DOPPLER RENAL

TEMAS A TRATAR
Anatomía
Técnica
Parámetros técnicos
Enfermedad reno vascular
Enfermedad venosa
Protocolo de Informe
• Arreglar la anatomia vascular con mi cuaderno
azul
Anatomia renal
ANATOMÍA VASCULAR RENAL
ARTERIAS RENALES
 DUPLICACIONES O ARTERIAS POLARES

• Existen en un 12-22% de los individuos.

• Las arterias accesorias pueden nacer en la
aorta o en las ilíacas.
• Generalmente pasan desapercibidas en la
ecografía.
DUPLICACIONES O ARTERIAS POLARES
 ALGUNAS CONSIDERACIONES…
• Es un estudio técnicamente difícil
• La mayoría de los ecografistas se frustran inicialmente.
• La curva de aprendizaje es mas larga que en otros
estudios.
• La clave del éxito: LA PACIENCIA Y LA PERSEVERANCIA
• Algunos estudios se hacen en 5 minutos otros pueden
llevar una hora o quedar inconcluso.
• La vía de abordaje que sirve para un paciente no sirve
para otro y viceversa
 PREPARACIÓN
• Preferible que el estudio se haga a primera
hora de la mañana
• Ayuno de 8 hs
• Factor AG 48 hs (simeticona)
• Se le puede dar dos vasos de agua antes.
 DIFICULTADES TÉCNICAS
Meteorismo (factor AG 48 hs antes)
Obesidad
Tortuosidad de las arterias renales.
Arterias accesorias. (22% de los casos)
Correcta ubicación del ángulo.
Operador dependiente (fallas técnicas 30-50%
de los casos)
Poner el caso de estenosis por mal
angulo
 PASOS DEL ESTUDIO

1 Realizar una eco renal convencional (forma, tamaño y

ecoestructura dilataciones)prestando especial atención a
asimetrías

2 Se evalua la perfusion renal y se toma el IR intrarrenal en la unión

seno-cortical prestando atención al patrón de onda y a las
asimetrías del mismo

3 Se evalúa la aorta, calibre, ateromatosis (es especial en la región

del ostium renal) se ajustan parámetros técnicos y se toma la VPS.

4 Evaluar las arterias renales en sus 3 segmentos utilizando todas las

ventanas que están a nuestro alcance. Si fracasa una se utilizan las
otras
 PASO 1
ESTUDIO RENAL EN MODO B

• Especial atención a asimetrías

• Espesor cortical
 PASO 2
MEDICIÓN DEL ÍNDICE DE RESISTENCIA
 PASO 3
EVALUACIÓN DE LA AORTA ABDOMINAL

• Descartar aneurismas,
placas, estenosis.
• Tomar el espectro
aórtico a la altura de la
AMS o de las arterias
renales con el ángulo
correcto.
• Medir la VPS para el
índice reno-aórtico.
 PASO 4
MEDICIÓN EN LOS 3 SEGMENTOS
 PACIENTE ANCIANO VS PACIENTE JOVEN

Paciente Anciano Paciente Joven

• Respiración mas suave + • Respiración mas brusca -
• Apneas mas corta - • Apneas mas largas +
VÍAS DE ABORDAJE
 VÍA ABDOMINAL ANTERIOR CON EL PACIENTE EN
DECÚBITO VENTRAL

Pro Contras
Útil en evaluación del ostium y tercio No es tan buena en tercio distal.
proximal. Dificultosa en pacientes obesos
Útil en pacientes delgados . Si hay mucho meteorismo pueden no verse
Por lo general no necesita de apneas las arterias.
ORIGEN DE LAS ARTERIAS RENALES
 VÍA ANTERIOR CON EL PACIENTE
EN DECÚBITO LATERAL

Pro Contras
Útil en evaluación de los tres segmentos No es tan buena en tercio distal.
Mejor en pacientes obesos que la vía Meteorismo del ángulo del colon
anterior. Requiere de apneas
 ABORDAJE VÍA POSTERIOR: PACIENTE
EN DECÚBITO VENTRAL O SENTADO

Pro Contras
Es mejor para valorar tercio distal y medio No tan buena para el proximal
Muy útil cuando hay meteorismo
En nuestra corta experiencia ( “No falla casi
nunca”)
 ABORDAJE VÍA INTERCOSTAL

