INFORME BÁSICO PERSONA NATURAL

Superintendencia de Bancos y Seguros Resolución JB-2013-2536 / JB-2014-3089 Art. 14

La información aquí descrita será de estricta confidencialidad, no se puede dejar espacios en blanco
Esta información deberá actualizarse cada año

CLIENTE GARANTE
Evicertia S.L. – c/ Lagasca, 95 – 28006 Madrid. – R.M. Madrid Tomo: 28127, Libro: 0, Folio 11, Sección 8, Hoja M-506734, Inscripción 1ª – NIF: ESB86021839

Cliente de Seguros Equinoccial desde: Bróker:

16/11/2022 1426 - CERCADO VIVAS

INFORMACIÓN DEL CLIENTE

Primer Apellido: Segundo Apellido:

SUAREZ GOROZABEL

Nombre(s): Lugar de Nacimiento:

CESAR TOMAS PORTOVIEJO

Fecha de Nacimiento: Nacionalidad:

28/01/1979 ECUADOR

Tipo de Identificación: Número de Identificación:

Cédula de Ciudadania 1309428272

DIRECCIÓN

País: Provincia:
ECUADOR MANABI

Cantón: Ciudad:
PORTOVIEJO PUEBLO VIEJO

Calle Principal: Calle Transversal:

MIGUEL ANGEL CEVALLOS CALLE A

N°:
01

CROQUIS
e1c998e2-17c5-4ec4-8964-af5001010bc2

INFORMACIÓN ADICIONAL

Teléfono domicilio: Celular:

052638363 0993828579

* *

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 Email: *A este email se certificará su firma Email de la persona que recibe la factura
electrónica electrónica:
cesu@[Link] cesu@[Link]

¿Desea que se emita su factura con RUC #?:

Si No

* Estado Civil: * ¿Separación de bienes?:

Casado Si No
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INFORMACIÓN DEL CÓNYUGE O CONVIVIENTE

Nombres y Apellidos completos:

MARIELA VIRGINIA ARTEAGA MACIAS

Tipo de Identificación: Número de Identificación:

Cédula de Ciudadania 1310235625

INFORMACIÓN DEL GARANTE

* Tiene garante ?
Si No

- Tipo - Tipo Nro Nombre(s) Primer Apellido Segundo Apellido Correo

Persona Identificación Identificación

1 Natural 1 Cédula de 0920074903 RAUL GERARDO ORTEGA GRANIZO gabygonzalez0710@[Link]

Ciudadania

ACTIVIDAD ECONÓMICA / OCUPACIÓN

* Tipo de Empleo: * Profesión:

Independiente INGENIERO ELECTRICO

PERFIL FINANCIERO / NIVEL DE INGRESOS

* Ingresos Mensuales: * Egresos Mensuales:

2500 2000

REFERENCIAS

DATOS DE FAMILIARES QUE NO VIVAN CON USTED e1c998e2-17c5-4ec4-8964-af5001010bc2

Nombres y Apellidos completos Teléfono Celular
ROCIO GOROZABEL (05) 2934575 (099) 2937316
Parentesco Dirección
MAMA CALLE VICENTE MACIAS Y MIDUVI

REFERENCIAS BANCARIAS

Institución Financiera (Otras Nro Cuenta Tipo de Cuenta para el

Instituciones) Cuenta Débito

BAN ECUADOR 4005267922 Ahorros Si No +

ESTADO DE SITUACIÓN

ACTIVO PASIVO

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 CAJA BANCOS 1200 DEUDAS A FAVOR DE BANCOS (8) 2500

INVERSIONES (1) 0 DEUDAS OTRAS INSTITUCIONES

0
FINANCIERAS(9)
CUENTAS POR COBRAR (2) 8000
OTROS (10) 0
SUBTOTAL 9200
SUBTOTAL 2500
BIENES INMUEBLES URBANOS (3) 150000
PRÉSTAMOS HIPOTECARIO (11) 0
BIENES INMUEBLES RURALES (4) 0
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PRÉSTAMOS A CORTO PLAZO (12) 0

