIZADO PARA RECONSTITUIR A 40 MG IV CADA DIA
INYECTABLE
8 AMPICILINA SODICA 1 G + SULBACTAM 0.5 G POLVO PARA SOLUCION 3 GRAMOS CADA 6 HORAS FI: 08/07/18 D6
INYECTABLE VIAL
3 METRONIDAZOL 500 MG/100 mL SOLUCION INYECTABLE PARA 500 MG CADA 8 HORAS DIA 6
INFUSION
2 LACTATO DE RINGER 1000 mL LACTARO RINGER A 60 CC HORA
6 acetaMINOFEN 500 MG TABLETA 1GR CADA 8 HORAS
4 DIPIRONA 1 G/2ML SOLUCION INYECTABLE 1 GRAMO IV CADA 6 HORAS

INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación: PLANDIETA HIPOGRASA A TOLERANCIALACTATO RINGER SOLO PARA PASO DE MEDICAMENTOAMPICILINA SULBACTAM 3 GR
CADA 6 HORAS IV FI 08/07/18 DIA 7METRONIDAZOL 500 MG CADA 8 HORAS FI 08/07/18 DIA 7OMEPRAZOL 40 MG IV CADA
DIATRAMADOL 50 MG IV CADA 8 HORASDIPIRONA 1 GR IV CADA 6 HORASACETAMINOFEN 1GR CADA 8 HORAS PENDIENTE
CULTIVO DE SECRECIÓN DRENAJE Y ELECTROLITOS. CSV-AC

Nombre Medico: SANDOVAL ROSERO JOHN

Registro: 94532145
Usuario: 1022394321
Especialidad:

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/1

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.

BLOQUEADO NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL FAVOR UTILIZAR (HOSEVA)
N° INGRESO: 3054772 FECHA DE INGRESO: 7/07/2018 8:47:15 p. m.
FECHA DE FOLIO: 15/07/2018 1:37:49 p. m. N° FOLIO: 39
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 15/07/2018 1:37:49 p. m. N° FOLIO: 39
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP CAPITAL SALUD EPS Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
Area de servicio: 1SCU01 - SANTA CLARA CONSULTA URGENCIAS Centro de Atención:
ADULTOS
Fecha HC: 15/07/2018 1:26:34 p. m.
DATOS DE LA ADMISIÓN:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Responsable: GREY SIERRA Direccion Responsable: CARRERA 65B SUR 18 37 Teléfono Responsable: 3003111579
Centro de Atención: 1SC - HOSPITAL SANTA CLARA Área de servicio 1SCG01 - SANTA CLARA CIRUGIA GENERAL
NOTA EVOLUCION:
SE ABRE FOLIO PARA SOLICITAR FUROSEMIDA
DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
R101 DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR Presuntivo
Observación A ESTUDIO
PLAN DE TRATAMIENTO
Cantidad Nombre Observacion
1 FUROSEMIDA 40 MG TABLETA RECUBIERTA 1 TABLETA DE 40 MG CADA DIA
1 GLUCONATO DE POTASIO 31.2% ELIXIR 5 ML CADA 8 HORAS

EXAMENES SOLICITADOS
Nombre Cantidad Observacion
POTASIO 1 MAÑANA 5 AM
MAGNESIO COLORIMETRICO 1 MAÑANA 5 AM
SODIO 1 MAÑANA 5 AM
CLORO 1 MAÑANA 5 AM

INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación: .

Nombre Medico: SANDOVAL ROSERO JOHN

Registro: 94532145
Usuario: 1022394321
Especialidad:

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/2

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.

BLOQUEADO NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL FAVOR UTILIZAR (HOSEVA)
N° INGRESO: 3054772 FECHA DE INGRESO: 7/07/2018 8:47:15 p. m.
FECHA DE FOLIO: 15/07/2018 3:49:14 p. m. N° FOLIO: 40
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 15/07/2018 3:49:14 p. m. N° FOLIO: 40
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP CAPITAL SALUD EPS Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
Area de servicio: 1SCU01 - SANTA CLARA CONSULTA URGENCIAS Centro de Atención:
ADULTOS
Fecha HC: 15/07/2018 3:48:52 p. m.
DATOS DE LA ADMISIÓN:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Responsable: GREY SIERRA Direccion Responsable: CARRERA 65B SUR 18 37 Teléfono Responsable: 3003111579
Centro de Atención: 1SC - HOSPITAL SANTA CLARA Área de servicio 1SCG01 - SANTA CLARA CIRUGIA GENERAL
NOTA EVOLUCION:
***EVOLUCION CIRUGIA GENERAL***
DR. SANDOVAL
INTERNO EDINSON PEREA

PACIENTE FEMENINA DE 50 AÑOS DE EDAD CON DIAGNÓSTICOS DE :

1. COLECCIÓN HEPÁTICA SEGMENTOS V , VI Y VII
2. POP COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA CONVERTIDA EXTRAINSTITUCIONAL (22/06/18)
3. POP DE DRENAJE PERCUTÁNEO HEPÁTICO 12/07/2018

SUBJETIVO: PACIENTE REFIERE SENTIRSE MEJOR, TOLERA ADECUADAMENTE VÍA ORAL, DIURESIS Y DEPOSICIONES CONSERVADAS,
DISMINUCION NOTABLE DE NAUSEAS, NO EMESIS.

OBJETIVO:
PACIENTE ESTABLE, ALERTA,AFEBRIL, HIDRATADA
SIGNOS VITALES DE TA 122/73 MMHG FC80 LPM FR 17 RPM T 36 SATO2 92% AMBIENTE NORMOCÉFALO,ESCLERAS ANICTÉRICAS , CONJUNTIVAS
NORMOCROMICAS,MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATÍAS, TÓRAX SIMÉTRICO NORMOEXPANSIBLE, CON RUIDOS
CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS CONSERVADOS SIN AGREGADOS.
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE, CON CATÉTER DE DRENAJE PERCUTANEO HEPÁTICO DRENO 100CC EN 24 HORAS DE MATERIAL
SEROPURULENTO, CON LEVE DOLOR A LA PALPACIÓN PROFUNDA EN HIPOCONDRIO DERECHO, HERIDA QUIRÚRGICA SIN SIGNOS DE
INFECCIÓN LOCAL NI SANGRADO ACTIVO, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
EXTREMIDADES EUTRÓFICAS SIMÉTRICAS EDEMA GRADO II, NEUROLÓGICO SIN DÉFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE.

ANÁLISIS: PACIENTE MASCULINA CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, EN EL MOMENTO HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, CON EVOLUCION CLINICA
HACIA LA MEJORIA, SIN SIRS, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON ADECUADA MODULACION DEL DOLOR, PACIENTE QUIEN PRESENTA GRADO
IMPORTANTE DE EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES POR LO CUAL SE SUSPENDEN LEV. NUEVO REPORTE DE K+ (3.1) EVIDENCIA AUMENTO DEL
MISMO POR LO CUAL SE DECIDE CAMBIO DE IV A VÍA ORAL Y SE ADICIONA FUROSEMIDA. DREN PERCUTANEO NORMOFUNCIONANTE. POR EL
MOMENTO CONTINUA MANEJO MÉDICO INSTAURADO

PLAN
DIETA HIPOGRASA A TOLERANCIA
AMPICILINA SULBACTAM 3 GR CADA 6 HORAS IV FI 08/07/18 DIA 7
METRONIDAZOL 500 MG CADA 8 HORAS FI 08/07/18 DIA 7
OMEPRAZOL 40 MG IV CADA DIA
TRAMADOL 50 MG IV CADA 8 HORAS
DIPIRONA 1 GR IV CADA 6 HORAS
ACETAMINOFEN 1GR CADA 8 HORAS
POTASIO 5ML VO CADA 8 HORAS
FUROSEMIDA 40 MG VO CADA DIA
SS/NUEVOS ELECTROLITOS PARA MAÑANA
PENDIENTE CULTIVO DE SECRECIÓN DRENAJE Y ELECTROLITOS.
CSV-AC
DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
R101 DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR Presuntivo
Observación A ESTUDIO
INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación: .

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 2/2

Nombre Medico: SANDOVAL ROSERO JOHN

Registro: 94532145
Usuario: 1022394321
Especialidad:

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/2

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.

BLOQUEADO NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL FAVOR UTILIZAR (HOSEVA)
N° INGRESO: 3054772 FECHA DE INGRESO: 7/07/2018 8:47:15 p. m.
FECHA DE FOLIO: 16/07/2018 6:09:29 a. m. N° FOLIO: 41
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 16/07/2018 6:09:29 a. m. N° FOLIO: 41
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP CAPITAL SALUD EPS Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
Area de servicio: 1SCU01 - SANTA CLARA CONSULTA URGENCIAS Centro de Atención:
ADULTOS
Fecha HC: 16/07/2018 5:58:01 a. m.
DATOS DE LA ADMISIÓN:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Responsable: GREY SIERRA Direccion Responsable: CARRERA 65B SUR 18 37 Teléfono Responsable: 3003111579
Centro de Atención: 1SC - HOSPITAL SANTA CLARA Área de servicio 1SCH01 - SANTA CLARA HOSPITALIZACION GENERAL
NOTA EVOLUCION:
SE ABRE FOLIO PARA FORMULACION

PLAN
DIETA HIPOGRASA A TOLERANCIA
AMPICILINA SULBACTAM 3 GR CADA 6 HORAS IV FI 08/07/18 DIA 8
METRONIDAZOL 500 MG CADA 8 HORAS FI 08/07/18 DIA 8
OMEPRAZOL 40 MG IV CADA DIA
TRAMADOL 50 MG IV CADA 8 HORAS
DIPIRONA 1 GR IV CADA 6 HORAS
ACETAMINOFEN 1GR CADA 8 HORAS
***SUSPENDER*** POTASIO 5ML VO CADA 8 HORAS
ESPIRONOLACTONA 25MG VO DIA
SUSPENDER FUROSEMIDA
CSV-AC

DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
R101 DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR Presuntivo
Observación A ESTUDIO
PLAN DE TRATAMIENTO
Cantidad Nombre Observacion
4 DIPIRONA 1 G/2ML SOLUCION INYECTABLE 1 GRAMO IV CADA 6 HORAS
6 acetaMINOFEN 500 MG TABLETA 1GR CADA 8 HORAS
3 METRONIDAZOL 500 MG/100 mL SOLUCION INYECTABLE PARA 500 MG CADA 8 HORAS DIA 8
INFUSION
8 AMPICILINA SODICA 1 G + SULBACTAM 0.5 G POLVO PARA SOLUCION 3 GRAMOS CADA 6 HORAS FI: 08/07/18 D8
INYECTABLE VIAL
1 OMEPRAZOL 40 MG POLVO LIOFILIZADO PARA RECONSTITUIR A 40 MG IV CADA DIA
INYECTABLE
3 TRAMADOL CLORHIDRATO 50 MG/ ML SOLUCION INYECTABLE CADA 8 HORAS
1 ESPIRONOLACTONA 25 MG TABLETA 25MG VO DIA

INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación: PLANDIETA HIPOGRASA A TOLERANCIAAMPICILINA SULBACTAM 3 GR CADA 6 HORAS IV FI 08/07/18 DIA 8METRONIDAZOL 500
MG CADA 8 HORAS FI 08/07/18 DIA 8OMEPRAZOL 40 MG IV CADA DIATRAMADOL 50 MG IV CADA 8 HORASDIPIRONA 1 GR IV
CADA 6 HORASACETAMINOFEN 1GR CADA 8 HORAS ***SUSPENDER*** POTASIO 5ML VO CADA 8 HORASESPIRONOLACTONA
25MG VO DIA ***SUSPENDER*** FUROSEMIDA CSV-AC

Nombre Medico: VERGARA KERGUELEN RAFAEL DARIO

Registro: 71692941

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 2/2
Registro: 71692941
Usuario: 1022394321
Especialidad: CIRUGIA GENERAL ADULTO POP UMHES SANTA CLARA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/2

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.

