SOPORTE NUTRICIONAL DEL GRAN

QUEMADO PEDIATRICO

MSc. Indira Lengua Arteaga

Docente: LN. Indira Lengua

CICLO REGULAR – ENAN 2023
CURSO: Clínica del Niño
 Logros
• Al finalizar la sesión, el estudiante analiza el
manejo nutricional en el gran quemado y
empleo de inmunomoduladores.
 Agenda
• Etiología.
• Clasificación.
• Respuesta metabólica al trauma.
• Cálculos nutricionales.
• Valoración nutricional.
• Manejo nutricional.
• Monitoreo nutricional
 Quemaduras
• Son el resultado de agresiones térmicas
sobre la piel y otros tejidos.
• Temperaturas mayores a 45º provocan
destrucción tisular; la desnaturalización de
las proteínas supera la capacidad
reparadora de las células.
• Se clasifican según:
– su profundidad.
– Su extensión.
 Etiología

AGENTE PORCENTAJE (%)

LIQUIDOS 65
FUEGO 30
CORRIENTE ELECTRICA 2.5
OTROS 2.5
 Clasificación
Según su profundidad
• I Grado
• II Grado: Superficial
Intermedio
Profundo
• III Grado
• IV Grado
Profundidad de Quemadura
Quemadura de Primer Grado

• Color rojo
• Edema
• Dolor
• Seca, sin ampolla
• Cura en + 7 días
• Profundidad:
superficial
 Quemadura de Segundo Grado
• Rojo, rosado
• Edema
• Ampolla húmeda
• Muy doloroso
• El pelo no sale
cuando se le jala
• Cura en 14-21 días
• Profundidad:
espesor parcial
 Quemadura de Tercer Grado

• Pálida, blanca,
• Como cuero al tacto
• Indolora, los pelos se
arrancan fácilmente
• Granula y requiere
injerto
• Profundidad: espesor
total
Quemadura de 3° Gran Quemado
grado
 Pacientes con Estrés Metabólico
Consecuencias
• Pérdida de masa muscular
• Pérdida severa de peso
• Cicatrización lenta de las heridas
• Deterioro de los mecanismos de inmunidad
• Falla multi-orgánica
• Aumenta el tiempo y la estancia hospitalaria
• Incrementa los costos de tratamiento
• Incremento de la mortalidad
 Respuesta Metabólica al Trauma

• Hipermetabolismo con hipercatolismo

• Aumento de la excreción de nitrógeno
• Inmunosupresión

Moore et al J. Am. Coll Nut 1991

 Perdida Diaria de Masa
Corporal Magra
Pérdida proteica durante el stress

Infección 97 gr x día
Trauma óseo 131 gr x día
Quemaduras mayores 175 gr x día

Perdida de hasta 1 Kg de masa muscular magra cada 5 a 10 días

durante el estado crítico

Cahil et al New Eng J. Med 1970

 Inmunidad y nutrición
FALLA ORGANICA

INJURIA SEVERA / MULTIPLE

INFECCION

MUERTE
HIPERMETABOLISMO COMPLICACIONES

STRESS Infección Secundaria

INCREMENTO DE
DISMINUCION
CATABOLISMO VULNERABILIDAD A
INMUNOCOMPETENCIA
INFECCIONES
Desviación de la dieta y •Perdida de nutrientes normales
de los depósitos
•Reducción de la actividad y
corporales de proteínas,
grasas y carbohidratos función mediada por células
 Fisiopatología
Fase Inicial a la Quemadura
•  Presión Arterial
•  Gasto cardiaco
•  Tº corporal
•  Permeabilidad vascular
•  Flujo plasmático renal y velocidad de
filtración glomerular.
•  del riego  T.G.I.  Ileo paralítico en las
primeras 24 - 48 hr.
 Fisiopatología
Fase Inicial a la Quemadura

•  secreción de hormonas antidiurética y

aldosterona

•  la reabsorción de Na+ y excreción de K+

 Fisiopatología
Fase de Adaptación a la Quemadura
• Dura varias semanas
• Hipermetabolismo
• Hipercatabolismo
• Finalidad : Cicatrización de Heridas y
Conservar la integridad del Sist. Nervioso.
Quemaduras Agudas: Tratamiento Integral

Tratamiento Integral
• Reanimación Hidroelectrolítica
• Terapia del dolor
• SOPORTE NUTRICIONAL
• Tratamiento Quirurgico
• Antibioticoterapia
• Terapia Física
• Psicoterapia.
 Valoración Nutricional
Recolección, Evaluación, Interpretación

• Composición corporal
• Cifras bioquímicas

• Valoración global subjetiva/clínica

 Evaluación nutricional

1. Indicadores Antropométricos:

 Peso / Talla  Peso / Edad

Talla / Edad  Pliegue cutáneo tricipital
 CMB

2. Indicadores clínicos de desnutrición.

 Evaluación nutricional
3. Indicadores Bioquímicos:

 Albúmina sérica  Transferrina

 Pre-albúmina sérica  Capacidad total de
fijación del Fe
4. Indicadores inmunológicos:
 R.T.L.

