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Formato Único de Teleorientación y Monitoreo

Este documento proporciona un formato único para la atención de teleorientación y telemonitoreo. Contiene secciones para registrar los datos del paciente, un breve resumen clínico, el motivo de la teleconsulta, el diagnóstico y las recomendaciones del profesional. El objetivo es brindar servicios de telemedicina de manera estructurada y documentada.

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Mariela Zevallos Morales
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FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN DE N°

TELEORIENTACIÓN Y TELEMONITOREO – FUAT


0001

[Link] DE SERVICIOS (PARA SER LLENADO POR EL TELEORIENTADOR


( ) Teleorientación ( ) Telemonitoreo (marque el tipo de servicio a brindar)
[Link] DEL PACIENTE
Nombre de IPRESS más Fecha que Hora que
cercana al domicilio solicita el solicita el
(EESS y/o servicio servicio servicio
médico de apoyo)
Nombres y apellidos:

Edad: Sexo: F M DNI Tipo de seguro del paciente:

(*) En caso de no poseer DNI indicar pasaporte, carnet


de extranjería o cédula de identidad.
[Link]ÓN DEL SERVICIO DE TELEORIENTACIÓN O TELEMONITOREO
2.1RESUMEN DE LA SOLICITUD
Nueva: Control: N° de control: 1 2 >2
Especificar especialidad(es):

Otros: Especificar:
2.2BREVE RESUMEN CLÍNICO (antecedentes de importancia, enfermedad actual, anamnesis, examen físico ,impresión
diagnóstica, tratamiento actual, exámenes de apoyo al diagnóstico)
PA mmHg FC X’ FR X’ T° X’ Sat % Peso: Kg Talla:
O2

Descripción de caso:

*Para llenar cuando se requiera información complementaria solicitada al paciente: SI LO SUPIERA


[Link] actual [Link]ámenes de apoyo al diagnóstico

[Link] DE TELECONSULTA
1
2
[Link] DE LA IPRESS CONSULTORA
Nombre de IPRESS CÓD. RENIPRESS:
Fecha del Hora del
Telemonitoreo Telemonitoreo
[Link]ÓSTICO (de acuerdo a las competencias del profesional que brinda el servicio)
N° CIE 10 DIAGNÓSTICO P D R
1
2
[Link]/PLAN/INDICACIONES (de acuerdo a las competencias del profesional que brinda el servicio)
1
2
[Link] DEL TELORIENTADOR
Nombres y Apellidos:

Tipo Profesional de Firma y sello


Salud/Especialidad/Subespecialidad

N° Colegio Profesional/RNE

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