Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña

Ciencias Básicas por Sistemas I

(MED-237)
Modulo: Anatomía Patológica
 ¿Qué es Anatomía Patológica?

❖ Pathos = sufrimiento Logos= estudio

• Es la rama de la medicina que se ocupa del

estudio de las causas, el desarrollo y
las consecuencias de las enfermedades

**Cambios estructurales y funcionales :

Célula - Tejido - Órgano
¿QUE ES ANATOMIA PATOLOGICA?

Células Normales Células Anormales

¿Que hace un Patólogo?
¿Que hace un Patólogo?
Anemias Microciticas
 ¿Que es Anemia?
• Es una afección hematica que cursa con
disminución de los glóbulos rojos así como
deficiencia de hemoglobina.

** Significa:
“ Ausencia de Sangre”
 ¿Como sabemos si un paciente tiene
Anemia?
• Historia Clínica
• Examen físico
**Síntomas **Signos
*Debilidad *Piel pálida
*Cefaleas *Uñas quebradizas
*Disnea *Taquicardia
¿Como sabemos si un paciente tiene
Anemia?
 Causas de la Anemia

• Es el resultado de tres mecanismos:

* Perdida de sangre
* Disminución de la producción de los hematíes
*Exceso en la destrucción de hematíes
 Anemias Microciticas
• Es un termino que incluye un grupo de
trastornos que cursan con anemia y están
caracterizados por eritrocitos con un volumen
corpuscular medio (VCM) menor de 80 FL.
Clasificación de las Anemias
Clasificación Etiológica de las Anemias
 Anemia Ferropenica
• El déficit de hierro altera el desarrollo de los
eritroblastos.
• Es la consulta hematológica mas frecuente.

→ Coiloniquia

• Causas:
 Datos de Laboratorio en la Anemia
Ferropenica
• Hemograma
* Disminución de glóbulos rojos, Hemoglobina y
Hematocrito.
* VCM menor de 80fl
* HCM menor 27pg
* CHCM menor 30g/L
* RDW menor 15%
* Leucopenia discreta
* Hierro sérico y Ferritina disminuida
 Frotis sanguíneo en la Anemia
Ferropenica
• Anisocitosis
• Microcitosis
• Hipocromia
• Dacriocitosis
• Tratamiento
**Hierro
Anemia de las Enfermedades Crónicas

• También conocida como anemia de la

inflamación.

• Trastorno mas frecuente después de la anemia

ferropenica y es observado en pacientes
hospitalizados.
Etiología de Anemia de Enfermedades
Crónicas
• Enfermedades Autoinmunes (Lupus Eritematoso
Sistémico, Artritis Reumatoide, Enfermedad
inflamatoria intestinal, Hepatitis).

• Infecciones: Osteomielitis, Endocarditis, abscesos

pulmonares.

• Neoplasias: Carcinomas, Linfomas, Mielomas.

• Obesidad, envejecimiento.
 Patogenia de la Anemia de Enfermedades
Crónicas
• Eritropoyesis ineficaz, producida por un bloqueo
del transito del hierro desde los macrófagos a los
eritroblastos.
• Produce inhibición de la eritropoyesis y
disminución de la vida media de los hematíes.
• Tratamiento: Hierro esta contraindicado. *Inicio
** Evaluar las reservas: **Ferritina
*Vitamina B12 *Acido Fólico
*Nuevos tratamientos con anticuerpos contra IL-6
 Talasemias
• Grupo de anemias hemolíticas hereditarias,
caracterizadas por síntesis defectuosa de las
• Epidemiologia
moléculas de globina
*Las áreas .
mas afectadas son Asia y
Latinoamérica.
*Autosómico Resesivo
• Se produce por delecciones de segmentos de ADN.
Cromosoma **Anemia
16/11 del Mediterráneo
• Existen dos tipos dependiendo que cadena esta
afectada.
* Alfa *Beta
 Tipos de talasemia de acuerdo a la cadena
de globina afectada.
• Alfa Talasemia
*Disminución de la síntesis de las cadena de
globina alfa. Alteración → Cromosoma 16

*Los hematíes tiene un VCM y un CHCM

disminuidos. *Microcitosis

*Población africana y asiática.

Tipos de Talasemias de acuerdo a la forma
clínica
• Portador de alfa talasemia silencioso → Se produce
cuando un gen esta afectado. Los pacientes no
presentan síntomas, pueden ser portadores.
• Alfa Talasemia menor → Dos genes afectados.
Pueden desarrollar la enfermedad con síntomas
leves.
• Alfa Talasemia Mayor o Hidropesia Fetal → Produce
muerte fetal . *Forma severa
Tipos de talasemia de acuerdo a la cadena
de globina afectada.
• Beta Talasemia
*Alteración genética que resulta en la disminución
en la producción de cadenas beta de la globina.

*Consecuencia de una mutación que afecta al gen

beta-globina → Cromosoma 11
**Forma grave – Anemia de Cooley

*Se observa en personas europeas

 Cuadro Clínico de la Talasemias
• Cansancio, debilidad
• Disnea
• Ictericia
• Deformidades de huesos faciales
• Crecimiento Lento
• Organomegalia
• Orina Oscura
• Cálculos Biliares
 Diagnostico de las Talasemias

• Hemograma
• Frotis sanguíneo
• Electroforesis de Hemoglobina
• Pruebas Moleculares
 Tratamiento de las Talasemias

• Transfusiones Sanguíneas
• Suplemento de acido fólico
• Quelantes de hierro
• Trasplante de Medula Ósea
• Esplenectomía
 Anemia Sideroblastica
• Son trastornos caracterizados por una
alteración de las células precursoras, debido a
un defecto en la utilización del hierro en la
síntesis del grupo Hemo.

• Esta alteración produce una eritropoyesis

ineficaz, originando disminución de elementos
sanguíneos y la presencia de sideroblastos.
 Anemia Sideroblastica
• Los Sideroblastos son glóbulos rojos
anormales, que se forman cuando se
acumulan gránulos de hierro en los núcleos de
los eritroblastos.

• Estos gránulos son fácilmente demostrables

por el colorante de Perls ( Azul de Prusia).
Clasificación - Anemias Sideroblasticas
• Hereditaria:
* Autosomica Recesiva ligada al X.
* Se observa en jóvenes y niños.
• Adquirida:
* Secundaria a Farmacos,alcohol, plomo y
neoplasias( Leucemias, Mieloma Múltiple y
Linfoma).
* Afecta a ambos sexos ( Adultos)
 Signos y Síntomas de la Anemias
Sideroblasticas
• Debilidad y Fatiga
• Palidez
• Dificultad para respirar
• Mareos
• Cefaleas
• Problemas cardiacos
 Datos de Laboratorio en la anemia
Sideroblastica
• Anemia microcitica Hipocromica
• Hemoglobina: baja
• VCM : Menor 80
• HCM: Menor 27
• CHCM: Menor 32
• Hierro: Aumentado
• Ferritina: Alta
 Datos de laboratorio en las Anemias
Sideroblasticas
• Frotis de Sangre Periférica:
*Anisocitosis
*Hipocromia
*Microcitosis
*Dacriocitosis
 Datos de laboratorio en las Anemias
Sideroblasticas

• Frotis sanguíneo Periférico: Punteado

Basofilico, alrededor de los núcleos de los
eritroblastos.

• Aspirados de Medula Ósea:Aspirado

Sideroblastos
de Medula Ósea
Frotis de sangre periférica
Anillados (Mancha azul de Prusia)
 Tratamiento de la Anemia
Sideroblastica
• Vitamina B6 ( Piridoxina ), via oral →
50-200mg/día. **Acido Folico
• Trasfusiones periódicas
• Quelación del hierro
* Un agente se une al hierro del organismo y
ayuda a eliminarlo a través de la orina y/o de
las heces.
Anemias Macrociticas
 Anemias Macrociticas
• Es un termino que incluye un grupo de
trastornos que cursan con anemia y están
caracterizados por eritrocitos con un volumen
corpuscular medio (VCM) mayor de 100 FL.

• Están causados por un defecto en la síntesis

del ADN nuclear de las células precursoras de
la hematopoyesis.
 Anemia Megaloblastica
• Esta caracterizada por :
- Hematopoyesis Ineficaz.

-Aumento de tamaño de los precursores de las dos

series sanguíneas que afectan el núcleo y
citoplasma.
**Blastos = Cls. Inmaduras

-Núcleos con cromatina poco condensada.

 Anemia Megaloblastica
• La hematopoyesis ineficaz origina:
-Medula Ósea → Megaloblastos.

-Frotis Sangre Periférica → Macrocitos (VCM

aumentado), ovalocitos, anisocitosis,
leucopenia, y trombopenia.
 Frotis de Sangre Periférica

Frotis normal

Macrocitos

Neutrofilo hipersegmentado
 Aspirado de Medula Ósea

Megaloblastos
 Causas Anemia Megaloblasticas
• Es causada por hipovitaminosis como:
-Deficiencias de Vitamina B12
**Disminución factor intrínseco del estomago =
**Anemia Perniciosa
-Deficiencias de folatos → Acido fólico o vitamina
B9.
-Enfermedades Digestivas → Enfermedad Celiaca,
Enteritis Infecciosa Crónica .
 Enfermedades Digestivas que pueden ser
causa de Anemias Megaloblasticas
• Enfermedad Celiaca: es una afección del
sistema inmunitario en las que las personas no
pueden consumir gluten.
**El gluten es una proteína presente en el
trigo, cebada, avena, suplementos, productos
para el cabello.
***Irritabilidad Intestinal
 Enfermedades Digestivas que pueden ser
causa de Anemias Megaloblasticas
• Entercolitis Infecciosa Crónica: Es la
inflamación del intestino, causada por virus o
bacterias.
*Trastornos autoinmunitarios → Enfermedad
de Crohn. **Diarreas
 Otras causas de Anemia
Megaloblasticas
• Trastornos congénitos de la síntesis del ADN.
→Sindrome de Lesch- Nyhan

• Trastornos Adquiridos:
→Tratamiento con fármacos antineoplásicos y
agentes antimicrobianos que pueden
bloquear la síntesis de ADN.
 Signos y síntomas de las Anemias
Megaloblasticas
• Fatiga, cansancio, debilidad.
• Ulceras bucales
• Palidez mucocutanea
• Glositis → Lengua enrojecida, lisa brillante.
• Parestesias (manos y pies)
• Perdida de peso
• Cefaleas
• Dolor óseo y fiebres
• Caída del cabello
 ¿Como realizamos el diagnóstico de Anemias
Megaloblasticas?

• Hemograma
• Frotis de sangre Periférica
• Aspirado de medula ósea
• Medición de niveles séricos de los complejos
vitamínicos. Cuerpos de Howell Jolley
• Recuento de Reticulocitos
Valor normal: 0,5% -1,5-2%
 Pruebas de Laboratorio: Anemias
Megaloblasticas
• Pancitopenia
• VCM → 100-105 FL = Leve
→ 106-115 FL = Moderada
→ mayor 116 FL = Severo
• Valores de referencias
Vitamina B12: 175-950 Pg/ml
Acido fólico: 2.7-17.0 Ng/ml
Vitamina C: 0.6-2.0 mg/dl
 Anemia por Deficiencia de vitamina B12:
Anemia Perniciosa
• Es un tipo de anemia megaloblastica que ocurre
cuando el cuerpo no puede absorber apropiadamente
la vitamina B12 del tubo digestivo.

• Esta vitamina se obtienen del consumo de alimentos

como carne de res, aves, mariscos, huevos y productos
lácteos.
** Personas vegetarianas estrictas
***Deben tomar suplementos vitamínicos
 Patogenia de la Anemia Perniciosa
• Ausencia de una proteína = Factor Intrínseco,
de Castle → (Segregado por las células
parietales del estomago), el cual ayuda a que
la vitamina B12 sea absorbida por el intestino
delgado.
 Causas de la Anemia Perniciosa

• Debilitamiento del revestimiento del

estomago → Gastritis Crónica Atrófica.

• Trastornos autoinmunitarios → Afectando el

revestimiento del estomago.
Factores de Riesgo para Anemia Perniciosa

• Antecedentes Familiares.

• Antecedentes de enfermedades autoinmunitarias

endocrinas:
-Enfermedad de Addison
-Enfermedad de Graves-Basedow
-Hipotiroidismo
*Cirugías de Derivación Gástrica
Anemias por deficiencias de Folatos: Acido
Fólico o Vitamina B9
• En este trastorno la disminución de los
glóbulos rojos se produce por deficiencias de
acido fólico.