5. Indicadores Subjetivos: Historia dietética y

frecuencia de consumo
 Valoración Nutricional
Valoración global subjetiva/clínica
• Cambios de peso
• Cambios de dieta ingerida
• Síntomas gastrointestinales
• Capacidad funcional
• Relación entre enfermedad y requerimientos
nutricionales
Detsky et al JPEN 1987
Detsky et al JAMA 1994
CÁLCULOS NUTRICIONALES
EN PACIENTES PEDIATRICOS
CON QUEMADURAS
SUPERIORES AL 20% DE SCQ
 Área afectada por quemadura
Edad A= 1/2 B= 1/2 C= 1/2
Años Cabeza Muslo Pierna

0 9 1/2 2 3/4 2 1/2

1 8 1/2 3 1/4 2 1/2

5 6 1/2 4 3/4 2 3/4

10 5 1/2 4 1/4 3

15 4 1/2 4 1/2 3 1/4

Lund- Browder
Determinación de la Superficie
Corporal Quemada
1) Superficie Corporal:

SC = 4 x Peso (Kg) + 7
90 + Peso (Kg)

2) Superficie Corporal Quemada:

SCQ = Area afectada (%) x SC

100
 Determinación de Líquidos
Primeras 48 Horas: Periodo de Hipovolemia
PRIMERAS 24 Hs. SIGUIENTES 24 Hs.
2000 ml x m2 SCT + 1500 ml x m2 SCT +
5000 ml x m2 SCQ 3750 ml x m2 SCQ

50% Primeras 8 hs. Infusión constante 24 hs.

50% Siguientes 16 hs.

Lactato de Ringer en Dextr.

5% + 12.5 gr Albúmina.

Shriners Burns Institute

Unidad de Galveston - Texas
 Determinación de Líquidos

3er día ----> Egresos = P.M + P.I

Donde: PM = pérdidas medibles

PI = pérdidas insensibles

P.I. = Peso x Área Quemada

 Lactato Ringer
• Na 130 mEq/L
• K 5.4 mEq/L
• Ca 2.7 mEq/L
• Cl 111 mEq/L
• Lactato 27 mEq/L
• Osmolalidad 276 mOsm/L
• pH 6.2
 Requerimientos calóricos

• Menores de 1 año:
2100 kcal/m2 SC + 1000 kcal/m2 SCQ

• Mayores de 1 año hasta 11 años:

1800 kcal/m2 SC + 2200 kcal/m2SCQ

J Burn Care rehabil 1993

Curreri P. J Trauama 1979
 Requerimientos calóricos

• Mayores de 11 años:
1500 kcal/m2 SC + 1500 kcal/m2 SCQ

• Mayores de 15 años:
25 kcal/kg peso + 40 kcal x % Qx
 Requerimientos Proteicos
• De 0 a 6 meses : 4.4 gr/kg

• De 6 meses a 1 año : 4.0 gr/kg

• De 1 año a adolescentes:120-150/1 kcal/gr N

• Relación calorías no proteicas / g. Nitrógeno --
100-120

• Niños: 3 gr x Peso (kg) + 1 gr x %Qx

Galveston
Daves y Lilijedahl
 Distribución de Macronutrientes

 Proteína : 15 - 20 % VCT

 Grasa : 30 - 40 % VCT (Lactantes 50%)

 Carbohidrato: 45 - 55 VCT
 Densidad Energética
• De 0 a 6 meses: 0.67 - 0.8 Kcal./cc
• De 6 a 12 meses: 0.8 - 1 Kcal./cc
• De 1 a 5 años: 1 - 1.2 Kcal./cc
• Mayores a 5 años: 1 - 1.5 Kcal./cc
 Vitaminas y minerales
 Vitamina C Suplementaria
 Vitamina K 10mg. X 5 días
Vitaminas A y D R.D.A. por edad
Vitamina E 200UI

 Vitaminas hidrosolubles: 2 a 3 veces R.D.A.