Pro Contras
Solo la ARD No para la ARI
No es necesaria apneas y no hay que No tan buena para el tercio proximal
hacer fuerza como en la vía lateral
Mejor para tercio medio y distal
 SIGNO DE LA BANANA
• Se realiza un corte longitudinal de la aorta
usando el hígado como ventana
Pro Contras
Se observan el ostium y tercios Menos útil para tercio medio y distal
proximales de ambas arterias renales No siempre es posible
SIGNO DE LA BANANA
SIGNO DE LA BANANA
 PARAMETROS NORMALES DE LAS ARTERIAS
RENALES
• Baja resistencia, lo cual refleja baja resistencia
intrarenal
• Ausencia de turbulencia
• Aceleración sistolica rápida
• Presencia de ESP (early systolic peak) corresponde a un
primer pico sistólico angosto, seguido por un segundo
componente diastólico de mayor duración
• VPS máxima no mayor a 180 cm/seg
• A nivel de las arterias arcuatas o interlobares, un IR < a
0,7 y un tiempo de aceleración < a 0,1
 ENFERMEDAD RENOVASCULAR
1. Estenosis arterial renal !!!
2. Trombosis venosas
3. Embolia renal
4. Disecciones
5. Aneurismas
6. Vasculitis
7. Trauma
8. Otras
ESTENOSIS DE ARTERIAS RENALES
 HTA Y ESTENOSIS RENAL
• 10% de la población de EEUU tiene hipertensión.
• La mayoría tiene hipertensión esencial o
primaria.
• Solo una minoría (0,5%) tiene hipertensión
secundaria.
• La estenosis renal es la causa secundaria de HTA
más frecuente.
• La importancia de detectarla es debido a que es
corregible.
 ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL PROVOCA DOS CUADROS CLÍNICOS QUE
PUEDEN DARSE EN FORMA AISLADA O CONJUNTA

HTA Insuficiencia renal cronica

La estenosis de la arteria renal produce isquemia renal.

Dispara el sistema renina-angiotensina.
Causa hipertensión -- > También causar insuficiencia renal.
La mayoría de las IRC y HTA son por otras causas
Si hay estenosis + IRC y/o HTA, esta no es necesariamente la
causa

CONCLUSION: No seria útil hacer un doppler renal a todos los

pacientes con HTA e IRC por lo que el estudio debe limitarse
 Estenosis de la
arteria renal Hipertensión
Estenosis de la con HTA Arterial
arteria renal

Estenosis de la
arteria renal
con HTA e IRC

Estenosis
e IRC

Insuficiencia
Renal crónica
 ¿EN QUIÉN HAY QUE DESCARTAR ESTENOSIS DE LA
ARTERIAL RENAL?
1. Pacientes jóvenes con hipertensión severa.
2. Pacientes con HTA rápidamente progresiva o HTA
maligna.
3. Pacientes con HTA difícil de controlar a pesar del TTO
con 3 fármacos adecuados.
4. Pacientes con HTA y deterioro de la función renal.
5. Pacientes con insuficiencia renal y riñones de
diferente tamaño.
6. Pacientes panvasculares.
7. Soplo abdominal.
 ALGORITMO DIAGNOSTICO EN SOSPECHA DE
ESTENOSIS DE ARTERIA RENAL
Sospecha de estenosis de la arteria renal

Eco Doppler renal Alta sospecha clínica

(+) AngioRM o AngioTC

Indeterminado
(15-25%) Gradación estenosis
(-)
STOP Tratamiento
 METODOS POR IMAGEN PARA LA DETECCION
DE ESTENOSIS

Estudio Diagnostico Sens. Espec. VPP VPN

Doppler 80-98% 98% 99% 88-97%

Angio TC 92% 98% 87% 99%

Angio RM 100% 93% 90% 100%

 CAUSAS DE ESTENOSIS DE ARTERIAS RENALES

Pacientes de Edad Avanzada Pacientes Jóvenes

Etiología Ateroesclerótica Displasia Fibromuscular

Epidemiologia Edad avanzada Mujeres de mediana edad

Factores de riesgo vascular Sin factores de riesgo vascular
Arteriopatia asociada Sin arteriopatia asociada
Localización Afectación ostial y proximal Afectación 2/3 distales

Imagen Imagen estenotica clásica Estenosis característica

Tratamiento Angioplastia + Stent Angioplastia

CAUSAS DE ESTENOSIS DE ARTERIAS RENALES
 PARAMETROS DOPPLER DE LAS ESTENOSIS DE LAS
ARTERIAS RENALES

Índices directos o extrarrenales

VPS (medida en el sitio de máxima estenosis) >180-200 cm/seg (se correlaciona con una estenosis angiografica > al 50-60%)

