GUÍA PARA LA HCC

GUIA PARA LA ELABORACION DE LA HISTORIA CLINICA COMPLETA GENERAL

INTERROGATORIO
FI: Nombre, edad, sexo, estado civil, ocupación, escolaridad, religión, lugar de origen y fecha de
nacimiento, lugar de residencia y número de teléfono, número de expediente, tipo de interrogatorio,
fecha de estudio, nombre y firma quién elaboró.
AHF: Desde Abuelos, padres, hermanos, cónyuge, tíos e hijos. Si viven, si están aparentemente sanos;
si están enfermos preguntar qué edad tiene, desde cuándo le diagnosticaron la enfermedad, quién l
diagnóstico, si lleva tratamiento y qué tipo es. Si es finado las mismas preguntas. Desglosar la lista de
enfermedades por aparatos y sistemas.
APNP:
Habitación: Tipo de habitación (rentada, propia, vecindad), cuantos cuartos con medida y sin contar
cocina ni baño (si es medio o completo), tipo de construcción tanto del piso, paredes y techo;
ventilación (# de ventanas, tamaño y cada cuando las abren), iluminación artificial o natural), número
de habitantes (cuantas personas por habitación), servicios básicos, toma de agua (intradomiciliaria,
extradomiciliaria), recolección de basura (dentro o fuera de la casa, en bote o bolsa, cerrada o abierta,
cada cuando la tiran), fauna doméstica (cantidad, ¿convive con la familia?), fauna nociva (¿De qué?),
Flora (dentro o fuera de la casa, de qué tipo, cantidad), aseo general a la casa.
Higiene: Baño (cuántas veces), Cambio de ropa (interior y exterior), cepillado de dientes (cuantas
veces, cada cuando, con qué se los lava, hilo dental), Lavado de manos (cuántas veces, jabón u otra
cosa) corte de uñas (cada cuando se las corta tanto de las manos y pies), corte de cabello (cada
cuando se lo corta).
Alimentación: veces al día, horario de cada alimento, recuento de 24 horas, frecuencia de alimentos
por semana (alimentos básicos: Leche, huevo, carne, pollo, pescado, verduras, frutas, granos, pan),
frecuencia de otros alimentos (chatarra, sodas, "cereales"), líquidos en 24 horas (tipos y cantidad en el
día).
Hábitos y costumbres: pasatiempo (cuál, desde Tipo de alimento # X SEM Observaciones
cuándo, frecuencia, duración), deporte (cuál, desde Huevo
cuándo, frecuencia y duración), fuma (qué fuma, Leche
desde cuándo, cantidad al día) toma (qué toma, desde Carne
cuándo, cantidad, frecuencia). Pollo
Vacunación (Sabe si tiene todas sus vacunas), cuadro Pescado
de vacunación completo, en el adulto preguntar si Verduras
cuál fue su última vacuna y si sabe la dosis. Frutas
Combe (contacto o convivencia con alguien con Granos
tuberculosis pulmonar). Si es negativo se pone en Pan
APNP, pero si es positivo se pone en APP.
APP:
 Infancia: Sarampión, Varicela, Rubéola, Paperas, Escarlatina, Amigdalitis, Hepatitis, Otitis, parasitosis, etc.
 Médicas: Cardiovascular, respiratoria, digestivas, hematológicas, urológicas, locomotoras, dermatológicas,
etc.
 Alergias (medicamentos, alimentos, sustancias naturales o artificiales).
 Traumatológicos (Quemaduras, fracturas).
 Transfusionales.
 Quirúrgicos.
 Antecedentes de tabaquismo, alcoholismo o toxicomanías, Farmacodependencia (para no dormir o los
nervios).
AGO:
 Menarca.
 Ciclo o ritmo menstrual: cuantos días y cuánto le dura.
 Cantidad: 3 toallas empeladas.
 Tipo menstrual: Eumenorrea, Hipomenorrea, Hipermenorrea, Polimenorrea, Oligomenorrea,
Proiomenorrea, Opsomenorrea, Nictomenorrea, Amenorrea, Criptomenorrea,
 IVSA: Número de parejas.
 G, P, A, C y O.
 FUP y tipo (eutócico o distócico).
 FUC y causa.
 FUA y causa.
 FUM.
 Secreciones transvaginales: Ocurre o no, con o sin comezón, cantidad (escasa, regular, abundante), color,
olor, es constante.
 Colposcopía, citología exfoliativa: cómo salió, cuándo se lo hizo.
 Métodos anticonceptivos: qué método, a qué edad, durante cuánto tiempo.
 Síndrome climatérico: Síntomas de irregularidad menstrual (poner fecha, síntoma y edad).
 Menopausia: La edad en la que fue su última regla: 1 año mínimo (Se da a los 50 promedio).
A. C-P:
A los menores de 12 años.
a) Prenatal:
 Número de gesta.
 Control prenatal.
 Edad materna.
 Complicaciones.
b) Perinatal:
 Tipo de parto y lugar de atención,
 Estado del recién nacido.
 Peso.
 Talla.
 Apgar.
 Complicaciones.
c) Postnatal:
 Alimentación (lactancia, destete, ablactación e integración a la dieta familiar).
 Desarrollo psicomotriz.
 Inmunizaciones.
PADECIMIENTO ACTUAL:
Inicio, evolución, estado actual.
1. Cronología, que considera un principio o inicio.
2. Sitio, lo que nos da una idea del órgano afectado.
3. Tipo de las manifestaciones, si hablamos de dolor podemos encontrar varios tipos.
4. Irradiación.
5. Intensidad.
6. Causas que lo aumentan o disminuyen.
7. Síntomas que acompañan a las manifestaciones que se están investigando.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
- Aparato Respiratorio: Rinorrea, obstrucción nasal, epistaxis, estornudos, dolor faríngeo, disfonía, afonía,
tos, expectoración, hemoptisis, dolor torácico, disnea, cianosis, vómica, sibilancias estertores audibles a
distancia y dedos hipocráticos.
- Aparato Cardiovascular: Disnea, dolor precordial, palpitaciones, tos, expectoración, cianosis, mareo,
vértigo, lipotimias, síncope, cefalea, fosfenos, tinnitus, acufenos, edema, oliguria, alteraciones venosas.
- Aparato Digestivo: Anorexia, hiporexia , bruxismo, halitosis, alteraciones del gusto, problemas de
masticación, gingivorragias, sialorrea , ptialismo , odinofagia, disfagia, rumiación, eructos, agruras, pirosis,
regurgitación, náuseas, vómito, hematemesis, acedias, dispepsia, dolor abdominal, distensión abdominal,
meteorismo, borborigmos, flatulencia, melena, diarrea, constipación, rectorragia, prurito anal, pujo y
tenesmo rectal , lientería, acolia , esteatorrea , ictericia, características de las evacuaciones (frecuencia,
 color, olor, consistencia, volumen, contenido).
- Aparato Urinario: Nictámero, polaquiuria, nicturia, poliuria, oliguria, anuria, características de la orina
(color, olor, aspectos, turbidez, sedimento), hematuria, piuria, neumaturia, incontinencia, enuresis,
disuria, pujo y tenemos vesical, urgencia urinaria, características de la micción (voluntaria, calibre y fuerza
del chorro), dolor lumbar, edema.
- Sistema endocrino: Variaciones de peso, poliuria, polifagia, polidipsia, visión borrosa, prurito vulvar,
excitabilidad, insomnio, diaforesis, palpitaciones, temblores, hiperpigmentación, hirsutismo, alopecia,
alteraciones de la voz, tumoraciones de cuello, alteraciones de los caracteres sexuales secundarios,
trastornos del crecimiento, galactorrea.
- Aparato genital femenino: Alteraciones menstruales (oligomenorrea, polimenorrea, hipomenorrea,
hipermenorrea, amenorrea, proiomenorrea, opsomenorrea, dismenorrea), aumento o disminución de la
libido, vaginismo, frigidez, dispareunia, metrorragia, prurito vulvar, secreciones transvaginales,
mastodinia, mastalgia tumores de la mama, galactorrea. Práctica sexual: heterosexual, homosexual,
bisexual. Número de parejas sexuales.
- Aparato genital masculino: Aumento o disminución de la libido, síndrome de disfunción eréctil,
priapismo, secreciones uretrales, alteraciones de la eyaculación (precoz y espermatorrea) y criptorquidia,
tumoración y dolor testicular, lesiones cutáneas, ginecomastia. Práctica sexual: heterosexual,
homosexual, bisexual. Número de parejas sexuales.
- Sistema nervioso central y periférico:
a) Tras. de la sensibilidad: Hipoestesia, anestesia, parestesia, hiperestesia.
b) Tras. de la motilidad: Paresias, parálisis, monoplejía, hemiplejia, paraplejia, cuadriplejia, temblor y tics.
c) Tras. generales: Convulsiones, cefalea, somnolencia, confusión, estupor, pérdida del estado de
despierto, ilusiones, alucinaciones, insomnio, amnesia, excitación, ansiedad, angustia, depresión.
d) Órganos de los sentidos: visión borrosa, diplopía, amaurosis, hipoacusia, tinnitus, acufenos, alteraciones
del equilibrio, mareo, vértigo, anosmia, parosmia, hiposmia, hiperosmia, cacosmia, alteraciones del
gusto, ageusia, disgeusia, parageusia, hipogeusia, hipergeusia, malasia, pica.
- Sistema músculo-esquelético: Mialgia, artralgia, dolor del movimiento o a ciertas posturas,
deformidad o tumoración ósea y articular, rigidez articular, espasmo muscular, limitación o
incapacidad funcional.
- Sistema Linfático y hemático: Tendencia hemorragipara, palidez, petequias, equimosis, rubicundez,
linfadenopatía, infecciones frecuentes, lipotimias.
- Piel y anexos: Prurito, anhidrosis, alopecia, tumores de piel, trastornos y lesiones de piel,
alteraciones en pelo y uñas, lesiones primarias y secundarias.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Examen físico general:
 Estado de consciencia: Despierto, obnubilado, confuso, estupor y coma.
 Sexo.
 Edad aparente, edad real:
 Biotipo: endomorfo o brevilíneo; mesomorfo o normolíneo y longilíneo o ectomorfo.
 Marcha: Detectar movimientos anormales, movimientos groseros.
 Integridad.
 Conformación.
 Actitud: Es la posición que asume el individuo cuando está de pie, sentado o en decúbito. Excelente,
buena, pobre o mala.
 Facies: Evaluar la simetría facial tanto estática como en movimiento. Puede ser de tipo: tensa o
ansiosa, normal, colérica, alegre, triste, adolorida, inexpresiva, etc.
 Movimientos anormales.
 Ubicación en tiempo, espacio y persona.
 Piel: Inspección:
 Color y pigmentación; higiene y lesiones (Número, localización, forma, tamaño, color, consistencia,
movilidad y sensibilidad).
Palpación superficial y ligera humedad, textura (La piel no expuesta es lisa mientras que la expuesta
puede ser rugosa) y grosor, temperatura, Turgencia (elasticidad) y movilidad.
 Mucosas: Color y humedad (normocoloreadas y normohídricas), pigmentación y lesiones.
 Faneras (pelo y uñas):
-Para el pelo: Color y pigmentación, distribución, cantidad, textura y grosor (Ensortijado, crespo o lacio),
implantación, higiene.
-Uñas: Forma y configuración, color, lesiones, tiempo de llenado capilar <3 segundos. Desnutrición (líneas
de Beau)
 Tejido celular subcutáneo: No infiltrado (Prominencias óseas visibles, no huella a la presión).
 Panículo adiposo: Conservado, aumentado o disminuido.
Signos vitales y Somatometría:
 FR: 12 – 20 promedio
 FC: 70 x’ promedio
 Pulso
 Temperatura: 36.5 promedio. Febrícula (37.5°C a 37.9°C), Fiebre ligera (38°C a 38.4°C), Fiebre moderada
(38.5°C a 39.4°C), Fiebre alta (entre 39.5°C a 40.4°C), Fiebre muy alta (>40.5°C). Fiebre es por encima de
38°C.
 Tensión arterial:
-Presión arterial óptima: <120/80 mm de Hg
-Presión arterial normal: 120-129/80 - 84 mm de Hg
-Presión arterial normal alta: 130-139/ 85-89 mm de Hg
Hipertensión arterial:
-Etapa 1: 140-159/ 90-99 mm de Hg
-Etapa 2: 160-179/ 100-109 mm de Hg
-Etapa 3: >180/ >110 mm de Hg
 Talla
 Peso: Registrar junto al peso actual, el peso habitual que refiere la persona y el peso ideal de acuerdo con la
talla.
 IMC.
Examen físico regional:
Cabeza

