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Ficha Sintomatología COVID-19 Laboral

Este documento es una declaración jurada para evaluar la sintomatología de COVID-19 de un empleado antes de regresar al trabajo. El empleado declara no haber tenido ninguno de los síntomas asociados con COVID-19 en los últimos 14 días y no haber tenido contacto con personas infectadas. Al firmar, el empleado acepta que proporcionó la información veraz y comprende que reportar datos falsos podría poner en riesgo la salud de sus compañeros.

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Este documento es una declaración jurada para evaluar la sintomatología de COVID-19 de un empleado antes de regresar al trabajo. El empleado declara no haber tenido ninguno de los síntomas asociados con COVID-19 en los últimos 14 días y no haber tenido contacto con personas infectadas. Al firmar, el empleado acepta que proporcionó la información veraz y comprende que reportar datos falsos podría poner en riesgo la salud de sus compañeros.

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Anexo N° 3: Ficha de sintomatología COVID-19 para el Regreso al Trabajo

SISTE MA DE GESTI Ó N DE SEGURI D A D Y SALUD EN EL TRABAJ O

DECLAR A CI Ó N JURADA
Ficha de sintomatología COVID-19 para el Regreso al Trabajo

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.

Empresa: VAPORT EC SAC RUC: 20506855196

Apellidos y nombres: MARLON SANTISTEB AN CHORRES DNI: 43917698

Área de trabajo: CALDERAS Número (celular): 992260057

En los últimos 14 días ha tenido alguno de los síntomas siguientes: (marcar)

16/08/2022
Fecha

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
1. Sensación de alza térmica o fiebre X

2. Tos X

3. Dolor de garganta X

4. Congestión nasal X

5. Malestar general X

6. Cefalea (dolor de cabeza) X

7. Dificultad para respirar X

8. Diarrea X

9. Pérdida del gusto y/u olfato X

10. Ha tenido contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19 X

11. Está tomando alguna medicación X

Firma

De marcar alguna de las respuestas anteriores de forma positiva (SI) describir:

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.
He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía propia, lo cual de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.

Ref. RM972-2020- MI N S A (anexo 2)

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