Índice Reno-aortico >3.5 (se correlaciona con una estenosis angiografica > al 60-70%)
(VPS en la estenosis sobre VPS en la aorta) Limitante: no evaluable en pacientes con VPS de la AO <40 y >100 cm/seg o aneurisma AO

Índice Renal-Renal 2.7 (se correlaciona con una estenosis angiografica > al 50%)
(VPS en la estenosis sobre VPS en seg distal de art renal) Limitante: útil solo en estenosis proximales

Índices indirectos o intrarrenales

Asimetría del IR IR del riñón con estenosis<IR del riñón sin estenosis
Diferencia >0.05
(no se aplica en estenosis bilateral) Limitante: estenosis bilateral/ a medida que progresa la
enfermedad el IR ira aumentando y dejara de ser un marcador útil
IR > 7  Indica deterioro de la función renal
Tiempo aceleración (TA) >80-100 m/seg (se correlaciona con una estenosis mayor al 60-70%)
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LOS
PARÁMETROS DOPPLER DIRECTOS

Federación Argentina de Cardiología

 CRITERIOS DE ESTENOSIS > 60%
A nivel de la arteria renal:
• VPS de 200 cm/s o mayor.
• Indice reno-aórtico > 3,5

A nivel del parénquima renal:

• Parvus tardus: ausencia de pico sistólico temprano.
• Tiempo de aceleración mayor a 0,10 - 0,12 s.
• Indice de aceleración < 300 cm/s.

• Estenosis > 60% = angiografía.

 CRITERIOS DE ESTENOSIS SEGÚN LA VPS

1. VPS < 180 cm/s.  Estenosis < 60%

2. VPS 180-200  Estenosis < 60%
3. VPS >200  Estenosis >60%
 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS ([Link])

• < 60% : velocidad < 220 cm/s

• 60-79% : 220-300 cm/s
• 80-99% : > 300 cm/s.
Conclusión: el índice reno aórtico puede ser menos exacto por que se
ve afectado por alteraciones en la AO
Siendo los índices post renales mas sensibles
Estenosis significativa a nivel del ostium de la ARI
 PACIENTE DE 59 AÑOS
ESTENOSIS DEL 50-60% PROXIMAL
ÍNDICE R-AO >3.5
 MUJER DE 26 AÑOS
ESTENOSIS SIGNIFICATIVA EN TERCIO DISTAL ARI
VPS 319 CM/SEG
 PARVUS TARDUS (POCO ESPECÍFICO)

• Se visualizan en las estenosis de alto grado,

mayores al 70%. Kliewer et al.
• Sin embargo, se ha visto en pacientes con
estenosis de alto grado, que no tienen
cambios apreciables en la morfología de las
ondas.
• También se han visto pacientes con curvas
amortiguadas intrarrenales en ausencia de
estenosis significativas.
VPS de 361

IR Normal
 Riñón atrófico en un paciente IRC.
IR aumentado sin estenosis de arteria renal

IR < 7  Normal
IR > 7  Indica deterioro de la función renal
 ANGIO CONVENCIONAL
( Gold Standard)

ESTENOSIS PROXIMAL PACIENTE DE 64 AÑOS

HIPERPLASIA EN UNA MUJER DE 24 AÑOS
ANGIO TC
ANGIO RM
 ANEURISMA

Figura 1: A: a nivel del hilio renal se observa imagen redondeada anecoica. B: se visualiza presencia
de flujo bidireccional al examen doppler color conformando el signo del ying yang compatible con
aneurisma sacular del tercio distal de la arteria renal derecha.
Figura 2: Estenosis del tercio distal de la arteria renal derecha: A) En el segmento previo al aneurisma en relación a
la zona de aliasing color se observa ensanchamiento espectral con aumento de las VPS de 389 cm/seg; B)
Segmento previo a la estenosis muestra VPS claramente inferiores de 149 cm/seg; C) VPS de 75 cm/seg a nivel de
la aorta abdominal, con un índice reno-aórtico > 3,5; D) morfología espectral a nivel intraparenquimatoso que no
demuestra una onda típica parvus tardus con un IR de 0,6.
Figura 3: A) Angioresonacia, B) Angiotomografia volume rendering: Ambos métodos confirman la lesión
estenotica que compromete la luz del vaso en grado severo (flechas). Posterior a la misma observa a nivel de la
bifurcación un aneurisma de aspecto sacular. C) Arteriografía con substracción: Se observan los mismos
hallazgos antes mencionados señalando con flecha la zona de estenosis y además la presencia de angiodisplasia de
la arteria renal.
 PATOLOGÍA VENOSA RENAL
• Venas renales normales
• Derecha: Muestra fluctuaciones respiratorias,
con aumento de la velocidad en la inspiración
y disminución con la espiración. También
muestra influencia auricular.
• Izquierda: muestra pulsatilidad por
compresión venosa en sístole en el compás
aórtico-mesentérico.
 TROMBOSIS VENOSA RENAL