Cráneo:
Por inspección: posición, forma
(braquicéfalo, predominio diámetro cefálico transversal; dolicocéfalo, mayor el diámetro
sagital, o normocéfalo), proporciones de la cabeza en conjunto, por
medición o apreciación su altura.
 Por inspección y palpación: simetría, ausencia de dolor del cuero cabelludo,
cualidades del pelo.
Cara
1. Inspección y palpación de la cara: Por inspección: su forma,
trofismo y simetría de los surcos de la frente, las mejillas y los labios tanto
en reposo como en movimiento espontáneo al hablar o a los ordenados,
forma y simetría de la mandíbula y el mentón. Por palpación se descarta
dolor o tumoraciones.
Ojo
2. Exploración de las estructuras externas del ojo:
-Cejas (simétricas y sin alopecia), párpados (El párpado superior no cubre la
pupila cuando se abre, pero puede cubrir la porción superior del iris), y
pestañas (hacia afuera y sin alopecia): pestañeo espontáneo.
– Aparato lagrimal: glándula y saco lagrimal, puncta y lágrimas, opresión del conducto
lacrimonasal. Hallazgos: La puncta visible, pero sin secreción excesiva a menos que la persona esté llorando
o el área esté inflamada momentáneamente. Saco y glándula lagrimal no palpables ni dolorosos, superficie
del ojo húmeda.
– Conjuntiva: palpebral (rosada, húmeda, sin lesiones) y bulbar (transparente, permitiendo ver a
través de ella la esclera blanca); tarsal inferior y superior.
– Esclera (blanca, tinte amarillo pálido), córnea (lisa, clara, transparente, de curvatura convexa),
iris y pupilas: forma, tamaño, color.
– Reflejos pupilares, reflejo luminoso retiniano:
miosis, midriasis, reflejo fotomotor, reflejo consensual.
– Retina: color y pigmentación, vasos, mácula, disco óptico.
– Movimientos oculares: mirada conjugada, movimientos de los músculos extrínsecos oculares.
– Presión intraocular.
Orden de exploración para el ojo:
1: Cejas, párpados y pestañas. 2: Pestañeo espontáneo.
3: Conjuntiva y esclera
4: Córnea, esclera, Iris, pupila. 5: Aparato lagrimal.