• Este nutriente juega un papel importante en el

desarrollo del feto durante la embriogénesis
que se produce en el primer trimestre del
embarazo.
 ¿Que es el Acido Fólico?

• El acido fólico o “Vitamina B9” es un nutriente

que se encuentra en las frutas y vegetales de
hoja verde.

• Se absorbe en el intestino delgado (Íleon).

 Causas de la Deficiencia de Acido
Fólico
• Malnutrición
• Absorción Inadecuada
-Enfermedad Celiaca : Trastorno digestivo en el que el
sistema inmune responde y daña la mucosa del
intestino delgado.

-Esprue Tropical **Diarreas

 Causas de la Deficiencia de Acido
Fólico
• Extirpación quirúrgica de una gran parte del
intestino delgado.
• La ingesta exagerada de alcohol.
• Ingesta de fármacos:
** Anticonvulsivos
*Fenobarbital
** Antimicrobianos
*Trimetropin Sulfa
 Tratamiento de las Anemias
Megaloblasticas
• Antes de iniciarse el tratamiento se deben
determinar los niveles séricos de las vitaminas.
• Una vez confirmado la deficiencia se iniciara el
tratamiento:
*Vitamina B12 → 1000 unidades cada semana
por un mes.
**Anemia Perniciosa → Vit. B12 de por vida.
*Acido Fólico→ 5-15mg/día - Vía oral
Anemias Normocíticas
 Anemias por Perdida de Sangre

• Se producen por perdidas de sangre aguda o crónica.

Los efectos de la perdida de
sangre aguda se deben
principalmente a la perdida
de volumen intravascular,
que, si es masiva, provoca
colapso cardiovascular, shock
y muerte.

El cuadro clínico depende de

la velocidad de la hemorragia
y de si es externa o interna.
 Anemias por Perdida de Sangre

• Agudas→ Postraumática, intervención quirúrgica,

parto, ruptura de un vaso sanguíneo.

• Crónicas → sangre en heces, hemorragias nasales,

ulceras gástricas, tumores malignos en el tubo
digestivo o en la vejiga.
 Cuadro Clínico

• Cantidad de sangre que se pierda.

• La rapidez con que se pierde.
*Hipotensión
*Mareo
*Cansancio
*Debilidad
Anemias por Perdida de Sangre

Si el paciente sobrevive, el volumen de

sangre se restaura con rapidez por el
desplazamiento intravascular de agua desde
el compartimento del liquido intersticial.

Este desplazamiento de liquido da lugar a hemodilución y al descenso

del hematocrito. La reducción de la oxigenación aumenta la secreción
de eritropoyetina desde el riñón, lo que estimula la proliferación de los
progenitores eritroides comprometidos (UFC-E) en la medula Se tardan
unos 5 días para que la progenie de esos UFC-E madure y aparezca
como eritrocitos recién liberados (reticulocitos) en sangre periférica.
Anemias por Perdida de Sangre

Si la hemorragia es suficientemente masiva para provocar el descenso de la

presión arterial, la liberación compensatoria de hormonas adrenérgicas
moviliza los granulocitos desde la reserva marginal y da lugar a leucocitosis.

Inicialmente los eritrocitos parecen tener un tamaño y un color normal

(Normocitosis, normocromia, sin embargo a medida que la producción
medular aumenta, se produce un incremento llamativo del recuento
reticulocitos (reticulocitosis), que alcanza el 10-15% después de 7 días.

Las primeras fases de la recuperación tras la perdida de sangre se

acompañan de trombocitosis, que es consecuencia del incremento de la
producción de plaquetas.
 Diagnostico

• Historia Clínica y Examen Físico

• Hemograma
• Examen de orina
• Coprológico
• Estudios de imágenes

*Identificar el área de sangrado

 Anemia Aplasica
• La anemia aplásica se refiere a un síndrome de
fracaso hematopoyético primario crónico y la
pancitopenia consecuente (Anemia, neutropenia y
trombocitopenia).

• En la mayoría de los pacientes se sospechan

mecanismos autoinmunitarios, pero también
parecen contribuir causas hereditarias o adquiridas
que afectan las células germinativas
hematopoyéticas
Causas de Anemia Aplasica
 Patogenia

La patogenia de la anemia aplásica no se

conoce con detalle; de hecho, es
improbable que haya un único
mecanismo que explique todos los casos.

Se han propuesto dos etiologías

principales: Una supresión de medula
progenitores extrínseca de mecanismo
inmunitario y una anomalía intrínseca de
las células germinativas.
 Patogenia

Los estudios experimentales se centran

en un modelo en el que los linfocitos T
activados suprimen las células
germinativas hematopoyéticas.

Las células germinativas pueden estar

alteradas antigénicamente por la
exposición a fármacos, agentes
infecciosos u otros agentes nocivos
ambientales no identificados, lo que
provoca la respuesta inmunitaria celular
durante las cual las células TH1
activadas producen citocinas, como el
IFN-γ y el TNF, que suprimen y matan a
los progenitores hematopoyéticos.
Biopsia de Medula ósea normal
Patogenia
Otra posibilidad es que la anemia aplásica
sea consecuencia de una anomalía
fundamental de la célula germinativa,
una teoria que se apoya en la presencia
de las aberraciones cariotípicas en
muchos casos, en la transformación
ocasional de las aplasias en neoplasias
mieloides y en la asociación con
telómeros anormalmente cortos.

Parte del daño medular podría dar lugar a

una lesión suficiente para limitar la
capacidad proliferativa y diferenciadora
de las celular germinativas. Si el daño es
suficientemente extenso se produce la
anemia aplásica.
 Morfología

• Medula ósea intensamente

Hipocelular carente de células
hematopoyéticas y a menudo
solo quedan los adipocitos.
• Estroma fibroso, linfocitos y
células plasmáticas dispersos.
• Granulocitopenia,
trombocitopenia
 Los síntomas y signos de la anemia aplásica
incluyen:

• Palidez
• Fatiga
Manifestacio • Debilidad
nes clínicas • Taquicardia (pulso rápido)
• Equimosis y hematomas
• Sangrado anormal de las encías, la nariz, la
vagina o el tubo digestivo, o presencia de
sangre en la orina
• Infecciones
 Diagnostico

• Hemograma: Disminución de 2 o
3 líneas celulares (Bicitopenia o
pancitopenia), El Volumen
Corpuscular Medio [VCM] suele
estar Aumentado.

• El Frotis muestran Hematíes

Grandes, con Plaquetas y
Granulocitos Escasos.

• Reticulocitos disminuidos.

• Médula Ósea Hipocelular y con

espacios grasos
Biopsia de Medula Ósea
 Tratamiento
• Transfusiones sanguíneas
(Sangre, plaquetas)

• Esquema con Globulina

antitimocito conocida como ATG
o globulina antilinfocítica (AGL) y
ciclosporina.

• La producción de células
sanguíneas también se estimula
a través de la eritropoyetina , u
otros medicamentos de factor
de crecimiento hematopoyético.

• Trasplante de medula ósea.

 Anemia de la Enfermedad
Renal Crónica

La anemia es una complicación frecuente de la enfermedad renal crónica (ERC) y se asocia

con una disminución en la calidad de vida de los pacientes, así como con un aumento de la
morbi-mortalidad .
 Anemia de la Enfermedad Renal
Crónica

La principal causa de anemia en la ERC es la producción inadecuada de

eritropoyetina endógena, hormona que actúa sobre la diferenciación y
maduración de los precursores de la serie roja.
La anemia asociada a la ERC es habitualmente
normocítica y normocrómica con una concentración
*Respuesta
normaleritropoyética disminuida de la médula ósea debido a las
de hierro sérico.
toxinas urémicas y al estado inflamatorio.
*La disminución de la disponibilidad de hierro para la eritropoyesis
*Acortamiento de la vida media de los hematíes.
*Déficits vitamínicos (vitamina B12 o ácido fólico ).
 Diagnostico

El estudio inicial de la anemia que se sospecha de origen renal debe incluir

siempre:

–Hemograma completo con hemoglobina, índices de los hematíes (VCM,

HCM), recuento leucocitario (y diferencial) y recuento plaquetario.

–Evaluar el numero de reticulocitos.

–Evaluar las reservas vitamínicas (hierro, ferritina, vitamina B12 y acido fólico).
 Tratamiento de la anemia
en la enfermedad renal crónica

El tratamiento de la anemia asociada a la ERC se

basa en la terapia con hierro y Eritropoyetina
(EPO).

• Indicaciones de la ferroterapia
El déficit de hierro es frecuente en pacientes con
ERC y puede causar anemia e hiporespuesta a la
EPO, por lo que debe corregirse a fin de asegurar
una optimización de la eritropoyesis.

La administración de hierro puede aumentar los

niveles de Hb y permite conseguir los niveles de
Hb optimos.
 Indicación del tratamiento con EPO en la
enfermedad renal crónica

Si tras descartar o corregir otras causas de anemia, el paciente

presenta unos parámetros férricos adecuados y la Hb es
≤10g/dl, se debe valorar el tratamiento con EPO.
Mira profundamente en la naturaleza y entonces
comprenderás todo mejor.
Albert Einstein
 Anemias
hemolíticas I
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA, ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA,
HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA FRÍA, ANEMIA FALCIFORME
Esferocitosis
hereditaria
Esferocitosis Hereditaria(SH)

✓ Síndrome caracterizado por: presencia de esferocitos en sangre

periférica, anemia, ictericia y esplenomegalia.

✓ Expresión heterogénea si consideramos la severidad de la

enfermedad, la alteración proteica involucrada y el modo de
transmisión.
 Generalidades de la
Esferocitosis hereditaria
✓Herencia:
75% Autosómica dominante (AD)

25% 50% Autosómica recesiva (AR) o AD con

penetrancia incompleta

50% mutaciones de novo

 Epidemiología

✓ AH congénita crónica más frecuente en

los países occidentales.

✓ Mayorincidencia: Norte de Europa y

América del norte.

✓ Frecuencia: 1/5000 - 1/2000.

 Fisiopatología
Mecanismos
fisiopatológicos

Defecto intrínseco de Bazo intacto

la membrana remueve hematíes
eritrocitaria dañados.
 Fisiopatología
Déficit espectrina,
prot 4.2 o ankirina ↓pH
↑contacto GR-
Macrofago Hemólisis
↓glu
↑(oxidantes)

Eritrostasis

Secuestro
↓ S/V ↓ deformabilidad esplénico Pérdida
celular membrana
Condicionamiento
esplénico

Déficit de banda 3
Esferocitos en
frotis de sangre
periférica
Adaptado de Narla Mohandas, Silverio Perrotta, Patrick G Gallagher. Hereditary spherocytosis. [Link] Vol 372 October 18, 2008
 Membrana del eritrocito
Interacciones verticales
Glicoforina A Glicoforina C

Banda Banda Banda Banda

3 3 3 3
p55
Adducina
4.2 4.1
Ankirina 4.9

Actina Tropomiosina
β Espectrina β α Espectrina

Tropomodulina

Interacciones horizontales
Causas de Esferocitosis Hereditaria

N. Mohandas, S. Perrotta, [Link]. Hereditary

spherocytosis. [Link]. 18/10/08
 Clasificación
de Esferocitosis hereditaria

Actualmente la clasificación se basa en los niveles de Hb:

✓Severa: Hb<8 g/l
✓Moderada: 8-10 g/l
✓Mínima: 10<Hb<11.5 g/l en ♀
10<Hb<13.5 g/l en ♂

N. Mohandas, S. Perrotta, [Link]. Hereditary spherocytosis. [Link]. 18/10/08

 Manifestaciones clinicas

✓ Manifestaciones de leve a severa- Ictericia,

esplenomegalia.

✓ Crisis hemolíticas, muy frecuentes durante las

infecciones virales, rara vez son graves.

✓ Crisis aplásticas por infección de parvovirus B19.

✓ Crisis megaloblásticas resultan de la deficiencia de

ácido fólico, en particular en las embarazadas.
 Complicaciones
✓ Litiasis vesicular, colelitiasis u obstrucción biliar.