BLOQUEADO NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL FAVOR UTILIZAR (HOSEVA)
N° INGRESO: 3054772 FECHA DE INGRESO: 7/07/2018 8:47:15 p. m.
FECHA DE FOLIO: 16/07/2018 11:57:37 a. m. N° FOLIO: 42
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 16/07/2018 11:57:37 a. m. N° FOLIO: 42
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP CAPITAL SALUD EPS Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
Area de servicio: 1SCU01 - SANTA CLARA CONSULTA URGENCIAS Centro de Atención:
ADULTOS
Fecha HC: 16/07/2018 11:53:54 a. m.
DATOS DE LA ADMISIÓN:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Responsable: GREY SIERRA Direccion Responsable: CARRERA 65B SUR 18 37 Teléfono Responsable: 3003111579
Centro de Atención: 1SC - HOSPITAL SANTA CLARA Área de servicio 1SCH01 - SANTA CLARA HOSPITALIZACION GENERAL
NOTA EVOLUCION:
***EVOLUCIÓN CIRUGIA GENERAL***
DR. VERGARA
RESIDENTE DRA. GOMEZ

PACIENTE FEMENINA DE 50 AÑOS CON DIAGNOSTICOS DE:

1. COLECCIÓN HEPÁTICA SEGMENTOS V , VI Y VII

2. POP COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA CONVERTIDA EXTRAINSTITUCIONAL (22/06/18)
3. POP DE DRENAJE PERCUTÁNEO HEPÁTICO 12/07/2018
4. HIPOKALEMIA RESUELTA

SUBJETIVO: PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN, TOLERANDO ADECUADAMENTE VÍA ORAL, SINI DIFICULTAD RESPIRATORIA, DIURESIS Y
DEPOSICIONES CONSERVADAS, NIEGA NASEAS Y EPISODIOS EMETICOS. NO REFIERE OTRA SINTOMATOLOGIA

OBJETIVO:
PACIENTE ESTABLE, ALERTA, HIDRATADA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL
SIGNOS VITALES DE TA 116/78 MMHG FC70 LPM FR 17 RPM T 36 SATO2 92%
C/C: NORMOCÉFALO,ESCLERAS ANICTÉRICAS , CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS,MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATÍAS,
C/T: TÓRAX SIMÉTRICO NORMOEXPANSIBLE, CON RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS CONSERVADOS SIN
AGREGADOS.
ABD: BLANDO DEPRESIBLE, CON CATÉTER DE DRENAJE PERCUTANEO HEPÁTICO DRENANDO MATERIAL SEROPURULENTO, CON LEVE DOLOR
A LA PALPACIÓN PROFUNDA EN HIPOCONDRIO DERECHO, HERIDA QUIRÚRGICA SIN SIGNOS DE INFECCIÓN LOCAL NI SANGRADO ACTIVO, SIN
SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
EXT: EUTRÓFICAS SIMÉTRICAS EDEMA GRADO II
SNC: ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS MENTALES, SIN DÉFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE.

PARACLÍNICOS
K: 3.8
CULTIVO POST DRENAJE: E. COLI MULTISENSIBLE

ANÁLISIS: PACIENTE FEMENINA CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, EN EL MOMENTO CON EVOLUCIÓN CLINICA HACIA LA MEJORÍA, CON
HIPOKALEMIA YA RESUELTA, CURSANDO CON GRADO IMPORTANTE DE EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES POR LO QUE SE DECIDE
SUSPENDER FUROSEMIDA E INICIAR ESPIRONOLACTONA. LLEGA REPORTE DE CULTIVO POST DRENAJE CON E. COLI MULTISENSIBLE, SE
CONTINUA MANEJO ANTIBIÓTICO CON AMPICILINA SULBACTAN HOY DIA 8 HASTA COMPLETAR 10 DIAS PROPUESTOS, SE SOLICITA ECOGRAFIA
Y CUADRO HEMATICO DE CONTROL. SE EXPLICA A PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR

PLAN
DIETA HIPOGRASA A TOLERANCIA
AMPICILINA SULBACTAM 3 GR CADA 6 HORAS IV FI 08/07/18 DIA 8
METRONIDAZOL 500 MG CADA 8 HORAS FI 08/07/18 DIA 8
OMEPRAZOL 40 MG IV CADA DIA
TRAMADOL 50 MG IV CADA 8 HORAS
DIPIRONA 1 GR IV CADA 6 HORAS
ACETAMINOFEN 1GR CADA 8 HORAS
POTASIO 5ML VO CADA 8 HORAS SUSPENDER*****
FUROSEMIDA 40 MG VO CADA DIA SUSPENDER****
INICIAR ESPIRONOLACTONA 25 MG VO DIA *******
SS CUADRO HEMATICO DE CONTROL ******
SS ECOGRAFIA DE ABDOMEN******
CSV-AC

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 2/2

DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
R101 DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR Presuntivo
Observación A ESTUDIO
EXAMENES SOLICITADOS
Nombre Cantidad Observacion
CUADRO HEMaTICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA 1
ECOGRAFIA DE ABDOMEN SUPERIOR (HIGADO PANCREAS VIAS BILIARES RIÑONES BAZO 1
Y GRANDES VASOS)

INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación: PLANDIETA HIPOGRASA A TOLERANCIAAMPICILINA SULBACTAM 3 GR CADA 6 HORAS IV FI 08/07/18 DIA 8METRONIDAZOL 500
MG CADA 8 HORAS FI 08/07/18 DIA 8OMEPRAZOL 40 MG IV CADA DIATRAMADOL 50 MG IV CADA 8 HORASDIPIRONA 1 GR IV
CADA 6 HORASACETAMINOFEN 1GR CADA 8 HORAS POTASIO 5ML VO CADA 8 HORAS SUSPENDER*****FUROSEMIDA 40 MG
VO CADA DIA SUSPENDER****INICIAR ESPIRONOLACTONA 25 MG VO DIA *******SS CUADRO HEMATICO DE CONTROL ******SS
ECOGRAFIA DE ABDOMEN******CSV-AC

Nombre Medico: VERGARA KERGUELEN RAFAEL DARIO

Registro: 71692941
Usuario: 1022394321
Especialidad: CIRUGIA GENERAL ADULTO POP UMHES SANTA CLARA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/1

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.

BLOQUEADO NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL FAVOR UTILIZAR (HOSEVA)
N° INGRESO: 3054772 FECHA DE INGRESO: 7/07/2018 8:47:15 p. m.
FECHA DE FOLIO: 17/07/2018 6:08:54 a. m. N° FOLIO: 43
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 17/07/2018 6:08:54 a. m. N° FOLIO: 43
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP CAPITAL SALUD EPS Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
Area de servicio: 1SCU01 - SANTA CLARA CONSULTA URGENCIAS Centro de Atención:
ADULTOS
Fecha HC: 17/07/2018 6:05:38 a. m.
DATOS DE LA ADMISIÓN:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Responsable: GREY SIERRA Direccion Responsable: CARRERA 65B SUR 18 37 Teléfono Responsable: 3003111579
Centro de Atención: 1SC - HOSPITAL SANTA CLARA Área de servicio 1SCH01 - SANTA CLARA HOSPITALIZACION GENERAL
NOTA EVOLUCION:
SE ABRE FOLIO PARA FORMULAR
DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
K750 ABSCESO DEL HIGADO Presuntivo
Observación
PLAN DE TRATAMIENTO
Cantidad Nombre Observacion
1 ESPIRONOLACTONA 25 MG TABLETA 25MG VO DIA
3 TRAMADOL CLORHIDRATO 50 MG/ ML SOLUCION INYECTABLE CADA 8 HORAS
1 OMEPRAZOL 40 MG POLVO LIOFILIZADO PARA RECONSTITUIR A 40 MG IV CADA DIA
INYECTABLE
8 AMPICILINA SODICA 1 G + SULBACTAM 0.5 G POLVO PARA SOLUCION 3 GRAMOS CADA 6 HORAS FI: 08/07/18 D8
INYECTABLE VIAL
3 METRONIDAZOL 500 MG/100 mL SOLUCION INYECTABLE PARA 500 MG CADA 8 HORAS DIA 8
INFUSION
6 acetaMINOFEN 500 MG TABLETA 1GR CADA 8 HORAS
4 DIPIRONA 1 G/2ML SOLUCION INYECTABLE 1 GRAMO IV CADA 6 HORAS

INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación: PLAN NADA VÍA ORAL - HASTA REALIZACIÓN DE ECO ABDOMEN AMPICILINA SULBACTAM 3 GRAMOS CADA 6 HORAS FI:
08/07/18 D8 (D9/10)METRONIDAZOL 500 MG CADA 8 HORAS DIA 9/10OMEPRAZOL 40 MG IV CADA DÍA TRAMADOL 50 MG CADA
8 HOORASESPIRINOLACTONA 25MG VO DIA ACETAMINOFEN 1GR CADA 8 HORAS DIPIRONA 1 GRAMO IV CADA 6 HORAS
PENDIENTE ECO ABDOMEN, CUADRO HEMÁTICO.

Nombre Medico: MEDINA MARTINEZ ROSANA

Registro: 52987714
Usuario: 1022394321
Especialidad: CIRUGIA GENERAL

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/2

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.

BLOQUEADO NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL FAVOR UTILIZAR (HOSEVA)
N° INGRESO: 3054772 FECHA DE INGRESO: 7/07/2018 8:47:15 p. m.
FECHA DE FOLIO: 17/07/2018 10:54:53 a. m. N° FOLIO: 44
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 17/07/2018 10:54:53 a. m. N° FOLIO: 44
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP CAPITAL SALUD EPS Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
Area de servicio: 1SCU01 - SANTA CLARA CONSULTA URGENCIAS Centro de Atención:
ADULTOS
Fecha HC: 17/07/2018 10:54:01 a. m.
DATOS DE LA ADMISIÓN:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Responsable: GREY SIERRA Direccion Responsable: CARRERA 65B SUR 18 37 Teléfono Responsable: 3003111579
Centro de Atención: 1SC - HOSPITAL SANTA CLARA Área de servicio 1SCH01 - SANTA CLARA HOSPITALIZACION GENERAL
NOTA EVOLUCION:
***EVOLUCIÓN CIRUGIA GENERAL***
DRA MEDINA
RESIDENTE DRA. GOMEZ
INTERNO JUAN CAMILO

PACIENTE FEMENINA DE 50 AÑOS CON DIAGNÓSTICOS DE:

1. COLECCIÓN HEPÁTICA SEGMENTOS V , VI Y VII
2. POP COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA CONVERTIDA EXTRAINSTITUCIONAL (22/06/18)
3. POP DE DRENAJE PERCUTÁNEO HEPÁTICO 12/07/2018

SUBJETIVO: PACIENTE REFIERE DOLOR EPIGÁSTRICO, ASOCIADO A NÁUSEAS, NIEGA PICOS FEBRILES, TOLERA VÍA ORAL. DIURESIS Y
DEPOSICIÓN +

OBJETIVO:
PACIENTE ESTABLE, ALERTA, HIDRATADA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL
SIGNOS VITALES DE TA 124/77 MMHG FC 74 LPM FR 18 RPM T 36.6 SATO2 93%
C/C: NORMOCÉFALO,ESCLERAS ANICTÉRICAS , CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS,MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATÍAS,
C/T: TÓRAX SIMÉTRICO NORMOEXPANSIBLE, CON RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS CONSERVADOS SIN
AGREGADOS.
ABD: BLANDO DEPRESIBLE, CON CATÉTER DE DRENAJE PERCUTÁNEO HEPÁTICO DRENANDO ESCASO MATERIAL SEROPURULENTO, CON
LEVE DOLOR A LA PALPACIÓN PROFUNDA EN HIPOCONDRIO DERECHO, HERIDA QUIRÚRGICA SIN SIGNOS DE INFECCIÓN LOCAL NI SANGRADO
ACTIVO, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
EXT: EUTRÓFICAS SIMÉTRICAS EDEMA GRADO II
SNC: ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS MENTALES, SIN DÉFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE.