Nariz & senos perinasales

3. Examen de la nariz y los senos perinasales:
-Nariz: Forma y configuración, posición e integridad del
tabique nasal (recto o desviado), permeabilidad de los
orificios nasales, color de las membranas mucosas
nasales (rosado o rojo mate), color y volumen de los
cornetes, secreciones, lesiones, masas y cuerpos
extraños.
-Senos: Dolor o no a la palpación de los senos frontales y
maxilares y calidad de transiluminación. Los senos
perinasales son:
Seno esfenoidal, etmoidal, frontales y maxilares. Sólo los
frontales y maxilares son accesibles al examen físico. Si se evidencia dolor a la palpación de los senos,
puede realizar la transiluminación para detectar que estén ocupados por líquidos o masas.
Transiluminación
 Transilumine los senos frontales, presionando firmemente la fuente de luz contra el arco supraorbitario
 medial. Se considera normal un enrojecimiento evidente sobre la órbita ocular. Si no se observa el
enrojecimiento, el seno debe estar ocupado.
 Transilumine los senos maxilares, pidiéndole al sujeto que incline la
cabeza hacia atrás y abra la boca. Presione la luz contra la piel, justo por debajo del borde inferointerno de
la órbita. Debe observarse un enrojecimiento en el área del paladar duro.
La nariz interna se inspecciona inclinando la cabeza hacia atrás y mirando a través del orificio nasal externo,
para visualizar el vestíbulo, el septum y los cornetes inferior y medio. Septum nasal normal: debe estar
recto, pero es común su desviación. El tabique no debe estar perforado. Membranas mucosas normales: su
color es rosado o rojo mate. Puede observarse una pequeña cantidad de secreción acuosa clara.
Boca
4. Exploración de las estructuras externas e internas de la boca.

A. Estructuras externas de la cavidad oral.

1. Labios y comisuras: simetría estructural, deformidades.
2. Oclusión dentaria. Activa y pasiva.
3. Articulación temporomandibular.
4. Músculos masticadores.
5. Glándulas salivales.
B. Cavidad bucal.
1. Membranas mucosas (color y pigmentación, humedad, textura, higiene, lesiones):
a) Mucosa labial.
b) Mucosa yugal o de los carrillos.
c) Gíngiva o encía.

2. Dientes.

3. Lengua:
a) Superficie dorsal: forma, volumen, color, papilas. Simetría estructural, posición,
fasciculaciones, movilidad.
b) Bordes.
c) Superficie ventral: mucosa, frenillo, carúnculas, lesiones.

4. Suelo de la boca.
5. Bóveda palatina:
a) Paladar duro: forma, color, simetría estructural, deformidades.
b) Paladar blando: coloración, lesiones. Posición de la úvula. Movimientos y reflejos.

C. Orofaringe.
1. Pilares.
2. Amígdalas palatinas.
3. Pared posterior de la faringe: color, forma, lesiones. Movimientos y reflejos.

 Labios: Forma, volumen, simetría, estado de la superficie, coloración, humedad, tumoraciones, lesiones cutáneas, surcos
y comisuras, movilidad.
 Labio leporino, sequedad, quilosis, queilitis, herpes, cianosis, ictericia, palidez, grietas, fisuras, desviación de comisuras,
cicatrices, movimientos anormales, moniliasis.
 Dientes: Inspección, palpación y percusión.
-Número, forma, implantación, coloración, tipo, estado de la superficie oclusión, sensibilidad, firmeza.
-Caries, adoncias, macrodentismo, microdentismo, manchas, defectos de posición y forma, dientes de Hutchinson.
 Encías: Forma, volumen, coloración, estado de la superficie, secreciones.
 Mucosa oral: Forma, volumen, coloración, húmedad, movimientos, secreción salival, úlceras, timoraciones.
 Paladar y úvula: Integridad, coloración, deformaciones, movimientos, paladar hundido.
 Lengua: Forma, volumen, coloración, humedad, lesiones, surcos, frenillos, vestíbulos.
 Faringe: Amígdalas, forma, volumen, estado de la superficie, coloración, secreciones, integridad, sensibilidad.

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 Oído

5. Examen del oído externo:

-Pabellón auricular (oreja): Presencia, forma, tamaño, simetría, posición, integridad de la piel, respuesta a la
palpación del trago y la región mastoidea (Presione el trago hacia adentro, hacia el canal auditivo, para
detectar dolor, que puede indicar inflamación del oído), el hueso mastoideo.

-Posición de la oreja: su margen superior debe justamente tocar o cruzar ligeramente una línea imaginaria
trazada desde el canto externo del ojo, al occipucio. La implantación más baja de las orejas se asocia con
alteraciones congénitas de los riñones y otras anormalidades cromosómicas.

-Orificio y conducto auditivo externo: permeabilidad, secreción, inflamación, crecimiento piloso, cerumen
(amarillo claro, oscuro o rosado).

Posición del conducto: Con la mano libre se agarra la porción superior de la oreja y se jala gentilmente hacia
arriba, afuera y atrás si el paciente es adulto. La oreja se jala hacia abajo en los lactantes y niños pequeños.
Todo ello para enderezar el conducto para poderse ver la membrana timpánica.

-Membrana timpánica: color (gris perlado), características de la superficie (continúa e intacta y ligeramente
transparente), límites, reflejo luminoso, configuración (plana o cóncava). Realizar Valsalva para valorar
movimiento de la membrana, lo cual, si se mueve normal, indica que la Tuba de Eustaquio es permeable.

6. Exploración de los pares craneales.

Cuello

En su exploración tendremos en cuenta:

– Inspección del cuello en su conjunto.

Forma (corto, largo, normal), volumen (ancho, delgado, normal), posición (central, con desviación lateral, en
flexión, en extensión), su movilidad, latidos, y la presencia o no de tumoraciones

Además de las regiones del cuello propiamente dichas, deben explorarse las regiones parotídeas,
submaxilares y sublinguales, así como la región supraclavicular y la nuca.

– Exploración de la glándula tiroides.

En condiciones normales, no se inspecciona ni se palpa la tiroides, solo se puede palpar cierta parte
superior pero muy rigurosamente.

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 Inspección: Movimiento ascendente simétrico de la tráquea al deglutir así como simétrica, con ello se puede
ver el istmo glandular.
Palpación: Forma y tamaño, consistencia (elástica) y sensibilidad (no hay dolor).

Técnica palpatoria: Se realiza entonces, la palpación del tiroides utilizando la técnica de Quervain, que
consiste en rodear el cuello con ambas manos, con los pulgares descansando sobre la nuca y los cuatro
dedos restantes hacia los lóbulos de cada lado. Primero coloque ligeramente los pulpejos de sus dedos
índice y del medio, por debajo del cartílago cricoides, para localizar y palpar el área del istmo. Repita la
maniobra mientras la persona traga un sorbo de agua, lo que causa elevación del istmo y permite precisar
aún más su textura, como de goma o elástica.

De frente al sujeto, el pulgar de cada mano palpa sucesivamente el lóbulo del lado opuesto, en busca de
nódulos (maniobra de Crile).

Palpe también los lóbulos laterales, con una variante de la técnica anterior (maniobra de Lahey). Se coloca
el pulpejo de un dedo pulgar contra la cara lateral de la tráquea superior, empujando hacia el lado opuesto,
con lo que el lóbulo del lado hacia el que se empuja, se exterioriza más hacia delante y puede ser más
accesible al pulgar de la otra mano; esta maniobra se completa con la deglución, mientras se palpa.

– Examen de los ganglios linfáticos: Los más importantes son: preauriculares, retroauriculares,
occipitales, submentonianos, submaxilares, tonsilares, cadena cervical superficial, carotídeos (cadena
yugular interna o cervical profunda), cadena del nervio espinal (cervical posterior) y supraclaviculares.