Poco frecuente:
✓ Ulceras recurrentes o dermatitis en miembros inferiores,
hemopoyesis extramedular, gota, retraso en crecimiento
y desarrollo sexual.
Diagnóstico
 Diagnostico
LABORATORIO

General Específico
Parámetros de Estudios de
Anemia screening y
Hemólisis confirmatorios
 Alteraciones indicativas de hemólisis
Extravascular: Bilirrubina Indirecta, Urobilinógeno fecal, Urobilina
Intravascular: Hemoglobinemia, LDH, disminución de
Haptoglobina, Hemoglobinuria, Hemosiderinuria

Laboratorios Prueba de Coombs directa: negativa

generales
Adultos: no descartar la posibilidad de una anemia hereditaria

Reticulocitos: aumentados

Hemograma: Anemia normocitica normocromica de leve a severa.

Frotis: Esferocitos u ovalocitos (GR de forma esferica)

 •FROTIS: MORFOLOGÍA!!

Sin alteraciones Esferocitos

 Pruebas específicas
Estudios de Membrana
Hemólisis aumentada
Determinación cuantitativa de
- Prueba de Autohemólisis
las proteínas de membrana
- Test de glicerol acidificado
- Pink test - Electroforesis PAGE-SDS
Fragilidad osmótica aumentada - Electroforesis bidimensional
- Curvas de fragilidad osmótica
- Electroforesis capilar
- Técnica de Dacie
- Fragilímetro
- Nefelometría Análisis genético
- Criohemólisis hipertónica
Deformabilidad celular alterada
- Ectacitometría
- Reoscopía
Otras
Citometría de flujo
 Prueba de Autohemólisis

 Mide la capacidad de los hematíes

para mantener su integridad in vitro
después de 48 hs de incubación a
37ºC en su a su propio plasma.

 Curva de fragilidad osmótica
CONTROL

✓ Fundamento:
Se suspenden los
eritrocitos en soluciones
de hipotonía creciente
de NaCl. (0 a 0.9%
NaCl)
El H2O penetra en el
interior del GR para
equilibrar su presión PACIENTE
osmótica con la del
medio
La célula se vuelve
esférica y al alcanzar
un volumen crítico se
rompe.
 Curva de fragilidad osmótica
Población condicionada
Coincidente con la normal

✓Resistencia mínima VN: 0.48-0.51 gr% ClNa

✓Fragilidad corpuscular media VN: 0.43-0.475 gr ClNa

✓Resistencia máxima VN: 0.30-0.33 gr.% ClNa

 Evalúa la intensidad de la fluorescencia que
presentan los eritrocitos intactos luego de ser
incubados con el colorante 5-eosina-
Citometría maleimida (5-EMA) que se une
covalentemente en un 80% al residuo Lys de
de flujo la proteína banda 3, el 20% a glicoproteínas
del grupo Rh.

Cada muestra de paciente se debe correr

con 6 controles normales y se informa como
disminución de la fluorescencia del
histograma
 Citometría de flujo
✓ Histogramas de
fluorescencia
Permiten diferenciar SH, EH y
PPH

✓ Esferocitosis (SH)
Reducción de fluorescencia
✓ Eliptocitosis (EH)
No presenta diferencias
entre la población
eritrociatria normal
✓ Piropoiquilocitosis (PPH)
Doble pico de fluorescencia
British Journal of Haematology 2000,924-933
 Citometría de flujo
Ventajas:
✓ Rapidez en la obtención de resultados
✓ Pequeño volumen de muestra
✓ Permite diferenciar los esferocitos
presentes en EH de los presentes en
AHAI
✓ Sensibilidad del 92.7% y una
especificidad del 99.1% reportada por
bibliografía.
Electroforesis SDS-PAGE de membrana
✓ Método de referencia para identificación de proteína
deficiente.
✓ Tiene bajo porcentaje de recuperación.
✓ Permite diferenciar la presencia o no de proteínas del
citoesqueleto eritrocitario.

✓ Permite confirmar el diagnóstico de EH en :

▪ Aquellos casos en que no haya historia familiar
positiva
▪ Cuando las pruebas de screening no son
concluyentes
▪ Cuando la clínica que presenta el paciente no
guarda relación con la que presenta el resto del
grupo familiar.
Clin. Lab, Haem. 25,373-376
 Tratamiento

✓ Esplenectomía
Riesgos :
3 semanas antes de la cirugía, vacuna para
Neumococo, Haemophilus, Meningococo ,
Influenza, Hepatitis A y B

✓ Transfusión de paquete globular en crisis :

1) megaloblástica, 2) hemolítica 3) aplásica

✓ Suplementar con ácido fólico

 Eliptocitosis
hereditaria

Es un grupo de enfermedades raras causadas

por alteraciones en el citoesqueleto de los
glóbulos rojos y caracterizadas por la
presencia de numerosos eritrocitos elípticos,
denominados eliptocitos, en muestras de
sangre periférica.
Fisiopatología

El esqueleto membranoso normal del

ER es una estructura elástica.

Las moléculas de espectrina tienen

forma de resorte y pueden estirarse y
encogerse de forma pasiva.

Así se permite la deformación del ER

cuando atraviesa zonas estrechas.
 Manifestaciones
clínicas

 Manifestaciones leves - severas

 Fatiga
 Disnea
 Ictericia
 Esplenomegalia
 Laboratorios

 Hemograma: normal o Anemia Normocitica Normoctomica de leve

a severa
 Frotis periferico: Eliptocitos

Datos de hemolisis
 Bilirrubina aumentada
 LDH aumentada
 Reticulocitos aumentados
 Disminución de haptoglobina
 Frotis
periférico
En el frotis se encuentran
más de 30% de eliptocitos y
con frecuencia hasta 100%
de los eritrocitos son
elípticos. La mayor parte de
los eritrocitos son elipses
regulares y homogéneas,
existen muy escasos
poiquilocitos o eritrocitos en
gemación.
 Tratamiento

 Esplenectomía (casos severos)

 Transfusiones sanguíneas
(Dependiendo del grado de
anemia)
 ENFERMEDAD DE
CELULAS
FALCIFORMES
 Es un grupo de alteraciones
crónicas caracterizadas por
hemólisis y episodios
intermitentes de oclusión
vascular que causan
isquemia tisular y disfunción
orgánica aguda y crónica.

 Enfermedad genética AR →
hemoglobina falciforme
(HbS) en los eritrocitos.
  Pueden ser:
ENFERMEDAD ▪ Individuos heterocigotos (portadores de HbS)
tienen el llamado “rasgo falciforme” (fenotipo

DE CELULAS AS)→ benigna y asintomática.

FALCIFORMES ▪ Los individuos homocigotos o heterocigotos

compuestos tienen enfermedad sintomática
con 5 fenotipos posibles:
-Anemia falciforme (HbSS, 75% de los pacientes).
- Enfermedad falciforme-Hemoglobina C (HbSC, 25% de
los pacientes)
- Enfermedad falciforme-Talasemia (menos del 1% de los
pacientes), con 2 subtipos:
· HbSβ+talasemia
· HbSβ0talasemia
- Enfermedad falciforme-Otras hemoglobinopatias
(HbSDPunjab, HbSOArab u otras)
ENFERMEDAD DE CELULAS FALCIFORMES
Patogenia
La sustitución de un único nucleótido en el
codón 6 del gen de la globina β resulta en
el cambio del glutámico original por
valina.

Este cambio permite a la HbS polimerizarse

cuando está desoxigenada, lo que
comporta el hecho primario de la
patología de la célula falciforme.

La polimerización de la HbS distorsiona el

glóbulo rojo en su forma de hoz
característica, y estas células pueden
ocluir la circulación microvascular
(vasooclusión) y causar hemólisis.
ENFERMEDAD DE CELULAS FALCIFORMES

La estrategia diagnóstica se aplicará ante sospecha de ECF por:

• Antecedentes familiares.

• Cribado poblacional (premarital, preconcepcional, antenatal

o neonatal).

• Diagnóstico más tardío ante cuadro clínico sugestivo (eventos

vasooclusivos, anemia hemolítica, células falciformes en la
morfología de sangre periférica), que puede iniciarse a partir del
6º mes de vida, particularmente en pacientes oriundos de áreas
geográficas de alta prevalencia de HbS y/o HbC
ENFERMEDAD DE CELULAS FALCIFORMES
Laboratorio
Hemograma con extensión de sangre periférica:

Hematíes falciformes en las formas HbSS y HbS-β talasemia,

o de hematíes en diana (codocitos) o hematíes falciformes
gruesos en las dobles heterocigocias HbSC.

La Hb es normal en los rasgos falciformes, mientras que en

las formas graves, la Hb varía ampliamente entre 5 y Drepanocitos
11g/dl. Las formas talasémicas suelen ser microcíticas e
hipocromas.

Los pacientes con genotipos SC y Sβ+ -talasemia suelen

tener Hb entre 9 y 12g/dl.

Codocitos
 ENFERMEDAD DE
CELULAS FALCIFORMES
Laboratorio
• Reticulocitos: están aumentados
reflejando el grado de actividad
eritropoyética medular. El contaje debe
ser como reticulocitos absolutos.

• Es el método de eHPLC de
intercambio iónico (high performance
liquid chromatography). lección para el
cribado inicial de las Hb y para
cuantificar con precisión HbA, HbF, HbS
y otras variantes anormales (HbC, HbD,
HbO).
 ENFERMEDAD DE CELULAS
FALCIFORMES
Laboratorio

•Electroforesis convencional. Permite

separar las Hb a pH 8,4 (alcalino) y a
pH 6,2 (ácido). Su simplicidad y bajo
coste hace que sea un valioso método
complementario para detectar las
variantes más comunes, pero requiere
procesado manual e interpretación
experta, por lo que no es óptima en
caso de grandes cargas de trabajo.
ENFERMEDAD DE CELULAS FALCIFORMES
Laboratorio
• Prueba de falciformación. Se
trata la muestra de sangre con un
agente reductor (metabisulfito
sódico, dithionito), que reduce la
tensión de oxígeno para
promover la polimerización de la
HbS, que puede apreciarse
ópticamente.
 Existen potenciales tratamientos basados en la
fisiopatología:

ENFERMEDAD • Transfusión: debe meditarse su uso para limitar

el aumento de Hb y la hiperviscosidad.
DE CELULAS Acido fólico.
•Profilaxis con Penicilina hasta los 5 anos de vida.
FALCIFORMES •Valorar esplenectomia si secuestro esplenico
Tratamiento recurrente.
• Hidroxiurea para mejorar algunas
complicaciones como la hipostenuria,
recurrencia de sindrome toracico u otras, aunque
con baja evidencia.
COMPLICACION 1. Crisis vaso oclusiva ósea:
ES AGUDAS: Manifestación más frecuente. Dactilitis o
síndrome “mano-pie” en lactantes
9. Priapismo: frecuente menores de 1 ano. D(d) osteomielitis
2. Fiebre sin foco: Es
una urgencia medica.
ASPLENIA FUNCIONAL.
8. Sindrome
toracico agudo
(STA) : nuevo [Link] abdominal
infiltrado en la
radiografia de torax 4. Sindrome del cuadrante
asociado a fiebre, abdominal superior:
dolor toracico, nauseas y vomitos,
sintomas febricula y hepatomegalia
respiratorios o dolorosa, con elevacion
7. Aplasia: puede de las transaminasas e
hipoxia.
ocasionar una anemia hiperbilirrubinemia.
grave. A veces precedida
por un cuadro febril.
5. Secuestro esplenico: riesgo de
6. Accidente cerebrovascular agudo
shock hipovolemico
(acva).
 1. Renales: Los trastornos renales en la
COMPLICACION ECF son frecuentes. Hasta un 10% de
ES CRÓNICAS: pacientes (en su mayoría en la edad
adulta) pueden desarrollar una
7. Complicaciones insuficiencia renal crónica.
crónicas
cardiovasculares:
2. . Oculares.. Lesiones
proliferativas y no
6. Crecimiento, proliferativas.
pubertad: retraso del
crecimiento y de la
maduración sexual
que se suelen 3. Pulmonares:
normalizar. hipertension pulmonar.