MAQUINARIAS Y EQUIPOS (5) 0
PRÉSTAMOS CON FIRMAS O
0
VEHÍCULOS (6) 20000 QUIROGRAFARIO

OTROS ACTIVOS (7) 5000 OTROS 0

SUBTOTAL 175000 SUBTOTAL 0

TOTAL ACTIVOS 184200 TOTAL PASIVOS 2500

TOTAL PATRIMONIO (ACT-PAS) 181700

DETALLE ESTADO DE SITUACIÓN

CUENTAS POR COBRAR (2)
Deudores Valor
CNEL EO 8000

BIENES INMUEBLES URBANOS (3)

Descripción Metros Valor Comercial Hipotecado
VIVIENDA 180 110000 Si No

TERRENO 400 40000 Si No

VEHICULOS (6)
Avalúo
Marca Modelo Año Prendado
Comercial
BAW PJ 2.2L P/U C/S FULL 2013 10000 Si No

MITSUBISHI L-200 2L P/U D/C 4X4 T/M 106HP 2001 10000 Si No

OTROS ACTIVOS (7)

Descripción Valor
HERRAMIENTAS 5000

DEUDAS A FAVOR DE BANCOS (8)

Institución Valor Adeudado Fecha de Plazo
CCOP DE AHORRO Y CREDITO 15 DE ABRIL 2500 01/01/0001

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DECLARACIÓN PERSONAS EXPUESTAS POLÍTICAMENTE

*
Usted es una *Persona Expuesta
Políticamente:
Si No

* Tiene algún familiar que sea una Persona Expuesta Políticamente:

Si No

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 *Persona Expuesta Políticamente, es quien desempeña o ha desempeñado funciones públicas destacadas en el país o en el exterior;
o tenga hasta el segundo grado de consanguinidad, primero de afinidad o que sea colaborador cercano a una Persona Expuesta
Políticamente.

INFORMACIÓN DEL ASESOR PRODUCTOR DE SEGUROS

Razón Social/Nombres completos: Número de credencial:

CERCADO VIVAS HUGO PABLO 10478
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DECLARACIÓN DE INFORMACIÓN
Este formulario cuenta, con el fin de agilizar el proceso, con información llenada previamente, cuya veracidad deberá ser revisada y comprobada por
Usted; información que ha sido obtenida de los registros y bases de uso público que mantiene el estado ecuatoriano, de las bases que la Compañía
mantiene en sus sistemas informáticos y que ha sido recopilada a lo largo de los años.
Además, declaro conocer y aceptar que es mi obligación actualizar, comunicar y documentar cualquier cambio en la información, durante la vigencia
de la relación con Seguros Equinoccial. .

DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDO

Declaro libre y voluntariamente, que el seguro solicitado a SEGUROS EQUINOCCIAL S.A., ampara bienes, garantías y contratos de procedencia
lícita, los mismos que no están ligados con actividades de: Narcotráfico, Lavado de Activos, Financiamiento del Terrorismo u otros delitos.
Igualmente, declaro que los fondos con los cuales se pagará la prima correspondiente a este contrato de seguros tienen origen lícito y no guardan
ninguna relación con las actividades mencionadas anteriormente.

AUTORIZACIÓN
Siendo conocedor de las disposiciones legales para la Prevención, Detección y Erradicación del Delito de Lavado de Activos y del Financiamiento del
Terrorismo, autorizo expresamente en forma libre, voluntaria e irrevocable a SEGUROS EQUINOCCIAL S.A. a realizar el análisis y las verificaciones
que considere necesarias para corroborar la licitud de fondos y bienes comprendidos en el contrato de seguro; así como autorizo expresa, voluntaria
e irrevocablemente a todas las personas naturales o jurídicas de derecho público o privado a facilitar a SEGUROS EQUINOCCIAL S.A. toda la
información que ésta les requiera, inclusive autorizo anticipadamente el levantamiento del sigilo o velo bancario en caso de ser necesario, incluido la
revisión de los buró de crédito sobre la información de riesgos crediticios, de igual forma, queda expresamente autorizado para que pueda transferir
o entregar información relacionada con obligaciones vigentes, presentes o futuras a los buró de crédito y/o a la Central de Riesgos si fuere
pertinente. En caso de cesión, transferencia, titularización o cualquier otra forma de transferencia de las obligaciones con SEGUROS EQUINOCCIAL
S.A., la persona natural o jurídica cesionaria o adquiriente de dicha obligación queda desde ya expresamente facultada para realizar las mismas
actividades establecidas en este párrafo.