 Inspección: Localización de nódulos visibles, presencia de aumento de volumen o líneas o trayectos rojos.
 Palpación: Localización, tamaño en mm o cm, forma, consistencia, delimitación, movilidad, sensibilidad.
Fecha de palpación por el paciente.

Orden para las cadenas ganglionares:

1. Preauriculares (delante del trago de la oreja).
2. Retroauriculares o mastoideos (sobre la mastoides).
3. Occipitales, suboccipitales, o nucales (en la base del cráneo).
4. Ganglio tonsilar o amigdalino (en el ángulo de la mandíbula inferior).
5. Submaxilar (a media distancia entre el ángulo mandibular inferior y el mentón).

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 6. Submentonianos (en la línea media, detrás de la punta del mentón).
7. Cadena cervical superficial (sobre el músculo esternocleidomastoideo).
8. Cadena cervical posterior (anterior al músculo trapecio).
9. Cadena cervical profunda (empotrada en el músculo esternocleidomastoideo). Es difícil de
palpar. Para ello enganche el pulgar y el índice alrededor del esternocleidomastoideo y después palpe.
10. Supraclaviculares (dentro del ángulo formado por el esternocleidomastoideo y la clavícula).

Son normales aquellos de menos de 1 cm de diámetro, delimitados, movibles, y no dolorosos, a menudo se

consideran benignos, pero tales hallazgos deben registrarse.

– Examen de los vasos del cuello.

Los vasos venosos del cuello se exploran fundamentalmente a través de la inspección y los vasos arteriales
por inspección, palpación y auscultación.

– Exploración del resto de las estructuras.

Además de los órganos ya descritos, se exploran en esta región la laringe y la tráquea. En el examen de
estas se debe anotar su posición y movimientos.

Tórax
Exploración general
En el examen del tórax se consideran tres partes: anterior, posterior y lateral.

Parte anterior
1. Fosa supraclavicular.
2. Fosa infraclavicular.
3. Región intercostal.
4. Región mamelonar.

Línea medio esternal.- Sigue

verticalmente la línea media del esternón, hasta el apéndice xifoides.
Líneas paraesternales, derecha e izquierda, se proyectan hacia abajo, desde la articulación
esternoclavicular siguiendo el borde esternal, hasta el apéndice xifoides.
Líneas medioclaviculares derecha e izquierda.- Paralelas a la línea medio esternal, comienzan en el punto
medio de las clavículas y se extienden verticalmente hacia abajo; los bordes inferiores de los pulmones
cruzan estas líneas a nivel de la sexta costilla.

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 Parte posterior
1. Zona superior o supraespinosa (situada por encima de la espina de la escápula) que va
desde la línea vertebral hasta la línea escapular.
2. Zona escapular externa, que continúa la anterior hasta la línea axilar posterior.
3. La zona inferior, situada por debajo de la línea que pasa por debajo del omóplato y que se
llama base.

1.- Línea vertebral.- Desciende verticalmente sobre las apófisis espinosas.

2.- Líneas escapular derecha e izquierda.- Paralelas a la vertebral, descienden verticalmente por el borde interno del
omóplato.
3.- Línea escápuloespinal.- Es una horizontal que sigue las espinas de las escápulas, a nivel de la apófisis espinosa de la
tercera vértebra torácica.

Parte lateral
1. Zona superior o hueco axilar por encima
de una línea horizontal que pasa por el mamelón.
2. Zona inferior o subaxilar.

Líneas axilares anteriores derecha e izquierda.- Paralelas a la medio clavicular, comienzan en la parte anterior del pliegue
axilar.
Líneas axilares medias derecha e izquierda.- Paralelas a la medio esternal, comienzan en la parte media del pliegue
axilar.
Líneas axilares posteriores derecha e izquierda.- Paralelas a la
medio esternal, comienzan en la parte posterior del pliegue axilar.

Se utilizan las cuatro técnicas básicas de exploración, siguiendo este orden riguroso: inspección, palpación, percusión y
auscultación.

Inspección:
Estado de la piel, del tejido celular subcutáneo y de las estructuras musculoesqueléticas; forma (regular), simetría de la
caja torácica, ausencia de abovedamiento o retracción del hemitórax, dirección y movimientos de las costillas y los
espacios intercostales (orientados hacia abajo). Diámetro transversal lateral es el doble que el diámetro transversal
anteroposterior. Inspección de la tráquea y la evaluación de los movimientos respiratorios:

Estudio de los movimientos respiratorios

– Tipo respiratorio: Mujeres: tipo torácico (Tipo costal); hombres y niños: tipo diafragmático.
– Frecuencia: normal entre 12-20/min en reposo.

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– Ritmo y profundidad: Tranquila y sin esfuerzo; inspiración x espiración = 1:2.
– Patrones ventilatorios: 15-20 respiraciones/min. Respiración regular, tranquila, sin esfuerzo,
relación I:E, promedio de volumen corriente (350 - 500 ml).
– Amplitud o expansión torácica: Debe verse igual en ambos hemitórax.

Pectus excavatum conocido también como tórax en embudo o tórax en zapatero, con la presencia de una
depresión vertical en la pared anterior, con la desaparición del ángulo de Louys.
Tórax piriforme, en forma de pera invertida.
Tórax enfisematoso también llamado tórax en tonel o tórax en inspiración la espalda se observa redondeada
y es característico en enfisema pulmonar.
Tórax de pollo o en quilla, en donde el esternón hace una franca prominencia hacia delante.

Inspección de la exploración cardiovascular

Se trata de observar el apéx cardíaco, localizado normalmente en el quinto espacio intercostal izquierdo en
la línea medioclavicular. Se localiza más fácilmente en posición de Pachón (decúbito lateral izquierdo e
inclinado hacia adelante) y en apnea espiratoria.

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Palpación
Corroborar los datos de la inspección. Sensibilidad, elasticidad o expansibilidad torácica, intensidad de las
vibraciones vocales o frémito, búsqueda de ganglios torácicos.

Expansibilidad o elasticidad torácica:

-Amplexación: Inspiración normal y forzada. La movilidad superior del tórax, se valora a través de la
amplexación superior, para ello se coloca el explorador a espaldas del paciente y pone sus manos sobre
ambos trapecios, con los dedos juntos sobre la clavícula en su porción anterior, los dedos pulgares abiertos
se unen en la línea vertebral a la altura de la apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical, dejando que
el paciente respire normalmente para después pedirle que haga dos o tres inspiraciones forzadas. Se valora
el desplazamiento del tórax simétrico y hacia arriba. Para valorar la amplexación inferior se colocan las
manos con los dedos juntos en ambas caras laterales del tórax a la altura del quinto al séptimo espacio
intercostal, con los pulgares hacia la línea media.

-Amplexión: La movilidad torácica en sentido anteroposterior, es la amplexión, se practica con el explorador

de pié a un lado del paciente, colocando las manos con los dedos juntos en posición horizontal, excepto el
pulgar que se coloca en forma vertical, se abarca totalmente el centro del hemitórax. Se valoran en ambos
hemitórax la inspiración normal y la forzada, con la expansión del tórax en sentido anteroposterior.

Frémito: Son vibraciones palpables que se transmiten por el árbol broncopulmonar hasta la pared torácica
cuando el paciente habla. Esta exploración se realiza de arriba hacia abajo y por regiones simétricas y de
manera comparativa en caras posterior, lateral y ocasionalmente anterior del tórax. La palma de la mano
debe estar en contacto total con la piel del tórax del paciente y pidiendo al paciente que diga “33” en cada
ocasión en que la mano del explorador es colocada en una región diferente. En las regiones basales, la
mano se coloca casi horizontal, tratando de seguir los espacios intercostales. Primero se hace
monomanualmente de arriba abajo pasando por todas las regiones de un hemitórax, luego, del otro
hemitórax, y finalmente alternadamente; después en el lado anterior se hace hincapié en la región
infraclavicular, y de ahí se pasa los laterales.

