Gobierno Autónomo Municipal de Potosí
FORMULARIO DE
Nº 038508 - Página 1
DECLARACIÓN JURADA
CATEGORÍA 3
FORMULARIO ÚNICO DE INSCRIPCIÓN LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO
TIPO DE CONTRIBUYENTE PERSONA NATURAL X PERSONA JURÍDICA
I. PERSONAS NATURALES (Documentos de identificación)
NACIONAL X EXTRAJERO
CÉDULA DE IDENTIDAD X RUN CÉDULA DE EXTRAJERO
Nº DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION 12496440 EXPEDIDO EN POTOSÍ
APELLIDO PATERNO MONTECINOS APELLIDO MATERNO HERBAS
APELLIDO CASADA NOMBRES RODRIGO JAVIER
II. PERSONA JURÍDICA
II. 1. IDENTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL
PMC TIPO SOCIEDAD S.R.L. S.A.
OTRA SOCIEDAD FECHA DE CONSTITUCIÓN
II. 2. IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL (Documentos de identificación)
NACIONAL EXTRAJERO
CÉDULA DE IDENTIDAD RUN CÉDULA DE EXTRAJERO
Nº DE DOCUMENTO DE IDENTIFICACION EXPEDIDO EN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
APELLIDO CASADA NOMBRES
Nº PODER LEGAL Nº DE LA NOTARÍA FECHA
III. DIRECCIÓN DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL
AVENIDA CALLE X PASAJE PLAZA PLAZUELA
DIRECCIÓN COLOMBIA Nº 142
ZONA BAJA BARRIO
EDIFICIO - BLOQUE 0 PLANTA 0 DEPTO./OF./LOCAL 0
TELEFONO 4550719 FAX 0 CORREO ELECTRONICO
Gobierno Autónomo Municipal de Potosí
Nº 038508 - Página 2
IV. DATOS DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL INNOVA ELECTRIC
DIRECCION DE LA ACTIVIDAD AVENIDA X CALLE PASAJE PLAZA PLAZUELA
DIRECCIÓN AVENIDA MURILLO Nº 172
ENTRE - Y -
ZONA SATELITE BARRIO -
EDIFICIO SHOPPING CENTER MIAMI BLOQUE 0 PLANTA 0 DEPTO./OF./LOCAL B-22
TELEFONO 4550719 FAX 0 CORREO ELECTRONICO
CROQUIS DE UBICACIÓN
HITO REFERENCIAL
Establecimientos educativos/
Teatros/ Museos/ Bibliotecas
CIA
AR
-
RCIA
M. GA M.
G
Campos deportivos ,AVENIDA MURILLO
CALLE VENEZUELA
-
CALLE COLOMBIA
TIENDA
Hospital/ Centro de salud
Hogar de niños/ Asilos
-
J MANRIQUE J. MANRIQUE
Cuarteles/ Recintos carcelarios
Unidades policiales o militares
V. DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
INNOVA ELECTRIC
DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD PRINCIPAL A DESARROLLAR
Venta de electrodomesticos para el hogar.
EN CASO DE TRATARSE DE UNA SUCURSAL Nº DE SUCURSAL 0
CÓDIGO DE LICENCIAS DE FUNCIONAMIENTO DE LA ACTIVIDAD CENTRAL
DETALLE DE PRODUCTOS ELABORADOS Y/O COMERCIALIZADOS
VENTA DE ELECTRODOMESTICOS
En caso de que la actividad economica este en funcionamiento FECHA DE INICIO 2021-01-20 SUP. TOTAL(m2) 18
previamente a esta declaracion jurada indicar:
Gobierno Autónomo Municipal de Potosí
Nº 038508 - Página 3
PUERTAS DE ACCESO A LA ACTIVIDAD ECONOMICA
PUERTAS DE ACCESO A LA ACTIVIDAD ECONOMICA
DESCRIPCIÓN TIENE
MADERA X
VIDRIO
CORTINA
METALICA
AREA DE COMERCIALIZACION Y EXPOSICIÓN
EQUIPAMIENTO4
DESCRIPCIÓN TIENE
EXTINTOR X
BOTIQUIN X
ANAQUELES - ESTANTES - VITRINAS X
VENTILACION NATURAL - ARTIFICIAL X
PAREDES
DESCRIPCIÓN TIENE
PINTURA LAVABLE X
AZULEJO
PIEDRA VISTA
LADRILLO VISTO
CERAMICA
PISO
DESCRIPCIÓN TIENE
MARMOL
GRANITO
CERAMICA X
MOSAICO - CEMENTO
MACHIMBRE
PARQUET
ALFOMBRA
PORCELANATO
PISO FLOTANTE
TECHO, CUBIERTA O CIELO FALSO RASO
DESCRIPCIÓN TIENE
CIELO FALSO
PINTURA AL OLEO X
PLACAS DE FIBROCEMENTO
MADERA
VIGA VISTA
TINGLADO
SEÑALIZACION
Gobierno Autónomo Municipal de Potosí
Nº 038508 - Página 4
SEÑALIZACION
DESCRIPCIÓN TIENE
SEÑALIZACION
ILUMINACION
ILUMINACION
DESCRIPCIÓN TIENE
ILUMINACION X
DEPOSITOS O ALMACEN
DEPOSITOS O ALMACEN
DESCRIPCIÓN TIENE
DEPOSITOS O ALMACEN
BASURERO DIFERENCIADO
BASURERO DIFERENCIADO
DESCRIPCIÓN TIENE
BASURERO DIFERENCIADO X
VIII. DOCUMENTOS ADJUNTOS
PERSONAS NATURALES (Obligatorios)
CÉDULA DE IDENTIDAD (Fotocopia) X PRE - PAGO LUZ
PERSONAS JURÍDICAS (Obligatorios)
PODER LEGAL (Fotocopia) TESTIMONIO DE CONSTITUCIÓN (Fotocopia) Nº
ACTIVIDADES ESPECÍFICAS (Según tipo de actividad)
PLANOS DE CONSTRUCIÓN APROBADOS FICHA O MANIFIESTO AMBIENTAL
PLANO DE FUNCIONAMIENTO X RAI
CONTRATO EMSA CONTRATO SEMAPA
Gobierno Autónomo Municipal de Potosí
Nº 038508 - Página 5
X. DECLARACIÓN JURADA
yo, RODRIGO JAVIER MONTECINOS HERBAS con C.I. 12496440 expedido en POTOSÍ,
en condición de propietario o representante legal, de acuerdo al Art. 1322 del Código Civil, declaro expresamente que los datos
proporcionados mediante el presente formulario son verídicos y fidedignos; para lo que manifiesto pleno consentimiento, entera
conformidad y absoluta aceptación para que el Gobierno Autónomo Municipal de Cochabamba, en uso de sus específicas
funciones y atribuciones establecidas por ley, proceda a las inspecciones, reinspecciones y verificaciones, vigilancia alimentaria,
análisis de laboratorio, controles de contaminación y fiscalización de los mismos in situ, autorizado y otorgado a dicho efecto las
máximas seguridades de ingreso, tránsito y permanencia al personal técnico designado a practicar las acciones anteriormente
señaladas.
.........................................................
FECHA 2021-01-20
FIRMA