FIRMA
Firmo el presente documento en señal de comprensión, aceptación y conformidad de su contenido. La información proporcionada en este
documento será de estricta confidencialidad.

Para Seguros Equinoccial es importante contar con su información actualizada por lo que constantemente realizamos procesos de confirmación de
datos. Con esta firma autorizo a enviar a los distintos canales de contacto que disponemos (ordinarios, digitales y telefónicos) información
relacionada con su seguro y factura, así como a recolectar, conservar, transferir, utilizar, digitalizar, mantener, enviar y recibir información comercial y
promocional para fines de venta directa, comercial, publicitaria, servicio y gestión de cobranzas. e1c998e2-17c5-4ec4-8964-af5001010bc2

Declaro que, por aplicación del principio de uso exclusivo, aplicable a la firma electrónica, de conformidad con las disposiciones de la
Ley de Comercio Electrónico en virtud de la vinculación de la cuenta o dirección de correo electrónico, la información aquí contenida
es fidedigna y se ha consignado bajo mi absoluta responsabilidad.

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 CERTIFICACIÓN DE FIRMAS DE DOCUMENTOS

Evicertia S.L. CERTIFICA que en su sistema de certificación EVICERTIA, consta la siguiente evidencia electrónica (EVISIGN), generada a
partir de la firma electrónica del documento y/o anexos, tras la lectura y declaración de voluntad sobre el contenido aquí mostrado,
facilitando los medios para verificar la identidad de los firmantes, la integridad del contenido, del proceso de visualización y firma, de las
fechas de admisión, fecha de entrega y fecha de firma, así como de las declaraciones de voluntad.

IDENTIFICACIÓN DE LA EVIDENCIA

Identificador de la evidencia: 0184863a-fef9-4b5e-804b-b333a0532587

Identificador del afidávit: e1c998e2-17c5-4ec4-8964-af5001010bc2

Localizador universal: [Link]

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Fecha de admisión: jueves, 17 de noviembre de 2022 15:35:24 (UTC)

Tipo de evidencia: Documento/s firmado/s electrónicamente

EXPEDIDOR

Nombre o razón social: Seguros Equinoccial

Dirección electrónica: fact_electronica7@[Link]

FIRMANTES

Nombre/s: CESAR TOMAS SUAREZ

DETALLES DEL CONTENIDO

Asunto o título: CESAR TOMAS SUAREZ – Informe Básico Fianzas

Tamaño total en bytes: 210779

Número de anexos: 0

Resumen criptográfico (hash): SHA256:6b33309ce44a499d9fe2231b81066f9c042f2b5317efbe2e36494e16c2ca37e0

DATOS IDENTIFICATIVOS DEL EXPEDIDOR

Descripción del actor: Expedidor del documento

Método de autenticación:

Identificador del actor: fact_electronica7@[Link]

Dirección IP: [Link]

Geolocalización:

Sistema operativo: unknown

Id. del navegador: *

Idioma del navegador:

Navegador (UA):

Evicertia S.L. actúa en calidad de tercero de confianza (prestador de servicios de confianza según eIDAS), acorde
a las legislaciones de firma y comercio electrónico (EU Reglamento Europeo sobre identificación electrónica y
servicios de confianza de 2014, EU DE 2000/31/CE de comercio electrónico, CO 527/1999, CR 8454/2005, MX
CFPC/CC, EC 67/2002, PE 27269/2000, CHL 19.799, UK E-Comm. Act 2000, USA UETA).