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 Ganglios linfáticos: Desde las cadenas
linfáticas laterales del cuello. Se examina las cadenas ganglionares axilares. Se le pide al paciente que
apoye su mano en el hombro del examinador, en seguida se coloca la mano derecha para palpar la axila
izquierda del paciente, debe examinarse el tórax, hasta alcanzar la parte más alta o cúpula de la axila, los
datos útiles de la palpación de los ganglios son: tamaño, consistencia,
movimiento o desplazamiento y sensibilidad.

Percusión
Sonidos: claro pulmonar, mate, timpanismo y matidez timpánica. Técnica: Digito-digital. Para ser completa la
percusión del pulmón, debe practicarse en forma ordenada y sucesiva de arriba hacia abajo, por regiones
simétricas, inicialmente los vértices, después la cara posterior, continuando con las caras laterales y
finalmente la cara anterior del tórax.

Antes de comenzar a percutir el plano posterior, pídale a la persona que cruce sus brazos sobre el pecho, o
que cada brazo cruce la línea media, dirigiendo cada mano hacia la rodilla opuesta, con el objetivo de que
las escápulas se desplacen hacia fuera y dejen mayor espacio expuesto para percutir.

Claro pulmonar: Está condicionado por la presencia de tejido esponjoso pulmonar. Resulta de la vibración
simultánea del pulmón y de la pared del tórax.

Mate u oscuro: Sonido producido por líquidos u órganos que no contienen aire, y que actúan como
amortiguadores que no producen vibraciones con los golpes ordinarios.

Timpanismo: Sonoridad aumentada en la resonancia.

Sonaridad en el plano anterior

 Primero y segundo espacios: sonoridad mayor.
 Segundo y tercer espacios en la mujer: submate o mate, por la presencia de las mamas.
 Tercera costilla y tercer espacio izquierdo: submate, por la presencia del corazón.
 Cuarto y quinto espacio derecho: submate, por la presencia del hígado.
 Reborde costal izquierdo: hipersonoro, por la presencia del espacio semilunar de Traube
(estómago).

Sonoridad en el plano posterior

De modo general la sonoridad es menor que en el plano anterior.
 Región escapular: la menor sonoridad.

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 Región interescapulovertebral: sonoridad mayor.
 Región infraescapular: la sonoridad máxima.
 Octavo espacio intercostal derecho: submate o mate, por la presencia del hígado.

Sonoridad en el plano lateral

La sonoridad aquí es intensa. En el lado derecho disminuye hacia abajo por el hígado y en el lado izquierdo se hace
timpánica por la presencia del estómago y el ángulo esplénico del colon.

Auscultación
Auscultación directa o inmediata (contacto del oído del explorador con la zona a explorar del paciente); auscultación
mediata o indirecta (uso de artefactos para auscultar sea rígido como el pinar o biariculares como el estetoscopio).

-Murmullo vesicular (suave, largo y continuo). Ritmo, intensidad, tono y timbre. Es producido por la entrada del aire desde
un bronquiolo terminal, al atrio de entada y a los alvéolos, considerándose de predominio INSPIRATORIO.

-Soplo glótico o laringotraqueal: Intenso, inspiratorio y espiratorio; intenso de todo agudo, de timbre tubular. Audible por
debajo del cartílago cricoides.

-Respiración broncovesicular: Intermediaria de las dos anteriores. Está en el vértice del pulmón derecho.

Resonancia vocal: Suma de las dos anteriores. También conocido como ruido respiratorio o respiración broncoalveolar.

Como en las técnicas exploratorias precedentes, la auscultación debe ser ordenada y completa, partiendo de los vértices,
por regiones simétricas inicialmente sobre la región dorsal, posteriormente en las caras laterales y finalmente en la cara
anterior.

Zonas donde el murmullo vesicular es más intenso: Hemitórax derecho (por bronquio de más calibre), en el plano anterior
es la zona infraclavicular; plano axilar es mayor arriba que en la región infraaxilar; en el plano posterior es mayor en la
región interescapulovertebral.

Ruidos respiratorios anormales

 Estertores
 Suplo tubárico
 Sibilancias

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 Pectoriloquia: Signo de la auscultación que consiste en la percepción de la voz del paciente superficialmente
en el sitio donde se ausculta y a la vez perfectamente articulada. Se produce sobre todo en las cavernas
pulmonares, en la consolidación pulmonar y en la parte alta de los derrames pleurales

Ruidos cardiacos normales

 Primer ruido: Sonido sistólico. Cierre de las válvulas AV mitral y tricúspide y apertura de las válvulas
semilunares.
 Segundo ruido: Sonido diastólico. Cierre de las válvulas sigmoideas aórtica y pulmonar y apertura de las
válvulas auriculoventriculares.
 Tercer ruido: Coincide con la fase de llenado rápido ventricular cuando se abren las válvulas
auriculoventriculares. Se percibe bien en decúbito lateral izquierdo a nivel de los IV y V espacios intercostal
y en espiración forzada.
 Cuarto ruido: Producido por la contracción auricular.

Características generales de los ruidos cardíacos

 Ritmo.
 Tono o tonalidad: Cuanto menor es la frecuencia, más grave es el sonido. Frecuencias menores a 20
vibraciones o mayores a 20,000 son imperceptibles al oído humano. El 1er y 2do ruido tienen alrededor de
70 vibraciones por minuto, y la mayoría de los soplos tiene 650 vibraciones por segundo.
 Timbre: Vibraciones es igual a tono, las vibraciones de mayor o menor frecuencia producen semitonos que
le da el timbre al tono.
 Intensidad: Aspecto físico del sonido.
 Transmisión.

Focos de auscultación cardíacos

 Foco mitral.
 Foco tricúspide.
 Foco aórtico
 Foco pulmonar
 Foco accesorio aórtico

Ruidos cardiacos “Anormales”

 Desdoblamiento del primer ruido cardíaco: Se atribuye a un retraso de la apertura de las válvulas sigmoidea
aórtica y al cierre de la mitral en relación a los componentes del lado derecho, lo que produce un ruido
sistólico
anticipadamente. Se escucha mejor en posición de Pachón (decúbito lateral izquierdo ligeramente inclinado
hacia adelante).

 Desdoblamiento del segundo ruido cardiaco: Se produce por un aumento del retorno venoso al corazón
derecho durante la inspiración con una captación de mayor volumen sanguíneo en el ventrículo derecho,
esto produce una prolongación de la sístole del ventrículo derecho y asincronía con el izquierdo. El
resultado es el retraso del ruido de las válvulas sigmoideas de la arteria pulmonar en el segundo ruido.

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 Características de soplos cardíacos

Los soplos son producto de un flujo turbulento. La aparición y el grado de la turbulencia depende de la
velocidad y la viscocidad de la sangre. La evaluación de un soplo comprende la desripción de 8 carácteres
generales:

1. Localización

Es el foco o sitio donde se escucha con mayor intensidad y de forma más nítida, lo que permite deducir el
aparato valvular o la cámara que lo produce.
2. Intensidad.

Se utiliza la clasificación de Levine & Harvey.

 Grado 1: Muy débil. Malamente audible.