5. . Complicaciones crónicas
osteoarticulares:
- Hiperplasia de medula osea
- Osteonecrosis o necrosis [Link] cronicas
avascular por eventos vasooclusivos biliares y hepaticas.
previos.
- Ulceras en piernas: Entre el 10 y el
Hemoglobinuria paroxística Nocturna

La hemoglobinuria paroxística nocturna

(HPN) es una enfermedad rara en la que
los glóbulos rojos se descomponen
debido a un defecto en su membrana
que da lugar a una anemia hemolítica
crónica.
 La incidencia de la HPN es aproximadamente de 1/100.000.
Puede darse en los dos sexos pero aparece en las mujeres
con mayor frecuencia.
Hemoglobinuria
paroxística La enfermedad puede afectar a personas de cualquier edad.
Se puede confundir con anemia aplásica (AA) y convertirse
Incidencia y en síndrome mielodisplásico o leucemia mielógena aguda.
Los factores de riesgo, excepto una anemia aplásica previa,
pronóstico se desconocen. El pronóstico varía, pero la mayoría de los
individuos afectados sobrevive más de diez años después
del diagnóstico, pero en algunos casos, las células dañadas
pueden disminuir con el tiempo.
Hemoglobinuria paroxística
Alteración fisiopatológica
Consiste en un defecto adquirido en el gen GPI-A3
que tiene como resultado un déficit de grupos GPI
(glucosilfosfatidilinositol).

Los grupos GPI favorecen el anclaje de distintos

inhibidores del complemento (globulina presente
en el suero sanguíneo que interviene en las
reacciones inmunológicas por sus propiedades
neutralizadoras, solamente cuando un anticuerpo
específico se fija sobre el antígeno) a la membrana
celular.

Un ejemplo de ello son los eritrocitos que pierden

sus proteínas de defensa del complemento, lo que
da lugar a la hemólisis intravascular. Un mecanismo
similar provoca la activación de las plaquetas y la
posterior trombosis.
 Hemoglobinuria paroxística
Manifestaciones clínicas
Los principales síntomas de la HPN son los siguientes:
• Dolor abdominal.
• Dolor de espalda.
• Cefalea
• Orina de color oscuro.
• Disnea
• Tendencia a sangrado y formación de hematomas.
• Formación de coágulos en la sangre.

 El color oscuro de la orina es signo de la

descomposición de los glóbulos rojos, que liberan
hemoglobina en el torrente sanguíneo y finalmente en
la orina. En la analítica puede estar disminuido el
número de glóbulos rojos, de glóbulos blancos y de
plaquetas debido a la hemólisis intravascular.
 Los hallazgos de laboratorio más importantes son la
pancitopenia y los signos de hemólisis: aumento de los
reticulocitos (un tipo de glóbulo rojo), elevación de la
lactato deshidrogenasa (LDH) y la bilirrubina y descenso de
Hemoglobinuria la haptoglobina, acompañados de ferropenia (niveles
anormalmente bajas de hierro sérico) por la hemosideruria
paroxística (niveles anormales de hierro en orina) crónica.
Diagnóstico
La prueba de Ham (hemólisis eritrocitaria provocada en un
medio ácido) resulta diagnóstica si es positiva. También
pueden identificarse los defectos proteicos de la
membrana.
Hemoglobinuria paroxística
Tratamiento
 No existe tratamiento específico de la enfermedad. No es aconsejable el
aporte de hierro pues el aumento de eritropoyesis incrementa la
gravedad e intensidad de los episodios de hemólisis.

 El tratamiento de la anemia y la trombocitopenia se realiza con

transfusiones de componentes sanguíneos sin leucocitos, el uso de
corticoides y anticoagulantes.

 Puede también hacerse trasplante de médula ósea si cursa con aplasia

medular grave.

 Los esteroides y otros fármacos que inhiben el sistema inmunitario

pueden ayudar a disminuir la lisis de los glóbulos rojos.

 Los anticoagulantes pueden ser necesarios para prevenir la formación de

coágulos.
 Eculizumab

Eculizumab es un nuevo agente, anticuerpo

monoclonal, indicado en el tratamiento de
la HPN. Actúa inhibiendo selectivamente la
proteína del complemento C5 humano e
impidiendo al formación del complejo
terminal del complemento causante de la
formación de canales que ocasionan la lisis
del eritrocito.
Trastornos de la Coagulación
Hipo-coagulables
 ¿Que Son las Plaquetas?

• Las plaquetas o trombocitos son fragmentos

pequeños citoplasmáticos, irregulares y carentes de
núcleo que se encuentran en la sangre.
• Miden 2-3 milimicras de diámetro.
• Tienen una vida media de 8-12 días.
• Su valor normal oscila entre
150,000 a 400,000 por mm3
de sangre.
Max Schultze
 ¿Que función tiene las plaquetas?
• Intervienen en la coagulación de la sangre,
iniciando la formación de coágulos y trombos.

*Mantiene la Hemostasia → conjunto de

procesos biológicas cuya finalidad es
mantener la fluidez sanguínea y la integridad
del sistema vascular, para evitar y detener la
perdida de sangre después de una lesión.
 ¿Que función tiene las plaquetas?
• Las plaquetas son una fuente natural de factores de
crecimiento.
*Factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF)
→ Regula el crecimiento celular y angiogenesis.
*Factor de crecimiento transformante beta (TGF-
beta)→ estimula el deposito de matriz extracelular.
*Factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF)
*Factor de crecimiento del hepatocito (HCF)
 Citoesqueleto de la plaqueta
• Gránulos:
*Enzimas hidroliticas
*proteínas adhesivas del plasma.
*Factores de Crecimiento
*Calcio
*Factores de coagulación
V, VI, XIII
¿Que células intervienen en la coagulación
de la sangre
• Las plaquetas, las células endoteliales y el
plasma.

• Factor de Von
Willebrand
(FVW)
**Célula endotelial
 Función de la célula endotelial en el
proceso de la coagulación
• La célula endotelial tiene propiedades
antitromboticas.
**Sintetizan factores que inducen a la
coagulación.

**Sintetizan inhibidores.

**Activadores de la fibrinólisis.
 Factores de la Coagulación
• Son sintetizados en el hígado excepto el FVW y
circulan en la sangre periférica.
• La vitamina K se requiere como cofactor para
la activación de factores de coagulación.
**Necesaria para activar proteínas de la matriz
extracelular.
**Vegetales y carnes
 Resultado de la coagulación
• Tapón Plaquetario.

Fibrina

• Formación de un trombo.
Como evaluamos el paciente ante una sospecha
de un Trastornos Plaquetario
• Historial clínico
*Investigar hemorragias
*Localizacion *Cantidad
• Signos y síntomas
*Petequias →Son lesiones pequeñas de color
rojo, formada por extravasación de pequeños
eritrocitos.
Como evaluamos el paciente ante una sospecha
de un Trastornos Plaquetario
• Equimosis → Lesión caracterizada por
deposito de sangre por debajo de la piel.

• Hematoma →Colecciones hematicas

subdermicas que ocasionan una elevación
palpable en la piel.

• Purpuras → Manchas de color purpura en la

piel que no desaparecen al aplicarles presión.
 Datos de laboratorio útiles para el diagnostico
de los trastornos de las plaquetas

• Hemograma:
*Recuento de plaquetas:
*Conteo bajo: Trombocitopenia
*Conteo alto: Trombocitosis
*Tiempo de Sangría: *Método de Duke/Ivy
Evaluar la integridad de los vasos, plaquetas y
la formación de un coagulo. 1-4 minutos
 Datos de laboratorio útiles para el diagnostico
de los trastornos de las plaquetas

• Tiempo parcial de Tromboplastina (TPT)

*Evaluar el tiempo que tarda la sangre en
coagularse. Valor normal →25-30 seg.
• Tiempo de Protrombina ( TP)
*Mide el tiempo que tarda la porción liquida de
la sangre (plasma) en coagularse.
*Valor normal → 10-14 seg.
 Datos de laboratorio útiles para el diagnostico
de los trastornos de las plaquetas
• Tiempo de Trombina (TT)
*Evalúa la actividad del fibrinógeno.
Valor normal → 9-35 segundos
**Prolongado: Fibrinógeno anormal
• Determinación del fibrinógeno
*Determina la cantidad de fibrinógeno presente
en la sangre. Valor normal → 200-400 mg/dl
 Datos de laboratorio útiles para el diagnostico
de los trastornos de las plaquetas
• Determinación de productos de degradación
de fibrinógeno (PDF).
*Determinar en sangre, fragmentos de
proteínas, resultado de acción proteolítica de
la plasmina sobre el fibrinógeno.
*Valor normal → menos de 10 mcg/ml
**Útiles para el diagnostico de CID
 Coagulación Intravascular Diseminada
(CID)
• Es un trastorno trombo hemorrágico agudo,
sub-agudo o crónico que ocurre como una
complicación secundaria en diversas
enfermedades.
• Activación de secuencia de la coagulación que
conduce a la formación de micro-trombos a la
circulación.
 Coagulación Intravascular Diseminada
(CID)
• Consiste en la generación extensa de trombina a la
sangre circulante.
• Formación de trombos, consumo de factores de
coagulación y plaquetas.
• Obstrucción de la microcirculación y activación de la
fibrinólisis.
• Hemorragias y trombosis →
Necrosis y disfunciones orgánicas.
 Causas del CID
• Sepsis
• Desprendimiento prematuro de membrana
normo inserta (DPPNI)
• Placenta previa
• Feto muerto-retenido
• Preclamsia y Eclampsia
• Leucemias y Sarcomas
• Quemaduras
 Signos y síntomas
• Sangrados
• Presión arterial baja *90/60Hmg
• Disminución factores de coagulación.
• Aumento actividad fibrinolitica.
• Formación de trombos (coloración azulosa de los
dedos).
• Fiebre, petequias, hematomas.
• Hematuria/Hemorragias en las heces fecales.
 Métodos de Diagnostico CID
• Plaquetas *Trombocitopenia
• TP, PPT, TT → Prolongados.
• Fibrinogeno → Disminuido.
• PDF → Aumentados.

• Frotis de sangre periférica: Esquistocitos, ausencia de

plaquetas.
**Tratamiento: Antibioterapia y transfusión
 Hemofilia Congénita

• Es un trastorno hemorrágico congénito

hereditaria que presenta manifestaciones
clínicas a lo largo de la vida del paciente.
• Existen dos tipos:
-Hemofilia A → Ausencia del factor VIII.
-Hemofilia B → Ausencia del factor IX o
llamada Enfermedad de Christmas.
 Hemofilia Congénita

• La hemofilia A y B tienen un tipo de herencia

recesiva ligada al cromosoma X.
• Hemofilia A → denominada clásica, 1 de cada
5000 hombres nacen con la enfermedad. La
mujer porta el gen pero no desarrolla la
enfermedad *80-85% casos.
• Hemofilia B → Incidencia de 1 en 30,000
ocupan el 30% casos.
 Hemofilia Congénita

• Causas: Mutaciones = Delecciones en los

cromosomas X contienen genes que producen fact.
de coagulación.
• Manifestaciones Clínicas: Generalmente inician de
9-18 meses. Sangrado excesivo cuando se produce
algún tipo de traumatismo.
*Hemorragia articulares (membrana sinovial)
= Hemartrosis → Dolor, inflamación, discapacidad.
**Rodilla, codos, hombros
 Hemofilia Congénita

• Otros síntomas:
-Dolores musculares *Hemorragias
-Hemorragias en la cavidad oral → Infecciones,
inyecciones dentales.
-Hematuria en casos severos.
 Métodos de Diagnostico en las Hemofilias
congénitas
• Glóbulos rojos: bajos
• Glóbulos blancos: Normales
• TPT → Prolongado
• Tiempo de sangría y tiempo de protrombina (TP) sin
alteración.
• Determinar los niveles de factor de coagulación
afectado.
*Pruebas moleculares
 Tratamiento de la Hemofilia Congénita

• Administración vía intravenosa, el factor

deficiente VIII - IX. *Dosis edad y grado de
severidad.
• Si el tratamiento es el adecuado, se puede
asegurar buena calidad de vida de estos
pacientes.
 Enfermedad Von Willebrand (EVW)

• Es el trastorno hereditario mas común que

causa disfunción plaquetaria y hemorragia.
• Es una expresión de un trastorno cuantitativo
y/o cualitativo de la proteína transportadora
del factor VIII y de adhesión.
• Antecedente familiar → Factor de riesgo.
• Causa → Gen anormal heredado.
Manifestaciones Clinicas de la Enfermedad
Von Willebrand (EVW)
• Algunas personas no saben que la padecen porque
los signos son leves o ausentes.
• El signo mas frecuente es el sangrado anormal.
• Sangrado excesivo despues de una cirugía.
• Sangrado nasal que no se detiene en 10 minutos.
• Sangrados menstruales abundantes.
• Hematomas , petequias.
 Diagnostico de EVW

• Recuento Plaquetario normal

• TTP → Prolongado.
• Determinar el antígeno de FVW plasmático
total. *Valor de referencia: 50-150%
• Anemia Ferropenica
 Tratamiento de EVW

• Estos pacientes se tratan si presentan hemorragia

activa o serán sometidos a una cirugía.
• Desmopresina → Análoga Vasopresina (hormona
antidiuretica), estimulan la liberación del FVW al
plasma para así aumentar el factor VIII.