PARACLÍNICOS
CUADRO HEMÁTICO 17/07/2018: HB 7.5 HTO 22.5 LEU 12.6 N 80.2% L 9.7% PLAQ 317000

ANÁLISIS:
PACIENTE FEMENINA DE 50 AÑOS CON DRENAJE PERCUTÁNEO DE ABSCESO HEPÁTICO EN SEGMENTO V Y VI, ESCASO DRENAJE
SEROPURULENTO, EVOLUCIÓN FAVORABLE, HEMOGRAMA CON MEJORÍA DE RESPUESTA INFLAMATORIA, HEMOGLOBINA SIN CAMBIOS
SIGNIFICATIVOS CON RESPECTO AL ANTERIOR Y PACIENTE ASINTOMÁTICA SIN CRITERIOS DE TRANSFUSIÓN. EN EL MOMENTO EN
CUBRIMIENTO ANTIBIÓTICO CON AMPICILINA SULBACTAM Y METRONIDAZOL, HOY DÍA 9/10. PACIENTE CON ESTABILIDAD HEMODINÁMICA, SE
ENCUENTRA PENDIENTE REALIZACIÓN DE ECOGRAFÍA ABDOMINAL, SE DEJA SIN VÍA ORAL, SE DARÁ EGRESO AL COMPLETAR 10 DÍAS DE
ANTIBIÓTICO, SE EXPLICA A PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR, SE SUGIERE DEAMBULACIÓN, CONTINUAMOS MISMO MANEJO
INSTAURADO Y VIGILANCIA CLÍNICA.

PLAN
DIETA HIPOGRASA A TOLERANCIA
AMPICILINA SULBACTAM 3 GR CADA 6 HORAS IV FI 08/07/18 DIA 9/10
METRONIDAZOL 500 MG CADA 8 HORAS FI 08/07/18 DIA 9/10
OMEPRAZOL 40 MG IV CADA DIA
TRAMADOL 50 MG IV CADA 8 HORAS
DIPIRONA 1 GR IV CADA 6 HORAS
ACETAMINOFEN 1GR CADA 8 HORAS
INICIAR ESPIRONOLACTONA 25 MG VO DIA
PENDIENTE ECOGRAFÍA DE ABDOMEN
DEAMBULACIÓN
CSV-AC

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 2/2

DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
K750 ABSCESO DEL HIGADO Presuntivo
Observación
INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación: PLANDIETA HIPOGRASA A TOLERANCIAAMPICILINA SULBACTAM 3 GR CADA 6 HORAS IV FI 08/07/18 DIA 9/10METRONIDAZOL
500 MG CADA 8 HORAS FI 08/07/18 DIA 9/10OMEPRAZOL 40 MG IV CADA DIATRAMADOL 50 MG IV CADA 8 HORASDIPIRONA 1 GR
IV CADA 6 HORASACETAMINOFEN 1GR CADA 8 HORAS INICIAR ESPIRONOLACTONA 25 MG VO DIAPENDIENTE ECOGRAFÍA DE
ABDOMENDEAMBULACIÓN CSV-AC

Nombre Medico: MEDINA MARTINEZ ROSANA

Registro: 52987714
Usuario: 1022394321
Especialidad: CIRUGIA GENERAL

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/1

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.

BLOQUEADO NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL FAVOR UTILIZAR (HOSEVA)
N° INGRESO: 3054772 FECHA DE INGRESO: 7/07/2018 8:47:15 p. m.
FECHA DE FOLIO: 17/07/2018 12:13:22 p. m. N° FOLIO: 45
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 17/07/2018 12:13:22 p. m. N° FOLIO: 45
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP CAPITAL SALUD EPS Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
Area de servicio: 1SCU01 - SANTA CLARA CONSULTA URGENCIAS Centro de Atención:
ADULTOS
Fecha HC: 17/07/2018 12:08:43 p. m.
DATOS DE LA ADMISIÓN:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Responsable: GREY SIERRA Direccion Responsable: CARRERA 65B SUR 18 37 Teléfono Responsable: 3003111579
Centro de Atención: 1SC - HOSPITAL SANTA CLARA Área de servicio 1SCH01 - SANTA CLARA HOSPITALIZACION GENERAL
NOTA EVOLUCION:
***REPORTE ECOGRAFIA ABDOMINAL***
Hígado de localización, tamaño, contornos usuales, con aumento difuso de la ecogenicidad, Lesión
hipoecoica alargada con múltiples ecos en su interior de bordes bien definidos localizada en el en segmento
hepático VI de 66 x 37 x 36 mm con catéter de drenaje es su anterior
Vesícula ausente por antecedente quirúrgico
EL RESTO DEL ESTUDIO NO SE PUEDE LLEVAR ACABO EL PACIENTE NO TOLERA DOLOR
OPINION:
HIGADO GRASO.
COLECCIÓN HEPÁTICA EN MANEJO
LIMITACIÓN TÉCNICAMENTE LIMITADO

SE INDICA TOMA DE TAC DE ABDOMEN CONTRASTADO, SE SOLICITA FUNCIÓN RENAL PARA PROCEDIMIENTO.
DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
K750 ABSCESO DEL HIGADO Presuntivo
Observación
EXAMENES SOLICITADOS
Nombre Cantidad Observacion
NITROGENO UREICO 1
CREATININA EN SUERO, ORINA Y OTROS 1
TOMOGRAFIA ABDOMEN TOTAL 1 CONTRASTADO.

INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación: SE SOLICITA TAC DE ABDOMEN CONTRASTADOSE SOLICITA FUNCIÓN RENAL

Nombre Medico: MEDINA MARTINEZ ROSANA

Registro: 52987714
Usuario: 1022394321
Especialidad: CIRUGIA GENERAL

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/1

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.

BLOQUEADO NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL FAVOR UTILIZAR (HOSEVA)
N° INGRESO: 3054772 FECHA DE INGRESO: 7/07/2018 8:47:15 p. m.
FECHA DE FOLIO: 17/07/2018 5:37:08 p. m. N° FOLIO: 46
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 17/07/2018 5:37:08 p. m. N° FOLIO: 46
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP CAPITAL SALUD EPS Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
Area de servicio: 1SCU01 - SANTA CLARA CONSULTA URGENCIAS Centro de Atención:
ADULTOS
Fecha HC: 17/07/2018 5:28:05 p. m.
DATOS DE LA ADMISIÓN:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Responsable: GREY SIERRA Direccion Responsable: CARRERA 65B SUR 18 37 Teléfono Responsable: 3003111579
Centro de Atención: 1SC - HOSPITAL SANTA CLARA Área de servicio 1SCH01 - SANTA CLARA HOSPITALIZACION GENERAL
NOTA EVOLUCION:
NOTA TARDE CIRUGIA GENERAL
DRA MEDINA
INTERNO JUAN CAMILO

PACIENTE FEMENINA DE 50 AÑOS CON DIAGNÓSTICOS DE:

1. COLECCIÓN HEPÁTICA SEGMENTOS V , VI Y VII
2. POP COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA CONVERTIDA EXTRAINSTITUCIONAL (22/06/18)
3. POP DE DRENAJE PERCUTÁNEO HEPÁTICO 12/07/2018

REPORTE ECOGRAFIA ABDOMINAL 17/07/2018

Hígado de localización, tamaño, contornos usuales, con aumento difuso de la ecogenicidad, Lesión
hipoecoica alargada con múltiples ecos en su interior de bordes bien definidos localizada en el en segmento
hepático VI de 66 x 37 x 36 mm con catéter de drenaje es su anterior
Vesícula ausente por antecedente quirúrgico
EL RESTO DEL ESTUDIO NO SE PUEDE LLEVAR ACABO EL PACIENTE NO TOLERA DOLOR
OPINION:
HIGADO GRASO.
COLECCIÓN HEPÁTICA EN MANEJO
LIMITACIÓN TÉCNICAMENTE LIMITADO

PACIENTE FEMENINA DE 50 AÑOS CON DIAGNÓSTICOS ANOTADOS, QUIEN FUE LLEVADA A ECOGRAFIA DE ABDOMEN EL DÍA DE HOY, SIN
EMBARGO NO SE PUDO COMPLETAR EL ESTUDIO PORQUE LA PACIENTE NO TOLERÓ EL DOLOR. PACIENTE EN EL MOMENTO CON ESTABILIDAD
HEMODINÁMICA, SIN DETERIORO CLÍNICO, CON DREN PERCUTÁNEO CON ESCASO DRENAJE SEROPURULENTO, EN CUBRIMIENTO ANTIBIÓTICO
HOY DÍA 9/10, SERÁ LLEVADA EL DÍA DE MAÑANA A TAC ABDOMINAL CONTRASTADO, SE EXPLICA A LA PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y
ACEPTAR. SE CONTINÚA MISMO MANEJO.

PENDIENTE TAC ABDOMEN CONTRASTADO MAÑANA

Nombre Medico: MEDINA MARTINEZ ROSANA

Registro: 52987714
Usuario: 1022394321
Especialidad: CIRUGIA GENERAL

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/2

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.

BLOQUEADO NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL FAVOR UTILIZAR (HOSEVA)
N° INGRESO: 3054772 FECHA DE INGRESO: 7/07/2018 8:47:15 p. m.
FECHA DE FOLIO: 18/07/2018 5:55:24 a. m. N° FOLIO: 47
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 18/07/2018 5:55:24 a. m. N° FOLIO: 47
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP CAPITAL SALUD EPS Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
Area de servicio: 1SCU01 - SANTA CLARA CONSULTA URGENCIAS Centro de Atención:
ADULTOS
Fecha HC: 18/07/2018 5:51:33 a. m.
DATOS DE LA ADMISIÓN:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Responsable: GREY SIERRA Direccion Responsable: CARRERA 65B SUR 18 37 Teléfono Responsable: 3003111579
Centro de Atención: 1SC - HOSPITAL SANTA CLARA Área de servicio 1SCH01 - SANTA CLARA HOSPITALIZACION GENERAL
NOTA EVOLUCION:
SE ABRE FOLIO PARA FORMULACION

PLAN
CONTINUAR HOSPITALIZADO
NVO HASTA REALIZACION DE TAC DE ADOMEN CONTRASTADO
AMPICILINA SULBACTAM 3 GR CADA 6 HORAS IV FI 08/07/18 DIA 10/10
METRONIDAZOL 500 MG CADA 8 HORAS FI 08/07/18 DIA 10/10
OMEPRAZOL 40 MG IV CADA DIA
TRAMADOL 50 MG IV CADA 8 HORAS
DIPIRONA 1 GR IV CADA 6 HORAS
ACETAMINOFEN 1GR CADA 8 HORAS
ESPIRONOLACTONA 25 MG VO DIA
PENDIENTE TAC DE ABDOMEN CONTRASTADO
DEAMBULACIÓN
CSV-AC
DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
K750 ABSCESO DEL HIGADO Presuntivo
Observación
PLAN DE TRATAMIENTO
Cantidad Nombre Observacion
4 DIPIRONA 1 G/2ML SOLUCION INYECTABLE 1 GRAMO IV CADA 6 HORAS
6 acetaMINOFEN 500 MG TABLETA 1GR CADA 8 HORAS
3 METRONIDAZOL 500 MG/100 mL SOLUCION INYECTABLE PARA 500 MG CADA 8 HORAS DIA 10
INFUSION
8 AMPICILINA SODICA 1 G + SULBACTAM 0.5 G POLVO PARA SOLUCION 3 GRAMOS CADA 6 HORAS FI: 08/07/18 D10
INYECTABLE VIAL
1 OMEPRAZOL 40 MG POLVO LIOFILIZADO PARA RECONSTITUIR A 40 MG IV CADA DIA
INYECTABLE
3 TRAMADOL CLORHIDRATO 50 MG/ ML SOLUCION INYECTABLE CADA 8 HORAS
1 ESPIRONOLACTONA 25 MG TABLETA 25MG VO DIA

INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación: PLANCONTINUAR HOSPITALIZADO NVO HASTA REALIZACION DE TAC DE ADOMEN CONTRASTADO AMPICILINA SULBACTAM 3
GR CADA 6 HORAS IV FI 08/07/18 DIA 10/10METRONIDAZOL 500 MG CADA 8 HORAS FI 08/07/18 DIA 10/10OMEPRAZOL 40 MG IV
CADA DIATRAMADOL 50 MG IV CADA 8 HORASDIPIRONA 1 GR IV CADA 6 HORASACETAMINOFEN 1GR CADA 8 HORAS
ESPIRONOLACTONA 25 MG VO DIAPENDIENTE TAC DE ABDOMEN CONTRASTADO DEAMBULACIÓN CSV-AC

Nombre Medico: TOBAR BONILLA RONALD YESID

Registro: 80217594

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 2/2
Registro: 80217594
Usuario: 1022394321
Especialidad: CIRUGIA GENERAL ADULTO POP UMHES SANTA CLARA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/2

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.