 Grado 2: Débil. Audible solo en el silencio.
 Grado 3: Moderado. Claramente audible.
 Grado 4: Intenso. Puede asociarse a Thrill.
 Grado 5: Muy intenso. Thrill palpable. Puede oírse con el estetoscopio parcialmente fuera del pecho.
 Grado 6: Muy intenso. Thrill palpable, se oye aun sin estetoscopio. 3. Tono.

Depende de las vibraciones del sonido y puede ser alto o agudo, bajo o grave. 4. Timbre.
Se asocia a una cualidad conocida. Suave o aspirativo, soplante, rasposo, en maquinaria, a chorro de
vapor, musical, etc.
Tiempo en que ocurre.

Sistólico (orgánicos o funcionales), diastólico (son producto por lesión orgánica valvular), sitodiastólico.
6. Duración.
Relación del tiempo exacto en relación al ciclo cardíaco:

 Holosistólico: Ocupa toda la sistole. Abaca todo el espacio del

pequeño silencia entre el primer y segundo ruido y generalmente enmascara este último.
 Holodiastólico: Ocupa todo el espacio entre R2 y el R1 del
siguiente ciclo.
 Protosistólicco y protodiastólico: Ocurre temprano en la
sistole y la diástole, respectivamente.
 Mesosistólico: Comienza después de oirse R1, pico en
mesosístole y termina antes de oirse R2.
 Mesodiastólico: Ocurre en medio de la diástole.

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 Telesistólico: Se oye antes de oirse el segundo ruido, tardío en la sistole.
 Telediastólico o presistólico: Ocurre tardío en la diástole, inmediatamente antes del R1 del siguiente ciclo.

7. Propagación o irradiación.

Es el o los sitios hacia donde el soplo se propaga de acuerdo con la dirección del flujo de la sangre.

8. Modificaciones con la posición, ventilación, ejercicio y el tratamiento.

De gran importancia para completar los elementos necesarios en el diagnóstico de la causa de un soplo.

Exploración mamaria
Región mamaria.- Limitada por el borde inferior de la tercera costilla, el borde superior de la Vl costilla, la línea axilar
anterior y línea paraesternal del lado correspondiente.

Delimitaciones de la mama
Las mamas se describen usando dos métodos de mapeo:
 El método horario
 El método de cuadrante

Orientaciones para el examen y el registro escrito de los datos:

 Tamaño, forma, simetría.
 Color, textura, lesiones y patrones vasculares de la piel.
 Calidad del tejido.
 Linfáticos de la mama.
 Secreción por el pezón.

Inspección
Se realiza la inspección de la mama con la persona en 5 posiciones diferentes:
1. Sentada con los brazos a los lados del cuerpo
2. Sentada con los brazos levantados por encima de la cabeza
3. Sentada, inclinada hacia adelante
4. Sentada con las manos presionando las caderas
5. Acostada

Se detecta asimetría, disminución de movilidad con los cambios de posición. Tamaño, forma, color de piel, textura,
patrones vasculares, la presencia de lunares o nódulos visibles. Se inspecciona la areola.

Palpación
Se hace en posición supina. Se palpa bimanualmente. Use el método del sentido de manecillas del reloj, el método de
líneas horizontales (de adentro hacia afuera horizontalmente de arriba a abajo), o el método radial (de la periferia al
centro).

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 Preste especial atención al cuadrante superior externo y a la cola de Spence, ya que la mayoría de los
cánceres de mama se desarrollan en esta zona.
Palpación de la areola para evaluar masas y secreciones.

Hallazgos normales: El tejido mamario debe ser liso, elástico, suave y movible fácilmente. Durante la
palpación la mama normal se siente glandular y grumosa. La sensación grumosa es el resultado del tejido
glandular de los lóbulos, la grasa y las fibras conectivas. Puede notarse un acúmulo, que es normal, en las
posiciones entre las 4 y las 8 del reloj. Los pezones deben ser lisos y pueden ponerse erectos durante la
palpación. No debe haber secreción del pezón en una mama no estimulada hormonalmente. La secreción
puede ser
normal durante el embarazo, la lactancia, las estimulaciones sexuales de la mama y como efecto secundario
de algunas drogas psicotrópicas.

Palpación de las axilas

Las áreas palpatorias comprenden las siguientes cadenas linfáticas: lateral subescapular, axilar central,
subclavicular y supraclavicular (de fuera a dentro y de abajo a arriba). La mayor parte del drenaje linfático
de la mama es hacia la axila. La palpación de ganglios axilares es anormal. También hay que palpar los
ganglios subclaviculares y
supraclaviculares.

Registro escrito de los hallazgos

Si se descubre algún aumento de volumen mamario, registre las características siguientes:

– Localización, siguiendo las agujas del reloj o los cuadrantes y la distancia en centímetros que lo
separa del pezón.
– Tamaño del hallazgo, en centímetros.
– Forma y contornos.
– Consistencia (blanda, dura, gomosa o elástica, pétrea).
– Movilidad.
– Color de la piel que lo recubre.
– Sensibilidad.
– Algún signo de retracción.

Si se palpa algún ganglio linfático en el área axilar, registre lo siguiente:

– Localización.
– Tamaño.
– Forma o contorno.
– Consistencia.
– Movilidad.
– Sensibilidad.

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 Autoexamen de las mamas
 Frente al espejo: Con los brazos a los lados del cuerpo, con los brazos en alto por encima de la cabeza,
manos sobre las caderas.
 Durante el baño
 Acostada
 Se exprime el pezón para descartar alguna secreción.

Abdomen
El abdomen para su estudio se divide 9 regiones mediante 4 líneas imaginarias,
dos horizontales, una que pasa por el borde inferior de las falsas costillas
y otra que une a los bordes superiores de las crestas iliacas
anterosuperiores; dos líneas verticales medioclaviculares que se extienden
hasta la mitad del arco crural o de Pourpard.

 Inspección, auscultación, percusión, palpación superficial,

media y profunda. Antes de realizar el examen se le pide al paciente que
miccione ya que podemos confundir una vejiga llena con un embarazo, una
tumoración o quiste.

Inspección
 Inspección: contorno, simetría, movimientos respiratorios,
pulsaciones, peristaltismo, integridad
de la piel, masas.

Volumen, la forma, el relieve, lesiones, la simetría, las masas, las pulsaciones, la integridad de la piel y el
patrón respiratorio, cuyos datos deben inspeccionarse, tanto en el orden estático con una completa
relajación, como en el orden dinámico, invitando al enfermo a respirar y a moverse en distintas posiciones,
buscando en ocasiones, la contractura del abdomen. Pida al paciente que tosa para evidenciar dolor con la
tos y masas que protruyen (hernias), no vistas previamente

Forma y volumen
 En recién nacidos y preescolares el abdomen es cilíndrico.
 En adolescentes con talla y peso normal el abdomen es plano.
 En adultos con peso y talla normal el abdomen es cilíndrico.

Alteraciones de la forma y volumen

 Abdomen en batea o excavado
 Abdomen globoso: A expensas de embarazo, panículo adiposo, hernias, etc.
 Abdomen en batracio: A expensas de ascitis, por ejemplo.

Simetría
La da la línea media que pasa por el apéndice xifoides, la cicatriz umbilical y la sínfisis del pubis.
Características de la superficie

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 Color: Igual a la exploración en general. Puede haber zonas ictéricas, hiperpigmentación por Addison, etc.
 Hidratación: Puede haber resequedad en los procesos infecciosos febriles.
 Implantación de vello: De aspecto ginecoide en los varones por cirrosis hepática.
 Lesiones o cicatrices.

Movimientos
Los movimientos peristálticos y antiperistálticos pueden observarse en casos de hipertrofia pilórica, bridas o
adherencias posquirúrgicas.