Mediante su plataforma, EVICERTIA genera y custodia regularmente las evidencias electrónicas que sirven de
prueba de celebración de contratos, publicaciones y notificaciones, lo que le faculta como testigo independiente de
las comunicaciones y declaraciones de voluntad entre las partes. Las evidencias generadas, si así lo solicita el
expedidor, se depositan ante notario, quien además verifica periódicamente el funcionamiento de EVICERTIA.

Estas evidencias serán admisibles como prueba documental en los procedimientos judiciales, en los términos de la
legislación aplicable, que podrá ser española cuando haya libre elección (Reglamento (CE) 593/2008 y otros
convenios internacionales), en cuyo caso la admisibilidad será de acuerdo con el artículo 3 de la ley española
6/2020 de los servicios electrónicos de confianza, y con los artículos 326 y 162 de la Ley española de Jacobo van Leeuwen García
Enjuiciamiento Civil o de otras jurisdicciones, de acuerdo con la ley y normativas aplicables en el país del receptor. Representante legal y auditor
Este documento puede preservar su validez jurídica si es imprimido en papel, conteniendo marcas con los datos certificado CISA número 0651772
electrónicos que permiten verificar su autenticidad. por [Link]

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 CERTIFICACIÓN DE FIRMA DE CESAR TOMAS SUAREZ: ACEPTACIÓN
Firmante: CESAR TOMAS SUAREZ

Declaración de voluntad: ACEPTAR

Identificación legal:

Fecha: jueves, 17 de noviembre de 2022 15:35:44 (UTC)

Dirección de notificación: cesu@[Link]
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Email del firmante:

Teléfono del firmante:

Método de firma: WebClick

DATOS TÉCNICOS IDENTIFICATIVOS DEL FIRMANTE

Descripción del actor: Firmante
Método de identificación: Usuario no registrado, autenticado mediante método de firma WebClick

Identificador del actor:

Dirección IP: [Link]
Geolocalización:

Sistema operativo: WinNT

Id. del navegador: Chrome
Idioma del navegador: es-ES, es;q=0.9
Navegador (UA): Mozilla/5.0 (Windows NT 10.0; Win64; x64) AppleWebKit/537.36 (KHTML, like Gecko)
Chrome/[Link] Safari/537.36

DESCRIPCIÓN DEL PROCESO DE FIRMA

Descripción del proceso realizado:

* El sistema del emisor "Factura Electronica", identificado mediante la cuenta

"fact_electronica7@[Link]", desde la IP [Link], solicitó una URL para
facilitar al firmante el acceso al contenido a firmar.
* El firmante CESAR TOMAS SUAREZ <cesu@[Link]> a través de dicha URL, accedió al contenido a
firmar disponible en [Link] usando un
navegador, con la IP [Link], desde donde procedió a mostrar o descargar el contenido, pudiendo
leer los documentos e imprimirlos.
* A continuación, el firmante, expresó su voluntad con respecto al contenido marcando la casilla
'Aceptar' y pulsó el botón 'Firmar', firmando electrónicamente dicha declaración con método de firma
WebClick, desde la IP [Link].

Método de firma: WebClick - Click en web mediante enlace o localizador seguro. e1c998e2-17c5-4ec4-8964-af5001010bc2
La operación se realiza si se conoce la referencia o localizador del mensaje.

Términos adicionales incluidos junto al documento:

1. Si los datos ingresados están correctos: Dar clic en ACEPTAR. Luego dar clic en FIRMAR.
Si tiene algún dato erróneo: Regresar al paso 1. Corregir los datos erróneos y seguir con el proceso
de firma electrónica.
________________________________________________________

Información obtenida del firmante en el proceso de firma

- 00: Nombre del firmante: CESAR TOMAS SUAREZ

- 01: Declaración de voluntad: ACEPTAR
- 02: Dirección de notificación: cesu@[Link]
- 03: Dirección IP de firma: [Link]
________________________________________________________

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