BLOQUEADO NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL FAVOR UTILIZAR (HOSEVA)
N° INGRESO: 3054772 FECHA DE INGRESO: 7/07/2018 8:47:15 p. m.
FECHA DE FOLIO: 18/07/2018 2:27:28 p. m. N° FOLIO: 48
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 18/07/2018 2:27:28 p. m. N° FOLIO: 48
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP CAPITAL SALUD EPS Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
Area de servicio: 1SCU01 - SANTA CLARA CONSULTA URGENCIAS Centro de Atención:
ADULTOS
Fecha HC: 18/07/2018 2:26:48 p. m.
DATOS DE LA ADMISIÓN:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Responsable: GREY SIERRA Direccion Responsable: CARRERA 65B SUR 18 37 Teléfono Responsable: 3003111579
Centro de Atención: 1SC - HOSPITAL SANTA CLARA Área de servicio 1SCH01 - SANTA CLARA HOSPITALIZACION GENERAL
NOTA EVOLUCION:
***EVOLUCIÓN CIRUGIA GENERAL***
DR. TOVAR
RESIDENTE DRA. GOMEZ
INTERNO JUAN CAMILO

PACIENTE FEMENINA DE 50 AÑOS CON DIAGNÓSTICOS DE:

1. COLECCIÓN HEPÁTICA SEGMENTOS V , VI Y VII
2. POP COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA CONVERTIDA EXTRAINSTITUCIONAL (22/06/18)
3. POP DE DRENAJE PERCUTÁNEO HEPÁTICO 12/07/2018

SUBJETIVO: PACIENTE REFIERE DOLOR EPIGÁSTRICO, ASOCIADO A NÁUSEAS, NIEGA PICOS FEBRILES, TOLERA VÍA ORAL. DIURESIS Y
DEPOSICIÓN +

OBJETIVO:
PACIENTE ESTABLE, ALERTA, HIDRATADA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL
SIGNOS VITALES DE TA 114/82 MMHG FC 78 LPM FR 18 RPM T 36.6 SATO2 93%
C/C: NORMOCÉFALO,ESCLERAS ANICTÉRICAS , CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS,MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATÍAS,
C/T: TÓRAX SIMÉTRICO NORMOEXPANSIBLE, CON RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS CONSERVADOS SIN
AGREGADOS.
ABD: BLANDO DEPRESIBLE, CON CATÉTER DE DRENAJE PERCUTÁNEO HEPÁTICO DRENANDO ESCASO MATERIAL SEROPURULENTO, CON
LEVE DOLOR A LA PALPACIÓN PROFUNDA EN HIPOCONDRIO DERECHO, HERIDA QUIRÚRGICA SIN SIGNOS DE INFECCIÓN LOCAL NI SANGRADO
ACTIVO, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
EXT: EUTRÓFICAS SIMÉTRICAS EDEMA GRADO II
SNC: ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS MENTALES, SIN DÉFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE.

PARACLÍNICOS
CUADRO HEMÁTICO 17/07/2018: HB 7.5 HTO 22.5 LEU 12.6 N 80.2% L 9.7% PLAQ 317000

ANÁLISIS:
PACIENTE FEMENINA DE 50 AÑOS CON DRENAJE PERCUTÁNEO DE ABSCESO HEPÁTICO EN SEGMENTO V Y VI, ESCASO DRENAJE
SEROPURULENTO, EVOLUCIÓN FAVORABLE,EN EL MOMENTO EN CUBRIMIENTO ANTIBIÓTICO CON AMPICILINA SULBACTAM Y METRONIDAZOL,
HOY DÍA 10/10 NO SE LOGRO REALIZAR ECOGRAFIA ABDOMINAL PENDIENTE TAC DE ABDOMEN CONTRASTADO, CONTINUA MANEJO MÉDICO Y
VIGILANCIA CLINICA.

PLAN
DIETA HIPOGRASA A TOLERANCIA
AMPICILINA SULBACTAM 3 GR CADA 6 HORAS IV FI 08/07/18 DIA 10/10
METRONIDAZOL 500 MG CADA 8 HORAS FI 08/07/18 DIA 9/10
OMEPRAZOL 40 MG IV CADA DIA
TRAMADOL 50 MG IV CADA 8 HORAS
DIPIRONA 1 GR IV CADA 6 HORAS
ACETAMINOFEN 1GR CADA 8 HORAS
INICIAR ESPIRONOLACTONA 25 MG VO DIA
PENDIENTE TAC DE ABDOMEN CONTRASTADO
DEAMBULACIÓN
CSV-AC
DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
K750 ABSCESO DEL HIGADO Presuntivo
Observación
INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 2/2

Detalle Indicación: PLANDIETA HIPOGRASA A TOLERANCIAAMPICILINA SULBACTAM 3 GR CADA 6 HORAS IV FI 08/07/18 DIA 10/10METRONIDAZOL
500 MG CADA 8 HORAS FI 08/07/18 DIA 9/10OMEPRAZOL 40 MG IV CADA DIATRAMADOL 50 MG IV CADA 8 HORASDIPIRONA 1 GR
IV CADA 6 HORASACETAMINOFEN 1GR CADA 8 HORAS INICIAR ESPIRONOLACTONA 25 MG VO DIAPENDIENTE TAC DE
ABDOMEN CONTRASTADODEAMBULACIÓN CSV-AC

Nombre Medico: TOBAR BONILLA RONALD YESID

Registro: 80217594
Usuario: 1022394321
Especialidad: CIRUGIA GENERAL ADULTO POP UMHES SANTA CLARA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/1

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.

BLOQUEADO NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL FAVOR UTILIZAR (HOSEVA)
N° INGRESO: 3054772 FECHA DE INGRESO: 7/07/2018 8:47:15 p. m.
FECHA DE FOLIO: 19/07/2018 6:34:57 a. m. N° FOLIO: 49
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 19/07/2018 6:34:57 a. m. N° FOLIO: 49
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP CAPITAL SALUD EPS Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
Area de servicio: 1SCU01 - SANTA CLARA CONSULTA URGENCIAS Centro de Atención:
ADULTOS
Fecha HC: 19/07/2018 6:16:38 a. m.
DATOS DE LA ADMISIÓN:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Responsable: GREY SIERRA Direccion Responsable: CARRERA 65B SUR 18 37 Teléfono Responsable: 3003111579
Centro de Atención: 1SC - HOSPITAL SANTA CLARA Área de servicio 1SCG01 - SANTA CLARA CIRUGIA GENERAL
NOTA EVOLUCION:
SE ABRE FOLIO PARA FORMULACION
DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
K750 ABSCESO DEL HIGADO Presuntivo
Observación
PLAN DE TRATAMIENTO
Cantidad Nombre Observacion
1 ESPIRONOLACTONA 25 MG TABLETA 25MG VO DIA
3 TRAMADOL CLORHIDRATO 50 MG/ ML SOLUCION INYECTABLE CADA 8 HORAS
1 OMEPRAZOL 40 MG POLVO LIOFILIZADO PARA RECONSTITUIR A 40 MG IV CADA DIA
INYECTABLE
6 acetaMINOFEN 500 MG TABLETA 1GR CADA 8 HORAS
4 DIPIRONA 1 G/2ML SOLUCION INYECTABLE 1 GRAMO IV CADA 6 HORAS

INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación: PLAN:DIETA HIPOGRASADIPIRONA 1 G IV CADA 6 HORASTRAMADOL 50 MG IV CADA 8 HORASACETAMINOFEN 1 G VO CADA 8
HORASOMEPRAZOL 40 MG IV CADA DIACONTROL DE DRENDEAMBULACION PERMANENTECSV-AC

Nombre Medico: ROJAS GUZMAN LICETH JOHANA

Registro: 46680328
Usuario: 1022394321
Especialidad: CIRUGIA GENERAL ADULTO POP UMHES SANTA CLARA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/2

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.

BLOQUEADO NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL FAVOR UTILIZAR (HOSEVA)
N° INGRESO: 3054772 FECHA DE INGRESO: 7/07/2018 8:47:15 p. m.
FECHA DE FOLIO: 19/07/2018 11:01:32 a. m. N° FOLIO: 50
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 19/07/2018 11:01:32 a. m. N° FOLIO: 50
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP CAPITAL SALUD EPS Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
Area de servicio: 1SCU01 - SANTA CLARA CONSULTA URGENCIAS Centro de Atención:
ADULTOS
Fecha HC: 19/07/2018 8:27:04 a. m.
DATOS DE LA ADMISIÓN:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Responsable: GREY SIERRA Direccion Responsable: CARRERA 65B SUR 18 37 Teléfono Responsable: 3003111579
Centro de Atención: 1SC - HOSPITAL SANTA CLARA Área de servicio 1SCG01 - SANTA CLARA CIRUGIA GENERAL
NOTA EVOLUCION:
QX 4

EVOLUCIÓN CIRUGIA GENERAL

DRA ROJAS
RESIDENTE DRA. GOMEZ

PACIENTE FEMENINA DE 50 AÑOS CON DIAGNÓSTICOS DE:

1. COLECCIÓN HEPÁTICA SEGMENTOS V , VI Y VII
2. POP COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA CONVERTIDA EXTRAINSTITUCIONAL (22/06/18)
3. POP DE DRENAJE PERCUTÁNEO HEPÁTICO 12/07/2018

SUBJETIVO: PACIENTE REFIERE DOLOR EPIGÁSTRICO, ASOCIADO A NÁUSEAS, NIEGA PICOS FEBRILES, TOLERA VÍA ORAL. DIURESIS Y
DEPOSICIÓN +

OBJETIVO:
PACIENTE ESTABLE, ALERTA, HIDRATADA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL
SIGNOS VITALES DE TA 124/82 MMHG FC 88 LPM FR 18 RPM T 36.4 SATO2 93%
C/C: NORMOCÉFALO,ESCLERAS ANICTÉRICAS , CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS,MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATÍAS,
C/T: TÓRAX SIMÉTRICO NORMOEXPANSIBLE, CON RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS CONSERVADOS SIN
AGREGADOS.
ABD: BLANDO DEPRESIBLE, CON CATÉTER DE DRENAJE PERCUTÁNEO HEPÁTICO DRENANDO ESCASO MATERIAL SEROPURULENTO, CON
LEVE DOLOR A LA PALPACIÓN PROFUNDA EN HIPOCONDRIO DERECHO, HERIDA QUIRÚRGICA SIN SIGNOS DE INFECCIÓN LOCAL NI SANGRADO
ACTIVO, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
EXT: EUTRÓFICAS SIMÉTRICAS EDEMA GRADO II
SNC: ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS MENTALES, SIN DÉFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE.

PARACLÍNICOS
CUADRO HEMÁTICO 17/07/2018: HB 7.5 HTO 22.5 LEU 12.6 N 80.2% L 9.7% PLAQ 317000

ANÁLISIS:
PACIENTE FEMENINA DE 50 AÑOS CON DRENAJE PERCUTÁNEO DE ABSCESO HEPÁTICO EN SEGMENTO V Y VI, ESCASO DRENAJE
SEROPURULENTO, HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN SIRS, EVOLUCIÓN FAVORABLE, MOTIVO
POR EL CUAL SE SOLICITA ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL PARA RETIRO DE DREN Y DEFINIR EGRESO. PENDIENTE REPORTE OFICIAL TAC DE
ABDOMEN CONTRASTADO.