B1 (mg) (0.7 - 1.5)
B2 (mg) (0.8 - 1.8)
Niacina(mg) (9.0 - 20)
 Zinc (mg): 2 a 3 veces R.D.A. (5 – 15)
 Carbonato de Calcio: Suplementaria
 Manejo Nutricional
OBJETIVOS
•Evitar la pérdida de peso y desnutrición

• Disminuir el catabolismo proteico

• Mejorar la función inmunológica

• Mejorar la cicatrización de heridas

• y la implantación de injertos

• Reducir la estancia hospitalaria

 Soporte Nutricional
Beneficios : Nutrición Enteral Temprana
•  el hipermetabolismo
•  el nivel hormonas catabólicas
• Mejora el balance de nitrógeno
• Mantiene la integridad de la mucosa
intestinal
•  la incidencia de diarrea
•  la estancia hospitalaria
 Soporte Nutricional
Beneficios: Nutricional Enteral Temprana

•  el flujo sanguíneo intestinal

• Preserva la función gastrointestinal
• Evita la atrofia intestinal
•  la traslocación bacteriana intestinal
• Menos costosa que TNP
• Complicaciones menos graves.
 Soporte Nutricional
Nutrición Enteral : Indicaciones
• Soporte a pacientes que no pueden o no quieren,
consumir nutrición adecuada para satisfacer sus
necesidades metabólicas, por si mismos o con
ayuda.
• Complementar ingesta inadecuada o aumento de
la demanda.
 Soporte Nutricional
Nutrición Enteral : Indicaciones
Requiere tracto gastrointestinal
funcionando total o parcialmente.
• Quemadura mayor del 20% SC
• Albúmina sérica menor de 2.5 gr/dl
• Sepsis
• Desnutrición moderada-severa previa
• Pacientes con insuficiencia respiratoria
y/o en ventilación mecánica
 ¿Qué Fórmula Enteral Usamos?
• Polimérica Hiperproteica.
• Oligomérica hiperprotéica con presencia de
parcial de TCM.
• Inmunomoduladoras
• Fórmulas modulares : complemento de las
poliméricas
• Lactancia Materna + Fórmulas artificiales
hiperproteicas con o sin lactosa
 Monitoreo Metabólico y
Observación Clínica
• Electrolitos séricos, glicemia, urea, nitrógeno, y
creatinina séricas
• Calcio, fósforo y magnesio séricos
• Prealbúmina
• Enzimas hepáticas
• Nitrógeno ureico urinario en 24 horas
• Cálculo de la ingesta de los nutrientes
• Ingesta y excreción de líquidos
 Composición de la Fórmula:
Optimizando la Tolerancia
Gastrointestinal
• Fórmulas hipertónicas velocidad de infusión
lenta o cambio a una fórmula isoosmolar.
• Emplear fórmula libre de lactosa.
• Emplear fórmula enriquecida con fibra.
• Pacientes con malabsorción o alteración del
tracto gastrointestinal: cambio a fórmulas
oligoméricas
 Forma de Administración

Nutrición oral
- Complementaria a la dieta
Nutrición enteral por sonda
- Intermitente - Por gravedad
- Continua - Bomba: infusión
Velocidad de Administración con Bomba
de Infusión
• Iniciar 1 a 2 ml / kg / hora
• Hasta 5 ml / kg / hora
• Volúmen mínimo?
• Volúmen máximo?
• Tiempo de infusión: 20 hs (2 am a 6 am)
 Administración Intermitente

• Se asemeja al patrón normal de alimentación

y digestión.
• De 50 a 250 ml de fórmula.
• Durante 60 - 75 minutos.
• 4 a 8 veces cada día.
 Fórmula Enteral:
¿Como se lo damos?
Indicaciones
Indicaciones
Bomba de Infusión
Infusión Gravitacional
• Alimentación en
intestino delgado • Adecuado para la
• Riesgo de alimentación
aspiración intermitente
• Necesidad de flujo
preciso
 Tipo de alimentación
1er día: NPO + Tratamiento Hidroelectrolítico

12 hrs: Se puede iniciar Nutrición Enteral según

condición clínica

2do. día: Nutrición Enteral + Dieta blanda a voluntad.

3er. día: Nutrición Enteral + Dieta blanda

hiperproteica.

5to. día: Nutrición Enteral + Dieta Hiperprotéica.