• El plasma sanguíneo o preparaciones del factor VIII,

pueden disminuir el sangrado
 Purpura Trombocitopenica Trombotica

• Es un trastorno de la sangre que induce a la

formación de coágulos en los pequeños vasos
sanguíneos. *Poco frecuente
• Su nombre se debe al signo en la piel que presentan
los pacientes, trombocitopenia y formación de
trombos.
• Es mas frecuente en el sexo femenino.
 Purpura Trombocitopenica Trombotica

• Se produce por defecto en la regulación de la

actividad de FVW, por una anormalidad en la enzima
ADAMTS13.

• La ausencia de esta enzima causa agregación

espontanea de las plaquetas y la activación de la
cascada de coagulación a nivel de pequeños vasos.
**Las plaquetas sean consumidas
**Anemia -microangiopatica
 Purpura Trombocitopenica Trombotica

• Se forman microtrombos en la circulación

causando ruptura de los glóbulos rojos →
Hemolisis.

• Existen dos tipos :

-Idiopática → Patologías autoinmunitarias,
inhibición de la enzima ADAMTS13.
**Coagulación descontrolada
 Purpura Trombocitopenica Trombotica

-Secundaria → Esta relacionada a otras patologías .

**40% de los casos
*Neoplasias malignas, trasplante de medula ósea,
embarazo, VIH, fármacos (Quinina).
*La actividad de la ADAMTS13 esta disminuida.
-Sindrome de Upshaw-Schulma → Forma heredada de
la enfermedad.
**Síndrome Hemolítico Urémico = Insuficiencia renal,
anemia hemolítica y trombocitopenia.
 Datos de laboratorio de la Purpura
Trombocitopenica Trombotica
• Conteo de plaquetas → Disminuido
• TP y TPT → Sin alteración
• Tiempo de sangría → Prolongado
• Frotis →Esquistocitos
 Signos y Síntomas de la Purpura Trombocitopenica
Trombotica

• Anemia
• Trombocitopenia
• Alteración neurológica
• Fiebre y disfunción renal
• Sangrado en la piel y mucosas
• Mialgias y artralgias
• Manchas de color marrón en la epidermis.
Tratamiento de la Purpura Trombocitopenica
Trombotica
• Terapia de plasma para los recién nacidos y
niños que han heredado la entidad y para las
personas con el tipo adquirido.
• Plasma fresco congelado vía Intravenosa.
• Esplenectomía
Trastornos de la Coagulación

Hiper-coagulables
 ¿Que es un estado Hipercoagulable?

• Es una condición que aumenta o predispone el

riesgo a desarrollar coágulos o trombos en el sistema
venoso o arterial. **Trombofilia
• Desequilibrio entre los mecanismos protromboticos
y anticoagulantes.
 Triada de Virchow
Medico Político Alemán
“ Padre de la Patología
Moderna”
*En 1856 → La Triada de Virchow

Rudolf Virchow
 ¿Que origina la hipercoagulación?

• Alteración de la paredes de los vasos sanguíneos

→ Aumentar el riesgo de formación de coágulos.

• Problemas en la regulación

• Problemas en degradación
**Fibrinolisis
 Tipos de Trombos

• De acuerdo a su aspecto y composición:

-Trombos Arteriales ( Trombos blancos) →Compuestos
por agregados de plaquetas.

-Trombos Venosos (Trombos Rojos) → Compuestos

por fibrina y eritrocitos.
 Complicaciones de un estado de
hipercoagulación
• La trombofilia genera la presencia de coágulos en
arterias y venas que pueden bloquear el flujo
sanguíneo.

-Corazón → Infarto al Miocardio

-Venas -extremidades → Dolor y lesión tisular.
-Cerebro → Accidente Vascular cerebral
-Pulmones → Trombo-embolismo Pulmonar.
 Estados de Hipercoagulación

• Pueden ser:
-Congénitos ( Hereditarios)
→ Mutaciones Genómicas =
**Deficiencias de los anticoagulantes naturales
(Antitrombina, proteína C y proteína S)

**Sobreexpresión = Alteraciones de factor V de Leiden

y mutaciones del gen protrombina
 Estados de Hipercoagulación

- Adquiridos
→ Causas Multifactoriales
*Traumas
*Inmovilidad
*Uso de anticonceptivos orales, estrógenos
*Postoperatorio

**30-40% espontaneas
 Signos y síntomas

• Presencia de un coagulo sanguíneo en alguna parte

del cuerpo, ocasionando un bloqueo del flujo
sanguineo normal.

• Los signo y síntomas dependen de la localización del

trombo, que generalmente afectan el territorio
venoso de las extremidades inferiores.

• Dolor , inflamación, cambios de la coloración y

edema.
 Signos y síntomas

• Historial Clínico familiar.

• Trombosis venosa inexplicables en pacientes
menores de 45 años.
• Necrosis cutánea
 Estudios de laboratorio

• Determinar la proteína C activada

• Proteína S y antitrombina III
• Determinación del factor V
**Proteína S no debe medirse en pacientes
embarazadas.
 Factores de Riesgo

• Uso de anticonceptivos orales

• Terapia de reemplazo hormonal
• Inmovilidad
• Cirugías o Lesiones
• Embarazo
 Factor V Leiden
• Es un trastorno de hipercoagulabilidad hereditario de
tipo Autosomico Dominante.
• Es producido por una mutación del factor V de la
coagulación .
• La variante mutada no puede ser inactivada
fácilmente por la proteína C (PCA), la cual es un
factor inhibidor –anticoagulante.
 Factor V Leiden

• Su nombre se debe a la ciudad

de Leiden, Holanda → 1994
Profesor R. Bertina
• La coagulación que se produce es limitada a las
venas, produciendo trombosis venosa profunda.

**En algunas condiciones esta entidad permanece

silenciosa → Gen despierta por algún estimulo
externo.
 Deficiencia del Factor V Leiden

• El factor V Leiden es la causa mas frecuente de

trombofilia hereditaria en raza caucásica.
• En condiciones normales el factor V es cofactor que
permite que el factor X active la trombina = Fibrina.
• Diagnostico
*Determinar el antígeno *Prueba de sangre 50-200%
*Pruebas Moleculares
• Tratamiento → Anticoagulantes *Corto periodo
*Medias de presión
 Deficiencias de Proteínas C y S

• Afecciones heredo-familiares tipo autosomica -

dominante, causadas por una falta de las proteínas C
o S en el plasma.
• Son proteínas reguladoras por → Función
anticoagulante.
• Las personas tienen mayor probabilidad de
trombofilias.
• Mutaciones genómicas = Variantes proteicas
alteradas → Función deficiente
 Deficiencias de Proteínas C y S

• Exámenes de laboratorio:
-Tiempo de sangría → Normal
-Tiempo de Trombina, Tiempo protrombina y
tromboplastina → Normales

• Tratamiento → Anticoagulantes
**Warfarina **Heparina

• Complicaciones → Embolia pulmonar

 Deficiencia de Antitrombina III

• Es una deficiencia hereditaria de tipo autosomico

dominante.
• Se observa en ambos sexos.
Prevalencia 0,2-0,4%.
• La antitrombina es una molécula que desactiva varias
enzimas de la coagulación , potenciada por la
heparina → Considerada la principal inhibidora de la
coagulación.
 Deficiencia de Antitrombina III

• El paciente puede cursar con deficiencia adquirida de

antitrombina → Enfermedades Hepáticas, síndrome
Nefrotico, historia de nacimiento prematuro.

• Existen dos tipos:

-Tipo I → Disminución en la concentración.
-Tipo II → Déficit Funcional.
 Deficiencia de Antitrombina III

• Signos y Síntomas:
-Presencia de trombos en los brazos y piernas.
*Desprender = Embolia Pulmonar
 Deficiencia de Antitrombina III

• Análisis de sangre
-Determinar el antígeno *Función *Concentración
**Valor de referencia → 70-120%

• Tratamiento:
-Anticoagulantes
-Concentrados de antitrombina
 Mutación G20210A Protrombina

• Corresponde a la mutación del gen de la

protrombina.

• Produce una alteración que conlleva un incremento

de los niveles plasmáticos de protrombina.

• El efecto trombogénico del gen mutado depende del

uso de anticonceptivos orales, traumas y cirugías.
 Mutación G20210A Protrombina

• Esta mutación fue descrita en el año 1996.

• Observada en individuos de raza caucásica.
**Fumadores
• Diagnostico :
-Determinar Anticuerpos
-Pruebas moleculares
 Trombocitopenia inducida por heparina

• Es un trastorno protrombotico inducido por

medicamentos, asociado con trombocitopenias y
trombosis.
• El tratamiento con heparina causa dos tipos de
trombocitopenia. Frecuencia 7-20%
-Tipo I → Efecto directo de la heparina sobre las
plaquetas. 5 días TX
-Tipo II → Mediado por la formación de Anticuerpos.
 Trombocitopenia inducida por heparina

• Tratamiento:
-Suspensión de la heparina, por otros
medicamentos alternativos como son el
argatroban y la lepirudina →
Inhibidores de la trombina.
 Hipoplasminogenemia
• Es un trastorno grave que cursa con déficit de
plasminogeno.
• El plasminogeno es una proteína proteolítica
implicada en la disolución de coágulos
sanguíneos.

• Este trastorno puede afectar a cualquier edad.

 Hipoplasminogenemia
• Factores desencadenantes están:
-Microtraumatismo ( cuerpo extraño) o
Cirugías
-Reportado casos de Herencia Autosomica
Recesiva. ** Mutación gen PLG
 Hipoplasminogenemia
• Manifestaciones Clínicas:
-Inflamación de la conjuntiva, laringitis,
Aparato genital femenino, sistema nervioso
central (Hidrocefalia oclusiva).

Conjuntivitis Lignea
 Hipoplasminogenemia

• Datos de Laboratorio:
-Determinar el plasminogeno en suero y
pruebas moleculares.
* Valor normal → 1.5 a 2.0 miliosmol/l
• Tratamiento:
• Plasminogeno Humano **Gotas Oftálmicas
*Evitar manipulación quirúrgica
El corazón alegre constituye buen remedio; Mas el espíritu
triste seca los huesos.
Proverbios 17:22
Neoplasias de los Leucocitos
 ¿Que son los Glóbulos Blancos?

• Tipos de células sanguíneas que se produce en

la médula ósea, se encuentran en la sangre y
en los tejidos linfáticos.

• Forma parte del sistema inmunitario ya que

ayudan a combatir infecciones ( bacterias,
virus, hongos).
 ¿Que son los tejidos linfoides?

• Tipo de tejido conectivo formado por linfocitos y

fibras reticulares de colágeno tipo III que constituye
el componente principal del sistema inmune.
• Órganos linfoides Primarios → Medula ósea y Timo.
• Órganos Linfoides Secundarios →Ganglios linfáticos,
bazo y tejido linfoide asociado a mucosa.
• Las amígdalas
• Adenoides
Líneas celulares sanguíneas progenitoras

Hemocitoblasto

Progenitor Mieloide Progenitor Linfoide

Linfocito
NK
Mieloblasto
T B

célula plasmática
 Patologías de los leucocitos

• Los trastornos de los leucocitos se pueden clasificar

en:
- Procesos Proliferativos Reactivos:
* Alteraciones inflamatorios que ocurren en
respuesta un agente microbiano.

- Procesos Proliferativos Neoplasicos:

* Son las enfermedades proliferativas malignas que
afectan al sistema linfoide.
 Términos Importantes usados en los
trastornos de los leucocitos
• ¿Que es un Diferencial Sanguíneo?
-Es el porcentaje de cada tipo de glóbulo blanco e
identifica la presencia de células inmaduras
presentes en sangre.
 Términos Importantes usados en los
trastornos de los leucocitos
• Leucocitosis → Designa un aumento en el numero
de leucocitos sanguíneos.
• Leucocitosis Neutrofilica →Cantidad alta de
neutrofilos en la sangre.
- Infecciones
- Lesiones (fracturas, quemadura)
- Trastornos Autoinmunitarios
- Fármacos (corticoesteroides)
- Leucemias mieloides.
 Términos Importantes usados en los
trastornos de los leucocitos
• Eosinofilia → Recuento alto de eosinofilos en sangre.
* Causas:
-Medicamentos → Aspirinas, penicilinas,
cefalosporinas.
- Enfermedades alérgicas → Rinitis, asma, dermatitis
atópica.
- Tumores → Linfomas, cáncer de pulmón, páncreas,
ovario.
 Términos Importantes usados en los
trastornos de los leucocitos
• Leucopenia → Designa un recuento bajo de
leucocitos ( neutropenia, granulocitopenia).