PLAN
DIETA HIPOGRASA A TOLERANCIA
OMEPRAZOL 40 MG IV CADA DIA
TRAMADOL 50 MG IV CADA 8 HORAS
DIPIRONA 1 GR IV CADA 6 HORAS
ACETAMINOFEN 1GR CADA 8 HORAS
ESPIRONOLACTONA 25 MG VO DIA
PENDIENTE REPORTE TAC DE ABDOMEN CONTRASTADO
DEAMBULACIÓN
CSV-AC
SS/REPORTE OFICIAL TAC DE ABDOMEN CONTRASTADO, ECOGRAFIA ABDOMEN TOTAL PARA DEFINIR RETIRO DE DREN Y EGRESO
DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
K750 ABSCESO DEL HIGADO Presuntivo
Observación
EXAMENES SOLICITADOS
Nombre Cantidad Observacion

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 2/2

ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL (HIGADO PANCREAS VESICULA VIAS BILIARES RIÑONES 1

BAZO GRANDES VASOS PELVIS Y FLANCOS)

INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación:

Nombre Medico: ROJAS GUZMAN LICETH JOHANA

Registro: 46680328
Usuario: 1022394321
Especialidad: CIRUGIA GENERAL ADULTO POP UMHES SANTA CLARA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/2

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.

BLOQUEADO NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL FAVOR UTILIZAR (HOSEVA)
N° INGRESO: 3054772 FECHA DE INGRESO: 7/07/2018 8:47:15 p. m.
FECHA DE FOLIO: 19/07/2018 3:51:09 p. m. N° FOLIO: 51
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 19/07/2018 3:51:09 p. m. N° FOLIO: 51
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP CAPITAL SALUD EPS Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
Area de servicio: 1SCU01 - SANTA CLARA CONSULTA URGENCIAS Centro de Atención:
ADULTOS
Fecha HC: 19/07/2018 3:37:26 p. m.
DATOS DE LA ADMISIÓN:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Responsable: GREY SIERRA Direccion Responsable: CARRERA 65B SUR 18 37 Teléfono Responsable: 3003111579
Centro de Atención: 1SC - HOSPITAL SANTA CLARA Área de servicio 1SCH01 - SANTA CLARA HOSPITALIZACION GENERAL
NOTA EVOLUCION:
PACIENTE FEMENINA DE 50 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS DE 1. POP DRENAJE PERCUTANEO GUIADO POR ECOGRAFIA DE COLECCION
HEPATICA;1.1 COLECCION HEPÁTICA SEGMENTOS V Y VI;2. POP COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA CONVERTIDA EXTRAINSTITUCIONAL
(22/06/18)

REPORTE DE ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL 19/05/08

HÍGADO DE FORMA Y TAMAÑO NORMAL. LDH 16.5 CM, ECOGENICIDAD AUMENTADA EN RELACIÓN A HÍGADO GRASO GRADO
III/VI. LESIÓN HIPOECOICA OVALADA CON MÚLTIPLES ECOS EN SU INTERIOR DE BORDES BIEN DEFINIDOS LOCALIZADA EN
EL SEGMENTO HEPÁTICO VI DE 60 X 32.7 X 30 MM CON CATÉTER DE DRENAJE ES SU ANTERIOR
VESÍCULA BILIAR NO VISUALIZADA POR ANTECEDENTE QUIRÚRGICO,
VÍA BILIAR INTRA Y EXTRAHEPÁTICA DE CALIBRE NORMAL.
PÁNCREAS NO EVALUABLE POR PRESENCIA DE GAS
BAZO DE CARACTERÍSTICAS NORMALES DE 9.6 CM.
RIÑONES DE FORMA Y TAMAÑO USUAL, CON ADECUADA RELACIÓN CORTICO-MEDULAR, SIN EVIDENCIA DE LESIONES.
RIÑÓN DERECHO DE: 10 X 4.7 X 4.5 CM
RIÑÓN IZQUIERDO DE: 11 X 5.4 X 5.1 CM.
NO HAY DILATACIÓN DE SISTEMAS PIELOCALICIALES.
VEJIGA PLENIFICADA, DE PARED DELGADA, SIN EVIDENCIA DE LESIONES EN SU INTERIOR.
SE OBSERVA PRESENCIA DE LIQUIDO INTERASAS INTESTINALES, EN LOS FLANCOS LATERALES DE PREDOMINIO IZQUIERDO Y EN
FONDO DE SACO.

OPINION:
HIGADO GRASO GRADO III/VI
COLECCIÓN HEPÁTICA DE MENOR DIAMETRO CON RESPECTO AL ESTUDIO DEL 17 DE
JULIO.
PRESENCIA DE LIQUIDO LIBRE EN CAVIDAD ABDOMINAL

PACIENTE EL MOMENTO SIN INDICACION DE RETIRO DE DRENAJE PERCUTANEO POR LO CUAL SE CONSIDERA CONTINUAR MANEJO
ANTIBIOTICO , Y VIGILANCIA CLINICA.

ASISTE HIJA DE PACIENTE QUIEN REFIERE REQUERIR INFORMACION SOBRE ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL DE FAMILIAR SE EXPLICA QUE NO
SE INDICA EL RETIRO DEL DRENAJE PERCUTANEO POR PARTE DE RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA Y DEBE CONTINUAR MANEJO ANTIBIOTICO
Y VIGILANCIA CLINICA, HASTA NUEVO CONTROL ECOGRAFICO E INDICACION DEL RETIRO DEL MISMO, SE EXPLICA A FAMILIAR QUE LA PACIENTE
NO REQUIERE DE PERMANENCIA DE FAMILIAR LAS 24 HORAS DEL DIA, YA QUE NO CUENTA CON INDICACIONES PARA LA MISMA, HIJA DE LA
PACIENTE SE NIEGA A DAR SU NOMBRE Y SE RETIRA.
DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
K750 ABSCESO DEL HIGADO Presuntivo
Observación
PLAN DE TRATAMIENTO
Cantidad Nombre Observacion
8 AMPICILINA SODICA 1 G + SULBACTAM 0.5 G POLVO PARA SOLUCION 3 GRAMOS IV CADA 6 HORAS FI: 08/07/18
INYECTABLE VIAL

INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación:

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 2/2

Nombre Medico: ROJAS GUZMAN LICETH JOHANA

Registro: 46680328
Usuario: 1022394321
Especialidad: CIRUGIA GENERAL ADULTO POP UMHES SANTA CLARA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/1

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.

BLOQUEADO NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL FAVOR UTILIZAR (HOSEVA)
N° INGRESO: 3054772 FECHA DE INGRESO: 7/07/2018 8:47:15 p. m.
FECHA DE FOLIO: 20/07/2018 5:21:43 a. m. N° FOLIO: 52
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 20/07/2018 5:21:43 a. m. N° FOLIO: 52
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP CAPITAL SALUD EPS Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
Area de servicio: 1SCU01 - SANTA CLARA CONSULTA URGENCIAS Centro de Atención:
ADULTOS
Fecha HC: 20/07/2018 5:18:24 a. m.
DATOS DE LA ADMISIÓN:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Responsable: GREY SIERRA Direccion Responsable: CARRERA 65B SUR 18 37 Teléfono Responsable: 3003111579
Centro de Atención: 1SC - HOSPITAL SANTA CLARA Área de servicio 1SCG01 - SANTA CLARA CIRUGIA GENERAL
NOTA EVOLUCION:
SE ABRE FOLIO PARA FORMULACION
DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
K750 ABSCESO DEL HIGADO Presuntivo
Observación
PLAN DE TRATAMIENTO
Cantidad Nombre Observacion
1 ESPIRONOLACTONA 25 MG TABLETA 25MG VO DIA
3 TRAMADOL CLORHIDRATO 50 MG/ ML SOLUCION INYECTABLE CADA 8 HORAS
1 OMEPRAZOL 40 MG POLVO LIOFILIZADO PARA RECONSTITUIR A 40 MG IV CADA DIA
INYECTABLE
6 acetaMINOFEN 500 MG TABLETA 1GR CADA 8 HORAS
4 DIPIRONA 1 G/2ML SOLUCION INYECTABLE 1 GRAMO IV CADA 6 HORAS
8 AMPICILINA SODICA 1 G + SULBACTAM 0.5 G POLVO PARA SOLUCION 3 GRAMOS IV CADA 6 HORAS FI: 08/07/18
INYECTABLE VIAL

INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación: PLANDIETA HIPOGRASA A TOLERANCIAOMEPRAZOL 40 MG IV CADA DIATRAMADOL 50 MG IV CADA 8 HORASDIPIRONA 1 GR IV
CADA 6 HORASACETAMINOFEN 1GR CADA 8 HORAS ESPIRONOLACTONA 25 MG VO DIAPENDIENTE REPORTE TAC DE
ABDOMEN CONTRASTADODEAMBULACIÓN CSV-AC

Nombre Medico: ROJAS GUZMAN LICETH JOHANA

Registro: 46680328
Usuario: 1022394321
Especialidad: CIRUGIA GENERAL ADULTO POP UMHES SANTA CLARA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/2

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.

BLOQUEADO NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL FAVOR UTILIZAR (HOSEVA)
N° INGRESO: 3054772 FECHA DE INGRESO: 7/07/2018 8:47:15 p. m.
FECHA DE FOLIO: 20/07/2018 10:43:10 a. m. N° FOLIO: 53
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 20/07/2018 10:43:10 a. m. N° FOLIO: 53
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP CAPITAL SALUD EPS Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
Area de servicio: 1SCU01 - SANTA CLARA CONSULTA URGENCIAS Centro de Atención:
ADULTOS
Fecha HC: 20/07/2018 6:43:12 a. m.
DATOS DE LA ADMISIÓN:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Responsable: GREY SIERRA Direccion Responsable: CARRERA 65B SUR 18 37 Teléfono Responsable: 3003111579
Centro de Atención: 1SC - HOSPITAL SANTA CLARA Área de servicio 1SCG01 - SANTA CLARA CIRUGIA GENERAL
NOTA EVOLUCION:
QX 4

EVOLUCIÓN CIRUGIA GENERAL

DRA ROJAS
INTERNA ALEXANDRA COVO

PACIENTE FEMENINA DE 50 AÑOS CON DIAGNÓSTICOS DE:

1. COLECCIÓN HEPÁTICA SEGMENTOS V , VI Y VII
2. POP COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA CONVERTIDA EXTRAINSTITUCIONAL (22/06/18)
3. POP DE DRENAJE PERCUTÁNEO HEPÁTICO 12/07/2018

SUBJETIVO: PACIENTE REFIERE DOLOR EN ZONA CERCA A DRENAJE, ASOCIADO A NÁUSEAS, NIEGA PICOS FEBRILES, TOLERA VÍA ORAL, SIN
OTRA SINTOMATOLOGIA ASOCIADA.

OBJETIVO:
PACIENTE ESTABLE, ALERTA, HIDRATADA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL
SIGNOS VITALES DE TA 114/83 MMHG FC 88 LPM FR 19 RPM T 36.4 SATO2 93%
C/C: NORMOCÉFALO,ESCLERAS ANICTÉRICAS , CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS,MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATÍAS,
C/T: TÓRAX SIMÉTRICO NORMOEXPANSIBLE, CON RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS CONSERVADOS SIN
AGREGADOS.
ABD: BLANDO DEPRESIBLE, CON CATÉTER DE DRENAJE PERCUTÁNEO HEPÁTICO DRENANDO ESCASO MATERIAL BILIOSO, CON LEVE DOLOR
A LA PALPACIÓN PROFUNDA EN HIPOCONDRIO DERECHO, HERIDA QUIRÚRGICA SIN SIGNOS DE INFECCIÓN LOCAL NI SANGRADO ACTIVO, SIN
SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
EXT: EUTRÓFICAS SIMÉTRICAS EDEMA GRADO II
SNC: SIN DÉFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE.

ECOGRAFIA ABDOMEN TOTAL 19/07/2018

HIGADO GRASO GRADO III/VI COLECCIÓN HEPÁTICA DE MENOR DIAMETRO CON RESPECTO AL ESTUDIO DEL 17 DE JULIO. PRESENCIA DE
LIQUIDO LIBRE EN CAVIDAD ABDOMINAL

ANÁLISIS:
PACIENTE FEMENINA DE 50 AÑOS CON DRENAJE PERCUTÁNEO DE ABSCESO HEPÁTICO EN SEGMENTO V Y VI, ESCASO DRENAJE BILIOSO,
HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN SIRS. SE REALIZA ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL EL DIA DE
AYER EN LA CUAL SE EVIDENCIA COLECCION QUE HA REDUCIDO DE TAMAÑO EN COMPARACION CON ECOGRAFIA ANTERIOR, SE HABLA CON
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA QUIENES SUGIEREN NO RETIRAR EL DREN HASTA NUEVA ECOGRAFIA QUE SE SOLICITARA PARA EL LUNES.
CONTINUA IGUAL MANEJO INSTAURADO.

