Los Registros en la Práctica de
Enfermería
Preguntas Frecuentes
► Por que: los enfermeros
debemos realizar registros?
► Para que sirven?
► Que tiempo debemos
asignarle?
► Teniendo tanto trabajo
porque y para que debemos
registrar?
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Los Registros en la Práctica de Enfermería
La rutina de registrar.
anula la posibilidad de
planificar las
intervenciones.
¿Es esta, una afirmación coincidente con
la realidad de nuestra práctica, o solo un
freno a la eficientización de la tarea de
enfermería?
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Problemas comunes a todas las
organizaciones
►Participación pasiva del individuo, apatía
y desinterés.
►No hay compromiso para la
documentación de los procesos.
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Algunos Conceptos básicos de
derecho para entender la
necesidad de un buen registro
En nuestro derecho las obligaciones pueden ser: ser
de medio o actividad
el acreedor tiene derecho a que el obligado cumpla
la actividad idónea para la cual ha sido contratado,
o bien de resultado.
el acreedor tiene derecho a exigir el fin o resultado
que ha contratado
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En materia de responsabilidad legal
de los profesionales de la Medicina,
la obligación suele ser de
► medios y no de resultados
La Jurisprudencia del Fuero Nacional
Civil plantea como excepción aquellos
casos relacionados con la cirugía
plástica embellecedora
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“De Medios” esto significa que no compromete
el resultado de “curación” :
sino “aplicar al paciente en forma técnicamente
correcta los tratamientos que la ciencia médica
considera adecuados al momento de su realización,
según las condiciones de modo tiempo y lugar “. Si
así lo hace, no es responsable aunque el resultado
sea ominoso.
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“Para que un profesional sea culpable de algún delito
y condenado por ello deben verificarse cuatro
elementos:
1. “acto imperito” (no conforme a la ciencia)
2. “factor de atribución” (que el cometa el error por
culpa o negligencia)
3. “daño” (perjuicio al paciente) y
4. “relación de causalidad” (que el daño lo cause el la
mala praxis y no otra causa).
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Es evidente que las implicancias legales de
los actos profesionales de enfermería ya
sean estos considerados:
• dependientes
• interdependientes o
• independientes
Son demasiado serias para no cumplir
con principios legales básicos que rigen
el correcto proceder
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La historia de Enfermería o Registro de
Enfermería
"es un documento específico que forma parte de la
historia clínica en el cual debe describirse
cronológicamente:
► La evolución del estado de salud
► Las intervenciones de promoción de la salud y/o
prevención de la enfermedad
► Tratamiento/s y rehabilitación que los profesionales de
enfermería brindan a la persona, familia y comunidad".
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Obligatoriedad Del Uso Y Confección De La
Historia Clínica
De acuerdo a modelos aprobados, según las
instituciones deberán registrarse todos los datos a
medida que vayan sucediendo:
1. a los pacientes internados
• desde su ingreso hasta su egreso
2. y a los ambulatorios cuando correspondiere
Debiendo ser llenados los mismos en forma
• clara,
• precisa y
• con letra legible,
• con firma y sello de los profesionales intervinientes
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HISTORIA CLÍNICA INFORMATIZADA
Es un conjunto global y estructurado de
información, en relación con la asistencia
médico-sanitaria de un paciente individual.
El soporte Informático permite que sea
[Link],
[Link] y
[Link] mediante sistemas
informáticos digitales
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PRINCIPIOS JURÍDICOS
La H.C. se puede definir como: un documento médico-
legal donde queda registrada toda la relación del personal
sanitario con el paciente, todos los actos y actividades
médico-sanitarias realizados con él y todos los datos relativos
a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su
asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte.
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PRINCIPIOS JURÍDICOS
La jurisprudencia dice que: la historia clínica
debe ser elaborada con precisión, corrección y el
mayor detalle posible
Es una historia de secuencias de acontecimientos
que corroboran los efectos de:
► las acciones u omisiones sobre el paciente.
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La historia clínica se considera como:
1. Un documento privado
2. Obligatorio
3. Sometido a reserva
4. En el se registran cronológicamente, las condiciones
de salud del paciente, los actos médicos y los demás
procedimientos ejecutados por el equipo de salud que
interviene en su atención.
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La historia clínica :
Es un documento privado y constituye un instrumento de prueba.
Considerada una prueba preconstituida, ya que sus asientos registrales se
hacen casi simultáneamente a los hechos referidos ergo se reducen las
posibilidades de manipularla o modificarla, ergo goza de presunción de
autenticidad tanto en su autoría como en el contenido
Los registros en la historia clínica son uno de los elementos probatorios de
la diligencia profesional
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Frente a un proceso judicial
El registro de la prestación profesional es la
única prueba documental del cumplimiento
del servicio brindado, se transforma en un
documento de prueba: un instrumento
legal.
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► Quienes prestan un servicio de salud están obligados
a registrar sus prestaciones .
► Los registros forman parte de la HC y es una parte
del acto profesional propiamente dicho, no es una
simple tarea administrativas de la atención médica
o de enfermería .
► La falta de registro de un acto en la HC, hace
presumir que no fue realizado.
Lo que no está escrito, no está
hecho.
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La confección de un REGISTRO en la HC es una
obligación profesional:
Un registro en la Historia Clínica deficiente (ilegible,
incompleto, etc.), constituye una presunción grave en contra
del correcto accionar del profesional ante un daño y una
constatación de desempeño negligente, irregular o claramente
inconveniente.