-Producción reducida causada por supresión de las

células mieloides, fármacos, deficiencias vitamínicas
y trastornos hereditarios.

- Eliminación acelerada o destrucción de los

neutrofilos por lesiones autoinmunitarias, secuestro
esplénico.
 Términos Importantes usados en los
trastornos de los leucocitos
• Linfopenia →Consiste en un numero bajo de linfocitos
en sangre.

* Causas de linfopenia aguda:

- Enfermedades virales (Influenza, hepatitis)
- Stress físico, corticoesteroides, quimioterapia.

* Causas de Linfopenia Crónica:

- Desnutrición, trastornos autoinmunitarios, VIH,
leucemias y linfomas.
 Neoplasias Hematológicas
• Son enfermedades malignas que afectan la medula
ósea, la sangre y los ganglios linfáticos.
• Causas de estos trastornos son translocaciones
cromosómicas → Mutación Genómica = Expresar en
una enfermedad.
 Neoplasias Hematológicas

• Estas enfermedades pueden manifestarse

como:
* Leucemia → Afectando la medula ósea y
la sangre.
* Linfoma → La manifestación clínica es un
tumores sólido.
 ¿Porque se inflaman los Ganglios
linfaticos?
• Se inflaman por procesos infecciosos =
Linfadenopatias o Adenopatias → 1.0cm
-Procesos Virales
-Procesos Bacterianos
-Efectos secundarios de las vacunas
-Efectos secundarios a medicamentos →Dilantin
(Fenitoina) usado para prevenir convulsiones.
-Tumores
¿Como saber cuando un ganglio linfático es
sospechoso?
• Inflamación no dolorosa.
• Consistencia Firme o dura.
• Varias adenopatías.
• Perdida peso del paciente.
• Dificultad respiratoria
• Masa palpable abdominal
 Leucemias
• Las leucemias conforman un grupo heterogéneo de
neoplasias que se caracterizan por la proliferación
maligna de leucocitos anormales que surgen de
alteraciones en las células hematopoyeticas.

• La palabra leucemia significa “Sangre Blanca.”

• Constituye el tipo de cáncer infantil mas frecuente en

niños menores de 15 años.
 Leucemias
• Estas células malignas inmaduras llamadas “Células
blasticas” pueden Infiltrar otros órganos (hígado,
bazo, ganglios linfáticos, meninges, cerebro, piel).

• Estos blastos proliferan de una forma acelerada y por

sus características de inmadurez no ejercen
correctamente su función de defensa.
*** Paciente → Infecciones
 Etiología y
Patogenia de las Leucemias
• Las mutaciones ocasionan un defecto en la
maduración → Aumento en la Proliferación,
diferenciación y un exceso de supervivencia celular.
• Acumulación de células indiferenciadas e
hiperlongevas en la médula ósea y en la sangre =
*Alteración de la hematopoyesis normal
 Factores que inducen a Leucemias

• Terapias antineoplásicas *Quimioterapias

• Síndromes Hereditarios y alteraciones genéticas

familiares = Anemia de Fanconi, Síndrome de Down,
Síndrome de Li-Fraumeni.

• Agentes mutagénicos externos :

Virus de Epstein Barr, citomegalovitus,HTLV-I, VIH,
hepatitis C .
 Factores que inducen a Leucemias
• Agentes Químicos * Benceno

• Agentes Físicos * Radiaciones

• Los avances en los conocimientos genéticos han

producido técnicas terapéuticas mas especificas
evitando menores recaídas.
 Métodos de Diagnostico
• Examen Físico
• Análisis de sangre
• Biopsia Medula ósea
• Diagnostico Inmunológico
• Análisis citogenética
• Análisis Molecular
* FISH *PCR
• RX Tórax
 Manifestaciones Clínicas de las Leucemias

• Síndrome Anémico
*Palidez de la piel
* Fatiga
* Irritabilidad
* Astenia, artralgias
• Síndrome Neutropenico
* Fiebre
* Infecciones Persistentes
Manifestaciones Clínicas de las Leucemias
• Síndrome Purpurico
* Petequias
* Epistaxis
* Equimosis
* Gingivorragia
• Síndrome Infiltrativo
* Adenomegalias * Hepatoesplenomegalia
* Infiltración a la piel y SNC
* Trastornos metabólicos
Biopsia de Medula Ósea
 Trasplante de medula osea
• Las células madres son células especializadas que
pueden dividirse y convertirse en las diferentes
células del cuerpo.

• Trasplante de medula ósea es un procedimiento

medico, mediante el cual se inyectan células madres
sanas en la sangre.
 Tipos de Trasplante de medula ósea
• Trasplante Autologo: Las células madres provienen
del mismo paciente.
• Trasplante Alogénico: Las células madres provienen
de otra persona llamada donante.
* Antígenos leucocitarios humanos (HLA) deben ser
compatibles con el paciente.
• Trasplante del cordón Umbilical → Se utilizan células
madres del cordón umbilical.
 Clasificación de las Leucemias

• Las leucemias se clasifican según el grado de

diferenciación en :
❑ Leucemias Agudas y Crónicas

• Se clasifican considerando la línea celular

proliferante en :
❑ Leucemias Mieloides y Linfoides
 Leucemias Agudas

• Son proliferaciones clónales malignas de células

hematopoyéticas inmaduras o blástos, cuya
acumulación progresiva conduce a la insuficiencia de
la médula ósea y a la infiltración de diversos órganos.

• La progresión y la extensión de este tipo de

leucemias es rápida, por ello es importante que el
tratamiento sea precoz. **Afecta a los niños
 Leucemia Linfoblastica Aguda
• Son leucemias que provienen de la estirpe linfoide o
linfoblástica.

• Clasificación Morfológica :
* Grupo FAB ( Franco-Americana-Británica)
En la actualidad es útil por su simplicidad y su
valor pronóstico
 Leucemia Linfoblastica Aguda (LLA)

• Clasificación Inmunológica
Se refiere al inmunofenotipo o estirpe celular de las
que provienen los blastos leucémicos.
*Se clasifican en dos grupos:
-Estirpe B (80% de los casos)
-Estirpe T.
* Tienen importancia terapéutica
 Manifestaciones Clínicas y Diagnostico

• Presencia de blastos en el frotis sanguíneo.

• Biopsia Medula Ósea
* Hipercelularidad
* Infiltración de elementos blasticos
** Mas de un 20% de blastos reúne los
criterios para LLA (OMS)
 Tratamiento de la Leucemia Linfoblastica
Aguda (LLA)
• No podemos iniciar el tratamiento sin antes realizar
una biopsia de medula ósea.
• Quimioterapia → Eliminar células leucémicas y el
clon implicado.
* Alcanzar la remisión completa.
* Terapia de Remisión *4 semanas
* Vincristina y Prednisona 85%
* Asparginasa y Antraciclinas 97%
 Tratamiento de la Leucemia Linfoblastica
Aguda (LLA)
* Tratamiento de Posremisión → Erradicar el clon
leucémico residual.
* Ciclos repetitivos (4-8 días)
* Tratamiento de Mantenimiento
* Durante varios meses
** Metrotexate *** Transplante de MO
** Vincristina
**Remision en niños 90% Adultos 85%
 Leucemia Mieloblastica Aguda (LMA)

• Son leucemias que provienen de la estirpe mieloide o

mieloblastica.
• Es la neoplasia mas frecuente en adultos.
** Se observa en personas de 65 años en adelante.
• El sexo masculino es el mas afectado.
 Datos de Laboratorio de la LMA
• Sangre Periférica :
- Anemia normocitica normocrómica
- Leucocitosis > 15.000/mcl
- Trombopenia 75% < 100.000/mcl
• Medula Ósea
- Hipercelularidad relación mieloide/eritroide : 10:1
- Presencia de blastos mayor a 30%.
 Tratamiento de la LMA

• Quimioterapia
* Terapia de Inducción/ Proremisión/ Mantenimiento
- La posibilidad de lograr remisión es de 50-70%.
- Fármacos mas efectivos :
* Daunorrubicina
* Idarrubicina
- Trasplante de MO alogénicos, 40-60% de los pacientes
pueden alcanzar remisión completa.

** Apoyo con transfusiones Sanguíneas .

 Leucemias Crónicas
• Este tipo de entidades progresa durante meses o
años.
• Es mas frecuente en personas/edad avanzada.
• La principal característica morfológica es que a
diferencia de las agudas, no existe detenimiento
madurativo, lo que permite liberar a la sangre células
maduras.
**Curso suele ser indolente
 Leucemia Linfocitica Crónica (LLC)
• Es una neoplasia hemática que se caracteriza por la
proliferación y acumulación de linfocitos de aspecto
maduro.
• 90% de los casos son células B.
• Tiene una incidencia de 12 mil casos EEUU.
• Afecta a personas mayores de 50 años. *Masculino
• Es el tipo de leucemia frecuente en Occidente.
Adenopatías
 Leucemia Linfocitica Crónica (LLC)
• Hemograma
*Linfocitosis

• Frotis Sangre Periferica

-Linfocitos pequeños, núcleo redondo, cromatina
grumosa y escaso citoplasma.
-Restos nucleares → Sombras de Gumprecht
 Leucemia Linfocitica Crónica (LLC)
• Medula Ósea
* Hipercelularidad
* Infiltrado linfoide
variable
 Tratamiento de LLC
• Trasplante Alogenico
• Tratamiento sintomático
* Mejorar la calidad de vida
* Aumento en la supervivencia
 Leucemia Mieloide Crónica LMC

• Es una neoplasia mieloproliferativa crónica, en la que

predomina → Proliferación de la serie mieloide.
• Aumento en la cifra total de leucocitos y granulocitos
( Panmielosis).
• Alteraciones de la serie roja y plaquetas.
• Cuadro inicial → Tumoración Abdominal
 Leucemia Mieloide Crónica LMC

• Las células proliferantes presentan el cromosoma

Philadelfia (PH) y alteración del gen BCRL-ABL.
**Frecuente en varones de 40 a 50 años.
• Incidencia anual es de 1-2 casos por cada 100,000
habitantes.
• Fase Blastica o acelerada →
infiltración medula ósea y tejidos.
 Leucemia Mieloide Crónica LMC

• Analisis citogenético de MO
-Detectan la presencia del →
“Cromosoma “Philadelfia.

• Hibridación in situ con fluorescencia ( FISH) y la

Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) :
- Detectan el gen BCR-ABL
- Cuantifican el nivel de la enfermedad
 Leucemia Mieloide Crónica LMC
• Transplante de MO Alogenico (TPH)
- Tratamiento curativo

• Mesilato de Imatinib
- Produce remisión citogenética → 80% a 5 años de
terapia continua.

• Interferón alfa
- Utilizado cuando hay intolerancia
- Puede ocasionar remisión completa.
 Síndromes Linfoproliferativos

• Grupos de trastornos que se originan en las células

del sistema inmunitario, las cuales se encuentran en
diferentes etapas de diferenciación.
-Presentan adenopatias y
organomegalias.
**Importante TAC tórax y
abdomen.
 Síndromes Mielodisplasicos (SMD)

• Grupo de trastornos caracterizados por defectos en

la maduración de elementos sanguíneos,
hematopoyesis ineficaz →*Citopenia
*Medula ósea hipercelular
*Precursores displasicos
* Riesgo de conversión a Leucemia Mieloide Aguda
Medula Ósea normal Medula Ósea Hipercelular
 Síndromes Mielodisplasicos (SMD)

• SMD Idiopaticos o primarios → Tabaquismo,

exposición al benceno. *Personas de 50 años

• SMD secundarias a farmacos (SMD-t), genotoxicos o

radiaciones que aparecen entre 2 y 8 años después
de la terapia.