PLAN
DIETA HIPOGRASA A TOLERANCIA
OMEPRAZOL 40 MG IV CADA DIA
TRAMADOL 50 MG IV CADA 8 HORAS
DIPIRONA 1 GR IV CADA 6 HORAS
ACETAMINOFEN 1GR CADA 8 HORAS
ESPIRONOLACTONA 25 MG VO DIA
DEAMBULACIÓN
RETIRO DE DREN CUANDO DEFINA RADIOLOGIA
SS/ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL PARA RETIRO DE DREN LUNES
CSV-AC
DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
R101 DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR Presuntivo
Observación A ESTUDIO
EXAMENES SOLICITADOS

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 2/2

Nombre Cantidad Observacion

ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL (HIGADO PANCREAS VESICULA VIAS BILIARES RIÑONES 1 LUNES PARA RETIRO DE DREN
BAZO GRANDES VASOS PELVIS Y FLANCOS)

INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación:

Nombre Medico: ROJAS GUZMAN LICETH JOHANA

Registro: 46680328
Usuario: 1022394321
Especialidad: CIRUGIA GENERAL ADULTO POP UMHES SANTA CLARA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/2

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.

BLOQUEADO NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL FAVOR UTILIZAR (HOSEVA)
N° INGRESO: 3054772 FECHA DE INGRESO: 7/07/2018 8:47:15 p. m.
FECHA DE FOLIO: 21/07/2018 5:57:20 a. m. N° FOLIO: 54
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 21/07/2018 5:57:20 a. m. N° FOLIO: 54
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP CAPITAL SALUD EPS Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
Area de servicio: 1SCU01 - SANTA CLARA CONSULTA URGENCIAS Centro de Atención:
ADULTOS
Fecha HC: 21/07/2018 5:54:19 a. m.
DATOS DE LA ADMISIÓN:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Responsable: GREY SIERRA Direccion Responsable: CARRERA 65B SUR 18 37 Teléfono Responsable: 3003111579
Centro de Atención: 1SC - HOSPITAL SANTA CLARA Área de servicio 1SCH01 - SANTA CLARA HOSPITALIZACION GENERAL
NOTA EVOLUCION:
SE ABRE FOLIO PARA FORMULACION

PLAN
CONTINUAR HOSPITALIZADO
DIETA HIPOGRASA A TOLERANCIA
TAPN HEPARINIZADO
OMEPRAZOL 40 MG IV CADA DIA
TRAMADOL 50 MG IV CADA 8 HORAS
DIPIRONA 1 GR IV CADA 6 HORAS
ACETAMINOFEN 1GR CADA 8 HORAS
ESPIRONOLACTONA 25 MG VO DIA
AMPICILINA SULBACTAM 3GR IV CADA 6 HORAS (FI 08/07/18: HOY DIA 13)
RETIRO DE DREN CUANDO DEFINA RADIOLOGIA
PENDIENTE ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL PARA RETIRO DE DREN LUNES
DEAMBULACIÓN
CSV-AC
DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
R101 DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR Presuntivo
Observación A ESTUDIO
PLAN DE TRATAMIENTO
Cantidad Nombre Observacion
8 AMPICILINA SODICA 1 G + SULBACTAM 0.5 G POLVO PARA SOLUCION 3 GRAMOS IV CADA 6 HORAS FI: 08/07/18
INYECTABLE VIAL
4 DIPIRONA 1 G/2ML SOLUCION INYECTABLE 1 GRAMO IV CADA 6 HORAS
6 acetaMINOFEN 500 MG TABLETA 1GR CADA 8 HORAS
1 OMEPRAZOL 40 MG POLVO LIOFILIZADO PARA RECONSTITUIR A 40 MG IV CADA DIA
INYECTABLE
3 TRAMADOL CLORHIDRATO 50 MG/ ML SOLUCION INYECTABLE CADA 8 HORAS
1 ESPIRONOLACTONA 25 MG TABLETA 25MG VO DIA

INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación: PLANCONTINUAR HOSPITALIZADODIETA HIPOGRASA A TOLERANCIATAPN HEPARINIZADOOMEPRAZOL 40 MG IV CADA
DIATRAMADOL 50 MG IV CADA 8 HORASDIPIRONA 1 GR IV CADA 6 HORASACETAMINOFEN 1GR CADA 8 HORAS
ESPIRONOLACTONA 25 MG VO DIAAMPICILINA SULBACTAM 3GR IV CADA 6 HORAS (FI 08/07/18: HOY DIA 13) RETIRO DE DREN
CUANDO DEFINA RADIOLOGIAPENDIENTE ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL PARA RETIRO DE DRENE EL
LUNESDEAMBULACIÓN CSV-AC

Nombre Medico: RAMIREZ GOMEZ ANA MARIA

Registro: 43983842
Usuario: 1022394321
Especialidad: CIRUGIA GENERAL ADULTO POP UMHES SANTA CLARA
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 2/2

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/2

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.

BLOQUEADO NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL FAVOR UTILIZAR (HOSEVA)
N° INGRESO: 3054772 FECHA DE INGRESO: 7/07/2018 8:47:15 p. m.
FECHA DE FOLIO: 21/07/2018 10:23:30 a. m. N° FOLIO: 55
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 21/07/2018 10:23:30 a. m. N° FOLIO: 55
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP CAPITAL SALUD EPS Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
Area de servicio: 1SCU01 - SANTA CLARA CONSULTA URGENCIAS Centro de Atención:
ADULTOS
Fecha HC: 21/07/2018 10:11:24 a. m.
DATOS DE LA ADMISIÓN:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Responsable: GREY SIERRA Direccion Responsable: CARRERA 65B SUR 18 37 Teléfono Responsable: 3003111579
Centro de Atención: 1SC - HOSPITAL SANTA CLARA Área de servicio 1SCH01 - SANTA CLARA HOSPITALIZACION GENERAL
NOTA EVOLUCION:
QX 4
***EVOLUCIÓN CIRUGIA GENERAL***
DRA RAMIREZ
INTERNA VANESSA SALCEDO

LUZ MARINA SILVA

50 AÑOS

DIAGNÓSTICO:
1. POP DE DRENAJE PERCUTÁNEO HEPÁTICO 12/07/2018
1.1 COLECCIÓN HEPÁTICA SEGMENTOS V , VI Y VII
2. POP COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA CONVERTIDA EXTRAINSTITUCIONAL (22/06/18)

SUBJETIVO: PACIENTE REFIERE DOLOR EN ZONA CERCA A DRENAJE, NIEGA EPISODIOS EMETICOS O NAUSEAS, NIEGA ALZAS TERMICAS,
TOLERA VÍA ORAL, SIN OTRA SINTOMATOLOGIA ASOCIADA.

OBJETIVO:
PACIENTE ESTABLE, ALERTA, HIDRATADA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL
SIGNOS VITALES DE TA 120/70 MMHG FC 80 LPM FR 20 RPM T 36.4 SATO2 95%
C/C: NORMOCÉFALO,ESCLERAS ANICTÉRICAS , CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS,MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATÍAS,
C/T: TÓRAX SIMÉTRICO NORMOEXPANSIBLE, CON RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS CONSERVADOS SIN
AGREGADOS.
ABD: BLANDO DEPRESIBLE, CON CATÉTER DE DRENAJE PERCUTÁNEO HEPÁTICO DRENANDO ESCASO CONTENIDO BILIOSO, CON LEVE
DOLOR A LA PALPACIÓN PROFUNDA EN HIPOCONDRIO DERECHO, HERIDA QUIRÚRGICA SIN SIGNOS DE INFECCIÓN LOCAL NI SANGRADO
ACTIVO, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
EXT: EUTRÓFICAS SIMÉTRICAS EDEMA GRADO II
SNC: SIN DÉFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE.

ANÁLISIS:
PACIENTE FEMENINA DE 50 AÑOS HOSPITALIZADA EN CONTEXTO DE DRENAJE PERCUTÁNEO DE ABSCESO HEPÁTICO EN SEGMENTO V Y VI DEL
12/07/18 EN EL MOMENTO CON CATETER CON ESCASO CONTENIDO BILIOSO, HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA, SIN SIRS. TIENE ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL DE CONTROL CON REDUCCION DE TAMAÑO DE COLECCION RESPECTO A LA
ANTERIOR, POR LO QUE SE SOLICITO NUEVO CONTROL ECOGRAFICO PARA RETIRO DEL DREN EL DIA LUNES. SE LE EXPLICA AL PACIENTE
QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR. CONTINUA IGUAL MANEJO INSTAURADO.

DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
R101 DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR Presuntivo
Observación A ESTUDIO
INDICACIONES MEDICAS

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 2/2

Tipo Indicación: Hospitalizacion

Detalle Indicación: PLANCONTINUAR HOSPITALIZADA DIETA HIPOGRASA A TOLERANCIAOMEPRAZOL 40 MG IV CADA DIATRAMADOL 50 MG IV
CADA 8 HORAS SOLO SI DOLOR DIPIRONA 1 GR IV CADA 6 HORAS SOLO SI DOLOR ACETAMINOFEN 1GR CADA 8 HORAS
ESPIRONOLACTONA 25 MG VO DIAAMPICILINA SULBACTAM 3GR IV CADA 6 HORAS (FI 08/07/18 HOY DIA 13)DEAMBULACIÓN
PENDIENTE ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL PARA RETIRO DE DREN LUNESCSV-AC

Nombre Medico: RAMIREZ GOMEZ ANA MARIA

Registro: 43983842
Usuario: 1022394321
Especialidad: CIRUGIA GENERAL ADULTO POP UMHES SANTA CLARA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/1

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.

BLOQUEADO NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL FAVOR UTILIZAR (HOSEVA)
N° INGRESO: 3054772 FECHA DE INGRESO: 7/07/2018 8:47:15 p. m.
FECHA DE FOLIO: 22/07/2018 5:22:19 a. m. N° FOLIO: 56
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 22/07/2018 5:22:19 a. m. N° FOLIO: 56
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP CAPITAL SALUD EPS Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
Area de servicio: 1SCU01 - SANTA CLARA CONSULTA URGENCIAS Centro de Atención:
ADULTOS
Fecha HC: 22/07/2018 5:20:53 a. m.
DATOS DE LA ADMISIÓN:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Responsable: GREY SIERRA Direccion Responsable: CARRERA 65B SUR 18 37 Teléfono Responsable: 3003111579
Centro de Atención: 1SC - HOSPITAL SANTA CLARA Área de servicio 1SCH01 - SANTA CLARA HOSPITALIZACION GENERAL
NOTA EVOLUCION:
SE ABRE FOLIO PARA FORMULACION

PLAN
CONTINUAR HOSPITALIZADA
DIETA HIPOGRASA A TOLERANCIA
OMEPRAZOL 40 MG IV CADA DIA
TRAMADOL 50 MG IV CADA 8 HORAS SOLO SI DOLOR
DIPIRONA 1 GR IV CADA 6 HORAS SOLO SI DOLOR
ACETAMINOFEN 1GR CADA 8 HORAS
ESPIRONOLACTONA 25 MG VO DIA
AMPICILINA SULBACTAM 3GR IV CADA 6 HORAS (FI 08/07/18 HOY DIA 14)
DEAMBULACIÓN
PENDIENTE ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL PARA RETIRO DE DREN LUNES
CSV-AC
DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
R101 DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR Presuntivo
Observación A ESTUDIO
PLAN DE TRATAMIENTO
Cantidad Nombre Observacion
1 ESPIRONOLACTONA 25 MG TABLETA 25MG VO DIA
3 TRAMADOL CLORHIDRATO 50 MG/ ML SOLUCION INYECTABLE CADA 8 HORAS
1 OMEPRAZOL 40 MG POLVO LIOFILIZADO PARA RECONSTITUIR A 40 MG IV CADA DIA
INYECTABLE
6 acetaMINOFEN 500 MG TABLETA 1GR CADA 8 HORAS
4 DIPIRONA 1 G/2ML SOLUCION INYECTABLE 1 GRAMO IV CADA 6 HORAS
8 AMPICILINA SODICA 1 G + SULBACTAM 0.5 G POLVO PARA SOLUCION 3 GRAMOS IV CADA 6 HORAS FI: 08/07/18
INYECTABLE VIAL

INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación: PLANCONTINUAR HOSPITALIZADA DIETA HIPOGRASA A TOLERANCIAOMEPRAZOL 40 MG IV CADA DIATRAMADOL 50 MG IV
CADA 8 HORAS SOLO SI DOLOR DIPIRONA 1 GR IV CADA 6 HORAS SOLO SI DOLOR ACETAMINOFEN 1GR CADA 8 HORAS
ESPIRONOLACTONA 25 MG VO DIAAMPICILINA SULBACTAM 3GR IV CADA 6 HORAS (FI 08/07/18 HOY DIA 14)DEAMBULACIÓN
PENDIENTE ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL PARA RETIRO DE DREN LUNESCSV-AC

Nombre Medico: ROJAS GUZMAN LICETH JOHANA

Registro: 46680328
Usuario: 1022394321
Especialidad: CIRUGIA GENERAL ADULTO POP UMHES SANTA CLARA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/2

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.