La HC confeccionada de acuerdo a pautas preestablecidas,
es creíble y es prueba de lo que se hizo, mientras no se
demuestre lo contrario.
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La HC y por ende los registros que se encuentran
en ella son objeto de reserva legal.
La obligación de confidencialidad de la
información (Secreto profesional), alcanza a todo
el personal, sin distingo de categorías, que por
razones laborales pueda acceder a su contenido.
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Características de un registro
correctamente realizado
Completo
Incluir todas y cada una de las actuaciones en
relación al paciente.
No deben omitirse anotaciones que puedan ser
relevantes.
Deben contener sólo hechos, no apreciaciones
subjetivas.
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Coherente
Las anotaciones deben ser precisas:
no dar lugar a interpretaciones sin
Fundamento fáctico.
Las contradicciones en los registros,
dentro de una misma historia clínica,
la cubren con un manto de duda.
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De la práctica Registral
No deben dejarse espacios en blanco.
¡A nadie se le ocurre firmar cheques o
pagarés con espacios en blanco!
Respetar el orden, llenar todos los
ítems requeridos
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Legible
Debe ser claro, que su lectura textual, no de la
oportunidad de hacer diferentes
interpretaciones y que ofrezca seguridad a
quien continuará con la prestación del servicio.
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Fecha, Hora y Firma
Estos datos formales dan al registro el carácter de
documento privado,
identifican al autor de cada anotación y precisan el
momento en que cada profesional involucrado
interviene.
Existe un principio general de derecho según el
cual:
cada persona responde por sus
propias acciones u omisiones.
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Toda acción u observación de enfermería será
registrada en forma oportuna y fehaciente.
Esto es, que reúna los requisitos de un
instrumento legal
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La acumulación progresiva de conocimiento y
complejidad diagnóstica y terapéutica, determina el
ingreso de un numero creciente de técnicos y
especialistas que, a veces sin verse la cara en
momento alguno, colaboran en la atención de un
mismo paciente.
En estos casos, la Historia Clínica se transforma en
el único medio de comunicación entre cada uno de
los integrantes de este equipo virtual
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A pesar de que la historia clínica cumpla
con sus requisitos formales, puede que
su contenido sea falso, v.g.
• se insertan datos que no son reales,
• hay omisiones,
• registro de hechos que no ocurrieron o
•que ocurrieron de distinta forma a la
consignada, etc..
Tal conducta es constitutiva del delito de
falsedad ideológica que el Código Penal tipifica
en los arts. 292 y sigtes.
sigtes
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Se tipifica además el uso del documento
falso adulterado (art. 296)
•En el caso de quien conociendo la falsedad de la
historia clínica falsa o adulterada hace un uso
específico de la misma para perjudicar los
derechos del paciente.
•Por su parte, el art. 298 del Cód. Penal establece
una agravación de la pena cuando el delito fuere
ejecutado por un funcionario público en abuso de
funciones.
Este artículo es importante pues el médico, jefes de área y
directores de hospitales públicos son funcionarios
públicos.
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LEGISLACIÓN
Ley 24.004/91 (Ley del Ejercicio de la Enfermería) Nacional.
Decreto 2.497/93 (Reglamento de la Ley 24.004) Nacional.
Art. 3°: Competencias del profesional.
Inciso 5: “organizar y controlar el sistema de informes o
registros pertinentes a enfermería”
Inciso 18: Apartado h: “Observar, evaluar y registrar signos y síntomas que
presenten los pacientes decidiendo las acciones de enfermería a
seguir”..
Resolución 648/86 (SESP). (Plazo de conservación de las historias clínicas).
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Decreto 2497/93, Reglamenta la Ley24004/91
Inciso 18: Apartado J:
“Planificar, preparar, administrar y registrar la
administración de medicamentos por vía enteral,
parenteral, cutánea, y respiratoria, natural y
artificial, de acuerdo con la orden médica escrita,
completa, firmada y actualizada”.
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Decreto 2497/93, Reglamenta la Ley 24004/91
Inciso 18: Apartado o: “Realizar el control y registro de
ingresos y egresos del paciente”.
Inciso 18: Apartado s: “Realizar el registro de evolución
del paciente y de prestaciones de enfermería del
individuo y de la familia, consignando fecha, firma y
número de matrícula”.
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Decreto 2497/93, Reglamenta la Ley 24004/91
Art. 3°: Competencias del Auxiliar de Enfermería.
Apartado 7: “Realizar los controles y llevar registro de
pulso, respiración, tensión arterial, talla, peso y
temperatura”.
Apartado18: “Informar y registrar las actividades
realizadas, consignando Nombre y Apellido, número de
matrícula o registro”.
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Ley 25.326: Protección de los datos
personales Modificada por Ley 26343
Artículo 43 de la Constitución Nacional
“.… Toda persona podrá interponer esta acción
para tomar conocimiento de los datos a ella
referidos y de su finalidad, que consten en registros
o banco de datos públicos, o los privados
destinados a proveer informes, y en caso de
falsedad o discriminación, para exigir la supresión,
rectificación, confidencialidad
o actualización de aquéllos. […]”
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Normas varias específicas
►Desarrolladas para el funcionamiento de algunos servicios en
particular:
►Manejo de Citostáticos;
►Atención Domiciliaria;
►Funcionamiento de los servicios de enfermería; etc.
Por lo general se dictan a través de Resoluciones del
Ministerio de Salud. También existen normas de acreditación
de Sociedades Científicas.
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