* Fármacos genotoxicos son quimioterapéuticos que

afectan los ácidos nucleicos.
 Síndromes Mielodisplasicos (SMD)

• El rasgo mas característico es la diferenciación

displasica que afecta a los progenitores mieloides.
- Sideroblastos Anulares.
- Maduracion Megaloblastica.
- Seudocelulas de Pelger-Huet
- megacariocitos multilobulados *Menos del 20%
Pseudocelulas de Pelger-Huet
Aspirado de Medula Ósea
- Frotis de sangre periférica → Plaquetas gigantes,
macrocitos.
 Síndromes Mielodisplasicos (SMD)

• Manifestaciones Clínicas: Debilidad, infecciones y

sangrado.
• El pronostico depende de las características
morfológicas en la medula ósea y la sangre
periférica.
** Proporción de blastos en la medula ósea.

• Tratamiento: Transfusiones sanguíneas.

 Universidad Nacional Pedro Henríquez Ureña
MED 237
Teoría
Fisiopatología

Trastornos Neoplásicos de Origen

Linfoide y Hematopoyético
Trastornos neoplásicos de origen linfoide
y hematopoyético

► Los trastornos neoplásicos de origen linfoide son los más importantes de

los trastornos relacionados con los glóbulos blancos.
► La neoplasia de origen linfoide puede surgir tanto de células B como T
así como de; así como de tumores que representan varias etapas del
desarrollo de los linfocitos.
► Entre las principales categorías están los linfomas no hodgkinianos (LNH),
linfoma de Hodgkin (LH), leucemias linfoides y discrasias de células
plasmáticas.
Linfomas malignos

► Los linfomas son un grupo diverso de tumores sólidos compuestos de

células linfoides neoplásicas que varían con respecto a características
moleculares, genética, presentación clínica y tratamiento.
► En 2011 alrededor de 8 830 nuevos enfermos de LH se diagnosticaron en
Estados Unidos; de éstos, 1 300 murieron.
► Los niños tienen menos probabilidades de ser diagnosticados con LNH.
Linfomas no Hodgkinianos

► Los LNH representan un grupo de células B, células T o células CN de

origen clínicamente diverso.
► Constituyen alrededor del 4% de todos los casos nuevos de cáncer
diagnosticados en Estados Unidos.
► Como sucede con la mayoría de los tumores, se desconoce la causa de los LNH,
pero el deterioro del sistema inmunitario y los agentes infecciosos tiene relación
con ésta.
► Existe evidencia de infección por el VEB en prácticamente todos los pacientes
con linfoma de Burkitt, que es endémico de algunas partes de África.
► Un segundo virus, el virus linfotrópico humano de las células T (HTLV-1), endémico
de las islas del suroeste de Japón, se ha relacionado con leucemia/linfoma de
células T en el adulto.
► Los LNH se pueden originar en cualquiera de los tejidos linfoides,
pero la mayoría de ellos surge por lo común en los ganglios
linfáticos.
► Al igual que los linfocitos normales, las células T y B transformadas
tienden a alojarse en sitios particulares de los ganglios linfáticos, lo
que da lugar a patrones característicos de afectación.
Linfoma de células B maduras

► Los linfomas de células B maduras (periféricas): son el tipo más común

de linfoma en el mundo occidental.
► Los más frecuentes son el linfoma folicular (22%) y el linfoma difuso de
células grandes B (31%).
► El linfoma linfocítico pequeño, el linfoma de células de manto, el linfoma
de células T periféricas y el linfoma MALT llegan, juntos, al 28% de LNH.
Linfomas foliculares

► Los linfomas foliculares se derivan de las células B del centro germinal y

constan de una mezcla de centroblastos y centrocitos.
► De manera predominante, el linfoma afecta los ganglios linfáticos, además del
bazo, médula ósea, sangre periférica, región de cabeza y cuello, tubo
digestivo y piel.
► Al pasar el tiempo, alrededor de uno de cada 3 linfomas foliculares se
transforma en linfoma difuso de células grandes B de rápido crecimiento.
Linfoma difuso de células grandes B

► Son un grupo heterogéneo de neoplasias agresivas del centro germinal y

posgerminal.
► Surge en todos los grupos de edad, más común entre los 60 y 70 años.
► La causa se desconoce, pero podría estar relacionada con infecciones por VEB o
VIH.
► Es un tumor que evoluciona con rapidez, multifocal, ganglionar o extraganglionar.
► Las manifestaciones se ven por lo general en el momento de la presentación.
► Mortal si no recibe tratamiento.
 Linfoma de Burkitt

► Uno de los tumores de los LNH que crecen muy rápido, también es un
trastorno de las células B del centro germinal; es el cáncer más común
en la infancia (edad máxima de 3 a 7 años) en el centro de África, y a
menudo inicia en los maxilares.
► Se detecta en las regiones de este continente donde son frecuentes
tanto el VEB como la infección de paludismo.
► De hecho, el 100% de las personas con linfoma de Burkitt africano tiene
evidencias de infección anterior por VEB.
► Los linfomas de las células de manto constituyen menos del 10% de LNH y se originan
en la célula B indiferenciada. años). Tiene un índice de crecimiento rápido y la
mitad de los enfermos no sobrevive más de 3 años.
► Los linfomas de zona marginal afectan las células B de memoria de etapa tardía
que residen en la zona marginal o compartimentos externos del folículo del ganglio
linfático. Entre las variantes del linfoma del ganglio marginal están el linfoma de la
zona marginal del bazo y linfomas de MALT del estómago y otras superficies
mucosas.
Manifestaciones clínicas LNH

► Dependen del tipo de linfoma (es decir, si es poco activo o agresivo) y de la etapa
de la enfermedad.
► Los pacientes con linfomas de lento crecimiento o poco activos por lo común
presentan linfadenopatía indolora, la que puede ser aislada o estar diseminada.
► Los ganglios linfáticos afectados podrían estar presentes en retroperitoneo,
mesenterio y pelvis.
► Por lo general, en el momento del diagnóstico los linfomas poco activos ya están
diseminados, y es frecuente que la médula ósea esté afectada.
► Con tratamiento o sin él, el curso natural de la enfermedad podría fluctuar entre 5 y
10 años o más.
► Con el paso del tiempo, muchos linfomas de bajo grado devienen en formas más
agresivas de linfoma/leucemia.
Diagnóstico y tratamiento

► Se recurre a una biopsia de ganglio linfático para confirmar el diagnóstico de LNH y a

inmunofenotipos para determinar el linaje y la susceptibilidad a la clonación.
► La etapa de la enfermedad es importante para elegir un tratamiento para personas
con LNH.
► El tratamiento de LNH depende del tipo histológico, etapa de la enfermedad y estado
clínico del individuo.
► Cuando la enfermedad se encuentra en las primeras etapas que afecta un solo
ganglio o cuando la afectación es limitada se podría aplicar radiación local como una
modalidad sencilla de tratamiento.
► Como la mayor parte de las personas que padecen un linfoma poco activo tienen
diseminada la enfermedad en el momento del diagnóstico, se recomienda la
combinación de quimioterapia, bioterapia y radioterapia coadyuvante.
Tratamiento

► Tratamiento de inducción, diseñada para provocar una remisión.

► Tratamiento de intensificación, que se utiliza para producir una mayor
reducción de células leucémicas después de que se logró una remisión.
► Tratamiento de mantenimiento, que sirve para conservar la remisión.
► El trasplante de médula ósea o de células madre se considera para personas
con LLA y LMA que son insensibles a otras formas de tratamiento.
► Dado el riesgo de complicaciones, habitualmente el trasplante de médula ósea
no se recomienda a personas mayores de entre 50 y 55 años de edad.
Linfoma de Hodgkin

► Se caracteriza por la presencia de una célula anómala

denominada célula de Reed-Sternberg.
► La distribución de la enfermedad es bimodal.
► Suele presentarse en 2 grupos de edad separados: el primero
en la edad adulta temprana (15 a 40 años) y el segundo en los
adultos mayores (55 años de edad o más).
► 10% al 15% de los casos de LH se manifiestan en niños o
adolescentes.
► Los LH difieren de los LNH en varios aspectos:
► Primero, los LH por lo común se originan en un solo ganglio o cadena de
ganglios, en tanto que los LNH surgen a menudo en lugares fuera de los
ganglios y se diseminan a los ganglios anatómicamente contiguos.
► Segundo, los LH se caracterizan por la presencia de grandes células tumorales,
atípicas, mononucleares, llamadas células de Reed-Sternberg. Estas células,
que constituyen casi siempre menos del 1% de la población celular total, son
básicas para diagnosticar la enfermedad.
Causas y patogénesis

► Se desconoce la causa de los LH.

► La exposición a carcinógenos y virus, así como los mecanismos genéticos e
inmunitarios han sido propuestos como causa, no se ha demostrado que estén
relacionados con la patogénesis de la enfermedad.
► El origen de la célula de Reed-Sternberg de LH ha sido difícil de estudiar, en gran
medida porque estas células no expresan muchos de los marcadores encontrados
en los linfocitos.
Clasificación del Linfoma de Hodgkin

► 1. Linfoma de Hodgkin nodular con predominio de linfocitos.

► 2. Linfoma de Hodgkin clásico.

► El Linfoma de Hodgkin nodular con predominio de linfocitos representan sólo una

porción muy pequeña de todos los casos de LH y es una forma exclusiva que por lo
general muestra un patrón de crecimiento nodular, con áreas difusas o sin ellas y
con raras células de Reed-Sternberg llamadas «en palomitas de maíz» o «L y H»
(linfohistiocíticas).
► Con frecuencia se localizan en un solo lugar, con una tasa de sobrevivencia mayor
del 80%.
Clasificación del Linfoma de Hodgkin

► Linfoma de Hodgkin clásico. El LH clásico se caracteriza por proliferación clonal de

células de Hodgkin mononucleares características y células de Reed-Sternberg con
expresión invariable de CD30. Se han descrito 4 variantes del LH clásico:
► Esclerosis nodular, es el más común y a menudo se detecta en mujeres
adolescentes y en adultas jóvenes de 15 a 35 años de edad.
► Celularidad combinada.
► Ricos en linfocitos, entidad recientemente definida.
► Linfocitos consumidos, se encuentra raras veces.
Manifestaciones clínicas

► La mayoría de las personas con LH muestran un crecimiento indoloro de un solo

ganglio o grupo de ganglios.
► El ganglio linfático inicialmente afectado casi siempre está por arriba del nivel del
diafragma (es decir, en el cuello, zona supraclavicular o axila).
► Las masas mediastínicas son frecuentes y a veces se descubren en una
radiografía por otras causas.
► Podría haber molestias en el pecho, con tos y disnea.
► Fiebres, escalofríos, sudores nocturnos y adelgazamiento.
► Prurito y fiebre intermitente asociados con sudores nocturnos son síntomas clásicos
de LH.
Diagnóstico

► Un diagnóstico definitivo de LH requiere que la célula de

Reed- Sternberg esté presente en una muestra de tejido del
ganglio linfático para biopsia.
► Linfangiografia de miembros inferiores.
► Biopsia bilateral de medula ósea en personas con
diseminación de la enfermedad.
► Los pacientes con LH se clasifican según la cantidad de
ganglios linfáticos afectados, si los ganglios linfáticos están en
un lado o en ambos lados del diafragma y si la enfermedad
está diseminada y afecta la médula ósea, hígado, pulmón o
piel.
Tratamiento

► La radiación y la quimioterapia se utilizan para tratar la enfermedad.

► La mayoría de las personas con enfermedad localizada se trata con radioterapia.
► Un enfoque combinado de radiación, bioterapia y quimioterapia se aplica en
pacientes con enfermedad avanzada.
► Como la exactitud de las técnicas de clasificación, administración de radiación y
efectividad curativa de la combinación de los regímenes de quimioterapia han
mejorado, así también ha mejorado la sobrevivencia de los enfermos con LH.
Leucemias

► Son neoplasias malignas de células originalmente derivadas de células precursoras

hematopoyéticas.
► Se caracterizan por un reemplazo difuso de médula ósea con células neoplásicas
que no son reguladas, que proliferan y son inmaduras.
► En la mayoría de los casos, las células leucémicas se vierten a la sangre, donde se
observan en grandes cantidades.
► El término leucemia (es decir, «sangre blanca») lo utilizó por primera vez Virchow para
describir la inversión de la relación habitual de glóbulos rojos a glóbulos blancos.
Leucemias

► Las células leucémicas también podrían infiltrar el hígado, bazo, ganglios linfáticos
y otros tejidos de todo el cuerpo, lo que ocasiona el crecimiento de estos órganos.
► Alrededor de 44 600 nuevos casos de leucemia se diagnosticaron en Estados
Unidos en 2011, y casi 21 780 personas murieron por la enfermedad.
► La leucemia es la causa más común de cáncer en niños y adolescentes, lo que
significa casi uno de 3 cánceres en niños.
► Aunque se suele pensar que es una enfermedad de niños, la leucemia se
diagnostica 10 veces más en adultos que en éstos.
Clasificación de las Leucemias

► Las leucemias se clasifican según su tipo celular predominante:

Linfocítica Mielocítica

► También se clasifica en:

Aguda Crónica

► Las leucemias bifenotípicas manifiestan características de ambos linajes

linfoides y mieloides.
La clasificación del French-American-
British (FAB) Cooperative Group.