BLOQUEADO NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL FAVOR UTILIZAR (HOSEVA)
N° INGRESO: 3054772 FECHA DE INGRESO: 7/07/2018 8:47:15 p. m.
FECHA DE FOLIO: 22/07/2018 9:28:13 a. m. N° FOLIO: 57
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 22/07/2018 9:28:13 a. m. N° FOLIO: 57
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP CAPITAL SALUD EPS Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
Area de servicio: 1SCU01 - SANTA CLARA CONSULTA URGENCIAS Centro de Atención:
ADULTOS
Fecha HC: 22/07/2018 9:24:07 a. m.
DATOS DE LA ADMISIÓN:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Responsable: GREY SIERRA Direccion Responsable: CARRERA 65B SUR 18 37 Teléfono Responsable: 3003111579
Centro de Atención: 1SC - HOSPITAL SANTA CLARA Área de servicio 1SCH01 - SANTA CLARA HOSPITALIZACION GENERAL
NOTA EVOLUCION:
***EVOLUCIÓN CIRUGIA GENERAL***
DRA. ROJAS
INTERNA VANESSA SALCEDO

LUZ MARINA SILVA

50 AÑOS

DIAGNÓSTICO:
1. POP DE DRENAJE PERCUTÁNEO HEPÁTICO 12/07/2018.
1.1 COLECCIÓN HEPÁTICA SEGMENTOS V , VI Y VII.
2. POP COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA CONVERTIDA EXTRAINSTITUCIONAL (22/06/18).

SUBJETIVO: PACIENTE REFIERE SENTIRSE MEJOR, NIEGA EPISODIOS EMÉTICOS O NÁUSEAS, NIEGA ALZAS TÉRMICAS, TOLERA VÍA ORAL, SIN
OTRA SINTOMATOLOGÍA ASOCIADA.

OBJETIVO:
PACIENTE ESTABLE, ALERTA, HIDRATADA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL
SIGNOS VITALES DE TA 115/65MMHG FC 95LPM FR 19RPM T 36.4 SATO2 90%
C/C: NORMOCÉFALO,ESCLERAS ANICTÉRICAS , CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS,MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATÍAS,
C/T: TÓRAX SIMÉTRICO NORMOEXPANSIBLE, CON RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS CONSERVADOS SIN
AGREGADOS.
ABD: BLANDO DEPRESIBLE, CON CATÉTER DE DRENAJE PERCUTÁNEO HEPÁTICO DRENANDO ESCASO CONTENIDO BILIOSO, SIN DOLOR A LA
PALPACIÓN SUPERFICIAL NI PROFUNDA, HERIDA QUIRÚRGICA SIN SIGNOS DE INFECCIÓN LOCAL NI CAMBIOS INFLAMATORIOS, SIN SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL
EXT: EUTRÓFICAS SIMÉTRICAS EDEMA GRADO II EN MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES
SNC: SIN DÉFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE.

ANÁLISIS:
PACIENTE FEMENINA DE 50 AÑOS HOSPITALIZADA EN CONTEXTO DE DRENAJE PERCUTÁNEO DE ABSCESO HEPÁTICO EN SEGMENTO V Y VI DEL
12/07/18 EN EL MOMENTO CON DRENAJE POR CATÉTER DE ESCASO CONTENIDO BILIOSO, HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN SIRS. TIENE PENDIENTE ECOGRAFÍA DE ABDOMEN TOTAL PARA RETIRO DE DREN EL DIA DE MAÑANA (LUNES).
SE SOLICITA CUADRO HEMATICO DE CONTROL PARA MAÑANA. CONTINUA IGUAL MANEJO INSTAURADO.

PLAN
CONTINUAR HOSPITALIZADA
DIETA HIPOGRASA A TOLERANCIA
TAPON HEPARINIZADO
OMEPRAZOL 40 MG IV CADA DIA
TRAMADOL 50 MG IV CADA 8 HORAS SOLO SI DOLOR
DIPIRONA 1 GR IV CADA 6 HORAS SOLO SI DOLOR
ACETAMINOFEN 1GR CADA 8 HORAS
ESPIRONOLACTONA 25 MG VO DIA
AMPICILINA SULBACTAM 3GR IV CADA 6 HORAS (FI 08/07/18 HOY DIA 14)
SE SOLICITA HEMOGRAMA PARA MAÑANA A LAS 4AM.
DEAMBULACIÓN
PENDIENTE ECOGRAFÍA DE ABDOMEN TOTAL PARA RETIRO DE DREN LUNES
CSV-AC

DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
R101 DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR Presuntivo

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 2/2

Observación A ESTUDIO
EXAMENES SOLICITADOS
Nombre Cantidad Observacion
CUADRO HEMaTICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA 1 CUADRO HEMATICO

INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación: PLANCONTINUAR HOSPITALIZADA DIETA HIPOGRASA A TOLERANCIATAPON HEPARINIZADOOMEPRAZOL 40 MG IV CADA
DIATRAMADOL 50 MG IV CADA 8 HORAS SOLO SI DOLOR DIPIRONA 1 GR IV CADA 6 HORAS SOLO SI DOLOR ACETAMINOFEN
1GR CADA 8 HORAS ESPIRONOLACTONA 25 MG VO DIAAMPICILINA SULBACTAM 3GR IV CADA 6 HORAS (FI 08/07/18 HOY DIA
14)SE SOLICITA HEMOGRAMA PARA MAÑANA A LAS 4AM. DEAMBULACIÓN PENDIENTE ECOGRAFÍA DE ABDOMEN TOTAL PARA
RETIRO DE DREN LUNESCSV-AC

Nombre Medico: ROJAS GUZMAN LICETH JOHANA

Registro: 46680328
Usuario: 1022394321
Especialidad: CIRUGIA GENERAL ADULTO POP UMHES SANTA CLARA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/1

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.

BLOQUEADO NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL FAVOR UTILIZAR (HOSEVA)
N° INGRESO: 3054772 FECHA DE INGRESO: 7/07/2018 8:47:15 p. m.
FECHA DE FOLIO: 23/07/2018 5:53:11 a. m. N° FOLIO: 58
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 23/07/2018 5:53:11 a. m. N° FOLIO: 58
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP CAPITAL SALUD EPS Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
Area de servicio: 1SCU01 - SANTA CLARA CONSULTA URGENCIAS Centro de Atención:
ADULTOS
Fecha HC: 23/07/2018 5:46:04 a. m.
DATOS DE LA ADMISIÓN:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Responsable: GREY SIERRA Direccion Responsable: CARRERA 65B SUR 18 37 Teléfono Responsable: 3003111579
Centro de Atención: 1SC - HOSPITAL SANTA CLARA Área de servicio 1SCH01 - SANTA CLARA HOSPITALIZACION GENERAL
NOTA EVOLUCION:
PLAN
CONTINUAR HOSPITALIZADA
DIETA HIPOGRASA A TOLERANCIA
TAPON HEPARINIZADO
OMEPRAZOL 40 MG IV CADA DIA
*** SUSPENDER TRAMADOL ***
DIPIRONA 1 GR IV CADA 6 HORAS SOLO SI DOLOR
ACETAMINOFEN 1GR CADA 8 HORAS
ESPIRONOLACTONA 25 MG VO DIA
AMPICILINA SULBACTAM 3GR IV CADA 6 HORAS (FI 08/07/18 HOY DIA 15)
DEAMBULACIÓN
ECOGRAFÍA DE ABDOMEN TOTAL PARA RETIRO DE DREN HOY
CSV-AC
DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
R101 DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR Presuntivo
Observación A ESTUDIO
PLAN DE TRATAMIENTO
Cantidad Nombre Observacion
8 AMPICILINA SODICA 1 G + SULBACTAM 0.5 G POLVO PARA SOLUCION 3 GRAMOS IV CADA 6 HORAS FI: 08/07/18
INYECTABLE VIAL
4 DIPIRONA 1 G/2ML SOLUCION INYECTABLE 1 GRAMO IV CADA 6 HORAS
6 acetaMINOFEN 500 MG TABLETA 1GR CADA 8 HORAS
1 OMEPRAZOL 40 MG POLVO LIOFILIZADO PARA RECONSTITUIR A 40 MG IV CADA DIA
INYECTABLE
1 ESPIRONOLACTONA 25 MG TABLETA 25MG VO DIA

INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación: PLANCONTINUAR HOSPITALIZADA DIETA HIPOGRASA A TOLERANCIATAPON HEPARINIZADOOMEPRAZOL 40 MG IV CADA DIA***
SUSPENDER TRAMADOL ***DIPIRONA 1 GR IV CADA 6 HORAS SOLO SI DOLOR ACETAMINOFEN 1GR CADA 8 HORAS
ESPIRONOLACTONA 25 MG VO DIAAMPICILINA SULBACTAM 3GR IV CADA 6 HORAS (FI 08/07/18 HOY DIA 15)DEAMBULACIÓN
ECOGRAFÍA DE ABDOMEN TOTAL PARA RETIRO DE DREN HOY CSV-AC

Nombre Medico: VERGARA KERGUELEN RAFAEL DARIO

Registro: 71692941
Usuario: 1022394321
Especialidad: CIRUGIA GENERAL ADULTO POP UMHES SANTA CLARA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/2

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.

BLOQUEADO NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL FAVOR UTILIZAR (HOSEVA)
N° INGRESO: 3054772 FECHA DE INGRESO: 7/07/2018 8:47:15 p. m.
FECHA DE FOLIO: 23/07/2018 8:46:08 a. m. N° FOLIO: 59
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 23/07/2018 8:46:08 a. m. N° FOLIO: 59
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP CAPITAL SALUD EPS Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
Area de servicio: 1SCU01 - SANTA CLARA CONSULTA URGENCIAS Centro de Atención:
ADULTOS
Fecha HC: 23/07/2018 8:44:39 a. m.
DATOS DE LA ADMISIÓN:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Responsable: GREY SIERRA Direccion Responsable: CARRERA 65B SUR 18 37 Teléfono Responsable: 3003111579
Centro de Atención: 1SC - HOSPITAL SANTA CLARA Área de servicio 1SCH01 - SANTA CLARA HOSPITALIZACION GENERAL
NOTA EVOLUCION:
***EVOLUCIÓN CIRUGIA GENERAL***
DRA. ROJAS
INTERNA VANESSA SALCEDO

LUZ MARINA SILVA

50 AÑOS

DIAGNÓSTICO:
1. POP DE DRENAJE PERCUTÁNEO HEPÁTICO 12/07/2018.
1.1 COLECCIÓN HEPÁTICA SEGMENTOS V , VI Y VII.
2. POP COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA CONVERTIDA EXTRAINSTITUCIONAL (22/06/18).

SUBJETIVO: PACIENTE REFIERE SENTIRSE MEJOR, NIEGA EPISODIOS EMÉTICOS O NÁUSEAS, NIEGA ALZAS TÉRMICAS, TOLERA VÍA ORAL, SIN
OTRA SINTOMATOLOGÍA ASOCIADA.