Auscultación
 Auscultación: sonidos intestinales (ruidos hidroaéreos), sonidos vasculares. Normal: 8 a 12 movimientos
peristálticos por minuto (aunque dependerá de la zona que auscultemos)

La exploración debe efectuarse por cuadrantes (como regla técnica en general), iniciando por el cuadrante
inferior izquierdo y superior del mismo lado, para continuar en el cuadrante superior derecho, terminando
con el inferior ipsilateral.

Ruidos peristálticos normales

Sonidos hidroaéreos son de tono alto, borgogeante, dx de 5-35/min.

Frecuencia normal de 8 a 12 ruidos intestinales por minuto, son de tonalidad baja, rítmicos, continuos e
indoloross y se perciben como un susurro continuo de escasa duración (aprox 6 cm).

Ruidos peristálticos anormales

Los sonidos vasculares y roces no son normales, así como alteraciones en el tono e intensidad.

Se consideran ruidos anormales cuando existe un aumento o disminución en su frecuencia, tono e

intensidad o en ausencia de ellos.
 Ausencia del peristaltismo en 5 min = Silencio sepulcral.
 Borborigsmos: Ruidos por gases.
 Chapoteos: Aparecen a la auscultación combinada con la palpación del intestino, por la compresión y
remoción de líquido y gas.

Palpación
 Palpación: tono muscular, características de los órganos, sensibilidad, masas, pulsaciones, acumulación de
líquido.

Se deben obtener datos sobre reflejos músculo cutáneos, sensibilidad al tacto y temperatura, así como
forma, volumen, consistencia, bordes, desplazamiento, etc. de los órganos internos y externos, tumores,
quistes, hernias, etc.

Superficial
No va más allá de 1 cm de profundidad. Cada cuadrante con palpación monomanual, para detectar dolor,
espasmo muscular o tumoraciones. Se explora el espesor de la pared

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 pellizcándola con los dedos. Al final se explora la sensibilidad de los tegumentos y el dolor provocado superficial (tirones
suaves o pellizcando la piel).

Reflejos músculo-cutáneos
Realizarlos cefalo-caudal con un objeto romo, trazando una línea desde la cresta iliaca anterosuperior izquierda hacia la
cicatriz umbilical sobre el mismo lado observando la respuesta a los reflejos músculo cutáneos. Posteriormente se
aplicará otro estímulo desde la cicatriz umbilical hacia el borde de la décima costilla del mismo lado. Se repite la técnica
para el hemiabdomen derecho. Los reflejos pueden estar abolidos en caso de abdomen agudo.

 Nervio raquídeo TVII: A nivel de apéndice xifoides.

 Nervio raquídeo TVII a TIX: Zona entre apéndice xifoides y la cicatriz umbilical.
 Nervio raquídeo TX: A nivel de la cicatriz umbilical.
 Nervio raquídeo TXI: Entre la cicatriz umbilical y la sínfisis del pubis.

Sensibilidad al tacto
El paciente deberá identificar el sitio, la intensidad y el tipo de estímulo que se aplicó.

Sensibilidad al dolor
Se debe aplicar estímulos dolorosos leves con un objeto romo como una llave o con pequeños pellizcos observando una
respuesta alterada a la sensibilidad.

Profunda
La palpación profunda puede realizarse con técnica monomanual, con técnica bimanual con manos separadas, con
técnica bimanual con manos sobrepuestas o con una combinación de las tres técnicas.

Tipos de palpación bimanual

1. Con los dedos índices en contacto.
2. Con las manos superpuestas.
3. Anteroposterior o de peloteo.
4. Con la maniobra de deslizamiento, desnivel o arrastre.

A la palpación profunda deben obtenerse datos de sensibilidad al dolor, sensibilidad a la presión, tono muscular, forma,
volumen, tamaño, consistencia, desplazamiento, bordes de

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 los órganos intrabdominales y de los hallazgos como masas, tumores, etc. (localización, tamaño, forma,
consistencia, movilidad), signo de rebote positivo o de Blumberg y puntos dolorosos.

Palpación de estómago y colon transverso

 Técnica bimanual con las manos sobrepuestas, para palpación de curvatura mayor del estómago y colon
transverso. Para la curvatura mayor del estómago, se procede comprimiendo y deslizando las manos hacia
hipocondrio izquierdo y hacia mesogastrio.
 Técnica bimanual con las manos separadas para palpación
del Colon transverso. Se comprime el abdomen y se deslizan las
manos hacia abajo.
 Técnica de palpación bimanual con las
manos separadas para la palpación de colon ascendente.
Se comprime el abdomen
y se deslizan las manos hacia abajo y afuera.

Palpación del hígado

 Técnica del engache de Mathieu: El explorador
se sitúa en el lado derecho del paciente a nivel del hombro, el hígado se debe palpar con las manos juntas y
los dedos en forma de gancho, buscando el borde inferior desde la fosa iliaca derecha, hacia arriba, en
cuanto se localiza el borde, se le pide al paciente que inspire profundamente con lo cual asciende la jaula
torácica permitiendo un mejor contacto.

 Técnica de Chauffard: Se hace en inspiración, con los miembros inferiores semiflexionados. La mano
izquierda del explorador se coloca en la región tóracolumbar del enfermo a nivel de T11, T12 y L1 del lado
derecho, tratando de elevar al hígado. Con el borde de las falanges distales de los dedos índice y medio de
la mano derecha el explorador hace presión

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 hacia abajo y hacia delante, impulsando la mano por debajo del borde costal, para palpar el borde inferior
del hígado.

Palpación del bazo

En condiciones normales, el bazo no proporciona ningún dato a la exploración física. Sólo cuando existe
esplenomegalia o hipertrofia se observará una masa en el hipocondrio izquierdo, epigastrio o mesogastrio.

El paciente debe estar en decúbito dorsal con los miembros inferiores semiflexionados y en inspiración
forzada. El explorador deberá colocarse del lado derecho del paciente y su mano izquierda sostendrá la
parrilla costal a nivel de las costillas IX, X y Xl, sobre la región axilar inferior, la mano derecha del explorador
intenta palpar el bazo con los pulpejos de los dedos índice medio
y anular, iniciando por debajo de la décima costilla.

Palpación renal
De manera normal sólo se puede palpar el polo inferior del riñón. Por su situación retroperitoneal desciende
poco en las inspiraciones forzadas.

 Método bimanual (Guyon): Una mano, la izquierda para el riñón derecho, apoyada en la región dorsal,
levantando la región lumbar. La otra mano se aplica en la cara anterior del abdomen, por fuera de los
músculos rectos anteriores del abdomen. El paciente respira tranquilamente. La palpación comienza desde
muy abajo, en la fosa iliaca (el riñón puede estar descendido). Se hunden los dedos de la mano anterior
(activa) para penetrar en el abdomen aprovechando los movimientos respiratorios, la palpación profunda de
los riñones se hace durante la inspiración. Si no se percibe el riñón en este sitio, se repite la maniobra en
sucesivos lugares más altos hasta llegar a buscarlo por detrás de la parrilla costal. Para el riñón izquierdo, el
explorador se sitúa a la derecha colocando su mano izquierda en la región lumbar del paciente, por atrás del
flanco izquierdo. La mano derecha se coloca en la parte anterior del abdomen, por debajo del reborde costal
izquierdo de forma longitudinal y por fuera del borde del músculo recto del abdomen.