► La clasificación todavía se utiliza y divide la leucemia en 4 tipos:

► Leucemia linfocítica (linfoblástica) aguda (LLA).

► Leucemia linfocítica crónica (LLC).
► Leucemia (mieloblástica) mielógena aguda (LMA).
► Leucemia mielógena crónica (LMC).
► No obstante, ahora se usan nuevos sistemas clínicos de clasificación con múltiples
subtipos que diferencian muchas características y emplean perfiles de la expresión
génica para diagnosticar y para el tratamiento.
► Las leucemias linfocíticas afectan a linfocitos inmaduros y a sus progenitores que se
originan en la médula ósea pero infiltran bazo, ganglios linfáticos, SNC y otros
tejidos.
► La leucemias mielógenas afectan las células madre mieloides pluripotenciales en
médula ósea e interfieren con la maduración de todos los elementos formes de la
sangre, incluso granulocitos, eritrocitos y trombocitos.
Causas

► Se desconocen las causas de la leucemia.

► La incidencia de ésta es inusualmente alta entre personas que han
estado expuestas a altos niveles de radiación.
► Su aumento también se relaciona con exposición a benceno, muchas
toxinas desconocidas, fármacos, productos químicos y gases.
► La leucemia puede surgir como un segundo cáncer luego de la
aplicación de fuertes dosis de quimioterapia para otros cánceres, como
el LH.
Biología Molecular

► La aplicación de la biología molecular en la leucemia hace pensar que el

fenómeno o fenómenos que causan los trastornos ejercen sus efectos a través de
la alteración en la regulación de genes que de manera normal regulan el
desarrollo de los elementos formes de la sangre y la homeostasis.
Leucemias Agudas

► Son cánceres de las células progenitoras hematopoyéticas. Por lo

general son de inicio repentino, con signos y síntomas relacionados con
función de médula ósea deprimida. Existen 2 tipos de leucemia aguda:
► LLA. Leucemia linfocítica (linfoblástica) aguda (LLA).
► LMA. Leucemia (mieloblástica) mielógena aguda (LMA).
 Leucemia linfocítica (linfoblástica) aguda
(LLA)

► Abarca un grupo de neoplasias compuestas de linfocitos precursores B

(pre-B) o T (pre-T), conocidos como linfoblastos.
► Surge a menudo en niños, en 3 de cada 4 casos de leucemia infantil. No
obstante, alrededor de una tercera parte de casos de LLA se detecta en
adultos, y la mayor parte de decesos por la enfermedad se presentan en
los adultos.
► Alrededor del 90% de personas con LLA manifiestan cambios numéricos y
estructurales en los cromosomas de sus células leucémicas; entre ellos,
hiperploidia (es decir, más de 50 cromosomas), poliploidia (es decir, 3 o
más conjuntos de cromosomas) y translocaciones y delecciones
cromosómicas.
 Leucemia (mieloblástica) mielógena
aguda (LMA)

► Son un grupo diverso de neoplasias que afectan las células

precursoras mieloides en la médula ósea.
► La mayoría se relaciona con alteraciones genéticas adquiridas que
inhiben la diferenciación terminal mieloide, lo que da como resultado
anemia, neutropenia y trombocitopenia.
► Anomalías cromosómicas específicas, como translocaciones, se
detectan en una gran cantidad de LMA.
► Es sobre todo una enfermedad de adultos mayores, pero también se
detecta en niños y adultos jóvenes. En niños y adolescentes, la LMA
aparece en uno de cada 4 casos de leucemia.
Manifestaciones clínicas de LLA y LMA

► Ambas se caracterizan por inicio abrupto de los síntomas, incluso:

► Cansancio resultante de la anemia.
► Fiebre baja.
► Sudores nocturnos.
► Adelgazamiento debido a la rápida proliferación e hipermetabolismo de las células
leucémicas.
► Hemorragia a causa del bajo conteo de plaquetas.
► Dolor óseo y dolor referido con la palpación debido a la expansión de la médula ósea.
► La infección es resultado de la neutropenia.
► La afectación del SNC es más común en LLA que en LMA y es más frecuente en niños
que en adultos. Entre los signos y síntomas están parálisis de pares craneales, cefaleas,
náuseas, vómito, papiledema y, en ocasiones, convulsiones y coma.
 Diagnóstico

► Un diagnóstico definitivo de leucemia aguda se basa en estudios de sangre y de

médula ósea. Se requiere la demostración de células leucémicas en la sangre
periférica, médula ósea o tejido extramedular.
► Los hallazgos de laboratorio revelan la presencia de glóbulos blancos inmaduros
(blastos) en la circulación y en médula ósea, donde podrían constituir del 60% al 100%
de las células.
► Se podría practicar una biopsia de médula ósea para determinar las características
moleculares de la leucemia, etc.
► En LMA, al determinar la etapa de la enfermedad se realiza una punción lumbar para
valorar la afectación del SNC.
Tratamiento

► Consta de varias fases e incluye, entre otras:

► Tratamiento de inducción, diseñada para provocar una remisión, producir una
respuesta más intensa de la médula ósea.
► Tratamiento de intensificación, que se utiliza para producir una mayor reducción de
células leucémicas después de que se logró una remisión.
► Tratamiento de mantenimiento, que sirve para conservar la remisión.
► Durante la fase inicial de la quimioterapia hay necrosis masiva de células malignas.
Este fenómeno, conocido como síndrome de lisis del tumor.
► El trasplante de médula ósea o de células madre se considera para personas con
LLA y LMA que son insensibles a otras formas de tratamiento.
Leucemias Crónicas

► Las leucemias crónicas son enfermedades en las que proliferan más células
mieloides y linfoides completamente diferenciadas. Al igual que con la leucemia
aguda, hay 2 tipos principales de leucemia crónica:
► Leucemia linfocítica crónica (LLC).
► Leucemia mielógena crónica (LMC).
► Es sobre todo una enfermedad de los adultos mayores.
► En el momento del diagnóstico el promedio de edad es de aproximadamente 72
años.
► Rara vez se detecta en personas menores de 40 años y es en extremo rara en
niños
Leucemia linfocítica crónica

► Es una enfermedad clonal de los linfocitos B.

► Es la forma más común de leucemia en adultos en el mundo occidental.
► En general, los enfermos con la forma poco activa de LLC son asintomáticos en el
momento del diagnóstico, y la linfocitosis se detecta en un hemograma completo
obtenido a causa de otro trastorno sin relación.
► Hay aumento de tamaño de los ganglios linfáticos.
► Las personas con la forma agresiva de LLC suelen presentar linfadenopatía,
hepatoesplenomegalia, fiebre, dolor abdominal, adelgazamiento, anemia
progresiva y trombocitopenia, además de rápido aumento de linfocitos.
Diagnostico y Tratamiento

► El factor diagnóstico distintivo de LLC es la linfocitosis aislada. Por lo general, el

conteo de glóbulos blancos es de más de 20 000/μl, pero podría llegar a varios
cientos de miles. El hematocrito y las plaquetas son normales cuando se presenta la
enfermedad.
► El tratamiento para LLC casi siempre depende de la presencia de indicadores
pronósticos. En personas más jóvenes con enfermedad del tipo agresivo, un
tratamiento optativo es el trasplante de células madre depresor (destrucción de
células de médula ósea por radiación o quimioterapia) o no mielodepresor.
 Leucemia mielogena crónica

► Es un trastorno de las células progenitoras hematopoyéticas

pluripotenciales.
► Se caracteriza por una proliferación excesiva de granulocitos,
precursores eritroides y megacariocitos de la médula.
► Las células de LMC presentan una anomalía citógena distintiva,
el ya descrito cromosoma Filadelfia.
► Se cree que la LMC surge cuando una célula madre
hematopoyética pluripotencial adquiere un cromosoma
Filadelfia.
Manifestaciones clínicas

► El inicio de la fase crónica casi siempre es lento, con síntomas inespecíficos, como
debilidad o adelgazamiento.
► El hallazgo de laboratorio más característico es leucocitosis con tipos de células de
granulocitos inmaduros en la sangre periférica. Hay anemia y, finalmente,
trombocitopenia.
► La fase acelerada de la LMC se caracteriza por crecimiento del bazo y síntomas
progresivos. A menudo, la esplenomegalia causa una sensación de plenitud
abdominal y molestias.
Diagnóstico

► Una característica diagnóstica de LMC es una cantidad elevada de

glóbulos blancos (una cantidad media de 150 000/μl en el
momento del diagnóstico).
► El signo distintivo de la enfermedad es la presencia del producto del
gen BCR-ABL, que se detecta en la sangre periférica.
► Citogenética para identificar el cromosoma Filadelfia.
► El examen de médula ósea no es necesario para el diagnóstico,
pero es útil para el pronóstico y para detectar otras anomalías
cromosómicas.
Tratamiento

► El único tratamiento curativo disponible para LMC es el trasplante alogénico de

médula ósea o de células madre.
► Los trasplantes mielodepresores están disponibles para niños, y adultos menores de
60 años de edad que tienen un donador que sea hermano compatible con HLA o
un donador compatible molecular que no sea de la familia.
► Los trasplantes no mielodepresores o «minitrasplantes» se sugieren a personas
menores de 70 años de edad que tienen hermanos compatibles con HLS o
donadores compatibles con HLA que no son familiares.
Discrasias de células plasmáticas

❖ Se caracterizan por expansión de un solo clon de células plasmáticas productoras de

inmunoglobulina y un aumento resultante en las concentraciones de suero de una sola
inmunoglobulina monoclonal o sus fragmentos.
❖ Entre las discrasias de células plasmáticas están el:
❖ Mieloma múltiple.
❖ Plasmacitoma localizado (mieloma solitario).
❖ Llinfoma linfoplasmacítico.
❖ Amiloidosis primaria o inmunocítica debida a la producción excesiva de cadenas
ligeras.
❖ Gammapatía monoclonal de significado indeterminado (GMSI).
Mieloma múltiple

► El mieloma múltiple es un tumor de células B de células plasmáticas diferenciadas

terminales.
► Se detecta con mayor frecuencia en personas mayores de 60 años de edad, y el
promedio de edad de las personas con esta enfermedad es de 71 años.
► Se desconoce la causa del mieloma múltiple.
► Los supuestos factores de riesgo incluirían estimulación crónica inmunitaria,
trastornos autoinmunitarios, exposición a radiación ionizante y exposición laboral a
plaguicidas o herbicidas.
Manifestaciones clínicas

► En el mieloma múltiple los principales lugares afectados son huesos y

médula ósea.
► Además de la proliferación anómala de células plasmáticas de la
médula, existe proliferación y activación de osteoclastos, lo que
ocasiona resorción y destrucción óseas.
► Este aumento en la resorción ósea predispone a la persona a fracturas
patológicas e hipercalcemia.
► El dolor óseo es uno de los primeros síntomas que se manifiestan en
cerca de 3 cuartas partes de todos los individuos diagnosticados con
mieloma múltiple.
Diagnóstico y tratamiento

► El diagnóstico de mieloma múltiple se basa en manifestaciones clínicas,

pruebas de sangre y examen de la médula ósea.
► La tríada clásica de plasmacitosis de médula ósea (más del 10% de
células plasmáticas), lesiones líticas en hueso y el pico de la proteína M
en suero o la presencia de las proteínas de Bence Jones en la orina es
definitiva para el diagnóstico de mieloma múltiple.
► El tratamiento de mieloma múltiple está cambiando con rapidez.
► Durante varias décadas, melfalán (un fármaco alquilante) y prednisona
han permanecido como piedra angular en el tratamiento de esta
enfermedad.
GRACIAS!!

Fisiopatología de Porth, 9na

edición, Cap. 28