OBJETIVO:
PACIENTE ESTABLE, ALERTA, HIDRATADA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL
SIGNOS VITALES DE TA 120/68MMHG FC 95LPM FR 19RPM T 36.4 SATO2 90%
C/C: NORMOCÉFALO,ESCLERAS ANICTÉRICAS , CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS,MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATÍAS,
C/T: TÓRAX SIMÉTRICO NORMOEXPANSIBLE, CON RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS CONSERVADOS SIN
AGREGADOS.
ABD: BLANDO DEPRESIBLE, CON CATÉTER DE DRENAJE PERCUTÁNEO HEPÁTICO DRENANDO ESCASO CONTENIDO BILIOSO, SIN DOLOR A LA
PALPACIÓN SUPERFICIAL NI PROFUNDA, HERIDA QUIRÚRGICA SIN SIGNOS DE INFECCIÓN LOCAL NI CAMBIOS INFLAMATORIOS, SIN SIGNOS DE
IRRITACION PERITONEAL
EXT: EUTRÓFICAS SIMÉTRICAS EDEMA GRADO II EN MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES
SNC: SIN DÉFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE.

PARACLÍNICOS: 23/07/18 CUADRO HEMÁTICO: LEUCOS 13.170 NEU: 82.3% LINF: 9.5% HB 8.7 HTO: 26.6% PLT 315.000

ANÁLISIS:
PACIENTE FEMENINA DE 50 AÑOS HOSPITALIZADA EN CONTEXTO DE DRENAJE PERCUTÁNEO DE ABSCESO HEPÁTICO EN SEGMENTO V Y VI DEL
12/07/18 EN EL MOMENTO CON DRENAJE POR CATÉTER DE ESCASO CONTENIDO BILIOSO, EL DIA DE HOY SE REALIZARA ECOGRAFIA PARA
RETIRO DE DREN Y POSTERIORMENTE POSIBLE EGRESO. EN EL MOMENTO HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD
RESPIRATORIA, SIN SIRS. CONTINUA IGUAL MANEJO INSTAURADO.

PLAN
CONTINUAR HOSPITALIZADA
DIETA HIPOGRASA A TOLERANCIA
TAPON HEPARINIZADO
OMEPRAZOL 40 MG IV CADA DIA
*** SUSPENDER TRAMADOL ***
DIPIRONA 1 GR IV CADA 6 HORAS SOLO SI DOLOR
ACETAMINOFEN 1GR CADA 8 HORAS
ESPIRONOLACTONA 25 MG VO DIA
AMPICILINA SULBACTAM 3GR IV CADA 6 HORAS (FI 08/07/18 HOY DIA 15)
DEAMBULACIÓN
ECOGRAFÍA DE ABDOMEN TOTAL PARA RETIRO DE DREN HOY
CSV-AC

DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
R101 DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR Presuntivo

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 2/2

Observación A ESTUDIO
INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación: PLANCONTINUAR HOSPITALIZADA DIETA HIPOGRASA A TOLERANCIATAPON HEPARINIZADOOMEPRAZOL 40 MG IV CADA DIA***
SUSPENDER TRAMADOL ***DIPIRONA 1 GR IV CADA 6 HORAS SOLO SI DOLOR ACETAMINOFEN 1GR CADA 8 HORAS
ESPIRONOLACTONA 25 MG VO DIAAMPICILINA SULBACTAM 3GR IV CADA 6 HORAS (FI 08/07/18 HOY DIA 15)DEAMBULACIÓN
ECOGRAFÍA DE ABDOMEN TOTAL PARA RETIRO DE DREN HOY CSV-AC

Nombre Medico: VERGARA KERGUELEN RAFAEL DARIO

Registro: 71692941
Usuario: 1022394321
Especialidad: CIRUGIA GENERAL ADULTO POP UMHES SANTA CLARA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/2

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.

BLOQUEADO NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL FAVOR UTILIZAR (HOSEVA)
N° INGRESO: 3054772 FECHA DE INGRESO: 7/07/2018 8:47:15 p. m.
FECHA DE FOLIO: 23/07/2018 3:05:03 p. m. N° FOLIO: 60
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 23/07/2018 3:05:03 p. m. N° FOLIO: 60
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP CAPITAL SALUD EPS Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
Area de servicio: 1SCU01 - SANTA CLARA CONSULTA URGENCIAS Centro de Atención:
ADULTOS
Fecha HC: 23/07/2018 2:23:28 p. m.
DATOS DE LA ADMISIÓN:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Responsable: GREY SIERRA Direccion Responsable: CARRERA 65B SUR 18 37 Teléfono Responsable: 3003111579
Centro de Atención: 1SC - HOSPITAL SANTA CLARA Área de servicio 1SCH01 - SANTA CLARA HOSPITALIZACION GENERAL
NOTA EVOLUCION:
***SE REVALORA PACIENTE EN LA TARDE CIRUGIA GENERAL***

LUZ MARINA SILVA

50 AÑOS

DIAGNÓSTICO:
1. POP DE DRENAJE PERCUTÁNEO HEPÁTICO 12/07/2018.
1.1 COLECCIÓN HEPÁTICA SEGMENTOS V , VI Y VII.
2. POP COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA CONVERTIDA EXTRAINSTITUCIONAL (22/06/18).

SUBJETIVO: PACIENTE REFIERE SENTIRSE MEJOR, NIEGA EPISODIOS EMÉTICOS O NÁUSEAS, NIEGA ALZAS TÉRMICAS, TOLERA VÍA ORAL, SIN
OTRA SINTOMATOLOGÍA ASOCIADA.

OBJETIVO:
PACIENTE ESTABLE, ALERTA, HIDRATADA, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL
SIGNOS VITALES DE TA 115/68MMHG FC 85LPM FR 19RPM T 36.4 SATO2 90%
C/C: NORMOCÉFALO,ESCLERAS ANICTÉRICAS , CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS,MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATÍAS,
C/T: TÓRAX SIMÉTRICO NORMOEXPANSIBLE, CON RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS, RUIDOS RESPIRATORIOS CONSERVADOS SIN
AGREGADOS.
ABD: BLANDO DEPRESIBLE, CON APOSITO CUBRIENDO HERIDA SIN SIGNOS DE INFECCION LOCAL NI ESTIGMAS DE SANGRADO. SIN DOLOR A LA
PALPACIÓN SUPERFICIAL NI PROFUNDA, HERIDA QUIRÚRGICA DE COLECISTECTOMIA SIN SIGNOS DE INFECCIÓN LOCAL NI CAMBIOS
INFLAMATORIOS, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
EXT: EUTRÓFICAS SIMÉTRICAS EDEMA GRADO II EN MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES
SNC: SIN DÉFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE.

ECOGRAFIA ABDOMINAL TOTAL 23/07/18: Lesión hipoecoica alargada con múltiples ecos en su interior de bordes bien definidos localizada en el profundidad
del tejido celular subcutáneo en segmento hepático VI con catéter de drenaje en su interior con importante disminución del tamaño con respecto a estudio
previo la cual mide 39 x 29 [Link] DESCRITA CON EVOLUCION SATISFACTORIA, SE RETIRA CATETER

ANÁLISIS:
PACIENTE FEMENINA DE 50 AÑOS HOSPITALIZADA EN CONTEXTO DE DRENAJE PERCUTÁNEO DE ABSCESO HEPÁTICO EN SEGMENTO V Y VI DEL
12/07/18 A QUIEN EL DIA DE HOY SE LE REALIZO ECOGRAFIA CON REPORTE DE COLECCION CON EVOLUCION SATISFACTORIA CON POSTERIOR
RETIRO DE CATETER. PACIENTE QUIEN COMPLETO MANEJO ANTIBIOTICO. EN EL MOMENTO HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA, SIN SIRS POR LO QUE SE DECIDE DAR EGRESO CON CONTROL ECOGRAFICO EN 8 DIAS, CITA CONTROL CON
RESULTADO DE ECOGRAFIA, ANALGESIA, SE DAN RECOMENDANCIONES (ALIMENTACION BAJA EN GRASA, RESTRICCION DE LIQUIDOS, RETIRO
DE APOSITO EN 3 DIAS, LAVAR CON AGUA Y JABON) Y SIGNOS DE ALARMA PARA RECONSULTAR (SALIDA DE PUS POR LA HERIDA, FIEBRE >38.2,
DOLOR QUE NO CEDE CON LA ANALGESIA).

PLAN
EGRESO
ACETAMINOFEN TABLETAS 500MG TOMAR 2 TABLETAS CADA 8 HORAS POR 5 DIAS
CITA CONTROL CON RESULTADO DE ECOGRAFIA DE ABDOMEN
SS ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL EN 8 DIAS
SE DAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA PARA RECONSULTAR.
DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
R101 DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR Presuntivo
Observación A ESTUDIO
PLAN DE TRATAMIENTO
Cantidad Nombre Observacion
30 acetaMINOFEN 500 MG TABLETA TABLETAS 500MG TOMAR 2 TABLETAS CADA 8 HORAS
POR 5 DIAS

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 2/2

EXAMENES SOLICITADOS
Nombre Cantidad Observacion
ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL (HIGADO PANCREAS VESICULA VIAS BILIARES RIÑONES 1 CONTROL ECOGRAFICO EN 8 DIAS.
BAZO GRANDES VASOS PELVIS Y FLANCOS)

PROCEDIMIENTOS NO QUIRURGICOS SOLICITADOS

Nombre Cantidad Observacion
CIRUGIA GENERAL- CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL 1 CITA CONTROL CON ECOGRAFIA DE CONTROL

INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Salida
Detalle Indicación: PLANEGRESOACETAMINOFEN TABLETAS 500MG TOMAR 2 TABLETAS CADA 8 HORAS POR 5 DIAS CITA CONTROL CON
RESULTADO DE ECOGRAFIAECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL EN 8 DIAS SE DAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA
PARA RECONSULTAR. PLAN

Nombre Medico: VERGARA KERGUELEN RAFAEL DARIO

Registro: 71692941
Usuario: 1022394321
Especialidad: CIRUGIA GENERAL ADULTO POP UMHES SANTA CLARA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]
Usuario que Imprime: 1022394321 Fecha Impresión : lunes, 06 marzo 2023 Pagina 1/1

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.

BLOQUEADO NOTA DE EVOLUCION ADICIONAL FAVOR UTILIZAR (HOSEVA)
N° INGRESO: 3054772 FECHA DE INGRESO: 7/07/2018 8:47:15 p. m.
FECHA DE FOLIO: 23/07/2018 3:07:39 p. m. N° FOLIO: 61
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 23/07/2018 3:07:39 p. m. N° FOLIO: 61
Nombre Paciente: LUZ MARINA SILVA Identificación: 31982428 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 05/julio/1968 Edad Actual: 54 Años \ 8 Meses \ 1 Días Estado Civil: Casado
Dirección: CALLE 17 15 63 INT 7 Teléfono: 3213252652
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTROS TRABAJADORES DE SERVICIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: CAPITAL SALUD EPS-S Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: PGP CAPITAL SALUD EPS Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1
Area de servicio: 1SCU01 - SANTA CLARA CONSULTA URGENCIAS Centro de Atención:
ADULTOS
Fecha HC: 23/07/2018 3:06:58 p. m.
DATOS DE LA ADMISIÓN:
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Responsable: GREY SIERRA Direccion Responsable: CARRERA 65B SUR 18 37 Teléfono Responsable: 3003111579
Centro de Atención: 1SC - HOSPITAL SANTA CLARA Área de servicio 1SCH01 - SANTA CLARA HOSPITALIZACION GENERAL
NOTA EVOLUCION:
SE ABRE FOLIO PARA GENERAR EPICRISIS
DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
R101 DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR Presuntivo
Observación A ESTUDIO
INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Salida
Detalle Indicación: .

Nombre Medico: VERGARA KERGUELEN RAFAEL DARIO

Registro: 71692941
Usuario: 1022394321
Especialidad: CIRUGIA GENERAL ADULTO POP UMHES SANTA CLARA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD CENTRO ORIENTE E.S.E.] NIT [900959051-7]

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