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 Método de Israel: El paciente se acuesta sobre el lado opuesto al del riñón por palpar, con las caderas y
rodillas semiflexionadas. En esta posición el riñón cae hacia delante y hacia la línea media. El explorador se
sitúa en el lado dorsal del enfermo a la altura de su cadera, colocando la mano izquierda o de sostén en la
región lumbar, con el eje mayor paralelo a la línea media y por fuera de la masa de los músculos lumbares.
La mano activa se coloca en el abdomen con el extremo de los tres dedos medios por debajo de los bordes
de los cartílagos costales Xl y del Xll, colocando su mano en posición longitudinal siguiendo el borde externo
de los músculos rectos abdominales. Se hace presión con la mano lumbar al mismo tiempo que se le solicita
al paciente que respire profundo.

 Técnica de Montenegro: Para descartar masas extra renales. El paciente se acuesta en decúbito ventral, los
impulsos dados por la mano abdominal (mano derecha, si el explorador es diestro) son percibidos por la otra
mano, colocada en la región lumbar, al tiempo que se ve sobreelevar el ángulo costolumbar.

 Peloteo renal: Las manos se colocan como para efectuar el método de la palpación de Guyón, con la
mano posterior se
producen impulsos en la pared, flexionando los dedos en las articulaciones interfalángicas
proximales, la mano anterior deprime la pared abdominal, a fin de advertir el choque de la víscera
desplazada hacia delante.

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 Signos de irritación peritoneal/puntos dolorosos abdominales
En casos de irritación peritoneal existe aumento a la sensibilidad al dolor y es frecuente que el enfermo perciba dolor en
vez de tacto o presión durante la palpación profunda.
Signo de rebote o Blumberg: Dolor a la palpación profunda, se oprime lenta pero profundamente en regiones dolorosas, y
al descomprimir bruscamente se produce dolor intensa.
 Signo de Murphy (colecistitis)
 Signo de McBurney (apendicular)
 Signo de Morris (apendicular)
 Signo de Lanz (apendicular)
 Signo de Rovsing (apendicular)
 Punto de Bazy (litiasis renal derecha)
 Punto ureteral superior y medio.

Entre otros…

Percusión
 Percusión: tono, límites de los órganos abdominales.

Se percute con dígito-digital, todos los cuadrantes. Predomina el timpanismo; la matidez se obtiene de las masas y los
órganos sólidos abdominales.

La percusión se debe hacer siguiendo un orden, percutiendo en las nueve regiones del
abdomen iniciando por fosa iliaca, flanco e hipocondrio izquierdos, para continuar con epigastrio, mesogastrio e hipogastrio,
finalmente se percutirá sobre fosa iliaca, flanco e hipocondrio derechos.

Percusión hepática
La percusión mediata dígito digital para delimitar las dimensiones del hígado se debe iniciar desde fosa iliaca y flanco
derechos, percutiendo de abajo hacia arriba siguiendo la línea medioclavicular derecha, sobre una zona timpánica, el
colon ascendente, hasta encontrar la zona de matidez hepática que normalmente inicia en el borde inferior de la décima
costilla. Si la zona de matidez se encuentra por abajo del borde costal, puede indicar un aumento de tamaño del hígado.
Para delimitar el borde superior del hígado, se percute sobre la línea medioclavicular derecha, en la zona de resonancia
pulmonar, continuando hacia abajo hasta encontrar la zona de matidez del hígado.

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 El borde superior del hígado suele encontrarse en el sexto espacio intercostal derecho sobre las líneas
medio clavicular y las líneas axilar anterior y axilar media. La matidez que se percute hacia el quinto espacio
intercostal sugiere hepatomegalia o un desplazamiento del hígado por líquido, tumores o cáncer.

Percusión del bazo

Para delimitar el tamaño del bazo se percute sobre la región axilar inferior por detrás de la línea axilar media
del lado izquierdo, en orden de arriba hacia abajo, desde la claridad pulmonar por arriba de la lX costilla
hasta la zona de matidez esplénica entre la lX y Xl costilla. Una amplia zona de matidez sugiere
esplenomegalia.

Percusión renal
 Puño percusión de Murphy: La percusión de la región toracolumbar en la zona correspondiente a la
proyección topográfica de los riñones, T-Xl, T-Xll y L-l, para riñón izquierdo, y T-Xll, Ll y L-ll para riñón
derecho, se realiza apoyando la palma de la mano izquierda sobre la región toracolumbar sobre la cual se
aplica un golpe de intensidad moderada con el puño cerrado de la mano derecha.

 Técnica de Giordano: La mano derecha con las falanges distales en flexión y el dedo pulgar unido al índice
debe golpear la región toracolumbar firmemente con el borde cubital siguiendo el trayecto oblicuo de la
posición anatómica del riñón.

Exploración abdominal especial

La inspección termina examinando el pene, escroto y periné en el hombre, la vulva y perineo en la mujer. Se
valorara la presencia de fimosis (a veces motivo de incontinencia nocturna) anomalías uretrales, abscesos,
fístulas perineales de origen urinario, prolapsos y desgarros perineales que hayan ocurrido después del
parto (causa de incontinencia o de oclusión) y de la dilatación varicosa de las venas del cordón espermático
(o varicocele).
En caso de gestación, se utilizará exploración especial como las Maniobras de Leopold, puntos sugestivos
de embarazo (muchos de ellos por tacto vaginal), exploración perineal femenino en casos de infecciones,
etc.

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 Extremidades y columna vertebral Una exploración minuciosa del SOMA es un proceder
muy largo, que incluye la evaluación de la fuerza muscular esquelética y de las mediciones de los
miembros y de la movilidad articular. Este tipo de examenpuede no estar indicado para todas
las personas,
o puede que no se tolere. Si un sujeto no muestra signos llamativos de disfunción ostemioarticular, puede
ser suficiente un examen menos profundo; y para ello, se pueden realizar las siguientes preguntas:
"¿Tiene algún dolor o inflamación en alguna extremidad o cuando se mueve?, ¿Este dolor afecta sus
actividades diarias?, ¿Siente que se ha lastimado alguna parte de
sus extremidades?", etc. Además, hay
que observar cualquier deformidad durante la inspección en el examen físico general, como la marcha, la
estación de pie, o una postura inadecuada.
En caso de notar alteración en la exploración simple del SOMA, se tendrá que requerir a una exploración
más específica que determine por cada segmento estudiado: Fuerza muscular de los músculos, amplitud de
los arcos de movimiento, y las mediciones de los
mismos.

La exploración del SOMA se realiza mediante la inspección, palpación y mediciones.

Los músculos deben explorarse como parte del examen neurológico.

Registro del examen del soma y ejemplo de descripción de una exploración normal
 Simetría estructural y alineación
 Facilidad y amplitud de movimientos pasivos y
activos
 Fuerza muscular y tono muscular
 Masa muscular
 Apariencia de la piel sobre las
articulaciones

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 Dolor, crepitación y deformidades a la palpación
“Postura correcta, marcha fluida y coordinada, extremidades simétricas. Arcos de movimiento requeridos
para los movimientos generales durante el examen, intacta; no se hacen maniobras específicas. Fuerza
muscular conservada con 5/5 sobre escala de Daniels, masas musculares bien desarrolladas. No
deformidades osteomioarticulares, visibles ni palpables”.

Y aunque no sea propiamente exploración del soma, aquí se debe añadir exploración vascular al determinar
el llenado capilar y datos de edema al explorar extremidades sobre todo.

Exploración neurológica
Hablar de la exploración neurológica es sumergirnos en temas muy profundos y largos, cosa que se tiene que hablar
en específico por cada tema, pero para una exploración neurológica en general, lo que esta tiene que abarcar son los
siguientes rubros:

 Orientación y escala de consciencia

 Funciones mentales superiores
 Pares carnales
 Sensibilidad
 Reflejos miotóticos
 Funciones cerebelosos y marcha

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