Aparición crónica Aparición aguda (súbita)

• Generalmente asintomática • Dolor agudo persistente en
flanco que a veces puede
ser espasmódico (con
espasmos)
• Dolor en la zona sobre el
riñón, entre las costillas y la
columna vertebral
• Disminución de la función
renal
 CAUSAS
1. Sindrome nefrotico y glomerulonefritis.
2. Deficiencia de antitrombina III.
3. Sepsis.
4. Embarazo.
5. Anticonceptivos orales.
6. Terapia con corticoides.
7. Enfermedades del colágeno.
8. Amiloidosis.
9. Tumores retroperitoneales.
10. Aneurismas de aorta.
11. Tumores renales.
 TROMBOSIS DE LA VENA RENAL
• Se debe buscar la ausencia de fluctuaciones del
diámetro de la vena, con los movimientos
respiratorios.
• Presencia de material endoluminal ecogénico que
dilata la vena.
• Ausencia de señales de flujo al doppler color o
espectral
• Signos indirectos
• Aumento de la resistencia o flujo reverso en la arteria
renal.
• Debido a vasoconstricción refleja
 EXTENSIÓN A LA VCI
• Estadio I: protrusion del tumor de la vena renal a
la VCI.
• Estadio II: se extiende por la VCI pero no llega a la
altura de las venas suprahepáticas
• Estadio III: se extiende al nivel de las
suprahepáticas
• Estadio IV: extensión hasta la aurícula.

• Estadíos I y II se enuclea el trombo tumoral

durante la nefrectomía.
TROMBOSIS DE LA VENA RENAL
TROMBOSIS VENA RENAL Y CAVA
 SINDROME DE NUT CRACKER (CASCANUECES)
FENÓMENO VS SINDROME NUTCRACKER

• Atrapamiento de la vena renal izquierda en el

compás aórtico mesentérico.
• Descripto por primera vez por Schepper en 1972.
• Se debe diferenciar entre la dilatación
asintomática de la vena renal izquierda
(fenómeno nutcracker) vs el sindrome Nutcracker,
que se presenta con hematuria marcada o
microscópica, proteinuria ortostática, varicocele e
hipertensión.
• Este síndrome es una causa subdiagnosticada de
hematuria.
 SIGNOS Y SÍNTOMAS:

• Hematuria y anemia.
• Dolor abdominal en flanco izquierdo.
• Náuseas y vómitos secundario a compresión
del duodeno.
• Dolor testicular izquierdo o FII, varicocele
testicular o pélvico.
• Várices perineales y en miembros inferiores.
 SÍNDROME DE NUT CRACKER: DOPPLER

• En el compás aórtico-mesentérico: (sitio del

atrapamiento)
• Aumento de la velocidad de flujo venoso.
• Disminución del calibre.
• En el hilio renal
• Velocidad disminuida comparativamente.
Ratio > 4,23
• Calibre aumentado. Ratio > 3,8.
 SME DE NUTCRAKER POSTERIOR

• Se ve en vena VRI retroao

 Síndrome de Nutcracker (AMS)

Compresión de la vena renal izquierda.

• Angulo y distancia de la AMS con la AO: 6 ° a 15 ° y de 2 a 8 mm

• Hematuria persistente
• Diagnostico clinico-radiologico
 PROTOCOLO DE INFORME
• Ambos riñones de forma, tamaño y ecoestructura conservada, sin
dilatación del sistema excretor
• Ambas arterias renales presenta patrón espectral dentro
parámetros normales.
• Velocidades sistólicas máximas a nivel ostial, hiliar y en los
segmentos intermedios < 200 cm/s
• Índice reno-aortico < 3,5
• Las arterias intrarenales presentan un patrón espectral normal con
ascenso y descenso de pico sistólico conservado.
• Resistencia intermedia (IR < 0.7)
• Venas renales permeables sin signos de trombosis.

• Conclusión: Estudio dentro de parámetros hemodinamicos

normales.
Gracias por su atención