 Fórmulas Enterales:
¿Hasta cuándo le damos?
• Aporte por vía oral sean > 60%.
• Albumina sérica > 3 gr / dl
• Aérea cruenta por injertar o epitelizar
menor al 10% de SCQ
• Estabilidad clínica y hemodinámica
 Monitoreo
1. DIARIO.
Adecuación de Eº y Proteínas: según registro diario
de las cantidades de alimentos consumidos por el
paciente.

a) Adecuación de energía (%):

Kcal consumida / Kcal requerida x 100

b) Adecuación de Proteína (%):

g. Prot. consumida / g. Prot. requerida x 100
 Monitoreo
1. DIARIO.
* Balance Hídrico: diario en pacientes críticos
* Control de la función gastrointestinal
* Control de peso (cuando el paciente se encuentre
posibilitado)
2. SEMANAL
* Control de albúmina sérica
* Control de recuento de linfocitos (RTL)
3. QUINCENAL
* Control de talla: cada 15 días (lactantes);
mensual (niños)
 El gasto energético y las pérdidas de
nitrógeno
• Están en función de:
• Extensión de la lesión por quemadura.
• El tiempo post-quemadura.
• Porcentaje de heridas abiertas.
• La inmovilización.
• El deficiente estado nutricional previo a la
quemadura.
• Temperatura ambiental.
 Respuesta Metabólica:
Metabolismo de las Proteínas
• Hay una correlación aproximada entre la gravedad de
la quemadura y la cantidad de N excretado.
• Hay perdida de albúmina a través de superficies
cruentas.
• Hay aumento en la excreción de creatinina debido a
la formación incesante de productos
finales:amoniaco y urea
 Factores que Agravan el Balance
Nitrogenado Negativo

• Anorexia.
• Ayunos obligados
impuestos por las
transfusiones.
• Anestesias.
• Trauma psíquico.
Requisitos para determinar el Balance
Nitrogenado
• Personal especializado que controle la
alimentación del paciente.
• Monitorizar la cantidad de alimentos ingeridos
del paciente en gramos.
• Anotar las transfusiones.
 Requisitos para determinar el
Balance Nitrogenado
• Los estudios se realizarán durante 8 días.
• Recolección de orina de 24 horas durante 8 días,
procediendo a determinar urea, ácido úrico y
creatinina.
• Las materias fecales no se estudian, se calcula que la
perdida por esta vía es 10% de la urinaria.
 Nuevos compuestos en el apoyo
nutricional
• Glutamina.
• Arginina.
• Aminoácidos ramificados.
• Carnitina.
• Ácidos grasos omega 3.
• Triglicéridos de cadena media.
 Papel de la Glutamina en el Estrés
Metabólico
• Considerada “condicionalmente esencial” para pacientes en
estado crítico ya que es depletada después del trauma
• Proporciona energía a las células del sistema inmunológico
y el tracto gastrointestinal.
• Precursor de la síntesis de nucleótidos, sustrato para la
gluconeogénesis hepática
• Precursor del glutatión, un potente antioxidante,
participando en la reducción del daño oxidativo
• Ayuda a mantener o restaurar la integridad de la mucosa
intestinal.
Practical guidelines for nutricional management of burn injury and recovery
K. Prelak, M. Dylewski, R. Sheridan. Burns Vol 33 - 2007
 Papel de la Arginina en Estrés
Metabólico
• Proporciona sustratos para el sistema
inmunológico
• Incrementa la retención de nitrógeno después del
estrés metabólico
• Mejora la cicatrización de las heridas en estudios
con animales
• Estimula la secreción de la Hormona de
Crecimiento y es precursor de poliaminas y óxido
nítrico.
Practical guidelines for nutricional management of burn injury and recovery
K. Prelak, M. Dylewski, R. Sheridan. Burns Vol 33 – 2007
 Complicaciones Metabólicas

• Deshidratación
• Hiperglicemia
• Elevación de los electrólitos séricos.
• Disminución de los electrólitos
• Elevación de úrea y creatinina.
 Complicaciones Metabólicas

• Selección de fórmula inapropiada

• Aporte de nutrientes incompletos
• Patología de base
• Interacción drogas- nutrientes
• Interacciones entre todos los factores
 Nutrición Enteral Optima

• Selección de la fórmula correcta

• Controlar la respuesta a la alimentación enteral
por sonda
• Identificar los problemas
• Enfrentar y solucionar los problemas
• Evitar las complicaciones
• Optimice la respuesta clínica y los resultados
 Preguntas???
Muchas gracias!!!